Beoordelingsrapport adalimumab (Humira
) bij de indicat ies
ziekt e van Takayasu en ziekt e van Wegener
1. Samenvatting
De Commissie Farmaceutische Hulp heeft een beoordelingsrapport v astgesteld v oor het geneesmiddel adalimumab (H umira® ) bij de indicaties z iekte van Takayasu en z iekte van Wegener. Hierbij is z ij tot de v olgende conclusie gekomen:
a. Therapieresistente z iekte van Takayasu komt in Nederland v oor bij minder dan 1:150.000 inw oners. Er is één casus gepubliceerd van een patiënte met ernstige
therapieresistente z iekte van Takayasu bij w ie uiteindelijk behandeling met adalimumab verbetering tot stand bracht. Dit is onv oldoende om de conclusie te trekken dat de toepassing v an adalimumab bij ernstige, therapieresistente ziekte van Takayasu als rationele farmacotherapie kan w orden beschouw d. Behandeling met enig ander v oor deze aandoening geregistreerd geneesmiddel is niet mogelijk. De indicatie ernstige, therapieresistente z iekte van Takayasu v oor adalimumab komt niet in aanmerking v oor opname op Bijlage 2 omdat de w erkzaamheid van adalimumab bij ernstige,
therapieresistente z iekte van Takayasu w etenschappelijk onv oldoende is onderbouw d. b. Therapieresistente ziekte van Wegener komt in Nederland naar schatting v oor bij ongev eer 1:150.000 inw oners. Er z ijn geen gegevens gevonden betreffende de
toepassing v an adalimumab bij de z iekte van Wegener. Cyclosfosfamide is in Nederland o.a. v oor de indicatie z iekte van Wegener geregistreerd en w ordt als
standaardbehandeling toegepast om remissie tot stand te brengen. Toepassing v an adalimumab bij therapieresistente z iekte van Wegener kan niet w orden beschouw d als rationele farmacotherapie.
De toepassing v an adalimumab bij de z iekte van Takayasu of de z iekte van Wegener voldoet niet aan de voorw aarden v oor opname op Bijlage 2.
Voor uitgebreide informatie omtrent het geneesmiddel w ordt verwez en naar de
preparaattekst z oals dez e is vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas 2009 op blz . 1043 (z ie ookwww .fk.cvz .nl).
2. Vraagstelling
Een z iektekostenverzekeraar heeft een verz oek gekregen om adalimumab te verstrekken voor de indicatie z iekte van Takayasu en z iekte van Wegener.
De betreffende z iektekostenverz ekeraar heeft een vrijw illige adviesaanv raag ingediend bij het CVZ ov er de vergoeding van adalimumab bij de indicaties z iekte van Takayasu en z iekte van Wegener.
3. Regelgeving
Adalimumab is opgenomen op Bijlage 2, horend bij de Regeling z orgv erzekering, en niet geregistreerd v oor de behandeling v an de z iekte van Takayasu of de z iekte van Wegener. Het gaat dus om twee voor adalimumab niet geregistreerde indicaties. Hieromtrent is de volgende regelgeving v an toepassing.
“ In het algemeen komen geneesmiddelen v oor vergoeding in aanmerking ongeacht de indicatie w aarvoor dez e w orden v oorgeschreven. Voor een aantal geneesmiddelen heeft de minister op bijlage 2 van de Regeling z orgverzekering het recht op vergoeding wél gekoppeld aan indicaties. Dit houdt in dat de op bijlage 2 opgenomen geneesmiddelen slechts bij de door de minister aangewez en indicaties v oor vergoeding in aanmerking komen. Zie v oor een overz icht van deze nadere voorw aarden Bijlage 2, horende bij de Regeling z orgverzekering van het Farmacotherapeutisch Kompas (www .fk.cvz.nl). Voor een aantal geneesmiddelen op bijlage 2 heeft de minister naast één of meerdere geregistreerde indicaties de bepaling opgenomen dat ook niet-geregistreerde indicaties
voor vergoeding in aanmerking kunnen komen. Van recht op v ergoeding is echter alleen sprake indien:
de v erzekerde lijdt aan een z iekte die in Nederland bij minder dan 1 op de 150.000 inw oners voorkomt; én
de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie w etenschappelijk is onderbouw d; én
in Nederland v oor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander v oor die aandoening geregistreerd geneesmiddel.
