Hulpverlening bij chemisch terrorisme

Heleen Groenewegen (11021101) Eline Bos(11019859)

Bram Schoufour (11046945)

Hulpverlening bij Chemisch Terrorisme

Daar zit (g)een luchtje aan

Bèta-gamma, Thema III

Begeleid door Jaco de Swart, Robbie Voss en Rudolf Sprik 21-1-2018

Abstract

Een terroristische aanslag wordt in Nederland in toenemende mate als een reële mogelijkheid gezien. Een aanslag kan ook worden uitgevoerd met gebruik van chemische wapens waarbij sprake is van chemisch terrorisme. In dit literatuurverslag wordt onderzocht hoe de hulpdiensten idealiter in moet grijpen bij een terroristische aanslag op het metronetwerk van Amsterdam met gebruik van het zenuwgas sarin om het aantal slachtoffers te minimaliseren. Hiervoor wordt allereerst een historische casestudy gedaan naar het chemisch terrorisme in het metronetwerk van Tokio in 1995. Hieruit blijkt dat de detectie en decontaminatie van de stof de grootste uitdagingen vormen. Deze uitdagingen zullen vanuit een interdisciplinair oogpunt waarbij scheikundige, biomedische en sociaal geografische kennis worden gecombineerd, opnieuw worden bezien. Hierbij worden de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van mobiliteit van ambulances, medische hulpverlening en chemische rampenbestrijding besproken.

Inhoudsopgave

Abstract……….………..2

Inhoudsopgave………...3

Inleiding………..……….4

1. Contaminatie………..5

2. Historische critical casestudy…..……….………7

2.1 De gebeurtenissen……….7

2.2 Relevantie voor Amsterdamse casus……….……….9

3. Detectie……….10

3.1 Inschakelen instanties……….10

3.2 Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijding Procedure (GRIP)…….………..10

3.3 GRIP bij casus Amsterdam………..…...11

3.4 Identificatie van gebruikte stof………..…..11

3.5 Aandachtspunten detectie………..12

4. Decontaminatie………13

4.1 Secundaire contaminatie voorkomen………13

4.1.1 Secundaire contaminatie voorkomen bij hulpverleners………..13

4.1.2 Secundaire contaminatie voorkomen bij derden middels communicatie.13 4.2 Slachtoffers behandelen………..14

4.3 Medicatie………..….14

4.3.1 Antigif……….…14

4.3.2 Procedure medicatie ………...15

4.4 Ambulancedistributie………15

4.5 Distributie van slachtoffers………..18

4.6 Het ondergrondse metrostation decontamineren………18

4.7 Aandachtspunten decontaminatie………..………...18

5. Conclusie………..19

6. Literatuur………...21

Inleiding

Een terroristische aanslag wordt in Nederland in toenemende mate als een reële mogelijkheid gezien (Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid, 2017). Terrorisme kan verschillende vormen aannemen. Een vorm van terrorisme die minder aandacht krijgt in de Westerse wereld is chemisch terrorisme, waarbij gebruik wordt gemaakt van chemische wapens. In de geschiedenis zijn verschillende voorbeelden te vinden van dergelijke aanslagen, zowel door regeringen, zoals recent in 2015 in Syrië, als door terroristische groeperingen, zoals de aanval met zenuwgas in 1995 in het metronetwerk van Tokio. Momenteel acht ook de Nederlandse overheid de kans mogelijk ooit te moeten reageren op een chemische aanslag.

Met name gesloten kleine ruimtes met veel personen zoals ondergrondse metrostations zijn kwetsbaar voor een dergelijke aanval omdat (giftige) gassen moeilijk kunnen ontsnappen en zo veel slachtoffers kunnen veroorzaken. Met de aanleg van vijf nieuwe ondergrondse metrostations aan de Noord-Zuidlijn in Amsterdam is het daarom van belang om een geïntegreerd interdisciplinair rampenplan klaar te hebben in het geval van een chemische aanslag in een Amsterdams metrostation. In dit onderzoek zal worden onderzocht hoe dit rampenplan idealiter vorm moet worden gegeven zodat de verschillende hulpdiensten op adequate wijze in kunnen grijpen. Hierbij wordt uitgegaan van een aanslag met de chemsiche stof sarin, omdat sarin een van de meest gebruikte en gevaarlijkste chemische wapens is in aanslagen in het verleden (Johnston, 2017; Okumura, 2005). De hoofdvraag die centraal staat in dit onderzoek luidt als volgt: “Hoe zou er door de hulpdiensten moeten worden gereageerd bij een chemische aanval met saringas op het ondergrondse metronetwerk van Amsterdam om het aantal slachtoffers te minimaliseren?’’

Het opstellen van een rampenplan vereist een interdisciplinaire aanpak omdat er verscheidene instanties met diverse expertises nodig zijn bij het detecteren en decontamineren van een chemisch wapen. Detectie en decontaminatie blijken uit het verleden de grootste uitdagingen van hulpdiensten bij een dergelijke aanslag (Okumura, 2005). Na de verspreiding van een chemisch wapen is het ten eerste zaak om de stof zo snel mogelijk te kunnen detecteren en hulp in te schakelen, om zo de tijd tussen contaminatie en decontaminatie van slachtoffers zo kort mogelijk te maken. Met decontaminatie wordt in dit onderzoek gedoeld op het verwijderen van de stof in de breedste zin van het woord, dus zowel het verwijderen van de stof bij slachtoffers als ruimtelijke ontsmetting van de metrostations. Om deze decontaminatie goed te laten verlopen kunnen scheikundige en medische analyses inzicht geven in de eigenschappen van sarin en de benodigde behandeling. Deze informatie is op zijn beurt bepalend is voor de benodigde infrastructuur in de stad om slachtoffers zo snel en effectief mogelijk te decontamineren. Hiermee wordt gedoeld op het wegennetwerk van Amsterdam en de beschikbare hulpdiensten en voorzieningen in de stad. De bereikbaarheid van ziekenhuizen en medicijnen gecombineerd met de mobiliteit van ambulances heeft invloed op de meest efficiënte wijze van decontaminatie, en andersom kunnen steden en metrostations ingericht worden om bestand te zijn tegen chemische aanslagen.

In dit onderzoek zal allereerst een schets gemaakt worden van de situatie bij een chemische aanslag in Amsterdam, waarbij het metronetwerk gecontamineerd wordt met saringas. Vervolgens wordt aan de hand van een historische critical casestudy over de aanslag op het metronetwerk van Tokio in 1995 een vergelijking getrokken met de dreiging voor het Amsterdamse metronetwerk, omdat hieruit veel geleerd kan worden over uitdagingen bij het detecteren en decontamineren van chemische wapens. De hulpverleningsstrategie bij de detectie en decontaminatie in ons scenario wordt tot slot gebaseerd op deze critical casestudy, de scheikundige en medische werking van sarin, beschikbare informatie over betrokken hulpdiensten en de geografische infrastructuur van Amsterdam en haar metronetwerk. Zie voor het integratieproces van de interdisciplinaire werkwijze bijlage 1.

1. Contaminatie

Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden wordt er in dit hoofdstuk een situatie geschetst van verschillende gebeurtenissen die zich voordoen tijdens een contaminatie van het metronetwerk met sarin. Het scenario dat in deze studie wordt aangehouden kent veel overeenkomsten met het scenario dat zich in Tokio in 1995 heeft afgespeeld. Dit zal in het volgende hoofdstuk nader worden toegelicht. Rampenscenario’s herhalen zich echter nooit exact (Wijckhuijs & Van Duin, 2017). Het verloop van een ramp en het ingrijpen van de hulpdiensten is van dermate veel factoren afhankelijk, dat het van belang is van een zo generiek mogelijk scenario uit te gaan. In deze studie wordt er getracht dit ook te doen. Er is om gedegen scheikundig en biomedisch onderzoek uit te kunnen voeren, wel voor gekozen om het onderzoek toe te spitsen op het zenuwgas sarin. Sarin is een van de gevaarlijkste zenuwgassen. Het gas is geur- en kleurloos en daarmee moeilijk direct te identificeren (National Center for Biotechnology Information, g .d.). Het gas valt in de categorie organofosforverbindingen. Organofosforverbindingen staan bekend om hun giftigheid en worden voornamelijk gebruikt in verdelgingsmiddelen. Sarin is relatief makkelijk te maken en vanwege zijn toxiciteit is de kans dat bij een aanval met chemische wapens sarin wordt gebruikt reëel (Smith, 2007). Hoewel het gas makkelijk te maken, is het lastig om pure sarin te verkrijgen, zeker wanneer het niet in een professionele omgeving gemaakt wordt.

