Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Predictieve variabelen in Virtual Reality Exposure Therapy:
self-efficacy expectancy als mediator tussen
therapeutische alliantie en treatment outcome
Masterthese J.J.J.M. van Gendt Studentnummer: 10015949 Datum: 22/06/2015
Supervisor: Dhr. Dr. Nexhmedin Morina Woorden: 8843
Abstract
Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) is een vorm van exposure therapie die virtueel
gegeven wordt. In dit onderzoek is getracht meer inzicht te verkrijgen in de samenhang van factoren die verandering teweegbrengen bij behandeling met VRET bij hoogtevrees en vliegangst. Onderzocht werd of de self-efficacy expectancy het effect van de therapeutische alliantie op behandeluitkomst medieerde. Patiënten met hoogtevrees en vliegangst kregen drie sessies VRET gericht op hun specifieke fobie. Voor en na elke sessie beoordeelden zij de self-efficacy middels een (zelfrapportage) vragenlijst. In de tweede sessie beoordeelden ze de therapeutische alliantie. Er werd een positieve samenhang verwacht tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, tussen self-efficacy en behandeluitkomst en tussen therapeutische alliantie en self-efficacy. Verder werd verwacht dat therapeutische alliantie de behandeluitkomst indirect beïnvloedt via self-efficacy. Deze hypothesen werden getoetst met behulp van de Pearson correlation coëfficiënt en regressieanalyse volgens de
Bootstrapping methode van Hayes. Op basis van de resultaten blijkt er sprake van een
significant verband tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, self-efficacy en behandeluitkomst en therapeutische alliantie en self-efficacy. Uit de aanvullende explorerende analyse lijkt er sprake te zijn van een direct effect van therapeutische alliantie en self-efficacy op behandeluitkomst van hoogtevrees en vliegangst met VRET. Tevens lijkt er sprake van een indirect effect van therapeutische alliantie via self-efficacy op behandeluitkomst, wat impliceert dat self-efficacy de relatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst partieel medieert. Gezien de opzet van het onderzoek kunnen echter geen conclusies getrokken worden over causale verbanden en dienen de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. De huidige studie bevestigt eerder onderzoek omtrent de effectiviteit van VR interventies bij behandeling van specifieke fobieën en de ontwikkeling van de therapeutische alliantie bij VRET.
Inhoudsopgave Inleiding ... 4 Methode ... 8 Onderzoeksdesign ... 8 Materialen ... 8 Procedure ... 11 Statistische analyses ... 12 Resultaten ... 12 Deelnemers ... 12 Uitkomstvariabelen ... 14 Hypothese-toetsing ... 15 Discussie ... 21 Conclusie... 24 Referenties ... 25
Inleiding
Cognitieve Gedragstherapie (CGT) is een evidence based therapie voor angststoornissen. Een belangrijk onderdeel van CGT is exposure in vivo, waarbij de cliënt blootgesteld wordt aan angstopwekkende stimuli met als doel het optreden van habituatie en daaropvolgend extinctie van de angstrespons (Deacon & Abramowitz, 2004).
Door technologische ontwikkelingen is men tegenwoordig in staat deze exposure therapie virtueel te geven met behulp van een ‘Head Mounted Display’ (HMD) en computer-gegenereerde omgevingen. De voordelen van deze virtuele exposure ten opzichte van
exposure in vivo zijn te vinden in effectiviteit van kosten en tijd, controle over de
behandeling en flexibiliteit in het aanpassen aan behoeften. Door de relatief veilige omgeving die gecreëerd wordt, is voor cliënten de stap kleiner om te starten met de therapie (Wiersma, Greeven, Berretty, Krijn, & Emmelkamp, 2008).
Uit verschillende overzichtsartikelen (Meyerbröker & Emmelkamp, 2010; Parsons & Rizzo, 2008; Powers & Emmelkamp, 2008; Price, Anderson & Rothbaum, 2008; Opriş et al., 2012) is gebleken dat deze methode van virtuele exposure, genaamd Virtual Reality
Exposure Therapy (VRET), net zo effectief is als exposure in vivo en effectiever dan
wachtlijst en placebo condities bij diverse angststoornissen, waaronder specifieke fobie. Het theoretisch kader van VRET als een vorm van gedragstherapie blijft onveranderd, evenals de factoren die van belang zijn voor het welslagen van een therapie. De Therapeutische Alliantie (TA), wordt al lange tijd gezien als belangrijke zogenaamde gemeenschappelijke factor (De Carvalho, Freire & Nardi, 2010). Bordin (1979) definieerde de TA als een dynamisch proces, waarbij interactie plaatsvindt tussen behoeften van de cliënt en vaardigheden van de therapeut. Deze alliantie bestaat uit de volgende drie componenten; overeengekomen doelen, de opgebouwde band en gehanteerde strategieën. De TA blijkt een belangrijke voorspeller voor de behandeluitkomst, waarbij sprake is van een positief verband tussen de kwaliteit van de relatie en het resultaat van de behandeling (Horvath, 2001; Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011, Lambert & Barley, 2001).
Onderzoek naar de vraag in hoeverre de ontwikkeling van de TA beïnvloedt wordt door het gebruik van nieuwe technologieën komt echter pas de laatste jaren op gang. Zo suggereerden Meyerbröker en Emmelkamp (2008), dat het gebruik van apparatuur, zoals de HMD, mogelijk de ontwikkeling van de emotionele band in de weg staat en daarmee de vorming van de TA negatief beïnvloedt. Echter bleek uit hun studie naar TA bij VRET dat er ook met gebruik van apparatuur een positieve samenhang was tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en behandeluitkomst bij patiënten met vliegangst (n = 14). Dit gold niet voor patiënten met hoogtevrees (n = 20). Ook in andere recente onderzoeken (Anderson et al., 2013; Ngai, Tully & Anderson, 2013; Wrzesien et al., 2013), werd geen verschil gevonden tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie bij virtuele exposure
therapie en exposure in vivo bij patiënten met diverse angststoornissen. De relatie werd vergelijkbaar positief beoordeeld. Voor een volledig overzicht van onderzoek naar de therapeutische relatie in E-therapy, zie Sucala et al. (2012).
De meest recente ontwikkelingen op het gebied van onderzoek naar cognitieve processen bij VRET zijn gericht op de ‘mediërende pathways’. Uit resultaten van onderzoek door Johansson, Høglend en Bøgwald (2011) en Meyer et al. (2002) blijkt dat de TA het effect van expectancy op behandeluitkomst medieert. Het pathway, genaamd
expectancy-alliance-outcome pathway, geldt enkel voor de patiënt expectancy, niet voor de therapist expectancy. Ook kon, net als in de studie van Joyce, Ogrodniczuk, Piper en McCallum
(2003), maar een deel van de variantie in behandeluitkomst verklaard worden door
outcome expectancy. Zij suggereren dat andere predictieve variabelen, betrokken bij
cognitieve processen en verantwoordelijk voor gedragsverandering, nog een rol spelen, zoals bijvoorbeeld Self-Efficacy (SE).
Bandura (1977), definieerde het onderscheid tussen outcome expectancy en self-efficacy
expectancy als volgt: “An outcome expectancy is defined as a person’s estimate that a given behavior will lead to certain outcomes. An efficacy expectation is the conviction that one can successfully execute the behavior required to produce the outcomes…individuals can believe that a particular course of action will produce certain outcomes, but if they entertain serious doubts about whether they can perform the necessary activities such information does not influence their behavior’’ (p. 193). In Figuur 1 is een schematische
uitwerking te zien van het verschil tussen efficacy expectations en outcome expectations.
