Werkmodel voor een ambulatorium in een algemeen ziekenhuis

Werkmodel voor een ambulatorium in een algemeen

ziekenhuis

Citation for published version (APA):

Gorp, van, W., Schrijvers, G., & Hattinga Verschure, J. C. M. (1974). Werkmodel voor een ambulatorium in een algemeen ziekenhuis. (TH Eindhoven. Afd. bedrijfskunde. Interacademiale Werkgroep

Ziekenhuiswetenschappen). Utrecht University.

Document status and date: Gepubliceerd: 01/01/1974

Document Version:

Uitgevers PDF, ook bekend als Version of Record

Please check the document version of this publication:

• A submitted manuscript is the version of the article upon submission and before peer-review. There can be important differences between the submitted version and the official published version of record. People interested in the research are advised to contact the author for the final version of the publication, or visit the DOI to the publisher's website.

• The final author version and the galley proof are versions of the publication after peer review.

• The final published version features the final layout of the paper including the volume, issue and page numbers.

Link to publication

General rights

Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain

• You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal.

If the publication is distributed under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license above, please follow below link for the End User Agreement:

www.tue.nl/taverne

Take down policy

If you believe that this document breaches copyright please contact us at:

openaccess@tue.nl

providing details and we will investigate your claim.

IN EEN ALGEMEEN

ZIEKEBJiDIS Mw.

w.

van Gorp G. Schrijvers

J.C.M.

Rattinga Verachure Januari 1974

1. Inleiding

2. Nadere omschrijving van de begrippen

3.

Opnamebeleid

1

3

5

4.

Organisatie van de afdeling

6

5.

Personeelsbeleid 12

6.

Ruimtelijke voorzieningen 15

7.

Algemene voorzieningen en regelingen

17

8. Kostenaspekt van het ambulatorium 18

9.

De start van een ambulatorium 19

1. Inleiding.

Het model bedoelt een handleiding te zijn bij het opzetten en gebruik van een ambulatorium in een algemeen ziekenhuis. Het is gebaseerd op literatuurstudie

*,

evaluatie van de ervaringen welke wij hebben opge-daan in vier Nederlandse ambulatori~ (7); nadere doelstellingsanalyse enkriteria ontleend aan het P-model (8;

9;

10).

De vrucht van konsekwentie-analysen op het proefmodel, alsmede de dis-kussies in de ambulatoriumwerkgroep

*

die op initiatief van de schrijvers is opgericht, zijn mede in dit werkmodel verwerkt.

Hij hebben deze studie niet ondernomen op g:I"ond van de ventachting dat het ambulatorium kosten- of personeelsbesparend zal zijn, al zijn dit op zich zeer wenselijke nevenverschijnselen. Veeleer vindt deze studie zijn grond in de toenemende kritiek op de situatie waarin vele zieken-huispatienten in het huidige systeem worden gebracht. De regels en de verzorging zijn daar immers meestal afgestemd op de "gemiddelde patient". De patientenpopulatie in het ziekenhuis pleegt verdeeld te worden naar de specialismen waarvoor de patienten worden opgenomen. Slechts in geringe mate heeft een verdeling plaats die uitgaat van specifieke zorg-behoeften van de patienten (P-model). Het ambulatorium zien wij primair als een deel van een ziekenhuis, gericht op een specifiek pakket van zorgbehoeften van ambulante patienten. Het ambulatorium is in dit denk-patroon dus een onderdeel van een nieuwe geleding van de ziekenhuis-organisatie, die zich in de toekomst meer zal gaan richten op het be-antwoorden van de feitelijke behoeften aan zorg die bij de pationten leven (17).

*

Zie lijst van geraadpleegde literatuur. De ver~z~ngen in de tekst korresponderen met de nummers in de literatuurlijst.

*

De ambulatoriumwerkgroep bestaat uit:

Mw. J. Barmentloo (Diakonesseninrichting "Bronovo"), Mw. A.H. van Bentum (Ziekenhuis "De Weezenlanden", Zwolle), Mw. A. Bosman (Dia-konessenhuis Leiden), J.F.C. Cronenberg (Akademisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit, Amsterdam), Mw. M. van Ekris (Gemeenteziekenhuis Arnhem), K.D. Kunst (Gemeenteziekenhuis Arnhem), P.J.W. Kruizinga

(Ziekenhuis "De vleezenlanden", Zwolle), C.P. Leyte (Diakoncascnhuis Loi den), C. v::-..n He ene ( Sophia. ZL)konhui o Zuollo) '· :.. Spocluc.n . ( Hofpoort Ziekonhuis \loerden), Hu. lu Visocr (:~c..dcmisch Ziekonhuis Leiden), F. Wolbart (st. Anna Ziekenhuis Oss), J.K. Zuur (st. Anto-nius Ziekenhuis Utrecht).

U:ij geven de voorkeur aan een aparte afdeling voor ambulante pa.tienten boven plaatsing op de 11_{gewone" verpleega.fdeling, omdat:}

- gevaar bestaat dat ambulante pa.tienten op de "gewone" afdeling toch teveel als bedpa.tient worden behandeld.

- door de wisselende zorgbehoefte van pa.tienten op een "gemengde" ver-pleegafdeling vertoont de werkbelasting van verpleegkundigen grote schommèlingen. De personeelsbehoefte is hierdoor moeilijk te bepalen. - een apart ambulatorium maakt een beter inzicht mogelijk in de

differen-tiatie van kosten, die diverse soorten opnamen met zich brengen. Dit zou aanleiding kunnen z:ijn voor een funktionele ta.rievenherziening, zoals er aparte tarieven z:ijn voor poliklinische behandeling zou er ook een apart tarief voor ambulatoriumopname kunnen komen. Het is immers een nieuwe schakel in de keten van gezondheidsvoorzieningen.

Voorts is uit verkennend onderzoek gebleken dat in Nederlandse zieken-huizen circa.

'0%

van de pa.tienten ambulant is (5). Het is niet gezegd en ook niet wa.arsch:ijnl:ijk, dat deze pationten allen voor ambulatorium-opname in aanmerking komen. Dit hoge percentage maakt het echter alles-zins de moeite waard om voor deze kategorie na.a.r voorwaarden te zoeken voor een optimaal verblijf in het ziekenhuis.

Het feit dat het ambulatorium onderdeel is van een ziekenhuisstruktuur die nog niet gerealiseerd is (geleding van het ziekenhuis volgens zorg-maatstaven: intensieve zorg, middenzorg, minimale zorg, poliklinische zorg) veroorzaakt gemakkelijk allerlei misverstanden. De nieu,.,e geleding beoogt een reorganisatie van de bestaande verpleegafdelingen zonder dat daar een uitbreiding van bedden mee gemoeid behoeft te zijn.

