A critical inquiry of challenges in safe infant feeding by mothers with HIV

A critical inquiry of challenges in

safe infant feeding by mothers with

HIV

F.O. Nyalunga

Dissertation submitted in fulfillment of the

requirements for the degree Master of

Science in Community Nursing Science at

the Potchefstroom campus of the

North -West Uni versity

Supervisor: Dr CS Minnie

i

D E C L AR AT I O N

I , F a n n y O b e r t N y a l u n g a d e c l a r e t h a t t h i s d i s s e r t a t i o n i s m y o w n w o r k , t h a t i t h a s n o t b e e n s u b m i t t e d b e f o r e f o r a n y d e g r e e o r e x a m i n a t i o n i n a n y o t h e r u n i v e r s i t y , a n d t h a t a l l t h e s o u r c e s I h a v e u s e d o r q u o t e d h a v e b e e n i n d i c a t e d a n d a c k n o w l e d g e d a s c o m p l e t e r e f e r e n c e s a s I a m a w a r e o f t h e s e r i o u s n e s s o f p l a g i a r i s m a s a c r i m e p u n i s h a b l e b y l a w . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F A N N Y O B E R T N Y A L U N G A D A T E

i i

AC K N O W L E D G E M E N T S

I w o u l d l i k e t o t h a n k t h e L o r d A l l M i g h t y f o r g i v i n g m e t h e o p p o r t u n i t y , i n t e l l e c t a n d s t r e n g t h t o c o n d u c t t h i s r e s e a r c h . M y d e e p e s t g r a t i t u d e g o e s t o m y s u p e r v i s o r , D r C S M i n n i e , f o r h e r v a l u a b l e c o n s t a n t s u p p o r t , g u i d a n c e a n d e n c o u r a g e m e n t d u r i n g m y s t u d i e s , a n d a l s o t o t h e l a n g u a g e e d i t o r , M s C e c i l e V a n Z y l , f o r a s s i s t i n g w i t h l a n g u a g e e d i t i n g . I n a s p e c i a l w a y , I w o u l d l i k e t o t h a n k m y f a m i l y – m y c h i l d r e n N o k u t h u l a , S i b u s i s o a n d K h e n s a n i f o r t h e s u p p o r t , e n c o u r a g e m e n t , t i m e a n d m o n e y I h a v e t a k e n a w a y f r o m t h e m d u r i n g t h i s s t u d y . I a l s o g i v e t h a n k s t o m y s p e c i a l f r i e n d s a n d c o l l e a g u e s , i n p a r t i c u l a r M s T i n y i k o E N k h w a s h u f o r h e r g u i d a n c e a n d s u p p o r t .

i i i

AB S T R AC T

A c r i t i c a l i n q u i r y o f c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g f a c e d b y m o t h e r s w i t h H I V K e y w o r d s : S a f e i n f a n t f e e d i n g ; E x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g ; f o r m u l a f e e d i n g ; m i x e d f e e d i n g ; c h a l l e n g e s ; m o t h e r s w i t h H I V T h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n a s w e l l a s t h e S o u t h A f r i c a n N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , r e c o m m e n d e d t h a t m o t h e r s k n o w n t o b e H I V i n f e c t e d ( w h e t h e r o n l i f e l o n g A n t i r e t r o v i r a l T h e r a p y o r n o t ) s h o u l d e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d t h e i r i n f a n t s f o r t h e f i r s t s i x m o n t h s o f t h e i r l i v e s . D e s p i t e t h e r e c o m m e n d a t i o n H I V p o s i t i v e m o t h e r s a r e f a c e d w i t h c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g . T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y w a s t o c r i t i c a l l y i n v e s t i g a t e t h e c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V i n o n e d i s t r i c t i n M p u m a l a n g a . A q u a l i t a t i v e a p p r o a c h w i t h e x p l o r a t i v e , d e s c r i p t i v e a n d c o n t e x t u a l d e s i g n w a s u s e d . T h e s a m p l e s i z e o f t h i s s t u d y d e p e n d e d o n d a t a s a t u r a t i o n , w h i c h w a s r e a c h e d a f t e r t w e l v e i n d i v i d u a l m o t h e r s w i t h H I V w e r e i n t e r v i e w e d . S e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s w e r e c o n d u c t e d u s i n g a n i n t e r v i e w g u i d e . D a t a c o l l e c t e d d u r i n g t h i s s t u d y w a s a n a l y s e d b y u s i n g t h e o p e n c o d i n g m e t h o d . T h e r e s e a r c h e r a n d c o - c o d e r a n a l y s e d t h e d a t a i n d e p e n d e n t l y , a n d t h e n m e t a n d d i s c u s s e d t h e i r f i n d i n g s i n o r d e r t o r e a c h c o n s e n s u s o n t h e t h e m e s a n d s u b - t h e m e s t h a t e m e r g e d f r o m t h e d a t a . T h e f o l l o w i n g t h e m e s , e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g ; e x c l u s i v e f o r m u l a f e e d i n g a n d m i x e d f e e d i n g w e r e i d e n t i f i e d i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V . F r o m t h e s e f i n d i n g s i t s e e m s t h a t a l t h o u g h t h e T s h w a n e d e c l a r a t i o n o f s u p p o r t f o r b r e a s t f e e d i n g i n S o u t h A f r i c a a n d t h e S o u t h A f r i c a n N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h r e c o m m e n d e d e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g , m o r e s u p p o r t , s t r a t e g i e s a n d r e s e a r c h a r e n e e d e d t o s t r e n g t h e n a n d p r o m o t e e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g e f f e c t i v e l y .

i v F r o m t h e f i n d i n g s , l i t e r a t u r e a n d t h e c o n c l u s i o n o f t h i s s t u d y , r e c o m m e n d a t i o n s i n t h e f i e l d o f n u r s i n g p r a c t i c e , n u r s i n g e d u c a t i o n a n d n u r s i n g r e s e a r c h w e r e m a d e .

v T A B L E O F C O N T E N T S P a g e D E C L A R A T I O N i A C K N O W L E D G E M E N T S i i A B S T R A C T i i i T A B L E O F C O N T E N T S v A B B R E V I A T I O N S x C H A P T E R 1 O R I E N T A T I O N T O T H E S T U D Y 1 . 1 I N T R O D U C T I O N 1 1 . 2 B A C K G R O U N D A N D R A T I O N A L 1 1 . 3 P R O B L E M S T A T E M E N T 4 1 . 4 R E S E A R C H Q U E S T I O N 4 1 . 5 P U R P O S E O F T H E S T U D Y 4 1 . 6 P A R A D I G M A T I C P E R S P E C T I V E 4 1 . 6 . 1 M e t a - t h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n s 4 1 . 6 . 1 . 1 M a n 5 1 . 6 . 1 . 2 E n v i r o n m e n t 5 1 . 6 . 1 . 3 H e a l t h 5 1 . 6 . 1 . 4 N u r s i n g 6

v i 1 . 6 . 2 T h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n 6 1 . 6 . 2 . 1 C e n t r a l t h e o r e t i c a l s t a t e m e n t 6 1 . 6 . 2 . 2 C o n c e p t c l a r i f i c a t i o n 6 1 . 6 . 3 M e t h o d o l o g i c a l a s s u m p t i o n s 8 1 . 6 . 4 T h e o r e t i c a l f r a m e w o r k 9 1 . 7 R E S E A R C H M E T H O D S 1 0 1 . 7 . 1 R e s e a r c h a p p r o a c h a n d d e s i g n 1 0 1 . 7 . 2 P o p u l a t i o n a n d s a m p l e 1 0 1 . 7 . 3 D a t a c o l l e c t i o n 1 1 1 . 7 . 4 D a t a a n a l y s i s 1 2 1 . 8 T R U S T W O R T H I N E S S 1 3 1 . 8 . 1 C r e d i b i l i t y 1 3 1 . 8 . 2 T r a n s f e r a b i l i t y 1 3 1 . 8 . 3 D e p e n d a b i l i t y 1 3 1 . 8 . 4 C o n f i r m a b i l i t y 1 4 1 . 9 E T H I C A L C O N S I D E R A T I O N S 1 4 1 . 1 0 F R A M E W O R K O F T H E R E S E A R C H 1 5 1 . 1 1 C L O S I N G R E M A R K S 1 5 C H A P T E R 2 R E S E A R C H M E T H O D S 2 . 1 I N T R O D U C T I O N 1 6 2 . 2 R E S E A R C H A P P R O A C H A N D D E S I G N 1 6

v i i 2 . 3 P O P U L A T I O N A N D S A M P L E 1 7 2 . 3 . 1 P o p u l a t i o n 1 7 2 . 3 . 2 S a m p l e 1 8 2 . 4 D A T A C O L L E C T I O N 1 9 2 . 4 . 1 D a t a c o l l e c t i o n p r o c e s s 1 9 2 . 4 . 2 T h e r o l e o f t h e r e s e a r c h e r 2 0 2 . 5 D A T A A N A L Y S I S 2 1 2 . 6 T R U S T W O R T H I N E S S 2 2 2 . 6 . 1 C r e d i b i l i t y 2 2 2 . 6 . 2 T r a n s f e r a b i l i t y 2 3 2 . 6 . 3 D e p e n d a b i l i t y 2 3 2 . 6 . 4 C o n f i r m a b i l i t y 2 3 2 . 7 E T H I C A L C O N S I D E R A T I O N S 2 3 2 . 7 . 1 T h e r i g h t t o s e l f - d e t e r m i n a t i o n 2 4 2 . 7 . 2 T h e r i g h t t o p r i v a c y 2 4 2 . 7 . 3 T h e r i g h t t o a n o n y m i t y a n d c o n f i d e n t i a l i t y 2 4 2 . 7 . 4 T h e r i g h t t o f a i r t r e a t m e n t 2 5 2 . 7 . 5 T h e r i g h t t o p r o t e c t i o n f r o m d i s c o m f o r t a n d h a r m 2 5 2 . 8 C L O S I N G R E M A R K S 2 5 C H A P T E R 3 R E S E A R C H F I N D I N G S A N D L I T E R A T U R E C O M P A R I S O N 3 . 1 I N T R O D U C T I O N 2 6 3 . 2 R E S E A R C H F I N D I N G S A N D L I T E R A T U R E C O M P A R I S O N 2 6