Figuur 1: Schematische weergave van het verschil tussen efficacy expectations en outcome expectations (Bandura, 1977)
In 2008, onderzochten Meyerbröker en Emmelkamp het effect van VRET op SE. Uit de resultaten bleek dat een afname van angst en een toename in SE plaatsvond. Echter hebben zij geen onderzoek gedaan naar de invloed van SE op de behandeluitkomst. In de studie van Côte en Bouchard (2009), naar de werking van cognitieve processen bij VRET (n = 28), lijkt SE een significante voorspeller van behandeluitkomst. Een toename in SE is positief gerelateerd aan verbetering tijdens de behandeling. Tot op heden is dit verband bij de behandeling van hoogtevrees en vliegangst nog niet onderzocht.
Tot slot blijkt (Hoffart et al., 2012) uit recent onderzoek naar processen bij sociale fobie (n = 80), dat de relatie tussen gemeenschappelijke factoren, zoals therapeutische alliantie en specifieke factoren, zoals self-efficacy erg complex is. ‘‘Learning to do something other
than avoidance, which then leads to a reduction of anxiety, will likely (a) positively reinforce the patient’s belief that the treatment actions are therapeutic, thereby increasing collaboration with the therapist, and (b) increase the perceived effectiveness of the therapist, which will add to the bond between therapist and patient. As therapy progresses, the patient actively participates in the therapeutic activities and makes progress, which in turn leads to increased self-efficacy and furthers agreement about the tasks and goals of therapy, in a complex interplay between changes in specific internal factors and the alliance’’ (p. 83) (Hoffart et al., 2012). De relatie tussen therapeutische alliantie en
cognitieve processen lijkt wederkerig en er is nog weinig bekend over de mogelijke wijzen waarop therapeutische alliantie en cognitieve factoren elkaar en behandeluitkomst beïnvloeden. Daarom hebben Hoffart et al. (2012) in hun studie verschillende modellen onderzocht waarbij zowel de therapeutische alliantie, als het cognitieve proces (SE) een mediërende rol vervullen. De resultaten uit het onderzoek duiden op een faciliterende rol van alliantie, waarbij het effect van therapeutische alliantie (beoordeeld door de patiënt) volledig gemedieerd wordt door een specifiek cognitief proces (SE). Er werd geen ondersteuning gevonden voor het model waarbij therapeutische alliantie als mediator was opgenomen. Ook vanuit recente onderzoeken binnen andere gebieden in de psychologie (Hartzler et al., 2011; Maisto et al., 2015) worden aanwijzingen gevonden voor SE als belangrijke mediator van de relatie tussen TA en uitkomst.
In het kader van VRET is verreweg het meeste onderzoek gedaan naar hoogtevrees en vliegangst, vandaar dat dit onderzoek zich beperkt heeft tot de behandeling van deze specifieke fobieën. Verschillende onderzoeken hebben de effectiviteit van VRET aangetoond als behandeling voor specifieke fobieën, er is echter nog maar weinig onderzoek gedaan naar werkzame mechanismen van VRET. Het huidige onderzoek hoopt bij te dragen aan het tot op heden relatief beperkte onderzoek naar factoren die verandering teweegbrengen bij VRET. Kennis over deze factoren kan de effectiviteit van VRET in de toekomst verbeteren. Met inachtneming van de volgens Bandura (1977) causale invloed van SE op de outcome
expectancy, is er in deze studie voor gekozen om de relatie tussen self-efficacy,
therapeutische alliantie en behandeluitkomst te bestuderen. In tegenstelling tot eerdere studies (Meyer et al., 2002, Joyce et al., 2003; Johansson et al., 2011), waarin men geïnteresseerd was in de factor outcome expectancy. Mede door de complexiteit van de relatie tussen de factoren, is er in navolging op de bevindingen van Hoffart et al. (2012) voor gekozen, de faciliterende rol van therapeutische alliantie exploratief te onderzoeken, waarbij het effect van therapeutische alliantie (beoordeeld door de patiënt) gemedieerd wordt door self-efficacy (zie Figuur 2).
Figuur 2: Schematische weergave mediator model: a) van predictor (TA) naar mediator (SE), b) van mediator naar outcome (behandeluitkomst), c) van predictor naar outcome.
De VRET wordt gegeven in drie sessies. Aan de hand van deze sessies zal ten eerste de effectiviteit van VRET worden onderzocht bij de angst voor hoogtes of vliegen, onafhankelijk van invloed van de TA of SE. Dit wordt enerzijds onderzocht bij alle deelnemers, anderzijds apart bij de deelnemers met hoogtevrees en deelnemers met vliegangst. Daarnaast wordt onderzocht of een betere beoordeling van de therapeutische relatie samenhangt met een grotere afname van angst. Verder zal worden onderzocht of een hogere SE expectancy, een grotere afname van angst teweegbrengt. Als laatste wordt exploratief gekeken of er een mediërend effect van SE op therapeutische relatie aanwezig is.
Op basis van hierboven beschreven literatuur zijn de volgende vijf hypothesen geformuleerd. De eerste hypothese (hypothese 1) stelt dat VRET de angst bij hoogtevrees en vliegangst vermindert. De tweede hypothese (hypothese 2) veronderstelt een positieve samenhang tussen TA (patiëntbeoordeling, post-sessie 2) en behandeluitkomst bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees. De derde hypothese (hypothese 3) veronderstelt een positieve samenhang tussen SE (pre-sessie 1) en behandeluitkomst bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees. Tevens is er een positieve samenhang tussen SE (pre-sessie 1) en de TA (patiëntbeoordeling, post-sessie 2) bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees (hypothese 4). Veronderstelt wordt dat behandeluitkomst bij VRET samenhangt met ervaren mate van SE op de voormeting en TA (hypothese 5). De zesde hypothese stelt dat SE (pre-sessie 1) de samenhang tussen TA (post-sessie 2) en de behandeluitkomst bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees medieert (mediërende hypothese 6), zie Figuur 2 voor een schematische weergave.
Methode
Onderzoeksdesign
Het huidige onderzoek is onderdeel van een uitgebreider onderzoek waarbij de effectiviteit van toevoeging van Yohimbine (YOH) en Propranolol aan behandeling met VRET onderzocht werd. De deelnemers (n = 56) zijn ad random en dubbelblind verdeeld over drie condities (YOH 15mg, Propranolol 40mg, placebo).
De VRET behandeling die de deelnemers ondergingen, bestond uit drie sessies waarin men twee keer 25 minuten VRET onderging, met daartussen 10 minuten pauze. Voorafgaand aan elke sessie, kregen de deelnemers de medicatie, behorende bij de conditie waarin zij ingedeeld waren. De uitkomstvariabelen zijn zowel vóór-, gedurende-, als na elke sessie gemeten door middel van zelfrapportagevragen. Alsmede vóór start van de behandeling, direct na de behandeling en bij follow-up na drie maanden.
Aangezien het huidige onderzoek onderdeel uitmaakt van een uitgebreidere studie, bevat onderstaande methodesectie enkel een selectie van meetinstrumenten die tijdens dit onderzoek toepast zijn. Tevens is er in het huidige onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende condities, alle deelnemers zijn betrokken in de analyses.
Materialen Apparatuur
Ruimte
De VRET vond plaats in het VRET-lab van de afdeling Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Het lab is opgedeeld in een bedieningsruimte voor de onderzoeker en een ruimte waar exposure plaatsvond. Middels een intercom konden deelnemer en onderzoeker communiceren.
Virtual Reality (VR) Apparatuur
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van een Optilex 755 Intel C2D 2.66-GHz 1024 MB computer met 128 MB video geheugen en dual-monitor. Middels stereografische projectie werden de vr-werelden in de brilglazen (Cybermind Visette Pro) van de HMD (Sony HMZ-T2 personal 3D viewer) getoond. Het systeem kan tot 60 beelden per seconde tonen. Tracking van de deelnemer vond plaats door Ascension Flock of Birds. De twee verschillende VR-werelden zijn ontwikkeld door de TU Delft met behulp van programma CleVR. Het omgevingsgeluid van de vr-wereld werd middels twee Logitech Zseries surround
speakers weergegeven. Hoogtevrees
De virtuele wereld voor hoogtevrees bestond uit een winkelcentrum met zeven etages. De deelnemer nam plaats binnen een omheining in het VRET-lab waarop gesteund kon
worden wanneer men zich in de vr-wereld dicht bij een balustrade bevond. Op alle verdiepingen kon men rondlopen en op verschillende plekken over de balustrade kijken. Door middel van een trap kon gewisseld worden van etage. De looproute (afstand tot balustrade) en ondergrond (glas, beton of rooster) konden tijdens de exposure gemanipuleerd worden.
