The influence of cognitive and emotional development on the needs of people with an intellectual disability
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek
Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam
M.W. van Schaik (10473610)
Eerste beoordelaar: Prof. dr. X.M.H. Moonen
Tweede beoordelaar: dr. Y. Dijkxhoorn (Universiteit Leiden), administratieve afhandeling UvA: Prof dr. G.J. Stams
1 Inhoudsopgave Abstract………..2 Dankwoord……….3 Inleiding……….4 Theoretisch kader………...5 Onderzoeksvragen………19 Methode………21 Resultaten.………27 Discussie………...30 Literatuur………..34
2
Abstract
In this study (n = 25) a dimension and construct of the American Association on Intellectual and Development Disabilities (AAIDD) model were examined, namely cognitive abilities and supports in people with an intellectual disability (Buntinx & Schalock, 2010). Using a t- test a significant discrepancy was found between cognitive and emotional developmental age. A discrepancy between cognitive and emotional development should lead to a higher extent of support (Encinares & Golea, 2005). A Kruskal Wallis test was used to exclude if only one factor, intelligence or emotional development, could explain the extend of support. A Wilcoxon test was used to find that there was under- and overstimulation based on the cognitive and emotional phase. Whereby under- and overstimulation should lead to a higher extend of support (Došen, 2014). There was no confirmation found of the discrepancy hypothesis. In addition, no conformation was found that only one factor, could explain the extend of support. The results do not confirm that professionals need to provide mentally disabled people a higher extend of support when there is a discrepancy between cognitive- and emotional development.
3 Dankwoord
Tijdens het schrijven van deze scriptie waren er op persoonlijk, wetenschappelijk en klinisch vlak ervaringen die mij hebben laten ontwikkelen als persoon en als professional. Tijdens deze ontwikkelingen zijn er mensen geweest die mij hebben geholpen en gesteund. Graag wil ik deze mensen bedanken, aangezien ik zonder hen niet mijn scriptie had kunnen afronden.
Zo wil ik Xavier Moonen bedanken als eerste beoordelaar en begeleider. Hoewel het proces veel langer geduurd heeft als vooraf gedacht, bent u mij al die tijd blijven steunen met uw feedback. Bedankt voor alle tijd die u voor mij heeft vrijgemaakt om zo mijn scriptie succesvol af te kunnen ronden.
Daarnaast wil ik Guus Wulms en de promovendi Desiree van der Winden bedanken dat ik binnen de langdurige zorg van Ipse de Bruggen mijn onderzoek kon doen. Bedankt voor alle momenten dat ik even mocht sparren, ventileren en tijd uit jullie agenda mocht nemen. Ik heb het daarnaast als zeer prettig ervaren dat ik als student van de Universiteit van Amsterdam aan mocht sluiten bij jullie onderzoek. Dit aanhalend, dien ik ook mijn tweede beoordelaar Yvette Dijkxhoorn te bedanken. Ook dankzij u kon ik aansluiten bij het SCORE onderzoek, wat een samenwerkingsproject tussen Ipse de Bruggen en de Universiteit van Leiden is.
Ten slotte wil ik mijn man bedanken voor alle momenten dat ik thuis vastliep. Je wist mij altijd weer te motiveren om door te zetten in het proces. Tijdens mijn zwangerschap en na de geboorte van onze dochter hielp je me om even mijn handen vrij te hebben en de tijd te nemen om mijn scriptie af te ronden.
4
Inleiding
Sinds 17 september 2013 wordt door de koning en het kabinet gesproken over een
participatiesamenleving (de Jong, 2014). Daarnaast is er sprake van een transitie in de zorg, die op grond van nieuwe wetgeving per 1 januari 2015 in gang gezet is. In het kader van deze transitie hebben er wetswijzigingen plaatsgevonden en is er sprake van decentralisatie (Gunst, 2014; Vermaat, Rooij, & le Noble, 2006). De transitie heeft onder andere als doel te
bezuinigen op de rijksuitgaven en om een betere kwaliteit van de zorg en ondersteuning te bewerkstelligen (van Rijn, 2014). Daarnaast heeft de transitie als doel dat iedere burger ‘mee doet’, ‘in eigen kracht staat’, zelfsturing toont oftewel participeert. De steun uit het sociale netwerk en uit andere steunstructuren moet hierbij meer centraal komen te staan (de Jong, 2014; Moonen, 2015; Vermaat et al., 2006). Bij een kwetsbare doelgroep als mensen met een verstandelijke beperking is daarentegen geregeld meer ondersteuning nodig dan dat haar of diens eigen netwerk kan bieden om kwaliteit van leven te waarborgen (de Bruijn & Buntinx, 2014; de Jong, 2014; Moonen, 2015; Vermaat et al., 2006). Wanneer er professionele
ondersteuning geboden wordt, dient deze voortdurend actief geëvalueerd te worden (Moonen, 2015; van Rijn, 2014).
De beleidsmatig veranderde visie op burgerschap is ook verwoord in de Convention on
the Rights of Persons with Disabilities (verder genoemd het VN Verdrag), dat in 2006 door de
Verenigde Naties werd aangenomen (Verenigde Naties, 2006). Het VN Verdrag is in 2007 door Nederland getekend, op 16 februari 2016 is het wetsvoorstel met betrekking tot de uitvoering van het verdrag in de eerste kamer goedgekeurd (Eerste Kamer der Staten
Generaal, z.j) en in juli 2016 van kracht geworden. In het VN Verdrag staat dat mensen met een verstandelijke beperking dezelfde rechten en plichten hebben als iedere andere burgers oftewel mensen zonder een beperking en dat zij deel van de samenleving dienen te zijn (Verenigde Naties, 2006).
5
Op het politieke begrip participatiesamenleving en het begrip burgerschap heerst echter veel kritiek (de Bruijn & Buntinx, 2014; Moonen, 2015; Renders & Meininger, 2011). Waarbij de term participatiesamenleving politiek gekleurd is en de omschrijving achter het burgerschap en daarmee het burgerschapsparadigma vanuit het oogpunt van de persoon met verstandelijke beperking is gevormd. De auteurs (de Bruijn & Buntinx, 2014; Moonen, 2015; Renders & Meininger, 2011) bediscussiëren dat er sprake is van een vervorming van de terminologie, gebaseerd op bezuinigingen. De bezuinigingen lijken uitvloeisel te zijn van de omarming van het denken dat New Public Management is gaan heten (Tøssebro et al., 2012; Moonen, 2015), wat inhoudt dat er sprake is van de verandering van een verzorgingsstaat in een door de private marktsector gedomineerde staat. Met de invoering van het marktdenken in de zorgsector lijkt echter te weinig oog te zijn voor de kwaliteit van de geboden
ondersteuning.
Binnen de wet langdurige zorg zijn er vier verschillende leveringsvormen van ondersteuning, één hiervan is zorg die geboden wordt in natura door zorginstellingen
(Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, 2015). Of een persoon opgenomen kan worden in een zorginstelling is mede afhankelijk van de hoogte van het indicatiebesluit dat door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) wordt afgegeven. In het indicatiesluit wordt een zorgzwaarte pakket toegewezen. Binnen gehandicapte instellingen zijn er zorgzwaarte pakketten die lopen van drie tot en met acht, waarbij drie ‘lagere intensiviteit’ en acht ‘hoge intensiviteit’ van de zorg impliceert.
Theoretisch kader
Voorafgaand de politieke en juridische veranderingen, heeft er in de laatste 65 jaar in de verstandelijk gehandicaptenzorg een verandering in denken plaatsgevonden (Moonen, 2015). Het veranderende denken komt tot uiting in de definiëring van het begrip verstandelijke
6
beperking zoals gepostuleerd in een paradigmashift van een defect georiënteerd paradigma, via een ontwikkelingsgericht paradigma waarin het leren centraal stond, naar het burgerschap gecentreerde paradigma (Došen, 2014; de Bruijn & Buntinx, 2014; Frederiks, van Hooren, & Moonen, 2009; van Gennep, 2012).
In het denken dat aan het burgerschapsparadigma ten grondslag ligt, krijgen mensen met een verstandelijke beperking inspraak en hebben zij autonomie over de vraag hoe zij hun leefwereld vorm willen geven. Zij moeten zelf kunnen articuleren wat zij belangrijk vinden in hun leven en welke ondersteuning zij daarbij al dan niet wensen te krijgen (Frederiks et al., 2009; Mueller & Prout, 2009). Mensen met een verstandelijke beperking zijn immers in eerste plaats burgers in de samenleving. Zij hebben recht op een goede kwaliteit van hun bestaan, wat inhoudt dat er in termen van emancipatie, kwaliteit van leven en ondersteuning gezocht moet worden naar een menswaardig bestaan voor hen (van Gennep & Habekothé, 2003). Er dient gedacht te worden in termen van ondersteuning en inclusie door middel van een systeemgerichte benadering (de Bruijn & Buntinx, 2014; van Gennep & Habekothé, 2003; Moonen, 2015). De vraag is of mensen met een verstandelijke beperking zich altijd wel zo goed kunnen includeren in de samenleving als zij geen structurele of gepaste ondersteuning hiertoe ontvangen.
