De detectie van onderpresteren bij neuropsychologisch onderzoek in
een hoge risicogroep
Een onderzoek naar de validiteit van de Visuele Associatie Test – Symptoom
Validiteitstest (VASvT)
S. Verhagen (10210679)
Masterthese, Universiteit van Amsterdam, februari 2016
UvA begeleider: Mw. M. E. Vissers, MSc Externe begeleider: Dhr. Dr. J.F.M. de Jonghe Onderzoeksinstelling: DC Kliniek Verzuimdiagnostiek
Inhoudsopgave
Abstract ... 1
Introductie ... 3
Achtergrond ... 3
Onderpresteren ... 3
De prevalentie van onderpresteren ... 4
Het detecteren van onderpresteren... 5
Het belang van het vernieuwen van symptoomvaliditeitstesten ... 7
De huidige studie: doelen en verwachtingen ... 9
Methode ... 13 Werving- en screeningsprocedure ... 13 Exclusie- en inclusiecriteria ... 13 Poweranalyse ... 13 Operationalisatie ... 14 Materialen ... 16
Visuele Associatie Symptoom Validiteitstest (VASvT) ... 16
Green’s Word Memory Test (WMT) ... 17
Groninger Intelligentie Test 2 (GIT-2) ... 17
Procedure ... 18
Data-analyse ... 19
Resultaten ... 22
Deelnemers ... 22
De prevalentieschatting van onderpresteren ... 23
De criteriumvaliditeit van de VASvT ... 25
De constructvaliditeit van de VASvT ... 26
Onderpresteren en de behaalde intelligentiescore bij het neuropsychologisch onderzoek ... 28
Discussie en Conclusie ... 33
Uitkomsten van het onderzoek ... 33
Klinische relevantie ... 34
Onverwachte resultaten en theoretische betekenis... 36
Kanttekeningen en vervolgonderzoek ... 39
Conclusie ... 40
Referenties ... 41
1
Abstract
Inleiding Onderpresteren kan de validiteit van neuropsychologisch onderzoek verminderen. Symptoomvaliditeitstesten (SVT’s) pogen onderpresteren te detecteren. Vernieuwing van SVT’s is van belang, om te voorkomen dat patiënten bekend worden met een bepaalde SVT en daardoor een positief resultaat ontwijken. Een voorbeeld van een nieuwe SVT is de visuele associatie test als symptoomvaliditeitstest (VASvT). Uit eerder onderzoek bleek dat de VASvT weliswaar een specifieke maat is, maar een lage sensitiviteit (60 %) heeft ten opzichte van de Green’s Word Memory Test (WMT). Dit zou te maken kunnen hebben met de instructie van de VASvT. Vraagstelling Onderzocht werd of de sensitiviteit van de VASvT wordt verhoogd door gebruik van een vernieuwde instructie en schutblad, die beide suggereren dat de VASvT een geheugentest is. Ook werd onderzocht wat de prevalentie van onderpresteren in een high risk populatie is. Nagegaan werd in hoeverre de WMT en VASvT hetzelfde construct meten. Tot slot werd onderzocht wat het effect was van onderpresteren op een reguliere test, in dit geval de Groninger Intelligentie Test (GIT-2) score. Methode Bij personen verwezen voor psychiatrische expertise (n = 10) werd alleen de VASvT afgenomen en bij personen verwezen voor neuropsychologisch expertise onderzoek (n = 17) werden de VASvT, WMT en GIT-2 afgenomen. Resultaten De sensitiviteit werd niet verhoogd door aanpassing van testinstructie en schutblad. De einduitslagen van WMT en VASvT waren in overeenstemming, terwijl de subtesten van beide testen in onvoldoende mate met elkaar correleerden. Tot slot bleek dat de behaalde score op de GIT-2 statistisch en klinisch relevant lager was bij deelnemers die VASvT en/of WMT positief waren. Conclusies De relatief lage sensitiviteit van de VASvT pleit tegen het afnemen van de test als enige SVT in een neuropsychologisch onderzoek, voornamelijk indien ook andere SVT’s, zoals de WMT, kunnen worden afgenomen. Deze test kan eventueel toegepast worden indien sprake is van anderstaligen of analfabeten en als aanvulling op de WMT. Gezien de relatief hoge
2
prevalentie van onderpresteren, wordt aanbevolen SVT’s systematisch toe te passen in de expertise praktijk.
3
Introductie
Achtergrond
Onderpresteren
Vaak wordt aangenomen dat patiënten hun best doen op neuropsychologische tests, omdat patiënten graag bekwaam lijken (Bernard, 1990). Echter, dit is lang niet altijd een terecht uitgangspunt. Proefpersonen en patiënten kunnen om hen moverende redenen een ander beeld van zichzelf schetsen dan in werkelijkheid het geval is. Van onderpresteren wordt gesproken indien er op een taak onder het niveau gepresteerd wordt, wat behaald zou kunnen worden bij een redelijke mate van inspanning (Schmand & Ponds, 2004). Onderpresteren komt voor bij malingering, maar ook bij psychiatrische beelden zoals een nagebootste stoornis en een somatoforme stoornis (Vendrig, 2011). Bij malingering worden symptomen verzonnen of overdreven vanwege een extern motief (Vendrig, 2011), bijvoorbeeld het krijgen van een financieel of ander gewin of het voorkomen van een strafrechtelijke veroordeling of
ongewenste plicht. Malingering wordt niet als mentale stoornis gezien, maar malingering kan wel leiden tot onterechte diagnoses en volgens de DSM-5 moet er door clinici wel aandacht aan worden besteed. Bij een nagebootste stoornis worden symptomen verzonnen of
overdreven vanwege een intern motief, zoals het krijgen van erkenning. In de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychriatic Association, 2013) staat beschreven dat er bij een somatoforme stoornis sprake is van excessieve aandacht voor medische zorgen en het overmatig zoeken naar medische hulp. Net als bij een
nagebootste stoornis, kan er bij een somatoforme stoornis sprake zijn van een intern motief. In tegenstelling tot malingering en nagebootste stoornis zijn er bij een somatoforme stoornis geen aanwijzingen voor het geven van foutieve informatie of misleiden. Uit het onderzoek van Huffman en Stern (2003) is gebleken dat patiënten met een nagebootste stoornis,
4
onderzocht en soms zelfs behandeld. In Tabel 1 is het onderscheid tussen de drie begrippen schematisch weergegeven. De aanname dat alle patiënten op hun eigen niveau presteren blijkt dus in de praktijk incorrect.
Tabel 1
Het onderscheid tussen een somatoforme stoornis, een nagebootste stoornis en malingering
Extern motief
(bijvoorbeeld een uitkering)
Intern motief
(bijvoorbeeld erkenning of medische aandacht)
Intentioneel Malingering Nagebootste stoornis
Onbewust Somatoforme stoornis Somatoforme stoornis
Noot. Aangepast uit Vendrig, A. A. (2011). Het meten van onderpresteren bij whiplash patiënten; veelbelovend maar juridisch lastig te vertalen.
De prevalentie van onderpresteren
De prevalentie van onderpresteren varieert met het doel van neuropsychologisch onderzoek (NPO). Zo blijkt uit het onderzoek van Mittenberg, Patton, Canyock en Condit (2002) dat bij 8% van de gewone medische zaken onderpresteren voorkomt, terwijl dit bij mogelijke compensatie (bijvoorbeeld een juridische of financiële compensatie) 30% is. In andere onderzoeken werd een vergelijkbare prevalentie gevonden voor onderpresteren bij een mogelijkheid tot compensatie (Binder, 1993; Green, Rohling, Lees-Haley & Allen, 2001; Youngjohn, 1991, aangehaald in Rogers, Harrell & Liff, 1993).
De prevalentie varieert eveneens tussen verschillende patiëntengroepen. Bij patiënten met fibromyalgie, het chronisch vermoeidheidsyndroom en met een whiplash werd een prevalentie van 61% gevonden (Schmand, et al., 1998; Gervais, Green & Russel, 2000, aangehaald in Green et al., 2001; Werf, Prins, Jongen, Meer & Bleijenberg, 2000), bij psychiatrische patiënten werd een prevalentie van 34% gevonden (Dandachi-Fitzgerald, Ponds, Peters & Merckelbach, 2011) en bij patiënten met vasculaire dementie werd een prevalentie van 2% gevonden (Mittenberg et al., 2002).
5
Prevalentieschattingen worden dus hoger indien er compensatie in het geding is en het moeilijk te objectiveren syndromen met lichte neuropsychologische klachten betreft
(Hendriks, Kessels, Gorissen & Schmand, 2006). Een mogelijke verklaring voor deze verhoging is het belang dat deze patiënten hebben bij het vastleggen van bepaalde
(cognitieve) stoornissen (Schmand & Ponds, 2004). Prevalenties van onderpresteren lopen dus sterk uiteen, maar zijn het hoogst bij de patiëntenpopulatie waarbij er compensatie in het geding is of het lichte neuropsychologische klachten betreft.
Zoals uit eerder onderzoek naar voren komt is de prevalentie van onderpresteren hoger bij patiënten bij wie de mogelijkheid tot compensatie bestaat. Vaak is een NPO de primaire bron van informatie om te verduidelijken of iemand recht heeft op een dergelijke compensatie (Bianchini, Mathias & Greve, 2001). Uit een meta-analyse is gebleken dat patiënten met een gesloten schedeltrauma gemiddeld een halve standaarddeviatie slechter presteerden op
neuropsychologische tests, indien de mogelijkheid tot financiële compensatie bestond (Binder & Rohling, 1996). Het kunnen krijgen van compensaties resulteert dus in een verlaging van de testscores op neuropsychologische tests. Daarnaast bleek uit het simulatie-onderzoek van Bernard (1990) dat deelnemers die onderpresteerden het slechter doen op de rest van het NPO in vergelijking tot controles die niet onderpresteerden. NPO is dus vatbaar voor de effecten van onderpresteren. De validiteit van het NPO en daarmee de diagnostiek wordt bedreigd door onderpresteren.
