ZORGPAD DIËTETIEK PICS
Post Intensive Care Syndroom
Merel Kemna, 500748229 Melissa de Jong, 500751972 Klas 4.2
Nummer afstudeerproject: 2020109 Nutrition & Dietetics
Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek Hogeschool van Amsterdam
Periode afstudeerproject: 02-09-2019 – 17-01-2020
Amsterdam UMC, locatie VUmc De Boelelaan 1117,
1081 HV Amsterdam 04-01-2020
1
Titelpagina
Titel: Zorgpad Diëtetiek PICS Auteurs: Merel Kemna Merel.kemna@hva.nl Melissa de Jong Melissa.de.jong3@hva.nl Nummer afstudeerproject: 2020109 Opdrachtgever:
Amsterdam UMC, locatie VUmc Praktijkbegeleider:
Dr.ir. Hinke Kruizenga Docentbegeleider: Ir. Annemarie Both-Zuur
2
Voorwoord
Voor u ligt het scriptieverslag ‘Zorgpad Diëtetiek PICS’. Het onderzoek is uitgevoerd bij klinische diëtisten van de ziekenhuizen Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis en Spaarne Gasthuis en de eerstelijn; MalnuCare. Dit
scriptieverslag is geschreven in het kader van onze afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam en in opdracht van het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Van september 2019 tot en met januari 2020 zijn wij bezig geweest met het onderzoek en het schrijven van dit scriptieverslag.
Samen met onze praktijk- en docentbegeleider, Hinke Kruizenga en Annemarie Both-Zuur, hebben wij de onderzoeksvraag voor dit onderzoek opgesteld. Na kwalitatief en kwantitatief onderzoek hebben wij de onderzoeksvraag kunnen beantwoorden. Tijdens dit onderzoek stonden onze praktijk- en docentbegeleider altijd voor ons klaar. Op momenten wanneer wij vastliepen, konden wij bij onze begeleiders terecht. Dankzij hun hulp konden wij vervolgens weer verder met het onderzoek. Bij deze willen wij graag onze begeleiders bedanken voor hun enthousiasme, professionaliteit, kritische kijk, motiverende feedback en fijne begeleiding tijdens dit traject. Daarnaast willen wij ook onze dank uitbrengen naar de opdrachtgever, Amsterdam UMC locatie VUmc, waar wij dit onderzoek voor hebben mogen doen. Ook willen wij alle deelnemers bedanken die mee hebben gewerkt aan dit onderzoek. Zonder hun medewerking hadden wij dit onderzoek nooit kunnen voltooien. Tenslotte willen wij onze familie en vrienden bedanken voor hun steun en wijze raad tijdens alle fases van onze studie.
Wij wensen u veel plezier met het lezen van dit onderzoek! Merel Kemna en Melissa de Jong,
3
Samenvatting
Inleiding: Het Post-Intensive Care Syndroom (PICS), is een syndroom waarbij patiënten lichamelijke,
cognitieve en psychische klachten kunnen ervaren. PICS kan optreden nadat een patiënt meer dan 48 uur beademd op de intensive care heeft gelegen. Een interdisciplinaire revalidatie-behandeling van intensive care tot aan de thuissituatie is noodzakelijk voor de aard van deze beperkingen. Tot nu toe bestaat er geen gestructureerd revalidatietraject op het gebied van diëtetiek voor deze
PICS-patiënten.
Onderzoeksvraag: Welke onderwerpen, acties en kerntaken moeten in het zorgpad Diëtetiek PICS
worden beschreven en hoe wordt de conceptversie van het zorgpad door de deelnemende diëtisten beoordeeld?
Methode: Dit onderzoek bestond uit een kwalitatief onderzoek (ontwikkelen van het zorgpad
Diëtetiek PICS) en kwantitatief onderzoek (evaluatie van de conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS d.m.v. een vragenlijst). De vragenlijst werd afgenomen bij de diëtisten van de afdelingen intensive-care en verpleging (Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis en Spaarne Gasthuis) en eerstelijns diëtisten (MalnuCare).
Resultaten: Uit vooronderzoek zijn de volgende onderwerpen naar voren gekomen: bewustzijn PICS,
multidisciplinaire samenwerking, diëtist in consult, optimale behandeling en overdracht. Deze onderwerpen zijn vertaald naar de volgende kopjes in het zorgpad: herkenning, diagnostiek, behandeling, overdracht en multidisciplinaire samenwerking. Uit literatuuronderzoek bleek dat in een zorgpad per discipline acties en kerntaken worden beschreven. Vervolgens is de inhoud van het zorgpad aan de hand van de diëtistische behandeling door literatuur onderbouwd. Uit de vragenlijst is gebleken dat 86% het zorgpad compleet en toepasbaar vindt in de praktijk. Echter, 71% vindt het zorgpad niet haalbaar in de praktijk, vanwege tijdgebrek.
Conclusie en aanbevelingen: Voor de volgende kopjes in het zorgpad zijn de acties en kerntaken van
de diëtist beschreven: herkenning, diagnostiek, behandeling, overdracht en multidisciplinaire samenwerking. Daarnaast wordt de conceptversie zorgpad Diëtetiek PICS als compleet en duidelijk geformuleerd beoordeeld en komt het zorgpad gedeeltelijk overeen met de huidige werkwijze. Het zorgpad wordt volgens de respondenten echter als niet haalbaar beschouwd. Hierdoor wordt aanbevolen om het zorgpad te optimaliseren. Vervolgonderzoek zou zich kunnen focussen op de implementatie van het zorgpad Diëtetiek PICS.
Trefwoorden: Post-Intensive Care Syndroom, zorgpad Diëtetiek PICS, diëtisten, kwalitatief
4
Inhoud
Inleiding ... 5 Methode ... 6 Ontwikkelen zorgpad ... 6 Literatuuronderzoek ... 6 Evaluatie zorgpad ... 7 Doelgroep en werving ... 7 Dataverzameling ... 7 Data-analyse ... 7 Resultaten ... 8 Literatuuronderzoek ... 8 Vragenlijst ... 10 Discussie ... 14 Conclusie ... 16 Aanbevelingen ... 17 Praktische aanbevelingen ... 17 Vervolgonderzoek ... 18 Literatuurlijst ... 19 Bijlagen ... 21Bijlage 1; Mail vragenlijst ... 21
Bijlage 2; Vragenlijst SurveyMonkey ... 23
Bijlage 3; Conceptversie zorgpad Diëtetiek PICS ... 39
5
Inleiding
In Nederland worden per jaar ongeveer 86.000 ernstig zieke patiënten opgenomen op de intensive care. Hiervan ondervinden naar schatting 28.000 overlevenden langdurige klachten. Dit valt onder de term Post-Intensive Care Syndroom (PICS). PICS kan optreden nadat een patiënt meer dan 48 uur beademd op de intensive care heeft gelegen. PICS-patiënten ervaren problemen als fysiek, mentaal en cognitief disfunctioneren. Voorbeelden hiervan zijn spierkrachtverlies, ondervoeding,
concentratieproblemen, angst en depressies. Deze klachten kunnen tot jaren na een intensive care opname blijven bestaan. Een interdisciplinaire revalidatie behandeling van intensive care tot aan de thuissituatie is noodzakelijk voor de aard van deze beperkingen. Tot nu toe bestaat er helaas geen gestructureerd revalidatietraject op het gebied van diëtetiek voor deze PICS-patiënten (1).
In de fysiotherapie is sinds 2018 een programma opgestart voor PICS-patiënten, genaamd REACH. REACH, oftewel REhabilitation After Critical illness and Hospital discharge, is een transmuraal fysiotherapie programma. REACH is met name ontworpen door fysiotherapeuten. Ook hebben diëtisten en ergotherapeuten aan dit programma meegewerkt. Sinds april 2019 wordt dit programma geïmplementeerd en geëvalueerd in Amsterdam en omstreken. In het programma worden afspraken gemaakt over de werkzaamheden van de fysiotherapeut, het samenwerken met andere disciplines en het verwijzen naar een diëtist en/of ergotherapeut (2).
Vanuit REACH is gebleken dat ongeveer 60% van de PICS-patiënten na ontslag uit het ziekenhuis ondervoed is (3). Om voor een optimale balans tussen spier- en vetmassa te zorgen en de spierkracht te behouden, is voeding essentieel. Voor deze factoren is niet alleen goede voeding, maar ook voldoende beweging belangrijk (4). Hierdoor is het van belang dat de fysiotherapeut en de diëtist weten wanneer zij elkaar moeten inschakelen, om zo het beste transmurale behandeltraject op te kunnen stellen.
Om het juiste behandeltraject voor PICS-patiënten op te stellen, is het belangrijk dat er duidelijke afspraken worden gemaakt wat betreft de diëtistische behandeling.
Om deze reden zal in dit onderzoek een zorgpad Diëtetiek voor PICS-patiënten voor het programma REACH ontwikkeld worden. De betrokken instellingen van REACH en dit onderzoek zijn: Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG Oost, OLVG West, BovenIJ ziekenhuis, Spaarne gasthuis en MalnuCare. Het zorgpad Diëtetiek PICS heeft als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te garanderen bij PICS-patiënten.
In dit onderzoek zal antwoord gegeven worden op de volgende onderzoeksvraag;
Welke onderwerpen, acties en kerntaken moeten in het zorgpad Diëtetiek PICS worden beschreven en hoe wordt de conceptversie van het zorgpad door de deelnemende diëtisten beoordeeld?
Het zorgpad Diëtetiek PICS dat ontwikkeld gaat worden, is van belang voor alle diëtisten van de deelnemende instellingen van dit onderzoek. Aan de hand van het zorgpad Diëtetiek PICS, kan PICS sneller gesignaleerd en behandeld worden. Hierdoor wordt de voedingszorg voor PICS-patiënten geoptimaliseerd en zal het herstel waarschijnlijk beter verlopen.
