Adolescenten met een licht verstandelijke beperking.
De invloed van het gezinsklimaat op de gedragsproblemen van adolescenten met een lichtverstandelijke beperking.
Naam: Jan Kolkman
Studentnummer: 10473327
Datum: 2 - 6 - 2015, Amsterdam Aantal woorden: 8790
Vak: Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek (7014B457GY) Cursusjaar: 2014/2015
Begeleidend docent: mw. dr. P. Helmond Tweede beoordelaar: mw. Dr. I. Wissink
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Abstract
In deze cross-sectionele studie is onderzocht welke gezinskenmerken binnen het gezinsklimaat geassocieerd zijn met externaliserend probleemgedrag bij adolescenten met een lichtverstandelijke beperking. Er wordt ten aanzien van externaliserend probleemgedrag gesproken over bijvoorbeeld opstandig, grensoverschrijdend en agressief gedrag. Onder het gezinsklimaat wordt een breed spectrum aan gezinskenmerken verstaan, waaronder; ‘conflict’ ‘controle’, ‘organisatie’, ‘normen’, ‘cohesie’, ‘expressiviteit’ en ‘sociale oriëntatie’.
In totaal hebben 30 gezinnen die in zorg waren bij de Bascule in Duivendrecht (divisie leren & ontwikkelen) aan dit onderzoek deelgenomen. Met behulp van de Gezinsklimaatschaal (GKS-II) en de Child’s Behavior Checklist (CBCL) is informatie opgevraagd bij de primaire verzorger over het gezinsklimaat en het probleemgedrag van hun adolescente kind. Naast dat de kleine steekproefgrootte een beperking is, bleek ook de betrouwbaarheid van de GKS-II op schaalniveau onvoldoende. Dit betekent dat de resultaten van dit onderzoek met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.
Uit de correlatie analyse bleek dat de gezinskenmerken ‘conflict’, ‘expressiviteit’ en ‘sociale oriëntatie’ significant correleerden met externaliserend probleemgedrag. De samenhang tussen conflict en externaliserend probleemgedrag was positief, in tegenstelling tot de negatieve samenhang tussen zowel ‘expressiviteit als ‘sociale oriëntatie’ en externaliserend probleemgedrag. De resterende gezinskenmerken vertoonden geen significante associatie met de mate van externaliserend probleemgedrag. Uit de regressieanalyse bleek dat enkel de sociale oriëntatie van het gezin significant bijdraagt aan de verklaring van externaliserend probleemgedrag, gecorrigeerd voor de andere gezinskenmerken.
Deze resultaten belichten het belang van maatschappelijke betrokkenheid en versterking van sociale netwerken bij gezinnen van adolescenten met lvb en probleemgedrag.
Keywords: licht verstandelijke beperking, adolescentie, externaliserend probleemgedrag, gezinsklimaat, gezinskenmerken, sociale oriëntatie, expressiviteit.
Inleiding
Veel adolescenten met een licht verstandelijke beperking (lvb) vertonen co-morbiditeit met aanverwante stoornissen (Dekker, et al., 2002; Einfeld & Tonge, 1996; Einfeld, et al., 2006). Een veelvoorkomende co-morbiditeit bij lvb is bijvoorbeeld een gedragsstoornis (Bexkens, Ruzzano, Collot d’Escury-Koenings, Van der Molen & Huizenga, 2013; Bildt & Kraijer, 2007; Dekker & Koot, 2003). Het gezinsklimaat kan in belangrijke mate bijdragen aan de verklaring van het ontstaan of persisteren van gedragsproblemen bij adolescenten. Onderzoek laat een verband zien tussen negatieve gezinskenmerken en gedragsproblemen van adolescenten in het algemeen (Baker, Heller, & Henker, 2000; Michtell & Hauser-Cram, 2009). Het gezinsklimaat beslaat in deze meer dan enkel de opvoedingssituatie en richt zich met name op de kwaliteit van interacties tussen gezinsleden onderling. Daarnaast wordt gekeken naar de structurele kenmerken en de mate van sociale oriëntatie ten opzichte van de maatschappij (De Coole & Jansma, 1983). Het gezinsklimaat vindt zijn oorsprong in de ecologisch systeemtheorie van Bronfenbrenner en Morris (1998) waarin volgens hen het gezin in continue wederkerige interactie is met de omgeving. Deze theorie benadrukt dat verschillende contexten (micro, meso, exo, macro) van invloed zijn op de ontwikkeling van het individu, uiteenlopend van smal (gezin) tot breed (de maatschappij). Ook het
gezinsklimaat maakt onderdeel uit van dit model, waarbij eveneens sprake is van wederkerige interactie tussen gezinsleden en de maatschappij (De Coole & Jansma, 1983). In wezen omvat het gezinsklimaat een breed spectrum aan gezinskenmerken, zich manifesterend op interpersoonlijk niveau zoals de mate van conflicthantering, expressie en cohesie (Ackerman, 2013; Jenkins, Rasbash, Leckie, Gass, & Dunn, 2012). Gevolgd door een structureel niveau zoals de controlerende en organiserende functie van het gezin (Phillips, 2012), en de mate van sociale oriëntatie en betrokkenheid (Dodge & Pettit, 2003). De kwaliteit van deze
gezinskenmerken kan daarbij een negatieve (Loeber & Stouthamer-Loeber, 1986; Hoeve et al., 2009), dan wel een positieve invloed hebben op het gedrag van adolescenten (Ackerman, 2013).
Zo is bekend dat bij de groep adolescenten met lvb, gedragsproblematiek relatief vaker voor lijkt te komen (Bexkens et al., 2013). Daarnaast staan ouders van adolescenten met lvb ook voor een grotere uitdaging ten aanzien van de opvoeding. Zo blijkt het geduld van ouders vaker op de proef te worden gesteld, hetgeen kan leiden tot meer straffende of controlerende maatregelen (Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2015). Ook de ouder-kind relatie wordt bij adolescenten met lvb als negatiever omschreven ten opzichte van
normaal begaafde adolescenten (Fenning, Baker, Baker & Crnic, 2007). Desondanks is er naar verhouding nog weinig onderzoek gedaan naar de samenhang tussen het gezinsklimaat en het gedrag van adolescenten met lvb. Daarom is het doel van deze studie om meer inzicht te krijgen in welke gezinskenmerken binnen het gezinsklimaat samenhangen met
gedragsproblemen van adolescenten met een lvb. De volgende onderzoeksvraag is daarbij geformuleerd: Wat is het verband tussen het gezinsklimaat en het externaliserend
probleemgedrag van adolescenten met lvb?
1.1 Een lichtverstandelijke beperking
In Nederland wordt de term lvb gehanteerd wanneer er sprake is van een intelligentie quotiënt (IQ) tussen de 55 en 85, en er daarnaast aanwijsbare problemen zijn met betrekking tot het sociale aanpassingsvermogen (Zoon, 2013). Internationaal wordt een bovengrens van 70 gehanteerd en dient er sprake te zijn van een beperkte zelfredzaamheid en sociaal aanpassingsvermogen (American Psychiatric Association, 2000). Verstegen en Moonen (2010) schetsten de brede problematiek van lvb en kwamen tot de conclusie dat een lvb zeer invaliderend is voor het dagelijks functioneren. De moeite die men met een lvb ervaart ten aanzien van de zelfredzaamheid in complexe sociale interacties, of de beperkt ontwikkelde probleemoplossende en sociale vaardigheden zijn illustratief voor de uitdaging die men dagelijks treft (Collot d’Escury, 2007). Deze beperkingen en kwetsbaarheden kunnen aan de basis liggen van externaliserend probleemgedrag, hetgeen wordt aangeduid in termen als ‘opstandig’, ‘brutaal’ of ‘grensoverschrijdend’ (Wallander, Dekker, & Koot, 2003). Dit lijkt mede te worden veroorzaakt door de beperkt ontwikkelde executieve functies (Collot d’Escury, 2007;Van der Molen et al., 2007), waardoor adolescenten met lvb onvoldoende in staat zijn om adequaat op hun omgeving te reageren (Nieuwenhuizen & Vriens, 2012). Voorbeelden van executieve functies waar adolescenten met lvb moeite mee kunnen ervaren zijn vaardigheden als planning en organisatie, emotieregulatie en impulsiviteit (Schuiringa et al., 2015). Het lukt hen hierdoor onvoldoende om grip te krijgen op de omgeving die zo voor hen onvoorspelbaar dreigt te worden, hetgeen kan leiden tot gevoelens van angst en boosheid (Van der Molen, Van Luit, Jongmans, & Van der Molen, 2007; Willner, Bailey, Parry, & Dymond, 2010). Aansluitend hebben adolescenten met lvb vooral meer moeite met inhibitie vergeleken met leeftijdgenoten zonder lvb, hetgeen kan leiden tot ondoordachte impulsieve (Bexkens, Ruzzano, Collot d’Escury-Koenings, Van der Molen, & Huizenga, 2014; Collot d’Escury, 2007; Verstegen & Moonen, 2010;), of reactief agressieve reacties (De Medts,
2003). Zodoende kan het onvoldoende kunnen inhiberen van gedrag of het reguleren van emoties leiden tot externaliserend probleemgedrag (Bexkens et al., 2014; Van der Molen, Van Luit, Van der Molen, Klugkist, & Jongmans, 2010). Zo heeft de groep adolescenten met lvb en gedragsproblemen gemiddeld vaker te maken met schooluitval en justitie (Collot d’Escury, 2007; Moonen, de Wit, & Hoogeveen, 2011). Daarnaast komen zij vergeleken met leeftijdsgenoten meer in aanraking met delinquente peers en hebben significant vaker problemen in de thuissituatie (Dekker, et al., 2002; Douma, 2007; Embregts, Grimmel du Bois, & Graef, 2010). Samenvattend dragen bovenstaande gedragskenmerken en kwetsbaarheden van adolescenten met lvb bij aan een verhoogde kans op externaliserend probleemgedrag (Schuiringa et al., 2015). Dit impliceert tegelijkertijd dat er mogelijk een groter beroep wordt gedaan op de betrokkenen in de omgeving, en nadrukkelijk het gezin (Douma, Dekker, & Koot, 2006).