De CFH adviseert de zorgverzekeraars zo nodig over de vraag of een voor een andere indicatie geregistreerd geneesmiddel bij zo’n zelden voorkomende aandoening wel of niet valt onder de verzekerde farmaceutische zorg. De CFH beoordeelt de onderbouwing van de werkzaamheid van de farmacotherapie ten opzichte van de mogelijke andere medicamenteuze behandelingen en het aantal patiënten dat aan de betreffende aandoening lijdt. De CFH geeft betreffende de beoordeling van deze criteria slechts een advies. De zorgverzekeraar neemt de uiteindelijke beslissing. Wanneer over een geneesmiddel nieuwe gegevens worden aangedragen is herbeoordeling mogelijk.
Regelmatig wordt bekeken of het advies nog actueel is .”
Er bestaat v olgens de huidige regelgev ing geen aanspraak op vergoeding v an
adalimumab bij niet geregistreerde indicaties met inbegrip van de z iekte van Takayasu en de z iekte van Wegener.
In dit rapport w ordt nagegaan of de toepassing v an adalimumab bij de z iekte van Takayasu of de z iekte van Wegener aan de v oorwaarden voor opname op Bijlage 2 voldoet (en dus tot de v erzekerde z org behoort).
4. Toelichting
4.a.Toelichting indicatie 4.a.1.De ziekte van Takayasu
De z iekte van Takayasu, ook w el Takayasu arteriitis genoemd, is een z eldzame vaatontsteking die v ooral de aorta en andere grote slagaderen aantast. De z iekte van Takayasu is net als de andere v ormen van sy stemische vasculitis een
auto-immuunz iekte. Er ontstaan plaatselijke ontstekingen die de vaatw and beschadigen. Het ontstekingsproces en de v orming van bindweefsel leiden tot een verdikking aan de binnenkant v an de vaatwand; er ontstaat dus een vernauwing. Het gev olg is dat de bloeddoorv oer w ordt gehinderd. Uiteindelijk kan het tot een afsluiting v an het bloedvat komen.
Kenmerkend v oor de z iekte van Takayasu z ijn stoornissen in de bloeddoorstroming in de armen. De handen van de patiënt voelen koud aan en z ien er wit uit. In de benen komen dergelijke problemen met de doorbloeding minder v oor. Bij stoornissen in de bloeddoorstroming naar het hoofd kan sprake z ijn van duiz eligheid, hoofdpijn en problemen met het gezichtsvermogen. Indien de coronairvaten z ijn betrokken in het z iekteproces kan angina pectoris optreden evenals hartritmestoornissen en ademnood. Afhankelijk van de plaats waar bloedvaten ook z ijn aangetast kunnen nog vele andere sy mptomen z ich v oordoen.
In v erband met de z eldzaamheid van de z iekte in Europa en de v eelheid aan sy mptomen die kunnen optreden, kan het nog w el eens lang duren v oordat de diagnose ‘ziekte van Takayasu’ w ordt gesteld. Er is geen laboratoriumonderz oek waarmee men de z iekte eenduidig kan v aststellen. Er z ijn vaak alleen algemene aanw ijzingen v oor ontsteking. Met beeldv ormende technieken z oals angiografie, computertomografie en
kernspintomografie kan men de kenmerkende veranderingen in de v aten z ichtbaar maken.
De z iekte van Takayasu w ordt behandeld met corticosteroïden waarbij de dosering w ordt afgestemd op de ernst van de ziekte bij de indiv iduele patiënt. De dosering w ordt
telkens verminderd en aangepast naar gelang de activiteit van de z iekte. In ernstige gev allen kan het nodig z ijn ook immunosuppressiva toe te dienen (bijv . methotrexaat of cy clofosfamide) of infliximab (Maffei et al., 2009; w aartegen echter antilichamen kunnen w orden gevormd: z ie Tatò et al., 2005). Daarnaast past men
trombocy tenaggregatieremmers toe om samenklontering van de bloedplaatjes tegen te gaan. Ook cholesterolverlagende en bloeddrukv erlagende middelen v inden toepassing bij de behandeling van de z iekte van Takayasu. Bij vaatafsluitingen kan chirurgisch ingrijpen of een dotterbehandeling nodig z ijn.