6
Methode
Dit onderzoek bestond uit een kwalitatief onderzoek (ontwikkelen van het zorgpad Diëtetiek PICS) en kwantitatief onderzoek (evaluatie van de conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS door middel van een vragenlijst).
Ontwikkelen zorgpad
Het zorgpad is ontwikkeld op basis van literatuuronderzoek. De bevindingen uit het
literatuuronderzoek zijn geconcretiseerd naar het zorgpad Diëtetiek PICS met duidelijke acties en kerntaken voor de diëtisten op de intensive care, verpleegafdeling en de eerstelijn.
Literatuuronderzoek
Om erachter te komen wat een zorgpad inhoudt, welke onderwerpen aanbod komen en waar een zorgpad aan moet voldoen zijn verschillende zorgpaden geraadpleegd. Dit is gedaan door middel van de zoekbank ‘Google’, waarin de zoektermen ‘Voorbeeld zorgpaden’, ‘Eisen zorgpad ziekenhuis’ en ‘Zorgpad ziekenhuis’ zijn gebruikt. Hieruit zijn de volgende documenten gekozen; ‘Werken met zorgpaden in de eerstelijnsgezondheidzorg’ en ‘Format zorgpad Voeding bij Kanker’ (5,6).
Ook is gezocht naar wetenschappelijke artikelen over het Post-Intensive Care Syndroom en de rol van voeding bij het Post-Intensive Care Syndroom. Hiervoor is gebruik gemaakt van verschillende
databanken, namelijk Science Direct, SpringerLink en Pubmed. Om de betrouwbaarheid van de artikelen te garanderen zijn de artikelen gevonden onder de selectiecriteria: free full text, 10 years, English en humans. De volgende zoektermen zijn gebruikt: Intensive Care Syndrome’, ‘Post-Intensive Care Syndrome AND Hospital’ en ‘Post-‘Post-Intensive Care Syndrome AND Nutrition’.
Daarnaast zijn verschillende bronnen geraadpleegd voor de invulling van de acties en kerntaken van het zorgpad. ‘Stuurgroep ondervoeding’ is geraadpleegd, omdat PICS-patiënten vaak aan
ondervoeding lijden (7). In het zorgpad Diëtetiek PICS is veel criteria en diagnostiek van
ondervoeding gebruikt. Tevens is ‘Zakboek Diëtetiek’ geraadpleegd om het zorgpad dat ontwikkeld is te kunnen onderbouwen op het gebied van diagnostiek en behandeling (8). Ook is gebruik gemaakt van interne documenten van REACH, deze zijn toegestuurd door de onderzoeker van REACH (Mel Major). Voor ontbrekende informatie is een gesprek gevoerd met de onderzoeker van REACH. Ten slotte is gebruik gemaakt van een scriptie van een 6e-jaars geneeskunde student met de titel, ‘An
optimal nutritional intervention for Post Intensive Care Syndrome patients on ICU, nursing ward and in the home situation.’(9). Deze scriptie was een vooronderzoek op het ontwikkelen van het zorgpad Diëtetiek PICS. In dit vooronderzoek hebben een focusgroep en verschillende interviews
plaatsgevonden met diëtisten van de intensive care, verpleegafdeling en de eerstelijn (Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis, Spaarne Gasthuis en MalnuCare). In de focusgroep en interviews werd de zorg rondom PICS-patiënten besproken. Voor de inhoud van het zorgpad Diëtetiek PICS, is gebruik gemaakt van de resultaten uit dit vooronderzoek.
7
Evaluatie zorgpad
De evaluatie van de conceptversie van het zorgpad is uitgevoerd door middel van een vragenlijst. Voor deze methode is gekozen, omdat op deze manier het zorgpad snel en praktisch geëvalueerd wordt.
Doelgroep en werving
De doelgroep van dit onderzoek waren diëtisten van de afdelingen intensive-care en verpleging (Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis en Spaarne Gasthuis) en eerstelijns diëtisten (MalnuCare). Voor deze doelgroep is gekozen, omdat het zorgpad Diëtetiek PICS dat ontwikkeld is uiteindelijk door deze doelgroep zal worden gebruikt. De vragenlijst is verstuurd naar minimaal twee diëtisten van elk deelnemend ziekenhuis (intensive care en verpleegafdeling) en drie diëtisten van MalnuCare. In totaal is de vragenlijst naar 17 respondenten verstuurd. De deelnemers van de vragenlijst ontvingen een uitnodiging per e-mail om deze vragenlijst in te vullen. In de mail is ook een korte introductie over het zorgpad gegeven. Het zorgpad was als bijlage toegevoegd. In Bijlage 1 ‘Mail vragenlijst’ is de mail weergegeven die naar de respondenten is verstuurd.
Dataverzameling
Vanuit het literatuuronderzoek is een conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS ontwikkeld. Vervolgens is deze conceptversie geëvalueerd door middel van een vragenlijst. Om de vragenlijst op te stellen, zijn de boeken ‘Cijfers spreken’ en ‘Onderzoek doen!’ geraadpleegd (10, 11). Deze boeken zijn gebruikt, omdat hierin de basiseisen en de opbouw van een vragenlijst zijn beschreven.
In de vragenlijst zijn per kopje uit het zorgpad de volgende onderwerpen nagevraagd: de
haalbaarheid, de compleetheid en aansluiting bij de huidige werkwijze van de werkplek. Ook is de formulering van het gehele zorgpad nagevraagd.
De vragenlijst bestond uit meerkeuzevragen, omdat de resultaten op deze manier overzichtelijk zijn weergegeven en dit makkelijker te verwerken is in Excel. Om een toelichting op de antwoorden te krijgen is bij iedere vraag een open antwoordcategorie toegevoegd. Hierdoor is duidelijk
weergegeven wat de argumentatie van de respondent is bij het gegeven antwoord.
De vragenlijst is online afgenomen via SurveyMonkey. In Bijlage 2 ‘Vragenlijst SurveyMonkey’ is de vragenlijst weergegeven.
Data-analyse
De data uit de vragenlijst is verwerkt in Excel. Bij elke antwoordcategorie is de absolute frequentie weergegeven, waaruit vervolgens de relatieve frequentie (%) is berekend. Door de resultaten in percentages weer te geven, is het overzichtelijk wat de diëtisten vinden van de conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS.
De vragen waarbij aan de respondenten een toelichting (open antwoordcategorie) werd gevraagd, gaven een diversiteit aan antwoorden. Hierdoor was het van belang in een tabel in Word een net overzicht van deze antwoorden per vraag weer te geven. Indien een antwoord twee of meerdere keren werd gegeven of het een opvallend antwoord betrof, werden deze in de resultaten
8
Resultaten
Literatuuronderzoek
Het ontwikkelde zorgpad Diëtetiek PICS is gebaseerd op onderstaande literatuur. Ten eerste is in de literatuur gezocht naar hoe de opbouw van een zorgpad eruit hoort te zien. Daarna zijn de kopjes voor het zorgpad vastgesteld. Vervolgens is in de literatuur gezocht welke inhoud onder de kopjes in het zorgpad hoort.
Uit de databanken Pubmed, SpringerLink en ScrienceDirect bleek dat er weinig gepubliceerd materiaal te vinden is over het Post-Intensive Care Syndroom. In de databank Pubmed met de zoekterm ‘Post-Intensive Care Syndrome AND Nutrition’ zijn drie hits naar voren gekomen. Deze studies bleken bij nader inzien niet relevant voor dit onderzoek, omdat er geen onderzoek wordt gedaan naar de relatie tussen PICS en voeding. Uiteindelijk bleek dat er geen studies zijn die de relatie tussen het Post-Intensive Care Syndroom en voeding hebben onderzocht.
Uit de zorgpaden ‘Werken met zorgpaden in de eerstelijnsgezondheidszorg’ en ‘Format zorgpad voeding bij kanker’ bleek dat per discipline de acties en kerntaken worden beschreven. Daarnaast wordt in beide zorgpaden aandacht besteed aan de verwijzing naar een andere discipline. Een punt dat is opgevallen, is dat de zorgpaden uit ‘Werken met zorgpaden in de eerstelijnsgezondheidszorg’ heel kort en compact zijn beschreven. Daarentegen is het zorgpad ‘Format zorgpad voeding bij kanker’ erg uitgebreid beschreven. Uit het zorgpad ‘Werken met zorgpaden in de
eerstelijnsgezondheidszorg’ bleek dat in een zorgpad de volgende punten aanbod komen: doelgroep zorgpad, doel van het zorgpad, beschrijving zorg, zorgproces, taakverdeling en de signalering. Daarentegen is het zorgpad ‘Format zorgpad voeding bij kanker’ een voorbeeld van een zorgpad. Dit zorgpad is gericht op de behandeling van kanker. Aan de hand van deze zorgpaden is de opzet van het zorgpad Diëtetiek PICS ontwikkeld (5,6).
In het onderzoek ‘An optimal nutritional intervention for Post Intensive Care Syndrome patients on ICU, nursing ward and in the home situation.’ kwamen de onderwerpen bewustzijn PICS,
multidisciplinaire samenwerking, diëtist in consult, optimale behandeling en overdracht uitgebreid naar voren (9).
Aan de hand van bovenstaande bronnen is gekozen om de volgende kopjes te beschrijven:
herkenning, diagnostiek, behandeling, overdracht en multidisciplinaire samenwerking in het zorgpad Diëtetiek PICS. Daarnaast zijn de acties en kerntaken per kopje in het zorgpad Diëtetiek PICS compact beschreven, omdat het voor de disciplines die het zorgpad zullen gebruiken overzichtelijk en duidelijk weergegeven moet zijn. Een toelichting op de acties en kerntaken in het zorgpad zijn verwerkt in bijlages.