1.2 De samenhang tussen het gezinsklimaat en externaliserende gedragsproblemen.
Behalve dat lvb de kans op het ontstaan van externaliserend probleemgedrag vergroot, lijkt de kwaliteit van het gezinsklimaat hieraan ook een belangrijke bijdrage te leveren (Hoeve et al., 2009; Loeber, Slot, Van der Laan, & Hoeve, 2008). De mate van warmte en
responsiviteit van ouders (Ackerman, 2013; Lansford, Deater-Deckard, Dodge, Bates, & Pettit, 2004), orde en structuur (Kurdek, & Fine, 1993), en sociale betrokkenheid (Dodge, & Pettit, 2003), leveren gezamenlijk een bijdrage aan de mate waarin probleemgedrag tot uiting komt. Daarnaast wordt in tal van behandelingen een gezinsaanpak gehanteerd, waarin zowel een beroep wordt gedaan op de adolescent als de andere gezinsleden. Een voorbeeld hiervan is Family Functioning Therapie (FFT), een behandeling die effectief is bevonden ook bij gezinsleden met lvb (Alexander, & Robbins, 2011).
Dit impliceert dat het gezin een belangrijke context vormt waarbinnen de ontwikkeling van adolescenten plaats vindt. Ondanks dat tijdens de adolescentie de invloed van het gezin enigszins afneemt en de aantrekkingskracht van de peergroep sterker wordt (Stams, Van der Put, Hoeve, & Asscher, 2013), zal het gezin doorlopend een belangrijke rol blijven vervullen ten aanzien van het gedrag van adolescenten (Hoeve et al., 2001; Rankin Williams et al., 2009). Verder zijn er aanwijzingen dat adolescenten eerder geneigd zijn zich tot een
gemarginaliseerde of delinquente peergroep te conformeren wanneer het gezinsklimaat door hen als negatief wordt ervaren (Brown & Bakken, 2011; Dishion, et al., 1991; Loeber, Slot &
Stouthamer-Loeber, 2008). Dit onderschrijft het belang van een positief gezinsklimaat eens te meer, en kan mogelijk bijdragen aan de-escalatie van probleemgedrag van adolescenten.
Over het gegeven dat iedere adolescent behoefte heeft aan sturing en structuur, duidelijke communicatie en waardevolle interacties met ouders en/of opvoeders bestaat brede consensus (Brown & Baken, 2011; Muris, Meesters, & van den Berg, 2003; Small, & Eastman, 1991). In het huidige onderzoek wordt echter meer specifiek gekeken naar gezinskenmerken die binnen het gezinsklimaat een unieke bijdrage leveren ten aanzien van de verklaring van het gedrag van adolescenten. De gezinskenmerken die worden belicht zijn;
‘conflict’ ‘controle’, ‘organisatie’, ‘normen’, ‘cohesie’, ‘expressiviteit’ en
‘sociale oriëntatie’ (De Coole & Jansma, 1983).
Het eerste gezinskenmerk dat wordt meegenomen in deze studie is ‘conflict’ en kenmerkt zich in het uiten van boosheid en agressie door verschillende gezinsleden. Longitudinaal onderzoek naar specifieke ouderfactoren zoals onderlinge conflicten, opvoedingsstress en huwelijksproblemen liet een verband zien met een toename van gedragsproblemen bij adolescenten (Brown et al., 1998; Formosso, Gonzales, & Aiken, 2000; Loeber et al. 2008). Ook de mate waarin er openlijke conflicten ontstaan tussen ouder en adolescent, kan van invloed zijn op externaliserende gedragsproblemen (Deković, Janssens, & Van As, 2003; Dweyer, Nicholson & Battistutta, 2003; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1986; Wissink, Dekovic, & Meijer, 2006). De verwachting is daarom dat een hogere mate van conflict geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag.
Een volgend belangrijk gezinskenmerk is de mate waarin ouders controle uitoefenen op het gedrag van adolescenten. Hiermee wordt de controlerende functie van de gezinsleden ten opzichte van elkaar bedoeld. Een meta-analyse van Kuppens, Laurent en Onghena (2013) liet een verband zien tussen een hogere mate van ouderlijke psychologische controle en een hogere mate van relationele agressie bij adolescenten. Onderzoek naar overmatige controle van ouders laat zich onder andere kenmerken door overcompenserende maatregelen, zoals het strenger en vaker straffen (Guzell & Vernon-Feagans, 2004; Herrenkohl et al., 1995). Een meta-analyse door Hoeve en collega’s (2009) toonde daarentegen aan dat een hoge mate van ouderlijk toezicht samenhangt met een lage mate van delinquent gedrag bij adolescenten. Dit impliceert dat er ook een minimale vorm van controle gewenst is om het risico op
externaliserend probleemgedrag te beperken. Desalniettemin is de verwachting dat een hogere mate van controle geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag.
Naast conflict en controle, wordt ook gekeken naar de mate van organisatie binnen het gezin, en de mogelijk invloed hiervan op externaliserend probleemgedrag. Bij organisatie gaat
het vooral om de regels, taken en plichten zoals die binnen het gezin gesteld en nageleefd worden. Cross cultureel onderzoek liet een soortgelijk verband zien, namelijk dat een inconsistente opvoeding met name bij jonge kinderen geassocieerd is met externaliserend probleemgedrag (Dodge & Pettit, 2003; Dwairy, 2009). Longitudinaal onderzoek van Brown en collega’s (1998) toonde eveneens aan dat het inconsequent naleven van regels of beperkt stellen van grenzen kan leiden tot externaliserend probleemgedrag op latere leeftijd. Dergelijke conclusies zijn ook getrokken uit recenter onderzoek, waarin tevens de mate van voorspelbaarheid en consistentie ten aanzien van opvoedingsstijl (Berkien, Louwerse, Verhulst, & Van der Ende, 2012; Emerson, Einfeld, & Stancliffe, 2011) en opvoedingsomgeving (Geater-Deckard, 2009) gerelateerd was aan een lagere mate van probleemgedrag. De verwachting is daarom dat een lagere mate van organisatie in het gezin geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag.
Aansluitend wordt gekeken naar de mate waarin de normen van het gezin een bijdrage leveren aan de toe- of afname van gedragsproblemen. Zo lijkt er sprake van een hogere mate van gedragsproblemen bij adolescenten wanneer normen door ouders beperkt gehanteerd worden (Dweyer, Nicholson, & Battistutta, 2003). Een voorbeeld hiervan is wanneer ouders enigszins tolerant staan ten opzichte van geweld of het gebruik van verdovende middelen. De verwachting is daarom dat het in lagere mate hanteren van normen in het gezin geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag.
Daarentegen zijn er ook gezinskenmerken binnen het gezinsklimaat welke geassocieerd zijn met een lagere mate van gedragsproblemen bij adolescenten. Een hogere mate van cohesie, of wel de betrokkenheid van de gezinsleden op elkaar (De Coole & Jansma, 1983), lijkt samen te hangen met een lagere mate van externaliserend probleemgedrag (Hoeve et al., 2009; Vieno, Nation, Pastore, & Santinello, 2009). Uit onderzoek blijkt onder meer dat een sterke cohesie tussen gezinsleden onderling ertoe kan bijdragen dat adolescenten minder risicogedrag vertonen, in de vorm van delinquentgedrag en middelenmisbruik (Kopak et al., 2012; Parker & Benson, 2004). Daarnaast kan de kwaliteit van de ouder-kind relatie een belangrijke rol spelen bij de controlerende taak van ouders. Een affectieve ouder-kind relatie lijkt samen te hangen met een positieve vorm van ouderlijke controle (Murray, Dwyer, Rubin, Knighton-Wisor, & Booth-LaForce, 2014). De verwachting is daarom dat een hogere mate van cohesie geassocieerd is met een lagere mate van externaliserend gedrag.
Ook de mate van expressiviteit van het gezin wordt meegenomen in dit onderzoek. Expressie laat zich kenmerken door de mogelijkheid om in het gezin gevoelens en meningen openlijk en direct te uiten. Herrenkohl en collega’s (1995) concludeerden dat
gedragsproblemen bij adolescenten afnemen wanneer het gezinsklimaat ruimte biedt voor het uiten van gevoelens en gedachten. De mate van zelfreflectie van gezinsleden kan volgens hen een belangrijke rol spelen in de afname van gedragsproblemen. Longitudinaal onderzoek door Emerson, Einfeld, en Stancliffe (2011) liet soortgelijke resultaten zien, waarbij vooral de beperkte mate van expressiviteit bij kinderen geassocieerd was met gedragsproblemen op langere termijn. Tevens blijkt dat warmte en responsiviteit, een positieve invloed hebben op het gedrag van adolescenten (Baumrind, 1971, Hoeve et al., 2009), en vormt de basis voor een positieve opvoedingsstijl (Gfroerer et al., 2011; Hall, Rayens, & Peden, 2008). Dit wil zeggen dat ouders in staat zijn in te spelen op de bredere behoeftes van hun kind, in plaats van enkel op autoritaire of dwingende wijze hun eisen kracht bij zetten. Verwacht wordt daarom dat een hogere mate van expressiviteit geassocieerd is met een lagere mate van externaliserende gedragsproblemen.
