De effectiviteit van Nurse Family Partnership in het voorkomen van kindermishandeling
Een meta-analyse
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam M.E. van der Vlist 11333790 Begeleiding: dr. M. (Machteld) Hoeve & dr. C.E. (Claudia) van der Put Amsterdam, September 2019
Abstract
To investigate the effectiveness of Nurse Family Partnership (NFP) a three-level meta-analysis of 12 manuscripts (N = 64.590 mothers) was conducted. The meta-meta-analysis focused on the effectiveness of NFP in reducing child maltreatment, the primary outcome, and the effect of NFP on secondary outcomes. No effect was found for reducing child maltreatment (d = 0.087, p = 0.417). Also, no effect was found of NFP on improving parenting and the
attachment relationship and health of the child. However, a small mean effect size was found for the effect of NFP on improving prenatal health of mothers (d = 0.163, p = 0.020). Further, a moderate mean effect size was found for the development of the child (d = 0.509, p = <.001) and a small mean effect size for the underlying variable behavioral problems (d = 0.351, p = <.001). A small to moderate mean effect size was found for the effect of NFP on improving parental life course (d = 0.353, p = 0.012). No significant variation was found between effect sizes between studies and within studies. Therefore, moderator analyses were not conducted.
De effectiviteit van Nurse Family Partnership in het voorkomen van kindermishandeling - een meta-analyse
Het voorkomen en behandelen van kindermishandeling staat sinds een aantal jaren hoog op de agenda van de overheid. Jaarlijks worden naar schatting ruim
honderdzevenduizend kinderen in Nederland slachtoffer van mishandeling (IJzendoorn et al., 2007). Kindermishandeling is een probleem met ernstige gevolgen voor zowel het individu als de maatschappij en vraagt om een investering in de preventie van kindermishandeling door de overheid (Klein Velderman & Pannenbakker, 2008). Kindermishandeling wordt in de Wet op de Jeugdzorg gedefinieerd als: “elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van onafhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel” (Wet op de Jeugdzorg, artikel I, lid m). In deze studie is gebruik gemaakt van dezelfde
definitie van kindermishandeling. De individuele gevolgen van mishandeling werken door tot in de adolescentie in de vorm van gedragsproblemen, verslaving, crimineel gedrag en suïcide (Hildyard & Wolfe, 2002; Lau & Weisz, 2003). Kinderen die het slachtoffer zijn geworden van mishandeling hebben een grotere kans op het ontwikkelen van cognitieve, sociale of emotionele problemen. Deze resultaten laten zien dat preventie van kindermishandeling van groot belang is voor de veiligheid en ontwikkeling van duizenden kinderen in Nederland. Het is daarom belangrijk de kennis over succesvolle interventies en werkzame elementen binnen interventies te vergroten om kindermishandeling tegen te kunnen gaan. Het huidige onderzoek richtte zich op de effectiviteit van de interventie Nurse Family Partnership (NFP) en het kennis opdoen van werkzame elementen binnen deze interventie.
De afgelopen decennia is er gezocht naar effectieve methoden om kindermishandeling tegen te gaan. Veel van de interventies richten zich op het verbeteren van het ouderlijk
functioneren. Een groot percentage van de gevallen van kindermishandeling vinden namelijk plaats binnen het gezin (Letarte, Normandeau, & Allard, 2010). In 87,7% van de gevallen is de dader van kindermishandeling de biologische ouder van het kind (van IJzendoorn et al., 2007). Een aantal interventies om kindermishandeling tegen te gaan is gericht op preventie beginnende in de prenatale fase van de eerste zwangerschap van een moeder. Interventies voor het voorkomen van kindermishandeling en bedoeld voor eerste zwangerschappen
worden veelal als veelbelovend bestempeld. Er zijn verschillende redenen waarom deze groep vrouwen gekozen wordt als doelgroep voor interventies om kindermishandeling terug te dringen (Olds et al., 1999). Problemen zoals ongunstige zwangerschapsuitkomsten, het financieel afhankelijk zijn van anderen, kindermishandeling en ongecontroleerde
gezinsuitbreiding worden vaak meer ervaren door jonge moeders die voor het eerst een kind verwachten (Olds, 2006). Het beter leren plannen van latere zwangerschappen geeft vooral jonge moeders veel voordeel doordat zij daardoor meer kans krijgen hun opleiding af te ronden en een kansrijkere toekomst tegemoet te gaan (Olds et al., 2004). Ook zijn deze jonge moeders vaak meer ontvankelijk voor de steun en hulp die in interventies aangeboden wordt. Deze preventieprogramma’s beginnende in de prenatale fase lijken effectief te zijn. Het bevorderen van een gezonde levensstijl, zonder bijvoorbeeld alcohol en drugs, in de zwangerschap bevordert gunstige zwangerschapsuitkomsten.
Nurse Family Partnership
Een van de interventies die zich op de hierboven beschreven doelgroep richt, is Nurse Family Partnership (NFP), in Nederland bekend onder de naam VoorZorg. NFP is een interventie gebaseerd op het vroegtijdig ingrijpen in families om kindermishandeling te voorkomen (Olds, 2006). De zwangerschap van de moeder en de eerste jaren van een kind
zijn kansrijke jaren om tegenslag voor zowel moeder als kind te voorkomen. NFP is erop gericht de gezondheid en toekomstige levensloop voor moeders te verbeteren. NFP is bedoeld voor vrouwen met een laag inkomen die zwanger zijn van hun eerste kind. Door middel van huisbezoeken tijdens de zwangerschap en eerste twee jaren van het eerstgeboren kind wordt gewerkt aan een drietal doelen (Olds, 2006). Ten eerste wordt gewerkt aan het verbeteren van de prenatale gezondheid van moeder. Ten tweede worden ouders geholpen met het meer sensitief en competent opvoeden van het kind om de gezondheid en ontwikkeling van het kind te bevorderen. Ten derde wordt gewerkt aan het verbeteren van de levensloop van ouders, bijvoorbeeld door het helpen bij het vinden van werk, afmaken van een opleiding en het plannen van toekomstige zwangerschappen.
