De Effectiviteit van Imaginaire Exposure en Imaginatie-en Rescripting
Therapie op de Vermindering van Nachtmerriesymptomen
De Invloed van Imaginatie-en Rescripting Therapie en Imaginaire
Exposure Therapie op Nachtmerriefrequentie, Nachtmerrie Distress en
Slapeloosheid.
Naam: Laura Oomen Studentnummer: 10145087
Scriptiebegeleider: Dr. Jaap Lancee Datum: 23 augustus 2016
Inhoudsopgave Abstract ... 3 Inleiding ... 4 Methode ... 10 Steekproefkarakteristieken ...10 Power ...10 Procedure ... 11 Behandeling ... 14 Materialen ... 15 Data-analyse ... 17 Resultaten ... 19 Deelnemers ... 19 Hypothese 1: Nachtmerriefrequentie ... 21
Hypothese 2: Nachtmerrie distress ... 22
Hypothese 3: Slapeloosheid ... 23 Hypothese 4: Mediatieanalyse ... 24 Conclusies en Discussie ... 27 Dankwoord ... 31 Referenties ... 32
Abstract
Een nachtmerrie kan worden omschreven als een zeer verontrustende droom waarin onplezierige emoties voorkomen. Nachtmerries zijn een veelvoorkomend probleem dat veel negatieve gevolgen heeft. Verschillende behandelingen blijken effectief in reductie van nachtmerriesymptomen; Imaginatie-en Rescripting therapie (IR) en Imaginaire Exposure therapie (IE) zijn goed onderbouwd in onderzoek. Deze gecontroleerde RCT-studie met wachtlijst onderzoekt de invloed van IR en IE op nachtmerriefrequentie, nachtmerrie distress en slapeloosheid. Middels een mediatieanalyse wordt onderzocht of de invloed op slapeloosheid verklaard kan worden door de afname in nachtmerriefrequentie en nachtmerrie distress. Om dit te onderzoeken worden negen mannen en 55 vrouwen (vanaf 18 jaar) random toegewezen aan één van de behandelcondities of de wachtlijstconditie. Hierna krijgen deelnemers een voormeting, de behandeling en een nameting. Uit de resultaten bleek dat de behandeling geen significante invloed had op de afname in nachtmerriefrequentie. De behandeling had echter wel een significante invloed op de afname in nachtmerrie distress en slapeloosheid. De invloed van behandeling op de afname in slapeloosheid werd gemedieerd door de afname in nachtmerrie distress. Dit betekent dat IR en IE van invloed zijn op nachtmerrie distress en slapeloosheid. Tegen de verwachting in werd er geen effect van behandeling op nachtmerriefrequentie gevonden. Dit kan mogelijk verklaard worden door de korte duur van de studie en een opzet waarin zoveel mogelijk nonspecifieke behandelfactoren zijn verwijderd.
Inleiding
Volgens de vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; American Psychiatric Association (APA), 2013) zijn nachtmerries extreem nare dromen. Deze dromen bevatten doorgaans thema’s als overleven en/of de bedreiging van iemands emotioneel of fysiek gevoel van veiligheid. Vaak worden mensen wakker uit de nachtmerrie en zijn dan snel alert en zich bewust van hun omgeving. Om aan de diagnose nachtmerriestoornis van de DSM-5 te voldoen moeten de nachtmerries overdag substantiële problemen veroorzaken, zoals concentratieproblemen en/of vermoeidheid.
Nachtmerries kunnen zeer ingrijpend zijn, waardoor men angstig wordt en overdag herbelevingen ervaart aan de nachtmerrie. Nachtmerries komen regelmatig voor. Ongeveer 7-10% van de mensen heeft één keer of vaker per maand een nachtmerrie en 2-5% geeft aan één of meer nachtmerries per week te hebben (Spoormaker & van den Bout, 2005). Wanneer men een steekproef neemt in een psychiatrische populatie zijn de cijfers nog hoger. Ongeveer 30% van de psychiatrische patiënten lijdt aan nachtmerries (Swart, van Schagen, Lancee & van den Bout, 2013).
Er worden twee typen nachtmerries onderscheiden (Spoormaker, Schredl & van den Bout, 2006). Het eerste type is het gevolg van een traumatische gebeurtenis. Het andere type zijn nachtmerries die geen specifieke aanleiding kennen; de idiopathische nachtmerries. Nachtmerries kunnen dus een gevolg zijn van een traumatische gebeurtenis, maar dat hoeft niet (Krakow & Zadra, 2006).
Bovendien worden nachtmerries vaak geassocieerd met verschillende vormen van psychopathologie, zoals diverse angststoornissen en posttraumatische stressstoornis (PTSS) (Kales, Soldatos, & Kales, 1981, Spoormaker et al., 2006). De relatie met angststoornissen kan worden verklaard door de reflecterende functie van nachtmerries. De angsten die een persoon ervaart worden in de nachtmerrie gereflecteerd (Wood & Bootzin, 1990). Verder worden nachtmerries ook in relatie gebracht met met psychoses en suïcide (Levin & Nielsen, 2007; Spoormaker et al., 2006) en bestaat er een verband tussen het hebben van nachtmerries en verminderde mentale en fysieke gezondheid (Sjöström, Hetta & Waern, 2009). Dit geeft aan dat nachtmerries grote gevolgen hebben voor mensen. De impact is dan ook groot op het dagelijks leven van mensen. Zo ervaren mensen bijvoorbeeld vermoeidheid en concentratieproblemen overdag (Lancee & Schrijnemaekers, 2012; Nielsen & Levin, 2007). Verder kan er tevens sprake zijn van een verslechtering van de stemming (Lancee & Schrijnemaekers, 2012).
