FOD VOLKSGEZONDHEID,
VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
---
Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen
---
NATIONALE RAAD VOOR ZIEKEN-HUISVOORZIENINGEN.
---
BRUSSEL, 09/02/2006
Afdeling “Programmatie en Erkenning” ---
O/REF. : NRZV/D/PSY/259-2 (*)
ADVIES PSYCHIATRISCHE ZORG IN DE THUISSITUATIE (PZT)
Voor Prof. J. Janssens, Voorzitter,
De Secretaris,
C. Decoster
1 INLEIDING TOT HET ADVIES
Dit advies inzake psychiatrische zorg in de thuissituatie1 is een uitbreiding van het advies van de NRZV van 8 juli 2004: advies betreffende de toekomstige ontwikkeling van de
“psychiatrische zorg in de thuissituatie in de sector van de geestelijke gezondheidszorg” (NRZV/d/PSY/236-1)
Het voorliggend advies beschrijft de modaliteit, de opdrachten en de nodige middelen voor de structurele organisatie van deze zorgvorm, binnen de ontwikkeling van zorgcircuits en -netwerken.
Dit advies is geen losstaand advies en moet gelezen worden in zijn samenhang met andere uitgebrachte adviezen van de NRZV, omtrent haar visie op de ontwikkeling van zorgcircuits en netwerken in casu het tweede deeladvies van de NRZV inzake het GGZ-concept, alsook met de intussen opgedane inzichten en ervaringen van de pilootprojecten PZT en de evaluatierapporten over deze pilootprojecten PZT zoals die werden geformuleerd in de rapporten van de universitaire equipes van Leuven en Luik. Tevens wil dit advies rekening houden met in de internationale literatuur beschreven modellen van gespecialiseerde GGZ zorg in de thuissituatie (Assertive Community treatment (ACT).
Voor de uitwerking van het advies heeft de NRZV zich gebaseerd op drie dimensies:
a) een diepgaande analyse van het verslag van de onderzoekteams van de pilootprojecten psychiatrische zorg in de thuissituatie teneinde de activiteiten en de resultaten van deze pilootprojecten te omschrijven
b) een screening van andere referentiedocumenten zoals het advies van de Vlaamse Gezondheidsraad over psychiatrische zorg in de thuissituatie (advies 2005/3)en c) een hoorzitting van deelnemers aan de pilootprojecten (van zowel psychiatrische
zorg in de thuissituatie als van outreaching voor kinderen en jongeren)
Het voorliggend advies is een synthese van deze discussie.
Het advies werd voorbereid door een ad-hoc werkgroep 'psychiatrische zorg in de thuissituatie' (NRZV) met de volgende samenstelling:
Voorzitter : Jef VAN HOLSBEKE
Leden : Stefana BOSTYN, Dr. Joël BOYDENS, Mieke CRAEYMEERSCH, Raf DE RYCKE, Pierre DELVAUX, Leo DU LAING, Jean-Claude FROGNEUX, Dr. Annik LAMPO, Philippe MARROYEN, Prof. Dr. Jozef PEUSKENS, Isabelle VAN DER BREMPT, Jan VAN RENSBERGEN, Veronique VERCRUYSSEN Permanente experten :Wouter DECAT, Albertine DE GREEF, Denis HENRARD, Patricia
LEBEER, Gina LIPKENS, Dr. Guy TOUQUET, Lieve VAN DEN BROECK, Yves WUYTS
2 KENMERKEN VAN PSYCHIATRISCHE ZORG IN DE THUISSITUATIE
Psychiatrische zorg in de thuissituatie (PZT) is een modaliteit van zorg als onderdeel van een zorgprogramma voor elk van de leeftijdsgroepen van patiënten met een psychiatrische stoornis, met als gemeenschappelijke kenmerken dat gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg verleend wordt
a) aan patiënten die in hun thuismilieu verblijven
b) en waar de hulpverlener zich naar het thuismilieu begeeft.
Omwille van de bovenstaande kenmerken van PZT horen alle patiënten met een psychiatrisch probleem of een psychiatrische stoornis die in hun thuismilieu verblijven tot de mogelijke doelgroep. Dit impliceert dat het aanbod PZT in de toekomst in theorie toegankelijk moet zijn voor alle patiënten van elke in de GGZ vooropgestelde beleidsdoelgroep2 (kinderen en jongeren, volwassenen en ouderen). Een heel specifieke subpopulatie in elk van deze leeftijdsdoelgroepen zijn de personen met (potentieel) ernstige en langdurige psychiatrische stoornissen.
