De invloed van mindfulnesstraining op ADHD-problematiek en stress bij kinderen en jongeren

(1)

De invloed van mindfulnesstraining op

ADHD-problematiek en stress bij kinderen en jongeren

Februari 2016 Masterthesis

Master Orthopedagogiek Universiteit van Amsterdam

Scriptiebegeleider: MSc. R. Meppelink Tweede beoordelaar: Dr. E. de Bruin

Meike Veenstra S10674071

(2)

De invloed van mindfulnesstraining op ADHD-problematiek en stress

bij kinderen en jongeren _{pagina 2}

Voorwoord

Voor u ligt mijn scriptie ter afronding van de masteropleiding Orthopedagogiek. Hiermee sluit ik een fantastische studententijd af, waarin ik veel heb gedaan, geleerd en beleefd.

Met mijn achtergrond als geneeskundestudent heb ik veel te maken gehad met evidence-based medicine: ‘Het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is’ (Offringa, Assendelft & Scholten, 2003). Toen ik in 2007 begon met studeren leek de reguliere geneeskunde nogal huiverig te staan tegenover alternatieve behandelmethoden. Alternatieve behandelmethoden werden door de reguliere geneeskunde vaak als niet evidence-based beoordeeld. De laatste jaren lijkt er echter een opening te komen voor nieuwe behandelmethodes als mindfulnesstraining. Naar mijn mening een belangrijke ontwikkeling; alternatieve behandelwijzen zie ik zeker als goede aanvulling op de gebruikelijke (reguliere) behandelmethoden. De reguliere gezondheidszorg heeft naar mijn idee namelijk niet voor iedereen een passende oplossing voor verbetering van zijn of haar gezondheidsproblematiek. Het onderzoek ‘ADHD: Meditatie of Medicatie’, waarin de effectiviteit van mindfulness met de gebruikelijke medicatie vergeleken wordt, leek mij dan ook enorm interessant. Het meewerken aan dit onderzoek heb ik als zeer leerzaam ervaren.

Ik wil graag Renée Meppelink bedanken voor haar juiste feedback, flexibiliteit en de fijne samenwerking.

Amsterdam, februari 2016 Meike Veenstra

(3)

Abstract

Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder (ADHD) is one of the most common childhood disorders. Medication (methylphenidate use) is often the treatment of choice; however, in spite of its effectiveness, some experts object to the use of this medication. Therefore, there is a need for effective and responsible alternative treatment options, such as mindfulness training. The underlying mechanism of this training for children with ADHD is still unknown. This longitudinal study compares the effectiveness of medication to the effectiveness of mindfulness training for children with ADHD and their parents. Therefore, the study investigates if stress reduction during mindfulness training results in a decrease in ADHD-symptoms. The study was conducted using 30 children diagnosed with ADHD, aged 9 to 18 years old. The participants were randomly assigned to treatment conditions. Children and parents completed questionnaires about stress level and ADHD-symptoms three times (week 1, 8 and 16), as measured with the SVK and VvGK. Results of the analysis of variance show there was no difference in effectiveness between the two treatments. The children’s ADHD-symptoms decreased in both treatment conditions, which continued up to the follow-up measurement. After covariance analysis, stress could not be confirmed as the predicting factor in the effectiveness of the treatment. This study offers good prospects for mindfulness training for children with ADHD, and is a valuable contribution to the body of knowledge of mindfulness.

(4)

Samenvatting

ADHD is één van de meest voorkomende gedragsstoornis bij kinderen. De meest voorgeschreven behandeling is methylfenidaatgebruik. Er is echter, ondanks dat deze behandeling effectief lijkt, bezwaar tegen het gebruik van deze medicatie. Daarom is er behoefte aan een effectieve en verantwoorde alternatieve behandeling zoals mindfulnesstraining. Het werkingsmechanisme van deze training voor kinderen met ADHD is nog onbekend. In dit longitudinale onderzoek is daarom de effectiviteit van medicatiebehandeling vergeleken met een op mindfulness gebaseerde aandachttraining voor kinderen met ADHD en hun ouders. Daarbij is onderzocht of stressreductie tijdens mindfulnesstraining vermindering van ADHD-klachten voorspelt. Het onderzoek is uitgevoerd onder 30 kinderen gediagnosticeerd met ADHD in de leeftijd van 9 tot 18 jaar. Met loting is bepaald in welke behandelconditie het kind komt. Kinderen en ouders hebben op drie meetmomenten (week 1, 8 en 16) vragenlijsten (SVK en VvGK) ingevuld. Variantie-analyse laat zien dat er geen verschil is in effectiviteit tussen beide behandelingen. In beide behandelcondities laten de kinderen een significante afname van ADHD-symptomen zien, welke continueert tot aan de follow-up meting. Er is na een covariantie-analyse geen bevestiging gevonden voor stress als voorspellende factor bij behandeleffectiviteit. Resultaten van dit onderzoek bieden veel perspectief voor mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD en leveren een goede bijdrage aan de kennis van mindfulness.

(5)

Inhoudsopgave

1. Inleiding 6

1.1. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) 6

1.2. Behandeling met kortwerkend methylfenidaat bij kinderen met ADHD 7

1.2.1. Kortwerkend methylfenidaat 7

1.2.2. Eerder onderzoek naar effectiviteit van methylfenidaat 7

1.2.3. Nadelen kortwerkend methylfenidaat 8

1.3. Mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD 10

1.3.1. Mindfulnesstraining en ADHD 10

1.3.2. Eerder onderzoek naar effectiviteit van mindfulnesstraining 11

1.3.3. Nadelen van mindfulnesstraining 14

1.4. Vergelijkbaar onderzoek naar voorspellende factoren in mindfulnesstraining 15

1.5. Probleem- doel en vraagstelling 17

1.6. Hypothesen 18 2. Data en methodologie 19 2.1. Design en procedure 19 2.2. Deelnemers 19 2.2.1. Inclusiecriteria 19 2.2.2. Exclusiecriteria 19 2.3. Behandeling 20 2.3.1. Mindfulnesstraining 20 2.3.2. Medicatiebehandeling 21 2.4. Data 21 2.4.1. Operationalisering 21 2.4.2. Data-analyse 23 3. Resultaten 23 3.1. Toetsing uitschieters 23 3.2. Beschrijvende statistiek 23 3.3. Assumpties ANCOVA 23

3.3.1. Normale verdeling van de steekproefpopulatie 24

3.3.2. Homogeniteit van de variantie 24

3.3.3. Onafhankelijkheid van de residuen 24

3.3.4. Lineaire relatie tussen covariaat en afhankelijke variabele in beide behandelcondities 24 3.3.5. Evenwijdigheid van de regressielijnen van de afhankelijke variabele en de covariaat 25

3.4. Hypothesetoetsing 25 3.4.1. Hypothese 1 25 3.4.2. Hypothese 2 27 4. Discussie en aanbevelingen 28 4.1. Discussie 28 4.2. Aanbevelingen 30 Literatuur 34 Bijlagen 40

(6)

1. Inleiding

1.1. Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is één van de meest voorkomende gedragsstoornis bij kinderen (Polanczyk, Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007). In 2012 is 3.2% van de kinderen (6 tot 17 jaar) in Nederland gediagnosticeerd met deze psychische stoornis (Avendonk, Stirbu-Wagner, Korevaar & Wiersma, 2014). Uit onderzoek van Tuithof, Have, Dorsselaer en Graaf (2014) komt naar voren dat 70% van de kinderen met ADHD tevens ADHD-symptomen op volwassen leeftijd vertoont. ADHD wordt daarom ook wel gezien als chronische conditie in plaats van een stoornis die gedurende het leven over kan gaan (Faraone, Biederman & Mick, 2006).

ADHD behoort in de DSM-5 tot de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, tezamen met onder andere autismespectrumstoornissen en leerstoornissen (American Psychiatric Association, 2013). Deze stoornissen hebben een neurobiologische oorsprong en openbaren zich over het algemeen al vroeg in de kinderlijke ontwikkeling, voordat het kind naar school gaat. Met deze stoornissen gaan ontwikkelingsachterstanden gepaard die leiden tot beperkingen in persoonlijk, sociaal, academisch en werk functioneren (American Psychiatric Association, 2013).

In de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) wordt de stoornis ADHD gekenmerkt door een aanhoudend patroon van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling. Deze symptomen zijn (deels) voor het twaalfde levensjaar aanwezig en komen tot uiting in minimaal twee verschillende omgevingen van het kind, zoals thuis en op school (American Psychiatric Association, 2013). Onoplettendheid uit zich onder andere door het afdwalen bij taken, een tekort aan vasthoudendheid en moeite met georganiseerd handelen. Hyperactiviteit toont zich door overmatige motorische activiteit, friemelen, tikken of excessieve spraakzaamheid. Impulsiviteit kan leiden tot overhaaste en ondoordachte acties; er wordt niet stilgestaan bij mogelijke gevolgen van deze acties. Impulsiviteit kan zich daarnaast uiten in het verstoren van bezigheden van anderen en moeilijkheden met het wachten op je eigen beurt (American Psychiatric Association, 2013).

