Voordelen van een glutenvrij voedingspatroon bij verschillende doelgroepen : Een systematische review

(1)

Voordelen van een glutenvrij

voedingspatroon bij verschillende

doelgroepen

Een systematische review

Claire Brussee en Monique van Wegen 2017213, juni 2017

Hogeschool van Amsterdam, lectoraat Gewichtsmanagement Hogeschool van Amsterdam

(2)

2

Wat zijn de beschreven voordelen van een

glutenvrij voedingspatroon voor volwassenen

zonder coeliakie op het maag-darmkanaal? Een

systematische review.

Auteurs:

Claire Brussee, Monique van Wegen

Afstudeerproject:

2017213

Opdrachtgever:

Hogeschool van Amsterdam, Lectoraat Gewichtsmanagement

Docentbegeleider: Mevr. V. Rashid, docent en onderzoeker opleiding voeding

(3)

3

Voorwoord

Deze scriptie is geschreven door twee vierdejaars studenten aan de opleiding Voeding en Diëtetiek in Amsterdam welke beiden afstuderen in de richting ‘Health Promotion’. Deze scriptie is het laatste onderdeel van de opleiding. De opdracht “literatuuronderzoek naar niet-reguliere voedingswijzen” voor de scriptie kwam van het HvA Lectoraat Gewichtsmanagement.

Graag maken wij gebruik van de mogelijkheid om onze docentbegeleider Viyan Rashid te bedankten voor alle steun, hulp en tips het afgelopen half jaar. Mede door u is onze opleiding tot een mooi einde gekomen.

Ook willen wij onze partners en familie bedanken voor alle steun, de opbeurende woorden en de interesse in ons onderzoek.

Claire Brussee en Monique van Wegen Amsterdam, juni 2017

(4)

4

Samenvatting

Achtergrond: Gluten is de verzamelnaam voor een deel van de eiwitten in verschillende granen. Het

eten van gluten is voor veel mensen geen probleem, echter zijn er verschillende ziekten waardoor mensen niet tegen gluten of andere bestandsdelen uit granen kunnen. Het glutenvrije

voedingspatroon is sinds een aantal jaar in populariteit gestegen en dit heeft verschillende oorzaken. Uit gedane onderzoeken blijkt dat coeliakie niet de enige aandoening is waarom mensen glutenvrij eten. Ook mensen met glutensensitiviteit, een tarweallergie en het prikkelbare darm syndroom blijken baat te hebben bij een glutenvrij voedingspatroon. Het doel van deze studie is om de

beschreven voordelen van een glutenvrij voedingspatroon op het maag-darmkanaal bij volwassenen zonder coeliakie inzichtelijk te krijgen.

Methoden: Het onderzoeksdesign is een systematische review die uitgevoerd is volgens het NORDIC

protocol voor systematisch literatuuronderzoek. Er is strategisch gezocht in de databanken PubMed, ScienceDirect en Google Scholar naar geschikte literatuur. De resultaten zijn gescreend op basis van titel en abstract, vervolgens op inhoud en vooraf opgestelde inclusie- en exclusiecriteria. Uiteindelijk bleken er 35 studies relevant te zijn voor dit onderzoek.

Resultaten: Bij een studie met gezonde mensen zijn er geen significante verschillen waargenomen in

de symptomen bij een glutenvrij voedingspatroon of een glutenbevattende voedingspatroon. Mensen die glutensensitief zijn hebben baat bij een glutenvrij voedingspatroon is gebleken uit zes onderzoeken in deze systematische review, een herintroductie van gluten leidde tot een

verslechtering van de symptomen in het maag-darmkanaal. Uit één onderzoek is gebleken dat mensen met een tarweallergie die een glutenvrij voedingspatroon volgen en vervolgens gluten herintroduceren in hun dieet een significante verslechtering van hun symptomen ervaren. Drie onderzoeken toonden aan dat een glutenvrij voedingspatroon de klachten van PDS verbeteren en het verminderd de permeabiliteit van de dunne darm.

Conclusie:Er zijn weinig resultaten te vinden over de beschreven voordelen voor gezonde volwassenen. Echter zijn er wel beschreven voordelen van een glutenvrij voedingspatroon bij mensen met PDS, tarweallergie en glutensensitiviteit. Het huidige onderzoek laat zien dat veel klachten die zich uiten in het maag-darmkanaal significant afnemen wanneer mensen met glutensensitiviteit, een tarweallergie of PDS glutenvrij gaan eten, en de klachten terugkomen wanneer er een herintroductie plaatsvindt. Echter is het nog onduidelijk of deze verbetering in de symptomen totaal toe te schrijven is aan het feit dat de gluten uit de voeding vermeden worden of door bijvoorbeeld een verminderde inname van FODMAPs, verder onderzoek zal nodig zijn om dit vast te stellen.

(5)

5

Inhoudsopgave

Voorwoord

3 Samenvatting

4 1. Inleiding

6 2. Materialen en methoden

9 2.1 Onderzoeksmethode

9 2.2 Doelgroep

9 2.3 Selectiecriteria

9 2.4 Zoekstrategie

9 2.5 Screening artikelen

10 2.5.1 Eerste selectieronde

10 2.5.2 Tweede selectieronde

10 2.5.3 Kwaliteitsbeoordeling

10 2.6 Data-extractie

10 3. Resultaten

11 3.1 Gezonde mensen

21 3.2 Mensen met glutensensitiviteit

21 3.3 Mensen met een tarweallergie

23 3.4 Mensen met het prikkelbare darm syndroom

24 4. Discussie

26 4.1 Overige factoren die de resultaten mogelijk beïnvloeden 26

4.2 Sterke en zwakke punten

27 5. Conclusie en aanbevelingen

30 5.1 Advies aan de cliënt

30 5.2 Advies aan de diëtist

30 Literatuurlijst

32 Bijlagen

35 Bijlage I. Zoekopdrachten

35

(6)

6

1. Inleiding

Gluten is de verzamelnaam voor een deel van de eiwitten in verschillende granen. Eiwitten in tarwe bestaat uit albumine, globuline, gliadine en glutenine. Van het totale eiwit in tarwe bestaat 56% tot 65% uit gliadine en glutenine, die als groep “gluten” worden benoemd (1). In de granen tarwe, spelt, rogge, gerst en kamut komen deze van nature voor. Het eten van gluten is voor veel mensen geen probleem. Echter zijn er verschillende ziekten waar mensen niet tegen gluten of andere

bestandsdelen van granen kunnen. Coeliakie, ook wel glutenintolerantie genoemd, is de naam voor een auto-immuunziekte in de darmen. Gluten zorgt bij mensen met coeliakie dat het slijmvlies in de dunne darm kapot gaat, waardoor er een ontstekingsreactie ontstaat en de darmvlokken

beschadigen. De darmvlokken zorgen voor de opname van voedingsstoffen. Beschadigde

darmvlokken kunnen minder goed belangrijke nutriënten, zoals ijzer, vitamine D, folaat, vitamine B12, vitamine B6 en zink opnemen uit de voeding, waardoor er in het lichaam tekorten ontstaan (2). Iemand met coeliakie dient de rest van zijn leven glutenvrij te eten om de darmen gezond te houden. Het glutenvrije voedingspatroon is sinds een aantal jaar in populariteit gestegen. Dit heeft

verschillende oorzaken. Een hiervan is dat de prevalentie van coeliakie in de afgelopen 60 jaar met meer dan vier keer is toegenomen, waardoor er meer mensen om medische redenen gluten moeten vermijden (3). Echter blijken ook mensen zonder coeliakie steeds vaker glutenvrij te eten, zonder aantoonbare medische reden. Deze mensen ervaren bepaalde klachten na het eten van gluten, waardoor ze de inname hiervan zijn gaan verminderen of zelfs vermijden. Ook zijn er mensen die geen klachten hebben, maar het idee hebben dat het gezonder is om glutenvrij te eten. Er zijn verschillende studies gedaan naar de redenen van mensen om een glutenvrij voedingspatroon aan te houden.

Voor veel mensen is een reden om gluten in hun voeding te vermijden “glutenovergevoeligheid die mensen zelf vastgesteld hebben” en “gezonder eten” (4,5). In een Britse studie met ongeveer 1000 personen is aangetoond dat 13% een zelfgerapporteerde overgevoeligheid heeft voor gluten, waarvan er minder dan 4% uit eigen beweging glutenvrij eet (4). Een studie van het VUmc met een enquête onder 785 volwassen Nederlanders liet zien dat 6% van de mensen klachten had na het eten van gluten. Onder de klachten vielen winderigheid, een opgeblazen gevoel, buikklachten en

vermoeidheid. 43% van de mensen met zelfgerapporteerde glutensensitiviteit is een glutenbeperkt voedingspatroon aan gaan houden en 4% van de ondervraagden compleet glutenvrij is gaan eten (6). Een Amerikaanse studie uit 2015 liet zien wat de belangrijkste redenen voor het aanschaffen van glutenvrije voeding was onder 1500 ondervraagden. 35% van de deelnemers kocht glutenvrije producten zonder hier een medische reden voor te hebben, 26% van de mensen dit deed om gezondere varianten van voedingsmiddelen te kopen en 19% schaft glutenvrije producten aan voor een betere spijsvertering (7).

Uit de voorgaande onderzoeken blijkt dat coeliakie niet de enige aandoening is waarom mensen glutenvrij eten. Onderzoekers hebben tijdens het derde International Experts’ Meeting over gluten gerelateerde aandoeningen in Salerno consensus bereikt over de diagnose van de relatief nieuwe aandoening glutensensitiviteit (8). Glutensensitiviteit, ook wel non celiac gluten sensitivity (NCGS) genoemd, kan gedefinieerd worden als een gluten-gerelateerde aandoening met symptomen die overeenkomen met coeliakie, maar waarbij een vaak normale darmstructuur hoort, een gebrek aan anti-TG2 antilichamen in het bloed en de IgE antilichamen voor tarwe zijn negatief (9-11).