Hoewel veel interventieprogramma’s gericht zijn op het voorkomen van secundaire uitkomsten is NFP een interventie gericht op het voorkomen van primaire én secundaire uitkomsten van kindermishandeling (Mejdoubi et al., 2015). De primaire uitkomsten van kindermishandeling zijn de aangiften van kindermishandeling bij landelijke aangiftepunten, zoals het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Secundaire uitkomsten van kindermishandeling zijn de ontwikkeling van het kind en het gedrag dat het kind laat zien. Het NFP is gericht op het verminderen van aangiften van kindermishandeling en het verbeteren van de ontwikkeling van het kind tijdens en na de interventie. Het NFP kan daarmee een effectieve interventie zijn voor de primaire preventie van kindermishandeling. Dit is het voorkomen dat nieuwe gevallen van kindermishandeling optreden door het wegnemen van de oorzaken (Klein Velderman & Pannenbakker, 2008).
Studies laten zien dat NFP effectief is in het verminderen van gevallen van kindermishandeling in zowel binnen- als buitenland (Olds, Henderson, Tatelbaum, & Chamberlin, 1986; Eckenrode et al., 2000; Olds, 2006; Miller, 2015; Mejdoubi et al., 2013; Mejdoubi et al., 2014). Ook jaren na de interventie laten kinderen betere resultaten zien (Olds
et al., 2004; Olds et al., 1999). Moeders leven gezonder tijdens de zwangerschap, zijn meer sensitief en competent in hun opvoeding, en laten meer positieve levensloopfactoren zien dan de controlegroep. Er wordt gevonden dat NFP meer (kosten)effectief is voor gezinnen met een hoger risico op kindermishandeling (Olds, 2006). Er zijn echter ook verschillen in studie-uitkomsten tussen verschillende landen. Onderzoek naar de Duitse variant van NFP (Pro Kind) laat niet uitsluitend positieve effecten zien (Sierau, Dähne, Brand, Kurtz, von Klitzing, & Jungmann, 2016). Op het verlagen van het aantal kinderen per gezin wordt bijvoorbeeld geen significant effect gevonden. Ook vindt Pro Kind geen significant effect op het
verminderen van internaliserende gedragsproblemen, waar NFP en VoorZorg dit effect wel vinden (Mejdoubi et al., 2013; Sierau et al., 2016; Olds, Holmberg, Donelan-McCall, Luckey, Knudtson, & Robinson, 2014).
Er kan er aan de hand van huidige onderzoeken nog niet veel gezegd worden over de effectiviteit van NFP bij specifieke groepen binnen de populatie risicogezinnen. Daarnaast wordt er binnen de uitgevoerde studies naar de effectiviteit van NFP weinig focus gelegd op wat de werkende elementen van NFP zijn. Het zou een mogelijkheid kunnen zijn dat de verschillen in uitkomsten tussen landen verklaard kan worden door verschillen in
studiekenmerken. Als laatste is er weinig bekend over wat de invloed van studiekenmerken is op de gemeten effectiviteit van NFP.
Onderzoeksvragen en hypothesen van de studie
Er is nog niet eerder een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van NFP. Om deze reden is in de huidige studie een meta-analyse uitgevoerd met als doel de effectiviteit van NFP te onderzoeken. Er is ten eerste onderzocht of het Nurse Family Partnership een positief effect heeft op het voorkomen van kindermishandeling in gezinnen die risico lopen op kindermishandeling. Ten tweede is onderzocht op welke primaire en secundaire uitkomsten van kindermishandeling NFP een positieve invloed heeft. Ten derde is onderzocht in hoeverre
kenmerken van de studies in de steekproef (o.a. design, vergelijkingstijd, publicatiejaar, land van publicatie) zijn gerelateerd aan de effectiviteit van NFP.
Op basis van voorgaande studies naar de effectiviteit van NFP wordt verwacht dat NFP een positief effect heeft op het voorkomen van kindermishandeling in gezinnen. NFP zal naar verwachting een positieve invloed uitoefenen op de gerapporteerde gevallen van
kindermishandeling bij landelijke meldpunten voor kindermishandeling. Naar verwachting zal NFP ook een positieve invloed uitoefenen op de secundaire uitkomsten, zoals
gedragsproblemen (internaliserend en externaliserend), gewelddadig gedrag, intellectueel functioneren en drugsmisbruik. Daarnaast wordt verwacht dat kenmerken van de studies naar NFP geen significante invloed hebben op het positieve effect van NFP op het voorkomen van kindermishandeling. Naar verwachting zal het effect van NFP onveranderd positief blijven wanneer gecontroleerd wordt voor studiekenmerken.
Methode Zoekstrategie
Middels een systematische zoekstrategie is een verzameling van literatuur over de werking en effectiviteit van NFP verkregen. De zoekactie is uitgevoerd in Google Scholar, psycINFO, ERIC, Web of Science, Social Services Abstracts, EMBASE, CINAHL, Medline en Scopus. Er werd gezocht op de zoektermen “Nurse Family Partnership” of “VoorZorg”. De gevonden artikelen zijn geëxporteerd naar Zotero en de duplicaten van studies zijn verwijderd. Vervolgens zijn de overgebleven studies geïmporteerd in Rayyan, in dit programma kunnen referenties beheerd worden.
Studies die met de zoekstrategie zijn gevonden werden hierna op twee manieren beoordeeld. Als eerste zijn de studies op basis van de gegevens in de titel en het abstract beoordeeld. Vervolgens zijn de manuscripten beoordeeld op basis van de volledige tekst. Er zijn twee inclusiecriteria gehanteerd. Het eerste inclusiecriterium is dat studies gericht moeten
zijn op de effectiviteit van het interventieprogramma NFP. Studies die interventies
onderzoeken die ongeveer hetzelfde doel hebben of ongeveer dezelfde werkwijze hebben zijn niet geïncludeerd. Het tweede inclusiecriterium is dat het design van de studies (quasi-) experimenteel moet zijn. Studies zonder controleconditie werden geëxcludeerd. Het proces van excluderen en informatie over aantallen studies is te vinden in het PRISMA
stroomdiagram in Figuur 1. Er zijn 566 studies gevonden na het invoeren van de zoektermen in de verschillende databases. Na het filteren van de duplicaten zijn 393 studies overgebleven. Met bovenstaande exclusiecriteria zijn 371 studies geëxcludeerd waardoor twaalf studies zijn overgebleven voor de meta-analyse.