Het detecteren van onderpresteren
Het belang van de detectie van onderpresteren wordt onderstreept door de hoge prevalentie van onderpresteren, het voorkomen van onderpresteren bij stoornissen en malingering en de bedreiging voor de validiteit van neuropsychologische diagnostiek. Het lijkt voor artsen en neuropsychologen lastig om onderpresteren te herkennen. Zo blijkt dat zelfs ervaren clinici op
6
of net boven kans-niveau simulanten van patiënten kunnen onderscheiden, zelfs al waren deze clinici ervan op de hoogte dat er ook resultaten van simulanten bij zaten (Heaton, Smith, Lehman & Vogt, 1978; Faust & Hart, 1988). Om onderpresteren desondanks detecteerbaar te maken hebben Bush et al. (2005) enkele signalen van onderpresteren geformuleerd. Zij stellen dat er bij onderpresteren inconsistenties zijn tussen testresultaten en/of klachtenrapportage enerzijds en anderzijds (a) geobserveerd gedrag, (b) bekende patronen over hoe het brein functioneert en (c) medische voorgeschiedenis dan wel achtergrondinformatie. Deze
inconsistenties kunnen het herkennen van onderpresteren door clinici verbeteren. Desondanks kunnen signalen worden gemist en daarnaast zijn de signalen geen objectieve maat van onderpresteren. Symptoomvaliditeits-testen (SVT’s) kunnen hierbij een oplossing bieden.
SVT’s zijn objectieve maten van onderpresteren en detecteren onderpresteren. SVT’s zijn gebaseerd op het principe dat mensen die onderpresteren weinig kennis hebben van echte neuropsychologische symptomen (Larrabee, 2005). Zij zullen slecht kunnen inschatten hoe patiënten met daadwerkelijke hersenschade of bijvoorbeeld dementie neuropsychologische tests maken. Zo blijven bij mensen met hersenletsel bepaalde geheugenfuncties, zoals herkenning, vaak intact (Vendrig, 2011; Green, Montijo & Brockhaus, 2011). Daarnaast bestaat er bij patiënten met geheugenproblematiek een discrepantie tussen de score op een vrije recall taak, waarbij informatie actief uit het geheugen moet worden opgehaald, en een herkenningstaak waarbij eerder waargenomen informatie wordt vergeleken met huidige informatie. Vrije recall taken maken zij relatief slechter dan herkenningstaken. Zo bleek uit onderzoek dat er bij alle vormen van dementie een betere score op herkenningstaken was dan op vrije recall taken (Ranjith, Mathuranath, Sharma & Alexander, 2010). Deze discrepanties zijn bij simulanten vaak niet bekend. Uit het onderzoek van Wiggens en Brandt (1988) waarbij amnesie-simulanten vergeleken werden met patiënten met hersenschade, bleek dat simulanten een ander patroon van testresultaten lieten zien. Simulanten scoorden slechter dan
7
patiënten op de herkenningstaken en beter dan patiënten op de recall taken. Herkenningstaken worden dan ook vaak gebruikt bij SVT’s, omdat mensen die onderpresteren meer fouten op de dit type taken maken dan patiënten met werkelijke geheugendisfuncties. Bij dezen
herkenningstaken wordt daarnaast gebruik gemaakt van het forced choice principe, waarbij moet worden gekozen uit een aantal antwoordmogelijkheden, op die manier kan worden achterhaald of patiënten actief goede antwoorden vermijden. Tot slot wordt er bij goede antwoorden op deze herkenningstaken positieve feedback gegeven, onderpresteerders horen namelijk niet graag dat zij het goed doen op een taak en maken daardoor nog meer fouten dan echte patiënten (Schmand & Ponds, 2004).
SVT’s lijken onderpresteren goed te detecteren. Uit eerder onderzoek blijkt dat patiënten met een slechte prestatie op een SVT ook op de rest van de neuropsychologische tests slechtere scores behalen. De score op de SVT Test of Memory Malingering (TOMM) correleert met de score op de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-R) en de score op de Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (HRNB-A) (Constantinou, Bauer, Ashendorf, Fisher & McCaffrey, 2005). Indien deelnemers volgens de TOMM onderpresteerden werd er een lagere intelligentie en een hoger disablity niveau gevonden; dit verband had een
correlatiecoëfficiënt van meer dan r = .50. Daarnaast bleek uit onderzoek van Green et al. (2001) dat patiënten, die volgens de SVT de Green’s Word Memory Test (WMT) onder hun eigen kunnen presteerden, gemiddeld meer dan een standaarddeviatie slechter scoorden op de gehele testbatterij. De detectie door middel van SVT’s is in de praktijk dus ook van
toegevoegde waarde.
Het belang van het vernieuwen van symptoomvaliditeitstesten
Zoals uit bovenstaande naar voren komt zijn SVT’s van groot belang, echter een SVT kan na verloop van tijd zijn waarde verliezen. Indien SVT’s langer bestaan wordt de kans groter dat er bij leken bekend wordt dat een bepaalde neuropsychologische test in werkelijkheid een
8
SVT is. Zo is er uit het onderzoek van Bauer en McCaffrey (2006) gebleken dat er op internet voor leken veel informatie te vinden is over bestaande SVT’s, zoals de TOMM en de WMT. Daarnaast kan de waarschuwing, dat er detectiematen zijn voor simuleren, aan simulanten ertoe leiden dat zij hun prestatie aanpassen (Johnson & Lesniak-Karpiak,1997). Eveneens bleek uit onderzoek van Youngjohn, Lees-Haley en Binder (1999) dat gecoachte simulanten een SVT konden detecteren en hun prestatie zo konden aanpassen dat zij motivationeel normaal leken. Er schuilt dus een gevaar in het bekend worden van SVT’ procedures.
Naarmate SVT’s langer bestaan en het onderzoek naar onderpresteren bekend wordt bij leken kan men zich hierop voorbereiden. Het kan ertoe leiden dat een SVT zijn waarde verliest. Om die reden is het vernieuwen van bestaande SVT’s van groot belang.
Een voorbeeld van een nieuwe SVT is de Symptoom-Validiteitsversie van de Visuele Associatie Test (VASvT). Deze test is een bewerking van de geheugentest de Visuele
Associatie Test (VAT). De VASvT meet door middel van eenvoudige taken, die lijken op een gewone geheugentest, de inzet van de geteste persoon. Net als andere SVT’s is de VASvT gebaseerd op het forced choice principe die zijn toegepast op herkenningstaken. Eerder masterthese onderzoek heeft aangetoond dat de convergente validiteit van de VASvT in verhouding tot de TOMM goed is en dat de VASvT een goede discriminante validiteit had indien de VASvT controlepersonen, geriatrische ziekenhuispatiënten en geïnstrueerde
simulanten diende te onderscheiden (Smolders, 2014). In het masterthese onderzoek van Stel (2015) is de criteriumvaliditeit van de VASvT onderzocht door deze te vergelijken met de WMT. Dit werd onderzocht in een setting waar de kans op onderpresteren hoog was, namelijk expertise onderzoek. De VASvT bleek net zo specifiek (100%), maar minder sensitief (60%) dan de WMT. De hoge specificiteit geeft aan dat de test in hoge mate mensen die niet
onderpresteren ook als zodanig detecteert. De lage sensitiviteit duidt erop dat personen die onderpresteren, zoals gemeten met de WMT, niet altijd met de VASvT worden gedetecteerd.
9
Het onderzoek van Stel (2015) maakte echter gebruik van een gematigde instructie. Andere gevalideerde en in de praktijk gebruikte SVT’s maken veelal gebruik van aangedikte
instructies. Zoals eerder besproken is, is er bij dergelijke testen sprake van relatief makkelijke geheugentesten, maar in de instructie wordt de indruk gewekt dat het een lastige test is. Voorbeelden van dergelijke instructies, uit de handleiding van de Green’s Non-Verbal
Medical Symptom Validity Test, zijn: ‘Ik wil dat je alles hardop zegt wat je ziet, dit maakt het makkelijker voor jou om te onthouden’ en ‘Dit deel van de test wordt moeilijker dan het deel ervoor’ (Green, 2008). Ook de instructie van de Rey Memory Test komt overeen met dit principe. Hierin wordt gezegd dat er vijftien verschillende items moeten worden onthouden, waarbij de nadruk op het woord vijftien wordt gelegd. In werkelijkheid hoeven er slechts drie tot vier items onthouden te worden om de rest op te kunnen halen (Lezak, 1976). Daarnaast wordt er vóór de afname van de WMT de naam groot in beeld getoond, dit kan de aangedikte instructie versterken (Green, 1996). Deze afname werd niet gehanteerd in eerder onderzoek naar de VASvT. Dergelijke aangedikte instructies en het tonen van de testnaam kunnen de geteste het idee geven dat het een moeilijke test betreft. Het zou mensen eerder kunnen aanzetten tot onderpresteren en daarmee de sensitiviteit kunnen verhogen.