In tegenstelling tot coeliakie is de darmpermeabiliteit normaal en zijn er normale waarden van claudin-1 en zonulin-1 (12). De symptomen van glutensensitiviteit komen voor in het maag-darmkanaal en buiten het maag-maag-darmkanaal. Hier onder vallen buikpijn, opgeblazen buik, diarree, gewichtsverlies, misselijkheid, hoofdpijn, migraine, chronische moeheid, wazige gedachten, spierpijn, gevoelloosheid in armen of benen, tintelend gevoel in vingertoppen of tenen, eczeem,

(7)

7 gedaan op basis van exclusie van coeliakie en tarweallergie (14). Doordat er bij glutensensitiviteit te weinig biomarkers in het bloed of in de darmen aanwezig zijn om een diagnose te stellen en vanwege de overlap van symptomen met PDS en coeliakie, is er besloten om de diagnose van

glutensensitiviteit te laten berusten op een zes weken durend gestandaardiseerd gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek met een gluten challenge. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een VAS (visual analog scale) waarbij de ernst van de symptomen in kaart wordt gebracht. Er worden 8 gram gluten per dag gedurende een week ingenomen, in repen zonder FODMAPs met een gestandaardiseerde hoeveelheid amylase trypsine remmers. De symptomen worden na elke week van de interventie geëvalueerd om de reactie van de patiënt te kunnen classificeren. Uit de evaluaties bleek dat het volgen van een glutenvrij voedingspatroon de symptomen van glutensensitiviteit liet verdwijnen (8). Om deze reden worden gluten, net als bij coeliakie als veroorzaker van de klachten beschouwd (16).

Het verschil tussen de doelgroep van mensen met glutensensitiviteit en gezonde mensen in deze systematische review, is dat er bij de eerstgenoemde doelgroep een diagnose kan worden gesteld en bij gezonde mensen niet. Er zijn helaas geen onderzoeksartikelen waarin beide doelgroepen

tegelijkertijd behandeld worden.

Ook de aandoening tarweallergie is een reden voor mensen om glutenbevattende producten te vermijden. Tarweallergie is niet hetzelfde als glutensensitiviteit, bij tarweallergie spelen IgE antilichamen een centrale rol in de pathogenese van deze ziekte (9). De symptomen van tarweallergie treden meestal binnen enkele uren na inname op en zijn vergelijkbaar met de symptomen bij andere voedselallergieën. De reacties uiten zich op verschillende manieren, op de huid (bijv. jeuk, zwelling, urticaria), in de luchtwegen (bijv. opgezwollen lippen, verminderde

ademhaling, astma) en in het maag-darmkanaal (bijv. opgeblazen buik, buikpijn, diarree, overgeven, constipatie). Ook zijn er reacties waarneembaar buiten het maag-darmkanaal, zoals hoofdpijn, vermoeidheid, gewichtsverlies en in de ergste gevallen treed er een anafylactische shock op (16-18). De meeste reacties worden veroorzaakt door voedingsmiddelen die gluten bevatten. Normaliter worden eiwitten uit de voeding afgebroken door de verteringssappen in het lichaam in aminozuren, dipeptiden en tripeptiden. Gluteneiwitten bevatten echter prolinerijke sequenties die bestand zijn tegen de enzymen in het maag-darmkanaal. Relatief lange peptiden bereiken de brush border van de dunne darm en gaan door de epitheelbarrière waarna ze lamina propria bereiken, hier vindt de antilichaamrespons plaats. Om de diagnose te kunnen stellen dienen patiënten een specifieke IgE (RAST) of priktest te doen op allergenen in voeding (9).

Meerdere onderzoeken tonen aan dat prikkelbare darm syndroom (PDS) een uiting kan zijn van een systemische allergische (of atopische) aandoening die door voedingsmiddelen kan worden

veroorzaakt, zoals bijvoorbeeld een voedselallergie of een overgevoeligheid voor bepaalde voedingsmiddelen (19). Een deel van de patiënten met PDS die geen genetische, serologische of mucosale aanwijzingen hebben van coeliakie, hebben toch baat bij een glutenvrij voedingspatroon (20). Glutensensitiviteit komt voor bij ongeveer 30% van de mensen die PDS hebben (17).

Veelvoorkomende klachten zijn: buikpijn, een opgezette en/of opgeblazen buik en abnormale darmgewoonten. PDS wordt gediagnosticeerd aan de hand van de Rome III criteria. Dit houdt in dat de klachten minstens zes maanden voor de diagnose begonnen zijn, waarin ten minste drie dagen per maand in de laatste drie maanden sprake was van buikpijn of een oncomfortabel, maar niet pijnlijk gevoel, samen twee of meer van de volgende symptomen: verbetering van pijn na de ontlasting, veranderende ontlastingsfrequentie (meer dan drie keer per dag diarree of minder dan drie keer per week obstipatie) of veranderende ontlastingsconsistentie, te hard of te waterig (21). Op foodblogs wordt een glutenvrij voedingspatroon regelmatig aangeprezen als een gezondere levensstijl, evenals in de gepubliceerde boeken “De voedselzandloper” geschreven door Kris Verburg en “Broodbuik” van William Davis, waar bij de laatste op de kaft al geschreven staat “minder tarwe en gluten, verlies overgewicht en word gezonder”. Ook op de website van Gezondheidscoach Jesse

(8)

8 van der Velde staan artikelen over waarom glutenvrij eten voor iedereen zinvol is (22). Glutenvrij eten zou gezonder zijn, omdat we te veel gluten en tarwe binnenkrijgen; 20% van alle calorieën die per dag gegeten worden wereldwijd komen van tarwe (23).

Foodblog ‘I’m a foodie’ geeft hier tegengehoor aan en schrijft juist dat er nog geen wetenschappelijk bewijs is dat een glutenvrij voedingspatroon voordelig zou zijn voor de gezondheid of dat je er van afvalt (24,25). Het Voedingscentrum noemt het glutenvrije voedingspatroon een hype zonder wetenschappelijke onderbouwing en zij vinden dat alleen mensen met coeliakie glutenvrij zouden moeten eten. Ze noemen dat het voedingspatroon bij mensen zonder coeliakie op lange termijn schadelijk kan zijn voor de gezondheid, omdat het vermijden van onder andere (volkoren)brood zorgt dat er een goede bron van vitaminen, jodium en vezels wegvalt (26).

Mede door alle hypes die er op het moment gaande zijn is Fred Brouns, een hoogleraar gezonde voeding aan de Universiteit Maastricht, een onderzoek gestart naar de gezondheidseffecten van granen. Met name het graan tarwe wordt onderzocht omdat veel Nederlanders gezondheidsklachten ervaren na het eten van tarwebrood. In dit onderzoek worden 90 proefpersonen met het prikkelbare darmsyndroom bestudeerd wanneer zij verschillende soorten brood eten en wat het effect is op de darmen in vergelijking met gezonde deelnemers. Naast de universiteit van Maastricht doen ook Universiteit van Wageningen en het Nederlands Bakkerij Centrum mee aan het onderzoek (27). Kortom, er lijkt nog geen eenduidig antwoord in de wetenschappelijke literatuur te vinden te zijn. De onderzoeksvraag voor deze scriptie is daarom “Wat zijn de beschreven voordelen van een glutenvrij voedingspatroon voor volwassenen zonder coeliakie op het maag-darmkanaal? Een systematische review.” De resultaten worden onderverdeeld in de volgende 4 doelgroepen: gezonde mensen, mensen met glutenovergevoeligheid, mensen met tarweallergie en mensen met het prikkelbare darm syndroom (PDS).

In hoofdstuk 2 worden de materialen en methoden van dit literatuuronderzoek beschreven. Dit omvat onder andere de onderzoeksmethode, een omschrijving van de doelgroep, de inclusie- en exclusiecriteria voor het selecteren van wetenschappelijke artikelen, een omschrijving van de zoekstrategie en de uitgevoerde screening. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het literatuuronderzoek weergegeven. Hoofdstuk 4 omvat de discussie met betrekking tot het onderzoek, waarin de belangrijkste resultaten worden genoemd, de sterke en zwakke punten van het onderzoek en hier wordt het onderzoek met andere literatuur vergeleken. Tot slot zal er in hoofdstuk 5 een conclusie worden getrokken en deze zal worden vertaald naar de beroepspraktijk door middel van aanbevelingen.

(9)

9

2. Materialen en methoden

2.1 Onderzoeksmethode

Er is een kwalitatief literatuuronderzoek uitgevoerd in de vorm van een systematische review. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen die beschreven staan in ‘A guide for conducting Systematic Literature Reviews for the 5th edition of the Nordic Nutrition

Recommendations (NNR)’ (28).

2.2 Doelgroep

Volwassen personen van 18 jaar en ouder zonder coeliakie. Deze doelgroep is onderverdeeld in vier subdoelgroepen.

- Gezonde mensen

- Mensen met glutenovergevoeligheid - Mensen met tarweallergie

- Mensen met het prikkelbare darm syndroom

2.3 Selectiecriteria

Voorafgaand aan het onderzoek zijn er inclusie- en exclusiecriteria opgesteld; deze zijn te zien in tabel 1. Deze criteria zijn opgesteld om eenvoudig te bepalen of artikelen geschikt zijn voor het onderzoek, binnen de onderzoeksvraag vallen en of de artikelen over voldoende kwaliteit

beschikken. Om de kwaliteit van de artikelen te waarborgen worden de artikelen die geplaatst zijn in een tijdschrift met een impact factor lager dan 1,5, dieren- en laboratoriumstudies en de meningen van professionals direct geëxcludeerd. Evenals de artikelen met een te laag level of evidence, zoals bij niet-vergelijkend onderzoek en artikelen waarbij personen of instanties betrokken zijn die belang hebben bij bepaalde resultaten.