Codering
De geïncludeerde studies werden genummerd door middel van een studie-ID en verschillende studiekenmerken werden gecodeerd. Kenmerken van de studies die zijn gecodeerd zijn: grootte van de proefpersonengroep, soort design (Randomized Control Trial of Quasi-experimenteel), publicatiejaar, land (VS of Europa), naam van tijdschrift waarin het artikel is gepubliceerd, en het aantal maanden tussen de voor- en nameting. Ook zijn voor elke studie de relevante uitkomstmaten gecodeerd. Elke afzonderlijke studie rapporteert namelijk meerdere uitkomstmaten met bijbehorende effectgroottes. De uitkomstmaten uit de studies die direct invloed hebben op één van de doelen van NFP zijn in deze meta-analyse onderzocht, zoals stressvermindering bij moeder of ontwikkeling van het kind. Alle
verzamelde uitkomstmaten uit alle studies zijn onderverdeeld in uitkomstvariabelen. Daarna zijn alle gerapporteerde uitkomstvariabelen (met uitkomstmaten) uit de afzonderlijke studies onderverdeeld onder de vijf subdoelen van NFP (zie Tabel 1).
Er is contact opgenomen met auteurs van studies wanneer relevantie informatie uit studies misten. Het kwam bijvoorbeeld voor dat auteurs alleen de aangepaste gemiddelden, gecorrigeerd voor een of meer covariaten, weergaven in de studie. De gemiddelden en standdaarddeviaties of ruwe data zijn dan opgevraagd bij de auteur(s).
Analyses
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is een three-level multilevel meta-analyse uitgevoerd zoals door Van den Noortgate et al. (2013) beschreven. Hierbij is niet gecorrigeerd voor outliers, omdat een outlier over alle studies weinig zegt over of dit ook een outlier is voor de afzonderlijke uitkomstvariabelen. Eerst zijn de cohen’s d van de afzonderlijke studies berekend op basis van de gemiddelden en standaarddeviaties met behulp van de effectgrootte calculator van The Campbell Collaboration. De cohen’s d is zo weergegeven dat een positieve waarde (>0) betekent dat het effect in de verwachte richting is en een negatieve waarde (<0)
tegen de verwachting in. Een significante positieve cohen’s d voor kindermishandeling betekent bijvoorbeeld dat kindermishandeling lager is in de NFP groep dan in de controlegroep. Daarna is de gecombineerde (overall) effectgrootte berekend voor elke uitkomstmaat (primaire en secundaire uitkomsten van NFP) en niet voor alle uitkomstmaten samen, omdat de uitkomstmaten (bijv. kindermishandeling, gedragsproblemen kind,
gezondheid moeder) inhoudelijk sterk van elkaar verschillen.
Als laatste zijn moderatoranalyses uitgevoerd om te onderzoeken welke
studiekenmerken gerelateerd zijn aan de effectiviteit van NFP. Criteria voor het uitvoeren van moderatoranalyses in deze meta-analyse zijn de aanwezigheid van minstens vijf effectgroottes per subdoel of uitkomstvariabele en de aanwezigheid van heterogeniteit tussen effectgroottes. Om de aanwezigheid van variantie te testen is een likelihood-ratio-test uitgevoerd
(Raudenbush & Bryk, 2002). Als er bewijs van heterogeniteit in effectgroottes werd gemeten zijn moderatoranalyses uitgevoerd.
De bovenstaande analyses zijn uitgevoerd in de metafor package van het programma R (Versie 3.6.0; R Development Core Team, 2013), waarbij gebruik is gemaakt van de handleiding voor het uitvoeren van een drie-level meta-analyse in R (Assink en Wibbelink, 2015).
Bureaulade-effect
Studies met significante resultaten hebben meer kans gepubliceerd te worden dan studies zonder significante resultaten (Rothstein, Sutton, Borenstein, Sutton, Alexander, & Borenstein, 2005). Bij het uitvoeren van een meta-analyse kan dat leiden tot een vertekend beeld van de grootte van het effect van, in dit geval NFP (Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2009). Om te onderzoeken of er in de verzamelde manuscripten van deze meta-analyse sprake is van dit probleem kan een funnel plot gemaakt worden. Als er sprake is van publication bias dan zal de funnel plot niet symmetrisch zijn (Torgerson, 2006). Aangezien
deze meta-analyse voornamelijk gericht is op het effect van de subdoelen en
uitkomstvariabelen, is het interpreteren van een funnel plot over alle studies niet relevant. Het gaat in deze meta-analyse tenslotte om de verdeling van studies en effectgroottes van de afzonderlijke groepen studies van de uitkomstvariabelen. Aangezien het aantal van de studies (maximaal vijf) binnen de uitkomstvariabelen erg klein is, heeft het uitvoeren van een funnel plot over alle uitkomstvariabelen geen toegevoegde waarde. Voor de afzonderlijke
uitkomstvariabelen waar vijf of meer studies onder vallen is er wel een funnel plot gemaakt en is met behulp van de Egger’s test getoetst of de funnel plot symmetrisch is (Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1997). Op basis van de symmetrische weergave van de studies, is publication bias niet aangetoond. Vanwege het kleine aantal studies moet deze conclusie desalniettemin met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Resultaten
Deze studie bestond uit de analyse van twaalf manuscripten naar de effectiviteit van NFP, waarin in totaal N= 64.590 moeders met kind werden onderzocht, waarvan N= 9.295 moeders met kind deelnamen aan het NFP-programma. De controlegroepen in de
verschillende studies hadden toegang tot de reguliere zorg voor zwangere vrouwen in het betreffende land. Dit hield meestal in dat zij huisbezoeken kregen door (para)professionals (verloskundigen). Steekproefgroottes per studie verschilden van 76 moeders (Jungmann, Ziert, Kurtz, & Brand, 2009) tot 40.201 moeders (Brind’Amour, 2016). De meerderheid van de studies betrof randomized control trials. Eén studie had een quasi-experimentele opzet (Brind’Amour, 2016). Van deze studies is de helft uitgevoerd in de Verenigde Staten en de andere helft in Europa. Verder verschilde de tijd tussen de voor- en nameting per studie van twaalf maanden tot de geboorte van het kind tot negen jaar na de geboorte, met een
gemiddelde van 58.8 maanden (vijf jaar). De publicatiejaren van de studies liepen uiteen van 2009 tot 2017 met een gemiddelde van 2011.5. In totaal zijn 64 effectgroottes opgenomen in
deze meta-analyse. Alle effectgroottes laten de effectiviteit van NFP zien op een bepaalde uitkomstmaat. De effectgroottes zijn uitgedrukt in de Cohen’s d. Een effectgrootte van d = .20 werd gezien als klein effect, d = .50 werd gezien als een middelmatig effect en een effectgrootte van d = .80 werd gezien als een groot effect volgens de vuistregels van Cohen (1992).