Alvorens een ambulatorium te kunnen opzetten zal bekend moeten z:ijn welke de konsekwenties z:ijn van bovengenoemde geleding voor de hele ziekenhuisorganisatie. De uitvoeringsstrategie voor deze struktuurver-nieuwing zal uiteraard gefaseerd z:ijn.

Het opzetten van een ambulatorium in een ziekenhuis kan wel een eerste fase van een interne struktuurvernieuwing z:ijn, omdat het betrekkelijk eenvoudig te realiseren is.

Op de volgende punten dient echter zorgvuldig te worden gelet:

- het ambulatorium mag niet werken ten koste van de polikliniekontuikke-ling. De poliklinieken dienen gericht te worden op een betere opvang van de pa.tient en een ruimer pakket van medische mogelijkheden zodat de trend naar een inkrimping van opname-indika.ties zich onverminderd

de afdeling zal nieuwe instrukties behoeven inzake de opname-indikaties van het ambulatorium. Zij moet op de hoogte zijn van de plaatsingamogelijkheden en opnameindikaties op deze afdeling in ver-band met de planning.

- de voorkeur van patient, specialist en verpleegkundige van het ambu-latorium zullen met elkaar wat betreft opnamedatum en plaatsing in overeenstemming gebracht moeten worden.

Zonder overeenstemming over het toepassen van een opnameplan - datum van opname, plaatsing, voorgenomen onderzoek of therapie - blijft de vereiste programmering voor de patient een illusie of wordt ze hoog-stens op suboptimale wijze toegepast.

2. Nadere omschrijving van de begrippen.

Het ambulatorium is een klinische afdeling van een ziekenhuis uaarin alleen ambulante patienten worden opgenomen. Een ambulante patient moet duidelijk onderscheiden worden van een gemobiliseerde patient. llier-onder wordt verstaan: een patient die voor kortere of langere tijd

uit bed mag. Onder ambulante patient wordt verstaan: een patient bij vrie opname-indikatie aanwezig is ten behoeve van onderzoek en/of beh~deling

(die niet poliklinisch kan geschieden) en die in staat is tot het zelf verzorgen van zijn algemene dagelijkse levensbehoeften. Hieronder uordt verstaan: zelfstandig opstaan, aankleden, bed opmaken, maaltijden halen, exkretie verzorgen, zelf verzorgen van lichaamshygiene en bij voorkeur ook zelf in staat zijn om te participeren in onderzoek en behandeling

(zoals: zelf urine verzamelen, zelf temperaturen, zelf uaarschuuen op tijden voor bloodafname bij funktieproeven, zelf medicijnen nemen, onz.). Het laatste aspekt van zelfzorg - participeren in onderzoek on behande-ling - is in de ambulatoriumwerkgroep een steeds terugkerend diskuosie-punt geweest. Voortdurend is de vraag gesteld of de "gemiddelde" patient niet als "te intelligent" is voorgesteld.

Uij menen, dat het in de eerste plaats belangrijk is de patient tijdons behandeling en onderzoek in het ziekenhuis, c.q. ambulatorium te bege-leiden bij het uitvoeren van een aantal verrichtingen welke hij straks thuis alleen zal moeten uitvoeren.

Kontrole op het nemen van medicijnen, houden aan een dieet e.d. kan na ontslag niet meer plaatsvinden. Tot nu toe is het in een ziekenhuis de gewoonte om deze verrichtingen door de verpleging te laten uitvoeren, teneinde fouten geheel te vermijder. ~en gevolg hiervan is dat do patient alle verantwoordelijkheid voor zijn eigen gezondheidszorg ontnomen uordt.

Juist het participeren in onderzoek en behandeling kan er toe bijdragen, dat de paticnt zich tijdens het verblijf in het ziekenhuis eon goede go-uoonte eigen maakt. De kans dat hij deze gewoonte thuis zal voortzotten wordt dan groter dan tot nu toe het geval is geweest.

Een steekproefgewijze kontrole op het opvolgen van instrukties voor medicijnen, dieet e.d. kan er toe bijdragen, dat de begeleiding van de verpleegkundige in deze funktioneel en effektief is. Zij kan de patient wijzen op de gevolgen van het niet nakomen van afspraken en instrukties. Juist voor een ambulatorium zal moeten gelden, dat de "vertroetelende" benadering door de verpleging wijkt voor de zelfzorg aktiverendo bena-dering.

Deze "zelfzorg11 _{van de patient moet niet primair gezien vlorden als een}

arbeidsbesparend aspekt, gericht op bezuiniging. Zij heeft drie funl:ties, te ,.,eten~

- het zoveel mogelijk voork6men van ongewenste hospitalisatie-gevolgen. - therapeutische vTerking, doordat de patient op zinnige wijze aktief

kan blijven en in het bezit van zijn passende menselijke verantuoordc-lijkheid.

voor de groep van revalidatie behoevende patienten na een ingreep of langere bedlegerigheid is een vcrblijf in een ambulatorium een goede voorbereiding op het thuis ''~eer zelfstandig funktioneren.

\·Tij onderscheiden drie kategorieën van ambulante patienten:

1. Patienten die klinische observatie behoeven of (lichtere) klinische ingrepen. Zij hebben enig verpleegkundig toezicht nodig en enige verzorging.

2. Patienten van het "hostel"- of "hotel"-type. Zij hebben vrijvTCl geen verpleegkundige zorg nodig en zouden in een hotel bij het ziekenhuis kunnen verblijven indien dat aanwezig zou zijn.

3.

Reconvalescentiepatienten die wel reeds ambulant zijn maar om modische redenen nog niet ontslagen kunnen worden. Het gaat hier expliciet om kortdurende revalidatie met multidisciplinaire aanpak. De overplaat-sing naar het ambulatorium heeft de voorkeur op therapeutische

gronden. In dit ambulante klimaat vTordt de zelfzorg gestimuleerd als onderdeel van het behandelingsplan.

Het is nog een open vraag of alle drie soorten patienten in óén enkele ambulatoriumafdeling allen een geheel adekwate zorg kunnen ontvangen. Het ambulatorium aan het gemeenteziekenhuis te Arnhem is opgezet op baöis van de eerste groep patienten. Andere ziekenhuizen, zoals hot Diaconessen ziekenhuis te Leiden, bestemmen hun ambulatorium voor de eerste en

tv1eede groep patienten. vlij menen dat deze oplossing in de Nederlandse oituatie aanbeveling verdient omdat, o.a. door de veel kleinere afstanden het aantal 11_{hostel"-patienten veel kleiner . .is dan bijv. in Zweden zodat}

het stichten van een apart hostel of "hotel" slechts bij uitzondering zin zal hebben bijv. voor katagorale ziekenhuizen en bepaalde specia-lismen met een meer dan regionale betekénis. Veelal zal het beter zijn deze patienten in een ambulatorium op te nemen dan op een ttge\rone" ver-pleegafdeling, waar zij volstrekt niet thuis horen.