Tabel 1. Overzicht van de opgestelde inclusie- en exclusiecriteria

Inclusiecriteria Exclusiecriteria

De literatuur heeft betrekking op de onderzoeksvraag

Het artikel beschrijft een niet valide en niet betrouwbaar uitgevoerd onderzoek

Onderzoeksgroep bestaat uit volwassenen >18 jaar

Het artikel is een mening van een professional en geen onderzoeksartikel

Het uitgevoerde onderzoek is door een onafhankelijke instantie gedaan (heeft geen belang bij de resultaten)

Artikelen over dieren- en laboratoriumstudies

Het artikel is recent: vanaf 2000 Artikelen van onderzoeken met een level of evidence C (niet-vergelijkend onderzoek) en D (Mening van deskundigen)

Het artikel is geplaatst in een tijdschrift met een impact factor (IF) > 1,5

Gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT)

2.4 Zoekstrategie

Voor het vinden van artikelen voor de uitvoering van het onderzoek is er systematisch gezocht in de volgende databanken: PubMed, ScienceDirect en Google Scholar.

De gebruikte zoekwoorden zijn: adult, non celiac, non coeliac, gastrointestinal tract, diet, gluten free, gluten free diet, gluten, benefit, intestines, colon, stomach, beneficial, non celiac gluten sensitivity, NCGS. Alle artikelen zijn gepubliceerd tussen 2000 en 2017.

De volledige zoekopdrachten met de bijbehorende resultaten zijn terug te vinden in bijlage I. In ScienceDirect zijn twee zoekopdrachten uitgevoerd, met het verschil in de zoekwoorden

“gastrointestinal tract” en “intestines”. Uit de tweede zoekopdracht kwamen meer resultaten, echter waren er 22 dubbele artikelen. Dit is ook de reden waarom deze strategie alleen in ScienceDirect is

(10)

10 toegepast. De zoekopdrachten zijn uitgevoerd tussen 16 en 20 maart 2017 en leverden gezamenlijk 197 artikelen op.

Vanuit enkele reviews die de zoekopdrachten opleverden zijn er vijf extra artikelen opgenomen in het onderzoek. Bij het gebruiken van de informatie uit reviews hebben de onderzoekers verwezen naar de originele bron en niet naar de review.

2.5 Screening artikelen

Alle artikelen zijn systematisch en onafhankelijk door beiden onderzoekers gescreend op relevantie. Deze screening is verlopen volgens het eerder genoemde NORDIC protocol (28). De procedure van het screenen van de artikelen is weergegeven in figuur 1 in het hoofdstuk resultaten.

2.5.1 Eerste selectieronde

In deze ronde zijn alle artikelen beoordeeld aan de hand van de titel en de samenvatting. Tijdens deze beoordeling zijn de vooraf opgestelde selectiecriteria gebruikt om te beoordelen of de artikelen relevant zijn voor het onderzoek. Artikelen die door een of beiden onderzoekers als geschikt werden beoordeeld zijn meegenomen in de tweede selectieronde. Alle artikelen waarvan beide

onderzoekers vonden dat het artikel niet geschikt was, zijn geëxcludeerd uit het onderzoek. Deze zijn terug te vinden in bijlage II, in de tabellen 1, 2 en 3. Veelvoorkomende redenen voor exclusie waren: verkeerde patiëntgroep (mensen met coeliakie of kinderen), geen beschreven voordelen van een glutenvrij voedingspatroon of de gevonden bron was een boek. Deze zijn geëxcludeerd en ook de artikelen waarvan het abstract en/of het hele artikel niet beschikbaar waren.

2.5.2 Tweede selectieronde

Alle overgebleven artikelen zijn in zijn totaliteit gelezen door beide onderzoekers. Met behulp van de selectiecriteria zijn de artikelen beoordeeld en hebben de onderzoekers in deze ronde inhoudelijk gekeken of het desbetreffende artikel geschikt is voor het onderzoek. De resultaten zijn met elkaar vergeleken en weer werden de artikelen geëxcludeerd (zie bijlage II), wanneer beiden onderzoekers van mening waren dat het artikel niet geschikt was. Wanneer de twee onderzoekers het niet met elkaar eens waren werd het artikel geïncludeerd, net als in de eerste selectieronde, om er zeker van te zijn geen informatie mis te lopen.

2.5.3 Kwaliteitsbeoordeling

Om de methodologische kwaliteit te beoordelen van de artikelen zijn de checklists gebruikt die te vinden zijn in het NORDIC protocol (28).

2.6 Data-extractie

De gevonden onderzoeken met een hoge level of evidence en hoge relevantie zijn overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen in het hoofdstuk resultaten.

Omdat de gevonden resultaten heel divers waren hebben de onderzoekers er voor gekozen om de resultaten uit te splitsen in vier doelgroepen namelijk:

- Gezonde mensen

- Mensen met glutenovergevoeligheid - Mensen met tarweallergie

(11)

11

3. Resultaten

De resultaten van de zoekopdrachten zijn weergegeven in figuur 1, ook is hier weergegeven hoeveel artikelen er geëxcludeerd zijn. Met de zoekopdrachten zijn er 197 artikelen gevonden in de

zoekmachines Google Scholar (n=74), PubMed (n=21) en in ScienceDirect zijn twee zoekopdrachten gedaan met verschillende zoekwoorden (n=37 en n=65). Na de eerste selectie ronde zijn er 137 artikelen geëxcludeerd op basis van titel en abstract, omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria. In de tweede selectieronde zijn er 30 artikelen geëxcludeerd na het lezen van het hele artikel. De geëxcludeerde artikelen met de bijbehorende reden zijn terug te vinden in bijlage II. Vijf artikelen uit de reviews zijn geïncludeerd, vanwege relevante informatie voor het onderzoek. De 35 artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria zijn toen beoordeeld op kwaliteit, om de level of evidence vast te stellen.

Figuur 1. Stroomdiagram screening resultaten.

Van de 35 geïncludeerde studies waren er 21 narrative reviews, zes RCT’s, vier clinical trials, twee systematische reviews, een case-control study en een prospective survey study. Alle artikelen zijn beoordeeld op kwaliteit aan de hand van checklisten uit het NORDIC protocol (28). De kwaliteit wordt aangeduid met een A, B of C, waarbij A de hoogste kwaliteitswaarde heeft. Er zijn zes

onderzoeken geïncludeerd met level A, vier onderzoeken met level B en de overige 25 onderzoeken met level C. De artikelen zijn tussen 2008 en 2017 gepubliceerd. De reviews en systematische review hadden geen onderzoeksontwerp waarbij een interventie op deelnemers werd toegepast. Deze zijn voornamelijk gebruikt voor achtergrondinformatie of aan de hand van de sneeuwbaltechniek naar eerder uitgevoerde studies. De geïncludeerde artikelen zijn te zien in tabel 2 tot en met 5.

(12)

12 Het aantal deelnemers in de studies liep van 34 tot 705 personen. Totaal zijn er 2025 personen onderzocht. Van de 13 studies die een onderzoekspopulatie weergaven hebben er acht duidelijk aangegeven hoeveel mannen en vrouwen er aan het onderzoek hebben meegedaan. Aan deze acht studies deden er in totaal 682 deelnemers mee, waarvan 574 vrouwen en 108 mannen, gemiddeld waren 84% van de deelnemers vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 39 jaar. In twee studies hielden de deelnemers al een glutenvrij voedingspatroon aan voor de interventie werd gestart, dit zijn in totaal 225 mensen. In vijf studies zijn de deelnemers bij aanvang van de interventie op een glutenvrij voedingspatroon gezet, dit zijn in totaal 566 mensen. De range van de duur van de interventie, het glutenvrije voedingspatroon, liep van 1 week tot 1 jaar. In vijf studies werd een deel van de populatie op een glutenvrij voedingspatroon gezet en een het andere deel kreeg een placebo. Ook werden er metingen gedaan na een week met een hoge inname van gluten en een week met een lagere gluteninname.

De deelnemers aan de onderzoeken hadden variërende aandoeningen, waaronder prikkelbare darm syndroom (geclassificeerd met Rome III) met of zonder diarreetype, maag-darmklachten,

vermoedelijke glutensensitiviteit of coeliakie, vastgestelde glutensensitiviteit, tarweallergie of de onderzochte groep was gezond.

In de artikelen zijn er resultaten gevonden over verschillende aandoeningen die in vier categorieën konden worden ingedeeld. Dit zijn de categorieën gezonde mensen, mensen met het prikkelbaar darm syndroom, mensen met tarweallergie en mensen met glutensensitiviteit. Eén clinical trial richt zich op gezonde mensen. Er zijn vier onderzoeken geïncludeerd met als populatie mensen met PDS, dit zijn drie RCT’s en een case-control study. Eén RCT richt zich op mensen met tarweallergie. Zes onderzoeken zijn er geïncludeerd over mensen die glutensensitiviteit hebben, waaronder drie clinical trials, twee RCT’s en een prospectieve survey studie.

(13)

13

De

tabellen 2 tot en met 5 geven de resultaten weer van de gevonden studies per doelgroep.