Natuurlijk beloop
Zoals bij v eel sy stemische vaatontstekingen moet ook bij de z iekte van Takayasu
rekening w orden gehouden met een jarenlang z iekteverloop waarbij vaatafsluitingen met ernstige gev olgen kunnen optreden. Thans kan met goede behandeling bij v eel
patiënten de z iekte redelijk w orden onderdrukt. Epidemiologie
De z iekte van Takayasu komt v oornamelijk in Az ië voor. In Europa komt de z iekte slechts zelden v oor (incidentie circa 3 per 1.000.000; z iewww .orpha.net). De z iekte openbaart z ich meestal op de leeftijd van 10 tot 20 jaar en de patienten ov erlijden vaak op de leeftijd van 40 tot 50 jaar. In tegenstelling tot de meeste v ormen van vasculitis treft de z iekte van Takayasu bijna uitsluitend patiënten die jonger z ijn dan 40 jaar. Er z ijn ook beschrijv ingen van gevallen van de z iekte van Takayasu bij kinderen.
4.a.2.De ziekte van Wegener
De z iekte van Wegener heet formeel granulomatose van Wegener. Het is sy stemische vasculitis; een auto-immuunz iekte waarvan de oorz aak onbekend is en die w ordt gekenmerkt door ontstekingen van de kleine bloedvaten die z ich in het hele lichaam voordoen. Deze ontstekingen leiden tot w eefselnecrose in v erschillende organen. Er treden dan kenmerkende ophopingen van ontstekingscellen (granulomen) op, v ooral in de neus en de longen. Ook de nieren w orden vaak aangetast, evenals de huid, ogen en gew richten. De z iekte kan in elk van de organen beginnen z onder dat andere organen meedoen. Daardoor w ordt de z iekte vooral in het begin vaak niet herkend.
De z iekte van Wegener begint vaak met algemene sy mptomen z oals langdurige
verkoudheid, koorts, gewichtsverlies, vermoeidheid, verspringende gew richtsklachten en algehele malaise. De meeste patiënten hebben problemen met de bov enste luchtwegen, z oals hardnekkige sinusitis, verstopping van de neus en neusbloedingen. De frequentie waarmee organen of orgaansy stemen z ijn aangetast is ongeveer als v olgt:
bovenste luchtwegen en oren (90-100 %), longen (90-100 %), nieren (70-90 %),
gew richten (60-80 %), huid (40-50 %), ogen (30-60 %), z enuw stelsel (20-40 %), hart en maag-darmkanaal (zelden).
In v erband met de z eldzaamheid van de z iekte en de veelheid aan sy mptomen die kunnen optreden, kon het nog w el eens lang duren v oordat de diagnose ‘z iekte van Wegener’ w ordt gesteld. Thans kan door bepaling v an ‘anti-neutrophil cytoplasmatic antibody ’ (ANCA), in het bijz onder die tegen proteinase 3 (PR3-ANCA), de z iekte snel w orden vastgesteld (van Paasse n et al., 2007; Kallenberg, 2008).
De behandeling v an de z iekte van Wegener bestaat uit indiv idueel aangepaste doseringen van prednison en cy clofosfamide. Bij remissie w ordt vaak overgestapt op andere immunosuppressiv a z oals azathioprine of methotrexaat. Ook my cofenolaat mofetil en rituximab w orden tegenw oordig regelmatig en met goed resultaat toegepast. Deskundigen z ijn de mening toegedaan dat in geval van zeer ernstig beloop met
onv oldoende resultaat van andere vormen van behandeling er mogelijk een plaats is voor anti-TNF-α-stoffen, zoals infliximab en, indien v orming van antilichamen tegen infliximab optreedt, adalimumab (Huuge n et al., 2008; Carruthers en S herlock, 2009). Tot dusv er z ijn hieromtrent echter geen gegevens beschikbaar.