Tot slot wordt er gekeken naar de mate van sociale oriëntatie van het gezin, waarbij het gaat om de betrokkenheid van de gezinsleden op de sociale omgeving. De mate waarin gezinsleden betrokken zijn op hun sociale omgeving is geassocieerd met de mate van gedragsproblemen (Derzon, 2010; Dweyer, Nicholson, & Battistutta, 2003; Farrington, 2011). Herrenkohl en collega’s (1995) stellen dat de mate waarin ouders steun ervaren vanuit hun sociale omgeving samenhangt met gedragsproblemen bij adolescenten. Volgens hen is een beperkte sociale steun geassocieerd met een opvoedingsstijl waarin meer bestraffende maatregelen worden gehanteerd. Dit heeft als mogelijk gevolg dat er in de gezinssituatie meer conflict wordt gerapporteerd (Hoeve et al., 2009), hetgeen geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag (Lansford et al., 2004; Parent et al., 2011). Hierbij gaat het voornamelijk over adolescenten uit geïsoleerde gezinnen, met zeer beperkte betrokkenheid bij maatschappelijke instanties, die een hoger risico lopen delinquent gedrag te vertonen (Hoeve et al., 2011). De verwachting is daarom dat een lagere mate van sociale oriëntatie geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend gedrag.
1.3 De samenhang tussen het gezinsklimaat en het gedrag van adolescenten met lvb.
Zoals beschreven bestaat er brede overeenstemming dat het gezinsklimaat een essentiële rol speelt bij de ontwikkeling van gedragsproblemen van adolescenten. De mate waarin bepaalde gezinskenmerken binnen het gezinsklimaat voorkomen, lijkt van invloed op het probleemgedrag van adolescenten. Er is daarentegen nog weinig bekend over het
gericht op ouders van adolescenten met lvb en externaliserend probleemgedrag, rapporteerde dat deze ouders zich minder competent voelen, en de relatie met hun kind enigszins negatief bestempelen. Dit lijkt deels te worden ondersteund door Collot d’Escury (2007) die stelt dat ouders van adolescenten met een lvb een minder hechte band met hun kind rapporteren. Dit kan betekenen dat de mate van cohesie bij gezinnen van adolescenten met lvb lager is dan bij normaal begaafde adolescenten. Daarnaast geven ouders van adolescenten met lvb en
externaliserend probleemgedrag aan zich meer sociaal geïsoleerd te voelen (Embregts, Grimbel du Bois, & Graef, 2010). Dit wordt mogelijk veroorzaakt door beperkte steun vanuit de omgeving en toegang tot hulpinstanties (Meppelder, Hodes, Kef, & Schuengel, 2014), het laat inschakelen van professionele hulp (Douma, Dekker & Koot, 2006) met mogelijk een complexere hulpvraag tot gevolg (McIntyre, 2013). Dit wijst erop dat de sociale oriëntatie van gezinnen met adolescenten met lvb enigszins beperkt is ten opzichte van normaal begaafde adolescenten. Uit onderzoek blijkt verder dat ouders van adolescenten met lvb en
externaliserend probleemgedrag meer dan gemiddeld een controlerende en bestraffende opvoeding hanteren (Fenning, Baker, Baker & Crinc, 2014; Woodman, Mawdsley & Hauser-Cram, 2015). Zodoende lijkt er bij gezinnen van adolescenten met lvb sprake van meer conflict en overmatige controle, in vergelijking met normaal begaafde adolescenten. Een lagere mate van cohesie en sociale oriëntatie, en een hogere mate van conflict hangen volgens Schuiringa en collega’s (2015) samen met een hogere mate van externaliserend
probleemgedrag bij adolescenten met lvb.
1.4 De huidige studie
In de huidige studie worden de verschillende gezinsklimaatkenmerken gemeten bij gezinnen waar adolescenten met zowel lvb als externaliserende gedragsproblemen deel van uit maken. Verder wordt de mate van externaliserend probleemgedrag van adolescenten met lvb in het onderzoek als afhankelijke variabele meegenomen. Samenvattend wordt gekeken naar de associatie tussen de kwaliteit van de gezinsklimaatkenmerken en mate van
externaliserend probleemgedrag bij de adolescenten met lvb. De kwaliteit van deze
kenmerken duidt in deze op de mate waarin de gezinskenmerken aanwezig zijn. Anders dan in voorgaand onderzoek is dat er wordt gekeken naar een breed spectrum van
gezinskenmerken die een mogelijke bijdrage leveren aan de verklaring van het probleemgedrag van adolescenten met lvb. Daarmee heeft dit onderzoek als doel om inzichtelijk te maken hoe de structurele- en interpersoonlijke gezinskenmerken en de mate
van sociale oriëntatie enerzijds samenhangen met het probleemgedrag van adolescenten met lvb anderzijds. Omdat de prevalentie van probleemgedrag hoger is binnen de klinische populatie lijkt er sterke behoefte aan empirisch gefundeerde kennis. Daarom dienen de resultaten van het huidige onderzoek als mogelijke aanbeveling voor de klinische praktijk.
Er worden eerst twee ‘voorhypotheses’ en daarna drie ‘hoofdhypotheses’ getoetst. De twee ‘voorhypotheses’ zijn als volgt uiteengezet. Er wordt verwacht dat een lagere mate van emotionele en structurele kenmerken van het gezin geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag. Daarnaast wordt verwacht dat een hogere mate van openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving geassocieerd is met een lagere mate van externaliserend probleemgedrag.
Wanneer specifiek wordt gekeken naar de associatie tussen de verschillende gezinskenmerken en externaliserend probleemgedrag, vertaalt zich dit in de volgende drie ‘hoofdhypotheses’. Verwacht wordt dat een hogere mate van de gezinskenmerken ‘conflict’ en ‘controle’ geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag. Verder is de verwachting dat een lagere mate van de gezinskenmerken ‘normen’, ‘organisatie’ en ‘sociale oriëntatie’ geassocieerd is met een hoge mate van externaliserend probleemgedrag. Tot slot wordt verwacht dat een hogere mate de gezinskenmerken ‘cohesie’ en ‘expressie’ geassocieerd is met een lagere mate van externaliserend probleemgedrag.
2. Methode 2.1 Deelnemers
Alle deelnemende gezinnen zijn voor diagnostiek aangemeld bij de Bascule, of hier reeds onder behandeling. De respondenten dienden te voldoen aan een aantal voorwaarden ten aanzien van deelname aan het onderzoek. De adolescenten zijn gediagnosticeerd met een lvb, hetgeen duidt op een intelligentie quotiënt (IQ) tussen 55 en 85. Deelnemers waren tussen de 12 en 18 jaar oud. Daarnaast bestond er bij de adolescent in kwestie een vermoeden van een gedragsstoornis bij de aanmelding, of deze was reeds gediagnosticeerd. Verder diende er sprake te zijn van een gezinssituatie (eenouder- en pleeggezinnen zijn ook meegenomen). Respondenten die buitenshuis woonden of geïnstitutionaliseerde opvang genoten in het kader van een maatregel uithuisplaatsing werden niet meegenomen in het onderzoek. De vragenlijsten werden door de primaire verzorger ingevuld, in de meeste gevallen was deze persoon de moederfiguur.
Aan het onderzoek hebben in totaal 34 gezinnen deelgenomen. Na controle bleek echter dat vijf deelnemende gezinnen de GKS-II onvolledig hadden ingevuld. Bij drie gezinnen zijn de ontbrekende vragen alsnog telefonisch afgenomen, maar bij de resterende twee gezinnen is de telefonische terugkoppeling niet gelukt. Daarnaast heeft een gezin zich naderhand teruggetrokken uit de deelname aan dit onderzoek. Daarmee komt het totaal op N
= 30 gezinnen. De gemiddelde leeftijd van de adolescenten van de primaire verzorgers die
aan dit onderzoek hebben deelgenomen was 14.8 jaar, variërend binnen de leeftijd van 12 tot 18 jaar (SD= 1.46). Het gemiddelde niveau van cognitief functioneren was 73.47, variërend tussen 55 en 91 (SD = 9.38). De score van 91 is meegenomen omdat bij de desbetreffende deelnemer sprake was van een beperkt sociaal aanpassingsvermogen (zie eerdere beschrijving van lvb). In totaal hebben de primaire verzorgers van 17 jongens (56.7%) en 13 meisjes (43.3%) aan dit onderzoek deelgenomen (zie tabel 1.1). Van de deelnemers waren n = 27 (90%) woonachtig in de regio Amsterdam, en drie (10%) daarbuiten. Van de totale steekproef hadden zes deelnemers (20%) een Oppositionele Opstandige gedragsstoornis (ODD), 16 deelnemers (53.3%) hadden een gedragsstoornis NAO, 8 deelnemers (26.7%) hadden nog geen diagnose (maar wel een vermoedelijke gedragsstoornis) en 11 deelnemers (36.7%) hadden co-morbiditeit met ADHD. De gemiddelde normscore op de CBCL factor ‘externaliserend probleemgedrag’ was 19.13, overeenkomstig met een t-score van 61 (percentiel 90, subklinisch) en variërend tussen 4 en 36 (SD = 9.07). Van de deelnemende ouders zijn geen verdere gegevens verkregen, zo bleek er bij een klein deel (n = 3, 10%) wel sprake van een vermoeden van lvb, maar bij het merendeel waren deze gegevens niet
beschikbaar.
