1
MBA-HC Universiteit van Amsterdam (UvA) Company Project
TeAMS TALENT
Professionalisering van multidisciplinaire
teams in de gezondheidszorg
Student MBA-HC: Dr. Hedy Folkersma 10973168 Supervisor UvA: Dr. Martijn F. Rademakers Supervisor VUmc: Prof. Dr. Saskia M. Peerdeman Submission date: March 10th 2017
2
Inhoudsopgave
Samenvatting 4 Summary 5 1. Inleiding 6 2. Theoretische achtergrond 9 3. Onderzoeksopzet 13 3.1 semigestructureerde interviews 13 3.2 competenties 133.3 online MDO enquête 14
3.4 MDO neuro-oncologie 14
3.5 MDO GIOCA 15
4. Resultaten 16
4.1 semigestructureerde interviews 16
4.2 competenties 18
4.3 online MDO enquête 19
4.4 MDO neuro-oncologie 21
4.5 MDO GIOCA 22
5. Discussie 24
6. Conclusies en aanbevelingen 37
3
Bijlagen 42
I. semigestructureerde interviews 42
II. competenties 45
III. online enquête MDO 48
IV. MDO neuro-oncologie 71
V. MDO GIOCA 75
4
Samenvatting
Deze afstudeerscriptie handelt over de professionalisering van multidisciplinaire teams (MDT) en in het bijzonder het multidisciplinair overleg (MDO). Voortschrijdende medische ontwikkelingen en de vergrijzing van de bevolking maken dat er sprake is van een toenemende complexiteit van de patiëntenzorg. De hier uit voortvloeiende noodzakelijke intensivering van interdisciplinaire samenwerking in de gezondheidszorg sector noopt tot optimalisatie van medische teamprestaties. In deze afstudeerscriptie beogen wij antwoord te geven op de twee volgende vragen: 1) Wat kenmerkt een, in de ogen van de zorgprofessional, goed georganiseerd MDO welke een substantiële bijdrage levert aan efficiënte, kwalitatief hoogwaardige en veilige patiëntenzorg en 2) Hoe kan, met een toenemend prominentere rol van het MDO in de dagelijkse praktijkvoering van die zorgprofessional, het MDO optimaal worden ingebed in een gezondheidszorgorganisatie. Dit onderzoek behelst in eerste instantie interviews met medisch specialisten, artsen (niet) in opleiding tot specialist (A(N)IOS) en studenten geneeskunde van de UvA. In deze gesprekken zijn MDO-deelnemers gevraagd naar hun mening over leiderschap, besluitvorming, teamprestatie en timemanagement van het MDO. Verder is er een online MDO enquête, een MDO observatie en een grondige data analyse verricht van een MDO. Uit de interviews en analyse komt naar voren dat MDO-deelnemers het kritisch vermogen hebben het MDO waaraan zij deelnemen te beoordelen. Observatie en analyse van het MDO resulteren in een potentiële optimalisatie van structuur- en procesaspecten. Met een toenemend prominentere rol van het MDO in de dagelijkse praktijkvoering van de zorgprofessional moet het MDO worden ingebed in een multidisciplinaire gezondheidszorgorganisatie waarbij communicatie en werken vanuit een gezamenlijk doel cruciaal zijn.
5
Summary
This graduate thesis deals with professionalization of multidisciplinary teams (MDT) and in particular multidisciplinary team consultation (MDO) in health care. As a result of advancing medical innovative developments and an aging population, an increase in patient care complexity can be noticed. Consequently, with an ineluctable intensification of interdisciplinary cooperation in the health sector, professionalization of MDTs and MDOs is an urgent necessity. In this graduate thesis we aim to answer two questions: 1) What characterizes, in the eyes of an healthcare professional, an efficient organized MDO substantially contributing to efficient, high-quality and patient safety, and 2) With an increasing prominent role of MDTs and MDOs in the daily practice of the health care professional, how can MDOs be embedded optimally, within a health care organization. This research includes interviews with medical specialists, residents and medical students of the University of Amsterdam. MDT participants are asked for their views on leadership, decision making, team performance and time management related their MDT. In addition, an online MDO survey, MDO observation and a thorough MDO data analysis is performed. From the interviews it revealed that MDO participants have the capacity to critically assess the MDO in which they participate. Observation and MDO data analysis result in potential optimalization of structure- and process aspects of MDOs. With an increasing prominent role of MDOs in the daily practice of the health care professional, MDOs must be embedded in a multidisciplinary health care organization where communication and sharing a common goal is crucial.
6
1. Inleiding
In de afgelopen jaren is de complexiteit van medische zorg binnen de academische ziekenhuizen sterk toegenomen. Een exponentiële groei aan medische kennis, diagnostische- en behandelmogelijkheden maakt dat er sprake is van een vergaande expertise ontwikkeling van de medisch specialist waarmee de vraag naar specialistische zorg binnen de academische centra aanzwelt. Van de medisch specialist wordt in toenemende mate inhoudelijke expertise verlangt. Medisch specialisten ontwikkelen zich na hun specialisatie verder tot medisch expert in een deelgebied van het moeder specialisme. Tevens is er sprake van vergrijzing van de bevolking wat inhoudt dat de zorg rondom de patiënt intensiveert en complexer is geworden. Hiermee verandert de organisatie van patiëntenzorg waarbij er een verschuiving optreedt van individuele patiëntenzorg naar intensivering van multidisciplinaire patiëntenzorg. Om aan de complexe zorgvraag te voldoen is de resultante hiervan dat meerdere zorgprofessionals betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt. Dit vergt intensieve samenwerking van de diverse medische disciplines (Langelaan M 2013).
Professionals in de zorg zijn zich in toenemende mate bewust dat deskundigheidsbevordering van de zorgverlener een positieve invloed kan hebben op de kwaliteit van patiëntenzorg. Een veranderend zorglandschap waarin multidisciplinaire samenwerking een wezenlijk onderdeel uitmaakt van de dagelijkse praktijkvoering van de medisch specialist, kunnen gestructureerde teamtrainingen leiden tot een verhoging van de teamprestaties met complicatiereductie binnen de patiëntenzorg (Ostergaard 2011). Het VU medisch centrum (VUmc) Amsterdam heeft trainingen ontwikkeld voor verbetering van het functioneren van het multidisciplinaire team (MDT) binnen de gezondheidszorg. De nadruk van het programma Training en Assessment voor Medisch Specialisten (TeAMS) ligt op het gebied van multidisciplinaire samenwerking, communicatie en zelfreflectie. De doelstelling van het programma TeAMS is de samenwerking tussen medisch specialisten onderling en met andere zorgprofessionals te versterken teneinde de patiëntenzorg te optimaliseren
7
(https://www.vumc.nl/opleidingenpijler/8077415/8077432/8692941/206356 88/jaarverslagteams2015.pdf). TeAMS streeft bewustwording en versterking van niet-technische competenties zoals leiderschap, besluitvorming, teamprestatie en time management na welke essentieel zijn voor een optimaal functioneren van het multidisciplinair team (MDT) binnen de gezondheidszorg. Het programma TeAMS omvat de volgende aspecten: acute simulatie training (SIM), complexe situatie training (CST) en multidisciplinair overleg (MDO) observaties. De evaluatie van een MDO observatie heeft bewustwording tot doel. (https://www.vumc.nl/opleidingenpijler/8077415/8077432/8692941/206356 88/jaarverslagteams2015.pdf). Het MDO wordt geassocieerd met vermindering van vermijdbare fouten en patiëntschade en met betere uitkomsten in de gezondheidszorg. Het MDO draagt daarmee bij aan verbetering van complexe patiëntenzorg (Zwarenstein 2009). Echter, het is niet vastgesteld waaraan een kwalitatief hoogstaand MDO moet voldoen en hoe een MDO moet worden ingebed in de organisatie.
Gezien vanuit een strategische context is het van cruciaal belang dat voor het slagen van het TeAMS project, de organisatie volledig achter de implementatie hiervan staat. TeAMS moet in alle lagen van de organisatie bekend zijn en gedragen worden. Binnen de organisatie moet de realisatie bestaan dat TeAMS leidt tot kwaliteitsverbetering op meerdere terreinen. In de eerste plaats ten behoeve van efficiënte, kwalitatief hoogwaardige en veilige patiëntenzorg. Een bijkomend effect is dat werknemers beter functioneren, effectiever samenwerken en mogelijk een beter welzijn van de werknemer. Het VUmc heeft als eerste de toenemende complexiteit van zorg en oplopende verwachtingen vanuit de maatschappij aangegrepen met een uniek programma TeAMS. Het VUmc profileert zich met programma TeAMS als een organisatie welke openstaat voor interne verbetering door deskundigheidsbevordering van haar werknemers. Het programma TeAMS kan op medisch studenten, potentiële werknemers en mogelijke partners, een positieve aantrekkingskracht hebben. Bij volledige implementatie van TeAMS kan de kennis en kunde omtrent het trainingsprogramma worden geëxploiteerd naar partners binnen de gezondheidszorg maar ook eventuele concurrenten, wat marktwaarde creëert.
