vleugelspres

Lessen voor de XXIste eeuw

Academiejaar 2003-2004

PATIENTGESTUURDE ZORG

A. VLEUGELS

Leuven, Aula Pieter de Somer

23 februari 2004

patiënt

directe zorg

indirecte zorg

ondersteunende diensten

externe omgeving

z

Patiëntvriendelijk

z

Patiëntgericht

Patiëntgestuurde zorg

•

wat het niet is

Patiëntgestuurde zorg is zorg die zich

op de eerste plaats laat sturen door

de zorgbehoefte van de patiënt,

zijn/haar zorgvraag, verwachtingen en

voorkeuren.

Institute of Medicine

•

To err is human: building a safer

health system (1999)

•

Crossing the quality chasm. A new

health system for the 21st century

(2001

)

To err is human: building a safer Health System

“The report indicated that as many as 44.000 to 98.000

people die in hospitals each year as the result of medical

errors.

Even using the lower estimate, this would make medical

errors the eighth leading cause of death in this country –

higher than motor vehicle accidents (43.458), breast cancer

(42.297), or AIDS (16.516). About 7.000 people per year

are estimated to die from medication errors alone – about 16

percent more deaths than the number attributable to

work-related injuries.”

Wetenschappelijke evidentie over medisch falen in verschillende landen

j a a r van aantal aantal ongewenste blijvende overlijden dossiers ziekenhuizen gebeurtenissen letsels

publicatie onderzoek % % %

New York State 1991 1984 30 121 51 3.7 2.6 13.6

(Brennan, 1991) Utah en Colorado 2000 1992 15 000 28 2.9 16.6/9.7* 6.6/8.8* (Thomas, 2000) Australie 1995 1992 14 179 28 16.6 13.7 4.9 (Wilson, 1995) Nieuw Zeeland 2002 1998 6 579 13 12.9 10.2 4.5 (Davis, 2002) Verenigd Koninkrijk 2001 1999 1 014 2 10.8 6 8 (Vincent, 2001) Denemarken 2001 - 1 097 17 9 2,8** -(Schioler, 2001)

* % voor heelkundige patiënten ** inclusief overlijdens

This is Belgium

•

1500 – 2000 ?

Resultaten Aiken et al.

18.2

5.0

8 VS. 4

9.5

2.6

8 VS. 6

8.7

2.3

6 VS. 4

Excess deaths / 1000 patients

with complications

(gem. 8,4%)

Excess deaths / 1000

patients

(gem. 2%)

Workload per RN

18.2

5.0

8 VS. 4

9.5

2.6

8 VS. 6

8.7

2.3

6 VS. 4

Excess deaths / 1000 patients

with complications

(gem. 8,4%)

Excess deaths / 1000

patients

(gem. 2%)

Workload per RN

Per patiënt meer per verpleegkundige:

+7% risico op overlijden / failure-to-rescue

Overlijdens in

absolute aantallen

Scenario 2:

8 patiënten per VPK

Scenario 1:

4 patiënten per VPK

5000

(op 230.000 pat.)

4000

(op 230.000 pat.)

Overlijdens in

absolute aantallen

Scenario 2:

8 patiënten per VPK

Scenario 1:

4 patiënten per VPK

5000

(op 230.000 pat.)

4000

(op 230.000 pat.)

BESCHRIJVING COMPLICATIES

•

Op basis van MKG-2000

•

Voor 5 patiëntengroepen:

– ouderen (≥70 jaar)

– hartproblemen (MDC 5)

– oncologie (op basis van ICD-9-CM)

– kinderen (≤ 16j.)