Onderzoek van Coghill et al. (2008) toont aan dat ADHD in de kindertijd (6 tot 18 jaar) significante gevolgen kan hebben voor het kind en zijn familie. Zo beïnvloedt de stoornis de schoolresultaten, het zelfbeeld, de vriendschappen en de familiebanden van het kind op een negatieve manier. In het onderzoek van Coghill et al. (2008) rapporteren ouders van kinderen met ADHD onder andere significant meer moeilijkheden met huiswerk vergeleken met ouders van kinderen zonder ADHD (respectievelijk 74% vs. 28%). Daarbij rapporteren zij ook significant meer problemen rondom het spelen met andere kinderen (respectievelijk 52% vs. 13%) en een verstoorde ouder-kind relatie (respectievelijk 72% vs. 43%). Opgemerkt dient te worden dat 62% van de kinderen uit dit onderzoek (Coghill et al., 2008) geen behandeling volgt voor deze psychische stoornis. Er kan dus op basis van dit onderzoek niet opgemaakt worden of het wel of niet behandelen van ADHD-klachten mogelijk een rol speelt in de hoeveelheid nadelige gevolgen die het kind ervaart. Barkley (2008) benoemt specifiek de impact die onbehandelde ADHD kan hebben in de periode van kleutertijd tot jongvolwassenheid, waaronder: hoger risico op ongelukken, middelenmisbruik, psychosociale problemen en academisch onderpresteren. Barkley (2008) benadrukt daarom het belang van medicatiebehandeling bij kinderen met ADHD, gezien het groeiende bewijs dat medicatie effectief factoren als psychosociale gezondheid en kwaliteit van leven kan verbeteren. Uit onderzoek van Fayyad et al. (2008) blijkt dat ADHD bij kinderen op volwassen leeftijd ook nog voor beperkingen

(7)

kan zorgen; de stoornis wordt geassocieerd met een laag opleidingsniveau, werkloosheid, psychiatrische comorbiditeit, beperkingen in het functioneren en een hoger zorggebruik (Fayyad et al., 2008). Gelijk aan het onderzoek van Coghill et al. (2008) heeft de meerderheid (84.7%) van de participanten van dit onderzoek (Fayyad et al., 2008) geen behandeling gevolgd gericht op ADHD.

1.2. Behandeling met kortwerkend methylfenidaat bij kinderen met ADHD

1.2.1. Kortwerkend methylfenidaat

Medicatie met kortwerkend methylfenidaat is de meest voorgeschreven behandeling bij kinderen en jongeren met ADHD (Avendonk et al., 2014). In 2012 kreeg twee derde van de Nederlandse kinderen met de diagnose ADHD kortwerkend methylfenidaat als medicatie voorgeschreven (Avendonk et al., 2014). In 2014 gebruikten ruim zeventig per duizend kinderen in de leeftijd van 11 tot 14 jaar kortwerkend methylfenidaat (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2014). Rond het twaalfde levensjaar is het gebruik van methylfenidaat het hoogst (Stichting Farmaceutische Kengetallen, 2014). Na de leeftijd van 14 jaar neemt het aantal gebruikers weer af (Avendonk et al., 2014).

Methylfenidaat heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.). Het remmen van de heropname van de neurotransmitters dopamine en noradrenaline leidt ertoe dat het functioneren van bepaalde hersengebieden die bij kinderen met ADHD minder goed functioneren, verbeterd wordt (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.).

1.2.2. Eerder onderzoek naar effectiviteit van methylfenidaat

Behandeling met methylfenidaat laat een substantiële afname zien in ADHD-symptomen bij kinderen en jongeren (ES = 1.53; gerapporteerd door ouders, ES = 1.83; gerapporteerd door leerkrachten), zoals blijkt uit de meta-analyse naar 26 studies van Oord, Prins, Oosterlaan en Emmelkamp (2008). Meta-analytisch onderzoek van Faraone en Buitelaar (2010) naar 12 studies stelt een effectgrootte van .72 voor methylfenidaat vast. Greenhill, Pliszka en Dulcan (2002) benoemen in hun onderzoek ook positieve effecten van methylfenidaat: het vermindert gedurende drie tot vijf uur na inname de meeste manifestaties van ADHD, zoals hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort. Daarnaast leidt het medicijn tot verbetering in taakgericht werken, hogere schoolresultaten en beter sociaal functioneren (Greenhil et al., 2002). Schachter et al. (2001) hebben in hun meta-analyse gekeken naar 62 gerandomiseerde onderzoeken (met een duur tot drie maanden) en stellen vast dat ongeveer 70% van de kinderen (met een maximale leeftijd van 18 jaar) een goede respons laat zien met methylfenidaat op de kernsymptomen van ADHD.

Kijkend naar de uitkomsten van bovengenoemde studies, lijkt kortwerkend methylfenidaat wat betreft effectiviteit (ES = .72-1.83; medium tot zeer groot effect) een geschikte behandelingsmethode voor kinderen en jongeren met ADHD. Bewijs voor methylfenidaat als behandeling voor ADHD zou in categorie 1a (meta-analyses van hoge kwaliteit, systematische review van RCTs, of RCTs met een zeer lage kans op bias) vallen volgens de klinische richtlijnen (Shekelle, Woolf, Eccles & Grimshaw, 1999). Echter, uit recent onderzoek van Storebø et al. (2015) komen minder positieve resultaten naar voren van de onderzoeken die gedaan zijn naar het effect van methylfenidaat. In deze meta-analyse (Storebø et al., 2015) naar 185 gerandomiseerde onderzoeken wordt de werking van methylfenidaat vergeleken met een placebo of geen interventie. Opnieuw wordt er een significante verbetering (SMD = -.77; gerapporteerd door leerkrachten, SMD = -.64; gerapporteerd door kinderen, SMD = -.66 gerapporteerd door ouders) van ADHD-problematiek bij kinderen en jongeren

(8)

(tot en met 18 jaar) gevonden bij gebruik van methylfenidaat. Echter, bij alle 185 onderzoeken is er sprake van een hoog risico op bias (Storebø et al., 2015). Bij ruim 30% van de onderzoeken heeft de farmaceutische industrie (deels) gefinancierd, wat kan leiden tot ‘industry bias’. Dit kan als gevolg hebben dat er een belangenconflict optreedt tussen het leveren van een betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek en resultaten die de medicijnverkoop bevorderen (Lexchin, 2012). Een andere bias die genoemd wordt als hoog risico bij de onderzoeken is de ‘attrition bias’. Deze bias kan optreden wanneer er deelnemers uitvallen of uitgesloten worden van onderzoek na randomisatie. Bij 20% van de deelnemende onderzoeken zou sprake zijn van deze selectieve uitval wat tot onvolledige uitkomstgegevens leidt (Storebø et al., 2015). De betrouwbaarheid van de resultaten van deze onderzoeken naar het effect van methylfenidaat kunnen door het optreden van deze vormen van bias in twijfel worden getrokken (Storebø et al., 2015). Er is meer gedegen onderzoek nodig om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen over mogelijke positieve effecten van methylfenidaat op ADHD, aldus Storebø et al. (2015).

1.2.3. Nadelen kortwerkend methylfenidaat

Hedendaags ontstaat echter, ondanks de grote effectiviteit, steeds meer weerstand tegen het gebruik van kortwerkend methylfenidaat (Biederman, Monuteaux, Spencer, Wilens & Faraone, 2009; Swanson et al., 2007; Schachter, King, Langford & Moher, 2001; Ban et al., 2010; Winterstein et al., 2008; Abikoff et al., 2004; Charach, Ickowicz & Schachar, 2004; Faraone, Biederman, Morley & Spencer, 2008; Wilens, Biederman, Lerner & Concerta Study Group, 2004). Zo luidt een kop in de Volkskrant: “Ook psychiaters voor minder medicatie bij adhd-kind”, na de huisartsen willen kinderpsychiaters nu ook minder vaak medicatie tegen ADHD bij kinderen voorschrijven (Volkskrant, 2015). Dat schrijven jeugd- en kinderpsychiaters in een statement (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2015) dat overhandigt is aan staatssecretaris Van Rijn (staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Gebruik van medicatie als Ritalin (kortwerkend methylfenidaat) is volgens de Nederlandse Vereniging van Psychiaters (NVvP) zonder grondig onderzoek vooraf ‘niet zonder gevaar’, aldus het nieuwsbericht in de Volkskrant (2015).