Herkenning
Uit onderzoek is gebleken dat er angst is voor “gemiste patiënten”. Preventieve screening op ondervoeding bij risicopatiënten is van belang (9). Voor het onderwerp ‘herkenning’ is een gesprek gevoerd met Mel Major (uitvoerend onderzoeker van REACH). Dit gesprek was noodzakelijk, omdat in de bestudeerde literatuur niet is beschreven wie de taak op zich neemt om een diëtist in te schakelen bij een patiënt die >48 uur beademd op de intensive-care heeft gelegen. Tijdens dit gesprek is gezamenlijk besloten dat deze taak bij de fysiotherapeut wordt gelegd.
9
Diagnostiek
Voor het onderwerp ‘diagnostiek’ is het diagnostisch schema van ‘Zakboek Diëtetiek’ geraadpleegd. Hieruit bleek dat dit diagnostisch schema in alle sectoren van de zorg en bij alle patiëntengroepen zeer geschikt is voor het in kaart brengen van de beschikbare informatie en het herkennen van de ontbrekende informatie (12). Omdat het diagnostisch schema bruikbaar is bij alle patiëntengroepen, dus ook bij PICS-patiënten, is dit schema in het zorgpad Diëtetiek PICS verwerkt. Hieraan zijn
barrières, voedingsgerelateerde klachten, energiebehoefte en eiwitbehoefte toegevoegd, omdat uit onderzoek naar voren is gekomen dat PICS-patiënten langdurige fysieke, mentale en cognitieve problemen kunnen ondervinden, zoals spierzwakte, angst, depressie, Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en concentratie- en geheugenproblemen (1). Tijdens het navragen van barrières en voedingsgerelateerde klachten kunnen onder andere de volgende punten in kaart worden gebracht: angst, depressie, eenzaamheid etc. De energie- en eiwitbehoefte zijn van belang bij de spiermassa. Op het moment dat de spiermassa toeneemt, zal de spierkracht ook verbeteren (13).
Behandeling
Uit onderzoek is gebleken dat de diëtist niet in elk ziekenhuis op de intensive care bij de patiënt betrokken is. Echter, de betrokkenheid van de diëtist bij elke PICS-patiënt is wel wenselijk. Hiervoor zijn aanbevelingen uit de focusgroep en interviews over de diëtistische behandeling gebruikt (9). Hieruit is gebleken dat deze aanbevelingen niet voldoende onderbouwd waren. Om de
aanbevelingen voldoende te onderbouwen zijn de bronnen ‘Stuurgroep ondervoeding’, ‘Zakboek Diëtetiek’, ‘Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek’ en ‘Institute for Postive Health’
geraadpleegd. Uit de literatuur is naar voren gekomen dat de volgende onderwerpen onderdeel zijn van de diëtistische behandeling: diagnostiek, behandeldoelen, evaluatie behandeling en overdracht. Bij PICS-patiënten met ondervoeding is het belangrijk om onder andere de eetlust, vetvrije massa en de energie- en eiwitbehoefte vast te stellen (8). Daarnaast is het van belang dat de juiste
behandeldoelen bij PICS-patiënten worden opgesteld (14).
Bij patiënten met ondervoeding is het belangrijk om de juiste voedingsadviezen te geven aan de hand van het percentage voedingsinname van de behoefte (7).
Positieve Gezondheid is een gesprekstechniek die in opkomst is. Positieve Gezondheid is een bredere benadering die het accent niet op de ziekte legt, maar op de patiënten zelf. Bij PICS-patiënten is het van belang dat er van deze bredere benadering wordt uitgegaan, omdat deze groep problemen kan ervaren op de volgende gebieden: lichaamsfuncties, mentale functies en beleving, spiritueel/ existentiële dimensies, kwaliteit van leven, sociaal maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren (15).
Overdracht
Uit onderzoek is gebleken dat niet alle PICS-patiënten met ondervoeding vanuit het ziekenhuis worden doorverwezen naar diëtisten in de eerstelijn. Met deze gegevens is in het zorgpad een beschrijving weergegeven van hoe een optimale overdracht eruit hoort te zien. Een optimale overdracht is een mondelinge overdracht die wordt gevolgd door een papieren/digitale overdracht (9). Om deze gegevens te onderbouwen is gebruik gemaakt van ‘Stuurgroep ondervoeding’. Uit ‘Stuurgroep ondervoeding’ is gebleken dat in een overdracht de volgende onderwerpen aan bod moeten komen: reden van overdracht, medische diagnose, diëtistische diagnose, relevante
medicatie en suppletie, relevante laboratoriumgegevens, antropometrische gegevens bij ontslag en het verloop in de afgelopen periode, voedingsinname bij ontslag en het verloop in de afgelopen periode, behandeldoelen, gegevens uit de evaluatie van deze behandeldoelen, interventies door de diëtist, gebruik van medische voeding en multidisciplinaire samenwerking (7).
Ook is gebruik gemaakt van het bestaande overdrachtsformulier van ‘Transmuraal Overleg Amsterdamse Diëtisten (TOAD)’, om een voorbeeld van een overdrachtsformulier weer te geven (16). Daarnaast is een overdrachtsformulier ontwikkeld aan de hand van het overdrachtsformulier van TOAD en REACH, omdat er nog geen overdrachtsformulier specifiek voor PICS-patiënten bestond (16, 17).
10
Multidisciplinaire samenwerking
Uit onderzoek is gebleken dat vanuit diëtetiek te weinig wordt samengewerkt met de
fysiotherapeuten en artsen. Daarnaast kwam naar voren dat de samenwerking tussen de diëtist en de fysiotherapeut leidt tot meer effectiviteit tijdens de behandeling van een PICS-patiënt (9). Uit ‘Stuurgroep ondervoeding’ is gebleken dat de diëtist de voedingszorg afstemt met andere
behandelaren, dat de fysiotherapeut de voedingstoestand meeneemt in de diagnostiek en dat zij hun behandeling op elkaar af moeten stemmen (7). Om deze reden is multidisciplinaire samenwerking in het zorgpad meegenomen om de behandeling van een PICS-patiënt mogelijk te optimaliseren. Om de gegevens van screening op ondervoeding te onderbouwen is gebruik gemaakt van het artikel
‘Determinanten van ondervoeding bij ouderen’ (18). Daarnaast zijn voor de onderbouwing van de communicatie tussen de zorgverleners het artikel ‘Veilig appen’ van het NTVD en de website ‘Siilo’ gebruikt (19,20).
In Bijlage 3 ‘Conceptversie zorgpad Diëtetiek PICS’ is de conceptversie van het zorgpad te vinden.
Vragenlijst
Om de conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS te evalueren is een vragenlijst afgenomen bij de diëtisten van de deelnemende instellingen. Hieronder worden de resultaten van de vragenlijst beschreven. De vragenlijst is door vijftien respondenten ingevuld, waarvan zes diëtisten van de intensive care, zes diëtisten van de verpleegafdeling heelkunde en drie diëtisten van de eerstelijn (MalnuCare).
Herkenning
Uit de vragenlijst is gebleken dat 47% het eens is met de stelling ‘De fysiotherapeut heeft de
signalerende rol en controleert of er een diëtist ingeschakeld is’. Daarentegen is 40% het oneens met deze stelling. De toelichting van veel respondenten hierbij was: De fysiotherapeut moet wel een signalerende rol hebben, maar is niet de eindverantwoordelijke. De arts/verpleging controleert of er een diëtist is ingeschakeld en is verantwoordelijk voor het in consult brengen van de diëtist.
Diagnostiek
Uit de vragenlijst is gebleken dat de diagnostiek uit het zorgpad Diëtetiek PICS voor 13% niet
overeenkomt, voor 67% gedeeltelijk overeenkomt en voor 20% volledig overeenkomt met de huidige werkwijze. Wat volgens de respondenten niet overeenkwam met de huidige werkwijze was:
- De handknijpkracht, loopsnelheid en Medical Research Council (MRC)- schaal worden vaak niet uitgevoerd/nagevraagd.
- In de eerstelijn is het minder gemakkelijk om toegang te krijgen tot laboratoriumwaarden van de patiënt.
- In verband met tijdgebrek komt niet alles van de diagnostiek uitgebreid aan bod, zoals sociale/psychische factoren.
- Voornamelijk op de intensive care wordt lichaamssamenstelling niet gemeten.
Daarnaast is gebleken dat 100% van de respondenten de diagnostiek uit het zorgpad compleet vindt. Daarentegen kwam naar voren dat 60% de diagnostiek uit het zorgpad niet haalbaar vindt in de praktijk. Een reden hiervoor was tijdgebrek. De diagnostiek die in het zorgpad beschreven is, zal veel tijd in beslag nemen. Vooral in de eerstelijn is dit een knelpunt, omdat vanuit de basisverzekering 180 minuten per jaar worden vergoed. Ook kunnen sommige metingen die in de diagnostiek beschreven staan niet uitgevoerd worden. Een voorbeeld hiervan is de BIA-meting (Bio-Impedantie Analyse), bij overvulling zijn deze waarden niet betrouwbaar.
11
Behandeling intensive care
Uit de vragenlijst is gebleken dat de behandeling van de intensive care uit het zorgpad Diëtetiek PICS voor 17% niet overeenkomt, voor 67% gedeeltelijk overeenkomt en voor 17% volledig overeenkomt met de huidige werkwijze. Wat volgens de respondenten niet overeenkwam met de huidige
werkwijze was:
- De IC-diëtist is niet bij elke intensive care patiënt betrokken. De voeding wordt de eerste dagen meestal volgens een protocol opgebouwd.