– intensieve zorgen (verblijf op ICU)

(Bron: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen & Leefmilieu, geanonimiseerd

extract Minimale Klinische Gegevensregistratie 2000)

MKG – Verblijf – APR-DRG – diagnose – ICD-9

procedures

Nationaal bestand 2000 – klassieke hospitalisatie

(935.507 verblijven)

MKG – acute Ziekenhuizen

(922.766 verblijven )

MKG – klassieke acute verblijven

(902.526 verblijven, 123 ZHn)

APR-DRG’s Procedure

(311.714 verblijven)

Restgroep

(13.034 verblijven)

APR-DRG’s Medisch

(577.778 verblijven)

Chirurgisch

Medisch

DRG 950-956

(52% alle verblijven)

Beschrijving MKG- steekproef

902526 verblijven

(52% van alle verblijven)

- representatieve verdeling AZ (87%) - UZ (13%)

- gewesten: Vlaanderen (56%), Wallonië (33%),

Brussel (7%), Buitenland (4%)

Incidentie van verwikkelingen in Belgische en Amerikaanse (Needleman, 2002) ziekenhuizen

niet- heelkundige patiënten zware heelkundige patiënten

USA België USA België

aantal patiënten 5 075 969 577 778 1 104 659 170 117

Verblijfsduur (dagen) 5.0 ± 2.0 8.98 ± 1.8 4.7 ± 1.4 14.89 ± 2.2 Urineweginfectie (%) 6.3 ± 2.3 4.07 ± 2.6 3.3 ± 2.1 5.07 ± 3.7 Doorligwonden (%) 7.2 ± 4.5 1.79 ± 1.3 5.8 ± 6.6 2.20 ± 1.8 Secundaire pneumonie (%) 2.3 ± 1.2 5.26 ± 1.8 1.2 ± 2.2 5.84 ± 4.3 Vasculaire collapsof hartstilstand (%) 0.6 ± 0.8 0.86 ± 0.8 0.5 ± 0.6 1.10 ± 1.0 Hoge maagdarmbloeding (%) 1.0 ± 0.6 1.02 ± 0.9 0.5 ± 0.5 0.91 ± 0.8 Sepsis (%) 1.3 ± 0.9 2.63 ± 1.6 1.0 ± 0.8 2.68 ± 1.6 Diepe veneuze thrombose (%) 0.5 ± 0.3 0.88 ± 0.5 0.4 ± 0.4 0.71 ± 0.4 Centraal nerveuze problemen (%) 0.6 ± 0.4 1.59 ± 1.3 0.3 ± 0.4 1.48 ± 1.2 Ziekenhuissterfte (%) 3.2 ± 1.2 6.17 ± 2.1 1.6 ± 1.6 4.42 ± 1.5 "Failure to rescue" (%) 18.6 ± 5.9 26.03 ± 7.9 19.7 ± 13.3 23.88 ± 9.5