Naast bovengenoemde klachten zijn nachtmerries eveneens slaapverstorend. Een mogelijk gevolg van nachtmerries is slapeloosheid (Cellucci & Lawrence, 1978b; Hayes & Mooney, 1975; Hersen, 1971). Volgens de DSM-5 lijdt men aan slapeloosheid wanneer men minstens drie keer per week slecht slaapt en dat gepaard gaat met slechter functioneren overdag (APA, 2016). Nachtmerries kunnen slapeloosheid veroorzaken doordat de nachtrust wordt verstoord. Vaak worden mensen wakker uit hun nachtmerrie, waardoor er minder slaaptijd bestaat (Cellucci et al., 1978b). Daarnaast hebben nachtmerries een negatieve uitwerking op slaap vanwege de negatieve emoties die erbij horen. Deze emoties zijn vaak heftig en blijven nog actief nadat men ontwaakt is. Hierdoor heeft men tijd nodig om te herstellen na een nachtmerrie, waardoor het vaak niet direct mogelijk is om weer in slaap te vallen (Hayes et al., 1975). Ten slotte zorgen nachtmerries er regelmatig voor dat men de slaap wil uitstellen omwille van angst voor het opnieuw optreden van nachtmerries (Cellucci et al., 1978b; Hayes et al., 1975; Hersen, 1971). Nachtmerries hebben dus verschillende negatieve gevolgen voor slaap. Deze gevolgen kunnen uiteindelijk leiden tot chronische slapeloosheid. Chronische slapeloosheid wordt in verband gebracht met met een groter ziekteverzuim, frequente ongevallen en verschillende geheugenstoornissen (Roth & Roehrs, 2003). Deze zaken kunnen mogelijk worden voorkomen, wanneer men niet lijdt aan nachtmerries. Daarom is het belangrijk om de associatie tussen nachtmerries en slapeloosheid verder te onderzoeken. Krakow, Tandberg, Scriggins and Barey (1995) vonden dat afname in nachtmerriefrequentie gecorreleerd is met vermindering in slapeloosheid.
Aan de andere kant ervaart niet iedereen slapeloosheid en verstoring van de slaap door nachtmerries, omdat hij kan doorslapen nadat een nachtmerrie heeft plaatsgevonden en geen chronische slapeloosheid ontwikkelt. De rol van nachtmerries met betrekking tot slapeloosheid is dus nog niet helemaal duidelijk. Het is belangrijk om deze relatie tussen nachtmerries en slapeloosheid verder te onderzoeken, omdat er nog onvoldoende onderzocht is wat de relatie inhoudt en men in de praktijk vaak ziet dat het samen voorkomt. De verwachting is dat wanneer men de nachtmerries kan verhelpen dat de slapeloosheid ook zal afnemen. Daarom zal de volgende vraagstelling centraal staan in deze studie: Wat is de invloed van Imaginatie-en Rescripting therapie en Imaginaire Exposure therapie op nachtmerriefrequentie, nachtmerrie distress en slapeloosheid?
De twee sterkst onderbouwde behandelingen voor nachtmerries zijn Imagery Rehearsal Therapy (IRT) en Imaginal Exposure (IE) therapie. IRT is een behandelvorm waarbij cliënten de verhaallijn van hun nachtmerrie in positieve zin dienen te veranderen (Krakow et al., 2006). Het is empirisch aangetoond dat Imagery Rehearsal Therapy (IRT) de frequentie van nachtmerries en nachtmerrie distress kan verlagen (Augedal, Hansen, Kronhaug, Harvey & Pallesen, 2013; Hansen, Höfling, Kröner-Borowik, Stangier, & Steil, 2013; Lancee, Spoormaker, Krakow & van den Bout, 2008). De effectgrootte van IRT-behandelingen was .58 (95% BI .37-.78) (Augedal et al., 2013). Cliënten die succesvol zijn behandeld met IRT rapporteren verbeteringen in slaapkwaliteit en voelen zich meer uitgerust (Krakow, Kellner, Neidhardt, Pathak, & Lambert, 1993). Naar verwachting heeft IRT ook een positief effect op slapeloosheid.
Een andere behandeling die effectief bevonden is, is Imaginaire Exposure therapie (IE) (Celluci & Lawrence, 1978; Miller & DiPilato, 1983; Lancee, Spoormaker & Van Den Bout, J, 2010). In deze therapie worden cliënten in imaginatie blootgesteld aan de emoties die ze ervaren tijdens hun nachtmerries. Door langdurige blootstelling aan de emoties worden deze minder hevig, doordat men leert dat de emoties niet altijd een voorspeller zijn van de gevreesde consequentie (Deacon, Kemp, Dixon, Sy, Farrell, & Zhang, 2013). Ze leren dus nieuwe informatie bij, terwijl de oude informatie blijft bestaan (Deacon et al., 2013). Uit onderzoek is gebleken dat de technieken die gebaseerd zijn op IE positieve veranderingen veroorzaken in nachtmerriefrequentie en de intensiteit van de emoties (Cellucci et al., 1978; Miller et al., 1983). De effectgrootte van IE was .52 (95% BI .24-.81) (Augedal et al., 2013). Uit case study onderzoek van DeViva, Zayfert, Pigeon en Mellman (2005) blijkt dat IE een positief effect heeft op de afname in slapeloosheid, maar dit zal nog verder onderbouwd moeten worden.
Deze beide therapievormen blijken dus effectief als behandeling van nachtmerries en lijken elkaar weinig te ontlopen. Zo hebben Augedal et al. (2013) in hun meta-analyse geen verschillen in effectiviteit van beide therapieën kunnen vinden. Voor deze these ben ik primair geïnteresseerd in de effecten van de therapieën op slaap. Daarom heb ik ervoor gekozen om de therapieën gezamenlijk af te zetten tegen de wachtlijstconditie.
Een methode om effectiviteit van therapieën te onderzoeken is door middel van een mediatiemodel. Een mediatiemodel verklaart de relatie tussen twee variabelen. De mediatie vertelt waarom er verandering optreedt in een afhankelijke variabele wanneer de onafhankelijke variabele bewerkt wordt (Field, 2009). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een direct effect en een indirect effect. Een direct effect geeft de directe relatie tussen de onafhankelijke en de afhankelijke variabele weer (Field, 2009). Een indirect effect geeft de indirecte relatie
Voor de huidige studie geldt dat de verwachting bestaat dat behandeling een positief effect heeft op de vermindering van slapeloosheid. Tevens, wordt er verwacht dat dit verklaard kan worden door de vermindering in nachtmerriefrequentie. Dit is aannemelijk, omdat eerder is aangetoond dat nachtmerries de slaap kunnen verstoren en effect hebben op slapeloosheid (Cellucci et al., 1978b; Hayes et al., 1975; Hersen, 1971). Bovendien lijkt het aannemelijk dat wanneer nachtmerrie distress en frequentie afnemen de nachtrust verbetert en daarom slapeloosheid afneemt.
De volgende hypotheses worden getoetst in deze these: (1) De behandeling is effectief ten opzichte van de wachtlijstconditie in het verminderen van nachtmerriefrequentie (aantal nachten met nachtmerries). De verwachting is dat deelnemers in de behandelcondities minder nachten met nachtmerries rapporteren op de nameting ten opzichte van de voormeting dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. (2) De behandeling is effectief ten opzichte van de wachtlijstconditie in het verminderen van nachtmerrie distress. De verwachting is dat deelnemers in de behandelcondities minder nachtmerrie distress rapporteren op de nameting ten opzichte van de voormeting dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. (3) De behandeling is effectief ten opzichte van de wachtlijstconditie in het verminderen van klachten met betrekking tot slapeloosheid. De verwachting is dat deelnemers in de behandelcondities minder slapeloosheidsklachten rapporteren op de nameting ten opzichte van de voormeting dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. (4) Het effect op slapeloosheid wordt gemedieerd door de afname op nachtmerriefrequentie (aantal nachten met nachtmerries) en nachtmerrie distress. De verwachting is dat de vermindering in slapeloosheid kan worden verklaard door de afname in nachtmerrie distress.
