De invloed van licht op slaap en ritme

1

De Invloed van Licht op Slaap en Ritme

Studentnummer: 10208658

Yara Espinoza

2

Abstract

In dit literatuuroverzicht werd onderzocht wat de invloed van licht is op de slaap-waakcyclus. Ten eerste werd onderzocht hoe licht precies op het circadiane ritme inwerkt. Het circadiane ritme bleek vooral gevoelig voor licht uit het blauwe spectrum, waarbij de invloed van licht twee verschillende effecten heeft afhankelijk van de timing. Licht in de vroege morgen bleek het circadiane ritme te vervroegen, terwijl licht in de avond het circadiane ritme vertraagt. Vervolgens werd bekeken of het licht uit het blauwe spectrum, dat wordt uitgestraald door elektronische apparaten voldoende is om een circadianeritmevertraging te bewerkstelligen en of licht in de morgen kan worden ingezet om een vertraging van het ritme weer terug te draaien. Beide hypotheses werden bevestigd.

3

De invloed van Licht op Slaap en Ritme

In moderne samenlevingen hoeft niemand meer met de kippen op stok. In de steden zijn de nachten al lang niet meer donker. Meer dan 60% van de wereldbevolking leeft onder een hemel die ’s nachts met regelmaat lichter is dan met volle maan. (Cinzano, 2001, aangehaald in Falchi et al., 2011). Wie wil kan de hele nacht doorwerken of zich laten meeslepen door een eindeloze stroom van informatie en vermaak via televisie en internet. De vrijheid om een eigen dag-en-nacht-ritme te bepalen is groter dan ooit, maar dit lijkt wel een prijs te hebben.

Volgens antropoloog Wolf-Meyer wordt deze vrijheid in de westerse-, vooral Amerikaanse slaapwetenschap ten onrechte geproblematiseerd. Hij signaleert dat de moderne slaapwetenschap uitgaat van smallere veronderstellingen over een gezond slaappatroon, dan in de eeuw daarvoor het geval was. Volgens William Dement, auteur van het populaire boek The Promise of Sleep zou er alleen sprake zijn van een gezond slaappatroon, wanneer er in aaneengesloten blokken van ongeveer acht uur tijdens de nacht wordt geslapen (Dement, 1999 aangehaald in Wolf-Meyer, 2011). De versmalling van de bandbreedte van wat als een gezond slaappatroon wordt aangemerkt, zou hebben geleid tot een pathologisering van afwijkende slaappatronen. De toename van het aantal slaapstoornissen dat wordt beschreven in diagnostische handboeken zoals de International

Classification of Sleep Disorders (American Academy of Sleep Medicine, 2005), kan als symptoom van deze tendens worden gezien.

Wolf-Meyer (2014) noemt het denkbeeld dat de mens oorspronkelijk een natuurlijk

slaapritme gekenmerkt door aaneengesloten periodes van slaap tijdens de nacht zou hebben gehad, een mythe. De voorkeur voor een geconsolideerd slaappatroon voert hij terug op de institutionele organisatie van onderwijs en werk in de moderne samenleving, waarin overdag van mensen grote wakkerheid en alertheid wordt verwacht. Hij kritiseert de krampachtige omgang met slaappatronen die afwijken van een norm, die op basis van een “agrarische mythe” de kwalificatie “oorspronkelijk en natuurlijk” krijgt toegedicht. Dit heeft tot gevolg dat andere zowel sociaal-cultureel- als mogelijk ook biologisch bepaalde slaappatronen, zoals het latere slaapritme van jongvolwassenen, als

4

“pathologisch” worden behandeld en teruggevoerd op inadequaat gedrag. Vanuit zijn invalshoek als antropoloog ziet Wolf-Meyer slaappatronen als product van de sociale- en technologische

ontwikkeling.

Het is aannemelijk dat de aaneengesloten nacht van ongeveer acht uur slaap niet het enig mogelijke slaappatroon is, waarmee mensen zich op de natuurlijke- en klimatologische

omstandigheden van hun woongebied kunnen afstemmen. Wel is het de vraag of de mens zo los van het natuurlijke ritme in zijn omgeving kan leven, als door de techniek mogelijk is geworden. Op basis van epidemiologisch onderzoek waarschuwen medici en biologen voor de risico’s van een

slaapritme, dat afwijkt van het natuurlijke ritme van dag en nacht.

Epidemiologische studies betreffende de gezondheidsrisico’s van werken in ploegendiensten en vooral tijdens de nacht, wijzen op een verhoogd risico op verschillende hormoon-gerelateerde vormen van kanker (Stevens et al., 2007; Kloog et al., 2008; Bullough et al., 2006). Voor wat betreft borstkanker vond een epidemiologische studie op wereldschaal een verhoogd risico van 30 tot 50% in landen met de meeste nachtverlichting (Kloog et al. 2010). De epidemiologische gegevens zijn bevestigd met dierproeven op ratten waarbij bleek dat bij een verstoring van het dag-nachtritme kwaadaardige cellen sneller groeiden. Hierbij is wel gewaarschuwd voor klakkeloos overdragen van deze resultaten op de mens (Bullough et. al 2006).

Om te kunnen functioneren overdag is slaap een basisvoorwaarde. De hoofdfuncties van slaap zijn herstel en verwerking (homeostase). Door slaap kunnen lichaam en geest herstellen van vermoeidheid en worden ervaringen verwerkt en geordend. Op basis van slaaponderzoek waarin gegevens van een EEG (electroenceophalografie) worden gecombineerd met die over

oogbewegingen (electro-oculographie) en spiertonus (elektromyografie), is zichtbaar geworden dat de slaap een regelmatig gestructureerd proces is, waarin de nadruk afwisselend ligt op herstel en verwerking. Er worden twee vormen van slaap onderscheiden: de NREM (non rapid eye movement) en de REM slaap. Deze twee vormen van slaap hebben verschillende functies. De diepe slaap is vooral van belang de regeneratie het lichaam. De REM is van belang voor het psychisch evenwicht en

5

wordt in verband gebracht met de regeneratie van hogere cognitieve functies. Wanneer mensen bij voortduring in hun droomslaap worden gestoord, zijn ze al na een paar dagen psychisch verward. Volwassenen maken elke nacht gemiddeld vier tot vijf slaapfasen door die voor een deel uit diepe slaap (NREM) en een droomslaap (REM) bestaan. De ordening van elkaar afwisselende cycli wordt aangeduid als slaaparchitectuur. In de eerste helft van de nacht, als de homeostatische slaapdruk het grootst is, ligt het accent op de diepe slaap. Hoe groter de slaapbehoefte, hoe intenser de langzame golven (Slow Wave Sleep, SWA). Elke diepe slaap wordt eindigt in een fase van ‘actieve’ REMslaap

(Achermann & Borbély, 2011).