v i i i 3 . 2 . 1 D e m o g r a p h i c d a t a 2 6 3 . 2 . 2 C h a l l e n g e s w i t h e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g 3 0 3 . 2 . 3 C h a l l e n g e s w i t h e x c l u s i v e f o r m u l a f e e d i n g 3 2 3 . 2 . 4 C h a l l e n g e s w i t h m i x e d f e e d i n g 3 3 3 . 4 C L O S I N G R E M A R K S 3 5 C H A P T E R 4 C O N C L U S I O N S , L I M I T A T I O N S A N D R E C O M M E N D A T I O N S 4 . 1 I N T R O D U C T I O N 3 6 4 . 2 C O N C L U S I O N S 3 6 4 . 3 L I M I T A T I O N S 3 7 4 . 4 R E C O M M E N D A T I O N S 3 7 4 . 4 . 1 N u r s i n g p r a c t i c e 3 7 4 . 4 . 2 N u r s i n g e d u c a t i o n 3 8 4 . 4 . 3 N u r s i n g r e s e a r c h 3 8 4 . 5 C L O S I N G R E M A R K S 3 8 R E F E R E N C E S 4 0 A P P E N D I X A I N F O R M E D C O N S E N T 4 5 A P P E N D I X B E T H I C A L A P P R O V A L F R O M E T H I C S C O M M I T T E E O F T H E N O R T H - W E S T U N I V E R S I T Y 4 9 A P P E N D I X C A P P R O V A L L E T T E R F R O M T H E P R O V I N C I A L R E S E A R C H A N D E T H I C S C O M M I T T E E , D E P A R T M E N T O F H E A L T H , M P U M A L A N G A P R O V I N C E 5 0

i x A P P E N D I X D P E R M I S S I O N L E T T E R F R O M T H E D I S T R I C T D I R E C T O R , E H L A N Z E N I H E A L T H D I S T R I C T 5 1 A P P E N D I X E I N T E R V I E W G U I D E 5 2 A P P E N D I X F E X A M P L E O F F I E L D N O T E S 5 3 A P P E N D I X G E X A M P L E O F A T R A N S C R I B E D I N D I V I D U A L I N T E R V I E W 5 4 F I G U R E F i g u r e 2 . 1 H I V p r e v a l e n c e d i s t r i b u t i o n a m o n g a n t e n a t a l w o m e n b y d i s t r i c t , 2 0 1 0 1 7 T A B L E T a b l e 1 . 1 O p e r a t i o n a l i s i n g t h e A F A S S C r i t e r i a 9 T a b l e 3 . 1 E x p l o r i n g t h e c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V 2 8 T a b l e 3 . 2 T h e d e m o g r a p h i c d a t a o f t h e s t u d y s a m p l e 2 9 T a b l e 3 . 3 C h a l l e n g e s w i t h e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g 3 0 T a b l e 3 . 4 C h a l l e n g e s w i t h e x c l u s i v e f o r m u l a f e e d i n g 3 2 T a b l e 3 . 5 c h a l l e n g e s w i t h m i x e d f e e d i n g 3 3

x

A B B R E V I A T I O N S

A F A S S A c c e s s i b l e , F e a s i b l e , A f f o r d a b l e , S a f e a n d S u s t a i n a b l e A I D S A c q u i r e d I m m u n e D e f i c i e n c y S y n d r o m e A R T A n t i r e t r o v i r a l T h e r a p y H I V H u m a n I m m u n o d e f i c i e n c y V i r u s M T C T M o t h e r - t o - C h i l d T r a n s m i s s i o n o f H I V P M T C T P r e v e n t i o n o f M o t h e r - t o - C h i l d T r a n s m i s s i o n o f H I V U N A I D S J o i n t U n i t e d N a t i o n s P r o g r a m m e o n H I V / A I D S U N I C E F U n i t e d N a t i o n s C hi l d r e n ‟ s F u n d W H O W o r l d H e a l t h O r g a n i s a t i o n

1

C H A P T E R 1

O R I E N T A T I O N T O T H E S T U D Y

1 . 1 I N T R O D U C T I O N D e s p i t e t h e a v a l a n c h e o f r e s e a r c h o n s t r a t e g i e s a i m e d a t r e d u c i n g m o t h e r - t o - c h i l d t r a n s m i s s i o n o f h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s ( H I V ) , t h e r e a r e s t i l l r e l a t i v e f e w s t u d i e s t o d o c u m e n t w o m e n ‟ s e x p e r i e n c e s a n d c h a l l e n g e s a d h e r i n g t o t h e s e s t r a t e g i e s ( R a m a r a e t a l . , 2 0 1 0 : 7 ; B u s k e n s e t a l . , 2 0 0 7 : 1 1 0 2 ; T r a o r e e t a l . , 2 0 0 9 : 8 3 0 ) . O n e o f t h e s t r a t e g i e s t o l i m i t m o t h e r - t o - c h i l d t r a n s m i s s i o n i s t o e n s u r e s a f e i n f a n t f e e d i n g . T h i s s t u d y d e s c r i b e s t h e c h a l l e n g e s o f m o t h e r s w i t h H I V i n o n e d i s t r i c t i n M p u m a l a n g a , S o u t h A f r i c a t o s a f e l y f e e d t h e i r i n f a n t s . 1 . 2 B A C K G R O U N D A N D R A T I O N A L A c c o r d i n g t o t h e 2 0 1 0 U N A I D S G l o b a l r e p o r t , ( U N A I D S , 2 0 1 0 : 2 1 ) a n e s t i m a t e d 3 3 . 3 m i l l i o n p e o p l e w e r e l i v i n g w i t h H I V i n 2 0 0 9 , w i t h a n e s t i m a t e d 2 . 6 m i l l i o n n e w i n f e c t i o n s a n n u a l l y a c r o s s t h e w o r l d . O f t h e n e w c a s e s , 3 7 0 0 0 0 w e r e c h i l d r e n u n d e r 1 5 y e a r s o f a g e , a n d t h e v a s t m a j o r i t y o f t h e s e a r e f r o m m o t h e r t o c h i l d t r a n s m i s s i o n ( M T C T ) o f H I V ( J a c k s o n e t a l . , 2 0 0 9 : 2 1 9 ) . S u b - S a h a r a n A f r i c a a n d S o u t h A f r i c a s p e c i f i c a l l y c a r r y a l a r g e p o r t i o n o f t h i s b u r d e n ( U N A I D S , 2 0 1 0 : 1 9 , S i b e k o e t a l . , 2 0 0 9 : 1 9 8 3 ) . T h e S o u t h A f r i c a n n a t i o n a l d e p a r t m e n t o f h e a l t h r e p o r t e d a n a n n u a l e s t i m a t e d 3 8 0 0 0 c h i l d r e n t o a c q u i r e H I V i n f e c t i o n f r o m t h e i r m o t h e r s a r o u n d t h e t i m e o f b i r t h , a n d a n a d d i t i o n a l 2 6 0 0 0 c h i l d r e n w e r e i n f e c t e d w i t h H I V t h r o u g h b r e a s t f e e d i n g i n 2 0 0 6 ( D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 ) . A c c o r d i n g t o C o u t s o u d i s , ( 2 0 1 2 : 1 4 ) t h e n e w d a t a r e s u l t e d i n t h e l a t e s t W H O / U N I C E F / U N A I D S g u i d e l i n e s ( 2 0 0 7 ) : E x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g i s r e c o m m e n d e d f o r H I V - i n f e c t e d w o m e n f o r t h e f i r s t s i x m o n t h s o f t h e b a b y ‟ s l i f e u n l e s s r e p l a c e m e n t - f e e d i n g i s a c c e p t a b l e , f e a s i b l e , a f f o r d a b l e , s u s t a i n a b l e a n d s a f e f o r t h e m a n d t h e i r i n f a n t s b e f o r e t h a t t i m e ( A F A S S c r i t e r i a ) .