Omtrent het opnemen van de derde groep ambulante patienten,,teza.men met de beide eerste groepen, behouden de auteurs zich hun oordeel nog voor. Hoevtel op dit moment de revalidatie van patienten vaak in het ziekenhuis

pl~atsvindt, kan deze indikatie evenzeer aanleiding geven tot tijdelijke opname in een verpleeghuis.

Voorlopig zijn wij geneigd de faktor tijd (1-3 weken) en de noodzaak van multidisciplináire aanpak beslissend te laten zijn voor opnane op een ambulatorium.

Indien de revalidatie een langere periode in beslag neemt en de reacti-vering de plaats heeft ingenomen van de specialistische behandeling, ver-dient opname in het revaliderende klimaat van een verpleeghuis verre de voorkeur. Deze sitautie is door ons nader uitgewerkt in een studie van deze groep, welke wij meao-patienten genoemd hebben (14).

3.

Het opname-beleid.

De gsmeenschappelijke kenmerken van patienten in het ambulatorium zijn: - Er is een noodzaak de patient in het ziekenhuis op te nemen.

- De patient is ambulant.

De noodzaak tot opname zal veelal medisch van aard zijn: Frekwent onder-zoek, behandeling en observatie kan de continue nabijheid van de patient

noodzakel~~ maken. Er kan een zodanig risico voor de weliswaar ambulante patient zijn, dat nabijheid in het ziekenhuis vereist is.

Verder is ook mogelijk, dat aktieve zelfzorg van de patient alleen onder deskundige begeleiding vanuit het ziekenhuis mogelijk is.

Er kunnen echter ook dringende - niet-medische - redenen voor opn~e

van een ambulante patient zjjn: Het kan zjjn dat de reisafstand lroning -ziekenhuis voor de patient te zwaar is. Ook kan het voorkomen dat de patient gedurende de behandeling niet in staat is zichzelf thuis te verzorgen, bjjv. niet in staat is tot medicatie of premedicatie vooraf-gaande aan een onderzoek of behandeling.

De hierboven genoemde opname-indicaties geven tevens een antlo~oord op de vraag, waarom de patient nog niet ontslagen is of waarom de behandeling niet poliklinisch kan gebeuren.

Het tweede gemeenschappelijke kenmerk van patienten in het ambulatorium is het ambulant zjjn. Hier gaat het om de vraag wanneer een patient ambulant te noemen is. Kan een ambulante patient die na een kleine ingreep ge-durende een dag bedlegerig is, nog op het ambulatorium verblijven7 ~fuet

een patient, die voor een grote ingreep één of twee dagen ambulant is in het ambulatorium verblijven?

Op dit gebied zal een duidelijk beleid moeten worden gevoerd. De ge-dachten van de schrijvers gaan uit naar een ruim gehanteerde 24-uurregel: langer dan één dag ambulant op de kliniek, dan gaat de patient naar het ambulatorium. Mlnder dan 24 uur bedlegerig, dan blijft de patient op het ambulatorium.

Aangezien ambulant zjjn inhoudt het zichzelf verzorgen, zullen kinderen tot ca. twaalf tot veertien jaar niet in aanmerking komen voor opname in het ambulatorium.

Voor een verdere uitwerking van het opname-beleid van het ambulatorium is op dit moment een onderzoek aan de gang in vier Nederlandse zieken-huizen met een ambulatorium. De resultaten van dit onderzoek en de konsekwenties ervan voor het opname-beleid worden beschreven in een volgend artikel.

4. Organisatie van de afdeling.

Vanuit de relaties en verantwoordelijkheden van de verschillende disci-plines en vanuit de zorgbehoefte van de patienten, kan worden afgeleid, welke zorg door wie wordt verleend. Het zorgenpakket bestaat uit:

- medische zorg

- verpleegkundige zorg - hotelzorg.

\-lrumeer we uitgaan van een zo groot mogelijke zelfstandigheid van de patient heeft dit gevolgen voor de wijze waarop deze zorg verleend ivordt en tegelijk wordt het relatiepatroon tussen de verschillende medewerkenden en de verantwoordelijkheid van de patienten erdoor bepaald.

4.1. Medewerkenden.

- Medische zorg: aangezien de patient ambulant is, zal het werkterrein van de arts niet in het ambulatorium zelf hoeven liggen, maar op de polikliniek of onderzoekkamer. De patient gaat naar de dokter, niet omgekeerd.

Dit heeft verschillende konsekwenties voor de samenwerking tuooen arts, verpleegkundige en patient. Immers de tijdstippen waarop zij gedrieän met elkaar in kontakt komen, zullen minder frekwent zijn. Aangezien een goede planning van opnamebehandeling/onderzoek en tijdsduur van grote betekenis is voor het goed funktioneren van het ambulatorium ligt hier een belangrijke taak voor de arts, die in overleg met de verploegkundige van het ambulatorium vervuld moet worden.

Een bespreking van 1 tot 2 maal per week tussen arts en verploegkundige eventueel met patient, zal dus noodzakelijk zijn om opnames, overnames en voortgang van behandslihg van de betreffende patient te bespreken.

De tijd, die op een "gewone" verpleegafdeling wordt ingenomen door visite maken, kan hier worden gebruikt voor een wekelijkse bespreking op het ambulatorium.

Een programmakaart, die de patient in handen krijgt en waarop afspraken met specialisten, funktie-afdeling etc. genoteerd worden, kan alo ba::r'.s voor het gesprek dienen (zie voorbeeld).

ONDERZOEK - EN BEHANDELINGSPROGRAMMA

Hr./Mw • ••.•••••••••.•••.•••.•• Afdeling . . . • . . . • . . • .

behandelend arts •••••••••••••••••••

I

Arts laboratorium

i

röntgen fysiotherapie overigg

~~ht. tijd, plaats bijv. Uw kamer '

_--

_-

_-

_-

_-

-1-

--

-

-MA _{mid •} en bijl{~- ~-8.00 nuchter

--

·-..

_

ocht. DI

---

mid. ,....

-

· - - r -

-

-

- -

-

--

-- ----

r-

-

-

--· OCnli. 1-

-

- - -

-

.

-

-

-

--

· -

-1--

--

-

---

-·

WO .!!i mid. _{__ ...,_} ocht. DO Ïiild-.-

-

-

-

-

-

- - - -

-

· -

-

--

-

-

-

-

-

-

-..

_

ocht. VR mid-.-

-

-

- -

-

-

- · -

·-

- -

-

-

-

--

-

-

--

-ocht. ZA mid.-

-

-

-

-

---

--

-

_.

-

-

-

-

-

--

-

-

-ocht.

t-

-

-

--

-

-mld-.-

-- -- --

--

-

-

-

-

·--zo

I _j I

•

De verantwoordelijkheid van de arts t.o.v. de patient blijft uiteraard de-zelfde als wanneer de patient op een andere afdeling van het ziekenhuis "t-ras opgenomen.