Er wordt in het onderzoek niet uitgegaan van een vaste hoeveelheid en concentratie gifgas, maar van diverse doses. Daarnaast wordt er ook niet uitgegaan van een specifieke verspreidingsmethode van het gas, hoewel het gebruik van een bom die de sarin verneveld echter wel wordt uitgesloten. De ontploffing van een bom wekt namelijk naar verwachting een heel andere reactie op dan een stille verspreiding van het gas. Door een explosie zal paniek ontstaan en door luchtdruk, hitte en rondvliegend puin ook andersoortig letsel veroorzaken. Dit vraagt tevens om een andere aanpak van de hulpdiensten.

Hoe de verspreiding van het gas verloopt na het vrijlaten ervan is moeilijk te voorspellen aangezien de volatiliteit van sarin exponentieel toeneemt met hogere temperaturen en luchtstromen (Watermeyer et al., 2017). Uiteraard zullen er meer dodelijke slachtoffers vallen dichtbij het punt waar het gas wordt losgelaten omdat de concentratie hier hoger is (Watermeyer et al., 2017). Wanneer sarin in de lucht verspreid wordt, zal het enkele seconden of minuten duren voordat het gas in het lichaam komt (Cauwer, Somville & Joillet, 2017). Het zal voornamelijk via de luchtwegen binnenkomen maar kan ook via de huid, slijmvliezen of ogen in het lichaam dringen. Wanneer het gas in een lichaam dringt, wordt deze persoon besmettelijk en kan de werkzame stof doorgegeven worden middels ademhaling, huidcontact, lichaamsvocht of kleding contact (Cauwer, Somville & Joillet, 2017). Sarin is niet alleen zeer besmettelijk, het is ook erg gevaarlijk voor de gezondheid. De halfwaarde tijd van sarin is 3,7 uur. (Watermeyer et al., 2017). Sarin kan daarmee 4 uur na de oorspronkelijke contaminatie nog steeds dodelijk zijn (Swansiger, 1997). De toxiciteit van sarin wordt onder andere uitgedrukt in LCt50. Dit is de dosis in gram minuut per kubieke meter lucht, waarbij 50% van de mensen die aanwezig zijn zal overlijden (Watermeyer et al., 2017). De LCt50 voor het inademen van sarin is 70 mg-min/m3. Ook kan de lethale dosis voor sarin uitgedrukt worden in 0,01 miligram sarin per kilogram lichaamsgewicht, wanneer dit direct wordt ingenomen of in contact met de huid wordt gebracht. (Hartman, 2002; Watermeyer et al. 2017). In 2011 woog een Nederlandse man gemiddeld 84 kg en een vrouw 70 kg (CBS, 2012). Dan is er dus respectievelijk 0,84 mg en 0,70 mg pure sarin nodig om dodelijke gevolgen te hebben voor een man of vrouw. Dit is overeenkomstig met 0,76 * 10-3 mL, wat minder dan een druppel is. Pure sarin is in een hele kleine dosis dus al extreem giftig. Onzuivere sarin daarentegen, is minder dodelijk en zal langzamer op het lichaam inwerken. Eenmaal in het lichaam inhibeert sarin op celniveau het acetylcholinesterase enzym door hieraan te binden (Watermeyer et al., 2017). Dit enzym zorgt voor de afbraak van de neurotransmitter acetylcholine. Wanneer acetylcholine niet afgebroken wordt, treed er hyperstimulatie op in de synaps van zenuwen en spieren (Purves et al., 2012). Deze hyperstimulatie zorgt ervoor dat al het acetylcholine gebruikt wordt. Vervolgens zullen

zenuwen juist een tijdelijk tekort aan acetylcholine hebben. Dit komt omdat acetylcholinesterase er normaal voor zorgt dat acetylcholine opnieuw opgenomen wordt. Deze biologische werking heeft verschillende symptomen bij verschillende doses als gevolg. Bij een lage dosis bestaan de eerste klachten uit hoofdpijn, misselijkheid, rusteloosheid, mentale verwarring, irritatie, vermoeidheid en verminderde concentratie (Cauwer, Somville & Joillet, 2017). Ook een lage hartslag, overgeven en diarree zijn symptomen die direct of na langere tijd op kunnen treden (Swansiger, 1997). Bij een hogere dosis sarin kunnen meer neurologische problemen optreden. Dit resulteert vaak in spiertrekkingen, zenuwtrekken of juist spierzwaktes. Deze verschillende symptomen komen door het hiervoor uitgelegde fenomeen van te veel en te weinig beschikbare acetylcholine. Bij een dosis van 0.01 mg/kg treedt er onmiddellijke dood op (Watermeyer et al. 2017). Dit komt vooral door verstikking wanneer de spieren die zorgen voor ademhaling ongecontroleerd samentrekken. Bij een lagere dosis zijn patiënten binnen 1-10 minuten onbekwaam en binnen 1-15 minuten dood, voornamelijk door het ongecontroleerd samentrekken van spieren. Overlijden kan zelfs nog na 24-48 uur optreden wanneer er een obstructie van de bronchi aanwezig is, een stembandverlamming of een te lage hartslag. Wanneer het gas zonder bom verspreid wordt, zullen naar verwachting vooral dergelijke fysieke symptomen bij verschillende metroreizigers zorgen voor de inschakeling van hulpdiensten. Vanaf dat punt is het de taak van verschillende organisaties om de situatie te bestrijden. In de volgende hoofdstukken zal worden ingegaan op hoe deze organisaties idealiter moeten reageren. Daarvoor wordt eerst gekeken naar een vergelijkbare casus in het verleden in Tokio, om de uitdagingen en mogelijke fouten in de detectie en decontaminatie te onderzoeken.

2. Historische critical casestudy

In de ochtend van 20 maart 1995 werden door een terroristische groepering meerdere zakken met vloeibaar sarin lek geprikt in de metro van Tokio. Als gevolg daarvan zijn in totaal dertien doden gevallen, vijftig personen ernstig gewond geraakt en nog ruim vijfduizend andere individuen ondervonden milde fysieke klachten nadat zij waren blootgesteld aan het gas

(Okumura et al., 1998).

De manier waarop de hulpdiensten destijds hebben gereageerd kan ons veel leren over welke maatregelen in tijden van een dergelijke crisis effectief zijn en welke niet. Daarnaast komen er een aantal problemen aan het licht waarvoor destijds géén maatregelen zijn getroffen. Hiervan wordt een uitgebreide probleemschets geleverd die de ontwikkeling van nieuwe maatregelen op weg kan helpen. Hoewel het evalueren op de situatie in Tokio interessante informatie oplevert voor het (her)schrijven van een noodplan blijkt een dergelijke aanpak in de praktijk niet erg effectief (Zanders, 2012). Een crisis herhaalt zich namelijk nooit exact. Het is daarom van belang een onderscheid te maken in specifieke problemen voor Tokio en meer algemene problemen voor andere metronetwerken. In dit hoofdstuk zullen met oog op het Amsterdamse metronetwerk daarom enkel de algemene complicaties worden besproken. Daarbij moet ook worden opgemerkt dat het drama in Tokio zich al ruim twintig jaar geleden afspeelde. In deze twintig jaar is er enorme vooruitgang geboekt op het gebied van technologie en medische hulp om een dergelijke ramp te bestrijden. Voorbeelden hiervan zullen in hoofdstuk 3 en 4 worden behandeld.

2.1 De gebeurtenissen

De gebeurtenissen van de ramp in Tokio worden besproken aan de hand van onderstaande tijdlijn in Figuur 1. Hierin wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste gebeurtenissen.

Figuur 1. Tijdlijn van relevante gebeurtenissen in Tokio op 20 maart 1995.

Op 20 maart 1995 traden tussen half acht en kwart voor acht ‘s ochtends vijf terroristen het metronetwerk van Tokio binnen (Pangi, 2002). De terroristen reden allen in verschillende metro’s op drie verschillende metrolijnen: de Chiyodalijn, de Hibayalijn en de Marunouchilijn. De metro’s zouden allen rond 8 uur op het metrostation Kasumigaseki aankomen. Dit metrostation wordt omringd door allerlei overheden en ambassades en wordt gezien als het machtscentrum van de stad. De terroristen droegen plastic zakken met sarin van 0,8 tot 1,3

liter en een paraplu bij zich. Rond kwart voor acht prikten zij allen de zakken met hun paraplu’s in de metrowagon lek waarop zij de metro bij het eerstvolgende station verlieten en er met een

vluchtauto vandoor gingen.

