Gedisinhibeerd gedrag in relatie tot opvoedgedrag en temperamentsfactoren : een kwantitatief onderzoek onder jonge klinisch verwezen thuiswonende kinderen

Student: Iris Bergman 6060625

Leerstoelgroep: Master Forensische Orthopedagogiek Begeleider UvA: Dhr. Prof. Dr. G.J.J.M. Stams

Externe begeleider en tweede beoordelaar: Drs. F.Y. Scheper Onderzoeksinstelling: MOC ’t Kabouterhuis

Datum: Februari 2015

Gedisinhibeerd gedrag

in relatie tot opvoedgedrag en temperamentsfactoren

Een kwantitatief onderzoek onder jonge klinisch verwezen thuiswonende kinderen

1 Abstract

The ‘Disinhibited social engagement disorder’ as defined by DSM-5 includes disinhibited social behavior or ‘indiscriminate friendliness’. Before this disorder may be diagnosed, there should have been a pattern of extreme inadequate care described as growing up under conditions with limiting opportunities to form stable and selective attachments, social neglect or deprivation of basic emotional needs. Disinhibited behavior is mainly studied in foster children and institutionalized children and rarely among children living at home, reared by their biological parent(s). Recent research has shown that disinhibited behavior also occurs in children living at home, who have not experienced any form of abuse or neglect. It is hypothesized that this behavior is related to more subtle parenting problems or the temperament of the child. The present study therefore examined whether there is a relation between disinhibited behavior, parenting behavior and temperamental factors in clinically referred children living at home. In a group of N = 76 children, disinhibited behavior was measured using the Disturbances of Attachment Interview (DAI), parenting behavior by using the Parenting Stress Questionnaire (OBVL) and the Family Functioning Questionnaire (VGFO), and temperamental factors by using the Child Behavior Questionnaire (CBQ). Associations were assessed using t-tests.

More problems within the parent-child relationship and parenting problems were associated with the presence of disinhibited behavior. The relationship between parental depressive moods and disinhibited behavior was not significant but did show a trend. As expected, a relationship was found between the temperamental factor effortful control and disinhibited behavior. Less effortful control proved to be associated with more disinhibited behavior. Since problems within the parent-child relationship is found to be most strongly related to disinhibited behavior, it is recommended to pay extra attention to the parent-chid relationship in intervention or treatment, if disinhibited behavior is present in a child. Intervention aimed at the child competencies is recommended to address effortful control. Keywords: Disinhibited social engagement disorder, disinhibited behavior, parenting behavior, temperamental factors, home living children

2 Samenvatting

De ‘Ontremd-sociaalcontactstoornis’ zoals omschreven in de DSM-5 omvat ontremd sociaal gedrag, ofwel gedisinhibeerd gedrag. Alvorens deze stoornis gediagnostiseerd mag worden dient er sprake te zijn geweest van een patroon van extreme ontoereikende verzorging zoals mishandeling of verwaarlozing. Tot op heden is gedisinhibeerd gedrag hoofdzakelijk onderzocht onder pleeg- en tehuiskinderen en niet onder thuiswonende kinderen. Recent onderzoek onder thuiswonende kinderen heeft uitgewezen dat gedisinhibeerd gedrag ook voorkomt bij kinderen zonder dat er sprake lijkt te zijn van mishandeling of verwaarlozing. Mogelijk heeft dit gedrag te maken met subtielere problemen in opvoedgedrag of met het temperament van het kind. De huidige studie bestudeerde daarom of er een verband bestaat tussen gedisinhibeerd gedrag, ouderlijk opvoedgedrag en temperamentsfactoren bij klinisch verwezen thuiswonende kinderen. In een groep van N = 76 kinderen is gedisinhibeerd gedrag gemeten met het Disturbances of Attachment Interview (DAI), Ouderlijk opvoedgedrag met de Opvoedingsbelasting vragenlijst (OBVL) en de Vragenlijst Gezinsfunctioneren Ouders (VGFO) en temperamentsfactoren met de Child Behavior Questionnaire (CBQ). De samenhang is getoetst aan de hand van t-toetsen.

Meer problemen binnen de ouder-kind relatie en problemen met opvoeden waren geassocieerd met de aanwezigheid van gedisinhibeerd gedrag bij de kinderen. De relatie tussen ouderlijke depressieve stemmingen en gedisinhibeerd gedrag was niet significant, maar liet wel een trend zien. Zoals verwacht werd er een relatie gevonden tussen de temperamentsfactor zelfcontrole en gedisinhibeerd gedrag. Minder zelfcontrole hangt samen met gedisinhibeerd gedrag. Concluderend, is gevonden dat vooral problematiek binnen de ouder-kind relatie sterk gerelateerd is aan gedisinhibeerd gedrag maar ook de mate van zelfcontrole in het temperament van het kind kan een rol spelen. Het is aanbevolen om, wanneer er sprake is van gedisinhibeerd gedrag bij een kind, extra aandacht te besteden aan de ouder-kind relatie in behandeling. Daarnaast moet er binnen behandeling aandacht zijn voor de zelfcontrole in het temperament van het kind.

Sleutelwoorden: Ontremd-sociaalcontactstoornis, gedisinhibeerd gedrag, opvoedgedrag, temperamentsfactoren, thuiswonende kinderen

3 Inhoud Abstract………...…1 Samenvatting………...…2 1. Inleiding………4 2. Theoretisch Kader……….5

2.1 Gedisinhibeerd gedrag en etiologie………....5

2.1.1 Gedisinhibeerd- en geïnhibeerd gedrag………...5

2.1.2 Gedisinhibeerd gedrag en mishandeling…..………....6

2.1.3 Gedisinhibeerd gedrag en gehechtheid.………...8

2.2 Gedisinhibeerd gedrag en ouderlijk opvoedgedrag………9

2.3 Gedisinhibeerd gedrag en temperament……….11

3. Deze studie………...13

4. Hypothesen………....14

5. Methode………14

5.1 Participanten………....14

5.2 Instrumenten………15

5.2.1 Gedisinhibeerd gedrag (DAI) ………..15

5.2.2 Ouderlijk opvoedgedrag………….………..16 5.2.2.1 OBVL………....16 5.2.2.2 VGFO………....16 5.2.3 Temperamentsfactoren (CBQ) ………17 5.3 Analyse………....17 5.3.1 Poweranalyse………17 5.3.2 Statistische analyse………...17 6. Resultaten………..18 6.1 Beschrijvende statistiek………...18 6.2 Toetsende statistiek……….18 7. Discussie………...20

7.1 Beperkingen van deze studie………...21

7.2 Aanbevelingen………22

7.3 Praktische implicaties……….22

8. Literatuurlijst ……….………..………….24

9. Dankwoord………29

10. Bijlagen……….……..30

Bijlage 1: Disturbances of Attachment Interview (DAI) ……….……..30

4 1. Inleiding

Ontremd sociaal gedrag werd voor het eerst gevonden in adoptiestudies bij kinderen die opgroeiden in tehuizen (Tizard, 1977, Tizard & Rees, 1974). Ontremd sociaal gedrag is een patroon van gedragingen waarbij een kind actief, met veel vertrouwen en zonder terughoudendheid, toenadering zoekt tot onbekende volwassenen en met hen interacteert (American Psychiatric Association, 2013). Jonge kinderen bleken na verblijf in een tehuis risico te lopen op ‘ongedifferentieerd vriendelijk gedrag naar vreemden’, ofwel ontremd sociaal gedrag (Tizard, 1977). Longitudinaal onderzoek naar deze kinderen heeft aangetoond dat het ontremde sociale gedrag zich in de jaren na plaatsing in een pleeggezin nog steeds voor kan doen (Tizard & Rees, 1974). Het ontremd sociaal gedrag werd de basis voor het ‘gedisinhibeerde type’ van de Reactieve Hechtingsstoornis in het handboek voor psychiatrische stoornissen, de DSM-3 (American Psychiatric Association, 1980). Pas later werd er meer evidentie gevonden voor de validiteit en betrouwbaarheid van dit beeld (Boris et al., 2004; Gleason et al., 2011).

Gedisinhibeerd gedrag is persisterend en reageert niet of nauwelijks op behandeling (Zeanah & Gleason, 2010; Zeanah & Smyke, 2008). Hoewel het wordt gerelateerd aan externaliserend probleemgedrag, zoals hyperactiviteit en impulsiviteit, staat het gedisinhibeerde type los van andere psychische stoornissen, zoals ADHD (Gleason et al., 2011; Zeanah & Smkye, 2008). Onderzoek heeft uitgewezen dat zelfs wanneer er sprake is van een (veilige) gehechtheidsrelatie met een verzorger er ontremd sociaal gedrag, ofwel gedisinhibeerd gedrag, wordt gevonden onder tehuiskinderen (Chrisholm, 1998; Smyke, Dumitrescu, & Zeanah, 2002; Zeanah et al., 2003). Recent onderzoek heeft uitgewezen dat het ‘gedisinhibeerde type’ een apart te onderscheiden stoornis lijkt van het ‘geïnhibeerde type’ van de Reactieve hechtingsstoornis (Zeanah & Gleason, 2010), waarna besloten is het gedisinhibeerde type apart op te nemen in de DSM-5. De Reactieve hechtingsstoornis omvat het geïnhibeerde type en de Ontremd-sociaalcontactstoornis omvat het gedisinhibeerde type (American Psychiatric Association, 2013).