8
In deze afstudeerscriptie willen wij antwoord vinden op de volgende vragen:
1. Wat kenmerkt een, in de ogen van de zorgprofessional, goed georganiseerd MDO welke een substantiële bijdrage levert aan efficiënte, kwalitatief hoogwaardige en veilige patiëntenzorg?
2. Hoe kan, met een toenemend prominentere rol van het MDO in de dagelijkse praktijkvoering van die zorgprofessional, het MDO optimaal worden ingebed binnen een gezondheidszorgorganisatie?
9
2. Theoretische achtergrond
In een strategisch beleidsadvies “Medisch-specialistische zorg in 20/20: dichtbij en ver weg” stelt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) onder voorzitterschap van Prof. dr. M.H. Meijerink dat de Nederlandse gezondheidszorg in het jaar 2020 drastisch anders moet zijn georganiseerd. Om aan de veranderende zorgvraag te kunnen blijven voldoen moeten regionaal georganiseerde netwerken van kennis en kunde worden gevormd waarin hoog-complexe en acute zorg wordt geconcentreerd. Veelvoorkomende en laag-complexe zorg kan dicht bij de patiënt worden georganiseerd. Zorgverlening sluit hiermee beter aan bij de veranderende zorgvraag waarmee kwaliteit en doelmatigheid van de zorg zal verbeteren. Integrale zorg vindt tijdig en op de juiste wijze plaats door een intensief netwerk van samenwerkende professionals. De organisatie van de zorg zal wezenlijk veranderen, gekenmerkt door een grotere diversiteit waarbij er intensieve samenwerkingsverbanden zullen moeten worden aangegaan (www.rvz.net).
Ook bij zorgprofessionals is er een groeiend besef van een veranderend zorglandschap. Medisch specialisten zijn in toenemende mate betrokken bij het management van het ziekenhuis waarin zij werken en wanneer zij een actieve rol spelen in strategisch besluitvorming leidt dit tot beter geïmplementeerde kwaliteitsmanagementsystemen. De publicatie “To err is human” is bepalend geweest in een toenemende bewustwording van het belang van adequate communicatie en optimale samenwerking van professionals werkzaam in de gezondheidszorg (IOM 1999). Incidenten in de gezondheidszorg liggen veelal niet ten grondslag aan een gebrek aan medisch specialistische kennis. Analyses van medische incidenten laten zien dat een aanzienlijk deel van deze incidenten kunnen worden toegeschreven aan gebrekkige communicatie en suboptimale samenwerking. Het is aangetoond dat goede samenwerking in een MDT het aantal complicaties vermindert en een positief effect sorteert op de patiëntveiligheid (Baker DP 2005, Langelaan M 2013).
Deskundigheidsbevordering van de zorgverlener heeft een positieve invloed op de kwaliteit van patiëntenzorg waarbij teamtrainingen kunnen resulteren in een betere teamprestatie en reductie van het aantal complicaties
10
(Ostergaard 2011). Teamtrainingen hebben een positieve invloed op cognitieve, affectieve en teamwork processen. De inhoud van de training, continuïteit in teamsamenstelling en -grootte zijn van invloed op de effectiviteit van de teamtrainingen (Salas E 2009). Een team kan worden omschreven als een verbijzondering van een groep bestaande uit minimaal twee individuen met een gezamenlijk doel. Teamleden beschikken over gespecialiseerde kennis en vaardigheden en binnen het team is er sprake van een wederzijdse afhankelijkheid. Een gezamenlijke teaminspanning maakt dat de beschikbare individuele expertise wordt ingezet om het gemeenschappelijk doel te bereiken (Salas E 1992). De vaardigheden binnen het team kunnen worden ondergebracht in technische en niet-technische vaardigheden. De eerste bestaan uit de aanwezige expertise van ieder afzonderlijk teamlid. Onder de niet-technische vaardigheden worden de communicatieve en samenwerkende vaardigheden verstaan. Communicatie en samenwerking zijn bepalend in het delen van de beschikbare kennis en expertise onder de teamleden .
Teamwork competenties zijn kennis, vaardigheden en attitudes. De belangrijkste componenten welke onder kennis vallen zijn: de gemeenschappelijke mentale modellen, georganiseerde kennisstructuren van wat teamleden van elkaar en elkaars taken weten en cue-action associaties, de gezamenlijke acties van de teamleden die volgen op frequent voorkomende situaties. De vier kerncompetenties van vaardigheden zijn: monitoring van elkaars taakuitvoering, wederzijdse ondersteuning, leiderschap en communicatie. Onder attitudes wordt verstaan: wederzijds vertrouwen van de teamleden en team georiënteerd, waarbij onderlinge samenwerking onder de teamleden de voorkeur heeft boven individuele activiteit (Schraagen 2013). Een MDT en het MDO kenmerken zich door structuur- en procesaspecten. Teamsamenstelling, verantwoordelijkheden, leiderschap, werkverdeling en -belasting zijn onderdelen van de structuur. Kenmerken zoals “hoe gaan teamleden met elkaar om”, “hoe is de onderlinge informatievoorziening” en “heeft men invloed op de besluitvorming” zijn procesaspecten van een team. Er is een relatie tussen teameffectiviteit en bestaande processen binnen een team (Ouwens M 2009).
11
Het belang van team communicatie voor het waarborgen van kwaliteit van de patiëntenzorg wordt in toenemende mate vanuit de literatuur onderschreven. Edmondson heeft uitgebreid onderzoek verricht naar het functioneren van teams. Zij heeft de term “teaming” geïntroduceerd wat staat voor “een dynamische activiteit op basis van leden welke over teamwork vaardigheden beschikken en daarmee in staat zijn flexibel te kunnen samenwerken met andere individuen ongeacht wanneer, waar en met wie” (Edmondson 2003). Teaming wordt gekenmerkt door een aantal verschillende gedragingen, waaronder speaking up. Speaking up wordt gedefinieerd als een oprechte en directe wijze van communicatie en omvat onder anderen het stellen van vragen, verkrijgen van feedback en het bespreekbaar maken van fouten. Wanneer in een team de vaardigheid speaking up ontbreekt, bijvoorbeeld als gevolg van angst of teneinde het vermijden van onaangename situaties, heeft dit een negatieve invloed op de teamprestaties (Edmondson 2012).
Binnen het VUmc heeft dit inzicht geleid tot het ontwikkelen van het programma TeAMS. Na de ontwikkeling van de trainingen is het programma TeAMS in 2014 van start gegaan. In dit pilotjaar namen in totaal 264 zorgprofessionals deel waaronder 125 medisch specialisten uit zeventien verschillende medische specialismen. Na een positieve beoordeling van de trainingen is het Programma TeAMS inmiddels logistiek geborgd bij de VUmc Academie. Een programmacommissie is verantwoordelijk voor inhoud, kwaliteit en effectmeting van de TeAMS trainingen en rapporteert direct aan de Raad van Bestuur van het VUmc en beleidsraad. Het programma TeAMS beoogt een cultuuromslag waarbij niet goed functionerende teams worden omgevormd tot teams waarin zelfreflectie vanzelfsprekend is. Het programma TeAMS streeft optimalisatie van teamprestaties ten behoeve van efficiënte, kwalitatief
hoogwaardige en veilige patiëntenzorg
(https://www.vumc.nl/opleidingenpijler/8077415/8077432/8692941/206356 88/jaarverslagteams2015.pdf). Het Canadian Medical Education Directives (CanMEDS) model beschrijft zeven competenties welke een zorgprofessional moet hebben ontwikkeld. Onder een competentie wordt verstaan een gedrag of gedragingen waaruit blijkt dat de zorgverlener over voldoende kennis en vaardigheden beschikt om te kunnen functioneren in de praktijk. De zeven
12
CanMEDS competenties betreffen: medisch handelen, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap, professionaliteit en kwaliteit. TeAMS richt zich op het trainen van de competenties communiceren, samenwerken en professionaliteit (Peerdeman SM 2015).