Wat de invloed is van licht op circadiane en homeostatische processen is nog onduidelijk. Het is aannemelijk dat de toename van kunstlicht en elektronische media deze processen beïnvloed omdat het circadiane systeem zeer gevoelig is voor licht. Ook is de beschikbaarheid van kunstlicht in verband gebracht met kortere slaaptijden en een verminderde slaapkwaliteit (Cain & Gradisar, 2010). Dit literatuuronderzoek is gericht op de invloed van licht als belangrijke regulator van het slaap- en waakritme. De onderliggende vraag daarbij is of een slaapritme dat aansluit op afwisseling van dag en nacht in de natuurlijke omgeving beter aansluit op de biologische en fysiologische processen in het menselijke lichaam, dan ritme’s die daar geen rekening mee houden. Eerst wordt de werking van de innerlijke klok in samenhang met licht besproken. Daarna wordt de invloed van licht in de avond, op het circadiane systeem en slaaparchitectuur. Tot slot worden onderzoeken besproken waarin is gekeken naar de mogelijkheden om met gerichte toediening van licht,het circadiane ritme van mensen weer gelijk te zetten met dat van de natuurlijke omgeving.

6

De invloed van Daglicht en Nachtdonker op het Slaapritme

Bij alle zoogdieren wordt het circadiane systeem, als hiërarchisch georganiseerd netwerk van structuren en lichaamsfuncties, aangestuurd door de nucleus suprachiasmaticus (SCN) gelegen in de hypothalamus. Het circadiane systeem werkt als een orkest dat wordt gedirigeerd door de SCN. De SCN bepaalt de maat en geeft de inzetten aan (Bonmati-Carrion et.al. 2014). Via zenuwbanen staat de SCN in verbinding met andere organen zoals het hart, de pancreas, lever, schildklier en

pijnappelklier en activeert of de-activeert verschillende weefsels, afhankelijk van hun functie en tijd van de dag. De neuronen in de SCN veranderen hun elektrische activiteit in de loop van de dag en daarmee wordt de activiteit van afzonderlijke cellen in het lichaam op elkaar afgestemd.

Beschadiging of verwijdering van de nucleus suprachiasmaticus leidt tot een chaotisch dag- en nachtgedrag.

Het bestaan van een intrinsiek circadiaan ritme in de mens werd in 1962 al aangetoond door grotonderzoeker Michel Siffre, die zichzelf gedurende twee maanden opsloot in een 130 meter diepe grot in de Franse Alpen. Hij hield zijn slaap-waak ritme tijdens deze periode bij. Hoewel Siffre elke notie van tijd had verloren bleek dit vrij consistent een ritme van 24,5 uur te vertonen. Een paar jaar later bevestigde Jürgen Aschoff (1965) deze bevindingen in een meer gecontroleerde laboratorium-setting, waarin hij de invloed van de circadiane klok op een veelheid van fysiologische functies zoals lichaamstemperatuur, bloeddruk, cognitieve prestaties en hormoonplasma-concentraties bijhield. Tijdens de periode van 18 dagen, waarin zijn proefpersonen in een van alle externe invloeden afgesloten ruimte leefden lieten zij, na een korte periode van aanpassing, een opmerkelijk stabiel ritme zien van gemiddeld 25,9 uren. De verschillen tussen dag en nacht, vooral de verschillen in licht en temperatuur, blijken belangrijke zeitgebers te zijn die de endogene ritmen synchroniseren met het 24-uursritme dat ontstaat door de omwenteling van de aarde. Laboratoriumexperimenten met verschillende diersoorten bevestigden de rol van licht als zeitgeber (Aschoff, 1965). Door

7

worden terwijl die van nachtdieren juist langer werd. Aschoff vermoedde al dat deze regel ook bij de mens op zou gaan en dat daarmee invloed van licht op het hele menselijke organisme onomstotelijk aangetoond kon worden, maar het lukte hem nog niet om overtuigend bewijs hiervoor te leveren.

Hoe het licht als zeitgeber werkt, werd veel beter begrepen toen, aan het begin van de vorige eeuw, een derde type lichtgevoelige cellen in het oog werd ontdekt. Lang werd aangenomen dat de retina van een zoogdier maar twee soorten fotoreceptoren bevat, de staafjes en kegeltjes. In 2002 ontdekte de Amerikaanse wetenschapper David Berson dat er een derde type fotoreceptor in het oog aanwezig is, namelijk lichtgevoelige retinale ganglioncellen. (Berson et.al., 2002). Deze lichtgevoelige cellen reageren niet op kortstondige lichtwisselingen, maar alleen op langer aanhoudende veranderingen de lichtsterkte. Ze produceren een pigment (melanopsin) dat heel gevoelig is voor licht in het blauwe spectrum, ook het hemelsblauw van de lucht (golflengte 458 tot 484 nanometer). Melanopsin zet lichtenergie om in een electrisch signaal dat via de

retino-hypothalamische baan rechtstreeks de SCN bereikt (zie afbeelding). Verschillende hersengebieden en circuits worden geactiveerd door de lichtgevoelige retinale ganglioncellen. Hun belangrijkste functie is dat zij veranderingen in de lichtsterkte door de dag heen aan de hersenen doorgeven.

Van de uitgaande banen vanuit de SCN naar verschillende gebieden van de hersenen is vooral die naar de epifyse of pijnappelklier van groot belang, omdat daar melatonine wordt aangemaakt. Bij

8

blootstelling aan licht gaat van de melanopsin signaal uit naar de SCN dat een ander ritme moet worden ingezet en de melatonineproductie in de pijnappelklier onderdrukt.