2 A l t h o u g h H I V i s p r e s e n t i n b r e a s t m i l k a n d t h e r e i s a r i s k o f t r a n s m i s s i o n t h r o u g h b r e a s t f e e d i n g , t h e r i s k c a n b e d r a s t i c a l l y r e d u c e d w h e n b r e a s t m i l k i s g i v e n e x c l u s i v e l y ( C o o v a d i a , 2 0 0 7 : 1 1 0 7 ) . H o w e v e r i n S o u t h A f r i c a , a l t h o u g h t h e m a j o r i t y o f m o t h e r s i n i t i a t e b r e a s t f e e d i n g , o n l y 1 0 . 4 % e x c l u s i v e l y b r e a s t - f e e d u n t i l t h e i r i n f a n t i s 3 m o n t h s o f a g e a n d t h e p e r c e n t a g e d e c r e a s e s t o 1 , 2 % b y 6 m o n t h s o f a g e ( D o h e r t y e t a l . , 2 0 0 6 : 2 4 2 1 ) . T h e l i m i t e d n u m b e r o f m o t h e r s t h a t a r e a b l e t o b r e a s t f e e d t h e i r b a b i e s e x c l u s i v e l y i s p r o b l e m a t i c a s e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g i s c o n s i d e r e d o n e o f t h e „ s a f e ‟ i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 3 2 ) T h e n e w e s t g u i d e l i n e s t o p r e v e n t m o t h e r - t o - c h i l d - t r a n s m i s s i o n ( P M T C T ) f r o m t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ( W H O , 2 0 0 9 : 1 5 , 2 0 1 0 : 1 ) a s w e l l a s t h e S o u t h A f r i c a ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 3 2 ) , r e c o m m e n d t h a t m o t h e r s k n o w n t o b e H I V - i n f e c t e d ( w h e t h e r o n l i f e l o n g A n t i r e t r o v i r a l T h e r a p y ( A R T ) o r n o t ) s h o u l d e x c l u s i v e l y b r e a s t f e e d t h e i r i n f a n t s f o r t h e f i r s t 6 m o n t h s o f l i f e . T h e y s h o u l d t h e n i n t r o d u c e a p p r o p r i a t e c o m p l e m e n t a r y f o o d s , a n d c o n t i n u e b r e a s t - f e e d i n g f o r t h e f i r s t 1 2 m o n t h s o f l i f e t o t a k e f u l l a d v a n t a g e o f t h e n u t r i t i o n a l a n d i m m u n o p r o t e c t i v e b e n e f i t s o f b r e a s t m i l k w h i l e l i m i t i n g t h e r i s k o f M T C T a s m u c h a s p o s s i b l e . A c c o r d i n g t o t h e n e w e s t e v i d e n c e ( H o r v a t h e t a l . , 2 0 0 9 : 1 ) , t h e r i s k o f M T C T i s l o w f o r i n f a n t s o f m o t h e r s o n A R T a s t h e v i r a l l o a d i n t h e m i l k i s e x t r e m e l y l o w , w h i l e i n f a n t s o f m o t h e r s w h o n o t y e t q u a l i f y f o r A R T , a r e p r o t e c t e d b y r e c e i v i n g a n o r a l a n t i r e t r o v i r a l d r u g , N e v i r a p i n e t h e m s e l v e s u n t i l b r e a s t f e e d i n g i s s t o p p e d ( C h a s e l a e t a l . , 2 0 1 0 : 2 2 7 7 ) . T h e n e w p o l i c y g u i d e l i n e s p u t a n e n d t o t h e c o n f u s i o n e x i s t i n g b e f o r e t h e n e w e s t r e s e a r c h e v i d e n c e b e c a m e w i d e l y k n o w n . B e f o r e t h e n e w e v i d e n c e r e g a r d i n g p r e v e n t i o n o f m o t h e r t o c h i l d t r a n s m i s s i o n b e c a m e c l e a r e r i n t h e l a s t f e w y e a r s , H I V p o s i t i v e m o t h e r s f a c e d t h e d i l e m m a o f e i t h e r g i v i n g t h e i r b a b i e s t h e b e n e f i t s o f b r e a s t f e e d i n g b u t e x p o s i n g t h e m t o t h e r i s k o f H I V i n f e c t i o n , o r a v o i d i n g a l l b r e a s t f e e d i n g a n d i n c r e a s i n g t h e r i s k o f d e a t h f r o m d i a r r h o e a a n d m a l n u t r i t i o n . T h e o p t i o n s r e c om m e n d e d a s „ s a f e ‟ i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s f o r H I V p o s i t i v e m o t h e r s a r e e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g ( w i t h e i t h e r m o t h e r o n A R T o r b a b y o n o r a l N e v i r a p i n e ) o r s a f e l y

3 p r e p a r e d f o r m u l a f e e d i n g . H o w e v e r , i t s e e m s d i f f i c u l t f o r m o t h e r s t o i m p l e m e n t s a f e i n f a n t f e e d i n g ( A l m r o t h e t a l . , 2 0 0 8 : 1 0 6 6 , S h a p i r o e t a l . , 2 0 0 3 : 2 2 1 ) . S e v e r a l s t u d i e s h a v e i n v e s t i g a t e d d i f f e r e n t f a c t o r s i n f l u e n c i n g m o t h e r s ‟ a b i l i t y t o a d h e r e t o s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s . O r g a n i z a t i o n a l , s o c i a l a s w e l l a s p e r s o n a l f a c t o r s h a v e b e e n i d e n t i f i e d . A c c o r d i n g t o B u s k e n s e t a l . ( 2 0 0 7 : 1 1 0 2 ) P M T C T p r o g r a m s a r e f i n d i n g i t d i f f i c u l t t o i m p l e m e n t a n d m o n i t o r s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s , e s p e c i a l l y w h e r e i n f a n t f e e d i n g s t r a t e g i e s a r e n o t i n a g r e e m e n t w i t h e x i s t i n g n o r m s . S u p p o r t i n g t h e f i n d i n g s B u s k e n s e t a l . ( 2 0 0 7 : 1 1 0 2 ) , T r a o r e e t a l . ( 2 0 0 9 : 8 3 0 ) a l s o f o u n d t h a t t h e s e l e c t i o n o f a n a p p r o p r i a t e o p t i o n a n d a p p l y i n g i t d o e s n o t o n l y d e p e n d u p o n t h e m o t h e r b u t a l s o o n t h e f a t h e r , g r a n d m o t h e r s a n d o t h e r f a m i l y m e m b e r s . C o m m u n i t y v a l u e s , c u s t o m s , a n d p o l i c i e s a s w e l l a s f a c t o r s l i k e k n o w l e d g e , n u m b e r o f a n t e n a t a l v i s i t s a n d i n t e r a c t i o n s w i t h i n a c o u p l e c a n a l s o i n f l u e n c e t h e a b i l i t y o f a m o t h e r t o a d h e r e t o h e r d e c i s i o n o f h o w t o f e e d h e r i n f a n t s a f e l y ( G r e i n e r e t a l . , 2 0 0 2 : 8 8 , B l a n d e t a l . , 2 0 0 7 : 2 8 9 ) O t h e r s t u d i e s f o c u s e d o n t h e r o l e o f e d u c a t i o n a n d s u p p o r t f o r H I V p o s i t i v e m o t h e r s . A c c o r d i n g t o F j e l d e t a l . ( 2 0 0 8 ) l a c k o f k n o w l e d g e o n t h e s u b j e c t w a s r e v e a l e d a s o n e o f t h e b a r r i e r s t o a d h e r e n c e t o s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s . I n I n d i a , t h e f i n d i n g s o f t h e s t u d y o f S u r y a v a n s h i e t a l . ( 2 0 0 3 : 1 3 2 7 ) a l s o c a l l e d f o r u r g e n t a c t i o n t o e d u c a t e , c o u n s e l a n d s u p p o r t H I V p o s i t i v e w o m e n i n m a k i n g d e c i s i o n s a b o u t h o w t o n o u r i s h t h e i r i n f a n t s s a f e l y . R a m a r a e t a l . ( 2 0 1 0 : 7 ) e x p l o r e d a n d d e s c r i b e d t h e s o c i o - e c o n o m i c a n d c u l t u r a l e x p e r i e n c e s o f m o t h e r s w i t h H I V w h o p r a c t i c e d t h e s a f e i n f a n t f e e d i n g o f t h e i r c h o i c e w i t h t h e a i m o f c o m p i l i n g c o n t e n t f o r h e a l t h e d u c a t i o n p r o g r a m m e s t h a t c a n b e u t i l i z e d b y m i d w i v e s w h e n e d u c a t i n g H I V p o s i t i v e m o t h e r s o n i n f a n t f e e d i n g . K n o w l e d g e a b o u t e x p e r i e n c e s a n d c h a l l e n g e s r e g a r d i n g a d h e r e n c e t o s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s c o u l d h e l p t o i m p r o v e H I V / A I D S p r e v e n t i v e p r o g r a m m e s e v e n m o r e a s h e a l t h e d u c a t i o n c a n a d d r e s s t h e s p e c i f i c i s s u e s ( B u s k e n s e t a l . , 2 0 0 7 : 1 1 0 2 ) . K n o w l e d g e a b o u t l o c a l c i r c u m s t a n c e s a n d H I V p o s i t i v e m o t h e r s ‟ c h a l l e n g e s r e g a r d i n g

4 a d h e r e n c e t o s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s a r e c r u c i a l f e e d b a c k f o r p r o g r a m m e d e v e l o p m e n t ( S i b e k o e t a l . , 2 0 0 9 : 1 9 8 4 ) a n d t h e c o n t e x t u a l i s a t i o n o f p o l i c y g u i d e l i n e s . 1 . 3 P R O B L E M S T A T E M E N T S a f e i n f a n t f e e d i n g i m p l y f e e d i n g p r a c t i c e s t h a t w o u l d l e a d t o a h e a l t h y , H I V - f r e e c h i l d w h o h a s n o u n d e r l y i n g m o r b i d i t y r e s u l t i n g f r o m i n c o r r e c t f e e d i n g p r a c t i c e s ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 6 ) . H I V p o s i t i v e m o t h e r s ‟ c h a l l e n g e s r e g a r d i n g a d h e r e n c e t o s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s h a s n o t b e e n c o n s i d e r e d i n t h e d e v e l o p m e n t o f H I V / A I D S p r e v e n t i v e p r o g r a m s ( B u s k e n s e t a l . , 2 0 0 7 : 1 1 0 2 ) a n d t h i s k n o w l e d g e w i l l t h e r e f o r e b e v a l u a b l e t o c o n t e x t u a l i z e g u i d e l i n e s f o r t h e s p e c i f i c c o n t e x t . 1 . 4 R E S E A R C H Q U E S T I O N W h a t a r e t h e c h a l l e n g e s o f m o t h e r s w i t h H I V i n o n e d i s t r i c t i n M p u m a l a n g a t o s a f e l y f e e d t h e i r i n f a n t s ? 1 . 5 P U R P O S E O F T H E S T U D Y T h e p u r p o s e o f t h e s t u d y w a s t o c r i t i c a l l y i n v e s t i g a t e t h e c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V , i n o n e d i s t r i c t i n M p u m a l a n g a . 1 . 6 P A R A D I G M A T I C P E R S P E C T I V E T h e p a r a d i g m a t i c p e r s p e c t i v e o f t h e r e s e a r c h e r i s h e r e b y d e c l a r e d . 1 . 6 . 1 M e t a - t h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n s M e t a - t h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n s c a n n o t b e v e r i f i e d a n d a r e c o n c e r n e d w i t h a r e s e a r c h e r ‟ s v i e w s o n m a n a n d s o c i e t y ( B o t e s , 1 9 9 5 : 9 ) . I n t h i s r e s e a r c h m y m e t a - t h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n s a r e b a s e d o n t h e d e s c r i p t i o n o f t h e c h a l l e n g e s b y m o t h e r s w i t h H I V . T h e r e s e a r c h e r b e l i e v e s t h a t m o t h e r s w i t h H I V h a v e v a s t c o l l e c t i v e c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g t h a t c a n b e b e s t d e s c r i b e d b y t h e m . T h e r e s e a r c h e r