Alvorens de stoornis Ontremd-sociaalcontactstoornis gediagnostiseerd mag worden, dient er volgens de DSM-5 sprake te zijn (geweest) van een patroon van extreme ontoereikende verzorging, zoals mishandeling, verwaarlozing of afwezigheid van vaste primaire verzorgers. Tot op heden is er vooral onderzoek gedaan bij tehuiskinderen die blootgesteld zijn aan deze omstandigheden en weinig bij kinderen die dit niet zijn. Zeer recent onderzoek naar klinisch verwezen thuiswonende kinderen toont aan dat gedisinhibeerd gedrag ook voorkomt bij kinderen die niet waren blootgesteld aan mishandeling, verwaarlozing of wisselende verzorgingsfiguren (Scheper et al., 2015). Gedisinhibeerd gedrag wordt bij deze groep thuiswonende kinderen geassocieerd met meer gedragsproblematiek en meer opvoedingsbelasting, wat klinische relevantie suggereert.

Dit leidt tot de vraag met welke factoren het gedisinhibeerde gedrag nog meer samenhangt, zodat binnen de klinische praktijk duidelijk wordt welke kinderen een risicogroep vormen voor dit gedrag en er meer aanknopingspunten komen voor behandeling. Hierdoor kan vroegsignalering van risicokinderen plaatsvinden en mogelijk preventieve behandeling worden ingezet. Gedisinhibeerd gedrag is tot op heden weinig onderzocht onder thuiswonende kinderen. Deze studie richt zich daarom op klinisch verwezen thuiswonende

5 kinderen met gedisinhibeerd gedrag en vergelijkt deze met kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag. In deze studie wordt uitgegaan van de hypothese dat opvoedgedrag en temperamentsfactoren van het kind samen kunnen hangen met gedisinhibeerd gedrag. De centrale onderzoeksvraag luidt: ‘Is er een verband tussen ouderlijk opvoedgedrag, temperamentsfactoren van het kind en gedisinhibeerd sociaal gedrag?’. Er wordt specifiek gekeken naar de opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, depressieve stemmingen, basiszorg en de temperamentsfactoren zelfcontrole en negatief affect in relatie tot gedisinhibeerd gedrag.

2. Theoretisch kader

2.1 Gedisinhibeerd gedrag en etiologie 2.1.1 Gedisinhibeerd- en geïnhibeerd gedrag

Aangezien het geïnhibeerde- en het gedisinhibeerde type dusdanig veel van elkaar verschillen, is besloten beide typen afzonderlijk van elkaar op te nemen in de DSM-5 (Zeanah & Gleason, 2010). In tegenstelling tot kinderen met gedisinhibeerd gedrag, is geremd en angstig gedrag kenmerkend voor kinderen met geïnhibeerd gedrag. Deze kinderen zoeken nauwelijks contact met de primaire verzorgers en wijzen hen af (Boris en Zeanah, 2005; Rutter et al., 2007). Zelfs in stressvolle situaties zoeken zij geen nabijheid voor bescherming of troost (Gleason et al., 2011). Uit onderzoek bleek dat gedisinhibeerd gedrag vaker voorkomt dan geïnhibeerd gedrag (Giltaij, Sterkenburg, & Schuengel, 2013; Gleason et al., 2011). In onderzoek naar Roemeense tehuiskinderen werd bij aanvang van het onderzoek bij 31,8% gedisinhibeerd gedrag gevonden en bij 4,6% geïnhibeerd gedrag. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte kinderen was toen 21 maanden. Op de leeftijd van 54 maanden werd er bij 17,6% van deze groep gedisinhibeerd gedrag gevonden en bij 4,1% geïnhibeerd gedrag (Gleason et al., 2011). Onder licht verstandelijk beperkte kinderen werd in onderzoek bij 26,5% gedisinhibeerd gedrag gevonden, bij 4,9% geïnhibeerd gedrag en 10,8% liet beide typen zien (Giltaij et al., 2013).

In de DSM-5 wordt de Ontremd-sociaalcontactstoornis omschreven als een patroon van gedragingen waarbij een kind actief, zonder terughoudendheid, toenadering zoekt tot onbekende volwassenen en met hen interacteert (American Psychiatric Association, 2013). Binnen dit ontremde sociale gedrag, ofwel gedisinhibeerd gedrag, staat het niet selectief benaderen van volwassenen centraal. De manier waarop kinderen interacteren met onbekende volwassenen is kenmerkend. Het kind maakt geen onderscheid tussen hechtingsfiguren, bekende en onbekende volwassenen, maar is willekeurig sociaal (Boris & Zeanah, 2005; Rutter et al., 2007). Gedisinhibeerd gedrag wordt ook wel ongedifferentieerde- of indiscriminerende vriendelijkheid genoemd. Het kind vertoont vriendelijk gedrag naar alle volwassenen zonder de angst of aarzeling die een kind normaal gesproken zou ervaren (Smyke et al., 2002). Later werd hier het niet in de gaten houden van de verzorger om te controleren of deze nog in de buurt is aan toegevoegd (O’Connor & Rutter, 2000). Volgens de definitie van de Ontremd-sociaalcontactstoornis in de DSM-5 dient het kind tenminste twee van de volgende kenmerken te vertonen: 1. Geen of sterk verminderde terughoudendheid in het benaderen van en omgaan met onbekende volwassenen. 2. Extreme vertrouwelijkheid in

6 verbaal of lichamelijk gedrag (dat niet past bij de ontwikkelingsleeftijd en of cultuur). 3. Het niet in de gaten houden van de verzorger, zelfs in een vreemde omgeving. 4. De bereidheid om mee te gaan met een onbekende volwassene. Het kind dient een ontwikkelingsniveau van negen maanden te hebben (American Psychiatric Association, 2013).

De (vroegere) aanwezigheid van een patroon van extreme ontoereikende verzorging wordt als vereiste genoemd alvorens de Ontremd-sociaalcontactstoornis gediagnostiseerd mag worden. Een patroon van extreme ontoereikende verzorging omvat het consequent negeren van de signalen van het kind. De basale lichamelijke en/of emotionele behoeften van het kind worden genegeerd of het kind heeft met wisselende verzorgers te maken, waardoor er geen stabiele band kan ontstaan (American Psychiatric Association, 2013; Euser, IJzendoorn, Cyr, Brilleslijper-Kater, & Bakermans-Kranenburg, 2008). Er dient volgens de DSM-5 sprake te zijn van één van de volgende kenmerken: 1. Onthouding van basale zorg en of emotionele behoeften, zoals troost en affectie. 2. Het frequent wisselen van primaire verzorgers, waardoor het vormen van selectieve gehechtheid wordt beperkt. 3. Het opgroeien in een buitengewone omgeving, zoals een instelling, waardoor het vormen van selectieve gehechtheid ernstig wordt beperkt (American Psychiatric Association, 2013).

Gedisinhibeerd gedrag komt vaker voor onder adoptie- en pleegkinderen dan onder kinderen die bij hun biologische ouders wonen (Bruce, Tarullo, & Gunnar, 2009). Het gedisinhibeerde type komt weinig voor in lage risico populaties. Gedisinhibeerd gedrag wordt ook gevonden onder kinderen die bij hun biologische ouders zijn opgegroeid. Uit zeer recent onderzoek naar klinisch verwezen thuiswonende kinderen is gebleken dat gedisinhibeerd gedrag bij 42% voorkomt en dat het geassocieerd is met meer externaliserende gedragsproblemen en meer ouderlijke stress (Scheper et al., 2015). Gedisinhibeerd gedrag wordt onder tehuiskinderen geassocieerd met externaliserend probleemgedrag, zoals hyperactiviteit en impulsiviteit (Gleason et al., 2011; Zeanah & Smyke, 2008). In onderzoek zijn correlaties gevonden tussen gedisinhibeerd gedrag en hyperactiviteit (Gleason et al., 2011; Rutter et al, 2007). Gedisinhibeerd gedrag komt zowel voor bij kinderen met ADHD als zonder ADHD (Gleason et al., 2011). Recent onderzoek naar gedisinhibeerd gedrag onder mishandelde, niet-geïnstitutionaliseerde adolescenten uit hoge-risicopopulaties heeft aangetoond dat gedisinhibeerd gedrag gerelateerd is aan meerdere ervaringen met mishandeling en sterk geassocieerd is met psychopathologie en functionele beperkingen (Kay & Green, 2013). Gedisinhibeerd gedrag blijkt moeilijk te behandelen te zijn en in tegenstelling tot geïnhibeerd gedrag niet tot nauwelijks te reageren op interventie (Zeanah & Smyke, 2008). Dit gedrag blijft daarom langer bestaan na pleegzorg dan geïnhibeerd gedrag (Zeanah & Gleason, 2010). Dit benadrukt het belang van het preventief ingrijpen bij een risico op of vroegtijdig ontstaan van gedisinhibeerd gedrag.

2.1.2 Gedisinhibeerd gedrag en mishandeling

Gedisinhibeerd gedrag wordt veel in verband gebracht met mishandeling en verwaarlozing, ofwel een patroon van extreme ontoereikende verzorging. Doordat binnen de DSM-5 het criterium van een patroon van extreme ontoereikende zorg wordt gesteld, wordt de diagnose Ontremd-sociaalcontactstoornis beperkt tot kinderen bij wie dit type zorg de oorzaak is van het sociaal ontremde gedrag (Zeanah & Gleason, 2010).