Melatonine is een hormoon dat ervoor zorgt wat we slaperig worden. Het wordt ’s nachts afgescheiden door de epifyse. Onder invloed van licht gaat de afscheiding van dit hormoon rond 7.30 uur naar een dieptepunt en loopt vanaf 21 uur weer op. Daarmee wordt de endogene

biologische klok op de cyclus van licht en donker afgestemd. Het melatonineniveau is daarom een goede indicator om vast te stellen op welk punt van de circadiane cyclus iemand zich bevindt. Een andere indicator hiervan is de lichaamstemperatuur (Bjornvatn & Pallasen, 2009). De

lichaamstemperatuur kent een piek in de avonduren, en bereikt een laagtepunt in de vroege morgen, rond 5 uur. Dit lichaamstemperatuurmimimum kan worden beschouwd als het circadiane nulpunt. Meestal worden mensen ongeveer twee uur na het lichaamstemperatuurminimum wakker. De melatonineaanmaak als het donker wordt, piekt in de nacht en vermindert dan gradueel. Het melatonineniveau kan gemeten worden in speeksel of bloed. Vaak wordt gebruik gemaakt van Dim Light Melatonine Onset (DLMO), het moment dat de aanmaak van melatonine een vastgestelde grenswaarde overschrijdt DLMO vindt rond 22:00 uur plaats (circadiane fase 17 uur) (Bjornvatn & Pallasen).

Deze fysiologische maten bieden aanknopingspunten om de effecten van licht op dit ritme in kaart te brengen. Dit werd systematisch gedaan door Khalsa, Jewett, Cajochen en Czeisler (2003) door blootstelling aan licht op verschillende momenten van de circadiane cyclus. Drieëntwintig deelnemers werden meerdere dagen in een laboratorium, afgeschermd van alles wat signalen kon geven over tijd, onderzocht. Voor aanvang van het laboratoriumgedeelte hielden ze regelmatige waak/slaaptijden aan (16 uur waken afgewisseld met 8 uur slaap). Gedurende de eerste drie laboratoriumdagen moesten deelnemers deze handhaven. Hierna volgde een standaard procedure die een tot twee dagen duurde. In deze tijd kregen de deelnemers elk uur iets te eten en moesten ze wakker blijven. Op een door de onderzoekers gekozen moment in hun persoonlijke cyclus mochten ze gaan slapen. Het moment was zo gekozen dat de inslaaptijden van de verschillende deelnemers

9

gelijkmatig waren verdeeld over de circadiane cyclus zodat verschillende fasen waren afgedekt. De aangegeven inslaaptijden waren afgestemd op de slaap/waakritmes die deelnemers gewoonlijk hanteerden. Na afloop volgde een slaapperiode van 8 uur, een waakperiode van 16 uur en opnieuw een 8 uur durende slaapperiode. Middenin de waakperiode werden deelnemers 6,7 uur blootgesteld aan lamplicht. Hierop volgde opnieuw de standaardprocedure. Faseverschuiving werd gemeten door tijdens de standaardprocedure het melatoniveau van de deelnemers te meten. Momenten van fase vooruitgang/vertraging werden daarna schematisch in kaart gebracht, door ze af te zetten tegen de timing van de lichtexposure (zie afbeelding). Deze systematische weergave van het

faseveranderendvermogen van licht wordt de Phase Response Curve (PRC) genoemd. De 6.7 urige blootstelling aan licht bleek tot een maximale faseverschuiving van 3.60 uur te leiden.

fase verschuiving in uren (vooruitgang zijn positieve waardes en vertraging zijn negatieve waardes) afgezet tegen circadiane fase.

Het effect van licht op de circadiane cyclus bleek af te hangen van de circadiane fase waarin de blootstelling aan licht plaatsvond. De sterkte en de richting van het effect van licht verschilt

gedurende de hele cyclus. Een fasevertraging vindt plaats na blootstelling aan licht in de 12 uur vóór het circadiane nulpunt, terwijl fasevervroeging plaatsvindt bij blootstelling aan licht in de 12 uur na het bereiken van het circadiane-nulpunt. In de uren rondom het circadiane nulpunt is de invloed van licht het sterkst.

10

repliceerden het onderzoek van Khalsa et al. (2003), met als belangrijk verschil dat de 18 deelnemers maar één uur werden blootgesteld aan helder lamplicht. Uit de DLMO metingen bleek dat ook één uur blootstelling aan licht de circadiane klok kan verzetten. De sterkte en richting van deze shift, blijkt uit de PRC (zie afbeelding). De maximale vertraging was 1.75 uur en de maximale

fasevervroeging 0.45 uur.

Deze resultaten bevestigen het voorgaande onderzoek voor wat betreft de identificatie van de gevoelige fase voor de inzet van licht, maar verschillen voor wat betreft de duur van de

blootstelling. Met minder dan 1/6 deel van de tijd die in het vorige onderzoek werd gehanteerd, werd bijna de helft van het daar behaalde effect in termen van faseverschuiving bereikt. Uit deze paragraaf blijkt dat de licht-donkercyclus, een belangrjke zeitgeber is om het endogene circadiane ritme met het exogene ritme te synchroniseren. Zonder de afwisseling van dag en nacht in de natuurlijke omgeving, vertraagd het circadiane ritme van de mens naar een maan-dag ritme van ongeveer 24 uur en 10 minuten. Het circadiane ritme blijkt echter niet altijd even gevoelig voor licht. Naar aanleiding van de PRC kan verwacht worden dat blootstelling aan licht in de biologische avond leidt tot een vertraging van het ritme, terwijl blootstelling in de vroege morgen juist zorgt voor een vervroeging van het ritme. Deze tegenovergestelde effecten van licht worden in de volgende paragrafen onderzocht.

11

De Invloed van Blootstelling aan Blauwlicht in de Avond op het Circadiane Ritme

Omdat het circadiane ritme gevoelig is voor vertraging door blootstelling aan licht in de avond, is de vraag relevant wat de invloed is van het licht dat door elektronische media zoals computers en tablets wordt uitgestraald. Wereldwijd neemt het gebruik van elektronische media toe. Uit een recente Amerikaanse peiling bleek dat 90 % van de ondervraagden gewoon is voor het slapen naar een tv of ander beeldscherm te kijken (Gradisar, 2013). Deze schermen stralen licht uit in het blauwe spectrum dat met een golflengte van ca 460 nm dichtbij de waarde ligt waar melanopsin zeer gevoelig voor is (Chang et.al, 2015). In deze paragraaf worden onderzoeken besproken die de gevolgen van blootstelling aan dit licht documenteren.