De vloeistof met sarin erin verdampte snel en verschillende omstanders begonnen zich onwel te voelen. De eerste noodmelding vond vanaf het metrostation Tsukiji plaats waar om 08.09 uur door de metromedewerkers de lokale brandweer werd gebeld voor hulp (Pangi, 2002). De brandweer ging uit van een gaslek en heeft direct bijna al zijn personeel in het bezit van gaspakken naar het betreffende station gestuurd. Daarnaast hebben ze de ziekenhuizen in de omgeving ingelicht om zich voor te bereiden op een toestroom van slachtoffers met symptomen van een regulier gaslek (Okumura et al., 1998). De betreffende metro op Tsukiji waarin het saringas was vrijgelaten, is met een kleine vertraging doorgereden naar Kasumigaseki waarmee hij het gas nog verder verspreidde. Vlak na de aankomst op Kasumigaseki werden het Tsukiji- en Kasumigaseki-station pas geëvacueerd.

Ondertussen werd er op de Chiyodalijn een melding gemaakt door reizigers dat er vieze natte kranten op de grond van de metro lagen (Pangi, 2002). Dit is door medewerkers met blote handen opgeruimd. Deze bleken doordrenkt met sarin waarna twee betrokken medewerkers aan de gevolgen hiervan zijn overleden. Bij deze extreme symptomen realiseerden de andere medewerkers zich de ernst van de situatie. Hierop hebben zij direct de hulpdiensten ingelicht en het station geëvacueerd en afgesloten. Om 08.20 uur kwam vervolgens de eerste melding vanaf de Hibayalijn over een vreemde geur op het station Kamiyacho. De vloeistof bleek achteraf namelijk geen pure stof te zijn. Het bevatte slechts 30-35% sarin en het mengsel bleek niet geurloos, zoals pure sarin dat wel is (Okumura et al., 2005). Deze condities van de sarin hebben voorkomen dat het aantal slachtoffers nog groter was.

Om 08.33 kwam de eerste melding van de Marunouchilijn dat er 6 personen onwel waren geworden op het station Nakano Sakaue (Pangi, 2002). Er was op dit punt door de hulpdiensten nog altijd geen verband gelegd tussen de verschillende incidenten. Pas om 08.44 werd de aanval als een grootschalige aanslag met gebruik van chemische wapens gekenmerkt door de nationale politie. Om 09.00 uur, ruim een uur na het vallen van de eerste slachtoffers, heeft de politie het metronetwerk rondom Kasumigaseki afgesloten. De Marunouchilijn heeft zelfs nog tot 09.27 uur doorgereden waarmee het gas door de luchtstroom van de metro’s

alsmaar is verspreid.

Om 08.28 uur arriveerde het eerste slachtoffer met oogklachten te voet bij het meest actieve ziekenhuis tijdens deze ramp: St. Lucas (Okumura et al., 1998). Om 08.43 uur arriveerde de eerste ambulance. De klachten van de slachtoffers kwamen niet overeen met de vermoedens van de brandweer dat het om een regulier gaslek ging. Om 09.30 uur maakte de brandweer bekend dat zij acetonnitril hadden aangetroffen, aangezien de meetwaarden overeenkwamen met de meetwaarden van acetonnitril uit de Japanse database (Okumura et al., 1998). Tien minuten later kwamen echter de resultaten van het bloedonderzoek van slachtoffers terug waaruit bleek dat zij een tekort aan acetylcholine hadden (Okumura et al., 1998). De uitslag van de tests van de brandweer werd hierop genegeerd en men begon de slachtoffers te behandelen met het antigif atropine en 2-pyridine aldoxime methyl iodide, toepasselijk voor een tekort aan acetylcholine (Okumura et al., 1998). De politie heeft naar aanleiding van de bloedtesten de resultaten van de brandweer met een Amerikaanse database vergeleken waarbij pas om 11.00 uur sarin werd geconstateerd (Okumura et al., 1998). De Japanse database die eerder door de brandweer werd gebruikt bleek geen waarden voor zenuwgassen te bevatten. Om 12.00 uur werd daarop de eerste medische conferentie

gehouden over de behandeling van de slachtoffers.

Een groot gevolg van de late constatering van het saringas was dat veel omstanders en hulpdienstmedewerkers die de slachtoffers hebben geassisteerd, een secundaire besmetting opliepen (Okumura et al., 1996). Hulpdiensten voerden pas na de bekendwording van het gebruik van sarin de benodigde maatregelen in als zelfbescherming door pakken en maskers, decontaminatie van besmette personen en goede ventilatie in ambulances. Een groot deel van de slachtoffers is tevens door particulieren in eigen auto’s naar het ziekenhuis gebracht. Deze particulieren liepen soms ook secundaire besmetting op. St. Lucas ontving in

een uur tijd ruim 500 slachtoffers en de grote hal stroomde vol familieleden en pers. Het ziekenhuis heeft om de orde te herstellen en duidelijkheid te scheppen flyers over de situatie gemaakt en uitgedeeld. Hiermee hoopten zij ook verdere secundaire besmetting te voorkomen.

Tot slot hebben de speciale diensten de metrowagons en stations aan het einde van de dag toen de gemoederen ietwat waren gekalmeerd, schoongemaakt (Okumura et al., 1998). Dit gebeurde tussen 16.50 en 21.20 uur. De Chiyoda-, Hibaya- en Marunouchilijn hebben tot die tijd niet gefunctioneerd.

2.2 Relevantie voor Amsterdamse metronetwerk

Uit de bespreking van de verschillende gebeurtenissen hierboven blijken een aantal problemen en oplossingen destijds zeer relevant voor de studie naar een chemische aanval op het Amsterdamse metronetwerk om het aantal slachtoffers te minimaliseren. Wellicht het allerbelangrijkste probleem dat nader bestudeerd moet worden en veel levens kan redden, is het herkennen van een grootschalige aanslag met het gebruik van zenuwgassen. Dit is ontzettend lastig door de kleur- en geurloze eigenschappen van sarin. Uit de casus blijkt dat de hulpdiensten de verschillende noodmeldingen voor een lange periode niet aan dezelfde oorzaak koppelden. Hierdoor hebben de metro’s veel te lang doorgereden en het gas verder verspreid. Nu verwachtte men in Tokio in 1995 weliswaar geen terroristische aanslag (Pangi, 2002). In Nederland staat zoals eerder vermeld het dreigingsniveau door de recente aanslagen elders in Europa echter op reëel. Wellicht dat men met een aanslag in Amsterdam daarom eerder kan reageren omdat men de situatie eerder herkent. Ook de chemische en medische detectie van het zenuwgas sarin verliep langzaam. Ziekenhuizen realiseerde zich om 09.40 uur na de uitslagen van de bloedtesten pas dat het om een zenuwgas die de acetylcholinewaarden aantast ging. Zoals uit hoofdstuk 1 blijkt, kunnen besmette individuen zonder goede behandeling in deze periode komen te overlijden. Wellicht zouden ze het aan de hand van de verschillende symptomen eerder kunnen hebben gediagnosticeerd. Ook bleek pas om 11.00 uur uit officiële chemische tests dat het om sarin ging. Wanneer de hulpdiensten beter hadden gecommuniceerd en hun medische en chemische kennis hadden gekoppeld, had de officiële uitslag veel eerder plaats kunnen

hebben gevonden.

Zelfs toen bekend werd dat er sprake was van een aanval met een zenuwgas, werden verschillende benodigde maatregelen om secundaire besmetting te voorkomen niet uitgevoerd. Allereerst is het metronetwerk pas om 09.00 volledig geëvacueerd. Passagiers die in de tussentijd gebruik hebben gemaakt van de diensten zijn daarmee mogelijk ook gecontamineerd waardoor het slachtofferaantal hoger is opgelopen dan nodig was. Daarnaast is er niemand ter plekke gedecontamineerd waardoor men in feite het gas door de hele stad heeft verspreid. Vervolgens heeft er ook veelvuldig contact plaatsgevonden tussen onbeschermde hulpverleners en slachtoffers, bijvoorbeeld in het geval van reanimatie. Ook bleken de ambulances en ziekenhuizen niet goed geventileerd. De metro’s en metrostations zijn pas aan het einde van de dag op professionele wijze van de giftige stof ontdaan. Op het gebied van decontaminatie door middel van evacuatie, persoonlijke reiniging of ruimtelijke decontaminatie bevalt nog veel winst te behalen doordat verdere (secundaire) besmetting ermee kan worden voorkomen. In hoofdstuk 4 zal er worden gekeken naar verschillende maatregelen om dit te realiseren.

3. Detectie

Uit de casus in Tokio blijkt dat het essentieel is om zo snel mogelijk te detecteren wat de schaal van de aanslag is, hetgeen bepaald kan worden op basis van de meldingen. Daarnaast is het belangrijk om te weten met welk chemisch wapen gebruikt is. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op hoe de rampenbestrijding op gang zal komen en welke organisaties hierbij betrokken zijn. Eerst zal het inschakelen van instanties besproken worden en hoe de huidige opschaling naar hogere organisaties in Nederland verloopt. Vervolgens zal deze opschaling toegepast worden op de casus in Amsterdam en de identificatie van de stof aan bod komen.