Methode Steekproefkarakteristieken
Inclusiecriteria: 18 jaar en ouder, voldoen aan de DSM-5 diagnose van een nachtmerriestoornis, één of meer nachtmerries per week hebben, voldoende kennis van de Nederlandse taal bezitten en de nachtmerries moeten een terugkerend emotioneel thema bevatten. Exclusiecriteria: huidige diagnose van alcohol of drugs afhankelijkheid, PTSS als gevolg van terugkerend trauma (type II), huidige diagnose van een psychotische stoornis, CGT-behandeling voor nachtmerries in de afgelopen 12 maanden en instabiel gebruik van medicatie.
Comorbiditeit met andere as-I-stoornissen van de DSM-5 is geen exclusiecriterium, maar het is wel belangrijk dat de nachtmerriestoornis de primaire diagnose is. Deelnemers worden gevraagd om hun medicatie al 4-8 weken voor het onderzoek stabiel te houden om eventuele effecten van medicatie uit te sluiten. Wanneer dit niet mogelijk is voor de deelnemer zal er gewacht worden met inclusie in de studie.
Deze masterthese vindt plaats binnen een grotere studie van Jaap Lancee en Anna Kunze. Deze studie is goedgekeurd door de commissie ethiek en geregistreerd in het Nederlands Trial Register (NTR4951). De studie maakt gebruik van een randomized controlled trial (RCT).
Power
In de grote studie zal worden gewerkt met met 30 deelnemers per conditie. Dit is berekend middels een power analyse (tweezijdig, power = 80, alpha = ,05, G*power 3.1) met een matig tot groot effect voor individuele therapie (d = .74; Augedal et al., 2013). Het huidige onderzoek is onderdeel van een masterthese.
Uit de post-hoc power analyse (tweezijdig, alpha = ,05, G*Power 3.1) blijkt dat de power van de variabele nachtmerriefrequentie te laag is (,31). Verder blijkt dat de power van de variabelen nachtmerrie distress (,98) en slapeloosheid (,98) hoog zijn.
Procedure
De deelnemers werden geworven via advertenties op sociale media, zoals Facebook en Twitter, via de website www.nachtmerries.org en via een advertentie in het Parool. Potentiële deelnemers bezochten de website en lazen hier informatie over de procedure, randomisatieproces en vertrouwelijkheid. Geïnteresseerde deelnemers vulden een online informed consent en een online screening in. Vervolgens volgde er een telefonische screening, waarin de geschiktheid van de deelnemer nog verder werd bekeken. Wanneer deelnemers nog steeds in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek werden ze uitgenodigd voor een intakegesprek. Tijdens dit gesprek werd de voormeting uitgevoerd. Ook werd in dit gesprek een volledig informed consent ingevuld. In dit gesprek werden alle in- en exclusiecriteria bekeken. Wanneer een deelnemer niet geschikt bleek te zijn, ontving hij of zij hierover een e-mail of werd dit medegedeeld in het intakegesprek. De deelnemers die wel geschikt bevonden werden, werden willekeurig toegewezen aan één van de drie condities, namelijk wachtlijst, IR of IE. De grootte van de blokken waaraan de deelnemers toegewezen konden worden (3, 6 en 9) is willekeurig en kon alleen worden ingezien door twee onafhankelijke medewerkers, waarbij geen informatie werd verstrekt aan deelnemers, onderzoekers en therapeuten. Deelnemers wisten niet in welke van de twee behandelcondities ze zaten. Een week na de voormeting vond de eerste behandelsessie plaats (op zijn minst 7 dagen na de voormeting). Eén week na de laatste behandelsessie of na een periode van 4 weken in de wachtlijstconditie vond de nameting plaats. Deze meting werd uitgevoerd door een medewerker die geen kennis heeft over de conditie van de deelnemer om er zeker van te zijn dat deze meting neutraal was.
In alle gevallen duurde de procedure vijf weken in totaal. Deelnemers in de wachtlijstconditie ontvingen na de wachtlijstperiode alsnog behandeling, maar deze data wordt niet meegenomen in de analyses. Drie en zes maanden na de behandeling ontvingen de deelnemers een online vragenlijst. Wanneer hier niet op geantwoord werd, is hiervoor een herinnering gestuurd. De hele procedure is kort samengevat in Figuur 1 op de volgende pagina weergegeven.
Figuur 1. Flow chart van de procedure van deze studie Randomisatie n = 68 Imaginatie-en Rescripting n = 22 drop out = 1 Imaginaire Exposure n = 21 drop out = 1 Wachtlijst n = 25 drop out = 2 Sessie 1 en meting Sessie 2 en meting Sessie 3 en meting Nameting (mediator T2) n = 21 n = 20 n = 23
Online follow-up meting na 6 maanden Online follow-up meting na 3 maanden
Potentiële deelnemers melden zich aan via website, advertentie in de krant of social
media
n = 333
Geïnteresseerde vult online vragenlijst en consentformulier in.
Telefonische screening
n = 253
Volledig informed consent Intakegesprek: beoordeling geschiktheid en
voormeting (mediator T1) n = 106 N = Exclusie totaal = 38 Op basis van: • In- en exlusiecriteria: n = 28 • Zelf gestopt: n = 10 Exclusie totaal = 147 Op basis van: • In- en exlusiecriteria: n = 83 • Zelf gestopt: n = 50 • Overig: n = 14
Behandeling
De behandeling bestaat uit 3 sessies van 60 minuten. In deze sessies wordt ongeveer 40 minuten besteed aan het uitvoeren van de therapie. In de eerste 10 minuten van de sessie wordt een vragenlijst ingevuld. Vervolgens zal in 5 minuten de sessie worden voorbereid door middel van een inbeeldingsoefening die als doel heeft om het verhaal van de nachtmerrie te reactiveren. Tijdens deze oefening wordt aan de deelnemer gevraagd om kort hun core nachtmerrie (meest voorkomende nachtmerrie) in te beelden totdat de emoties geactiveerd zijn. Aan het einde van de sessie zal in 5 minuten worden geëvalueerd. De behandeling zal worden uitgevoerd door ervaren CGT-therapeuten. Na de wachtlijstperiode zal behandeling worden uitgevoerd door studenten aan het einde van hun master.