De huidige studie: doelen en verwachtingen
Enerzijds toont eerder onderzoek aan dat de VASvT een goede convergente en discriminante validiteit heeft en anderzijds een verminderde criteriumvaliditeit. Voorgaande onderzoeken laten dus zien dat er geen eenduidig antwoord is op de vraag of de VASvT een valide meting is voor onderpresteren. Dit onderzoek richtte zich daarom op het verhogen van de
criteriumvaliditeit in termen van de sensitiviteit van de VASvT. Eerder onderzoek, dat gebruik maakte van een meer algemeen geformuleerde instructie, resulteerde in een lage sensitiviteit (60%) (Stel, 2015). In dit onderzoek werd onderzocht of het aanpassen van de
10
instructie en het schutblad, wat meer overeenkomt met gevalideerde SVT’s, resulteert in een verhoging van de sensitiviteit. In de instructie werd aan deelnemers verteld en benadrukt dat het een moeilijke geheugentest betrof. Daarnaast werd een schutblad getoond waarop een alternatieve naam in het groot stond afgedrukt, waarvan eveneens werd verwacht dat deelnemers het idee kregen dat het een geheugentest betrof. Huidige resultaten werden vergeleken met resultaten van een sample uit dezelfde populatie; een at risk groep (Stel, 2015). De at risk groep bestond uit personen die vanwege ziekteverzuim door een bedrijfsarts, uitkeringsinstantie of verzekeringsarts werden doorgestuurd voor een expertise onderzoek. Deze personen hadden over het algemeen een extern belang in de vorm van behoud van een uitkering of schadeloosstelling door verzekeraar. De kans op onderpresteren wordt hoog geacht in deze groep. De hypothese is dat een nieuwe VASvT instructie leidt tot een hogere sensitiviteit van de VASvT in vergelijking met de eerder gevonden sensitiviteit (Stel, 2015). Verwacht wordt dat de sensitiviteit significant hoger is dan 60%. Door het beantwoorden van deze vraag kan de validiteit van de VASvT nader worden onderbouwd.
Daarnaast is een doel van dit onderzoek om tot een betrouwbaardere schatting van de prevalentie van onderpresteren in de onderzochte populatie te komen. Onderzocht werd wat de prevalentie van onderpresteren in de expertise praktijk was. In dit onderzoek werden twee groepen onderzocht. Groep 1 werd doorgestuurd voor NPO indien de verwijzer of medisch specialist veelal onderpresteren vermoedde. Dit vermoeden kon bijvoorbeeld zijn ontstaan door gesprekken tussen specialist en patiënt. Bij groep 2 was deze verdenking op
onderpresteren a priori niet aanwezig en bij deze groep werd geen NPO afgenomen. De kans op onderpresteren was in groep 1 hoger dan in groep 2. De prevalentie werd geschat aan de hand van de VASvT en WMT en werd vergeleken met eerdere bevindingen (Stel, 2015). De hypotheses zijn dat (a) de prevalentieschatting volgens de VASvT en WMT niet afwijkt van eerder onderzoek met soortgelijke tests, (b) de prevalentieschatting op basis van de VASvT in
11
groep 1 hoger is dan in groep 2 en (c) de prevalentieschatting op basis van de VASvT in de huidige onderzoeksgroep hoger is dan de prevalentieschatting van Stel (2015). Verwacht wordt dat de prevalentieschatting van onderpresteren rond de 30% ligt, wat een vergelijkbare waarde heeft met eerder onderzoek, maar een hogere waarde dan de gevonden
prevalentieschatting van Stel (2015), vanwege de aanpassing in het schutblad (25%). In het onderzoek van Stel (2015) werd een prevalentie van 35% gevonden in groep 1 en een prevalentie van 9% in groep 2. Verwacht wordt dat, in dit onderzoek, de prevalentie van onderpresteren in groep 1 rond de 45% in groep 2 rond de 15% zou liggen.
Tot slot werden twee aspecten onderzocht om de validiteit van de VASvT verder te kunnen ondersteunen. Hiertoe werd ten eerste de constructvaliditeit van de VASvT bepaald. De samenhang tussen de VASvT en WMT werd onderzocht. De hypothese is dat de VASvT en WMT hetzelfde construct meten, gezien zij in hoge mate met elkaar correleren. Verwacht wordt dat de score op de VASvT en de score op de WMT hoog met elkaar correleren.
Daarnaast werd onderzocht wat de relatie van onderpresteren is met andere tests van het NPO. Nagegaan werd wat de relatie is tussen onderpresteren en de uitslagen op
intelligentietestscores bepaald door de GIT-2, een intelligentietest. Eerder onderzoek heeft al laten zien dat onderpresteren geassocieerd is met lagere scores op het gehele NPO. Ook is gevonden dat de TOMM correleert met de gevonden intelligentiescore. Deze onderzoeken hebben zich echter alleen gericht op patiënten met hersenletsel, patiënten met neurologische aandoeningen en gezonde controles die de opdracht kregen te malingeren (Constantinou et al., 2005; Green et al., 2001; Bernard, 1990; Binder & Rohling., 1996). Huidig onderzoek nam ook patiënten met een scala aan klachten die waren doorverwezen door
verzekeringsmaatschappijen, bedrijfsartsen en uitkeringsinstantie mee. Het belang van onderzoek bij deze groep werd onderstreept door de hoge prevalentie bij deze patiëntengroep (extern belang). Daarnaast heeft eerder onderzoek zich nog niet gericht op de correlatie tussen
12
WMT en VASvT en de behaalde intelligentie score. De hypothese is dat de deelnemers met een positief testresultaat op de VASvT een significant en klinisch relevant lagere IQ-score zullen behalen dan deelnemers met een negatief testresultaat op de VASvT. Verwacht wordt dat de deelnemers die een positieve score op de VASvT hebben meer dan 10 IQ punten lager zullen behalen op de GIT-2 in vergelijking met deelnemers die een negatieve score op de VASvT hebben. De laatste hypothese is dat deelnemers met een positief testresultaat op de WMT een significant en klinisch relevant lagere IQ-score zullen behalen dan deelnemers met een negatief testresultaat op de WMT. Verwacht wordt dat de deelnemers die een positieve score op de WMT hadden meer dan 10 IQ punten lager zullen behalen op de GIT-2 in vergelijking met deelnemers die een negatieve score op de WMT hebben behaald. Het
13
Methode
Werving- en screeningsprocedure
De deelnemers (N = 32) waren personen die in verband met ziekteverzuim door een medisch specialist werden doorverwezen voor neuropsychologische, neurologische, en/of
psychiatrische expertise bij Diagnostisch Centrum (DC) kliniek verzuimdiagnostiek in Amsterdam.
Alle deelnemers werden vooraf gescreend op basis van de medische verwijsbrief op inclusie-en exclusiecriteria. Onderzochten werden zowel mondeling als schriftelijk
geïnformeerd over de werkwijze binnen Verzuimdiagnostiek en gaven schriftelijk toestemming voor het opslaan van gegevens. De resultaten van de deelnemers werden vergeleken met een vergelijkbare onderzoeksgroep (N = 28) waarbij dezelfde werving- en testprocedure was toegepast (Stel, 2015).
Exclusie- en inclusiecriteria
Deelnemers kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek indien zij een aan expertise-onderzoek deelnamen bij DC verzuimdiagnostiek. De deelnemers werden geworven in de leeftijd tussen de 20 en 65 jaar, dit is de leeftijdscategorie die in verband met
ziekteverzuim werd doorgestuurd. Exclusiecriteria voor alle deelnemers waren matige tot ernstige hersenbeschadigingen (bijvoorbeeld een hersentumor, een subdurale bloeding of dementie), of recent middelenmisbruik.
Poweranalyse
Het benodigd aantal deelnemers werd berekend bij een power van .80 en α = .05. Voor het onderzoeken van een verhoging van de sensitiviteit van 15% moesten beide groepen 133 deelnemers bevatten (https://www.statstodo.com/SSizSenSpc_Pgm.php).
14
Voor het beantwoorden van de vraag of de prevalentie van onderpresteren werd verhoogd van 25% naar 30% moesten beide groepen 103 deelnemers bevatten. Voor het beantwoorden van de vraag of de prevalentie in groep 1, zoals geschat met de VASvT en WMT, werd verhoogd van 35% naar 45% moesten beide groepen 31 deelnemers bevatten. Voor het beantwoorden van de vraag of de prevalentie in groep 2 zoals geschat met de VASvT, werd verhoogd van 9% naar 15%, moesten beide groepen 38 deelnemers bevatten (www.dssresearch.com).
Bij een effect-size van r = .50 waren er 21 deelnemers nodig om te onderzoeken of de correlatie tussen de VASvT en WMT groter dan r = .70 is. Bij een effect-size van r = .50 waren er in beide groepen 51 deelnemers nodig om te onderzoeken of deelnemers met een positieve score op de VASvT of de WMT 10 IQ-punten lager behaalden dan mensen met een negatieve score op de VASvT of de WMT (G*Power 3.1.9.2).
Het berekende aantal deelnemers dat benodigd is, om de gewenste power te bereiken, is hoger dan de sample in dit onderzoek. Dit betekent dat het onderzoek underpowered is.
Operationalisatie
De deelnemers waren a priori opgedeeld in twee groepen. Bij groep 1 had de verwijzer een NPO aangevraagd of was er bij de medisch specialist (neuroloog of psychiater) vaak een vermoeden van onderpresteren (VO-groep). Bij groep 2 was er door de verwijzer geen NPO aangevraagd en was het onderzoek van de medisch specialist nog niet gereed waardoor er nog geen vermoeden van onderpresteren bestond (GVO-groep). Dit was een belangrijk verschil, omdat er bij de deelnemers in de VO-groep een grotere kans op onderpresteren bestond. Deelnemers van beide groepen werden vergeleken met een eerdere onderzoeksgroep (Stel, 2015). Deze groep is vergelijkbaar met de huidige onderzoeksgroep, zo werden deelnemers
15
op dezelfde manier geworven en werden dezelfde tests afgenomen. Het verschil tussen de groepen was de manier van afname van de VASvT.