Gelet op onder andere de grote diversiteit van de aard van de zorgvorm tussen en binnen de leeftijdscategorieën en de individuele variaties die er zijn in de diagnosen, in de duur en in de stabiliteit van psychiatrische problemen en psychiatrische stoornissen, zal men in België PZT niet kunnen uitbouwen volgens of herleiden tot 1 model of stramien3. Verschillende inhoudelijke en organisatorische modules4 zullen nodig zijn. Mede daarom wenst de Raad expliciet om deze modaliteit van zorg niet te organiseren vanuit één (nieuwe) voorziening of zorgverlener maar als een onderdeel van het zorgprogramma van elke leeftijdsdoelgroep. PZT moet bovendien als modaliteit van psychiatrische zorg in de thuissituatie, mogelijk gemaakt worden voor de realisatie van elke zorgfunctie: met name de zorgfuncties aanmelding, indicatiestelling, diagnose, verzorging, begeleiding, behandeling, psycho-educatie, activering en dienstverlening.
Hierbij is het criterium dat de keuze om een bepaalde zorgfunctie in de thuissituatie toe te passen, dient gebaseerd te zijn op de afweging dat de interventies van de hulpverleners in het thuismilieu een kwalitatief beter en duurzamer resultaat opleveren in vergelijking met een consult of een andere interventie waarbij de patiënt zich begeeft naar de gespecialiseerde GGZ-hulpverlener.
3 MEERWAARDE VAN PSYCHIATRISCHE THUISZORG
De diverse zorgfuncties in de modaliteit van psychiatrische zorg in de thuissituatie zijn tot op heden onvoldoende uitgebouwd en kennen pas sedert het opstarten van de verschillende gefinancierde pilootprojecten een ondersteuning vanuit de federale overheid.
Nochtans zijn er talrijke situaties waarbij Psychiatrische zorg in de thuissituatie een meerwaarde oplevert voor de drie leeftijdsdoelgroepen en dit zowel voor de zorgontvanger, voor de mantelzorgers als voor de zorgverstrekker.
De meerwaarden van PZT situeren zich op drie niveaus:
- op niveau van de beleving van de patiënt en mantelzorger: grotere betrokkenheid, patiënt als medeverantwoordelijke voor zijn genezings- en herstelproces,…
- op organisatorisch niveau: door zorgcontinuïteit en subsidiariteit komen tot betere afstemming van zorg tussen zorgverleners, minder ingrijpende zorgvormen, enz. Psychiatrische zorg in de thuissituatie is echter niet in alle zorgsituaties de meest aangewezen of meest haalbare zorgvorm. Er zijn beperkingen en grenzen in de zorg in de thuissituatie. Hierdoor dient bij elke individuele patiëntsituatie kritisch en continu afgewogen te worden in welke mate de zorg in de thuissituatie effectief en efficiënt is. Er dient hierbij rekening gehouden te worden met verschillende factoren zoals de draagkracht en de draaglast van de mantelzorgers, de beschikbaarheid van de eerstelijnsactoren en het kunnen waarborgen van bescherming.
(Zie bijlage 2 voor een uitgebreide beschrijving van de meerwaarden en de beperkingen van PZT.)
4 VERWACHTINGEN INZAKE DE VERDERE UITBOUW VAN MODULES
PSYCHIATRISCHE ZORG IN DE THUISSITUATIE
In het kader van de uitbouw van een zorgprogramma per leeftijdsdoelgroep zullen voor elk van de verschillende zorgfuncties de zorgmodules in de thuissituatie beschikbaar moeten zijn. Een belangrijk aandachtspunt is dat de modules van zorg in de thuissituatie niet parallel gecreëerd mogen worden voor zover hiermee bedoeld wordt onnodig en dubbel maar zich daarentegen aanvullend en complementair moeten positioneren ten opzichte van het bestaande zorgaanbod in de thuissituatie.
Hiermee wordt uiteindelijk bedoeld dat de modules van PZT zich enkel kunnen ontwikkelen in overleg en samenspraak met de reeds aanwezige actoren en partners in de zorg. Op zijn beurt mag dit geen beletsel zijn om pluriformiteit in het aanbod mogelijk te maken zodat de patiënt over een reële keuzevrijheid beschikt.
De vraag van de overheid om de zorg voor psychiatrische patiënten in de thuissituatie op een niet-parallelle wijze met de reguliere thuiszorg uit te bouwen mag ook niet geïnterpreteerd worden als een verbod om een gespecialiseerd aanbod vanuit de GGZ uit te werken.
Deze modules van zorg in de thuissituatie die het aanbod omvatten van de zorgfuncties die door de GGZ dienen aangeboden te worden in de thuissituatie, zijn onderdelen van een GGZ-zorgprogramma voor elk van de leeftijdsdoelgroepen die een aanvullend en complementair karakter hebben ten opzichte van zorg en hulp die andere
eerstelijnszorg actoren of partners in het werkingsgebied aanbieden.
Hierna volgend formuleren we per leeftijdsdoelgroep de eerste ervaringen en de verwachtingen met betrekking tot de uitbouw van PZT.