5 b e l i e v e d t h a t m o t h e r s w i t h H I V c o u l d p r o v i d e v a l u a b l e d e s c r i p t i o n t h a t m a y b e u s e d i n t h e c o n t e x t u a l i z a t i o n o f g u i d e l i n e s r e g a r d i n g s a f e i n f a n t p r a c t i c e s f o r H I V p o s i t i v e m o t h e r s . T h e f o l l o w i n g m e t a -t h e o r e -t i c a l a s s u m p -t i o n s w e r e d e f i n e d w i -t h i n -t h e r e s e a r c h e r ‟ s v i e w a s a p p l i e d i n t h e s t u d y : m a n , e n v i r o n m e n t , h e a l t h a n d n u r s i n g . 1 . 6 . 1 . 1 M a n H u m a n b e i n g s a r e w h o l e a n d c o m p l e t e i n d i v i d u a l s w i t h a p a r t i c u l a r p e r s o n a l i t y , o c c u p a t i o n , r e s p o n s i b i l i t y , b a c k g r o u n d a n d n a t i o n a l i t y . F o r t h e p u r p o s e o f t h i s s t u d y t h e f o c u s i s o n t h e m o t h e r w i t h H I V a n d t h e n u r s e . T h e m o t h e r s w i t h H I V s t r i v e t o w a r d s s a f e i n f a n t f e e d i n g . T h e n u r s e s t r i v e t o w a r d s h i s o r h e r o c c u p a t i o n a n d r e s p o n s i b i l i t y t o g i v e i n f o r m a t i o n t o m o t h e r s w i t h H I V a b o u t s a f e i n f a n t f e e d i n g a n d e n c o u r a g e s t h e m t o p r a c t i c e i t f o r t h e b e n e f i t o f t h e i n f a n t . 1 . 6 . 1 . 2 E n v i r o n m e n t E n v i r o n m e n t c o n s i s t s o f a l l t h e e x t e r n a l f a c t o r s i n f l u e n c i n g t h e l i f e a n d a c t i v i t i e s o f p e o p l e . T h e m o t h e r w i t h H I V i s i n c o n s t a n t i n t e r a c t i o n w i t h a l l t h e e x t e r n a l f a c t o r s i n f l u e n c i n g h e r l i f e a n d a c t i v i t i e s , i n c l u d i n g h e r f a m i l y , n u r s e s a n d t h e c h a r a c t e r i s t i c s w h i c h c o n t r i b u t e a s c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g . 1 . 6 . 1 . 3 H e a l t h H e a l t h i s d e f i n e d a s t h e g e n e r a l c o n d i t i o n o f t h e b o d y o r m i n d , e s p e c i a l l y i n t e r m s o f t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f i l l n e s s e s , i n j u r i e s , o r i m p a i r m e n t s . T o b e h e a l t h y , m o t h e r s w i t h H I V a r e e n c o u r a g e d t o p r a c t i c e s a f e i n f a n t f e e d i n g t h a t w o u l d l e a d t o a h e a l t h y , w e l l - g r o w n , a b l e , l i v e H I V f r e e c h i l d w h o h a s n o u n d e r l y i n g m o r b i d i t y r e s u l t i n g f r o m i n c o r r e c t f e e d i n g p r a c t i c e s .

6 1 . 6 . 1 . 4 N u r s i n g I n t h i s s t u d y n u r s i n g , i s t h e p r o f e s s i o n o r t a s k o f l o o k i n g a f t e r p e o p l e w h o a r e i l l o r i n j u r e d . T h e n u r s i n g a c t i v i t i e s a r e t h o s e t h a t s u p p o r t t h e H I V p o s i t i v e m o t h e r t o p r a c t i c e s a f e i n f a n t f e e d i n g ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 0 8 : 6 ) . N u r s i n g s u p p o r t a n d s t r e n g t h e n e f f o r t s t o p r o m o t e e x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g a n d e x c l u s i v e f o r m u l a f e e d i n g t h a t i s a c c e p t a b l e , f e a s i b l e , a f f o r d a b l e , s u s t a i n a b l e a n d s a f e f o r m o t h e r s w i t h H I V a n d t h e i r i n f a n t s . 1 . 6 . 2 T h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n s T h e t h e o r e t i c a l a s s u m p t i o n s i n c l u d e t h e c e n t r a l t h e o r e t i c a l s t a t e m e n t a s w e l l a s c o n c e p t c l a r i f i c a t i o n . 1 . 6 . 2 . 1 C e n t r a l t h e o r e t i c a l s t a t e m e n t U n d e r s t a n d i n g t h e c h a l l e n g e s f a c e d b y m o t h e r s w i t h H I V t o s a f e l y f e e d t h e i r i n f a n t s c o u l d c o n t r i b u t e t o w a r d s a c r i t i c a l c o n t e x t u a l i z a t i o n i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V . 1 . 6 . 2 . 2 C o n c e p t c l a r i f i c a t i o n T h e f o l l o w i n g c o n c e p t s , S a f e i n f a n t f e e d i n g ; E x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g ; E x c l u s i v e f o r m u l a f e e d i n g ; M i x e d f e e d i n g ; C h a l l e n g e s ; M o t h e r s w i t h H I V ; C o d e o n t h e i n f a n t c l i n i c c a r d ; p a r i t y , a r e d e f i n e d a s f o l l o w s : S a f e i n f a n t f e e d i n g F e e d i n g p r a c t i c e s t h a t w o u l d l e a d t o a h e a l t h y , w e l l - g r o w n , a b l e , l i v e , H I V f r e e c h i l d w h o h a s n o u n d e r l y i n g m o r b i d i t y r e s u l t i n g f r o m i n c o r r e c t f e e d i n g p r a c t i c e s ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 6 ) .

7 E x c l u s i v e b r e a s t f e e d i n g F e e d i n g p r a c t i c e i n w h i c h a n i n f a n t r e c e i v e s o n l y b r e a s t m i l k a n d n o o t h e r l i q u i d s o r s o l i d s , i n c l u d i n g w a t e r , b u t m a y r e c e i v e d r o p s o r s y r u p s c o n s i s t i n g o f v i t a m i n s , m i n e r a l s u p p l e m e n t s , o r m e d i c i n e s t h a t a r e d e e m e d n e c e s s a r y a n d e s s e n t i a l f o r t h e c h i l d . W h e n e x p r e s s e d m i l k i s g i v e n , t h e p r e f e r r e d t e r m i s e x c l u s i v e b r e a s t m i l k f e e d i n g ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 4 ) . E x c l u s i v e f o r m u l a f e e d i n g F e e d i n g p r a c t i c e i n w h i c h i n f a n t s r e c e i v e n o b r e a s t m i l k , b u t r e c e i v e o n l y a f o r m u l a t h a t p r o v i d e s a d e q u a t e n u t r i e n t s u n t i l t h e a g e a t w h i c h t h e y c a n b e f e d s o l i d f o o d s ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 4 ) . M i x e d f e e d i n g F e e d i n g a c h i l d w i t h b r e a s t m i l k a n d o t h e r m i l k s ( i n c l u d i n g c o m m e r c i a l f o r m u l a o r h o m e - p r e p a r e d m i l k ) , f o o d s , o r l i q u i d s ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 5 ) . C h a l l e n g e A s i t u a t i o n t h a t t e s t s m o t h e r s w i t h H I V ' s a b i l i t i e s i n a s t i m u l a t i n g w a y ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 0 8 : 6 ) . M o t h e r s w i t h H I V M o t h e r s w h o h a v e t a k e n a n H I V t e s t w i t h a p o s i t i v e r e s u l t a n d k n o w t h e i r r e s u l t ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 5 ) . C o d e o n t h e i n f a n t c l i n i c c a r d L e t t e r f r o m t h e a l p h a b e t u s e d a s c o d e s o n t h e i n f a n t c l i n i c c a r d . T h e c o d e ( a l e t t e r t o g e t h e r w i t h t h e f i r s t l e t t e r o f t h e m o t h e r o w n