Figueiro, Wood, Plitnick en Rea (2011) onderzochten de impact van blootstelling aan blauwlicht in de avond op de circadiane klok. Eenentwintig deelnemers doorliepen in willekeurige volgorde drie condities, waarbij zij steeds één avond in een laboratorium verbleven. Het enige verschil tussen de condities was het de mate van blauwlicht waar deelnemers aan bloot werden gesteld. In de blauwlichtcondite werden deelnemers blootgesteld aan een normaal computerscherm, in de extrablauwlichtconditie kregen zij een blauwlichtbril en in de geen-blauwlichtcondtroleconditie kregen deelnemers een oranjekleurige bril die het blauwe licht wegfiltert. Tussen de

laboratoriumnachten, waarin deelnemers werden blootgesteld aan licht, zat steeds één week tijd, waarin zij regelmatige slaap- en waaktijden moesten aanhouden, met een maximale bedtijd van 23:00 uur en een maximale opstatijd van 07:30 uur. De blootstelling aan de schermen in het

laboratorium vond plaats op vaste tijden, van 23:00 tot 1:00 uur. Gedurende deze twee uur moesten deelnemers diverse computertaken uitvoeren. Om er zeker van te zijn dat deelnemers rond deze tijden normaliter melatonine zouden aanmaken waren zij geselecteerd op het hebben van een gemiddeld chronotype. Het melatonineniveau van de deelnemers werd voor aanvang van de blootstelling (23:00 uur), na één uur blootstelling (00:00 uur) en na twee uur blootstelling (01:00 uur) gemeten. De resultaten van de tweede en derde meting werden later samengevoegd tot een gemiddeld melatonineniveau per conditie. De gevonden melatoninegehaltes uit de twee

12

blauwlichtcondities werden vergeleken met de gehaltes uit de geen-blauwlichtconditie. Hieruit bleek dat deelnemers uit de blauwlicht-conditie melatonine met 6 % onderdrukten. Dit effect was niet significant. Deelnemers uit de extra-blauwlichtconditie lieten wel een significante onderdrukking met gemiddeld 23 % zien (p<0,001).

In een later onderzoek met een vergelijkbare insteek en procedure van Wood, Rea, Plitnick en Figueiro (2012) werd een groter effect gevonden na twee uur blootsteling aan blauwlicht door een tabletscherm. Zij onderzochten bij 12 deelnemers of er een verschil was in melatonine-onderdrukking tussen één en twee uur blootstelling. Voor wat betreft de gebruikte condities (blauwlicht, extrablauwlicht en controle), de procedure en de timing van de melatoninemetingen, was de onderzoeksopzet gelijk aan die van Figueiro et al. (2011). Uit de resultaten bleek dat

deelnemers uit de extra-blauwlicht-conditie melatonine onderdrukten op het eerste en het tweede meetmoment. Na één uur blootstelling was dit gemiddeld met 48 % (p<0,001) en na twee uur blootstelling was melatonine gemiddeld met 66 % onderdrukt (p<0,001). Deelnemers uit de blauwlichtcondite lieten alleen een significante melatonineonderdrukking zien na twee uur

blootstelling aan de tablet met gemiddeld 23 % onderdrukt (p<0,005), na één uur blootstelling was het 7% (p>0,005).

Uit deze onderzoeken kan worden geconcludeerd dat blauwlicht tot een circadiane fasevertraging leidt, omdat melatonine wordt onderdrukt. De inconsistenties in de mate van onderdrukking zouden te maken kunnen hebben met de intensiteit van het gebruikte licht. In het onderzoek van Wood et al. (2013) was de melatonine-onderdrukking bijna drie keer zo groot als in het onderzoek van Figueiro et al. (2012). Consistent is wel dat in beide onderzoeken de mate van onderdrukking in de blauwlichtconditie ongeveer 1/3 was van die in de extra-blauwlichtconditie. Gezien het sterke effect van extra blauwlicht is het voorstelbaar dat een langduriger blootstelling aan een blauwlichtscherm een vergelijkbaar effect heeft.

Cajochen et al. (2011) onderzochten het effect van een langere blootstelling aan blauwlicht. Dertien deelnemers werden verdeeld over een blauwlichtconditie, waarin deelnemers vijf uur

13

werden blootgesteld aan een blauw-led computerscherm en een controleconditie, waarin

deelnemers werden blootgesteld aan een computerscherm zonder blauwlicht. Deelnemers volgden in willekeurige volgorde beide condities met een week tussentijd. Deelnemers waren niet

geselecteerd op gemiddeld chronotype, maar de blootstelling aan licht werd afgestemd op hun individuele ritmes en duurde tot één uur na hun gebruikelijke bedtijd. Het melatonineniveau werd om het halfuur gemeten vanaf twee uur voor de blootstelling. Op vier momenten gedurende de blootstelling werd de mate van alertheid gemeten met computertaken waaronder een

reactiesnelheidstaak. De gemiddelde melatonineniveau’s bleken voor aanvang van de blootstelling gelijk tussen de condities. Tijdens de blootstelling aan blauwlicht waren melatonineniveau’s van de blauwlichtconditie, op alle meetmomenten lager (verschil tussen de 0.5 en 2.0 pg/ml ) dan die van de controleconditie (p=0,045). Dit verschil was alleen significant voor de meetmomenten vanaf 2 tot 4 uur na aanvang van de blootstelling (p<0,04).De reactiesnelheid bleek bij de eerste meting niet te verschillen, maar naarmate de tijd vorderde nam die bij deelnemers uit de blauwlichtconditie toe en bij deelnemers uit de controleconditie af. Dit resulteerde in een verschil in reactiesnelheid van 10 seconden op de laatste meting (p<0,002).

Licht maakt dus minder slaperig en direct alerter, vooral na een blootstelling van meer dan twee uur. Deze twee samenhangende effecten leiden vanzelfsprekend tot latere slaaptijden, wat kan resulteren in een kortere slaaptijd of latere opstatijden. Het effect op de kwaliteit van slaap en de alertheid de volgende dag is hiermee nog niet duidelijk.

Heath et.al (2013) onderzochten de invloed van blauwlicht op slaaparchitectuur en alertheid de volgende morgen. De 16 deelnemers volgden in willekeurige volgorde drie condities: een

blauwlichtconditie waarin deelnemers aan een blauwlicht tabletscherm werden blootgesteld, een oranjelicht conditie, waarin deelnemers werden blootgesteld aan een tabletscherm zonder licht in het blauwe spectrum en een dimlight-controleconditie. De procedure was vergelijkbaar met de voorbeschreven onderzoeken: deelnemers verbleven drie achtereenvolgende dagen (één dag per conditie) is een laboratorium waar ze iedere dag één uur voor het slapen werden blootgesteld aan de