Imaginatie-en Rescripting therapie
Het protocol van IR is geïnspireerd op traditionele IRT-therapie (Krakow et al., 2006) en ook op Imagery with Rescripting therapie bij vroege jeugdtrauma’s (Arntz & Weertman, 1999). Cliënten dienen bij deze therapie de verhaallijn van hun nachtmerrie in positieve zin te veranderen. Door middel van hun verbeelding ontstaat er een nieuw verhaal dat voor de cliënt minder heftig is. Hierdoor verandert de betekenis van de emoties voor de cliënt (Artnz, 2012). In de huidige behandeling wordt gebruik gemaakt van een protocol dat zich alleen focust op de verandering van de inhoud van de nachtmerrie. Dit houdt in dat er geen psycho-educatie gegeven wordt en ook zal er geen nachtmerriedagboek worden bijgehouden. Nadat de nachtmerrie is gereactiveerd door middel van de inbeeldingsoefening, krijgt de deelnemer instructies om de nachtmerrie te veranderen zoals hij of zij dat wil. Deelnemers moeten de nachtmerrie in hun verbeelding veranderen. Het is belangrijk dat het nieuwe script de negatieve
Imaginaire Exposure
Het protocol van IE is geïnspireerd op een standaard IE protocol (Foa & Rothbaum, 1989). In de huidige behandeling wordt eveneens gebruik gemaakt van een protocol dat zich alleen richt op de verandering van de inhoud van de nachtmerrie. In IE wordt de nachtmerrie ook middels de inbeeldingsoefening opgehaald. Hierna wordt de nachtmerrie langdurig en tot in detail ingebeeld. Het is hierbij belangrijk om juist te focussen op de momenten in de nachtmerrie die zeer emotioneel zijn. Het is vervolgens de bedoeling dat de deelnemer zich focust op alle emoties. Belangrijk daarbij is dat de emoties intens voelbaar zijn en niet worden vermeden. Door middel van blootstelling aan deze emoties zal de intensiteit van de emoties verminderen en zal de nachtmerrie door de deelnemer als minder heftig worden ervaren. Dit kan gedaan worden in één of meerdere oefeningen.
Materiaal
Deze studie vindt plaats in het kader van een groter onderzoek, waarin de volgende instrumenten gebruikt worden: Nightmare Frequency Questionnaire, Nightmare Distress and Impact Questionnaire, Nightmare Effect Survey, Nightmare Impact and Distress Questionnaire, Zelf Inventarisatie Lijst, Insomnia Severity Index, Nightmare Beliefs Questionnaire, Visual Analogue Scales, SCID-I en de DSM-5.
De volgende instrumenten zijn relevant binnen de huidige studie:
Diagnostische instrumenten. De diagnose van nachtmerriestoornis is gebaseerd op de criteria volgens de DSM-5 (APA, 2013). Om erachter te komen of er sprake is van comorbiditeit wordt de Nederlandse versie van de Structural Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders (SCID-I; van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka, Schneider, & Nolen, 1999) gebruikt in de voor- en nameting. De betrouwbaarheid van de SCID-I is goed met een tussen beoordeelaars gemiddelde van .71 (Cohen’s Kappa; Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2011).
Nachtmerriefrequentie. Voor het meten van de frequentie van de nachtmerrie wordt de Nightmare Frequency Questionnaire (NFQ; Krakow et al., 2002) gebruikt. Deze vragenlijst bestaande uit twee vragen meet het aantal nachten met nachtmerries en het totale aantal nachtmerries in de afgelopen week door middel van een zelfrapportagevragenlijst. In deze masterthese is gekozen om enkel het aantal nachten met nachtmerries als meetinstrument voor nachtmerriefrequentie te gebruiken. Hiervoor is gekozen omdat dit in de DSM-5 het criterium is voor de diagnose nachtmerriestoornis (APA, 2013).
Nachtmerrie distress. Ook zal de distress van de nachtmerries en de impact in het dagelijks leven worden gemeten. Dit zal gedaan worden middels een nieuwe vragenlijst die gebaseerd is op de Nightmare Distress Questionnaire (NDQ; Belicki, 1992) en de Nightmare Effect Survey (NES; Krakow et al., 2000). Deze nieuwe vragenlijst heet de Nightmare Distress and Impact Questionnaire (NDIQ) en bestaat uit twaalf vragen onderverdeeld over twee subschalen. Er kan een minimale score van 0 en een maximale score van 36 worden behaald. Items van de NDIQ worden gescoord op een vierpuntsschaal: 0 (niet), t/m 3 (helemaal). De eerste subschaal gaat over de impact die het op het dagelijks leven heeft (bv. “Mijn nachtmerries hebben een negatieve invloed op mijn gemoedstoestand.”) en de tweede subschaal gaat over de impact van de nachtmerries op het slaappatroon (bv. “Door mijn nachtmerries kan ik niet goed slapen.”). Het validatieproces van deze vragenlijst is nog niet afgerond, maar uit analyses blijkt dat de vragenlijst voldoende betrouwbaar geacht kan worden (Cronbach’s Alpha: .74).
Slapeloosheid. De slapeloosheid wordt gemeten middels de Nederlandse versie van de Insomnia Severity Index (ISI; Morin 1993). Deze zelfrapportagevragenlijst bestaat uit vijf vragen waarbij een minimale totaalscore van 0 behaald kan worden en een maximale totaalscore van 28.
De items van de ISI worden gescoord op een vijfpuntsschaal: 0 t/m 4 (met variërende terminologie). Een voorbeeld van een item is “In welke mate maakt u zich zorgen over huidige slaapprobleem?”. De Engelstalige versie is een valide en betrouwbare vragenlijst met een interne consistentie van .78 (Bastien et al., 2001).
Data-analyse
Demografische gegevens, zoals leeftijd, geslacht en opleidingsniveau zullen worden verzameld ten behoeve van dit onderzoek.
Er zal in dit onderzoek een p-waarde van .05 worden gehanteerd en er zal eenzijdig worden getest. Middels de Kolmogorov-Smirnov test zal worden gekeken of de data normaal verdeeld is. Wanneer dit niet zo is kan hiervoor worden gecorrigeerd middels deze test. Middels de Levene’s test wordt nagegaan of er verschillen tussen de condities zijn geweest op de voormeting. Wanneer dit zo is, wordt hiervoor gecorrigeerd middels dezelfde test. De eerste (a) en tweede (c) hypothese zullen worden getest middels een Univariate ANCOVA in een 2 (conditie) x 2 (voor- en nameting) design. De laatste hypothese zal worden getest middels een mediatieanalyse (zie Figuur 2). De mediatieanalyse kan alleen worden uitgevoerd wanneer blijkt dat er een behandeleffect is gevonden op de eerste hypothese.