In de VO-groep werd een geheel NPO afgenomen, terwijl er bij de GVO-groep alleen een korte screening plaatsvond. Het NPO bij de VO-groep bevatte onder andere traditionele neuropsychologische testen, zoals een verkorte GIT-2 en de WMT. Aan dit standaard af te nemen NPO werden de VASvT en twee vragenlijsten toegevoegd, zodat de testprocedure overeen kwam met de testprocedure van eerder onderzoek.De tests werden afgenomen door verschillende proefleiders. Deze proefleiders hadden ten minste een masteropleiding in een klinische richting afgerond en de Basis Aantekening Psychodiagnostiek (BAPD) behaald. Bij de GVO-groep vond de screening plaats voor of nadat deelnemers een medisch specialist (psychiater of neuroloog) hadden gezien. Bij deze screening werden de VASvT en twee vragenlijsten afgenomen, zodat de testprocedure overeen kwam met eerder onderzoek. Bij de GVO-groep werden de tests afgenomen door één proefleider (Sanne Verhagen).
De belangrijkste manipulatie van dit onderzoek was de precieze instructie van de VASvT. Hiertoe werd de instructie aangepast en werd in de instructie de indruk gewekt dat de VASvT een moeilijke geheugentest was (Bijlage 1). Daarnaast werd de naam op het schutblad van de test voor de deelnemers aangepast naar de Visuele Associatie Korte Termijn
Geheugentest (Bijlage 2). Dit aangepaste schutblad had wederom ten doel de nadruk te leggen op het idee dat het een moeilijke geheugentest betrof. Het schutblad werd voor de deelnemers neergelegd alvorens de test werd gestart. Om een uniforme testafname na te streven werd aan de proefleiders van de VO-groep een korte training gegeven.
16
Materialen
Visuele Associatie Symptoom Validiteitstest (VASvT)
De meetpretentie van de VASvT is de inzet van de onderzochte. De test is bedoeld ter
controle van de validiteit van testscores van een persoon. Deze visuele test is gebaseerd op de verbale WMT en bestaat uit drie effort metingen (metingen voor inzet geteste). Dit zijn twee herkenningstaken Immediate Recall (IR) en Delayed Recognition (DR) en de consistentie-maat (CM) in de beantwoording van IR en DR. Voordat de IR plaatsvindt worden 24 afbeeldingen een voor een gedurende 4 seconden getoond, dit wordt nog een keer herhaald. Tijdens de IR is er aan deze afbeeldingen een element toegevoegd. De onderzochte omschrijft wat op de afbeelding te zien is en wijst het element aan wat eerder gezien is. Bij een juist antwoord wordt de feedback ‘heel goed/uitstekend/perfect’ gegeven. Bij een foutief antwoord wordt het antwoord gecorrigeerd. Na een interval van 15 minuten volgt de DR waarbij
dezelfde taak als bij de IR moet worden uitgevoerd. CM is de consistentie tussen de antwoorden op IR en DR. Een consistent antwoord is bijvoorbeeld het fout maken van een item bij de IR en DR en een inconsistent antwoord is bijvoorbeeld het goed maken van een item bij IR en fout bij DR. Tijdens het interval wordt geen andere geheugentaak afgenomen om interferentie te voorkomen. Hierna volgen drie geheugen subtesten: de Paired Association (PA), de Free Recall (FR) en de Multiple Choice (MC). De zuivere testtijd bedraagt 25 minuten.
De minimum en de maximumscore voor de verschillende subtests zijn: IR: 0-24, DR: 0-24, CM: 0-24, PA: 0-12, FR: 0-48, MC: 0-12 (Bijlage 3). Cut-off scores zijn: IR ≤ 21, DR ≤ 20, CM ≤ 20 (en MC ≤ 10). Bij deze waardes is de VASvT positief, in alle andere gevallen is er een negatieve score behaald. Eerder onderzoek vond een specificiteit van 100% en een sensitiviteit van 60% (Stel, 2015).
17 Green’s Word Memory Test (WMT)
De WMT is een verbale geheugentest welke de inzet van een persoon meet. De test is bedoeld ter controle van de validiteit van testscores van een persoon. De test bestaat uit de volgende vijf subtests: Immediate Recognition (IR), Delayed Recognition (DR), Multiple Choice (MC), Paired Associates (PA) en Free Recall (FR). De IR en DR zijn beide efforttaken en over deze twee taken wordt een consistentiemaat (CM) berekend. MC, PA en FR zijn geheugentaken. Er worden twintig semantisch gerelateerde woordparen getoond, welke de persoon moet
onthouden. Dit wordt twee maal getoond. Daarna volgt de IR en moet de geteste aangeven welke twee woorden eerder zijn gezien. Na dertig minuten volgt de DR, waarbij nieuwe woordparen worden toegevoegd en er opnieuw moet worden gekozen. Bij zowel de IR als DR wordt feedback gegeven over het juiste antwoord. De zuivere testtijd bedraagt 17 minuten (Bouma, Mulder, Lindeboom & Schmand, 2012).
De cutoff score voor IR, DR en CNS is ≤ 82,5%, waarbij men spreekt van een verminderde inzet (Green, 1996). In eerder onderzoek bij neurologische patiënten en geïnstrueerde, ‘sophisticated’ simulanten (N = 45) bleek de WMT goed simulanten te onderscheiden van patiënten (sensitiviteit 97,7%, specificiteit 100%) (Smolders, 2014). De betrouwbaarheid is getest met de test-hertestbetrouwbaarheid en was hoog voor zowel de efforttaken (r = .97) als voor de geheugentaken (r > .92). Er is geen klinisch relevant effect van leeftijd en opleiding (Bouma et al., 2012).
Groninger Intelligentie Test 2 (GIT-2)
De meetpretentie van de GIT-2 is het intelligentieniveau. Er zal gebruik gemaakt worden van de verkorte GIT-2. Deze verkorte versie bestaat uit de subtesten Woordenlijst,
Woordopnoemen 1 en 2, Legkaarten, Cijferen en Matrijzen. De meetpretentie van de subtest Woordenlijst van de GIT-2 is het woordbegrip. De subtesten woordopnoemen 1 en 2 meten de
18
verbale vloeiendheid van de onderzochte. Legkaarten meet het ruimtelijk inzicht, cijferen de rekenvaardigheid en matrijzen verbaal redeneren. De afnametijd is 35 minuten.
Het IQ zoals gemeten met de verkorte GIT-2 correleert r = .94 met het totale IQ zoals gemeten met de GIT-2 (Luteijn & Barelds, 2004). De begripsvaliditeit van de Woordenlijst is goed, er is een correlatie van r = .74 met de Peabody Picture Vocabulary Test-III-NL (Luteijn & Barelds, 2004).De betrouwbaarheid geschat door de interne consistentie is redelijk tot goed; Woordenlijst (α = .73), Legkaarten (α = .81) en Matrijzen (α = .75). De subtesten Woordopnoemen en Cijferen bestaan niet uit meerdere items, om die reden kon die interne consistentie niet worden berekend (Luteijn & Barelds, 2004).
Procedure
Bij de VO-groep werd een geheel NPO afgenomen en bij de GVO-groep een screening (Tabel 2). Bij de GVO-groep werd het informed consent en het toestemmingsformulier besproken en ondertekend (Bijlage 4). Indien deelnemers werden gezien voordat de afspraak met de
medisch specialist plaatsvond, werd verteld dat zij voor het gesprek met de medisch specialist een korte intake kregen. Indien zij na de medisch specialist werden gezien, werd verteld dat het een kort onderzoek betrof welke voor de volgende afspraak met de medisch specialist handig zou kunnen zijn. Zij kregen zowel mondeling als schriftelijk uitleg over deze intake. Deelnemers kregen de uitleg: “…De vragenlijsten en tests die bij de intake worden
afgenomen zijn bedoeld om een eerste indruk te krijgen van eventuele psychische- en/of geheugenklachten. De verkregen informatie stelt de medisch specialist beter in staat gericht te kunnen doorvragen…”.
19 Tabel 2
Testprocedure
VO-groep GVO-groep
Uitleg werkwijze / toestemmingsformulier
Anamnese
Neuropsychologisch onderzoek o.a.:
WMT VASvT deel 1 Vragenlijst 1 Vragenlijst 2 VASvT deel 2 GIT-2
Informed Consent / toestemmingsformulier
Korte anamnese VASvT deel 1 Vragenlijst 1 Vragenlijst 2 VASvT deel 2 Data-analyse
De onderzoeksgegevens werden met het programma SPSS Statistics 23.0 geanalyseerd. Om na te gaan of parametrische of non-parametrische tests gebruikt moesten worden, werd de Shapiro-Wilk/Kolmogorov-Smirnov test of normality uitgevoerd. Deze analyse kon echter niet worden uitgevoerd bij de binaire variabelen (wel of niet onderpresteren), waar veelal sprake van was. Gezien de kleine steekproeven en de selecte onderzoeksgroep werd daarom aangenomen dat er geen sprake was van een normale verdeling. Bij het uitvoeren van non-parametrische analyses ging de voorkeur uit naar een Chi-Kwadraat toets. Echter aan deze test is de assumptie verbonden dat de steekproef voldoende groot is en er bij benadering sprake is van een Chi-Kwadraat verdeling. Indien er sprake was van een te kleine steekproef (kruistabel n >5) werd gebruik gemaakt van het alternatief: Fisher’s Exact test.