8 m o t h e r ‟ s n a m e ) g i v e s a n i n d i c a t i o n o f a w o m a n ‟ s H I V s t a t u s i f u s e d w i t h t h e c o d e k e y t h a t i s o n l y a v a i l a b l e t o h e a l t h p r o f e s s i o n a l s w o r k i n g d i r e c t l y w i t h t h e s e w o m e n ( C o u t s o u d i s , 2 0 1 2 : 1 4 ) . P a r i t y P a r i t y r e f e r s t o t h e n u m b e r o f t i m e s t h a t a w o m a n h a s g i v e n b i r t h t o a c h i l d , l i v e o r s t i l l b o r n , e x c l u d i n g a b o r t i o n s ( F r a s e r e t a l . , 2 0 1 0 : 2 3 9 ) . 1 . 6 . 3 M e t h o d o l o g i c a l a s s u m p t i o n s T h e m e t h o d o l o g i c a l a p p r o a c h o f t h e s t u d y i s q u a l i t a t i v e i n n a t u r e ( B a b b i e & M o u t o n , 2 0 0 4 : 2 7 3 ) ; t h e r e f o r e t h e s t u d y i s c h a r a c t e r i z e d b y t h e f o l l o w i n g k e y f e a t u r e s : T h e r e s e a r c h i s c o n d u c t e d i n t h e n a t u r a l s e t t i n g o f r e s e a r c h p a r t i c i p a n t s . I t i s t h e d e s i r e o f t h e q u a l i t a t i v e r e s e a r c h e r t o b e a s n o n - i n t r u s i v e a s p o s s i b l e . T h e r e s e a r c h e r i n t e r v i e w e d w i t h o u t a n y i n t e r v e n t i o n o r i n t e r f e r e n c e a n d t h e r e f o r e t h e s p e c i f i c d e b a t e s e s s i o n s w e r e n o t i n t e r r u p t e d . Q u a l i t a t i v e r e s e a r c h f o c u s e s o n p r o c e s s r a t h e r t h a n o u t c o m e . T h e r e s e a r c h e r f o l l o w e d t h e q u a l i t a t i v e r e s e a r c h p r o c e s s a n d m o t i v a t e d s t e p s t a k e n t o e n s u r e h i g h q u a l i t y r e s e a r c h ( B u r n s & G r o v e , 2 0 0 5 : 5 3 5 ) . T h e p a r t i c i p a n t ‟ s p e r s p e c t i v e i s e m p h a s i z e d . T h e r e s e a r c h e r c o n d u c t e d t h e s e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s w h e r e h e i d e n t i f i e d w i t h t h e p a r t i c i p a n t s i n t r y i n g t o e x p l o r e c h a l l e n g e s o f m o t h e r s w i t h H I V t o s a f e l y f e e d t h e i r i n f a n t s . T h e r e s e a r c h e r a s k e d p r o b i n g q u e s t i o n s t o g a i n m o r e u n d e r s t a n d i n g o f t h e p h e n o m e n o n . T h e p r i m a r y f o c u s i s i n - d e p t h d e s c r i p t i o n s a n d u n d e r s t a n d i n g o f t h e c h a l l e n g e s f a c e d b y m o t h e r s w i t h H I V . I n t h i s r e s e a r c h i n d i v i d u a l s w e r e u s e d t o g a t h e r i n f o r m a t i o n o f t h e p h e n o m e n o n i n

9 d e t a i l a n d t h e a c t i o n s a n d b e h a v i o r o f t h e p a r t i c i p a n t s d u r i n g t h e i n t e r v i e w s w e r e d e s c r i b e d i n t h e f i e l d n o t e s . T h e m a i n c o n c e r n w a s t o e x p l o r e a n d d e s c r i b e t h e c h a l l e n g e s i n t h i s s p e c i f i c c o n t e x t r a t h e r t h a n g e n e r a l i z i n g t o s o m e t h e o r e t i c a l p o p u l a t i o n . T h e c o n t e x t i n w h i c h t h e r e s e a r c h w a s d o n e w a s d e s c r i b e d i n d e t a i l s t o a l l o w t h e r e a d e r t o g a t h e r h i s o r h e r o w n u n d e r s t a n d i n g . 1 . 6 . 4 T h e o r e t i c a l f r a m e w o r k A c c e s s i b l e , F e a s i b l e , A f f o r d a b l e , S a f e a n d S u s t a i n a b l e ( A F A S S ) i s a c r i t e r i a t o a s s i s t w i t h i n f a n t f e e d i n g c h o i c e i n H I V p o s i t i v e w o m e n ( N a t i o n a l D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 0 8 : 3 6 ) . A F A S S c r i t e r i a d e s c r i b e t h e t h e o r y , w h i c h e x p l a i n s w h y a c r i t i c a l i n q u i r y o f c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V . T a b l e 1 . 1 e x p l a i n s o p e r a t i o n a l i s i n g t h e A F A S S c r i t e r i a . T a b l e 1 . 1 O p e r a t i o n a l i s i n g t h e A F A S S C r i t e r i a A c c e s s i b l e : T h e m o t h e r p e r c e i v e s n o b a r r i e r t o c h o o s i n g a n d e x e c u t i n g t h e o p t i o n f o r c u l t u r a l o r s o c i a l r e a s o n s , o r f o r f e a r o f s t i g m a a n d d i s c r i m i n a t i o n . F e a s i b l e : T h e m o t h e r ( o r f a m i l y ) h a s a d e q u a t e t i m e , k n o w l e d g e , s k i l l s a n d o t h e r r e s o u r c e s t o p r e p a r e a n d f e e d t h e i n f a n t , a n d t h e s u p p o r t t o c o p e w i t h f a m i l y , c o m m u n i t y a n d s o c i a l p r e s s u r e s . A f f o r d a b l e : T h e m o t h e r a n d f a m i l y , w i t h a v a i l a b l e c o m m u n i t y a n d / o r h e a l t h s y s t e m s u p p o r t , c a n p a y f o r t h e p u r c h a s e / p r o d u c t i o n , p r e p a r a t i o n a n d u s e o f t h e f e e d i n g o p t i o n , i n c l u d i n g a l l i n g r e d i e n t s , f u e l a n d c l e a n w a t e r a n d e q u i p m e n t , w i t h o u t c o m p r o m i s i n g t h e a n d n u t r i t i o n s p e n d i n g o f t h e f a m i l y .

1 0 S u s t a i n a b l e : A v a i l a b i l i t y o f a c o n t i n u o u s a n d u n i n t e r r u p t e d s u p p l y a n d d e p e n d a b l e s y s t e m o f d i s t r i b u t i o n f o r a l l i n g r e d i e n t s a n d c o m m o d i t i e s n e e d e d t o s a f e l y i m p l e m e n t t h e f e e d i n g o p t i o n , f o r a s l o n g a s t h e i n f a n t n e e d s i t . S a f e : F o r m u l a m i l k w o u l d b e c o r r e c t l y a n d h y g i e n i c a l l y p r e p a r e d b y c l e a n h a n d s , u s i n g c l e a n , s a f e w a t e r a n d c l e a n u t e n s i l s . N u t r i t i o n a l l y a d e q u a t e q u a n t i t i e s o f f o r m u l a m i l k w o u l d r e g u l a r l y b e a v a i l a b l e . C l e a n w a t e r a n d f u e l w o u l d b e r e g u l a r l y a v a i l a b l e . F o r m u l a m i l k w o u l d b e f e d u s i n g c l e a n h a n d s a n d u t e n s i l s a n d p r e f e r a b l y w i t h c u p s r a t h e r t h a n b o t t l e s . 1 . 7 R E S E A R C H M E T H O D S I n t h e n e x t s e c t i o n t h e r e s e a r c h d e s i g n , s a m p l i n g , d a t a c o l l e c t i o n d a t a a n a l y s i s a n d t r u s t w o r t h i n e s s a r e p r o p o s e d . 1 . 7 . 1 R e s e a r c h a p p r o a c h a n d d e s i g n A q u a l i t a t i v e a p p r o a c h w i t h e x p l o r a t i v e , d e s c r i p t i v e a n d c o n t e x t u a l d e s i g n w a s u s e d t o d e s c r i b e c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V . D e s c r i p t i v e d e s i g n w a s d e s i g n e d t o g a i n m o r e i n f o r m a t i o n a b o u t c h a r a c t e r i s t i c s w i t h i n a p a r t i c u l a r f i e l d o f s t u d y ( B u r n s & G r o v e , 2 0 0 5 : 2 3 2 ) . 1 . 7 . 2 P o p u l a t i o n a n d s a m p l e T h e p o p u l a t i o n f o r t h i s s t u d y c o n s i s t s o f m o t h e r s w i t h H I V i n t h e s p e c i f i c d i s t r i c t i n M p u m a l a n g a . T h e s a m p l i n g c r i t e r i a a r e a s f o l l o w s : M o t h e r s m u s t b e H I V - p o s i t i v e ( a s i n d i c a t e d b y a c o d e o n t h e i n f a n t ‟ s c l i n i c c a r d ) .

1 1 M o t h e r s s h o u l d a t t e n d t h e b a b y c l i n i c i n t h e s p e c i f i e d d i s t r i c t w i t h h e r b a b y . T h e b a b y s h o u l d b e i n t h e a g e g r o u p 6 w e e k s t o 6 m o n t h s . T h e m o t h e r s w e r e r e c r u i t e d t h r o u g h a m e d i a t o r ( c l i n i c c l e r k ) w h o w a s a s k e d t o g i v e a n e n v e l o p e t o a l l m o t h e r s w i t h b a b i e s i n t h e r e l e v a n t a g e r a n g e . T h e m o t h e r s i d e n t i f i e d a s H I V p o s i t i v e a c c o r d i n g t o t h e c o d e o n t h e i r b a b y ‟ s c a r d r e c e i v e d a n e n v e l o p e w i t h h e a l t h e d u c a t i o n a l m a t e r i a l a n d a r e q u e s t w e r e c o n t a c t e d b y t h e r e s e a r c h e r i n o n e w e e k s t i m e t o e n q u i r e i f t h e y w e r e i n t e r e s t e d t o p a r t i c i p a t e , w h i l e t h e o t h e r m o t h e r s r e c e i v e d a s i m i l a r e n v e l o p e w i t h o n l y t h e h e a l t h e d u c a t i o n a l m a t e r i a l . P u r p o s i v e s a m p l i n g w a s u s e d a s s a m p l i n g t e c h n i q u e a s t h e s e p a r t i c i p a n t s w e r e a b l e t o p r o v i d e t h e r i c h e s t i n f o r m a t i o n o n t h e i s s u e a t h a n d ( P o l i t & H u n g l e r , 1 9 9 7 : 2 3 9 ) . T h e s a m p l e s i z e w a s p l a n n e d t o b e a s l a r g e a s f e a s i b l e a n d d e p e n d e d o n t h e d a t a - s a t u r a t i o n . M o t h e r s w e r e r e c r u i t e d a n d i n t e r v i e w e d u n t i l n o n e w f i n d i n g s p r e s e n t d u r i n g t h e i n t e r v i e w s ( S t r y d o m & D e l p o r t , 2 0 0 5 : 3 2 8 ) . E v e n t u a l l y 1 2 m o t h e r s w e r e i n t e r v i e w e d . 1 . 7 . 3 D a t a c o l l e c t i o n A f t e r t h e m o t h e r s t h a t e x p r e s s e d t h e i r i n t e r e s t t o p a r t i c i p a t e w e r e c o n t a c t e d b y t h e r e s e a r c h e r , a n a p p o i n t m e n t w a s m a d e a t a t i m e a n d v e n u e o f t h e p a r t i c i p a n t s ‟ p r e f e r e n c e t o e n s u r e t h e s e t t i n g w o u l d b e n o n - t h r e a t e n i n g t o t h e p a r t i c i p a n t s . D a t a w a s c o l l e c t e d w i t h s e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s g u i d e d b y o p e n - e n d e d q u e s t i o n s . A f t e r s o m e i n t r o d u c t o r y r e m a r k s t o p u t t h e p a r t i c i p a n t a t e a s e , a n i n t e r v i e w g u i d e w a s u s e d t o g u i d e t h e q u e s t i o n s . C l a r i f i c a t i o n a n d e x p a n d e d r e s p o n s e s w e r e u s e d a s c o m m u n i c a t i o n t e c h n i q u e s ( D e V o s e t a l . , 2 0 0 6 : 3 2 8 ) . T h e s e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s w e r e v o i c e r e c o r d e d a n d t r a n s c r i b e d a s s o o n a s p o s s i b l e . T h e f o l l o w i n g t y p e s o f f i e l d n o t e s