Er wordt onder andere kritiek geuit op de bijwerkingen die kunnen ontstaan bij gebruik van methylfenidaat. In meta-analytisch onderzoek van Schachter et al. (2001) worden meerdere (korte termijn) bijwerkingen genoemd: methylfenidaat veroorzaakt bij 30.3% van de kinderen een verminderde eetlust, bij 17% slapeloosheid, bij 9.8% slaperigheid, bij 9.0% buikpijn, bij 5.9% hoofdpijn en bij 5.1% van de kinderen duizeligheid. Charach et al. (2004) stellen in hun gerandomiseerde onderzoek (met controlegroep) tevens vast dat verlies in eetlust de meest voorkomende (korte termijn) bijwerking van methylfenidaat is. In dit onderzoek werden gedurende 12 maanden 79 kinderen (6 tot 12 jaar) gevolgd. Meer dan de helft van de kinderen rapporteerden naast verlies van eetlust ook fysiologische bijwerkingen als hoofd- of buikpijn. Deze bijwerkingen weerhielden de kinderen er echter niet van de medicatie te onderbreken (Charach et al., 2004). Er zijn ook lange termijn bijwerkingen bekend bij methylfenidaat gebruikers. Een verminderde eetlust kan bijvoorbeeld uiteindelijk leiden tot een vertraagde groei bij kinderen (Faraone et al., 2008). Faraone et al. (2008) geven in hun meta-analytisch onderzoek aan dat er sprake is van een substantiële groeiachterstand van één centimeter in de lengte gedurende de eerste drie jaar behandeling met methylfenidaat. Het ontstaan van een groeiachterstand door methylfenidaat gebruik wordt echter ontkracht in zowel het onderzoek van Biederman, Spencer, Monuteaux en Faraone (2010) als van Harstad et al. (2014). In beide onderzoeken wordt geen associatie gevonden tussen groeiachterstand en ADHD medicatie. In het onderzoek van Faraone et al. (2008) wordt ook een significant verschil gevonden in lichaamsgewicht tussen kinderen die wel of geen methylfenidaat slikken. Kinderen die deze medicatie gebruiken zijn 2.7 kilogram lichter dan gemiddelde andere kinderen van hun leeftijd (Faraone et al.,

(9)

2008). Onderzoek van Wilens et al. (2004) toont aan dat gebruik van methylfenidaat gedurende één jaar bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 13 jaar, kan leiden tot een substantiële verhoging in bloeddruk en hartfrequentie. Methylfenidaat vormt hierdoor een risico voor het ontwikkelen van tachycardie en hypertensie (Wilens et al., 2004). Echter, een risicofactor voor het ontwikkelen van ernstige hartproblemen is het gebruik van methylfenidaat niet (Prospective Studies Collaboration, 2002).

Een andere moeilijkheid betreft de wisselende therapietrouw onder methylfenidaat gebruikers; meerdere onderzoeken rapporteren dat kinderen met ADHD lang niet altijd doorgaan met het slikken van hun medicatie. Zo is in het onderzoek van Ban et al. (2010) bijvoorbeeld gekeken naar de mate van continuering van ADHD medicatie bij kinderen. Er is gevonden dat 36% tot 51% van de kinderen (tot en met 18 jaar) die ADHD medicatie slikt stopt met de medicatie binnen één jaar. Van deze kinderen slikte 93.7% kortwerkend methylfenidaat en de overige kinderen langwerkend methylfenidaat. Winterstein et al. (2008) hebben tevens onderzocht hoeveel kinderen met ADHD het slikken van de medicatie continueren. Uit dit onderzoek blijkt ook dat er sprake is van een sterke daling in medicatie gebruik gedurende het eerste jaar: 47.4% van de kinderen neemt de medicatie na zes maanden nog in en slechts 26.9% gebruikt de medicatie een jaar of langer. In dit onderzoek werd overigens geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende soorten ADHD medicatie (Winterstein et al., 2008). Mogelijke redenen voor deze lage therapietrouw zijn: ontbreken van effect medicatie, stigmatisering door bijvoorbeeld klasgenoten, bijwerkingen medicatie en het vergeten van de medicatie door een chaotische leefstijl van deze kinderen (aandachtstekort) (Stijntjes et al., 2014). Charach et al. (2014) stellen in hun onderzoek vast dat hoe ernstiger de ADHD-symptomen bij het kind, hoe meer therapietrouw het kind is. Daarnaast laten de resultaten van dit onderzoek zien dat kinderen die therapietrouw zijn, een beter respons (na 5 jaar) laten zien op de medicatie dan kinderen die niet therapietrouw zijn (Charach et al., 2014). Therapietrouw lijkt dus een belangrijke rol te spelen in het behandeleffect van methylfenidaat. Abikoff et al. (2004) voegen hieraan toe dat de symptomen van ADHD opnieuw verschijnen wanneer de medicatie eenmaal gestopt is (Abikoff et al., 2004).

Tot slot is er nog weinig onderzoek gedaan naar mogelijke (positieve) lange termijn effecten van kortwerkend methylfenidaat op ADHD-symptomen; er zijn nauwelijks onderzoeken bekend die langdurig kijken (10 jaar of langer) naar het effect van methylfenidaatgebruik (Biederman et al., 2009). In het onderzoek van Swanson et al. (2007) wordt gedurende 36 maanden gekeken naar het effect van medicatie inname op ADHD-symptomen bij 579 kinderen. Uit de resultaten komt naar voren dat 14% (N = 81) van de kinderen slechts alleen het eerste jaar voordeel van medicatie ondervindt. Swanson et al. (2007) benoemen namelijk dat enkele kinderen na één tot twee jaar minder goed/nauwelijks meer reageren op methylfenidaat. Na een aanvankelijke daling laten deze kinderen weer een toename zien in ADHD-symptomen om vervolgens na drie jaar weer op hetzelfde niveau te zijn als bij de start van het onderzoek (Swanson et al., 2007). Uit de meta-analyse van Storebø et al. (2015) komen soortgelijke resultaten naar voren: kortdurende behandeling met methylfenidaat heeft meer effect (SMD = -.81) dan langdurige behandeling met methylfenidaat (SMD = -.47). Charach et al. (2004) rapporteren echter dat kinderen tot vijf jaar na de start van methylfenidaat gebruik nog positieve effecten van deze medicatie ervaren. Uit het eerder genoemde onderzoek van Schachter et al. (2001) blijkt daarnaast dat niet ieder kind evenveel profijt heeft van behandeling met methylfenidaat; hoewel 70% van de kinderen een goede respons laat zien, laat 30% van de kinderen geen goede respons zien. Geconcludeerd kan worden dat het per kind sterk verschilt of deze baat heeft bij (een lange termijn) behandeling met methylfenidaat.

(10)

Zoals uit bovenstaand literatuuronderzoek naar voren komt lijkt methylfenidaat een groot effect te hebben op vermindering van ADHD-symptomen (Oord et al., 2008; Faraone & Buitelaar, 2010; Storebø et al., 2015). Dat deze medicatie de meest voorgeschreven behandeling voor kinderen met ADHD is (Avendonk et al., 2014) ligt dus voor de hand. Storebø et al. (2015) benadrukken echter wel dat er bij eerder uitgevoerde onderzoeken naar het effect van methylfenidaat een hoog risico op bias is. De resultaten van deze onderzoeken zullen daarom met voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden (Storebø et al., 2015). Belangrijk is het bovendien, om te realiseren dat deze medicatie niet volledige garantie biedt op verbetering van ADHD-problematiek. Het lijkt per kind te verschillen of deze baat heeft bij deze medicatie (Swanson et al., 2007; Schachter et al., 2001; Ban et al., 2010; Winterstein et al., 2008; Charach et al., 2014). Bovendien brengt methylfenidaat gebruik kans op bijwerkingen met zich mee (Charach et al., 2004; Faraone et al., 2008; Biederman et al., 2010; Harstad et al., 2014; Wilens et al., 2004). Daarbij is, zoals te lezen in de bijsluiter van het medicijn, gebruik van methylfenidaat überhaupt geen mogelijkheid wanneer er bij het kind sprake is van onder andere (een voorgeschiedenis van) anorexia, psychotische stoornissen, depressies, suïcidale neigingen, schizofrenie of cardiovasculaire aandoeningen (Sandoz, 2015). Deze bezwaren tegen gebruik van methylfenidaat tezamen met de beperkingen die ADHD bij kinderen met zich mee kan brengen op het gebied van functioneren en ontwikkeling (American Psychiatric Association, 2013; Coghill et al., 2008; Fayyad et al., 2008), maakt dat aandacht voor een effectieve en verantwoorde alternatieve behandeling naast medicatie voor deze psychische stoornis noodzakelijk is.