4.1 Doelgroep Kinderen en Jongeren
De federale pilootprojecten ‘GGZ jeugd met betrekking tot psychiatrische zorg voor kinderen
en jongeren in de thuissituatie door middel van outreaching’ hebben als opdracht om een mobiel team op te richten door een samenwerking tussen één of meer bestaande
samenwerkingsinitiatieven thuiszorg (SIT), een of meer centra voor geestelijke
gezondheidszorg (CGG) en een residentiële kinderpsychiatrische (K-dienst) en/of pediatrische ziekenhuisdienst (E-dienst). Deze teams voeren een vrij omvattend geheel van zorgfuncties uit en krijgen hun concrete invulling in een organisatievorm die lijkt op een ACT team. Deze outreachingprojecten ‘kinderen en jongeren’ bieden in het thuismilieu een belangrijk gamma modules aan die een onderdeel vormen van het globaal zorgprogramma voor kinderen en jongeren. In de loop van de voorbije 3 jaar (2002-2005) werd door de initiatiefnemers jaarlijks een verslag opgemaakt en ingediend bij de FOD Volksgezondheid. Het officieel rapport vanwege de overheid is tot op heden nog niet beschikbaar.
Uit de verslaggevingen, de vergaderingen en de bevraging van de verschillende teams door de werkgroep blijkt duidelijk het belang van deze mobiele zorgteams alsook hun diversiteit. Dit laatste is deels bepaald door verschillende factoren waaronder belangrijke regionale
verschillen (cfr. bvb grootstedelijk versus ruraal) m.a.w. , netwerkvorming is regiospecifiek. Tevens is het vanzelfsprekend dat de concrete inhoudelijke (klinische) invulling van de zorgfuncties die in de pilootprojecten outreaching worden opgenomen verschillen naargelang de zorg gericht is op hechtingsgestoorde jonge kinderen, op schoolfobie bij kinderen in de latentieleeftijd, op psychiatrische zorg thuis aan adolescenten in crisis of in depressie, enz. Verder heerst unanimiteit over het feit dat outreaching voor de doelgroep kinderen bij voorkeur multidisciplinair is en dat de werking gedragen wordt door een functionele samenwerking van de intramurale GGZ (K-diensten) en de extramurale GGZ (CGG), mede gerealiseerd door partners die kunnen instaan voor psychiatrische zorg thuis aan kinderen en jongeren.
Overigens wordt het als meer dan wenselijk geacht dat nieuwe outreaching-teamleden reeds klinische ervaring voor deze doelgroep hebben opgebouwd. Een onmiddellijke link met andere zorgopdrachten binnen de GGZ via bvb. een teamlid dat deels in een team voor outreaching werkt en deels in GGZ is een voordeel. In de context van een Algemeen Ziekenhuis heeft outreaching een preventief effect via zijn liaisonfunctie naar pediatrie of spoedopname. Outreaching is bij voorkeur een snelle interventie (binnen 1 à 2 dagen), van korte duur (tussen 1 en 3 maanden).
Of de huidige formule van outreaching zoals nu opgestart in de federale pilootprojecten de enige juiste is en vooral of ze voldoet aan alle noden kan vandaag niet besloten worden. Wel blijkt duidelijk vanuit het overleg met K-diensten dat outreaching als bijzonder zinvol ervaren wordt bij onder andere de overgang van residentiële behandeling naar ambulante zorgverlening waar systematische outreaching naar zowel thuis, als naar school meer zekerheid van opvolging garandeert.
De meting van het effect van de behandeling via outreaching evenals de invloed ervan op de zorgcontinuïteit vergen longitudinale wetenschappelijk onderzoek.
Denkwerk is nodig om outreachingteams in te passen in therapeutische projecten en transversaal overleg waarvan zij zeker in een verkennend onderzoeksstadium deel zouden moeten van uitmaken.
Tot op heden zijn de outreachingteams minimaal bestaft. Tevens biedt de bestaande
zorgcapaciteit voor de doelgroep kinderen en jongeren zowel in de residentiële context als in de ambulante context (CGG) weinig of geen mogelijkheid voor de verdere ontwikkeling van teams voor outreaching via substitutie.
Becijfering noch definitieve richtlijnen zijn op dit ogenblik mogelijk voor psychiatrische zorg in thuissituaties van kinderen en jongeren. Outreaching als mogelijke toekomstige reguliere zorgvorm wordt door alle betrokkenen positief ervaren en pro-actieve strategieën zijn nodig om guidelines en "best practices" in outreaching te ontwikkelen en de indicaties ervoor duidelijk te formuleren.
Op basis hiervan meent de Nationale Raad dat deze bovenstaande beschreven zorgvorm outreaching:
- na evaluatie van de pilootprojecten, outreaching structureel in het GGZ zorgaanbod dient voorzien te worden al of niet in de huidige formule. De Raad wenst dat deze structurele verankering als prioritaire maatregel wordt opgenomen. De jaarlijkse financiële kost hiervan bedraagt minstens het budget van de 11 pilootprojecten ten belope van 1.363 414,36 euro of 123946,76 euro per project.
- nood heeft aan een kosten-baten analyse op korte, middellange en lange termijn. - op termijn bijkomende zorgmodules in het thuismilieu nodig heeft om de
verschillende zorgfuncties van het zorgprogramma voor kinderen en jongeren volwaardig te kunnen realiseren. De overheid kan hiertoe pro-actieve strategieën ontwikkelen om good outreaching practices te stimuleren.