De visie op de personen met een verstandelijke en hun plek in de samenleving heeft veel verandering ondergaan. In de gehanteerde definitie uit 1959 (Heber, 1959) werd nog sterk gekeken naar de verstandelijke beperking vanuit het defect theoretisch kader, waarbij de oorzaak van de beperking gezocht werd in beschadiging van het hersenweefsel (Došen, 2014; van Gennep & Habekothé, 2003; Papazoglou, Jacobson, McCabe, Kaufmann, & Zabel, 2014). Hierdoor bleef de definitie van de verstandelijke beperking vooral beperkt tot vaststelling van een verminderd intellectueel vermogen (Papazoglou et al., 2014). De verminderde
7
intellectuele vermogens werden uitgedrukt in een Intelligentie Quotiënt score beneden de 70 (Došen, 2014; Ponsioen, 2005).
Geleidelijk aan is het denken over verstandelijke beperking verschoven van het intelligentiecriterium naar veel meer aandacht voor deficits in het adaptieve vermogen. Zo wordt in de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) met betrekking tot de definitie van de verstandelijke beperking, meer dan in het verleden, de nadruk gelegd op de verminderde adaptieve vermogens, en niet sec op de IQ-score (American Psychiatric
Association, 2013). In de DSM-5 wordt adaptief vermogen omschreven als een beperking in het kunnen voldoen aan de eisen die in een socioculturele context aan iemand gesteld kunnen worden. De eisen die worden gesteld leiden tot problemen die tot uiting komen in een of meerdere contexten (werk, school, thuissituatie, in de buurt of in de omgeving). Hierdoor is (langdurige) ondersteuning vereist (Douma, Moonen, Noordhof, & Ponsioen, 2012; Encinares & Golea, 2005; Papazoglou et al., 2014). Er is daarbij sprake van een beperking op het gebied van praktische, conceptuele, of sociale vaardigheden (Douma et al., 2012; APA, 2013).
Een belangrijk inzicht dat met de ontwikkeling van personen met een verstandelijke beperking gepaard gaat, is dat zij een vergelijkbare psychosociale ontwikkeling doormaken als personen zonder een verstandelijke beperking (Došen, 2005; 2014). Een persoon met een verstandelijke beperking doorloopt dezelfde ontwikkelingsstadia als mensen zonder een verstandelijke beperking. Het proces voltrekt zich daarentegen langzamer bij personen met een verstandelijke beperking en ze bereiken sneller een plafond in hun ontwikkeling (Došen, 2005; 2014; Erikson, 2006; 2008).
Wanneer een persoon ontwikkelingsstadia doorloopt dient hij of zij zich in elk stadium nieuwe vaardigheden eigen te maken (Došen, 2005; Erikson, 2006). Als dit lukt is er sprake van adaptatie. De mogelijkheid tot adaptatie hangt af van de individuele biologische,
8
sprake is van adaptatie binnen ontwikkelingsstadia komt die tot uiting in verschillende contexten (Došen, 2005; Douma et al., 2012).
In 2001 publiceerde de wereld gezondheidsorganisatie (WHO) de International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) als model van het menselijk functioneren en als classificatiesysteem (Buntinx & Schalock, 2010; de Bruijn & Buntinx, 2014). Het ICF-model omvat het menselijk functioneren en gezondheid in het algemeen, voor zowel mensen met als zonder een verstandelijke beperking (Gennep & Habekothé, 2003). Het model ziet het menselijk functioneren in relatie tot zijn omgeving (de Bruijn & Buncinx, 2014). In dit onderzoek is er geen ruimte om het ICF- model volledig uit te werken (zie hiervoor Buntinx & Schalock, 2010; de Bruijn & Buntinx, 2014; Van Gennep & Habekothé, 2003; Moonen, 2015). Wel is het goed om te weten dat het vanuit het ICF- model, het door de American Association on Intellectual and Development Disabilities (AAIDD) - model (11e editie) ontwikkeld is (zie Figuur 1; Buntinx & Schalock, 2010).
9
Het AAIDD-model concentreert zich op de vijf dimensies en de benodigde ondersteuningsbehoefte van het menselijke functioneren om aan te tonen waar de verstandelijke beperking bij een persoon tot uiting komt (Buntinx & Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004). De dimensies zijn verstandelijke vermogens/functioneren, adaptief gedrag, gezondheid, participatie en context (de Bruijn & Buntinx, 2014; Buntinx & Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004).
Het AAIDD-model heeft tot doel om inzichten in de constructen verstandelijke beperking en het menselijk functioneren bij mensen met een verstandelijke beperking te verwerven. Ook dient daarbij de benodigde ondersteuning inzichtelijk gemaakt te worden (Buntinx & Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004). Het construct ‘beperking’ wordt, even als in het ICF- model, daarmee gerelateerd aan functioneringsproblemen. De
verstandelijke beperking omvat in dit kader in de eerste plaats problemen in het menselijk functioneren in de algemene zin. Het uitgangspunt van het AAIDD-model is dat er sprake is van een gelijktijdige aanwezigheid van zowel kwaliteiten als beperkingen in het functioneren, waarbij de persoon met verstandelijke beperking ondersteuning nodig heeft die aangepast is aan zijn of haar persoonlijke situatie (de Bruijn & Buntinx, 2014; Moonen, 2015). Het model dient ertoe om de verstandelijke beperking van een persoon in de verschillende dimensies en constructen uiteen te kunnen zetten in bijvoorbeeld een assessment (Buntinx & Schalock, 2010).
In het AAIDD-model wordt het functioneren van personen met een verstandelijke beperking gezien als een interactie tussen persoonlijke eigenschappen en omgevingsfactoren (Buntinx & Schalock, 2010). Daarbij is de beperking te omschrijven als het probleem dat een persoon met een verstandelijke beperking heeft op het gebied van gezondheid, participatie in de gemeenschap en de rollen die de persoon vervult in zijn omgeving. Hierbij gaat het tevens om de impact van het probleem op diens specifieke situatie. Om dit in kaart te brengen wordt
10
ervan uit gegaan dat er multidimensionaal naar de verstandelijke beperking gekeken moet worden (de Bruijn & Buntinx, 2014; Buntinx & Schalock, 2010).
Daarbij kan het functioneren van een persoon met verstandelijke beperking beïnvloed worden door de ondersteuning die hij of zij ontvangt. De significante beperkingen op de voornoemde dimensies zijn daarbij te omschrijven als de kern van de verstandelijke beperking en dienen ontstaan te zijn voor het achttiende levensjaar (de Bruijn & Buntinx, 2014; Buntinx & Schalock, 2010). In de DSM-5 definitie wordt overigens gesproken over “gedurende de ontwikkeling van een persoon” wat ruimer opgevat zou kunnen worden als strikt de leeftijd van 18 jaar. Het actief bieden van passende ondersteuning om het functioneren van een persoon met een verstandelijke beperking te bevorderen (en inclusie mogelijk te maken), sluit aan bij het denken in het kader van burgerschapsparadigma (en bij de uitgangspunten van het VN Verdrag) (de Bruijn & Buntinx, 2014).
Bij uitwerking van de relevante begrippen van het AAIDD- model voor dit onderzoek, kan de dimensie verstandelijke mogelijkheden omschreven worden als de intellectuele
mogelijkheden van een persoon (Schalock & Luckasson, 2004). De intellectuele mogelijkheden, oftewel de intelligentie, kunnen worden omschreven als een algemeen mentaal vermogen om te organiseren door middel van processen en vaardigheden (de Bruijn & Buntinx, 2014; Moonen, 2015). Hierbij valt te denken aan het vermogen om te kunnen redeneren, problemen te kunnen oplossen, abstract te kunnen redeneren, complexe constructen te kunnen begrijpen, informatie te kunnen verwerken en te kunnen leren van ervaring (de Bruijn & Buntinx, 2014). Hoewel het AAIDD- model intellectueel vermogen beperkt tot intelligentie (Schalock & Luckasson, 2004), is het belangrijk om voor ogen te houden dat de definitie van intelligentie beïnvloed wordt door de culturele context waarin deze gevormd is (APA, 2013). Zoals beschreven wordt in de westerste cultuur het
11
andere culturen worden sociale vaardigheden ook onder intelligentie geschaard (Lightfoot, Cole, & Cole, 2013).
Tegenwoordig worden personen vaak op jonge leeftijd met intelligentietesten getoetst op hun cognitieve vermogens (Lightfoot et al., 2013). Intelligentietesten geven een
Intelligentie Quotiënt (IQ) score (Moonen, 2015). Hoewel de verschillende intelligentietesten geconstrueerd zijn aan de hand van een normaalverdeling, kan daarmee niet zonder meer verondersteld worden dat de scores vergelijkbaar zijn (Tellegen, 2004). Ook geeft de IQ-score op basis van een intelligentietest niet per definitie een directe verwijzing naar de “ware” IQ-score van een persoon. IQ-scores kunnen namelijk sterk verschillen per gebruikte
intelligentietest (Tellegen, 2004; van Toorn & Bon, 2011). Dit is zowel gerelateerd aan verschillen in de onderliggende theoretische constructen van de verschillende intelligentietest, als allerlei andere factoren die de uitslagen van een intelligentietests bij een persoon (kunnen) beïnvloeden (van Toorn & Bon, 2011). Van Toorn en Bon (2011) laten zien dat het verschil tot dertig punten op kan lopen bij een en dezelfde persoon. Men dient daarmee voorzichtig te zijn met vergelijkingen die op basis van IQ-scores uit verschillende testen verworven zijn (Mulder, 2011; Tellegen, 2004; van Toorn & Bon, 2011). De discussie over IQ-scores als niet statisch construct wordt onder andere gevoerd door Mulder (2011), Van Toorn en Bon (2011) en Tellingen (2004).