Figuur 2. Mediatie analyse Conditie
Behandeling vs. WL Slapeloosheid (ISI)
Verschilscore (na – voor) Nachtmerriefrequentie + Nachtmerrie distress Slapeloosheid (ISI) Conditie Behandeling vs. WL a b c c’
Voor de mediatie-analyse zal de bootstrapping methode in SPSS PROCESS van Hayes gebruikt worden (Field, 2009). Bootstrapping is een niet-parametrische procedure, waarbij een schatting gemaakt wordt van de steekproef gebaseerd op verschillende steekproeven. Het mediatie-effect zal getest worden middels het evalueren van de 95% betrouwbaarheidsinterval van het indirecte effect. Deze methode is doorgaans beter dan de test van Sobel, omdat de steekproef van het indirecte effect niet normaal verdeeld is (Field, 2009). Daarnaast wordt er geanalyseerd hoeveel procent van het verschil verklaard kan worden door het model. Dat wordt berekend middels deze formule: Direct effect / totaal effect x 100.
Uit de statistische analyse van de ANCOVA bleek dat de groepen niet normaal verdeeld waren op de voormeting bij nachtmerriefrequentie, F(64) = .18, p < .001. Er is echter toch besloten om de ANCOVA uit te voeren. De assumptie van gelijke varianties werd ook geschonden (F(1,62) = 4.60, p = .04), maar de analyse kan toch worden uitgevoerd, omdat hiervoor gecorrigeerd kon worden in de toets. Uit de statistische bleek ook dat de assumptie van gelijke varianties wordt geschonden bij nachtmerrie distress, (F(1,62) = 10.20, p = .002) en slapeloosheid, F(1,61) = 8.56, p = .005, maar er is voor gekozen om de analyses toch uit te voeren.
Ten slotte zal ook de effectgrootte van de verschillende variabelen binnen de studie worden berekend middels een Cohen’s d. Er zal een Cohen’s d van tijd binnen de groepen en interactie tussen de groepen worden berekend. De formule die hiervoor gebruikt wordt is: Cohen′s d = (verschil pre−post groep 1) − (verschil pre−post groep 2) / SD pooled SD pooled = √ ( (SD verschil pre−post groep 1)² + (SD verschil pre−post groep 2) ² / 2)
Resultaten Deelnemers
Er waren 333 potentiële deelnemers die zich online aanmeldden voor de studie. Hiervan werden er 147 geschikt bevonden op basis van de inclusiecriteria. Zij werden uitgenodigd voor een intakegesprek. Van deze 147 geïnteresseerden waren er uiteindelijk 68 deelnemers geschikt om deel te nemen aan de studie. Vervolgens zijn er nog 4 deelnemers zelf gestopt met de studie om verscheidene (persoonlijke) redenen, nadat ze geïncludeerd waren in de studie. De uiteindelijke analyses werden dus uitgevoerd met 64 deelnemers.
Van de 64 deelnemers waren er negen mannen en 55 vrouwen. Gemiddelden en standaarddeviaties van Sekse, Opleiding, Leeftijd en Jaren met Nachtmerries binnen de condities zijn terug te vinden in Tabel 1. Mannen en vrouwen waren gelijk verdeeld over de twee condities (Fisher’s Exact test, p = .71). Leeftijdsverschillen waren gelijk verdeeld over de condities, want er was geen verschil tussen Behandeling en Wachtlijst, t(62) = .82, p = .42. Als opleidingsniveau had het grootste deel van de deelnemers het Hoger Beroepsonderwijs en Wetenschappelijk Onderwijs. De overige deelnemers hadden Middelbaar Beroepsonderwijs of Middelbare school als opleidingsniveau. Opleidingsniveau was gelijk verdeeld over de condities (χ2 = 3.97, p = .27). Ten slotte hadden de deelnemers voorafgaand aan de studie al gemiddeld 18 jaar last van hun nachtmerries. Ook dit was gelijk verdeeld over de condities, t(62) = -.13, p = .90.
Tabel 1
Gemiddelden, Standaarddeviaties van Sekse, Opleiding, Leeftijd en Jaren met Nachtmerries in de Behandeling- en Wachtlijstconditie. Behandeling Wachtlijst (n = 41) (n = 23) Sekse n (%) n (%) Man 5 (12,20) 4 (17,40) Vrouw 36 (87,80) 19 (82,60) Opleiding MS* 6 (14,60) 0 (0) MBO* 4 (9,80) 2 (8,7) HBO* 15 (36,60) 9 (39,1) WO* 16 (39,00) 12 (52,2) Leeftijd M (SD) M (SD) 33.85 ± 14.56 37.04 ± 15.84
Jaren met nachtmerries 18.02 ± 14.96 17.50 ± 15.69 *MS = Middelbare school, MBO = Middelbaar Beroepsonderwijs, HBO = Hoger Beroepsonderwijs, WO = Wetenschappelijk Onderwijs
Hypothese 1: Nachtmerriefrequentie
Hypothese 1 stelt dat Behandeling effectief is ten opzichte van Wachtlijst in het verminderen van nachtmerriefrequentie, gemeten door de NFQ. De verwachting was dat de deelnemers in de behandelcondities minder nachten met nachtmerries rapporteren op de nameting ten opzichte van de voormeting dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. De gemiddelden en standaarddeviaties van nachtmerriefrequentie op de voor- en nameting voor de deelnemers in de Behandelcondities en de deelnemers in de Wachtlijstconditie zijn terug te vinden in Tabel 2. Met een Univariate ANCOVA werd geanalyseerd of de groepen verschilden in gemiddelde scores op nachtmerriefrequentie. De voormeting (covariaat) had een significant effect op nachtmerriefrequentie, F(1,61) = 14.96, p < .001. Er was echter geen significant effect van behandeling op nachtmerriefrequentie nadat er gecontroleerd werd voor de voormeting, F(1,61) = 2.0, p = .15, 𝜂#$ = .03. Noot: Foutbalken: 95% Figuur 3. Nachtmerriefrequentie 0 1 2 3 4 Voormeting Nameting N ac ht m er ri ef re que nt ie (N FQ )
Nachtmerriefrequentie
Behandeling WachtlijstTabel 2
Gemiddelden (M), Standaarddeviaties (SD), Tijd effect (T) en Interactie effect (I) van Cohen’s d op de Voormeting en Nameting voor Behandeling en Wachtlijst
Voormeting Nameting Cohen’s d
M (SD) M (SD) T I Nachtmerriefrequentie Behandeling 3,35 (1,61) 2,41 (1,96) -.52* -.35 Wachtlijst 3,35 (1,61) 3,04 (1,67) -.19 Nachtmerrie Distress Behandeling 20,84 (5,71) 12,85 (8,26) -1.13* -1.17* Wachtlijst 19,57 (5,14) 19,22 (5,67) -.07 Slapeloosheid Behandeling 15,10 (4,81) 10,33 (5,56) -.92* -1.01* Wachtlijst 15,07 (4,99) 15,09 (4,15) .01
Noot: Behandeling: n = 41, Wachtlijst: n = 23 *p < .01
Hypothese 2: Nachtmerrie Distress
Hypothese 2 stelt dat Behandeling effectief is ten opzichte van Wachtlijst in het verminderen van nachtmerrie distress, gemeten door de NDIQ. De verwachting was dat de deelnemers in de behandelcondities een minder hoge score op de NDIQ rapporteren op de nameting ten opzichte
De voormeting (de covariaat) had een significant effect op nachtmerrie distress (F(1,61) = 12.42, p = .001. Er was ook een significant effect van behandeling op nachtmerrie distress na controle voor de voormeting, F(1,61) = 15.55, p < .001, 𝜂#$ = .20.