Gemiddelde effectgroottes
Voor de afzonderlijke uitkomstvariabelen zijn de gemiddelde effectgroottes berekend. Tabel 1 geeft een overzicht van alle gemiddelde effectgroottes van de afzonderlijke
uitkomstvariabelen. De gemiddelde effectgrootte van het doel verminderen
kindermishandeling was niet significant, d = 0.087, p = 0.417, wat suggereert dat NFP geen significant effect had op het verminderen van kindermishandeling; dat wil zeggen, de mate van kindermishandeling op de nameting verschilde in de gezinnen die NFP kregen
aangeboden niet significant van de gezinnen in de controlegroep. Ook de gemiddelde effectgroottes van de twee onderliggende uitkomstvariabelen van verminderen
kindermishandeling waren niet significant (kindermishandeling, d = 0.098, p = 0.447; risico kindermishandeling, d = 0.009, p = 0.951).
Ten tweede was de gemiddelde effectgrootte van het subdoel verbeteren prenatale gezondheid van moeder significant met een erg klein effect, d = 0.163, p = 0.020. Dit wil zeggen dat moeders in het NFP programma een enigszins betere prenatale gezondheid hadden dan moeders in de controlegroep.
Tabel 1. Gemiddelde effectgroottes voor alle subdoelen en uitkomstvariabelen.
Variabele # studies # ES Mean d (SE) 95% CI t-statistic p-value
Verminderen kindermishandeling 5 6 0,087 (0,108) -0,124; 0,298 0,811 0,417
Kindermishandeling 3 3 0,098 (0,129) -0,154; 0,350 0,760 0,447
Risico kindermishandeling 3 3 0,009 (0,155) -0,293; 0,312 0,061 0,951
Gezondheid tijdens zwangerschap 2 2 -0,051 (0,078) -0,203; 0,102 -0,651 0,515 Emotionele mishandeling van moeder 1 2 0,089 (0,281) 0,463; 0,640 0,315 0,753 Seksuele mishandeling van moeder 1 2 0,205 (0,265) -0,315; 0,724 0,772 0,440 Fysieke mishandeling van moeder 1 4 0,247 (0,108) 0,035; 0,459 2,289 0,022 Meervoudige mishandeling van moeder 1 2 0,294 (0,095) 0,108; 0,481 3,099 0,002
Verbeteren opvoeding door ouders 2 3 0,093 (0,140) -0,182; 0,369 0,666 0,505
Relatie moeder-kind - - - -
Opvoedkenmerken moeder 2 3 0,093 (0,140) -0,182; 0,369 0,666 0,505
Bevorderen gezondheid en ontwikkeling
kind 4 15 0,255 (0,148) -0,036; 0,545 1,719 0,086
Gedragsproblemen kind 2 9 0,351 (0,052) 0,250; 0,452 6,794 <.001
Gezondheid van het kind 1 2 -0,157 (0,050) -0,254; -0,060 -3,166 0,002 Ontwikkeling van het kind 1 3 0,509 (0,131) 0,252; 0,767 3,874 <.001
Verbeteren van levensloop ouders 9 28 0,353 (0,141) 0,076; 0,630 2,498 0,012
Gezondheid moeder 5 5 0,016 (0,160) -0,297; 0,329 0,102 0,919
Stressvermindering bij ouders 3 3 0,140 (0,135) -0,124; 0,404 1,038 0,299 Emotionele mishandeling van moeder 1 2 0,125 (0,155) -0,179; 0,429 0,806 0,420 Seksuele mishandeling van moeder 1 2 0,050 (0,330) -0,597; 0,697 0,151 0,880 Fysieke mishandeling van moeder 1 4 0,382 (0,076) 0,233; 0,530 5,035 <.001 Meervoudige mishandeling van moeder 1 2 1,124 (0,775) -0,395; 2,643 1,450 0,147 Emotionele mishandeling door moeder 1 2 0,070 (0,066) -0,059; 0,199 1,060 0,289 Seksuele mishandeling door moeder 1 2 0,689 (0,400) -0,095; 1,473 1,723 0,085 Fysieke mishandeling door moeder 1 4 0,267 (0,073) 0,124; 0,410 3,662 <.001 Meervoudige mishandeling door moeder 1 2 1,673 (1,335) -0,943; 4,290 1,253 0,210
Noot. #studies = aantal studies, #ES = aantal effectgroottes, Mean d = gemiddelde effectgrootte, SE = standard error, CI = confidence interval
De gemiddelde effectgroottes van de onderliggende subdoelen in de categorie verbeteren prenatale gezondheid waren niet significant behalve voor de fysieke- en meervoudige mishandeling van moeder tijdens de zwangerschap. Deze effectgroottes waren positief, (fysieke mishandeling, d = 0.247; meervoudige mishandeling, d = 0.294) wat impliceert dat moeders in het NFP programma gemiddeld minder vaak slachtoffer werden van deze vormen van mishandeling dan de moeders in de controlegroep.
Als derde was de gemiddelde effectgrootte van het subdoel het verbeteren van de opvoeding van ouders niet significant, d = 0.093, p = 0.505, wat suggereert dat ouders in het
NFP programma geen significant betere opvoeding lieten zien dan ouders in de controlegroep. Dit gold ook voor de onderliggende uitkomstvariabele opvoedkenmerken van moeder.