1.3. Mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD

1.3.1. Mindfulnesstraining en ADHD

Afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor mindfulnesstraining als behandeling voor psychopathologie bij kinderen. Voor volwassenen wordt mindfulnesstraining reeds als belangrijke evidence-based behandeling gezien (Bögels, Bruin & Oord, 2013). In eerste instantie was mindfulness gericht op het verminderen van chronische pijn en stress (Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985), maar inmiddels wordt de training ingezet bij verschillende psychische stoornissen (Praissman, 2008). Twee veelvoorkomende op mindfulness gebaseerde benaderingen zijn Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR; Kabat-Zinn, 1982) en Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams & Teasdale, 2002). MBSR is eind jaren ‘70 ontwikkeld om chronische zieke mensen te helpen om te leren gaan met hun ziekte (Kabat-Zinn, 1990). Pas later is MBCT ontstaan, een grotendeels op MBSR gebaseerd mindfulness meditatie programma met toevoegingen uit de cognitieve gedragstherapie (Segal et al., 2002). MBCT wordt ingezet om terugkeer van een eerdere depressie te voorkomen (Segal et al., 2002).

Mindfulness is gebaseerd op Oosterse meditatietechnieken en Westerse kennis van psychologie (Kabat-Zinn, 1994). Met behulp van meditatietechnieken leer je bewust aandacht te geven, zodat je in dit moment bent, zonder oordeel; er wordt geleerd om minder snel op de automatische piloot te reageren (Kabat-Zinn, 1994). Mindfulness richt zich op het verbeteren van het vermogen om aandacht en impulsiviteit te beheersen (Shapiro, Carlson, Astin & Freedman, 2006). Executieve functies, zoals aandacht, werkgeheugen en cognitieve controle worden op een positieve manier door mindfulness technieken beïnvloed (Heeren & Philippot, 2011; Semple, 2010). Gezien kinderen en jongeren met ADHD problemen ervaren op het gebied van executieve functies, zoals aandacht- en concentratieproblemen en moeilijkheden ondervinden met het organiseren en uitvoeren van taken

(11)

(American Psychiatric Association, 2013), wordt verwacht dat deze kinderen voordeel ondervinden van mindfulnesstraining. Naast deze kernsymptomen van ADHD kunnen er ook problemen ervaren worden met betrekking tot emotieregulatie (Mitchell, Robertson, Anastopolous, Nelson-Gray & Kollins, 2012). Mindfulnesstraining kan hier op een positieve manier op inspelen door emotieregulatie technieken te versterken (Gratz & Tull, 2010).

Mindfulnesstraining voor ouders, ook wel ‘mindful parenting’ (Kabat-Zinn & Kabat-Zinn, 1997), wordt parallel aan mindfulnesstraining voor kinderen steeds vaker ingezet. Mindful parenting bevat naast de algemene mindfulness elementen van MBSR/MBCT ook extra oefeningen gericht op de toepassing van mindfulness bij ouder-kind interacties, zoals het mindful en onbevooroordeeld luisteren naar je kind (Bögels, Hoogstad, Dun, Schutter & Restifo, 2008). ADHD-problematiek bij een kind gaat namelijk vaak samen met een verstoorde ouder-kind relatie; ouders hebben door het ADHD gedrag van hun kind over het algemeen minder geduld, reageren impulsiever en richten meer de aandacht op verstorend gedrag (Deault, 2010). Deze ouderlijke overactiviteit is vervolgens weer een voorspeller van externaliserende gedragsproblemen bij het kind (Miller-Lewis et al., 2006). Mindfulnesstraining voor ouders, waarin ouders geleerd wordt om te gaan met de aandacht en impulsiviteitsproblemen van hun kind, kan daarom een belangrijke toevoeging zijn naast de mindfulnesstraining van kinderen. Bovendien kunnen ouders ook profiteren van de positieve effecten van mindfulness op eventuele eigen aandacht en impulsiviteitsproblemen of andere psychopathologie. ADHD is sterk genetisch bepaald, dus ouders van kinderen met ADHD kunnen zelf ook ADHD-symptomen vertonen (Thapar, Langley, Owen & O’Donovan, 2007).

1.3.2. Eerder onderzoek naar effectiviteit van mindfulnesstraining

Er is reeds veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van mindfulnesstrainingen bij volwassenen. Mindfulness bij volwassenen blijkt effectief te werken bij angst, depressie, pijn, eetstoornissen en bij het verminderen van agressief gedrag (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010; Salmon et al., 2004). Zo wordt in de meta-analytische studie van Hofmann et al. (2010) een middelgroot effect gevonden voor zowel vermindering van angst als depressie bij volwassenen. Meta-analytische studies van Baer (2003) en Grossman, Niemann, Schmidt en Walach (2004) rapporteren beide een klinisch relevant positief effect van mindfulnesstraining op de psychische en fysieke gezondheid van volwassenen.

Onderzoek naar mindfulnesstraining bij kinderen en jongeren is nog minder frequent gedaan (Burke, 2010). Toch verschijnt er de laatste jaren steeds meer bewijs dat mindfulnesstraining, al dan niet gecombineerd met mindful parenting, ook een positief effect kan hebben op psychopathologie bij kinderen en jongeren (Oord, Bögels & Peijnenburg, 2012). Verschillend onderzoek is reeds gedaan naar de werking van mindfulness op ADHD-problematiek bij kinderen en jongeren. Zo is in pilotonderzoek van Bögels et al. (2008) gekeken naar het effect van mindfulnesstraining bij jongeren met een externaliserende stoornis (ADHD, ODD, CD en ASS). In totaal deden 14 jongeren (11-18 jaar) mee, waarvan twee jongeren waren gediagnosticeerd met ADHD en twee met co-morbide ADHD-problematiek. Deze jongeren volgenden gedurende acht weken acht trainingssessies cognitieve therapie gebaseerd op mindfulness. Ouders kregen parallel hieraan een mindful parenting training. Er waren vier meetmomenten voor zowel ouder als kind: een wachtlijstmeting, een voormeting, een nameting en een follow-up meting acht weken na het afronden van de mindfulnesstraining. Uit dit pilot-onderzoek komt naar voren deze jongeren substantiële verbetering opmerken wat betreft persoonlijke doelen, aandachtsproblemen, het welzijn, mate van bewustzijn, impulsiviteit en wat betreft sociale problematiek. Daarbij rapporteren zij minder internaliserende en externaliserende klachten. Ouders melden tevens verbetering in de persoonlijke doelen, externaliserende problematiek, aandachtsproblemen en de zelfcontrole van hun kind. Zij merken op

(12)

dat het kind zich beter kan afstemmen op anderen. De follow-up meting toont aan dat er acht weken na de training nog steeds sprake is van deze positieve effecten van mindfulness (Bögels et al., 2008). In recenter onderzoek van Oord et al. (2012) worden soortgelijke resultaten gevonden; mindfulnesstraining bij kinderen gecombineerd met mindful parenting vermindert onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit bij kinderen. In dit onderzoek kregen 22 kinderen (leeftijd 8 tot 12 jaar) met ADHD een 8-weekse mindfulnesstraining aangeboden. De ouders kregen parallel hieraan een mindful parenting training. In totaal waren er drie meetmomenten: een voormeting, een nameting en een follow-up meting na acht weken. Tussen de voor- en nameting is een significante afname gevonden, gerapporteerd door ouders, van ADHD-symptomen bij zowel kind als ouders. Deze afname in ADHD-klachten was bij de follow-up meting nog steeds zichtbaar. Er blijkt ook sprake te zijn van een substantiële verhoging in mindful bewustzijn bij zowel ouder als kind, wanneer gekeken wordt naar de voor- en nameting. Tot slot vinden Oord et al. (2012) een significante afname in ouderlijke stress en overreactiviteit tussen de voormeting en follow-up meting. De resultaten gerapporteerd door de leerkrachten, laten echter geen significante verbeteringen in ADHD-problematiek van het kind zien (Oord et al., 2012).

Singh et al. (2010) hebben gekeken naar het effect van mindful parenting training (12 sessies) gevolgd door een mindfulness kind training (12 sessies) bij kinderen met ADHD (Nkinderen = 2 en Nmoeders = 2). Er is gebruik gemaakt van een multiple baseline design, waarbij op vier momenten gekeken is naar de mate van meegaandheid van het kind richting zijn/haar moeder (4-7 weken vooraf aan de trainingen, voor de start van de mindful parenting training, voor de start van de mindfulness kind training en 24 weken na de mindfulness kind training). Bij beide kinderen (10 en 12 jaar) werd een hogere mate van meegaandheid richting hun moeder opgemerkt na afronding van de 12-weekse mindful parenting training. Gedurende de 12-weekse mindfulnesstraining voor kinderen bleef de mate van meegaandheid van het kind richting hun moeders stijgen. Daarnaast waren positieve effecten zichtbaar rondom ouder-kind interactie en waren de moeders meer tevreden over hun ouderschap. Bij de follow-up (na 24 weken) zijn deze uitkomsten opnieuw aangetroffen (Singh et al., 2010).