Noot: Foutbalken: 95%
Figuur 4. Nachtmerrie distress
Hypothese 3: Slapeloosheid
Hypothese 3 stelt dat Behandeling effectief is ten opzichte van Wachtlijst in het verminderen van slapeloosheid gemeten door de ISI. De verwachting was dat deelnemers in de behandelcondities een minder hoge score op de ISI rapporteren op de nameting ten opzichte van de voormeting dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. De gemiddelden en standaarddeviaties van slapeloosheid op de voor- en nameting voor de deelnemers in de Behandelcondities en de deelnemers in de Wachtlijstconditie zijn terug te vinden in Tabel 4?. Er was één deelnemer die op de nameting de vragenlijst van de ISI niet heeft ingevuld. Daarom is deze deelnemer niet meegenomen in de analyse.
10 15 20 25 Voormeting Nameting N ac ht m er ri e di st re ss (N D IQ )
Nachtmerrie distress
Behandeling WachtlijstDe voormeting (de covariaat) had een significant effect op slapeloosheid (F(1,60) = 19.46, p < .001. Er was ook een significant effect van behandeling op slapeloosheid na controle voor de voormeting, F(1,60) = 16.23, p < .001, 𝜂#$ = .21.
Noot: Foutbalken: 95% Figuur 5. Slapeloosheid
Hypothese 4: Mediatieanalyse
Een mediatieanalyse werd uitgevoerd om te kijken of nachtmerrie distress de relatie tussen Behandeling en slapeloosheid medieert. De analyse werd uitgevoerd met Behandeling (Behandeling of Wachtlijst) als onafhankelijke variabele, de daling van nachtmerrie distress (mediator distress = nameting - voormeting) als mediator, de score op de ISI op de nameting als afhankelijke variabele en de scores op de ISI en NDIQ op de voormeting als covariaten. In de analyse werden 63 deelnemers meegenomen, omdat er van één deelnemer geen gegevens
5 10 15 20 Voormeting Nameting Sl ape loos he id (I SI )
Slapeloosheid
Behandeling WachtlijstFiguur 6. Mediatieanalyse nachtmerrie distress
Geen van de 5000 gebootstrapte betrouwbaarheidsintervallen bevatten 0. Uit de analyse blijkt dat er 40.99% van het verschil tussen de voor- en nameting van distress wordt verklaard door de mediator.
Ter controle werd er ook een mediatieanalyse uitgevoerd waarbij gekeken werd of slapeloosheid de relatie tussen Behandeling en nachtmerrie distress medieert. De analyse werd uitgevoerd met Behandeling (Behandeling of Wachtlijst) als onafhankelijke variabele, de daling van slapeloosheid (mediator slapeloosheid = nameting - voormeting) als mediator, de score op de NDIQ op de nameting als afhankelijke variabele en de scores op de ISI en NDIQ op de voormeting als covariaten. In de analyse worden 63 deelnemers meegenomen, omdat er van één deelnemer geen gegevens van de ISI op de nameting bekend waren.
Conditie
Behandeling vs. WL Slapeloosheid (ISI)
Verschilscore (na – voor) Nachtmerrie distress Slapeloosheid (ISI) Conditie Behandeling vs. WL a b c c’ Totaal effect: -5.01, t = -4.18, p < .001 Direct effect: b = -2.05, t = -4.18, p < .001 Indirect effect: b = -2.96, 95% BI [-4.68, -1.59] b = -6.97, t = -3.79, p < .001 b = .42, t = 6.51, p = < .001
Figuur 7. Mediatieanalyse slapeloosheid
Geen van de 5000 gebootstrapte betrouwbaarheidsintervallen bevatten 0. Uit de analyse blijkt dat er 28.40% van het verschil tussen de voor- en nameting van slapeloosheid wordt verklaard door de mediator.
Conditie
Behandeling vs. WL Slapeloosheid (ISI)
Verschilscore (na – voor) Slapeloosheid Slapeloosheid (ISI) Conditie Behandeling vs. WL a b c c’ Total effect: -6.97, t = -3.79, p < .001 Direct effect: b = -1.98, t = -1.23, p =.22 Indirect effect: b = -4.99, 95% BI [-8.04, -2.82] b = -5.01, t = -4.18, p < .001 b = 1.00, t = 6,51, p < .001
Conclusies en Discussie
In deze studie werd de invloed van Imaginatie-en Rescripting therapie en Imaginaire Exposure therapie op nachtmerriefrequentie, nachtmerrie distress en slapeloosheid onderzocht. De verwachting was dat deelnemers in de behandelcondities minder nachten met nachtmerries, nachtmerrie distress en slapeloosheidsklachten zouden rapporteren op de nameting ten opzichte van de voormeting dan de deelnemers in de wachtlijstconditie. Uit de resultaten bleek dat er geen significant verschil was in het aantal nachten met nachtmerries tussen de deelnemers in de behandelcondities en de wachtlijstconditie, maar deelnemers in de behandelcondities op de nameting rapporteerden wel minder nachtmerrie distress en slapeloosheidsklachten dan deelnemers in de wachtlijstconditie.
Tenslotte bestond de verwachting was dat de vermindering in slapeloosheidsklachten kon worden verklaard door de afname in aantal nachten met nachtmerries en door de afname in nachtmerrie distress. Uit de resultaten bleek dat de vermindering in slapeloosheidsklachten werd verklaard door de afname in nachtmerrie distress.
