Operational research on implementation of tuberculosis guidelines in
Mozambique
Brouwer, M.A.
Publication date
2015
Document Version
Final published version
Link to publication
Citation for published version (APA):
Brouwer, M. A. (2015). Operational research on implementation of tuberculosis guidelines in
Mozambique.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
10. Samenvatting!
De!vertaling!van!onderzoeksbevindingen!naar!de!dagelijkse!gezondheidszorgpraktijk!kent!vele!uitdagingen.! Onderzoeksbevindingen! komen! veelal! in! de! vorm! van! richtlijnen.! Het! ontwikkelen! van! richtlijnen! is! een! proces! met! aan! aantal! stappen:! samenstelling! van! de! ontwikkelgroep,! het! ontwikkelproces! en! de! vorm! waarin!de!richtlijn!gepresenteerd!wordt,!verspreiding,!implementatie!en!evaluatie.!Het!algemene!doel!van! dit!proefschrift,!met!de!titel!‘Operationeel!onderzoek!naar!de!implementatie!van!tuberculose!richtlijnen!in! Mozambique’,! is! om! vast! te! stellen! welke! factoren! bijdragen! aan! succesvolle! of! niet! succesvolle! implementatie! van! ! richtlijnen,! en! hoe! richtlijnimplementatie! en! Pevaluatie! bijdraagt! aan! beslissingen! op! het! gebied! van! de! gezondheidszorg.! Dit! is! gedaan! door! de! implementatie! van! een! aantal! tuberculosebestrijdingsrichtlijnen! in! Mozambique! te! evalueren.! Mozambique! is! een! land! met! een! hoge! tuberculose! ziektelast! en! internationaal! ontwikkelde! richtlijnen! geven! vorm! aan! het! tuberculosebestrijdingsbeleid!in!het!land.!
In!hoofdstuk!1!beschrijven!we!het!proces!voor!het!ontwikkelen!van!richtlijnen!in!detail,!formuleren!we!de! onderzoeksvragen!en!beschrijven!we!het!gebied!waar!het!onderzoek!heeft!plaats!gevonden.!
De!bruikbaarheid!van!de!richtlijn!voor!behandeling!van!HIVPgeïnfecteerde!TB!patiënten!met!antiretrovirale! therapie! (ART)! was! niet! eenvoudig! in! Mozambique.! Het! wel! of! niet! starten! van! de! behandeling! was! afhankelijk!van!het!aantal!CD4+!cellen,!en!niet!iedere!gezondheidszorgkliniek!die!ART!voorschreef,!had!de! machine! voor! de! bepaling! van! het! aantal! CD4+! cellen.! Dit! zou! kunnen! leiden! tot! het! missen! van! de! mogelijkheid! om! de! therapie! te! starten.! In! hoofdstuk! 2! beschrijven! we! het! effect! van! ART! en! TB! behandeling! op! het! aantal! CD4+! cellen.! We! toonden! aan! dat! het! verloop! van! het! aantal! CD4+! cellen! voornamelijk!door!de!ART!bepaald!werd.!Een!bepaling!van!het!aantal!CD4+!cellen!tot!12!weken!na!de!start! van!TB!behandeling!bleef!beneden!het!afkappunt!voor!start!van!ART!van!350!cellen/mm3.!Een!vertraging!in!
het! bepalen! van! het! aantal! CD4+! cellen! leidt! derhalve! niet! tot! het! missen! van! de! mogelijkheid! ART! te! starten.!!
Op! wereldniveau! is! er! druk! op! TB! programma's! om! bij! HIVPgeïnfecteerde! TB! patiënten! ART! te! starten.! Gegevens!over!de!mate!waarin!dit!gebeurt,!laten!zien!dat!er!onvoldoende!HIVPgeïnfecteerde!TB!patiënten! deze!therapie!krijgen.!TB!programma’s!leveren!deze!gegevens!aan,!maar!het!zijn!de!HIV!programma’s!die! de!therapie!voorschrijven.!Hoofdstuk!3!evalueert!of!TB!registers!een!goede!bron!vormen!voor!de!mate!van! ART!gebruik!bij!HIVPgeïnfecteerde!TB!patiënten.!Tevens!evalueerden!we!het!tijdstip!van!starten!van!ART!om! vast!te!stellen!of!de!rapportage!over!ART!behandeling!mogelijk!zou!zijn!geweest!op!het!moment!dat!de!TB! patiënten! gerapporteerd! worden! aan! het! nationale! programma.! We! vergeleken! de! gegevens! over! ART! behandeling! van! de! TB! registers! met! die! van! het! patiëntendossier! van! de! HIV! kliniek.! Van! de! 628! onderzochte!patiënten,!waren!504!(81%)!getest!voor!HIV!en!van!hen!waren!356!(71%)!HIV!geïnfecteerd.! Van! de! TB/HIV! geïnfecteerde! patiënten! was! 81%! bekend! bij! de! HIV! behandelaren! in! dezelfde! gezondheidszorgkliniek.!Het!TB!register!was!correct!ten!aanzien!van!ART!behandeling!in!73%!van!de!TB/HIV! geïnfecteerde! patiënten! en! compleet! in! 74%.! Gegevens! over! ART! behandeling! zouden! gerapporteerd! kunnen! zijn! met! de! TB! rapporten! aan! het! nationale! programma! in! 56%! van! de! TB/HIV! geïnfecteerde! patiënten.!We!concluderen!dat!het!TB!register!redelijk!correct!en!compleet!is!wat!betreft!ART!behandeling.! Het! HIV! patiëntendossier! blijkt! echter! een! veel! betere! bron! voor! deze! gegevens.! Rapportage! over! ART! behandeling! tegelijkertijd! met! de! TB! aangifte! cijfers! geeft! het! programma! tijdige! maar! incomplete! informatie.!Een!jaar!later!is!de!informatie!veel!completer.!
In! hoofdstuk! 4! beschrijven! we! een! praktisch! benchmark! instrument! om! te! kunnen! vaststellen! of! er! potentieel! sprake! is! van! onvoldoende! diagnoses! van! Ziehl! Neelsen! (ZN)! negatieve! longP! en! van! extrapulmonale!TB.!We!zetten!het!percentage!ZNPpositieve!longPTB!van!alle!nieuwe!patiënten!met!TB!uit! tegen! de! HIV! prevalentie! in! geselecteerde! Afrikaanse! landen! en! de! provincies! van! Mozambique.! We!
bekeken!deze!grafiek!op!waarden!die!opvallend!afweken!van!de!waarden!in!vergelijkbare!situaties!om!vast! te! stellen! of! er! sprake! was! van! mogelijk! onvoldoende! diagnoses! van! ZNPnegatieve! longP! en! van! extrapulmonale!TB!in!drie!gezondheidszorgklinieken!in!de!provincie!Manica.!In!die!klinieken!vonden!we!dat! 67%!van!alle!nieuwe!TB!patiënten!ZNPpositief!waren!in!een!gebied!met!een!HIV!prevalentie!van!meer!dan! 10%.!In!alle!Afrikaanse!landen!met!een!HIV!prevalentie!van!meer!dan!10%,!had!minder!dan!50%!van!de! nieuwe! TB! patiënten! ZNPpositieve! longPTB.! De! meeste! provincies! in! Mozambique! met! een! hoge! HIV! prevalentie!hadden!een!ZNPpositief!percentage!lager!dan!51%.!Onze!bevinden!laten!zien!dat!een!eenvoudig!
benchmark! instrument! behulpzaam! kan! zijn! bij! het! vaststellen! van! onvoldoende! diagnoses! van! ZNP
negatieve! longP! en! van! extrapulmonale! TB.! Tevens! laten! de! bevindingen! zien! dat! ZNPnegatieve! longP! en! extrapulmonale!TB!waarschijnlijk!onvoldoende!gediagnosticeerd!worden!in!de!onderzoekspopulatie.! In! hoofdstuk! 5! beschrijven! we! door! middel! van! focus! groep! discussies! met! vier! categorieën! gezondheidswerkers! P! namelijk! ondersteunende! werkers,! clinici! (artsen! en! clinical! officers),! verpleegkundigen! en! TB! programma! staf! P! hoe! zij! hun! beroepsrisico! op! TB! ervaren,! welke! TB! transmissiepreventie! maatregelen! zij! nemen! om! dit! risico! te! verkleinen,! en! welke! problemen! zij! ondervinden!bij!de!implementatie!van!die!maatregelen.!Wij!vonden!dat!gezondheidswerkers!zich!bewust! zijn! van! hun! beroepsrisico! op! TB! en! zij! gebruiken! diverse! maatregelen! om! dat! risico! te! beperken.! Zij! benoemen! een! aantal! problemen! bij! de! implementatie! van! maatregelen,! zoals! gebrek! aan! materiaal,! gebrek!aan!duidelijke!richtlijnen,!onvoldoende!motivatie!en!onvoldoende!training.!Goede!training!en!het! verhogen! van! de! motivatie,! alsmede! duidelijke! richtlijnen! met! supervisie! en! ondersteuning! voor! de! gezondheidswerkers!zou!de!implementatie!van!TB!transmissiepreventie!maatregelen!kunnen!verbeteren.!! Hoofdstuk! 6! beschrijft! de! mate! van! implementatie! van! TB! transmissiepreventie! maatregelen! in! 29! gezondheidszorgklinieken! in! Mozambique.! Dit! transversale! onderzoek! omvatte! TB! klinieken,! laboratoria,! poliklinieken,!en!opname!afdelingen!voor!interne!geneeskunde!en!voor!TB.!Het!onderzoek!evalueerde!een! aantal! geselecteerde! maatregelen! op! gebied! van! management,! administratie,! omgeving,! en! de! aanwezigheid! en! het! gebruik! van! persoonlijke! respiratoire! beschermingsmiddelen.! Niet! alle! klinieken! hadden! de! richtlijnen! voor! diagnostiek! en! behandeling! van! patiënten! met! of! verdacht! van! TB.! Van! de! gezondheidswerkers!gaf!91%!instructies!aan!de!patiënten!hoe!sputum!op!te!hoesten,!terwijl!maar!4%!de! sputumproductie! observeerde.! Aan! de! hand! van! de! pragmatische! “20%! vuistregel”,! vonden! we! dat! 