- De verpleeg1cundige zorg: het ambulatorium moet steeds gezien 1-rorden als een klinische afdeling waar patienten verblijven.

De

medische verpleeg-kundige en hotelmatige werkzaamheden rond de patient moeten door de

leiding gekoördineerd worden. Om deze reden is een gediplomeerd verpleeg-kundige als hoofd van de afdeling gewenst.

De

voornaamste werkzaamheden richten zich op de opnameregeling; informatie-stroom naar de patient; koördineren van alle medische paramedische ver-pleegkundige handelingen middels een programmakaart; introduktie en bege-leiding van de patient.

Hoewel de arts de beslissing neemt of een patient al dan niet in hot ziekenhuis moet worden opgenomen, draagt het hoofd van het ambulatorium mede verantwoordelijkheid voor het al dan niet opnemen op de ambulatorium-afdeling. Immers zij kent de mogelijkheden en onmogelijkheden van deze afdeling het beste. D.w.z. dat zij ook de bevoegdheid moet hebben te '\-rei-geren een bepaalde patient op te nemen indien zij van mening is dat de zelfzorg die van de pa tienten op deze afdeling verwacht ltordt, niet door de betreffende patient kan worden vervrezenlijkt.

De

ervaring bij de bestaande ambulaturia in Nederland leert dat, indien door specialisten verteerde kriteria gehanteerd worden voor opname op het ambulatorium (bijv. tekort aan bedden op verpleegafdeling) en het ver-pleegkundig hoofd geen beslissingebevoegdheid in deze heeft, het ambu-latorium haar specifieke zelfzorgfunktie dreigt te verliezen door het opnemen van niet-ambulante patienten.

Bij het verpleegkundig hoofd ligt ook de verantwoordelijkheid om do pro-grammering van de behandeling middels programmakaart optimaal te laten verlopen en hiervoor het overleg met arts, opname-afdeling, funktie-afdeling, hoteldienst e.d. te regelen.

\-lat de introduktie van patienten op de afdeling betreft zou men wellicht geneigd zijn deze op te dragen aan niet-verpleegkundig personeel. lten c.oet echter bedenken, dat een aankomende patient in eerste instantie geïn-teresseerd zal zijn in wat hem medisch/verpleegkundig te wachten staat. De verpleegkundige is dan ook de aangewezen persoon om de patient "op te vangen", te informeren over het behandelingsprogramma en eventueel schrif-telijke informatie met toelichting over de afdeling te overhandigen. llond-leidin& op de afdeling en introduktie bij medepatienten kan zij eventueel overdragen aan de hotelzorgster.

Hotelzorg: Door het ambulant zijn en de nadruk op de zelfzorg van de patient krijgt de afdeling een meer hotelmatig karakter dan de "gel-rone" verpleegafdelingen.

De specifieke funkties van de hotelzorgster naast de huishoudelijke taak in de zin van voorraadbeheer, schoonmaken, opruimen, zijn dan:

- zorg dragen voor de ontspanning van de patienten buiten de tijd van onder-zoek en behandeling d.m.v.

*

recente literatuur op de afdeling

*

voorlichtingsmateriaal op het gebied van gezondheidszorg

*

allerlei rekreatieve en kreatieve aktiviteiten bijv. het inschakelen van de welfare afdeling

- daarnaast verzorgt zij na overleg met de verpleegkundige het kontakt met de dietiste. Zij houdt de dieetkaarten bij i.v.m. konsumpties op de

afdeling en de maaltijden.

De verpleegkundige blijft op deze afdeling ook de verantwoordelijkheid behouden voor de hotel-funktie hoewel de uitvoering van deze taak gede-legeerd is aan de nhotelzorgster".

Onderling overleg zal dus regelmatig moeten plaatsvinden in de vorm van afdelingsbesprekingen waarbij het hele team van medewerkers wordt be-trokken. Het lijkt ons geen haalbare kaart om ook de artsen aan deze besprekingen te laten deelnemen. Afgezien van de vraag of dit zinvol is, is het zeer onaannemelijk dat de verschillende specialisten die steeds wisselend bij het ambulatorium betrokken zijn, allen kontinu bij afdelingsbesprekingen aanwezig zouden kunnen zijn.

Het kontakt tussen arts en verpleegkundige zal dus steeds individueel geregeld ooeten worden, waarbij wel van een zekere regelmaat moet uorden uitgegaan.

4.2. Patienten.

Naast dit zorgenpakket wat zich rond en t.b.v. de patient afspeelt, is er de zelfzorg van de patient: deze zelfzorg zal zich op verschillende niveaus van medische verpleegkundige en hotelzorg afspelen.

Zoals in de inleiding beschreven is, heeft deze zelfzorg verschillende funkties voor de patient, t.w.:

- voork6men van ongewenste hospitalisatiegevolgen - therapeutische werking door aktieve inschakeling

Door het gebruik van de programmakaart krijgt de patient zelf de verant-l-Toordelijkheid om de gemaakte afspraken na te komen. De onzekerheid, die voor vele patienten bestaat over het tijdstip waarop iets aan hem moet gebeuren en de onzekerheid over het tijdstip waarop de arts "visite" maakt, wordt hierdoor opgeheven. De patient krijgt dus meer inzicht in de

tijdsbesteding en kan zijn "vrije" tijd naar eigen goedvinden gebruiken.

Hij kan bijv. zelf bepalen op welke momenten hij zijn bezoek het gemakkelijkste kan ontvangen. Vastgestelde bezoekuren zouden voor deze afdeling niet moeten bestaan.

Ook op verpleegkundig terrein zal de patient zelf een aantal taken kunnen doen zoals urine verzamelen, temperatuur opnemen e.d.

Doordat de patient de arts zelf bezoekt, zullen daar afspraken gemaakt worden waar de verpleegkundige van op de hoogte moet zijn. Indien de arts deze afspraken op de programmakaart aantekent kan de patient dit zelf doorgeven aan de verpleegkundige. Het is gewenst, dat de verpleegkundige een duplikaat van de programmakaart heeft, zodat zij het overzicht steeds kan bijhouden.

lTaast de zelfzorg van de patient die direkt met zijn behandeling te maken heeft, zijn er een aantal aktiviteiten die de patient in eigen woon- en werkomgeving zou uitvoeren.

J~ist het ambulatorium biedt de mogelijkheid het normale leefpatroon intakt te houden. De zelfzorg op dit niveau kan bestaan uit: bed opmaken, bloemen verzorgen, hebbies uitoefenen, winkelen, wandelen afspraken maken voor bezoek, ziekenhuispatientenbezoeken, begeleiden van andere patienten. De patient kan van tijd tot tijd het ziekenhuisterrein verlaten. Roe zit het nu met de aansprakelijkheid van het ziekenhuis en de behan-delende artsen als de patient buiten het ziekenhuis iets overkomt of schade toebrengt aan derden?