7 Zowel ouderlijke factoren als kindfactoren kunnen de kans op mishandeling vergroten. Kwetsbaarheid verhogende kenmerken van het kind, zoals een moeilijk temperament en gedragsmatige-, lichamelijke- en geestelijke beperkingen, kunnen indirect leiden tot mishandeling doordat deze kenmerken kunnen leiden tot een mishandelende opvoedstijl (Caspi et al., 2002). Kinderen die gekenmerkt worden door ontwikkelings- en of gedragsproblematiek behoren daarmee tot deze risicogroep (Berger, Ten Berge, & Geurts, 2004). Ouders die zelf mishandeld zijn, lopen een grotere kans om hun kinderen te mishandelen dan ouders die niet mishandeld zijn (Sroufe, Egeland, Carlson, & Collins, 2005). Daarnaast hebben ouders die hun kinderen mishandelen vaker psychische problemen, zoals een depressie (Berger et al., 2004). Depressiviteit kan bijvoorbeeld leiden tot verminderde emotionele stabiliteit, een afwijzende houding naar het kind en minder adequate responsiviteit binnen de opvoeding (Bouwmeester-Landweer, 2006). Een lage sociaal economische status, financiële zorgen, ouderlijke verslavingsproblematiek en de gezinssamenstelling worden ook als risicofactoren in verband gebracht met mishandeling (Van Rooijen & Berg, 2010). In een meta-analyse is gekeken naar risicofactoren voor mishandeling en verwaarlozing (Stith et al., 2009). Ouderlijke woede en hyperactiviteit, conflicten binnen het gezin en de cohesie van het gezin bleken de grootste risicofactoren te zijn voor lichamelijke mishandeling. De ouder-kind relatie, het kind als probleem ervaren, het ouderlijk stressniveau, ouderlijke woede en hyperactiviteit en het gevoel van eigenwaarde van de ouder bleken de grootste risicofactoren te zijn voor verwaarlozing (Stith et al., 2009).

Mishandeling binnen het gezin is een risicofactor voor het ontwikkelen van verstoord gehechtheidsgedrag (Cyr, Euser, Bakermans-Kranenburg, & Van IJzendoorn, 2010). Mishandeling vergroot ook onder pleeg- en tehuiskinderen de kans op verstoord gehechtheidsgedrag (Haugaard & Hazan, 2004). Gedisinhibeerd gedrag wordt gevonden onder mishandelde kinderen die te maken hebben gehad met wisselende of afwezige opvoeders (Zeanah & Smyke, 2008). Hoewel mishandeling de kans op verstoord gehechtheidsgedrag vergroot, heeft onderzoek naar mishandelde pleegkinderen en niet mishandelde thuiswonende kinderen uitgewezen dat kindermishandeling niet gerelateerd is aan gedisinhibeerd gedrag (Pears, Bruce, Fisher, & Kim, 2010). Mishandelde pleegkinderen bleken in onderzoek van Pears et al. (2010) wel iets meer gedisinhibeerd gedrag te laten zien dan niet mishandelde thuis wonende kinderen. Bij deze laatste niet klinische controlegroep bleek het gedisinhibeerde gedrag zowel voor te komen bij kinderen met een lage sociaal economische status als bij kinderen met een hogere sociaal economische status. Het gedrag bleek dus ook voor te komen bij thuiswonende kinderen die geen geschiedenis van mishandeling hebben gekend. Bij 19% van de niet mishandelde thuiswonende kinderen werden matige tot hoge niveaus van gedisinhibeerd gedrag gevonden. Bij slechts 23% van deze groep werden geen symptomen van dit gedrag gevonden (Pears et al., 2010). Zelfs bij niet mishandelde kinderen met een hoge sociaal economische status wordt in matige tot hoge niveaus gedisinhibeerd gedrag gevonden (Bruce et al., 2009). In onderzoek van Jonkman et al. (2014) naar pleegkinderen werd eveneens gedisinhibeerd gedrag gevonden bij zowel mishandelde- als niet mishandelde kinderen. Van de fysiek mishandelde kinderen vertoonden 31% symptomen van gedisinhibeerd gedrag en 12% van de niet mishandelde groep. Uit zeer recent onderzoek naar klinisch verwezen thuiswonende kinderen is gebleken dat 42% gedisinhibeerd gedrag vertoonde, waarvan slechts de helft (49%) te maken had gehad met

8 mishandeling. De overige 51% vertoonde gedisinhibeerd gedrag zonder mishandeling te hebben ervaren (Scheper et al., 2015). Mishandeling omvatte in dit onderzoek emotionele mishandeling, lichamelijke verwaarlozing en lichamelijke mishandeling. Op basis van de genoemde resultaten kan gesteld worden dat gedisinhibeerd gedrag ook voorkomt bij thuiswonende, niet evident mishandelde of verwaarloosde, kinderen.

2.1.3 Gedisinhibeerd gedrag en gehechtheid

Gedisinhibeerd gedrag wordt gerelateerd aan gehechtheid. Volgens de gehechtheidstheorie van Bowlby (1969) is gehechtheid een opgebouwde affectieve en wederkerige relatie tussen het jonge kind en de primaire verzorger. Wanneer de primaire verzorger responsief en sensitief reageert op het kind kan zich veilige gehechtheid ontwikkelen. Indien een ouder sensitief is, signaleert de ouder de behoeften van het kind. Indien een ouder responsief is, reageert de ouder vervolgens adequaat op deze behoeften. Een affectieve ouder voorziet het kind van voldoende liefde en aandacht. Sensitief opvoedgedrag is cruciaal voor de gehechtheidsrelatie (Bartelink, 2010; De Wolff & Van IJzendoorn, 1997). Er ontstaat een ‘veilige basis’ waar vanuit het kind de omgeving kan exploreren. Daarnaast is de primaire verzorger bij veilige gehechtheid een ‘veilige haven’, ofwel iemand waarop het kind terug kan vallen voor troost en bescherming (Cooper, Hoffman, Marvin, & Powell, 2002). De samenhang tussen sensitiviteit en opvoedgedrag blijkt sterker te zijn bij moeders dan bij vaders (De Wolff & Van IJzendoorn, 1997). Wanneer de verzorger minder responsief en sensitief reageert op het kind kan er verstoorde gehechtheid ontstaan (Van Rooijen & Berg, 2010). De verstoorde gehechtheid vormt dan een bedreiging voor de ontwikkeling en het functioneren van het kind. Verstoorde gehechtheid kenmerkt zich door afwijkende, ofwel verstoorde emoties en gedragingen in de gehechtheidsrelatie (Oosterman & Schuengel, 2009; Zeanah et al., 1999). Verstoord gehechtheidsgedrag duidt op afwijkend sociaal gedrag van het kind richting volwassenen (Haugaard & Hazan, 2004).

De kenmerken van gedisinhibeerd gedrag zijn voor het eerst beschreven bij kinderen die opgroeien in instellingen, waarbij verondersteld werd dat problemen in de gehechtheid leiden tot dit type gedrag. Onderzoek heeft echter aangetoond dat de aanwezigheid van een verstoorde gehechtheidsrelatie niet noodzakelijk is voor de aanwezigheid van gedisinhibeerd gedrag. Meerdere studies naar pleeg- en tehuiskinderen hebben aangetoond dat gedisinhibeerd gedrag ook voor kan komen wanneer er sprake is van een veilige gehechtheidsrelatie (Chrisholm, 1998; Gleason et al., 2011; O’Connor et al., 2003). De Roemeense ‘Bucharest Early Intervention Project’, ofwel de BEIP studie, is hier een voorbeeld van. De BEIP studie heeft aangetoond dat kinderen ook zonder verstoorde gehechtheidsrelatie gedisinhibeerd gedrag kunnen vertonen. De BEIP studie is een natuurlijk experiment waarin kinderen vanuit een schrijnende gezinssituatie met extreme armoede in weeshuizen werden geplaatst, om vervolgens op te kunnen groeien in een adoptiegezin. Het doel was het onderzoeken van de effecten van het verblijven in een weeshuis op jonge kinderen. Het gebrek aan adequate en affectieve interactie heeft vermoedelijk geleid tot het ontwikkelen van gedisinhibeerd gedrag. Het tekort aan liefde en aandacht heeft mogelijk geleid tot een aanhoudend verlangen hiernaar, waardoor het gedrag zich nog steeds manifesteerde na adoptie (O’ Connor & Rutter, 2000; Smyke et al., 2002). De ruime meerderheid (69%) van de kinderen uit de Roemeense weeshuizen vertoonden gedisinhibeerd gedrag (Chrisholm, 1998). In de eerste jaren na

9 adoptie heeft zich geen verandering voorgedaan in het gedisinhibeerde gedrag. Het voortbestaan van het gedrag bleek samenhang te vertonen met de duur van het verblijf in een weeshuis. Hoe langer de duur van het verblijf in een weeshuis, hoe langer het gedisinhibeerde gedrag zich voordeed (Gleason et al., 2011, O’Connor, Marvin, Rutter, Olrick, & Britmer, 2003; O’Connor & Rutter, 2000). Opvallend genoeg rapporteerden adoptiemoeders van jonge Roemeense kinderen na adoptie een toename in veilig gehechtheidsgedrag, maar ook voortdurend gedisinhibeerd gedrag (Chrisholm, 1998). Hoewel een kind met gedisinhibeerd gedrag verstoord sociaal gedrag naar anderen laat zien, kan het kind dus wel een veilige gehechtheidsrelatie ontwikkelen met de primaire opvoeder (Zeanah & Gleason, 2010). De BEIP studie is een van de studies die heeft aangetoond dat wanneer er sprake is geweest van een patroon van extreme ontoereikende verzorging, maar er wel een (veilige) gehechtheidsrelatie is ontstaan, er toch gedisinhibeerd gedrag wordt gevonden onder tehuiskinderen (Chrisholm, 1998; Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2003).