Om te onderzoeken of de twee groepen vergelijkbaar waren, werd gecontroleerd of de verdeling van sekse, het opleidingsniveau en de gemiddelde leeftijd gelijk was. Hiertoe werd
20
Fisher’s Exact test en een Mann-Whitney toets uitgevoerd. Met een binominaal toets werd onderzocht of de proportie mannen en vrouwen gelijk was in de twee groepen.
Prevalenties werden geschat door de het aantal deelnemers die door de VASvT en WMT werden geclassificeerd als onderpresteerder t.o.v. het totaal aantal deelnemers te
berekenen. Met een McNemar toets werd vergeleken of de prevalentieschatting zoals gemeten met de WMT verschilde van de prevalentieschatting zoals gemeten met de VASvT. Met Fisher’s Exact test werd onderzocht of de prevalentieschatting tussen de VO-groep en GVO-groep verschilde. Met Fisher’s Exact test en Chi-Kwadraat toets werden gevonden
prevalentieschattingen vergeleken met prevalentieschattingen uit eerder onderzoek en onderzocht of deze proporties verschilden (Stel, 2015).
Voor het berekenen van de sensitiviteit van de VASvT werd de WMT als gouden standaard gebruikt. De sensitiviteit werd berekend door het aantal deelnemers wat door zowel de VASvT als WMT werd gecategoriseerd als positief te delen door het totaal aantal
deelnemers dat door de WMT werd gecategoriseerd als positief. Met Fisher’s Exact test werd geanalyseerd of de gevonden sensitiviteit significant verschilde met de eerder gevonden sensitiviteit. De specificiteit werd berekend als het aantal deelnemers dat zowel door de VASvT als de WMT als niet-onderpresteerder werd geclassificeerd gedeeld door dit aantal plus het aantal dat de VASvT incorrect als onderpresteerder classificeerde.
Om te berekenen of de subtesten van de VASvT en WMT hetzelfde construct meten werd Spearman’s correlatie coëfficiënt uitgevoerd. De correlatie tussen de uitslagen van VASvT en WMT werd met Phi (Spearman’s correlatie kon niet worden berekend, gezien het binaire variabelen betreft). De mate van overeenkomst tussen beide uitslagen werd met Cohen’s K berekend.
Deelnemers werden aan de hand van hun score (positief / negatief) op de VASvT ingedeeld in twee groepen. Door middel van een Mann-Whitney toets werd onderzocht of er
21
significante verschillen bestonden tussen de twee groepen op de score op de GIT-2 en of dit verschil meer dan 10 IQ-punten bedroeg. Deelnemers werden eveneens aan de hand van hun score (positief / negatief) op de WMT ingedeeld in twee groepen. Door middel van een Mann-Whitney toets werd onderzocht of er significante verschillen bestonden tussen de twee
groepen op de score op de GIT-2 en of dit verschil meer dan 10 IQ-punten bedroeg. Tot slot werd de data van Stel (2015) gepoold met huidige data van de WMT. Dit werd alleen gedaan voor de analyse van WMT en GIT-2 gezien de gelijke testafname. Eveneens werden de deelnemers aan de hand van hun score (positief / negatief) op de WMT ingedeeld in twee groepen. Door middel van een Mann-Whitney toets werd onderzocht of er significante
verschillen bestonden tussen de twee groepen op de score op de GIT-2 en of dit verschil meer dan 10 IQ-punten bedroeg. Met Fisher’s Exact test en de Mann-Whitney toets werd
22
Resultaten
Deelnemers
Van de 32 deelnemers werden er vijf deelnemers om verschillende redenen uitgesloten van verdere analyses. Van de vijf deelnemers hadden twee deelnemers matig tot ernstige hersenbeschadiging, werd bij twee deelnemers de testprocedure vroegtijdig afgebroken (bij één deelnemer vanwege pijnklachten en bij één deelnemer vanwege psychiatrische
problematiek) en werd één deelnemer uitgesloten vanwege eerdere afname van de
geheugenversie van de VAT. De 27 resterende deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 47.30 jaar (SD = 10,21), het gemiddelde opleidingsniveau was MAVO en varieerde van lagere school tot universitair (bepaald aan de hand van Verhage1). De VO-groep bestond uit 17 deelnemers en de GVO-groep bestond uit 10 deelnemers. De demografische gegevens van deze groepen zijn weergegeven in Tabel 3.
De verdeling van sekse tussen de VO-groep en GVO-groep verschilde niet (p = .683, Fisher´s Exact test). Uit een Kolmogorov-Smirnov test bleek dat de variabelen leeftijd en opleiding niet aan de assumptie van normaal verdeelde data voldeden. Tussen de VO-groep en GVO-groep bleek geen verschil te zijn in leeftijd (U = 67.50, z = - 0.88, p = .378) en opleiding (U = 62.50, z = - 1.17, p = .242). Het beeld dat naar voren komt is dat de VO-groep en GVO-groep qua demografische variabelen niet van elkaar verschilden. De proportie vrouwen in de VO-groep van 0.29 was niet lager dan de verwachte proportie van .50 (p = .143). De proportie vrouwen in de GVO-groep van 0.40 was eveneens niet lager de verwachte proportie van .50 (p = .754).
23 Tabel 3
Verdeling van sekse, leeftijd en opleidingsniveau van de deelnemers van het huidige onderzoek (N = 27), ingedeeld naar groep
Groepen VO (n = 17) GVO (n = 10) Sekse Man 12 6 Vrouw 5 4
Leeftijd (in jaren)
M (SD) 48.29 (11,67) 45.60 (7,37) Mediaan 49.00 48.00 Range 27 – 64 33 – 58 Opleiding (Verhage 1) M (SD) 5.06 (1.78) 5.90 (1.10) Mediaan 5.00 6.00 Range 2 – 7 4 – 7
1Opleidingscode van Verhage (1964): 1.minder dan lagere school/lagere school niet afgemaakt
2. lagere school afgemaakt 3. lagere school afgemaakt en verdere vervolgopleiding minder dan 2 jaar 4. lager dan MAVO, b.v. LTS 5. MAVO 6. HAVO/VWO/HBS/HBO diploma 7. Universitair diploma
De prevalentieschatting van onderpresteren
Om een schatting te kunnen maken van de prevalentie van onderpresteren in de
onderzoeksgroep werd berekend welk percentage deelnemers door de VASvT en de WMT werd geclassificeerd als onderpresteerder en niet onderpresteerder. In bijlage 5 is te vinden welk percentage van de deelnemers positief en negatief scoorde op de subtesten van de VASvT en WMT. In de gehele onderzoeksgroep (N = 27) was de prevalentie van onderpresteren zoals gemeten met de VASvT 11.1%. In de GVO-groep (n = 10) was de prevalentie zoals gemeten met de VASvT 10.0%. In de VO-groep (n = 17) was de prevalentie van onderpresteren zoals gemeten met de VASvT 11.8% en zoals gemeten met de WMT
24
29.4%. De prevalentieschattingen waren allen lager dan werd verwacht. De proporties tussen WMT en VASvT verschilde niet (p = .250, McNemar). De proportie onderpresteerders in de GVO-groep (.10) en VO-groep (.12) verschilde ook niet (p = 1.000, Fisher’s Exact test).
Vervolgens werd getoetst of de gevonden prevalentieschattingen significant lager waren dan de gevonden prevalentieschattingen in het onderzoek van Stel (2015). In de VO-groep verschilden de proportie zoals gemeten met de WMT in huidig onderzoek (.29) niet van de proportie (.59) uit eerder onderzoek (χ2 (1) = 2.982, p = .084). De proportie
onderpresteerders gemeten met de VASvT in de VO en GVO groepen (.11) verschilde niet van de proportie onderpresteerders in de VO en GVO groepen (.25) van Stel (2015) (p = .295, Fisher’s Exact test). Eveneens verschilde de proportie zoals gemeten met de VASvT in de VO-groep (.12) niet van de proportie (.35) in de VO-groep van Stel (2015) (p = .225, Fisher’s Exact test). Tot slot verschilde de proportie zoals gemeten met de VASvT in de GVO-groep (.10) niet van de proportie (.09) in de GVO-groep van Stel (2015) (p = 1.000, Fisher’s Exact test). In bijlage 6 tot en met 10 zijn de kruistabellen bij de analyses weergegeven.
Geconcludeerd kan worden dat de prevalentie geschat met de VASvT in beide groepen lager was dan werd verwacht. De prevalentieschattingen verschilden volgens statistische analyses niet met de prevalentieschattingen in het onderzoek van Stel (2015), maar numeriek waren de verschillen groot. Zo waren de prevalentieschattingen van de gehele
onderzoeksgroep en de VO-groep numeriek twee keer zo klein als in de gehele onderzoeksgroep en VO-groep van Stel (2015).