Wondinfectie (%) - - 0.8 ± 0.6 0.05 ± 0.1

Longfalen (%) - - 1.2 ± 2.0 2.84 ± 2.4

Spreiding van het voorkomen van verwikkelingen in 123 Belgische ziekenhuizen

h e e l k u n d i g e p a t i ë n t e n

ongewenst resultaat ernstklasse 1 ernstklasse 2 ernstklasse 3 ernstklasse 4

P25 P50 Max N P25 P50 Max N P25 P50 Max N P25 P50 Max N % % % % % % % % % % % %

Secundaire longontsteking 0.00 0.00 1.51 172 980 0.44 0.88 30.56 84 395 4.84 7.29 46.90 32 855 23.26 32.04 65.45 14 147 Urineweginfectie 0.00 0.00 0.62 140 598 0.83 1.66 10.17 73 952 5.79 10.58 43.00 31 033 7.48 11.54 46.81 14 371 Doorligwonden 0.00 0.00 0.81 72 217 0.33 0.69 5.23 60 332 2.27 3.80 26.87 30 878 4.55 8.50 41.67 13 930 Centraal nerveuze problemen 0.00 0.00 0.64 170 230 0.19 0.48 3.25 83 635 0.84 1.69 12.79 32 823 5.00 8.00 26.79 14 637 Diepe veneuze thrombose 0.00 0.06 7.48 174 434 0.19 0.37 4.87 87 056 1.05 1.82 7.81 34 633 1.52 3.06 15.79 15 590 Sepsis 0.00 0.00 0.22 97 194 0.00 0.00 3.01 71 873 2.04 3.30 13.46 32 566 15.80 20.00 61.11 14 734 Hoge maagdarmbloeding 0.00 0.00 1.13 140 221 0.00 0.44 4.28 59 907 0.20 1.55 20.00 19 989 0.00 3.85 66.67 8 798 Vasculaire collaps of hartstilstand 0.00 0.00 0.27 123 338 0.00 0.00 0.69 51 278 0.00 1.34 7.81 16 254 8.49 12.90 50.00 7 902 Heelkundige wondinfectie 0.00 0.00 0.23 174 434 0.00 0.00 1.08 87 056 0.00 0.00 4.00 34 633 0.00 0.00 5.56 15 591 Metabole ontregeling 0.00 0.07 1.03 174 381 0.71 1.20 14.22 86 550 3.89 5.74 34.10 33 645 8.89 15.22 76.67 14 429 Longfalen 0.00 0.00 0.22 123 350 0.00 0.00 1.71 51 308 2.50 4.76 44.44 16 291 20.69 28.00 65.52 7 956 Ziekenhuissterfte 0.04 0.15 1.92 174 434 0.61 1.21 6.25 87 056 5.52 7.35 24.14 34 633 27.90 36.65 70.00 15 591 "Failure to Rescue" 0.00 0.00 50.00 544 0.00 0.00 25.00 2 333 6.90 12.50 42.86 5 111 33.33 41.56 100.00 7 768

Spreiding van het voorkomen van verwikkelingen in 123 Belgische ziekenhuizen

n i e t - h e e l k u n d i g e p a t i ë n t e n

ongewenst resultaat ernstklasse 1 ernstklasse 2 ernstklasse 3 ernstklasse 4

P25 P50 Max N P25 P50 Max N P25 P50 Max N P25 P50 Max N % % % % % % % % % % % %

Secundaire longontsteking 0.00 0.00 0.56 220 344 0.70 1.25 5.73 174 454 5.93 7.86 19.38 73 024 19.09 24.24 50.43 18 269 Urineweginfectie 0.05 0.14 0.74 233 149 1.68 2.71 10.93 194 659 8.15 11.83 33.84 89 255 6.82 12.09 30.81 24 929 Doorligwonden 0.00 0.00 1.14 92 251 0.40 0.63 3.59 137 445 2.02 3.14 17.09 75 878 4.35 6.63 26.62 21 194 Centraal nerveuze problemen 0.11 0.22 3.07 213 242 0.67 1.15 6.17 178 450 1.84 3.14 22.22 82 068 4.45 7.55 30.61 23 008 Diepe veneuze thrombose 0.09 0.26 2.49 247 698 0.51 0.83 2.94 207 926 1.22 1.76 5.90 95 727 1.40 2.27 10.00 26 423 Sepsis 0.00 0.00 0.50 110 841 0.10 0.25 11.75 145 833 3.03 4.04 22.83 79 145 12.86 18.00 49.62 23 110 Hoge maagdarmbloeding 0.03 0.15 2.90 186 824 0.47 0.87 5.76 162 882 1.08 1.76 9.23 73 783 1.87 3.08 10.43 19 516 Vasculaire collaps of hartstilstand 0.00 0.00 0.24 144 148 0.00 0.00 0.76 110 793 0.79 1.56 12.91 47 404 6.62 10.20 51.77 12 472 Heelkundige wondinfectie 0.00 0.00 0.29 247 698 0.00 0.00 0.28 207 926 0.00 0.00 0.71 95 729 0.00 0.00 1.11 26 425 Metabole ontregeling 0.61 1.51 11.95 247 145 2.45 4.13 34.74 204 172 5.69 8.41 36.06 91 457 9.84 15.63 74.24 24 409

Longfalen 0.00 0.00 0.63 144 158 0.00 0.00 1.45 110 840 1.89 3.01 16.78 47 466 11.32 16.13 62.50 12 507

Ziekenhuissterfte 0.70 1.27 6.14 247 698 3.16 4.86 13.77 207 926 11.25 14.84 31.21 95 729 35.51 41.13 75.00 26 425