- een duidelijke positionering van deze teams voor outreaching voor kinderen en jongeren wenselijk is in het licht van de gedeelde verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de gemeenschappen en de federale overheid.
De Raad stelt voor om na de publicatie van de evaluatie van de pilootprojecten een meer uitgewerkt voorstel tot veralgemening van de inzetbaarheid van de outreachingsteams uit te werken naar inhoud en vorm.
4.2 Doelgroep volwassenen
Conform de contractbepalingen ligt de klemtoon van de huidige federaal gefinancierde pilootprojecten PZT op het sensibiliseren, coachen en consult bieden aan mantelzorgers en zorgverleners binnen de eerste lijn. De realisatie van de opdrachten versterkt de vereiste samenwerking tussen de reguliere thuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg en creëert een zorgvorm waarin de gespecialiseerde GGZ met hun expertise de eerstelijnsactoren ondersteunt in hun opdrachten ten aanzien van vooral personen met een psychische problematiek en met een psychiatrische stoornis. Belangrijk kenmerk van deze subgroep volwassen patiënten die aldus bereikt worden is dat ze slechts voor een beperkt deel van hun zorgvraag nood hebben aan inbreng van de gespecialiseerde GGZ-actoren.
De opdracht van zorgcoördinatie voor deze groep van mensen met psychische problemen, ligt omwille van het subsidiariteitprincipe dan ook in handen van de eerstelijnsactoren volgens de werkingsprincipes van de eerstelijn.
In tweede orde buiten de contractuele opdrachten zorgen de bestaande pilootprojecten, vaak met eigen additionele middelen, voor een verruiming van het zorgaanbod naar een ander deelsegment van de volwassen patiëntpopulatie die zich zonder bijkomende ondersteuning van gespecialiseerde GGZ in de thuissituatie niet of zeer moeilijk kan handhaven.
De klemtoon die de projecten PZT op deze verschillende activiteiten leggen wordt in grote mate bepaald door
- de individuele noden van de aangemelde patiënten en
- de ervaren noden binnen het werkingsgebied van de projecten.
4.2.1. Lacunes in het huidige aanbod
a) Momenteel zijn er nog onvoldoende teams PZT waardoor nog niet in gans België de opdrachten van sensibiliseren, coachen en het bieden van consult kan geboden worden. Er bestaat dus nood aan bijkomende equipes.
b) Voor de doelgroep van volwassenen met ernstige en langdurige psychiatrische stoornissen bieden de huidige federaal gefinancierde pilootprojecten, slechts een gedeeltelijk antwoord op de bestaande behoeften. De bij deze doelgroep ervaren noden doen zich onder meer voor op het vlak van ondersteuning bij het dagelijks functioneren (woonbegeleiding en contact met of ondersteuning door lotgenoten) en bij de persoonlijke ontwikkeling (vrijetijdsbesteding en ondersteuning van sociale contacten en meer intieme relaties). De coördinatie van zorg is ook minder gerealiseerd bij deze groep5.
Het is bij uitstek voor deze specifieke groep volwassenen dat zorg en gespecialiseerde psychiatrische begeleiding aan huis belangrijke meerwaarden biedt. Zonder deze zorg in de thuissituatie zouden deze mensen langdurig in een residentiële setting blijven of er frequent in terechtkomen. Enkel dankzij deze zorgvorm in de thuissituatie kan er sprake zijn van vermaatschappelijking van zorg en zelfs van bijkomende afbouw van residentiële bedden.
Er is dus een belangrijke nood aan verruiming van de begeleidingsmogelijkheden voor volwassenen met ernstige en langdurige psychiatrische stoornissen in de thuissituatie.
4.2.2. Te ontwikkelen modules
Grosso modo kunnen er twee verschillende verder te ontwikkelen modules van zorg voor de doelgroep van volwassenen met psychische problemen en psychiatrische stoornissen in de thuissituatie worden beschreven. De operationalisering van deze modules gebeurt functioneel het best door eenzelfde multidisciplinair team.
Een eerste module is die module waarbij de hulpverlening van de eerste lijn een interventie vraagt vanuit de gespecialiseerde GGZ met de functies voor coaching, sensibilisering, adviesverlening, (vorming en bijscholing) zoals de contracten van de huidig gefinancierde pilootprojecten voorschrijven. In deze module nemen de mantelzorg en de eerste lijn voornamelijk de regie van de zorg op en staat de GGZ in functie van de eerstelijnsactoren. De beoogde doelgroep zijn vooral patiënten die psychische moeilijkheden ervaren en minder patiënten met psychiatrische stoornissen.
De tweede module is die module waar de gespecialiseerde GGZ de regie en de zorg opneemt in de thuissituatie volgens de principes van het ACT-model en waar mogelijk ondersteuning gevraagd wordt van de bestaande actoren binnen de eerste lijn. De beoogde doelgroep zijn patiënten die lijden aan een psychiatrische stoornis die veelal gekenmerkt wordt door een (chronisch) langdurig en ernstig en complex karakter.