25
De criteriumvaliditeit van de VASvT
Met de WMT als gouden standaard werden de sensitiviteit en de specificiteit van de VASvT berekend. In Tabel 4 is weergegeven welk percentage van de deelnemers van de VO-groepen in het huidige onderzoek en het onderzoek van Stel (2015) onderpresteerden op de VASvT en WMT. Van de 5 personen die door de WMT als onderpresteerder werden geclassificeerd, werden er 2 ook door de VASvT als onderpresteerder geclassificeerd (Tabel 4). Dit
representeert een sensitiviteitswaarde van de VASvT van 40%. Aan de verwachting dat de sensitiviteit significant hoger zou zijn dan 60% werd niet voldaan. De instructie en schutblad hebben de sensitiviteit niet verhoogd. Getoetst werd of de gevonden sensitiviteitswaarde significant lager was dan de in het onderzoek van Stel (2015) gevonden sensitiviteit van 60%. Met Fisher’s Exact test werden de proporties vergeleken. Uit de analyse bleek dat de
percentages niet significant van elkaar verschilden (p = .608, Fisher´s Exact test). In Tabel 5 is de kruistabel behorend bij de analyse weergegeven. De VASvT classificeerde 12 van de 12 persoon correct als niet-onderpresteerder, dit representeert een specificiteit van 100%. Dit komt overeen met de gevonden specificiteitswaarde in eerder onderzoek (Stel, 2015).
Tabel 4
De gecombineerde uitslag van WMT en VASvT in huidig en eerder onderzoek van Stel (2015)
Groepen VO (n = 17) VO, Stel (n = 17) VASvT
% (n) Positief 1 Negatief 2 Positief 1 Negatief 2
WMT Positief 1 11.7 (2) 17.6 (3) 35.3 (6) 23.5 (4)
Negatief 2 0.0 (0) 70.6 (12) 0.0 (0) 41.2 (7)
Totaal 11.7 (2) 88.2 (15) 35.3 (6) 64.7 (11)
1Geclassificeerd als onderpresteerder 2
26 Tabel 5
Kruistabel van het aantal deelnemers waarbij ofwel een verschil ofwel een overeenkomst in uitkomst
(positief/negatief) was tussen WMT en VASvT gemeten in de VO-groep uit huidig onderzoek en onderzoek van Stel (2015) Groepen VO (n = 17) VO, Stel (n = 17) Totaal
Verschil uitkomst WMT en VASvT 3 4 7
Overeenkomst uitkomst WMT en VASvT 2 6 8
Totaal 5 10
De constructvaliditeit van de VASvT
Om de constructvaliditeit van de VASvT te kunnen bepalen, werd onderzocht in hoeverre de VASvT en de WMT hetzelfde construct meten. Een hoge correlatie tussen testuitslagen van beide testen maakt het aannemelijker dat de testen hetzelfde construct meten. Om die reden werden de correlaties tussen de behaalde percentages op de subtesten berekend (Tabel 7). Uit de correlaties bleek dat van de vier efforttaken van de VASvT, alleen de subtest VASvT DR een matig sterk verband had met de WMT DR, rs = .49, p < .05. Geconcludeerd kan worden
27 Tabel 7
Correlaties (Spearman’s correlatie coëfficiënt) van de subtestenvan de VASvT en de WMT bij de VO-groep (N = 17) VASvT1 IR DR CM MC PA FR WMT1 IR .153 .548* .399 .413 .121 .204 DR .296 .486* .451 .309 .266 .242 CNS .075 .495* .332 .412 .273 .245 MC (n = 16) .168 .366 .168 2 .021 .160 PA .163 .255 .211 .103 .234 .492* FR .149 .329 .235 .153 .255 .501*
1Afkortingen van de VASvT en WMT; Immediate Recall, Delayed Recall, Consistency Measure, Multiple
choice, Paired Association, Free Recall.
2 Door het ontbreken van de WMT-MC van 1 deelnemer, moest deze deelnemer uit deze correlatieberekening
worden verwijderd. De VASvT-MC werd hierdoor constant (100%), de correlatie kon niet worden berekend. * p < 0,05.
Naast het bepalen van de correlaties tussen de subtesten, werd ook bepaald in hoeverre de uitslagen van de VASvT en WMT met elkaar correleren. Een hoge correlatie maakt het wederom aannemelijker dat beide testen hetzelfde construct meten. Gezien de uitkomst van de VASvT en WMT binaire variabelen zijn (wel/niet onderpresteren), kon de correlatie niet met Spearman’s correlatie coëfficiënt worden berekend. Om die reden werd de analyse uitgevoerd met Phi. Uit de analyse bleek dat de uitslag van de WMT en VASvT in redelijke mate met elkaar correleren (φ = .566, p = .020). Vervolgens werd door middel van Cohen’s ĸ bepaald wat de mate van overeenstemming is tussen de WMT en VASvT in het classificeren van onderpresteren. Er was een redelijke mate van overeenstemming tussen WMT en VASvT uitslagen (ĸ = .49 (95% CI, .032 tot .94), p = .020). Uit beide analyses kan geconcludeerd worden de testuitslagen van de VASvT en WMT een redelijke mate van overeenstemming hebben.
28
Enerzijds lijken de subtesten van beide testen niet voldoende met elkaar te correleren om te kunnen concluderen dat zij zuiver hetzelfde construct meten en anderzijds lijken de testuitslagen van beide testen een redelijke mate van overeenstemming te hebben.
Onderpresteren en de behaalde intelligentiescore bij het neuropsychologisch onderzoek Vervolgens werd getoetst of onderpresteren zoals gemeten met de SVT’s ook resulteert in een lagere score op een andere test afgenomen tijdens het neuropsychologisch onderzoek, een intelligentietest. Indien hiervan sprake is, wordt de klinische relevantie van het afnemen van SVT’s verhoogd. Getoetst werd wat de betekenis is van onderpresteren op de VASvT en de WMT op de score op de GIT-2, een intelligentietest. Bij één deelnemer kon de GIT-2 niet worden afgenomen en daarom werd deze deelnemer geëxcludeerd uit analyses.
Allereerst werd voor de VO-groep onderzocht of er een verschil was in de behaalde IQ-score tussen deelnemers die een positieve (n = 2) en deelnemers die een negatieve score (n = 14) op de VASvT hadden. Geanalyseerd werd of deelnemers met een positieve en negatieve score van elkaar verschilden op de variabelen, sekse, leeftijd en opleiding. Deelnemers met een positieve score en deelnemers met een negatieve score verschilden niet van elkaar in de verdeling van sekse (p = 1.000, Fisher Exact test) en niet in de verdeling van leeftijd (U = 8.500, z = - 0.088, p = .381). Deelnemers die als positief werden geclassificeerd door VASvT hadden een lager opleidingsniveau dan deelnemers die niet negatief werden geclassificeerd (U = 0.000, z = - 2.31, p = .021). In Tabel 8 zijn de verdelingen behorend bij de analyses
weergegeven. Uit de analyse bleek volgens verwachting dat de IQ-scores verschilden tussen deelnemers met een positieve (Mediaan = 46.00) en een negatieve score (Mediaan = 92.50) (U = 0.00, z = - 2.22, p = .026). Voor deelnemers met een positieve score was de gemiddelde IQ-score 46.00, 95% Confidence Interval (CI) [41.70, 50.30] en voor deelnemers met een negatieve score was de gemiddelde IQ-score 87.71, 95% CI [76.25, 99.17]. Bij deze
29
verschillen moet echter de kanttekening geplaatst worden dat de groepen verschilden in opleidingsniveau, deelnemers met een lager opleidingsniveau hadden ook een lagere IQ-score. Het verschil in opleidingsniveau zou ook de verklarende factor kunnen zijn voor de lagere IQ-score. Een belangrijke tweede kanttekening bij deze conclusie is het aantal
deelnemers in de groepen. Gezien de positieve groep bestaat uit twee deelnemers, is de vraag of de data robuust is. Het gewicht van deze twee deelnemers kan te groot zijn, iets wat aannemelijk lijkt gezien het grote betrouwbaarheidsinterval.
Tabel 8
Verdeling van sekse, leeftijd en opleidingsniveau van de deelnemers met een positieve en negatieve score op de VASvT (n = 16) VASvT Positief (n = 2) Negatief (n = 14) Sekse Man 2 10 Vrouw 0 4
Leeftijd (in jaren)
Mediaan 56.00 51.00
Opleiding (Verhage)
Mediaan 2.50 5.50
Vervolgens werd voor de VO-groep onderzocht of er een verschil was in de behaalde IQ-score tussen deelnemers die een positieve (n = 4) en deelnemers die een negatieve score (n = 12) op de WMT hadden. Deelnemers met een positieve score verschilden niet van
deelnemers met een negatieve score op opleidingsniveau (U = 11.000, z = - 1.64, p = .102) en leeftijd (U = 23.500, z = - 0.061, p = .952). Daarnaast verschilden de deelnemers niet in
30
verdeling van geslacht ( p = .516, Fisher’s Exact test). In Tabel 9 zijn de verdelingen behorend bij de analyses weergegeven. IQ-scores verschilden volgens verwachting tussen deelnemers met een positieve (Mediaan = 48.00) en negatieve score (Mediaan = 92.50) (U = 7.500, z = - 2.00, p = .045). Voor deelnemers met een positieve score was de gemiddelde IQ-score 59.50, 95% CI [19.66, 99.34] en voor deelnemers met een negatieve IQ-score was de gemiddelde IQ-score 90.17, 95% CI [78.67, 101.67]. Gezien er eveneens sprake is van een kleine steekproef in de positieve groep (n = 4), kan het gewicht van deze vier deelnemers te groot zijn, iets wat aannemelijk lijkt gezien het grote betrouwbaarheidsinterval.