2.2 Procedure
Er is een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd in samenwerking met de Bascule, academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, divisie leren en ontwikkelen. Voor de start van het onderzoek is toestemming gevraagd bij de onderzoekscommissie van de Bascule. De op papier ingediende onderzoeksopzet is vervolgens beoordeeld. Het onderzoek is
beoordeeld op basis van relevantie, belastbaarheid voor de deelnemers en ethische
verantwoording. Vervolgens is in een mondeling overleg besloten toestemming te verlenen, mits de belastbaarheid voor deelnemende cliënten maximaal 30 minuten zou bedragen. Aan deze voorwaarde is voldaan.
Vervolgens werden gezinnen benaderd die destijds op de wachtlijst stonden met een aanmeldingsindicatie voor gedragsproblematiek, of inmiddels voor diagnostiek en
behandeling een zorgtraject volgden met betrekking tot (vermoedelijke) gedragsproblematiek. Met behulp van een dossieranalyse werden leeftijd, IQ, aanmeldreden en contactgegevens opgevraagd. Daarnaast werd middels de digitale database van de Bascule, genaamd ‘Berg-Op’, geïnventariseerd welke vragenlijsten gedurende het diagnostiek proces reeds afgenomen waren. De benadering van deelnemers gebeurde in eerste instantie telefonisch. Tijdens dit gesprek werd een korte uitleg gegeven over het huidige onderzoek, waarna hen gevraagd werd deel te nemen. Wanneer deelnemers instemden werden de benodigde vragenlijsten afgenomen, afhankelijk van al ingevulde vragenlijsten in het dossier. Op verzoek van de deelnemers vond dit plaats op kantoor, bij de cliënt thuis of de vragenlijsten werden verstuurd. Bij het versturen werd een voorgefrankeerde retourenvelop mee gezonden. De afname geschiedde echter bij voorkeur tijdens een één op één contact, daar waar een juiste uitleg van de afnameprocedure gewenst werd geacht om te voorkomen dat items werden opengelaten. In totaal gaven negen deelnemers (30%) de voorkeur aan deelname per post. Van de resterende deelnemers werden de vragenlijsten van 11 ouders (36.67%) op kantoor ingevuld en van 10 (33.33%) bij hen thuis. Dit is gedaan door de onderzoeker zelf, of door behandelaren of therapeuten die bekend waren met de deelnemers, en vooraf zijn geïnstrueerd door de onderzoeker. Iedere deelnemer ontving verder een uitgebreide informatiesheet en een toestemmingsverklaring waarmee zij actief toestemming gaven voor deelname aan het
onderzoek. Alle verzamelde gegevens van deelnemers zijn met de hoogst mogelijke discretie behandeld, zoals weergegeven in het protocol ‘gebruik en omgang cliëntgegevens’, opgesteld door de Bascule. Daarnaast is alle persoonlijke informatie geanonimiseerd, zodoende dat de uitkomsten van dit onderzoek niet herleidbaar zijn naar de afzonderlijke deelnemers. De verzameling van de totale dataset heeft van december 2014 tot medio februari 2015 geduurd. Tot slot is er gelet op het tijdsbestek waarbinnen de GKS-II en de CBCL apart van elkaar zijn afgenomen. Er werd hierbij een maximum gehanteerd van drie maanden, hetgeen betekent dat beide vragenlijsten binnen deze termijn door het gezin dienden te worden ingevuld. Ook wanneer er binnen deze termijn een behandeling was ingezet, werden beide vragenlijsten opnieuw afgenomen.
2.3 Metingen 2.3.1 Gezinsklimaat
Om de verschillende variabelen te meten is gebruikt gemaakt van de volgende instrumenten. Om de onafhankelijke variabele Gezinsklimaat te meten is de Gezinsklimaatschaal (GKS-II) gebruikt. De GKS-II geeft een indruk van het gezinsklimaat zoals dit door de respondent wordt ervaren. De GKS-II is bij de ouder of primaire verzorger
afgenomen. De GKS-II bestaat uit 77 ja/nee
vragen die zijn verdeeld over zeven subschalen waarbij de score per subschaal loopt van nul tot 11. De subschalen, ook wel gezinskenmerken genoemd, zijn: ‘cohesie’, ‘expressiviteit’, ‘conflict’, ‘organisatie’, ‘controle’, ‘normen’ en ‘sociale oriëntatie’. Het gezinskenmerk ‘cohesie’ meet de mate van betrokkenheid van gezinsleden op elkaar. Het gezinskenmerk ‘expressiviteit’ meet de mate waarin het mogelijk is om in het gezin gevoelens en meningen openlijk en direct te uiten. Het gezinskenmerk ‘conflict’ meet de mate waarin boosheid en agressie binnen het gezin wordt geuit. Het gezinskenmerk ‘organisatie’ meet de mate waarin de regels, taken en plichten binnen het gezin gehanteerd worden. Het gezinskenmerk ‘controle’ meet de controlerende functie van de gezinsleden ten opzichte van elkaar. Het gezinskenmerk ‘normen’ meet de mate waarin gezinsleden hun mening uiten met betrekking tot normen en waarden. Tot slot meet het gezinskenmerk ‘sociale oriëntatie’ de mate waarin gezinsleden betrokken zijn op de sociale omgeving..
De zeven subschalen zijn in eerder onderzoek middels een principale componenten analyse (PCA) onderverdeeld in twee hoofdschalen (Nederlands Jeugdinstituut, 2010). De eerste schaal was ‘emotionele en structurele kenmerken binnen het gezin’. De subschalen ‘cohesie’, ‘organisatie’, ‘controle’ en ‘normen’ laadden positief, en de subschaal ‘conflict’ laadde negatief op deze hoofdschaal. De tweede hoofdschaal was ‘openheid tussen gezinsleden onderling en de omgeving’. Binnen deze hoofdschaal laadden ‘expressiviteit’ en ‘sociale oriëntatie’ positief, en de subschaal ‘normen’ laadde negatief. Omdat ‘normen’ op beide hoofdschalen laadde, is dit gezinskenmerk ook in beide betrouwbaarheidsanalyses van het huidige onderzoek meegenomen. De interne consistentie van de zeven subschalen en de twee hoofdschalen is door de COTAN onderzocht. Hieruit bleek dat de Cronbach’s alfa van de twee hoofdschalen α = .78 (openheid tussen gezinsleden onderling en de omgeving) en α
= .82. (emotionele en structurele kenmerken binnen het gezin) is. De Cronbach’s alfa lag bij
heeft de COTAN de betrouwbaarheid van de GKS-II als voldoende beoordeeld (Evers, van Vliet-Mulder, Groot, 2000).
De totale betrouwbaarheid van de GKS-II in de huidige studie, afgenomen bij 30 ouders (N = 30), is getoetst met de Kuder-Richardson toets voor dichotome variabelen. Hiervoor zijn eerst 20 items gehercodeerd, waarna deze samen met de resterende 57 items in de analyse zijn meegenomen. De betrouwbaarheid dient .70 of hoger te zijn om als voldoende te worden beschouwd (Evers, Lucassen, Meijer, & Sijtsma, 2009), echter werd dit op totaalniveau niet behaald (GKS-II totaal α = .52). Dit betekent dat de interne consistentie onvoldoende was en daarmee de uitkomsten van de GKS-II met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Ook op hoofdschaal niveau bleek de interne consistentie onvoldoende (‘emotionele en structurele kenmerken van het gezin’ α = .57. en ‘openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving’ α = .37). De interne consistentie van de subschalen was tevens onvoldoende (‘cohesie’ α = .27, ‘organisatie’ α = .48, ‘expressiviteit’
α = .03, ‘controle’ α = .25, ‘conflict’ α = .36, ‘normen’ α = .58 en ‘sociale oriëntatie’ α =
.34).
2.3.2 Externaliserend probleemgedrag
De afhankelijke variabele externaliserend probleemgedrag van de jongere is middels de Child Behavior Checklist (CBCL) gemeten. De CBCL bestaat uit 103 vragen met een drie-punts antwoordschaal van 0 ( = niet waar), 1 ( = soms, beetje waar), of 2 ( = vaak, duidelijk). De CBCL wordt gebruikt als screeningsinstrument om het probleemgedrag van de jongeren te meten, en wordt beschouwd als betrouwbaar en valide (Verhulst, Van den Ende & Koot, 1996). De vragen van de CBCL zijn verdeeld over verschillende schalen waarmee de vaardigheden en het probleemgedrag van de jongeren wordt gemeten. De volgende probleemschalen worden bij de CBCL gemeten; ‘teruggetrokken/depressief’, ‘angstig/depressief’, ‘sociale problemen’, ‘denkproblemen’, ‘lichamelijke klachten’ ‘aandachtsproblemen’, ‘normafwijkend gedrag’ en ‘agressief gedrag’. De laatste twee schalen vormen de hoofdschaal ‘externaliserend probleemgedrag’. Een voorbeeld van een item binnen de subschaal ‘normafwijkend gedrag’ is ‘houdt zich niet aan de regels thuis en op school’. Een voorbeeld van een item binnen de subschaal ‘agressief gedrag’ is ‘vecht veel’. De betrouwbaarheid van de CBCL subschaal ‘externaliserend probleemgedrag liet een Cronbach’s alfa zien die ligt tussen de α = .78 en α = .92 (Achenbach et al., 2008; Verhulst, Van der Ende, & Koot, 1996). De CBCL is door de COTAN als onvoldoende beoordeeld,
maar lijkt ten aanzien van de begrips- en criteriumvaliditeit en normering voldoende tot goed (NJI, 2013). In de huidige studie was de interne consistentie van de CBCL subschaal ‘externaliserend probleemgedrag’ voldoende (α = .712).