Ter controle werd ook gekeken of de vermindering in nachtmerrie distress verklaard kon worden door de vermindering in slapeloosheidsklachten. Uit de resultaten bleek dat de vermindering in nachtmerrie distress inderdaad werd gemedieerd door de vermindering in slapeloosheidsklachten. Er kan dan ook worden geconcludeerd dat er een verband bestaat tussen nachtmerrie distress en slapeloosheid, maar over de richting van dit verband kan nog niets gezegd worden.
Dientengevolge kan er worden geconcludeerd dat de behandeling van positieve invloed zijn op nachtmerrie distress en slapeloosheid. Er kan echter niet geconcludeerd worden dat deze therapieën ook van invloed zijn op nachtmerriefrequentie.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat de behandeling een positief effect had op de vermindering van de nachtmerriefrequentie en nachtmerrie distress (Augedal et al., 2013; Cellucci et al., 1978; Hansen et al., 2013; Lancee et al., 2008; Miller et al., 1983). Er is al relatief veel onderzoek gedaan naar de invloed van de behandelingen op nachtmerriefrequentie en nachtmerrie distress, zoals hierboven ook te zien is. Er is echter nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de effecten van de behandeling op slapeloosheidsklachten. Uit onderzoek bleek dat IRT een positief effect had op de slaapkwaliteit (Krakow et al., 1993) en dat IE een positief effect had op de afname in slapeloosheidsklachten, maar dit zal nog vaker onderzocht moeten worden (DeViva et al., 2005). Er is nog geen oorzakelijk verband gevonden tussen de behandelingen en slapeloosheid. Huidige studie vond een effect van behandeling op slapeloosheid met effectgrootte 1.01. Dit relatief grote effect toont een duidelijke relatie tussen nachtmerries en slapeloosheid.
Een limitatie van deze studie is dat er voornamelijk vrouwen en mensen met een hoge opleiding zijn onderzocht. Dit betekent wellicht dat de resultaten van het onderzoek niet gegeneraliseerd kunnen worden naar de gehele populatie. In vervolgonderzoek zou men rekening moeten houden met een representatieve steekproef van de populatie door meer mannen en lager opgeleiden mee te nemen in het onderzoek. Uit onderzoek is echter wel gebleken dat vrouwen vaker last hebben van nachtmerries dan mannen (Schredl, 2010). Daarnaast is de Nightmare Distress Questionnaire (NDIQ), de vragenlijst waarmee nachtmerrie distress werd gemeten in dit onderzoek, nog niet gevalideerd. Hierdoor is het nog niet mogelijk om te zeggen of deze vragenlijst voldoende valide is. Mogelijk zou deze vragenlijst geen goed instrument zijn. Uit de analyses blijkt echter wel dat de vragenlijst voldoende betrouwbaar (Cronbach’s Alpha = .74) is, waardoor met enige voorzichtig
Tegen de verwachting in bleek dat de behandeling niet van invloed was op de afname in nachtmerriefrequentie. Dit zou verklaard kunnen worden door de lage power van de studie (.31). Hierdoor is het namelijk goed mogelijk dat de hypothese onterecht wordt verworpen. Het onverwachte resultaat zou ook verklaard kunnen worden door de opzet van de studie. Uit voorgaande studies (Davis & Wright, 2007; Cellucci et al., 1978; Augedal et al., 2013) is gebleken dat behandeling wel van invloed was op de afname in nachtmerriefrequentie. Huidige studie verschilt van andere studies door het gebruik van zoveel mogelijk alleen de werkende mechanismen van de behandelingen. Wellicht leveren nonspecifieke behandelfactoren, zoals psycho-educatie of dagboekregistratie, een positieve bijdrage aan de werkzaamheid van de behandeling. Ook is huidige studie van kortere duur (5 weken) dan voorgaande studies, wat ook zou kunnen bijdragen aan het ontbreken van het effect. Daarnaast had huidige studie slechts een effectgrootte van .35. Dit is een klein effect wanneer men dit vergelijkt met effectgroottes uit eerdere studies (.58 voor IR en .52 voor IE. (Augedal et al., 2013; Cellucci et al., 1978; Hansen et al., 2013; Lancee et al., 2008; Miller et al., 1983). Ook dit kan hebben bijgedragen aan het niet kunnen vinden van het verwachte resultaat.
Huidige studie laat echter wel effect van behandeling op nachtmerrie distress en slapeloosheid zien, ondanks de opzet van de studie. Uit het onderzoek van Levin and Fireman (2002) blijkt echter dat nachtmerriefrequentie een minder goede uitkomstmaat is voor het meten van gedrag bij nachtmerries dan nachtmerrie distress. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat nachtmerrie distress geassocieerd met verschillende vormen van psychopathologie, zoals angst en depressie, terwijl dit niet geldt voor nachtmerriefrequentie (Levin & Fireman, 2002). Dit zou kunnen betekenen dat er eerst verandering in nachtmerrie distress optreedt, alvorens verandering in nachtmerriefrequentie optreedt. Dit betekent dat nachtmerrie distress wellicht een betere uitkomstmaat is dan nachtmerriefrequentie.
werd door nachtmerrie distress, maar dat dit ook andersom geldt. Dit was een onverwacht resultaat. Dat betekent dat er wel een verband gevonden is tussen slapeloosheid en nachtmerrie distress, maar dat het nog onduidelijk is welke richting dit verband op gaat, omdat beide mediatiemodellen goede voorspellers waren. In vervolgonderzoek is het belangrijk om verder onderzoek te doen naar de relatie tussen nachtmerrie distress en slapeloosheid om erachter te komen hoe de relatie tussen deze twee factoren in elkaar zit.
Geconcludeerd kan worden de behandelingen van invloed zijn op de afname van nachtmerrie distress en slapeloosheid. Tevens kan geconcludeerd worden dat er nachtmerrie distress en slapeloosheid met elkaar in verband staan, waarbij nog onduidelijk is welke richting dit verband op gaat. De behandelingen blijken goed te werken bij het verhelpen van nachtmerrie distress en slapeloosheid. Dit is waardevol, omdat de verwachting is dat mensen, wanneer ze minder nachtmerrie distress en slapeloosheid ervaren, zich in totaliteit beter gaan voelen en nachtmerries een minder groot deel in hun leven zullen gaan innemen. Dit betekent dat het voor de grote groep mensen die last hebben van nachtmerries niet meer nodig is om hieronder te lijden.