Tabel 9
Verdeling van sekse, leeftijd en opleidingsniveau van de deelnemers met een positieve en negatieve score op de WMT (n = 16) WMT Positief (n = 4) Negatief (n = 12) Sekse Man 4 8 Vrouw 0 4
Leeftijd (in jaren)
Mediaan 50.50 51.00
Opleiding (Verhage)
Mediaan 3.50 5.50
Tot slot werden de resultaten op de WMT en GIT-2 van de onderzoeksgroep van Stel (2015) samen genomen met de resultaten van huidig onderzoek. Bij 3 deelnemers in de VO-groep van Stel (2015) was geen GIT-2 afgenomen, deze deelnemers werd geëxcludeerd van verdere analyses. Voor de samengestelde groep werd onderzocht of er een verschil was in de
31
behaalde IQ-score tussen deelnemers die een positieve (n = 11) en deelnemers die een
negatieve score (n = 19) op de WMT hadden. Deelnemers met een positieve score verschilden niet van deelnemers met een negatieve score op opleidingsniveau (U = 80.500, z = - 1.07, p = .285) en leeftijd (U = 90.500, z = - 0.60, p = .546). Daarnaast verschilden de deelnemers niet in verdeling van geslacht (p = .548, Fisher’s Exact test). In Tabel 10 zijn de verdelingen behorend bij de analyses weergegeven. Uit de analyse bleek volgens verwachting dat de IQ-scores verschilden tussen deelnemers met een positieve (Mediaan = 67.00) en deelnemers met een negatieve score (Mediaan = 97.00) (U = 31.50, z = - 3.14, p = .002). Voor deelnemers met een positieve score was de gemiddelde IQ-score 66.64, 95% CI [53.01, 80.27] en voor
deelnemers met een negatieve score was de gemiddelde IQ-score 93.16, 95% CI [85.23, 101.09].
Tabel 10
Verdeling van sekse, leeftijd en opleidingsniveau van de deelnemers met een positieve en negatieve score op de WMT (n = 30) WMT Positief (n = 11) Negatief (n = 19) Sekse Man 7 13 Vrouw 4 6
Leeftijd (in jaren)
Mediaan 48.00 50.00
Opleiding (Verhage)
32
Geconcludeerd kan worden dat deelnemers die onderpresteren op de VASvT en WMT een verlaagde score op een intelligentietest behalen. Het verschil in de behaalde score is dusdanig groot dat niet alleen gesproken kan worden van een statistisch verschil, maar ook van een klinisch relevant verschil.
33
Discussie en conclusie
Uitkomsten van het onderzoek
Dit onderzoek richtte zich op de validiteit van de VASvT, een nieuwe SVT. Onderzocht werd of het aanpassen van de instructie en het schutblad resulteert in een verhoging van de
sensitiviteit. Resultaten laten zien dat aanscherping van de testinstructie niet leidt tot een verhoging van de sensitiviteit van de VASvT. De gevonden sensitiviteit van 40% ten opzichte van een andere SVT is lager dan werd verwacht. Prevalentieschattingen in de onderzochte groep, veelal personen verwezen door arbo- of verzekeringsarts, varieerde van 11% (VASvT) tot ongeveer 30% (WMT). Over de constructvaliditeit van de VASvT kon geen eenduidige conclusie worden getrokken. Enerzijds onderbouwt een redelijke overeenstemming met de WMT de constructvaliditeit en anderzijds ontkrachten lage correlaties tussen subtesten van VASvT en WMT de constructvaliditeit. Daarnaast was het effect van onderpresteren op reguliere neuropsychologische testuitslagen klinisch relevant. In dit onderzoek bleek dat personen die onderpresteerden op de VASvT en WMT significant lager scoorden op een intelligentietest dan deelnemers die niet onderpresteerden. Het verschil op de verkorte IQ test kan oplopen tot meer dan 30 punten. Opvallend is dat VASvT positieve deelnemers
significant lager opgeleid waren dan VASvT negatieve deelnemers, terwijl dit niet is gevonden voor de WMT. Vermoedelijk vertonen hoger opgeleide personen een meer
‘sophisticated’ response bias dan lager opgeleide, en zo zal de eerste groep minder snel
onderpresteren op een evident eenvoudige herkenningstaak zoals de VASvT, in vergelijking tot een ogenschijnlijk moeilijkere verbale herkenningstest zoals de WMT.
34
Klinische relevantie
Resultaten van het huidige onderzoek pleiten voor voorzichtigheid van afname van alléén de VASvT, indien er mogelijkheden zijn ook andere symptoomvaliditeitstesten af te nemen. In dit onderzoek bij at risk personen, die zowel een verbale als visuele SVT uitvoerden, bleek de VASvT minder sensitief te zijn dan de WMT. De bevindingen in dit onderzoek sluiten aan bij eerder onderzoek naar een soortgelijke, visuele SVT, namelijk de TOMM (Tan, Slick,
Strauss, & Hultsch, 2002; Gervais, Rohling, Green & Ford, 2004). Uit eerder onderzoek is gebleken dat bij vergelijking van de TOMM en WMT, de TOMM meer dan twee maal zoveel vals-negatieven heeft (Gervais, et al., 2004). Hetzelfde resultaat lijkt uit dit onderzoek te komen, de WMT detecteert twee maal zoveel onderpresteerders als de VASvT. Hoewel de TOMM hiermee een minder valide test lijkt, werd in hetzelfde onderzoek gevonden dat de graad van onderpresteren kan worden bepaald aan de hand van het onderpresteren op de TOMM en de WMT. Zo werden lagere cognitieve scores op andere tests gevonden bij deelnemers die zowel op de TOMM als op de WMT een positieve score behaalden dan bij deelnemers die alleen op de WMT onderpresteerden. Ook was de gemiddelde score op de WMT lager voor degene die een positieve score behaalde op de TOMM in vergelijking met deelnemers die een negatieve score behaalden (Gervais, et al., 2004). Het is aannemelijk dat de VASvT ook een dergelijke toegevoegde waarde heeft op de WMT. De specificiteit van de VASvT blijkt namelijk hoog te zijn (100%), wat betekent dat bij een positief testresultaat er ook een hoge waarschijnlijkheid is dat de onderzochte onderpresteert. Een positief resultaat op twee testen biedt meer bewijs voor onderpresteren, dan een positief resultaat op één test. Daarnaast kan de VASvT, mogelijk net als de TOMM, dienen als graadmeter voor de ernst van onderpresteren. Naast een dergelijke toegevoegde waarde op andere SVT’s, kan de VASvT ook benodigd zijn als non-verbale SVT. De WMT maakt gebruik van verbale informatie (woorden) en is niet in alle talen beschikbaar. Vanuit praktisch oogpunt zijn in de
35
Nederlandse neuropsychologische expertise praktijk ook SVT’s gewenst voor onderzoek bij anderstaligen (personen die bijvoorbeeld alleen Arabisch spreken) of personen die niet kunnen lezen. De VASvT maakt gebruik van afbeeldingen en biedt daarom in deze gevallen uitkomst.
Resultaten bevestigen de toepassing van SVT’s. Ten eerste benadrukken de resultaten het vóórkomen van onderpresteren in de praktijk. Hoewel de sensitiviteit van de VASvT niet hoog bleek, was de prevalentie evengoed rond de 11% en zoals geschat met de WMT 30%. De prevalentie van onderpresteren in de groep die voor neuropsychologisch onderzoek werd verwezen was niet significant hoger dan de prevalentie van de groep die alleen voor
psychiatrisch onderzoek werd verwezen. In de groep waar geen vermoeden van
onderpresteren bestond, werd evengoed iemand gedetecteerd als onderpresteerder. Echter wanneer eerder onderzoek van Stel (2015) en huidig onderzoek samen worden genomen lijken de twee groepen in prevalentie numeriek te verschillen. Personen verwezen voor neuropsychologisch onderzoek presteren numeriek vaker onder dan personen die niet zijn verwezen voor neuropsychologisch onderzoek. Echter de filter van de verwijzer, medici en psychologen blijkt niet volledig accuraat. Personen bij wie geen vermoeden van
onderpresteren aanwezig was, bleken toch een positief resultaat te behalen op een laag sensitieve test. Er wordt echter in een expertisepraktijk aan de poort een betere selectie gemaakt tussen personen die onderpresteren en personen die dit niet doen in vergelijking met een setting waarin onderzoek naar onderpresteren weinig prioriteit kent. Zo bleek uit eerder onderzoek dat deskundigen slechts op kansniveau onderpresteerders van niet
onderpresteerders konden onderscheiden (Heaton, et al., 1978; Faust & Hart, 1988). Feit blijft dat SVT’s benodigd zijn om aanvulling te geven op de filter van deskundigen. Ten derde bleek de testscore op een intelligentietest vatbaar voor onderpresteren. De verlaging in testscore bij mensen die onderpresteerden in vergelijking met mensen die niet
36
onderpresteerden was niet alleen statistisch significant, maar ook klinisch relevant. Het verschil lag tussen de 27 en 42 IQ-punten. Om een voorbeeld te geven van wat een dergelijk verschil in de klinische praktijk kan betekenen: een verschil van 30 IQ-punten kan het verschil zijn tussen de diagnose van een normaal IQ (100) en een IQ wat wordt bestempeld als zwakbegaafd (70). Een dergelijk verschil is dus groot en kan lijden tot andere diagnoses. Aangezien veel mensen neuropsychologisch worden onderzocht en uitslagen van dat
onderzoek worden gebruikt om belangrijke (behandel)beslissingen te nemen, dient de betekenis van onderpresteren niet te worden onderschat.