2.3.3 Intelligentie
Het niveau van cognitief functioneren (IQ) van de adolescent is hoofdzakelijk gemeten met de Weschler Intelligence Scale for Children NL (WISC-III NL, normen herzien in 2005). De WISC-III wordt standaard afgenomen gedurende het diagnostisch proces bij de Bascule wanneer er IQ gegevens ontbreken of de gegevens verouderd zijn. De WISC-III levert een betrouwbare weergave van iemands niveau van cognitief functioneren (Kort et al., 2005; Silverstein, 1970) en krijgt in en klinische praktijk de voorkeur boven andere intelligentie meetinstrumenten. Er wordt gebruik gemaakt van de ‘totaal IQ’ score (TIQ) zoals toegepast in de praktijk. In het geval van een disharmonisch IQ profiel wordt tevens het TIQ gebruikt, ook al is dit niet conform de diagnostische richtlijnen. Hier is voor gekozen omdat het in de huidige studie enkel gaat om toewijzing binnen de categorie lvb.
2.4 Data analyse
Volgens de a priori poweranalyse met het programma G-power was een totaal aantal deelnemers van minimaal 117 gewenst om een power van .80 te behalen waarmee een gemiddeld effect (f 2 = .15) kon worden aangetoond. Dit aantal is niet behaald, met als gevolg dat de ad hoc power van de analyse van het huidige onderzoek uitkomt op .17 bij een α < .05. De power van dit onderzoek blijkt dus zeer laag, waarmee de kans om een daadwerkelijk verband te vinden in de onderzoekspopulatie zeer klein is. Desalniettemin is er een pearson correlatie toets gedaan om de samenhang tussen de gezinskenmerken en de gedragsproblemen van de adolescent met lvb te toetsen. Daarbij werd gebruik gemaakt van de hoofdschalen ‘emotionele en structurele kenmerken van het gezin’ en ‘openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving’ en de hoofdschaal ‘externaliserend probleemgedrag’ van de jongere. Deze toets geeft een globale weergave van de samenhang tussen beide hoofdschalen enerzijds en het probleemgedrag van de adolescent anderzijds. Hierop volgend werd ook de samenhang tussen de zeven subschalen en het externaliserende probleemgedrag getoetst.
Tot slot is met behulp van een multiple regressie analyse gekeken naar de waarde van de verschillende subschalen van het gezinsklimaat voor de verklaring van het externaliserende probleemgedrag van adolescenten. Er is wederom eerst gekeken naar de waarde van beide
hoofdschalen van het gezinsklimaat (gecorrigeerd voor de andere hoofdschaal, leeftijd, geslacht en intelligentieniveau). De hierop volgende multiple regressie analyse toetste de verklarende bijdrage van elke subschaal van het gezinsklimaat afzonderlijk met betrekking tot externaliserend probleemgedrag (gecorrigeerd voor de overige subschalen van het gezinsklimaat, leeftijd, geslacht en intelligentieniveau).
3. Resultaten
Vooraf zijn de assumpties voor multiple regressie gecontroleerd. De steekproef bleek voldoende normaal verdeeld ten aanzien van leeftijd, geslacht en intelligentie. Ook op hoofd en subschaalniveau is gecontroleerd voor normaliteit, en enkel de subschalen ‘normen’ en ‘conflict’ waren enigszins scheef verdeeld naar links. Daarnaast bevatte de subschaal
‘conflict’ twee ouliers. Er is voor gekozen deze deelnemers wel in de analyse mee te nemen, aangezien beide outliers de resultaten nauwelijks leken te beïnvloeden. De voorwaarde van tenminste 15 deelnemers per variabele werd niet behaald, met als gevolg dat de resultaten met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd
Met de pearson correlatie toetsen werd er een negatieve samenhang waargenomen tussen zowel de ‘emotionele en structurele kenmerken van het gezin’ als ‘openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving’ enerzijds en het ‘externaliserend probleemgedrag’ anderzijds, respectievelijk -.37 ( p = .045) en -.75 (p < .001). Met andere woorden, een lagere scores op beide hoofdschalen van het gezinsklimaat waren geassocieerd met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag. Een lagere score op emotionele en structurele kenmerken wordt geassocieerd met hogere mate van externaliserend probleemschaal en dit verband is matig. Een lagere score op openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving wordt geassocieerd met een hogere score op externaliserend probleemgedrag en dit verband is sterk (Hoyle, Harris, & Judd, 2002).
Vervolgens is gekeken welke gezinskenmerken binnen beide schalen correleerden met externaliserend probleemgedrag. Hieruit bleek dat er binnen de hoofdschaal ‘emotionele en structurele kenmerken van het gezin’ een significante positieve correlatie was tussen ‘conflict’ en ‘externaliserend probleemgedrag’ (r = .66 , p < .001). Met andere woorden, er is sprake van een sterk positief verband tussen conflict en externaliserend probleemgedrag. Dit wil zeggen dat een hogere mate van conflict geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag. Vervolgens is gekeken naar de samenhang tussen ‘externaliserend probleemgedrag’ en de subschalen ‘cohesie’ .13, p = .51) , ‘organisatie’
(-.18, p = .35), ‘normen’ (-.17, p = .37) en ‘controle’ (-.31, p = .10) binnen de hoofdschaal ‘emotionele en structurele kenmerken van het gezin’.
Er is ook gekeken naar de twee subschalen binnen de hoofdschaal ‘openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving’, namelijk ‘sociale oriëntatie’ en ‘expressiviteit’. De gemeten correlaties tussen beide subschalen en externaliserend probleemgedrag waren respectievelijk -.80 (p < .001) en -.66 (p < .001). Dit betekent dat een lagere mate van sociale oriëntatie en expressiviteit geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend gedrag. In beide gevallen was er sprake van een sterk negatief verband. (zie Tabel 1.2).
Om de afzonderlijke bijdrage van de gezinskenmerken voor de verklaring van het externaliserend probleemgedrag te onderzoeken is een multiple regressie analyse uitgevoerd. In de eerste regressie-analyse zijn de beide hoofdschalen van het gezinsklimaat in de analyse meegenomen, waarbij gebruik is gemaakt van de omgerekende totaalscores van beide hoofdschalen. De totale verklaarde variantie van externaliserend probleemgedrag door beide hoofdschalen, gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en intelligentie, was 63% (R2 = .63, F(5, 24) = 8.10, p < .001) De hoofdschaal ‘emotionele en structurele kenmerken van het gezin’ bleek geen significante verklarende factor voor ‘externaliserend probleemgedrag’ (β = -.15, p
= .92). De hoofdschaal ‘openheid tussen de gezinsleden onderling en hun omgeving’ had
echter wel een significante bijdrage aan de verklaring van ‘externaliserend probleemgedrag’ (β = -.72, p < .001). Dit betekent dat een lagere mate van openheid, zowel onderling als op de omgeving, gepaard gaat met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag, waarbij gecontroleerd is voor de emotionele en structurele kenmerken van het gezin, leeftijd, geslacht en intelligentie niveau.
Tot slot zijn alle zeven subschalen van het gezinsklimaat meegenomen in een tweede regressie analyse om de afzonderlijke verklarende bijdrage voor externaliserend probleemgedrag te toetsen. Daarnaast is er gecontroleerd voor leeftijd, geslacht en intelligentie. Alle zeven subschalen en de achtergrondvariabelen zorgden samen voor een totale verklaarde variantie van 72% van het externaliserend probleemgedrag (R2 = .72 F(10, 19) = 4.93, p = .001). Wanneer gecorrigeerd werd voor de overige subschalen van het gezinsklimaat bleek alleen ‘sociale oriëntatie’ een significante bijdrage te leveren aan de verklaring van externaliserend probleemgedrag (β =-.66, p = .014). Dit betekent dat hoe meer sociale oriëntatie binnen het gezin wordt ervaren, hoe minder externaliserend probleemgdrag van het kind wordt gerapporteerd. De subschaal ‘expressiviteit’ was marginaal significant (β =-.50, p = .053), en kan gezien de kleine steekproef als trendeffect worden geïnterpreteerd. De subschalen cohesie (β =-.12, p = .49), controle (β =.15, p = .45), organisatie (β =-.07, p =
.72), normen (β =-.02, p = .78) en conflict (β =.30, p = .30) leverden afzonderlijk geen significante bijdrage aan de verklaring van externaliserend probleemgedrag.
4. Discussie
Het doel van deze studie was om de associatie tussen verschillende gezinskenmerken en externaliserend probleemgedrag bij adolescenten met lvb te onderzoeken. Dit onderzoek laat een negatieve samenhang zien tussen de structurele en emotionele kenmerken en de openheid van het gezin (gericht op zowel elkaar als de omgeving) enerzijds, en
externaliserend probleemgedrag anderzijds. Deze associatie met externaliserend
probleemgedrag bleek sterker te gelden voor openheid van het gezin, wat impliceert dat vooral gezinnen die een lagere mate van openheid rapporteren een hogere mate van externaliserend probleemgedrag rapporteren. De resultaten van dit onderzoek laten verder zien dat er een positieve samenhang is tussen ‘conflict’ en externaliserend probleemgedrag, hetgeen impliceert dat gezinnen die een hogere mate van conflict rapporteren ook een hogere mate van externaliserende probleemgedrag rapporteren. Daarnaast werd er een negatieve samenhang waargenomen tussen de gezinskenmerken ‘sociale oriëntatie’ en ‘expressiviteit’ en externaliserend probleemgedrag. Dit betekent dat gezinnen die een lagere mate van expressiviteit en sociale oriëntatie rapporteerden tevens een hogere mate van externaliserend probleemgedrag rapporteerden. De overige gezinskenmerken ‘cohesie’, ‘organisatie’, ‘controle’ en ‘normen’ vertoonden geen significante samenhangen met externaliserend probleemgedrag. Tot slot lijkt alleen ‘sociale oriëntatie’ een significante rol te spelen in de verklaring van externaliserend probleemgedrag (gecontroleerd voor de resterende
gezinskenmerken, leeftijd, geslacht en intelligentie).
Zoals verwacht blijkt dat een hogere mate van conflict geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag. Adolescenten met lvb lijken meer probleemgedrag te vertonen als er in het gezin sprake is van een hogere mate van conflict. Dit komt overeen met de bevindingen van Dweyer, Nicholson, en Battistutta (2003), Wissink, Dekovic en Meijer, A. M. (2006) en Loeber en collega’s (2010), die aantoonden dat een hoge mate van conflict tussen gezinsleden onderling geassocieerd is met een toename van gedragsproblemen van adolescenten. Daarentegen blijkt de mate van controle van de gezinsleden op elkaar niet geassocieerd met probleemgedrag. De verwachte positieve samenhang kon in deze studie niet worden aangetoond. Volgens Baumrind (1971) wordt een hoge mate van ouderlijke controle met name gezien bij een autoritaire opvoedingsstijl, hetgeen geassocieerd is met zowel
internaliserend als externaliserend probleemgedrag bij adolescenten (Hoeve et al., 2009; Reitz, Deković, & Meijer, 2006;). Echter wordt in de meeste onderzoeken gerefereerd aan de term overmatige controle of beperkt ouderlijk toezicht, welke beide wel geassocieerd zijn met inter- of externaliserend probleemgedrag. Het gezinskenmerk ‘controle’ van de GKS-II daarentegen meet geen overmatige controle, maar hooguit een lage tot gewenste mate van controle. Naast de lage power en beperkte variatie van de steekproef lijkt dit een alternatieve verklaring voor de niet gevonden samenhang. Met andere woorden, dat een hogere mate van controle niet per definitie samenhangt met meer probleemgedrag. Het is mogelijk dat bij een deel van de adolescenten met lvb een hogere mate van controle ook als een beschermende factor kan dienen. Adolescenten met lvb hebben mogelijk meer behoefte aan een hogere mate van ouderlijke controle dan normaal begaafde adolescenten, omdat zij meer moeite lijken te ervaren met inhibitie en emotieregulatie (Fenning, Baker, Baker, & Crnic, 2007; Schuringa et al., 2015). Adolescenten met lvb kunnen zodoende wellicht meer behoefte hebben aan sturing om hen te behoeden voor situaties waarin zij probleemgedrag dreigen te vertonen (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro, Van Aken, & Matthys, 2009).
Verder blijkt uit dit onderzoek dat een beperkte betrokkenheid van gezinnen op hun omgeving geassocieerd is met een hogere mate van externaliserend probleemgedrag bij
adolescenten met lvb. Zoals verwacht vertonen adolescenten meer gedragsproblemen wanneer het gezin beperkt sociaal georiënteerd is en nauwelijks verbonden is met maatschappelijke instanties of netwerken (Derzon, 2010; Farrington, 2011). Op basis van dit onderzoek blijken er ook aanwijzingen die erop wijzen dat dit ook op lijkt te gaan voor adolescenten met lvb. De beperkte sociale oriëntatie kan bijvoorbeeld zijn veroorzaakt door werkloosheid of
omgevingsfactoren zoals het wonen in een achterstandsbuurt. Het gaat in deze om geïsoleerde gezinnen met zwakke sociale netwerken (Collot d’Escury, 2007). Daarnaast zijn deze
gezinnen mogelijk ook terughoudend om in hun omgeving hulp te vragen bij het opvoeden (Embregts et al., 2010), of begeven zij zich mogelijk in sociale netwerken waarbinnen kennis hierover beperkt voor handen is. Hierdoor bestaat het risico dat gepaste hulp of begeleiding te laat komt, met als gevolg dat het externaliserend probleemgedrag mogelijk in ernst is
toegenomen wanneer hulp wordt ingeschakeld.
De verwachting dat ook het gezinskenmerk ‘normen’ een significante rol speelt kon middels deze studie niet worden aangetoond. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat het beperkt hanteren van normen in het gezin geassocieerd is met een hogere mate van
probleemgedrag. Over het algemeen rapporteren alle deelnemende gezinnen in dit onderzoek een hoge score op het gezinskenmerk ‘normen’ met een gemiddelde score van 9.00 (SD =
1.66). Dit impliceert dat gezinnen die aangeven veel waarde te hechten aan geldende normen evengoed probleemgedrag rapporteerden. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat wanneer men het gezinskenmerk ‘normen’ belangrijk vindt, dit niet betekent dat deze normen ook daadwerkelijk worden nageleefd. Aansluitend kon de verwachting dat een lagere mate van organisatie binnen het gezin geassocieerd is met een hogere mate van
probleemgedrag niet worden aangetoond. Gedacht werd dat een beperkte organisatie binnen het gezin bij zou kunnen dragen aan een onvoorspelbaar gezinsklimaat, en dus samen zou hangen met een hogere mate van gedragsproblemen bij adolescenten met lvb. Uit een effectiviteitstudie van Kleefman, Jansen, Stewart en Reijneveld (2014) bleek het bieden van een gestructureerde opvoedingssituatie wel degelijk bij te dragen aan een afname van probleemgedrag bij adolescenten met lvb.
Volgens verwachting werd in dit onderzoek aangetoond dat een hogere mate van expressiviteit geassocieerd is met een lagere mate van externaliserend probleemgedrag. Dit ligt in de lijn van de verwachting op basis van eerder onderzoek van Herrenkohl en collega’s (1995). Mogelijk geldt dit nog sterker voor adolescenten met lvb aangezien zij meer moeite ervaren om hun gevoelens en gedachten onder woorden te brengen. Daarbij komt dat een bepaalde mate van geslotenheid van adolescenten richting hun ouders leeftijdsadequaat gedrag is (Ackerman et al., 2013; Brown & Bakken, 2011). Hierdoor ligt de mate van expressiviteit in beginsel bij adolescenten mogelijk lager dan bijvoorbeeld bij jongere kinderen. Zodoende kan dat een verklaring zijn voor de lage mate van expressiviteit in de selectieve steekproef van dit onderzoek. In het proefschrift van Schuiringa en collega’s (2015) rapporteerden ouders van adolescenten met lvb met gedragsproblemen een minder positieve ouder-kind relatie dan ouders van adolescenten met lvb zonder gedragsproblemen. Uit de daaropvolgende wisselwerking kan een negatieve spiraal ontstaan in de interactie tussen ouders en kind (Reitz, Deković, & Meijer, 2006). Met als gevolg dat het probleemgedrag van adolescenten toeneemt naarmate deze interactie negatiever wordt.
De verwachting dat een hogere mate van cohesie samenhangt met een lagere mate van externaliserend probleemgedrag werd eveneens niet bevestigd door de resultaten van dit onderzoek. Een lagere mate van betrokkenheid van de gezinsleden op elkaar lijkt niet geassocieerd met meer probleemgedrag bij adolescenten met lvb. Veel van de deelnemende gezinnen rapporteerden juist een hoge mate van cohesie, ook als er sprake was van veel gedragsproblematiek. Mogelijk wordt de betrokkenheid van gezinnen juist versterkt omdat deze gezinnen minder sociaal georiënteerd zijn. Mogelijk kan er binnen het gezin een idee ontstaan van ‘wij tegen de rest, at least we have each other’, bijvoorbeeld in het geval van
symbiotische ouder-kind relaties. In dergelijke relaties is er sprake van een overmatige betrokkenheid en afhankelijkheid van ouder en kind, maar worden de ontwikkelingskansen van de jongere buiten het gezin hierdoor beperkt, bijvoorbeeld in hun behoefte om andere sociale contacten aan te gaan (Ferwerda e. a., 1996).
Tot slot is er nog een analyse gedaan waarin de gezinskenmerken als mogelijke verklarende factoren van externaliserend probleemgedrag zijn getoetst. Hieruit bleek dat alleen het gezinskenmerk ‘sociale oriëntatie’ een significante verklarende rol speelde. Dit betekent dat de mate waarin gezinnen sociaal georiënteerd zijn, (gecorrigeerd voor alle andere gezinskenmerken, leeftijd, geslacht en intelligentie) de mate van gedragsproblemen van adolescenten met lvb verklaart. Het gegeven dat de mate van sociale oriëntatie bijdraagt aan deze verklaring kan mogelijk als volgt verklaard worden. In sociaal geïsoleerde gezinnen, met een lage sociaal economische status of laag opleidingsniveau, lijkt relatief vaker sprake van een conflictueuze gezinssituatie (Dweyer, Nicholson, & Battistutta, 2003; Herrenkohl, 1995; Hoeve et al., 2009). Tegelijkertijd zijn gezinnen die weinig openheid tonen ten aanzien van hun omgeving, mogelijk ook in mindere mate expressief jegens elkaar. Vermoedelijk worden dergelijke coping strategieën binnen verschillende contexten gehanteerd (Miller & Myers-Walls, 2014). Omdat expressiviteit en conflict beiden geassocieerd zijn met externaliserend probleemgedrag, verklaart dit mogelijk waarom adolescenten met lvb in sociaal geïsoleerde gezinnen een groter risico lopen om probleemgedrag te vertonen.
4.1 Beperkingen van het onderzoek
Het huidige onderzoek heeft een aantal beperkingen waardoor de resultaten met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. De eerste en grootste beperking van het huidige onderzoek is de onbetrouwbare meting van de onafhankelijke variabele
‘gezinsklimaat’. Dit betekent ook dat de aanverwante hoofd- en subschalen, gemeten met de GKS-II, onnauwkeurig zijn en mogelijke meetfouten bevatten. Daarnaast werden de
dichotome items van de GKS-II (Ja/Nee) door veel deelnemers als ‘lastig’ omschreven, omdat zij hier niet altijd een juiste keuze konden maken. Dit kan mogelijk hebben bijdragen aan een inconsistente meting en willekeurige beantwoording van de vragen. Ook de beperkte steekproefgrootte heeft mogelijk invloed gehad op de lage betrouwbaarheid, daar waar
onnauwkeurige metingen in een kleine steekproef een groter effect kunnen hebben (Drenth & Sijtsma, 2012).
Een tweede beperking is de kleine steekproef waardoor de representatie van de populatie onvoldoende is. Hierdoor is het effect van uitbijters groot, hetgeen het gemiddelde binnen de steekproef sterk kan beïnvloeden. Daarmee is de power van de analyses ook kleiner, met als gevolg dat de kans op het vinden van een significante samenhang eveneens lager is. Het gegeven dat er wel significante resultaten zijn gevonden, ondanks de kleine steekproef, is daarom noemenswaardig maar dient met grote voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Daarnaast zijn de data alleen verzameld binnen de regio Amsterdam. Er kunnen zodoende enkel uitspraken worden gedaan over een zeer beperkte groep, binnen een zeer heterogene onderzoekspopulatie waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn naar de gehele populatie. Verder is er sprake van een selectieve steekproef met beperkte variatie waarbij rekening dient te worden gehouden met een ‘restriction of range’. Hierdoor is de kans om een verband aan te tonen beperkt, hetgeen tot gevolg heeft dat mogelijk aanwezige
verbanden in de populatie met het huidige onderzoek niet konden worden aangetoond. Dit geldt onder andere voor de gezinskenmerken ‘organisatie’, ‘cohesie’, ‘controle’ en ‘normen’
Een derde beperking van het huidige onderzoek is de cross-sectionele opzet, er is geen sprake van longitudinale metingen. De resultaten van dit onderzoek geven daarom geen inzicht in de mogelijke relatie tussen gezinskenmerken en externaliserend probleemgedrag over tijd. Dat betekent dat er ook geen uitspraken kunnen worden gedaan met betrekking tot causaliteit en de voorspellende waarde van gezinskenmerken over een langere periode, bijvoorbeeld van adolescentie tot volwassenheid. Daarnaast ontbreken er een aantal mogelijk interessante onderzoek variabelen van zowel de informant als het gezin. Zo is bijvoorbeeld onbekend wat het opleidings- of intelligentie niveau van de informant was en is de sociaal economische status van het gezin buiten beschouwing gelaten.
Een vierde beperking is de mogelijkheid van sociaal wenselijke beantwoording van beide vragenlijsten. Met name de suggestief gestelde items binnen de GKS-II subschalen ‘normen’ en ‘cohesie’ hebben hier mogelijk aan bijgedragen. Een voorbeeld van een dergelijk item is ‘we vinden het in ons gezin belangrijk om in het leven vooruit te komen’ (normen), of ‘we steunen elkaar hoe dan ook’ (cohesie). Het ontkennend beantwoorden van deze items kan als confronterend worden ervaren, en wordt niet snel toegegeven. Dit effect lijkt mede te zijn versterkt door de beperkte antwoordmogelijkheid (Ja/Nee) waarmee de nuancering van de beantwoording zeer beperkt wordt. Dit effect lijkt enigszins te zijn ondervangen doordat het merendeel van de instrumenten is afgenomen door gezins- en systeem therapeuten. Zij waren grotendeels op de hoogte van de gezinsproblematiek waardoor de problemen mogelijk makkelijker konden worden aangekaart. Desondanks gaat deze aanname deels op, daar waar
dit sterk afhangt van de kwaliteit van therapeutische relatie (Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2010). Zodoende is sociale wenselijkheid niet uit te sluiten en kan dit mogelijk van invloed te zijn geweest op de uitkomsten van dit onderzoek.
Desalniettemin heeft dit onderzoek een aantal sterke aspecten waardoor de resultaten als waardevol kunnen worden beschouwd. In de huidige studie is getracht te onderzoeken welke gezinskenmerken een rol spelen bij de verklaring van externaliserend probleemgedrag van adolescenten met lvb. Daarbij is het onderzoek uitgevoerd bij een klinische populatie wat de representativiteit van de desbetreffende onderzoekspopulatie ten goede komt, en het inzicht in deze doelgroep vergroot. Omdat bij adolescenten met lvb gedragsproblematiek relatief vaker voorkomt is het van belang vooral over deze klinische populatie meer kennis te verkrijgen. Desondanks is het aantal onderzoeken naar gezinskenmerken in relatie tot
gedragsproblemen van adolescenten met lvb beperkt. De bevinding van dit onderzoek dat een beperkte sociale betrokkenheid mogelijk verklarend is voor een hogere mate van
probleemgedrag bij adolescenten met lvb, draagt daarom bij aan een completere beeldvorming van deze kwetsbare doelgroep. Daarnaast richt veel onderzoek naar
gezinskenmerken zich met name op de ouder-kind relatie. Echter lijkt men daarbij minder gefocust op de bijkomende structurele kenmerken van het gezin zoals de mate van
organisatie en hantering van normen. Dit in tegenstelling tot onderzoeken over de structurele kenmerken van een gezin die vaak beperkt inzicht geven in de mate waarin gezinnen
betrokken zijn op elkaar of de omgeving. Tot slot heeft de huidige studie een poging gedaan om een breder scala aan gezinskenmerken bij adolescenten met lvb en externaliserend probleemgedrag gecombineerd te onderzoeken. Dit is gedaan door zowel structurele- en interpersoonlijke gezinskenmerken als de sociale betrokkenheid van het gezin in de analyse mee te nemen.
4.2 Implicaties voor de praktijk
Dit onderzoek heeft geprobeerd de aandacht te vestigen op een onderbelichte doelgroep van de klinische praktijk, namelijk gezinnen met adolescenten met lvb. Zoals eerder ter sprake is gekomen gaat het om een kwetsbare groep die relatief vaker bloot wordt gesteld aan verschillende risico’s, zowel binnenshuis als daarbuiten. Wanneer men kijkt naar de gezinskenmerken van deze doelgroep, lijkt een beperkte sociale oriëntatie van het gezin een belangrijke rol te spelen in de verklaring van de mate waarin externaliserend
beperkte mate van vrijetijdsbesteding en betrokkenheid bij de omgeving, bijvoorbeeld via maatschappelijke instanties zoals sport- en buurtverenigingen. De ouders van adolescenten met lvb zijn zo mogelijk onvoldoende bij machte om zich maatschappelijk te positioneren, en dreigen daarmee in een sociaal isolement te belanden. Daarnaast is het niet ondenkbaar dat een aanzienlijk deel van de ouders van adolescenten met lvb zelf ook belast is met een lvb (Meppelder, Hodes, Kef, & Schuengel, 2015). Dit heeft als mogelijk gevolg dat hulp en ondersteuning niet bijtijds wordt ingezet. Een advies is daarom dat er binnen
gezinsbehandelingen en systeeminterventies ook aandacht is voor het actief betrekken van gezinsleden bij hun omgeving. Daarmee is niet gezegd dat dit momenteel niet gebeurd. Er zijn verschillende interventies, waaronder de Eigen Kracht Conferenties (EKC’s), waarbij het sociale netwerk juist actief wordt betrokken bij de behandeling van bijvoorbeeld
gezinsproblemen.
Wat betreft het actief betrekken van de gezinsleden op hun omgeving kan verder worden gedacht aan een zinvolle vrijetijdsbesteding in de vorm van vrijwilligerswerk of aansluiting bij een buurtcomité. Daarbij dient te worden opgemerkt dat de ouders hierin het goede voorbeeld kunnen geven. Zodra ouders meer maatschappelijk betrokken raken, wordt dit voor de adolescent in kwestie wellicht ook eenvoudiger. Verder zouden professionals die werken met dergelijke gezinnen meer kunnen samenwerken met gemeentelijk instanties, of andere disciplines zoals een maatschappelijk werker.
4.3 Suggesties voor vervolg onderzoek.
Er is meer onderzoek nodig naar gezinskenmerken die van invloed zijn op het probleemgedrag van adolescenten met lvb. En dan specifiek naar gezinskenmerken die zich richten op de maatschappelijke betrokkenheid en sociale netwerken van dergelijke gezinnen. Het is belangrijk dat meer gezinnen, uit verschillende regio’s, deelnemen zodat de
onderzoeksresultaten ook representatief zijn voor de bredere populatie. In het vervolg
onderzoek zou onder meer rekening kunnen worden gehouden met factoren zoals de kwaliteit van het sociale netwerk, peerfactoren, school- en buurtkenmerken. In navolging hiervan kan ook worden geadviseerd om het probleemgedrag breder te interpreteren door bijvoorbeeld ook te kijken naar internaliserend probleemgedrag of hyperactief gedrag. Men kan ervoor kiezen in het vervolg naast de CBCL ook de Teachers Report Form (TRF) of de ADHD vragenlijst (AVL) af te nemen. Verder is het wenselijk om uitgebreidere gegevens van de
deelnemers te verzamelen waaronder het opleidingsniveau, arbeidspositie en sociaal economische status.