Aansprakelijkheid van het ziekenhuis mag niet te snel worden aangenomen.

De desbetreffende artikelen in het B.W. 1401 t/m 1403 zijn niet direkt van toepassing op de juridische relatie ziekenhuis-patient of arts-patient. De rechtspraak tendeert naar het niet-aansprakelijk stellen, lvanncer een zorgvuldige afweging van de verschillende belangen heeft plaatsgevonden. (o.a. Arrest Hof Arnhem,

3

juni

1959;

Vonnis rechtbank Roermond,

1

maart 1973.) Hierbij zij opgemerkt, dat er voor eventuele aansprakelijkheid ten-minste een causaal verband moet zijn tussen de conditie van de patient en het voorval. Tegen de aanspraken d~n het gevolg zouden kunnen zijn van een eventueel onzorgvuldig handelen kunnen het ziekenhuis en de behandelend arts zich overigens dekken middels een W.A.-verzekering.

4.3.

Uitgaande van de verantwoordel~kheden en relaties van de diverse funktionarissen hebben we een schematisch overzicht gemaakt van de diverse uit te voeren werkzaamheden, opgezet volgens het taakanalyse-schema van llijmans. ( 0

=

uitvoerende taak,

e

=

opdrachtgevende taak,

0

=

toezichthoudende taak, 'T = overleg/afspraak.)

Werkzaamheden Belangr~kste funktionarissen

patient arts verpleeg- hotel-

I

afdelings-kundige zorger assistente

opname regelen

+

0

ontslag regelen

_+·

0

introduktie pat. 0

voorlichting onderz. + beh. ₀

0

begeleiding pat.

0

verpl.techn.werkz.heden

₀

pat. programma regelen

0

0

med./verpl.voorraadbeheer

₀

pa tientenadministratie

0

0

telefoon aannemen e.d. ₀

medisch onderzoek + beh. ₀

paramed. onderzoek/bah.

•

diëten

•

0

voorraadbeheer hotelsektor ₀ schoonmaken afdeling ₀

_IJ

lektuur verzorgen ₀ bloemen/planten verzorgen ₀

₀

maaltijden 0 konsumpties

₀

₀ rekreatie/welfare 0

-+-hoteladministratie 0

pat. kamers opruimen

₀

0

0

bezoek/fam. ontvangen ₀ 0

overleg met arts 0 ₀

overleg met verplcegk. ₀ 0

overleg met huisarts ₀

overleg met afd. team _{0 0}

hygienische verzorging 0 ! ₀

5.

Personeelsbeleid,

Op basis van hetgeen in de voorafgaande paragrafen beschreven is, kan het aantal personeelsleden bepaald worden. In dit hoofdstuk gaat het alleen over het bepalen van het vaste medewerkersteam van de ambula-toriumafdeling. Het aantal personeelsleden daarenboven voor de steunende diensten- maaltijden, transport - is afhankelijk van de interne situatie van het ziekenhuis en komt daarom hier niet aan de orde.

Algemene uitgangspunten voor het bepalen van het personeelsbostcnd zijn de volgende: - kontinu.iteit, - nachten/avondbezetting, - weekendbezetting, - vakanties, - ziekte,

- bezetting gedurende de feestdagen.

Verpleegkundige zorg.

Uitgaande van het ambulatorium als ziekenhuisafdeling is kontinu.iteit van de verpleegkundige zorg of beschikbaarheid van een verpleegkundige gewenst. Dat wil zeggen dat gedurende de dag één verpleegkundige aanwezig moet zijn. Voor de avonden en nachten is te overwegen om de uachtverpleeg-kundige van de dichtstbij gelegen verpleegafdeling als "stand by" te laten funktioneren. In een experimentele "low care" afdeling voor reumatolo-gische patienten van de universiteitsklinieken te Lund, Zweden, uas gedurende de avonden, nachten en weekenden geen personeel op deze af-deling (14 patienten) aanwezig. Deze afaf-deling lag di~ekt onder con ge-wone verpleegafdeling (trapverbinding). Het hoofd van deze afdeling fungeerde 's avonds, 's nachts en gedurende de weekends als "stand by". Het bleek een zeer bevredigende oplossing te zijn. Indien dit uitgesloten is om technische redenen - bijvoorbeeld door een slechte verbinding met andere verpleegafdelingen - valt een van de volgende mogelijkheden te overwegen:

nacht: - Het zwervend nachthoofd doet regelmatig een ronde op hot ambu-latorium;

- een wachtverpleegkundige van het ambulatorium heeft een dubbel-funktie: aanwezigheid op het ambulatorium en tevens hulp voor het nachthoofd om op overige afdelingen te kunnen bijspringen;

avonden: In principe zouden de patienten ook gedurende de avonden zonder de aanwezigheid van een verpleegkundige kunnen zoals in het Zueedse experiment. Een goed belsysteem en goede verbinding met andere verpleegafdelingen is dan wel een voorwaarde.

weekenden: De weekendbezetting zal over het algemeen vrij laag z~n aangezien uit de opnamekriteria volgt dat de opnameduur veelal kort is en er naar gestreefd moet worden de patienten zo mogelijk voor het week-end te ontslaan of weekweek-endverlof te geven.

De planning van medische behandeling heeft naar onze mening op dit moment nog niet zulk een niveau bereikt dat men het ambulato-rium in het weekend kan sluiten.

Wat de personeelsbezetting betreft valt het te overwegen om de avond en \'leekenddiensten over enkele parttimers te verdelen. De

kontinurteit op het ambulatorium wordt dan gerealiseerd doordat het verpleegkundig.hoofd gedurende de week fulltime werkt on er gedurende deze periode een vast medewerkersteam aanwezig io, het-geen bevorderl~k is voor het funktioneren van de afdeling on voor het overleg met specialisten.

feestdagen: De ziekenhuisbezetting gedurende Kerstmis en Nieuwjaar laat over het algemeen een grote terugval zien. Het is te ve~1achtcn en b~

de bestaande ambulatoria te konstateren dat ook de bezetting van het ambulatorium gedurende deze dagen erg laag is. De hoge per-soneelskosten en de lage patientenbezetting maken het gcmmet in deze periode het ambulatorium gedurende tien dagen to cluiten. De overige verpleegafdelingen kunnen door hun lage bezetting de ambulatoriumpatienten gemakkelijk overnemen en opvangen.

Hotelzorg

Uit de te vervullen funkties kan men afleiden dat kontinuïteit van do hotelzorg in mindere mate nodig is dan van de verpleegkundige zorg. Eén fulltime hotelzorger moet van maandag t/m vrijdag aanwezig zijn en fun-geert als hoofd van de hoteldienst. De hotelzorg die gedurende avonden en weekenden overbl~ft zoals de zorg voor maaltijden en konsumpties, zou door de verpleegkundige uitgevoerd kunnen worden. De verpleegkundige vrerkzaam-heden z~n in deze periode immers beperkt.