Op basis van de huidige literatuur kan dus gesteld worden dat gedisinhibeerd gedrag kan blijven bestaand, ondanks dat de gehechtheidsrelatie is hersteld tot een veilige relatie. Dit is de reden geweest om gedisinhibeerd gedrag niet meer onder de noemer ‘hechtingsstoornis’ te plaatsen in de DSM-5. Onbekend is hoe gedisinhibeerd gedrag zich verhoudt tot gehechtheidsrelaties in kinderen die niet zijn blootgesteld aan frequent wisselende of afwezige verzorgers.

2.2 Ouderlijk opvoedgedrag en gedisinhibeerd gedrag

Gedragsproblemen worden vaak in verband gebracht met het opvoedgedrag van ouders (Baumrind, 1996; Coie & Dodge, 1998). Het opvoedgedrag is van invloed op de ontwikkeling van het kind. Een kind heeft een stabiele en voorspelbare relatie met zijn primaire opvoeders nodig om zich optimaal te kunnen ontwikkelen. Positief, ofwel warm opvoedgedrag, is nodig voor het ontwikkelen van een veilige gehechtheidsrelatie (De Wolff, Dekker-van der Sande, Sterkenburg, & Thoomes-Vreugdenhil, 2014). Onder positief opvoedgedrag wordt een opvoeding verstaan waarin voldoende sensitiviteit, responsiviteit en affectie van de ouder naar het kind wordt overgebracht (Landry, Smith, Miller-Loncar, & Swank, 1997). Gehechtheid is afhankelijk van de manier waarop ouders de signalen van het kind opmerken, interpreteren en erop reageren (De Wolff et al., 2014). Wanneer de ouder onvoldoende sensitiviteit en responsiviteit laat zien binnen de opvoeding kan zich verstoord gehechtheidsgedrag ontwikkelen (Van IJzendoorn, 1995; Van Rooijen & Berg, 2010).

De kwaliteit van de opvoeding en de mate waarin de ouder responsief en sensitief is, is zowel afhankelijk van ouderlijke- als van kindfactoren, aangezien de relatie tussen ouder en kind wederkerig is. Zowel ouderlijke- als kind- als omgevingsfactoren zijn van invloed op de gehechtheidsrelatie. Kinderen met een stoornis of problematisch gedrag doen een groter beroep op de opvoedvaardigheden van de ouders en dit gaat samen met meer ouderlijke stress (Berger et al., 2004). Op deze manier kan een kind-factor invloed uitoefenen op het gedrag van de ouder. Kindfactoren die, naast de aanwezigheid van gedrags- en of ontwikkelingsproblematiek, van negatieve invloed kunnen zijn op de gehechtheidsrelatie zijn: de aanwezigheid van een verstandelijke beperking, ernstige pijn op jonge leeftijd, premature

10 kinderen, kinderen met geboortecomplicaties, adoptiekinderen, een traumatische scheiding van een primaire verzorger op jonge leeftijd en kinderen met een moeilijk temperament (De Wolff et al., 2014; Rigter, 2002). Deze factoren hebben een indirect effect op gehechtheid. De beperkingen van het kind maken het voor de ouder moeilijker om consistent sensitief te reageren op de signalen die het kind afgeeft, wat zijn uitwerking heeft op het opvoedgedrag en de kans op het ontwikkelen van verstoord gehechtheidsgedrag.

Ouderlijke factoren die van invloed kunnen zijn op het opvoedgedrag en daarmee op de gehechtheidsrelatie zijn verminderde sensitiviteit en responsiviteit als gevolg van fysieke-, psychische- en emotionele problematiek, verminderde cognitieve capaciteiten, verslavingsproblematiek en intergenerationele overdracht van onveilige gehechtheid (De Wolff et al., 2014; Madigan et al., 2006). Rigter (2002) benoemt daarnaast dat ouders met een geschiedenis van verwaarlozing en/of mishandeling, ouders met onverwerkte trauma’s en tienermoeders ook risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van gehechtheidsproblemen. Gehechtheid blijkt eveneens gerelateerd te zijn aan het gevoel dat moeders hebben over hun bekwaamheid als opvoeder. Onzekerheid en spanningen met betrekking tot de eigen rol als opvoeder hebben een negatieve uitwerking op de gehechtheidsrelatie (Atkinson, Paglia, & Coolbear, 2000). Psychische problematiek bij één of beide ouders is gerelateerd aan het opvoedgedrag. Ouders met psychische problemen hebben vaak niet de motivatie en het vermogen om de zorg te dragen voor de opvoeding en gebruiken vaker een negatieve opvoedingsstijl (Van Rooijen & Berg, 2010). Negatief opvoedgedrag kan leiden tot ontwikkelingsproblematiek bij het kind doordat de ouders moeite hebben adequaat te reageren op de behoeften van het kind (Dix & Meunier, 2009). Ouders met psychische problematiek kenmerken zich als verminderd sensitief en responsief (Dix & Meunier, 2009). Onderzoek heeft uitgewezen dat depressie bij de moeder een grote risicofactor is voor problematiek binnen de gehechtheidsrelatie aangezien depressieve ouders meer moeite hebben om adequaat te anticiperen op de signalen van het kind (Atkinson et al., 2000). Bovendien is bekend dat depressieve ouders vaker bestraffend opvoeden (Wan & Green, 2009). Het toepassen van meer straf binnen de opvoeding wordt in onderzoek gerelateerd aan meer externaliserende problematiek bij het kind (Coi & Dodge, 1998). Door insensitief opvoedgedrag van de ouder kan een verstoorde ouder-kind relatie ontstaan. Het kind ervaart onvoldoende fysieke en of mentale beschikbaarheid van de ouder, waardoor het kind onvoldoende veiligheid ervaart en verstoord gedrag kan laten zien.

Gezinsfactoren die kunnen leiden tot bepaald opvoedgedrag en daarmee de gehechtheidsrelatie kunnen beïnvloeden, zijn wisselende (mede)opvoeders, kindermishandeling, een lage sociaal economische status, gebrek aan structuur in het gezin en aanhoudende stress, bijvoorbeeld als gevolg van financiële zorgen of relatieproblemen tussen ouders (De Wolff et al., 2014). Rigter (2002) benoemt daarnaast ook het ontbreken van een ondersteunend netwerk, migratie en slechte huisvesting als risicofactoren. De gezins- of omgevingsfactoren kunnen geen directe invloed uitoefenen op de gehechtheid, maar fungeren als indicatie voor het functioneren van ouders.

Ouderlijke risicofactoren zijn van grotere invloed op de gehechtheidsrelatie dan kindfactoren (Van IJzendoorn, 1994; Van IJzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Eventuele beschermende factoren van het kind kunnen de ouderlijke risicofactoren niet compenseren (Rigter, 2002; Van IJzendoorn, 2008). Beschermende factoren van de ouders,

11 zoals hoge sensitiviteit en responsiviteit, kunnen echter wel compenseren voor de risicofactoren van het kind (Rigter, 2002; Van IJzendoorn, 2008). Recent onderzoek heeft uitgewezen dat gedisinhibeerd gedrag gerelateerd is aan meer ouderlijke stress bij klinisch verwezen thuiswonende kinderen en pleegkinderen (Scheper et al., 2015). Daarnaast heeft onderzoek onder tehuiskinderen uitgewezen dat er een relatie bestaat tussen de kwaliteit van opvoedgedrag en gedisinhibeerd gedrag bij kinderen van 42 maanden oud (Gleason et al., 2011). Mogelijk is bepaald opvoedgedrag ook gerelateerd aan gedisinhibeerd gedrag onder thuiswonende kinderen, maar dit is nog niet eerder onderzocht.

2.3 Gedisinhibeerd gedrag en temperament

Ouder- en kind- en omgevingsfactoren kunnen op verschillende manieren invloed uitoefenen op de opvoeding. Het temperament van het kind is een kindfactor die kan leiden tot een bepaalde manier van opvoeden. Van jongs af aan zijn temperamentskenmerken van kinderen zichtbaar. Sommige kinderen zijn bijvoorbeeld in staat zich snel aan te passen aan nieuwe situaties en zijn over het algemeen vrolijk. Deze kinderen kenmerken zich door een ‘makkelijk’ temperament. Andere kinderen hebben bijvoorbeeld veel moeite met nieuwe situaties, reageren heftig op prikkels en zijn moeilijk te kalmeren. Deze kinderen kenmerken zich door een ‘moeilijk’ temperament (De Wolff et al., 2014). Deze laatst genoemde groep loopt een groter risico op gehechtheidsproblemen wanneer de ouders moeite hebben om consequent en sensitief te reageren op de signalen van het kind (Kohnstamm, 1993). Er is wederkerige interactie tussen het temperament van het kind en de ouderlijke controle in opvoedgedrag (Kendler & Wade, 2001). Kinderen met een moeilijk temperament kunnen sneller conflicten veroorzaken en kunnen eerder frustratie opwekken bij de ouder (Laible, 2004). Onderzoek van Finzi-Dottan, Manor en Tyano (2006) heeft uitgewezen dat kinderen met een moeilijk temperament slechtere ouderlijke zorg krijgen dan kinderen met een makkelijk temperament. Dit geldt echter niet voor kinderen van ouders met een hoge sociaal economische status. Zij bieden juist meer ondersteuning bij een kind met een moeilijk temperament (Paulussen-Hoogeboom, Stams, Hermanns, & Peetsma, 2007). Kinderen met een ‘makkelijk’, ofwel een positief en adaptief temperament zijn minder gevoelig voor een negatieve opvoedomgeving dan kinderen met een ‘moeilijk’ temperament (Wills, Sandy, Yaeger, & Shinar, 2001). Kinderen met een moeilijk temperament zijn vaak prikkelgevoelig en verminderd adaptief. De balans tussen het temperament van het kind en ouderkenmerken is belangrijk voor het bestaan van een veilige gehechtheidsrelatie (Thomas & Chess, 2007). Onderzoek heeft uitgewezen dat wanneer ouders meer psychologische middelen hebben zij beter om kunnen gaan met een kind met een ‘moeilijk’ temperament (Mangelsdorf & Forsh, 2000). Hierdoor wordt de kans op een veilige gehechtheidsrelatie vergroot. Mogelijk kan een moeilijk temperament indirect leiden tot de ontwikkeling van gedisinhibeerd gedrag doordat er een bepaalde opvoedstijl wordt uitgelokt bij de ouder met negatieve ouder-kind interacties.

In onderzoek onder pleeg- en tehuiskinderen is gekeken naar de relatie tussen verschillende kindfactoren en gedisinhibeerd gedrag (Bruce et al., 2009). Behalve de duur van het verblijf in geïnstitutionaliseerde zorg bleek geen van de onderzochte kindfactoren, waaronder onder andere het cognitief vermogen en hechtingsgerelateerd gedrag, gerelateerd te zijn aan gedisinhibeerd gedrag. Er werd echter wel een negatieve samenhang gevonden tussen

12 gedisinhibeerd gedrag en de temperamentsfactor zelfcontrole (Bruce et al., 2009). In de temperamentsbenadering wordt zelfcontrole gezien als een eigenschap die tot zelfregulatie behoort (Kopp, 1982). Zelfcontrole is het vermogen om impulsen te kunnen beheersen, ofwel het vermogen tot inhibitie (Olson, Scgilling, & Bates, 1999). Door de inhibitiesystemen in het limbische hersengebied en de frontale cortex wordt bepaald in welke mate het kind de neiging heeft om uit impuls te handelen en te reageren en de mate waarin het kind geduldig is (Rothbart & Ahadi, 1994). Onderzoek toont aan dat meisjes over meer zelfcontrole beschikken dan jongens (Durston et al., 2002; Gerstadt, Hong, & Diamond, 1994). Wanneer er in onderzoek van Bruce et al. (2009) sprake was van minder zelfcontrole werd er meer gedisinhibeerd gedrag gevonden. Deze resultaten suggereren dat de aanwezigheid van gedisinhibeerd gedrag een tekort aan zelfcontrole kan weerspiegelen. Onderzoek van Pears et al. (2010) wees uit dat wanneer een kind te maken heeft gehad met veel wisselende verzorgers er sprake was van verminderde zelfcontrole, wat weer in samenhang werd gevonden met meer gedisinhibeerd gedrag (Pears et al., 2010). Deze resultaten met betrekking tot pleeg- en tehuiskinderen leidt tot de vraag of gedisinhibeerd gedrag ook bij klinisch verwezen thuiswonende kinderen gerelateerd is aan de temperamentsfactor zelfcontrole.

Een tweede temperamentsfactor die mogelijk samenhangt met gedisinhibeerd gedrag is negatief affect, ofwel negatieve emotionaliteit. Een kind met meer negatief affect wordt gezien als een kind met een moeilijk temperament. Het kind ervaart in hogere mate gevoelens van nervositeit, angst, ongemak, boosheid, frustratie, verdriet, afwijzing en schuld (Woodruff-Borden, Crawford, & Schrock, 2011). Wanneer er sprake is van meer negatief affect vertonen ouders meer negatief opvoedgedrag (Ganiban, Ulbricht, Reiss, Sausino, & Neiderhiser, 2011). Het opvoedgedrag kenmerkt zich dan met meer straf. Uit een metanalyse naar negatieve emotionaliteit en opvoeding is gebleken dat er een verband bestaat tussen negatieve emotionaliteit en minder ondersteuning ouders van lage en midden sociaal economische status (Paulussen-Hoogeboom et al., 2007). Het verband tussen negatief affect en negatief opvoedgedrag kan verklaard worden door het negatieve gedrag van het kind dat leidt tot minder tolerantie bij de ouders (Ganiban et al., 2011). Mogelijk is er een samenhang tussen negatief affect en gedisinhibeerd gedrag onder klinisch verwezen thuiswonende kinderen.

13 3. Deze studie

Binnen deze studie is gekeken naar ouderlijk opvoedgedrag en temperamentsfactoren van het kind in relatie tot gedisinhibeerd gedrag. Onderzoek toont aan dat gedisinhibeerd gedrag ook wordt gevonden onder niet mishandelde kinderen (Bruce et al., 2009; Jonkman et al., 2014; Pears et al., 2010; Scheper et al., 2015) en onder kinderen met een veilige gehechtheidsrelatie (Chrisholm, 1998; Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2003). Dit doet vermoeden dat er meerdere en vermoedelijk mildere risicofactoren zijn voor het vertonen van gedisinhibeerd gedrag dan alleen ernstige verwaarlozing. Mogelijk zijn er subtielere problemen in opvoedgedrag die niet onder de noemer extreme ontoereikende verzorging vallen, maar wel gerelateerd zijn aan gedisinhibeerd gedrag. Daarnaast geven eerdere onderzoeken onder pleeg- en tehuiskinderen aanleiding voor het nader onderzoeken van de samenhang tussen gedisinhibeerd gedrag en temperamentsfactoren onder klinisch verwezen thuiswonende kinderen. Mogelijk bestaat er een verband tussen de temperamentsfactoren zelfcontrole en negatief affect en gedisinhibeerd gedrag doordat deze factoren bepaald opvoedgedrag kunnen uitlokken. Aangezien uit recent onderzoek onder klinisch verwezen thuiswonende kinderen is gebleken dat er geen relatie is tussen gedisinhibeerd gedrag en mishandeling (Scheper et al., 2015) zal in deze studie de eventuele aanwezigheid van mishandeling niet worden meegenomen.

Er is tot op heden weinig onderzoek verricht naar gedisinhibeerd gedrag onder thuiswonende kinderen. Deze studie zal kijken naar klinisch verwezen thuiswonende kinderen in Nederland, namelijk de doelgroep van MOC ’t Kabouterhuis. Binnen deze studie wordt onderzocht of er een relatie bestaat tussen ouderlijk opvoedgedrag (problemen opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, depressieve stemmingen en basiszorg), temperamentsfatoren (zelfcontrole en negatief affect) en gedisinhibeerd gedrag. Dit zal leiden tot meer inzicht in gedisinhibeerd gedrag. Hierdoor kan er vroegsignalering van risico’s plaatsvinden en kan duidelijk worden welke factoren aanknopingen kunnen bieden voor behandeling. Dit kan mogelijk een bijdrage leveren aan de tot op heden onbekende effectieve behandeling voor gedisinhibeerd gedrag.

14 4. Hypothesen

In deze studie naar gedisinhibeerd gedrag onder klinisch verwezen thuiswonende kinderen zal op basis van de beschreven literatuur onderzocht worden of er een verband bestaat tussen ouderlijk opvoedgedrag en temperamentsfactoren en gedisinhibeerd gedrag. De volgende hypothesen zullen worden getoetst:

1. Bij kinderen met gedisinhibeerd gedrag is er sprake van meer problematiek binnen het ouderlijk opvoedgedrag (opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, ouderlijke depressieve stemmingen en basiszorg) dan bij kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag.

2. Kinderen met gedisinhibeerd gedrag kenmerken zich door minder zelfcontrole dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag.

3. Kinderen met gedisinhibeerd gedrag kenmerken zich door meer negatief affect dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag.

De eerste hypothese is geformuleerd op basis van de veronderstelling dat ouderlijk opvoedgedrag gerelateerd is aan gedisinhibeerd gedrag. De tweede hypothese is gebaseerd op de veronderstelling dat minder zelfcontrole leidt tot meer gedisinhibeerd gedrag bij thuiswonende kinderen, zoals dit ook bij pleegkinderen is gebleken (Pears et al., 2010). De derde hypothese is gebaseerd op de veronderstelling dat meer negatief affect, als onderdeel van een moeilijk temperament, (indirect) kan leiden tot meer gedisinhibeerd gedrag.

5. Methode 5.1 Participanten

Deze studie is een deelonderzoek van een longitudinaal onderzoek van Medisch Orthopedagogisch Centrum (MOC) ’t Kabouterhuis in samenwerking met Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc). Binnen MOC ’t Kabouterhuis wordt onderzoek gedaan naar de doelgroep om verantwoorde zorgprogramma’s te kunnen ontwikkelen en de effectiviteit te kunnen bevorderen. Er wordt hierbij mede gekeken naar verstoord gehechtheidsgedrag. MOC ’t Kabouterhuis biedt diagnostiek en behandeling aan kinderen tussen de 0 en 8 jaar met ernstige gedragsproblematiek en of complexe ontwikkelingsproblematiek. De behandeling kan geboden worden in de vorm van dagbehandeling of in de vorm van ambulante behandeling voor zowel de ouder(s) als het kind.

In de periode tussen mei 2009 en oktober 2014 hebben in totaal 441 ouders van de aangemelde kinderen geheel vrijwillig deelgenomen aan het onderzoek van ‘t Kabouterhuis. Deelname aan het onderzoek was uitsluitend mogelijk gedurende de beginperiode van de behandeling (binnen drie maanden). Dit om te voorkomen dat de behandeling van invloed zou zijn op de resultaten. Bij aanmelding zijn de ouders op de hoogte gesteld van het onderzoek waarna zij konden aangeven of zij telefonisch gecontacteerd wilden worden voor deelname aan het wetenschappelijk onderzoek. Bij instemming is aan de ouders een vragenboekje

15 toegestuurd met vragenlijsten en is er een huisbezoek ingepland. Gedurende het huisbezoek is er een hechtingsinterview afgenomen bij de hoofdopvoeder, werd het vragenboekje ingeleverd en werd het toestemmingsformulier ondertekend. Door middel van dossieranalyse van cliëntendossiers in cliëntenregistratiesysteem Care4 zijn aanvullende gegevens, zoals onder andere gezinssituatie en etniciteit, van deelnemers verkregen.

In deze studie zijn 76 participanten geïncludeerd. Dit is een selectie van de

totale onderzoeksgroep (N = 441). De inclusiecriteria voor deze studie is dat er een verslag van het Disturbance of Attachment Interview (DAI) aanwezig is en dat de OBVL (Opvoedingsbelasting Vragenlijst), de VGFO (Vragenlijst Gezinsfunctioneren) en de CBQ (Child Behavior Questionnaire) door de ouder(s) is ingevuld. Pleegkinderen zijn geëxcludeerd. De geïncludeerde kinderen groeiden op bij minstens één biologische ouder. Tabel 1 geeft de demografische gegevens van de participanten weer. De onderzoeksgroep bestond uit 64 jongens (84.2%) en 12 meisjes (15.8%). De leeftijd van de geïncludeerde kinderen varieerde van 35 tot 73 maanden, ofwel 2.92 tot 6.08 jaar (M = 4.33; SD = .80). Van de geïncludeerde kinderen zijn 36 autochtoon (47.4%) en 40 allochtoon (52.6%) van afkomst. Een kind kreeg de score allochtoon wanneer minstens één ouder uit het buitenland afkomstig is. Van de 76 kinderen komen 15 kinderen uit een éénoudergezin (15.7%) en 61 kinderen uit een tweeoudergezin (80.3%).

5.2 Instrumenten

5.2.1. Gedisinhibeerd gedrag

Verstoord gehechtheidsgedrag is in deze studie gemeten aan de hand van het Disturbances in Attachment Interview (DAI) (Smyke & Zeanah, 1999). De DAI is een semi-gestructureerd interview dat bestaat uit 12 vragen die symptomen van geïnhibeerd gedrag (vijf vragen), gedisinhibeerd gedrag (drie vragen) en verstoorde veilige basis (vier vagen) meet (zie Bijlage 1). De antwoorden op de vragen kunnen een score 0, 1 of 2 krijgen. Hierbij staat een score 0 voor verstoord gehechtheidsgedrag dat zelden of nooit aanwezig is, een score 1 voor verstoord gehechtheidsgedrag dat soms aanwezig is en een score 2 voor verstoord gehechtheidsgedrag dat duidelijk aanwezig is. Een hogere totaalscore duidt op meer verstoord gehechtheidsgedrag. Gedurende de huisbezoeken zijn de interviews afgenomen door onderzoeksassistenten. De interviews zijn opgenomen tijdens afname en later uitgewerkt in een transscript. Alle transcripten zijn gescoord door dezelfde getrainde diagnosticus. Uit onderzoek van Gleason et al. (2011) is gebleken dat de DAI over voldoende validiteit en betrouwbaarheid beschikt om verstoord gehechtheidsgedrag te meten. De interne validiteit van de schalen bleek goed te zijn (Cronbach’s alpha tussen .75 en .83) evenals de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (к = 0.88) (Gleason et al., 2001).

Tabel 1

Demografische gegevens participanten N= 76

Variabelen N (ja) % Sekse kind Jongen 64 84.2 Meisje 12 15.8 Etniciteit Autochtoon 36 47.4 Allochtoon 40 52.6 Gezinssituatie Eenoudergezin 15 15.7 Tweeoudergezin 61 80.3

16 In deze studie is op de dichotome schaal naar gedisinhibeerd gedrag gekeken. Hierbij betekent ‘1’ dat er sprake is van gedisinhibeerd gedrag en ‘0’ dat er geen sprake is van gedisinhibeerd gedrag. De criteria van de DSM voor gedisinhibeerd gedrag zijn bevraagd in drie vragen in de DAI. In de zesde vraag van de DAI wordt de terughoudendheid van het kind in het benaderen en omgaan met onbekende volwassenen uitgevraagd. Dit omvat het eerste criterium van de DSM met betrekking tot gedisinhibeerd gedrag. In de zevende vraag van de DAI wordt het niet in de gaten houden van de verzorger in een vreemde omgeving uitgevraagd. Dit omvat het derde criterium van de DSM met betrekking tot gedisinhibeerd gedrag. In de achtste vraag van de DAI wordt de bereidheid om met een onbekende volwassene mee te gaan uitgevraagd. Dit omvat het vierde criterium van de DSM met betrekking tot gedisinhibeerd gedrag. Een score ‘1’op één van de drie vragen voor gedsinhibeerd gedrag duidt op de mogelijke aanwezigheid van gedisinhibeerd gedrag (Gleason et al., 2011). Een score van ‘1’ of ‘2’ op twee van de drie vragen voor gedisinhibeerd gedrag is een indicatie voor gedisinhibeerd gedrag.

5.2.2 Ouderlijk opvoedgedrag

Ouderlijk opvoedgedrag is in deze studie gemeten aan de hand van de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL) en de Vragenlijst Gezinsfunctioneren Ouders (VGFO). Beide vragenlijsten zijn onderdeel van de Vragenlijst Gezin en Opvoeding (VG&O) die in totaal uit vier zelfrapportage-vragenlijsten bestaat die een indruk geven van diverse aspecten van de opvoedingsbeleving en het gezinsfunctioneren. Enkele schalen van de OBVL en de VGFO zijn in deze studie opgenomen.

5.2.2.1 OBVL

De OBVL is geschikt voor gebruik bij gezinnen met kinderen tussen de 0 en 18 jaar en richt zich vooral op kenmerken van de ouder in relatie tot de opvoeding en de kwaliteit van de ouder-kind relatie. De OBVL bestaat uit 34 items die gescoord worden op een vierpunts-likertschaal, variërend van ‘geldt niet’ tot ‘geldt helemaal’. De vragenlijst omvat vijf schalen, te weten Opvoeder-kind relatie (6 items), Opvoedingscompetentie (7 items), Depressieve stemmingen (7 items), Rolbeperking (6 items) en Gezondheidsklachten (8 items). De subschalen Opvoeder-kind relatie, Opvoedingscompetentie en Depressieve stemmingen zijn meegenomen in de analyse. De Opvoeder-kind relatie betreft de mate waarin de ouder zich gelukkig en tevreden voelt met het kind en van het kind geniet. Opvoedingscompetentie omvat de mate waarin de ouder het gevoel heeft over genoeg opvoedvaardigheden te beschikken, zoals het kind kunnen corrigeren en kalmeren. Depressieve stemmingen omvat de mate waarin de ouder (on)gelukkig is met zichzelf en levensomstandigheden en negatieve emoties ervaart. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de geïncludeerde schalen van de OBVL over voldoende betrouwbaarheid, ofwel interne consistentie, beschikken: Opvoeder-kind relatie (α = .83), Problemen met opvoeden (α = .83) en Depressieve stemmingen (α = .84) (Vermulst, Kroes, De Meyer, Van Leeuwen, & Veerman, 2011). De betrouwbaarheden zoals gemeten in deze studie zijn eveneens goed: Opvoeder-kind relatie (α = .86, 6 items), Problemen met opvoeden (α = .88, 7 items) en Depressieve stemmingen (α = .83, 7 items). 5.2.2.2 VGFO

17 De VGFO is geschikt voor gebruik bij gezinnen met kinderen tussen de 0 en de 18 jaar en richt zich op (grote) problemen op verschillende gebieden van het gezinsfunctioneren. De VGFO bestaat uit 28 items die gescoord worden op een vierpunts-likertschaal, variërend van ‘geldt niet’ tot ‘geldt helemaal’. De vragenlijst omvat vijf schalen, te weten Basiszorg (7 items), Opvoeding (7 items), Sociale contacten (5 items), Jeugdbeleving (4 items) en Partnerrelatie (4 items). De subschaal Basiszorg is meegenomen in de analyse. Basiszorg omvat de mate waarin de ouder het kind van primaire zorg voorziet, in staat is te zorgen voor het huishouden en de financiën en in staat is contacten met school te onderhouden. Onvoldoende basiszorg kan gezien worden als een vorm van verwaarlozing. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de betrouwbaarheid van de schaal Basiszorg (α = .73) goed is (Vermulst et al., 2011). De betrouwbaarheid van deze schaal, zoals gemeten in deze studie, is redelijk: Basiszorg (α = .67, 7 items).

5.2.3 Temperamentsfactoren

Temperamentsfactoren zijn in deze studie gemeten aan de hand van de Child Behavior Questionnaire Short Form (CBQ-SF). De CBQ-SF is een gedragsvragenlijst geschikt voor kinderen tussen drie en de acht jaar. De ouder vult de vragenlijst in. De CBQ-SF bestaat uit 94 items die gescoord worden op een zevenpunts-likertschaal variërend van ‘nooit’ tot ‘altijd’. De vragenlijst omvat 15 schalen. Uit factoranaly kwam een drie-factoren structuur naar voren, te weten Exterversie, Zelfcontrole en Negatief affect. Onderzoek wijst uit dat de CBQ over voldoende betrouwbaarheid en validiteit beschikt (Rothbart, Ahadi, Hershey, & Fisher, 2011; Putnam & Rothbart, 2006). De schalen Zelfcontrole en Negatief affect zijn meegenomen in de analyse. Hierbij omvat Zelfcontrole de controle over inspanning ofwel het zelfregulerende systeem dat van invloed is op de reactiviteit. De schaal zelfcontrole omvat 4 schalen, te weten Aandacht en concentratie (α = .75), Inhibitie (α = .72), Lage intensiteit plezier (α = .69) en Perceptuele gevoeligheid (α = .73). De interne consistentie van de totaalschaal Zelfcontrole (α = .70, 26 items), zoals gemeten in deze studie, is goed te noemen. De schaal Negatief affect omvat negatieve emotionaliteit ofwel een negatieve gevoeligheid voor factoren zoals angst, frustratie en droefheid. De schaal Negatief Affect omvat 5 schalen, te weten Woede/frustratie (α = .76), Ongemak (α = .79), Kalmeerbaarheid (α = .73), Angst (α = .68) en Droefheid (α = .61) (Putnam & Rothbart, 2006). De interne consistentie van de totaalschaal Negatief affect (α = .71, 31 items), zoals gemeten in deze studie, is goed te noemen. De Nederlandse versie van de CBQ-SF is (nog) niet door de COTAN beoordeeld.

5.3 Analyse

5.3.1 Poweranalyse

Middelgrote tot grote effecten zijn nodig om met voldoende power (80%) eenzijdig de nulhypothese te verwerpen met een kans van p <.05.

5.3.2. Statistische analyse

Allereerst zal in de beschrijvende statistiek een frequentieverdeling worden gerepresenteerd waarin de aanwezigheid van gedisinhibeerd gedrag zal worden weergegeven. Vervolgens zijn preliminaire analyses uitgevoerd om te kijken of er significante verbanden

18 bestaan tussen achtergrondvariabelen (geslacht, leeftijd e.d.) en gedisinhibeerd gedrag. Vervolgens worden de resultaten van de statistische analyses van de vier hypothesen gerepresenteerd. De interne consistentie van de geïncludeerde schalen is berekend aan de hand van Cronbach’s Alpha. De interne samenhang is getoetst op correlatie tussen de verschillende items per schaal. Om de eerste hypothese te kunnen beantwoorden is getoetst of er daadwerkelijk een positieve relatie is tussen ouderlijk opvoedgedrag (problemen opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, depressieve stemmingen en basiszorg) en gedisinhibeerd gedrag. Hierbij is de aanwezigheid de variabele gedisinhibeerd gedrag op dichotome schaal aangegeven (0 = niet aanwezig, 1 = aanwezig). De variabelen van opvoedgedrag zijn op continue schaal geanalyseerd. Om de tweede hypothese te kunnen beantwoorden is getoetst of er daadwerkelijk een relatie is tussen de temperamentsfactor zelfcontrole en gedisinhibeerd gedrag. Hierbij is op continue schaal naar zelfcontrole gekeken en op dichotome schaal naar gedisinhibeerd gedrag. Om de derde hypothese te kunnen beantwoorden is getoetst of er daadwerkelijk een positieve relatie is tussen de temperamentsfactor negatief affect en gedisinhibeerd gedrag. Hierbij is op dichotome schaal naar gedisinhibeerd gedrag gekeken en op continue schaal naar negatief affect. Om de eerste drie hypothesen te toetsen zijn een aantal t-toetsen uitgevoerd waarbij de verwachting was dat de kinderen met gedisinhibeerd gedrag lager zouden scoren op zelfcontrole en hoger zouden scoren op negatief affect, problemen in de opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, depressieve stemmingen van de ouder en basiszorg. De significantieniveaus hierbij zijn p <.10+, p <.05** en p <.01***. Voor het uitvoeren van de statistische analyses is gebruik gemaakt van het programma IBM SPSS Statistics 22.

6. Resultaten

6.1 Beschrijvende statistiek

In Tabel 2 zijn de frequentieverdeling en beschrijvende gegevens weergegeven voor gedisinhibeerd gedrag. Binnen de totale onderzoeksgroep (N = 76) vertonen 26 kinderen (34.2%) gedisinhibeerd gedrag (dichotome benadering). De ruime meerderheid van de kinderen met gedisinhibeerd gedrag zijn jongens.

Preliminaire analyses naar de samenhang tussen geslacht, leeftijd, etniciteit, gezinssituatie en gedisinhibeerd gedrag hebben geen significanties opgeleverd.

6.2 Toetsende statistiek

Hypothese 1: Bij kinderen met gedisinhibeerd gedrag is er sprake van meer problematiek binnen het ouderlijk opvoedgedrag (opvoeder-kind relatie, problemen met opvoeden, ouderlijke depressieve stemmingen en basiszorg) dan bij kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag.

Tabel 2

Frequentie gedisinhibeerd gedrag

Variabele N (ja) %

Gedisinhibeerd gedrag 26 34.2

Jongens 20 26.3

19 Uit de resultaten van de t-toets is gebleken dat een significant verband bestaat tussen problemen binnen de opvoeder-kind relatie en gedisinhibeerd gedrag (zie Tabel 3). Er is sprake van een groot effect (d = .81). Kinderen met gedisinhibeerd gedrag hebben significant meer problemen binnen de opvoeder-kind relatie dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag (p = .011). Tevens is uit de t-toets gebleken dat er een significant verband bestaat tussen problemen met opvoeden en gedisinhibeerd gedrag (zie Tabel 3). Er is sprake van een middelgroot effect (d = .63). Ouders van kinderen met gedisinhibeerd gedrag hebben significant meer problemen met opvoeden dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag (p = .038). Er is een bijna significant verband, ofwel een trend, tussen ouderlijke Depressieve stemmingen en gedisinhibeerd gedrag (d = .60) (p = .122). Er bestaat geen significante relatie tussen de schaal Basiszorg en gedisinhibeerd gedrag (p = .322).

Hypothese 2: Kinderen met gedisinhibeerd gedrag kenmerken zich door minder zelfcontrole dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag.

Uit de resultaten van de t-toets is gebleken dat er een significant verband bestaat tussen de temperamentsfactor zelfcontrole en gedisinhibeerd gedrag (zie Tabel 3). Er is sprake van een middelgroot effect (d = .50). Kinderen met gedisinhibeerd gedrag hebben significant minder zelfcontrole dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag (p = .042).

Hypothese 3: Kinderen met gedisinhibeerd gedrag kenmerken zich door meer negatief affect dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag.

Uit de resultaten van de t-toets is gebleken dat er geen significant verband bestaat tussen de temperamentsfactor negatief affect en gedisinhibeerd gedrag (zie Tabel 3). Er is geen significant verschil in negatief affect tussen kinderen met en zonder gedisinhibeerd gedrag (p = .632).

Tabel 3

Resultaten t-toetsen temperamentsfactoren en ouderlijk opvoedgedrag en gedisinhibeerd gedrag (dichotoom)

Niet Gedisinhibeerd Gedisinhibeerd

M SD n M SD n t d

Zelfcontrole 4.46 .61 50 4.14 .68 26 2.069* 0.50

Negatief affect 3.66 .81 50 3.56 .85 26 .481 0.24

Probl. Opv-kind relatie 59.63 12.34 20 68.40 6.33 10 -2.727** 0.81

Probl. Opvoeden 59.58 13.01 24 66.90 6.56 10 -2.171* 0.63

Depressieve stemmingen 57.13 9.70 24 62.80 8.98 10 -1.587+ 0.60

Basiszorg 48.22 15.27 23 44.20 7.58 10 .786 0.30

20 7. Discussie

Het doel van deze studie was het onderzoeken van de relatie tussen gedisinhibeerd gedrag, opvoedgedrag en temperamentsfactoren onder jonge klinisch verwezen thuiswonende kinderen. Het is belangrijk hier meer inzicht in te krijgen zodat binnen de praktijk duidelijk kan worden welke kinderen een risicogroep vormen en behandeling hierop aan kan sluiten.

De verwachting dat er een relatie zou zijn tussen gedisinhibeerd gedrag en ouderlijk opvoedgedrag is binnen deze studie bevestigd. Twee van de vier onderzochte variabelen met betrekking tot ouderlijk opvoedgedrag toonden een verband met gedisinhibeerd gedrag aan en één variabele liet een trend zien. Bij kinderen met gedisinhibeerd gedrag doen zich meer problemen voor in de ouder-kind relatie en binnen de opvoeding dan bij kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag. Mogelijk leidt ouderlijk opvoedgedrag tot gedisinhibeerd gedrag bij de kinderen, maar het is ook mogelijk dat gedisinhibeerd gedrag bij de kinderen tot meer problematiek binnen de opvoeding leidt. In eerder onderzoek onder tehuiskinderen is aangetoond dat er een relatie bestaat tussen de kwaliteit van opvoedgedrag en gedisinhibeerd gedrag (Gleason et al., 2011). Daarnaast sluiten deze bevindingen aan op de studie van Atkinson, Paglia en Coolbear (2000) waarin gebleken is dat het ervaren van onzekerheid en spanningen over de eigen rol als opvoeder kan leiden tot problematiek binnen de gehechtheidsrelatie. Er werd een trend gevonden, die inhoudt dat ouders van kinderen met gedisinhibeerd gedrag meer depressieve stemmingen vertoonden dan ouders van kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag. Hierbij is de mogelijke verklaring het gebrek aan mogelijkheden om adequaat te anticiperen op de signalen van het kind, als gevolg van de depressie (Atkinson et al., 2000). Daarnaast hanteren ouders met depressieve stemmingen vaker een bestraffende opvoedstijl (Wan & Green, 2009) die zich kenmerkt door insensitief opvoedgedrag, wat in onderzoek wordt gerelateerd aan meer externaliserende problematiek (Coi & Dodge, 1998). Het verwachte verband tussen basiszorg en gedisinhibeerd gedrag is binnen deze studie niet vastgesteld. Dit terwijl verwaarlozing behoort tot een patroon van extreme ontoereikende verzorging en is opgenomen in de criteria van de DSM-5. Hoewel onvoldoende basiszorg gezien kan worden als verwaarlozing blijkt basiszorg onder thuiswonende kinderen niet gerelateerd te zijn aan gedisinhibeerd gedrag. De onderzochte specifieke kenmerken (geslacht, leeftijd, etniciteit, gezinssituatie) bleken in deze studie eveneens niet gerelateerd te zijn aan gedisinhibeerd gedrag.

De verwachting dat kinderen met gedisinhibeerd gedrag minder zelfcontrole zouden laten zien dan kinderen zonder gedisinhibeerd gedrag werd in deze studie bevestigd. Deze bevinding sluit aan op de bevindingen van Bruce et al. (2009) en Pears et al. (2010). Zowel onder pleeg- en tehuiskinderen als onder klinisch verwezen thuiswonende kinderen blijkt gedisinhibeerd gedrag samen te gaan met verminderde zelfcontrole. Bovendien wordt het gedisinhibeerde gedrag binnen deze studie hoofdzakelijk gevonden onder jongens. Aangezien jongens zich kenmerken door minder zelfcontrole dan meisjes kan ook dit een mogelijke verklaring bieden voor het tot uiting komen van het gedisinhibeerde gedrag (Durston et al., 2002; Gerstadt, Hong, & Diamond, 1994).

Er werd in deze studie geen verband gevonden tussen gedisinhibeerd gedrag en negatief affect. De protectieve factoren van de ouders en de omgeving bieden een mogelijke verklaring hiervoor. Ouders met een hogere sociale economische status bieden bijvoorbeeld

21 juist meer ondersteuning bij een kind met een moeilijk temperament (Paulussen-Hoogeboom et al., 2007). In dat geval is het de ouders gelukt om ondanks het moeilijke temperament van het kind sensitief en responsief te blijven. Het temperament van het kind heeft dan niet geleid tot een meer negatieve opvoedstijl, waardoor gedisinhibeerd gedrag mogelijk uit is gebleven. 7.1 Beperkingen van deze studie

Deze studie kent naast verkregen inzichten ook beperkingen. Eén van de belangrijkste beperkingen van deze studie is de beperkte omvang van de steekproef. Door de kleine steekproef was het niet mogelijk om multivariate analyses te verrichten om te kijken naar de unieke relatie tussen enerzijds opvoeding en temperament en anderzijds disinhibitie.

Om gedisinhibeerd gedrag te kunnen meten is gebruik gemaakt van het Disturbances of Attachment Interview (DAI). Dit semi-gestructureerde interview is mondeling bij ouders afgenomen. Hierdoor heeft sociale wenselijkheid mee kunnen spelen. Met name bij het beschrijven van de gehechtheidsrelatie kan het eigen werkmodel van gehechtheid van de ouders en sociale wenselijkheid een rol spelen in de wijze waarop de gehechtheid van het kind wordt waargenomen. Daarbij kunnen ouders de vragen anders geïnterpreteerd hebben. Ouders hebben bij hechtingsinterviews soms moeite met het begrijpen van de vragen, wat kan leiden tot vertekening (O’Connor & Zeannah, 2003). Echter is de DAI een betrouwbare en valide methode gebleken voor het meten van verstoord gehechtheidsgedrag (Gleason et al., 2011; Smyke et al., 2002). Voor het scoren van gedisinhibeerd gedrag is gebruik gemaakt van de criteria van Gleason et al., (2011). Een score van ‘1’ of ‘2’ op twee van de drie vragen voor disinhibitie geeft een indicatie voor gedisinhibeerd gedrag. Hierbij stellen Gleason et al. (2011) echter wel dat deze maatstaf mogelijk te strikt is voor een indicatie van gedisinhibeerd gedrag. Om temperamentsfactoren te kunnen meten is gebruik gemaakt van de Child Behavior Questionnaire (CBQ). Ook hier geldt de kans op sociaal wenselijke antwoorden, net als bij zelfrapportagelijsten die gebruikt zijn om aspecten van ouderlijk opvoedgedrag te meten, de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL) en de Vragenlijst Gezinsfunctioneren (VGFO). Bij alle gebruikte instrumenten kan de manier waarop de ouder de vraag heeft geïnterpreteerd een rol hebben gespeeld. De oudervragenlijsten CBQ, OBVL en VGFO zijn in deze studie vaker door moeders ingevuld dan door vaders. Enkele vragenlijsten zijn door de ouders samen ingevuld. Er is binnen deze studie geen onderscheid gemaakt tussen primaire of de secundaire opvoeders bij het invullen van de zelfrapportagevragenlijsten. Er is binnen deze studie ook geen onderscheid gemaakt in sociaal economische status, terwijl uit eerder onderzoek is gebleken dat ouders met een hoge sociaal economische status een kind met een moeilijk temperament beter kunnen ondersteunen dan ouders met een gemiddelde of lage sociaal economische status (Paulussen-Hoogeboom et al., 2007).

De geïncludeerde doelgroep heeft gedrags- en/of ontwikkelingsproblematiek. De resultaten van deze studie zijn daardoor alleen te generaliseren naar andere, vergelijkbare, klinische groepen. De resultaten van deze studie baseren zich op participanten die afkomstig zijn uit dezelfde instelling. Hoewel MOC ’t Kabouterhuis verdeeld is over zes locaties binnen Noord-Holland, kunnen instelling-specifieke factoren mogelijk van invloed zijn geweest. Deze studie heeft slechts een gering aantal protectieve- en risicofactoren voor gedisinhibeerd gedrag bestudeerd, maar tegelijkertijd wel factoren die theoretische gezien het meest interessant zijn, namelijk, opvoedgedrag en temperamentsfactoren.

22 7.2 Aanbevelingen

Deze studie geeft meerdere aanleidingen voor vervolgonderzoek. Wanneer deze studie herhaald wordt met een grotere steekproef neemt de betrouwbaarheid toe en kan er worden gekeken naar het effect van de cumulatie van risicofactoren in een groter statistisch verklaringsmodel. Vervolgonderzoek dient uitgevoerd te worden onder een klinische doelgroep, maar dient in het belang van de generaliseerbaarheid meerdere instellingen te omvatten. In vervolgonderzoek kan er onderscheid worden gemaakt tussen de primaire en de secundaire opvoeder als rapporteur op de zelfrapportagevragenlijst. Mogelijk leidt dit tot een meeromvattend inzicht. In vervolgonderzoek kunnen meerdere ouder-, kind- en omgevingsfactoren worden meegenomen om meer inzicht te verkrijgen in gedisinhibeerd gedrag. Hierbij kan bijvoorbeeld gekeken worden naar (psychische) problematiek van de ouder, autismekenmerken van het kind, de grootte van het gezin, sociaal economische status, meer temperamentsfactoren en meer specifieke kenmerken van opvoedgedrag. De in dit onderzoek geïncludeerde temperamentsfactor zelfcontrole kan in vervolgonderzoek nader onderzocht worden. Zoals in dit onderzoek de totaalschaal van zelfcontrole gebruikt is, kan in vervolgonderzoek specialistischer gekeken worden naar de schalen waaruit deze factor is opgebouwd (aandacht en concentratie, inhibitie, lage intensiteit, plezier en perceptuele gevoeligheid). Op die manier wordt de relatie tussen gedisinhibeerd gedrag en zelfcontrole verduidelijkt. In vervolgonderzoek kan ook nader onderzoek worden gedaan naar beschermende factoren. Wellicht bestaan er beschermende factoren, zoals veerkracht, die gerelateerd zijn aan gedisinhibeerd gedrag. Tot slot wordt aangeraden om in vervolgonderzoek een gelijke steekproef jongens en meisjes te includeren, zodat ook de eventuele verschillen nader onderzocht kunnen worden binnen een thuiswonende klinisch verwezen groep.

7.3 Praktische implicaties

Gezien de eerder gevonden klinische relevantie dienen hulpverleners alert te worden op het voorkomen van gedisinhibeerd gedrag bij thuiswonende kinderen. Op basis van deze studie kan gesteld worden dat er binnen klinische groepen toegezien moet worden op de aanwezigheid van gedisinhibeerd gedrag. Aangezien er met name bewijs is gevonden voor de relatie tussen opvoedgedrag en gedisinhibeerd gedrag wordt aanbevolen om hier aandacht voor te hebben in de gezinsbegeleiding. Binnen behandeling dient men zich bewust te zijn van de relatie tussen opvoedgedrag en gedisinhibeerd gedrag bij het kind. Vooral meer problemen in de ouder-kind relatie is sterk gerelateerd aan gedisinhibeerd gedrag en aangezien gedisinhibeerd gedrag gerelateerd is aan meer externaliserende gedragsproblemen, is het aan te bevelen om wanneer er sprake is van gedisinhibeerd gedrag bij een kind extra aandacht te hebben voor de ouder-kind relatie in behandeling. Problemen binnen de opvoeding is eveneens gerelateerd aan gedisinhibeerd gedrag waardoor men in behandeling ook aandacht moet hebben voor verbetering in opvoedingscompetenties in deze groep extra kwetsbare kinderen. In behandeling gericht op het kind dient ook aandacht te zijn voor de temperamentsfactor zelfcontrole. Minder zelfcontrole is gerelateerd aan gedisinhibeerd gedrag. Bij de screening op gedisinhibeerd gedrag dienen behandelaars en hulpverleners rekening te houden met verschillende interpretaties en (culturele) opvattingen over verstoord

23 gehechtheidsgedrag. Bovengenoemde klinische resultaten kunnen, wanneer deze meegenomen worden in preventieprogramma’s, bijdragen aan het beperken van gedisinhibeerd gedrag bij jonge klinisch verwezen thuiswonende kinderen en bieden aanknopingspunten voor behandeling.