14

verschillende schermen. Gedurende de nachten werden EEGscans gemaakt om de slaaparchitectuur (NREM-, SWS-, en REMslaap) van de deelnemers in kaart te brengen. De mate van alertheid na het wakker worden werd gemeten door vragenlijsten die deelnemers na het ontwaken invulden. Uit de resultaten bleek geen effect van type scherm op slaaparchitectuur, zowel voor wat betreft aantal SWSminuten als voor aantal REMminuten. Ook was er geen verschil in alertheid tussen de condities Een korte blootstelling aan licht heeft geen aantoonbare invloed op slaaparchitectuur en alertheid de volgende dag. Mogelijk was in dit onderzoek de duur van de blootstelling te kort was om melatonine te onderdrukken. Dat dit een rol speelt wordt bevestigd in het volgende onderzoek. Chang, Aeschback, Duffy en Czeisler (2015) onderzochten over meerdere dagen het effect van blauwlicht op het circadiane ritme, slaaparchitectuur en alertheid de volgende dag. Twaalf deelnemers volgden in willekeurige volgorde een blauwlichtconditie, waarin deelnemers gedurende vijf achtereenvolgende dagen de vier uur voor het slapen gaan een tekst lazen op een blauwlicht uitstralende e-reader en een controleconditie, waarin deelnemers gedurende dezelfde tijden een geprinte tekst lazen, in een ruimte met gedimd licht. De laatste twee avonden verbleven deelnemers in een laboratorium waar hun melatonineniveau om het uur werd gemeten tijdens het lezen van de tekst. Tijdens de leessessies en daaropvolgende nachten/ochtenden werden EEGscans gemaakt die ondermeer slaaparchitectuur en mate van alertheid weergaven. Ook werd naar subjectieve alertheid gekeken op basis van vragenlijsten die deelnemers ’s morgens moesten invullen. Op de vijfde avond bleken deelnemers uit de blauwlichtconditie vergeleken met de controleconditie melatonine met gemiddeld 55% te onderdrukken (p<0,001). Hun gemiddelde DLMO was toen 1 uur en 30 minuten later dan in de controleconditie (p <0,001). Er was geen verschil in de NREMslaap tussen condities, maar deelnemers uit de blauwlichtconditie hadden gemiddeld minder REMslaap. Ook waren zij gedurende het eerste uur na het ontwaken minder alert dan deelnemers uit de controleconditie. Dit bleek uit de vragenlijsten (p<0,001) en werd bevestigd door de EEG’s (p<0,05).

Deze paragraaf laat zien dat blauwlicht in de avond kan leiden tot een vertraging van het circadiane ritme. Dit is begrijpelijk, omdat het lichaam de boodschap doorkrijgt dat de dag is

15

verlengd. Het mechanisme hierachter is vrijwel zeker een onderdrukking van melatonine, waardoor slaperigheid afneemt. Dit is zorgwekkend omdat melatonine ook een krachtige antioxidant is waarvan de tumorgroei-afremmende-eigenschappen al enige decennia bekend zijn (Erren et al., 2009). Of een circadianeritmevertraging plaatsvindt, is afhankelijk van de duur van de blootstelling. De hier besproken onderzoeken wijzen tendentieel in dezelfde richting, effecten zijn pas zichtbaar bij een minimale duur, maar het is nog niet precies duidelijk wat het effect van verschillende maten van intensiteit en duur van blootstelling is. Blootstelling aan licht uit het blauwe spectrum voor het slapengaan, beïnvloed ook de architectuur van onze slaap. De afname van de duur van de REMslaap zou ten dele het verband tussen late chronotypes en verminderd psychologisch welzijn zou kunnen verklaren

Dat elektronische media niet alleen invloed hebben op het optreden van een vertraagd ritme omdat ze bijdragen aan het uitstellen van de slaap, maar ook een diepere impact hebben op het fysiologisch functioneren, is in deze paragraaf duidelijk geworden. De volgende paragraaf bekijkt of licht ook kan worden ingezet om deze fysiologische consequenties weer terug te draaien en slaappatronen te verbeteren .

16

De mogelijkheden van Licht om het Circadiane Ritme en Slaaptijden te vervroegen

Vertraging van het circadiane ritme komt steeds vaker voor. Een ernstige vorm hiervan wordt aangemerkt als slaapstoornis in de ICSD-2 (2005). Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD) is een

circadianeritmestoornis waarbij er sprake is van een verlating van de gebruikelijke slaap en

waaktijden ten opzichte van de sociaal geaccepteerde tijden. De patiënt heeft vooral moeite om op de gewenste tijden in slaap te komen en wakker te worden. Als de patiënt zijn eigen tijden volgt word de slaap wel als normaal ervaren. DSPD is geassocieerd met slechter functioneren op school en werk, middelenmisbruik en verminderd psychologisch welzijn. Naar schatting ligt de prevalentie tussen de 7% en 16%. Vooral onder adolescenten is de prevalentie hoog (ICSD-2). De volgende onderzoeken gaan over de inzet van licht om de circadiane klok naar voren te zetten. Omdat blootstelling aan licht in de morgen moet plaatsvinden om fasevervroeging te bewerkstelligen, is de bijdrage van vroege opstatijden moeilijk te onderscheiden van de invloed van licht.

Lack, Bramwell, Wright en Kemp (2007) proberen de meerwaarde van licht bij het

vervroegen van het circadiane ritme en slaapgewoontes in kaart te brengen, door blootstelling aan blauwlicht te manipuleren maar opstatijden niet. Achttien deelnemers met de diagnose DSPD werden ingedeeld in een lichtconditie en een controleconditie. Deelnemers hielden een

slaapdagboek bij en verbleven één nacht in een laboratorium, waar hun DLMO tussen de 20:00 en 03:00 uur werd gemeten. Gedurende de volgende week werd de tijd om op te staan gelijkmatig vervroegd naar zes uur ’s morgens, waarbij deelnemers uit de lichtconditie direct na het wakker worden twee uur lang aan blauwlicht werden blootgesteld. Daarna volgde weer een

laboratoriumnacht om eventuele veranderingen in DLMO vast te stellen en een week slaapdagboek. Uit de resultaten bleek dat deelnemers uit de lichtconditie op de nameting een vervroeging van DLMO lieten zien van gemiddeld 2 uur en 53 minuten in vergelijking met de voormeting (p<0,0001 ). In de controleconditie was geen verschil tussen voor- en nameting. Uit de slaapdagboeken bleek op de nameting geen significante vervroeging van slaapaanvang en opstatijden.

17

Hieruit kan geconcludeerd worden dat een kortdurende behandeling met blauwlicht in de morgen leidt tot een vervroeging van het circadiane ritme, maar nog niet gepaard gaat met een blijvende verandering van de slaapgewoontes. Het effect van licht op fasevervroeging kon niet worden bevestigd in door het volgende onderzoek.

Sharkey, Carskado en Figueiro (2011) onderzochten ook of blootstelling aan blauwlicht, naast vroege opstatijden bijdraagt aan vervroeging van het circadiane ritme. Vijfentwintig deelnemers, met kenmerken van DSPD volgden een vergelijkbare procedure als in het onderzoek van Lack et al. (2007). Een verschil was echter dat opstatijden niet gelijkmatig vervroegd werden, maar deelnemers iedere dag ongeveer twee uur eerder wakker moesten worden dan ze gewoon waren. Uit de

resultaten bleek dat beide groepen op de nameting een vervroeging van circadiane ritme lieten zien in vergelijking met de voormeting: DLMO verschoof gemiddeld met 1 en 25 minuten (p<0,001). Tussen condities was geen significant verschil.

De conclusie van dit onderzoek was dat vroege slaap-waak-schema’s leiden tot een vervroeging van het circadiane ritme. Dat geen bevestiging werd gevonden voor het effect van lichtinzet, zou kunnen worden verklaard door de timing hiervan. Doordat Lack et al (2007) opstatijden gradueel vervroegden vanaf het punt dat deelnemers spontaan ontwaakten, werd gegarandeerd dat deelnemers lichttherapie kregen op het moment dat hun ritme gevoelig was voor vervroeging. Daarentegen leidt het ineens vervroegen van opstatijden tot een minder adequate timing van licht, namelijk dichterbij het lichaamstemperatuurminimum. De PRC maakt duidelijk waarom lichttherapie op dat moment een minder grote of zelfs averechtse impact kan hebben. Waarom Sharkey et al. (2011) in tegenstelling tot Lack et al. wel een effect vond van vervroegde opstatijden is hiermee nog niet verklaard. Mogelijk leidde de handhaving van vervroegde opstatijden gedurende een week ertoe dat de blootstelling aan daglicht ’s morgens groter was dan wanneer een week lang gradueel vroeger wordt opgestaan. In termen van tijd was het effect van vroege

opstatijden bij Sharkey et al. maar half zo groot als het effect van lichttherapie in het onderzoek van Lack et al. Een bevestiging voor de hypothese dat het door Sharkey et al. gevonden effect van vroeg

18

opstaan is toe te schrijven aan de bloostelling aan meer daglicht wordt geleverd in het volgende onderzoek.

Figueiro et al. (2010) gebruikten een procedure waarin de lichtblootstelling werd gemanipuleerd, maar niet de opstatijden. Zij onderzochten de impact van het wegvallen van morgenlicht op de circadiane ritmiek en slaapparameters bij zeventien scholieren. De chronotypen van de deelnemers waren gemiddeld en ze hadden overeenkomstige vroege opstatijden rond 6:00 uur. Deelnemers werden willekeurig tussen twee condities verdeeld: een lichtconditie en een geen-lichtconditie. Deelnemers uit de geen-lichtconditie moesten gedurende vijf dagen een oranje bril dragen vanaf het moment van opstaan tot het einde van de schooldag. Deze bril filterde licht uit het blauwe spectrum weg. Verder moesten alle deelnemers slaapdagboeken bijhouden, waarin ze bedtijden, slaapaanvang en opstatijden bijhielden. Aan het eind van het onderzoek werd DLMO van de deelnemers tussen 18:aa aan licht in de eerste helft van de dag, kan leiden tot een merkbare vertraging van het circadiane ritme. Op basis hiervan lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat bij late slapers een vroegere blootstelling aan daglicht door vroeger opstaan zal leiden tot een vervroeging van het circadiane ritme. De beschreven kortstondige interventies leidden in geen van de

onderzoeken tot een blijvende verandering van het slaappatroon. Het volgende onderzoek richt zich op duurzame veranderingen in slaapgewoontes.

Gradisar et al. (2011) onderzochten het effect van een behandeling met licht in combinatie met cognitievegedragstherapie op DSPDsymptomen. Veertig adolescenten met DSPD werden opgedeeld in twee condities: een controleconditie zonder behandeling en een behandelconditie waarin deelnemers acht weken zowel cognitieve-gedragstherapie als lichttherapie kregen. De cognitieve-gedragscomponent bestond uit wekelijkse sessies, waarin ondermeer cognities over slaap werden veranderd en instructie werd gegeven om slaaptijden gradueel te vervroegen tot 6:00 uur. Tot dat moment kregen deelnemers na het ontwaken ook één uur lichttherapie, waarvoor een lamp werd gebruikt als er geen zon was. Slaperigheid overdag, late slaapaanvang- en opstatijden werden gemeten met behulp van vragenlijsten die voor aanvang en na afloop van het onderzoek werden

19

ingevuld door beide condities. Alleen deelnemers uit de behandelconditie vulden deze vragenlijsten zes maanden later opnieuw in. Na acht weken was bij deelnemers uit de behandelconditie de slaapaanvangtijd door de week gemiddeld 40 minuten (p=0,002) en in het weekend gemiddeld 70 minuten vroeger (p=0,001) vergeleken met de voormeting. Ook de opstatijden waren vervroegd vergeleken met de voormeting met gemiddeld 26 minuten door de week (p=0,01) en 46 minuten in de weekends (p=0,008). In de controleconditie waren geen significante verschillen tussen de voor- en nameting. Na zes maanden waren de gevonden verbeteringen in slaperigheid en slaapaanvang tijdens weekends behouden, maar slaapaanvang door de week en opstatijden niet.

Een combinatie van lichttherapie en cognitieve-gedragstherapie blijkt op korte termijn tot verbeteringen te leiden, maar de blijvende resultaten zijn niet overtuigend. Het volgende onderzoek beschrijft het effect van een 12 weken durende interventie op dezelfde parameters, maar zonder cognitievegedragstherapie.

Saxvig et.al. (2013) combineerden gradueel vervroegde opstatijden met zowel licht- als melatoninebehandeling. Veertig deelnemers met DSPD werden over vier condities verdeeld. Een lichtconditie, waarin deelnemers behandeling met brightlight kregen, een melatonineconditie waarin deelnemers melatoninebehandeling kregen, een licht/melatonineconditie waarin deelnemers een combinatie van brightlight en melatonine kregen en een placeboconditie. In twee weken

vervroegden deelnemers hun opstatijden totdat deze gelijk was aan hun gewenste opstatijd. ’s Morgens moest iedereen in een lamp kijken en ’s avonds moest een capsule worden geslikt. Er werd gebruik gemaakt van placebolampen en –capsules, voor condities die respectievelijk geen brightlight- of melatoninebehandeling kregen. Slaperigheid, slaapaanvang en opstatijden werden voorafgaand en na afloop van de onderzoeksweken gemeten. Vergeleken met de voormeting bleek voor alle condities slaperigheid verminderd (p<0,0005), slaapaanvang gemiddeld met twee uur- en opstatijden gemiddeld met één uur vervroegd. Tussen condities waren geen verschillen. Daarom werden

deelnemers herverdeeld voor een vervolgonderzoek in een geen-behandelconditie en een licht/melatonine-conditie waarin nog eens 12 weken behandeling met licht/melatonine volgde

20

zonder instructies over gewenste opstatijden. Hierna bleek de verbetering van de eerste twee weken alleen behouden in de licht/melatonine-conditie. De scores van deelnemers uit de

geen-behandelconditie waren vergelijkbaar met die uit de baselinemeting.

Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het vervroegen van opstatijden op korte termijn een positief effect heeft op het verminderen van DSPD. Het feit dat ook deelnemers die alleen vroeg opstonden (placeboconditie) verbeterden, ondersteunt de hypothese dat de effecten uit het onderzoek van Gradisar et al. (2011) samenhangen met de grotere daglichtblootstelling door vroeg opstaan, en minder door veranderde cognities. Deze paragraaf laat zien dat licht een belangrijke bijdrage kan leveren aan de vervroeging van het circadiane ritme. Het mechanisme achter de werking van vervroegde opstatijden lijkt de grotere daglicht blootstelling te zijn. Ondersteuning met lichttherapie is daarom cruciaal, als daglicht onvoldoende beschikbaar is. De lichttherapie moet dan wel plaatsvinden als het ritme gevoelig is voor vervroeging. Hoewel fasevervroeging door korte interventies kan worden bewerkstelligd, leidt dat niet direct tot betere slaapgewoontes.

21

Conclusie en Discussie

Sinds de ontdekking van de lichtgevoelige retinale ganglioncellen als derde type lichtgevoelige cel in het oog, is het onderzoek naar de invloed van licht op het circadiane slaap/waakritme in een stroomversnelling gekomen. Al langer was bekend dat licht een krachtige zeitgeber is. Uit dit literatuuroverzicht wordt duidelijk dat licht niet alleen helpt om ons organisme met het natuurlijke ritme van dag en nacht te synchroniseren, maar dat ontijdige blootstelling aan licht ook kan

desynchroniseren. Licht heeft twee tegenovergestelde werkingen op het circadiane ritme, afhankelijk van de timing van de blootstelling daaraan. Licht in de avond heeft een vertragende invloed op het ritme, terwijl licht in de morgen het ritme juist vervroegt. Vooral licht in het blauwe spectrum heeft een krachtige invloed. Het blauwlicht uit elektronische apparaten kan al zorgen voor een

fasevertraging en het blauwe licht van de hemel kan al het ritme vervroegen. Het

faseverschuivendevermogen van licht bleek echter niet voldoende om een ander slaappatroon blijvend te consolideren. Door de beschikbaarheid van kunstlicht is er weinig natuurlijke dwang om vroeg te gaan slapen terwijl beschikbaarheid van media juist verleidt t tot langer wakker blijven. Op dat punt lijkt de cultuur sterker dan de natuur.

In lijn hiermee is een discussiepunt, dat in geen van de onderzoeken die de mogelijkheden van lichttherapie bespraken het effect van mogelijke blootstelling aan blauwlicht in de avond is meegenomen. De fasevertragende impact van licht in de avond is sterker dan het fasevervroegende effect van licht in de morgen. De Phase Response Curve laat dit zien. Het is daarom goed mogelijk dat blootstelling aan licht in de avond, de effecten van fasevervroeging in korte tijd annuleerde.

Vervolgonderzoek zou dit punt kunnen ondervangen door te controleren op de mate van

lichtblootstelling in de avond of door een gedoseerde blootstelling in de onderzoeksopzet mee te nemen.

Een mogelijk discussiepunt met betrekking tot de studies die de invloed van blauwlicht in de avond onderzochten, is dat de deelnemers in veel van deze onderzoeken adolescenten waren die

22

vaak een later chronotype hebben dan gemiddeld. Het zou kunnen zijn dat de gevonden resultaten niet zozeer de kracht van invloed van licht op het slaapritme documenteren, maar juist de grote gevoeligheid voor licht van late chronotypes. Dat zou beteken dat er minder grote effecten van licht zouden zijn gevonden in een populatie met meer gemiddelde chronotypes. Vervolgonderzoek zou dit kunnen opvangen door te onderzoeken of chronotype moderator is voor de gevoeligheid van licht. Omdat de proefnemingen in de besproken onderzoeken werden gedaan met verschillende lichtintensiteit, apparaten en blootstellingtijden, is niet met zekerheid te herleiden waaraan gevonden verschillen moeten worden toegeschreven. Hierdoor zijn er nog geen concrete aanknopingspunten voor nieuwe therapieën of mogelijke innovaties die de desynchroniserende effecten van blauwlicht kunnen verzachten.

Ook is nog niet duidelijk geworden hoe slaaparchitectuur door de blootstelling aan licht wordt beïnvloed. Het is mogelijk dat blauwlicht, doordat het aanzet tot langer wakker blijven door tijdelijke onderdrukking van de vermoeidheid, effect heeft op de slaaparchitectuur. Dit omdat door de homeostatische slaapdruk eerst de diepe slaap moet worden ingehaald. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de vermindering in REMslaap. Verder onderzoek hiernaar is absoluut relevant omdat verminderd psychologische welzijn, en verminderde cognitieve prestaties bij

circadianeslaapritmestoornissen mogelijk niet alleen samenhangen met verminderde slaaptijden maar ook met veranderingen in de slaaparchitectuur.

Moderne late slaappatronen zijn minder neutraal voor het lichamelijke en psychische welzijn dan antropoloog Wolf-Meijer in zijn bespreking van Myth’s of Modern American Sleep doet

vermoeden. Natuurlijk kan niet ontkent worden dat deze slaappatronen gevolg zijn van de sociale en technologische ontwikkelingen, maar dat neemt niet weg dat mensen gebonden zijn aan

24

Literatuurlijst

Achermann, P., & Borbély, A. A. (2011). Sleep homeostasis and models of sleep regulation. Principles and Practice of Sleep Medicine, 37, 431-444. doi: 10.1016/B978-1-4160-6645-3.00037-2

American Academy of Sleep Medicine. (2005). The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual (2th ed., text rev.). Westchester, IL: Author.