Natuurlijk beloop
Zonder behandeling heeft de z iekte van Wegener een fatale afloop. Met de huidige geneesmiddelen en behandelmethoden kunnen de z iekteverschijnselen redelijk w orden onderdrukt. Het blijft echter een z iekte die levenslang in de gaten gehouden moet w orden.
Epidemiologie
De z iekte van Wegener komt vooral in Westerse landen z ow el bij v rouwen als bij mannen voor en begint vaak vanaf de leeftijd van 45 jaar. De prevalentie schat men op 3 tot 15
per 100.000 inw oners (www .orpha.net). Cotch et al. (1996) schatten de prevalentie van de z iekte van Wegener in de Verenigde Staten op 3 per 100.000 personen. M ahr et al.
(2004) komen tot een schatting v an 23,7 per 1.000.000 (2,4 per 100.000) inw oners in
Frankrijk.
4.b.Toelichting adalimumab 4.b.1.Geregistreerde indicaties
Adalimumab (H umira® ) kent de v olgende geregistreerde indicaties: Reumatoïde artritis
Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Artritis psoriatica
Spondylitis ankylopoëtica De z iekte van Crohn Psoriasis.
4.b.2.CFH -advies
Het huidige CFH-adv ies luidt als v olgt:
Bij reumat oïde art rit is komt behandeling met TNF-α-blokkerende middelen in aanmerking indien sprake is van onv oldoende respons op v oorgaande DMARD’s als sulfasalaz ine en methotrexaat in optimale doseringen. Adalimumab dient dan bij voorkeur in combinatie met methotrexaat te w orden toegepast. Monotherapie bij reumatoïde artritis moet w orden gereserveerd v oor methotrexaat intolerante patiënten. Bij artritis psoriatica moet er sprake z ijn van onv oldoende respons op DMARD's in optimale doseringen.
Indien er sprake is van onv oldoende respons op DMARD's in optimale doseringen komt behandeling v an artritis psoriatica met een TNF-α-blokkerend middel z oals adalimumab [in aanmerking].
Bij spondy litis ankylopoetica komt behandeling met adalimumab in aanmerking bij een ernstige actieve spondylitis ankylopoetica en indien er sprake is van onv oldoende respons op ten minste tw ee prostaglandinesy nthetaseremmers in maximale doseringen en andere conv entionele behandeling; bij perifere artritis dient eerst sulfasalaz ine te z ijn geprobeerd.
Bij matige tot ernstige plaque psoriasis bij v olw assenen komt behandeling met adalimumab alleen in aanmerking als behandeling met PUVA, methotrexaat of ciclosporine geen respons heeft gegeven, of wanneer deze middelen niet w orden verdragen of absoluut gecontra-indiceerd z ijn.
Er is op dit moment geen reden om bij aan één van de TNF-α-blokkerende middelen de voorkeur te geven. Indien bij bov engenoemde aandoeningen binnen drie maanden geen of onv oldoende respons op adalimumab is v erkregen, moet de behandeling w orden gestaakt.
Bij een deel v an de patiënten met de ziekt e van Cro hn, die onv oldoende respons gev en op de maximale inzet van thans beschikbare middelen (corticosteroïden en
immunosuppressiva), is adalimumab werkz aam in het bereiken en handhaven v an een remissie. Het effect bij chronisch gebruik (> 56 w eken) is nog niet bekend. Bij de z iekte van Crohn dient het gebruik van adalimumab te w orden gereserveerd v oor patiënten, die niet gereageerd hebben op een v olledige en adequate behandeling met corticosteroïden en/of immunosuppressiva; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij w ie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Voor inductiebehandeling z ou adalimumab in combinatie met corticosteroïden gegeven moeten w orden, tenz ij corticosteroïden niet w orden verdragen of wanneer behandeling met corticosteroïden niet aan de orde is. Adalimumab kan een remissie induceren bij een klein deel van de patiënten (21%) die eerder op infliximab reageerden, maar dat daarna niet langer deden of daar intolerant voor z ijn gew orden.