Vliegangst
De virtuele wereld voor vliegangst bestond uit een vliegveld waarbij de deelnemer een route loopt langs check-in, douane, wachtruimte, gate en slurf tot aan het vliegtuig. Vervolgens nam de deelnemer in het VRET-lab plaats op de eerste van twee KLM vliegtuigstoelen, waarna men de verschillende fasen (taxiën, opstijgen, vliegen en landen) van een vlucht doorliep. Met behulp van een subwoofer (High End Bass‐shaker 1500W)
werden trillingen tijdens het opstijgen, landen en turbulentie nagebootst. Licht, weersomstandigheden, bezetting- en plaatsing in het vliegtuig konden tijdens de exposure gemanipuleerd worden.
Meetinstrumenten Hoogtevrees
Attention Towards Height Questionnaire (ATHQ, Abelson & Curtis, 1989).
Deze zelfrapportage vragenlijst (α = .81) bestaat uit zes items met een 11-punts Likertschaal waarop de attitude ten opzichte van hoge plaatsen wordt aangegeven, bijvoorbeeld 0 = ‘veilig’, 10 = ‘gevaarlijk’ (Abelson & Curtis, 1989).
Acrophobia Questionnaire (AQ, Cohen, 1977) of (AQ, Baker, Cohen & Saunders, 1973).
Deze zelfrapportage vragenlijst is opgesplitst in twee subschalen, namelijk anxiety (α = .80) en avoidance (α = .70). Het eerste deel bestaat uit 20 items over de ervaren angst in gevreesde situaties, bijvoorbeeld ‘‘Op het randje van een metroperron staan’’. De antwoorden worden gescoord op een 7-punts Likertschaal (0 = helemaal niet angstig, 6 = extreem angstig). Het tweede deel bestaat uit 20 items met betrekking tot het vermijden van angstige situaties, bijvoorbeeld ‘‘Over een loopplank van een cruiseschip lopen’’. Deze items worden gescoord op een 3-punts Likertschaal (0 = ik zou het niet vermijden, 1 = ik zou het proberen te vermijden, 2 = ik zou het absoluut niet doen). De psychometrische eigenschappen zijn voldoende, interne consistentie α = .90 – .98 en test-hertest betrouwbaarheid r = .82 (Baker, Cohen & Saunders, 1973).
Vliegangst
Flight Anxiety Situations Questionnaire (FAS, Van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck, & Diekstra, 1999). Deze zelfrapportage vragenlijst meet de vliegangst in verschillende
situaties. De vragen zijn opgesplitst in drie schalen; anticipatieangst (α = .88), bijvoorbeeld ‘‘U bent op weg naar het vliegveld’’, ‘in flight’ angst (α = .95), bijvoorbeeld ‘‘Het vliegtuig
gaat dalen’’ en ‘generalized’ angst (α = .97), bijvoorbeeld ‘‘U leest een verslag van een vlucht’’. De vragenlijst bestaat uit 32 items die gescoord worden op een 5-punts Likerschaal (1 = lichte angst, 5 = heftige angst, panische angst). De psychometrische eigenschappen zijn uitstekend (Van Gerwen, et al, 1999).
Flight Anxiety Modality Questionnaire (FAM, van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck & Diekstra, 1999). Deze zelfrapportage vragenlijst meet de (verwachte) reactie tijdens een
vlucht en is opgesplitst in een somatische subschaal (α = .89) waarop fysieke symptomen aangegeven worden, bijvoorbeeld ‘‘Ik voel hartkloppingen of heb een snellere hartslag’’ en een cognitieve subschaal (α = .89) waarop cognities aangegeven worden, bijvoorbeeld ‘‘Ik heb angst om dood te gaan ’’. De 18 items worden gescoord op een 6-punts Likertschaal (0 = helemaal niet, 5 = heel erg).
Overige vragenlijsten
Self-Efficacy Questionnaire (SE, Krijn et al. 2007)
Deze zelfrapportage vragenlijst meet het zelfvertrouwen om bepaalde doelen te behalen. De vragen hebben betrekking op vijf doelen: 1) angst reduceren; 2) helder nadenken; 3) controle over eigen gedrag; 4) controle over angstige beelden of gedachten; 5) bij plotselinge paniek of hevige angst in de betreffende situatie blijven. De vijf items worden gescoord op een Visual Assessment Scale (VAS) waarop het vertrouwen in eigen kunnen in de gevreesde situatie wordt aangegeven. De VAS loopt van 0% links (helemaal geen vertrouwen) tot 100% rechts (extreem veel vertrouwen). Er zijn verschillende versies opgesteld voor hoogtevrees (b.v ‘‘Hoeveel vertrouwen heeft u in uw vaardigheid om uw angst terug te dringen tot een hanteerbaar niveau bij het staan op een brandtrap op de zesde verdieping?”) en vliegangst (b.v ‘‘Hoeveel vertrouwen heeft u in uw vaardigheid om helder te denken gedurende het zitten in een vliegtuig dat naar Rome vliegt?”). De interne consistentie is goed (α =0.90 – 0.98) (Krijn et al., 2007).
Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I, First, Spitzer, Gibbon, Williams, & Benjamin, 1994; Groenestijn van, Akkerhuis, Kupka, Schneider, & Nolen, 1999). Dit
semigestructureerd klinisch interview werd gebruikt om as-I stoornissen van de DSM-IV te diagnosticeren. De SCID-I is een veel gebruikt diagnostisch instrument met goede psychometrische eigenschappen (First, et al., 1996) en een ‘inter-rater’ betrouwbaarheid van .83 voor specifieke fobieën (Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2011).
Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR, Hatcher & Gillaspy, 2006) (α = .91)
Deze verkorte versie van de WAI (Horvath en Greenberg, 1989) meet de TA als geheel, alsmede de drie dimensies (Bond,‘‘_en ik resprecteren elkaar’’, Task, ‘‘Ik denk dat we op de juiste manier aan mijn probleem werken’’ en Goal, ‘‘_ en ik werken aan gezamenlijk afgesproken doelen’’) uit Bordin’s (1797) concept van TA (subschalen α = .85 -.90). De vragenlijst bestaat uit 12 items die gescoord worden op een 5-punts Likert schaal (1 =
zelden tot 5 = altijd). De zelfrapportage vragenlijst wordt zowel door de patiënt als de therapeut ingevuld; echter er wordt in dit onderzoek enkel gekeken naar de gerapporteerde TA vanuit de patiënt.
Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ, Meyerbröker, Morina, & Emmelkamp, 2014). Deze
zelfrapportage vragenlijst beoogt de verandering van angst te meten wanneer binnenkort de confrontatie met de gevreesde situatie aangegaan moet worden. Er is een versie geconstrueerd voor vliegangst (als ik weet dat ik binnenkort met een vliegtuig zou moeten reizen, dan...) en een versie voor hoogtevrees (als ik weet dat ik mij binnenkort op een voor mij moeilijke hoge situatie zou bevinden, dan...). Op een 5-punts Likert schaal (1 = helemaal mee oneens tot 5 = helemaal mee eens) wordt aangegeven in hoeverre negen aanvullingen (b.v ‘‘_ probeer ik er onderuit te komen’’) op bovenstaande stellingen van toepassing zijn. De vragenlijst betreft een zelf geconstrueerde vragenlijst die ontwikkeld is voor de huidige studie, er zijn geen psychometrische gegevens bekend.