Aangezien men gebonden is aan beslissingsregels, worden bij IQ-scores veelal
afkapregels gebruikt om categorieën te vormen, waarbij deze categorieën met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, aangezien zij willekeurig of op basis van consensus tot stand zijn gekomen. Anders omschreven: zij zijn gecreëerd en niet empirisch onderzocht (Tellingen, 2004). Het gebruik van IQ- scores dient dus niet als statisch construct gezien te worden en het gebruik van resultaten gebaseerd op IQ-scores dienen met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
12
Daarentegen kan, indien toch een categorisering gehanteerd wordt, intelligentie in de context van een verstandelijke beperking gezien worden vanuit het continuüm van de ontwikkeling, waaronder cognitieve ontwikkeling. Zo kan de mate van verstandelijke
beperking geplaatst worden binnen de theorie die Piaget in 1953 ontwikkelde (Došen, 2014). Došen (2014) deelde hierbij IQ-scores in vier categorieën conform de indeling van de DSM-IV in op mate van verstandelijke beperking in ontwikkelingsleeftijden en de cognitieve stadia van Piaget.
Tabel 1.
Indeling van verstandelijke beperking (VB) naar theorie van Piaget (Došen, 2014).
Diepte van VB IQ- score Ontwikkelingsleeftijd Cognitieve stadium van Piaget
Zeer ernstige VB 0-20 Tot 2 jaar Sensomotorisch
Ernstige VB 21-35 2-4 jaar Preoperationeel
Matige VB 36-50 4-7 jaar Prelogisch
Lichte VB 51-70 7-12 jaar Concreet
operationeel
Over de hantering van de laatste categorie, Licht Verstandelijke Beperking is echter geen eenduidigheid (Moonen, 2015). Soms wordt het begrip afgebakend met IQ-scores tussen de 50 en 70, soms met IQ- scores tussen de 50 en 80 en soms met IQ-scores tussen de 50 en 85 (Kieviet, Tak, & Bosch, 2009; Ramakers & Ponsioen, 2007). Bij een normaalverdeling en de hantering van twee standaarddeviaties onder het gemiddelde (sd), zouden de personen die gekenmerkt wordt door een IQ-score tussen de 70 en 85 (1 sd onder het gemiddelde) conform de DSM-IV criteria, omschreven kunnen worden als ‘zwakbegaafd’ (Moonen, 2015; Ramaker & Ponsioen, 2007). Indien er bij hen ernstige beperkingen zijn op het gebied van adaptief
13
gedrag en problematisch gedrag worden mensen uit deze groep in de Nederlandse praktijk echter veelal geïndiceerd als personen met een licht verstandelijk beperking, om zo een passende indicatie en daarmee voldoende mogelijkheden tot ondersteuning te krijgen (Moonen, 2015).
Naast naar de cognitieve ontwikkeling wordt er bij mensen met een verstandelijke beperking steeds vaker naar de sociale en emotionele ontwikkeling gekeken (Došen, 2014; Moonen, 2015). Een mogelijke achterstand in de sociale en emotionele ontwikkeling wordt echter niet als criterium in de DSM-5 of in het AAIDD-model gebruikt, al pleit Moonen hier wel voor (Moonen, 2015). Het scharen van aspecten van de sociale en emotionele
ontwikkeling zal in sommige culturen omschreven worden als onderdeel van intelligentie en is om die reden in dit onderzoek onder verstandelijke mogelijkheden onderverdeeld (Lightfoot et al., 2013).
De sociale en de emotionele ontwikkeling worden vaak samengevoegd in het concept sociaal-emotionele ontwikkeling, aangezien de emotionele ontwikkeling de interne
belevingswereld van de persoon weerspiegelt en de sociale ontwikkeling de uitkomst is van de interne belevingswereld in gedrag, expressie en omgang met de ander (de Bruijn & Buntinx, 2014; Došen, 2014). Emoties spelen daarom een grote rol in de ontwikkeling van adaptief gedrag van een persoon in relatie tot zijn of haar omgeving (Došen, 2014).
De sociaal-emotionele ontwikkeling doorloopt volgens Došen (2014) vijf fasen, namelijk 1) adaptatiefase (nul tot zes maanden), 2) eerste socialisatie fase (zes tot achttien maanden), 3) eerste individuatiefase (achttien tot zesendertig maanden), 4) identificatiefase (drie tot zeven jaar) en 5) realiteitsbewustwordingsfase (zeven tot twaalf jaar) (Došen, 2014). Deze emotionele ontwikkeling kan in beeld worden gebracht aan de hand van de Schaal voor
14
Emotionele Ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking-Revised (SEO-R) (Cleas & Verduijn, 2013; Došen, 2014).
Het ontwikkelingsproces is te omschrijven als een complex integraal proces is waarbij verschillende ontwikkelingsgebieden interacteren met elkaar. De ontwikkelingsgebieden kunnen opgesplitst worden in de lichamelijke ontwikkeling, de cognitieve en de sociaal-emotionele ontwikkeling (de Bruijn & Buntinx, 2014). In de ontwikkeling van personen zonder verstandelijke beperking lopen over het algemeen de sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling parallel aan elkaar. Ook bij personen met een verstandelijke beperking van een bepaalde kalenderleeftijd zouden theoretisch gezien zowel de cognitieve als emotionele ontwikkeling in hetzelfde stadium moeten verkeren (de Bruijn & Buntinx, 2014; Centrum voor Consultatie en Expertise, z.j.; Došen, 2014). De verschillende ontwikkelingsgebieden zijn immers voor een groot gedeelte onderling van elkaar afhankelijk (de Bruijn & Bunintx, 2014; Došen, 2014).
Met dit in het achterhoofd is het interessant om naar het concept adaptief vermogen te kijken. Zoals bovenstaand beschreven zorgt het adaptief vermogen ervoor dat een persoon diens ontwikkelingstaken in de diverse ontwikkelingsstadia kan voltooien (de Bruijn & Buntinx, 2014; Douma et al., 2012; Moonen, 2015). Bij mensen met een verstandelijke beperking is er echter veelal sprake van gebrekkige adaptieve vermogens, wat tot uiting komt in gebrekkige coping vaardigheden die nodig zijn om te voldoen aan de eisen die in de context gesteld worden. Gebrekkige adaptieve vermogen kunnen ook gerelateerd zijn aan een vertraagde of stagnerende ontwikkeling van persoonlijke onafhankelijkheid (Maughan, Collishaw, & Pickles, 1999). Dit maakt dat de veranderingen in de ontwikkelingsgebieden mogelijk niet parallel lopen en kan er gesproken worden over respectievelijk een normale, afwijkende, gestagneerde of vertraagde ontwikkeling (Došen, 2005; 2014, Lightfoot et al., 2013).
15
Aangezien er echter bij personen met een verstandelijke beperking als
kernproblematiek veelal sprake is van een gebrekkig adaptief gedrag, is het denkbaar dat er bij hen sprake is van een disbalans oftewel discrepantie tussen de cognitieve vaardigheden en het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau (de Bruijn & Bunintx, 2014; Došen, 2014). Wanneer er sprake is van een balans op het gebied van (sociaal,) emotionele en cognitieve ontwikkeling, is er in de regel sprake van welbevinden (het gaat goed met een persoon)
(Došen, 2014). Daarbij geeft Došen (2014) aan dat de balans tussen de ontwikkelingsgebieden onafhankelijk kan zijn van de kalenderleeftijd van de persoon met een verstandelijke
beperking.
Hoewel er door Došen (2014) gesproken wordt over een discrepantie tussen ontwikkelingsgebieden, spreekt Wijnroks (2013) over het niet kunnen gebruiken van de discrepantie hypothese. Dit wordt door hem onderbouwd door te stellen dat de schalen waarmee de emotionele ontwikkeling met behulp van de Schaal Emotionele Ontwikkeling revised (SEO-R) bepaald wordt, onbekende psychometrische kwaliteiten hebben (Wijnroks, 2013). De constructen die gemeten worden berusten enerzijds op het emotioneel functioneren, zoals angsten, maar er worden volgens hem ook cognitieve functies gemeten zoals
objectpermanentie. Daarnaast zijn er geen normgroepen (Cleas & Verduyn, 2013). Het discrepantieconcept en de meetinstrumenten voor het construct emotionele ontwikkeling worden daardoor niet door wetenschappelijk onderzoek ondersteund (Wijnroks, 2013).
Als de discrepantiehypothese niet valide is zou ook het begrip overvraging niet gebruikt mogen worden, omdat begrip overvraging verweven is met de
discrepantiehypothese. Wijnroks (2013) betoogt dat er beter gekeken kan worden naar theorie over stressmodellen. Daarentegen kan hij hiervoor in zijn betoog geen wetenschappelijk stressonderzoek aanhalen in settingen waarin mensen met een verstandelijk beperking functioneren (Wijnroks, 2013).
16
In de klinische praktijk wordt veel gewerkt met het concept van overvraging oftewel met de discrepantiehypothese, zonder dat dit een valide wetenschappelijke basis heeft. Daarentegen is er ook nog geen wetenschappelijke basis om te werken met een op stressmodellen gebaseerde aanpak.