52%! van!de!geëvalueerde!ruimtes!een!adequate!ventilatie!hadden.!Potentieel!zou!dit!76%!kunnen!zijn!als!alle! openingen! in! de! ruimte! open! zouden! zijn.! Driekwart! van! de! gezondheidswerkers! had! N95! mondPneusP maskers!ter!beschikking,!maar!slechts!36%!wist!het!masker!correct!te!gebruiken.!Deze!studie!laat!zien!dat! er! grote! variatie! bestaat! tussen,! maar! ook! binnen! de! gezondheidszorg! klinieken! ten! aanzien! van! de! implementatie! van! TB! transmissiepreventie! maatregelen.! Relatief! simpele! maatregelen! om! de! TB! transmissiepreventie!te!verbeteren!zijn!het!beschikbaar!maken!van!de!richtlijnen,!het!openen!van!ramen! en!deuren!om!de!ventilatie!te!verbeteren,!en!het!geven!van!training!en!ondersteuning!bij!het!gebruik!van! respiratoire! protectie! middelen.! Echter,! relatief! simpele! maatregelen! zijn! niet! automatisch! makkelijk! te! implementeren! en! dus! is! het! van! belang! om! aandacht! te! hebben! voor! de! implementatie! en! deze! te! evalueren.!
Een!specifiek!aspect!van!de!TB!transmissiepreventie!maatregelen!is!het!beoordelen!van!de!ventilatie!in!een! ruimte.!Er!bestaan!geen!goede!instructies!hoe!de!windsnelheid!te!meten!met!behulp!van!een!vanometer! en! in! hoofdstuk! 7! beschrijven! we! de! aanpak! van! windsnelheidsmetingen! in! gezondheidszorgklinieken! in! Uganda.!Het!onderzoek!evalueerde!of!de!positie!van!de!vanometer!in!de!opening!en!het!tijdstip!van!de!dag! relevant!zijn!bij!het!beoordelen!van!de!ventilatie,!gebruik!makend!van!het!aantal!luchtverversingen!per!uur.! Tevens!evalueerden!we!de!invloed!van!omgevingstemperatuur!en!weersgesteldheid.!In!een!experimentele! opzet!maten!we!in!zes!klinieken!in!Uganda!de!windsnelheid!op!negen!aparte!tijdstippen!op!vijf!posities!in!
elke! opening! van! de! ruimte! met! behulp! van! een! vanometer.! In! totaal! verrichtten! we! 189! metingen.! De! omgevingstemperatuur! beïnvloedde! de! windsnelheid! niet! significant.! Zonneschijn! beïnvloedde! de! windsnelheid! in! geringe! doch! significante! mate.! De! positie! en! het! tijdstip! van! de! meting! waren! niet! van! invloed! op! de! windsnelheid.! Ventilatie! was! adequaat! in! 177/189! (94%)! van! de! metingen! in! Uganda.! Het! onderzoek! in! Uganda! valideerde! de! enkele! meting! die! we! gedaan! hadden! in! Mozambique.! Daar! bleken! 101/119! (86%)! ruimtes! adequaat! geventileerd.! Het! onderzoek! suggereert! dat! een! enkele! meting! van! de! windsnelheid! met! een! vanometer! voldoende! is! om! de! ventilatie! in! een! ruimte! vast! te! stellen.! Onze! bevindingen! zijn! een! basis! voor! duidelijke! richtlijnen! om! ventilatie! vast! te! stellen! met! behulp! van! een! vanometer.!
In! hoofdstuk! 8! concluderen! we! dat! door! middel! van! evaluatie! van! de! implementatie! van! richtlijnen! we! factoren!kunnen!identificeren!die!bijdragen!aan!belemmeren!of!faciliteren!van!richtlijnimplementatie.!Tot! deze! factoren! behoren! de! beschikbaarheid! van! de! richtlijnen! en! materiaal,! de! consistentie! van! de! richtlijnen,!de!rol!van!patiënten,!en!de!motivatie!van!gezondheidswerkers!om!hun!praktijk!te!veranderen! gebaseerd! op! de! richtlijnen.! Het! aanpakken! van! deze! factoren! zal! leiden! tot! verbeterde! richtlijnimplementatie.!Deze!verbeterde!implementatie!leidt!waarschijnlijk!tot!verbetering!van!de!zorg.! !