Procedure
Deelnemers werden geworven via websites (vliegangstbehandeling.nl hoogtevreesbehandeling.nl) en flyers. Geïnteresseerden konden zich aanmelden via email of telefonisch bij het secretariaat Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Vervolgens werden de potentiële deelnemers benaderd voor een telefonische screening. In de screening werden de klachten geïnventariseerd en exclusiecriteria uitgevraagd. In de wekelijkse supervisie werd aan de hand van de screening besloten of de potentiële deelnemers uitgenodigd werden voor een intakegesprek op de Universiteit van Amsterdam. Tijdens het intakegesprek werd informatie over de rationale en het doel van het onderzoek verstrekt. De potentiele deelnemers werden gevraagd een informed consent te lezen en te ondertekenen, indien akkoord. Daaropvolgend werden de secties specifieke fobie en stemmingsstoornissen van de SCID-I afgenomen. Door middel van de SCID-I
Screener werd nagegaan of er sprake was van andere vormen van psychopathologie,
waarna desgewenst de betreffende sectie(s) van de SCID-I uitgevraagd kon(den) worden. Tot slot volgde een medische screening, waarbij tevens bloeddruk en hartslag gemeten werd in verband met mogelijke contra-indicaties voor de medicatie. Na het intakegesprek ontvingen de potentiële deelnemers een email met link naar de digitale vragenlijsten (o.a. WAQ, FAS, AQ). Voldeed de potentiële deelnemer aan geen van de exclusiecriteria, dan werd deze uitgenodigd voor behandeling.
De behandeling bestond uit drie sessies, binnen twee weken, waarin men twee keer 25 minuten VRET onderging, met daartussen 10 minuten pauze. Bij start van de eerste sessie werd getoond hoe de VR apparatuur werkte en werd de rationale van exposure therapie uitgelegd. Elke sessie vulden deelnemers vóór aanvang en na afloop van de VRET de zelfrapportagevragen WAQ en SE in. In de tweede sessie vulden zij tevens de WAI in. Vóór
start van de behandeling, alsmede direct na de behandeling werd de deelnemer gevraagd de angst specifieke vragenlijsten FAS, FAM of AQ, ATHQ in te vullen.
Statistische analyses
Voor de statistische verwerking is gebruik gemaakt van SPSS Statistics 20. Indien nodig heeft hercodering van items plaatsgevonden. Vervolgens zijn somschalen geconstrueerd voor de therapeutische alliantie (gemeten met de WAI), self-efficacy en behandeluitkomst (gemeten met de WAQ). Voor het vaststellen van de interne validiteit van de vragenlijsten is gebruik gemaakt betrouwbaarheidsanalyse Cronbach’s alpha. De validiteit is bepaald door de correlaties tussen de items te bepalen. Met behulp van een Chi-kwadraat toets is nagegaan of er significante verschillen waren tussen de twee condities op leeftijd, sekse en bestaansduur van de klachten. De mate waarin self-efficacy verschilde op de voormeting van de nameting werd door middel van een paired samples t-test nagegaan.
Voor de eerste hypothese werd het verschil in de mate van angstafname op de FAS, AQ en WAQ bij de voor- en nameting met behulp van een paired samples t-test geanalyseerd. De tweede, derde en vierde hypothese veronderstelde een samenhang tussen therapeutische relatie en behandeluitkomst, efficacy en behandeluitkomst en
self-efficacy en therapeutische alliantie. Voor het toetsen is gebruik gemaakt van de Pearson correlation coëfficiënt. Voor analyse van de vijfde hypothese waarin een positieve
samenhang tussen SE, TA en behandeluitkomst werd verwacht, is gebruik gemaakt van de
Pearson correlation coëfficiënt. Tevens is gebruik gemaakt van partial correlations om de
unieke relaties tussen de variabelen te verkrijgen. Voor toetsing van de laatste (mediërende) hypothese is gebruik gemaakt van een regressieanalyse volgens de
Bootstrapping methode (Hayes, 2008). Deze analyse is uitgevoerd met het macro PROCESS (Hayes, 2013), waarbij geen gebruik wordt gemaakt van de aanname dat de
gegevens normaal verdeeld moeten zijn. De hypothese werd getoetst met model 4 van Hayes. De therapeutische alliantie werd ingevoerd als predictor variabele, self-efficacy als mediatievariabele en behandeluitkomst als criteriumvariabele.
Resultaten
Deelnemers
In dit onderzoek werden 56 deelnemers geselecteerd voor behandeling, 25 met hoogtevrees en 31 met vliegangst. De deelnemers bestonden uit 31 vrouwen en 25 mannen met een gemiddelde leeftijd van 36.6 jaar (SD = 12.11). 12 deelnemers (n = 4 hoogtevrees en n = 6 vliegangst) zijn gedurende het onderzoek uitgevallen wegens
en ziekte (n = 2). De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere dataverwerking. Tevens bleek van drie deelnemers de data incompleet, deze gegevens zijn niet meegenomen. De data van 41 deelnemers is gebruikt voor data analyse, uitgevoerd bij α = .05. Er waren 25 vrouwen en 16 mannen met een gemiddelde leeftijd van M = 36.4 (SD = 10.85) (zie Tabel 1). Van de 41 deelnemers zaten 19 deelnemers in de hoogtevreesconditie en 22 deelnemers in de vliegangstconditie. Er bleek geen significant verschil tussen de deelnemers in de verschillende angstcondities wat betreft sekse, χ² (1) = 1.04, p = .309. Er was wel een significant verschil wat betreft leeftijd F (1, 41) = 8.03, p = .007 en bestaansduur van de klachten F (1,41) = 31.27, p > .001 in de verschillende condities (zie Tabel 2 en 3). Waarbij de deelnemers in de hoogtevreesconditie gemiddeld ouder waren en een langere bestaansduur van de angstklachten rapporteerden.
Tabel 1. Verdeling van Sekse over de Angst-condities
Angstconditie
Hoogtevrees Vliegangst Totaal
N N N
Vrouw 10 15 25
Man 9 7 16
Totaal 19 22 41
Tabel 2. Gemiddelde Leeftijd (M) en Standaarddeviaties (SD) voor de angst-condities
Tabel 3. Gemiddelde bestaansduur angstklachten (M) en Standaarddeviaties (SD) voor de angst-condities
N
M
SD
Hoogtevrees
19
26.1
11.53
Vliegangst
22
9.73
6.89
Totaal
41
17.29
12.36
N M SD Hoogtevrees 19 41 11.21 Vliegangst 22 32 8.85 Totaal 41 36 10.85Uitkomstvariabelen
De gemiddelde scores op voor-, tussen- en nameting van de uitkomstvariabelen zijn weergegeven in Tabel 4. Tevens is door middel van Cronbach’s α de interne consistentie uitgerekend. Deze was voor alle uitkomstmaten redelijk tot zeer goed met uitzondering van de AQ en ATHQ waarvan tijdens de voormeting de interne consistentie matig bleek, zie Tabel 5.
Tabel 4. Gemiddelden scores (M) en Standaarddeviaties(SD) van de vragenlijsten op de pre- en postbehandeling VRET
Voormeting Tussenmeting Nameting
M (SD) M (SD) M (SD) WAQ 31.29 (5.98) 22.61 (4.10) 19.20 (5.35) AQ 84.89 (12.55) - 39.74 (20.52) ATHQ 45.68 (6.53) - 25.31 (7.48) FAS 112.82 (17.54) - 89.50 (19.29) FAM 64.77 (13.94) - 49.91 (16.78) SE 176.78 (97.78) 303.49 (85.62) 348.29 (86.08) WAI - 45.05 (8.32) -
Tabel 5. Interne consistenties van de meetmomenten van de uitkomstvariabelen
Cronbach’s α
Voormeting post sessie 2 nameting
WAQ .88 .83 AQ .53 .93 (AQ-A) .53 .91 (AQ-V) .45 .82 ATHQ .68 .82 FAS .94 .95 FAM .83 .91 WAI-cl - .91 - SE- hoogte .87 .99 SE-Vlieg .89 .80
Met behulp van een paired samples t-test is de gemiddelde score van de deelnemers pré- en post behandeling op de Self-Efficacy questionnaire berekend, zie Tabel 4 en Figuur 3.