Tabel 2. Resultaten studies bij gezonde mensen

Eerste auteur, jaar

Type studie Duur studie Populatie Aantal deelnemers Interventie Resultaten Level of

evidence Di Stefano M, 2015 (29) Clinical trial ≥10 dagen na baseline metingen Gezonde vrijwilligers 34 (17 vrouwen, gemiddelde leeftijd 25.2 ± 2.8 jaar, range 21–30; gemiddelde BMI 22 ± 1.9 jaar, range 20–24) (18; studie over legen van galblaas en maag. 16; studie over darmfermentatie)

Op ten minste 10 dagen na baseline metingen werden er metingen gedaan naar de maag- en galblaas ledigingstijd na gluten bevattende, een glutenvrije maaltijd en een glutenvrije maaltijd met glutenpoeder. Ook werden er metingen gedaan van de darmgassen en de adem uitscheiding (H2 excretie) na glutenbevattend maaltijd, een glutenvrije maaltijd en na een glutenvrije maaltijd waarbij glutenpoeder aan toe was gevoegd werden uitgevoerd om de

darmfermentatie te evalueren. De aanwezigheid en de ernst van brandend maagzuur, oprispingen, misselijkheid, hoofdpijn, boeren, buikpijn, opgezette buik, opgeblazen gevoel, winderigheid en borborygmen werden beoordeeld aan de hand van een VAS. Deze VAS vragenlijst wordt 15 min. na de maaltijd ingevuld, en na 30 min. bij de fermentatiestudie.

Resultaten zijn gemeten aan de hand van een ANOVA toets waarbij het significantieniveau p<0.05 was.

Voor het legen van de maag en de galblaas bleken de gemeten waarden vergelijkbaar te zijn na de drie verschillende

maaltijden.

De cumulatieve adem H2 excretie was significant hoger na de gluten bevattende maaltijden (p<0.01).

De resultaten van de glutenvrije maaltijd met glutenpoeder overlapten met de resultaten van de glutenvrije maaltijd. Van de VAS waarden zijn de gemiddelden van elk symptoom berekend. De aanwezigheid van de symptomen zijn niet significant veranderd na de drie maaltijden gedurende de twee studies.

Confounders: er is van tevoren getest of de glutenvrije maaltijd te onderscheiden is van de glutenbevattende maaltijd om een nocebo effect uit te sluiten, dit was niet het geval.

(14)

14

Tabel 3. Resultaten studies bij mensen met glutensensitiviteit

evidence Biesiekierski J, 2013 (30) Dubbelblin de gerandomi seerde placebo-gecontrole erde crossover studie 5 weken Patiënten met glutensensit iviteit en PDS (Rome III criteria) zonder coeliakie 37 (24-61 jaar, 6 mannen)

2 weken een dieet laag in FODMAPs. Daarna 1 week veel gluten (16 g gluten/dag), weinig gluten (2 g gluten/dag en 14 g wei-eiwit/dag), of als controle (16 g wei-eiwit/dag). Daarna 2 weken geen interventie.

Hierna crossover van 22 deelnemers naar groepen met gluten (16 g/dag), wei-eiwit (16 g/dag), of een controle groep (zonder aanvullend eiwit) voor 3 dagen.

De symptomen verbeterden significant bij de beperking van FODMAP inname (p<0.0001), maar verslechterde significant in gelijke mate met veel gluten, weinig gluten of wei-eiwit (p<0.0001).

6 deelnemers (16% van de cohort) hadden symptomen die door de 16 gram gluten geïnduceerd waren.

2 deelnemers hadden na de crossover symptomen die veroorzaakt werden door gluten en dit waren niet dezelfde personen die symptomen hadden in de 7-dagen challenge.

A Di Sabatino A, 2015 (31) Dubbelblin de gerandomi seerde placebo-gecontrole erde crossover studie 5 weken Patiënten met vermoedelij k NCGS met intestinale klachten (zoals bij PDS) En symptomen buiten het maag-darmkanaal om. 61 (gemiddelde leeftijd: 39,3 jaar, 8 mannen, gemiddelde BMI 22,4)

Voor de interventie moesten de patiënten gedurende 1 week glutenvrij eten. Hierna volgde de interventie waarin 1 week lang een type capsule werd verstrekt, hierna volgde 1 week zonder capsule, en daarna weer 1 week met het andere type capsule. Na de capsules moesten de patiënten nog een week lang glutenvrij eten. Gedurende 5 weken lang moesten de patiënten iedere dag een vragenlijst invullen om de klachten in het maag-darmkanaal en buiten het maag-darmkanaal te

beoordelen op een schaal. Type capsules: Capsules met gezuiverde gluten (4,375 g/dag) en capsules met rijstzetmeel. Er waren twee groepen, waarbij een groep in de eerste week gluten ontving en de andere groep in de

De resultaten zijn getest aan de hand van de ANOVA test. Significante verslechtering van de algemene symptomen na Gluten inname vs. placebo (p=0.034), opgeblazen gevoel (p=0.040), buikpijn (p=0.047), verwardheid (p=0.019), depressie (p=0.020), aften of stomatitis aphthosa (p=0.025). De gastro-intestinale klachten waren significant ernstiger wanneer de patiënten de gluten kregen dan wanneer de placebo verstrekt werd.

Er waren 3 patiënten met een glutenspecifieke respons.

(15)

15

eerste week de placebocapsule kreeg. Sapone A, 2011 (12) Clinical trial 6 maanden Patiënten met coeliakie, glutensensit iviteit en gezonde mensen

107 4 maanden een gesuperviseerd

dieet met gluten voor patiënten met glutensensitiviteit. Aan het eind van de 4 maanden werden ze getest op de HLA DQ2/DQ8 en werden er biopsies van de twaalfvingerige darm genomen om coeliakie uit te sluiten.

Hierna werden de patiënten weer op een glutenvrij dieet gezet en werden de symptomen gemonitord

De belangrijkste symptomen van de patiënten met

glutensensitiviteit met het glutenbevattende dieet waren gas, diarree, gewichtsverlies en buikpijn. Deze symptomen verdwenen binnen een paar dagen op het glutenvrije voedingspatroon.

Patiënten met glutensensitiviteit hadden negatieve bloedwaarden voor endomysium antistof IgA (EMA-IgA) en tTG-IgA), normaal darmslijmvlies (Marsh stage 0) of verhoogde intra-epitheliale lymfocyten (IELs) (Marsh stage 1).

B Brottveit M, 2013 (32) Clinical trial 3 dagen Patiënten met HLA-DQ2 + en NCGS (n=30) of met coeliakie (n=15) met een glutenvrij voedingspat roon 45 (coeliakie, gemiddelde leeftijd: 48,3 jaar, range 27,8-64,5) (NCGS, gemiddelde leeftijd: 39 jaar, range 16,8-64,9)

3 daags dieet met gluten bestaande uit 4 sneden brood per dag. Voor en na het dieet werden er gastroscopieën en biopsies genomen van de twaalfvingerige darm.

Er was een controlegroep van 17 personen zonder afwijkingen in de darm en 16 onbehandelde coeliakiepatiënten

17 van de 22 patiënten met NCGS en 4 van de 11 patiënten met coeliakie gaven aan meer last te hebben van buikklachten na het dieet.

Significante stijging in mRNA voor INF- γ bij de NCGS patiënten na het dieet (p=0.03).

Patiënten met NCGS hebben een significant hogere dichtheid van CD3 + IELs vergeleken met de controle groep (p=0.0003). De individuele reacties voor en na de challenge zijn getoetst aan de hand van de Wilcoxon sign-rank test voor gepaarde data.

Statistische vergelijkingen tussen de groepen zijn uitgevoerd met de Mann-Whitney test. De tweezijdige P-waarden waren significant: p<0.05 B Volta U, 2014 (33) Prospectiv e survey study November 2012-oktober 2013 Patiënten waarvan vermoed werd dat ze NCGS hadden

486 Er werden vragenlijsten ingevuld

door de hoofdonderzoeker van het desbetreffende centrum waar de patiënt kwam.

84% van de patiënten was vrouwelijk, ratio M/V was 5.4 tot 1. De meest voorkomende klachten in het maag-darmkanaal zijn een opgeblazen gevoel (87%) en pijn in de buik (83%). De meest extra-intestinale klachten zijn vermoeidheid (64%) en gebrek aan welbevinden (68%).

(16)

16

Bij meer dan de helft van de patiënten traden de eerste symptomen al op binnen 6 uur na de inname van gluten. Bij 40% tussen de 6 en 24 uur en bij minder dan 10% na 24 uur van de inname.

De meest voorkomende geassocieerde aandoening is PDS (gevonden in 47% van de patiënten).

Campanella J, 2009 (34) Clinical trial, retrospecti ef Resultaten verzameld tussen december 1998 en januari 2007. Patiënten die vermoeden coeliakie te hebben 705, 180 met glutenvrij voedingspatroon

Bij de patiënten met een glutenvrij voedingspatroon de gluten weer herintroduceren. Er werden 4 biopsies genomen uit het tweede deel van de twaalfvingerige darm. Ook werd er na een paar weken een biopsie gedaan om te testen op coeliakie.

Na het glutenvrije dieet verbeterden de

maag-darmsymptomen in 64,7% van de patiënten waarbij coeliakie was vastgesteld en in 75% van de patiënten met

glutensensitiviteit, maar dit was niet significant (χ2 test, p=NS). De herintroductie van gluten zorgde voor een klinische exacerbatie in 71,4% van de patiënten met coeliakie en in 54,2% bij de patiënten met glutensensitiviteit, ook niet significant (χ2 test, p=NS).

C

Tabel 4. Resultaten studies bij mensen met een tarweallergie

evidence Carroccio A, 2012 (35) Dubbelblin de gerandomi seerde placebo-gecontrole erde crossover studie 9 weken Patiënten met tarweallergi e 276 (Groep 1, n=70, 21 mannen) (Groep 2, n=206, 40 mannen)

De patiënten zijn onderverdeeld in 2 groepen, groep 1 met alleen tarweallergie en groep 2 met meerdere

voedselovergevoeligheden. Alle patiënten volgden eerst gedurende 4 weken een eliminatiedieet zonder tarwe, koemelk, eieren, tomaat, chocolade. Ook werd er gevraagd of de patiënten de

voedingsmiddelen waarvan ze weten hierop te reageren te mijden gedurende deze periode. Hiervoor werd een vragenlijst gebruikt om de zelfgerapporteerde voedselovergevoeligheid te achterhalen.