- Er is bij de diëtisten nog te weinig bekend over Positieve Gezondheid. Dit komt eerder aan de orde op de verpleegafdeling.
- De voedingsinname van de patiënt is niet altijd 100% van de behoefte. Soms wordt er bewust voor een hogere of lagere inname gekozen.
Daarnaast is gebleken dat 80% van de respondenten de behandeling uit het zorgpad compleet vindt. Ook kwam naar voren dat 83% de behandeling uit het zorgpad in de praktijk haalbaar vindt.
Behandeling verpleegafdeling heelkunde
Uit de vragenlijst is gebleken dat de behandeling van de verpleegafdeling heelkunde uit het zorgpad Diëtetiek PICS voor 14% niet overeenkomt en voor 86% gedeeltelijk overeenkomt met de huidige werkwijze. Wat volgens de respondenten niet overeenkwam met de huidige werkwijze was:
- Patiënten worden niet standaard naar de eerstelijn of MalnuCare doorverwezen.
- Metingen zoals de BIA-meting en handknijpkracht worden niet overal standaard uitgevoerd. Daarnaast is gebleken dat 100% van de respondenten de behandeling uit het zorgpad compleet vindt. Daarentegen kwam naar voren dat 71% de behandeling uit het zorgpad niet haalbaar vindt in de praktijk. De redenen waarom de respondenten de behandeling niet haalbaar vinden in de praktijk waren tijdgebrek en afwezigheid van apparatuur.
Metingen die volgens de respondenten wel haalbaar zijn om tijdens het intake consult uit te voeren zijn: gewicht, lengte (BMI), % inname van behoefte, ziektestatus en mogelijke verliezen. Het is volgens de respondenten niet haalbaar om de metingen lichaamssamenstelling en handknijpkracht tijdens het intake consult uit te voeren. Redenen waarom deze metingen niet uitgevoerd kunnen worden zijn tijdgebrek en afwezigheid van apparatuur.
Behandeling eerstelijn
Uit de vragenlijst is gebleken dat de behandeling van de eerstelijn uit het zorgpad Diëtetiek PICS voor 33% niet overeenkomt, voor 33% gedeeltelijk overeenkomt en voor 33% volledig overeenkomt met de huidige werkwijze. Wat volgens de respondenten niet overeenkwam met de huidige werkwijze was:
- Positieve Gezondheid wordt niet standaard gebruikt.
- De metingen worden niet standaard in de weken 1,12,24 uitgevoerd, maar bij PICS-patiënten zal hier op gelet worden.
Daarnaast is gebleken dat 100% van de respondenten de behandeling uit het zorgpad compleet vindt. Ook kwam naar voren dat 67% de behandeling uit het zorgpad haalbaar vindt in de praktijk en dat 33% dit niet haalbaar vindt. De reden waarom de respondenten de behandeling niet haalbaar vinden in de praktijk was dat er te weinig tijd is. Per jaar worden 180 minuten vanuit de
basisverzekering vergoed, hierdoor is de gehele diagnostiek en Positieve Gezondheid niet haalbaar. Volgens de respondenten is het haalbaar om de metingen (gewicht, lengte (BMI), eiwit- en energie-inname, VAS-score, behandeldoelen en de BIA-meting) in de weken 1, 12 en 24 uit te voeren.
12
Overdracht
Uit de vragenlijst is gebleken dat de overdracht (telefonische overdracht voorafgaand aan de papieren/digitale overdracht) uit het zorgpad Diëtetiek PICS voor 33% niet overeenkomt, voor 53% gedeeltelijk overeenkomt en voor 7% volledig overeenkomt met de huidige werkwijze. Wat volgens de respondenten niet overeenkwam met de huidige werkwijze was:
- Bij uitzondering/complexe patiënten wordt de overdracht mondeling toegelicht, anders niet. - Meestal wordt een telefonische of een digitale overdracht gedaan. Voorkeur van de
respondenten gaat uit naar een digitale overdracht.
Daarnaast is gebleken dat 53% van de respondenten de overdracht uit het zorgpad niet haalbaar vindt. De redenen waarom de respondenten de overdracht niet haalbaar vinden is dat het veel tijd kost en dat er een beperkte telefonische bereikbaarheid is wanneer de diëtisten elkaar kunnen spreken.
Ten slotte gaf 43% van de respondenten aan dat voorbeeld 2 (het ontwikkelde overdrachtsformulier) van het overdrachtsformulier hun voorkeur heeft. Daarnaast heeft 36% van de respondenten
aangegeven dat voorbeeld 1 (het overdrachtsformulier van TOAD) van het overdrachtsformulier hun voorkeur heeft. Vier respondenten hebben deze vraag niet beantwoord, omdat zij geen van beide formulieren goed vonden. Zij geven liever de voorkeur aan het overdrachtssysteem van MalnuCare, de POR, EPIC of Zorgmail.
Multidisciplinaire samenwerking
Uit de vragenlijst is gebleken dat het voor 80% van de respondenten haalbaar is om samen te werken met een fysiotherapeut (gezamenlijk doelen opstellen en evalueren). In de eerstelijn komt dit vaker voor dan in het ziekenhuis. De respondenten uit het ziekenhuis gaven namelijk aan dat de
samenwerking met de fysiotherapeut er nog nauwelijks is. Er wordt gecommuniceerd via het elektronisch zorgdossier, maar tot op heden worden er niet gezamenlijk doelen opgesteld en geëvalueerd.
Uit de vraag of de Siilo app een geschikt communicatiemiddel is om te communiceren met andere zorgverleners is gebleken dat 57% van de respondenten dit een geschikt communicatiemiddel vindt. 36% gaf aan dat zij dit geen geschikt communicatiemiddel vinden, omdat er nog veel onbekendheid is over de Siilo app. Een andere reden is dat het in de 2e lijn niet prettig is om te gebruiken, aangezien
deze diëtisten niet over een werktelefoon beschikken. Een ander communicatiemiddel dat tegenwoordig ook wordt gebruikt door diëtisten is Zorgmail.
De helft van de respondenten vindt het haalbaar de Siilo app te gebruiken als communicatiemiddel in de praktijk. Met name diëtisten in de eerstelijn vinden dit haalbaar, omdat zij beschikken over een werktelefoon. De andere helft van de respondenten vindt dit niet haalbaar, omdat zij niet beschikken over een werktelefoon en in het ziekenhuis gecommuniceerd wordt via beveiligde mail en het patiëntendossier.
Positieve gezondheid
Uit de vragenlijst is gebleken dat Positieve Gezondheid nog redelijk onbekend is. 53% van de
respondenten gaf aan dat zij niet bekend zijn met Positieve Gezondheid. Daarentegen is 47% van de respondenten wel bekend met Positieve Gezondheid.
57% van de respondenten vindt Positieve Gezondheid niet haalbaar om in de praktijk uit te voeren, omdat het veel tijd kost en patiënten vaak te moe zijn om een uitgebreid gesprek te voeren. Maar 33% van de respondenten gaf aan dat zij Positieve Gezondheid toepassen in de praktijk. De toelichting die de respondenten hierop gaven was dat zij dit soms onbewust toepassen tijdens de diëtistische behandeling.
13
Algemeen
Uit de vragenlijst is gebleken dat 86% van de respondenten het zorgpad Diëtetiek PICS compleet vindt. 86% van de respondenten vindt het zorgpad toepasbaar in de praktijk. Ook vindt 93% van de respondenten de formulering van het zorgpad duidelijk omschreven. Echter, 71% van de
respondenten vindt het zorgpad niet haalbaar in de praktijk, omdat tijdgebrek de uitvoering van het zorgpad in de weg zal staan.
Ten slotte werd het zorgpad Diëtetiek PICS gemiddeld beoordeeld met een 6,9. In Figuur 1 zijn de toegekende cijfers van het zorgpad Diëtetiek PICS weergegeven.
Figuur 1; Toegekend cijfer zorgpad (%)
In Bijlage 4 ‘Resultaten vragenlijst’ zijn de resultaten van de vragenlijst, inclusief open vragen te vinden.
14
Discussie
Voor dit onderzoek is een vragenlijst afgenomen om het zorgpad Diëtetiek PICS te evalueren. Uit de antwoorden op de vragenlijst blijkt dat het zorgpad Diëtetiek PICS compleet en duidelijk
geformuleerd is en dat het gedeeltelijk overeenkomt met de huidige werkwijze. Echter, het blijkt dat het zorgpad door de respondenten als niet haalbaar wordt beschouwd, vanwege onder andere tijdgebrek. Dit resultaat is in overeenstemming met de verwachting. Aangezien de diagnostiek, acties en kerntaken in het zorgpad Diëtetiek PICS uitgebreid zijn, zal de uitvoering hiervan veel tijd kosten. Uit onderzoek blijkt dat diëtisten de voedingsinname van een patiënt niet vaker kunnen verzamelen door gebrek aan tijd (21). Daarnaast is naar voren gekomen dat onvoldoende tijd een van de sterkste barrières is om niet te kunnen screenen op ondervoeding (22). Aan de hand van deze literatuur kan gesteld worden dat tijdgebrek een vaak voorkomende barrière binnen de diëtetiek is. Met betrekking tot het zorgpad wordt verwacht dat de diagnostiek de meeste tijd in beslag zal nemen. De
diagnostiek in het zorgpad is uitgebreider beschreven, omdat bij patiënten met het Post-Intensive Care Syndroom mogelijke barrières, voeding gerelateerde klachten en energie- en eiwitbehoefte van belang zijn. Daarentegen blijkt dat de diagnostiek wel compleet is, waardoor aanbevolen wordt de diagnostiek van het zorgpad uit te voeren. Hieronder worden op een aantal diagnostische
meetmethoden ingegaan, die volgens de respondenten als niet haalbaar zijn beschouwd. Ook blijkt uit de vragenlijst dat de BIA-meting en de handknijpkracht in de eerstelijn worden uitgevoerd in de praktijk, maar dat de BIA-meting en de handknijpkracht in het ziekenhuis vaak niet worden uitgevoerd. De barrières die hiervoor genoemd worden zijn tijdgebrek en afwezigheid van apparatuur. Uit onderzoek komt naar voren dat de BIA-meting de meeste valide, betrouwbare en haalbare meting is als het gaat om de spiermassa, kracht en fysieke prestaties (23). Een PICS-patiënt die ondervoed is verliest met name spiermassa, oftewel de vetvrijemassa. De BIA-meting meet de vetvrije massa, waardoor het verloop tijdens de behandeling gemeten kan worden. Daarnaast blijkt uit ander onderzoek dat een BIA-meting relatief goedkoop is. Een BIA-meting is goed uitvoerbaar bij gezonde personen, maar ook bij chronisch zieke mensen (24). Het uitvoeren van de BIA-meting duurt ongeveer vijftien minuten. Daarnaast kost het aanschaffen van een BIA-meting (Bodystat 500) ongeveer 1600 euro (25).