Ten vierde is ook geen significante gemiddelde effectgrootte gevonden voor het subdoel bevorderen gezondheid en ontwikkeling van het kind, d = 0.255, p = 0.086. Dit impliceert dat kinderen in het NFP programma geen significant betere ontwikkeling en gezondheid lieten zien dan kinderen in de controlegroep. De onderliggende uitkomstvariabele in deze categorie, ontwikkeling van het kind, was significant en een middelmatig sterk, d = 0.509, p = <.001, wat wil zeggen dat kinderen in het NFP programma zich gemiddeld beter ontwikkelde dan kinderen in de controlegroep. Gedragsproblemen van het kind en gezondheid van het kind lieten significante effectgroottes zien met een klein effect. Gedragsproblemen van het kind nemen af in de NFP groep ten opzichte van de controlegroep (d = 0.351, p = <.001). De gezondheid van kinderen in de NFP groep neemt af ten opzichte van de kinderen in de controlegroep (d = -0.157, p = 0.002). Dit resultaat was niet in lijn der verwachting. Verwacht werd dat de gezondheid van kinderen in de NFP groep juist toe zou nemen.
Als laatste, de gemiddelde effectgrootte van het subdoel het verbeteren van de levensloop van ouders was significant en een klein tot middelmatig effect, d = 0.353, p = 0.012, wat suggereert dat ouders in het NFP programma gemiddeld een betere levensloop hadden dan ouders in de controlegroep. De gemiddelde effectgroottes van de verschillende onderliggende uitkomstvariabelen waren niet significant behalve voor fysieke mishandeling van moeder (d = 0.382 , p = <.001) en fysieke mishandeling door moeder (d = 0.267, p = <.001). Daarmee impliceren deze kleine tot middelmatige effectgroottes dat moeders in het NFP programma gemiddeld minder slachtoffer werden van fysieke mishandeling dan de moeders in de controlegroep maar ook minder vaak dader waren van fysieke mishandeling. De gevonden resultaten komen dan ook overeen met de verwachtingen voor deze
Moderator analyses
Zoals in de methode is beschreven werden alleen moderatoranalyses uitgevoerd bij uitkomstvariabelen met meer dan vijf effectgroottes, en waar sprake is van heterogeniteit. De uitkomstvariabelen gedragsproblemen van het kind en de gezondheid van moeder hebben beide respectievelijk negen en vijf effectgroottes. Om te bepalen of er sprake was van
significante variantie tussen effectgroottes binnen studies (niveau 2) en tussen studies (niveau 3) werden twee log-likelihood-ratio-toetsen uitgevoerd. Voor gedragsproblemen van het kind is geen significante variantie binnen de studies gevonden (σ2 = 0.009, χ2(1) = 1.265, p = 0.2606) en is ook geen significante variantie gevonden tussen studies (σ2 = 0.00, χ2(1) = 0.000, p = 1.000). Voor de gezondheid van moeder is geen significante variantie binnen de studies gevonden (σ2 = 0.000, χ2(1) = 0.000, p = 1.000) en ook geen significante variantie gevonden tussen studies (σ2 = 0.061, χ2(1) = 2.684, p = 0.101). Er zijn daarom geen moderatoranalyses uitgevoerd voor afzonderlijke uitkomstvariabelen.
Om te onderzoeken of er een subdoel is dat significant meer effect liet zien op de participerende gezinnen, is een moderatoranalyse uitgevoerd met uitkomstcategorie als moderator, waarbij kindermishandeling als referentiecategorie werd gebruikt. De toets liet zien dat er geen significant verschil was in de effectgroottes tussen de subdoelen en het hoofddoel kindermishandeling, F (4,59) = 0.848, p = 0.500. Er was dus geen significante variantie gevonden tussen de subdoelen.
Discussie
In deze meta-analyse is de effectiviteit van de interventie Nurse Family Partnership (NFP) onderzocht en is kennis opgedaan over de werking van de verschillende doelen binnen deze interventie. Allereerst werd geen effect van NFP gevonden op het verminderen van kindermishandeling. Er werd wel een klein effect van NFP gevonden op het verbeteren van de prenatale gezondheid van moeder, en een klein tot middelmatig effect op het verbeteren van
de levensloop van ouders. Fysieke mishandeling van moeders nam af in de NFP-groep ten opzichte van de controlegroep, en ook fysieke mishandeling dat door moeders zelf werd gepleegd nam af. Voor de ontwikkeling van het kind is een positief middelmatig sterk effect gevonden. Kinderen in de NFP-groep lieten gemiddeld genomen een betere ontwikkeling zien. Ook voor de afname van gedragsproblemen van het kind is een klein effect gevonden. Kinderen in de NFP-groep lieten gemiddeld minder gedragsproblemen zien dan kinderen in de controlegroep.
Primaire uitkomsten
De primaire uitkomsten van NFP zijn de aangiften van kindermishandeling bij landelijke aangiftepunten, zoals het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling). Het bleek dat, gemiddeld genomen, geen effect van NFP werd gevonden op kindermishandeling. Hiermee wordt het primaire doel van NFP niet gehaald. Eerdere studies laten tegenstrijdige resultaten zien en vonden wel degelijk vermindering van kindermishandeling (Olds et al., 2014; Mejdoubi et al., 2013). Zo vonden Mejdoubi en anderen (2013) in hun studie naar de effectiviteit van VoorZorg een vermindering van aangiftes van vermeende
kindermishandeling bij het AMK. In onderhavig onderzoek werd echter, gemiddeld genomen, geen vermindering in meldingen wordt gevonden. Een verklaring voor het feit dat niet elk onderzoek een vermindering van kindermishandeling vindt, kan zijn dat kinderen in de NFP groep vaker een huisbezoek krijgen, waardoor kindermishandeling sneller opgemerkt wordt. Ook kan het zijn dat de professionals van het NFP-programma meer gefocust zijn op de kenmerken en aanwijzingen van kindermishandeling en hierdoor meer kindermishandeling rapporteren. Het effect van het verminderen van kindermishandeling tussen de controlegroep en de NFP-groep kan hierdoor mogelijker kleiner worden.
