De Onderliggende Oorzaken van ADHD gedrag: Hebben
Motivatie en Werkgeheugen een verschillend
Ontwikkelingstraject?
Universiteit van Amsterdam
Student: Renske van Horen, BSc.
Studentnummer: 10332456
Afstudeerrichting: Klinische Ontwikkelingspsychologie
Begeleider: dr. Sebastiaan Dovis
Abstract
Hoewel ADHD-symptomen lijken te verminderen naarmate kinderen ouder worden, is niet duidelijk of ook de tekorten onderliggend aan ADHD-symptomen verminderen; werkgeheugenproblematiek en afwijkingen in motivatie. Daarbij is het aannemelijk dat motivatie een ander, d.w.z. sneller, ontwikkelingstraject laat zien dan werkgeheugen. Om dit
te onderzoeken deden 51 kinderen met ADHD (leeftijd 8-12 jaar) een standaard
werkgeheugentaak (zonder feedback) en een belonende (gegamificeerde) werkgeheugentaak. Verschil tussen prestaties op de belonende taak en de standaard taak was een maat voor motivatie (motivatie indexscore). Leeftijd bleek niet voorspellend voor de werkgeheugenscore
noch voor de motivatie indexscore. De correlaties tussen leeftijd en werkgeheugen en leeftijd en motivatie bleken niet te verschillen. Geconcludeerd wordt dat er op het gebied van werkgeheugen en motivatie geen grote veranderingen lijken plaats te vinden in de leeftijd van
8 tot en met 12 jaar en dat er geen opvallende verschillen zijn tussen de ontwikkelingstrajecten van deze domeinen.
Inleiding
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) wordt gekenmerkt door onder andere aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit (American Psychiatric Association, 2000), en heeft een prevalentie van 5.9%-7.1% bij kinderen (Willcutt, 2012). Kinderen met ADHD hebben vaker leerproblemen en gedragsproblemen thuis en op school en hebben vaker problemen op het gebied van middelenmisbruik op latere leeftijd (Ek, Westerlund, Holmberg & Fernell, 2011; Molina & Pelham, 2003; Lee, Humphreys, Flory, Liu, & Glass, 2011). Het is belangrijk om behandeling goed te laten aansluiten bij kinderen met ADHD om zo de
eerdergenoemde problemen te beperken (Daley & Birchwood, 2009). Hiervoor is het van belang om rekening te houden met oorzaken van het ADHD-gedrag.
Hoewel ADHD wordt gediagnosticeerd op basis van gedragssymptomen, suggereert zowel theorie als onderzoek dat ADHD-symptomen veroorzaakt worden door onderliggende tekorten in onder andere executief functioneren (EF) en motivatie (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson & Tannock, 2005; Luman, Tripp & Scheres, 2010). Executieve functies zijn de cognitieve vaardigheden om gedachten, emoties en gedrag te kunnen reguleren (Best & Miller, 2010). Uit onderzoek is gebleken dat met name problemen in het werkgeheugen, een component van EF, een belangrijke onderliggende oorzaak voor ADHD-symptomen zijn (Martinussen, et al., 2005; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005; Kasper, Alderson, & Hudec, 2012). Werkgeheugen bestaat uit het in gedachte kunnen houden en manipuleren van informatie en is van belang voor veel complexe dagelijkse cognitieve activiteiten zoals begrijpend lezen, hoofdrekenen, het volgen van instructies en het plannen van gedrag om een gewenst doel te bereiken (Baddeley, 2007; Baddeley, 2003; Daneman & Carpenter, 1980; Daneman & Merikle, 1996; Gathercole & Pickering, 2000; Swanson, 1999). Problemen in werkgeheugen lijken de aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit bij
kinderen met ADHD te kunnen verklaren (zie o.a.Tillman, Eninger, Forssman, & Bohlin, 2011; Raiker, Rapport, Kofler, & Sarver, 2012)
Behalve werkgeheugen, worden ook afwijkingen in motivatie als onderliggende oorzaak voor ADHD-symptomen gezien. De hersenen van kinderen met ADHD zouden anders
reageren op beloningen dan de hersenen van kinderen zonder ADHD (Tomasi & Volkow, 2012; Liddle et al., 2011). Zo wordt er verminderde activiteit gezien in het ventral striatum (een belangrijk onderdeel van het beloningssysteem) en lijkt er sprake van een
disfunctionerend dopaminesysteem wat van belang is voor het beloningsproces (Johansen, Aase, Meyer, & Sagvolden, 2002; Scheres, Milham, Knutson & Castellanos, 2007). Hierdoor lijken kinderen met ADHD op gedragsniveau meer bekrachtiging nodig te hebben dan
kinderen zonder ADHD om net zo gemotiveerd te raken en op een optimaal niveau te kunnen presteren (Dovis, Van der Oord, Wiers & Prins, 2012; Hammer, Tennekoon, Cook, Gayda, Stein & Booth, 2015; voor een review zie Ma, van Duijvenvoorde, & Scheres, 2016).
Hoewel behandeling gericht op deze onderliggende tekorten ADHD-symptomen zou kunnen verminderen, lijkt het symptomatisch beeld van ADHD ook over de tijd sterk te veranderen (Klingberg et al., 2005; Beck, Hanson, Puffenberger, Benninger, & Benninger, 2010; Van der Oord, Ponsioen, Geurts, Ten Brink, & Prins, 2012; Faraone et al., 2015). Zo blijkt 30% van de kinderen met ADHD rond hun 20e jaar geen beperkende ADHD
symptomen meer te hebben (Faraone et al., 2015). Het gedrag lijkt in de levensloop ook kwalitatief en kwantitatief te veranderen waarbij met name hyperactiviteit en impulsiviteit minder worden naarmate kinderen ouder worden. Aandachtsproblemen blijken vaak nog lang aanwezig of worden ernstiger (Larsson, Dilshat, Lichtenstein & Barker, 2011). Hoewel het aannemelijk is dat deze veranderingen in het ADHD gedrag samenhangen met veranderingen in het verloop van de onderliggende oorzaken (werkgeheugenproblemen en afwijkingen in motivatie; Thorell, 2007; Tillman, et al., 2011; Raiker, et al., 2012) is hiernaar nog weinig
onderzoek naar gedaan. Vooral naar de ontwikkeling in de kindertijd is erg weinig onderzoek gedaan. In veel onderzoeken worden kinderen tussen 8 en 12 jaar bijvoorbeeld beschouwd als een groep vergelijkbare kinderen, terwijl werkgeheugen en motivatie nog in ontwikkeling zijn tot ver in de adolescentie (Anderson, 2002; Gathercole, Pickering, Ambridge & Wearing, 2004; Chambers, Taylor & Potenza, 2014). Deze ontwikkeling van de onderliggende problemen bij kinderen met ADHD is niet in kaart gebracht en potentieel zijn hierdoor conclusies van studies die bijvoorbeeld het bestaan van de onderliggende problematiek onderzoeken, beïnvloed (Dovis, Van der Oord, Huizenga, Wiers, & Prins, 2015).
Hoe deze onderliggende oorzaken zich mogelijk ontwikkelen bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar, zou kunnen worden afgeleid uit onderzoek op neuraal- en gedragsniveau, waarin aanwijzingen worden gevonden voor een verschillend ontwikkelingstraject van werkgeheugen en motivatie. Het is gezien de hiërarchische ontwikkeling van de hersenen aannemelijk dat het werkgeheugen zich trager ontwikkelt dan motivatie (Colby, Van Horn, & Sowell, 2011; Hämmerer & Eppinger, 2012; Galvan et al., 2006; Tamnes et al., 2010). Zo is de mate van activatie van de nucleus accumbens in het ventral striatum, van belang voor
beloningsgerelateerde informatieverwerking, tijdens de adolescentie vergelijkbaar met dat van volwassenen terwijl de prefrontale gebieden zoals de orbital frontale cortex, van belang voor het cognitieve proces van besluitneming, tijdens de adolescentie vergelijkbaar zijn met die van kinderen.