1 2 w e r e r e c o r d e d a f t e r e a c h i n t e r v i e w : o b s e r v a t i o n a l n o t e s ( i n f o r m a t i o n a b o u t t h e s i t u a t i o n w i t h o u t i n t e r p r e t a t i o n ) , p e r s o n a l n o t e s ( i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g th e i n t e r v i e w e r ‟ s o w n r e a c t i o n s w i t h r e f l e c t i o n o n h i s o w n t h o u g h t s a n d f e e l i n g s ) a n d m e t h o d o l o g i c a l n o t e s ( n o t e s o n t h e d a t a -c o l l e -c t i o n ) ( S t e w a r t & S h a m d a s a n i , 1 9 9 0 : 8 9 ) . 1 . 7 . 4 D a t a a n a l y s i s T h e o p e n c o d i n g m e t h o d w a s u s e d t o a n a l y z e t h e d a t a c o l l e c t e d f r o m t h e i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s . T h e t h r e e t y p e s o f c o d e s u s e d a r e : D e s c r i p t i v e c o d e s : I t i s t h e s i m p l e s t m e t h o d o f c l a s s i f i c a t i o n o f d a t a , a n d w a s u s e d i n t h e i n i t i a l p h a s e o f t h e d a t a a n a l y s i s . D a t a c l a s s i f i e d i n c h a p t e r 3 ( s e e T a b l e 3 . 1 ) . I n t e r p r e t a t i v e c o d e s : A s t h e r e s e a r c h e r g a i n s i n s i g h t i n t o t h e p r o c e s s e s u n d e r d i s c u s s i o n , h e s o r t e d o u t s t a t e m e n t s a n d u s e d t h e p a r t i c i p a n t s ‟ t e r m s t o a t t a c h m e a n i n g t o t h e s e s t a t e m e n t s . M e a n i n g a t t a c h e d t o s t a t e m e n t s i n c h a p t e r 3 ( s e e T a b l e 3 . 1 ) . E x p l a n a t o r y n o t e s : T h e s e c o d e s a r e p a r t o f t h e r e s e a r c h e r ‟ s a t t e m p t t o u n r a v e l t h e m e a n i n g i n h e r i t e d i n t h e d i s c u s s i o n s . T h e s e c o d e s c a n b e m o r e g e n e r a l f o r a n e x a m p l e p a t t e r n s , t h e m e s , a n d c a u s a l l i n k s ( B u r n s & G r o v e , 2 0 0 5 : 5 4 9 ) . T h e r e s e a r c h e r a n d c o - c o d e r c o d e d t h e t r a n s c r i p t i o n s a n d i d e n t i f i e d t h e r e p e t i t i v e t h e m e s ( B a b b i e & M o u t o n , 2 0 0 4 : 2 9 6 ) . B e f o r e r e s u l t s w e r e f i n a l i z e d t h e r e s e a r c h e r a n d c o - c o d e r d i s c u s s e d t h e f i n d i n g s i n o r d e r t o r e a c h c o n s e n s u s i n c a s e o f d i f f e r e n c e s . B e f o r e r e p o r t i n g t h e r e s e a r c h f i n d i n g s , t h e l i t e r a t u r e w a s s e a r c h e d f o r s t u d i e s i n v e s t i g a t i n g s i m i l a r o r r e l a t e d t o p i c s t o d e t e r m i n e w h e t h e r t h e f i n d i n g s w e r e c o n t r a s t i n g , a l i k e o r i f t h e c u r r e n t s t u d y h a d a n y u n i q u e f i n d i n g s . T h e f i n d i n g s f r o m t h e d i f f e r e n t s t u d i e s w e r e t h e n d i s c u s s e d i n r e l a t i o n w i t h e a c h o t h e r . M o r e d e t a i l s o f d a t a a n a l y s i s a r e d e s c r i b e d i n c h a p t e r t w o .

1 3 1 . 8 T R U S T W O R T H I N E S S T o e n s u r e t h e t r u s t w o r t h i n e s s o f t h i s s t u d y , t h e f o l l o w i n g c o n s t r u c t s o f L i n c o l n a n d G u b a a s d i s c u s s e d b y D e V o s e t a l . , ( 2 0 0 6 : 3 4 5 ) w e r e u s e d . 1 . 8 . 1 C r e d i b i l i t y C r e d i b i l i t y s e e k s t o f i n d t r u t h a b o u t t h e f i n d i n g s , a n d w a s e n s u r e d b y t h e f o l l o w i n g p r o c e d u r e s i n t h i s s t u d y : R e f e r e n t i a l a d e q u a c y : V o i c e r e c o r d i n g a s w e l l a s f i e l d n o t e s w e r e u s e d t o p r o v i d e g o o d r e c o r d d u r i n g d a t a c o l l e c t i o n . P e e r b r i e f i n g : T h e r e s e a r c h e r d i s c u s s e d t h e f i n d i n g s w i t h c o l l e a g u e s w h o a r e k n o w l e d g e a b l e i n q u a l i t a t i v e m e t h o d s i n o r d e r t o r e v i e w p e r c e p t i o n , i n s i g h t a n d a n a l y s e s . 1 . 8 . 2 T r a n s f e r a b i l i t y A s t h e s t u d y i s c o n t e x t u a l i n n a t u r e , t h e f i n d i n g s a r e n o t g e n e r a l i s a b l e . H o w e v e r t h e t h e o r e t i c f r a m e w o r k a n d c o n t e x t o f t h i s s t u d y w a s d e s c r i b e d i n d e t a i l t o e n a b l e t h e r e a d e r t o d e c i d e i f t h e f i n d i n g s a r e t r a n s f e r a b l e ( D e V o s , 2 0 0 6 : 3 4 5 ) . 1 . 8 . 3 D e p e n d a b i l i t y D e p e n d a b i l i t y r e f e r s t o c o n s i s t e n c y o f t h e r e s e a r c h f i n d i n g s ( B a b b i e & M o u t o n , 2 0 0 4 : 2 7 8 ) . I n t h i s s t u d y t h e r e s e a r c h e r p l a n e d t o a c c o u n t f o r d i f f e r i n g c o n d i t i o n s b y p r o v i d i n g a r i c h d e s c r i p t i o n o f t h e f i n d i n g s i n w h i c h t h e r e s e a r c h i s c o n d u c t e d ( D e V o s , 2 0 0 6 : 3 4 5 ) . S t e p w i s e r e p l i c a t i o n w a s u s e d i n w h i c h t h e r e s e a r c h e r a n d t h e i n d e p e n d e n t c o d e r d i s c u s s e d t h e d a t a a n a l y s i s t o r e a c h c o n s e n s u s e s o n t h e f i n d i n g s .