De secundaire uitkomsten van NFP hebben betrekking op de opvoedkenmerken van ouders, de prenatale gezondheid van moeder, de ontwikkeling van het kind, en de levensloop van ouders. Het doel van NFP om de opvoeding van ouders te verbeteren is in onderhavig onderzoek niet behaald. Opvoedkenmerken van moeders, zoals maternal empathy, parenting style en maternal feelings of attachment, zijn niet significant verbeterd ten opzichte van de controlegroep. Ook bijvoorbeeld Sierau en anderen (2016) vonden geen significante effecten van NFP op moeder-kind-relatiekenmerken, zoals maternal empathy, parenting style en mother-child-interaction. Bakermans en Kranenburg (2003) tonen aan dat dit soort
opvoedkenmerken voornamelijk te beïnvloeden zijn met videofeedback. Het gebrek aan het gebruik van videobeelden en feedback in NFP zou een verklaring kunnen zijn voor het ontbreken van effect van NFP op opvoedkenmerken van moeder. Dit gebrek aan verbetering van opvoedkenmerken kan tevens een mogelijke verklaring zijn voor het ontbreken van effecten van NFP op kindermishandeling. Lage empathie en sensitiviteit van moeders en een niet veilige hechting aan moeder zijn tenslotte risicofactoren voor kindermishandeling (Morton & Browne, 1998; Stith, Liu, Davies, Boykin, Alder, Harris, & Dees, 2009). Deze bevinding geeft goede aanknopingspunten voor het verbeteren van NFP.
NFP blijkt wel significant effectief te zijn in het verbeteren van de prenatale gezondheid van moeders. Er was sprake van een klein effect. Een slechte prenatale
gezondheid van moeder blijkt samen te hangen met een negatieve ontwikkeling van het kind (Glover, 2011). Het ervaren van angst, depressie of stress door moeder tijdens de
zwangerschap kan onder andere gedragsproblemen, emotionele problemen en cognitieve problemen veroorzaken bij kinderen (Rice, Harold, Boivin, Van den Bree, Hay, & Thapar, 2010; Kleinhaus, Harlap, Perrin, Manor, Margalit-Calderon, Opler…& Malaspina, 2013). Het verbeteren van de prenatale gezondheid van moeders door NFP kan op deze manier mogelijk, op termijn, indirect bijdragen aan een positieve ontwikkeling van het kind.
Er is slechts ten dele een direct significant effect gevonden van NFP op het subdoel bevorderen van de gezondheid en ontwikkeling van het kind. NFP lijkt een positief
middelmatig effect te hebben op het temperament van het kind, de mentale ontwikkeling en psychomotorische ontwikkeling. Ook gedragsproblemen van kinderen in de NFP groep nemen af ten opzichte van de kinderen in de controlegroep. Dat NFP de gezondheid van kinderen zou verbeteren is in deze meta-analyse echter niet bevestigd in tegenstelling tot bevindingen uit eerdere studies (Brind’Amour, 2016; DiFranza, Aligne, Weitzman, 2004). Bij het meten van de gezondheid van kinderen is onderzoek gedaan naar tobacco exposure en de overall health van het kind. Een reden voor het uitblijven van een positief effect voor de gezondheid van het kind kan voortkomen uit het feit dat stoppen met roken wanneer je een kind hebt steeds meer vanzelfsprekend is waardoor een minder groot verschil kan ontstaan tussen de controlegroep en de NFP-groep (Lanting, van Wouwe, Burg, Segaar, & van der Pal-de Bruin, 2012). Hierdoor is het moeilijker een positief effect te vinPal-den.
Er is een klein tot middelmatig effect gevonden van NFP op het verbeteren van de levensloop van ouders. Ouders in het NFP-programma laten gemiddeld een betere levensloop zien dan ouders in de controlegroep. Dit komt overeen met resultaten uit eerder onderzoek (Olds, 2002). Het verbeteren van de levensloop van ouders probeert NFP deels te bereiken door het stressniveau van ouders te verlagen (Olds, 2006). De hoeveelheid kinderen per gezin kan invloed hebben op het stressniveau van ouders waardoor deze variabele in studies naar de effectiviteit van NFP is meegenomen. Deze meta-analyse heeft geen effect gevonden op een vermindering van het aantal kinderen per gezin. In onderzoek van Olds en anderen (2002) wordt hier wél een effect op gevonden. Een verklaring kan zijn dat het voortplantingsgedrag verschilt tussen landen waar NFP is geïmplementeerd. In het onderzoek van Olds (2002) lagen de geboortecijfers aanzienlijk hoger dan in het onderzoek van de Duitse NFP (Pro Kind) die meegenomen is in deze meta-analyse. Het is mogelijk dat een effect op het aantal kinderen
per gezin uitblijft door het lagere geboortecijfer in Duitsland waardoor het beoogde effect niet gehaald wordt (Sierau et al., 2016).
Beperkingen van de meta-analyse
Voor deze meta-analyse is de keuze gemaakt om alleen uitkomstvariabelen uit de studies te rapporteren die (vrijwel) direct invloed hebben op één van de subdoelen van NFP. Zo is bijvoorbeeld de uitkomstvariabele van de APGAR score bij de geboorte van de baby niet onderzocht, evenals het geven van borstvoeding en vroeggeboorte, terwijl er wel veel studies gericht waren op deze variabelen. Door een minder strenge selectie van
uitkomstvariabelen te hanteren had de power van de meta-analyse vergroot kunnen worden en had dit de kans op significante uitkomsten vergroot.
Doordat de moderatoranalyses niet zijn uitgevoerd, omdat er ofwel weinig studies beschikbaar waren ofwel geen variantie in effect sizes was gevonden, zijn een aantal relevante verschillen in studies niet bekeken. Het was echter relevant geweest voor deze meta-analyse om het effect van deze verschillen te onderzoeken. Dit had namelijk inzicht kunnen geven in werkzame factoren. Zo maakt de variant van NFP ‘Pro Kind’ in tegenstelling tot het originele NFP regelmatig gebruik van maatschappelijk werkers in de NFP-groep in plaats van
uitsluitend verloskundigen. Dit verschil in de implementatie van het programma kan gevolgen hebben gehad voor de uitkomsten van het onderzoek. Ook is het effect van aantallen
huisbezoeken per maand niet onderzocht vanwege het niet uitvoeren van de
moderatoranalyses. Onderzoek toont aan dat programma’s met meer dan drie bezoeken per maand tot twee keer zo veel effect kunnen hebben (Nievar, van Egeren, & Pollard, 2010). Of het aantal huisbezoeken ook in deze meta-analyse meespeelt in het effect op verschillende doelen van NFP is daarom niet uit te sluiten en het was relevant geweest voor de meta-analyse dit te onderzoeken.