Uit internationale literatuur blijkt dat voor de subpopulatie van volwassenen met ernstige en langdurige psychiatrische stoornissen de ‘Functie Assertive Community Treatment’(FACT) effectief en efficiënt is67.
De raad is dan ook van oordeel dat de zorgfuncties verzorging, behandeling en begeleiding aan mensen met een langdurige en ernstige psychiatrische problematiek die in een thuissituatie verblijven, het best aangeboden wordt in de vorm en in de organisatievorm van een team dat de Functie ACT levert. Deze teams bieden multidisciplinaire, outreachend en intensieve zorg. Een voorbehoud is wel dat deze FACT-teams in het kader van de subsidiariteit en, indien therapeutisch aangewezen, zorgopdrachten kunnen uitbesteden aan eerstelijnsdiensten zoals diensten gezinszorg en diensten thuisverpleging. Op deze wijze beantwoorden deze FACT-teams aan een duidelijke nood binnen het werkveld en zijn ze in dat opzicht niet parallel, maar complementair aan de bestaande ambulante en residentiële diensten. Ze worden het best georganiseerd vanuit de verder te ontwikkelen zorgcircuits en netwerken.
Deze twee hierboven beschreven inhoudelijke componenten (modules) dienen in de toekomst voor de doelgroep volwassenen voorzien te worden.
4.2.3. Operationalisering
Voor de uitbouw van beide modules stelt de Raad voor om verderbouwend op de ervaringen van de federaal gefinancierde pilootprojecten PZT en op het eerder uitgebracht advies van de NRZV van juni 2004, te zorgen dat er per werkingsgebied van 120.000 volwassenen tussen
(41x2=) 82 nu reeds gefinancierde VTE personeelsleden van de pilootprojecten (€
4.189.400,57) nood aan een bijkomende financiering van 11 modules of (2x11 = ) 22 VTE personeelsleden of € 1.090.731,5
Daarnaast stelt de Raad voor om in het kader van de tweede module naar analogie van de berekeningen van Delespaul en van Os omtrent de vereiste contacten, overleg- en administratietijd per werkingsgebied van 200.000 inwoners, een Functie ACT van 15 VTE personeelsleden per team8 te voorzien
In het kader van deze tweede module is er bijgevolg nood aan (52x15 =) 780 VTE personeelsleden.
Voor beide modules dient per VTE verder een werkingskost voorzien te worden in de grootteorde van gemiddeld € 3.000 per jaar per persoon. Tevens dient in de financieringstechniek van de personeelskost rekening gehouden te worden met de indexatie van de lonen en de anciënniteitkost.
Beide modules dienen geoperationaliseerd te worden in één functioneel multidisciplinair team. Om dit functioneel verband tussen deze twee modules te operationaliseren kan naar analogie van de palliatieve netwerken een functioneel team worden samengesteld bestaande uit medewerkers die vanuit verschillende actoren uit de eerstelijnszorg (referentiewerkers) en de gespecialiseerde GGZ-sector (bv. psychiatrisch ziekenhuis, centrum geestelijke gezondheidszorg, beschut wonen) ter beschikking worden gesteld. Dit functioneel team kan dan in samenspraak met het zorgcircuit opgesteld tussen eerstelijnsdiensten en gespecialiseerde GGZ naast de taken van coaching, sensibilisering en adviesverlening de verantwoordelijkheden van de FACT- opdrachten opnemen.
Nochtans wenst de Raad pragmatisch in dit dossier voortgang te maken en wijst daarom op een aantal alternatieve mechanismen die (bij wijze van experiment) op korte termijn kunnen bijdragen tot de vormgeving van de hierboven beschreven module FACT als onderdeel van een zorgtraject voor volwassenen met ernstige en langdurige psychiatrische stoornissen. Mechanismen voor psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen:
- Een proefopstelling van een functie ACT kan gefinancierd worden via de uitvoering van Art 97 ter (zie advies NRZV art 97 ter) die de ziekenhuizen mede experimenteel moet toelaten om zorg op een ruimere wijze aan te bieden dan een hospitalisatie in een bed.
- Uitbreiden bevoegdheden van beschut wonen zodat de initiatieven de mogelijkheid krijgen om hun ex-bewoners tijdelijk verder te begeleiden in hun nieuwe thuissituatie. - Uitbreiden ontslagmanagement en structurele verankering binnen de verpleegdagprijs
van de psychiatrische ziekenhuizen.
- Realisatie van modules crisiszorg waardoor crisisinterventie in de thuissituatie mogelijk wordt en waaraan gespecialiseerde GGZ actoren via een functioneel samenwerkingsverband kunnen participeren. (cfr adviezen NRZV omtrent de inhoud en organisatie van de dringende psychiatrische hulpverlening van 08/04/1999 en 23/02/2001).
- In de uitbouw van zorgprogramma’s hebben de huidige pilootprojecten PZT onmiskenbaar hun plaats verworven. Daarom is het van belang dat hun huidige opdrachten van coaching en sensibilisering kunnen worden verruimd met de functie
ACT en dat hun werking maximaal gewaarborgd dient te worden in die mate dat er rekening wordt gehouden met de continuïteit, de rechtszekerheid en de stabiliteit voor het voortbestaan van deze projecten.
Mechanismen in functie van de eerstelijnsdiensten:
- Financiering van multidisciplinair GDT-overleg ook voor psychiatrische patiënten mogelijk maken door de financieringscriteria voor een GDT zorgenplan uit te breiden. - Bijkomende nomenclatuurnummers voor artsen (huisartsen, psychiaters,…) creëren
dat de langere duur van consultaties aan huis honoreert en de inbreng van de huisartsen voor multidisciplinaire teamvergaderingen financiert.
- Bijkomende nomenclatuurnummers voor thuisverpleegkundigen voorzien teneinde psychiatrische thuisverpleging mogelijk te maken zonder dat deze prestatie
noodzakelijk dient gepaard te gaan met een somatische interventie.
4.3 Doelgroep ouderen
Wat betreft de zorg in de thuissituatie voor oudere patiënten met een psychiatrische stoornis heeft de NRZV rekening gehouden met volgende elementen.
- Het protocol n°.3 afgesloten tussen de Federale Regering en de autoriteiten beschreven in artikelen 128, 130,135 en 138 van de grondwet betreffende de te voeren
gezondheidspolitiek in functie van 65+-ers.
- Het oprichten en invoeren van de therapeutische projecten met betrekking op de coördinatie en het overleg van de zorgen voor de patiënten met een complexe en langdurige psychiatrische problematiek.
- Het advies van de NRZV van 11 september 2003 opgesteld in functie van de opname van ouderen in de geestelijke gezondheidszorg. (NRZV/D/PSY/229-1).
Het protocol n.3 betreffende de te voeren gezondheidszorgpolitiek in functie van oudere personen bevatten een reeks doelstellingen die de NRZV onderschrijft. Met het oog hierop neemt NRZV nota van de vragen vervat in het protocol 3:
- Dat ‘de task-force voor geestelijke gezondheidszorg een speciale aandacht schenkt aan de veroudering van de residenten in de instellingen en aan de rechtvaardige
gelijkwaardige verdeling binnen het huidige aanbod. (PVT, Beschut Wonen, en psychiatrische ziekenhuizen) rekening houdende met evolutie van de noden en de eventuele noden van de reconversie.
- En dat er een specifieke aandacht zou worden toebedeeld voor het aanbieden van zorg bij patiënten die lijden aan een tweevoudige problematiek van enerzijds psychiatrische moeilijkheden en anderzijds afhankelijkheid van zorg
- van een functie van "overleg en psycho-educatie" - van psychiatrische gezondheidszorg vanuit de eerste lijn.
De NRZV stelde toendertijd vast dat het voorkomen van de geestelijke of neuropsychiatrische stoornissen bij de bejaarden nog veel te vaak als een “normaal" verschijnsel inherent aan de veroudering wordt aanzien.
Het beter opnemen van de zorg voor bejaarden met een psychiatrische problematiek gaat ontegenzeggelijk via een vroegtijdige opsporing en een adequate opvolging.
Deze efficiënte opvolging is slechts mogelijk wanneer de toegankelijkheid van de zorgen, in al zijn betekenissen, wordt gegarandeerd. Voorts op meer globale wijze, moet de vergrijzing van de bevolking gepaard gaan met het voorzien in een geldig alternatief voor de woon- en ambulante structuren, ook voor de bejaarden die een psychiatrische stoornis hebben. De verschillende opmerkingen en de aanbevelingen die toendertijd door de Nationale Raad van de Ziekenhuizen werden neergelegd, blijven actueel. De heterogeniteit van de actoren die de zorg voor bejaarden voor hun rekening nemen, de verschillende specialismen, hun plaats binnen de gezondheidszorg, en de verschillende bestaande modaliteiten van zorg, kunnen een rem betekenen op een efficiënte toegankelijkheid van de gespecialiseerde GGZ-actoren2. Met het oog hierop wil de NRZV zijn tevredenheid op twee punten weergeven:
- De vragen vervat in het protocol n°3 (zie hierboven).
- Het invoeren van de therapeutische projecten voorzien een aansluiting binnen het netwerk van de psychiatrische gezondheidszorg, waarin de bejaarden een specifieke doelgroep vormen3. Deze ontwikkeling zou op termijn, en indien nodig een grotere samenwerking tussen de verschillende actoren en modaliteiten moeten bevorderen. Evenwel zullen deze initiatieven slechts efficiënt zijn als het geheel van de modaliteiten van zorg toegankelijk wordt gemaakt binnen het netwerk. Men moet er dus over waken om de modaliteit van “psychiatrische zorg in de thuissituatie voor de bejaarden"uit te werken in functie van:
- enerzijds het garanderen van een vroegtijdige opsporing van de psychiatrische stoornissen bij de bejaarden;
- en anderzijds om aan de bejaarden die één of meer psychiatrische stoornissen ervaren een alternatief aan te bieden voor een opname in een instelling;
de invoering van een “GGZ-functie” in de RH/RVT, in aanmerkingneming van de psychische afhankelijkheid in RH/RVT, uitbouw van eenheden voor ouderen in PVT, een betere somatische omkadering voor ouderen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, de ontwikkeling van opleidingen betreffende de geestelijke gezondheid van ouderen,een gedetailleerde analyse van de financiële toegankelijkheid tot de ouderenzorg..
2
Zie ondermeer bijlage 3 van het advies gewijd aan de mogelijkheden en begrenzingen van de aanwezige actoren die de zorg voor ouderen voor hun rekening nemen: de psychogeriatrische Sp-ziekenhuisdiensten, de ziekenhuisdiensten met kenletter A, de ziekenhuisdiensten van kenletter T, de geriatrische ziekenhuisdiensten, de psychiatrische verzorgingstehuizen, de initiatieven voor beschut wonen, de rustoorden en de rust- en verzorgingstehuizen, het dagziekenhuis, het dagcentrum en het dagverzorgingscentrum, de serviceflats, de centra voor geestelijke gezondheidszorg, de.
3
De NRZV wil eraan herinneren dat zij de doelgroep heeft gedefinieerd als : het geheel van ouderen die psychiatrische of neuropsychiatrische opvang of GGZ, al of niet in combinatie met fysieke verzorging nodig hebben of voor wie, rekening houdend met hun (natuurlijke of pathologische) veroudering en hun geestelijke gezondheidstoestand, naar alle waarschijnlijkheid kan worden aangenomen dat ze op korte of middellange termijn een dergelijke opvang nodig zullen hebben
Belangrijk is om vast te stellen dat de aanwezige medische zorgverleners in de thuissituatie over het algemeen niet worden opgeleid om vroegtijdig op het spoor te komen van deze psychiatrische problemen die de bejaarden treffen, laat staan om deze ten laste te nemen. Met het oog hierop vroeg de NRZV in zijn advies van 2003, om deze situatie te ondervangen door het uitwerken van zowel de functie "overleg en psycho-educatie" en de ontplooiing van psychiatrische eerstelijnsgezondheidszorg.
Overleg en psycho-educatie moeten bij de actoren die dagelijkse contacten hebben met bejaarden voorzien worden. Deze initiatieven beogen zowel de professionele
gezondheidszorgers zoals de huisartsen, de teams van thuiszorg, enz. als het familiaal milieu. Het antwoord op deze verschillende behoeften, zoals psycho-educatie en preventie,
outreaching, screening en de overdracht voor behandeling, het opzetten van teams en netwerken, de verbetering van de dienstverlening, zouden door de teams van psychiatrische zorgen in de thuissituatie, gespecialiseerd in geestelijke gezondheid voor hun rekening genomen kunnen worden.
Hoewel er reeds verschillende inhouden en vormen van zorgen in de thuissituatie voor de doelgroep van de bejaarden bestaan, stelt de Raad vast dat deze zorgen nog onvoldoende specifiek toegankelijk zijn wat de psychische gezondheid betreft. Er is nog een lange weg af te leggen op dit gebied.
De NRZV beveelt, volgens zijn advies van juli 2004 gewijd aan de psychiatrische zorgen in de thuissituatie, aan dat:
- het oprichten van gespecialiseerde equipes geestelijke gezondheidszorg voor ouderen door middel van het financieren van 2 VTE gespecialiseerd in zowel de psychische gezondheid als in bejaardenzorg noodzakelijk is. Dit om interventies voor een bevolkingspopulatie van 50.000 tot 100.000 bejaarden toe te laten (in functie van de demografie). Op 1 januari 2004 bedroeg volgens het NIS het totale aantal ouderen van boven de 65 jaar in België 1.780.120. Dit betekent dat er ongeveer 36 dergelijke teams
voorzien dienen te worden.
- deze teams nauw dienen samen te hangen met een psychogeriatrische dienst (Sp) van een ziekenhuis en in staat moeten zijn om een vroegtijdige diagnose op te stellen. - het doel van deze teams is om tussen te komen in de concrete leefsituatie van de
patiënt om:
o de familie, de behandelende artsen, professioneel zorgpersoneel binnen de gezondheidszorg en de thuiszorg te informeren
o om begeleiding van de patiënt en zijn familie toe te laten zodat de bejaarde met een psychiatrische stoornis zich binnen zijn thuissituatie kan handhaven - dit team ofwel specifiek voor de doelgroep van de bejaarden gevormd kan worden,
5 AANBEVELINGEN
Rekening houdende met bovenstaande elementen kunnen de volgende aanbevelingen worden geformuleerd:
a) Algemeen dient de modaliteit van PZT op termijn deel uit te maken van de
zorgprogramma’s per leeftijdsdoelgroep en per werkingsgebied. Met het oog hierop dient PZT een plaats te verwerven in de opvolging en de coördinatie van de op te starten therapeutische projecten en transversale projecten.
b) Betreffende de doelgroep kinderen en jongeren:
- Is er nood aan een kosten-batenanalyse van de projecten.
- Dient men prioritair een budget te begroten om verdere continuering en uitbreiding van de functie outreaching voor kinderen en jongeren structureel te voorzien en te financieren. Het budget hiervoor bedraagt minimaal (12 x 123.946,76 euro =) 1.487.361,12 euro ter verlenging en continuering van de 12 bestaande projecten. - Is in deze materie een duidelijke positionering wenselijk wat betreft bevoegdheden
en verantwoordelijkheden van de gemeenschappen en de federale overheid. - Stelt de raad voor om na publicatie van het evaluatierapport een advies te
formuleren omtrent de veralgemening van de inzetbaarheid van de outreachingteams naar inhoud en vorm.
c) Betreffende de doelgroep volwassenen:
- dient een team PZT twee modules van zorg te kunnen integreren:
o een module met de functie van coaching, sensibilisering en adviesverlening ter ondersteuning van de eerste lijn en aansluitend een uitbreiding van het actueel aantal gefinancierde projecten van 41 teams tot 52 teams in België. o Een module met de functie ACT van 15 VTE per team voor 200.000
inwoners. De financiering van deze Functie ACT kan gefaseerd verlopen waarbij in een eerste stap proefopstellingen van FACT via de uitvoering van artikel 97 ter mogelijk worden.
d) Betreffende de doelgroep ouderen:
- dient de toegankelijkheid voor ouderen van geestelijke gezondheidszorg (in de eerste lijn) te worden verhoogd door:
o enerzijds het garanderen van een vroegtijdige opsporing van de psychiatrische stoornissen bij de bejaarden;
o en anderzijds om aan de bejaarden die één of meer psychiatrische stoornissen ervaren een alternatief aan te bieden voor een opname in een instelling;
- is het wenselijk om (ongeveer 36) gespecialiseerde equipes geestelijke
gezondheidszorg voor ouderen op te richten door middel van het financieren van 2 VTE gespecialiseerd in zowel de psychische gezondheid als in bejaardenzorg.
- kan dit team ofwel specifiek voor de doelgroep van de bejaarden gevormd worden, ofwel een uitbreiding zijn van een bestaand project voor psychiatrische zorg in de thuissituatie die zich vooral in het kader van de functies coaching, sensibilisering en adviesverlening dienen open stellen voor de doelgroep ouderen. - kan een proefopstelling van PZT voor ouderen met psychiatrische stoornissen via
de uitvoering van artikel 97 ter gebeuren.
1
Om elke verwarring te vermijden tussen de modules psychiatrische zorg in de thuissituatie en de federaal gefinancierde pilootprojecten, zullen in dit advies de federaal gefinancierde projecten ook als dusdanig worden benoemd.
2
Advies in het kader van het nieuwe concept GGZ. Synthese en operationalisering in een vijfjarenplan. Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, 10 juli2002,p.4
3
Deze verscheidenheid is reeds op het terrein te merken in de verschillen binnen de huidige gefinancierde pilootprojecten PZT en binnen de pilootprojecten van zorg aan huis voor de doelgroep van kinderen en jongeren in de vorm van outreach. Verder financiert de federale overheid via de pilootprojecten crisiszorg zorgvormen in de thuissituatie voor minder gestabiliseerde, vooral volwassen patiënten met een diversiteit aan diagnoses.
4
Een ‘module’ is(als onderdeel van een doelgroepgericht en leeftijdsgebonden zorgprogramma) een
geglobaliseerd aanbod van zorg en bestaat uit een combinatie van één of meer zorgfuncties, aangeboden in één of meer modi. Het is dus een verzameling zorgactiviteiten in een specifieke context, gericht op een omschreven doel.
Bron: Nassen, E., K. Theunis, L. Du Laing, J. Van Holsbeke,(1999)., Nieuw beschrijvend begrippenkader geestelijke gezondheidszorg, Verbond der Verzorgingsinstellingen en Verbond der Medisch-Sociale instellingen, Brussel, pag 32.
5
De Rick, K;, G. Loosveldt, e.a. De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg, LUCAS, Leuven, 2003, p 214.
6
Van Rooijen, S., Van der Gaag, M. Wij komen eraan! Zorg-aan-huis voor mensen met ernstige psychiatrische problemen, 2003, Swp, Amsterdam, 206p, pp187. Zie ook het onderzoeksrapport van LUCAS bij de federaal gefinancierde pilootprojecten.
7
Ziguras, S., G.W. Stuart,(2000), a meta-analysis of the effectiveness of mental health case management over 20 years, Psychiatric Services, 51, 1410-1421
8
Delespaul, A.E.G., J. van Os,(2005). (F)ACT-planning met een schone lei voor mensen met een ernstige psychiatrische aandoening, In: Mulder, C.L. en H. Kroon, Assertive Community Treatment. Cure & Care, Nijmegen, p. 34-35
