Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes Mellitus type 2 (samenvatting)

(1)

LTA (samenvatting)

De LTA Diabetes Mellitus type 2 geeft aanbevelingen voor de samenwerking tussen huisartsen en

internisten bij het consulteren, verwijzen en terugverwijzen van patiënten met diabetes type 2.

Stem informatie aan de patiënt op elkaar af; patiëntenwebsites: www.diep.nl,

*

www.mijndiabetes.nl en www.thuiszorg.nl.

Attendeer op het bestaan van de patiëntenvereniging (DVN).

*

Streef naar het opstellen van een behandelplan met doelen voor gezondheidsverbetering

*

samen met de patiënt.

Diagnostiek, behandeling, consultatie en verwijzing

De tabel geeft aan wanneer te consulteren en/of te verwijzen. Bij de beslissing van consulteren

of (terug)verwijzen dient rekening gehouden te worden met de situatie van de patiënt, de

levens-verwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de comorbiditeit.

* Bespreek de werkwijze van huisartsen t.a.v. diabetes mellitus type 2.

* Bespreek hoe de werkwijze van de internisten is.

* Maak afspraken over de wijze van consultatie.

* Maak afspraken over regionale afstemming, overleg en nascholingsactiviteiten met de

eerste-lijns diabeteszorg.

* Bespreek het beleid op de huisartsenpost bij ontregeling van glucosewaarden.

* Bespreek of er verwezen wordt naar:

- de internist-diabetoloog of de internist-nefroloog bij een verminderde nierfunctie/proteïnurie;

- de internist of ander lid van het voetenteam in geval van diabetische voetenproblemen;

- de internist of chirurg/obesitaspolikliniek bij ernstige obesitas;

- de internist, de neuroloog of de pijnpolikliniek bij neuropathie.

* Bespreek welke informatie wordt uitgewisseld, hoe bereikbaarheid gegarandeerd is en hoe

zorg onderling afgestemd wordt.

* Bespreek op welke termijn en welke wijze de internist de patiënt terugverwijst naar de

huis-arts na opname in ziekenhuis.

* Zorg voor eenduidig voorlichtingsmateriaal.

Aandachtspunten voor bespreking in de regio

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA)

Diabetes Mellitus type 2 (samenvatting)

Voorlichting/patiëntenperspectief

De volledige tekst van de LTA Diabetes DM-II is gepubliceerd op de website van de NIV, het NAD en het NHG

Landelijke

Transmurale

Afspraak

(LTA)

Diabetes

Mellitus

type

2 (samenvatting

)

LTA

(samenvatting)

Indic atie Di agno stiek Aan w ijz ing en voor ander ty pe di abet es dan ty pe 2 (o .a. LAD A en MOD Y)) Gly cemi sc he ins tel -ling Moei lijk te r egu ler en di abet es mel lit us ty pe 2 Ins ulinether ap ie Dr eig ende deh ydr a-tie en h yper gly -kemie (b ij k oor ts, br ak en of di arr ee) Erns tig e h ypogly ce-mie b ij g ebrui k l ang - w erk ende b loed -sui ker verl ag ende medic atie (indien adequat e c ont ro le op r ec idief thui s niet mog elijk is) Hui sar ts 1 Ov er w eeg t c ons ult atie b ij: BMI < 2 7 1. Leeftij d < 2 5 j aar 2. Vroeg tij dig f alen or ale medic atie 3. Over w eeg t c ons ult atie b ij: Pr ob lemen b ij het g ebrui k van (or ale) b loedgluc ose verl a-1. gende middelen (c o-morb idit eit , niet v er dr ag en medic atie en hy pogly cemieën). On vo ldoende c orr ectie po st pr andi ale w aar den. 2. 1. Aan vang ins ulinether ap ie (b ij af w ez igheid randv oor w aar den, on vo ldoende de sk undigheid). Ander e f act or en voor ver w ijz en zijn: • ber oep (p iloot/c hauff eu r); • gr ot e zor gen o ver het s puit en en/of g ew ic hts toen ame; • r ec idi ver ende h ypogly cemieëen. 2. 1 (of 2 x) d aag s r egime: indien on vo ldoende eff ect of b ij r e-latief jong e, actiev e onr eg elm atig lev ende p atiënt o ver w eeg t hui sar ts b as aal bo lu ssc hem a (of v er w ijz ing). St aakt b ij dr eig ende deh ydr atie metf ormine en zn. diu retic a. 1. Ext ra voc htinn ame. 2. Bij ins ulineg ebrui k: zo nodig e xt ra k or tw erk end ins uline 3. (2-4-6-r eg el). 4. W anneer de sond an ks deh ydr atie of niet g oed te c orrig er en hy per glyk emie, ver w ijs t de hui sar ts. 1. K oo lh ydr aat rijk e dr an k. 2. Indien niet mog elijk d an eer st 20-40 m l 50%-gluc oseop lo s-sing i.v . of 1 mg gluc ag on s.c ./i.m., g ev olg d door k oo lh y-dr aat rijk e dr an k. 3. Hui sar ts g aat n a w at de oor zaak v an de h ypogly cemie i s. Vermelden b ij c ons ult atie c q ver w ijz ing BMI, f ami lie an amne se, et nic iteit . Medic atie, voor ge sc hiedeni s, bijw erk ing en/int er actie s, beloop HbA1c en ev ent uele moti vatie-pr ob lem atiek. Beloop van ther ap ie, g ew ic ht , HbA1c , o ver w eging en m.b .t . ins uline, be sc hi kb ar e d ag cu rv es, dagboek en, s pec ific atie w aar om regu latie en vermeldt of en w an -neer p atiënt terug ver w ez en k an w or den. Inf orm atie o ver di abet es ther ap ie, kw alit eit v an r egu latie (r ec ent HbA1c), de lux er ende ziekt e en bev inding en b ij ins tu ren. Rec ent HbA1c , thui smedic atie met rec ent e w ijz ing en, lux er ende om-st andigheden en mog elijk he -den voor op vang thui s. Int erni st 2 Adv iseer t o ver (c onsequentie s van) aan vu llende di agno stiek. Adv iseer t t .a.v . s tr at egie met p atiënt en in eig en di abet es te am, w aarn a beh an -deling w or dt ing ez et . Be spr eekt alt ern atiev en met p atiënt en eig en di abet es te am, w aarn a de beh an -deling ing ez et w or dt . Klini sc he o bser vatie met z o nodig: - I.v .-v oc htt oediening; - ins ulinet oediening; - kaliu ms upp letie. Di agno stiek en ther ap ie lux er ende ziekt e. Klini sc he o bser vatie, p ar ent er ale gluc o-set oediening, af te bou w en op g eleide van f requent e gluc osemeting. C/V 3 C/V C/V C/V V V 1 W at doet de hui sar ts v oor ver w ijz ing 2 W at doet de int erni st n a ver w ijz ing 3 C = C ons ult atie, V = Ver w ijz en LTA_Samenvatting_FIN2011(LM).indd 1 06-12-2011 14:11:06

(2)

LTA

(samenvatting)

De

LTA

Diabetes

Mellitus

type

2 geeft

aanbevelingen

voor

de

samenwerking

tussen

huisartsen

en

internisten

bij

het

consulteren,

verwijzen

en

terugverwijzen

van

patiënten

met

diabetes

type

2. Stem

informatie

aan

de

patiënt

op

elkaar

af;

patiëntenwebsites:

www.diep.nl,

*

www.mijndiabetes.nl

en

www.thuiszorg.nl.

Attendeer

op

het

bestaan

van

de

patiëntenvereniging

(DVN).

*

Streef

naar

het

opstellen

van

een

behandelplan

met

doelen

voor

gezondheidsverbetering

*

samen

met

de

patiënt.

Diagnostiek,

behandeling,

consultatie

en

verwijzing

De

tabel

geeft

aan

wanneer

te

consulteren

en/of

te

verwijzen.

Bij

de

beslissing

van

consulteren

of

(terug)verwijzen

dient

rekening

gehouden

te

worden

met

de

situatie

van

de

patiënt,

de

levens

-verwachting,

het

effect

van

de

interventie

op

de

lange

termijn

en

de

comorbiditeit.

*

Bespreek

de

werkwijze

van

huisartsen

t.a.v.

diabetes

mellitus

type

2. *

Bespreek

hoe

de

werkwijze

van

de

internisten

is.

*

Maak

afspraken

over

de

wijze

van

consultatie.

*

Maak

afspraken

over

regionale

afstemming,

overleg

en

nascholingsactiviteiten

met

de

eerste

-lijns

diabeteszorg.

*

Bespreek

het

beleid

op

de

huisartsenpost

bij

ontregeling

van

glucosewaarden.

*

Bespreek

of

er

verwezen

wordt

naar:

-

de

internist-diabetoloog

of

de

internist-nefroloog

bij

een

verminderde

nierfunctie/proteïnurie;

-

de

internist

of

ander

lid

van

het

voetenteam

in

geval

van

diabetische

voetenproblemen;

-

de

internist

of

chirurg/obesitaspolikliniek

bij

ernstige

obesitas;

-

de

internist,

de

neuroloog

of

de

pijnpolikliniek

bij

neuropathie.

*

Bespreek

welke

informatie

wordt

uitgewisseld,

hoe

bereikbaarheid

gegarandeerd

is

en

hoe

zorg

onderling

afgestemd

wordt.

*

Bespreek

op

welke

termijn

en

welke

wijze

de

internist

de

patiënt

terugverwijst

naar

de

huis

-arts

na

opname

in

ziekenhuis.

*

Zorg

voor

eenduidig

voorlichtingsmateriaal.

Aandachtspunten

voor

bespreking

in

de

regio

Landelijke

Transmurale

Afspraak

(LTA)

Diabetes

Mellitus

type

2 (samenvatting

)

Voorlichting/patiëntenperspectief

De volledi ge tek st van de LT A Diabet es DM-II is gepubli ceerd o p de w eb sit e van de NIV , het NAD en het NHG

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes Mellitus type 2 (samenvatting)

LTA (samenvatting)

Indicatie

Diagnostiek

Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (o.a. LADA en MODY)) Glycemische instel-ling Moeilijk te reguleren diabetes mellitus type 2 Insulinetherapie Dreigende dehydra-tie en hypergly-kemie (bij koorts, braken of diarree)

Ernstige hypoglyce-mie bij gebruik lang- werkende bloed-suikerverlagende medicatie (indien adequate controle op recidief thuis niet mogelijk is)

Huisarts 1

Overweegt consultatie bij: BMI < 27

1.

Leeftijd < 25 jaar 2.

Vroegtijdig falen orale medicatie 3.

Overweegt consultatie bij:

Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verla-1.

gende middelen (co-morbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglycemieën).

Onvoldoende correctie postprandiale waarden. 2.

1. Aanvang insulinetherapie (bij afwezigheid randvoorwaarden, onvoldoende deskundigheid).

Andere factoren voor verwijzen zijn: • beroep (piloot/chauffeur);

• grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename; • recidiverende hypoglycemieëen.

2. 1 (of 2 x) daags regime: indien onvoldoende effect of bij re-latief jonge, actieve onregelmatig levende patiënt overweegt huisarts basaalbolusschema (of verwijzing).

Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn. diuretica. 1.

Extra vochtinname. 2.

Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline 3.

(2-4-6-regel).

4. Wanneer desondanks dehydratie of niet goed te corrigeren hyperglykemie, verwijst de huisarts.

1. Koolhydraatrijke drank.

2. Indien niet mogelijk dan eerst 20-40 ml 50%-glucoseoplos-sing i.v. of 1 mg glucagon s.c./i.m., gevolgd door koolhy-draatrijke drank.

3. Huisarts gaat na wat de oorzaak van de hypoglycemie is.

Vermelden bij consultatie cq verwijzing

BMI, familie anamnese, etniciteit.

Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties, beloop HbA1c en eventuele motivatie-problematiek.

Beloop van therapie, gewicht, HbA1c, overwegingen m.b.t. insuline, beschikbare dagcurves, dagboeken, specificatie waarom regulatie en vermeldt of en wan-neer patiënt terugverwezen kan worden.

Informatie over diabetestherapie, kwaliteit van regulatie (recent HbA1c), de luxerende ziekte en bevindingen bij insturen.

Recent HbA1c, thuismedicatie met recente wijzingen, luxerende om-standigheden en mogelijkhe-den voor opvang thuis.

Internist 2

Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek.

Adviseert t.a.v. strategie met patiënt en in eigen diabetesteam, waarna behan-deling wordt ingezet.

Bespreekt alternatieven met patiënt en eigen diabetesteam, waarna de behan-deling ingezet wordt.

Klinische observatie met zo nodig: - I.v.-vochttoediening;

- insulinetoediening; - kaliumsuppletie.

Diagnostiek en therapie luxerende ziekte.

Klinische observatie, parenterale gluco-setoediening, af te bouwen op geleide van frequente glucosemeting.

C/V 3 C/V C/V C/V V V

1_{Wat doet de huisarts voor verwijzing}2_{Wat doet de internist na verwijzing}3_{C = Consultatie, V = Verwijzen}

LTA_Samenvatting_FIN2011(LM).indd 1

(3)

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes Mellitus type 2 (samenvatting)

Indicatie

Complicaties

Patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min Patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min

Patiënten > 65 jaar met eGFR < 30 ml/min Patiënten < 65 jaar met eGFR < 45 ml/min Toename microalbu-minurie Macroalbuminurie Diabetisch voetulcus Neuropathie Zwangerschap Zwangerschapswens of zwangerschap Huisarts 1 1. Onderzoek sediment

2. Aanvullend laboratorium onderzoek

3. Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwij-zingen voor postrenale obstructie

4. Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie)

Idem aan bovenstaande kolom.

Schrijft RAS-remmer voor (bij levensverwachting > 10 jaar). Consulteert internist bij optredende progressie.

Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals ontregelde diabe-tes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte.

Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlak-1.

kig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van PAV. Beperkte cellulitis, dan antibiotica.

2.

Indien het ulcus na 2 weken niet genezen is, dan verwijzen. 3.

Huisarts is alert op andere neuropathieën en zorgt voor pre-ventieve maatregelen en voor adequate pijnstilling.

Wijst op noodzaak van preconceptioneel consult bij de 1.

internist in verband met aanpassing medicatie (tijdig staken statines en antihypertensiva).

Verwijst vrouwen met de diagnose zwangerschapsdiabetes, 2.

voor (ten minste) eenmalige consultatie, naar het multidiscipli-naire behandelteam in de tweede lijn. Indien dieetbehandeling alleen voldoende is, kan deobstetrische zorg in de eerste lijn worden uitgevoerd.

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek).

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek). Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie. Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie. Voorgeschiedenis, toegepaste medicatie, recent HbA1c, klach-ten en locale behandeling. Voorgeschiedenis, toegepaste me-dicatie, recent HbA1c en klachten. Voorgeschiedenis en medicatie-overzicht.

Internist 2 Overleg over:

- Aanvullende diagnostiek - Behandeling bij co-morbiditeit - Aanvullende maatregelen ter

voorko-ming verdere achteruitgang nierfunctie - Behandeling bij intercurrente infecties - Behandeling van de bloeddruk - Behandeling bij afwijkend

laboratori-umonderzoek (o.a. vitamine D) - Controles

- Maatregelen ter preventie van meta-bole en cardiovasculaire complicaties Zie boven. Tevens: maatregelen ter voorkoming van verdere nierfunctiever-slechtering en late complicaties. Behandeling van symptomen zoals oedeem.

Adviseert over aanvullende diagnostiek en aanpassing medicatie.

Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie. Aanpassing medicatie.

Behandelt patiënt bij voorkeur in samenspraak met het voetenteam van het ziekenhuis.

Nadere diagnostiek naar polyneuropa-thieën en behandeling.

Preconceptioneel advies en begelei-1.

ding zwangerschap in samenwerkings-verband met gynaecoloog.

Endocriene behandeling door het mul-2.

tidisciplinaire diabetesteam (ook bij uitblijven van insulinebehandeling).

C/V 3 C V C V V V V

Indicatie Risicofactoren

Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (> 20%)* langer dan 1 jaar

*Bij DM 15 jaar optellen bij gebruik scoretabel TC > 8 mmol/l, TC/ HDL-ratio > 8, LDL > 5 mmol/l Triglyceriden nuch-ter > 6 mmol/l Therapieresistente hypertensie (syst RR > 140 mmHg ondanks tripel therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar)

(Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico Huisarts 1 Evalueert therapietrouw. 1.

Identificeert en behandelt bijdragende leefstijlfactoren. 2.

Intensiveert therapie. 3.

Overweegt familiaire hypercholesterolemie (FH). 4.

Sluit uit: alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie, 1.

leverziekten.

Bepaalt kansscore op FH (bij een score > 6 genetisch onder-2.

zoek of verwijzing internist).

1. Laat opnieuw nuchter triglyceridengehalte bepalen. 2. Gaat oorzaken als onvoldoende ingestelde DM en overmatig

alcoholgebruik na. 3. Geeft leefstijladvies.

4. Verwijst zo nodig naar een diëtist. 5. Start simvastatine 40 mg.

Sluit pseudoresistentie uit. 1.

Identificeert leefstijlfactoren en vermindert bloeddrukverho-2.

gende stoffen of medicatie. Overweegt secundaire hypertensie. 3.

Bij aanhoudend resistente hypertensie (6 mnd) verwijzen 4.

naar internist.

De huisarts kan verwijzen voor beoordeling indicatie bariatri-sche chirurgie bij: BMI ≥ 40 of, BMI 35-40 én gangbare niet-chirurgische behandeling niet gewenste effect.

Vermelden bij consultatie cq verwijzing:

Voorgeschiedenis, actueel risicoprofiel, onbehandelde lipidenprofielen, de ervaring met eerdere interventies.

Vermeldt het onbehandelde lipi-den profiel en familieanamnese (zo mogelijk de stamboom). Vermeldt onbehandelde waarden en resultaat van therapeutische interventies.

Voorgeschiedenis, medicatie-overzicht, risicoprofiel en onbe-handelde zowel als beonbe-handelde bloeddrukregistraties.

Voorgeschiedenis, BMI, comor-biditeit en ingestelde behande-lingen.

Internist 2

Diagnostiek naar andere oorzaken. Advies: aanvullende medicatie, ofwel accepteren van een LDL > 2.5.

Sluit secundaire oorzaken uit en handelt zoals vermeld is bij huisarts m.b.t. FHC. Geeft advies over behandeling. Verricht diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken.

Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op pancreatitis.

Sluit onvoldoende zoutbeperking (natriumexcretie >100 mmol/24u) en secundaire oorzaken (endocrien, reno-vasculair en OSAS) uit.

Breidt medicatie uit (spironolacton).

Sluit secundaire obesitas uit en gerichte behandeling zoals een zeer laag calo-risch diëet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, initiatie van een incretine-gebaseerd behandelregime of bariatrische chirurgie. C/V 3 C/V V C/V C/V V

LTA (samenvatting)

(4)

Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes Mellitus type 2 (samenvatting)

Indicatie

Complicaties

Patiënten < 65 jaar en eGFR 45 tot 60 ml/min Patiënten > 65 jaar en eGFR 30 tot 45 ml/min

Patiënten > 65 jaar met eGFR < 30 ml/min Patiënten < 65 jaar met eGFR < 45 ml/min Toename microalbu-minurie Macroalbuminurie Diabetisch voetulcus Neuropathie Zwangerschap Zwangerschapswens of zwangerschap Huisarts 1 1. Onderzoek sediment

2. Aanvullend laboratorium onderzoek

3. Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwij-zingen voor postrenale obstructie

4. Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie)

Idem aan bovenstaande kolom.

Schrijft RAS-remmer voor (bij levensverwachting > 10 jaar). Consulteert internist bij optredende progressie.

Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals ontregelde diabe-tes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte.

Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlak-1.

kig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van PAV. Beperkte cellulitis, dan antibiotica.

2.

Indien het ulcus na 2 weken niet genezen is, dan verwijzen. 3.

Huisarts is alert op andere neuropathieën en zorgt voor pre-ventieve maatregelen en voor adequate pijnstilling.

Wijst op noodzaak van preconceptioneel consult bij de 1.

internist in verband met aanpassing medicatie (tijdig staken statines en antihypertensiva).

Verwijst vrouwen met de diagnose zwangerschapsdiabetes, 2.

voor (ten minste) eenmalige consultatie, naar het multidiscipli-naire behandelteam in de tweede lijn. Indien dieetbehandeling alleen voldoende is, kan deobstetrische zorg in de eerste lijn worden uitgevoerd.

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek).

Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek). Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie. Voorgeschiedenis, medicatie overzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie. Voorgeschiedenis, toegepaste medicatie, recent HbA1c, klach-ten en locale behandeling. Voorgeschiedenis, toegepaste me-dicatie, recent HbA1c en klachten. Voorgeschiedenis en medicatie-overzicht.

Internist 2 Overleg over:

- Aanvullende diagnostiek - Behandeling bij co-morbiditeit - Aanvullende maatregelen ter

voorko-ming verdere achteruitgang nierfunctie - Behandeling bij intercurrente infecties - Behandeling van de bloeddruk - Behandeling bij afwijkend

laboratori-umonderzoek (o.a. vitamine D) - Controles

- Maatregelen ter preventie van meta-bole en cardiovasculaire complicaties Zie boven. Tevens: maatregelen ter voorkoming van verdere nierfunctiever-slechtering en late complicaties. Behandeling van symptomen zoals oedeem.

Adviseert over aanvullende diagnostiek en aanpassing medicatie.

Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie. Aanpassing medicatie.

Behandelt patiënt bij voorkeur in samenspraak met het voetenteam van het ziekenhuis.

Nadere diagnostiek naar polyneuropa-thieën en behandeling.

Preconceptioneel advies en begelei-1.

ding zwangerschap in samenwerkings-verband met gynaecoloog.

Endocriene behandeling door het mul-2.

tidisciplinaire diabetesteam (ook bij uitblijven van insulinebehandeling).

C/V 3 C V C V V V V

Indicatie Risicofactoren

Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (> 20%)* langer dan 1 jaar

*Bij DM 15 jaar optellen bij gebruik scoretabel TC > 8 mmol/l, TC/ HDL-ratio > 8, LDL > 5 mmol/l Triglyceriden nuch-ter > 6 mmol/l Therapieresistente hypertensie (syst RR > 140 mmHg ondanks tripel therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mmHg bij mensen > 80 jaar)

(Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico Huisarts 1 Evalueert therapietrouw. 1.

Identificeert en behandelt bijdragende leefstijlfactoren. 2.

Intensiveert therapie. 3.

Overweegt familiaire hypercholesterolemie (FH). 4.

Sluit uit: alcoholisme, nefrotisch syndroom, hypothyreoïdie, 1.

leverziekten.

Bepaalt kansscore op FH (bij een score > 6 genetisch onder-2.

zoek of verwijzing internist).

1. Laat opnieuw nuchter triglyceridengehalte bepalen. 2. Gaat oorzaken als onvoldoende ingestelde DM en overmatig

alcoholgebruik na. 3. Geeft leefstijladvies.

4. Verwijst zo nodig naar een diëtist. 5. Start simvastatine 40 mg.

Sluit pseudoresistentie uit. 1.

Identificeert leefstijlfactoren en vermindert bloeddrukverho-2.

gende stoffen of medicatie. Overweegt secundaire hypertensie. 3.

Bij aanhoudend resistente hypertensie (6 mnd) verwijzen 4.

naar internist.

De huisarts kan verwijzen voor beoordeling indicatie bariatri-sche chirurgie bij: BMI ≥ 40 of, BMI 35-40 én gangbare niet-chirurgische behandeling niet gewenste effect.

Vermelden bij consultatie cq verwijzing:

Voorgeschiedenis, actueel risicoprofiel, onbehandelde lipidenprofielen, de ervaring met eerdere interventies.

Vermeldt het onbehandelde lipi-den profiel en familieanamnese (zo mogelijk de stamboom). Vermeldt onbehandelde waarden en resultaat van therapeutische interventies.

Voorgeschiedenis, medicatie-overzicht, risicoprofiel en onbe-handelde zowel als beonbe-handelde bloeddrukregistraties.

Voorgeschiedenis, BMI, comor-biditeit en ingestelde behande-lingen.

Internist 2

Diagnostiek naar andere oorzaken. Advies: aanvullende medicatie, ofwel accepteren van een LDL > 2.5.

Sluit secundaire oorzaken uit en handelt zoals vermeld is bij huisarts m.b.t. FHC. Geeft advies over behandeling. Verricht diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken.

Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op pancreatitis.

Sluit onvoldoende zoutbeperking (natriumexcretie >100 mmol/24u) en secundaire oorzaken (endocrien, reno-vasculair en OSAS) uit.

Breidt medicatie uit (spironolacton).

Sluit secundaire obesitas uit en gerichte behandeling zoals een zeer laag calo-risch diëet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, initiatie van een incretine-gebaseerd behandelregime of bariatrische chirurgie. C/V 3 C/V V C/V C/V V