Adalimumab dient alleen te w orden v oorgeschreven door of op aanw ijzing van een specialist met ervaring in het v oorschrijv en van TNF-α-blokkerende middelen. 4.b.3.Nadere voorwaarden
uitsluitend v oor een verzekerde:
a. van achttien jaar of ouder met actieve reumatoïde artritis en met onv oldoende respons op of intolerantie v oor behandeling met verschillende disease modify ing antirheumatic drugs, w aaronder ten minste methotrexaat, tenz ij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat,
b. van achttien jaar of ouder met actieve en progressieve artritis psoriatica bij w ie de respons op eerdere disease modify ing antirheumatic drugtherapie onv oldoende is gebleken,
c. van achttien jaar of ouder met ernstige actieve spondy litis ankylopoëtica w aarbij er sprake is van onv oldoende respons op ten minste twee
prostaglandinesy nthetaseremmers in maximale doseringen en andere conventionele behandeling,
d. van achttien jaar of ouder met de ziekte van Crohn waarbij er sprake is van onv oldoende respons op de maximale inz et van corticosteroïden en/of immunosuppressiva; of die dergelijke behandelingen niet verdraagt of bij w ie hiertegen een contra-indicatie bestaat,
e. van achttien jaar of ouder met matig tot ernstige chronische plaque psoriasis waarbij er sprake is van onv oldoende respons op, intolerantie v oor of een absolute contra-indicatie voor PUVA, methotrexaat en ciclosporine, of
f. die v oor dat geneesmiddel een niet-geregistreerde medische indicatie heeft en lijdt aan een z iekte die in Nederland niet vaker v oorkomt dan bij 1 op de 150.000 inw oners, de w erkz aamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie
wetenschappelijk is onderbouw d en in Nederland v oor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander v oor die aandoening geregistreerd geneesmiddel.
5. Uit gangspunten beoordeling
De toepassing v an adalimumab bij de z iekte van Takayasu en de z iekte van Wegener betreft dus tw ee niet-geregistreerde indicaties.
Er z ijn daarom – per indicatie - de v olgende drie vragen aan de orde:
- Hoev eel patiënten met de z iekte van Takayasu resp. de z iekte van Wegener hebben een z odanig ernstige v orm dat behandeling met adalimumab is aangewez en? - Is de werkz aamheid van adalimumab bij de indicatie z iekte van Takayasu resp.
z iekte van Wegener v oldoende wetenschappelijk onderbouw d?
- Is behandeling met enig ander v oor dez e aandoening geregistreerd geneesmiddel of rationele apotheek bereiding mogelijk?
In het onderstaande komen dez e vragen achtereenv olgens voor de tw ee onderhav ige z iekten aan de orde.
5.a.De ziekte van Takayasu
5.a.1.Hoeveel patiënten met de ziekte van Takayasu hebben een zodanig ernstige vorm dat behandeling met adalimumab is aangewezen?
Deskundigen schatten het aantal patienten met de z iekte van Takayasu in Nederland op ongev eer 50. Dit betekent een prevalentie van ongeveer 1 op de 320.000. Er z ijn
gegevens die erop duiden dat de behandeling met prednison v an ongeveer de helft van deze patiënten onv oldoende verbetering oplevert en dat derhalve behandeling met cy clofosfamide of methotrexaat is aangewezen. Daarmee w ordt remissie bereikt bij ongev eer 80% v an de patiënten. De patiënten die op deze aanv ullende behandeling niet voldoende verbetering of v aak recidieven tonen kan men beschouw en als
therapieresistent. Dez e groep patiënten heeft dan een z odanig ernstige v orm van de z iekte van Takayasu dat behandeling met etanercept (of een andere anti-TNF-α-stof) aangewez en z ou kunnen z ijn. Er z ijn geen nauw keurige getallen over de grootte van deze groep bekend maar dez e is zeker kleiner dan 1 per 150.000 inw oners (z ie ook
Tann et al., 2008). Conclusie:
Het aantal patiënten is kleiner dan 1:150.000.
5.a.2.Is de werkzaamheid van adalimumab bij de indicatie ziekte van Takayasu voldoende wetenschappelijk onderbouwd?
Een literatuuronderz oek is uitgevoerd met de meest recente bestanden van Medline, Embase en Cochrane op 10 maart 2009. De v olgende z oektermen z ijn daarbij gebruikt: ‘Takayasu’, ‘Takayasu arteritis’, ‘Takayasu’s arteritis’ en ‘adalimumab’. Aldus w ordt slechts één publicatie betreffende een casus gevonden.