Voor vervolgonderzoek is het belangrijk dat er meer primaire studies uitgevoerd worden naar de effectiviteit van NFP. Een meta-analyse kan dan een grotere steekproef aan studies betrekken om zo de power te vergroten. Daarmee worden mogelijk meer significante uitkomsten verkrijgen. Ook zou met een grotere steekproef moderatoranalyses uitgevoerd kunnen worden waardoor de effecten van studiekenmerken op de effectiviteit van NFP onderzocht zou kunnen worden. Daarnaast is het van belang dat vervolgonderzoek verklaringen probeert te vinden voor het uitblijven van effect van NFP op
kindermishandeling, aangezien dit toch het primaire doel van NFP is.
Daarnaast zou bij de implementatie van NFP nagedacht moeten worden over de uitkomsten waar de doelen van de interventie zich op richten. Het is praktisch en effectief als de nadruk wordt gelegd op uitkomstvariabelen die het mogelijk maken NFP-doelen op een concrete manier na te streven in plaats van te focussen op uitkomsten willen veranderen die biologische oorzaken hebben en niet direct veranderbaar zijn door motivatie of leercurve van de ouder. Zo is de uitkomstvariabele vroeggeboorte niet iets wat direct en alleen door
motivatie van de moeder voorkomen kan worden. Het verminderen of stoppen van roken daarentegen is een concreet doel waar ouders zelf aan kunnen werken. Ook is het een uitkomst waar binnen twee jaar verandering in opgetreden kan zijn. Brind’Amour (2016) geeft in haar dissertatie de suggestie NFP-doelen en uitkomstvariabelen te kiezen die SMART zijn (Nievar, van Egeren, & Pollard, 2010; Doran, 1981). Dit betekent dat een uitkomstmaat specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden moet zijn. Op basis van de resultaten van dit onderzoek kan NFP mogelijk ook verbeterd worden door meer aandacht te besteden aan opvoedstijlen en gehechtheidsrelaties met het kind. Aanvulling met
videofeedback en een extra interventie voor het verbeteren van de gehechtheid tussen ouders en kind zou daarom effectief kunnen zijn in het verbeteren van NFP. De Basic trustmethode is
een interventie die overwogen zou kunnen worden en is door het NJI erkend volgens eerste aanwijzingen (Nederlands Jeugdinstituut, 2017).
Conclusie
Concluderend kan aan de hand van de uitgevoerde meta-analyse gezegd worden dat NFP deels effectief is voor participerende risico-gezinnen. Voor een aantal secundaire uitkomsten blijkt NFP effectief. Kinderen in het NFP-programma ontwikkelde zich
significant beter en gedragsproblemen van kinderen in het NFP-programma nemen af. NFP verbetert de prenatale gezondheid van moeders en de levensloop van ouders. NFP vermindert fysieke mishandeling van moeders maar vermindert ook fysieke mishandeling waar moeders dader zijn. Dit zou een positieve invloed kunnen hebben op het verminderen van
kindermishandeling (Olds, 2006). NFP lijkt echter geen direct positief effect te hebben op het verminderen van kindermishandeling, het primaire doel van NFP. Het uitblijven van het effect van NFP op de primaire uitkomst van kindermishandeling kan deels verklaard worden door beperkingen van de meta-analyse. Het is ongegrond om te concluderen dat NFP niet meer aangeboden zou moeten worden, omdat het primaire doel niet gehaald lijkt te worden. Er zijn meerdere positieve secundaire effecten van NFP op (zwangere) vrouwen en kinderen. Meer onderzoek naar NFP is nodig om te achterhalen waarom een effect op kindermishandeling uitblijft in bepaalde onderzoeken en waarom andere onderzoeken wél positieve effecten vinden.
NFP is een veelbelovend overwegend effectieve interventie om kindermishandeling tegen te gaan. Het wijdverspreide probleem van kindermishandeling vraagt om maatregelen van de overheid om onze kinderen preventief te beschermen tegen alle negatieve korte- en langetermijn gevolgen van kindermishandeling om hen zo in goede gezondheid en optimale ontwikkeling op te kunnen laten groeien in Nederland. Meer onderzoek naar de effectiviteit van NFP op vooral de primaire uitkomst van kindermishandeling, en de werkzame elementen
binnen deze interventie zouden een vruchtbare investering zijn voor de Nederlandse samenleving.
Literatuur
Bakermans-Kranenburg, M., Van IJzendoorn, M., & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129(2), 195-215.
Borenstein, M. (2009). Introduction to meta-analysis. Chichester: Wiley.
Brind'Amour, K. (2016). Maternal and Child Health Home Visiting Evaluations Using Large, Pre-Existing Data Sets (Doctoral dissertation, The Ohio State University).
Cohen, J. (1992). A Power Primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. Rothstein, Sutton, Borenstein, Sutton, Alexander J, & Borenstein, Michael.
(2005). Publication bias in meta-analysis : Prevention, assessment and adjustments. Chichester [etc.]: Wiley.
DiFranza, J., Aligne, C., & Weitzman, M. (2004). Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics, 113(4), 1007-1015. Doran GT. (1981) "There’s a SMART way to write management’s goals and objectives."
Management Review. 70(11): 35-36.
Eckenrode, J., Ganzel, B., Henderson Jr, C. R., Smith, E., Olds, D. L., Powers, J., ... & Sidora, K. (2000). Preventing child abuse and neglect with a program of nurse home visitation: The limiting effects of domestic violence. Jama, 284(11), 1385-1391.
Egger, M., Smith, G., Schneider, M., & Minder, C. (1997). Bias in meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ, 315(7109), 629-634.
Glover, V. (2011). Annual research review: prenatal stress and the origins of
psychopathology: an evolutionary perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(4), 356-367.
Hildyard, K. L., & Wolfe, D. A. (2002). Child neglect: Developmental issues and outcomes. Child Abuse & Neglect, 26(6), 679–695.
IJzendoorn, M. V., Prinzie, P., Euser, E. M., Groeneveld, M. G., Brilleslijper-Kater, S. N., Bakermans-Kranenburg, M.J., … Ohlsen-Koole, P. C. (2007). Kindermishandeling in Nederland anno 2005. Cashmir publishers.