De trainingen binnen het programma TeAMS zijn praktijkgericht en gebaseerd op het crew resource management (CRM) principe. CRM is ontwikkeld in de jaren tachtig van de vorige eeuw na analyse van een aantal fatale ongevallen in de luchtvaart. Onder CRM wordt verstaan dat men optimaal gebruik maakt van alle beschikbare bronnen zoals informatie, apparatuur en mensen. CRM beoogt verbetering van de niet-technische vaardigheden (Helmreich RL 1999, IOM 1999). Een MDO observatietraining behelst een gestructureerde analyse geconcentreerd op besluitvorming, delen van kennis, opleiding en ontwikkeling en organisatie. Er worden twee MDO samenkomsten in de dagelijkse praktijk geëvalueerd door twee onafhankelijke observatoren zonder medische achtergrond en een aantal, minimaal zes, ervaren MDO-deelnemers. De twee MDO observaties zijn gebaseerd op basis van standaard vragen én specifieke aandachtspunten aangedragen door het team zelf. In een aparte sessie worden vervolgens de bevindingen van zowel de interne als externe observatoren bediscussieerd en teruggekoppeld aan alle MDO-deelnemers. De nabespreking van de MDO observaties heeft bewustwording tot doel waarna de MDO-deelnemers de kernpunten uit de observaties omzetten in
een actieplan
(https://www.vumc.nl/opleidingenpijler/8077415/8077432/8692941/206356 88/jaarverslagteams2015.pdf).
13
3. Onderzoeksopzet
3.1 semigestructureerde interviews
De semigestructureerde interviews zijn gehouden met experts op het gebied van medische professionalisering (n=4), zorgprofessionals die allen kennis en ervaring hebben met een MDO (n=24) en studenten geneeskunde (n=6) (bijlage IA). De interviews variëren in duur van 30 tot 60 minuten en zijn afgenomen door de auteur van deze graduate thesis. De auteur is medisch specialist (neurochirurg) en collega van de geïnterviewde zorgprofessionals en dedicated
master docent van de groep geïnterviewde studenten geneeskunde. De experts
op het gebied van medische professionalisering zijn op basis van expertise geselecteerd. De vragen welke gesteld zijn tijdens de interviews zijn gebaseerd op de vragen zoals gesteld in het intakeformulier MDO observaties TeAMS (bijlage IB). Daarnaast zijn aanvullende vragen gesteld onderverdeeld naar items welke betrekking hebben op structuur en procesmatige aspecten van het MDO en naar gedrag en competenties van MDO-deelnemers (bijlage IC). In totaal zijn 34 personen geïnterviewd. Dit aantal en de subgroep “zorgprofessionals die allen kennis en ervaring hebben met een MDO” voldoen aan de voorwaarde van kwalitatief onderzoek dat de groepsgrootte minimaal vijftien personen moet bedragen (Bertaux 1981). De subgroepen “experts op het gebied van medische professionalisering” en “studenten geneeskunde” zijn niet toereikend. Echter, de subgroep “experts op het gebied van medische professionalisering” heeft een hoge mate van expertise. Wanneer expertise binnen een groep hoog is, is men gerechtigd om een kleiner aantal dan vijftien te onderzoeken (Jette 2003). De subgroep “studenten geneeskunde” is ontoereikend en verder onderzoek is wenselijk. Een willekeurige selectie van een zeker cohort volstaat in deze gezien het feit dat in kwalitatief onderzoek er op een zeker punt een verzadiging van informatie ontstaat (Ritchie 2003).
3.2 competenties
In de semigestructureerde interviews is expliciet gevraagd aan de MDO-deelnemers welke competenties zij bepalend achten met betrekking tot een, naar diens mening, goed functionerend MDO. Het aantal competenties welke men
14
individueel benoemt varieert van twee tot dertien. In totaal zijn door alle geïnterviewde personen, twintig verschillende competenties benoemd. Deze competenties zijn afzonderlijk geprint op kaartjes, met op de achterzijde de beschrijving van de competentie (bijlage II). Medisch specialisten (n=9) en A(N)IOS (n=10) werd gevraagd om de competenties te waarderen van 1 tot 20. De competentie die voor de deelnemers als meest bepalend voor een welslagen van een MDO wordt gewaardeerd op 1, de op een na meest bepalend op 2 en zo verder tot 20, de competentie die als minst bepalend wordt beschouwd. De rangschikking is gebaseerd op het gemiddelde van de waarderingen. Deze rangschikking moet worden beschouwd als een indicatie welke competenties de MDO-deelnemers bepalend achten.
3.3 online MDO enquête
Er is een online MDO enquête (https://nl.surveymonkey.com/) uitgevoerd onder medisch specialisten en A(N)IOS van het MDO neuro-oncologie van het AMC. De online MDO enquête bestaat uit 23 vragen met betrekking tot interdisciplinaire samenwerking, communicatie en professionaliteit. De vragen zijn opgesteld door de auteur van deze graduate thesis en getoetst op relevantie met drie collega medisch specialisten, betreffende structuur en proces van een MDO én het functioneren van MDO-deelnemers binnen het MDO. In de analyse spreken we van een positieve bevinding bij een totale respons van 50% of meer “mee eens” of “volledig mee eens” en van een negatieve bevinding bij een totale respons van 50% of meer “niet mee eens” of “volledig niet mee eens”.
3.4 MDO neuro-oncologie AMC
Er is een uitvoerige data analyse verricht van het wekelijks MDO neuro-oncologie van het AMC over de periode 05 november 2015 (na de invoering van het EPD Epic in het AMC) tot en met 12 januari 2017. Over deze periode betreft het 50 MDO’s waarin 361 individuele patiënten zijn besproken waarvan 156 kinderen en 205 volwassenen. In totaal betreft dit 536 patiëntbesprekingen. Van elke individuele patiënt zijn de volgende gegevens in een Excel databestand ingevoerd: patiëntnummer, leeftijd, sekse, diagnose, hoofdbehandelaar en de datum van de bespreking. De doelstellingen van deze analyse betreft inzicht te
15
verkrijgen in: het aantal en de variatie in aantal patiëntbesprekingen per MDO, het aantal besprekingen per individuele patiënt, de procentuele verhoudingen tussen de hoofdbehandelaar per medisch specialisme en de diversiteit aan neuro-oncologische diagnoses. Om een idee te verkrijgen over de kosten van het MDO is met deze analyse een gemiddelde tijdsinvestering per patiëntbespreking berekend.
3.5 MDO GIOCA
Een eenmalige observatie van het MDO van het Gastro-Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam (GIOCA) is verricht d.d. 18-02-2017 door de auteur van deze graduate thesis. Het MDO GIOCA heeft een bijzondere status doordat het formeel is ingebed in de organisatie (AMC). Het MDO GIOCA wordt elke doordeweekse dag op een vast tijdstip gehouden ten behoeve van patiënten met een oncologische aandoening van het maag darm lever (MDL) stelsel. Het doel van de observatie is om als onafhankelijke observator, succes factoren aan te kunnen merken voor dit, bewezen effectief MDO. Als bijkomend resultaat heeft deze onafhankelijk observatie geresulteerd in een stroomdiagram van het MDO proces (huidige situatie) met voorstel tot enkele aanpassingen (bijlage V).
16
4. Resultaten
4.1 semigestructureerde interviews
Een voorzitter die het proces bewaakt wordt door alle geïnterviewde personen benoemd als een van succesfactoren voor een welslagen van een MDO. De voorzitter is bij voorkeur een senior medisch specialist. De voorzitter bewaakt primair het proces maar kan indien wenselijk inhoudelijk een bijdrage leveren aan het MDO indien zijn expertise gewenst is. Het MDO moet een concrete structuur hebben welke begint met de vraagstelling gevolgd door een inhoudelijk relevante medische voorgeschiedenis van de patiënt. Voorwaarde hierbij is dat het MDO moet worden voorbereid. Na de vraagstelling en de inhoudelijk relevante medische voorgeschiedenis hebben de deelnemers aan het MDO de gelegenheid tot het stellen van aanvullende, inhoudelijk bijdragende vragen. Volgens een door het MDO vastgestelde structuur leveren aansluitend de verschillende ondersteunende medische disciplines zoals bijvoorbeeld radiologie en pathologie de benodigde relevante informatie. Als alle beschikbare informatie is gecommuniceerd volgt de medisch inhoudelijke discussie welke wordt afgesloten met een conclusie en behandelplan. De conclusie en behandelplan wordt helder door de voorzitter gecommuniceerd en zichtbaar geprojecteerd in het elektronisch patiënt dossier (EPB). Dit laatste is van belang omdat hierdoor elke deelnemer van het MDO kan verifiëren dat de conclusie en behandelplan correct is.