Het aantal 'kamermeisjes' voor uitvoerende huishoudel~ke workzaaahcden zoals schoonmaken van de afdeling is afhankel~k van het schoonmanksysteem in het ziekenhuis. Werkt men met ploegen voor het ziekenhuis dru1 is

De t~ak van de afdelingsassistente is tweeärlei. Zij

lal

de administratie doen

>\

van patienten, van de hotelzorg, e.d. Daarnaast zal zij assisteren bij het pro-grammeren van onderzoek en behandeling: telefonisch afspraken maken en het re-gelen van allerlei kleine zaken. Gezien deze bezigheden en gelet op het feit, dat programmeren op zich weer veel administratie vereist, achten de schrijvers een fulltime afdelingsassistente op het ambulatorium noodzakelijk.

Een streefgetal voor de personeelsbezetting van een ambulatorium van 20-25 plaatsen is 7 fulltime personeelsposten, waarbij dan geen rekening is gehouden met extra-personeelsbehoeften in verband met ziekte, vakantie, feestdagen enz. Voor een "normale" werkweek zou een personeelsrooster er dan als volgt uit kunnen zien:

dubbelfunktie Çrpl.

-

""'

inklusief pauses verpl. verp. verpl. hotel- afd. huis.

...Á...

full- partt. partt. partt. zor- ass. 1

time 1e 2e 3e ger MA

7.30 -

18.00

•)

x

x

x

x

18 - 23.00 (5 uur)

x

23.00-

7.30

(Si u.)

x

DI

7.30 -

18.00

_•)

x

_x

_x

_x

18.00 - 23.00

x

23.00 -

1.30

x

WOE

7.30 -

18.00

_•)

x

_x

_x

_x

18.00 - 23.00

_x

23.00-

1.30

x

DO

7.30 -

18.00

_•)

x

_x

_x

_x

18.00 - 23.00

_x

23.00 -

1-30

x

VR

7.30 -

18.00

_•)

x

_x

_x

18.00 - 23.00

_x

23.00 -

1·30

x

ZA 8.00 - 10.00

_x

_x

12.00 - 14.00

_x

17.00 - 18.00

_x

23.00 -

1.30

_x

zo

8.00 - 10.00

_x

_x

12.00 - 14.00

_x

17.00- 18.00

_x

23.00

_{- 1.30}

_x

JE Binnen deze aangegeven tijd wordt een 8-urige werkdag aangehouden.

De

werktijden kunnen zo geregeld worden dat op ieder tijdstip minstens één van de genoemde medewerkers aanwezig is.

hulp 2 -·P•

x

x

x

--x

x

-De praktijk van het personeelsbeleid voor ambulatoria in Nederland bekij-kend kunnen wij konstateren, dat normen voor personeelsbezetting gedurende avonden en weekenden ,.,orden afgeleid van de norm die voor een "geuone" verpleegafdeling gebruikt wordt. Het experiment van een "stand by" ge-durende avond, nacht en weekend zoals in de Zweedse "lol'/ care" afdeling durfde men kennelijk no8 niet aan. Als argumentatie hiervoor wordt aange -voord, dat het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de patient en der-halve verpleegkundige kontrole aanwezig moet zijn. Dit is ons inziens diskutabel. Argumenten als te groot risiko achten wij niet juist. Indien er levensbedreigende risilo's voor de patient bestaan, hoort hij niet thuis in het ambulatorium. Indien met risiko's andere dan medische risiko's bedoeld worden (gebruik van altoholische dranken, te laat naar bed) achten wij deze argumentatie in strijd met het specifieke k~r~­

ter van het ambulatorium: stimulering van zelfzorg en eigen vercnt\'roor-delijkheid van de patient.

Indien er plotseling veranderingen in de toestand van een patient op-treden bijv. bloeding na K.N.O.-operaties, kan door een ad~kuaat bel-systeem dat de patient zelf kan bedienen, onmiddellijk hulp ingeroepen uorden.

6. Ruimtelijke voorzieningen.

Bij de vestiging van het ambulatorium zal rekening gehouden moeten uorden met de externe relaties van deze afdeling met de overige. Er is een goede overdekte verbinding met het ziekenhuis nodig. Aangezien hot me-disch handelen hoofdzakelijk op de polikliniek of funktieafdelingen plaats vindt, is het gewenst het ambulatorium dicht bij de polikliniek en behandelhuis te plannen om de loopafstand voor de patient te be-perken.

In verband met het in par.

5

geschetste personeelsbeleid zou ook con goede korte verbinding met de verpleegafdelingen wenselijk zijn.

De huisvesting zelf van pationten en personeel hangt samen met de bezig-heden binnen het ambulatorium. Een opsomming van die bezigbezig-heden zou kunnen zijn:

- slapen - wassen - eten

- kontakten naar buiten onderhouden - ontspanning pationten

- verpleegkundige zorg - hotelzorg

- overige aktiviteiten

De konsekwenties voor de huisvesting zijn dan:

slapen: iedere patient heeft een eigen slaapkamer of deelt deze eet één of meer medepatienten. Per patient zal er cinimaal aan meubilair aanwe-zig dienen te zijn: een laag bed, een klerenkast en twee stoelen.

uassen:verwacht oag worden dat in de toekomst iedere kamer een ua.s-tafel(s) en eigen douche zal hebben. Gedacht moet worden aan speciale scheerstopkontakten op de kamers.

Verder moet gezorgd worden voor de nodige sanitaire voorzieningen. Voor het personeel denken wij aan een toilet, douche en garderobe, die in een ruimte gepland kunnen worden.

eten: in principe kan de patient in het ziekenhuisrestaurant eten, oits liet maaltijdendistributiesysteem de mogelijkheden voor diëten in hot restaurant toelaat. Indien dit oo een of andere reden niet geuenst ge-acht wordt, moet in het ambulatorium een eetzaal worden ingericht. Van belang is dat de patienten hun eigen partners tijdens de maaltijden kunnen kiezen. Een gedekte tafel voor zes personen met vaste plaatsen, belemmert

de spontane komcunikatie. In de eetzaal zou tijdens de uren dat er niet gegeten wordt gelegenheid moeten zijn koffie te drinken, dus ruinte

scheppen voor kleine zithoeken met tijdschriften, kaarten, radio, t.v. Vorder moet er voor de patienten de cogelijkheid bestaan voor het lenen van boeken.

kontakten naar buiten onderhouden: iedere patient zou op zijn kamer be-zoek moeten kunnen ontvangen. Deze zal daarom huiselijk ingericht eoeten zijn: warme gordijnen, gemakkelijke stoelen, tafel enz. Verder op iedere kamer een kontaktdoos voor aansluiting van t.v., radio en telefoon. Een

schrijftafel op iedere kamer is gewenst.

ontspanning patienten: in het ambulatorium zal voor de eigen uerkzaDJJ-heden een aparte ruimte gekreëerd moeten worden.