Kitzman H, Olds D.L, Henderson C.R Jr, et al. Effect of prenatal and infancy home visitation by nurses on pregnancy outcomes, childhood injuries, and repeated childbearing. A randomized controlled trial. JAMA 1997; 278: 644–52.
Klein Velderman, M., & Pannebakker, F. D. (2008). Primaire preventie van
kindermishandeling: Bekende, gebaande en gewenste paden (No. KvL/P&Z 2008.097). TNO.
Kleinhaus, K., Harlap, S., Perrin, M., Manor, O., Margalit‐Calderon, R., Opler, M., ... & Malaspina, D. (2013). Prenatal stress and affective disorders in a population birth cohort. Bipolar disorders, 15(1), 92-99.
Lanting, C. I., van Wouwe, J. P., Burg, I., Segaar, D., & van der Pal-de Bruin, K. M. (2012). Roken tijdens de zwangerschap: Trends in de periode 2001-2010.
Lau, A. S., & Weisz, J. R. (2003). Reported maltreatment among clinic-referred children: Implications for presenting problems, treatment attrition, and long-term outcomes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(11), 1327– 1334.
Letarte, M. J., Normandeau, S., & Allard, J. (2010). Effectiveness of a parent training
program “Incredible Years” in a child protection service. Child Abuse & Neglect, 34(4), 253-261.
Mejdoubi, J., van den Heijkant, S. C., van Leerdam, F. J., Crone, M., Crijnen, A., & HiraSing, R. A. (2014). Effects of nurse home visitation on cigarette smoking, pregnancy
Mejdoubi, J., van den Heijkant, S. C., van Leerdam, F. J., Heymans, M. W., Crijnen, A., & Hirasing, R. A. (2015). The effect of VoorZorg, the Dutch nurse-family partnership, on child maltreatment and development: a randomized controlled trial. PLoS One, 10(4), E0120182.
Mejdoubi, J., van den Heijkant, S. C., van Leerdam, F. J., Heymans, M. W., Hirasing, R. A., & Crijnen, A. A. (2013). Effect of nurse home visits vs. usual care on reducing intimate partner violence in young high-risk pregnant women: a randomized controlled
trial. PloS one, 8(10), E78185.
Miller, T. R. (2015). Projected outcomes of nurse-family partnership home visitation during 1996–2013, USA. Prevention Science, 16(6), 765-777.
Morton, N., & Browne, K. D. (1998). Theory and observation of attachment and its relation to child maltreatment: A review. Child Abuse & Neglect, 22(11), 1093-1104.
Nievar, M. A., van Egeren, L. A., & Pollard, S. (2010). A meta-analysis of home visiting programs: Moderators of improvements in maternal behavior. Infant Mental Health Journal, 31(5), 499–520.
Olds, D. L. (2006). The nurse–family partnership: An evidence‐based preventive intervention. Infant Mental Health Journal, 27(1), 5-25.
Olds, D. L. (2008). Preventing child maltreatment and crime with prenatal and infancy support of parents: The nurse‐family partnership. Journal of Scandinavian Studies in Criminology and Crime Prevention, 9(S1), 2-24.
Olds, D. L., Henderson, C. R., Jr., Kitzman, H. J., Eckenrode, J. J., Cole, R., & Tatelbaum, C. (1999). Prenatal and infancy home visitation by nurses: Recent findings. The Future of Our Children, 9(1), 44–65.
Olds, D. L., Henderson, C. R., Tatelbaum, R., & Chamberlin, R. (1986). Improving the delivery of prenatal care and outcomes of pregnancy: a randomized trial of nurse home visitation. Pediatrics, 77(1), 16-28.
Olds, D. L., Holmberg, J. R., Donelan-McCall, N., Luckey, D. W., Knudtson, M. D., & Robinson, J. (2014). Effects of home visits by paraprofessionals and by nurses on children: follow-up of a randomized trial at ages 6 and 9 years. JAMA
pediatrics, 168(2), 114-121.
Olds, D. L., Kitzman, H. J., Cole, R., Robinson, J., Sidora, K., Luckey, D. W., … Holmberg, J. (2004). Effects of nurse home-visiting on maternal life course and child development: Age 6 follow-up results of a randomized trial. Pediatrics, 114(6), 1150–1159.
Olds, D. L., Robinson, J., O’Brien, R., Luckey, D. W., Pettitt, L. M., Henderson, C. R., Jr., et al. (2002). Home visiting by paraprofessionals and by nurses: A randomized, controlled trial. Pediatrics, 110(3), 486–496.
Raudenbush, S. W., & Bryk, A. S. (2002). Hierarchical linear models: Applications and data analysis methods (2nd ed.). London, England: Sage.
Rice, F., Harold, G. T., Boivin, J., Van den Bree, M., Hay, D. F., & Thapar, A. (2010). The links between prenatal stress and offspring development and psychopathology: disentangling environmental and inherited influences. Psychological Medicine, 40(2), 335-345.
Sierau, S., Dähne, V., Brand, T., Kurtz, V., von Klitzing, K., & Jungmann, T. (2016). Effects of home visitation on maternal competencies, family environment, and child
development: a randomized controlled trial. Prevention Science, 17(1), 40-51.
Stith, S. M., Liu, T., Davies, L. C., Boykin, E. L., Alder, M. C., Harris, J. M., ... & Dees, J. E. M. E. G. (2009). Risk factors in child maltreatment: A meta-analytic review of the literature. Aggression and Violent Behavior, 14(1), 13-29.
Team, R. C. (2013). R development core team. RA Lang Environ Stat Comput, 55, 275-286. Torgerson, C. (2006). PUBLICATION BIAS: THE ACHILLES' HEEL OF SYSTEMATIC
REVIEWS? British Journal of Educational Studies, 54(1), 89-102.
Van den Noortgate, W., López-López, J., Marín-Martínez, A., & Sánchez-Meca, F. (2013). Three-level meta-analysis of dependent effect sizes. Behavior Research Methods, 45(2), 576-594.
Wibbelink, C. J. M., & Assink, M. (2015). Handleiding voor het uitvoeren van een drie-level meta-analyse in R. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