Uit de interviews kwam naar voren dat bepaalde gedragingen van MDO-deelnemers al dan niet in het belang zijn voor de voortgang van het proces. Voor de voortgang van het proces is tijdig aanwezig zijn een belangrijke voorwaarde. Niet alleen is dan direct bij aanvang van het MDO de beschikbare expertise aanwezig maar ook het verlaat binnenkomen zorgt voor afleiding en onrust in de zaal. Het oproepsysteem kan een storend element vormen. Naar de mening van de geïnterviewde personen is het praktisch gezien niet mogelijk deze component geheel te elimineren. Mogelijke oplossingen hiervoor zijn: 1. het helder intern communiceren dat ten tijde van het MDO slechts in geval van een calamiteit een oproep gedaan mag worden, 2. per medische discipline slechts een van de artsen oproepbaar is in geval van een calamiteit en 3. seinen afgeven aan een
17
vertegenwoordiger die in geval van een calamiteit inbreekt in het MDO. Aandachtig naar elkaar luisteren wordt bij alle geïnterviewde personen als cruciaal beschouwd, het elkaar respecteren, elkaar laten uitspreken en de rust op kunnen brengen om pas dan te reageren wanneer dat gewenst is. Fysieke elementen spelen ook een belangrijke rol in het welslagen van het MDO. MDO-deelnemers moeten fit en geconcentreerd zijn. Het tijdstip waarop het MDO gehouden wordt gedurende de dag kan, volgens de geïnterviewde personen, van invloed zijn op het proces. De meesten geven de voorkeur aan de ochtenduren omdat indien er vervolgacties uit het MDO voortvloeien, deze diezelfde dag kunnen worden afgehandeld. Een MDO tijdens lunchtijd werd als wisselend positief beschouwd, het nuttigen van etenswaren tijdens het MDO wordt door ongeveer de helft van de geïnterviewde personen als storend ervaren. Een MDO buiten kantoortijden wordt als ongewenst beschouwd gezien het gegeven dat de aandacht spanne te kort schiet en eventuele vervolgacties verlaat worden ingezet.
De setting van het MDO is naar de mening van de geïnterviewde personen van bepalend belang. De ruimte moet voldoende groot zijn naar gelang de grootte van de groep. De opstelling van de tafels en stoelen en de positie van de voorzitter zijn van invloed op het onderlinge contact. Ook is de positionering van de visuele schermen ten opzicht van de deelnemers aan het MDO belangrijk zodat iedereen goed relevante medisch informatie tot zich kan nemen. De akoestiek moet voldoen zodat iedere actieve deelnemer aan het MDO goed verstaanbaar is.
De A(N)IOS vinden hun rol in de huidige format van het MDO (te) beperkt. De A(N)IOS hebben tot taak het mondeling presenteren van de medisch relevante informatie en de logistiek rondom een MDO. Schriftelijke verslaglegging van het MDO inclusief de medische correspondentie richting de verwijzer wordt wisselend gedaan door een van de A(N)IOS, verpleegkundig specialist of medisch secretaresse. AIOS zouden graag zien graag dat naar mate zij verder in de opleiding zijn zij in toenemende mate een actieve rol binnen het MDO vervullen.
Studenten hebben tijdens hun opleiding geneeskunde geen training gehad in het functioneren binnen een MDO. Tijdens de coschappen blijft de rol van de
18
coassistent beperkt tot toehoorder. In de laatste fase van de coschappen tijdens hun afrondende semi-arts stage, wordt er een begin gemaakt met het innemen van een actieve rol binnen het MDO door het aanleveren van medische informatie betreffende een patiënt waar zij de zorg voor hebben. Studenten geven allen aan dat zij binnen het curriculum geneeskunde graag getraind willen worden in het verwerven van vergadertechnieken. Ook is er behoefte om meer vaardigheden te ontwikkelen omtrent wenselijke competenties welke bepalend zijn voor een goed functioneren binnen en MDO.
4.2 competenties
Tijdens de interviews is expliciet de vraag gesteld welke competenties naar het inzicht van de geïnterviewde persoon bepalend zijn voor een goed en efficiënt verloop van het MDO. Uit de diverse interviews kwamen in totaal twintig kenmerkende competenties naar voren. In alfabetische volgorde betrof het de volgende competenties: Argumenteren, Betrokkenheid, Collegialiteit, Conflicthantering, Computervaardigheid, Discipline, Dominantie, Discussiëren, Diversiteit hanteren, Empathie, Expertise, Gespreksvaardigheid, Kritisch denken, Luisteren, Leidinggeven, Mondelinge presentatie, Samenwerken, Schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid, Teambuilding, Verantwoordelijkheid. De competenties zijn als volgt omschreven: Argumenteren; argumenten en bewijsgronden aanvoeren. Betrokkenheid; zich verbonden weten. Collegialiteit; elkaar helpen en ondersteunen rekening houdend met elkaars behoeften en belangen. Conflicthantering; het zodanig omgaan met conflicten dat deze niet escaleren. Computervaardigheid; kennis en vaardigheden van ICT. Discipline; zich kunnen voegen naar het beleid en de vigerende procedures. Dominantie; natuurlijk overwicht op anderen en beschouwd worden als autoriteit. Discussiëren; een discussie voeren, van gedachten wisselen. Diversiteit hanteren; in staat zijn goed samen te werken met verschillende personen en medische disciplines. Empathie; het zich inleven in de belevingswereld van anderen, het zich kunnen verplaatsen in de gevoelens of de gedachtegang van een ander. Expertise; deskundigheid. Gespreksvaardigheid; het vermogen tot het structureren van de discussie ten behoeve van het resultaat. Kritisch denken; onafhankelijk van anderen informatie analyseren en beoordelen. Luisteren; aandacht schenken, oplettend,
19
attent, opmerkzaam, belangstellend. Leidinggeven; een bestuurlijke functie vervullen, aansturen, dirigeren, leiden. Mondelinge presentatie; informatie op heldere en gestructureerde wijze mondeling presenteren. Samenwerken; met elkaar met vereende krachten werken, gemeenschappelijk aan eenzelfde taak of doel werken. Schriftelijke uitdrukkingsvaardigheid; overwegingen en conclusie op begrijpelijke en correcte taal weergeven. Teambuilding; het ontwikkelen van een hecht teamverband. Verantwoordelijkheid; situatie dat iemand zelf de verplichting tot rekenschap afleggen heeft en niet naar een ander kan verwijzen (www.vandale.nl).
4.3 online MDO enquête
De online MDO enquête is getiteld TeAMS TALENT en is gestart op 25 augustus 2016. De enquête is gesloten op 25 januari 2017. De uitnodiging is als volgt: Beste collega, voor mijn MBA graduate thesis ben ik bezig met de ontwikkeling van TeAMS TALENT, een innovatieve tool om multidisciplinaire teams te evalueren en waar mogelijk te optimaliseren. TeAMS staat voor Training en Assessment Medisch Specialisten, een trainingsprogramma welke gericht is op optimalisatie van vaardigheden die nodig zijn om in een team goede patiëntenzorg te leveren. Het MDO neuro-oncologie is een goed voorbeeld van interprofessionele samenwerking. Heel graag zie ik je antwoorden op deze enquête tegemoet. Bij voorbaat hartelijk dank! Hedy
Van de 26 MDO-deelnemers welke gevraagd is deel te nemen aan de enquête hebben 18 personen gerespondeerd wat neer komt op een respons percentage van 69%. Na de eerste uitnodiging zijn twee herinneringsuitnodigingen verstuurd. Uiteindelijk hebben vier personen niet gereageerd zonder opgaaf van reden. Twee personen hebben de enquête geweigerd. Een van hen, een AIOS neurologie tijdens haar stage neurochirurgie, gaf aan niet betrokken te zijn bij het MDO neuro-oncologie omdat deze valt op haar parttime dag. De ander heeft de enquête geweigerd zonder opgaaf van reden. Van de respondenten zijn vijf A(N)IOS, twaalf medisch specialisten en één anders. De laatste werkte ten tijde van de enquête als semi arts en werkt nu als ANIOS neurochirurgie in het AMC.
20
Op de vraag of de medische vraagstelling helder wordt geformuleerd door de hoofdbehandelaar respondeert iets meer dan de helft neutraal, ruim een derde is het met deze stelling eens waar een persoon hier niet mee eens is en een persoon het er volledig mee eens is. Ruim de helft is het niet met de stelling eens dat alle relevante medische informatie door de hoofdbehandelaar gestructureerd wordt aangereikt. Ruim driekwart van de respondenten staat neutraal of is het eens met de stelling dat aanvullende vragen van de overige MDO-deelnemers constructief van aard zijn. Dertien van de achttien respondenten is het eens of volledig mee eens dat alle mogelijke behandelopties evenwichtig tegen elkaar worden afgewogen. Dit is in vergelijkende mate het geval voor de potentiele behandelrisico’s. Ruim veertig procent staat neutraal in de stelling of het MDO resulteert in een optimale behandeling voor de patiënt waar ruim vijftig procent het met deze stelling eens is. De meerderheid is het er niet mee eens dat het MDO gestructureerd van opzet is. Opvallend is dat een persoon het juist hiermee volledig eens is. Ruim driekwart is neutraal of is het niet met de stelling eens dat men zich houdt aan de structuur van het MDO. Bijna de helft is neutraal en bijna dertig procent is het eens met de stelling dat het medisch beleid helder wordt geformuleerd. De helft van de respondenten vindt dat de uitkomst van het MDO wordt bepaald door de samenstelling van het MDO. De respondenten zijn verdeeld over de eenduidigheid van de uitkomst van het MDO waar twee derde het eens is met de stelling dat deze gebaseerd is op evidence based medicine. Ruim driekwart van de respondenten bereiden zich voor op het MDO. De helft van de respondenten is het er mee eens dat er aandachtig naar elkaar geluisterd wordt en bijna driekwart van de respondenten voelt zich gehoord in het MDO. Er is wisselend gerespondeerd op de stelling of met het MDO een professionele groei wordt doorgemaakt. De drie respondenten die het niet met deze stelling eens waren blijken allen A(N)IOS te zijn. Veertien van de achttien respondenten is niet van mening of staat neutraal ten opzichte van de stelling dat de geïnvesteerde tijd in het MDO optimaal benut wordt. Op de stelling of de respondent een actieve rol speelt is wisselend geantwoord. De twee respondenten die het hier niet mee eens zijn blijken allebei A(N)IOS, de overige A(N)IOS hebben hierop neutraal gerespondeerd. Ruim driekwart van de respondenten zijn het niet eens of staan neutraal in de stelling dat de
21
hoofdbehandelaar de regie heeft tijdens het MDO. Een derde van de respondenten is het niet eens met de stelling dat een MDO voorzitter het teamproces optimaliseert, ruim zestig procent is het met deze stelling eens of zelfs volledig eens. Op het verzoek om feedback zijn vijf reacties gekomen.