Hierin zouden zich kunnen bevinden: - tafeltennistafel

- biljart

- elektrische naaimachine

- \terktafel voor alle mogelijke hobby-uitoefening.

verpleegk:undige zorg: voor de verpleegkundige ia een eigen kamer nodig. De afdelingsassistente zou de kamer met de verpleegkundige kunnon delen in verband met de samenwerking voor planning en programmering van opname en behandeling.

Voor allerlei specifiek verpleegkundige arbeid is een kleine behandel-kamer nodig. Daarnaast een kleine schone dienstruimte voor opslag van verpleegartikelen e.d. en een kleine "vuile" dienstruimte waar o.a. het verzamelen van urine en faeces voor onderzoek en het schoonmaken van gebruikt verpleegmateriaal kan plaats hebben.

hotelzorg: voor het hoofd van de hotelzorg is een eigen werkruiote nodig. Verder zal in het ambulatorium een afdelingskeukentje moeten zijn voor verzorging van konsumpties.

overige: voor overige ruimtelijke voorzieningen moet gedacht vrorden aan: - vergaderkamer voor afdelingsbesprekingen en koffiedrinken van het

personeel

- voorraadruimtes voor linnengoed e.d. - werkkast voor schoonmaakartikelen.

7.

Algemene voorzieningen en regelingen.

Naast de organisatie die nodig is om het genezingsproces van de patient optimaal te laten verlopen, zijn er ook voor iedere afdeling altijd oen aantal algemene voorzieningen noodzakelijk.

\lanneer men bepaald heeft hoeveel patienten maximaal in het ~bulatorium

kunnen verblijven, kan men intern bepalen welke overige regelingen

go-trof~en moeten worden. Het gaat hier on de volgende punten:

- telefoon: aparte aansluiting op alle patientenkamers, of enkele open-bare telefooncellen op de afdeling;

- transport:goederentransport, voedseldistributie;

- bezoek: faciliteiten voor bezoekers: parkeerruimte, ontvangstruimte, garderobe, wel of geen vaste bezoektijden.

N.B. Onze voorkeur is om voor het ambulatorium geen vaste bezoektijden aan te houden. Zinvoller l~Kt het aan te geven op welke tijden in het algemeen het ontvangen van bezoek niet ge-wenst is, bijv. tijdens maaltijden en na "sluitings"tijd 'o avonds of 's morgens v66r een bepaalde tijd. De patient kan J.oor middel van het behandelingsprogramma zelf zijn vrije tijd overzien en afspraken maken.

8. Kostenaspekt van het ambulatorium.

In een eerder artikel io roede uitvooriff bericht over de kosten van het ambulatorium

(24; 25).

Daarom wordt hier volstaan met enkele suomiere opmerkingen.

Het kostenaspekt van het ambulatorium komt op vier manieren naar voren: 1. \·lat zijn de investeringskosten van het ambulatorium?

2. Vat zijn de differentiële kosten van het ambulatorium, indien het uordt gevestigd bij een bestaand ziekenhuis?

3. \fat zijn de totale kosten per verpleegdag, d.w.z. de totale koeten inklusief de toegerekende overheadkosten?

4.

Hat zijn de opbrengsten van het ambulatorium? ad 1. Investeringskosten.

De investeringskosten worden bepaald door de ruimte waarin het aobula-torium gevestigd '\·tordt. Verwacht mag worden dat per patient meer ruimte nodig zal zijn in het ambulatorium dan op de gewone afdelingen. De inves-teringskosten zullen gering zijn, indien het ambulatorium gevestigd ken Horden in een leegstaaná.e woonlaag van een zusterhuis of in de plaats komt van een verpleegaldeling.

ad 2. Differentiële kosten.

Als de konsekwenties van het ingebruiknemen van het ambulatorium voor de overige afdelingen opgevangen kunnen worden binnen de bestaande capa-citeit, bestaan de differentiële kosten alleen uit de personeelskosten van het ambulatorium en uit de variabele kosten voor grond- en berei-dingastoffen van de overige afdelingen.

Het aantal personeelsleden op het ambulatorium hangt af van de grootte ervan en van de '\verkzaa.oheden die door de overige afdelingen vrorden gedaan. In de prakt~K konstateren de schrijvers steeds een personeelo-bezetting van ca. zeven fulltime personeelsleden op de loonlijst voor een ambulatorium van

25

plaatsen. Indien een ambulatorium wordt geves-tigd bij een bestaand ziekenhuis, moet viel rekening worden gehouden met een taakverzwaring voor de verpleegkundigen op de overige afdelingen. Berekeningen in de bovengenoemde publikatie tonen aan dat vervanging van tien ambulante pationten door tien bedpatienten neerkomt op een extra personeelsbehoefte van één halftime verpleegkundige.

ad

3.

De integrale kosten.

De integrale kosten zijn vooral van belang voor een vergelijking met de verpleegkosten van de gewone verpleegafdelingen. Verwacht mag uordcn, dat het verplegen van ambulante pa·~;ienten op een ambulatorium minder

personeel vergt dan op de gewone afdelingen. Immers de zelfzorg van de patient vervangt een gedeelte van de verpleegkundige arbeid, de loop-tijden zijn korter en de afstemming van de gemiddelde personeelsbezetting ligt lager door afstemming op een homogenere, uitsluitend ~bulante, groep van patienten.

Ad

4.

De opbrengsten.

Tot nu toe wordt door het C.O.Z. geen apart ambulatoriumtarief toege-staan, maar geldt het derdeklas tarief voor acbulatoriumpaticnten. lTaar onze mening is een indeling van de a.mbulatoriuopatienten naar klasse niet zinvol.

9.

De start van een acbulatoriuo.

In een aantal ziekenhuizen in ons land is thans een ambulatorium in voorbereiding. Hoewel moeilijk generaliserende opeerkingen te ~aken

zijn, kunnen wij toch het volgende waarnemen:

1. Het plan moet gedragen worden door alle betrokkenen: medische staf, verpleegkundigen, hoofden van dienst, direktie en bestuur. Daarom is het van belang te starten eet een werkgroep waarin van alle be-langhebbenden één of twee personen aanwezig zijn. De leden van de uerkgroep bereiden ieder een aspekt voor van het plan, waarna de werkgroep net een advies koet voor direktie en bestuur.

2. De plaats waar het acbulatorium eventueel gehuisvest gaat rrorden, moet het eerst worden vastgesteld, aangezien vele aspekten van het cmbu-latorium hiervan afhankelijk zijn.

3. Ook het opnamebeleid eoet een van de eerste diskussiepunten zjjn van de werkgroep, aangezien de organisatie van de afdeling hiernee nauu samenhangt.

4.