Dankwoord
Graag wil ik op deze manier mijn dank uitspreken naar Jaap Lancee en Anna Kunze voor de supervisie, feedback en de mogelijkheid om deel te nemen aan deze studie. Ik heb in korte tijd ontzettend veel mogen leren over onderzoek doen en behandelingen geven en daarnaast heb ik ook mijn eerste cliëntcontacten kunnen opdoen. Tevens wil ik mijn dank uitspreken naar Laura Gerritsen, Jessie Kosterman en Rojen Helbest voor de fijne samenwerking en het mede verzamelen van de data. Ten slotte wil ik graag de medewerkers van de PsyPoli in
Referenties
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC:
Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3(2), 189-208.
Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37(8), 715-740.
Augedal, A. W., Hansen, K. S., Kronhaug, C. R., Harvey, A. G., & Pallesen, S. (2013). Randomized controlled trials of psychological and pharmacological treatments for nightmares: A meta analysis. Sleep Medicine Reviews, 17(2), 143-152.
Bastien, C. H., Vallières, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297-307. Belicki, K. (1992). The relationship of nightmare frequency to nightmare suffering with
implications for treatment and research. Dreaming, 2, 143-148.
Belicki, K. (1992a) Nightmare frequency versus nightmare distress: relations to
psychopathology and cognitive style. Journal of Abnormal Psychology, 101(3), 592 597.
Bixler, E., Kales, A., Soldatos, C., Kales, J., & Healey, S. (1979). Prevalence of
sleepdisorders in the LosAngeles Metropolitan Area. American Journal of Psychiatry, 136, 1257-1262.
Cellucci, A. J., & Lawrence, P. S. (1978b). Individual differnces in self-reported sleep variable correlations among nightmare sufferers. Journal of Clinical Psychology 34(3), 721-725.
Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-exposed adults. Journal of Traumatic Stress, 20(2), 123.
Deacon, B., Kemp, J.J., Dixon, L.J., Sy, J.T., Farrell, N.R., & Zhang, A.R. (2013).
Maximizing the efficacy of interoceptive exposure by optimizing inhibitory learning: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 51, 588-596.
DeViva, J. C., Zayfert, C., Pigeon, W. R., & Mellman, T. A. (2005). Treatment of residual insomnia after CBT for PTSD: Case studies. Journal of Traumatic Stress, 18(2), 155 159.
Field, A. (2009) Discovering Statistics Using SPSS. (3rd Ed). SAGE Publications. Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1989). Behavioural Psychotherapy for Post-traumatic Stress Disorder. International Review of Psychiatry, 1(3), 219-226.
Hansen, K., Höfling, V., Kröner-Borowik, T., Stangier, U., & Steil, R. (2013). Efficacy of psychological interventions aiming to reduce chronic nightmares: A meta-analysis. Clinical psychology review, 33(1), 146-155.
Hayes, S. N., & Mooney, D. K. (1975). Nightmares: Etiological, theoretical, and behavioral treatment considerations. Psychological Record, 25, 225-236.
Hersen, M. (1971). Personality Characteristics of Nightmare Sufferes. The Journal of Nervous and Mental Disease, 153(1), 27-31.
Kales, A., Soldatos, C., & Kales, J. (1981). Sleep disorders: Evaluation and management in the office setting. In S. Arieti and H. Brodie (Eds.), American Handbook ofPsychiatry (Vol. 7, pp. 423-454).
population and their relationship to obstructive airways diseases. Chest, 91, 540-546.
Krakow, B., Kellner, R., Neidhardt, J., Pathak, D., & Lambert, L. (1993). Imagery rehearsal treatment of chronic nightmares: With a thirty month follow-up. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 24, 325–330.
Krakow, B., Schrader, R., Tandberg, D., Hollifield, M., Koss, M. P., Yau, C. L., & Cheng, D. T. (2002). Nightmare frequency in sexual assault survivors with PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 16(2), 175 190.
Krakow, B., Tandberg, D., Scriggins, L., & Barry, M. (1995). A Controlled Comparison of Self-Rated Sleep Complaints in Acute and Chronic Nightmare Sufferers. The Journal of Nervous and Mental Disease, 183(10), 623-627.
Krakow, B., & Zadra, A. (2006). Clinical management of chronic nightmares: imagery rehearsal therapy. Behavioral Sleep Medicine, 4(1), 45-70.
Lancee, J., & Schrijnemaekers, N. C. (2012). The association between nightmares and daily distress. Sleep and Biological Rhythms, 11(1), 14-19.
Lancee, J., Spoormaker, V. I., Krakow, B., & van den Bout, J. (2008). A systematic review of cognitive behavioral treatment for nightmares: toward a well-established treatment. Journal of clinical sleep medicine: JCSM: official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 4(5), 475.
Lancee, J., Spoormaker, V. I., & Van Den Bout, J. (2010). Cognitive-behavioral self-help treatment for nightmares: a randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 79(6), 371-377.
Levin, R., & Nielsen, T. A. (2007). Disturbed dreaming, posttraumatic stress disorder, and affect distress: A review and neurocognitive model. Psychological Bulletin, 133(3), 482-528.
Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-‐rater reliability of the Structured Clinical Interview for DSM-‐IV Axis I disorders (SCID I) and Axis II disorders (SCID II). Clinical psychology & psychotherapy, 18(1), 75-79.
Miller, W . R., & DiPilato, M. (1983). Treatment of nightmares via relaxation and desensitization: A controlled evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(6), 870.
Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. New York: Guilford Press.
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). (2016). NHG-Standaard Slaapproblemen en Slaapmiddelen. Retrieved on July 15, 2016 on
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-slaapproblemen-en slaapmiddelen
Roth, T., & Roehrs, T. (2003). Insomnia: Epidemiology, characteristics, and consequences.
Clinical Cornerstone, 5(3), 5-15.208-211.
Schredl, M. (2010). Nightmare frequency and nightmare topics in a representative German sample. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,260(8), 565-570.
Sjöström, N., Hetta, J., & Waern, M. (2009). Persistent nightmares are associated with repeat suicide attempt. Psychiatry Research, 170(2-3), 208-211.
Spoormaker, V. I., & van den Bout, J. (2005). Depression and anxiety complaints; relations with sleep disturbances. European psychiatry, 20(3), 243-245.
Spoormaker, V. I., Schredl, M., & van den Bout, J. (2006). Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep Medicine Reviews, 10(1), 19-31.
Swart, M. L., Van Schagen, A. M., Lancee, J., & Van Den Bout, J. (2013). Prevalence of nightmare disorder in psychiatric outpatients. Psychotherapy and psychosomatics, 82(4), 267-268.
Van Groenestijn, M. A. C., Akkerhuis, G. W., Kupka, R. W., Schneider, N., & Nolen, W. A.(1999). Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID-I; Dutch version).
Wood, J. M., & Bootzin, R. R. (1990). The prevalence of nightmares and their independence from anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 99(1), 64-68.