Gelet op deze impasse wordt er, bij gebrek aan beter, in dit onderzoek gewerkt met de in de praktijk gangbare discrepantiehypothese. Daarbij zal er gesproken worden over
discrepantie bij een persoon met een verstandelijke beperking als die op het gebied van de emotionele ontwikkeling in een andere fase verkeert dan die van zijn cognitieve ontwikkeling. Ter illustratie kan gedacht worden aan het functioneren van een persoon met verstandelijke beperking op sociaal emotioneel ontwikkelingsniveau in de identiteitsfase (drie tot zeven jaar), terwijl deze persoon op cognitief niveau op dat van de concrete operationalisaties (zeven tot twaalf jaar) verkeert (VGN, 2010; CCE, z.j.). Dit zou betekenen dat deze persoon met een verstandelijke beperking op grond van de discrepantie, emotioneel niet zou kunnen dragen wat zij of hij verstandelijk lijkt te begrijpen (Bosch, 2006; Douma et al., 2012). Het aanspreken en begeleiden op alleen het cognitieve ontwikkelingsniveau kan leiden tot overvraging. Daarentegen kan het aanspreken en begeleiden op sec het emotionele niveau leiden tot ondervraging als de cognitieve ontwikkelingsgebieden op een hoger niveau zijn. Zowel in het geval van overvraging als in geval van ondervraging kunnen gedragsproblemen ontstaan (Douma et al., 2012; Encinares & Golea, 2005; Ponsioen & van der Molen, 2002; Ramakers & Ponsioen, 2007).
In het kader van onderhavig onderzoek kan de oorzaak van eventueel optredende gedragsproblemen bekeken worden vanuit het concept van structurele (emotionele of
intellectuele) overvraging, wat chronische stress en zelfs burn-out klachten tot gevolg zou kan hebben. De gedragsproblemen komen dan voort uit onbewuste drijfveren en basisbehoeften waaraan niet voldaan wordt in de context (de Bruijn & Buntinx, 2014).
17
Ondervraging is daarentegen tot nu toe alleen aangetoond in testsituaties. In de testsituatie bleek een groep kinderen met een licht verstandelijke beperking of
zwakbegaafdheid beter te presteerden op bepaalde cognitieve testen dan dat op basis van de bekende IQ-score verwacht zou mogen worden (Ponsioen & van der Molen, 2002). In de testpraktijk zijn er echter vaak verstorende factoren zoals tegenstrijdige informatie in de context, vermoeidheid of tegenstrijdige belangen van de persoon zelf (Ponsioen & van der Molen, 2002). Het omgaan met deze tegenstrijdige informatie, is juist iets waar mensen met een licht verstandelijke beperking moeite mee hebben (Douma et al., 2012). Om die reden is het voorstelbaar dat we in de praktijk eerder te maken zullen hebben met overvraging. Gelet op de omvang en tijdsbelasting in dit onderzoek zullen, kijkend naar de overige dimensies van het AAIDD-model, de dimensies participatie, gezondheid en context niet als variabelen in dit onderzoek worden meegenomen. Om die reden zullen deze dimensies van het AAIDD- model hier niet uitgediept worden. Daarentegen speelt de dimensie ondersteuning en
ondersteuningsbehoefte in dit onderzoek wel een belangrijke rol. Op dit construct van het
AAIDD- model zal derhalve dieper ingegaan worden.
Ondersteuning kan gedefinieerd worden als de wijze waarop de ontwikkeling, het onderwijs, het persoonlijk welzijn en de interesses en belangen van een persoon (met een verstandelijke beperking) vorm gegeven worden om het menselijk functioneren te stimuleren (de Bruijn & Buntinx, 2014; Buntinx & Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004). Ondersteuning wordt daarmee in het AAIDD-model omschreven als één systeem of meerdere systemen. Bij mensen met een verstandelijke beperking is het denkbaar dat er meerdere hulpbronnen zijn in de verschillende leef- en ontwikkelingsgebieden. Een hulpbron kan een persoon, organisatie of institutie zijn die formeel of informeel een rol kunnen speelt in het leven van een persoon met een verstandelijke beperking. De hulpbronnen die een persoon
18
gebruikt, zijn als het ware verweven in het systeem om de persoon met verstandelijke beperking heen (de Bruijn & Buntinx, 2014).
Enerzijds is er sprake van de ondersteuning die geboden wordt, anderzijds wordt deze ondersteuning afgestemd op de behoefte van een persoon (met verstandelijke beperking). De ondersteuningsbehoefte ontstaat vanuit een discrepantie tussen competenties en vaardigheden enerzijds en verwachtingen en eisen vanuit de omgeving anderzijds. Het gaat daarbij om activiteiten die behoren bij de leeftijd van de persoon met verstandelijke beperking en die passend zijn in de culturele context waarin hij of zij verkeert (de Bruijn & Buntinx, 2014). Het patroon en de intensiteit van ondersteuning om een persoon (met verstandelijke
beperking) te kunnen laten participeren en functioneren in activiteiten, wordt met betrokken partners formeel vastgelegd in een zorgplan (dit plan kent ook andere benamingen) (de Bruijn & Buntinx, 2014; Buntinx & Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004). Daarbij horen ook de gedragsmatige en medische ondersteuning die een persoon met een verstandelijke beperking nodig heeft om deel te kunnen nemen (Buntinx & Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004).
De ondersteuningsbehoefte kan in termen van ‘kwaliteit van bestaan’ gemeten worden door middel van de Supports Intensity Scale (de Bruijn & Buntinx, 2014; Buntinx &
Schalock, 2010; Schalock & Luckasson, 2004). Wanneer er diagnostiek of een assessment uitgevoerd worden, dient deze als doel te hebben passende ondersteuning te kunnen bieden om de ‘kwaliteit van leven’, oftewel het functioneren en ontwikkeling van een persoon met een beperking te kunnen verbeteren. De ondersteuning die geboden wordt dient daarbij geregeld geëvalueerd en indien er sprake is van (ondersteunings)stagnatie bijgesteld te worden (de Bruijn & Buntinx, 2014).
Of personen met een verstandelijke beperking echter altijd ook de juiste vorm van ondersteuning en ruimte tot ontwikkeling van autonomie krijgen, wordt door Frederiks et al.
19
(2009) in twijfel getrokken. Het gebrek aan juiste vorm van ondersteuning wordt wellicht mede veroorzaakt door het niet goed in kunnen inschatten van de omgeving wat de
mogelijkheden en beperkingen van de persoon met een verstandelijke beperking zelf zijn. Zo zijn wettelijk vertegenwoordigers en persoonlijk begeleiders in testsituaties vaak verbaasd over de (prestatie-) mogelijkheden die een persoon met een verstandelijke beperking laat zien (Ramakers & Ponsioen, 2007).
Hoewel het denkbaar is dat de mate van de ondersteuningsbehoefte gerelateerd is aan de mate van de verstandelijke beperking. Toont eerder onderzoek van Buntinx, Meas, Claes en Curfs (2010) aan dat er geen lineair verband is tussen de mate van verstandelijke beperking en de hoogte van de ondersteuningsbehoefte. Daarnaast ondersteund de uitkomst van het onderzoek van Buntinx et al. (2010) het inzicht dat alleen een IQ-score onvoldoende is om de classificatie verstandelijke beperking te stellen. In dit onderzoek werd echter niet duidelijk welke factoren wel van invloed waren op de mate van de ondersteuningsbehoefte (Buntinx et al., 2010).
In de huidige studie is onderzocht of een discrepantie tussen IQ- score en emotioneel ontwikkelingsniveau leidt tot een hogere ondersteuningsbehoefte bij mensen met een
verstandelijke beperking. De IQ-score diende in dit onderzoek als indicator voor het niveau van cognitieve ontwikkeling. Daarbij is de cognitieve theorie van Piaget, zoals vertaald door Došen (2014), gebruikt om de ontwikkelingsleeftijd vast te stellen. De Schaal Emotionele Ontwikkeling diende voor de indicator van de emotionele ontwikkelingsleeftijd.
Onderzoeksvragen Hoofdvraag:
20
1.In hoeverre leidt de discrepantie tussen de cognitieve en emotionele ontwikkelingsleeftijd tot een hogere ondersteuningsbehoefte bij mensen met een verstandelijke beperking?
Figuur 3. Verband van de hoofdvraag als grafische weergave
Hypotheses:
1. De mate van de verstandelijke beperking heeft geen invloed op de mate van de
ondersteuningsbehoefte. Deze hypothese wordt eenzijdig middels een Kruskal- Wallis toets getoetst.
2. Het emotionele ontwikkelingsniveau heeft geen invloed op de mate van de ondersteuningsbehoefte. De hypothese wordt middels een Kruskal- Wallis toets eenzijdig getoetst.
3. Er is geen sprake van ondervraging, maar wel overvraging tussen de cognitieve en
emotionele ontwikkelingsfase van de proefpersonen. De hypothese wordt middels tweezijdige toetsing met gebruikmaking van de Wilcoxon toets onderzocht.
4. Indien er sprake is van een discrepantie tussen het cognitieve en emotionele niveau zal de ondersteuningsbehoefte hoger zijn. Deze hypothese wordt eenzijdig getoetst door
IQ-score vertaald in ontwikkelingsleeftijd
Sociaal Emotioneel ontwikkelingsniveau
21
de twee gemiddelden van de harmonische en disharmonische groep middels een t- toets met elkaar te vergelijken.