4.4 MDO neuro-oncologie AMC
Het MDO neuro-oncologie van het AMC wordt wekelijks gehouden op donderdag ochtend van 08:15 tot 09:00. Het MDO neuro-oncologie is opgesplitst in twee delen. Het voltallig team begint met de nieuw gediagnostiseerde kinderhersentumoren en de te bespreken behandelde of onder behandeling zijnde kinderen tot achttien jaar. Het eerste gedeelte van het MDO duurt gemiddeld dertig minuten. De kinderoncologen verlaten daarna de zaal en gedurende de resterende tijd worden de volwassen patiënten besproken. Het MDO neuro-oncologie bestaat uit: vier medisch specialisten en een AIOS kinderoncologie, vier medisch specialisten en vier A(N)IOS neurochirurgie, een medisch specialist en een AIOS pathologie, een medisch specialist en een AIOS radiologie en drie medisch specialisten en een AIOS radiotherapie. Medisch specialisten van de medische disciplines interne geneeskunde, oncologie, longgeneeskunde, (kinder-)neurologie, oogheelkunde, KNO en orthopedie zijn aanwezig op indicatie.
In totaal zijn 50 MDO’s geanalyseerd waarin in totaal 361 individuele patiënten zijn besproken. Het betreft 156 kinderen en 205 volwassenen en in totaal 536 patiëntbesprekingen. Van deze 536 patiëntbesprekingen zijn dit 309 patiëntbesprekingen van kinderen: 69 kinderen (44%) werden eenmaal, 45 (29%) tweemaal, 32 (15%) driemaal, 14 (9%) viermaal en 5 (3%) vijfmaal besproken. Dit betreft 227 patiëntbesprekingen van volwassenen: 184 volwassenen (90%) werden eenmaal, 20 (10%) tweemaal en 1 patiënt (<1%) driemaal besproken. Geen van de volwassenen werd vaker dan driemaal besproken.
Per MDO neuro-oncologie werd gemiddeld 6 ± 2.8 kinderen en 4 ± 2.2 volwassen patiënten multidisciplinair besproken (totaal 10 ± 4.2). Het minimale en maximale aantal besproken patiënten is 3 respectievelijk 18. In ruim de helft (52.6%) van de in het MDO neuro-oncologie besproken patiënten is de
22
kinderoncoloog hoofdbehandelaar gevolgd door de neurochirurgie (29.5%). Interne geneeskunde is verantwoordelijk voor 7.1% van de patiënten en de radiotherapie voor 3.0%. De medische disciplines oncologie, longgeneeskunde, kinderneurologie, neurologie, oogheelkunde, urologie, KNO en orthopedie zijn medisch disciplines welke geen vast onderdeel uitmaken van het MDO neuro-oncologie, zijn in respectievelijk 1.9%, 1.7%, 1.5%, 1.5%, 0.6%, 0.4%, 0.2% en 0.2% hoofdbehandelaar.
De totale tijdsinvestering van zowel A(N)IOS als medisch specialisten gezamenlijk (arts tijd) van de wekelijks aanwezige medisch disciplines varieert van 90 minuten (radiologie en pathologie) tot 360 minuten (neurochirurgie) per MDO. De totale tijdsinvestering voor het gehele MDT is 870 minuten per wekelijks MDO. De gemiddelde tijd waarin en patiënt besproken wordt is 4.2 minuut. Over de geanalyseerde periode van in totaal 50 MDO is de totale tijdsinvestering voor het MDT 50 x 870 = 43.500 minuten. Op het totaal aantal besproken patiënten komt dit neer op een gemiddelde tijdsinvestering van het MDT van 43500 : 536 = 81 minuten arts tijd per patiënt.
Van de in totaal 536 geanalyseerde patiënten zijn 52 verschillende diagnoses gesteld. Achttien patiënten werden geclassificeerd als niet nader gespecificeerd (NOS) en vijf diagnoses lagen niet binnen het oncologische spectrum, te weten: intracerebraal hematoom (n=2), necrotiserend infect (n=2), chronisch subduraal hematoom (n=1), subarachnoïdale bloeding (n=1) en draindisfunctie (n=1).
4.5 MDO GIOCA
Het GIOCA binnen het AMC is ruim 8 jaar het expertise centrum voor diagnostiek en behandeling op het gebied van oncologische MDL vraagstukken. Het GIOCA is een typisch voorbeeld van een multidimensionaal georganiseerd MDT wat elke doordeweekse dag samenkomt in een MDO en heeft tot doel de zorg rondom de patiënt met een MDL maligniteit te optimaliseren. Na verwijzing door zorgverlener wordt de patiënt veelal binnen een week gezien op het GIOCA spreekuur. Het GIOCA spreekuur is zo ingericht dat ziektebeelden geclusterd worden zodat patiënten met één bepaalde MDL tumor allemaal op dezelfde dag gezien worden. Verpleegkundig specialisten (VS) zijn belast met de triage en
23
hebben een coördinerende rol in de verlopende logistiek rondom de patiënt. De GIOCA gastheren en -vrouwen zijn een toegewijd aantal vrijwilligers welke een bijdragende factor zijn in de begeleiding van de patiënt binnen het AMC. De patiënt spreekt in eerste instantie één van de VS en een medisch specialist waarna aanvullend onderzoek plaatsvindt. Aansluitend volgt het MDO waarbij de diagnose wordt gesteld en het definitieve behandelplan wordt bepaald. Continuïteit in informatievoorziening is gewaarborgd doordat de patiënt na het MDO dezelfde VS en medisch specialist spreekt om de diagnose en het definitieve behandelplan te bespreken. Het streven is de behandeling binnen drie weken na het MDO te doen laten plaatsvinden. Om de wachttijden te minimaliseren zijn intensieve samenwerkingsverbanden met het OLVG-oost Amsterdam en het
Flevoziekenhuis Almere aangegaan
(https://www.amc.nl/web/Zorg/Expertisecentrum-Gioca/Gioca/Expertisecentrum.htm).
De deelnemers aan het MDO GIOCA zijn medisch specialisten en AIOS van zes verschillende specialismen: chirurgie, gastro-enterologie, oncologie, pathologie, radiologie en radiotherapie. Daarnaast nemen VS actief deel aan het MDO en is er een passieve rol weggelegd voor de studenten geneeskunde. Het MDO GIOCA wordt voorgezeten door een voorzitter. De voorzitter is een ervaren medisch specialist met gedegen kennis van het proces. De bespreking van een patiënt begint met een mondelinge toelichting door een VS of een AIOS. De mondelinge toelichting is semigestructureerd. Er wordt gebruik gemaakt van twee schermen. Het ene scherm wordt gebruikt voor het tonen van de radiologie beelden, het andere scherm voor de projectie van het EPD (Epic). De deelnemers van het MDO zijn goed op de hoogte van elkaars rol en expertise. De onderlinge sfeer is collegiaal. De deelnemers respecteren elkaar, luisteren aandachtig naar elkaar en laten elkaar uitspreken. De discussie is niet vast omlijnd, een ieder die iets in te brengen heeft brengt dat op een zeker tijdstip in. De discussie resulteert in alle gevallen tot een conclusie en definitief behandelplan.
24
5. Discussie
Klinische patiëntenzorg neemt toe in complexiteit als gevolg van innovatieve medische ontwikkelingen met vergaande specialisatie van medisch specialisten. Daarnaast spelen factoren als vergrijzing van de bevolking en het frequenter voorkomen van chronische aandoeningen een belangrijke rol. Het MDO wordt in belangrijke mate een bepalend onderdeel in de te leveren patiëntenzorg. Professionalisering van het MDO is van cruciaal belang in het verkrijgen en behouden van veilige patiëntenzorg (Mickan 2005, Virani 2012). In complexe, multidisciplinaire patiëntenzorg spelen adequate communicatie en optimale samenwerking een sleutelrol. Gezien de toenemende druk is het van cruciaal belang dat het MDO optimaal functioneert. De Canadian Health Services Research
Foundation heeft aangetoond dat een team beter functioneert wanneer er sprake
is van een heldere doelstelling en er gebruik wordt gemaakt van geïmplementeerde protocollen en procedures (CHSRF. 2006).
De uitdaging voor elke organisatie is het continue afstemmen van het strategisch beleid aan een veranderende omgeving. Dit geldt zeker voor gezondheidszorgorganisaties in de medische wereld waarin innovatieve ontwikkelingen elkaar snel opvolgen. Om het voortbestaan van een organisatie te waarborgen is het noodzakelijk dat de organisatie in staat is hierop continue te reflecteren en daarnaar te handelen (Rademakers 2014). Deze afstemming tussen de gezondheidszorgorganisatie en het zorglandschap heeft twee kanten. Aan de ene kant moet de organisatie inspringen op veranderingen in de markt, aan de andere kant kan een organisatie ook markt creëren (Meyer 2007).
Het programma TeAMS is een noviteit binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Het VUmc heeft in de ontwikkeling het voortouw genomen waarbij zij inmiddels over de nodige kennis, ervaring en expertise beschikt. Daarmee is het minder waarschijnlijk dat een concurrerende gezondheidszorginstelling een vergelijkbaar programma als TeAMS gaat ontwikkelen. Het programma TeAMS is continue onderhavig aan medische en maatschappelijke ontwikkelingen. Concurrerende gezondheidszorginstellingen zouden kunnen profiteren door de bewezen effectieve elementen uit het programma TeAMS te kopiëren. Een gedegen concurrentie analyse bepaalt
25
uiteindelijke de strategie van de organisatie. Intensivering van samenwerkingsverbanden tussen zorginstellingen kunnen resulteren in toename van kennis en vaardigheden met gebruikmaking van elkaars technologieën. Voor beide organisaties leidt dit tot een versterking van de positie in de markt (Hamel 1989). Voor een succesvolle implementatie van het programma TeAMS is het van essentieel belang om een juiste strategie te bepalen. Dit betreft een selectie van activiteiten waarin een organisatie zich kan onderscheiden ten opzichte van concurrerende zorginstellingen waarbij het programma TeAMS waardescheppend kan zijn. Zowel de organisatie als de zorgprofessional moet open staan voor de meerwaarde van een teamtraining. Vanuit de organisatie moet een duidelijke focus voor het programma TeAMS worden geschept. Programma TeAMS moet worden geprioriteerd boven de dagelijkse klinische werkzaamheden waarbij de medisch specialist deelname aan de training boven het individuele belang moet stellen. Het programma TeAMS beoogt optimalisatie van patiëntveiligheid en kwaliteit. Dit past in een visie met betrekking tot zorgverbetering en -innovatie en een strategische alliantie met het AMC waarbij beide zorginstellingen elkaar versterken ten opzichte van andere concurrerende zorginstellingen. Daarnaast sluit dit naadloos aan bij de visie van de RVZ waarin hoog-complexe en acute zorg toenemend moet worden geconcentreerd waarbij integrale zorg tijdig en op de juiste wijze plaats vindt door een team van samenwerkende zorgprofessionals (www.rvz.net).
Het strategisch vijfkrachtenmodel van Michael Porter analyseert de aantrekkelijkheid van het product binnen een markt. De vijf krachten zijn: de macht van de leveranciers, de macht van de afnemers, de mate van het beschikbaar zijn van complementaire goederen, de dreiging van nieuwe toetreders en de interne concurrentie van spelers op de markt (Porter 1985). Porter stelt dat door concentratie van zorg binnen een center of excellence er kwalitatief hoogwaardige zorg kan worden geleverd tegen een lagere prijs. Porter pleit voor zorgverbetering in plaats van het creëren van machtsblokken. Deze leiden tot suboptimale zorg, medische fouten en behandelingen met weinig ruimte voor innovatie (Porter 2006). Het bedrijfssysteem is de wijze waarop een organisatie waarde creëert binnen de markt waarin het opereert en bestaat uit drie lagen. De bovenste laag is het totaal aanbod aan diensten binnen de
26
gezondheidszorg (“value proposition”). De middelste laag bestaat uit het geheel aan ondersteunende processen om het tot stand komen van deze diensten te faciliteren (“value chain”). De onderste laag zijn de middelen welke nodig zijn en gebruikt worden ten behoeve van de value chain (Porter 2010). Dit zijn tastbare middelen zoals het gebouw, instrumenten en producten en ook niet-tastbare middelen zoals reputatie, kennis en competenties. Het geheel van deze drie lagen moet goed met elkaar én binnen het zorglandschap zijn afgestemd. Ten eerste is afstemming met het zorglandschap succesvol als de organisatie inspeelt op veranderingen in de markt. Een tweede succesfactor is dat er voor de geleverde diensten ook daadwerkelijk een vergoeding tegenover staat. Een derde bepalende factor is dat het bedrijfssysteem een sterke concurrentie positie inneemt (Meyer 2014).
Waar het bedrijfssysteem handelt over productie gaat het organisatiesysteem over de mensen die er werken. De formele organisatiestructuur is zoals zij formeel beschreven is en behelst de structuur, de processen en het controlesysteem. Het functioneren van de organisatie wordt grotendeels bepaald door de mensen die binnen de organisatie werkzaam zijn. De organisatiestructuur komt werkelijk tot uiting door de beschikbare capaciteiten, onderlinge relationele verhoudingen en de houding van de werknemers. Bij afstemming tussen een verandering van het bedrijfssysteem en het organisatiesysteem kan het noodzakelijk blijken dat de mensen die het moeten uitvoeren te kort schieten en bijgeschoold moeten worden. De informele organisatie bestaat uit informele netwerken die zowel productief als ook contraproductief kunnen zijn. Zij kunnen de formele kanalen ondermijnen echter, deze netwerken zijn onmisbaar in een flexibel opererende organisatie. Informele netwerken omvatten: het faciliteren van informatieoverdracht, het coördineren van activiteiten, het vormen van ideeën, de beïnvloeding van besluitvorming, het delen van geruchten en het elkaar ondersteunen. Naast van de formeel aangestelde leiders van de organisatie kunnen binnen een groep mensen die met elkaar samenwerken informele leiders een cruciale rol spelen in de aanpassing van het organisatie systeem aan het bedrijfssysteem. Daarnaast is gemeenschapszin binnen een organisatie waarin verbondenheid, betrokkenheid en loyaliteit centraal staan, onderdeel van het organisatie systeem. Het
niet-27
tastbare resultaat van deze drie hoofdelementen van de organisatiestructuur, de formele organisatie, de mensen die er werken en de informele organisatie, is de organisatiecultuur. De organisatiecultuur is het gezamenlijke wereldbeeld en gedeelde waarden waarop de ongeschreven gedragsregels zijn gebaseerd. De vier componenten van het organisatiesysteem moeten aansluiten bij het bedrijfssysteem. Daarnaast zijn betrokkenheid van de werknemer en flexibiliteit van de organisatie bepalend voor strategisch succes. Ook hier kan het zijn dat het organisatiesysteem aan moet sluiten op het bedrijfssysteem echter het kan ook voorkomen dat er wordt gekozen voor een nieuw bedrijfsmodel dat goed past bij een sterk bestaand organisatiesysteem (Meyer 2014).
Organizational learning is het strategisch instrument welke gebruikt kan
worden in organisaties opererend in een sterk veranderende omgeving. Continu anticiperen op gebeurtenissen in een dynamische buitenwereld vereist ontwikkeling binnen de organisatie (Rademakers 2005). Essentieel is dat er een afstemming moet zijn tussen de organisatie en het individu. Niet alleen de organisatie moet inspelen op veranderende zorglandschap, ook de mensen die werken moeten zich weten aan te passen aan veranderende omstandigheden. Het onderling delen van kennis en innovatie is in organizational learning cruciaal. Het juiste management en goed leiderschap binnen een organisatie is bepalend voor de implementatie van organizational learning binnen een organisatie. Hiertoe kan de strategie geoptimaliseerd worden, strategische vernieuwingen binnen de organisatie worden geïmplementeerd en de strategie kan volledig vernieuwd worden (Rademakers 2014).
Individuele aspecten welke belangrijk zijn voor strategisch succes kunnen worden onderverdeeld in vier niveaus. Het eerste niveau is het gedrag wat individuen exposeren en hun formele en informele rollen welke zij innemen. Het onderliggende niveau zijn de competenties en gewoonten. Competenties zijn de capaciteiten die een individu heeft verworven en gewoonten zijn de routines die iemand ontwikkeld heeft. Het derde niveau betreft cognitie en emoties, bepalend hoe iemand competenties en gewoonten ontwikkelt. De kern van een individu bestaat uit iemands fysieke gesteldheid en persoonskenmerken. Naast dat deze vier niveaus van het persoons systeem goed op elkaar afgestemd moeten zijn, zijn er twee andere belangrijke factoren voor een welslagen van een optimaal
28
functioneren van een individu in de organisatie. Ten eerste behoud van persoonlijke authenticiteit. Wanneer de organisatie of de positie van het individu binnen de organisatie verandert, is het veelal noodzakelijk gedrag, competenties en routines hierop aan te passen. Voorwaarde voor een adequaat functioneren van een persoon is dat deze aanpassingen moeten stroken met iemands kernwaarden van cognitie en emoties. Ten tweede moeten de persoonlijke doelen en ambities van het individu in overeenstemming zijn met het organisatie systeem (Meyer 2014). Teamwork en teamtraining wordt heden ten dage beschouwd als essentieel onderdeel van de opleiding geneeskunde. Leren om optimaal en effectief met elkaar te kunnen communiceren en te kunnen samenwerken maakt dat studenten geneeskunde beter zijn voorbereid om te functioneren in een MDO in hun toekomstige positie. Het eigen maken van de fundamenten van werken in teamverband en interdisciplinaire samenwerking maakt dat de student beter in staat is de behoeften van de patiënt te begrijpen (Thomas 2011). Binnen het curriculum geneeskunde moet MDO trainingen worden ontwikkeld en geïmplementeerd welke aansluiten bij de rol en functie die studenten geneeskunde tijdens hun coschappen en later in hun professionele carrière vervullen. Eveneens moet er binnen de opleiding tot medisch specialist tijd en ruimte worden vrijgemaakt om de AIOS een actieve rol binnen het MDO te laten vervullen, met name wanneer zij verder in hun opleiding zijn of een specialistische module volgen. De AIOS wordt hierbij gesuperviseerd door een medisch specialist met senioriteit en expertise op medisch inhoudelijke gronden. De medisch specialist moet zich hierbij bewust zijn van zijn superviserende rol en interveniëren indien noodzakelijk. Idealiter wordt direct aansluitend aan het MDO feedback gegeven aan de AIOS door de superviserend medisch specialist. De feedback maakt onderdeel uit van het portfolio van de AIOS.
Verschillende vormen van leren binnen een organisatie zijn mogelijk. Door het verrichten van de dagelijkse activiteiten leert men het proces te optimaliseren binnen de bestaande organisatie. Onder deze vorm van leren verstaan we people development. In het geval van een strategische verandering is het noodzakelijk dat individuen nieuwe inzichten, vaardigheden, routines en gedragingen verwerven. Dit is het proces van exeptional learning. Individuen kunnen strategische veranderingen binnen de organisatie op verschillende
29
manieren ervaren. Indien een persoon niet betrokken is in strategie ontwikkeling zal dit ervaren worden in de richting van top down. Het type
exeptional learning welke nodig is voor deze individuen betreft transformational learning. Als een individu wel betrokken is bij het proces van strategische
ontwikkeling is het leerproces compleet anders. Bij een strategische ontwikkeling betrokken individuen zijn niet zozeer bezig met wat zij persoonlijk moeten doen om zich aan te passen aan de nieuwe situatie echter zij zijn bezig met de vorming van de bovenst drie systemen, het proces van explorational
learning. Als men betrokken is in de afstemming tussen de markt en het
bedrijfssysteem betreft dit het proces van business development waarin nieuwe wegen worden bewandeld ten faveure van het creëren van waarde. Als men betrokken is in de afstemming tussen het bedrijfssysteem en het organisatiesysteem betreft dit het proces van organizational development waarin de onderlinge samenwerking van de individuen werkzaam binnen de organisatie wordt geoptimaliseerd (Meyer 2014).
Uit de interviews met MDO-deelnemers komt naar voren dat duidelijkheid omtrent het proces van het MDO een potentiële succesfactor is voor het welslagen van een MDO. Hierbij is het helder formuleren van de medische vraagstelling bepalend. Naar de mening van de geïnterviewde MDO-deelnemers komt een vastgesteld proces ten goede aan de kwaliteit van het MDO en zal het een positief effect sorteren op tijdsbewaking. Het instellen van een voorzitter wordt als wenselijk geacht. Een voorzitter moet naar het oordeel van de MDO-deelnemers de voortgang van het proces bewaken en beschikken over senioriteit en expertise. De voorzitter kan onderdeel uitmaken van het medisch inhoudelijke proces echter, dit mag niet ten koste gaan van de procesbewaking. Idealiter sluit de voorzitter aan het einde van een patiëntbespreking de medisch inhoudelijke discussie af met een conclusie en een herhaling van het definitieve behandelplan. Ook is de setting van het MDO een zeer bepalende factor. Alle geïnterviewde MDO-deelnemers geven aan dat de fysieke opstelling van invloed is op de wijze waarop men met elkaar communiceert. Een carré opstelling waarbij de MDO-deelnemers elkaar kunnen aankijken en er onbelemmerd zicht is op de schermen, heeft bij de geïnterviewde MDO-deelnemers de voorkeur.
30
Om de ontwikkeling van TeAMS TALENT, een potentieel innovatieve evaluatie methode voor het MDO, mogelijk te maken is het cruciaal om vast te stellen wat de meest bepalende competenties zijn waarover iemand idealiter moet beschikken om optimaal te kunnen presteren ten behoeve van de doelstelling van het MDO. Voor de A(N)IOS zijn de drie meest bepalende competenties: mondelinge presentatie, kritisch denken en luisteren. Voor de medisch specialist zijn de drie meest bepalende competenties: luisteren, samenwerken en betrokkenheid. De rol van de A(N)IOS binnen het MDO is een andere dan die van de medische specialist waardoor het verschil in bepalende competenties verklaard wordt. De A(N)IOS heeft een taak in de logistiek rondom het MDO en in het aanleveren van relevante medisch inhoudelijke informatie via een mondelinge presentatie. Het kritisch denken is belangrijk omdat zij de informatie die zij ontvangen via de medisch inhoudelijke discussie, analyseren en beoordelen. Luisteren geldt zowel voor de A(N)IOS als voor de medisch specialist als bepalende competentie voor MDO-deelnemers. Luisteren is het vermogen belangstelling te tonen in de ander en aandachtig de door de ander aangereikte informatie op te nemen. De medisch specialist vindt verder dat samenwerken en betrokkenheid bepalende competenties zijn voor MDO-deelnemers. Het is niet gezegd dat in een ander MDT geen andere competenties als meer bepalend naar voren komen. Idealiter zou van elk MDT een analyse gemaakt worden om te bepalen welke competenties voor dit specifieke MDO als bepalend naar voren komt.
In de online MDO enquête is de verdeling van A(N)IOS en medisch specialist een reële afspiegeling van de verdeling A(N)IOS en medisch specialisten in het MDO neuro-oncologie. In het aantal respondenten is het medisch discipline neurochirurgie naar rato oververtegenwoordigd, pathologie en kinderoncologie ondervertegenwoordigd. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de tijdsinvestering in het MDO van het medisch discipline neurochirurgie het hoogst is. A(N)IOS en medisch specialisten neurochirurgie hebben er mogelijk het grootste belang bij een professionalisering van het MDO. Het medisch discipline kinderoncologie daarentegen is procentueel het vaakst hoofdbehandelaar en zou ook een belang hebben in een professionalisering van het MDO. Een zeer aannemelijke andere verklaring zou kunnen zijn dat de auteur
31
van deze graduate thesis onderdeel uitmaakt van het medisch discipline neurochirurgie.
Positief in het oog springende bevindingen zijn: de aanvullende vragen van overige MDO-deelnemers zijn constructief, de mogelijke behandelopties en potentiele behandelrisico’s worden evenwichtig tegen elkaar afgewogen, het MDO is eenduidig, de uitkomst van het MDO is gebaseerd op evidence based
medicine, het MDO wordt voorbereid, er wordt met aandacht naar elkaar
geluisterd, men voelt zich gehoord tijdens het MDO en men vervult een actieve rol binnen het MDO. Negatief in het oog springende bevindingen zijn: alle relevante medische informatie wordt niet door de hoofdbehandelaar gestructureerd aangereikt, het MDO is niet gestructureerd van opzet en de uitkomst van het MDO wordt bepaald door de samenstelling van het MDO. Ook is men van mening dat een voorzitter het proces optimaliseert.
Op het verzoek om feedback zijn vijf reacties gekomen. Hierbij wordt de wens uitgesproken van een standard operating procedure van het MDO en visuele ondersteuning van de relevante medische informatie, de vraagstelling, de conclusie en definitief behandelplan. Tevens stelt men voor een voorzitter aan te stellen met een duidelijke rol. De notulen moeten door een medisch specialist worden gecorrigeerd of ter plekke worden geverifieerd op juistheid van de inhoud. Er is een voorstel van een klok die de minuten per patiënt aangeeft om de focus vast te houden en een carré opstelling heeft de voorkeur.
In het MDO neuro-oncologie AMC bestaat er een grote variatie in het aantal te bespreken patiënten. Het minimale aantal betreft 3 patiënten en het maximale aantal 18. De gemiddelde tijdsduur van een bespreking van een patiënt bedraagt 4.2 minuten. In een MDO waarin slechts 3 patiënten worden besproken blijft ruim 30 minuten van het MDO onbenut. Rekening houdend met het gegeven dat de AIOS en medisch specialisten om 08:45 het MDO verlaten is er een tijdverlies van 225 minuten A(N)IOS en 330 minuten medische staf. In een MDO waarin meer dan 10 patiënten worden besproken bestaat het risico dat niet de gewenste expertise aanwezig is na 09:00. In de geanalyseerde 50 MDO’s heeft deze ongewenste situatie zich 27 maal voorgedaan. Voor het MDO neuro-oncologie AMC geldt dat er aandacht moet zijn voor de niet-technische competenties van de MDO-deelnemers. Er is geen formele voorzitter aangesteld
32
die verantwoordelijk is voor procesbewaking. Uit de interviews is gebleken dat de meeste MDO-deelnemers dit als een meerwaarde zien voor het MDO. Met betrekking tot timemanagement is er ruimte voor logistieke optimalisatie. Uit de analyse van 50 MDO’s blijkt dat er gemiddeld 10 patiënten worden besproken. Er is een groot verschil in het minimaal aantal (n=3) en maximaal aantal (n=18) patiënten. Bij een laag aanbod aan patiënten wordt de beschikbare tijd niet ten volle benut en bij een te groot aanbod is er een potentieel risico dat het MDO te lang duurt. A(N)IOS en medisch specialisten hebben aansluitend aan het MDO andere klinische activiteiten waarmee door afwezigheid van expertise een suboptimale situatie ontstaat. Gezien de gemiddelde tijdsduur welke per patiënt wordt besteed (4.2 min) moet er een streven zijn naar het verkleinen van de variatie in het aantal te bespreken patiënten. Een voorstel hierbij is om te streven naar een minimum van 6 tot 8 patiënten om het MDO tijdsefficiënt te houden en een maximum van 12 patiënten om de inhoudelijke kwaliteit te waarborgen. Bij overschrijding van het maximum moet een keuze gemaakt worden in de urgentie voor de patiënt en de aanwezige beschikbare expertise, uitzonderingen daargelaten.
Ten behoeve van de structuur strekt het tot aanbeveling als het MDO neuro-oncologie AMC de volgende interventies zou doorvoeren. Aanstellen van een voorzitter waarbij de rol en functie door de MDO-deelnemers moet worden vastgesteld. Logistiek reguleren van het minimaal en maximaal aantal te bespreken patiënten. Verandering van de opstelling in carré formatie met eventueel zichtbare tijdwaarneming.
Ten behoeve van het proces strekt het tot aanbeveling als het MDO neuro-oncologie AMC de volgende interventies zou doorvoeren. Het vaststellen van het proces waarbij de vraagstelling, inhoudelijk relevante medische voorgeschiedenis, beschikbare aanvullende diagnostiek, medische discussie, conclusie en behandelplan een vaste plaats hebben binnen het proces. De vraagstelling blijft geprojecteerd op het scherm tijdens het gehele proces. Conclusie en het behandelplan worden tijdens het proces bijgewerkt in het EPD en tot slot op het scherm geprojecteerd zodat iedere MDO deelnemer in de gelegenheid is om het resultaat te verifiëren. Correspondentie richting de verwijzer wordt gesuperviseerd door een medisch specialist.
33
Kostenreductie van informatie en focus op kennis exploitatie hebben geresulteerd in verschuivingen van economische processen en organisatievormen. Strikwerda stelt dat de traditionele unitorganisatie als bedrijfsmodel niet meer voldoet. Een unitorganisatie is eendimensionaal van karakter waarbij de verantwoordelijke beschikt over eigen middelen en onafhankelijk is van andere units in het te beogen resultaat. In een multidimensionale organisatie wordt het integrale resultaat over ten minste twee dimensies gerapporteerd én op verschillende niveaus binnen de organisatie. Daarnaast is er sprake van integrale resultaat verantwoordelijkheid en aan bepaalde personen toegekende beslissingsrechten waarop zij worden aangesproken en beoordeeld. In plaats van te focussen op één product wordt met het aanbieden van geïntegreerde oplossingen de waarde tussen de verschillende units maximaal benut met de potentie tot vergroting van het marktaandeel als resultaat. Met de verschuiving van resource based naar
opportunities based besturen bepaalt de markt welke middelen moeten worden
ingezet om aan een bepaalde vraag te kunnen voldoen (Strikwerda 2008).
De organisatiestructuur van het AMC behelst een bestuurlijke top gevormd door een Raad van Bestuur (RvB) welke gecontroleerd wordt door de Raad van Toezicht. Het strategisch beleid wordt vastgesteld door de RvB. Divisies opereren zelfstandig binnen de grenzen van het vigerend strategisch beleid. Aan het hoofd van elke divisie staat een hoogleraar bijgestaan door een verpleegkundig bestuurder en een directeur bedrijfsvoering. Het divisiebestuur en de medisch afdelingshoofden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de patiëntenzorg binnen hun divisie. Momenteel zijn er zesenveertig afdelingen ondergebracht in tien verschillende divisies: inwendige specialismen, hartcentrum, heelkundige specialismen, vrouw-kind, neurozintuigspecialismen-psychiatrie, laboratoriumspecialismen, operatiecentrum & intensive care, beeldvormende specialismen & onderzoek- en behandelcentrum, klinische methoden & public health en polikliniek (www.amc.nl).
Er zijn een aantal uitdagingen waar een organisatie voor staat bij een transitie van een eendimensionale naar een multidimensionale organisatie. Een verantwoordelijke van een unit is niet primair geneigd om zijn middelen af te staan aan een andere unit. Dit kan namelijk mogelijk ten koste gaan van de
34
slagkracht van de eigen unit. Echter, complexe verrekenmodellen om marktconform diensten aan elkaar uit te wisselen, resulteren uiteindelijk in vermindering van het potentiële eindresultaat van de gehele organisatie. Daarnaast is er geen uniformiteit tussen verschillende units met betrekking tot het analyseren en interpreteren van transactiedata, besturingsinformatie, managementinformatie, kennisexploitatie en persoonsgebonden kennis waardoor het niet mogelijk is te komen tot consolidatie van posities en resultaten. Kennis exploitatie in deze is noodzakelijk voor groei in productiviteit. In de interactie tussen personen in teamverband zit de werkelijke waarde. De hoogste waarde kan worden bereikt wanneer iedereen binnen de organisatie verantwoordelijk wordt gesteld voor het totaal resultaat. Communicatie en de manier van werken is van cruciaal belang in een multidimensionale organisatie. Een voorwaarde voor effectief werken in teamverband is dat de kernspelers werken vanuit een gezamenlijk doel en niet vanuit een doel van de unit of dimensie. Kernspelers moeten zich bewust zijn van de causaliteit, de posities, noodzakelijke bijdragen en het effect van hun beslissingen op anderen. Belangrijk is dat de beschikbare informatie met betrekking tot posities en prestaties uniform zijn. De kernspelers kennen elkaar persoonlijk en men is in staat een inschatting te maken wat de reactie van een ander is op bepaalde gebeurtenissen. Tot slot wordt er niet gewerkt met complexe interne verrekeningsmodellen en moet de opbrengst van de gezamenlijke inspanning gelijkelijk verdeeld worden. Dit komt uiteindelijk ten goede aan de gehele organisatie en tevens aan de onderlinge samenwerking binnen het team (Strikwerda 2008).
Het MDO GIOCA is een effectief bewezen voorbeeld van een orgaan van een multidimensionale organisatie. Dit blijkt onder meer uit een prospectief uitgevoerde studie waarbij van alle GIOCA verwijzingen in 20% van de gevallen door het MDO een andere diagnose werd toegekend. De aanwezigheid van de behandelend arts is de meest cruciale factor in het stellen van de juiste diagnose en naleving van het behandelplan te garanderen (Basta 2016). Tevens is optimale communicatie tussen het MDT GIOCA, de verwijzer en de eerstelijns gezondheidszorg voorwaardelijk om kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg te waarborgen. Binnen het GIOCA programma wordt gesteld dat het finale