De patiënten met enkel tarweallergie kregen al symptomen van hun tarweallergie na een mediane tijd van 3 dagen (3 uur - 9 dagen). De patiënten met meerdere overgevoeligheden voor voedsel reageerden al na een mediane tijd van 2,5 dag (2 uur – 5 dagen) (Mann-Whitney; p<0.01).

De VAS score voor elk symptoom was significant hoger vanaf de eerste week met de capsule met tarwe in vergelijking met de VAS scores voor de challenge (Wilcoxon rank sum test; p<0.0001). En deze waarden namen verder toe in de loop van de tweede week (p<0.0001).

De VAS scores bij het tarwe bevattende dieet waren

aanzienlijk hoger dan bij de placebo zowel aan het eind van de eerste als aan de tweede week in de DBPC-uitdaging (Mann-Whitney; p<0.0001).

Confounders: Er werden voedingsdagboekjes bijgehouden om de intake te kunnen beoordelen en de therapiegetrouwheid.

(17)

17

Hierna volgde de challenge, de patiënten kregen een type capsule gedurende 2 weken, in de 3e week was er geen capsule,

en het andere type capsule werd verstrekt in de 4e en 5e week. Gedurende de hele studie werden er VAS vragenlijsten ingevuld om de symptomen te scoren. Type capsules: Xylose bevattende capsules (placebo) en capsules met tarwemeel (13 g/dag)

Er is gewerkt met 2 controlegroepen (50 patiënten met PDS en 100 patiënten met coeliakie).

Tabel 5. Resultaten studies bij mensen het prikkelbare darm syndroom

evidence Biesiekierski J, 2011 (36) Dubbelblin de gerandomi seerd placebo-gecontrole erde trial 6 weken Patiënten met PDS (Rome III criteria) 34 (gluten n=19, gemiddelde leeftijd: 40 jaar, range 29-55, 3 mannen)(placebo n=15, gemiddelde leeftijd: 49 jaar, range 39-55, 1 man)

Glutenvrij dieet 6 weken lang waarin 2 sneden brood en een muffin per dag werden verstrekt (met gluten of in placebovorm) Na iedere week werden de symptomen geavaleerd aan de hand van een VAS vragenlijst (algemene symptomen, opgeblazen gevoel, buikpijn, tevredenheid over het

ontlastingspatroon, misselijkheid en vermoeidheid) en ook 3 weken lang na de interventie werd dit gedaan.

In week 0 en week 6 werden serum-, urine- en

ontlastingsmonsters verzameld om te analyseren en de

De verschillen in de ernst van de symptomen binnen de groepen zijn getest op significantie aan de hand van een ongepaarde t-test. De vergelijking tussen de groepen is gedaan aan de hand van ANCOVA. Tweezijdige P-waarden van 0.05 of lager werden als significant beschouwd.

De resultaten voor de algemene symptomen (p=0.047), buikpijn (p=0.016), opgeblazen gevoel (p=0.031), tevredenheid over de ontlastingspatroon (p=0.024) en vermoeidheid (p=0.001) waren statistisch significant, maar winderigheid (p=0.053) en misselijkheid (p=0.120) waren niet significant verschillend tussen het glutenvrije dieet en het dieet waar gluten aan toe zijn gevoegd.

Confounders: De sneden brood en muffins zijn onder gecontroleerde omstandigheden gemaakt en verspreid. Er werden tijdens de 3e_{en de 6}e_{week voedingsdagboeken}

bijgehouden en de ongebruikte muffins en brood moesten teruggegeven worden aan het eind van de weken om deze te kunnen tellen.

(18)

18

darmpermeabiliteit werd gemeten. Vazquez-Roque M, 2013 (37) Dubbelblin de gerandomi seerd placeboge controleer de trial 4 weken Patiënten met het prikkelbare darm syndroom, het diarree type

45 (2 mannen) 22 patiënten (11 HLA-DQ2/8– negatief en 11

HLA-DQ2/8–positief) kregen het dieet met gluten en 23 patiënten (12 HLA-DQ2/8−nega ef en 11 HLA-DQ2/8–

Positief) kregen het glutenvrije dieet.

Dagelijks werden de darmfunctie gemeten, de doorvoer van de dunne en dikke darm, de

permeabiliteit van het slijmvlies en de cytokineproductie na de inname van gluten en rijst. Dagelijks moesten de patiënten een dagboekje bijhouden over hun patroon van stoelgang, onderdeel hiervan was de 7-punts Bristol Stool Form Scale. Ook werd hier de eventuele medicatie inname in bijgehouden.

Ook werden er van 28 patiënten endeldarm biopsies afgenomen waar de mRNA’s niveaus van geanalyseerd werden.

Patiënten die het glutenbevattende dieet volgden hadden meer darmbeweging per dag. Het glutenbevattende dieet had een groter effect op de darmbeweging bij HLA-DQ2/8 positieve patiënten en werd geassocieerd met een hogere dunne darm permeabiliteit. Deze was groter bij HLA-DQ2/8 positieve patiënten.

Er was een significante verlaging in de frequentie van de stoelgang bij patiënten die het glutenvrije dieet volgden in vergelijking met het glutenbevattende dieet (p=0.04). Dit effect kwam vaker naar voren bij HLA-DQ2/8 positieve patiënten (p=0.019).

Er was geen significant effect in de gemiddelde dagelijkse ontlastingstypen.

Patiënten met het glutenbevattende dieet hadden een geringe verlaging van expressie van ZO-1 in het dunne darm slijmvlies en een significante afname van de expressie van ZO-1 (p=0.025), Claudin-1 (p=0.036) en occludine (p=0.004) in rectosigmoïd slijmvlies; deze effecten van het

glutenbevattende dieet waren significant groter in HLA-DQ2 / 8-positieve patiënten.

Confounders: Exclusiecriteria waren onder andere het gebruik van producten met tabak gedurende de laatste 6 maanden, NSAIDs of aspirine gedurende de laatste week (omdat dit de darmpermeabiliteit aantast), kunstmatige zoetstoffen 2 dagen voor de studie, medicatie die de darmmotiliteit beïnvloedt en medicatie die de kans op bloedingen tijdens slijmvlies biopsies verhogen.

Gluten veranderen de darmbarrièrefunctie bij patiënten met IBS-D, met name bij de HLA-DQ2 / 8-positieve patiënten.

A Elli L, 2016 (38) Multicente r dubbelblin de 6 weken Patiënten met gastro-intestinale klachten 98 volwassenen (10 mannen, gemiddelde leeftijd: 39.3 ± 11.0 jaar,

3 weken lang een glutenvrij dieet, hierna werden de patiënten willekeurig toegewezen aan een dieet met gluten of een placebo

14% van de patiënten blijkt glutensensitief te zijn.

De VAS en SF36 waarden werden vergelijken aan de hand van een gepaarde t-test.

Tukey's methode voor meerdere vergelijkingen werd

(19)

19 gerandomi seerd placebo-gecontrole erde gluten challenge

BMI 22.3 ± 4.0) gedurende 7 dagen, hierna volgde een 7 dagen lange “wash-out” waarna er weer 7 dagen volgden met gluten of een placebo (crossover).

De gluten of placebo’s werden toegediend door middel van 7 oplosbare capsules (4 bij de lunch en 3 bij het diner). De

placebocapsules bevatten rijstzetmeel omdat het snel fermenteert en absorbeert. Aan het einde van elke reeks warden de patiënten gevraagd om een VAS en de SF36

(waargenomen niveau van geestelijke en lichamelijke gezondheid) vragenlijsten in de vullen. De patiënten die aangaven dat hun welzijn verslechterde (VAS >/- 3) bij de inname van gluten vergeleken met het placebo werden als glutensensitief beschouwd.

gebruikt als bevestigende test voor zowel de VAS als SF36 resultaten. De resultaten tussen en binnen de twee groepen werden getoetst aan de hand van ANOVA. Er is gewerkt met een tweezijdige significantielevel van p<0.05.

De SF36 vragenlijsten voor lichamelijke en geestelijke gezondheid na 3 weken glutenvrij voedingspatroon gaven een significante verbetering aan (p<0.001).

Na blootstelling aan gluten rapporteerde alle deelnemers een afname van welzijn (p=0.05)

Rodrigo L, 2014 (39) Case-control study 1 jaar Volwassen vrouwen met Prikkelbare darm syndroom en fibromyalgie

97 vrouwen 2 groepen die een jaar lang een glutenvrij voedingspatroon volgen: 1 groep met 58 vrouwen met prikkelbare darm syndroom, fibromyalgie en lymfocytische enteritis (Marsh stage 1). De andere groep met 39 vrouwen met prikkelbare darm syndroom en fibromyalgie met een normale darmbiopsie (Marsh stage 0)

Marsh stage 1 groep had een significante afname in de gemiddelde score van Tender points (voor=16.9 vs. na=12.2, p<0.0001), significante afname van 20 punten in de Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) gemiddelde score (voor=70.1 vs. na=50.1, p<0.0001), significante afname Health Assessment Questionnaire (HAQ) score (voor=1.6 vs. na=1.1, p<0.05). Hoge significante afname in Visual Analog Scale (VAS) over spijsverteringssymptomen (voor=47.5 vs. na=33.2, p<0.0001). Significante afname VAS pijn score (voor=8.6 vs. na=6.2, p<0.0001) en vermoeidheid score (voor=8.6 vs. na=6.4, p<0.0001). Er was een significante toename van de score voor fysiekegezondheid (voor=28.6 vs. na=36.5, p<0.0001) en mentale gezondheid (voor=25.5 vs. na=32.1, p<0.0001) van Short Form Health Survey.