Resultaten van recent onderzoek van Haydicky, Shecter, Wiener en Ducharme (2013) ondersteunen enkele van bovengenoemde resultaten en beamen dat een 8-weekse mindfulnesstraining (Nkinderen = 18, leeftijd 13-18 jaar) gecombineerd met mindful parenting training (Nouders = 17), een veelbelovende behandeling kan zijn voor kinderen en jongeren met ADHD. Uit bevindingen van vier meetmomenten (4 weken vooraf aan behandeling, een voormeting, een nameting en een follow-up na 6 weken) is gebleken dat mindfulness leidt tot afname van aandachtsproblemen bij de kinderen en jongeren. De training verbetert ook de kwaliteit van relaties met leeftijdsgenoten en zorgt voor minder opstandig gedrag bij de kinderen en jongeren. Tot slot rapporteren ouders bij de follow-up een afname in ouderlijke stress en de kinderen en jongeren benoemen minder internaliserende problematiek (Haydicky et al., 2013).

Een laatste onderzoek dat gekeken heeft naar het effect van mindfulnesstraining gecombineerd met mindful parenting bij kinderen met ADHD (Nkinderen = 10, leeftijd 11-15 jaar) en hun ouders (Nouders = 19), is het onderzoek van Weijer-Bergsma, Formsma, Bruin en Bögels (2012). Vier meetmomenten hebben plaatsgevonden: een voormeting, een nameting, een follow-up acht weken na de training en zestien weken na de training. Resultaten van het onderzoek tonen aan dat er na afronding van de trainingen sprake is van substantiële afname in internaliserende, externaliserende en aandacht problematiek bij de kinderen (gerapporteerd door de kinderen zelf). Er wordt bij de kinderen

(13)

verbetering opgemerkt in het executief functioneren. Resultaten gerapporteerd door de vaders en leerkrachten, bevestigen dit. Tot slot vermelden vaders een significante afname in ouderlijke stress en moeders een afname in overreactiviteit. Deze bovengenoemde positieve effecten van de trainingen waren nog steeds zichtbaar bij de eerste follow-up meting; de effecten waren nota bene sterker. Bij de tweede follow-up meting werd echter een afname gevonden van de effecten van de trainingen. Middels deze studie is getracht zicht te krijgen op de directe, middellange en lange termijn effecten van mindfulnesstraining en mindful parenting training. Opnieuw zijn goede resultaten van de trainingen geconstateerd (Weijer-Bergsma et al., 2012).

In het onderzoek van Zylowska et al. (2008) naar 24 volwassenen (Mleeftijd = 48.5) en acht adolescenten (Mleeftijd = 15.6) met ADHD, is alleen gekeken naar de effecten van een 8-weekse mindfulnesstraining. Er is een voor- en nameting gedaan. De resultaten tonen aan dat bij 78% van de participanten sprake is van een afname in zelf gerapporteerde ADHD-symptomen, met uitzondering van hyperactiviteit. Tevens is er verbetering opgetreden in de testprestaties gericht op aandacht en cognitieve inhibitie. Er is ook gekeken naar het werkgeheugen van de participanten, hier is geen verbetering in opgemerkt (Zylowska et al., 2008).

Ondanks dat onderzoek naar mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD nog in de kinderschoenen staat, zijn de resultaten tot nu toe veelbelovend (Bögels et al., 2008; Oord et al., 2012; Singh et al., 2010; Haydicky et al., 2013; Weijer-Bergsma et al., 2012; Zylowska et al., 2008). Geconcludeerd kan worden dat bewijs voor effectiviteit van mindfulnesstraining voor kinderen en jongeren met ADHD behoort tot categorie 2b (bewijs voor minimaal één quasi-experimentele studie) (Shekelle et al., 1999). Het is echter, ondanks de gunstige resultaten van bovengenoemde onderzoeken, van belang om met een kritische blik naar de uitkomsten te kijken. Allereerst kunnen deze studies geen volledige en betrouwbare weergave geven van mogelijke positieve effecten van mindfulnesstraining, gezien de kleine onderzoekspopulaties (N = 2 tot 24 kinderen). Daarbij hebben enkele resultaten niet alleen betrekking op kinderen en jongeren met ADHD, maar ook op kinderen met ODD, CD en ASS (Bögels et al., 2008). Onduidelijk is hierdoor wat voor resultaat mindfulnesstraining specifiek op kinderen en jongeren met ADHD heeft. In het onderzoek van Zylowska et al. (2008) is in de resultaten geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen de scores van de adolescenten en de volwassen. Het is dus onbekend of de gevonden positieve effecten van mindfulness ook van toepassing zijn op adolescenten met ADHD. Het onderzoek van Singh et al. (2010) geeft tevens geen duidelijk weergave van mogelijke effecten van mindfulnesstraining op ADHD-problematiek. In dit onderzoek zijn de kinderen namelijk niet specifiek op de kernsymptomen van ADHD (onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit) beoordeeld. Hoewel het onderzoek van Oord et al. (2012) positieve effecten van mindfulnesstraining laat zien, is een volledig bewijs dat mindfulness positief kan bijdragen aan ADHD-problematiek in dit onderzoek ook niet gevonden. Dit door afwezigheid van aanzienlijke effecten gerapporteerd door de leerkrachten (Oord et al., 2012). Het slikken van medicatie naast mindfulnesstraining, waar bij enkele onderzoeken sprake van is, kan ook van invloed zijn op de resultaten naar het effect van mindfulnesstraining. Bij één onderzoek (Zylowska et al., 2008) zijn slechts twee meetmomenten geweest. Over het algemeen wordt echter aangenomen dat er minimaal drie meetmomenten nodig zijn om een goed beeld te krijgen van het effect van een behandeling/training (Barlow, Nock & Hersen, 2009). Tot slot, geen enkel onderzoek beschikt over een controlegroep. Hierdoor kan niet met zekerheid geconcludeerd worden dat de waargenomen verbeteringen toegeschreven kunnen worden aan deelname aan de mindfulnesstraining (Bryman, 2012).

(14)

Bovenstaande onderzoeken laten dus enkele gebreken in hun onderzoeksdesign zien. Een grootschalig gerandomiseerd onderzoek met controlegroep is nodig om betrouwbare uitspraken te doen over een mogelijk positief significant effect van mindfulnesstraining bij kinderen en adolescenten met ADHD (Bryman, 2012).

1.3.3. Nadelen van mindfulnesstraining

Hoewel er volgens meta-analyse van Smith, Richardson, Hoffman en Pilkington (2005) weinig bijwerkingen bekend zijn van mindfulnesstraining wordt er de laatste twee jaar door enkelen gewaarschuwd voor de nadelige gevolgen die mindfulnesstraining met zich mee kan brengen (Guardian, 2014). Zo is het bijvoorbeeld van belang dat de trainingen enkel en alleen gegeven worden door specialisten; naast dat de trainer zelf psychisch stabiel en gezond moet zijn, is kennis van de grondbeginselen van verschillende psychische stoornissen onder andere cruciaal (Guardian, 2014). Het laten uitvoeren van de trainingen door enkel deskundigen is vooral belangrijk, gezien het feit dat de trainingen over het algemeen aangeboden worden aan potentieel kwetsbare mensen met een psychische aandoening (Guardian, 2014). Momenteel is volgens de National Health Service (NHS) sprake van een toename in trainers die zich als mindfulness deskundige presenteren, maar daadwerkelijk onder gekwalificeerd zijn (Guardian, 2014).

Een zeldzame, maar mogelijke ernstige bijwerking van meditatie, onderdeel van mindfulnesstraining, die genoemd wordt, is ‘depersonalisatie’ (Guardian, 2014). Depersonalisatie is een aanhoudend of recidiverend gevoel buiten het eigen lichaam of geest te staan; het gevoel alsof je in een droom leeft (American Psychiatric Association, 2013). Het ontwikkelen van depersonalisatie zou overigens alleen optreden wanneer er wekenlang actief mindful meditatie, gedaan wordt, zoals bij participatie aan een langdurige stille retraite (Guardian, 2014).

Creswell, Pacilio, Lindsay en Brown (2014) stellen in hun onderzoek (N = 66, Mleeftijd = 22) vast dat mindful meditatie training zelf gerapporteerde stress perceptie (psychologische stress) verlaagt, maar het cortisol level in het bloed (biologische stress) daarentegen substantieel verhoogt. Zo’n verhoging van biologisch stress level kan al optreden bij een korte (25 minuten) mindfulness interventie (Creswell et al., 2014) De vraag is of meditatie dus wel echt leidt tot stressverlaging, zoals beweerd wordt (Haydicky et al., 2013).