Figuur 3. Gemiddelde scores op de SE tijdens de voormeting, tussenmeting en nameting
De self-efficacy op de voormeting (M = 176.87, SE = 15.27) verschilde significant van de self-efficacy op de nameting (M = 348.29, SE = 13.44), t(40) = -11.12, p < .001. Deelnemers rapporteerden een hogere self-efficacy tijdens de nameting dan tijdens de voormeting. Tevens bleek er een significante correlatie tussen de verschilscore (voor - nameting) van self-efficacy en de behandeluitkomst, r = .644, n = 41, p < .001. Een toename in self-efficacy hing samen met een vermindering in angstklachten na behandeling met VRET.
Hypothese-toetsing
Hypothese 1 stelt dat VRET de angst bij hoogtevrees en vliegangst vermindert
Met behulp van een middels een paired samples t test is berekend dat de algemene angstklachten op de voormeting van WAQ (M = 31.29, SE = 5.98) significant verschilden van de angstklachten op de nameting (M = 19.20, SE = 5.35), t(40) = 11.89, p < .001. Deelnemers rapporteerden minder angstklachten tijdens de nameting dan bij de voormeting, dit was volgens verwachting. Tevens is met behulp van een paired samples t-test nagegaan of de vliegangstklachten en hoogtevreesklachten verschilden op de voor- en nameting. Voor de gemiddelde somscores van de FAS en AQ op de voor- en nameting en de bijbehorende standaardafwijkingen, zie Tabel 4 en Figuur 4a, b.
Figuur 4a. Gemiddelde angstscores op de FAS en FAM tijdens de voormeting en nameting.
Figuur 4b. Gemiddelde angstscores op de AQ en ATHQ tijdens de voormeting en nameting
175,78 303,48 348,29 0 50 100 150 200 250 300 350 400
Voormeting Post 2e sessie Nameting
De deelnemers rapporteerden grotere angst op de voormeting van de FAS (M = 112.82,
SE = 3.78) dan op de nameting (M = 64.77, SE = 3.97). Er was een significante
vermindering van de angstklachten, t(21) = 49.91 p < .001. De deelnemers rapporteerden grotere angst op de voormeting van de FAM (M = 112.82, SE = 3.78) dan op de nameting (M = 3.97, SE = 3.58). Er was een significante vermindering van de angstklachten, t(21) = 5.65, p < .001. De deelnemers rapporteerden grotere angst op de voormeting van de AQ (M = 84.89, SE = 2.89) dan op de nameting (M = 39.74, SE = 4.71). Er was een significante vermindering van de angstklachten, t(18) = 11.73 p < .001. De deelnemers rapporteerden grotere angst op de voormeting van de ATHQ (M = 45.68, SE = 1.50) dan op de nameting (M = 25.32, SE = 1.72). Er was een significante vermindering van de angstklachten, t(19) = 8.44, p < .001. Deelnemers met hoogtevrees en vliegangst rapporteerden beiden minder angstklachten na de behandeling met VRET dan voor de behandeling, dit was volgens verwachting.
Hypothese 2 veronderstelt een positieve samenhang tussen TA (patiëntbeoordeling, post-sessie 2) en behandeluitkomst bij VRET hoogtevrees en vliegangst.
De samenhang tussen de TA en behandeluitkomst is met behulp van de Pearson
correlation coëfficiënt berekend. Er is eenzijdig getoetst met een p-waarde van .05. Er werd
een significante samenhang gevonden tussen de TA (patiëntbeoordeling, post-sessie 2) en de behandeluitkomst op de WAQ (verschilscore voormeting/nameting), r = .458, n = 41, p < .001, zie Tabel 6. Uit de resultaten blijkt dat de therapeutische alliantie positief correleert met de behandeluitkomst
.
Figuur 5a. toont een gematigd sterk verband tussen TA en behandeluitkomst bij VRET. Dit was volgens verwachting. Een hoge score op TA correleerde met een hoge score op behandeluitkomst.Hypothese 3 stelt een positieve samenhang tussen SE (pre-sessie 1) en behandeluitkomst bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees.
De samenhang tussen de SE en behandeluitkomst is met behulp van de Pearson
correlation coëfficiënt berekend. Er is eenzijdig getoetst met een p-waarde van .05. Er werd
een significante samenhang gevonden tussen de SE (pre-sessie 1) en de behandeluitkomst op de WAQ (verschilscore nameting/voormeting), r = -.446, n = 41, p < .001, zie Tabel 6. Uit de resultaten blijkt dat de self-efficacy correleert met de behandeluitkomst
.
Figuur 5b. toont een gematigd sterk verband tussen TA en behandeluitkomst bij VRET. Dit was volgens verwachting, echter bleek de richting van het verband niet overeen te komen met de verwachting. Een lage score op SE kwam overeen met met een hoge score op behandeluitkomst.Hypothese 4 veronderstelt een positieve samenhang tussen SE (pre-sessie 1) en de TA (patiëntbeoordeling, post-sessie 2) bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees.
De samenhang tussen de SE (pre-sessie 1) en TA (patiëntbeoordeling, post-sessie 2) is met behulp van de Pearson correlation coëfficiënt berekend. Er is eenzijdig getoetst met een p-waarde van .05. Er werd een significante samenhang gevonden tussen de SE en TA,
r = -.311, n = 41, p < .05, zie Tabel 6. Uit de resultaten blijkt dat de self-efficacy en
therapeutische alliantie negatief correleren
.
Figuur 5c. toont een gematigd verband tussen SE en TA bij VRET. Dit was volgens verwachting, echter bleek de richting van het verband niet overeen te komen met de verwachting. Een lage score op self-efficacy correleerde met een hoge score op TA.Tabel 6. Correlaties tussen Therapeutische Alliantie, Self-Efficacy en Behandeluitkomst
TA SE Behandeluitkomst
TA 1 -.311* .458**
SE -.311* 1 -.446**
Behandeluitkomst .458** -.446** 1
Noot.* (p < .05) **. (p < .01)
Figuur 5b. Correlatie tussen Self-Efficacy en Behandeluitkomst
Hypothese 5 Verwacht wordt dat behandeluitkomst bij VRET samenhangt met ervaren mate van SE op de voormeting en TA (post-sessie 2).
Met behulp van de Pearson correlation coëfficiënt zijn de correlaties tussen de variabelen berekend. Er was een significante correlatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, r = .458, R2 = 0.21, p < .01. TA verklaarde 21% van de variantie in
behandeluitkomst. Er was een significante correlatie tussen self-efficacy en behandeluitkomst, r = -.446, R2 = 0.199, p < .01. SE verklaarde 19.9% van de variantie
in behandeluitkomst. Therapeutische alliantie correleerde ook significant met self-efficacy,
r = -.311, R2 = 0.097, p < .05. SE verklaarde 9.7% van de variantie in TA.
Om een meting van de unieke proportie variantie van SE en TA in behandeluitkomst te verkrijgen, is gebruik gemaakt van first-order partial correlations. Waarbij gecontroleerd werd voor het effect van de derde variabele, therapeutische alliantie ofwel self-efficacy, zie Tabel 7.
Tabel 7. Partiële Correlaties tussen Therapeutische Alliantie, Self-Efficacy en Behandeluitkomst
Noot. NS= niet significant (p > .05), * (p < .05) **. (p < .01)
Er was een significante partiële correlatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, r = .376, R2 = 0.135, p < .01. Waarbij 13.5% van de variantie in
behandeluitkomst verklaard werd door therapeutische alliantie. Er was een significante partiële correlatie tussen self-efficacy en behandeluitkomst, r = -.359, R2 = 0.128, p < .05.