Urinary Tract Infection - SOI

Severity of illness

Urinary tr

act infecti

on

group

(N=472)

(N=7715) (N=15577)

(N=5859) (tot=29624)

801946

=3,7%

Pressure Ulcers – S0I

Severity of illness

Pressu

re Ul

cer

s

group

(N=160)

(N=1559)

(N=4140) (N=3184) (tot=9044)

504125

=1,8%

CNS – Adverse Outcomes – SOI

Severity of illness

CNS

-adverse outcomes

group

(N=705)

(N=2840)

(N=3556)

(N=3408) (tot=10509)

798093

=1,3%

Wound Infection – SOI

Surgical

Severity of illness

Wound infection

(N=14)

(N=33)

(N=31)

(N=22)

(tot=100)

311714

=0,03%

Pulmonary Failure – SOI

Surgical

Severity of illness

Pulm

onary F

ailure

(N=2)

(N=70)

(N=1244)

(N=2656)

(tot=3972)

198905

=2%

Metabolic Derangement – SOI

Surgical

Severity of illness

M

etabolic derangement

(N=186)

(N=1370) (N=2139)

(N=2506)

(tot=6201)

309905

=2,01%

Hospital-acquired Pneumonia – SOI

Severity of illness

Hospital-acquired pneumoni

a

group

(N=249)

(N=3569) (N=8344)

(N=8999) (tot=21161)

790468

=2,7%

Shock or cardiac arrest – SOI

Severity of illness

Sho

ck or card

ia

c arrest

group

(N=43)

(N=109)

(N=1210)

(N=2803) (tot=4165)

513586

=0,8%

Upper gastrointestinal bleeding – SOI

Severity of illness

Upper gastroi

ntestinal

bleeding

group

(N=453)

(N=2155) (N=2019)

(N=1103)

(tot=5730)

671920

= 0,9%

Hospital-acquired Sepsis – SOI

Severity of illness

Hospital-acquired Sepsi

s

group

(N=43)

(N=1041) (N=5208)

(N=7720) (tot=14012)

575296

=2,4%

Deep Venous Thrombosis – SOI

Severity of illness

DeepVenous

Thr

ombosis

group

(N=1015)

(N=2049) (N=2532)

(N=1245) (tot=6841)

889484

=0,8%

In-Hospital Deaths – SOI

Severity of illness

In-Hospital Deaths

group

(N=3582)

(N=10108) (N=14958)

(N=15481) (tot=44129)

889492

=5%

In-Hospital Deaths – ROM

Risk of mortality

In-Hospital Deaths

group

Failure to Rescue – SOI

Severity of illness

Failure to Rescue

group

(N=53)

(N=651)

(N=3456)

(N=7576) (tot=11736)

46943

=25%

Failure to rescue – ROM

Risk of mortality

Failure to Rescue

group

Error in medicine

Leape LL.

“The correct action was taken 99,0 percent of the time,

translating to 1,7 errors per day. One out of five of these

errors was serious and/or potentially fatal. If performance

levels even substantially better than those found in the ICU

(for example 99.9%, a 10-fold reduction in errors) were

applied to the airline and banking industries, it would still

equate to two dangerous landings per day at O’Hare

International Airport and 32.000 checks deducted from the

wrong account per hour. In these industries, such error

rates would not be tolerated.”

Waarom ?

•

complexiteit

•

zorg is mensenwerk

Het zorgsysteem is niet op de eerste

plaats bezig met zijn eigen produkt:

zorg aan de patiënt.