3.1 Inschakelen instanties

Zoals in hoofdstuk 2 besproken is zal in eerste instantie de Meldkamer Ambulance (MKA) worden gebeld door omstanders wanneer zij mensen onwel zien worden. Bij een lage dosis zal dit voornamelijk eerst gezien worden als opzichzelfstaande incidenten zoals in Tokio het geval was. De meldkamer moet op basis van de ooggetuigenverslagen bepalen welke hulpdiensten zij inschakelen. Wanneer de dosis hoger is en er meer mensen onwel worden zal de meldkamer sneller aan een grootschalig incident denken. In Tokio werd in eerste instantie gedacht aan een gaslek aangezien omstanders een vreemde lucht roken. Om misleiding op basis van een waarneming te voorkomen dient de meldkamer contact te houden met de eventueel al aanwezige hulpdiensten om de situatie het beste in te kunnen schatten aan de hand van zowel symptomen als eventuele geur wanneer de sarin niet puur is.

3.2 Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijding Procedure (GRIP)

Wanneer de meldkamer in overleg met het ambulancepersoneel inziet dat de ramp dermate groot is zullen andere organisaties ingeschakeld worden volgens de Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure (GRIP). Figuur 2 laat schematisch zien welke organisaties in de GRIP-procedure ingeschakeld kunnen worden door de MKA en andere hulpdiensten die ter plekke van het incident zijn.

Figuur 2. Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure (GRIP) structuur. De MKA en hulpdiensten overleggen tijdens GRIP 0, ook wel ‘motorkapoverleg’ genoemd, voor het inschakelen van GRIP 1. In GRIP 2 schakelt het ROT het CBRN in.

In de GRIP-procedure wordt geprobeerd om de omvang en complexiteit van een ramp goed gestructureerd te definiëren. In deze structuur ligt per fase vastgelegd welke van de

coördinerende teams in actie komen. Deze GRIP-structuur is echter wel flexibel (Netwerk Acute Zorg Euregio et al., 2014; Wijkhuijs & Duin, 2017; Zanders 2012). In de eerste fase van de ramp zullen zowel politie, brandweer en ambulance hun eigen taken uit blijven voeren (Noord-Holland, 2006). De brandweer in Amsterdam is daarnaast aangewezen als een Nucleair Biologisch Chemisch (NBC) steunpunt wat betekent dat de brandweer beschikt over NBC decontaminatiecontainers en getraind is in het omgaan met gevaarlijke stoffen (Noord-Holland, 2006). Wanneer ter plekke overleg tussen de politie, brandweer en ambulance voldoende is, ‘motorkapoverleg’ genaamd, valt dit onder GRIP 0 (Zanders, 2012). Wanneer de ramp grotere gevolgen blijkt te hebben schakelt de MKA functionarissen van de GHOR in en kan de GRIP opgeschaald kan worden (Berg et al., 2017). Wanneer er opgeschaald wordt naar GRIP 1 is veelal alleen het Commando Plaats Incident (CoPI) actief om de coördinatie tussen de verschillende hulpdiensten te verduidelijken. Bij GRIP 2 komt hier het Regionaal Operationeel Team (ROT) bij die zich vooral bezighoudt met de beheersing van de effecten in de omgeving. Hierbij moet vooral gedacht worden aan zorgcontinuïteit. GRIP 3 wordt ingeschakeld wanneer het welzijn van bevolking of grote groepen bedreigd wordt en deze in één gemeente plaatsvindt. Het Gemeentelijk beleidsteam (GBT) zorgt dan voor coördinatie. Wanneer een ramp gemeente overschrijdend is, wordt bij GRIP 4 het Regionale Beleidsteam ingezet. Bij GRIP 5 komen meerdere ROT teams in actie omdat de ramp meerdere veiligheidsregio’s betrekt. Een overzicht van alle betrokken instanties is te vinden in bijlage 2. Het is voor deze coördinerende instanties essentieel om voortdurend informatie te delen met andere hulpdiensten zodat ze effectief en veilig kunnen handelen.

3.3 GRIP bij casus Amsterdam

Bij een aanval met sarin in de metro van Amsterdam is het afhankelijk van de dosis welk dreigingsniveau ingesteld wordt. Bij een lage dosis zal waarschijnlijk dreigingsniveau GRIP 2 worden ingesteld aangezien de CoPI dan ter plekke de hulpdiensten kan aansturen en de ROT zich bezig kan houden met de effecten van de slachtoffers op de zorgcontinuïteit. Bij een hogere dosis zal GRIP 3 van kracht zijn aangezien het welzijn van een grote groep dan in gevaar komt. Dit kan zelfs GRIP 4 betrekken wanneer er te veel slachtoffers zijn om allemaal te behandelen in de level 1 ziekenhuizen in Amsterdam, zijnde het VUmc en het AMC. Dan wordt ook het Calamiteitenhospitaal in Utrecht ingeschakeld. De verspreiding van slachtoffers naar verschillende ziekenhuizen volgens de bovengenoemde criteria is essentieel voor het goed verlopen van de behandeling van slachtoffers. In Tokio was er geen coördinerend orgaan zoals het ROT ingeschakeld om deze effecten van vele slachtoffers in de hand te houden.

3.4 Identificatie van gebruikte stof

Ambulancepersoneel komt als een van de eersten in contact met slachtoffers. Aan de hand van de genoemde symptomen in hoofdstuk contaminatie kan het ambulancepersoneel een vermoeden voor een aanval met een chemisch wapen ontwikkelen. Daarnaast zouden goed getraind ambulancepersoneel en de MKA moeten herkennen dat het om een zenuwgas gaat wanneer duidelijk wordt dat voornamelijk neurologische problemen optreden. De kennis van het personeel is hierbij essentieel. Hier is door het Netwerk Acute Zorg Brabant al op ingesteld door onlinecursussen aan te bieden die zich richten op slachtoffers van CBRN-wapens

("E-LEARNING CBRN", g.d.)

Daarnaast zal het ROT het Chemisch Biologisch Radiologisch en Nucleaire agentia (CBRN) inschakelen wanneer er een vermoeden is dat het gaat om een chemische aanval. Het CBRN is verantwoordelijk voor het definitief vaststellen van de gebruikte stof. De symptomen kunnen in eerste instantie wel leiden tot de conclusie dat er een zenuwgas is gebruikt, maar het bevestigen van dit vermoeden middels analytische methodes is essentieel om hulpdiensten goed te kunnen beschermen en slachtoffers juist te behandelen.

Sinds de aanslag in Tokio is veel onderzoek gedaan naar het aantonen van chemische wapens. Verschillende manieren voor het detecteren zijn gebruikt, zoals testen met behulp van enzymen, colorimetrie, luminescence en gaschromatografie-massa spectrometrie (Kumar

et Kaushik, 2011). Echter toonden al deze methodes gebreken, waarbij gedacht moet worden aan gebrek aan specificiteit, lage respons, problemen met een snelle meting of het mobiel zijn van de testmethode (Kumar et Kaushik, 2011). Met name de laatste twee factoren zijn erg van belang bij het aantonen van een chemisch wapen op locatie. Om hierop een toepassing te vinden hebben Kumar en Kaushik (2011) gekeken naar colorimeter en fluorimetrie detectie. Dit zijn technieken die berusten op de absorptie van licht. De absorptie van licht en de bijbehorende intensiteit verschillen per stof en kan daardoor een goede detectiemethode zijn. Daarnaast zijn dit instrumenten waar geen hoge kosten bij komen kijken en de analyse kan gedaan worden aan de hand van kleur met het blote oog (Kumar et Kaushik, 2011). Echter zullen stoffen die chemisch verwant zijn mogelijk toch eenzelfde detectie krijgen omdat ze vergelijkbare stofeigenschappen hebben. De analyse wordt dan ook betrouwbaarder op het moment dat er meerdere stofeigenschappen worden getest.

3.5 Aandachtspunten detectie

Kennis van het ambulancepersoneel (RAV), politie, brandweer en MKA is essentieel bij de eerste stappen van opschaling en detectie. Wanneer zij tijdig de schaal en aard van het probleem inzien kunnen op tijd de benodigde instanties ingeschakeld worden. Dit kan bewerkstelligd worden door trainingen en informatie te verstrekken aan organisaties. Vervolgens moet de detectie van de specifieke stof zo snel mogelijk gebeuren. Dit kan een analytische methode zijn, maar ook hulp van medische professionals kan leiden tot het vaststellen van sarin. In Tokio duurde dit dermate lang dat de eerste dodelijke slachtoffers al gevallen waren. Hoe sneller de situatie gedetecteerd wordt, hoe sneller en beter de decontaminatie van de slachtoffers van start kan.

4. Decontaminatie

Nadat vast is gesteld dat er een grootschalige aanval met sarin op het Amsterdams metronetwerk is gepleegd, is het zaak voor de hulpdiensten om de slachtoffers te behandelen en decontanimeren. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe er gehandeld moet worden om zoveel mogelijk gecontamineerde slachtoffers te redden, waarbij andere personen geen risico lopen op secundaire decontaminatie. Hiervoor is het belangrijk dat ambulances snel ter plaatse kunnen zijn. In Tokio duurde de uiteindelijke decontaminatie te lang voor het redden van sommige slachtoffers. Daarom wordt in dit hoofdstuk ook gekeken naar de infrastructuur in Amsterdam en de mobiliteit van ambulances die invloed hebben op de snelheid van de decontaminatie.

4.1 Secundaire contaminatie voorkomen

Secundaire contaminatie houdt in dat personen die in eerste instantie niet aanwezig waren bij de chemische aanslag toch gecontanimeerd worden met sarin, door contact met slachtoffers of gas. Het is belangrijk om dit te voorkomen om het aantal slachtoffers te minimaliseren en de druk op ziekenhuizen te verlichten. In Tokio zorgde een grote secundaire contaminatie voor meerdere slachtoffers.

4.1.1 Secundaire contaminatie voorkomen bij hulpverleners

Om secundaire contaminatie te minimaliseren, moet voorkomen worden dat hulpverleners besmet worden via patiënten. Daarom moeten zij A-level beschermingskleding dragen (Watermeyer et al., 2017). Dit houdt in dat er een onafhankelijk ademhalingsapparaat bij het luchtdichte en chemisch ondoordringbare pak zit. Inademing en opname van sarin via de huid vormen de grootste risico’s voor besmetting bij hulpverleners. Reanimatie zonder bescherming of mond-op-mondbeademing kan daarom niet. Dit is echter wel in Tokio gebeurd, waardoor extra slachtoffers betrokken zijn geraakt of slachtoffers die andere slachtoffers probeerden te helpen nog meer getroffen werden (Okumura et al., 1996). Hulpverleners zouden er goed aan doen elkaar constant te controleren op eerste symptomen, zoals een loopneus, waterige ogen, wazig zicht, ernstig zweten, meer speeksel produceren en hoesten.

4.1.2 Secundaire contaminatie voorkomen bij derden middels communicatie

Naast hulpverleners is het ook mogelijk dat mensen die niet aanwezig waren bij de daadwerkelijke aanval alsnog gecontamineerd worden met sarin. Dit zou bijvoorbeeld kunnen doordat ze op de ramp afkomen of mensen proberen te helpen die besmet zijn met sarin. Om dit te voorkomen is het van belang dat wanneer de ernst van de ramp bekend is, het metrostation wordt afgezet, maar ook dat mensen die besmet zijn niet in contact komen met de buitenwereld. In Tokio zijn er bijvoorbeeld mensen zelf naar het ziekenhuis gegaan te voet en middels een taxi, dit is echter zeer ongewenst. Om dit soort scenario’s te voorkomen speelt

communicatie een grote rol bij secundaire besmetting.

Ten eerste dient een officieel bericht gedeeld te worden via de sms-dienst NLalert, televisie, radio en social media. Hierin moet duidelijk staan wat er is gebeurd en wat mensen wel en vooral juist niet moeten doen. De rol van social media kan zowel negatief als positief uitpakken. Veel mensen kunnen bereikt worden in een hele korte tijd, maar als dit met de verkeerde informatie is dan is dit zeer onwenselijk. Op crisis.nl kunnen actuele berichten en adviezen worden geplaatst. Het besluit om deze website in te zetten en de verdere afwerking hiervan ligt bij de Rijksoverheid (Wijkhuijs, V., Duin, M. 2017). Het Nationaal Kernteam Crisiscommunicatie (NKC) coördineert de pers en publieksvoorlichting vanuit de Rijksoverheid (Ministerie van veiligheid en justitie, 2016). Voor alle berichtgeving geldt dat deze zo accuraat en duidelijk mogelijk moet zijn om paniek en onwetendheid te voorkomen.

4.2 Slachtoffers behandelen

Als eerst moeten de slachtoffers verdeeld worden in de volgende categorieën: expected,

immediate, postponed en minor patiënten (Swansiger, 1997). De expected-categorie zal

sowieso overlijden en daarom is er geen nut in het geven van medische hulp aan deze personen. De immediate-categorie heeft op dat moment levensreddende hulp nodig. De

postponed-categorie kan zonder directe consequenties nog wachten met een behandeling en

de minor patiënten kunnen vaak zelf nog lopen en hebben ook geen directe behandeling nodig. Om somatisatie aan te pakken dient in kaart te worden gebracht of mensen die aangeven hulp te behoeven ook daadwerkelijk aanwezig waren en daarmee ook besmet zijn. Zo wordt voorkomen dat mensen met lichamelijke klachten door psychische factoren geholpen worden door hulpverleners die nodig zijn bij de daadwerkelijke slachtoffers van de ramp. De eerste stappen om verdere besmetting bij de immediate-categorie en de postponed-categorie tegen te gaan zullen bestaan uit de kleding van personen wegsnijden of openknippen (Watermeyer et al., 2017). De kleding kan namelijk doordrenkt zijn met sarin en zo voor verdere besmetting zorgen. Snijden is de beste optie omdat het problemen op kan leveren wanneer er kleding over het hoofd getrokken worden. Vervolgens kan het beste bleek worden gebruikt om sarin van de huid te verwijderen. Mensen met een zwakke huid of kinderen kunnen het beste behandeld worden met zeep en water of een sterk verdunde bleekoplossing

(Watermeyer et al., 2017).

De minor patiënt heeft waarschijnlijk niet dicht bij het middelpunt van de aanslag gestaan, waardoor deze niet ernstig besmet is met sarin. Deze personen zouden zelf hun handen kunnen wassen, de neus en mond afdekken om zo inhalatie zoveel mogelijk te voorkomen en hun kleding kunnen verwijderen om ergere besmetting te voorkomen.

4.3 Medicatie

Voor sarin bestaan verschillende antigiffen, waaronder atropine en midazolam. Deze kunnen als medicijn worden gebruikt bij een chemische aanval met sarin. Aangezien sarin op het zenuwstelsel werkt, werken de medicijnen hier ook op. Bij een (te) hoge dosering van het medicijn kan dit bijwerkingen geven. Voorbeelden hiervan zijn dat patiënten gaan hallucineren, rusteloos worden, geheugenproblemen krijgen of zelfs in coma kunnen raken.

4.3.1 Antigif

Atropine is een competitieve tegenhanger van acetylcholine, waar een tekort aan is door sarin, die bindt aan het acetylcholineesterase enzym zoals in hoofdstuk 1 wordt uitgelegd. Door het medicijn wordt het vuren van zenuwcellen geremd en voorkomt dit constante samentrekking van spieren. Een eerste dosis van 1-2 mg is aanbevolen (Watermeyer et al, 2017 & Cauwer et al, 2017). Deze dosis moet vervolgens verdubbeld worden en elke 5 min herhaald worden

tot de symptomen weg gaan.

Benzodiazepines is een verzamelnaam voor medicijnen die werken op de GABA-receptoren. Dit kan gegeven worden wanneer iemand epileptische aanvallen heeft of ernstige spiersamentrekkingen, zoals het geval is bij blootstelling aan een hoge dosis sarin. Er geldt voor diazepam een dosis van 5-10 mg/kg voor volwassenen en 0,2-0,5 mg/kg voor kinderen. De meest gebruikte benzodiazepine is midazolam aangezien deze sneller werkt en men aan een relatief lage dosis van 1,5 mg/kg genoeg heeft (Cauwer, Somville & Joillet, 2017).

2-Pyridine aldoxime methyl (2-PAM) kan gebruikt worden om het acetylcholineesterase enzym te reactiveren. Dit kan alleen wanneer sarin niet permanent gebonden is. Een nadeel hierbij is dat het in vele landen verboden is vanwege de bijwerkingen en het een erg duur medicijn is (Watermeyer et al, 2017). Dit medicijn is ook gebruikt in 1995 in Tokio, zoals eerder in hoofdstuk 2 vermeld.

4.3.2 Procedure medicatie

Wanneer een volwassen patiënt stuiptrekking vertoont, dient 10 mg atropine of midazolam via intramusculaire injectie toegediend te worden. Dit moet herhaald worden tot de symptomen verdwijnen. Extra zuurstof en ventilatie kunnen ook de situatie verbeteren.

Wanneer een patiënt niet reageert en dus in coma is, dient atropine toegediend te worden en er dient voldoende ventilatie te zijn. Wanneer deze hulpmiddelen niet beschikbaar zijn, wordt deze patiënt geclassificeerd als overleden. Overleden patiënten moeten op hun plek blijven liggen of naar een plek vervoerd worden waar minder kans op verspreiding is. Deze personen mogen echter alleen door hulpverleners met een A-level bescherming gehanteerd worden.

4.4 Ambulancedistributie

Zoals eerdergenoemd blijkt dat sarin een gevaarlijk gas is voor slachtoffers en hulpverleners, met schadelijk of dodelijk gevolgen. Het is daarom van belang om een adequate crisisstrategie aan te houden waarmee patiënten zo snel mogelijk levensreddende hulp wordt verleend. De eerste hulp zal, zoals eerder vermeld, worden verleend door ambulance-, politie- en brandweerpersoneel. In Figuur 3 is een overzicht gegeven van het metronetwerk inclusief de nieuwe Noord-Zuidlijn en relevante voorzieningen in Amsterdam.

Op het eerste oog lijken de metrostations goed bereikbaar te zijn voor hulpdiensten, maar voor een preciezere inschatting is een diepere analyse nodig. Om een snelle first response van ambulances te garanderen, is het van belang dat ambulances niet alleen gestationeerd zijn bij ziekenhuizen. Brotcorne et al. (2003) adviseren om ambulances op verschillende locaties in de stad geparkeerd te laten zijn. De ambulances in Nederland zijn allemaal uitgerust om een first response uit te voeren bij slachtoffers van een sarinbesmetting. Elke ambulance is uitgerust met een 1 ampul atropine en 3 ampullen midazolam, waarmee hooguit een of twee slachtoffers behandeld kunnen worden (Ambulancezorg Nederland, 2016). Daarnaast zijn er beschermende jassen en handschoenen aanwezig in de ambulance. Echter voor een aanslag met een groot aantal slachtoffers zullen meerdere ambulances snel ter plekke moeten zijn. Na de eerste ambulances kan de RAV reageren op de crisis door ambulances met grotere hoeveelheden atropine en midazolam uit te zenden, zodat ze meerdere slachtoffers kunnen behandelen. Bij blootstelling aan sarin kunnen slachtoffers immers binnen 15 minuten overlijden, zoals beschreven in hoofdstuk 1. Het is daarom van belang om te kijken naar de mobiliteit van de regionale ambulances bij een aanslag met een groot aantal slachtoffers. In dit onderzoek is de bereikbaarheid van metrostations als functie van de afstand tot ziekenhuizen in kaart gebracht. De snelheid van ambulances in noodgevallen in steden wordt geschat op 1,25 keer de toegestane maximumsnelheid (Fritze et al. 2018). Ondanks dat er geen maximumsnelheid is voor een ambulance in actie zijn er in steden veel beperkingen aan de snelheid, zoals bochten en ander verkeer. In Figuur 4 is de bereikbaarheid van alle ondergrondse metrostations voor ambulances vanaf een ziekenhuis of post van de ambulancedienst weergegeven. Hiervoor is de maximumsnelheid van alle relevante wegen in Amsterdam gebruikt.

Figuur 4. Thematische kaart reistijd ambulances naar metrostations.

De figuur 4 vertelt hoe lang het duurt voor een ambulance om te arriveren op locatie als die vanaf het dichtstbijzijnde ziekenhuis vertrekt. Hieruit valt op te maken dat alle ondergrondse metrostations binnen 5 minuten bereikbaar zijn. De korte reistijd naar de stations kan verklaard worden door het feit dat er vier locaties van de ambulancedienst op korte afstand van de stations geplaatst zijn en ook goed bereikbaar zijn via grote wegen met een hoge maximumsnelheid. Opvallend is dat het drukste metrostation in Amsterdam, het Centraal Station, op het Europaplein na het minst bereikbare metrostation is. Deze gegevens kunnen hulp bieden bij het coördineren van de distributie van slachtoffers en zorg continuïteit.

4.5 Distributie van slachtoffers

Wanneer de hierboven genoemde ambulances aanwezig zijn begint het distribueren van slachtoffers. De slachtoffers van een aanval met sarin zullen bij voorkeur eerst ter plekke behandeld worden. Uiteindelijk zullen alle slachtoffers die besmet zijn naar ziekenhuizen worden gebracht voor verdere zorg. Er zijn afspraken gemaakt over waar slachtoffers uiteindelijk terecht komen aan de hand van verschillende criteria. Dit is gedaan naar aanleiding van grootschalige incidenten zoals de aanslagen in Parijs, Brussel en Berlijn (Berg et al., 2017). Ten eerste moeten zelfverwijzers bij voorkeur naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaan en moet er direct rekening gehouden worden met de zorgcontinuïteit in eigen regio om

opstopping te voorkomen. Het Regionale Ambulance Voorziening (RAV) zal dus geen slachtoffers naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis brengen, maar juist naar verder gelegen ziekenhuizen om een gelijke distributie van het aantal slachtoffers te bevorderen. In de casestudy van de aanslag in Tokio is ook te zien dat de eerste zelfverwijzer zelf naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gegaan is. Het is wel belangrijk dat deze slachtoffers niet andere mensen besmetten in hun weg naar het ziekenhuis. Hierdoor zou secundaire besmetting kunnen optreden, zoals in Tokio. De immediate-categorie slachtoffers zullen naar level 1-ziekenhuizen gebracht worden in de regio, zoals het AMC en VUmc in Amsterdam.

4.6 Het ondergrondse metrostation decontamineren

Nadat het metrostation volledig is ontruimd en alle slachtoffers in veiligheid zijn gebracht rest nog de taak om de ruimte te ontdoen van alle toxische materialen. Hierbij is het weer van belang dat dit zo snel, efficiënt en veilig mogelijk kan gebeuren. Het is daarom van groot belang dat het team te werk gaan in volledig afgesloten pakken. Niet alleen de sarin zelf, maar ook reactieproducten kunnen namelijk toxisch zijn (Esipenko et al., 2013). Een mogelijke aanpak wordt geschetst door Smith (2007) waarbij gewerkt wordt met enzymatische hydrolyse. Dit houdt in dat sarin ontleed wordt met water met behulp van enzymen die dit proces mogelijk maken. Het was al bekend dat bacteriën organofosfaat zenuwgassen onschadelijk kunnen maken (Raushel, 2002). Echter was hierbij een groot probleem dat hydrolyseproducten een zure pH hebben, terwijl de enzymatische activiteit eigenlijk verloren gaat bij een zure pH (Smith, 2007). Hierdoor lukt het de enzymen niet om het zenuwgas volledig onschadelijk te maken, zeker bij grote hoeveelheden. Om de enzymen toch werkenden te houden, zou daarom een buffer de oplossing zijn. Een buffer houdt de pH constant. Er zijn veel enzymen die een bufferende werking hebben (Smith, 2007). Een voorbeeld hiervan is het enzym urease, waarbij ammonia gevormd wordt uit urea. Zowel de optimum pH van het enzym urease als het enzym dat organofosfor complexen detoxificeerd ligt bij elkaar in de buurt, waardoor het combineren van deze enzymen voor een gunstige symbiose kan zorgen (Smith, 2007). Dit onderzoek wijst uit dat sarin in het lab hiermee omgezet kan worden naar niet giftige stoffen. De vraag is echter hoe goed deze enzymatische hydrolyse toepasbaar is in een metrotunnel.

Hierna zal verder onderzoek gedaan moeten worden.

Metingen zullen gedaan moeten worden na het reinigen, om te bekijken of de ruimte vrijgegeven kan worden. Hierbij moet ook gelet worden op bijproducten, zoals de reactie met water waarbij het toxische fluorzuur (HF) gevormd wordt.

4.7 Aandachtspunten decontaminatie

Uit de opgedane kennis in dit hoofdstuk in vergelijking met de gebeurtenissen in Tokio zoals beschreven in hoofdstuk 2 komen een aantal belangrijke punten naar voren. Hulpverleners moeten ten alle tijden aan hun eigen veiligheid denken. Zo kan er voorkomen worden dat er door aanraking of inhalatie een secundaire besmetting kan ontstaan. Slachtoffers moeten zoveel mogelijk ter plekke behandeld worden met medicatie. Hiervoor moeten ambulances, waarin standaard atropine en midazolam aanwezig is, zo snel mogelijk ter plekke zijn. Deze ambulances moeten ook zo gecoördineerd mogelijk slachtoffers transporteren naar het ziekenhuis voor verdere zorg. Nadat alle slachtoffers uit het rampgebied verwijderd zijn, dient in het metrostation de resterende sarin te worden verwijderd. Hiervoor zou enzymatische hydrolyse mogelijk een oplossing zijn.

