magazine
15e jaargang | nummer 4 | december 2012
www.cvz.nl
CVZ.
kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringen
De juiste medische
bewijslast
Yvo Smulders geselt het
‘evidence-beest’
Neuropsycholoog
André Aleman over
het seniorenbrein
Wijzer, dánkzij achteruitgang
hersenen
Hoe analyseer je
kosteneffectiviteit?
Het CVZ zoekt naar een
methode
voorwoord
ANNETTE VAN DER ELST
Onderzoek
Al vanaf je twintigste begint je brein afte takelen. De denksnelheid wordt dan geleidelijk minder. Plannen en organiseren gaan ook steeds slechter. Rond je vijfenzes-tigste gaat het geheugen achteruit. Een deprimerende gedachte? Dat valt enorm mee, zegt André Aleman in dit CVZ magazine. Hij is neuropsycholoog en auteur van de bestseller Het seniorenbrein. Het ouderenbrein functioneert op sommige punten zelfs beter dan jonge hersenen. Zo werken bij ouderen de linker- en rechter-hersenhelft vaak beter samen. Anders gezegd: verstand en gevoel zijn meer geïntegreerd. Ouderen zijn vaak ook beter in staat zich te verdiepen in de gevoelens van anderen. Dat zijn twee belangrijke voorwaarden voor wijsheid.
Dat we zo somber zijn over het oudere brein is mede te danken aan de psycho-logische wetenschap, die er jarenlang een verkeerd beeld van gaf, stelt Aleman. Zo worden breintestjes gedaan met nieuwe en ongerelateerde informatie – willekeurige woordjes onthouden, bijvoorbeeld – waar ouderen juist relatief slecht in zijn. De toegenomen wijsheid van ouderen is veel moeilijker te testen, die kun je niet onder de scanner leggen.
Hier legt Aleman de vinger op de zere plek van wetenschappelijk bewijs, en de pretentie daarvan om de ‘werkelijkheid te verklaren’. Wanneer weten meten is, dan zeggen we vooral iets over wat we meten. Ook in de medische wetenschap is dit een probleem, beweert hoogleraar
epidemio-logie Yvo Smulders in dit nummer. Epidemiologisch bewijs – het fundament onder evidencebased geneeskunde – domineert bij beslissingen over zorg en vergoeding van zorg. Maar epidemiologisch bewijs is minder objectief dan het lijkt, zegt Smulders. Zo is er een strenge selectie van deelnemers aan trials, de formulering van de onderzoeksvraag speelt een rol, de keuze van de onderzoeksmethode, de selectie van gerapporteerde gegevens en waar en hoe die gepubliceerd worden. Bovendien zeggen de resultaten iets over kansen en waar-schijnlijkheden, over de gemiddelde patiënt. En die zie je niet in de spreekkamer. Smulders bepleit om naast epidemiologisch bewijs andere bronnen van bewijs te gebruiken, zoals kennis van de fysiologie en de pathofysiologie en de klinische ervaring. Tot slot enkele tips voor een fit brein – en daarmee een goede start van 2013. Cognitieve training remt de achteruitgang van de hersenen af. Hersencellen moeten net als spieren worden gebruikt. Ga een muziekinstrument bespelen, stort je in het sociale leven en verdiep je in complexe pro-blemen. En ga flink sporten. Drie keer per week een half uur aaneengesloten intensief bewegen zorgt voor een groei van de her-sencellen en een verbeterd geheugen. Onderzoek toont dat aan.
Annette van der Elst Aelst@cvz.nl
Annette van der Elst is hoofdredacteur van CVZ Magazine aelst@cvz.nl
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) op het terrein van de sociale ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de AlgemeneWet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
CVZ magazine, kwartaalblad van het CVZ| Een abonnement op het CVZ magazine is kosteloos. Voor het aanvragen of opzeggen van een abonnement, evenals voor het wijzigen van uw gegevens kunt u contact opnemen: per e-mail: bestel@cvz.nl | telefonisch: 020 797 88 88 | via de website: ww.cvz.nl | per fax: 020 797 85 00
per post Postbus 320, 1110 AH Diemen | Ook voor de maandelijkse digitale nieuwsbrief kunt u zich kosteloos abonneren | per e-mail: nieuwsmail@cvz.nl | Oplage 2500 Druk De Bondt grafimedia communicatie bv, Barendrecht | Het CVZ magazine wordt uitgegeven door de afdeling Strategie, Communicatie & Bestuursondersteuning
(SC&B) van het CVZ. | Hoofdredactie Michiel Geldof (uitgever) en Annette van der Elst (productie) | Eindredactie Annette van der Elst
Aan dit nummer werkten mee Dik Binnendijk, Eduard Ernst, Eyvine, Corina de Feijter, Noël Houben, Angela Rijnen, Florentijn van Rootselaar, Barry Speekman, Els van Thiel,
Bert Verhoeff, Roel Visser, Ron Zwagemaker
5
10
24
5
14
20
10
8
23
24
Op de cover
Medisch onderzoekHet CVZ doet als pakketbeheerder regelmatig uitspraken of zorg in het basispakket thuishoort. Het principe van evidencebased geneeskunde is daarbij in belangrijke mate leidend. Doet deze wijze van afbakenen wel recht aan de praktijk?
Rubrieken
4 | Kort Nieuws
17 | Welk zorgpakket voor meer-voudig gehandicapte?
In de rubriek Verstrekkingen- en indi-catiegeschillen deze keer: De meer-voudig gehandicapte Merel Ruis (21) heeft veel zorg nodig. Welk pakket past het beste bij haar? En kan ze aan-vullende extra uren zorg krijgen? 18 | ‘Hun zorghart raakt klem’ In de rubriek De Andere Blik werpt een relatieve buitenstaander een blik op de zorg. Deze keer: theatermaak-ster Josette Vos.
27 | ‘Onzeker na hartoperatie’ In de rubriek In de zorg met… vertelt Patrick Bindels, hoogleraar Huisarts-geneeskunde aan de Erasmus MC, over de openhartoperatie die hij onlangs heeft ondergaan.
magazine
15e jaargang | nummer 4 | december 2012www.cvz.nl
CVZ.
kwartaalblad van het College voor zorgverzekeringenDe juiste medische bewijslast
Yvo Smulders geselt het ‘evidence-beest’
Neuropsycholoog André Aleman over het seniorenbrein
Wijzer, dánkzij achteruitgang hersenen
Hoe analyseer je kosteneffectiviteit?
Het CVZ zoekt naar een methode
Kwaliteitsinstituut bundelt initiatieven
Veel organisaties in de zorg zijn aan het werk met richtlijnen, meetinstrumenten en standaarden. Helaas heeft dit ook geleid tot een wildgroei. Het Kwaliteitsinstituut wil deze initiatieven bundelen. “Jammer dat we niet eerder zijn begonnen”, zegt Jan Kimpen, voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit.
Voorkomen dat mensen in de schulden raken
Het CVZ kan vanaf 1 januari 2013 de zorgtoeslag rechtstreeks innen van verzekerden die hun zorgpremie niet betalen. Dit voorkomt dat hun schuld steeds verder toeneemt.
Neuropsycholoog Aleman over het seniorenbrein
‘Dánkzij de achteruitgang van onze hersenen zijn mensen verstan-diger en zelfs wijzer, zegt André Aleman, hoogleraar neuropsycho-logie en auteur van Het seniorenbrein.
Wat is goed medisch bewijs?
Reken je niet rijk met evidencebased geneeskunde, zegt Yvo Smulders, hoogleraar interne geneeskunde aan het VU medisch centrum. “Epidemiologisch bewijs bij beslissingen over zorg en over vergoeding van zorg speelt een te overheersende rol.”
‘Investeer juist meer in thuiszorg en begeleiding
Het kabinet wil 2,4 miljard euro bezuinigen op de ouderenzorg. Onhaalbaar, stelt organisatie van zorgondernemers ActiZ. Directeur Aad Koster over pijnpunten én alternatieven.
‘Beantwoorden kun je die vragen nooit’
Een goede omgang met levensvragen is deel van goede zorg. Een netwerk van negen zorgorganisaties is daarom begonnen aan de ontwikkeling van een professionele standaard ‘Levensvragen’. Deze moet over twee jaar klaar zijn. Het CVZ magazine ging alvast op onderzoek uit.
Wettelijke verankering kosteneffectiviteit
Het kabinet wil kosteneffectiviteit als pakketprincipe wettelijk ver-ankeren. Het CVZ adviseert over operationalisering van dit pakket-criterium.
Kort
Tekst: Dik Binnendijk | Beeld: Ron Zwagemaker
“De aandacht voor de kwaliteit van zorg is enorm gegroeid. Het hele veld is aan het werk met richtlijnen, professionele standaarden, meetinstrumenten, prestatie-indicatoren, noem maar op”, zegt professor dr. Jan Kimpen, voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht en sinds april 2012 voorzitter van de Adviescommissie Kwaliteit van het CVZ/Kwaliteitsinstituut. “Iedere groep in de zorg ontwikkelt zo zijn eigen standaard vanuit zijn eigen achterban: wetenschappelijke vereniging, patiënten-vereniging, ziekenhuis of verzekeraar. Maar helaas er is ook sprake van een echte wild-groei op dit gebied. Zo zijn er verschillende standaarden in de maak voor dementie, en ook voor prostaatkanker en borstkanker.”
Gepasseerd station
Een snellere oprichting van een kwaliteits-instituut had deze wildgroei kunnen voor-komen, zegt Kimpen “Al bijna vijf jaar gele-den heeft de toenmalige minister van VWS, Ab Klink, de oprichting van een kwaliteits-instituut voor het eerst genoemd. Was het sneller van start gegaan, dan hadden we vanaf het begin mee kunnen oplopen
in de kwaliteitsslag die op verschillende gebieden gemaakt wordt. De wildgroei aan standaarden hadden we kunnen voor-komen door te zeggen: ‘Dit is het toetsings-kader waaraan elke standaard moet vol-doen. Als de standaard voldoet, zetten we deze in het kwaliteitsregister’. Of: ‘Er is een dementiestandaard nodig. Wie zou aan de ontwikkeling daarvan kunnen bijdragen?’ Zo bouw je een standaard van begin af aan op.”
Dat is inmiddels een gepasseerd station, concludeert Kimpen. “Nu moeten we als Kwaliteitsinstituut de huidige ontwikkelin-gen gaan inhalen.... De grote klus is om al die groepen erbij te betrekken, want aan kwaliteit doen zonder draagvlak, gaat niet
werken. Dus we moeten vragen: ‘Jullie hebben een prachtige standaard. Zet deze in het register, maak het onze standaard. En dan toetsen wij deze achteraf wel aan het toetsingskader.’ Zo’n werkwijze is veel moeilijker, want je moet iedereen ervan overtuigen dat één kwaliteitsstandaard – bijvoorbeeld voor borstkanker – de beste is. Als dat gaat lukken dan wordt het kwaliteitsinstituut een succes. Lukt dat niet dan wordt het instituut een blooper. Natuurlijk zet het Kwaliteitsinstituut zich, onder leiding van Diana Delnoij, keihard in voor het eerste scenario.”
Kwaliteit meten moet
Uit eigen ervaring weet Kimpen hoe belangrijk eenvormige standaarden zijn. “Als UMC Utrecht leveren we per jaar tweeduizend prestatie-indicatoren aan zichtbare zorg aan de Inspectie voor de Gezondheidzorg, de verzekeraars, de Consumer Quality Index, noem maar op. Soms moet je gegevens dubbel tot vier-dubbel aanleveren, telkens weer net iets anders. Kwaliteit meten moet, daar zijn we
Het Kwaliteitsinstituut had er al veel eerder moeten
zijn, zegt arts Jan Kimpen. Hij is voorzitter van de
Adviescommissie Kwaliteit van het
Kwaliteits-instituut. “De grote klus is nu om alle groepen in
de zorg erbij te betrekken.”
‘Initiatieven
zorgverbetering
bundelen’
Jan Kimpen over Kwaliteitsinstituut
Adviescommissie Kwaliteit
Zes keer is de Adviescommissie Kwaliteit bij elkaar gekomen sinds de oprichting in april 2012. Deze commissie met vijftien onafhankelijke deskundigen adviseert het Kwaliteitsinstituut onder meer over de meerjarenagenda en de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten. Voorzitter van deze adviescommissie professor dr. Jan Kimpen is er per week zo’n zes tot acht uur mee bezig. Sinds 2009 is hij voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht. Voordat hij volledig het management in ging was hij kinderarts-infectioloog.
Nieuwe website CVZ
Een nieuwe versie van de website www.cvz.nl gaat eind januari 2013 in de lucht. De vernieuwde website sor-teert voor op de komst van de nieuwe taken van het CVZ/Zorginstituut, namelijk bevordering van de kwaliteit van de zorg en vernieuwing zorg-beroepen en -opleidingen.Daarnaast wordt het makkelijker om in de nieuwe website te navigeren en informatie te zoeken. De lay-out sluit aan op de Rijkshuisstijl maar, in afwachting van de definitieve om-vorming tot het nieuwe zorginstituut, nog even met het CVZ-logo.
De Commissie Farmaceutische
Hulp vergadert maandelijks over
geneesmiddelen die nieuw op de
markt zijn. Voor Jan Schellens was
de vergadering van 17 december
2012 zijn laatste vergadering als
voorzitter ervan: na twee
termij-nen van vier jaar nam hij afscheid.
De Commissie Farmaceutische Hulp is een onafhankelijke adviescommissie bij het CVZ. Deze commissie beoordeelt of een nieuw geneesmiddel, dat door de fabrikant ervan is onderzocht en geregistreerd, kan worden opgenomen in het
Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) – een voorwaarde voor vergoeding vanuit het basispakket. Daarbij bepaalt de com-missie of het nieuwe geneesmiddel op de zogenoemde 1A lijst komt – een lijst met middelen die onderling vergelijkbaar zijn en daarom geclusterd – of op een lijst met middelen die een meerwaarde hebben: de 1 B lijst. Om dat te bepalen, beoordeelt de CFH wat de waarde van het middel is ten
opzichte van de bestaande therapieën. Wordt een middel in een cluster (de 1A lijst) opgenomen, dan moet een prijs worden gerekend die gebaseerd is op het gemiddel-de van gemiddel-de midgemiddel-delen in dat cluster. Voor medicijnen op de 1B lijst kan er vaak een hogere prijs worden gerekend. Voor deze middelen geeft de commissie ook een
oor-deel over de onderbouwing van de doelma-tigheid ofwel kosteneffectiviteit. Verder geeft de commissie een plaatsbepaling van de middelen in de therapie. Het oordeel van de CFH is de basis van het uiteindelijke advies dat het CVZ over opname van geneesmiddelen in het GVS aan de minister van VWS uitbrengt.
Jan Schellens
De CFH is een divers gezelschap van des-kundigen afkomstig uit diverse disciplines: van zorgeconomen tot huisartsen, farmaco-logen en medisch specialisten. Jan Schellens, internist in het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis en hoogleraar Klinische Farmacologie aan de Universiteit Utrecht, was gedurende acht jaar voorzitter van de CFH.
Schellens wordt opgevolgd door Patrick Bossuyt, hoogleraar klinische epidemiologie aan de Universiteit van Amsterdam/AMC.
Schellens neemt afscheid van
Commissie Farmaceutische Hulp
Geriatrische revalidatie maakt per 1 januari 2013 deel uit van de het basispakket van de Zorgverzekeringswet. De aanspraak wordt uit de AWBZ verwijderd. Het CVZ adviseer-de al in het Pakketadvies 2007 om adviseer-deze vorm van revalidatie over te hevelen naar de Zvw.
De overheveling naar de Zorgverzekerings-wet moet een betere aansluiting mogelijk maken tussen ziekenhuisbehandeling en de daarop volgende revalidatieactiviteiten. Geriatrische revalidatie richt zich op kwets-bare ouderen die in het ziekenhuis een medisch-specialistische behandeling heb-ben ondergaan, bijvoorbeeld als gevolg van
een beroerte of botbreuk of voor een nieu-we knie of heup, maar nog niet in staat zijn terug te keren naar huis. De functionele beperkingen van ouderen kunnen door een passende revalidatievorm dusdanig vermin-deren dat de ‘ouderdom’ zelf geen belem-mering hoeft te zijn om weer thuis te wonen.
Om in aanmerking te komen voor geriatri-sche revalidatie moet de zorg aansluiten op het verblijf in het ziekenhuis en geldt als voorwaarde dat de verzekerde vóór de zie-kenhuisopname niet in een verpleeghuis verbleef. De duur van de revalidatieactivi-teiten bedraagt maximaal zes maanden.
Geriatrische revalidatie
naar Zorgverzekeringswet
van overtuigd. Maar we zijn buitengewoon gefrustreerd over het feit dat dit zo veel extra administratieve last met zich mee-brengt. Een Kwaliteitsinstituut zou dat kunnen oplossen. Als bijvoorbeeld de borst-kankerstandaard in het register hangt die alle andere borstkankerstandaarden ver-vangt en gedragen wordt door alle partijen in de zorg, dan hoef je nog maar één keer de prestatie-indicatoren aan te leveren. Dat vermindert de administratieve last.”
Iedereen gelukkig
Volgens Kimpen wordt vaak hetzelfde wiel op verschillende plekken uitgevonden. Hij noemt opnieuw een voorbeeld uit het UMC Utrecht, waar hij vanaf begin 1998 zo’n acht jaar afdelingshoofd is geweest van de divisie Kinderen. “Elke patiënt heeft er baat bij om te weten wanneer hij wordt opge-nomen en wanneer hij weer naar huis gaat. Bij onze divisie Kinderen hebben we bijna alleen maar te maken met electieve opna-mes, dus goed planbare, niet-spoedeisende ingrepen. We zijn die electieve patiënten vooraf gaan inplannen, samen met wat er moet gebeuren: foto’s, bloedafnames, oudergesprekken, behandelingen en therapieën. Je maakt een behandelplan – bijvoorbeeld dat de patiënt op maandag komt en op woensdagmiddag weer naar huis kan. Telkens als dat plan verstoord dreigt te worden, bekijken we wat de oor-zaak is. Zit deze bij ons of is vertraging opgetreden op verzoek van de patiënt? Zo hebben we de gemiddelde ligduur met een dag kunnen terugbrengen. Dat betekent dat we op de afdeling 2 van de 24 bedden hebben kunnen sluiten en dat we met 3 verpleegkundigen minder kunnen werken per afdeling. Iedereen is gelukkig. Niet alleen de afdeling, de medici, de patiënt en de ouders, maar ook onze financiële afdeling en de verzekeraars.” “Deze werkwijze gebeurt dus alleen bij onze divisie Kinderen. Verder in het huis gebeurt het nog nergens. En dan denk je er over na: ‘Hoe is dat nu mogelijk?’ Via deze manier van werken zouden we waarschijn-lijk de ligduur van al onze patiënten met tien procent kunnen verminderen. Maar we leren niet van elkaar; kennis en ervaring worden niet of nauwelijks gedeeld. Elke afdeling is voor zichzelf bezig. Bij de ontwikkeling van de standaarden gebeurt nu hetzelfde; veel partijen werken los
van elkaar aan hetzelfde. Door dit soort initiatieven te bundelen, kun je in een korte tijd de kwaliteit van de zorg substantieel verbeteren. Het Kwaliteitsinstituut kan hierbij een belangrijke rol spelen.”
Patiëntenemancipatie
Onder ‘kwaliteit van de zorg’ vallen ver-schillende begrippen: effectiviteit, veilig-heid, tijdigveilig-heid, doelmatigveilig-heid, billijkheid en patiëntgerichtheid. Kimpen: “Vooral de stem van de patiënt is belangrijk geworden. Vroeger was de zorg echt top-down. ‘Wij artsen weten wat goed voor u is. U komt in aanmerking voor de behandeling met hele dure medicijnen, zodat u zeker een maand langer kunt leven. Wij zorgen ook voor de middelen tegen braken, hoofdpijn, slapte en ondervoeding.’ Nu kan een patiënt zeg-gen: ‘Aan mijn lijf geen polonaise. Ik hoef die middelen niet. Ik leef wel een maand korter als ik maar iets tegen de pijn krijg, dan ben ik veel gelukkiger.’ Deze vorm van patiëntenemancipatie is een extra dimensie van kwaliteit die we vroeger helemaal niet kenden. Kwaliteit is nu een meer dynamisch begrip geworden.”
Goede zorg
“Goede zorg mag niet lijden onder de organisatie van de zorg in ons land. Ik heb ooit een patiënt gehad die ik – na een klacht van hem – wilde gaan uitleggen hoe de zorg in ons ziekenhuis geregeld was. Zijn antwoord was: ‘Meneer Kimpen, met hoe dat georganiseerd is, wil ik niets te maken hebben. Ik heb recht op goede zorg en die moet u leveren!’ Dat was voor mij een enorme eyeopener om verder na te denken over wat goede zorg is. Nog maar zes jaar geleden duurde het twee maanden voordat een patiënt met een kwaadaardige aandoening hoorde wat zijn prognose was. Nu weet de patiënt binnen 24 uur wat de prognose is en welke behandeling hem te wachten staat. Dat is alleen maar mogelijk geworden door een betere organisatie van de zorg om de patiënt heen: de hele zorg-keten moet op elkaar aansluiten. Helaas is deze aanpak ook in ons ziekenhuis nog niet standaard. Het zou een professionele standaard voor het hele veld moeten worden, die in het register van het Kwaliteitsinstituut komt. Dat willen de patiënten natuurlijk ook. Voor de oncologie is dit nu al bijna een vereiste.”
“Meneer
Kimpen, met
hoe de zorg
georganiseerd
is, wil ik niets
te maken
hebben”
Jan Kimpen: “Nu moeten we als Kwaliteitsinstituut de huidige ontwikkelingen op gebied van kwaliteitsverbetering gaan inhalen.”
Diana Delnoij
Prof. dr. Diana Delnoij voert de dagelijkse leiding van het Kwaliteitsinstituut. Zij is daarnaast bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Tilburg op de leerstoel Transparantie in de zorg vanuit patiën-tenperspectief. Zij is verantwoordelijk voor de inhoudelijke ontwikkeling en opzet van het instituut en het actief betrekken van de veldpartijen. Delnoij wil haar kennis en ervaring – onder meer als wetenschapper en als
directeur Centrum Klantervaring Zorg – graag gebruiken om de kwaliteit van de zorg vanuit het perspectief van de patiënt te verbeteren. Een goede wetenschappelijke onderbouwing van de inbreng van patiënten/cliënten is volgens haar daarbij van groot belang.
Steeds meer Nederlanders hebben schulden. Hulp is
nodig, maar beter nog is voorkomen dat mensen in
de schulden raken. Inzetten op een vroege
signale-ring van financiële problemen loont. Gemeenten,
woningcorporaties, energieleveranciers en ook
zorg-verzekeraars dienen daartoe beter samen te werken.
mensen. Daarmee voorkomen we een hoop persoonlijk leed.”
Het heeft allemaal met gedrag te maken, zegt Van Dis. “Vroeger was het eerst sparen dan kopen, nu is het kopen en dan afbetalen. Mensen moeten leren voor goedkoop te kiezen. Groepsdruk speelt ook een rol, dat zie je vaak bij jongeren. Maar ook volwassen hoor ik zeggen:‘Waarom zij wel en ik niet?’”
Gedrag
Nadja Jungmann, lector Schulden en Incasso bij de Hogeschool Utrecht, benadrukt dat schulden hebben inderdaad vooral voortkomt uit specifiek gedrag, en verandering van gedrag een belangrijk deel van de oplossing is. “We moeten nog
nadrukkelijker nagaan welke belemmerin-gen iemand heeft om uit de schulden te geraken. Uit dossieronderzoek blijkt dat de meeste mensen met schulden geen zware problemen hebben, maar dat zij hun eigen mogelijkheden overschatten. Ze denken dat ze snel weer een baan vinden en vragen daarom geen uitkering aan. Of ze hebben juist een gebrek aan (zelf)ver-trouwen. Ze denken dat ze geen betalings-regeling kunnen treffen met bijvoorbeeld hun zorgverzekeraar. Vaak hebben deze mensen ook een achterstand bij het betalen van hun huur of energie.” Er is een landelijk registratiesysteem in de maak, waarmee gemeenten, woning-corporaties en energieleveranciers in een vroeg stadium betalingsachterstand kunnen melden. Jungmann pleit ervoor dat ook zorgverzekeraars van dit systeem gebruik gaan maken. “Dan kunnen we er snel bij zijn en mensen motiveren tot ander gedrag.”
daardoor hun zaken niet zelf regelen. Ze doen dingen die ze beter niet kunnen doen, zoals een plasmascherm kopen op afbeta-ling. Maar er zitten ook ondernemers tus-sen die failliet zijn gegaan.”
Van Dis probeert zijn klanten de vaardig-heden bij te brengen om hun financiën snel zelf ter hand kunnen nemen. In de meeste gevallen werkt deze aanpak, maar voor een kleine groep mensen is langdurige ondersteuning nodig, ziet Van Dis ook. “Vaak speelt daar meer dan alleen betalings-achterstand of schulden. Die komen voor de tweede of derde keer in de schuldhulp-verlening. We moeten hen leren met weinig geld rond te komen. Deze mensen zouden een maatje moeten hebben.
Vrijwilligers kunnen dat heel goed, want zij spreken vaak dezelfde taal. Zo zeg ik ook wel eens dat ik die rotbrieven over gemeentelijke belastingen moeilijk vind.” Daarnaast vindt Van Dis dat woningcorpora-ties en zorgverzekeraars sneller contact moeten leggen met mensen die een schuld hebben. “Er moet iemand langsgaan en ondersteuning aanbieden.”
Van Dis juicht de nieuwe mogelijkheid van het CVZ toe om de zorgpremieschuld ook in te houden op de zorgtoeslag die mensen ontvangen (zie kader): “Eigenlijk zou de huur, energie en zorgpremie al op het inkomen moeten worden ingehouden in sommige gevallen. Dat is geen betutteling, maar zorgzaamheid voor kwetsbare
Tekst: Corina de Feijter|Beeld: Ron Zwagemaker
Leendert van Dis, al een aantal jaren vrij-williger bij het project Humanitas Thuis-administratie in Amsterdam, herinnert het zich nog goed. “Ik kwam bij iemand die een grote stapel ongeopende post had. Die raakte al in de stress door er alleen maar naar te kijken. Ik begon direct met het openmaken en sorteren van de brieven. Heel veel kon weg, behalve de laatste aanmaning natuurlijk. Uiteindelijk bleef er een kleine stapel over. Je ziet iemand dan opveren, zo blij zijn ze met de hulp.” In het project Thuisadministratie helpen vrijwilligers mensen hun (financiële) admi-nistratie overzichtelijk en op orde te maken en te houden, zodat ze daarna zelf weer hun administratieve zaken kunnen beheren. Het is maatwerk, dat is afgestemd op de individuele situatie van de klant, diens motivatie en de schulden. Het doel is: voor-komen dat de klant (dieper) in de schulden raakt. Schuldhulpverlening is echter niet altijd te vermijden.
Nonchalance
Er kunnen allerlei redenen waarom iemand zijn financiën niet op orde heeft. Van Dis: “Het is voor een deel laksheid, nonchalance of struisvogelpolitiek. Hoe groter de berg post, des te groter de weerstand wordt om de post te openen. Mensen raken het over-zicht kwijt, ze weten niet meer wanneer ze wat hebben betaald. Ze kunnen niet meer internetbankieren omdat hun internetver-binding is afgesloten. Of ze krijgen geen afschriften meer. Soms speelt onwetend-heid een rol; mensen hebben bijvoorbeeld formulieren voor de aanvraag van toe-slagen verkeerd ingevuld. Ook schort het aan betalingsdiscipline: ‘Het komt wel’, zeggen ze.”
Leren met geld omgaan
Niet alleen de hoogte van het inkomen is belangrijk bij het ontstaan van schulden, maar ook hoe mensen met geld omgaan en hun houding ten opzichte van geld, beaamt Van Dis. “Het zijn mensen, die door welke oorzaak dan ook de regie over hun leven deels tijdelijk kwijt zijn. Ze kunnen
Uitvoering Regeling Wanbetalers
‘Wanbetalers
zijn vaak slordig
met geldzaken’
Het project Thuisadministratie helpt mensen hun administratie weer op orde te krijgen.
“De meeste mensen
met schulden
overschatten hun
mogelijkheden”
CVZ int zorgtoeslag
Verzekerden die hun zorgpremie niet betalen, worden door hun zorgverzekeraar bij het CVZ aangemeld als wanbetaler. Momenteel zijn er 300.000 wanbetalers. Zij moeten een hogere premie betalen aan het CVZ, de zogeheten bestuursrech-telijke premie, totdat hun schuld bij de zorgverzekeraar is afgelost. Het CVZ int deze premie op twee manieren: via broninhouding op het inkomen of uit-kering (bij 100.000 wanbetalers). Of via een acceptgiro. Dat gebeurt bij de overige 200.000 wanbetalers.”
Het aantal verzekerden dat eigenstandig deze premie betaalt, valt tegen; ongeveer 30 procent komt binnen. Het blijkt dat 70 procent zorgtoeslag krijgt die bedoeld is om de zorgpremie te betalen. Toch laat het betaalgedrag van deze mensen te wensen over. Daarom gaan we begin vol-gend jaar deze zorgtoeslag rechtstreeks innen via de Belastingdienst.” zegt Rémi Langenberg, namens het CVZ betrokken bij de aanpak van wanbetalers. Hij wijst op een aantal andere maatregelen die het CVZ wil inzetten om de groep wan-betalers te verkleinen. “Zorgverzekeraars en gemeenten zouden meer moeten doen aan het voorkomen dat mensen een betalingsachterstand opbouwen. Dat houdt in: er direct bovenop zitten. Uit de praktijk blijkt dat persoonlijk contact en huisbezoek goed werkt. Mensen ervaren dat als een begin van hulp.
Tekst: Florentijn van Rootselaar Beeld: Ron Zwagemaker, Eyevine (HH)
“Nu al kunnen mijn onderzoekers vanwege hun leeftijd sneller iets begrijpen – als het tenminste echt nieuw is. Maar zodra een inzicht aansluit bij andere onderzoeken ben ik in het voordeel. Dan denk ik dus sneller doordat ik meer weet. Dat geldt ook voor mensen die tientallen jaren ouder zijn dan ik.” André Aleman is 37 (“Ik ga richting de 40”), zijn onderzoekers zijn een jaar of 25. De internationaal vermaarde hoogleraar neuropsychologie schreef onlangs Het seniorenbrein, dat al snel een hoge plek innam op de bestsellerlijsten. Gezond ouder worden of healthy aging is het belangrijkste onderzoeksthema van het onderzoeksinstituut waaraan hij is ver-bonden, het Universitair Medisch Centrum Groningen. De algemene opinie, zegt Aleman, is dat onze hersenen slechter presteren als we ouder worden. “Maar minder bekend is dat je veel dingen juist béter kunt doen.”
Maar er gaat toch ook wel iets minder goed als we ouder zijn?
“Zeker. Veel mensen gaan ervan uit dat plannen en organiseren helemaal niet slechter gaan, merk ik aan reacties van mensen tijdens de lezingen die ik geef.
Terwijl die vaardigheden toch echt minder worden. Wel bekend is de achteruitgang van je geheugen, dat wordt minder vanaf je vijfenzestigste.”
Aleman relativeert zijn uitspraak meteen weer. “Je moet je goed realiseren: mensen gaan rond die tijd met pensioen. Zelf denk ik dat de verminderde geheugenwerking daar ook het gevolg van kan zijn. Tijdens je werk moest je je geheugen nog flink inzet-ten. Als je stopt, vraag je plotseling veel minder van je hersenen. En als je je brein niet gebruikt, zo blijkt uit allerlei onderzoe-ken, gaat dat slechter presteren. Je ziet die achteruitgang dan ook minder bij mensen die actief blijven na hun pensioen, bijvoor-beeld door vrijwilligerswerk te doen.”
Hoe komt het dat we zo somber zijn over het oudere brein?
“In ieder geval ook doordat de psychologie daar jarenlang een verkeerd beeld van gaf. Zo worden al die breintestjes door
psychologen gedaan met nieuwe en ongerelateerde informatie. Niet alleen kan het oudere brein daar minder goed mee overweg, het is ook nog eens het soort informatie waar je in werkelijkheid minder mee te maken krijgt.
Geen wonder dat je als oudere slechter scoort als je ineens achter een computer wordt gezet met allerlei dingen die je nog nooit hebt gezien. Dan moet je bijvoor-beeld ongerelateerde woordjes onthouden, terwijl het ouderenbrein beter met gerela-teerde informatie om kan gaan. Vergelijk het met boodschappen doen. Het is een-voudiger om te onthouden welke ingrediën-ten je moet aanschaffen voor de Indische rijsttafel dan om een aantal losse producten te kopen zonder boodschappenlijstje. Wat ook gebeurt is dat je een planningstaak moet doen met allerlei stipjes of vierkantjes, iets wat je nog nooit gezien hebt. Daar zijn ouderen typisch slechter in dan jongeren. Terwijl het hard meevalt als je ze taken laat doen met dingen die ze al wel kennen.”
Het lijkt wel alsof er helemaal geen problemen zijn voor het oudere brein...
“Zo is het helaas niet. Op dit moment kan zo’n veertig procent van de ouderen – in de literatuur worden zij succesvolle ouderen genoemd – behoorlijk goed meekomen. De vraag is nu of er bij die andere zestig procent verbetering mogelijk is. Kunnen zij ook succesvolle ouderen worden? Een antwoord lijkt: dat is voor een deel best mogelijk. Daarmee zeg ik niet dat mensen er altijd zelf schuldig aan zijn als ze toch op hun 65ste of 70ste heel hard achteruit-gaan. Maar voor veel ouderen is er wel wat aan te doen, vooral als je daar al vroeg mee begint.”
Wat moeten we doen om de veroudering van ons brein tegen te gaan?
“Blijf actief. We weten ondertussen wel dat we ons lichaam in een goede conditie moeten houden om kwalen te voorkomen, hetzelfde geldt voor ons brein. Eet goed, blijf mentaal actief, sociaal actief en – heel belangrijk – doe keihard aan sport.” Het effect van breintrainingen – computer-spel en sudoku – is omstreden, maar Aleman is overtuigd van de positieve werking ervan. “Cognitieve training remt de achter-uitgang van de hersenen af. Hersencellen moeten worden gebruikt, net als spieren. Dat is een standpunt waar lang niet alle deskundigen het mee eens zijn. Wel zijn ze
het er over eens dat die trainingen leiden tot een hogere kwaliteit van leven. De deel-nemers rapporteren allemaal dat ze zich prettiger voelen. Ze hebben de indruk dat ze meer grip hebben op hun leven.”
Als je de hersenen wilt trainen, beperk je dan liever niet tot een kruiswoordraadsel, adviseert Aleman. “Sociale contacten doen een veel groter beroep op je hersenen. Je moet letten op het uiterlijk van iemand, op de woorden; je gevoelsleven wordt ook aangesproken, ofwel de rechterhersenhelft; je moet dingen onthouden, je verdiept je in een gespreksonderwerp.”
Een ander advies: ga een muziekinstrument bespelen, ook dat is complexer en dus
André Aleman over het seniorenbrein
Komt wijsheid met de jaren? Modern
hersenonder-zoek laat zien dat deze gedachte zo gek nog niet is,
zegt neuropsycholoog André Aleman, auteur van
Het seniorenbrein.
Verstandiger
dánkzij
achteruit-gang hersenen
“Juist die
traagheid zorgt
voor een beter
oordeel”
geschikter dan een kruiswoordpuzzel. “Je motoriek speelt een belangrijke rol en, je werkgeheugen – op die manier blijven de verbindingen tussen de hersencellen intact.”
En we moeten dus flink gaan sporten.
“Ja, je zou dat mensen bijna massaal willen voorschrijven, net zoals je een medicijn voorschrijft’. Door te bewegen verbetert de zuurstoftoevoer naar de hersenen en komt er een groeifactor vrij in de hersenen. Je ziet dan ook dat je hersenen er groter van worden, wat geen kwaad kan als je bedenkt dat de brein vanaf je dertigste in volume gaan afnemen. Bij de groep die flink aan sport doet zie je niet alleen een toename in hersenvolume, maar ook een verbeterde hersenfunctie.”
Over dat bewegen bestaan nog veel
mis-verstanden, zegt Aleman. “Heel veel oude-ren blijken te vinden dat ze wel redelijk veel aan beweging doen. Officiële instan-ties geven aan dat ruim de helft van de ouderen voldoende beweegt. Daar zet ik vraagtekens bij. Men gaat dan uit van een half uur per dag matig intensief bewegen. Maar ze berekenen dat verkeerd. Je bent er al met tien minuten naar de supermarkt heen en weer lopen, tien minuten in de tuin werken en tien minuten fietsen. Maar voor je hersenen is meer nodig. De hartslag moet echt omhoog en je moet zweten. Stevig wandelen, fietsen, zwem-men, niet in een rustig tempo. Dat hoeft dan maar drie keer per week, maar wel in een aaneengesloten periode van een half uur per keer. Uit onderzoek blijkt dat alleen zo’n intensieve inspanning zorgt voor een
groei van de hersenencellen en voor een verbeterd geheugen. Matig bewegen heeft dat positieve effect veel minder. Uiteraard is voor mensen van tachtig die slecht ter been zijn, matig bewegen nog altijd beter dan helemaal niet bewegen.
En wat betekenen deze inzichten voor de ouderenzorg?
“Dat is lastig. Je gaat je dan al heel snel met iemands leefstijl bemoeien. En dan is de vraag altijd wat je wel kunt opleggen en wat niet? Ik vind het in ieder geval niet zo raar om mensen te bewegen gezond te eten en aan beweging te doen. Dat moet je dan wel op de goede manier doen. Uit onderzoek blijkt dat dit het beste werkt als mensen zelf van het belang ervan overtuigd zijn. Verkeerd is dus als je alleen
maar zegt wat ze moeten doen. Dat heb-ben ze al zo vaak gehoord. Wat ook niet werkt is billboards plaatsen met twee heel fitte bejaarden op de fiets. En dan in grote letters: ‘Oud zijn is leuk!’ Dan activeer je het stereotype bij mensen waardoor ze denken: ‘Het zal wel’. Wat wel veel oplevert is de feiten aan mensen voorleggen. Met argumenten. Mensen zijn toch niet gek, ik denk dat dit de kracht is van mijn uiteen-zetting over het seniorenbrein.”
En zouden we de ziekte van Alzheimer in een vroeger stadium moeten opsporen?
“De mogelijkheden om te zien aankomen dat iemand alzheimer krijgt, worden steeds beter. Nu al kan met hersenscans min of meer gezien worden dat in iemands hersenen toch wel veel van die eiwitop-hopingen zijn. Je kunt dan adviezen geven die je eigenlijk aan iedere oudere zou willen geven. Ga sporten, blijf mentaal actief. Je zou er pas echt wat aan hebben als er medicijnen zijn die goed helpen
tegen alzheimer. De huidige medicijnen zijn wel erg beperkt, ze vertragen de ach-teruitgang van het geheugen hoogstens. Voor betere medicijnen is meer onderzoek nodig. Dat doen we ook in Groningen.”
Dus nu nog maar niet vroeger alzheimer opsporen?
“Een reden om te onderzoeken of mensen alzheimer ontwikkelen is dat je hen, en ook hun familie, kunt voorbereiden op wat gaat komen. Maar een PET-scan kost minimaal 1500 euro – en dan speelt de vraag welke toegevoegde waarde die nu precies heeft, omdat we nog geen gerichte behandeling kunnen geven. Ik kan me ook goed voorstel-len dat je het daarom houdt bij interviews en psychologische tests. Dat kost een ochtend-je en de kosten daarvan zijn redelijk beperkt. Daarbij moet je wel bedenken dat slechts de helft van de mensen met MCI – mild cognitive impairment ofwel een flinke geheugenstoornis – echt alzheimer ontwik-kelt. Wat niet wegneemt dat het voor hen zeer urgent is om iets te ondernemen. Tegen vergeetachtige mensen kun je zeg-gen dat ze nu echt iets moeten gaan doen.
Ander brein
Een van de meest verrassen inzichten uit Alemans boek is dat oudere hersenen zich aanpassen aan de veroudering, en daar-door weer beter kunnen presteren. “Om de verminderde werking van het brein te compenseren zie je dat vaker meer hersen-gebieden tegelijkertijd worden ingezet bij het uitvoeren van een taak – wat kan resulteren in een samenwerking tussen de linker- en rechterhersenhelft.”
Een andere ontwikkeling is de verplaatsing van hersenactiviteit naar de prefrontale cortex. “Je ziet dat ouderen daardoor beter presteren. Als ze goed willen meekomen, is het noodzakelijk dat hun hersenen echt veranderen. Je zou denken dat een ouderenbrein dat lijkt op dat van jongeren beter functioneert, maar ouderen die dezelfde gebieden in hun hersenen blijven activeren doen het slechter.”
Aleman maakt een vergelijking om deze gedachte te verduidelijken. “Denk aan een kat of hond die zijn poot verstuikt. Aan-vankelijk kan zo’n diertje niet goed meer rennen. Maar door z’n pootje voortaan anders neer te zetten, kan hij goed mee-komen met de rest.”
Kan het menselijk brein zelfs béter functioneren op latere leeftijd?
Ja, zegt Aleman. “Je zou zelfs kunnen zeg-gen dat we dánkzij de achteruitgang van onze hersenen verstandiger en zelfs wijzer worden, want de afgenomen denksnelheid hangt samen met het nemen van betere besluiten” Ouder en wijzer? Juist met modern hersenonderzoek kan Aleman bevestigen dat dit nog zo’n gekke gedachte niet is. Maar allereerst: wat is wijsheid?
Daar zijn we vrij eensgezind over, zo blijkt uit een onderzoek dat Aleman in zijn boek aanhaalt. Wijsheid blijkt uit het vermogen om complexe zaken te doorgronden, uit acceptatie van andermans perspectief en waarden, uit empathie en liefde voor de mensheid, en uit oriëntatie op het goede. “Het gaat vaak langzamer bij ouderen, maar wat er gebeurt is niet per se van lagere kwaliteit. Juist die traagheid zorgt voor een beter oordeel, vooral bij complexe vraagstukken blijkt het belang van zo’n bezonken oordeel. Ouderen beschikken over meer kennis en ervaring, die geacti-veerd wordt door de probleemstelling die binnenkomt – alleen al daardoor komen ze heel intuïtief tot een rijker oordeel. En emoties spelen een grotere rol. Niet alleen die van ouderen zelf, maar ook van ande-ren. Ouderen verdiepen zich meer in de gevoelens van anderen. En dat levert toch vaak evenwichtiger beslissingen op. Ook zijn ze beter in staat cognitieve en emotio-nele factoren te integreren.
Hoewel we dit niet in de scanner hebben gemeten, ligt het wel voor de hand om het te verbinden met een ontwikkeling in de hersenen. Het betrekken van je emotie bij oordelen heeft bijvoorbeeld te maken met een activering van beide hersenhelften, mensen zijn in staat bij het vellen van een oordeel om beide hersenhelften te integre-ren. Gevoel en verstand gaan dan een ver-bond aan – dat mogen we toch best wijs noemen?”
Wijze oudere
Ouderen lukt het vaak beter complexe zaken te doorgronden. Op de foto: voormalig secretaris-generaal van de VN Kofi Annan, op 11 december 2012 op bezoek bij de Duitse president Joachim Gauck.
Kofi Annan werd in 2007 opgenomen in The Elders, een wereldraad van wereldleiders en andere prominenten. Deze raad heeft zich ten doel gesteld te helpen een oplossing te vinden voor globale problemen, zoals armoede, gewapende conflicten en de ver-spreiding van aids.
André Aleman: “Als iemand mij vraagt wie ik een wijs persoon vind, denk ik aan Kofi Annan. Om regeringsleiders te overtuigen, probeert hij de situatie door de ogen van de ander te bezien om aanknopingspunten te vinden waar hij bij kan aansluiten. Dit is een belangrijk element van wijsheid. Op basis van kennis uit het verleden en het in acht nemen van verschillende zienswijzen, inzichten naar voren brengen die iets positiefs kunnen betekenen voor de langere termijn.” André Aleman, Het seniorenbrein, oktober 2012, uitg. Atlas
“Wat ook niet
werkt is billboards
met twee heel
fitte bejaarden
op de fiets”
“Bewegen
vergroot het
hersenvolume”
Tekst: Els van Thiel|Beeld: Ron Zwagemaker
Yvo Smulders geselt met humor en sarcas-me het ‘evidence-beest’. “Ik chargeer af en toe een beetje”, zegt hij in zijn werkkamer van het VU medisch centrum, waaraan hij is verbonden als hoogleraar interne genees-kunde en opleider in het aandachtsgebied Vasculaire Geneeskunde. “Maar wat ik vertel is niet onwaar.”
De rode draad in Smulders betoog is dat epidemiologisch bewijs – dat is bewijs gebaseerd op waarnemingen bij grote groepen personen – bij beslissingen over zorg en over vergoeding van zorg een te overheersende rol speelt. Te vaak is het de enige norm voor therapeutisch handelen.
Andere waardevolle bronnen van bewijs worden volgens hem tegenwoordig gemar-ginaliseerd ten gunste van epidemiologisch bewijs. Smulders bepleit ook en meer kennis uit bijvoorbeeld de fysiologie en pathofysiologie bij deze beslissingen te betrekken als geldig bewijs. Voor veel diagnostische en therapeutische
handelingen is kennis van de fysiologische mechanismen een belangrijke bron, zegt hij. Generaties artsen kregen ingeprent dat beide wetenschappen het fundament vormen voor goed dokterschap.
De manier waarop veel artsen het vak in de vingers hebben gekregen, op de wijze van meester en gezel, is in de ogen van Smulders eveneens een belangrijke bron van kennis. Vlak die klinische ervaring niet uit, zegt hij. “De ervaring die is opgebouwd door onze voorgangers die de moeite namen om hun waarnemingen te boek-staven is van grote waarde, ook al deden ze dat niet op een manier die epidemiologisch onderzoek mag heten.”
En dan is er natuurlijk de eigen ervaring van de dokter die na een paar jaar behoor-lijk begint te tellen. “Ik merk dat zelf ook steeds vaker. Je hebt een probleem al eerder gezien en intuïtief weet je wat je moet doen. Wat is intuïtie anders dan gestolde kennis? Misschien is het niet meteen zo concreet. Er zijn in de genees-kunde nu eenmaal situaties waarin je op basis van ervaring een gefundeerde gok moet nemen, een educated guess.” Ook de ervaring en de kennis van de patiënt zelf spelen mee. “Soms ken je elkaar al jaren. Via gissen en missen ben je
samen tot keuzes gekomen die werken, al liggen ze misschien op het eerste gezicht niet voor de hand.”
Nauwelijks waterdicht
De dominantie van epidemiologisch bewijs – het fundament onder evidencebased geneeskunde – kent verschillende oorza-ken. Smulders roerde het in zijn oratie in 2008 al aan: een verlangen naar zoge-naamde objectiviteit en accountability: rekenschap kunnen afleggen. Maar ook de opmars van kosten-effectiviteitsvraag-stukken is een belangrijke oorzaak van de dominantie van epidemiologisch bewijs. Het is hem allereerst een doorn in het oog dat ‘bewijs’ vaak uitsluitend doelt op bewijs uit epidemiologisch onderzoek. Want in zijn ogen is dat type onderzoek nauwelijks waterdicht, zelden toepasbaar in de spreekkamer of aan het bed van de patiënt en lang niet altijd beschikbaar. “Het is belangrijk om je te realiseren dat epidemiologisch onderzoek uitspraken doet over kansen en waarschijnlijkheden.” Smulders legt het zo uit: een klinische trial die behandeling A met behandeling B ver-gelijkt, kan als uitkomst hebben dat A in 60 procent van de gevallen tot genezing leidt en B dat in 40 procent van de gevallen doet. Dat klinkt als een blootgelegde alge-meen geldende wetmatigheid die voor iedere persoon met die ziekte geldt. Maar het enige ‘bewijs’ is dat A bij wat meer mensen helpt. “Meer dan een bewijs voor een káns op genezing is er niet geleverd.” Epidemiologisch bewijs klinkt dus redelijker en objectiever dan het is, betoogt Smulders.
Er zijn echter veel versluierende factoren. Zo is er een strenge selectie van deel-nemers aan trials. De formulering van de onderzoeksvraag speelt een rol, de keuze van de onderzoeksmethode, de selectie van gerapporteerde gegevens en waar en hoe die gepubliceerd worden. Als het uit epidemiologisch onderzoek verkregen bewijs al waar is, dan nog geldt dit voor de gemiddelde patiënt in die trial. “Maar wie krijgt ooit die gemiddelde patiënt in zijn spreekkamer? Wat moet ik met de gemid-delde effectiviteit van een behandeling in een streng geselecteerde groep als ik geïn-teresseerd ben in de optimale behandeling van een patiënt die tegenover me zit? Het is waar… maar voor wie?”
Dynamisch overleg
Smulders laat een veelzeggende cartoon zien van een dokter die tegen zijn verbouwe-reerde patiënt zegt: Helaas… voor uw geval hebben we geen bewijs, dus geen richtlijn en dus geen behandeling… Zo is in zijn eigen aandachtsgebied slechts een minderheid van de cardiovasculaire richtlijnen eviden-cebased. Is dat niet ontmoedigend voor de dokter? Allerminst, antwoordt hij. “Het maakt het vak leuker en uitdagender. Ik vind het juist een steun. Het maakt het overleg met collega’s veel dynamischer, want er worden andere bronnen aan-geboord.”
Is er ook in zijn eigen ziekenhuis dan niet een sterke vraag naar epidemiologisch bewijs? Smulders: “De wijze waarop wij met elkaar over het vak praten is inderdaad tamelijk eendimensionaal. Het
ochtend-rapport is bij mij het ijkpunt, dan worden de patiënten van de nacht besproken. Daar gaat het te veel over trials en of iets wel of niet evidencebased is. Maar naarmate de schaal kleiner wordt, krijgen andere aspec-ten een kans. Kom eens even kijken, kan ik dan tegen een collega zeggen, ik heb een moeilijke patiënt, wat vind jij… We denken dan samen na over de mechanismen die zouden kunnen spelen bij deze patiënt. De balans die er zou moeten zijn, komt dan van nature tot stand. Er zijn weinig artsen die zich bij een bed van een patiënt vertwijfeld afvragen of ze wel de goede trial in gedachten hebben om hun beslis-sing te schragen. Er bestaat dus een soort
schijnwerkelijkheid: naarmate de schaal groter wordt, klinkt de roep om evidence-based geneeskunde luider.”
Geen keurslijf
Zijn ‘vrije’ opstelling verleidt sommigen aanhangers van alternatieve geneeswijzen tot verkeerde conclusies, merkt Smulders. “Ik was op een website van complementaire geneeskunde ongevraagd uitgeroepen tot boegbeeld. Mijn opvatting dat epidemio-logisch verkregen bewijs niet heilig is, greep men aan als vrijbrief om naar hartelust te gaan irislezen, mandala’s te tekenen en te magnetiseren. Maar dat is absoluut niet mijn manier van geneeskunde bedrijven!”
Evidencebased geneeskunde
“Reken je niet rijk met
evidencebased
genees-kunde”, zegt Yvo Smulders.
“Epidemiologisch bewijs
is zelden zo sterk of
‘passend’ als men graag
wil doen geloven, of als
u zelf graag gelooft.”
Smulders pleit voor een
betere balans tussen de
verschillende bronnen
van bewijs.
‘Epidemiologisch
bewijs klinkt
redelijker dan het is’
“Wie krijgt ooit
die gemiddelde
patiënt in zijn
spreekkamer?”
Tekst: Florentijn van Rootselaar
M
erel Ruis (21) lijdt aan het syndroomvan San Filippo, een stofwisselingsziekte die zich bij haar uit in een zware ver-standelijke handicap, grote motorische beperkingen, epilepsie en een slaapstoornis. Verder kan ze erg slecht zien en horen. De verwachting is dat het de komende jaren alleen maar slechter met haar zal gaan. Zelfs de kleinste alledaagse handelingen kan Ruis niet zonder hulp verrichten en ze heeft permanent toezicht nodig. Sinds 2007 woont ze daarom bij zorgaanbieder Reinaerde in Utrecht.Extra uren
Omdat Ruis zoveel zorg nodig heeft, wil haar zorgaanbieder dat ze een indicatie krijgt voor het zorgzwaartepakket VG 8 met daarbovenop extra zorguren. Het CIZ heeft het zorgzwaartepakket (ZZP) wel toegekend, maar niet de extra uren. De gemach-tigde van Ruis maakt bezwaar tegen dit besluit. Het CIZ heeft volgens hem niet haar reële zorgbehoefte in beeld gebracht. De echte behoefte aan zorg van een meervoudig complex gehandicapte als Ruis is gemiddeld 50 uur per week, terwijl ze met de afgege-ven indicatie 20 tot 24,5 uur per week kan krijgen. Het CIZ is van plan het bezwaar deels gegrond te verklaren. Het wil geen extra zorguren geven boven-op het geïndiceerde ZZP, omdat dit niet zou mogen volgens de regels. Wel wil het indicatieorgaan haar
een beter passend ZZP toekennen, namelijk een voor mensen die slecht horen en communiceren. Een ander voordeel daarvan is, stelt het CIZ, dat het meer zorguren bevat.
Oordeel CVZ
Het CVZ vraagt zich af of het ZZP voor slechthoren-den wel de meest geschikte is. Ondervindt Merel Ruis niet meer last van haar slechtziendheid? Het is noodzakelijk om obstakels te verwijderen om haar veiligheid te waarborgen. Er moet zelfs op worden toegezien dat ze niet tegen andere bewoners opbotst met haar rolstoel. Het CIZ zou dan ook moeten onderzoeken of dit ZZP beter bij haar past, ook omdat deze meer mogelijkheden biedt om haar te helpen bij alledaagse handelingen, mobiliteit en motoriek. Dit zorgpakket lijkt verder beter te passen omdat daarin meer ruimte is voor zorg en verpleging, iets waar ze in de toekomst waarschijnlijk steeds meer behoefte aan heeft. Verder sluit dit ZZP meer aan bij de ontwikkeling van haar ziekte; begeleiding bij achteruitgang is mogelijk, terwijl het andere pakket vooral is gericht op ontwikkeling.
Daarentegen geeft het ZZP voor mensen die slecht zien recht op 14,5 uur per week minder zorg. Daar moet het CIZ zich echter niet door laten leiden, zegt het CVZ. Omdat er in het geval van Merel Ruis sprake is van een extreme zorgbehoefte, is het ook de vraag of het CIZ extra zorguren moet indiceren. Het CIZ stelt terecht dat het dit op grond van de regels niet hoeft te doen. Maar dat betekent niet dat Ruis geen aanvullen-de uren zorg kan krijgen. Ze kan daarvoor een aan-vraag indienen bij het zorgkantoor, dat sinds 1 januari 2012 meerzorg kan toewijzen op bepaalde ZZP’s, bovenop het indicatiebesluit van het CIZ. Bij een indi-catie gaat het niet om het aantal uren benodigde zorg, maar om de aansluiting op het profiel van een cliënt. De naam Merel Ruis is gefingeerd.
Een verzekerde het niet eens is met een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), kan daarover een klacht of een bezwaarschrift indienen. Het CVZ adviseert over de afwikkeling ervan.
Verstrekkingen- en indicatiegeschillen
Begrenzing van de vergoeding van zorg is noodzakelijk, vindt Smulders dan ook. Hoe kunnen we dat doen, zonder te vervallen in louter op epidemiologisch onderzoek geba-seerde criteria? “Dat kan door ook andere bronnen van informatie en bewijs een goede plaats te geven in de besluiten over vergoeding”, herneemt Smulders. “Door kennis uit de fysiologie en pathofysiologie mee te laten wegen en niet voorbij te gaan aan klinische expertise, de intuïtie van art-sen en door in de traditie van de genees-kunde minutieus vastgelegde ervaringen. “Daarnaast is een andere toepassing van de uitkomsten van epidemiologisch
onder-zoek bij de bepaling van vergoeding van zorg nodig, vindt Smulders.
“Epidemiologisch onderzoek gaat per definitie over gemiddelde effecten en gemiddelde mensen die zich uiteindelijk samenballen in één uitkomst. Die gebruiken om te bepalen of een individu aanspraak kan maken op vergoeding van een behandeling is onjuist.” Hij stelt iets anders voor: “Reken zorgaanbieders of praktijken af op het niveau van de epidemiologie: het gemiddelde beleid. Bekijk aan het einde van het jaar of artsen of andere zorgaanbieders zich gemiddeld genomen hebben gehouden aan de richtlijnen, die mede op basis van epidemiologisch onderzoek tot stand zijn gekomen. En houd een marge aan voor de noodzakelijke vrijheid van handelen. Zo zorg je dat epide-miologie geen keurslijf wordt voor patiën-ten, maar een richtsnoer voor artsen. Waar het altijd voor bedoeld was!”
Het CVZ brengt als pakketbeheerder adviezen uit over de inhoud van het basispakket. Het fundament onder die adviezen is evidencebased geneeskunde. Op 8 november organiseerde het CVZ de Dag van het Advies. Dit jaar was het thema ‘passend bewijs’. Passend bewijs is eigenlijk gewoon bewijs op maat, zegt Gerry Ligtenberg van het CVZ en een van de initiatiefnemers van de Dag van het Advies. “Als wij moeten beoordelen of een interventie in het basispakket hoort of niet, gaan we altijd van te voren na welk soort bewijs ons het beste beeld geeft van de effectiviteit. Als we een medicijn beoordelen, dan hebben we natuurlijk een ander, een ‘harder’ soort bewijs nodig dan wanneer we een onderzoek doen naar bijvoorbeeld fysio-therapie bij ouderen met veel gezond-heidsproblemen. De praktijk van de zorg is te divers en te complex voor één soort bewijs. Wij vinden het daarom uitermate belangrijk om beslissingen over vergoe-dingen te baseren op een bewijs dat past bij de interventie.”
Discussie
Een belangrijk onderwerp van discussie op de Dag van het Advies was het gebruik van de principes van evidenceba-sed geneeskunde bij het pakketbeheer. De hoogleraren epidemiologie Michiel Bots en Yvo Smulders leverden ieder een bijdrage aan de discussie. Michiel Bots, gespecialiseerd in epidemiologie van cardiovasculaire aandoeningen, stelde dat beslissingen over het pakket niet mogelijk zijn zonder wetenschappelijk onderzoek. Met adviezen gebaseerd op opinies ga je de fout in, betoogde hij. Je kunt wel denken of geloven dat een bepaalde interventie doelmatig is, maar pas als je het gaat onderzoeken, ontdek je of een behandeling echt effectief is.
Hij gaf het voorbeeld van een nieuwe operatietechniek voor patiënten met een aneurysma in de buikholte. Deze tech-niek is voor de patiënt minder belastend en leidt op korte termijn tot bevredigen-de resultaten, maar uit onbevredigen-derzoek blijkt dat op langere termijn de kans op com-plicaties groot is.
Verschillende bronnen
“Studies zijn nodig”, beaamt Ligtenberg. “De vraag is echter: kun je op grond van studies iets volledig uit het pakket halen? Of moet je zoeken naar wegen om die behandeling voor een beperkte groep beschikbaar te houden? Voor onze advisering verlaten wij ons niet alleen op evidencebased geneeskunde, wij putten uit verschillende bronnen. We bestude-ren literatuur, niet alleen studies, maar ook gepubliceerde expert-opinions en richtlijnen uit binnen- en buitenland. En we kijken wat buitenlandse zorgver-zekeraars en overheidsinstanties van een bepaalde interventie vinden. Dat betrek-ken we allemaal bij onze uiteindelijke conclusie.”
Ligtenberg benadrukt dat er altijd schriftelijke consultaties zijn met de beroepsgroep. “Als wij in concept tot een negatief oordeel komen, leggen we dat altijd voor aan de beroepsgroep. Als die het wel goede zorg vindt en dat met argumenten staaft, luistert het CVZ daar serieus naar.”
De Dag van het Advies is een jaarlijks terugkerend symposium dat het CVZ organiseert voor medisch adviseurs, juris-ten en zorginkopers van zorgverzekeraars en andere belangstellenden.
Evidencebased
bewijs en
pakketbeheer
Welk zorgpakket
voor meervoudig
gehandicapte?
“Ik chargeer
af en toe een
beetje”
Tekst: Angela Rijnen | Beeld: Ron Zwagemaker
“In 2006 kwam ik in aanraking met de zorg. In het kader van de VWS-campagne ‘Trots op de Zorg’ kon ik een voorstelling maken voor verplegenden en ver-zorgenden. Het stuk, dat ging over hun werk en hun dilemma’s, ontroerde en bracht mensen aan het praten. Zo kwam ik op het idee theater te gebruiken om verzorgenden te stimuleren met elkaar over samen-werking te praten. Werken met groepen past bij me, ik kom uit het maatschappelijk werk.
In de ouderenzorg werken overwegend nog verzorgen-den. Meestal vrouwen. Doeners, geen praters – mensen die niet geneigd zijn op te komen voor zichzelf en hun prachtige vak. Ondertussen verrichten zij met steeds minder collega’s méér werk. Want onze ouderen gaan later naar een verzorgings- of verpleeghuis, en hebben dan een zwaardere zorgbehoefte. Verzorgenden kozen hun vak omdat ze van mensen houden. Maar ‘s och-tends krijgen ze bijvoorbeeld een uitdraai van de men-sen die ze moeten helpen en hoeveel tijd daarvoor staat. Hun zorghart raakt klem.
Vraag een verzorgende welk cadeau ze van haar werk-gever wil, voor Kerst bijvoorbeeld of haar verjaardag, dan is het antwoord vaak: ‘Laat het management een dag met me meelopen.’ Want ze hebben complex werk. Ze moeten verstand hebben van incontinentiemateria-len, van hoe je doorliggen voorkomt, ze moeten weten hoe je contact maakt met demente mensen, hoe je familie begeleidt, hoe relaties liggen. Veel daarvan zit niet in hun opleiding.
Met actrice Veronieke Schrickx speel ik voor zorgteams van verzorgings- en verpleeghuizen scènes uit hun dagelijkse praktijk. Onder onze veertien rollen zijn twee verzorgenden. De één denkt dat ze de rotzooi van het hele team moet opruimen. De ander, veel introverter, zou graag willen samenwerken, maar durft niet echt. Het tweetal komt langzaam tot de ontdekking dat ze samen uit moeilijke situaties kunnen komen. Na afloop ga ik direct op de rand van het lage podium zitten, vlak voor het team. In die sfeer van vertrouwen stel ik vragen, aan iedereen, inclusief het management. Waar loop jij tegenaan? Wat zit in het systeem en wat ligt in de relationele sfeer? Vaak hoor je: ‘Het manage-ment weet niet wat er op de werkvloer gebeurt.’ Managers, die ik er altijd bij wil hebben, zeggen vaak:
‘Op de werkvloer is geen begrip voor onze plannen. Het ministerie eist dingen van ons, er is te weinig tijd, te weinig geld…’ Dan zeg ik: ‘Dat is de realiteit. Maar wat willen jullie en welke mogelijkheden heb je om dingen te veranderen?’
Het is soms duwen en trekken, maar in vierenhalf uur krijg ik zo’n team open. Ook de leiding moet aan de slag. Geven verzorgenden aan dat kleding van bewo-ners kwijtraakt of dat de gordijnen ondanks vele ver-zoeken nooit gewassen worden, dan vraag ik de mana-ger wat deze er aan gaat doen? Kan dat binnen twee weken geregeld worden? Er zijn ook grotere knelpun-ten. Zoals laatst in een zorginstelling waar zorgroutes verzorgenden in de tang hielden zonder dat het management daar enig idee van had.
Onze boodschap is dat het draait om sámen doen. Verzorgenden hebben vaak kleine wensen, zoals even met iemand wandelen of piano spelen. Maar daarvoor ontbreekt de tijd. Waarom? Het kost slechts tien minuten! Ik zeg dan: ‘Pas als je je wens bespreekt en een paar collega’s nemen jouw werk even waar, dan kan het’. Aan die mogelijkheid heb ik nooit meer aan durven denken, is dan doorgaans de reactie.
We zullen allemáál meer moeten zorgen: professionals, vrijwilligers, mantelzorgers en familie. De ondersteuning van zorgverleners om te leren hoe je dat sámen doet, is essentieel. Daarvoor moeten zij uit de klem raken van het zo doorgeslagen taakgerichte werken. Het is nodig te investeren in de mensen die in deze instellingen werken en zo veel weten en kunnen. Al dendert het zorgsysteem maar door, er liggen hier echt kansen! Maar als ik een hotemetoot op de radio hoor die zegt dat er in de ouderenzorg nog een efficiencyslag is te halen, word ik razend. Het doekje is totaal uitgeknepen.”
De andere blik
‘Het doekje
is totaal
uitgeknepen’
Josette Vos zet theater in bij teambuilding in de ouderenzorg.
“Verzorgenden worden veel te veel onderschat.”
“Hun
zorghart
raakt
Tekst: Noël Houben | Beeld: Roel Visser (HH)
Meneer Koster, iedereen is het er toch wel over eens dat er iets moet veranderen in de organisatie van de langdurige zorg?
“Wij beseffen als geen ander dat er funda-mentele keuzes moeten worden gemaakt. Alleen al vanwege de krappe arbeidsmarkt – straks is er nog maar 2,5 werkende per 65-plusser, en die mensen gaan niet alle-maal in de zorg werken. Maar ook vanwege de stijgende zorgkosten is herziening van de langdurige zorg onvermijdelijk. We vin-den het dan ook goed dat het kabinet heeft besloten om niet de kaasschaaf te hanteren, maar om knopen door te hakken. Alleen zijn de keuzes van het regeerak-koord niet de juiste.”
Wat is uw belangrijkste kritiek op de kabinetsplannen?
“ActiZ mist een integrale visie in het regeer-akkoord. Het bevat nogal wat tegenstrijdig-heden. Zo wil het kabinet enerzijds dat mensen langer thuis blijven wonen. Aan de andere kant wordt fors bezuinigd op de huishoudelijke hulp, begeleiding en de ver-zorging thuis. Terwijl juist deze onderdelen van de zorg nodig zijn om mogelijk te
maken dat zorgbehoeftige mensen langer thuis blijven wonen. Hoe dan ook beteke-nen deze bezuinigingen een forse verschra-ling van de zorg. We vinden de aanpak van het regeerakkoord bovendien te ingewik-keld en te versnipperd. Verzorging valt straks onder de Wmo, verpleging onder de Zorgverzekeringswet en voor mensen die in een verzorgings- of verpleeghuis verblijven is er een AWBZ-voorziening.
En er zullen zorgmedewerkers worden ontslagen?
Er komen inderdaad tienduizenden zorg-medewerkers op straat te staan vanwege de bezuinigingen. Die mensen verrichten
goed werk en hebben we in de toekomst nog hard nodig. Want de zorgvraag zal door de vergrijzing hoe dan ook stijgen. De vraag is of zij straks nog wel beschik-baar zijn voor de zorg. Eenzelfde verhaal gaat op voor verzorgingshuizen die leeg komen te staan, omdat een deel van de cliënten voortaan thuis wordt verzorgd.”
U vindt het geen goed idee dat het kabinet taken als persoonlijke verzorging en dagbehandeling toevertrouwt aan de gemeenten. Wat is daar mis mee?
“Het is het meest effectief om persoonlijke verzorging, verpleging en behandeling in één stelsel onder te brengen. Dat voorkomt onnodige bureaucratie en bevordert de onderlinge afstemming. Het ligt dan voor de hand om voor de Zorgverzekeringswet te kiezen. Hiermee leg je alle investeringen en opbrengsten neer bij één partij: de zorg-verzekeraars. Die worden dan gestimuleerd om zo veel mogelijk in te zetten op zorg thuis. Hoe eerder een verzekerde het ziekenhuis kan verlaten om thuis verder te
herstellen, hoe goedkoper de behandeling voor de zorgverzekeraar is.”
In het Deltaplan Ouderenzorg, dat ActiZ in september presenteerde, breekt u een lans voor maatwerk voor individuele cliënten. Hoe kan dit de problemen in de langdurige zorg oplossen?
“In tegenstelling tot bijvoorbeeld de kle-dingbranche is in de zorg maatwerk goed-koper dan serieproductie. De ene cliënt beschikt over een netwerk van mantelzor-gers die een deel van de ondersteuning kunnen leveren, de ander niet. Mensen hebben op het ene moment veel zorg nodig, op het andere moment juist minder. Deze en andere zaken kunnen we meene-men als zorgverlener en cliënt rechtstreeks met elkaar overleggen en onderhandelen over de benodigde zorg. Misschien is een man zelf wel in staat zijn licht dementeren-de vrouw aan te kledementeren-den en te wassen, mits de thuiszorg hem het huishouden uit han-den neemt. En hoeft hij dan niet meer dagelijks een duurdere verzorgende langs te komen. Zo zijn er veel meer handige combinaties mogelijk van mantelzorg, slimme ICT-oplossingen en formele zorg. We hebben becijferd dat dergelijk maat-werk een structurele besparing van 1,2 miljard euro kan opleveren in 2017. En dat zonder de ingrijpende gevolgen die de huidige kabinetsplannen met zich mee-brengen. Deze werkwijze vereist wel dat we snoeien in de bureaucratie en verant-woordingsregels waar we nu nog mee te maken hebben. En dat de cliënt de mogelijkheid krijgt om – al dan niet met
ondersteuning – met een zorgbewijs zelf de zorg in te kopen bij een zorgaanbieder.”
U rekent zich rijk met zaken als efficiencywinst en minder bureaucratie. De besparing die dit oplevert, is moeilijk hard te maken. Het kabinet kiest voor een zekere bezuiniging door gewoon op de verschillende budgetten te korten...
“Als het kabinet onze voorstellen over-neemt, zouden we uit kunnen komen met een kleiner budget dan nu in al die ver-schillende stelsels en regelingen omgaat. We zouden dan vooraf met het kabinet kunnen afspreken dat we de zorg binnen een zorgzwaartepakket (ZZP) voor x pro-cent minder dan de huidige kosten leveren. Dan heb je toch ook een harde bezuiniging te pakken?”
Is uw eigen achterban wel klaar voor deze werkwijze?
“Cliëntgericht werken heeft bij veel zorg-organisaties weerklank gevonden. Cliënten en hun familie worden sowieso steeds kritischer. Ze nemen niet zonder meer genoegen met zorg uit het boekje, maar stellen zelf eisen. Dat geeft zorgorganisa-ties een duwtje in de juiste richting. Natuurlijk bestaat er ook nog weerstand. Als we met minder geld cliëntgerichter willen werken, ontkomen we niet aan een grotere inzet van vrijwilligers en mantel-zorgers. Bij sommige zorgorganisaties is men daar al enthousiast mee bezig, andere zijn nog terughoudender. Die willen alles liefst zo veel mogelijk in handen van beroepskrachten houden.
Maar niet alleen onze leden zullen moeten
Aad Koster (ActiZ) over kabinetsplannen langdurige zorg
‘Investeer juist
meer in thuiszorg
en begeleiding’
“Ook voor het CVZ
zal er het nodige
veranderen”
Kwaliteitsverbetering en beheersing zorguitgaven
Vertegenwoordigende organisaties van patiënten, zorgaanbieders, zorgverleners en zorg-verzekeraars – waaronder GGZ-Nederland, GGD-Nederland, artsenorganisaties LHV en KNMG, en ActiZ – presenteerden in september de Agenda voor de Zorg. Zij doen in het document voorstellen die de zorg moeten verbeteren en moeten bijdragen aan beheersing van de zorguitgaven. De Agenda van de Zorg legt in de langdurige zorg meer regie en ver-antwoordelijkheid bij cliënten. Verder willen de zorgpartijen de behandeling, verpleging en verzorging van ouderen en chronisch zieken overhevelen van de AWBZ naar de Zvw. ActiZ beschouwt haar Deltaplan Ouderenzorg als een nadere uitwerking van de voorstellen uit de Agenda voor de Zorg.