Governing Body Board Committees Hospital Administrator Support Administrative Medical Records Volunteers Personnel Purchasing Environmental Maintenance Plant Operations House-keeping Laundry Patient Social Services Dietary Auxiliary Joint Conference Committee Medical Staff Organization Committees Medical Staff Departments Ancillary Nursing Financial Accounting Data processing Business Office Admitting Credit & Collects Cashier Central Supply Operating Rooms Emergency Room Outpatient Clinics Nursing Education Inpatient Units House Staff Medicine Surgery Clinical Laboratory Radiology Physical therapy Anesthesia Pharmacy Respiratory Therapy Obstetrics/ Gynecology/ Pediatrics Electrocardiography Electroencephalography

Overeenkomstencommissies RIZIV

- artsen

- tandheelkundigen

- apothekers

- verplegingsinrichtingen

- leveranciers van implantaten

- vroedvrouwen

- verpleegkundigen

- kinesitherapeuten

- opticiens

Overeenkomstencommissies RIZIV

- bandagisten

- orthopedisten

- rust- en verzorgingstehuizen

- rustoorden voor bejaarden

- centra voor dagverzorging

- psychiatrische verzorgingstehuizen

- initiatieven van beschut wonen ten behoeve

van psychiatrische patiënten

To err is human: building a safer Health System

“Health care has safety and quality problems because it

relies on outmoded systems of work. Poor designs set the

workforce up to fail, regardless of how hard they try. If we

want safer, higher-quality care, we will need to have

redesigned systems of care …”

Assessing the Implementation of Clinical Process

Innovations: A Cross-case Comparison.

Savitz LA

“Innovation is fundamental to organizational survival and is

particularly critical to the ability of healthcare organizations to

function in an increasingly competitive and dynamic environment.

…

Clinical process innovations (CPI) are central to the ability of

organizations to negotiate the challenges of cost containment and

quality improvement, yet many CPI have not met expectations.

Perhaps most alarming is that the dissemination and

implementation of CPI is not well understood … The

development of CPI adequate to fully meet current challenges will

require managers to re-examine existing paradigms and values

influencing their actions do date.”

patiënt

instelling

“patiëntgestuurd” werkt

•

volume-resultaatsverhouding

•

klinische paden

•

geëigende zorg bij coronair lijden

The relation of risk-adjusted hospital mortality after coronary bypass grafting to

institution and surgeon cardiac surgery volumes in the State of New York in 1989

(N = 12.448)

Surgeon volume

Hospital Volume (cases.institution -1)

(cases.surgeon -1)

28 - 199

200 - 699

> 700

< 60

13.26%

9.67%

5.04%

60 - 99

4.69%

4.92%

4.63%

100 - 179

5.48%

4.20%

3.85%

> 180

6.06%

3.13%

2.67%

Relatie volume - outcome voor CABG / ziekenhuis Belgische ziekenhuizen, MKG 2000 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% 14,0% 16,0% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Aantal CABG/jaar % o ve rli jd en s

“patiëntgestuurd” werkt

•

volume-resultaatsverhouding

•

klinische paden

•

geëigende zorg bij coronair lijden

Effect van het gebruik van klinische paden op het klinisch resultaat van de zorg

klinisch probleem maatstaf effect

Chin, 2002 kinderen met kroep - ziekenhuisopname van 52.9 naar 18.0% - opname op intens. zorgen van 10.2 naar 0% Kwan, 2002 beroerte - urineweginfectie min 38%

- heropname min 11%

Chang, 2002 teelbalkanker - verwikkelingen algemeen van 26 naar 16% Miller, 2002 penetrerende dikdarmwonde - abcesvorming van 37 naar 27% - lekvorming van 14 naar 7% Lee, 2002 longoperatie - heropname van 18 naar 0% Browne, 2001 kinderen met kroep, astma, - ziekenhuisopname van 23.6 naar 9.1%

maagdarmontsteking - heropname van 4.9 naar 3.9% Vitaz, 2001 hersentrauma - verblijf op intensieve zorgen van 31 naar 22.5 dagen

- nood aan kunstm. ventilatie van 14.4 naar 11.5 dagen Biffl, 2001 zware bekkenfractuur met - ziekenhuissterfte van 31 naar 15%

bloedsomloopproblemen - sterfte door bloeding van 9 naar 1% - meervoudig orgaan falen van 12 naar 1% Wilkinson, 2000 beroerte - heropname min 38%

- ziekenhuissterfte min 45% Antioch, 2001 totale heupprothese - ziekenhuissterfte van 8 naar 4%

- heropname van 42 naar 8% dijbeenhalsbreuk - heropname van 11 naar 7% - ziekenhuissterfte van 8 naar 0%

“patiëntgestuurd” werkt

•

volume-resultaatsverhouding

•

klinische paden

•

geëigende zorg bij coronair lijden

Hemingway et al.