Klinisch onderzoek
Tatò et al. (2005) beschrijven een casus van een 35-jarige v rouw die gedurende een jaar
aanvallen van draaiduiz eligheid, misselijkheid en v isusstoornissen had. Na uitvoerig onderz oek werd de diagnose z iekte van Takayasu gesteld. Behandeling met prednison leidde binnen enkele weken tot verdw ijning van de cerebrovasculaire sy mptomen. Verlaging van de dosis v an prednison tot minder dan 15 mg/dag leidde echter tot terugkeer van de sy mptomen. Om dez e reden werd methotrexaat aan de behandeling toegev oegd, aanvankelijk 10 mg oraal en uiteindelijk 20 mg intraveneus per w eek. In verband met afnemende w erkz aamheid na 5 maanden ov ergestapt op behandeling met cy clofosfamide (800 mg/kg i.v . eenmaal per maand en later oraal 200 mg/dag). Negen maanden later gebruikte de patiënt nog steeds 25 mg prednison per dag en w as z ij 35 kg aangekomen en had z ij diabetes mellitus gekregen. Het gebruik van cy clofosfamide werd gestaakt en behandeling met infliximab begonnen (3 mg/kg i.v . met herhaling na 2, 4 en 8 w eken). In v erband met bijw erkingen (o.a. artralgie) w erd infliximab gestaakt en v ervangen door adalimumab (40 mg s.c. om de w eek). Deze behandeling w erd ten tijde van de publicatie reeds 8 maanden gegeven. De ESR is normaal gew orden, de dosering van prednison kon geleidelijk w orden verminderd tot 7 mg/dag en de diabetes mellitus is v erdwenen. De patiënt had geen sy mptomen meer van de z iekte van
Takayasu. Dez e casus duidt erop dat behandeling met adalimumab mogelijk werkzaam is bij ernstige, therapieresistente z iekte van Takayasu.
Conclusie:
Er is één casus gepubliceerd van een patiënte met ernstige therapieresistente z iekte van Takayasu bij wie uiteindelijk behandeling met adalimumab v erbetering tot stand bracht. Dit is onv oldoende om de conclusie te trekken dat de toepassing van adalimumab bij ernstige, therapieresistente z iekte van Takayasu als rationele farmacotherapie kan w orden beschouw d.
5.a.3.Is behandeling met enig ander voor deze aandoening geregistreerd geneesmiddel mogelijk?
Er z ijn geen v oor deze aandoening geregistreerde geneesmiddelen beschikbaar. In toenemende mate past men infliximab (dat niet v oor deze indicatie is geregistreerd) toe bij de behandeling v an therapieresistente vormen van de z iekte van Takayasu. Aangez ien tegen infliximab nogal eens antilichamen w orden gev ormd kan behandeling met een andere anti-TNF-α-stof soms nodig zijn.
Conclusie:
Behandeling met enig ander v oor deze aandoening geregistreerd geneesmiddel is niet mogelijk.
5.b.De ziekte van Wegener
5.b.1.Hoeveel patiënten met de ziekte van W egener hebben een zodanig ernstige vorm dat behandeling met etanercept is aangewezen?
Het lijkt redelijk de prevalentie van de z iekte van Wegener in Nederland te schatten op 10 per 150.000 inw oners. Behandeling met prednison en cy clofosfamide leidt tot aanmerkelijke verbetering bij 90% en tot complete remissie bij ongeveer 75% van de patienten. Van degenen met een complete remissie krijgt ongeveer de helft na verloop
van tijd een recidief en hoewel de meesten van hen opnieuw in remissie kunnen w orden gebracht heeft uiteindelijk een hoog percentage van de patienten blijvende morbiditeit (z oals nierinsufficiëntie, gehoorsv erlies, vernauw ing van de trachea, enz .). Naast
cy clofosfamide w orden ook azathioprine en methotrexaat toegepast bij de behandeling van recidieven. De patiënten die op dez e aanvullende behandeling recidieven tonen kan men beschouw en als therapieresistent. Dez e groep patiënten heeft dan een z odanig ernstige v orm van de z iekte van Wegener dat behandeling met etanercept (of een andere anti-TNF-α-stof) aangewezen zou kunnen zijn. Er zijn geen nauwkeurige getallen ov er de grootte v an deze groep bekend maar met eerder genoemde w ijz e van berekenen kan men deze groep op ongev eer 1 per 150.000 inw oners schatten.