(20)

20

Marsh stage 0 groep had geen significant verschil in Tender points (voor=14.8 vs. na=14.3). Kleine significante afname FIQ score (voor=63.4 vs. na=61.1, p<0.05).

Geen significante afname in de HAQ (voor=1.4 vs. na=1.4). De VAS score over spijsverterings-symptomen (voor=45.9 vs. na=44.0), pijn (voor=7.0 vs. na=6.8) en vermoeidheid (voor=7.1 vs. na=6.8) was niet significant. Er was geen significante toename van de score voor fysieke gezondheid (voor=30.0 vs. na=31.0) en mentale gezondheid (voor=35.5 vs. na=36.5) van Short Form Health Survey.

(21)

21

3.1 Gezonde mensen

Level of evidence B

Eén studie werd uitgevoerd bij gezonde mensen. Deze studie onderzocht of gluten een effect hebben op de darmfermentatie en het legen van de galblaas en de maag in 45 gezonde vrijwilligers. Er werden op tenminste tien dagen metingen gedaan naar de maag- en galblaas ledigingstijd na een gluten bevattende en een glutenvrije maaltijd. Ook darmfermentatie werd geëvalueerd door de gassen die ontstonden in de darm en uitademing te meten met een H2 ademtest, na

glutenbevattend maaltijd, een glutenvrije maaltijd en na een glutenvrije maaltijd waar glutenpoeder aan toe was gevoegd. Aan de hand van een VAS werd de aanwezigheid en de ernst van onder andere de symptomen brandend maagzuur, oprispingen, misselijkheid, buikpijn, opgezette buik en

opgeblazen gevoel beoordeeld. Uit de resultaten bleek dat de parameters voor de lediging van de maag en galblaas bij de drie maaltijden vergelijkbaar waren (p>0.05). De cumulatieve adem H2 excretie was significant hoger na de gluten bevattende maaltijden (p<0.01). De resultaten van de glutenvrije maaltijd met glutenpoeder overlapten met de resultaten van de glutenvrije maaltijd. De aanwezigheid van de symptomen zijn niet significant veranderd na de drie maaltijden. Er werd geconcludeerd dat gluten in gezonde mensen veranderingen in het maag-darmkanaal kunnen veroorzaken (29).

De grade of evidence van de beschreven voordelen van een glutenvrij voedingspatroon bij gezonde mensen is ‘limited - no conclusion’, door gebrek aan voldoende kwalitatieve studies.

3.2 Mensen met glutensensitiviteit

Level of evidence A

De onderzoeksgroep van Biesiekierski et al. heeft in 2013 een follow-up dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek gedaan met een crossover design (30). Een groep van 37 mensen met glutensensitiviteit en PDS, die hun symptomen onder controle hielden met een glutenvrij voedingspatroon, heeft twee weken een dieet laag in FODMAP gevolgd. Daarna kregen ze één week een placebo, weinig gluten (2g/dag) of veel gluten (16g/dag), twee weken uitwasperiode volgde daarop, voordat werd doorgegaan met het volgende dieet. Alle maaltijden werden verzorgd door de onderzoeksgroep. De voeding was laag in FODMAPs, glutenvrij en de eiwitniveaus waren

gebalanceerd met wei-eiwit. De symptomen verbeterden significant bij de beperking van FODMAP inname (p<0.0001), maar verslechterde significant in gelijke mate tijdens de interventie met 16 gram gluten of 2 gram gluten of de placebo (p<0.0001). Zes deelnemers (16% van de cohort) hadden symptomen die door de 16 gram gluten geïnduceerd waren. Er waren geen veranderingen in bloedwaarden voor immuuncellen voor coeliakie of specifieke T-cellen voor gliadine. Er waren geen verschillen in patiënten met of zonder HLA DQ2/DQ8 (markers voor aanleg van coeliakie). Met 22 patiënten is er daarna een gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde crossover re-challenge uitgevoerd. Ze werden gerandomiseerd om voor drie dagen 16g/dag gluten, 16g/dag wei-eiwit of een placebo te krijgen, met minimaal drie dagen tussen de interventies. De maaltijden waren niet alleen laag in FODMAPs en glutenvrij, maar ook de zuivelproducten en chemische stoffen in het eten werden gecontroleerd om de mogelijke triggers voor maag-darmsymptomen te minimaliseren. De resultaten lieten een lage reproduceerbaarheid zien voor symptomen die veroorzaakt waren door een specifiek eiwit. Slechts twee deelnemers hadden symptomen die veroorzaakt werden door gluten en dit waren niet dezelfde personen die symptomen hadden in de 7-dagen challenge. In beide studies werden er hoge nocebo effecten gevonden, hoewel de overige triggers in het voedsel

(22)

22 In een dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde crossover studie is onderzocht of kleine hoeveelheden gluten reacties gaven bij mensen met vermoedelijke glutensensitiviteit, met maag-darmklachten en klachten buiten het maag-damkanaal. Voor de interventie moesten de patiënten gedurende een week glutenvrij eten. Hierna volgde de interventie waarin een week lang elke dag een type capsule met 4,375 gram gluten of een placebo met rijstzetmeel werd verstrekt, hierna volgde een week zonder capsule, en daarna weer een week met het andere type capsule. Na de capsules moesten de patiënten nog een week lang glutenvrij eten. De klachten werden

gemonitord met behulp van vragenlijsten met een schaal gedurende vijf weken. De resultaten zijn getest aan de hand van de ANOVA test. Significante verslechtering van de algemene symptomen na gluten inname vs. placebo (p=0.034), waaronder opgeblazen buik (p=0.040), buikpijn (p=0.047), verwardheid (p=0.019), depressie (p=0.020), aften of stomatitis aphthosa (p=0.025), de gastro-intestinale klachten waren significant ernstiger wanneer de patiënten de gluten kregen dan wanneer de placebo verstrekt werd. Er waren drie patiënten met een specifieke respons op gluten (31).

Level of evidence B

Een studie is uitgevoerd om een onderliggende mechanismen van glutensensitiviteit te evalueren. Patiënten zonder coeliakie, die gevoelig voor gluten waren, hebben vier maanden een

gesuperviseerd dieet met gluten gevolgd. Aan het eind van de vier maanden werden ze getest op de HLA-DQ2/DQ8 en werden er biopsies van de twaalfvingerige darm genomen om coeliakie uit te sluiten. Hierna werden de patiënten weer op een glutenvrij dieet gezet en werden de symptomen gemonitord. De belangrijkste symptomen van de patiënten met glutensensitiviteit op het

glutenbevattende dieet waren gas, diarree, gewichtsverlies en buikpijn. Deze symptomen verdwenen binnen een paar dagen op het glutenvrije dieet. Patiënten met glutensensitiviteit hadden negatieve bloedwaarden voor endomysium antistof IgA (EMA-IgA) en tTG-IgA, normaal darmslijmvlies (Marsh stage 0) of verhoogde intra-epitheliale lymfocyten (IELs) (Marsh stage 1) (12).

Een ander onderzoek is gedaan om de immuunreactie van patiënten met glutensensitiviteit te vergelijken met patiënten met coeliakie. De reactie van de cytokinen in de darmslijmvliezen in mensen met glutensensitiviteit en coeliakie is bestudeerd na een challenge met gluten. 30 mensen met HLA-DQ2 en glutensensitiviteit en 15 coeliakiepatiënten die allen een glutenvrij voedingspatroon aanhielden, hebben gedurende drie dagen vier sneetjes glutenbevattend brood gegeten. Biopsies uit de twaalfvingerige darm zijn voor- en achteraf de drie dagen challenge genomen en onderzocht naar cytokinen mRNA, voor MxA kenmerken (stoffen die een rol spelen bij het aspecifieke

immuunsysteem) en de intra-epitheliale lymfocyten (IELs) die cytokinen uitscheiden. Deze werden vergeleken met patiënten met onbehandelde coeliakie en een controle groep. Uit de resultaten bleek dat de dichtheid van IELs CD3 in patiënten met glutensensitiviteit significant hoger was in vergelijking met de controle groep (p=0.0003), hoewel onafhankelijk van de gluten herintroductie. Deze waren lager dan de IELs in patiënten met behandelde coeliakie. Het cytokine interferon gamma (INF-g) was in patiënten met glutensensitiviteit significant gestegen (p=0.03). 17 van de 22 patiënten met glutensensitiviteit en 4 van de 11 patiënten met coeliakie rapporteerde versterkte abdominale symptomen na de herintroductie van gluten. Patiënten met glutensensitiviteit hadden voor de glutenintroductie een hogere dichtheid IELs en T-cellen vergeleken met de controle groep. Na de herintroductie van de gluten hadden ze verhoogde waarden INF-g. De individuele reacties voor en na de challenge zijn getoetst aan de hand van de Wilcoxon sign-rank test voor gepaarde data.

Statistische vergelijkingen tussen de groepen zijn uitgevoerd met de Mann-Whitney test. De tweezijdige P-waarden waren significant als: p<0.05 (32).

In een prospectieve studie in 38 Italiaanse centrums (waaronder centrums voor gastro-enterologie, inwendige geneeskunde, allergie en kinderen) zijn er enquêtes gehouden bij patiënten verdacht op glutensensitiviteit om tot een beeld van de aandoening en de prevalentie te komen. Het totaal aantal patiënten van de studie was 486, waarvan 410 vrouwen (84%). De gemiddelde leeftijd was 38 jaar. De meest frequente symptomen in de darmen waren opgeblazen buik en buikpijn. Symptomen

(23)

23 buiten het maag-darmkanaal die het meest voorkwamen waren moeheid en gebrek aan welzijn. Meer dan 50% van de patiënten gaf aan dat ze diarree hadden, 27% van de mensen had wisselende stoelgang en 24% had last van obstipatie. 95% van de patiënten gaf aan dat ze de symptomen altijd of vaak kregen na de inname van glutenbevattend voedsel. Bij meer dan de helft van de patiënten kwamen de symptomen binnen 6 uur na inname, in 40% van de mensen tussen 6 uur en 24 uur, en in minder dan 10% na langer dan 24 uur. Een nadeel van de studie was dat de glutensensitiviteit bij de patiënten niet vastgesteld was door een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek (33).