In het verleden zijn tevens onderzoeken geweest die de negatieve kant van mindfulness (meditatie) training belicht hebben. Zo benadrukt Shapiro in 1982 de noodzaak van een professionele mindfulness trainer welke zowel zorgvuldige instructies, trainingen als follow-up observaties levert. Dit zou volgens haar van belang zijn gezien het feit dat meditatie, onderdeel van mindfulnesstraining, negatieve bijeffecten kan hebben, zoals duizeligheid en gevoelens van dissociatie (Shapiro, 1982). In de studie van Otis (1984) worden tevens negatieve bijeffecten van meditatie genoemd, namelijk: toename angstgevoelens, verveeldheid, verwarring, depressie, rusteloosheid en teruggetrokken gedrag. Deze bijwerkingen nemen in frequentie toe naarmate de retraite, dagen van geestelijke afzondering, langer duurt (Otis, 1984). In 1992 startte Shapiro een onderzoek naar 27 individuen die participeerden aan een Boeddhistische meditatie retraite. Uit de resultaten komt naar voren dat 38 tot 55.5 procent van de deelnemers negatieve bijwerkingen rapporteren als gevolg van de meditatie. Hier blijkt ook dat de bijwerkingen in frequentie toenemen naarmate de retraite langer duurt. Twee jaar later worden resultaten van een nieuw onderzoek van Shapiro (1994) gepubliceerd. Hieruit komt naar voren dat 62.9% van de mensen die meditatiesessies uitvoeren, gedurende en na de sessies negatieve gevoelens en sensaties opmerken en 7.4% zelfs zeer ernstige bijwerkingen, zoals depersonalisatie. In tegenstelling tot zijn eerdere onderzoek heeft de lengte van de meditatiesessie

(15)

geen invloed op de hoeveelheid en intensiteit van bijwerkingen. Bijwerkingen die genoemd worden door de participanten zijn onder andere: angst, een verhoogd spanningsniveau, verveling, pijnklachten, verwardheid en desoriëntatie en depressieve gevoelens (Shapiro, 1994).

Een verklaring voor het ontstaan van enkele neven effecten wordt door Kutz, Borysenko en Benson (1985) gegeven en heeft te maken met het gegeven dat gedurende meditatie getracht wordt contact te maken met je innerlijke zelf. Mentale en emotionele blokkades kunnen hierdoor geactiveerd worden; verdrongen en onverwerkte traumatische herinneringen kunnen opnieuw naar bovenkomen (Kutz et al., 1985; Craven, 1989). Er kunnen gevoelens van angst, verdriet en woede ontstaan (Kutz et al., 1985). Craven (1989) voegt de volgende negatieve gevolgen hieraan toe: onaangename kinetische sensaties (bijvoorbeeld fantoompijn), dissociatie gevoelens, schuldgevoelens, psychose-achtige symptomen en suïcidale gevoelens.

Recent onderzoek van Kotherová et al. (2014) zoekt een verklaring voor de bijwerkingen bij het parasympatisch zenuwstelsel. Activatie van het parasympatisch zenuwstelsel als gevolg van meditatie, zorgt namelijk voor een ontspannen gevoel, aldus Kotherová et al. (2014). Echter, blijkt uit dit onderzoek (N = 57, Mleeftijd = 23) dat het per individu verschilt of deze activatie leidt tot een positieve of negatieve ervaring. Eén op de zes participanten rapporteert gedurende meditatiesessies symptomen van duizeligheid, misselijkheid, extreem zweten en oververhitting. Een (te) snelle activatie van het parasympatisch zenuwstelsel zou deze bijwerkingen verklaren (Kotherová et al., 2014). In het onderzoek van Rice et al. (2015) is ook gezocht naar een verklaring voor mogelijke negatieve gevolgen van mindfulnesstraining. Er is in dit onderzoek gekeken naar het effect van MBCT als preventiemethode op depressieve symptomen bij kinderen (N = 256, leeftijd 13 tot 14 jaar). Echter, tegen de verwachtingen in is bij deze kinderen juist een toename van depressieve symptomen waargenomen na afloop van de training. Een mogelijke verklaring hiervoor zou zijn dat de mindfulnesstraining, welke gericht is op het vergroten van het bewustzijn en acceptatie van gevoelens, de nadruk legt op reeds bestaande symptomen van depressie (Rice et al., 2015). Het gevolg hiervan is dat kwetsbare kinderen hierdoor in hogere mate depressieve symptomen na de training ervaren, symptomen die voor hen eerst niet zichtbaar waren (Rice et al., 2015).

Ondanks dat veelvuldig, betrouwbaar en grootschalig onderzoek nog ontbreekt, zijn er wel enkele signalen dat mindfulnesstraining, met name het meditatie gedeelte negatieve bijwerkingen zou kunnen veroorzaken (Guardian, 2014; Creswell et al., 2014; Shapiro, 1982; Otis, 1984; Shapiro, 1992; Shapiro, 1994; Kutz et al., 1985; Craven, 1989; Kotherová et al., 2014; Rice et al., 2015). Onderzoek naar bezwaren van mindfulnesstraining specifiek bij ADHD-problematiek is nog niet gedaan. Toch blijft het van belang om attent te zijn op mogelijke bijwerkingen van de training. Daarbij, zoals onder andere benadrukt door Shapiro (1982), is het essentieel dat de mindfulnesstraining door een deskundige trainer gegeven wordt en dat participanten na de training ook nog gemonitord worden.

1.4. Vergelijkbaar onderzoek naar voorspellende factoren in mindfulnesstraining

In tegenstelling tot de enkele onderzoeken naar de effectiviteit van mindfulnesstraining is er relatief minder gedegen onderzoek gedaan naar het werkingsmechanisme van en/of voorspellende factoren binnen mindfulnesstraining bij ADHD-problematiek (Gu, Strauss, Bond & Cavanagh, 2015). Het is echter wel belangrijk dat hier onderzoek naar gedaan wordt; deze factoren kunnen een aangrijpingspunt zijn voor verfijning van de behandeling (Kazdin, 2007). Daarbij kunnen de gevonden

(16)

actieve componenten van de interventie een belangrijke rol spelen bij interpretatie van de resultaten van de behandeling (Kazdin, 2007).

Naar het werkingsmechanisme van mindfulness based cognitive therapy (MBCT) als behandeling bij depressieve stoornissen is al wel enkele malen onderzoek gedaan. Uit een meta-analyse (Velden et al., 2015) naar twaalf studies komt naar voren dat een verhoging in mindful bewustzijn een mediërende rol speelt bij de behandelingsuitkomst. Het onderzoek stelt ook vast dat een afname van ruminerende en pieker gedachten zorgt voor betere behandelresultaten bij mensen met een depressieve stoornis. Acht studies uit de meta-analyse benoemen dat verandering in aandachtregulatie, geheugenfunctie, zelfdiscrepantie en zowel emotionele, cognitieve als affectieve reactiviteit mogelijk een bepalende rol speelt in effectiviteit bij MBCT bij depressie (Velden et al., 2015). In de meta-analyse van Gu et al. (2015) zijn twintig studies met een gerandomiseerd controle of quasi-experimenteel design opgenomen. In al deze twintig studies is getracht om via mediatie analyse het onderliggende werkingsmechanisme die ten grondslag ligt aan het therapeutische effect van mindfulness op psychologische welbevinden, bij volwassenen te achterhalen. Resultaten tonen aan dat cognitieve en emotionele reactiviteit een sterke mediator blijkt te zijn binnen mindfulness (Gu et al., 2015). Een gemiddeld effect als mediator wordt gevonden voor de variabelen mindful bewustzijn en negatief denkpatroon. Tot slot worden aanwijzingen gevonden dat zelf-compassie en psychologische flexibiliteit mogelijk het effect van mindfulnesstraining op het psychisch welbevinden verklaren (Gu et al., 2015). Onderzoek naar het onderliggende werkingsmechanisme van en/of voorspellende factoren binnen mindfulnesstraining specifiek bij kinderen en jongeren met ADHD is voor zover bekend nog niet gedaan. Het is tot op heden nog onduidelijk op welke manier mindfulnesstraining zorgt voor verbetering van ADHD-problematiek van het kind (Bögels et al., 2008).