Stappen in het onderzoeksproces
1. Vaststellen van wat het cognitieve niveau van ieder van geselecteerde personen met een verstandelijke beperking is.
2. Vaststellen van wat het emotioneel niveau van deze personen met een verstandelijke beperking, conform de indeling van de SEO-R is.
3. Vaststellen van de ondersteuningsbehoefte.
4. Vaststellen of er sprake is van een verband tussen de emotionele ontwikkelingsleeftijd en de ondersteuningsbehoefte.
5. De vraag beantwoorden of er sprake van een verband tussen de mate van de verstandelijke beperking en de ondersteuningsbehoefte.
6. Vaststellen of er sprake is van overvraging of ondervraging op de cognitieve en emotionele ontwikkelingsfase.
7. De vraag beantwoorden of er een discrepantie is tussen cognitief vermogen (cognitief stadium van Piaget) en emotionele ontwikkeling tot een hogere
ondersteuningsbehoefte.
8. De vraag beantwoorden of er sprake is van een verband tussen de stadia van emotionele ontwikkeling en de ondersteuningsbehoefte.
Methode
De personen met een verstandelijke beperking die participeerden in dit onderzoek zijn geselecteerd aan de hand van informatie uit een grootschalig onderzoek van de Universiteit van Leiden bij de instelling voor mensen met een verstandelijke Ipse de Bruggen. Dit
22
grootschalige onderzoek wordt het grote Systematisch Cliënt Ondersteuning Resultaat Evaluatie (SCORE) onderzoek genoemd. Het doel van het SCORE onderzoek is de geboden zorg te evalueren en daarmee de kwaliteit van leven van cliënten van Ipse de Bruggen te toetsen. Het SCORE onderzoek is in 2014 gestart en zal een populatie van 350 cliënten van Ipse de Bruggen omvatten. Om aan de inclusiecriteria van het SCORE onderzoek te kunnen voldoen dienden de cliënten een zorgzwaarte pakket zes of zeven te hebben. Dit houdt in dat de respondenten een indicatie hebben om zorg binnen een instelling te ontvangen in een (besloten) woonkader met intensieve begeleiding of verzorging. Daarnaast is intensieve ondersteuning nodig in de gedragsregulatie (VGN, 2015). In het SCORE onderzoek wordt verondersteld dat ontwikkeling of effecten bij deze doelgroep in de contextuele ondersteuning snel gedetecteerd zullen worden. Hoewel het totale SCORE onderzoek een longitudinale studie is, is voor dit huidige onderzoek gekozen voor een deelonderzoek met een cross-sectioneel onderzoeksdesign. Doel van het huidige onderzoek is immers om zonder te interveniëren te ontrafelen welke variabelen van invloed zijn op de ondersteuningsbehoefte.
Deelnemers
Vanuit de totale selectie van het SCORE onderzoek (N = 300) is voor dit onderzoek een steekproef voor een operationele populatie van dertig personen met verstandelijke beperking getrokken. De random oftewel aselecte steekproef is getrokken om de externe validiteit te versterken (Bryman, 2012). Bij deze dertig respondenten is de Support Intensity Scale afgenomen. De informatie over de overige meetinstrumenten is verkregen uit de reeds aanwezige dataset. Bij het invoeren van de dataset bleek echter dat bij één van de
respondenten het niet mogelijk was om deze in te delen op basis van IQ- score door missing values. De respondent waarbij de IQ- informatie ontbrak bleek niet te testen vanwege de mate van de verstandelijke beperking. Daarnaast bleken er bij vier respondenten missing values te
23
zijn bij de SEO-R scores. Door het ontbreken van deze data zijn deze respondenten niet meegenomen in de analyses, waardoor de uiteindelijke onderzoekgroep uit n = 25 bestaat. Alle 25 geïncludeerde respondenten hadden een zorgzwaartepakket zes of zeven en ontvingen allen zorg in een intramurale setting. De cliënten varieerden in de leeftijd van 17 tot 64 jaar (M = 36.08, SD = 14.20). Van deze respondenten had 20.0% een licht verstandelijke beperking, 26.7% een matige verstandelijke beperking, 26,7% een ernstige verstandelijke beperking en 10% een zeer ernstige verstandelijke beperking.
Meetinstrumenten
Intelligentie:
Uit de informatie in de behandelplannen/ zorgplannen van de respondenten zijn de IQ-scores gedestilleerd. De IQ-scores zijn gemeten middels 1) Wechsler Intelligence Scales (WISC III, WAIS III, WPSSI-III-NL en WPSSI-R), 2) de Snijders- Oomen Niet- verbale intelligentietest twee en half tot zeven jaar (SON-R) en 3) de derde Nederlandse editie van de Bayley Scales of Infant Developments (BSID) (Van Baar, Steenis, Verhoeven, & Hessen, 2014; Hendriksen, & Hurks, 2009; Kort et al., 2005; Snijders, Tellegen, & Laros, 1988; van der Steene, & Bos 1997; Wechsler, 1997).
Van de 25 respondenten was bij 23.3% de WISC-III afgenomen. De WAIS III was bij 10% afgenomen, de WPSSI- III-NL bij 3.3%. De WPSSI-R 3.3%. Bij 13.3% van de
respondenten was de SON-R afgenomen. De BSID bij 6.7%. Verder is er bij 36.7% onderkennende diagnostiek gedaan om de mate van verstandelijke beperking te bepalen, omdat afname van een IQ-test bij deze respondenten namelijk niet mogelijk was.
De COTAN beoordelingen van de verschillende Wechsler Intelligentie Schalen variëren sterk. De testen berusten op verschillende constructies. De normen, betrouwbaarheid en validiteit van de testen worden verschillend beoordeeld (COTAN, z.j.). De SON-R twee en
24
een half tot zeven heeft in 2010 naar aanleiding van de COTAN beoordeling zijn normen aangepast. Verder is de SON- R als goed beoordeeld (COTAN, z.j.). De BSID wordt, met uitzondering van de criterium validiteit, als goed beoordeeld (COTAN, z.j.).
De gevonden scores zijn vervolgens omgezet in een categorie volgens Piaget, zoals beschreven in het theoretisch kader. Een IQ- score tussen de nul en twintig duidt daarbij op een ontwikkelingsleeftijd van nul tot twee jaar (sensomotorische stadium). Een IQ-score tussen de 21 en 35 duidt op een ontwikkelingsleeftijd van twee tot vier jaar (preoperationele stadium). Een IQ-score tussen de 36 en 50 duidt op een ontwikkelingsleeftijd van vier tot zeven jaar (prelogische stadium). Een IQ-score tussen de 50 en 70 duidt op een
ontwikkelingsleeftijd van zeven tot twaalf jaar (concreet operationeel) (Došen, 2014).
Emotionele Ontwikkeling
Emotionele ontwikkeling is gemeten aan de hand van de Schaal voor Emotionele
Ontwikkeling Rivised (SEO-R), waarvoor de informatie uit de behandelplannen/ zorgplannen van de respondenten zijn gedestilleerd.
De SEO-R geeft een algemeen emotioneel ontwikkelingsleeftijd, die gemeten is op dertien domeinen (Cleas & Verduyn, 2013). Hiervoor is in dit onderzoek één van de schalen namelijk ‘het algemene emotionele ontwikkeling niveau’ als maat voor het algemene
emotionele functioneren gebruikt waarbij de ontwikkeling van een respondent ‘niet hoger dan’ een bepaalde leeftijd mocht zijn. De schalen zijn vervolgens als volgt ingedeeld: 1) nul tot zes maanden (adaptatiefase) en 2) zes tot achttien maanden (eerste socialisatie fase), 3) achttien tot zesendertig maanden (eerste individuatiefase), 4) drie tot zeven jaar
(identificatiefase) en 5) zeven tot twaalf jaar (realiteitsbewustwordingsfase) (Cleas & Verduyn, 2013; Došen, 2014). De SEO-R afname gebeurde aan de hand van een standaardprocedure, namelijk op grond van consensus tussen ouders, opvoeders of
25
begeleiders en de gedragswetenschapper die de persoon met verstandelijke beperking goed kennen (De Bruijn & Buninx, 2014; Cleas & Verduyn, 2013). De SEO-R heeft geen normgroep en is niet door de COTAN beoordeeld eveneens is er geen ander
valideringsonderzoek uitgevoerd naar de SEO-R.
Ondersteuningsbehoefte
De ondersteuningsbehoefte is bepaald aan de hand van de Supports Intensity Scale (Buntinx, 2010). Deze brengt zeven levensgebieden in kaart waarop de intensiteit van ondersteuning is gemeten. De zeven gebieden zijn het leven thuis, het leven in de gemeenschap, levenslang leren, werknemerschap, gezondheid en veiligheid, sociale relaties en bescherming (Buntinx, 2010; Thompson et al., 2004). Op basis van de zeven levensgebieden wordt de ruwe score omgerekend naar een standaardscore. De gebruikte Nederlandse en Vlaamse normgroep bestond in de handleiding uit een proportioneel gestratificeerde steekproef verdeeld in leeftijd en niveau van verstandelijke beperking. De normgroep in de handleiding geeft een
gemiddelde van 100 en een standaarddeviatie van vijftien. Vanuit de gestandaardiseerde scores is de SIS ondersteuningsindex berekend (Buntinx, 2010).