Behalve op neuraal niveau is ook op gedragsniveau het verschil in
ontwikkelingsverloop van motivatie en werkgeheugen zichtbaar. Zo laten adolescenten steeds meer risicovol gedrag zien, wat in verband wordt gebracht met een in verhouding volgroeide motivatie, maar onvolgroeide EF (Steinberg, 2004; Chambers et al., 2014; Galvan et al., 2006). Dit houdt in dat zij sterk reageren op belonende stimuli, maar vervolgens onvoldoende hun gedrag/gedachten kunnen reguleren om op een adequate manier met de belonende stimuli
om te gaan (Prencipe, Kesek, Cohen, Lamm, Lewis & Zelazo, 2011; Galvan et al., 2006; Gladwin, Figner, Crone, Wiers, 2011).
Voorgaande onderzoeken bespraken het ontwikkelingstraject van motivatie en
werkgeheugen bij personen zonder ADHD. Bij personen met ADHD is hiernaar echter weinig onderzoek verricht, met name naar motivatie. Er zijn wel onderzoeken die alleen naar de ontwikkeling van EF kijken en onderzoeken die motivatie in verschillende leeftijdsgroepen hebben bekeken. Onderzoeken die een verschil in ontwikkelingstraject bij kinderen met ADHD onderzoeken zijn niet bekend. Ter overzicht zal eerst het onderzoek naar
werkgeheugen en daarna het onderzoek naar motivatie besproken worden.
EF-problematiek lijkt te blijven bestaan naarmate kinderen ouder worden, maar het is niet duidelijk óf en in welke mate er verbetering optreedt (Biederman et al., 2007; Seidman, Biederman, Monuteaux, Valera, Doyle & Faraone, 2005). Werkgeheugen is in deze
onderzoeken verder niet geïsoleerd gemeten, hoewel dit een specifiek ontwikkelingstraject volgt (Best & Miller, 2010; Davidson, Amso, Anderson, & Diamond, 2006). In een studie van Sowerby, Seal en Tripp (2010) werd wel specifiek de ontwikkeling van visueel spatiëel werkgeheugen onderzocht bij kinderen van 6 tot en met 12 jaar. Hierin werd aangetoond dat problemen in visueel spatiëel werkgeheugen bleven bestaan, maar er werden grotere
effectgroottes gevonden voor de jongere groep kinderen (6 en 7 jaar) ten opzichte van de controlegroep dan voor de oudere groep kinderen (8 tot en met 12 jaar), wat enige ontwikkeling suggereert.
Naar het ontwikkelingsverloop van afwijkingen in motivatie bij kinderen met ADHD is nauwelijks onderzoek verricht. Wel is er een studie die de ontwikkeling van hersengebieden betrokken bij motivatie onderzoekt en suggereert dat afwijkingen blijven bestaan in de volwassenheid (Cubillo, Halari, Smith, Taylor & Rubia, 2012). Onduidelijk blijft of deze afwijkingen wel verminderen. Verder zijn er ook studies die afwijkingen in motivatie enkel in
een bepaalde leeftijdscategorie onderzoeken (Dovis et al., 2012; Toplak, Jain, & Tannock, 2005; Volkow et al., 2011 ). Afwijkingen in motivatie lijken te blijven bestaan, maar een probleem is dat motivatie vaak niet adequaat gemeten wordt. Zo wordt motivatie bij adolescenten met ADHD door Toplak et al. (2005) gemeten met een taak die ook EF meet. Een probleem hierbij is dat geen rekening gehouden wordt met de interactie tussen
werkgeheugen en motivatie, wat later in dit stuk verder toegelicht zal worden. Verder wordt door Volkow en collega’s (2011) bij volwassenen met ADHD een vragenlijst gebruikt die niet ontwikkeld is om motivatie te meten. In deze onderzoeken blijft onduidelijk hoe groot deze afwijkingen zijn op een prestatietaak die enkel motivatie meet en of afwijkingen in motivatie afnemen naarmate kinderen met ADHD ouder worden.
Samengevat lijken er ondanks het beperkte onderzoek aanwijzingen te zijn voor ontwikkelingen in werkgeheugen en motivatie bij kinderen met ADHD. Wellicht verschillen deze ontwikkelingstrajecten ook bij kinderen met ADHD waarbij motivatie zich sneller ontwikkelt dan werkgeheugen. Omdat dit niet eerder onderzocht is zal in deze studie worden onderzocht hoe: (1) Werkgeheugen en motivatie zich bij kinderen met ADHD ontwikkelen in de leeftijd van 8 tot en met 12 jaar en (2) of er bij deze kinderen een verschil is tussen het ontwikkelingstraject van werkgeheugen en motivatie.
Hoewel werkgeheugenproblemen en afwijkingen in motivatie belangrijke onderliggende oorzaken voor ADHD-symptomen zijn, blijkt het meten van deze
onderliggende tekorten een uitdaging. Doordat standaard werkgeheugentaken vaak weinig belonend zijn, presteren kinderen met afwijkingen in motivatie slechter. Een lagere prestatie op een werkgeheugentaak zou om die reden deels verklaard kunnen worden door deze afwijkingen in motivatie. Hierdoor is het vervolgens niet duidelijk of een lagere prestatie verklaard wordt door een verminderd werkgeheugen of door afwijkingen in motivatie. Deze interactie tussen de onderliggende problemen is onderzocht door Dovis en collega’s (2012),
waaruit inderdaad blijkt dat de werkgeheugenprestatie van kinderen met ADHD verbetert wanneer de werkgeheugentaak meer belonend is en afwijkingen in motivatie geen rol meer spelen. Dit betekent dat de eerder besproken onderzoeken naar werkgeheugenproblemen mogelijk niet valide is, omdat er vaak niet gecontroleerd wordt voor de confound van motivatie (Dovis et al., 2012; 2015).
Om zowel motivatie als werkgeheugen te kunnen meten is recent een testbatterij ontwikkeld (Dovis, Van der Oord, Wiers, & Prins, 2015). In deze werkgeheugentaak wordt motivatie verhoogd door gamificatie, waardoor een optimale werkgeheugenprestatie gemeten kan worden (Dovis et al., 2012). Het verschil tussen prestatie op de gegamificeerde
werkgeheugentaak en een standaard werkgeheugentaak is een maat voor afwijkingen in motivatie. Het is van belang om hierbij de invloed van leeftijd op werkgeheugenproblemen en afwijkingen in motivatie te onderzoeken omdat dit implicaties kan bieden voor het al dan niet gebruiken van verschillende normgroepen gebaseerd op leeftijdscategorieën. Wanneer
werkgeheugen bijvoorbeeld verbetert naarmate kinderen ouder zijn, impliceert dit namelijk dat deze oudere kinderen op dat gebied niet vergelijkbaar zijn met jongere kinderen.
In dit onderzoek werd de ontwikkeling van werkgeheugen en motivatie onderzocht met behulp van deze nieuwe testbatterij. Van elk type taak (gegamificeerd en non-game) deden zij twee versies, een simpele versie en een complexe versie, om de betrouwbaarheid te vergroten. Om motivatie te meten werd er een motivatie indexscore berekend over de vooruitgang op de gegamificeerde taken ten opzichte van de non-game taken. Hoe groter de motivatie
indexscore, hoe groter de afwijking in motivatie. Prestaties op de gegamificeerde taken waren een maat voor werkgeheugen, omdat dit de werkgeheugenprestatie weergeeft gecontroleerd voor de confound van afwijkingen in motivatie.
Verwacht werd dat kinderen naarmate zij ouder waren, hoger scoorden op de
2004;). Verder werd verwacht dat naarmate kinderen ouder waren, de motivatie indexscore kleiner werd wat betekent dat afwijkingen in motivatie zouden afnemen (Gathercole & Pickering, 2000; Chambers, et al., 2014) . De laatste verwachting was dat de verschillen tussen jongere en oudere kinderen groter waren bij de motivatie indexscore dan bij prestatie op de gegamificeerde werkgeheugentaken (Galvan et al., 2006; Tamnes et al., 2010).
Methode
Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 51 kinderen mee van 8 t/m 12 jaar oud met een DSM-diagnose ADHD gecombineerde type. Voor een overzicht van de steekproefkarakteristieken, zie Tabel 1. Voor een overzicht van steekproefkarakteristieken per leeftijdscategorie, zie Tabel 2. Kinderen werden geworven via Geestelijke gezondheidszorg-instellingen (GGZ-instelling). Ouders ontvingen een brief van hun eigen GGZ-instelling, waarin informatie werd gegeven over het onderzoek. Vervolgens konden zij zich telefonisch of per e-mail aanmelden voor het onderzoek.
Inclusiecriteria
Kinderen moesten voldoen aan de volgende criteria: (1) Zij hadden een DSM-IV of DSM-5 diagnose ADHD gecombineerde type gediagnosticeerd door een psycholoog of psychiater. (2) Verder hadden zij een score binnen het klinische gebied (95ste -100ste percentiel) op de ADHD-schalen van zowel de ouderversie als de leerkracht versie van de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK-6-16; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers & Sergeant, 2000). Het was de bedoeling dat het gedrag van het kind zonder medicatie beoordeeld werd. (3) Kinderen voldeden aan de criteria voor
ouderversie (PDISC-IV). (4) Kinderen mochten geen gestelde diagnose Autisme Spectrum Stoornis (ASS) of Conduct Disorder (CD) hebben1. Dit werd gevraagd aan ouders tijdens de telefonische intake en CD werd gemeten met de PDISC-IV (5) Kinderen hadden een totaal IQ van minstens 80, wat gecheckt werd met behulp van een samengestelde IQ score van twee subtests (Blokpatronen en Woordkennis)van de Wechsler Intelligence Test for Children (WISC-III-NL; Kort et al., 2002). Deze samengestelde score heeft een voldoende
betrouwbaarheid en correleert hoog met het totaal IQ over de gehele WISC-III (Sattler, 2001). (6) Geen medicatie ten tijde van de testafspraak en 24 uur voorafgaand aan de testafspraak (Sommige kinderen mochten 48 uur voorafgaand aan de testafspraak geen medicatie vanwege een ander medicatietype). Op die manier zouden testresultaten niet beïnvloed worden door het effect van medicatie (Holmes, Gathercole, Place, Dunning, Hilton, & Elliott, 2010). (7) Verder mochten de kinderen geen neurologische stoornis, sensorische problemen (kleurenblindheid, visuele problemen) of motorische problemen hebben. Dit werd
gecontroleerd door dit aan ouders te vragen. Van de 55 kinderen die waren onderzocht, zijn vier kinderen geëxcludeerd omdat zij uiteindelijk niet bleken te voldoen aan de diagnose ADHD gecombineerde type.
Tabel 1
1
Kinderen met ASS vertonen mogelijk ook problemen in werkgeheugen (Steele, Minshew, Luna, & Sweeney, 2007; Williams, Goldstein, Carpenter, & Minshew, 2005) en kinderen met CD vertonen ook afwijkingen in motivatie (Rubia et al., 2009; Cubillo et al., 2012). Het meenemen van kinderen met deze stoornissen in het onderzoek zou de resultaten kunnen vertekenen, doordat onduidelijk is in hoeverre deze beperkingen/afwijkingen horen bij ADHD
Steekproefkarakteristieken
Variabelen N= 51
Geslacht Man = 42 (82.4 %)
Gemiddelde (M) Standaard Deviatie (SD)
Leeftijd 10.3 1.193
TIQ 102.65 12.384
PIQ 95.88 15.156
VIQ 108.63 10.634
Aantal uren gamen per week 10.558 7.454
Aandachtstekort VvGK ouders 18.73 4.441 Hyperactiviteit VvGK ouders 17.57 4.397 ODD VvGK ouders 9.41 5.434 CD VvGK ouders 2.51 2.845 Aandachtstekort VvGK leerkracht 14.59 5.954 Hyperactiviteit VvGK leerkracht 14.08 5.926 ODD VvGK leerkracht 7.16 5.224 CD VvGK leerkracht 1.53 2.283
Tabel 2
Steekproefkarakteristieken per Leeftijdscategorie
Leeftijd 8 (N=8) 9 (N=10) 10 (N=15) 11 (N=15) 12 (N=3) groepsvergelijking M SD M SD M SD M SD M SD Variabelen TIQ 105.88 10.92 103.6 12.63 101.33 13.91 101.73 12.30 102.00 14.80 p = .927 PIQ 98.13 15.80 96.50 12.92 93.33 18 95.67 11.78 101.67 27.54 p= .930 VIQ 111.88 7.53 109.5 10.12 109 10.56 107.33 13.35 101.67 2.89 p = .638 Aantal uur gamen/week 8.16 3.32 10.76 5.22 10.26 7.91 12.83 9.85 6.42 4.68 p= .537 Aandachtstekort VvGK ouders 20.25 3.20 15.70 3.33 20.73 4.59 18.13 4.84 17.67 2.52 p= .153 Hyperactiviteit ouders 20.25 3.92 14.80 3.82 18.80 3.95 16.87 4.67 17.00 4.36 p = .036* ODD VvGK Ouders 11.38 6.39 7.90 5.38 10.53 4.97 8 5.40 10.67 5.86 p = .659 CD VvGK ouders 2.63 4.14 1.30 1.64 2.93 2.55 2.53 3.07 4 2.65 p = .716 Aandachtstekort VvGK Leerkracht 13.75 5.92 16.20 4.89 15.80 7.83 13.33 4.62 11.67 5.03 p = .578 Hyperactiviteit VvGK leerkracht 14.50 4.75 17.60 5.38 13.13 6.5 13 6.36 11.30 .58 p = .429 ODD VvGK Leerkracht 8.13 5.82 7.20 5.25 8.73 4.25 5.80 5.84 3.33 4.04 p = .420 CD VvGK Leerkracht 2.00 2.33 .80 1.14 2.27 3.13 1.27 1.94 .33 .58 p = .504
* Hyperactiviteit zoals beoordeeld door ouders verschilt significant over de groepen, hoewel groepen te klein zijn om adequaat
groepsverschillen te detecteren. Wanneer hoofdanalyses significant zijn, zal de rol van Hyperactiviteit hierin bekeken worden door de voorspellende waarde van Hyperactiviteit op de afhankelijke variabelen te onderzoeken.
Materialen
Chessboard-task G.
Deze taak bestaat uit twee subtaken, de simpele chessboard-task en de complexe chessboard-task. Deze twee subtaken worden gepresenteerd in twee condities, de non game conditie (zonder feedback) en de game conditie. In de non game taken krijgen kinderen in het begin van de taak te horen dat ze hun best moeten doen en zo weinig mogelijk fouten moeten maken. Tijdens deze taken krijgen zij geen expliciete feedback meer.
De simpele non-game taak doet een beroep op het kunnen onthouden en
reorganiseren van visueel spatiële informatie (Dovis et al., 2012; 2015). De test is gebaseerd op twee tests, namelijk de Corsi Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) en de subtest ‘Letters en Cijfers nazeggen’ van de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III, Wechsler, 1997). Voor een uitgebreide beschrijving van de taak, zie Figuur 1. Kinderen krijgen geen feedback in deze taak. Om ervoor te zorgen dat informatie altijd gereorganiseerd dient te worden is de volgorde van de stimuli random, maar komt in elke sequentie tenminste één blauwe stimulus voor een groene stimulus. Het is een adaptieve taak, wat inhoudt dat
kinderen beginnen met een sequentie van drie stimuli en dat er bij twee sequenties goed achter elkaar een stimulus bijkomt. Bij twee sequenties fout achter elkaar gaat er een stimulus af. In totaal zijn er 25 experimentele chessboardtrials. De gemiddelde sequentielengte goed over trial 10 t/m 25 is een maat voor werkgeheugen. (De eerste 9 sequenties worden niet meegerekend omdat deze nodig zijn om op het optimale niveau te komen). Hoe groter de sequentielengte, hoe beter het werkgeheugen. De taak duurt ongeveer 10 minuten.
In de complexe non-game taak wordt ook een beroep gedaan op het onthouden en reorganiseren van visueel spatiele informatie, maar de taak is meer complex en vraagt meer van het werkgeheugen van kinderen over langere termijn (voor een uitgebreide beschrijving,
zie Figuur 2). In deze taak doen kinderen precies hetzelfde als in de simpele non-game taak chessboard trials, maar met een toevoeging. Voorafgaand aan de chessboard trials met groene en blauwe stimuli zien kinderen vier balken rondom de blauwe en groene stimuli waarvan er twee rood oplichten. Kinderen dienen de volgorde van deze balken te onthouden. Daarna komen drie chessboard trials. Hierna kunnen zij de balken aantikken. Het is echter de
bedoeling dat zij eerst een groene knop indrukken linksboven in het scherm. Daarna dienen ze de balken in de juiste volgorde aan te tikken. De gemiddelde sequentielengte goed over de laatste 12 trials (inclusief groene knop en balken) is in deze taak de maat voor werkgeheugen. De taak duurt ongeveer 10 minuten.
Figuur 1. Een Experimentele Trial in de Simpele Non-Game versie van de Chessboard task G.
(a) Om de trial te beginnen dient de respondent op de pijl rechts onderin te klikken. (b) Daarna wordt een focuskruis gepresenteerd. (c) Vervolgens worden 16 groene en blauwe blokjes getoond waarvan een sequentie oplicht. Elke stimulus licht 900 ms op en wordt gevolgd door een interval van 500 ms tot de volgende stimulus. (d) Nadat de sequentie getoond is, dient de respondent op een gereorganiseerde manier eerst de groene blokjes in de goede volgorde na te klikken en daarna de blauwe blokjes in de goede volgorde na te klikken met de muis (In dit voorbeeld is een juist responsie getoond). (e) Na de respons wordt geen feedback gegeven. (f) De deelnemer kan de volgende trial starten door op de pijl rechts onder te klikken.
Figuur 2. Vier Experimentele Trials van de Non Game Complexe taak.
(a) Een herinnering voor de groene knop wordt getoond en kinderen dienen op de pijl rechts onderin te klikken om de balkentrial te starten. (b) Het focuskruis wordt getoond en (c) daarna wordt de eerste sequentie getoond, de rood oplichtende balken. (d) Daarna klikt het kind op
de pijl om de eerste chessboardtrial te starten. (e) Na het focuskruis verschijnt vierkant met de groene en blauwe blokken, en een volgorde van stimuli (blokken die oplichten) wordt één voor een gepresenteerd. Elke stimulus licht 900 ms op en wordt opgevolgd door een inter-stimulus interval van 500 ms. (f) Nadat deze sequentie groene en blauwe stimuli is getoond, klikt het kind met de muis op de blokken. Om correct te reageren, dient het kind de gepresenteerde stimuli op gereorganiseerde wijzen te reproduceren. Eerst moeten de groene stimuli worden gereproduceerd en daarna de blauwe stimuli, beide in dezelfde volgorde als gepresenteerd. (g) na de reactie, wordt geen feedback gegeven. (h) De deelnemer kan de tweede trail starten door op de pijl onderin te klikken. (i) Na deze trial, kan de deelnemer de derde trial starten door op de pijl onderin te klikken. (j)Na de derde chessboardtrial, worden de blokken grijs en komen de balken tevoorschijn; de deelnemer dient op de groene knop te drukken voordat hij de balken reproduceert (dit is het enige juiste moment om op de groene knop te drukken). (k) Vervolgens dient de deelnemer de stimuluspresentatie van de balken te reproduceren in dezelfde volgorde als ze gepresenteerd zijn. m) Na de respons kan de deelnemer op de pijl onderin klikken om verder te gaan met stap a.
In de simpele gegamificeerde taak wordt dezelfde simpele chessboard-task G gedaan, maar hierin zijn game-elementen toegevoegd zoals animatie, spel, en
upgrade-mogelijkheden, zie Figuur 3 en Figuur 4 (Dovis et al., 2015). Het kind is in deze game-variant manager van een pizzarestaurant. De groene en blauwe stimuli zijn nu tafeltjes, waarbij de groene tafeltjes eerst in de goede volgorde geholpen dienen te worden en daarna de blauwe tafeltjes in de goede volgorde. Wanneer kinderen dit goed doen, zien ze bovenin het scherm een groen balkje verschijnen en wanneer zij dit fout doen zien zij een rood balkje verschijnen. Bij drie groene balkjes verdienen de kinderen een ster en bij drie rode balkjes verliezen ze de verzamelde groene balkjes. Met een verdiende ster kunnen zij dingen kopen om het restaurant te upgraden, zoals een nieuwe oven of nieuwe tafelkleden.
De complexe gegamificeerde taak is hetzelfde als de simpele gegamificeerde taak, maar met een toevoeging die vergelijkbaar is met de complexe non-game taak. Kinderen dienen hier weer de groene en blauwe tafeltjes in de juiste volgorde te helpen. Voorafgaand krijgen zij echter vier straten te zien. Zij zien twee straten rood oplichten en moeten deze straten goed onthouden, omdat ze daar de pizzabezorgers aan het eind van de ‘dag’ naartoe dienen te sturen. Hierna krijgen kinderen drie chessboardtrials waarin ze de groene en blauwe tafeltjes moeten natikken. Daarna zien zij weer de vier straten. Deze kunnen ze nu aanklikken,
maar het is de bedoeling dat zij eerst op de knop voor de folders klikken linksboven in het scherm (vergelijkbaar met de groene knop). Dit om meer reclame te maken voor het restaurant. Daarna dienen ze de straten in de juiste volgorde na te tikken. Voor het goed bedienen van de klanten en het juist natikken van de straten kunnen kinderen sterren
verdienen waarmee ze het restaurant kunnen upgraden. Het goed aantikken van de folderknop heeft geen invloed op het al dan niet verdienen van een ster, maar dit wordt wel geregistreerd en meegenomen in de beoordeling van het werkgeheugenvermogen.
Figuur 4. Upgrademogelijkheden bij de Gamevariant van de Chessboardtask g.
Vragenlijsten
De Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK 6-16; Oosterlaan et al., 2000) meet de symptomen van de gedragsstoornissen ADHD, Conduct Disorder (CD) en Oppositioneel Defiant Disorder (ODD). De vragenlijst bestaat uit vier schalen: Aandachtsproblemen, Hyperactiviteit/impusliviteit, ODD en CD. Voorbeelden van vragen zijn ‘Praat aan een stuk door’ en ‘Wordt gemakkelijk afgeleid door prikkels van buitenaf. Op elke vraag kan worden geantwoord met ‘helemaal niet’ (score 0), ‘een beetje’ (score 1), ‘tamelijk veel’ (score 2) en ‘heel veel’ (score 3). Ruwe scores kunnen worden
vergeleken met normgroepen. De test heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit (Oosterlaan et al., 2000).
De Nederlandse vertaling van de Diagnostic Interview Schedule for Children,
ouderversie IV (PDISC-IV) is een hooggestructureerd diagnostisch instrument (Shaffer,
Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000). De module disruptive behavior wordt gebruikt om ADHD, ODD of CD vast te kunnen stellen. In dit gestructureerd interview worden
kernvragen gesteld die meestal beantwoord kunnen worden door ouder(s) met ja of nee. Wanneer positief geantwoord wordt, worden een aantal vervolgvragen gesteld om te bepalen of een bepaald kernsymptoom voldoet aan de frequentie-, duur- en intensiteitscriteria van de DSM of de ICD. Voorbeelden van vragen zijn : “Het afgelopen jaar (dus sinds[NOEM HUIDIGE MAAND] vorig jaar), vergat _ toen vaak wat [hij/zij] zou moeten doen of wat [hij/zij] van plan was? Scoring gebeurt via de computer. De test heeft een goede test-hertest betrouwbaarheid. Tot op het heden is deze versie van de DISC nog niet op validiteit getest, maar de DISC-2.1 liet in eerder onderzoek een gemiddelde tot goede validiteit zien (Shaffer et al., 2000; Schwab-Stone et al., 1996, aangehaald in Schaffer et al., 2000).
Procedure
Voorafgaand aan het onderzoek werd een telefonisch intakegesprek gedaan, waarin diagnoses, medicatietype, kleurenblindheid en motorische problemen werden uitgevraagd. Daarna vulden ouders en leerkrachten online de VvGK in. Als scores binnen het klinische gebied vielen werden ouders en kinderen uitgenodigd voor een testafspraak. Alle deelnemers werden getest bij hun eigen GGZ-instelling. Een testafspraak duurde ongeveer twee uur. Bij de testafspraak in de GGZ-instelling werd ouders en kinderen verteld dat zij te allen tijde mochten stoppen als zij dat wilden. Er werden daarna vragen gesteld over het
van het onderzoek. Vervolgens bleef het kind in de kamer met één onderzoeker en ging(/en) de ouder(/s)met de andere onderzoeker naar de andere kamer. De kamer waarin het kind zat, was zó ingericht dat het kind zo weinig mogelijk afleiding ondervond (ramen geblindeerd, speelgoed in de kast). Kinderen deden eerst de vier computertaken. De volgorde van de computertaken werd gecounterbalanced2.Nadat het kind twee computertaken had gedaan, werd een korte pauze genomen van ongeveer 5 tot 10 minuten. Hierin werd het kind wat te drinken aangeboden. Als het kind dat nodig had, werd tussen de taken door vaker pauze genomen. Na de computertaken werden de twee subtests van de WISC-III-NL afgenomen, respectievelijk ‘Blokpatronen’ en ‘Woordkennis’. In de kamer waar ouders naartoe gingen met de andere onderzoeker kregen ouders allereerst een informatiebrochure te lezen met extra informatie over het onderzoek. Ook werd hen meer uitgelegd over de inhoud van de
computertaken (dat twee van de vier taken gegamificeerd waren in de vorm van een pizzarestaurant). Er werd hen uitgelegd dat de onderzoekers deze informatie niet eerder konden geven omdat anders de verwachtingen van de testafspraak van het kind beïnvloed zouden kunnen worden. Excuses voor eventuele onduidelijkheid werd aangeboden. Wanneer ouders na deze informatie nog steeds akkoord gingen, tekenden zij informed consent. Daarna werd de Diagnostic Interview Schedule for Children ouderversie (PDISC- IV) afgenomen om te checken of kinderen daadwerkelijk aan de diagnose ADHD voldoen en geen CD hebben. Dit duurde in totaal ongeveer 90 minuten.
2
Counterbalanceschema
1) Non-game: simple > complex > Game: simple > complex 2) Game: simple > complex > Non-game: simple > complex 3) Non-game: complex > simple > Game: complex > simple 4) Game: complex > simple > Non-game: complex > simple 5) Non-game: simple > complex > Game: complex > simple 6) Game: simple > complex > Non-game: complex > simple 7) Non-game: complex > simple > Game: simple > complex 8) Game: complex > simple > Non-game: simple > complex
Data-analyse
Afhankelijke variabelen
Met behulp van de vier taken werden twee afhankelijke variabelen geconstrueerd, een motivatie gevoeligheidsindex en een werkgeheugenscore 3. Een motivatie gevoeligheidsindex werd gedefinieerd door het verschil tussen gemiddelde sequentie goed (complexe en simpele versie) in de non-game taak en de game taak. (Dovis et al., 2015).4 Werkgeheugen werd met twee taken gemeten, de complexe gegamificeerde taak en de simpele gegamificeerde taak om de betrouwbaarheid te vergroten. Er is gekozen voor de gegamificeerde taken omdat dit de interactie met eventuele afwijkingen in motivatie uitsluit (Dovis et al., 2012; 2015).
Assumpties
Voordat analyses werden uitgevoerd, werd gecheckt voor outliers. Deelnemers werden geëxcludeerd wanneer aan twee criteria werd voldaan: de standardized residual op één van de afhankelijke variabelen was 2 of groter; Cook’s distance was 1 of groter (Field, 2013).
Normaliteit werd gecheckt met histogramplots. Lineairiteit en homoscedasticiteit werden gecheckt met zpred vs. zresid plots (Field, 2013). Verder werd met de Durbin-Watson test gecheckt of residuen niet gecorreleerd waren.
Analyses
Allereerst werd een manipulatiecheck uitgevoerd, waarin met een paired samples t-test gecontroleerd werd of gamificatie daadwerkelijk motivatie verhoogde. Een Cohen’s d van 0.2 werd beschouwd als een klein effect, 0.5 als een medium effect en 0.8 als een groot effect
3
De waarden van de complexe taken werden als volgt berekend: de gemiddelde sequentielengte chessboardtrials + het aantal balken juist x 1 + het aantal keer groene knop juist x 0,5. De data leek met de gekozen waarden het meest normaal verdeeld.
4 Motivatie indexscore = [(simple + complex game)- (simple + complex non game)] x 100/(complex +simple
(Cohen, 1992). Om te onderzoeken of leeftijd de werkgeheugenscore en motivatie indexscore voorspelde werden drie lineaire regressie-analyses uitgevoerd met iedere keer leeftijd als onafhankelijke variabele en afwisselend (1) motivatie indexscore, (2) prestatie op de simpele gametaak en (3) prestatie op de complexe gametaak als afhankelijke variabelen. Een multiple
R² van 0.02 werd gezien als een klein effect, 0.25 als een medium effect en 0.4 als een groot
effect (Field, 2013). Om vervolgens te onderzoeken of leeftijd van grotere voorspellende waarde was voor de motivatie indexscore dan voor werkgeheugenscore werd bekeken of betrouwbaarheidsintervallen overlapten. Kanttekening bij deze werkwijze is dat op deze manier niet geheel zeker het verschil in voorspellende waarde te bepalen valt (Knezevic, 2008). Wanneer geen significant resultaat gevonden wordt kan namelijk niet gesteld worden dat een verschil in voorspellende waarde van leeftijd bestaat, maar ook niet dat dit verschil niet bestaat. Toch leek dit de enige manier om vergelijking tussen de data mogelijk te maken. Voorafgaand werd de data van de afhankelijke variabelen omgescoord in z-scores. Z-scores voor prestaties op de gametaken werden omgekeerd (0- z-score), om vergelijking met z-scores van de motivatie indexscore mogelijk te maken. De statistische power was 0.78 om een
medium effect te vinden.
Resultaten
Assumpties
Op basis van de criteria voor outliers werd geen enkele deelnemer geëxcludeerd. De residuen waren normaal verdeeld voor de motivatie- indexscore, simpele game en complexe game. Er werd aan de assumptie van lineariteit en homoscedasticiteit voldaan en residuen waren niet gecorreleerd (voor motivatie indexscore, simpele game en complexe game lagen de waarden van de Durbin Watson test rond 2; respectievelijk 2.15, 2.27, 1.95).
Manipulatiecheck
Om te checken of gamificatie daadwerkelijk motivatie verhoogde, werd een paired-samples t-test uitgevoerd. Gemiddeld presteerden kinderen significant hoger op de complexe game taak (M = 7.20, SE= .16) dan op de complexe non-game taak (M= 6.19, SE= .21; -1.01, BCa 95% CI [-1.36, -.65]; t(50) = -5.48, p < .001). Dit is een medium effect, d= 0.67.
Gemiddeld presteerden kinderen ook op de simpele game taak hoger (M= 5.20, SE=.14) dan op de simpele nongame taak (M= 4.36, SE= .16; .84, BCa 95% CI [1.09, .61]; t(50) = -6.64, p <.001). Dit was een medium effect, d= 0.72. Dit suggereert dat het toevoegen van gamificatie motivatie verhoogt.
Lineaire regressie analyses
Hoewel de werkgeheugenscore op het oog leek te verbeteren was leeftijd geen
significante voorspeller van de werkgeheugenscore: complexe game taak: b= -.20,
β
=
-.233,t(49) = -1.67, p= .100, 95% CI [.-439, .040], R² = .05; simpele game taak: b= -.19,
β
=
-.221, t(49) = -1.59, p= .118, 95% CI [-.429, .050], R² = .05 (zie figuur 5 en 6). Ook de motivatie indexscore leek kleiner te worden, maar leeftijd was geen significante voorspeller voor motivatie indexscore, b= -.13,β
=
-.16, t(49) = -1.13, p= .264, 95% CI [-.370, .104], R² = .03 (zie figuur 7). Dit was niet volgens de verwachting dat leeftijd werkgeheugenscore enmotivatie indexscore zou voorspellen. Verder overlappen de betrouwbaarheidsintervallen. Dit suggereert dat geen verschil tussen voorspellende waardes van leeftijd op werkgeheugenscore en op motivatie indexscore is gedetecteerd is. Dit is niet volgens de verwachting dat leeftijd een grotere voorspellende waarde zou hebben op motivatie index dan op werkgeheugenscore. Wel moet in acht genomen worden dat met het vergelijken van betrouwbaarheidsintervallen een verschil niet uitgesloten kan worden (Knezevic, 2008). Er kan met deze methode namelijk
niet met zekerheid gesteld worden dat dit verschil tussen betrouwbaarheidsintervallen niet bestaat.
Figuur 5. Scatterplot van Werkgeheugenscore op de Simpele Game Taak (in omgekeerde Z-scores) afgezet
Figuur 6. Scatterplot van Werkgeheugenscore op de Complexe Game Taak (in omgekeerde Z-scores) afgezet
tegen Leeftijd.
Conclusie en Discussie
In dit onderzoek werd onderzocht hoe werkgeheugen en motivatie bij kinderen met ADHD in de leeftijd van 8 tot en met 12 jaar ontwikkelen en of werkgeheugen en motivatie bij deze kinderen een verschillend ontwikkelingstraject hebben. Dit onderzoek toont aan dat op het gebied van zowel motivatie als werkgeheugen geen grote veranderingen lijken plaats te vinden bij kinderen met ADHD in de leeftijd van 8 tot en met 12 jaar. Er lijkt ook geen sprake van opvallende verschillen tussen deze ontwikkelingstrajecten.
De bevindingen in dit onderzoek zijn niet in lijn met de verwachting dat
werkgeheugen en motivatie zich ontwikkelen naarmate kinderen met ADHD ouder worden. Dit komt niet helemaal overeen met wat in eerder onderzoek is gevonden dat werkgeheugen en motivatie zich tot ver in de adolescentie ontwikkelen (Anderson, 2002; Gathercole et al., 2004; Chambers et al., 2014). Verder zijn de bevindingen ook niet in lijn met de verwachting dat motivatie sneller ontwikkelt dan werkgeheugen gezien de hiërarchische ontwikkeling van de hersenen (Colby et al., 2011; Hämmerer & Eppinger, 2012; Galvan et al., 2006; Tamnes et al., 2010; Steinberg, 2004; Chambers et al., 2014). Deze bevindingen suggereren dat
werkgeheugen en motivatie geen grote ontwikkeling doormaken in de leeftijd van 8 tot en met 12 jaar bij kinderen met ADHD. Dit komt overeen met wat gevonden is in onderzoek van Sowerby en collega’s (2011) dat problemen in visueel spatiëel werkgeheugen diepgaand en hardnekkig lijken. Dat ook geen grote afname in afwijkingen in motivatie werd gevonden, biedt ondersteuning aan de bevindingen van Volkow en collega’s 2011 dat afwijkingen in motivatie blijven bestaan. De bevindingen in dit onderzoek impliceren in ieder geval dat kinderen van 8 en 12 jaar met ADHD vergelijkbaar zijn op het gebied van de onderliggende problemen, werkgeheugen en motivatie. Er zijn om die reden geen aparte normgroepen nodig
om werkgeheugenproblemen en afwijkingen in motivatie bij kinderen met ADHD te kunnen meten.
Een verklaring voor de onverwachte bevindingen in deze studie zou kunnen zijn dat werkgeheugen zich trapsgewijs ontwikkelt en niet op continue wijze. Brocki en Bohlin (2004) vonden namelijk dat werkgeheugen verbeterde rond de leeftijd van 8 jaar en vervolgens pas weer rond de leeftijd van 12 jaar. Dit brachten zij in verband met de bevinding dat oudere kinderen in staat zijn om visuele informatie ook op een verbale wijze te onthouden (verbaal encoderen). Hoewel de mogelijkheid tot verbaal encoderen bij de chessboard task G
(gebaseerd op de Corsi block taak) gering lijkt, zouden ook andere factoren
medeverantwoordelijk kunnen zijn voor de trapsgewijze ontwikkeling van het werkgeheugen (Kemps, De Rammelaere, & Desmet, 2000; Pickering, 2001). Voorbeelden hiervan zijn dat oudere kinderen in staat zijn tot chunking (het groeperen van informatie) en een snellere verwerkingssnelheid hebben.
Wat de ontwikkeling van motivatie betreft zou een verklaring voor de bevindingen kunnen zijn dat motivatie al rond de leeftijd van 9 á 10 jaar volgroeid is (Hämmerer & Eppinger, 2012). Het zou dan een logisch gevolg zijn dat na die leeftijd geen ontwikkeling meer wordt gezien. Anderzijds bestaat er ook onderzoek waarin het motivatiesysteem pas tijdens de adolescentie lijkt te volgroeien (Galvan et al., 2006; Chambers et al. 2014). Zo lijkt het motivatiesysteem volgens onderzoek van Galvan en collega’s (2006) pas na de leeftijd van 11 jaar een grote ontwikkeling door te maken. Ook dit zou de geringe ontwikkeling van motivatie bij kinderen met ADHD van 8 tot en met 12 jaar kunnen verklaren. Door in vervolgonderzoek een grotere leeftijdsrange te onderzoeken zou achterhaald kunnen worden of juist een heel vroege ontwikkeling van het motivatiesysteem of een ontwikkeling na het 11e jaar een verklaring biedt voor de resultaten van dit onderzoek.
Limitaties aan het onderzoek en implicaties voor vervolgonderzoek
Hoewel kinderen met ADHD van 8 tot en met 12 jaar vergelijkbaar lijken wat betreft de onderliggende problemen, werkgeheugen en motivatie, zou het interessant zijn om te onderzoeken hoe werkgeheugen en motivatie zich ontwikkelen over langere tijd.
Werkgeheugen lijkt zich nog tenminste gedurende de adolescentie te ontwikkelen en dit is bij kinderen met ADHD mogelijk nog extra vertraagd (Gathercole et al., 2004; Shaw et al., 2007; Castellanos et al., 2002). Hoewel motivatie waarschijnlijk sneller ontwikkelt, zou ook dit bij kinderen met ADHD vertraagd kunnen verlopen, waardoor dit mogelijk nog niet met een leeftijd van 12 jaar volgroeid is (Castellanos et al., 2002; Shaw et al., 2007; Sowell, Thompson, Welcome, Henkenius, Toga & Peterson, 2003; Arnsten & Li, 2005; Qiu et al., 2008). Het zou interessant zijn om in een vervolgstudie bij een grotere leeftijdsrange te
onderzoeken hoe de ontwikkeling van de onderliggende problemen van ADHD verband houdt met de afname van ADHD-symptomen.
Een limitatie in deze studie is dat niet alle kinderen met ADHD
werkgeheugenproblemen of afwijkingen in motivatie hebben (Dovis et al., 2015). Zo blijkt 58,1 % van de kinderen werkgeheugenproblemen te hebben en maar 22.1% afwijkingen in motivatie te hebben. Data zou beïnvloed kunnen zijn door een groep zonder
werkgeheugenproblemen en een nog grotere groep zonder afwijkingen in motivatie. Een ontwikkeling in motivatie is namelijk moeilijk te traceren doordat veel kinderen zonder deze onderliggende problemen geen of nauwelijks ontwikkeling zullen laten zien. In deze studie kon echter niet op de onderliggende problemen geselecteerd worden omdat voor het bepalen van deze onderliggende problemen, vergelijking met een controlegroep nodig is. Een
controlegroep was ten tijde van de studie niet ter beschikking. In vervolgonderzoek zouden enkel kinderen met werkgeheugenproblemen of afwijkingen in motivatie onderzocht moeten
worden om een goed beeld te kregen van hoe deze onderliggende problemen zich ontwikkelen en of hierin een verschil is. Idealiter zou dit in de vorm van een longitudinale studie zijn.
Verder was het zo dat ouders tijdens het intakegesprek alleen gevraagd werd of het kind behalve ADHD nog een andere diagnose had zoals ASS of een lichtverstandelijke
beperking. Enkel de aanwezigheid van CD en het intelligentieniveau werden in dit onderzoek nog verder gecheckt. ASS werd verder niet onderzocht. Andere stoornissen zijn verder niet gescreend in dit onderzoek. Probleem hierbij is dat depressieve stoornissen of
angststoornissen hierdoor mogelijk niet aan het licht zijn gekomen. Uit onderzoek blijkt dat ook bij deze stoornissen problemen in werkgeheugen zijn (Christopher & MacDonald, 2005; Hadwin, Brogan, & Stevenson, 2005). Ook bij kinderen met ADHD zou een comorbide stoornis zoals een depressie of een angststoornis mogelijk een invloed hebben op het
werkgeheugen, hoewel onderzoeken hierover wisselend rapporteren (Ferrin, & Vance, 2014; Mayes, Calhoun, Chase, Mink, & Stagg, 2009; Vance, Ferrin, Winther, & Gomez, 2013). In vervolgonderzoek zouden eventuele comorbide stoornissen zoals angststoornissen en depressie in kaart gebracht moeten worden en de rol hiervan bij onderliggende oorzaken bekeken moeten worden.
Een ander punt is dat geen rekening is gehouden met genderverschillen in de ontwikkeling van werkgeheugen en motivatie, vanwege de het kleine aantal vrouwelijke deelnemers. Uit onderzoek blijkt dat de hersenontwikkeling verschilt tussen jongens en meisjes met ADHD (voor een review zie, Mahone & Wodka, 2008). Het gegeven dat
werkgeheugen zich sneller lijkt te ontwikkelen bij meisjes dan bij jongens geeft aanleiding te verwachten dat dit voor kinderen met ADHD ook zo is (Vuontela, Steenari, Carlson, Koivisto, Fjällberg, & Aronen, 2003). Interessant voor vervolgonderzoek zou zijn om deze
Als laatste zal bij het interpreteren van de bevindingen rekening gehouden moeten worden met de lage power in dit onderzoek voor het vinden van een klein effect ( power is dan 0.42). Voor het vinden van een klein effect, is een grotere steekproef nodig. De vraag blijft echter wel in hoeverre een klein effect klinisch relevant zou zijn. Wanneer kinderen met werkgeheugenproblemen namelijk slechts een geringe verbetering in werkgeheugen laten zien naarmate zij ouder worden, zal dit voor de keuze van behandeling waarschijnlijk niet veel uitmaken. Er zal in beide gevallen gekozen worden behandeling/ondersteuning gericht op het werkgeheugen.
Klinische implicaties
De ontwikkelde testbatterij van Dovis en collega’s (2015) lijkt adequaat om de onderliggende tekorten bij kinderen van 8 tot en met 12 jaar te onderzoeken, er zijn geen aparte normgroepen nodig. Daarmee is in de praktijk een nieuw inzicht in het bepalen van een passende individuele behandeling mogelijk. Een goede behandeling in de vorm van training of ondersteuning gericht op de onderliggende problematiek zou dan de ADHD-symptomen kunnen verminderen (Daley, & Birchwood, 2010; Klingberg et al., 2005; Beck et al., 2010; Van der Oord et al., 2012).Verder is het ontwikkelen van deze testbatterij wellicht een start naar het onderzoeken en ontwikkelen van onderzoeksinstrumenten om ook bij adolescenten en eventueel volwassenen werkgeheugenproblematiek en/of afwijkingen in motivatie in kaart te kunnen brengen.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2000) DSM-IV-TR. APA, Washington, DC
Arnsten, A. F., & Li, B. M. (2005). Neurobiology of executive functions:
catecholamine influences on prefrontal cortical functions. Biological Psychiatry,
57(11), 1377-1384.
Baddeley, A. (2003). Working memory and language: An overview. Journal of
Communication Disorders, 36, 189–208.
Baddeley, A. D. (2007). Working memory, thought and action. Oxford, UK: Oxford
University Press.
Beck, S. J., Hanson, C. A., Puffenberger, S. S., Benninger, K. L., & Benninger, W. B. (2010).
A controlled trial of working memory training for children and adolescents with ADHD. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology,39(6), 825-836.
Best, J. R., & Miller, P. H. (2010). A developmental perspective on executive
function. Child Development, 81(6), 1641-1660.
Biederman, J., Petty, C. R., Fried, R., Doyle, A. E., Spencer, T., Seidman, L. J., ... & Faraone,
S. V. (2007). Stability of executive function deficits into young adult years: a prospective longitudinal follow‐up study of grown up males with ADHD. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 116(2), 129-136.
dimensional and developmental study. Developmental neuropsychology, 26(2), 571-593.
Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, et al. 2002. Developmental trajectories of brain
volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 288:1740–1748.
Chambers, R. A., Taylor, J. R., & Potenza, M. N. (2014). Developmental neurocircuitry of
motivation in adolescence: a critical period of addiction vulnerability. American
Journal of Psychiatry.
Christopher, G., & MacDonald, J. (2005). The impact of clinical depression on working
memory. Cognitive Neuropsychiatry, 10(5), 379-399.
Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological bulletin, 112(1), 155.
Colby, J. B., Van Horn, J. D., & Sowell, E. R. (2011). Quantitative in vivo evidence for broad
regional gradients in the timing of white matter maturation during adolescence. Neuroimage, 54(1), 25-31.
Corsi, P. M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain.
Dissertation Abstracts International, 34, 819B.
Cubillo, A., Halari, R., Smith, A., Taylor, E., & Rubia, K. (2012). A review of fronto-
striatal and fronto-cortical brain abnormalities in children and adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and new evidence for dysfunction in adults with ADHD during motivation and attention. Cortex, 48(2), 194-215.
impact on academic performance and what can be done to support ADHD children in the classroom? Child: care, health and development, 36(4), 455-464.
Daneman, M. & Carpenter, P.A. (1980). Individual differences in working memory and
reading. Journal of Verbal Learning and Verbal Behaviour, 19, 450–466.
Daneman, M. & Merikle, P.M. (1996). Working memory and language comprehension: A
Meta-analysis. Psychonomic Bulletin and Review, 3, 422–433.
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R. W., & Prins, P. J. (2012). Can motivation
normalize working memory and task persistence in children with
attention-deficit/hyperactivity disorder? The effects of money and computer-gaming. Journal of
Abnormal Child Psychology, 40(5), 669-681.
Dovis, S., Van der Oord, S., Huizenga, H. M., Wiers, R. W., & Prins, P. J. (2015).
Prevalence and diagnostic validity of motivational impairments and deficits in visuospatial short-term memory and working memory in ADHD subtypes. European
Child & Adolescent Psychiatry, 1-16.
Dovis, S., Van der Oord, S., Wiers, R., & Prins, P. (2015). Assessing executive functions and
Motivation through gaming: Evaluation of an innovative diagnostic tool for children and adolescents with ADHD.
Ek, U., Westerlund, J., Holmberg, K., & Fernell, E. (2011). Academic performance of
adolescents with ADHD and other behavioural and learning problems—a population‐ based longitudinal study. Acta Paediatrica, 100(3), 402-406.
Ramos-Quiroga, J. A., … Franke, B. (2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder.
Nature Reviews Disease Primers, 1, 15020. doi:10.1038/nrdp.2015.20
Ferrin, M., & Vance, A. (2014). Differential effects of anxiety and depressive symptoms on
working memory components in children and adolescents with ADHD combined type and ADHD inattentive type. European child & adolescent psychiatry, 23(12), 1161-1173.
Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS Statistics (4th ed.). Londen: SAGE
Publications.
Galvan, A., Hare, T. A., Parra, C. E., Penn, J., Voss, H., Glover, G., & Casey, B. J.
(2006). Earlier development of the accumbens relative to orbitofrontal cortex might underlie risk-taking behavior in adolescents. The Journal of Neuroscience, 26(25), 6885-6892.
Gathercole, S.E. & Pickering, S.J. (2000). Working memory deficits in children with low
achievements in the national curriculum at 7 years of age. British Journal of
Educational Psychology, 70, 177–194.
Gathercole, S. E., Pickering, S. J., Ambridge, B., & Wearing, H. (2004). The structure of
working memory from 4 to 15 years of age. Developmental psychology, 40(2), 177.
Gladwin, T. E., Figner, B., Crone, E. A., & Wiers, R. W. (2011). Addiction,
adolescence, and the integration of control and motivation. Developmental Cognitive
Neuroscience, 1(4), 364-376.
children: A test of processing efficiency theory. Educational Psychology, 25(4), 379-393.
Hammer, R., Tennekoon, M., Cooke, G. E., Gayda, J., Stein, M. A., & Booth, J. R. (2015).
Feedback associated with expectation for larger-reward improves visuospatial working memory performances in children with ADHD.Developmental cognitive
neuroscience, 14, 38-49.
Hämmerer, D., & Eppinger, B. (2012). Dopaminergic and prefrontal contributions to
reward-based learning and outcome monitoring during child development and aging.
Developmental Psychology, 48(3), 862.
Holmes, J., Gathercole, S. E., Place, M., Dunning, D. L., Hilton, K. A., & Elliott, J. G. (2010).
Working memory deficits can be overcome: Impacts of training and medication on working memory in children with ADHD. Applied Cognitive Psychology, 24(6), 827-836.
Johansen, E. B., Aase, H., Meyer, A., & Sagvolden, T. (2002). Attention-deficit/hyperactivity
disorder (ADHD) behaviour explained by dysfunctioning reinforcement and extinction processes. Behavioural brain research, 130(1), 37-45..
Kasper, L. J., Alderson, R. M., & Hudec, K. L. (2012). Moderators of working memory
deficits in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a meta-analytic review. Clinical psychology review, 32(7), 605-617.
Kemps, E., De Rammelaere, S., & Desmet, T. (2000). The development of working memory:
Exploring the complementarity of two models. Journal of Experimental Child
Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P. J., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., ... &
Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD-a randomized, controlled trial. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 44(2), 177-186.
Knezevic, A. (2008). Overlapping Confidence intervals and Statistical Significance.
Opgehaald van: https://www.cscu.cornell.edu/news/statnews/stnews73.pdf
Kort, W., Compaan, E. L., Bleichrodt, N., Resing, W. C. M., Schittekatte, M.,
Bosmans, M., Vermeir, G., & Verhaeghe, P. (2002). WISC-III NL Handleiding.
(Dutch Manual). Amsterdam: NIP
Larsson, H., Dilshad, R., Lichtenstein, P., & Barker, E. D. (2011). Developmental
trajectories of DSM‐IV symptoms of attention‐deficit/hyperactivity disorder: genetic effects, family risk and associated psychopathology. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 52(9), 954-963.
Lee, S. S., Humphreys, K. L., Flory, K., Liu, R., & Glass, K. (2011). Prospective association
of childhood attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and substance use and abuse/dependence: a meta-analytic review. Clinical psychology review, 31(3), 328-341.
Liddle, E. B., Hollis, C., Batty, M. J., Groom, M. J., Totman, J. J., Liotti, M., ... & Liddle, P.
F. (2011). Task‐related default mode network modulation and inhibitory control in ADHD: effects of motivation and methylphenidate.Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 52(7), 761-771.
reinforcement sensitivity in ADHD: a review and research agenda.Neuroscience &
Biobehavioral Reviews, 34(5), 744-754.
Ma, I., van Duijvenvoorde, A., & Scheres, A. (2016). Interaction between reinforcement and
inhibitory control in ADHD: A review and research guidelines. Clinical Psychology
Review.
Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-
analysis of working memory impairments in children with
attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 44(4), 377-384.
Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Chase, G. A., Mink, D. M., & Stagg, R. E. (2009). ADHD
Subtypes and Co-Occurring Anxiety, Depression, and Oppositional-Defiant Disorder Differences in Gordon Diagnostic System and Wechsler Working Memory and Processing Speed Index Scores. Journal of Attention Disorders, 12(6), 540-550.
Molina, B. S., & Pelham Jr, W. E. (2003). Childhood predictors of adolescent substance use
in a longitudinal study of children with ADHD. Journal of abnormal
psychology, 112(3), 497.).
Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2000). Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Pickering, S. J. (2001). The development of visuo-spatial working memory.Memory, 9(4-6), 423-432.
Development of hot and cool executive function during the transition to adolescence. Journal of experimental child psychology, 108(3), 621-637.
Qiu, A., Crocetti, D., Adler, M., Mahone, E. M., Denckla, M. B., Miller, M. I., &
Mostofsky, S. H. (2009). Basal ganglia volume and shape in children with attention deficit hyperactivity disorder. The American Journal of Psychiatry, 166(1), 74-82.
Raiker, J. S., Rapport, M. D., Kofler, M. J., & Sarver, D. E. (2012). Objectively-measured
impulsivity and attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): testing competing predictions from the working memory and behavioral inhibition models of
ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 40(5), 699-713.
Rubia, K., Smith, A. B., Halari, R., Matsukura, F., Mohammad, M., Taylor, E., & Brammer,
M. J. (2009). Disorder-specific dissociation of orbitofrontal dysfunction in boys with pure conduct disorder during reward and ventrolateral prefrontal dysfunction in boys with pure ADHD during sustained attention. American Journal of Psychiatry.
Sattler, J. M. (2001). Assessment of children: Cognitive applications (4th ed.). San Diego: Author.
Scheres, A., Milham, M. P., Knutson, B., & Castellanos, F. X. (2007). Ventral striatal
hyporesponsiveness during reward anticipation in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 61(5), 720-724.
Seidman, L. J., Biederman, J., Monuteaux, M. C., Valera, E., Doyle, A. E., & Faraone,
S. V. (2005). Impact of gender and age on executive functioning: do girls and boys with and without attention deficit hyperactivity disorder differ neuropsychologically in preteen and teenage years? Developmental Neuropsychology, 27(1), 79-105.
Shaffer, D., Fisher, P., Lucas, C. P., Dulcan, M. K., & Schwab-Stone, M. E. (2000).
NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(1), 28-38.
Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D. E. E.
A., ... & Rapoport, J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is
characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy
of Sciences, 104(49), 19649-19654
Sowell, E. R., Thompson, P. M., Welcome, S. E., Henkenius, A. L., Toga, A. W., &
Peterson, B. S. (2003). Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 362(9397), 1699-1707.
Sowerby, P., Seal, S., & Tripp, G. (2010). Working memory deficits in ADHD: the
contribution of age, learning/language difficulties, and task parameters.Journal of
Attention Disorders.
Steele, S. D., Minshew, N. J., Luna, B., & Sweeney, J. A. (2007). Spatial working memory
deficits in autism. Journal of autism and developmental disorders, 37(4), 605-612.
Steinberg, L. (2004). Risk taking in adolescence: what changes, and why?.Annals of
the New York Academy of Sciences, 1021(1), 51-58.
Swanson, H.L. (1999). Reading comprehension and working memory in learning-disabled
readers: Is the phonological loop more important than the executive system? Journal
Tamnes, C. K., Østby, Y., Fjell, A. M., Westlye, L. T., Due-Tønnessen, P., & Walhovd, K. B.
(2010). Brain maturation in adolescence and young adulthood: regional age-related changes in cortical thickness and white matter volume and microstructure. Cerebral
cortex, 20(3), 534-548.
Thorell, L. B. (2007). Do delay aversion and executive function deficits make distinct
contributions to the functional impact of ADHD symptoms? A study of early academic skill deficits. Journal of Child Psychology and Psychiatry,48(11), 1061-1070.
Tillman, C., Eninger, L., Forssman, L., & Bohlin, G. (2011). The relation between working
memory components and ADHD symptoms from a developmental perspective. Developmental Neuropsychology, 36(2), 181-198.
Tomasi, D., & Volkow, N. D. (2012). Abnormal functional connectivity in children
with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry,71(5), 443-450.
Toplak, M. E., Jain, U., & Tannock, R. (2005). Executive and motivational processes
in adolescents with Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).Behavioral and
Brain Functions, 1(1), 8.
Van der Oord, S., Ponsioen, A. J. G. B., Geurts, H. M., Ten Brink, E. L., & Prins, P. J. M.
(2012). A pilot study of the efficacy of a computerized executive functioning remediation training with game elements for children with ADHD in an outpatient setting: outcome on parent-and teacher-rated executive functioning and ADHD behavior. Journal of Attention Disorders, 1087054712453167.
memory performance in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, combined type (ADHD-CT) and anxiety. Journal of abnormal child
psychology, 41(6), 891-900.
Volkow, N. D., Wang, G. J., Newcorn, J. H., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Telang, F.
& Swanson, J. M. (2011). Motivation deficit in ADHD is associated with dysfunction of the dopamine reward pathway. Molecular psychiatry, 16(11), 1147-1154.
Vuontela, V., Steenari, M. R., Carlson, S., Koivisto, J., Fjällberg, M., & Aronen, E. T. (2003).
Audiospatial and visuospatial working memory in 6–13 year old school children. Learning & Memory, 10(1), 74-81.
Wechsler, D. (1997). Wechsler Adult Intelligence Scale, 3rd edn (WAIS-III). Harcourt
Assesment, San Antonio.
Willcutt, E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity
disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499.
Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity
of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological Psychiatry, 57(11), 1336-1346
Williams, D. L., Goldstein, G., Carpenter, P. A., & Minshew, N. J. (2005). Verbal and spatial
working memory in autism. Journal of autism and developmental disorders, 35(6), 747-756.