Level of evidence C

In een retrospectieve clinical trial is er onderzocht of de klinische respons op een glutenvrij dieet een teken is van coeliakie. Het onderzoek is uitgevoerd bij patiënten die vermoedelijk coeliakie hebben en die al een glutenvrij voedingspatroon volgden. Bij 112 patiënten werden gluten weer in het dieet geïntroduceerd. Daarna werden er vier biopsies genomen uit het tweede deel van de twaalfvingerige darm. Ook werd er na een paar weken een biopsie gedaan om te testen op coeliakie. Van de 112 deelnemers werden er 51 patiënten met coeliakie gediagnosticeerd, de overige 61 voldeden niet aan de criteria en werden met glutensensitiviteit gediagnosticeerd. Na het glutenvrije dieet verbeterden de maag-darmsymptomen in 64,7% van de patiënten waarbij coeliakie was vastgesteld en in 75% van de patiënten met glutensensitiviteit, maar het was niet significant (χ2_{test, p=NS). De herintroductie}

van gluten zorgde voor een klinische exacerbatie in 71,4% van de patiënten met coeliakie en in 54,2% bij de patiënten met glutensensitiviteit. Deze resultaten waren ook niet significant (χ2_{test, p=NS).}

Geen significante verschillen konden worden aangetoond bij de patiënten met coeliakie of met glutensensitiviteit wat betreft de klachten voor en na het glutenvrije dieet (34).

Uit bovenstaande studies blijkt dat de herintroductie van gluten bij mensen met glutensensitiviteit leidt tot verslechtering van de symptomen (12,30-34). Afgezien van de twee RCT studies die significante verslechteringen bij glutensensitiviteit geven, is de bewijskracht van de evidence is niet erg sterk. De overige vier studies van level of evidence B en C geven geen significante veranderingen aan, hoewel er wel wordt vastgesteld dat een glutenvrij voedingspatroon een verlichting van de symptomen geeft (12,34) en gluteninname een verslechtering van symptomen teweeg brengt (12,32-34). Doordat er geen causaal verband is gevonden uit meerdere typen studies en ten minste twee cohortstudies of vijf case-control studies, wordt de evidence beoordeeld met ‘limited - suggestive’.

3.3 Mensen met een tarweallergie

Tijdens een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie is er onderzoek gedaan bij 276 mensen tarweallergie. De interventie duurde negen weken. Alle patiënten volgden eerst gedurende vier weken een eliminatiedieet zonder tarwe, koemelk, eieren, tomaat, chocolade. Ook moesten zij de voedingsmiddelen vermijden waarvan zij wisten dat zij reacties kregen. Na deze vier weken startte de challenge waarbij de patiënten een placebocapsule met xylose kregen of een capsule met tarwemeel (13 g/dag) gedurende de eerste twee weken, hierna volgde er een week zonder capsule en in de twee weken daaropvolgend werd de andere capsule verstrekt. De patiënten die de capsule met gluten ontvingen kregen al symptomen van hun tarweallergie na een mediane tijd van drie dagen (3 uur - 9 dagen). Gedurende de hele studie werden er VAS vragenlijsten ingevuld om de symptomen te scoren. De VAS score voor elk symptoom was significant ernstiger vanaf de eerste week met de capsule met tarwe in vergelijking met de VAS scores voorafgaand aan de challenge (p<0.0001; Wilcoxon rank sum test). En deze waarden namen verder toe in de loop van de tweede week (p<0.0001). De VAS scores bij het tarwe bevattende dieet waren aanzienlijk hoger dan bij de placebo zowel aan het eind van de eerste als aan de tweede week in de DBPC-uitdaging (p<0.0001; Mann-Whitney) dit is terug te zien in figuur 2 (35).

(24)

24

Figuur 2. De veranderingen in de symptomen gedurende de twee weken (35).

Uit bovenstaand onderzoek is gebleken dat mensen met een tarweallergie die een glutenvrij voedingspatroon volgen en vervolgens gluten herintroduceren in hun dieet een significante verslechtering van hun symptomen ervaren (35). Echter is het niet duidelijk welke stof in tarwe de symptomen veroorzaken, dit kunnen daadwerkelijk gluten zijn, maar ook andere componenten uit tarwe (40,41).

De grade of evidence voor wordt beoordeeld met ‘limited - no conclusion’ door gebrek aan voldoende studies van hoge kwaliteit.

3.4 Mensen met het prikkelbare darm syndroom

Tijdens een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie is er onderzoek gedaan naar de symptomen die gluten veroorzaken in het maag-darmkanaal. Dit onderzoek werd uitgevoerd onder patiënten met PDS zonder coeliakie die voor het onderzoek al een glutenvrij voedingspatroon aanhielden. De deelnemers werden ingedeeld in een ‘placebogroep’ en een ‘glutengroep’ en kregen gedurende zes weken, naast hun gewone voedingspatroon, twee sneden brood en een muffin per dag. Aan het eind van iedere week werden de symptomen bijgehouden aan de hand van een VAS (visual analog scale) en aanduidingen voor ontstekingen in de darmen en immuunreacties werden gemonitord. De verschillen in de ernst van de symptomen binnen de groepen zijn getest op

significantie aan de hand van een ongepaarde t-test. De vergelijking tussen de groepen is gedaan aan de hand van ANCOVA. Tweezijdige P-waarden van 0.05 of lager werden als significant beschouwd. Uit de resultaten bleek dat de algehele symptomen in de groep die de voeding met gluten ontving significant waren verslechterd (p=0.047). Evenals pijn (p=0.016), een opgeblazen gevoel (p=0.031), de tevredenheid over de consistentie van de ontlasting (p=0.024) en vermoeidheid (p=0.001). Er werden geen significante medische verschillen gevonden in het maag-darmkanaal zoals afwijkingen in het darmslijmvlies (36).

Een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde trial is uitgevoerd bij patiënten met PDS het diarreetype (PDS-D) toonde aan dat de patiënten met het glutenbevattende dieet meer last hadden van darmbewegingen en een significant hogere permeabiliteit van de dunne darm, wat gemeten werd in de expressie van ZO-1 (p=0.025), Claudin-1 (p=0.036) en occludine (p=0.004) in recto-sigmoïd

(25)

25 slijmvlies. Er was een significante verlaging in de frequentie van de stoelgang bij patiënten die het glutenvrije dieetvolgden in vergelijking met het glutenbevattende dieet (p=0.04). Dit effect kwam vaker naar voren bij HLA-DQ2/8 positieve patiënten (p=0.019) (37).

In een multicenter gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo gecontroleerde gluten challenge kwam ook glutensensitiviteit naar voren onder mensen met PDS. 140 patiënten met gastro-intestinale klachten volgden drie weken lang een strikt glutenvrij dieet. Na drie weken werden de deelnemers die positief reageerden op het dieet gevraagd of ze door wilden gaan met het onderzoek. Van de 77 patiënten met PDS reageerden 55 patiënten positief op het glutenvrije dieet, hiervan deden 53 mensen mee aan het tweede deel van het onderzoek. Deze gaven op de SF36 vragenlijsten voor lichamelijke en geestelijke gezondheid na drie weken glutenvrij dieet een significante verbetering aan (p<0.001). Deze deelnemers werden willekeurig ingedeeld in een ‘placebogroep’ of in de ‘glutengroep’ gedurende zeven dagen. Uiteindelijk kregen 18 patiënten weer last van gastro-intestinale klachten met een verlaagde kwaliteit van leven na de inname van gluten (p=0.05) (38). Een verhoogde permeabiliteit van de dunne darm lijkt meer voor te komen bij PDS patiënten met het diarreetype dan bij het constipatietype. De intestinale permeabiliteit zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn van de aan voeding gerelateerde klachten, maar dit is nog niet voldoende onderzocht (37, 42-45).

Level of evidence C

Uit een case-control study onder 97 vrouwen met prikkelbare darm syndroom en fibromyalgie kwamen ook significante verbeteringen naar voren bij een glutenvrij voedingspatroon. De vrouwen werden onderverdeeld in twee groepen en volgden allemaal een jaar lang een glutenvrij

voedingspatroon. Een groep met 58 vrouwen met prikkelbare darm syndroom, fibromyalgie en lymfocytische enteritis (Marsh stage 1). De andere groep met 39 vrouwen met prikkelbare darm syndroom en fibromyalgie met een normale darmbiopsie (Marsh stage 0). Voor en na het dieet werden er verschillende metingen gedaan en vragenlijsten ingevuld.

De Marsh stage 1 groep had een significante afname in de gemiddelde score van Tender points (voor=16.9 vs. na=12.2, p<0.0001), significante afname van 20 punten in de Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) gemiddelde score (voor=70.1 vs. na=50.1, p<0.0001), significante afname Health Assessment Questionnaire (HAQ) score (voor=1.6 vs. na=1.1, p<0.05). Hoge significante afname in VAS voor spijsverteringssymptomen (voor=47.5 vs. na=33.2, p<0.0001). Significante afname VAS pijn score (voor=8.6 vs. na=6.2, p<0.0001) en vermoeidheid score (voor=8.6 vs. na=6.4, p<0.0001). Er was een significante toename van de score voor fysieke gezondheid (voor=28.6 vs. na=36.5, p<0.0001) en mentale gezondheid (voor=25.5 vs. na=32.1, p<0.0001) van Short Form Health Survey.

Marsh stage 0 groep had geen significant verschil in Tender points (voor=14.8 vs. na=14.3). Kleine significante afname FIQ score (voor=63.4 vs. na=61.1, p<0.05).