Het gebruik van de GKS-II dient vooraf nauwkeurig te worden heroverwogen. Mogelijk zijn andere vragenlijsten gericht op gezinskenmerken beter betrouwbaar en een vragenlijst met een drie- of vijfpunts Likertschaal verdient daarin de voorkeur (Bijleveld, 2009). Gedacht kan worden aan de Gezinsvragenlijst (GVL) of de Nijmeegse vragenlijst voor de opvoedingssituatie (NVOS). Beide vragenlijsten bevatten ook subschalen die deels
overeenkomen met de subschalen van de GKS-II. Het gaat daarbij om subschalen die navraag doen naar zowel interpersoonlijke en structurele kenmerken, zoals communicatie en
organisatie. De GVL heeft daarnaast een aparte subschaal ‘sociaal netwerk’ en richt zich tevens op de protectieve factoren, zowel interpersoonlijk als structureel. Verder zou in vervolg onderzoek een longitudinale opzet wenselijk zijn. Zo kan men uitspraken doen over de korte en lange termijn gevolgen van de gezinskenmerken op het probleemgedrag van de adolescent met lvb. Dit geeft ook inzicht in een mogelijke verandering van probleemgedrag, en stelt behandelaren in staat te controleren hoe de relatie tussen de gezinskenmerken en het probleemgedrag zich verhoudt op de lange termijn.
In navolging van de mogelijk methodische aanbevelingen zijn er ook een aantal inhoudelijke aanbevelingen met betrekking tot vervolg onderzoek naar adolescenten met lvb en gedragsproblemen. Daarbij kan worden gedacht aan mogelijke interactie of mediatie effecten, zoals bijvoorbeeld de associatie tussen structurele kenmerken en interpersoonlijke kenmerken. Zo is het in een vervolg studie interessant om te onderzoeken wat de interactie is tussen ‘controle’ en ‘expressiviteit’ op externaliserend probleemgedrag. Mogelijk heeft een hogere mate van expressie invloed op de mate van controle door ouders, hetgeen kan leiden tot een lagere mate van probleemgedrag. Wanneer gezinsleden openlijk bijvoorbeeld met elkaar communiceren over hetgeen hen bezighoudt, is het wellicht ook makkelijker om hier als ouders controle op uit te oefenen. Hiernaast kan door het versterken van de controlerende taak van ouders de openlijke communicatie tussen ouder en kind verbeteren. Daarbij kan men denken aan het tonen van gepaste interesse in elkaar, hetgeen bijdraagt aan een meer
responsieve opvoedingsstijl (Baumrind, 1971).
Een andere interessante interactie om te onderzoeken is de mogelijke samenhang tussen conflict en sociale oriëntatie en de invloed hiervan op externaliserend probleemgedrag. Het is mogelijk dat gezinnen waarvan bekend is dat binnenshuis veel conflicten spelen door andere gezinnen worden buitengesloten. Deze maatschappelijke uitsluiting kan van invloed zijn op het externaliserend probleemgedrag. Tegelijkertijd kan het zo zijn dat het wonen in
een onveilige of vervuilde buurt samenhangt met een beperkte sociale oriëntatie. Dit heeft als mogelijk gevolg dat er in dergelijke gezinnen een hogere mate van ‘cohesie’ en ‘controle’ wordt waargenomen omdat er nauwelijks activiteiten buitenshuis worden georganiseerd. Dit fenomeen werd door Aalbers-van Leeuwen, Van Hees en Hermans (2002) aangeduid als ‘de gouden kooi’ en wordt als risicofactor genoemd omdat het leidt tot overbescherming. Vervolg onderzoek kan wellicht in de toekomst meer inzicht geven omtrent deze ontwikkeling.
4.4 Conclusie
Meer betrokkenheid van gezinnen bij hun omgeving, en het versterken van hun maatschappelijke positie kan er mogelijk voor zorgen dat de gedragsproblemen van adolescenten met lvb niet verder toenemen. Het versterken van maatschappelijke
betrokkenheid zou om die reden mogelijk meer onder de aandacht kunnen worden gebracht. Vooral in het huidige tijdsbeeld waarin de overheid verwacht van mensen dat zij meer gaan participeren, de zogenaamde ‘participatie maatschappij’. Het is van belang dat ook deze kwetsbare gezinnen voldoende handvatten krijgen aangereikt om ook daadwerkelijk te kunnen participeren, anders dreigt een deel van deze groep mogelijk af te haken en verder te isoleren.
5. Dankwoord
Een dankwoord gaat uit naar:
Dr. Petra E. Helmond, Onderzoeker aan de Faculteit der Maatschappij- en
Gedragswetenschappen (Amsterdam). Voor het begeleiden van deze masterthesis en het aanzetten tot kritisch nadenken.
Academisch Centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie de Bascule te Duivendrecht, divisie
Leren & Ontwikkelen. Voor de mogelijkheid die zij hebben geboden om dit onderzoek uit te voeren, en het vertrouwen dat zij daarin aan mij hebben gegeven.
6. Referenties
Aalbers-van Leeuwen, M., Hees, L. van, & Hermanns, J. (2002). Risico-en protectieve factoren in moderne gezinnen: reden tot optimisme of reden tot
pessimisme?. Pedagogiek, 22, 41-54.
Ackerman, R. A., Kashy, D. A., Donnellan, M. B., Neppl, T., Lorenz, F. O., & Conger, R. D. (2013). The Interpersonal Legacy of a Positive Family Climate in Adolescence.
Psychological science, 24, 3, 243-250. doi: 10.1177/0956797612447818
Alexander, J. F., & Robbins, M. S. (2011). Functional family therapy (pp. 245-271). New York: Springer. 10.1007/978-1-4419-6297-3-10
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Baker, B. L., Heller, T. L., Henker, B. (2000). Expressed Emotion, Parenting Stress, and Adjustment in Mothers of Young Children with Behavior Problems. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 41, 907-915.
Baumrind, D. (1971) Harmonious parents and their preschool children. Developmental
Psychology, 4, 99-102.
Berkien, M., Louwerse, A., Verhulst, F., & van der Ende, J. (2012). Children’s perceptions of dissimilarity in parenting styles are associated with internalizing and externalizing behavior. European child & adolescent psychiatry, 21, 79-85. doi: 10.1007/s00787-011-0234-9
Bexkens, A., Ruzzano, L., Collot d’Escury-Koenings, A. M. L., Molen, M. W. van der & Huizenga, H. M. (2014). Inhibition deficts in individuals with intellectual disability: a meta-regression alalysis. Journal of Intellectual Dissability Research, 58, 3-16. doi:10. 1111/jir.12068
Bexkens, A., Molen, M. W. van der, Collot d'Escury-Koenigs, A. M., & Huizenga, H. M. (2013). Interference control in adolescents with Mild-to-Borderline Intellectual Disabilities and/or behavior disorders. Child Neuropsychology, 20, 1-17. doi: 10.1080/09297049.2013.799643
Bijleveld, C. C. J. H. (2013). Methoden en technieken van onderzoek in de criminologie. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Bronfenbrenner, U., & Morris, P. A. (1998). The ecology of developmental processes. In D. William & R. M. Lerner (Eds.), Handbook of child psychology: Theoretical models of human development (5th ed., pp. 993-1028). Hoboken: John Wiley & Sons, Inc.
Brown, B. B., & Bakken, J. P. (2011). Parenting and Peer Relationships: Reinvigorating Research on Family- Peer Linkages in Adolescence. Journal of Research on
Adolescence, 1, 153-165. doi: 10.1111/j.1532-7795.2010.00720.x
Brown, J., Cohen, P. Johnson, J. G., & Salzinger, S. (1998). A longitudinal analysis of risk factors for child maltreatment: findings of a 17-year prospective study of officially recorded and self-reported child abuse and neglect. Child abuse & Neglect, 22, 1065-1078. doi: 10.1016/S0145-2134(98)00087-8
Collot d’Escury, A. (2007). Lopen jongeren met een lichte verstandelijke beperking meer kans om in aanraking te komen met justitie? Kind & Adolescent, 28, 197-214. doi: 10.1007/BF03061031
Coole, R. L. de & Jansma, J.B.M. (1983). GKS. Gezinsklimaatschaal: handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
Deater-Deackard, K., Mullinaux, P. Y., Beekman, C., Petrill, S. A., Schatschneider, C., & Thompson, L. A. (2009) Conduct problems, IQ, and household chaos; a longitudinal multi informant study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1301-1308. doi:10.1111/j.1469-7610.2009.02108.x
Dekker, M., & Koot, H. M. (2003). DSM-IV disorders in children with borderline to moderate intellectual disability: prevalence and impact. Journal of the American
Academy of Child, 42, 915–922. doi:10.1016/S0074-7750(03)01003-6
Dekker M. C., Koot H. M., Ende J. van der, Verhulst F. C. (2002). Emotional and behavioral problems in children and adolescents with and without intellectual
disability. Journal Child Psychology & Psychiatry, 43, 1087-1098. doi:10.1111/1469-7610.00235
Deković, M., Janssens, J. M., & As, N. (2003). Family predictors of antisocial behavior in adolescence. Family Process, 42(2), 223-235. doi: 10.1111/j.1545-5300.2003.42203.x Derzon, J. (2010). The correspondence of family features with problem, aggressive,
criminal, and violent behavior: A meta-analysis. Journal of Experimental
Criminology, 6, 263-292. doi:10.1007/s11292-010-9098-0
Dishion, T. J., Patterson, G. R., Stoolmiller, M., Skinner, M. L. (1991). Family, school, and behavioral antecedents to early adolescent involvement with antisocial peers.
Developmental Psychology, 27, 172-180. doi:10.1037/0012-1649.27.1.172
Dodge, K. A., & Pettit, G. S. (2003). A biopsychosocial model of the development of chronic conduct problems in adolescents. Developmental Psychology, 39, 349-371. doi: 10.1037/0012-1649.39.2.349