Conclusie:
Het aantal patiënten is ongeveer 1 op de 1:150.000.
5.b.2.Is de werkzaamheid van adalimumab bij de indicatie ziekte van W egener voldoende wetenschappelijk onderbouwd?
Een literatuuronderz oek is uitgevoerd met de meest recente bestanden van Medline, Embase en Cochrane op 10 maart 2009. De v olgende z oektermen z ijn daarbij gebruikt: ‘Wegener’, ‘Wegener’s granulomatosis’, ‘granulomatosis’ en ‘adalimumab’. Aldus w erden geen publicaties gev onden betreffende de toepassing van adalimumab bij de z iekte van Wegener.
Conclusie:
De w erkz aamheid van adalimumab bij (therapieresistente) z iekte van Wegener is niet wetenschappelijk onderbouw d.
5.b.3.Is behandeling met enig ander voor deze aandoening geregistreerd geneesmiddel mogelijk?
Cy clofosfamide is geregistreerd v oor de behandeling v an o.a. de z iekte van Wegener. Het w ordt als aanvankelijke standaardbehandeling in combinatie met glucocorticosteroïden veelv uldig toegepast. Behandeling met adalimumab z ou – indien w erkz aam – pas aan de orde komen indien de standaardbehandeling onv oldoende werkzaam (meer) is.
6. Eindconclusie
a. Therapieresistente z iekte van Takayasu komt in Nederland v oor bij minder dan 1:150.000 inw oners. Er is één casus gepubliceerd van een patiënte met ernstige
therapieresistente z iekte van Takayasu bij w ie uiteindelijk behandeling met adalimumab verbetering tot stand bracht. Dit is onv oldoende om de conclusie te trekken dat de toepassing v an adalimumab bij ernstige, therapieresistente ziekte van Takayasu als rationele farmacotherapie kan w orden beschouw d. Behandeling met enig ander v oor deze aandoening geregistreerd geneesmiddel is niet mogelijk. De indicatie ernstige, therapieresistente z iekte van Takayasu v oor adalimumab komt niet in aanmerking v oor opname op Bijlage 2 omdat de w erkzaamheid van adalimumab bij ernstige,
therapieresistente z iekte van Takayasu w etenschappelijk onv oldoende is onderbouw d. b. Therapieresistente ziekte van Wegener komt in Nederland naar schatting v oor bij ongev eer 1:150.000 inw oners. Er z ijn geen gegevens gevonden betreffende de
toepassing v an adalimumab bij de z iekte van Wegener. Cyclosfosfamide is in Nederland o.a. v oor de indicatie z iekte van Wegener geregistreerd en w ordt als
standaardbehandeling toegepast om remissie tot stand te brengen. Toepassing v an adalimumab bij therapieresistente z iekte van Wegener kan niet w orden beschouw d als rationele farmacotherapie.
De toepassing v an adalimumab bij de z iekte van Takayasu of de z iekte van Wegener voldoet niet aan de voorw aarden v oor opname op Bijlage 2.
7. Literatuur
Carruthers D, Sherlock J. ev idence-based management of ANCA vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009;23:367-378.
Cotch MF, Hoffman GS, Yerg DE, Kaufman GI, Targonski P, Kaslow RA. The epidemiology of Wegener’s granulomatosis. Estimates of the five-year period prevalence, annual mortality , and geographic disease distribution from population-based data sources. Arthritis Rheum 1996;39:87-92.
Filocamo G, Buoncompagni A, Viola S, Loy A, Malattia C, Ravelli A et al. Treatment of Takayasu’s arteritis w ith tumor necrosis factor antagonists. J Pediatr 2008;153:432-434. Guillev in L, Pagnoux C. [Treatment of sy stemic v asculitides] [article in French]. Rev Prat 2008;15:541-544.
Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, Lenschow DJ, Liang P. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients w ith difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum
2004;50:2296-2304.