Aschoff, J. Circadian rhythms in man (1965). Science, 158, 1427-1432

Berson, D.M. (2003). Strange vision: Ganglion cells as circadian photoreceptors. Trends Neurosciences, 26, 314–320 doi: 10.1016/S0166-2236(03)00130-9

Berson, D.M., Dunn, F.A., & Takao, M. (2002). Phototransduction by retinal ganglion cells that set the circadian clock. Science, 295, 1070-73.

Bonmati-Carrion, M.A., Arguelles-Prieto, R., Martinez-Madrid, M.J., Reiter, R., Hardeland, R., Rol, M.A., & Madrid, J.A. (2014). Protecting the melatonin rhythm through circadian healthy light exposure. International Journal of Molecular Sciences, 15, 23448-23500 doi: 10.3390/ijms151223448

Bullough, J.D., Rea, M.S., & Figueiro, M.G. (2006). Of mice and women: light as a circadian stimulus in breast cancer research, Cancer Causes & Control, 17, 375–383 doi: 10.1007/s10552-005-0574-1

Bjorvatn, B., & Pallesen, S. A. (2009). Practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews, 13, 47-60. doi: 10.1016/j.smrv.2008.04.009

Cajochen,C., Frey, S., Anders, D., Spati, J., Bues, M., Achim, P., Mager, Ralph., Wirz-Justice, A., & Stefani, O. (2011). Evening exposure to a light emitting diodes (LED)-backlit computer screen affects circadian physiology and performance. Journal of Applied Physiology , 110, 1432-1438. doi: 10.1152/japplphysiol.00165.2011

Chang, A.M., Aeschback, D., Duffy, J.F., & Czeisler, C.A. (2015). Evening use of light-emitting eReaders negatively affects slap, circadian timing, and next morning alertness. Chronobiology International, 31, 496-505.

25

Erren, T. C., &Reiter, R.J. (2009) Light Hygiene: Time to make preventive use of insight – old and new – into the nexus of the drug light, melatonin, clocks, chronodisroption and public heath. Medical Hypotheses, 73, 537-541.

Falchi, F., Cinzano, P., Elvidge, C.D., Keith, D.M. (2011) Limiting the impact of light pollution on human health, environment and stellar visibility. Journal of Environmental Management, 92(10), 2714-2722.

Figueiro, M.G., Brons, J.A., Plitnick, R.N., Donlan, B., & Leslie, R.P. (2010). Measuring circadian light and its impact on adolescents. Lightng Research Technology, 43, 201-215.

Gradisar, M., Dohnt, H., Gardner, G., Paine, S., Starkey, K., Menne, A., Slater, A., Wright, H., Hudson, J.L., Weaver, E., & Trenowden, S. (2011). A randomized controlled trial of cognitive behavior therapy plus bright light therapy for adolescent delayed sleep phase disorder. Sleep, 34, 1671-80. doi: 10.5665/sleep.1432

Heath, M., Sutherland, C., Bartel, K., Gradisar, M., Williamson, P., Lovato, N., & Micic, Gorica. (2014). Does one hour of bright or short-wavelength filtered tablet screenlight have a meaningful effect on adolscents pre-bedtime, alertness, sleep and daytime functioning? Chronobiology International, 31, 496-505. doi: 10.3109/07420528.2013.872121

Hilaire, M.A., Gooley, J.J., Khalsa, S.B.S., Kronauer, R. E., Czeisler, C., Lockley, A., & Steven, S.W. ( 2012). Human phase response curve to a 1 h pulse of bright white light. The Journal of Physiology, 590(13), 3035-3045 doi: 10.1113/jphysiol.2012.227892

Khalsa, S.B.S., Jewett, M.E., Cajochen, C., & Czeisler, C.A. (2003). A phase response curve to single bright light pulses in human subjects. The Journal of Physiology, 549, 945–952.

doi: 10.1113/jphysiol.2003.040477

Kloog, I. Haim, A., Stevens, R.G., Barchana, M., & Portnov, B.A. (2009). Light at night co-distributes with Incident breast but not lung cancer in the female population of Israel. Chronobiology International, 25, 65-81, doi: http://dx.doi.org/10.1080/07420520801921572

26

Kloog, I. Haim, A., Stevens, R.G., & Portnov, B.A. (2009). Global co-distribution of light at night (LAN) and cancers of prostate, colon, and lung in men. Chronobiology International, 26, 108– 125. doi:10.1080/07420520802694020

Kloog, I., Stevens, R.G., Haim, A., & Portnov, B.A. (2010). Nighttime light level co-distributes with breast cancerincidence worldwide. Cancer Causes & Control, 21(12), 2059-2068 doi:

10.1007/s10552-010-9624-4

Lack, L. C., Bramwell, T., Wright, H., & Kemp, K. (2007). Morning blue light can advance the melatonin rhythm in mild delayed sleep phase syndrome. Sleep and Biological Rhythms, 5, 78-80 doi: 10.1111/j.1479-8425.2006.00250.x

Miles, L.E.M., Raynal D.M., & Wilson, M.A. (1977). Blind man living in normal society has circadian rhythms of 24.9 Hours, Science, New Series, 198, 421-423.

Stevens, R.G. (2009) Light-at-night, circadian disruption and breast cancer: assessment of existing evidenceInt. International Journal of Epidemiology, 38, 963-970 doi: 10.1093/ije/dyp178 Sharkey, K.M., Carskadon, M. A., Figueiro M.G., Zhu, Y., & Rea, M.S. (2011). Effects of an advanced sleep schedule and morning short wavelength light exposure on circadian phase in young adults with late sleep schedules. Sleep Medicine, 12, 685-692 doi:10.1016/j.sleep.2011.01.016 Saxvig, I.W., Pallesen, S., Nordhus, I., Vedaa, O., & Bjorvatn, B. (2013). A randomized

controlled trial with bright light and melatonin for treatment of delayed sleep phase disorder: Effects on subjective and objective sleepiness and cognitive function. Journal of Biological Rhythms, 28, 306-321. doi: 10.3109/07420528.2013.823200

Wood, B., Rea,M.S., Plitnick, B., & Figueiro, M.G. (2012). Light level and duration of exposure determine the impact of self-luminous tablets on melatonin suppression. Applied Ergonomics, 44, 237-240. doi: 10.1016/j.apergo.2012.07.008

Wolf Meyer, M. J. (2011). The nature of sleep. Comparative Studies in Society and History. 53, 945-970. doi: 10.1017/S0010417511000466

27

blaming technological distractions, and pathologizing children. Science as Culture,1-22. doi: 10.1080/09505431.2014.945411