1 4 1 . 8 . 4 C o n f i r m a b i l i t y C o n f i r m a b i l i t y r e f e r s t o t h e d e g r e e t o w h i c h t h e f i n d i n g s a r e t h e p r o d u c t o f t h e f o c u s o f t h e i n q u i r y , a n d n o t t h e b i a s e s o f t h e r e s e a r c h e r ( B a b b i e & M o u t o n , 2 0 0 4 : 2 7 8 ) . I n t h i s s t u d y a n a u d i t t r a i l w a s k e p t t o d e t e r m i n e i f t h e c o n c l u s i o n s , i n t e r p r e t a t i o n s , a n d r e c o m m e n d a t i o n s c a n b e t r a c e d t o t h e s o u r c e s a n d i f t h e y a r e s u p p o r t e d b y t h e i n q u i r y . T h e t r a n s c r i p t i o n s o f t h e i n t e r v i e w s w e r e a l s o c h e c k e d a g a i n s t t h e o r i g i n a l r e c o r d i n g s . 1 . 9 E T H I C A L C O N S I D E R A T I O N S T h e c o n d u c t o f a n y r e s e a r c h s t u d y r e q u i r e s h o n e s t y a n d i n t e g r i t y i n o r d e r t o r e c o g n i z e a n d p r o t e c t t h e r i g h t s o f t h e h u m a n s u b j e c t s . B u r n s a n d G r o v e ( 2 0 0 5 : 1 8 1 ) l i s t t h e s e r i g h t s a s t h e r i g h t t o s e l f -d e t e r m i n a t i o n , t h e r i g h t t o p r i v a c y , t h e r i g h t t o a n o n y m i t y a n -d c o n f i d e n t i a l i t y , t h e r i g h t t o f a i r t r e a t m e n t a n d t h e r i g h t t o p r o t e c t i o n f r o m d i s c o m f o r t a n d h a r m . P e r m i s s i o n t o c o n d u c t t h e r e s e a r c h w a s o b t a i n e d . A f t e r o b t a i n i n g a p p r o v a l f r o m t h e E t h i c s C o m m i t t e e o f t h e N o r t h - W e s t U n i v e r s i t y ( A p p e n d i x B ) , t h e r e s e a r c h e r a p p l i e d t o t h e h e a l t h c a r e a u t h o r i t i e s o f M p u m a l a n g a p r o v i n c e f o r t h e p e r m i s s i o n t o c o n d u c t t h e r e s e a r c h s t u d y i n t h e p r o v i n c e ( A p p e n d i x C & D ) . I n f o r m e d c o n s e n t w a s o b t a i n e d f r o m t h e p a r t i c i p a n t s a f t e r b r i e f i n g a b o u t t h e s t u d y . T h e p a r t i c i p a n t s r e c e i v e d c l e a r a n d f u l l i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g t h e s t u d y , i n c l u d i n g t h e a i m a n d e x p e c t a t i o n s f r o m t h e m , a n d t h a t t h e y a r e f r e e t o c h o o s e t o p a r t i c i p a t e o r t o s t o p i n t h e p r o c e s s w i t h o u t a n y h a r m ( A p p e n d i x A ) . P a r t i c i p a n t s w e r e a l s o i n f o r m e d a b o u t m e a s u r e s t o e n s u r e c o n f i d e n t i a l i t y a n d a n o n y m i t y . T h e l a n g u a g e o f t h e p a r t i c i p a n t s w a s c o n s i d e r e d t o g a i n c o - o p e r a t i o n a n d u n d e r s t a n d i n g . D u e t o t h e r i s k o f p e r s o n a l d i s c o m f o r t m o t h e r s w i t h H I V m a y e x p e r i e n c e w h e n s u s p e c t i n g t h a t t h e i r s t a t u s w i l l b e d i s c l o s e d , s p e c i a l p r e c a u t i o n s w e r e t a k e n t o p r o t e c t t h e s t a t u s o f m o t h e r s w i t h H I V d u r i n g r e c r u i t m e n t . A l l t r a n s c r i p t i o n s a s w e l l a s c o d i n g d o c u m e n t s w i l l

1 5 b e l o c k e d u p a t t h e S c h o o l o f N u r s i n g S c i e n c e a n d w i l l b e k e p t f o r f i v e y e a r s . 1 . 1 0 F R A M E W O R K O F T H E R E S E A R C H C h a p t e r 1 : O r i e n t a t i o n t o t h e s t u d y C h a p t e r 2 : R e s e a r c h M e t h o d s C h a p t e r 3 : R e s e a r c h f i n d i n g s a n d l i t e r a t u r e c o m p a r i s o n C h a p t e r 4 : C o n c l u s i o n s , l i m i t a t i o n s a n d r e c o m m e n d a t i o n s 1 . 1 1 C L O S I N G R E M A R K S I n t h i s c h a p t e r t h e i n t r o d u c t i o n a n d t h e b a c k g r o u n d o f t h e r e s e a r c h s t u d y i s f i r s t l y d i s c u s s e d . T h e p r o b l e m s t a t e m e n t , t h e r e s e a r c h q u e s t i o n , t h e p u r p o s e o f t h e s t u d y a n d t h e r e s e a r c h m e t h o d s w e r e t h e n o u t l i n e d . L a s t l y , t h e f r a m e w o r k o f t h e r e s e a r c h w a s p r o v i d e d.

1 6

C H A P T E R 2

R E S E A R C H M E T H O D S 2 . 1 I N T R O D U C T I O N T h e p r e v i o u s c h a p t e r d e a l t w i t h t h e i n t r o d u c t i o n , b a c k g r o u n d a n d r a t i o n a l , p r o b l e m s t a t e m e n t , r e s e a r c h q u e s t i o n , p u r p o s e o f t h e s t u d y a s w e l l a s a b r i e f o r i e n t a t i o n t o t h e r e s e a r c h m e t h o d s . T h e r e s e a r c h a p p r o a c h a n d d e s i g n i n c l u d i n g p o p u l a t i o n a n d s a m p l e , d a t a c o l l e c t i o n , d a t a a n a l y s i s a n d e t h i c a l c o n s i d e r a t i o n s a r e a d d r e s s e d i n m o r e d e t a i l i n t h i s c h a p t e r . A n i n v e s t i g a t i o n a m o n g m o t h e r s w i t h H I V w a s c o n d u c t e d t o d e s c r i b e t h e c h a l l e n g e s t o p r o v i d e s a f e i n f a n t f e e d i n g . T h e p r i m a r y a i m i s i n d e p t h d e s c r i p t i o n o f t h e c h a l l e n g e s f r o m t h e v i e w p o i n t o f t h e m o t h e r s w i t h H I V . 2 . 2 R E S E A R C H A P P R O A C H A N D D E S I G N A q u a l i t a t i v e a p p r o a c h w i t h e x p l o r a t i v e , d e s c r i p t i v e a n d c o n t e x t u a l d e s i g n w a s u s e d t o u n d e r s t a n d t h e c h a l l e n g e s i n s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V ( B u r n s & G r o v e , 2 0 0 5 : 2 3 2 ; B r i n k , 2 0 0 6 : 1 1 3 ) . T h e c h a l l e n g e s w i l l a d d t o t h e k n o w l e d g e a b o u t s a f e i n f a n t f e e d i n g b y m o t h e r s w i t h H I V . T h e r e s u l t s r e g a r d i n g t h e c h a l l e n g e s c a n b e u s e d i n t h e c o n t e x t u a l i z a t i o n o f g u i d e l i n e s r e g a r d i n g s a f e i n f a n t f e e d i n g p r a c t i c e s f o r m o t h e r s w i t h H I V . T h e s t u d y w a s c o n t e x t s p e c i f i c b e c a u s e i t f o c u s e d o n t h e c h a l l e n g e s f a c e d b y m o t h e r s w i t h H I V t o s a f e l y f e e d t h e i r i n f a n t s i n a s p e c i f i c l o c a l a r e a , a n d d i d n o t l o o k o n t h e c h a l l e n g e s f a c e d b y o t h e r g r o u p o f m o t h e r s . I t c o u l d a l s o b e c o n s i d e r e d c o n t e x t u a l b e c a u s e i t f o c u s e d o n t h e c h a l l e n g e s o f a s p e c i f i c g r o u p o f m o t h e r s , n a m e l y t h e m o t h e r s p a r t i c i p a t i n g i n t h e P M T C T p r o g r a m m e .

1 7 2 . 3 P O P U L A T I O N A N D S A M P L E 2 . 3 . 1 P o p u l a t i o n T h e p o p u l a t i o n o f t h e s t u d y c o n s i s t s o f m o t h e r s w i t h H I V p a r t i c i p a t i n g i n t h e P M T C T p r o g r a m m e i n a s p e c i f i c s u b - d i s t r i c t i n M p u m a l a n g a p r o v i n c e . T h e p r o v i n c e c o n s i s t s o f t h r e e h e a l t h d i s t r i c t s , a p o p u l a t i o n o f 3 . 6 m i l l i o n a s p e r 2 0 0 7 c e n s u s ( D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 4 7 ) . T h e s e l e c t e d d i s t r i c t i s p a r t o f t h e E h l a n z e n i d i s t r i c t w i t h a H I V p r e v a l e n c e o f 3 3 . 8 % a m o n g a n t e n a t a l w o m e n a n d s i t u a t e d i n a s e m i -r u -r a l a -r e a ( S e e f i g u -r e 2 . 1 ) , ( D e p a -r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 0 : 4 9 ) . T h e H I V v e r t i c a l t r a n s m i s s i o n r a t e i n t h e p r o v i n c e i s 5 . 7 % v e r s u s t h e t a r g e t o f l e s s t h a n 5 % ( M p u m a l a n g a D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 2 0 1 2 ) . F i g u r e 2 . 1 H I V p r e v a l e n c e d i s t r i b u t i o n a m o n g a n t e n a t a l w o m e n b y d i s t r i c t , 2 0 1 0

1 8 2 . 3 . 2 S a m p l e . P u r p o s i v e s a m p l i n g w a s u s e d a s s a m p l i n g t e c h n i q u e a s t h e s e p a r t i c i p a n t s w e r e a b l e t o p r o v i d e a s r i c h i n f o r m a t i o n o n t h e i s s u e a t h a n d ( P o l i t & H u n g l e r , 1 9 9 7 : 2 3 9 ) . T h e s a m p l i n g c r i t e r i a u s e d w e r e a s f o l l o w s : M o t h e r s w i t h H I V a n d p a r t i c i p a t i n g i n P M T C T p r o g r a m m e ( a s i n d i c a t e d b y a c o d e o n t h e i n f a n t s c l i n i c c a r d ) ; M o t h e r s w e r e a t t e n d i n g t h e b a b y c l i n i c w i t h t h e i r b a b i e s i n o n e o f t h e c l i n i c s i n t h e s p e c i f i e d s u b - d i s t r i c t ; T h e b a b i e s w e r e i n t h e a g e g r o u p o f b e t w e e n 6 w e e k s a n d 6 m o n t h s . T h e m o t h e r s w e r e r e c r u i t e d t h r o u g h a m e d i a t o r ( c l i n i c c l e r k ) w h o w a s a s k e d t o g i v e a n e n v e l o p e t o a l l m o t h e r s w i t h b a b i e s i n t h e r e l e v a n t a g e r a n g e . S h e w a s r e q u e s t e d t o g i v e t h e m o t h e r s t h a t a r e H I V -p o s i t i v e ( t h o s e w i t h a c o d e o n t h e i r b a b y ‟ s c a r d ) a n e n v e l o p e w i t h h e a l t h e d u c a t i o n a l m a t e r i a l a n d a r e q u e s t t o c o n t a c t b y t h e r e s e a r c h e r i f i n t e r e s t e d t o p a r t i c i p a t e . A l l o t h e r m o t h e r s r e c e i v e d a s i m i l a r e n v e l o p e w i t h o n l y t h e h e a l t h e d u c a t i o n a l m a t e r i a l . A l l t h e m o t h e r s w h o r e c e i v e d t h e r e q u e s t w e r e c o n t a c t e d b y t h e r e s e a r c h e r w i t h i n a w e e k . T h e s a m p l e s i z e w a s a s l a r g e a s f e a s i b l e a n d d e p e n d e d o n d a t a -s a t u r a t i o n . A f t e r t w e l v e m o t h e r -s w e r e i n t e r v i e w e d n o n e w f i n d i n g -s w e r e f o u n d d u r i n g t h e s e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s ( S t r y d o m & D e l p o r t , 2 0 0 5 : 3 2 8 ) .