About a third of patients rated as "appropriate" candidates for

percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) or

coronary-artery bypass grafting (CABG) instead were treated medically, and

these medically treated patients had worse outcomes than the

patients treated in accordance with the appropriateness criteria.

As compared with patients who had indications for which CABG was

rated appropriate and who received the procedure, patients with

indications for which CABG was considered appropriate and who

were instead treated medically had four times the risk of death or

nonfatal myocardial infarction and three times the risk of angina one

year later. Similarly, the patients who had indications for which PTCA

was rated appropriate but who received medical treatment had a risk

of angina one year later that was about twice that of patients who had

indications for which PTCA was rated appropriate and who received

PTCA.

Patiëntgestuurde zorg: patiënt, verstrekkers, ziekenhuis PATIENT behoeften vragen verwachtingen voorkeuren effectiviteit doelmatigheid toegankelijkheid beschikbaarheid tijdigheid samenhang volledigheid continuïteit veiligheid betaalbaarheid klantbewustzijn informatie communicatie transparantie autonomie respect partner

Patiëntgestuurde zorg: patiënt, verstrekkers, ziekenhuis

PATIENT VERSTREKKERS

behoeften evidence based medicine vragen praktijkrichtlijnen

verwachtingen klinische paden voorkeuren

effectiviteit flexibiliteit

doelmatigheid multidisciplinariteit

toegankelijkheid interprofessionele samenwerking beschikbaarheid teamwerk

tijdigheid ontzuiling samenhang

volledigheid procesindicatoren continuïteit resultaatsindicatoren veiligheid clinical risk management

betaalbaarheid verantwoorde zorg klantbewustzijn informed consent informatie patiëntenopleiding communicatie patiënteninformatie

transparantie communicatievaardigheden autonomie respect

respect gedeelde besluitvorming partner

Patiëntgestuurde zorg: patiënt, verstrekkers, ziekenhuis

PATIENT VERSTREKKERS ZIEKENHUIS

behoeften evidence based medicine zorgprogramma's vragen praktijkrichtlijnen

verwachtingen klinische paden voorkeuren

effectiviteit flexibiliteit volledigheid aanbod doelmatigheid multidisciplinariteit zorgnetwerken toegankelijkheid interprofessionele samenwerking ketenzorg

beschikbaarheid teamwerk complementariteit tijdigheid ontzuiling

samenhang

volledigheid procesindicatoren

kwaliteitsbeleid als organisatiebeleid continuïteit resultaatsindicatoren

veiligheid clinical risk management

betaalbaarheid verantwoorde zorg doelmatigheid van de patiëntenstromen klantbewustzijn informed consent communicatiebeleid als organisatiebeleid informatie patiëntenopleiding

communicatie patiënteninformatie

transparantie communicatievaardigheden

autonomie respect decentralisering respect gedeelde besluitvorming

Patiëntgestuurde zorg is niet minder een zaak

van bedrijfscultuur dan van bedrijfsstructuur.

Patiëntgestuurde zorg moet vóór alles haar

inbedding en motivering vinden in de geest

van de professionals en van eenieder die,

binnen en buiten de ziekenhuizen, met enige

sturende verantwoordelijkheid in de zorg

actief is.

Zorginnovatie

Procesvernieuwing

Geëigende zorg

Toegankelijkheid

Beschikbaarheid

Volledigheid

Continuïteit

Performantie

Effectiviteit

Informatie

Communicatie

Transparantie

Autonomie

Medebeslissing

Respect

Evidence based clinical care

Flexibiliteit

Samenwerking

Multidisciplinariteit

Multiprofessionaliteit

Kwaliteitsbeleid is organisatiebeleid

Communicatiebeleid is organisatiebeleid

Resultaatsgerichtheid

Gedeelde besluitvorming

Zorgprogramma’s

Transmuraal

Taakafspraken

Netwerking