Geen significante afname in de HAQ (voor=1.4 vs. na=1.4). De VAS score over spijsverterings-symptomen (voor=45.9 vs. na=44.0), pijn (voor=7.0 vs. na=6.8) en vermoeidheid (voor=7.1 vs. na=6.8) waren niet significant veranderd. En er was geen significante toename van de score voor fysieke gezondheid (voor=30.0 vs. na=31.0) en mentale gezondheid (voor=35.5 vs. na=36.5) van Short Form Health Survey (39).

Bovengenoemde onderzoeken tonen aan dat een glutenvrij voedingspatroon de klachten van PDS significant verbeterd (38-40) en het verminderd de permeabiliteit van de dunne darm (37,40). De drie RCTs over PDS geven significante verslechteringen aan bij een herintroductie van gluten of een verbetering van de symptomen bij glutenvrije voeding. De case-control study van level of evidence C geeft ook significante verbeteringen aan. Echter zijn dit te weinig studies voor een hoge grade of evidence, waardoor deze beoordeeld wordt met ‘limited - suggestive’. Voor een waarschijnlijk (probable) causaal verband dient er bewijs te zijn uit twee verschillende cohortstudies of vijf case-control studies en verschillende studies van level of evidence A en B.

(26)

26

4. Discussie

Uit deze systematische review blijkt dat er suggestieve evidence is dat mensen met

glutensensitiviteit of PDS, zonder coeliakie een significante verslechtering van de symptomen in het maag-darmkanaal ervaren na een herintroductie van gluten in het voedingspatroon. Ook is er suggestieve evidence dat deze doelgroepen die een glutenvrij voedingspatroon aanhouden een significante verlichting van de symptomen op het maag-darmkanaal ervaren wanneer de gluten uit het voedingspatroon gemeden worden. Onder deze symptomen vallen een opgeblazen gevoel, buikpijn en algemeen welzijn. Er is beperkte evidence dat mensen met een tarweallergie een significante verslechtering ervaren na blootstelling aan tarwe. De uitgevoerde systematische review heeft beperkte bewijzen voor een causaal verband van glutenvrije voeding op het maag-darmkanaal van gezonde volwassenen, door gebrek aan genoeg kwalitatieve studies met deze doelgroep. In deze systematische review staan vier studies over patiënten met PDS, waarvan drie RCT studies van level of evidence A. Hiervan gaven er twee studies aan dat gluten een significante verslechtering van de symptomen bij PDS hadden, de andere studie gaf aan dat een glutenvrij voedingspatroon de symptomen significant verbeterd. De andere studie was een case- control study van level of evidence C die een significante verbetering liet zien van een glutenvrij voedingspatroon op een gevorderde fase van PDS. De dubbelblinde placebogecontroleerde RCT bij mensen met tarweallergie gaf een significante verslechtering aan bij de inname van tarwe. Deze RCT heeft ook level of evidence A. Twee dubbelblinde placebogecontroleerde RCT studies bij mensen met glutensensitiviteit van level of evidence A hebben significante verslechteringen van symptomen laten zien na een herintroductie van gluten volgend op een glutenvrij voedingspatroon. De overige vier studies bij mensen met glutensensitiviteit van level of evidence B en C gaven geen significante verslechteringen na herintroductie van gluten of verbeteringen op een glutenvrij dieet.

4.1 Overige factoren die de resultaten mogelijk beïnvloeden

Sommige mensen met zelfgerapporteerde glutenovergevoeligheid gaan, voordat ze naar een professional gaan, vaak al zelf gluten in hun voeding vermijden (4-7). Uit diverse studies is gebleken dat mensen zonder coeliakie die een glutenvrij voedingspatroon volgen ook een significante

verslechtering ervaren na het opnieuw innemen van glutenbevattend voedsel (12,30-36,38). Het feit dat mensen gluten gaan vermijden zonder daarvoor hun dokter of diëtist te raadplegen, maakt het lastig om de onderliggende oorzaak van de glutenovergevoeligheid vast te stellen. Coeliakie is bij deze groep nog niet uitgesloten en ook PDS of tarweallergie zou een oorzaak van de symptomen kunnen zijn. Het zou mogelijk kunnen zijn dat deze patiënten goed reageren op een glutenvrij voedingspatroon door hun ongediagnosticeerde coeliakie. Een van de methoden om coeliakie te diagnosticeren is met een duodenale biopsie om atrofie van de darmvlokken aan te tonen. Wanneer er voor de diagnose een glutenvrij voedingspatroon gevolgd wordt, kan er een onjuiste conclusie worden getrokken (46). Ook blijkt uit onderzoek dat er een vorm van darmvlokkenatrofie bestaat die onregelmatig in de dunne darm voorkomt. Met een enkele biopsie is het mogelijk dat de atrofie niet herkend wordt, waardoor de patiënt niet met coeliakie wordt gediagnosticeerd (47). Hierdoor is het mogelijk dat er in verschillende studies met deelnemers zonder coeliakie alsnog patiënten met ongediagnosticeerde coeliakie hebben meegedaan. Ook kan hieruit geconcludeerd worden dat diagnosen niet altijd nauwkeurig zijn en de onderliggende oorzaak voor glutenovergevoeligheid niet altijd wordt gevonden. Voor patiënten is het belangrijk dat ze eerst een professional raadplegen voordat ze aan een glutenvrij voedingspatroon beginnen.

Een belangrijk resultaat uit het onderzoek is dat mensen met PDS die glutenvrij eten een significante verlichting van de symptomen op het maag-darmkanaal ervaren (38,39). Mensen met

glutensensitiviteit ervaren ook verbeteringen bij een glutenvrij voedingspatroon, echter zijn deze resultaten niet significant (12,34). Ook mensen met een tarweallergie hebben baat bij een glutenvrij

(27)

27 voedingspatroon, echter is het niet duidelijk is op welke stof uit tarwe mensen met een tarweallergie reageren. Dit kunnen de gluten zijn, maar ook andere componenten uit tarwe (40,41).

Ook kan er in veel studies niet uitgesloten worden dat de vermindering van de symptomen bij een glutenvrij dieet, komt door een verlaagde inname van FODMAP’s die ook dergelijke reacties kunnen veroorzaken. Een glutenvrij dieet is immers vaak ook een dieet laag in fructanen, FODMAP’s en andere toxische componenten uit granen zoals amylase trypsine remmers die ook reacties in het maag-darmkanaal kunnen veroorzaken (48).

In de dieetbehandelingsrichtlijn voor divertikelziekten en IBS (Irritable Bowel Syndrome) wordt geen advies gegeven met betrekking tot de inname van gluten (21). Toch zijn er drie RCT’s en een case-control study opgenomen in deze systematische review die aangeven dat er wel degelijk een verlichting van de symptomen in het maag-darmkanaal plaatsvindt bij de eliminatie van gluten uit het voedingspatroon. Aangezien de dieetbehandelingsrichtlijn in 2009 geschreven is, is het mogelijk dat er in de geëvalueerde uitgave wel advies wordt gegeven over gluten. De geëvalueerde uitgave zou in principe binnen vijf jaar uitgegeven worden (21).

Er is nog geen dieetbehandelingsrichtlijn voor mensen met glutensensitiviteit. Wel zijn de Salerno criteria opgesteld om glutensensitiviteit goed te kunnen diagnosticeren. Echter wordt deze methode niet in elke studie toegepast, waardoor er niet altijd complete zekerheid bestaat over de diagnose glutensensitiviteit (12,30-34). De diagnose wordt uitgevoerd nadat er is uitgesloten dat de cliënt coeliakie of een tarweallergie heeft. De cliënt wordt zes weken gevolgd waarbij het normale voedingspatroon (met gluten) wordt aangehouden. Hierna volgt een periode van zes weken waarin de cliënt een glutenvrij voedingspatroon aanhoudt, tijdens deze zes weken wordt de cliënt weer gevolgd en zullen er meerdere vragenlijsten ingevuld moeten worden. Vervolgens wordt er een dubbelblinde, placebogecontroleerde glutenchallenge gestart. De cliënt krijgt gedurende een week een dieet met gluten of met een placebo, hierna volgt een week zonder gluten en vervolgens weer een week met een dieet met gluten of met een placebo. Ook tijdens deze challenge vult de cliënt vragenlijsten in met betrekking tot de symptomen waar hij/zij last van heeft. Wanneer de cliënt 30% meer last heeft van de symptomen in de week met gluten kan de diagnose glutensensitiviteit worden gesteld (8). Dit wordt gezien als gouden standaard, omdat er geen biomarkers aanwezig zijn in het lichaam (15).

4.2 Sterke en zwakke punten

Voor zover bij ons bekend is, is dit de eerste systematische review naar de beschreven voordelen op het maag-darmkanaal bij volwassenen zonder coeliakie. Wel zijn er andere reviews gedaan gericht op een ziektebeeld of doelgroep, maar er is geen systematische review die de vier subgroepen, gezonde mensen, mensen met PDS, mensen met glutensensitiviteit en mensen met tarweallergie behandeld. Het gehele onderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen die beschreven staan in het NORDIC protocol, dit maakt het onderzoek reproduceerbaar, objectief en valide (28). De resultaten zijn gebaseerd op verschillende soorten onderzoek waaronder RCT’s, deze onderzoeken hebben de hoogste level of evidence. Alle artikelen zijn afhankelijk door beide onderzoekers gescreend en beoordeeld.

De narrative reviews die gevonden zijn met de zoekopdrachten waren de bron van verschillende nieuwe relevante artikelen, die met behulp van de sneeuwbalmethode gevonden zijn. Dit hebben de onderzoekers meerdere malen gedaan en hierdoor zijn er vijf extra onderzoeken geïncludeerd die van belang zijn geweest voor de resultaten.