1 9 2 . 4 D A T A C O L L E C T I O N T h i s s e c t i o n d i s c u s s e s t h e d a t a c o l l e c t i o n p r o c e s s a n d t h e r o l e o f t h e r e s e a r c h e r . 2 . 4 . 1 D a t a c o l l e c t i o n p r o c e s s A f t e r e a c h m o t h e r w h o w a s i n t e r e s t e d h a d b e e n c o n t a c t e d b y t h e r e s e a r c h e r , a n a p p o i n t m e n t w a s m a d e a t a t i m e a n d v e n u e t o e n s u r e t h a t t h e s e t t i n g w a s n o n - t h r e a t e n i n g t o t h e p a r t i c i p a n t s . A r r a n g e m e n t w a s m a d e w i t h t h e c l i n i c o p e r a t i o n a l m a n a g e r . S e m i - s t r u c t u r e d I n d i v i d u a l i n t e r v i e w s t o o k p l a c e d u r i n g t h e d a y a t t h e c l i n i c i n a c o n s u l t a t i o n r o o m w i t h a d e q u a t e l i g h t i n g , s u i t a b l e t e m p e r a t u r e a n d a m p l e v e n t i l a t i o n . T h e r o o m w a s q u i e t w i t h n o o u t s i d e r i n t e r r u p t i o n s . C h a i r s w e r e a r r a n g e d t o f a c i l i t a t e e y e c o n t a c t a n d c o n t i n u o u s r a p p o r t d u r i n g t h e i n t e r v i e w . D a t a w a s c o l l e c t e d b y m e a n s o f s e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w s g u i d e d b y o p e n - e n d e d q u e s t i o n s . A f t e r s o m e i n t r o d u c t o r y r e m a r k s t o p u t t h e p a r t i c i p a n t a t e a s e , a n i n t e r v i e w g u i d e ( A p p e n d i x E ) w a s u s e d t o g u i d e t h e i n t e r v i e w s . A l l t h e i n t e r v i e w s w e r e g u i d e d b y t h e s a m e s e t o f q u e s t i o n s a n d t h e s a m e i n t e r v i e w e r ( s e e A p p e n d i x E ) . T h e r e s e a r c h e r i n i t i a t e d t h e d i s c u s s i o n b y a s k i n g a n o p e n i n g q u e s t i o n w h i c h w a s n o n d i r e c t i v e t o e l i c i t s p o n t a n e o u s r e s p o n s e s f r o m t h e p a r t i c i p a n t s . T h e r e s e a r c h e r a l l o w e d o p p o r t u n i t y f o r e a c h i n d i v i d u a l p a r t i c i p a n t ‟ s v i e w s t o e m e r g e a n d d e v e l o p a s e n s e o f t r u s t . W h e n t h e p a r t i c i p a n t s e x p r e s s e d c h a l l e n g e s a n d e x p e r i e n c e s t h a t w e r e n o t c l e a r t h e y w e r e a s k e d t o e l a b o r a t e f u r t h e r a n d m a d e s u r e t h a t t h e y f o c u s o n t h e m a t t e r r a i s e d a n d n o t t o s t a r t o n i r r e l e v a n t m a t t e r s . C l a r i f i c a t i o n a n d e x p a n d e d r e s p o n s e s w e r e u s e d a s c o m m u n i c a t i o n t e c h n i q u e s ( D e V o s e t a l . , 2 0 0 6 : 3 2 8 ) . D u r i n g t h e i n t e r v i e w s t h e r e s e a r c h e r u s e d l i s t e n i n g s k i l l s , m i n i m a l e n c o u r a g e r s a n d p r o b i n g q u e s t i o n s t o e n s u r e t h a t r i c h i n f o r m a t i o n w a s o b t a i n e d , w h i l e h e o b s e r v e d t h e n o n - v e r b a l a c t i o n s a n d r e a c t i o n s o f t h e p a r t i c i p a n t s ( K r u e g e r & C a s e y , 2 0 0 0 : 4 4 ) .

2 0 I m m e d i a t e l y a f t e r t h e i n t e r v i e w s , t h e f o l l o w i n g t y p e s o f f i e l d n o t e s w e r e r e c o r d e d : o b s e r v a t i o n a l n o t e s ( i n f o r m a t i o n a b o u t t h e s i t u a t i o n w i t h o u t i n t e r p r e t a t i o n ) , p e r s o n a l n o t e s ( i n f o r m a t i o n r e g a r d i n g t h e i n t e r v i e w e r ‟ s o w n r e a c t i o n s w i t h r e f l e c t i o n o n h i s o w n t h o u g h t s a n d f e e l i n g s ) a n d m e t h o d o l o g i c a l n o t e s ( n o t e s o n t h e d a t a - c o l l e c t i o n ) ( S t e w a r t & S h a m d a s a n i , 1 9 9 0 : 8 9 ) s e e A p p e n d i x F . 2 . 4 . 2 T h e r o l e o f t h e r e s e a r c h e r . I n q u a l i t a t i v e r e s e a r c h , t h e r o l e o f t h e r e s e a r c h e r m u s t b e e x p l i c i t l y s t a t e d t o a v o i d c o n f l i c t b e t w e e n t h e r e s e a r c h e r r o l e a n d t h e c l i n i c i a n r o l e ( B u r n s & G r o v e , 2 0 0 5 : 4 3 5 ) . T h e r e s e a r c h e r a v o i d e d g i v i n g h e a l t h e d u c a t i o n w h i l e c o n d u c t i n g i n t e r v i e w s . T h e r e s e a r c h e r d o e s n o t c l a i m t o b e o b j e c t i v e b u t t o b e a c t i v e l y p a r t o f t h e r e s e a r c h i t s e l f ( B a b b i e & M o u t o n , 2 0 0 4 : 1 9 ) . I n t h i s s t u d y , t h e r e s e a r c h e r e x p l a i n e d t h e r e s e a r c h p r o c e e d i n g s a n d o b t a i n e d a w r i t t e n c o n s e n t f r o m a l l p a r t i c i p a n t s b e f o r e e a c h i n t e r v i e w b e g a n . T h e r e s e a r c h e r e m p h a s i z e d t h e p u r p o s e o f t h e r e s e a r c h , r e a s s u r e d t h e p a r t i c i p a n t s t h a t c o n f i d e n t i a l i t y w a s m a i n t a i n e d b y u s i n g n u m b e r s i n t h e t r a n s c r i p t s w h e n r e f e r r i n g t o p a r t i c i p a n t s a n d t h e r e f o r e t h e i r n a m e s c o u l d n o t b e l i n k e d t o t h e s e n u m b e r s . T h e r e s e a r c h e r a l s o e n s u r e d t h a t t h e i n t e r v i e w r o o m w a s k e p t a s d i s t u r b a n c e - f r e e a s p o s s i b l e a n d t h a t t h e r e w e r e n o c e l l u l a r p h o n e s o r d i s t r a c t i n g m o v e m e n t s t h a t w o u l d h a v e d i s t u r b e d t h e i n t e r v i e w s ( M o u t o n & M a r a i s , 2 0 0 8 : 2 4 3 ) . W i t h r e g a r d t o e t h i c a l i s s u e s , t h e r e s e a r c h e r r e q u e s t e d p e r m i s s i o n t o c o n d u c t r e s e a r c h f r o m t h e E t h i c s c o m m i t t e e o f t h e N o r t h - W e s t U n i v e r s i t y ( A p p e n d i x B ) a n d t h e P r o v i n c i a l R e s e a r c h a n d E t h i c s c o m m i t t e e o f M p u m a l a n g a P r o v i n c e D e p a r t m e n t o f H e a l t h ( A p p e n d i x C ) . T h e h e a l t h m a n a g e r o f t h e d i s t r i c t w a s a p p r o a c h e d b y s e n d i n g h e r a r e q u i s i t i o n l e t t e r w i t h t h e a p p r o v a l l e t t e r f r o m t h e P r o v i n c e r e q u e s t i n g p e r m i s s i o n t o c o n d u c t r e s e a r c h i n t h e d i s t r i c t . W h e n t h e a p p r o v a l l e t t e r ( a p p e n d i x D ) w a s r e c e i v e d , t h e r e s e a r c h e r i d e n t i f i e d p o s s i b l e p a r t i c i p a n t s a n d a r r a n g e d i n d i v i d u a l i n t e r v i e w a p p o i n t m e n t s . T h e r e s e a r c h e r w a s r e s p o n s i b l e f o r t h e a r r a n g e m e n t s f o r t h e d a t a c o l l e c t i o n . T h e r e s e a r c h e r c o n d u c t e d t h e s e m i - s t r u c t u r e d i n d i v i d u a l