Tevens blijkt uit onderzoek dat de handknijpkracht gebruikt kan worden om de maximale knijpkracht van de hand te meten. De handknijpkracht geeft een inschatting van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Een PICS-patiënt verliest met name spiermassa, waardoor die spierkracht ook kan verminderen. Het uitvoeren van de handknijpkracht duurt ongeveer vijf minuten (26). Daarnaast kost het aanschaffen van een handknijpkrachtmeter gemiddeld 300 euro (27). Aan de hand van deze resultaten wordt het ziekenhuis aanbevolen de BIA-meting en de handknijpkracht in de praktijk aan te schaffen en te gebruiken.
Een ander opvallend resultaat uit de vragenlijst is dat de diëtist niet altijd betrokken is bij een IC-patiënt. De voeding wordt de eerste dagen meestal volgens een protocol opgebouwd, waarin de richtlijnen van ESPEN worden meengenomen. Uit de literatuur blijkt dat ESPEN een richtlijn heeft opgesteld over de klinische voeding op de intensive care. In deze richtlijn staat vermeld wie de risicopatiënten zijn, hoe de voedingsbehoefte en voedingsstatus van een IC-patiënt te beoordelen is en welke voedingsroute de voorkeur heeft. Echter, het wordt aanbevolen om elke patiënt die meer dan 48 uur op de intensive care ligt, te kenmerken als ‘risico op ondervoeding’ (28). Aan de hand van dit resultaat kan gesteld worden dat het wenselijk is om een diëtist in te schakelen, als een patiënt meer dan 48 uur op de intensive care ligt en een risico op ondervoeding heeft. Dit is in
15 De vragenlijst van de evaluatie van het zorgpad is verstuurd naar diëtisten van de deelnemende instellingen (Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis, Spaarne Gasthuis en MalnuCare) van dit onderzoek. Op basis hiervan kan gesteld worden dat deze resultaten representatief zijn als het gaat om de doelgroep van dit onderzoek.
Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat de respons op de vragenlijst hoog is. Het
daadwerkelijke aantal respondenten op de vragenlijst is vijftien. De vragenlijst is naar zeventien mensen verstuurd. Dit betekent dat de respons van deze vragenlijst 88% is. Uit onderzoek blijkt dat het gemiddelde responspercentage voor onderzoeken, waarbij gegevens van individuen worden gebruikt, 52,7% is (29). Aangezien het responspercentage van de vragenlijst zorgpad Diëtetiek PICS 88% is, kan geconcludeerd worden dat het responspercentage van dit onderzoek hoog is.
De vragen uit de vragenlijst zijn gericht op de haalbaarheid, de compleetheid, aansluiting bij de huidige werkwijze van de werkplek en duidelijke formulering van het zorgpad. In dit onderzoek is geen gebruik gemaakt van een bestaande vragenlijst. Hierdoor kan er niet vanuit gegaan worden dat deze vragenlijst gevalideerd en van hoge kwaliteit is. Dit kan als een beperking van dit onderzoek gezien worden. De vragenlijst meet echter wel de beoogde resultaten.
Verder is een aantal vragen niet volledig door alle respondenten beantwoord. Hierdoor hebben bepaalde vragen niet de volledige respons gekregen. De vragen die niet de volledige respons hebben gekregen, zijn de vragen met betrekking tot de overdracht en de Siilo app. De vraag ‘Welk
overdrachtsformulier heeft jouw voorkeur bij een PICS patiënt?’ heeft een respons van elf. Dit betekent dat vier respondenten deze vraag niet hebben beantwoord. Echter, slechts één respondent (diëtist uit de tweede lijn) heeft de vragen met betrekking tot de overdracht en de Siilo app niet beantwoord. Doordat elf diëtisten uit de tweede lijn deze vragen wel hebben beantwoord, ontbreekt geen belangrijke informatie.
Aan de hand van bovenstaande resultaten zal vervolgonderzoek zich kunnen richten op de
optimalisatie van het zorgpad Diëtetiek PICS. Vervolgens kan door middel van implementatie bij de deelnemende instellingen, gemeten worden of dit zorgpad haalbaar en toepasbaar is in de praktijk.
16
Conclusie
Aan de hand van dit onderzoek kan antwoord worden gegeven op de volgende onderzoeksvraag: ‘Welke onderwerpen, acties en kerntaken moeten in het zorgpad Diëtetiek PICS worden beschreven en hoe wordt de conceptversie van het zorgpad door de deelnemende diëtisten beoordeeld?’ Hiervoor is een kwalitatief onderzoek (ontwikkelen van het zorgpad Diëtetiek PICS) en een
kwantitatief onderzoek (evaluatie van de conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS door middel van een vragenlijst) uitgevoerd.
Uit de resultaten van het literatuuronderzoek blijkt dat per discipline de acties en kerntaken in een zorgpad worden beschreven. Onder de acties en kerntaken behoren de handelingen die de diëtist tijdens de diëtistische behandeling uitvoert, namelijk: diagnostiek, behandeldoelen, evaluatie van de behandeling en overdracht. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de verwijzing naar andere disciplines. Tevens komen de onderwerpen bewustzijn PICS, multidisciplinaire samenwerking, diëtist in consult, optimale behandeling en overdracht in de literatuur uitgebreid naar voren. Deze
onderwerpen zijn in het zorgpad vertaald naar de volgende kopjes: herkenning, diagnostiek, behandeling, overdracht en multidisciplinaire samenwerking.
Uit de evaluatie van de conceptversie van het zorgpad Diëtetiek PICS blijkt dat het zorgpad compleet en duidelijk geformuleerd is. Daarnaast komt het zorgpad Diëtetiek PICS gedeeltelijk overeen met de huidige werkwijze. Wat niet overeen komt met de huidige werkwijze is dat Positieve Gezondheid niet standaard wordt toegepast tijdens de gespreksvoering, dat de handknijpkracht en BIA-meting niet altijd worden gemeten en dat de IC-diëtist niet altijd bij elke IC-patiënt is betrokken. Daarentegen wordt met name de diagnostiek van het zorgpad door de respondenten als niet haalbaar beschouwd.
17
Aanbevelingen
Praktische aanbevelingen
Optimalisatie zorgpad Diëtetiek PICS
Zoals eerder is gesteld, is het zorgpad Diëtetiek PICS volgens de respondenten als niet haalbaar beschouwd. Het is daarom aan te raden om het zorgpad te optimaliseren aan de hand van de gegeven feedback van de respondenten.
In de conceptversie van het zorgpad staat bij herkenning: ‘De fysiotherapeut die betrokken is bij de patiënt die >48 uur beademd op de IC heeft gelegen, controleert of er een diëtist is ingeschakeld. Zo niet dan schakelt de fysiotherapeut een diëtist in.’ Om het zorgpad te optimaliseren wordt
aanbevolen om de arts of verpleging als eindverantwoordelijke vast te stellen. Deze brengt dan een diëtist in consult bij een PICS-patiënt. Daarnaast signaleert de fysiotherapeut een PICS-patiënt op ondervoeding.
Tevens staat in de conceptversie van het zorgpad dat de diagnostiek uitgevoerd moet worden volgens het diagnostisch schema. Bij de intensive care wordt aanbevolen om, indien mogelijk, alle metingen van de diagnostiek door de diëtist of verpleging uit te laten voeren. Hierdoor kan de beste behandeling voor de patiënt opgesteld worden.
Ook kunnen de kerntaken van de diëtist op de intensive care in het zorgpad Diëtetiek PICS uitgebreider worden beschreven, bijvoorbeeld bij beademing. Dit wordt aanbevolen, omdat een patiënt met het Post- Intensive Care Syndroom meer dan 48 uur beademd op de intensive care heeft gelegen.
Daarnaast wordt in de conceptversie van het zorgpad beschreven dat de Siilo app gebruikt wordt om op een veilige manier te communiceren tussen zorgverleners. Een aanbeveling voor de optimalisatie van het zorgpad is dat de Siilo app alleen in de eerstelijn wordt gebruikt als communicatiemiddel. Daarentegen is het niet aan te raden om deze app te gebruiken tussen de eerste en tweede lijn, omdat diëtisten in de tweede lijn niet over een werktelefoon beschikken. Er wordt aanbevolen tussen de eerste en tweede lijn te communiceren via een beveiligde mail, bijvoorbeeld Zorgmail. Daarnaast wordt aan zorgverleners in de tweede lijn geadviseerd om te communiceren via het patiëntendossier.