Dit onderzoek kijkt naar een andere factor waarvan verwacht wordt dat hij mogelijk een belangrijke rol speelt in de effectiviteit van mindfulnesstraining, namelijk stressreductie. Bekend is dat stress een wisselwerking heeft met de executieve functies en gedragsregulatie, allebei processen waar kinderen met ADHD dikwijls een verstoring in laten zien (Lupien et al., 2005). Zowel onderzoek van Cahn en Polich (2006) als van Carlson, Speca, Pate en Goodey (2003) tonen aan dat meditatie, onderdeel van mindfulnesstraining, leidt tot een verlaging in stressbeleving. Of er mogelijk een link is tussen meditatie, stressreductie en afname in ADHD-problematiek is nog niet onderzocht. Reeds bekend is dat kinderen met ADHD tekortkomingen vertonen in executieve functies; ze hebben moeite om zich langdurig te concentreren, zijn sneller afgeleid door externe prikkels en hebben moeite met het inhiberen van impulsen (Goldstein & Schwebach, 2004). Een verhoging in stressniveau heeft een negatieve invloed op executieve functies, waaronder het werkgeheugen, impulscontrole, mentale flexibiliteit en coping strategieën (Lupien et al., 2005). Daarnaast worden verschillende aandachtsprocessen, zoals volgehouden en selectieve aandacht, nadelig beïnvloed door stress (Lupien et al., 2005). Het onderzoek van Biederman (2005) legt tevens een link tussen stress en ADHD; prikkelrijke, lawaaiige en stressvolle situaties kunnen ADHD-symptomen verergeren. Deze bevindingen komen ook terug in het onderzoek van Temmink (2006), waarin wordt genoemd dat stress kan leiden tot onrustiger, impulsiever en vergeetachtig gedrag, allen symptomen van ADHD. Een relatie tussen stress en ADHD-symptomen bij kinderen ligt dus voor de hand. Vance et al. (2007) sluiten zich hierbij aan en benoemen dat er dysfuncties optreden in de rechter prefrontale regio’s van de hersenen bij kinderen met ADHD. Deze hersenregio’s zijn onder andere verantwoordelijk voor goede uitvoering van coping strategieën en zo ook het vermogen om te gaan met stress (Blair, Granger & Peters Razza, 2005).

(17)

Naast het analyseren van een voorspellende factor binnen mindfulnesstraining is het ook interessant om te bekijken of een soortgelijk verband gelegd kan worden in de medicatiegroep. Zoals eerder genoemd zorgt methylfenidaatgebruik voor een verhoging van dopamineconcentratie in het bloed en zo voor vermindering van ADHD-problematiek (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.). Hoe methylfenidaat exact de kernsymptomen en gerelateerde symptomen van ADHD verbetert is nog onbekend (Oppenmeer, Oord & Maidman, 2004). Een relatie tussen stress en dopamine is wel erkend; stress leidt tot een lagere dopamineconcentratie in het bloed (Farmacotherapeutisch Kompas, z.d.). Het lijkt hierdoor aannemelijk dat ook hier een verband gevonden zal worden tussen medicatie, stressreductie en ADHD-symptomen.

Gering onderzoek is dus gedaan naar het onderliggende werkingsmechanisme van en/of voorspellende factoren binnen mindfulnesstraining bij kinderen met ADHD (Bögels et al., 2008). Gezien ADHD een stoornis is waarbij meerdere executieve functies verstoord zijn en stress deze executieve functies kan beïnvloeden (Lupien et al., 2005; Goldstein & Schwebach, 2004; Temmink, 2006; Biederman, 2005; Vance et al., 2007; Blair et al., 2005), is het interessant om te kijken of stressreductie bij het kind als gevolg van mindfulnesstraining mogelijk een voorspellende rol speelt in het verlagen van ADHD-symptomen. Wanneer uit dit onderzoek blijkt dat stress een voorspellende factor is binnen mindfulnesstraining, zou dit een aangrijpingspunt kunnen zijn voor verfijning van deze behandeling. Het therapeutisch effect van deze behandeling kan zo geoptimaliseerd worden.

In de rest van dit onderzoek wordt getracht te bepalen of stressreductie inderdaad een voorspellende rol heeft in de effectiviteit van mindfulnesstraining. Aansluitend zal gekeken worden of dit verband ook naar voren komt in de medicatiegroep.

1.5. Probleem- doel en vraagstelling

De probleemstelling kan als volgt worden geformuleerd:

Er is momenteel bezwaar tegen het gebruik van medicatie ten behoeve van vermindering van ADHD-problematiek bij kinderen en jongeren. Er is daarom vraag naar een effectieve en verantwoorde alternatieve behandeling, zoals mindfulnesstraining. Het is echter nog niet volledig inzichtelijk of deze training effectief is in het verminderen van ADHD-symptomen. Daarbij is nog onbekend welke factoren zouden bijdragen aan de werking van mindfulnesstraining bij ADHD-problematiek.

De doelstelling die hieruit afgeleid kan worden luidt als volgt:

Inzichtelijk maken of het MYmind programma, een op mindfulness gebaseerde aandachtstraining, een effectieve en verantwoorde alternatieve behandeling is voor kinderen en jongeren met ADHD en zicht krijgen op de factoren die mogelijk bijdragen aan de effectiviteit van deze behandeling.

De hoofdvraagstelling die aan de basis van dit onderzoek staat is:

Is mindfulnesstraining, ten opzichte van medicatie, een effectieve behandeling voor verbetering van ADHD-symptomen bij kinderen en jongeren (van 9 tot en met 17 jaar), zoals gerapporteerd door de ouders?

De tweede vraagstelling luidt:

Voorspelt een afname in zelf gerapporteerde stress tijdens mindfulnesstraining vermindering van ADHD-klachten bij kinderen en jongeren?

(18)

1.6. Hypothesen

1 Mindfulnesstraining is, ten opzichte van medicatie, een effectieve behandeling voor kinderen en jongeren met ADHD.

H0 Er bestaat geen verschil tussen de effectiviteit van mindfulnesstraining enerzijds en de effectiviteit van medicatiebehandeling anderzijds.

H1a Er is een verschil in effectiviteit tussen mindfulnesstraining en medicatiebehandeling, namelijk mindfulnesstraining laat een hogere effectiviteit zien.

H1b Er is een verschil in effectiviteit tussen mindfulnesstraining en medicatiebehandeling, namelijk medicatiebehandeling laat een hogere effectiviteit zien.

Eerder onderzoek waarin mindfulness en medicatiebehandeling met elkaar vergeleken wordt is voor zover bekend nog niet gedaan. Beide behandelingen hebben een positieve invloed op afname van ADHD-klachten zoals blijkt uit reeds uitgevoerd onderzoek. Van methylfenidaat wordt verwacht dat het een groot effect heeft op vermindering van ADHD-klachten (Oord et al., 2008; Faraone & Buitelaar, 2010; Greenhill et al., 2002; Schachter et al., 2001). Dit effect wordt zowel verwacht bij de nameting als bij de follow-up, gezien de medicatie deze gehele periode gecontinueerd wordt. Kijkend naar eerder onderzoek wordt een medium effectgrootte verwacht voor mindfulnesstraining op ADHD-symptomen bij de nameting (Bögels et al., 2008; Oord et al., 2012; Singh et al., 2010; Haydicky et al., 2013; Weijer-Bergsma et al., 2012; Zylowska et al., 2008). Bij de follow-up meting (8 weken na de training) wordt verwacht dat dit positieve effect continueert, net als in de onderzoeken van Bögels et al. (2008), Oord et al. (2012), Singh et al. (2010), Haydicky et al. (2013) en Weijer-Bergsma et al. (2012) gevonden is.

2 Stressreductie speelt een voorspellende rol in afname ADHD-symptomen bij kinderen en jongeren die mindfulnesstraining volgen.

H0 Stressreductie heeft geen invloed op de sterkte van het verband tussen behandeling en ADHD-symptomen.

H1a Stressreductie heeft positieve invloed op de sterkte van het verband tussen behandeling en ADHD-symptomen.

H1b Stressreductie heeft negatieve invloed op de sterkte van het verband tussen behandeling en ADHD-symptomen.

Stress heeft een negatieve invloed op executieve functies als aandacht en concentratie, impulscontrole en werkgeheugen, alle drie functies waar kinderen met ADHD problemen mee ervaren. Een hoog stressniveau leidt tot meer ADHD-klachten (Goldstein & Schwebach, 2004; Lupien et al., 2005; Biederman, 2005; Temmink, 2006). Volgens Cahn en Polich (2006) en Carlson et al. (2003) resulteert het uitvoeren van mindfulness oefeningen in stressafname. Hierdoor ontstaat de verwachting dat stressreductie een voorspellende rol speelt in de effectiviteit van mindfulnesstraining. Het gaat dan om een positieve beïnvloeding op effectiviteit door een verlaging in stress.

(19)

2. Data en methodologie

2.1. Design en procedure

In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een subset van het multicenter gerandomiseerde onderzoek met controlegroep (RCT): ‘ADHD: Meditatie of Medicatie’, welke momenteel wordt uitgevoerd aan de Universiteit van Amsterdam. Deelnemers worden geworven via huisartsenpraktijken, scholen en particuliere praktijken voor psychologie, pedagogiek en remedial teaching. Daarnaast zijn artikelen over het onderzoek verschenen in het Parool, het Limburgs Dagblad en Balans Magazine. Op verscheidene websites, zoals Steunpunt ADHD en NJI, zijn oproepjes geplaatst voor deelname aan het onderzoek. Wanneer kinderen en ouders geïnteresseerd zijn in het onderzoek kunnen zij zich aanmelden via UvA minds of Bureau van Roosmalen, beide tweedelijns behandelcentra. Hier zullen ouder en kind de behandeling binnen het onderzoek aangeboden krijgen.

De ouders en kinderen hebben vooraf aan het onderzoek een informatiebrief ontvangen, waarin het doel en de procedure van het onderzoek beschreven staat. Bijgevoegd aan deze brief zijn twee toestemmingsformulieren, zowel voor ouder als kind. Wanneer het kind jonger is dan elf jaar wordt het toestemmingsformulier voor het kind door de ouder ondertekend. Het onderzoek is goedgekeurd door de medisch ethische toetsingscommissie van het Academisch Medisch Centrum (METC 2013-383) en staat geregistreerd onder het NTR nummer: NTR4206.

Dit onderzoek is een longitudinaal onderzoek met drie meetmomenten: voormeting (week 1), nameting (week 8) en follow-up (week 16). Op deze drie meetmomenten worden vragenlijsten (VvGK 6-16; Oosterlaan et al., 2008 en SVK; Hartonh et al., 2013) online afgenomen, die ouders en kind thuis kunnen invullen achter de computer. Middels een persoonlijke inlogcode is het voor ouders en kind mogelijk om het invullen van de vragenlijst te onderbreken en op een later moment verder in te vullen. Het invullen van de vragenlijsten duurt voor het kind ongeveer 8 minuten en voor de ouder(s) 10 minuten.

2.2. Deelnemers

Voor deelname aan het onderzoek zijn enkele inclusie- en exclusiecriteria opgesteld.

2.2.1. Inclusiecriteria

Inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek zijn (1) het kind is tussen de 9 en 18 jaar oud (of is 8 jaar, maar zit al in groep 5), (2) het kind heeft een primaire DSM-5 classificatie voor ADHD, (3) het (geschatte) IQ van het kind is 80 of hoger, (4) tenminste één ouder is bereid de mindful parenting training te volgen en (5) tenminste één ouder is bereid bij alle afspraken voor de medicatiebehandeling te zijn.

2.2.2. Exclusiecriteria

Exclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek zijn (1) inadequate beheersing van de Nederlandse taal van de deelnemende ouder(s) en/of het kind, (2) het kind lijdt aan een huidige psychose, schizofrenie of onbehandelde PTSS, (3) aanwezigheid van gedragsproblemen bij het kind, zodanig dat de behandelaar door het kind binnen 2 minuten geïnterrumpeerd wordt tijdens gesprek met de ouder, waardoor het niet mogelijk is voor het kind om aan de groepstraining deel te nemen, (4) het kind heeft in het afgelopen jaar methylfenidaat gebruikt, (5) het kind heeft in het afgelopen jaar

(20)

deelgenomen aan mindfulnesstraining en (6) het kind en ouders nemen gedurende het onderzoek deel aan een andere psychosociale interventie.

2.3. Behandeling

In dit onderzoek wordt de effectiviteit van medicatiebehandeling met kortwerkend methylfenidaat vergeleken met het MYmind programma, een op mindfulness gebaseerde aandachttraining voor kinderen en jongeren met ADHD en hun ouders. Door middel van loting wordt bepaald in welke van de twee behandelgroepen het kind komt. In Figuur 1 is de opzet van de meetmomenten weergegeven.

2.3.1. Mindfulnesstraining

De mindfulnesstraining wordt uitgevoerd volgens het MYmind protocol (Bögels, 2015), welke ontwikkeld is bij UvA minds. Het programma is een bewerking van MBCT en MBSR en is bedoeld voor kinderen en jongeren met ADHD en hun ouders. Gedurende 8 weken volgt het kind mindfulnesstraining (1.5 uur per week) en ouder(s) parallel hieraan een mindful parenting training (1.5 uur per week). Per MYmind trainingsgroep doen vier tot zes kinderen mee of zes tot acht jongeren. In de trainingssessies, begeleid door ervaren trainers op het gebied van mindfulness, oefenen de kinderen formele en informele meditaties afgewisseld met yoga. Tevens wordt er uitleg gegeven over wat mindfulness kan betekenen bij ADHD. Door de mindfulnesstraining leren kinderen en jongeren om op een kalme, onbevooroordeelde manier met hun aandachts- en gedragsproblemen om te gaan. Er wordt verwacht dat door het verbeteren van de aandacht en het bewustzijn van de kinderen ADHD-symptomen zullen afnemen (Bögels et al., 2008; Oord et al., 2012).

De mindful parenting training (Bögels, & Restifo, 2013) is gericht op mindful opvoeden en helpt ouders om op een kalme, niet reactieve manier met de aandacht- en gedragsproblemen van hun kind Figuur 1. Opzet meetmomenten.

Aanmelding onderzoek Voormeting Medicatie (8 weken) Nameting Medicatie (8 weken) Follow-up meting Voormeting Mindfulness (8 weken) Nameting Geen training (8 weken) Booster sessie + follow-up meting

(21)

om te gaan. Daarnaast kan de training ouders helpen met eventueel eigen ADHD-problematiek (Bögels, & Restifo, 2013). Zowel ouder(s) als kind krijgen huiswerk mee om dagelijks te oefenen. Acht weken na de laatste mindfulness en mindful parenting trainingssessie vindt er een gezamenlijke boostersessie (1.5 uur) plaats. In Tabel 1 is een beschrijving van de trainingssessies opgenomen. Tabel 1

Mindfulnesstraining voor kinderen en jongeren met ADHD en hun ouders

Sessie Kind training Ouder training

1 Beginners mind Beginners mind and rationale mindful parenting 2 Home in your body Home in your body and self compassion

3 The breath The breath

4 Distractors Distractors

5 Stress Stress

6 Highway-walking way Highway-walking way

7 Acceptance & autonomy Acceptance & autonomy

8 The future The future

FU Booster session Booster session

2.3.2. Medicatiebehandeling

Wanneer het kind geloot wordt voor medicatiebehandeling vindt er een consult plaats bij de kinderen jeugdpsychiater. Tijdens dit consult wordt uitleg gegeven over de werking van de medicatie en de lichamelijke en psychische gezondheid van het kind wordt beoordeeld. Tot slot wordt door de psychiater kortwerkend methylfenidaat (Ritalin) uitgeschreven, mits het kind in aanmerking komt voor deelname aan het onderzoek. Er wordt gestart met een startdosis van 5 milligram. Deze medicatie wordt gedurende 16 weken door het kind ingenomen onder monitoring van de psychiater. Er wordt gewerkt volgens de “Multidisciplinaire richtlijn ADHD” (Multidisciplinaire richtlijn ADHD, 2005). De eerste twee tot drie weken neemt de psychiater wekelijks telefonisch contact op met het kind/de ouder om te zorgen dat de medicatie van het kind wordt afgesteld op zijn/haar optimale dosis. Bovendien zijn er nog vier controle afspraken bij het behandelcentrum om te beoordelen of de medicatiedosis goed is afgesteld.

2.4. Data

2.4.1. Operationalisering

Het onderzoek is uitgevoerd onder 44 kinderen en hun ouders (N = 85). Van deze 44 kinderen hebben 31 kinderen (70.4%) alle drie meetmomenten voltooid. De overige 13 kinderen (29.6%) hebben óf de vragenlijst niet ingevuld óf hebben de behandeling nog niet afgerond. De data van deze kinderen zal niet meegenomen worden in de analyse. Bij één kind is er geen volledige data van de ouders beschikbaar, deze zal uitgesloten worden van het onderzoek. Van de overgebleven 30 kinderen doen 29 kinderen (96.7%) mee met beide ouders, één kind (3.33%) met alleen moeder. Alleen de ouder die het meest betrokken is bij de behandeling (de deelnemende ouder) wordt opgenomen in de analyse; hij/zij vult de meest uitgebreide vragenlijsten in (van het onderzoek ‘ADHD: Meditatie of Medicatie’), gaat mee naar trainingen/afspraken met de arts en beantwoordt de telefonische vragenlijst (van het onderzoek ‘ADHD: Meditatie of Medicatie’). Er wordt in Excel geloot wanneer hier geen verschil in is. De volgende formule wordt hiervoor gebruikt: =INTEGER(ASELECTTUSSEN(1;2). Eén ouder krijgt vooraf de waarde 1 en de andere ouder de