De SIS vragenlijsten zijn afgenomen door de onderzoeker bij de persoonlijk
begeleiders van de respondenten. Indirecte toetsing van de ondersteuningsbehoefte is daarmee conform de procedure als vermeld in de handleiding van de SIS (Buntinx, 2010). De dertig SIS afnames hebben plaatsgevonden tussen vijfentwintig juli 2016 en eenentwintig november 2016 op de woongroepen van de respondenten. Om de betrouwbaarheid en validiteit te verbeteren is aan alle persoonlijk begeleiders gevraagd ruime tijd te reserveren voor de afname van de SIS. Daarnaast is verzocht om een rustige omgeving om verstoring tijdens de afname zoveel mogelijk te voorkomen, waardoor de kans op toevallige fouten
26
geminimaliseerd is. Daarnaast heeft de testonderzoeker steeds dezelfde uitleg en voorbeelden gehanteerd bij de toelichting op de testitems.
Op basis van de data van het huidige onderzoek, is voor analyse van de
betrouwbaarheid Crohnbach’s alpha berekend. De interne consistentie van de SIS was hoog (α = .89), wat inhoudt dat er sprake is van een hoge betrouwbaarheid (Bryman, 2012). Weglaten van levensgebieden, oftewel schalen, zou de betrouwbaarheid niet verbeteren. Om die reden zijn alle levensgebieden gebruikt voor het huidige onderzoek.
De COTAN beoordeelt de SIS goed op het gebied van uitgangspunten van de testconstructie en kwaliteit van de handleiding (COTAN, z.j.). De kwaliteit van het testmateriaal wordt als voldoende beoordeeld. De overige kwaliteitscriteria worden als onvoldoende beoordeeld (COTAN, z.j.).
Analyse
Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn verschillende analyses uitgevoerd. Hiervoor zijn de data verwerkt in het dataverwerkingsprogramma SPSS statistics versie 22. Hoewel bij de SEO-R en IQ-fase sprake was van missing values, waren er bij de SIS vragenlijsten geen missing values. Dit is conform de eisen van de handleiding van de SIS- vragenlijsten
(Buntinx, 2010).
De data van de intelligentietesten zijn verdeeld over de vier cognitieve stadia en daarmee gemeten op ordinaal meetniveau (Došen, 2014). Aangezien de data van de SEO-R zijn ingedeeld in emotionele stadia, zijn deze data ook van ordinaal meetniveau. De data van SIS zijn op intervalniveau (Buntinx, 2010; Cleas & Verduyn, 2013). Op grond van het
ordinale meetniveau van de IQ-stadia en SEO-R is er gebruik gemaakt van non-parametrische toetsen.
27
Alvorens de analyses te presenteren worden eerst de descriptieve gegevens
gepresenteerd. Het betreft gegevens over geslacht, SIS kenmerken en SEO-R kenmerken. (Cleas & Verduyn, 2013). Vervolgens zijn de toetsingen met behulp van de Kruskal- Wallis, de Wilcoxon en de t-toets uitgevoerd.
Resultaten
Descriptieve gegevens. In het huidige onderzoek (n = 25) was 70% man (n = 21) en 13.3% vrouw (n = 4). Voor de SIS- vragenlijst zijn gemiddelde, standaarddeviatie, minimum en maximum (uitbijters) van de SIS ondersteuningsindex berekend. De uitbijters van de SIS vragenlijst zijn niet verwijderd uit het onderzoek. Naast de descriptieve gegevens op de SIS ondersteuningsindex, zijn op basis van de standaardscores van de schalen tevens de
descriptieve gegevens verworven. Tabel 2 geeft een weergave van de ondersteuningsindex met gemiddelden, standaarddeviatie minimum en maximum.
Tabel 2
Gemiddelde, standaarddeviaties, minimum en maximum van de SIS-vragenlijst
Vragenlijst M SD Minimum Maximum
SIS ondersteuningsindex 107.28 7.97 87 118 1A act. thuis 11.16 2.21 6 14 1B act. samenl. 11.52 1.64 6 14 1C act. leren 11.60 1.32 9 14 1D act. Arbeid 11.08 1.61 8 14 1E gezond, veilig 11.20 2.04 7 14 1F act. Sociaal. 10.76 1.36 8 13
28
Aangezien de IQ- stadia en stadia van emotionele ontwikkeling op ordinaal meetniveau gemeten zijn, kunnen hiervan geen descriptieve gegevens weergegeven worden. De
frequenties van de indeling in de IQ- scores naar de fasering van Piaget is reeds in de methode omschreven. Voor de SEO-R bleek dat 1) 16.7% respondenten op het niveau van nul tot zes maanden (adaptatiefase) functioneerde. 2) 36.7% respondenten op dat van zes tot achttien maanden (eerste socialisatie fase) functioneerde. 3) 20.0% op dat van achttien tot zesendertig maanden (eerste individuatiefase) functioneerde. 4) 10.0% op dat van drie tot zeven jaar (identificatiefase). Geen van de respondenten functioneerde op het niveau van zeven tot twaalf jaar (realiteitsbewustwordingsfase). Voor een overzicht van de descriptieve gegevens zie tabel 3.
Tabel 3
Descriptieve gegevens IQ- stadia van Piaget en SEO-R verdeling Mate van verstandelijke beperking IQ-stadia Percentages respondenten n SEO-R stadia Percentages respondenten n Zeer ernstige verstandelijke beperking Sensomotorisch 10 3 Adaptieve fase 16.7 5 Ernstige verstandelijke beperking Preoperationeel 26.7 8 Eerste socialisatie 36.7 1 1
29 Matige verstandelijke beperking Prelogisch 26.7 8 Eerste individualis ate fase 20 6 Lichte verstandelijke beperking Concreet operationeel 20 6 Identificatie fase 10 3 Realisteits Bewustwor dingsfase 0 0
Hieronder worden de verschillende hypothese en bijbehorende analyses besproken. Ook wordt gerapporteerd of de hypothese wordt aangenomen of verworpen. De eerste hypothese luidt: het emotionele ontwikkelingsniveau heeft geen invloed op de mate van de ondersteuningsbehoefte. Met behulp van de Kruskal- Wallis is getoetst of er een verband was tussen de fase van de emotionele ontwikkeling en de ondersteuningsbehoefte. Er werd geen significant verband gevonden: χ2 (3, N = 25) = 2.953, p = .399. Er werd geen verband gevonden tussen de stadia van emotionele ontwikkeling en de mate van de
ondersteuningsbehoefte. De hypothese wordt aangenomen.
De tweede hypothese is: De mate van de verstandelijke beperking heeft geen invloed op de mate van de ondersteuningsbehoefte. Met gebruikmaking van de Kruskal- Wallis toets werd geen significant verband gevonden: χ2 (3, N = 25) = 3.027, p = .388. Er werd dus geen verband gevonden tussen de mate van verstandelijke beperking en de mate van de
30
De derde hypothese die getoetst is luidt: Er is geen sprake van ondervraging, maar wel overvraging tussen de cognitieve en emotionele ontwikkelingsfase van de proefpersonen. De non-parametrische toetsing met behulp van de Wilcoxon toets toont een verschilscore, oftewel disharmonie op groeps- en individueel niveau tussen de stadia van Piaget op de IQ- scores en de SEO-R. Bij tweezijdige toetsing op groepsniveau was er geen significant effect Z = 1.705,
p = .088, wat betekent dat op groepsniveau er geen sprake was van disharmonie. Daarnaast
gaf de Wilcoxon op individueel niveau weer dat sprake was van een negatief effect, waarbij de stadia van de IQ- scores lager en de SEO-R stadia groter was. Tevens gaf de Wilcoxon weer dat sprake was van een positief effect, dan werd gesproken over discrepantie, waarbij de stadia van de IQ- scores kleiner dan de SEO-R stadia waren. Ten slotte gaf de Wilcoxon toetsing aan of er geen sprake was van een discrepantie. Van een negatief effect was bij vier respondenten sprake, van een positief effect bij acht respondenten. Geen effect werd
gevonden bij de resterende dertien respondenten. De hypothese wordt verworpen aangezien er bij acht respondenten sprake was van een positief effect.
De vierde hypothese luidt: Als er sprake is van een discrepantie tussen het cognitieve en emotionele niveau zal de ondersteuningsbehoefte hoger zijn. Met behulp van een t- test kan aangetoond worden dat er geen verschil is in de mate van ondersteuningsbehoefte bij mensen met een harmonisch ten opzichte van mensen met een discrepantie: harmonisch M = 108.50 (SD = 7.57) versus disharmonisch profiel M = 105.73 (SD = 8.56):t = .859, df = 23, p = .20, eenzijdig getoetst. De hypothese: als er sprake is van een discrepantie tussen het cognitieve en emotionele niveau zal de ondersteuningsbehoefte hoger zijn wordt verworpen.
Discussie
In dit onderzoek werd de mate van de ondersteuningsbehoefte bij de aanwezigheid van een discrepantie tussen de cognitieve- en emotionele ontwikkeling onderzocht. In het huidige
31
onderzoek is geen verband gevonden tussen de aanwezigheid van een discrepantie en de mate van de ondersteuningsbehoefte. De bevindingen van het onderzoek van Buntinx et al. (2010), waarin omschreven werd dat de mate van de verstandelijke beperking niet van invloed is op de mate van de ondersteuningsbehoefte, in dit onderzoek bevestigd. Zo is in dit onderzoek geen hogere ondersteuningsbehoefte gevonden indien er sprake was van een ernstigere mate van verstandelijke beperking.