Beroepspraktijk
Naar aanleiding van dit onderzoek kunnen enkele aanbevelingen worden gedaan voor de beroepspraktijk. Ten eerste wordt aanbevolen om altijd de BIA-meting en handknijpkracht te
gebruiken tijdens de behandeling van een PICS-patiënt. De BIA-meting wordt volgens de literatuur als het meest valide, betrouwbaar en haalbaar beschouwd. Daarnaast brengt de BIA-meting de
spiermassa, kracht en fysieke prestaties in kaart. De handknijpkracht geeft een inschatting van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Deze metingen zijn bij een PICS-patiënt van belang, omdat deze patiëntengroep vaak ondervoed is en met name de vetvrije massa (spiermassa) verliest.
18
Vervolgonderzoek
Het vervolgonderzoek zal zich kunnen focussen op de implementatie van het zorgpad Diëtetiek PICS. De implementatie zal eerst bij de deelnemende instellingen (Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis, Spaarne Gasthuis en MalnuCare) moeten worden uitgevoerd, voordat het bij andere instellingen wordt geïmplementeerd. Aan de hand van de ervaringen kan bepaald worden hoe het gewenste effect in de organisatie daadwerkelijk bereikt kan worden.
Voor de implementatie moet een implementatieplan gemaakt worden. Vervolgens worden alle betrokkenen geïnformeerd over de implementatie, waarbij een presentatie gegeven zal worden. Hierin wordt kennis overgebracht over het Post-Intensive Care Syndroom en het zorgpad Diëtetiek PICS. De implementatie is zinvol als de betrokkenen positief tegenover de verandering van het gebruik van het zorgpad Diëtetiek PICS staan. Vervolgens is de invoering van het zorgpad Diëtetiek PICS van belang. De betrokkenen leren werken met het zorgpad en voeren de handelingen volgens het zorgpad uit. Daarnaast is het belangrijk dat tijdens de implementatie de juiste apparatuur aanwezig is, zoals de BIA-meting en handknijpkrachtmeter. Aan de hand van de implementatie blijkt of het zorgpad Diëtetiek PICS haalbaar en toepasbaar is in de praktijk.
Om ervoor te zorgen dat andere instellingen van het zorgpad Diëtetiek PICS op de hoogte zijn, zal een publicatie over dit onderzoek met daarbij het zorgpad Diëtetiek PICS gepubliceerd worden in het Nederlands Tijdschrift van Voeding en Diëtetiek.
19
Literatuurlijst
1. Dettling-Ihnenfeldt DS, Schaaf van der M, Nollet F. The Post-Intensive Care Syndrome (PICS) Impact of ICU-stay on functioning and implications for rehabilitation care. FysioPraxis; 2017-12. 2. Schaaf van der M, Dettling D. 2019-06. REhabilitation After Critical illness and Hospital discharge
(REACH). Geraadpleegd via Amsterdam UMC.
3. REACH. Project REACH. https://projectreach.nl/. (intern document).
4. Vogel J, Beijer S, Delsink P, Doornink N, Have ten H, Lieshout van R. Handboek voeding bij kanker. Utrecht. De Tijdstroom Uitgeverij. 2016. Blz. 9 en 91.
5. Schaap-Visser A, Veer de A, Hamming A. Werken met zorgpaden in de eerstelijns gezondheidszorg. Zonmw; 2012-11. p. 34-40, 50-60, 97-107.
6. Lieshout van R, Vogel J, Beijer S, Lee van der D, Kampman E, Jager-Wittenaar J. Format zorgpad Voeding bij kanker. 2014-09.
7. Homepage. Stuurgroep ondervoeding. https://www.stuurgroepondervoeding.nl/ 8. Kruizinga HM. Zakboek dietetiek. VU University Press Amsterdam; juli 2014.
9. Maknouzi el F. An optimal nutritional intervention for Post Intensive Care Syndrome patients on ICU, nursing ward and in the home situation. Vrije universiteit; 2019 (intern document).
10. Brinkman J, Oldenhuis H. Cijfers spreken. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2016-02. P. 71-94
11. Fischer T, Julsing M. Onderzoek doen! Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers; 2014. P. 162-184 12. Diagnostisch schema. Zakboek Diëtetiek.
http://zakboekdietetiek.nl/diagnostisch-schema-voedingstoestand/ 13. Eiwit. Oncoline.
https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=40176&richtlijn_id=1 017
14. Homepage. Nederlandse Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. https://ntvd.media/ 15. Een bredere kijk op de gezondheid, die meer oplevert. Institute for Positive Health.
https://iph.nl/positieve-gezondheid/wat-is-het/
16. TOAD overdrachtsformulier Diëtist. Stuurgroep ondervoeding.
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/wp-content/uploads/2018/04/TOADoverdrachtsformulier.pdf
17. Voorbeeld fysiotherapeutische overdracht REACH-netwerk. REACH. (intern document) 18. Dr.ir. Visser M. Determinanten van ondervoeding bij ouderen. Nederlands Tijdschrift voor
Voeding & Diëtetiek; 2019-09-11. https://ntvd.media/artikelen/determinanten-vanondervoeding-bij-ouderen/
19. Kruizenga H. Veilig appen. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek; 2019-05-08. https://ntvd.media/artikelen/veilig-appen/
20. Waarom messaging in de zorg? Siilo. https://www.siilo.com/nl/waarom-messaging
21. Hand RK, Steiber A, Burrowes J. Renal dietitians lack time and resources to follow the NKF KDOQI guidelines for frequency and method of diet assessment: results of a survey. J Ren Nutr. 2013 Nov;23(6):445-9.
22. Craven DL, Pelly FE, Isenring E, Lovell GP. Barriers and enablers to malnutrition screening of community-living older adults: a content analysis of survey data by Australian dietitians. Aust J Prim Health. 2017 May;23(2):196-201.
23. Mijnarends DM, Meijers JM, Halfens RJ, ter Borg S, Luiking YC, Verlaan S, Schoberer D, Cruz Jentoft AJ, van Loon LJ, Schols JM. Validity and reliability of tools to measure muscle mass, strength, and physical performance in community-dwelling older people: a systematic review. J Am Med Dir Assoc. 2013 Mar;14 (3):170-8.
24. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel Gómez J, Lilienthal Heitmann B, Kent-Smith L, Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter HMWJ, Schols A, Pichard C; ESPEN.
Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr. 2004 Dec;23(6):1430-53.
20 25. Bodystat 500. Zakboek diëtetiek. https://zakboekdietetiek.nl/bodystat-500/
26. Langius J, Visser W, Kruizenga H, Reijven N. Meetprotocol handknijpkracht m.b.v. Hand Dynamometer. Nutritional Assessment Platform; 2016-07-04.
27. Handdynamometer Hydraulic Jamar. Fysiosupplies.nl. https://www.fysiosupplies.nl/hand-dynamometer-hydraulic-jamar
28. Kruizenga H. Update richtlijn Voeding op de Intensive Care. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek; 01-02-2019. https://ntvd.media/artikelen/update-richtlijn-voeding-op-de-intensive-care/
29. Baruch Y, Holtom BC. Survey response rate levels and trends in organizational research. The Tavistock Institute. 2008 August;1:1139-60.
21
Bijlagen
Bijlage 1; Mail vragenlijst
Beste………
Zoals jullie weten zijn we een zorgpad aan het ontwikkelen voor PICS patiënten. Dit is een onderdeel van het grotere REACH project (HvA en Amsterdam UMC, gefinancierd door SIA). Op basis van de focusgroep en de interviews is een zorgpad opgesteld. Deze willen we nu nog voorleggen aan de diëtisten van de IC, de verpleegafdeling heelkunde van de deelnemende ziekenhuizen en aan de diëtisten van MalnuCare.
Doel onderzoek:
Het concept zorgpad Diëtetiek PICS¹ evalueren voor het project REhabilitation After Critical illness and Hostpital discharge (REACH) op haalbaarheid, compleetheid, aansluiting bij huidige werkwijze en formulering.
REACH verwacht een vervolgsubsidie te krijgen, waarmee o.a. het zorgpad Diëtetiek PICS in de praktijk getest kan worden. Het is dan erg belangrijk om een goed en haalbaar zorgpad beschikbaar te hebben.
Doel zorgpad REACH
Het doel van dit zorgpad Diëtetiek PICS is om de stappen en afspraken rondom PICS te beschrijven, waardoor PICS-patiënten uiteindelijk sneller gesignaleerd kunnen worden en optimaal behandeld kunnen worden, inclusief de diëtistische behandeling.
Je bijdrage:
Zou je de vragen bij het zorgpad willen beantwoorden? We hebben dit zo eenvoudig mogelijk opgezet. De vragen worden gesteld in Survey Monkey (onderstaande link). Bij de vragen staat een duidelijke verwijzing naar het deel van het zorgpad (zie bijlage). Het lezen van het zorgpad en het maken van de vragen van deze vragenlijst zullen ongeveer 30 minuten van je tijd in beslag nemen. Er zal vertrouwelijk met je gegevens worden omgegaan en de resultaten worden geheel anoniem verwerkt.
De link naar de vragenlijst: https://nl.surveymonkey.com/r/9YRXJMD
Mocht je nog vragen of opmerkingen hebben over de vragenlijst, neem dan contact op met Hinke Kruizenga.
Met vriendelijke groet,
Melissa de Jong, Merel Kemna en Hinke Kruizenga
¹ Het Post-Intensive Care Syndroom (PICS), is een syndroom waarbij patiënten lichamelijke,
cognitieve en psychische klachten kunnen ervaren. PICS kan optreden nadat een patiënt meer dan 48 uur beademd op de intensive care heeft gelegen.
Bekijk dit filmpje voor verdere uitleg over PICS;
22
Dr.ir. Hinke Kruizenga
Coördinator onderwijs en onderzoek afdeling Diëtetiek & Voedingswetenschappen Locatie VUmc | 4A12
T: 020-4443410 | E: H.Kruizenga@amsterdamumc.nl
www.amsterdamumc.nl
______________________________________________________ VUmc disclaimer : www.vumc.nl/disclaimer
23
25 Tabel 1; Het diagnostisch schema voedingstoestand
Metingen functionaliteit handknijpkracht (zie bijlage 7), loopsnelheid (zie bijlage 8) en/of Medical Research Council schaal (MRC) (zie bijlage 10) navragen fysiotherapeut indien uitgevoerd.
Somatische factoren
- Leeftijd, geslacht
- Diagnose(s) en stadium / kenmerken van ziektebeelden
- Ziekenhuisopname/ operatie/behandeling - Laboratoriumwaarden - Gastro-intestinale problemen - Eetlust (zie bijlage 1)
- Antropometrie (gewicht, gewichtsverloop en lengte) - BMI
- Lichaamssamenstelling
(vetvrijemassa (VVM)/ vetvrijemassa index (VVMI)) (zie bijlage 2)
- Energiebehoefte (ruststofwisseling) (zie bijlage 3)
- Eiwitbehoefte (zie bijlage 4) - Voedingsinname (zie bijlage 5) - Medicatie
- Voedingsgerelateerde klachten (zie bijlage 6) Functionele factoren - Functionaliteit (zie bijlage 7 en 8) - Activiteitenpatroon - Beweging/sport - Barrières (zie bijlage 9)
Psychische factoren - Motivatie /stadiumgedragsverandering - Depressie/psychische stoornis - Cognitieve stoornis - Stress - Verliesreactie - Ziekte inzicht Sociale factoren - Financiële mogelijkheden - Werk - Opleidingsniveau - Activiteiten /interesses - Mate van participatie in
maatschappij - Woon- en gezinssituatie - Sociaal netwerk - Kinderen - Mantelzorg - Transportmogelijkheden - Eenzaamheid
39
40
Voorwoord
In dit zorgpad Diëtetiek PICS (Post-Intensive Care Syndroom) worden stappen en afspraken rondom een PICS-patiënt beschreven, waardoor PICS-patiënten sneller gesignaleerd kunnen worden en mogelijk de juiste behandeling op het gebied van diëtetiek kunnen krijgen
Een groot deel van de patiënten die opgenomen zijn geweest op de Intensive Care afdeling en meer dan twee dagen kunstmatig beademd zijn, ervaren na ontslag uit het ziekenhuis klachten op gebied van functie, mentale gesteldheid, cognitie en voedingstoestand. Deze klachten hebben een grote impact op het welbevinden en worden omschreven als het Post-Intensive Care Syndroom (PICS). Een interdisciplinaire revalidatie-behandeling van intensive care tot aan de thuissituatie is noodzakelijk voor de aard van deze beperkingen (1).
In de fysiotherapie is sinds 2018 een programma actief voor PICS-patiënten, genaamd REACH. REACH, oftewel REhabilitation After Critical ilness and Hospital discharge, is een transmuraal
fysiotherapie programma. REACH is met name ontworpen door fysiotherapeuten. Daarnaast hebben diëtisten en ergotherapeuten aan dit programma meegewerkt. Het doel van REACH is ‘ Het
ontwikkelen en evalueren van een transmuraal fysiotherapie programma voor patiënten met PICS, regio Amsterdam e.o. Dit programma wordt sinds april 2019 geïmplementeerd en geëvalueerd (2). Momenteel zijn er zeventien PICS-patiënten geïncludeerd binnen dit onderzoek, die onder
behandeling zijn. De ambitie van REACH voor in de toekomst is, het programma landelijk introduceren en voor elke patiënt die twee dagen of langer beademt op de intensive care heeft gelegen een vergelijkbaar traject, zoals REACH aan te bieden. Bij PICS-patiënten wordt na ontslag standaard de SNAQ65+ afgenomen door een fysiotherapeut. Hieruit is gebleken dat 60% ondervoed is.
Dit zorgpad Diëtetiek PICS-patiënten is ontwikkeld aan de hand van een focusgroep en diverse interviews. De focusgroep bestond uit diëtisten van de intensive care en verpleegafdeling van de volgende ziekenhuizen Amsterdam UMC, locatie AMC en VUmc, ziekenhuis Amstelland, OLVG West, OLVG Oost, BovenIJ ziekenhuis en eerstelijns diëtisten van MalnuCare. De focusgroep werd geleid door dr.ir. Hinke Kruizenga die werkzaam is als onderzoeker bij de afdeling Diëtetiek &
Voedingswetenschappen Amsterdam UMC. De deelnemers die niet bij de focusgroep aanwezig konden zijn, zijn individueel geïnterviewd. De interviews bestonden uit een korte introductie,
verschillende vragen met betrekking tot ervaringen en behandelingstrajecten die momenteel worden gebruikt bij PICS-patiënten. Een ander aspect wat ook aan bod kwam is de samenwerking met de fysiotherapeut. Dit zorgpad Diëtetiek PICS is opgesteld op basis van de resultaten uit deze focusgroep en individuele interviews (3). Deze resultaten zijn geconcretiseerd naar dit zorgpad, waarin de afspraken en stappen rondom een PICS-patiënt worden beschreven. Daarnaast worden de acties en kerntaken van de zorgverleners omschreven. In onderstaand schema wordt dit pad schematisch weergegeven. De doelen die met dit zorgpad behaald worden zijn;
• De zorg voor PICS-patiënten optimaliseren • PICS wordt sneller gesignaleerd en behandeld
• Goede samenwerking van betrokken zorgverleners rondom PICS
Dit zorgpad Diëtetiek voor PICS-patiënten is een eerste versie, wat nog getoetst zal worden op de haalbaarheid, juistheid en effectiviteit.
In het zorgpad Diëtetiek PICS komen de volgende onderwerpen aan bod: herkenning, diagnostiek, behandeling, overdracht en multidisciplinaire samenwerking.
41
Inhoud zorg Herkenning, diagnostiek, behandeling, overdracht en multidisciplinaire samenwerking voor PICS-patiënten
Herkenning
Indicatie voor zorg De fysiotherapeut die betrokken is bij de patiënt die >48 uur beademd op de IC heeft gelegen, controleert of er een diëtist ingeschakeld is. Zo niet dan schakelt de fysiotherapeut een diëtist in.
Diagnostiek Somatische factoren
- Leeftijd, geslacht
- Diagnose(s) en stadium / kenmerken van ziektebeelden
- Ziekenhuisopname/ operatie/behandeling - Laboratoriumwaarden - Gastro-intestinale problemen - Eetlust (zie bijlage 1)
- Antropometrie (gewicht, gewichtsverloop en lengte) - BMI
- Lichaamssamenstelling
(vetvrijemassa (VVM)/ vetvrijemassa index (VVMI)) (zie bijlage 2)
- Energiebehoefte (ruststofwisseling) (zie bijlage 3)
- Eiwitbehoefte (zie bijlage 4) - Voedingsinname (zie bijlage 5) - Medicatie
- Voedingsgerelateerde klachten (zie bijlage 6) Functionele factoren - Functionaliteit (zie bijlage 7 en 8) - Activiteitenpatroon - Beweging/sport - Barrières (zie bijlage 9)
Psychische factoren - Motivatie /stadiumgedragsverandering - Depressie/psychische stoornis - Cognitieve stoornis - Stress - Verliesreactie - Ziekte inzicht Sociale factoren - Financiële mogelijkheden - Werk - Opleidingsniveau - Activiteiten /interesses - Mate van participatie in
maatschappij
- Woon- en gezinssituatie
ZORGPAD DIËTETIEK PICS- PATIËNTEN
REACH
42 (4)
Tabel 2; Het diagnostisch schema voedingstoestand
Metingen functionaliteit handknijpkracht (zie bijlage 7), loopsnelheid (zie bijlage 8) en/of Medical Research Council schaal (MRC) (zie bijlage 10) navragen fysiotherapeut indien uitgevoerd. - Sociaal netwerk - Kinderen - Mantelzorg - Transportmogelijkheden - Eenzaamheid
- Barrières (zie bijlage 9)
Behandeling
Disciplines Kerntaken
Diëtist intensive care
(3)
De diëtist van de Intensive Care (IC) is betrokken bij alle patiënten die twee of meer dagen op de IC liggen.
Diagnostiek
- Zie hierboven Tabel 1; Het diagnostisch schema voedingstoestand. Uitvoeren wat mogelijk/haalbaar is.
- Aanbeveling: Positieve Gezondheid betrekken in de behandeling (zie bijlage 14)
Behandeldoelen (zie bijlage 11)
- De voedingsinname wordt geoptimaliseerd (bijlage 12) o Rustmetabolisme berekenen (zie bijlage 3) o Eiwitbehoefte berekenen (zie bijlage 4) Evaluatie behandeling
- De inname
o Uitgedrukt als percentage van behoefte.
o De intake is voldoende als minimaal 100% van de energiebehoefte en eiwitbehoefte wordt behaald. - Gewichtsverloop (indien mogelijk)
- Ziekteverloop
*Zo nodig behandeling bijstellen Overdracht
Indien patiënt risico op PICS heeft en/of ondervoed is, dan wordt de diëtist van IC geadviseerd om de diëtist van de verpleegafdeling te attenderen dat de betreffende patiënt is overgeplaatst naar de verpleegafdeling.