Waarbij self-efficacy 12.8% van de variantie in behandeluitkomst verklaarde. Er werd geen significante partiële correlatie gevonden tussen therapeutische alliantie en self-efficacy, r = -.135, R2 = 0.018, p = .204. Therapeutische alliantie verklaarde 1,8% van de variantie in self-efficacy.
Exploratie:
Hypothese 6 stelt dat SE (post-sessie 2) de samenhang tussen TA (post-sessie 2) en de behandeluitkomst bij VRET voor vliegangst en hoogtevrees medieert.
De zesde hypothese veronderstelt dat therapeutische alliantie, de behandeluitkomst beïnvloedt via self-efficacy. Door middel van een meervoudige regressieanalyse volgens
TA SE Behandeluitkomst
TA 1 -.135Ns .376**
SE -.135Ns 1 .359*
0.1810* (0.3589**)
4.9192** 0.0362**
model 4 van Hayes zijn de verschillende componenten van het mediatiemodel getest. Uit de analyse bleek een positieve samenhang tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, β = 0.36, t(39) = 3.22, p <.005. Tevens bleek er sprake van een positieve samenhang tussen therapeutische alliantie en self-efficacy, β = 4.92, t(39) = 2.84, p <.05. Ten slotte bleek uit de resultaten dat mediator self-efficacy positief samenhangt met behandeluitkomst, β = 0.04, t(39) = 4.18, p <.005. Gezien de significantie van zowel a als b, is aan de hand van de Bootstrapping methode van Preacher en Hayes (2008) een mediatieanalyse uitgevoerd met 1000 bootstrap samples en een 95% betrouwbaarheidsinterval. Uit de mediatie analyse bleek dat de relatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst gemedieerd werd door self-efficacy, β = .18, 95% CI [.07,.34]. De regressiecoëffiënt tussen therapeutische alliantie en self-efficacy was significant, evenals de regressiecoëffiënt tussen self-efficacy en de behandeluitkomst. Het indirecte effect, ab = .18 was statistisch significant. Wanneer er gecontroleerd werd voor het effect van de self-efficacy werd de samenhang tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst minder significant, β = 0.18, t(39) = 1.76, p <.05, dit duidt volgens verwachting op een partiële mediatie. De resultaten zijn weergegeven in Figuur 6.
Figuur 6. Gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten voor de relatie tussen Therapeutische Alliantie en Behandeluitkomst bij VRET voor Hoogtevrees en Vliegangst gemedieerd door Self-Efficacy. De cijfers geven de regressiecoëfficiënt weer (95% CI = .07, .34). Noot. *p <.01 **p<.005.
Behandeluitkomst uitkomstvariabele Therapeutische Alliantie predictor variabele Self-Efficacy mediërende variabele
Discussie
In deze studie werd de relatie tussen self-efficacy, therapeutische alliantie en behandeleffectiviteit van VRET voor specifieke fobieën onderzocht. Deelnemers met hoogtevrees en vliegangst rapporteerden een significante vermindering in angstklachten na behandeling met VRET. Deze resultaten zijn in lijn met de verwachtingen en resultaten uit voorgaand onderzoek, waaruit blijkt dat VRET een effectieve behandeling voor hoogtevrees en vliegangst is. Gezien de stabiliteit van deze bevindingen over verschillende onderzoeksgroepen in eerder onderzoek, is er geen gebruik gemaakt van een controleconditie (Krijn et al., 2007; Meyerbröker & Emmelkamp, 2010; Opriş & al., 2012; Powers & Emmelkamp, 2008).
Behandeling met VRET bij hoogtevrees en vliegangst resulteerde volgens verwachting in een significante toename van self-efficacy. De invloed van VRET op cognitieve processen is in overeenstemming met eerder onderzoek (Meyerbröker en Emmelkamp, 2008). Tevens bleek er sprake van een significante correlatie tussen de toename van self-efficacy gedurende behandeling en de behandeluitkomst. Een toename van self-efficacy hing samen met een vermindering in angstklachten na behandeling met VRET, dit kwam overeen met de verwachting. Opvallend was echter de bevinding dat de behandeluitkomst van VRET voor hoogtevrees en vliegangst een significante negatieve samenhang vertoonde met de mate van self-efficacy op de voormeting, waarbij een lagere mate van self-efficacy samenhing met een betere behandeluitkomst. Deze bevinding was tegengesteld aan de verwachting en lijkt te suggereren dat een lagere mate van ‘vertrouwen in het eigen kunnen om bepaalde doelen te behalen’ voor aanvang van behandeling met VRET, uiteindelijk zal leiden tot een beter behandelresultaat. Er lijkt sprake van invloed van een derde variabele, mogelijk therapeutische alliantie. Een mogelijke verklaring voor de bevinding zou kunnen zijn dat een deelnemer met een lage mate van self-efficacy sterker geneigd is geruststelling en vertrouwen van buitenaf te zoeken. Hierdoor bouwt de deelnemer een betere alliantie op met therapeut, waardoor hij vervolgens beter in staat is tijdens de exposure toe te geven aan zijn angst, wat daaropvolgend resulteert in een beter behandelresultaat. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat deelnemers met een lagere mate van self-efficacy, een hogere mate van angst ervaren tijdens de behandeling, waardoor de VRET effectiever is. Het is immers voor een effectieve exposure therapie noodzakelijk dat de angststructuur geactiveerd wordt, zodat
emotional processing kan plaatsvinden, zie Foa & Kozak, (1986). Tot slot zou het mogelijk
kunnen zijn dat deelnemers met een hoge mate van self-efficacy bij aanvang van de behandeling, tijdens de behandeling een plafondeffect bereiken, waardoor uiteindelijk de deelnemers met een lage mate van self-efficacy bij aanvang, relatief meer lijken te profiteren van de behandeling met VRET.
Tevens was er sprake van een significant verband tussen de therapeutische alliantie en de behandeluitkomst. Volgens verwachting hing een sterkere alliantie samen met een grotere afname in angstklachten na behandeling met VRET. De positieve samenhang tussen de kwaliteit van de therapeutische alliantie en de behandeluitkomst komt overeen met resultaten uit recent onderzoek (Anderson et al., 2013; Meyerbröker en Emmelkamp, 2008; Ngai, Tully & Anderson, 2013; Wrzesien et al., 2013). Het gebruik van VR apparatuur lijkt de ontwikkeling van een emotionele band niet te belemmeren. In de meta-analyse van Horvath et al. (2011) met betrekking tot de relatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, werd een effect size van r = .275 gevonden. In deze studie werd een effect size van r = .376 gevonden. De vorming van de TA lijkt zodoende niet negatief beïnvloedt te worden en verklaart een gemiddeld tot groot deel van de totale variantie in behandeluitkomst.
Tevens is er gekeken naar de verbanden tussen self-efficacy, therapeutische alliantie en behandeluitkomst. Uit de resultaten is gebleken dat self-efficacy 12,5% van de unieke variantie in algemene angstklachten verklaart en de therapeutische alliantie 13,8%. Een kwart van de verschillen in angstklachten lijkt toegeschreven te kunnen worden aan de processen die in deze studie zijn onderzocht. Het is zeer waarschijnlijk dat meerdere cognitieve factoren een rol spelen in de behandeling van specifieke fobieën met VRET. Hierbij kan gedacht worden aan de eerder genoemde mate van ervaren angst, die samenhangt met ‘sense of presence’; het gevoel deel uit te maken van een virtuele omgeving (Ling, Nefs, Morina, Heynderickx & Brinkman, 2014). In deze studie zijn slechts twee cognitieve factoren als voorspellers opgenomen. Mogelijk is het interessant om nader onderzoek te doen naar variabelen die niet in het huidige model zijn opgenomen, maar wellicht een verband hebben met behandeluitkomst bij VRET.
Tot slot is er exploratief gekeken of de therapeutische alliantie via self-efficacy de behandeluitkomst beïnvloedt. Uit de resultaten bleek het indirecte effect van therapeutische alliantie op behandeluitkomst via self-efficacy significant te zijn. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de relatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst partieel gemedieerd werd door self-efficacy. Dit betekent dat wanneer therapeutische alliantie toeneemt, ook de self-efficacy toeneemt, wat resulteert in minder angstklachten ofwel grotere afname van angstklachten als gevolg van VRET. Samenvattend kan geconcludeerd worden dat self-efficacy en therapeutische alliantie een direct effect lijken te hebben op behandeluitkomst en dat er sprake lijkt van een indirect effect van therapeutische alliantie via self-efficacy op behandeluitkomst.
Beperkingen van het huidige onderzoek
Door het exploratieve karakter van de studie is er een vergroot risico op een Type-1 fout aanwezig, echter is een sterk punt van dit onderzoek dat de regressieanalyses volgens
de Bootstrapping methode van Hayes zijn uitgevoerd. Deze ‘product van de coëfficiënten methode’ heeft vanuit statistisch oogpunt het voordeel dat er geen rekening gehouden hoeft te worden met de aanname dat de gegevens normaal verdeeld zijn. Door het gebruik van de Bootstrapping methode is de kans groter om daadwerkelijk aanwezige effecten te achterhalen. Een andere beperking van dit onderzoek is dat door de opzet van het onderzoek geen conclusies kunnen worden getrokken over causale verbanden. Vanwege mogelijke invloed van derde variabele(n) op zowel het behandelproces als het resultaat van de behandeling, dienen de resultaten omtrent de mediatie analyse met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
In het huidige onderzoeksdesign werd onderzoek gedaan naar twee verschillende soorten specifieke fobieën. Om een maat van angst te krijgen die generaliseerbaar was over zowel hoogtevrees als vliegangst, is een nieuwe vragenlijst voor algemene angstklachten opgesteld. De Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ) had een hoge interne consistentie. Het verloop van de hoogte van angstklachten op deze maat kwam overeen met het verloop van de hoogte op de primaire uitkomstmaten. Echter werd op de voormeting van de vragenlijsten voor hoogtevreesklachten, AQ en ATHQ een lage betrouwbaarheid gevonden. Resultaten met betrekking tot hoogtevrees zijn mogelijk niet volledig betrouwbaar. Een verklaring hiervoor zou gezocht kunnen worden in de bevinding dat deelnemers met hoogtevrees bij aanvang van het onderzoek significant ouder waren dan deelnemers in de vliegangstconditie en de angstklachten een significant langere bestaansduur hadden dan bij deelnemers in de vliegangstconditie. Tevens dient opgemerkt te worden dat de wijze waarop deelnemers SE en TA beoordeelden en angst rapporteerden, namelijk door middel van zelfrapportage vragenlijsten, mogelijk een bias heeft veroorzaakt. Het wordt daarom aanbevolen om bij toekomstig onderzoek gebruik te maken van objectieve maten in plaats van enkel zelfrapportage.
Tenslotte werd de behandeling in deze studie uitgevoerd door masterstudenten met relatief weinig ervaring met VRET. Mogelijk zou de behandeling tot een hoger behandeleffect geleid hebben als deze door meer ervaren therapeuten gegeven werd. In de studie werd elke zes maanden gewisseld van therapeuten. De deelnemers behielden gedurende de behandeling dezelfde behandelaar, echter kan over de gehele studie inconsistentie ontstaan zijn in de manier waarop de deelnemer voorafgaand op de behandelsessie voorbereid werd en hoe deelnemer tijdens de sessies behandeld werd.
Praktische implicaties
In dit onderzoek is getracht één van de onderliggende cognitieve factoren die binnen VRET mogelijk een belangrijke rol speelt te onderzoeken. Zowel therapeutische alliantie als
self-efficacy lijken deel uit te maken van het model dat behandeleffectiviteit bij VRET
alliantie en behandeluitkomst duidelijker stellen. Het is hierbij van belang om meerdere meetmomenten van therapeutische alliantie op te nemen in het onderzoek, zodat een mogelijk interactie-effect uitgesloten kan worden. Tevens is het noodzakelijk om een manipulatiecontrole uit te voeren om het effect aan het gevonden mediatiemodel toe te kunnen schrijven, teneinde een uitspraak te kunnen doen omtrent causaliteit. Vervolgonderzoek zou zich tevens kunnen richten op andere factoren die mogelijk meespelen in de behandeluitkomst, de zogeheten third variables.
Nader onderzoek naar self-efficacy en therapeutische alliantie biedt mogelijkheden voor het vergroten van de behandeleffectiviteit van Virtual Reality Exposure Therapy in de toekomst en kan resulteren in aanknopingspunten voor toepassing in de klinische praktijk. Behandelaren kunnen extra aandacht aan cognitieve processen besteden, waarbij gedacht kan worden aan het creëren van positieve realistische verwachtingen ten aanzien van het eigen kunnen, teneinde een optimaal behandelresultaat te bewerkstelligen. Behandelaren kunnen mogelijk de SE vergroten door gebruik te maken van de behaalde vooruitgang, bijvoorbeeld door voortdurend te wijzen op kleine verbeteringen en de aandacht te vestigen op gebeurtenissen die disfunctionele gedachten ontkrachten. Tot slot kan aan het einde van een sessie nog extra stil gestaan worden bij wat men geleerd heeft tijdens de exposure (Wiederhald & Bouchard, 2014).
Wat betreft de invloed van virtuele behandeling op de therapeutische alliantie, lijken deelnemer en behandelaar in staat een goede therapeutische relatie op te bouwen. De VR apparatuur lijkt de ontwikkeling van een kwalitatief goede therapeutische alliantie niet te belemmeren. Wel vereist behandeling met VRET een meer bescheiden rol van therapeut en enige mate van technische kennis voor toepassing van de virtuele behandeling (Wiersma et al., 2008).
De veelbelovende resultaten en voordelen van behandeling met VRET bieden hoopvolle verwachtingen voor implementatie in de klinische praktijk. De behandeling is effectiever in zowel tijds- als kosteninvestering dan exposure in vivo. Tevens biedt VRET een laagdrempelig alternatief voor patiënten. Wel lijkt de klinische setting gebaat bij verdere ontwikkeling van gebruiksvriendelijke VR apparatuur, met een HMD geschikt voor praktisch gebruik en waar simulator sickness zo veel mogelijk beperkt blijft.
Conclusie
Samenvattend kan worden geconcludeerd dat therapeutische alliantie en
self-efficacy een belangrijke invloed hebben op vermindering van algemene angstklachten bij
lijkt een effectieve behandeling voor specifieke fobieën en is in lijn met de verwachtingen en resultaten uit voorgaand onderzoek.
Momenteel is er nog geen volledig model dat angstklachten voor patiënten met een specifieke fobie na VRET kan voorspellen aan de hand van cognitieve processen. Dit onderzoek kan worden gezien als een aanvulling op de studie van Meyerbröker en Emmelkamp (2008) waaruit bleek dat self-efficacy beïnvloed werd door behandeling met VRET. Op basis van de resultaten in deze studie werden significante verbanden aangetoond tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst, self-efficacy en behandeluitkomst en therapeutische alliantie en self-efficacy. Uit de aanvullende explorerende analyse lijkt er sprake te zijn van een direct effect van therapeutische alliantie en self-efficacy op behandeluitkomst van hoogtevrees en vliegangst met VRET. Tevens lijkt er sprake van een indirect effect van therapeutische alliantie via self-efficacy op behandeluitkomst. Dit impliceert dat self-efficacy de relatie tussen therapeutische alliantie en behandeluitkomst partieel medieert. Het gevonden mediatiemodel in de huidige studie is echter gezien het gebrek aan manipulatiecontrole beperkt en moet met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
Het toepassen van VR interventies lijkt een effectieve aanpak in behandeling van specifieke fobieën en vormt een waardevolle toevoeging aan het reeds bestaande behandelaanbod binnen de geestelijke gezondheidszorg.
Referenties
Abelson, J. L., & Curtis, G. C. (1989). Cardiac and neuroendocrine responses to exposure therapy in height phobics: desynchrony with the physiological respons system.
Behaviour Research and Therapy, 27, 556-561.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric
Association.
Anderson, P. L., Price, M., Edwards, S. M., Obasaju. M. A., Schmertz, S. K., Zimand, E., & Calamaras, M. R. (2013). Virtual reality exposure therapy for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 8, 751–760.
Baker, B. L., Cohen, D. C., & Saunders, J. T. (1973). Self-directed desensitization for acrophobia. Behaviour Research and Therapy, 11, 79–89.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioural change.
Bordin, E. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252-260.
Cohen, D. C. (1977). Comparison of self-report and behavioral procedures for assessing acrophobia. Behavior Therapy, 8, 17–23.
Côte, S., & Bouchard S. (2009). Cognitive mechanisms underlying virtual reality exposure.
CyberPsychology & Behavior, 12, 121–129.
Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2004). Cognitive and behavioural treatments for anxiety disorders: a review of meta-analytic findings. Journal of Clinical Psychology,
60, 429-441.
De Carvalho, M. R., Freire R. C., & Nardi, A. E. (2010). Virtual reality as a mechanism for exposure therapy. The World Journal of Biological Psychiatry, 2010, 11, 220-230. Emmelkamp, P. M. (2005). Technological innovations in clinical assessment and
psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, 1011–1030.
Emmelkamp, P. M., Bouman, T. K., & Scholing, A. (1992). Anxiety disorders: a practitioner ’s guide. West Sussex, England: John Wiley & Sons, Ltd.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1996). Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV). Washington, DC:
American Psychiatric Press, Inc.
First, M., Spitzer, R., Gibbon, M., Williams, J., & Benjamin, L. (1994). Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis II personality disorders (SCID II). New York: Biometric
Research Department.
Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20–35.
Groenestijn, van M. A. C., Akkerhuis, G. W., Kupka, R. W., Schneider, N., & Nolen, W. A. (1999). Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as-I
stoornissen (SCID-I) [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID-I)]. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger.
Hartzler, B., Witkiewitz, K., Villarroel, N., & Donovan, D. (2011). Self-efficacy change as a mediator of associations between therapeutic bond and one-year outcomes in treatments for alcohol dependence. Psychology of Addictive Behaviors, 25, 269-287. Hoffart, A., Borge, F., Sexton, H., Clark, D. M., & Wampold, B. E. (2012). Psychotherapy
for social phobia: How do alliance and cognitive process interact to produce outcome. Psychotherapy Research, 22, 82-94.
Horvath, A. O (2001). The alliance. Psychotherapy, 38, 365-372.
Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48, 9-16.
Horvath, A. O., & Greenberg, L. S. (1989). Development and validation of the working alliance inventory. Journal of Counseling Psychology, 36(2), 223-233.
Johansson, P., Høglend, P., & Bøgwald, A. G. (2011). Therapeutic alliance mediates the effect of patient expectancy in dynamic psychotherapy. British Journal of Clinical
Psychology, 50, 283-297.
Joyce, A. S., Ogrodniczuk, J. S., Piper, W. E., & McCallum, M. (2003). The alliance as mediator of expectancy effects in short-term individual therapy. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 71, 672-679.
Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Ólafsson, R. P., Biemond, R., Bouwman, L. J., Van Gerwen, L. J., Spinhoven, P. H., Schuemie, M. J., & Van der Mast, C. A. P. G. (2007). Fear of flying treatment methods: Virtual reality exposure vs. cognitive behavioral therapy. Aviation, Space and Environmental Medicine, 78, 121-128. Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship
and psychotherapy outcome. Psychotherapy, 2001, 38, 357-361.
Ling, Y., Nefs, H. T., Morina, N., Heynderickx, I., & Brinkman, W-P. (2014). A Meta-Analysis on the Relationship between Self-Reported Presence and Anxiety in Virtual Reality Exposure Therapy for Anxiety Disorders. PLoS ONE 9(5), e96144. doi:10.1371/journal.pone.0096144
Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-rater reliability of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID I) and Axis II Disorders (SCID II). Clinical Psychology & Psychotherapy, 18, 75-79.
Maisto, S. A., Roos, C., O' Sickey, A. J., Kirouac, M., Connors, G. J., Tonigan, J. S. & Witkiewitz, K. (2015). Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 39, 391-574. Meyer, B., Pilkonis, P. A., Krupnick, J. L., Egan, M. K., Simmens, S. J., & Sotsky, S. M.
(2002). Treatment expectancies, patient alliance, and outcome: further analyses from the national institute of mental health treatment of depression collaborative research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(4),1051-5. Meyerbröker, K., & Emmelkamp, P. M. G. (2010). Virtual reality exposure therapy in
anxiety disorders: a systematic review of process-and-outcome studies. Depression
and Anxiety, 0, 1-12.
Meyerbröker K., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Therapeutic processes in virtual reality exposure therapy: the role of cognitions and the therapeutic alliance. Journal of
Cybertherapy and Rehabilitation, 1, 247–257.
Meyerbröker, K., Powers, M. B., Van Stegeren, A., & Emmelkamp, P. M. G. (2012). Does yohimbine hydrochloride facilitate fear extinction in virtual reality treatment of fear of flying? A randomized Placebo-Controlled Trial. Psychotherapy and Psyxchosomatics, 81, 29–37.
Ngai, I., Tully, E. C., & Anderson, P. L. (2013). The course of the working alliance during Virtual Relatity Exposure Therapy for social anxiety disorder. Behavioral and
Opriş, D., Pintea, S., Garcia-Palacios, A., Botella, C., Szamosközi, S. & David, D. (2012). Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: a quantitative meta-analysis.
Depression and Anxiety, 29, 85-93.
Parsons T. D., & Rizzo, A. A. (2008). Affective outcomes of virtual reality exposure therapy for anxiety and specific phobias: a meta-analysis. Journal of Behavior Therapy
Experimental Psychiatry, 39(3), 250-61.
Powers, M. B. & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: a meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, 561-569.
Preacher, K. J. & Hayes, A. F. (2004). SPSS and SAS procedures for estimating indirect effects in simple mediation models. Behavior Research Methods, Instruments, &
Computers, 36, 717-731.
Price, M., Anderson, P., Henrich, C. C., & Rothbaum, B. O. (2008). Greater expectations: using hierarchical linear modeling to examine expectancy for treatment outcome as a predictor of treatment response. Behavioral Therapy, 39, 398-405.
Price, M., Anderson, P., & Rothbaum, B. O. (2008). Virtual reality as treatment for fear of flying: A review of recent research. International Journal of Behavioral Consultation
and Therapy, 4, 8-13.
Sucala, M., Schnur, J. B., Constantino, M. J., Miller, S. J., Brackman, E. H., & Montgomery, G. H. (2012). The therapeutic relationship in e-therapy for mental health: a systematic review. Journal of Medical Internet Research, 14, 175-187
Van Gerwen, L. J., Spinhoven, P., Van Dyck, R., & Diekstra, R. F. W. (1999). Construction and psychometric characteristics of two self-report questionnaires for the assessment of fear of flying. Psychological Assessment, 11, 146-158.
Wiederhald, B. K., & Bouchard, S. 2014. Advances in Virtual Reality and Anxiety Disorders. New York: Springer.
Wiersma, J., Greeven, A., Berretty, E., Krijn, M. & Emmelkamp, P. G. M. (2008). De effectiviteit van virtual reality exposure therapy voor hoogtevrees in de klinische praktijk. Gedragstherapie, 41, 253-259.
Wrzesien, M., Breton-Lopez, J., Botella C., Burkhardt, J. M., Alcañiz, M., Perez-Ara, M. A., & Riero del Amo, A. (2013). How technology influences the therapeutic process: evaluation of the patient-therapist relationship in augmented reality and in vivo exposure therapy. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 41, 505-509.