Huugen D, Cohen Terv aert JW, Heeringa P. TNF-α bioactiv ity-inhibiting therapy in ANCA-associated vasculitis: clinical and experimental considerations. Clin J Am Soc Nephrol 2006:1:1100-1107.
Kallenberg CG. Pathogenesis of PR3-ANCA-associated vasculitis. J Autoimmun 2008;30:29-36.
Kraemer B, Abele H, Hahn M, Rajab T, Kraemer E, Wallw einer D et al. A sucessful
pregnancy in a patient with Takayasu’s arteritis. Hy pertens Pregnancy 2008;27:247-252. Langford CA. Drug insight: anti-tumor necrosis factor therapies for the vasculitic
diseases. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4:364-370.
Lee RW, D’Cruz DP. Novel therapies for anti-neutrophil cy toplasmic antibody -associated vasculitis. Drugs 2008;68:747-770.
Mahr A, Guillev in L, Poissonet M, Ay mé S. Prevalences of poly arteritis, microscopic polyangiitis, Wegener’s granulomatosis, and Churg-Strauss sy ndrome in a French urban multiethnic population in 20000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum
2004;51:92-99.
Maffei S, Di Renz o M, Santoro S, Puccetti L, Pasqui AL. Refractory Takayasu arteritis successfully treated w ith infliximab. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13:63-65.
Mitoma H, Horiuchi T, Tsukamoto H, Tamimoto Y, Kimoto Y, Uchino A et al. Mechanisms for cy totoxic effects of anti-tumor necrosis factor agents on transmembrane tumor necrosis factor a-expressing cells : comparisons among infliximab, etanercept, and adalimumab. Arthritis Rheum 2008;58:1248-1257.
Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS. Anti-tumour necrosis factor in patients w ith refractory Takayasu arteritis: long-term follow -up. Ann Rheum Dis
2008;67:1567-1569.
Paassen P van, Cohen Tervaert JW, Heeringa P. Mechanisms of vasculitis: how pauci-immune is ANCA-associated renal vasculitis. Nephron Exp Nephrol 2007;105:e10-e16. Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Muñoz S. Soto MJ; BIOGEAS STUDY Group. A sy stematic rev iew of the off-label use of biological therapies in sy stemic autoimmune diseases. Medicine (Baltimore) 2008;87:345-364.
Samuels J, Spiera R. Newer therapeutic approaches to the vasculitides: biologic agents. Rheum Dis Clin North America 2006;32:187-200.
Seo P, Min Y-I, Holbrook JT, Hoffman GS, Merkel PA, Spiera R et al. Damage caused by Wegener’s granulomatosis and its treatment: prospective data from the Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial (WGET). Arthritis Rheum 2005;52:2168-2178.
Simon S, Schittko G, Bösenberg H, Holl-Ulrich K, Schw arz -Eywill M. [Fulminant course of Takayasu’s arteritis and rare mesenteric arterial manifestations] [article in German]. Z rheumatol 2006;65:520, 522-526.
Stone JH for the Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial (WGET) Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegener’s granulomatosis. N Engl J Med 2005;352:351-361.
Stone JH, Holbrook JT, Marriott MA, Tibbs AK, Sejismundo LP, Min Y-I et al. Solid
malignancies among patients in the Wegener’s Granulomatosis Etanercept Trial. Arthritis Rheum 2006;54:1608-1618.
Stone JH, Uhlfelder ML, Hellmann DB, Crook S, Bedocs N-M, Hoffman GS. Etanercept combined w ith conv entional treatment in Wegener’s granulomatosis: a six-month open-label trial to evaluate safety. Arthritis Rheum 2001;44:1149-1154.
Tann OR, Tulloh RM, Hamilton MC. Takayasu’s disease: a rev iew . Cardiol Young 2008;18:250-259.
Tatò F, Rieger J, Hoffmann U. Refractory Takayasu’s arteritis successfully treated w ith the human, monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody adalimumab. Int Angiol
2005;24:304-307.
White ES, Ly nch JP. Pharmacological therapy for Wegener’s granulomatosis. Drugs 2006;66:1209-1228.
Deze t ekst is door de Commissie Farmaceut ische H ulp vast gest eld in haar vergadering van 24 august us 2009.