5. Conclusie

De aanslag in Tokio in 1995 en de reactie door de hulpdiensten toentertijd geeft stof tot nadenken voor overheidsinstanties om op een adequate manier met een aanslag op het ondergrondse metronetwerk om te kunnen gaan. Organisaties zoals het MKA, RAV, GHOR en ROT moeten in het geval van een aanslag op het Amsterdamse metronetwerk een geïntegreerde en snelle reactie op de situatie leveren om het aantal slachtoffers te minimaliseren.

Zo bleek in Tokio de tijd tussen de eerste meldingen en de detectie van een grootschalige aanval met sarin te lang te duren, waardoor ambulancepersoneel en hulpdiensten zonder kennis van zaken handelden en hierdoor zelf besmet raakten of het gas verder verspreid lieten raken. Om dit in Amsterdam te voorkomen moet de RAV en de MKA goed ingelicht en getraind zijn op een dergelijke situatie, zodat er bij een aanslag door medewerkers meteen herkend wordt dat het om een grootschalige chemische aanslag gaat. Aansluitend kunnen hulpdiensten hierop reageren door met zorg slachtoffers te behandelen en proberen de aard van het gevaar in te schatten. Bij de detectie van sarin als chemisch wapen is het vervolgens van belang om zo snel mogelijk ambulances uit te laten rukken voor de slachtoffers die op korte termijn hulp nodig hebben, zonder daarbij zelf risico te lopen op secundaire contaminatie. Vervolgens kunnen de ziekenhuizen worden ingelicht over de situatie om meerdere ambulances uit te laten rukken naar de metrostations en zelf later eventuele besmette slachtoffers te kunnen behandelen. De verschillende organisaties die betrokken zijn bij een eventuele aanslag kunnen dit proces versoepelen door helder met elkaar te communiceren over de aard van de dreiging, zodat elke instantie vanuit zijn eigen specialisatie adequaat kan reageren. Een weergave van de belangrijkste handelingen van deze organisaties en hulpdiensten is te zien in Bijlage 2.

Om de slachtoffers vervolgens te decontamineren is het belangrijk dat ambulances als reactie op de aanslag genoeg geneesmiddelen zoals atropine en midazolam naar de slachtoffers brengen, en op locatie zoveel mogelijk mensen te decontamineren van sarin, zodat de slachtoffers zich niet verspreiden en zo secundaire besmetting veroorzaken. Hiervoor is het van belang dat metrostations goed bereikbaar zijn voor ambulances en andere hulpverleners. In Amsterdam liggen alle metrostations binnen vijf minuten van een ambulancedienst, waardoor er snel hulp verleend zou kunnen worden in het geval van een aanslag.

Een overzicht van de hiervoor besproken contaminatie, detectie en decontaminatie is te zien in figuur 5. Houdt het metrostation veilig, daarbij zijn coördinatie, coöperatie en communicatie heilig.

Tijd

6. Literatuur

Ambulancezorg Nederland (2016). Landelijk Protocol Ambulancezorg versie 8.1 Bijlage L Berg, F., Filippo, J., Groot, C., Meijer, K., Nauta A., Notenboom, L., Rozemeijer H. (2017). Bovenregionaal Gewondenspreidingsplan.

Cauwer, H., Somville, F. J., & Joillet, M. (2017). Neurological aspects of chemical and biological terrorism: guidelines for neurologists. Acta neurologica Belgica, 1-9.

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13760-017-0774-y

Brotcorne, L. Laporte, G, Semet F., Ambulance location and relocation models, European Journal of Operational Research, Volume 147, Issue 3, 2003, Pages 451-463, ISSN 0377-2217, https://doi.org/10.1016/S0377-2217(02)00364-8.

(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0377221702003648)

Statistiek, C. B. (2012, 3 december). Nederlanders steeds langer maar vooral zwaarder. Geraadpleegd op 14 januari 2018, from

https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2012/49/nederlanders-steeds-langer-maar-vooral-zwaarder

E-LEARNING | CBRN. (z.j.). Geraadpleegd op 18 januari 2018, van http://www.nazb.nl/oto-catalogus-2018/e-learning-cbrn

Esipenko, N. A., Koutnik, P., Minami, T., Mosca, L., Lynch, V. M., Zyryanov, G. V., & Anzenbacher, P. (2013). First supramolecular sensors for phosphonate anions. Chemical Science, 4(9), 3617. doi:10.1039/c3sc51407b

Fritze R.,Graser A., Sinnl, M., Combining spatial information and optimization for locating emergency medical service stations: A case study for Lower Austria, International Journal of Medical Informatics, Volume 111, 2018, Pages 24-36, ISSN 1386-5056,

https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2017.12.008.

(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1386505617304513) Gemeente Amsterdam, 2017. City Data. Opgevraagd van

https://data.amsterdam.nl/#?mpb=topografie&mpz=11&mpv=52.3731081:4.8932945&pgn=h ome

GHOR Amsterdam-Amstelland, 2017, opgevraagd op 12-1-2018 van http://www.ghor-amsterdam-amstelland.nl/nieuwsberichten/2017/grote-ketenoefening/

Hartmann, H. M. (2002). Evaluation of risk assessment guideline levels for the chemical warfare agents mustard, GB, and VX. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 35(3), 347-356.

Instituut Fysieke Veiligheid/GHOR Academie. (2017). Brondocument basiskennis GHOR. Johnston, R. (2017). Summary of historical attacks using chemical or biological weapons. Opgevraagd van http://www.johnstonsarchive.net/terrorism/chembioattacks.html

Kumar, V., & Kaushik, M. P. (2011). Rapid and highly selective chromogenic detection of nerve agents with a cleft-shaped host. The Analyst, 136(24), 5151. doi:10.1039/c1an15726d

National Center for Biotechnology Information. PubChem Compound Database; CID=7871, Geraadpleegd op 15 Janurai 2018 van https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/7871

Lemyre, L., Johnson, C., & Corneil, W. (2010). Psychosocial considerations for mass decontamination. Radiation protection dosimetry, 142(1), 17-23.

Nationaal coördinator terrorismebestrijding en veiligheid (Ministerie van veiligheid en justitie). (2016). Nationaal handboek crisisbesluitvorming. Opgevraagd van

https://www.nctv.nl/organisatie/cb/Nationale-crisisstructuur/index.aspx

Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid (2017, 23 juni). Aanslagen bevestigen Dreigingsbeeld. Opgevraagd op 10 oktober 2017 van

https://www.nctv.nl/organisatie/ct/dtn/index.aspx.

Netwerk Acute Zorg Euregio, Netwerk Acute Zorg Limburg, Netwerk Acute Zorg, regio VUmc, Netwerk Acute Zorg Zwolle en TraumaNet AMC in samenwerking met COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement en Spectrigon B.V. (2014). Bouwstenen Integraal Crisisplan voor de zorgsector: All hazard voorbereid zijn (2 van 3). Opgevraagd van http://www.cot.nl/dotAsset/254a0ece-6a67-4b85-8a87-298562e83c95.pdf

Noord-Holland, P. (2006). Bestuurlijke aandachtspunten bij rampen veroorzaakt door terroristische acties. Provincie Noord-Holland.

Okumura, T., Hisaoka, T., Yamada A., Naito, T., Isonuma, H., Okumura, S., Miura, K., Sakurada, M., Maekawa, H., Ishimatsu, S., Takasu, N. & Suzuki, K. (2005). The Tokyo subway sarin attack - lessons learned. Toxicology an Applied Pharmacology 207, 471-476. doi: 10.1016/j.taap.2005.02.032

Okumura, T., Takasu, N., Ishimatsu, S., Miyanoki, S., Mitsuhashi, A., Kumada, K., Tunaka, K. & Hinohara, S.(1996). Report on 640 Victims of the Tokyo Subway Sarin Attack. Annals of Emergency Medicine 28(2), 129-135. doi: 10.1016/S0196-0644(96)70052-5

Okumura, T., Suzuki, K., Fukuda, A., Kohama, A., Takasu, N., Ishimatsu, S. & Hinohara, S. (1998). The Tokyo Subway Sarin Attack: Disaster Management, Part 1:

Community Emergency Response. Academic Emergency Medicine, 5 (6), 613-617. doi: 10.1111/j.1553-2712.1998.tb02470.x

Okumura, T., Suzuki, K., Fukuda, A., Kohama, A., Takasu, N., Ishimatsu, S. & Hinohara, S. (1998). The Tokyo Subway Sarin Attack: Disaster Management, Part 2: Hospital Response. Academic Emergency Medicine, 5 (6), 618-625. doi: 10.1111/j.1553-2712.1998.tb02470.x Pangi, R. (2002). Consequence Management in the 1995 Sarin Attacks on the Japanese Subway System. Studies in conflict and terrorism, 25(6), 421-448. doi:

10.1080/10576100290101296

Purves, D., Augistine, G. J., Fitzpatrick, D., Hall, W. C., LaMantia, A., & White, L. E. (2012). Neuroscience (5e ed.). Massachusetts, Verenigde Staten van Amerika: Sinauer Associates, Inc.

Raushel, F. M. (2002). Bacterial detoxification of organophosphate nerve agents. Current Opinion in Microbiology, 5(3), 288-295. doi:10.1016/s1369-5274(02)00314-4

Smith, B. M. (2008). ChemInform Abstract: Catalytic Methods for the Destruction of Chemical Warfare Agents under Ambient Conditions. ChemInform, 39(21).

doi:10.1002/chin.200821273

Swansiger, W. A. (1997). Defending Subways Against Chem-Bio Terrorism. SAND98-8210, Sandia National Laboratories.

Watermeyer, M. J., Dippenaar, N., Simo, N. C. T., Buchanan, S., & Laher, A. E. (2017). Essential lessons in a potential sarin attack disaster plan for a resource-constrained environment. Disaster medicine and public health preparedness, 1-8.

Wijkhuijs, V. & Van Duin, M. (2017). Basisinformatie Regionale Crisisbestrijding: Een Handboek voor allen die (gaan) werken op het terrein van crisisbeheersing. Opgevraagd op 4 december 2017 van https://www.ifv.nl/.

Zanders, A. (2012). Crisismanagement: organisaties bij crises en calamiteiten. ISBN: 9789046903131

7. Bijlage

Bijlage 1. Methode voor integratie disciplines

In ons onderzoek vormt de term detectie common ground tussen de disciplines scheikunde, biomedische wetenschappen en geschiedenis. De term detectie wordt voornamelijk in de scheikunde aangehaald waarmee het vaststellen van de chemische stof op het plaats delict wordt bedoeld. Zij maken hierbij vaak gebruik van speciale meetapparatuur of chemische analysen. In biomedische context kan men echter ook van de detectie van een stof spreken. Dan bedoelt men in tegenstelling tot in de scheikunde het vaststellen van de gebruikte stof aan de hand van de symptomen die slachtoffers vertonen. In historisch onderzoek naar chemische aanvallen wordt vaak gereflecteerd op zowel scheikundige als medische detectie en of hierbij ernstige fouten zijn gemaakt. Kortom biedt de term detectie een overkoepelend begrip in de verschillende theorieën uit de verschillende disciplines.

De term decontaminatie creëert ook op het theoretische niveau common ground tussen alle vier de geraadpleegde disciplines. De term heeft per discipline een andere invulling, maar houdt grofweg in de bredere zin van het woord een bepaalde getroffenheid of vervuiling in. Biomedici gebruiken het woord contaminatie in de context van een chemische aanval als een besmetting van een individu. Wanneer iemand door een gaswolk is gelopen en daarmee de chemische stof op of in zijn lichaam en kleding heeft gekregen, moet deze persoon hiervan worden gedecontamineerd. Dit kan daarmee uitwendige decontaminatie zijn door het verwijderen van kleding of chemicaliën van de huid, als inwendige decontaminatie door gebruik van medicijnen of tegengif om de chemische stof inactief te maken. In de scheikunde gebruikt men de term niet zo zeer voor de besmetting of vervuiling van een individu maar van de omgeving. De scheikundige in ons onderzoek zal daarbij kijken naar hoe een chemisch wapen uit de metrotunnel kan worden verwijderd om verdere contaminatie van individuen te voorkomen.Een belangrijk onderdeel van deze medische decontaminatie is het bieden van de juiste zorg door het tijdig ter plekke komen van de hulpdiensten. Een sociaal geograaf kan met zijn kennis van de infrastructuur van de stad dit proces nauwkeurig analyseren en begeleiden. In historisch onderzoek worden dergelijke vormen van decontaminatie ook besproken en welke methoden in het verleden het meest effectief zijn gebleken.

De integratie wordt in onderstaand schema visueel weergegeven. Hierbij staan rechts de verschillende disciplines en hun bijdragen en verticaal de common ground termen met daarboven een pijl die de ‘add-methode’ impliceert. Iedere discipline raadpleegt zijn eigen methoden om resultaten te vergaren. Hierbij wordt dus niet verder geïntegreerd. De resultaten uit de aparte deelonderzoeken zullen tot slot gezamenlijk worden geanalyseerd en geïnterpreteerd om een interdisciplinair robuust advies te kunnen geven over de eerste respons bij een chemische aanval op een metrostation in Amsterdam.

Bijlage 2. Onderstaande organisaties zorgen voor de opschaling of zijn onderdeel van de opschaling. Bij elke organisatie staat aangegeven wanneer en door wie deze wordt ingeschakeld en wat de taken zijn.

Organisatie Wanneer en door wie

ingeschakeld?

Taak

Meldkamer Ambulance

(MKA)

Wanneer het aantal slachtoffers

de medische capaciteit

overstijgt.

Ambulance in samenwerking met ziekenhuizen

Inventariseren wat de actuele behandelcapaciteit van verschillende level 1, 2 en 3 ziekenhuizen is.

Regionale Ambulance

Voorziening (RAV)

Wanneer het

ambulancepersoneel zich

realiseert dat er meer aan de hand is dan een enkel incident. Het aantal slachtoffers duiden dan op een grootschaliger probleem.

Verantwoordelijk voor de

zorgcontinuïteit wanneer een groot aantal gewonden zich aandient.

Ziekenhuizen

Wanneer de verwachte

slachtoffers de medische

behandelcapaciteit overstijgt. Door het ambulancepersoneel en de RAV ingeschakeld.

Verantwoordelijk voor de

zorgcontinuïteit door de medische behandelcapaciteit te vergroten. Dit is vastgelegd in doelen en niet in maatregelen. Deze doelen bestaan uit passende zorg bieden, voorkomen van nieuw gevaar en vervolgrisico’s, voorkomen van onnodige onrust en

goed informeren van

belanghebbende.

Calamiteiten- hospitaal

Wanneer er meer dan 30 T1 en T2 slachtoffers zijn.

MKA in overleg met de ROAZ-regio.

Zorgen dat nog meer T1 en T2 slachtoffers opgevangen kunnen worden.

GHOR

Ingezet door de

veiligheidsregio. Staat onder leiding van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG). Functionarissen van de GHOR worden door de meldkamer ambulancezorg opgeroepen.

Coördineert de inzet van

geneeskundige hulpverlening.

Schakelt eventueel het Operationeel team, Crisibeleidsteam, CoPI en het ROT in.

Commando Plaats

Incident (CoPI)

Actief bij GRIP 1 t/m 5

Komt in actie wanneer zich een incident voordoet dat invloed heeft op de omgeving.

Richt zich vooral op het brongebied van het incident. Daar zorgt het CoPI voor multidisciplinaire coördinatie. De leider is wisselend iemand van de

politie, brandweer, GHOR of

gemeente.

Regionaal Operatoineel team (ROT)

Actief bij GRIP 2 t/m 5

Komt in actie wanneer zich een incident voordoet dat invloed heeft op de omgeving

Leidt over operationele besluiten die invloed hebben op de effecten en een bredere scope hanteert dan het CoPI.

Gemeentelijk beleidsteam (GBT).

Actief bij GRIP 3 t/m 5

Geadviseerd door de

burgemeester en/of voorzitter van veiligheidsregio.

Adviseert burgemeester over

mogelijk te nemen maatregelen en communicatie richting publiek en pers.

Chemisch Biologisch

Radiologische en

Nucleaire agentia (CBRN) response eenheid

Ingeschakeld door het ROT wanneer men vermoed dat het

gaat om een chemische,

biologische, radiologische of nucleaire aanval.

Stelt vast wat voor soort aanval het is en welke stof gebruikt is.

Landelijk Operationeel Coördinatiecentrum (LOCC)

Bestaat uit mensen uit alle

openbare orde en

veiligheidskolommen (politie, brandweer, GHOR, defensie en gemeenten). Opgeroepen in overleg met het Nationaal crisiscentrum.

Het LOCC zorgt voor een

geintegreerde benadering van de

operationele aspecten van

crisisbeheersing op nationaal niveau. En vervult belangrijke rol in het verkleinen van de onmiddellijke capaciteitsproblemen die ontstaan bij dreigingen en/of aanslagen.

Nationaal crisiscentrum Permanent aanwezig

Interdepartementaal

coördinatiecentrum en knooppunt van en voor informatievoorziening op nationaal niveau. Het fungeert bij een crisis als centraal aanspreekpunt en faciliteert opschaling en verdere coördinatie en besluitvorming.