Diëtist
verpleegafdeling
Bij patiënten die twee of meer dagen kunstmatig zijn beademd op de IC wordt de diëtist van de verpleegafdeling betrokken bij de behandeling. De overdracht wordt verzorgd door de IC diëtist. In de praktijk zal dit neerkomen op het attenderen van de collega dat de betreffende patiënt is overgeplaatst naar de verpleegafdeling.
43 (3)
Diagnostiek
- Zie hierboven Tabel 1; Het diagnostisch schema voedingstoestand
- Aanbeveling: Positieve Gezondheid betrekken in de behandeling (zie bijlage 14)
De metingen die de diëtist klinisch uitvoert zijn: - Gewicht, lengte (BMI) (elk consult meten) - BIA-meting (VVMI) (zie bijlage 2)
- Knijpkracht (zie bijlage 7) - % inname van behoefte
- Ziektestatus (CRP, albumine, diagnose, prognose) - (mogelijke) verliezen
Deze metingen worden bij het intake consult uitgevoerd, indien situatie patiënt veranderd deze metingen herhalen.
Alle gegevens uit de metingen worden geregistreerd in het dossier. Behandeldoelen (zie bijlage 11)
- Optimaliseren van de voedingsinname (zie bijlage 12) o Rustmetabolisme berekenen (zie bijlage 3) o Eiwitbehoefte berekenen (zie bijlage 4)
- Stimuleren van de optimale combinatie van voeding en beweging
Evaluatie behandeling - De inname
o Uitgedrukt als percentage van behoefte.
o De intake is voldoende als minimaal 100% van de energiebehoefte en eiwitbehoefte wordt behaald. - Gewicht en gewichtsverloop
- Functionaliteit en lichaamssamenstelling - Ziekteverloop
- Voedingsgerelateerde klachten - Barrières
- Mate waarin individuele behandeldoelen van de patiënt zijn behaald
*Zo nodig behandeling bijstellen Overdracht
- De diëtistische zorg in de thuissituatie wordt verstrekt door MalnuCare.
- Alle ondervoede PICS-patiënten (volgens diagnose diëtist)
worden poliklinisch vervolgd door de diëtist van het ziekenhuis of d.m.v. de overdracht (zie bijlage 13) doorverwezen naar de eerstelijn MalnuCare.
- Patiënten die ook bij de specialist onder behandeling blijven worden poliklinisch vervolgd door de ziekenhuisdiëtist. Als de specialist de behandeling afsluit wordt de diëtistische
behandeling ook overgedragen naar MalnuCare.
Eerstelijns diëtist De eerstelijns diëtist begeleid PICS-patiënten als deze zijn overgedragen vanuit het ziekenhuis of door een andere zorgverlener d.m.v. de
overdracht (zie bijlage 13). De diëtist begeleid deze patiënten in de thuissituatie d.m.v. huisbezoeken.
44 (3)
In de basiszorgverzekering wordt 3 uur per jaar vergoed. Diagnostiek
- Zie hierboven Tabel 1; Het diagnostisch schema voedingstoestand
- Aanbeveling: Positieve Gezondheid betrekken in de behandeling (zie bijlage 14)
Metingen die verricht moeten worden in de weken 1, 12 en 24: - Gewicht, lengte (BMI) (elk consult meten)
- BIA - meting (zie bijlage 2) - 24- hours recall (zie bijlage 5) - Eetlust (VAS) (zie bijlage 1)
- Mate waarin individuele behandeldoelen van de patiënt zijn behaald
Behandeldoelen (zie bijlage 11)
- Optimaliseren van de voedingsinname (zie bijlage 12) • Rustmetabolisme berekenen (zie bijlage 3) • Eiwitbehoefte berekenen (zie bijlage 4)
- Stimuleren van de optimale combinatie van voeding en beweging Evaluatie behandeling
- De inname
• Uitgedrukt als percentage van behoefte.
• De intake is voldoende als minimaal 100% van de energiebehoefte en eiwitbehoefte wordt behaald. - Gewicht en gewichtsverloop
- Functionaliteit en lichaamssamenstelling - Ziekteverloop
- Voedingsgerelateerde klachten - Barrières
- Mate waarin individuele behandeldoelen van de patiënt zijn behaald
*Zo nodig behandeling bijstellen
Indien behandeling is afgelopen, dan wordt dit teruggekoppeld naar de huisarts d.m.v. een eindrapportage.
Overdracht
(3)
De overdracht bestaat uit een mondelinge (telefonische) overdracht en wordt vervolgens vervolgd door een papieren/digitale overdracht (zie bijlage 13).
Een voorbeeld van de papieren/digitale overdracht is te vinden in bijlage 15.
45 Multidisciplinaire
samenwerking
Voor een effectieve en optimale behandeling is de samenwerking tussen de fysiotherapeut en diëtist noodzakelijk. Het gezamenlijk opstellen en evalueren van de doelen is van essentieel belang (5) (zie bijlage 16). In de eerstelijnszorg kan de fysiotherapeut, ergotherapeut en (huis)arts met de SNAQ65+ screenen of er sprake is van (risico op) ondervoeding (zie bijlage 17).
De diëtist communiceert de BMI, lichaamssamenstelling (VVMI), knijpkracht en % inname van behoefte door naar de fysiotherapeut. Om op een veilige manier te communiceren tussen zorgverleners kan gebruik gemaakt worden van de ‘Siilo’ app (zie bijlage 18).
46
Bijlage 1 - VAS-score
De eetlust door middel van de VAS-score wordt bij ieder consult zowel in het ziekenhuis als in de eerstelijn uitgevoerd. Hierdoor kan inzichtelijk het verloop van de eetlust worden weergegeven. Subjectieve waarnemingen zoals eetlust en pijn kunnen geobjectiveerd en gemonitord worden met behulp van een VAS (Visueel Analoge Schaal). Aan de linkerzijde staat in het geval van eetlust de uitspraak “ik had helemaal geen eetlust” en aan de rechterzijde staat “mijn eetlust was heel erg goed”. De patiënt wordt gevraagd om een punt op de verticale lijn (10 cm) te kiezen dat
overeenkomt met zijn eetlustbeleving. De score wordt vervolgens bepaald door de afstand vanaf de linkerzijde met een liniaal op te meten. Deze afstand wordt vaak in millimeters gemeten, waardoor een continue schaal ontstaat (6).
VAS eetlust
Hoe beoordeelt u uw eetlust over de afgelopen week? Ik had helemaal
47
Bijlage 2- lichaamssamenstelling meten d.m.v. BIA-meting
De lichaamssamenstelling wordt in het ziekenhuis minimaal één keer gemeten.
In de eerstelijn wordt de lichaamssamenstelling bij het intake consult gemeten en vervolgens elke maand herhaald. Indien de situatie van de patiënt veranderd, dan BIA-meting vaker uitvoeren. Stroomschema meetprocedure
Bij de bio-elektrische impedantieanalayse (BIA) wordt de weerstand gemeten die het lichaam geeft aan een zwakke wisselstroom. De impedantiemeting meet:
• De weerstand (resistance) (R)
• De weerstand opgewekt door de celmembranen die zich gedragen als condensatoren (reactance (Xc))
Met deze waarden wordt de impedantie (Z) gemeten.
De meest belangrijkste voorschriften voor een juiste meting zijn; • Indien pacemaker aanwezig, NIET meten
• Blaas vooraf legen
• Sieraden verwijderen en zakken legen • Geen zware fysieke activiteit vooraf • 5-10 minuten liggen voor meting • Huid ontvetten
• Electroden plaatsen op minimaal 5cm afstand van elkaar op hand en voet
• Liggende houding in de juiste positie (arm 30 graden uiteen en benen 45 graden uiteen) • Zorg bij een herhaalde meting voor dezelfde meetomstandigheden
48 Door middel van de waarden van de Resistance (weerstand) en de Reactance (weerstand opgewekt door celmembranen die zich gedragen als condensatoren) kan met behulp van een formule de vetvrije massa berekend worden.
Er zijn verschillende formules beschikbaar voor de berekening van de vetvrije massa. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de aan te bevelen formule bij gezonde volwassenen, gebaseerd op validatiestudies uitgevoerd in een representatieve groep. Deze formules zijn geselecteerd op basis van de volgende criteria:
• De correlatiecoëfficiënt (R) >0,9 • De verklaarde variantie (R^2) >0,8
• De standaardfout (SEE) moet klein zijn (max 1,5-2,5 kg)
• De absolute meetfout (bias) moet zo klein mogelijk zijn (max 0-1,8kg)
Tabel: Formule om de vetvrije massa te berekenen met behulp van de uitkomsten van bio-elektirsche impedantie analyse
M= man, V=vrouw, MV= mannen en vrouwen, DEXA= dual energy x-ray absorptiometer, BIA= bio-elektrische impedantie analyse, Kg= gewicht in kg, L=lengte in cm, L(m)= lengte in meters; Lft: leeftijd in jaren, VVM= vetvrije massa; R= Resistance; Reac= reactance; Imp= impedantie; r=correlatie coëfficiënt; SEE= standard error of the estimate (kg); RMSE= Root mean square error (kg)
Tabel: Percentielen voor de vetvrije massa index (VVMI) en de vetmassa index (VMI) voor mannen en vrouwen per leeftijdsgroep (Schutz)
49 Met de uitkomst voor deze formules wordt de vetvrije massa (VVM) in kg berekend. Daarmee kan de vetvrije massa index (VVMI) en de vetmassa index (VMI) berekend worden.
VVMI= VVM (kg)/ lengte (m)^2 VMI= VM (kg)/ lengte (m)^2
De normaalwaarden voor de VVMI en VMI staan beschreven in bovenstaande tabel met
percentielwaarden. Hier geldt dat een VVMI kleiner dan het 10e percentiel (<P10) staat voor een te