Onverwachte resultaten en theoretische betekenis
Het aanpassen van de instructie en het schutblad, waardoor de indruk zou moeten worden gewekt dat de VASvT een moeilijke geheugentest is, heeft niet de uitwerking gehad die op voorhand werd verwacht. Verwacht werd dat resultaten van de VASvT, wanneer deze werden vergeleken met de WMT, meer onderpresteerders zou detecteren en dat daarmee de
sensitiviteit van 60% zou worden verhoogd (Stel, 2015). Echter, dit bleek niet het geval, een verklaring hiervoor is de kleine steekproef van deze studie. In deze studie werden in totaal 17 deelnemers onderzocht met beide SVT’s. Dit kleine aantal deelnemers maakt dat de studie
underpowered is. De uitkomsten van deze studie zouden toevalsbevindingen kunnen zijn.
Twee vrijwel gelijke onderzoeken die kort na elkaar zijn uitgevoerd, vinden ogenschijnlijk grote verschillen in prevalentie uitkomsten. Eerder masterthese onderzoek toonde een prevalentie van onderpresteren van 9% tot 59%, terwijl dit in huidige studie 10% tot 29% bedroeg. Daarnaast waren prevalentieschattingen zoals uitgevoerd met de VASvT lager dan prevalentieschattingen gedaan in eerdere onderzoeken waarbij patiënten de mogelijkheid tot compensatie hadden (Stel, 2015; Binder, 1993; Green, et al., 2001; Youngjohn, 1991, aangehaald in Rogers et al., 1993). De prevalentieschatting zoals uitgevoerd met de WMT
37
komen echter overeen met prevalentieschattingen uit eerdere onderzoeken (Binder, 1993; Green, et al., 2001; Youngjohn, 1991, aangehaald in Rogers, et al., 1993), maar is lager dan de gevonden prevalentieschatting van Stel, 2015. Deze variatie maakt het aannemelijk dat toevallige fluctuaties de resultaten kleuren. Geconcludeerd maakt de kleine sample dat resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Afgezien bovenstaande opmerkingen over studie power en mogelijke toevalsbevindingen, kan worden gesteld dat de sensitiviteit in het onderzoek van Stel (2015) en huidig onderzoek lager is dan die van de WMT. De vraag doet zich nu voor waarom de visuele herkenningstaak VASvT minder
sensitief is dan de verbale WMT. Opvallend is dat VASvT positieve proefpersonen significant lager opgeleid waren dan VASvT negatieve proefpersonen, terwijl dit niet is gevonden voor de WMT. Een verklaring hiervoor is dat hoger opgeleiden op een meer sophisticated manier onderpresteren en dus op een ogenschijnlijk makkelijkere test als de VASvT niet
onderpresteren. Ondersteuning voor deze verklaring wordt gevonden in eerder onderzoek waarbij een verschillende respons bias op SVT’s werd gevonden tussen naïeve en
sophisticated onderpresteerders (Martin, Bolter, Todd, Gouvier, & Niccolls, 1993). Uit eerder
onderzoek is ook gebleken dat er op internet veel informatie over SVT’s te vinden is en dat onderpresteerders hun prestatie zou kunnen aanpassen dat zij motivationeel normaal lijken (Johnson & Lesniak-Karpiak, 1997; Youngjohn, et al., 1999; Bauer & McCaffrey, 2006). In de praktijk kan dit betekenen dat sophisticated onderpresteerders (hoger opgeleiden), mensen die bijvoorbeeld voor het NPO informatie over neuropsychologische testen op internet opzoeken en bekend zijn met symptoomvaliditeitstesten, de VASvT als
symptoomvaliditeitstest kunnen herkennen en een positief resultaat op de VASvT ontwijken. Terwijl meer naïeve onderpresteerders (lager opgeleiden) geen informatie opzoeken, niet bekend zijn met detectiematen van onderpresteren en daarbij eerder op de VASvT zullen onderpresteren.
38
De vraag of de VASvT en WMT hetzelfde construct meten kan tegen verwachting in niet eenduidig worden beantwoord. Enerzijds bleek dat de subtesten van VASvT en WMT in lage mate met elkaar correleren en anderzijds bleken de totaalscores in redelijke mate met elkaar te correleren. Correlaties tussen de subtesten waren veelal niet significant en lager dan
r = .50. Een verklaring voor de laag uitgevallen correlaties tussen de subtesten zou de lage variëteit in de behaalde scores kunnen zijn. De items van de VASvT werden veelal correct beantwoord, wat veelal resulteerde in een behaalde score van 100%. Waarschijnlijk was er hierdoor sprake van restriction of range. Doordat de spreiding van de VASvT klein is, kan de correlatie tussen de twee variabelen nooit groot zijn. Ondersteuning voor deze verklaring wordt gevonden in eerder onderzoek. Bij meer gevarieerde subtest uitslagen werden hogere correlaties gevonden, veelal rond r = .70 (Stel, 2015). Het is mogelijk, maar echter niet noodzakelijk, dat door een gebrek aan spreiding in deze studie geen significante correlaties werden gevonden. De hoge percentages op de VASvT in vergelijking met de relatief lagere percentages kunnen worden verklaard vanuit de moeilijkheidsgraad van beide testen. Bij de VASvT moeten afbeeldingen worden onthouden en bij de WMT moeten woorden onthouden worden. Onderzoeken hebben aangetoond dat het onthouden van afbeeldingen makkelijker is dan het onthouden van woorden (Paivio, Rogers, Smythe, 1968; Shepard, 1967). Een
mogelijke verklaring hiervoor is dat afbeeldingen, vaker dan woorden, duaal worden verwerkt (perceptueel en verbaal), waardoor retentie wordt vergemakkelijkt (Paivio, 1969). Mogelijk behaalden ook deelnemers die niet onderpresteerden lagere scores op de WMT dan de VASvT en ontstond er daardoor een lage correlatie. Gezien het methodologische probleem kan de constructvaliditeit niet eenduidig worden bepaald. Er wordt geen ondersteuning gevonden voor het gemeten construct onderpresteren, maar anderzijds kan het idee dat de VASvT en WMT hetzelfde construct meten niet worden verworpen.
39
Gevonden verbanden tussen SVT’s en scores op reguliere cognitieve komen overeen met die gevonden in eerdere onderzoeken. Bij deze onderzoeken presteerden WMT positieve personen een standaarddeviatie slechter op een cognitieve testbatterij dan WMT negatieve personen (Green, 2001). In huidig onderzoek werd gevonden dat mensen die positief scoorden op de VASvT en WMT twee standaarddeviaties slechter scoorde op een intelligentietest. Het verschil tussen mensen die onderpresteren en mensen die niet onderpresteren is dus groot op een andere neuropsychologische test. Eerder onderzoek en huidig onderzoek onderstrepen daarmee het belang van SVT’s.
Kanttekeningen en vervolgonderzoek
Zoals eerder is benoemd is deze studie tot interessante resultaten gekomen. Bij deze resultaten zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen. De studie is underpowered, wat de
resultaten gekleurd kan hebben. Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat de gevonden correlaties te laag zijn. Daarnaast werden er geen significante verschillen gevonden, hoewel numerieke verschillen erg groot waren. Daarnaast was de onderzochte groep een at risk groep
deelnemers. Onderzoek naar SVT’s in deze groep is van groot belang. Men kan zich echter afvragen of de gevonden sensitiviteit representatief is voor alle personen bij wie een SVT kan worden afgenomen. Gezien het externe belang waar sprake van is bij deze groep, kan het zijn dat deze groep eerder geneigd is tot het opzoeken van informatie over neuropsychologisch onderzoek en zullen zij eerder kennis hebben van SVT procedures. Vervolgonderzoek zou daarom een grotere sample kunnen onderzoeken en zou ook personen verwezen om andere diagnostische redenen kunnen meenemen.
Een tweede kanttekening is de manier waarop de sensitiviteit van de VASvT is bepaald. Aan de hand van de WMT werd de sensitiviteit bepaald, maar mogelijk detecteerde de WMT onterecht personen als positief. Op die manier zou een lagere specificiteit van de
40
WMT het gevolg kunnen hebben dat de sensitiviteit van de VASvT lager uitvalt. Vervolgonderzoek zou daarom de VASvT kunnen vergelijken met andere SVT’s.
Naast de genoemde suggesties voor vervolgonderzoek kunnen de VASvT
subtestuitslagen worden gecorreleerd met TOMM subtestuitslagen. Op die manier kan worden onderzocht of de lage correlaties tussen VASvT en WMT verklaard worden door de
moeilijkheidsgraad van beide testen. Daarnaast is het voor de expertise praktijk van belang om te kijken in hoeverre een non-verbale SVT nodig is. Onderzocht kan worden hoe vaak de WMT wel of niet toepasbaar is. Tot slot kan onderzocht worden of de WMT-uitslagen lager zijn voor VASvT positieve deelnemers in vergelijking met deelnemers die alleen WMT positief zijn. Daarbij kan ook onderzocht worden of WMT en VASvT positieve personen ook op de gehele cognitieve testbatterij slechter scoren dan alleen WMT positieve personen. Beide kunnen ondersteuning bieden voor de stelling dat de VASvT en WMT gezamenlijk een
sterker bewijs leveren voor onderpresteren dan alleen een positieve uitslag op de WMT.
Conclusie
Het is niet gelukt de sensitiviteit van de VASvT te verhogen door aanpassing van
testinstructie en testschutblad. Hoewel de studie gebaseerd is op data van een te klein aantal proefpersonen, lijkt de conclusie vooralsnog dat de VASvT weliswaar zeer specifiek, maar minder sensitief is dan de WMT. De VASvT heeft wellicht toegevoegde waarde naast gebruik van andere SVT’s en daarnaast in onderzoek bij anderstaligen en ongeletterden. Huidig onderzoek in een expertise praktijk onderstreept het belang van afname van SVT’s.