Proeftellingen om het percentage ambulante patienten op de beotaru1de verpleegafdeling te kunnen schatten en het vaststellen van een aantal diagnosegroepen, welke voor een ambulatoriumopname in aanmerking komen, verdient aanbeveling. Het onderzoek naar het momentcel ge-voerde opnamebeleid voor het ambulatorium dat door ons momenteel lvordt uitgevoerd sluit hierop aan.

Hiermee hangt ten zeerste samen de vraag naar de grootte van het ambulatorium, d.u.z. de verhouding van het aantal ambulatoriumplaat-sen tot het totale beddenbestand van het ziekenhuis.

De personeelsbezetting is geschat op een acbulatoriumgrootte van

±

25 plaatsen. Voor een middelgroot ziekenhuis (250 - 500 bedden) zou dit neerkooen op een verschuiving van 10 -

5%

ambulante pation-ten van de verpleegafdelingen naar het ambulatorium.

Wij zijn van mening, dat het experimentele stadium waarin het aobula-torium zich nu nog bevindt, een reden moet zijn om de afdeling voor-lopig van deze beperkte omvang te ~aken.

5.

Het is aanbevelenswaardig het eerste jaar van funktioneren van het ambulatorium te beschouwen als experimenteel jaar, waarbij een half-jaarlijkse evaluatie plaats vindt. In deze evaluatie \-Torden de ?raktische ervaringen - opnacebeleid, personeelsbezetting, taakverdeling, interne en externe relaties, bezettingsgraad en kosten -getoetst aan het van te voren docr de werkgroep opgestelde beleids-plan. Een goede registratie van deze gegevens ir: daarvoor gC'.r.e:nst. In een volgende bijdrage wordt zulk een evaluatieschema gepresenteerd.

De meest relevante "meetpunten" voor evaluatie worden daarin be-diskus si eerd.

Een uniform evaluatieschema maakt het mogelijk oe effektiviteit en efficiency van de ambulatoria van diverse ziekenhuizen onderling te vergelijken.

(ve~v.ijzingen in de tekst korrasponderen met de nuooers in de literatuur-lijst)

1. Raadgevend Bureau Ir.B. ~·.Berenschot.R.V.: "Eindrapport inzcl<:e voortgezet onderzoek arbeidatechnische splitsing uitvoerende arbeid op vcrpleeg-afdelingen in ziekenhuizen". Utrecht

1972.

2. Käre Berglund: Försök med lättvärd, planerad värd och grupparbete inorm reumatologi. SPRI rapport no.

7 / 1972.

3.

A.G.P. Cremers: "Kwantificering van zorg in het ziekenhuic", .Likade-misch proefschrift Utrecht, ter perse.

4.

T. Dacrnone, "Patient Hostel unit established at university hoopital" in: Canadian Hospital

48 (1971)

no.

9,

p.

22-28.

5.

Edwin E. Fairfield, A.I.A.: "Personnel can be safed by the inctalla-tion of minimum self care units" in Hospital Management ~Iarch

1965,

vol

95

no.

3

p.

94-96.

6. Sister G. Francis:'"'Mini" care at "maxi" demand" in Hospital Topics oot.

1970

vol

48

no.

10

p.

21-25.

7.

Mw.

vl.

van Gorp en J

.c

.M. Hattinga Verachure: "Onderzoek van ambula-toria in ziekenhuizen" in Het Ziekenhuis jrg.

3

no.

8, 1973,

p.

451-455.

8. J .C-.M. Hattinga Verachure: Patient, Ziekenhuis Gezondheidszorg op

~1eg naar

2000.

Agon Elsevier

1971.

9.

J.C.M. Hattinga Verschure: "Het "P-model", een alternatieve geleding van de ziekenhuisstruktuur" in Het Ziekenhuis jrg.

1

no.

8, 1971,

pag.

375-380.

10.

J.C.N. Hattinga Verschure: "Ontwikkeling van zorgcriteria voor her-strukturering van de gezondheidszorg" in Het Ziekanhuis jrg. 2

no.

9, 1972,

pag.

500 - 504.

11. L.ll. Huut, A. Zinovieff, D.J. Newel: "Pre-discharge ward: a step nearer home" in Nursing Times vol.

63

no.

22, 1967.

12.

J.K. Hunter:""Hostels" in Hospitals?" in Health Bulletin vol

27,

no.

1, 1969,

p.

18-20.

13.

J. Keene: "Self-care units" in Modern Hospitals

119 (1972)

no.

2,

august, pag.

91-96.

14.

J.I!". Lt.:.:ndsm:::.n, M•..r.H.E.Stam, J.J.Pinckaers, J.C.iYi. H2.ttin(,. T·::c;!c~lure:

"De klinische opvang_ van meso-patienten" I en II, ter.i>erse.

15.

C. Lohuis: De plaats van de self care afdeling in het ziekenhuis. vlerkstuk in het kader van de cursus ziekenhuisbeleid

1968-'69.

16. D.

MacDonnell, U. Bro\fll and B. Johansson:

Turning studies of nursing care in relation to categories of hospital patients.

Public Heal th Research Grant Project. viinnipeg

1968.

17.

David Mechanic: Public Expectations and health care.

vliley-Interscience, New York,

1972.

18.

J.s. Meredith, M.A. 1~derson, H.C. Price and L. Leithead: ""Hostels" in Hospitals", Oxford Univarsity Press

1968.

19.

J.R. Prakke en H.J. Woerdema: "De akkoilllodatie voor ambulante patienten in ziekenhuizen" in Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde vol.

11 3,

no.

14, 19 69.

20.

Carola Raoge, Horst rlunderlich:

Organisatorische und bauliche Struktur des Pflegebereichcs, in Das Krankenhans

63 (1971)

no.

2,

p.

64-69.

21.

R.A. Preston et.al.: Patient care classification as a basis for estimated graded in patient hospital facilities, in Medical Care Research, London Pergamum

1965,

pag.

37-48.

22.

L. Schalm: "Ervaringen oet behandeling en verpleging in een bbocrva-tieafdeling (ambulatorium)", in Ned. TiJdschrift voor Genceskunde vol

97, 1953,

pag.

2066.

23.

L. Schalm: "Is onze verpleegkunde voor alle groepen pationten het meest verantwoord?" in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, vol

94, 1950,

no.

24.

24.

G. Schrijvers: "Kostenonderzoek in 2 a.obulatoria in :rrederland"~ :t:..1

~et Zickeru1uis

1974,

no. 2, pag.

80.

25.

G. Schrijvers: "Kosten van de ambulante patient in het ziekenhuis" in Rapport Interacademiale '\olerkgroep Ziekenhuiswetenschappen.

26.

Sturdevant e.a.~ n:in cn:periment in minimal care",

Part I, Part II, Part III. Vol.

40, 1966,

no.

4, 5

en

6.

27.

Robert rlalker: "Evaluation of a miniouo care centre" in