Eveneens is in dit onderzoek aangetoond dat er geen verband is tussen de stadia van emotionele ontwikkeling en de mate van de ondersteuningsbehoefte. Er is geen relatie tussen de emotionele of de cognitieve ontwikkeling en de mate van de ondersteuningsbehoefte. Discrepantie tussen zowel de emotionele als de cognitieve ontwikkeling dragen niet bij aan het verband met de ondersteuningsbehoefte. Dit betekent dat er andere factoren van invloed zijn op de mate van de ondersteuningsbehoefte, of dat de relatie multifactorieel van aard is. Anderzijds kan het zijn dat door de kleine groep respondenten mogelijke samenhangen niet gevonden werden (Bryman, 2012).
In dit onderzoek is het concept ondervraging in de klinische praktijk getoetst. Hoewel eerder alleen ondervraging in de testsituatie was aangetoond (Ponsioen & van der Molen, 2002), is in de huidige studie naast overvraging ook ondervraging voorgekomen. Toch moet deze uitkomst voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat de informatie in het huidige
onderzoek over de SEO-R en SIS alleen van persoonlijke begeleiders afkomstig is. Hoewel in het onderzoek van Linden et al. (2008) proxy- instrumenten waarbij verschillende metingen over tijd gedaan worden, als betrouwbaar omschreven worden, moeten de uitkomsten van dit onderzoek met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden omdat de persoonlijk begeleider zijn of haar interpretatie geeft over de belevingsaspecten van de respondent met verstandelijke beperking (de Bruijn & Buntinx, 2014).
32
Het huidig onderzoek kent nog meer beperkingen. Zo adresseren de gebruikte onderzoeksinstrumenten niet alle perspectieven met betrekking tot de visie op cognitief, emotionele ontwikkelingsniveau en de ondersteuningsbehoefte (de Bruijn & Buntinx, 2014). Zo ontbreken onder andere het wettelijk vertegenwoordiger-, brusjes- of
gedragswetenschappers perspectief (de Bruijn & Buntinx, 2014). Daarentegen zijn er respondenten in dit onderzoek geïncludeerd die verbaal niet ver genoeg ontwikkeld zijn om zichzelf te verwoorden te weten personen met ernstige verstandelijke beperkingen, die niet anders dan door proxies hun mening kunnen geven.
Daarnaast is, zoals beschreven in het theoretisch kader, geen normgroep voor de SEO-R aanwezig (Cleas & Verduyn, 2013; Wijnroks, 2013). Indien er vervolgonderzoek naar emotionele ontwikkeling gedaan wordt, zal dit of aanwezig moeten zijn of onderzocht moeten worden of er zal een alternatief instrument gebruikt moeten worden.
Naast bovenstaande beperkingen is er in het huidige onderzoek sprake van een kleine respondentengroep waardoor mogelijk effecten wellicht niet gedetecteerd zijn (Bryman, 2012). Toekomstig onderzoek met een groter aantal respondenten kan de kans op een standaardmeetfout verkleinen.
Met betrekking tot de construct validiteit van de in dit onderzoek gehanteerde
constructen cognitief vermogen en emotionele ontwikkeling is veel discussie (Tellegen, 2004; van Toorn & Bon, 2011; Wijnroks, 2013). Ook kan eraan getwijfeld worden of de in dit onderzoek gekozen operationalisatie van intelligentie het construct ‘cognitief vermogen’ voldoende dekt (Bryman, 2012) te meer daar de vergelijkbaarheid van de IQ- scores bij gebruik van verschillende intelligentietesten te wensen over laat (Tellegen, 2004; van Toorn & Bon, 2011). De gerandomiseerde steekproef daarentegen draagt bij aan daarentegen de ecologische validiteit van dit onderzoek (Bryman, 2012).
33
Naar aanleiding van de in dit onderzoek gevonden uitkomsten kan verder onderzoek gedaan kunnen worden naar de (overige) factoren van het AAIDD-model. Zo is het denkbaar dat adaptief vermogen een rol kan spelen in de ontwikkeling van een harmonisch profiel van de cognitieve en emotionele ontwikkeling en daarmee in het welbevinden van een persoon met een verstandelijke beperking (Došen, 2014). Adaptief vermogen is van invloed op de wijze waarop de ontwikkelingsfasen doorlopen worden (Erikson 2006; 2008) en daarmee essentieel voor de ontwikkeling van een harmonisch profiel. Beperkingen in het adaptief vermogen is echter een van de pijlers bij het bepalen van de verstandelijke beperking (APA, 2013; Došen, 2014). De aanname dat er sprake is van minder welbevinden als er sprake is van discrepantie tussen de cognitieve en emotionele ontwikkeling (Došen, 2014), zal nader
onderzocht moeten worden. Het huidige onderzoek heeft zich overigens gericht op de ondersteuningsbehoefte en niet op het welbevinden van de persoon met verstandelijke beperking.
Ondanks alle beperkingen heeft de huidige studie laten zien dat personen met een verstandelijke beperking zowel op het gebied van cognitieve vermogens met en zonder discrepanties kunnen ontwikkelen (de Bruin & Buntinx, 2014; Došen, 2014). Hoewel werd verwacht dat een discrepantie tussen cognitieve- en emotionele ontwikkeling zou leiden tot een hogere ondersteuningsbehoefte, is dit in de huidige studie niet aangetoond. In de klinische praktijk wordt veelal vanuit deze aanname meer ondersteuning geboden als er sprake is van disharmonie tussen de cognitieve en emotionele ontwikkeling (Došen, 2014), maar in dit onderzoek wordt aangetoond dat de mate van ondersteuningsbehoefte niet hoger hoeft te zijn bij een discrepantie.
Wat de mate ondersteuningsbehoefte wel bepaalt, blijft naar aanleiding van dit
onderzocht echter nog onduidelijk. Daarnaast bevestigt dit huidige onderzoek de bevindingen van Buntinx et al. (2010), die stellen dat de mate van ondersteuningsbehoefte niet verklaard
34
kan worden door de ernst van de verstandelijke beperking. Mogelijk kan de mate van
ondersteuningsbehoefte verklaard worden door de hypothese van Wijnroks (2013), namelijk vanuit het model van stress. Nader onderzoek zal dit uit moeten wijzen.
In het SCORE onderzoek van Ipse de Bruggen wordt getracht de kwaliteit van de geboden dienstverlening te evalueren, in plaats van alleen op financiële parameters te sturen. Hoewel in het SCORE onderzoek alle contextuele veranderingen worden meegenomen, zijn in het huidige onderzoek de kwaliteitsveranderingen op basis van de bezuinigingen niet meegenomen (de Jong, 2014; Moonen, 2015).
Ook is overstijgend gezien te omschrijven dat dit onderzoek duidelijk maakt dat het verklaren van de mate van ondersteuningsbehoefte bij mensen met een verstandelijke beperking een complex geheel is. Het benaderen van de zorg vanuit alleen financiële perspectieven en op grond van relatief eenvoudige aannames, zoals die een uitvloeisel zijn van New Public Management (Tøssebro et al., 2012; Moonen, 2015) gehanteerd worden doet te kort doen aan de complexe en individuele behoeftes van de mensen met een verstandelijke beperking. Oog voor het volledig menselijk functioneren als omschreven in het AAIDD- model is vereist om hun maatschappelijke participatie te kunnen bewerkstellen (Buntinx & Schalock, 2010).
Literatuur
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5e ed.: DSM-5). Washington, DC: Author.
Baar, A. L. van, Steenis, L. J., Verhoeven, M., & Hessen, D. (2014). Bayley-III-NL.
35
Bosch, E. (2006). Heeft een vrouw ook een piemel? De zin van emancipatie op het gebied van
seksualiteit en intimiteit in het leven van mensen met een verstandelijke beperking. (1e ed.). Arnhem, Nederland: Bosch & Suykerbuyk Trainingscentrum.
Bruijn, J. de, & Buntinx, W. (2014). Verstandelijke beperking: definitie en context. (1e ed.). Amsterdam, Nederland: Uitgeverij SPW.
Bryman, A. (2012). Social research methods (4e ed.). Oxford, Verenigd Koninkrijk: University press.
Buntinx, W. H. E. (2010). Supports Intensity Scale. SIS. Schaal Intensiteit van
Ondersteuningsbehoeften. Nederlandse versie SIS 1.2. Houten, Nederland: Bohns
Stafleu van Loghum.
Buntinx, W. H. E., & Schalock, R. L. (2010). Models of disability, quality of life, and
individualized supports: Implications for professional practice in intellectual disability. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 7, 283-294.
doi:10.1111/j.1741-1130.2010.00278.x
Buntinx, W. H. E., Meas, B., Cleas, C., & Curfs, L. M. G. (2010). De Nederlandstalige versie van de Supports Intensity Scale. Psychometrische eigenschappen en toepassing. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperking, 36, 22.
Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE). (z.j.). Is er sprake van disharmonisch profiel? Opgehaald op 4-10-2015 van
probleemgedrag/persoonskenmerken/disharmonisch-profiel
Cleas, L., & Verduyn, A. (2013). SEO-R. Schaal voor Emotionele Ontwikkeling bij mensen
met een verstandelijke beperking- Revised. (2e ed.). Antwerpen, België: Steunpunt Expertisenetwerk v.z.w. & Garant-Uitgevers.
36
COTAN Documentatie Nederlands Instituut Psychologen. (z.j.). Omtrent de Weschler
intelligentietest, Snijders- Oomen Niet- verbale Intelligentie test 2 ½ tot 7 jaar, Bayley Scales of Infand Developments en diens COTAN beoordeling. Journal of Intellectual
Disability Research, 49, 1-8. doi: 10.1111/j.1365-2788.2005.00656.x
Došen, A. (2005). Applying the developmental perspective in the psychiatric assessment and diagnosis of persons with intellectual disability: Part 1- assessment. Journal of
Intellectual Disability Research, 49, 1-8. doi: 10.1111/j.1365-2788.2005.00656.x
Došen, A. (2014). Psychische stoornissen, probleemgedrag en verstandelijke beperking. Een
integratieve benadering bij kinderen en volwassenen. (5e ed.). Assen, Nederland: Van Gorcum.
Douma, J., Moonen, X., Noordhof, L., & Ponsioen, A. (2012). Richtlijn diagnostisch
onderzoek LVB. Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en afnemen van diagnostische instrumenten bij mensen met een licht verstandelijke beperking. (1e ed.). Utrecht, Nederland: Landelijk Kenniscentrum LVG.
Eerste Kamer Der Staten Generaal. (z. j.) Inzake de rechten van de mens met een verstandelijke beperking. Opgehaald op 17-03-2016 van https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/ 33992_goedkeuring_verdrag_inzake en https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel /33990_uitvoering_verdrag_inzake_de
Encinares, M., & Golea, G. (2005). Client-centered care. For individuals with dual diagnoses in the justice system. Journal of Psychosocial Nursing, 43(9), 29-36.
Erikson, K. (2006). The constructive developmental theory of Robert Kegan. The Family
Journal: Counseling and therapy for couples and families, 14, 290-298.
doi:10.1177/1066480706287799
Erikson, K. (2008). ‘Interpersonal’ clients, students, and supervisees: Translating Robert Kegan. Counselor Education & Supervision, 47, 233-248.
37
Frederik, B. J. M., Hooren, R. H. van, & Moonen, X. M. H. (2009). Nieuwe kansen voor het burgerschapsparadigma. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met
verstandelijke beperking, 35, 3-30.
Gennep, A. van. (2012). Burgerschapsparadigma: een perspectief. Nederlands Tijdschrift voor
de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking, 1, 16-22.
Gennep, G. van, & Habekothé, R. (2003). Verschil moet er zijn. Ondersteuning van mensen
met een ernstige meervoudige handicap. (1e ed.). Utrecht, Nederland: NIZW Uitgeverij.
Gunst, S. van. (2014). In transitie naar persoonsgerichte zorg. Tijdschrift voor
Praktijkondersteuning, 2, 34. doi: 10.1007/s12503-014-0020-5
Heber, R. (1959). A manual on termonology and classification in mental retardation. A monograph supplement. American Journal of Mental Deficiancy, 64, 1-111.
Hendriksen, J., & Hurks, P. (2009). WPPSI-III NL. Wechsler Preschool and Primary Scale of
Intelligence. Nederlandstalige bewerking. Afname- en scoringshandleiding (3e ed.). Amsterdam, Nederland: Pearsonclinical.
Jong, A., De. (2014). De participatiepraktijk. Tijdschrift voor praktijkondersteuning, 4, 94. doi: 10.1007/s12503-014-0054-8
Kieviet, T., Tak, J. A., & Bosch, J. D. (2009). Handboek psychodiagnostiek voor de
hulpverlening aan kinderen. (7e ed.). Utrecht: De tijdstroom
Kort, W., Schittekatte, M., Bosmans, M., Compaan, E. I., Dekker, P. H., Vermeir, G., & Verhaeghe, P. (2005). WISC-III-NL Weschler Intelligence Scale for Children.
Nederlandse handleiding en verwerking (3e ed.). Amsterdam, Nederland: Harcourt Test Publishers.
Lightfoot, C., Cole, M., & Cole, S. R. (2013). The development of children. (7e ed.). New York, NY: Worth Publishers.
38
Linden, F. A. H. van der, Kragt, J. J., Bon, M. van, Klein, M., Thompson, A. J., Ploeg, H. M. van der, Polman, C. H., & Uitdehaag, B. M. J. (2008). Longitudinal proxy
measurements in multiple sclerosis: patient- proxy agreement on the impact of MS on daily life over a period of two years. BMC Neurology, 8(2), 1-9. Doi: 2377-8-2
Maughan, B., Collishaw, S., & Pickles, A. (1999). Mild mental retardation: psychosocial functioning in adulthood. Psychological Medicine, 29, 351-366.
Moonen, X. (2015). Is inclusie van mensen met een verstandelijke beperking
vanzelfsprekend? [Inaugurele rede]. (1e ed.). Voerendaal, Nederland: Schrijen- Lippertz.
Mueller, C. E., & Prout, T. (2009). Psychosocial adjustment of adolescents and young adults with intellectual disabilities. Journal of Mental Health Research in Intellectual
Disabilities, 2, 294-311. doi: 10.1080/19315860903308572
Mulder, J. (2011). Betrouwbaarheid en validiteit van ‘het’ IQ bij forensische patiënten. De
Psycholoog, 46, 50-54.
Papazoglou, A., Jacobson, L. A., McCabe, M., Kaufmann, W., & Zabel, T. A. (2014). To ID or Not to ID? Changes in Classification Rates of Intellectual Disability Using DSM-5. Intellectual and Developmental Disabilities, 52(3), 165-174. doi: 52.3.165
Ponsioen, A. (2005). De waarde van een IQ- score bij kinderen met een licht verstandelijke beperking. Kind en Adolescent Praktijk, 4, 51-55. doi: 10.1007/BF03059555 Ponsioen, A. J. G. B., & Molen, M. J. van der. (2002). Cognitieve vaardigheden van licht
verstandelijk gehandicapte kinderen en jongeren. Een onderzoek naar mogelijkheden. Ermelo, Nederland: Landelijk Kenniscentrum LVG.
39
Ramakers, G. J. A., & Ponsioen, A. J. G. B. (2007). Neurologische kenmerken van kinderen en adolescenten met een (lichte) verstandelijke beperking. Profielen in relatie tot etiologie. Kind en adolescent, 28, 78-87. doi: 10.1007/BF03061025
Renders, F. A., & Meininger, H. P. (2011). Afscheid van het burgerschapsparadigma?
Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen, 3, 147-167.
Rijn, M. J. van. (2014). Transitie hervorming langdurige zorg omtrent de brief aan de
voorzitter van de tweede kamer der Staten-Generaal. Opgehaald op 28-03-2014 van http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/
2014/03/28/kamerbrief-over-transitie-hervorming-langdurige-zorg.html
Schalock, R. L., & Luckasson, R. (2004). American Association on Mental Retardation’s definition, classification, and system of supports and its relation to international trends and issues in the field of intellectual disabilities. Journal of Policy and Practice in
Intellectual Disabilities, 1, 136-146. doi: 10.1111/j.1741-1130.2004.04028.x
Snijders, J. Th., Tellegen, P. J., & Laros, J. A. (1988). Snijders-Oomen Niet-verbale
intelligentietest SON-R 5,5-17. Verantwoording en handleiding. Groningen,
Nederland: Wolters- Noordhoff.
Steene, G. van der., & A. Bos (1997). WPPSI-R. Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence - Revised. Nederlandstalige bewerking. Amsterdam, Nederland: Paerson. Tellegen, P. (2004). De waan van “het IQ”. Opgehaald op 23-03-2016 van
http://www.testresearch.nl/tstdiagn/waaniq.html
Toorn, B. van., & Bon, C. (2011). De onbetrouwbaarheid van de IQ-meting. Consequenties voor de praktijk. De Psycholoog, 46(4), 44-49.
40
Tøssebro, J., Bonfils, I.S., Teittinen, A., Tideman, M., Rannveig, T., & Vesala, H.T. (2012). Normalization Fifty Years Beyond. Current Trends in the Nordic Countries. Journal
of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 2, 134–146
Verenigde Naties (2006). Conventions on the rights of people with disabilities. Opgehaald op 31-1-2016 van rights-of-persons-with-disabilities.html
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. (2010). Overschatting cliënten op het gebeid van emotioneel ontwikkeling. Opgehaald op 4-10-2015 van http://www.vgn.nl
/artikel/3080
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. (2015). Nieuwe beleidsregels indicatiestelling Wet Langdurige zorg. Opgehaald op 17-10-2016 van http://www.vgn.nl/artikel/21939 Vermaat, M. F., Rooij, H. van, & Noble, G. le. (2006). Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (WMO). Zorg & Financiering, 9, 11-35. doi: 10.1007/BF03092956 Wechsler, D. (1997). WAIS-III Wechsler Adult Intelligence Scale. Nederlandstalig handleiding
en verantwoording (3e ed.). Lisse, Nederland: Swets Test Publishers.
Wijnroks, L. (2013). Kritische kanttekeningen bij discrepantiehypothese en het concept overvraging: Het stressmodel als alternatief. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan
