Risicoverevening in het nieuwe zorgstelsel
De gevolgen van de basisverzekering en no-claimteruggaaf
Hans de Mik
Studentnummer: 0007641
22 september 2004
Universiteit van Amsterdam Actuariële Wetenschappen
Faculteit der Economische Wetenschappen en Econometrie
Eerste beoordelaar: dr. A.E. van Heerwaarden AAG
Voorwoord
Deze scriptie heb ik geschreven als afsluiting van mijn studie Actuariële weten-schappen aan de Universiteit van Amsterdam. Tijdens mijn studie ging mijn voorkeur uit naar het schade-actuariaat. Een onderdeel van het schade-actuariaat waar je op de universiteit weinig mee te maken krijgt is de zorg. Gezien de actu-aliteit van het nieuwe zorgstelsel leek het mij interessant een onderzoek te doen op dit vakgebied.
Dankzij Ernst & Young Actuarissen en een zorgverzekeraar, heb ik de mo-gelijkheid gekregen met behulp van een grote dataset onderzoek te doen naar de zorgkosten van ziekenfonds en particulier verzekerden. Dit was een unieke gele-genheid die je als student niet snel krijgt (al was de berg gegevens in het begin misschien iets té groot). Daarom wil ik hierbij graag mijn contactpersoon bij de zorgverzekeraar bedanken. Ook wil ik mijn begeleiders vanuit Ernst & Young Ac-tuarissen, de heer Arno Gabriël en mevrouw Roeleke Uildriks, bedanken voor hun suggesties en hulp. Alle andere collega’s wil ik graag bedanken voor hun interesse en prettige werksfeer.
Mijn begeleider vanuit de universiteit was mevrouw Angela van Heerwaarden. Haar ideeën en suggesties waren erg nuttig en hebben mij goed geholpen. Daar-naast wil ik de heer Rob Kaas bedanken voor zijn hulp bij het gebruik van de software om GLM modellen te kunnen schatten.
Hans de Mik
Inhoudsopgave
Voorwoord 1
1 Inleiding 1
2 Het zorgstelsel 3
2.1 Ontstaan van het zorgstelsel . . . 3
2.2 Huidig stelsel van zorgverzekeringen . . . 4
2.2.1 Eerste compartiment . . . 4
2.2.2 Tweede compartiment . . . 5
2.2.3 Derde compartiment . . . 9
2.3 Het nieuwe zorgstelsel . . . 10
2.3.1 Aanleiding nieuwe zorgstelsel . . . 10
2.3.2 Inhoud nieuwe zorgstelsel . . . 11
2.3.3 Gevolgen voor de verzekeraar . . . 13
3 Risicoverevening 14 3.1 Selectie door verzekeraars . . . 14
3.2 Huidig verdeelmodel . . . 15 3.2.1 Compensatie vooraf . . . 15 3.2.2 Compensatie achteraf . . . 18 4 Beschrijving dataset 19 4.1 Analyse dataset . . . 19 4.2 Eigen risico . . . 21 5 No-claimteruggaaf 23 5.1 Inhoud teruggaveregeling . . . 23 5.2 E¤ect no-claimterruggaaf . . . 24 6 Verklarende analyse 26 6.1 Gegeneraliseerde lineaire modellen . . . 26
6.2 Beschikbare kenmerken . . . 28
6.3.1 Ziekenfondsverzekerden . . . 31 6.3.2 Particulier verzekerden . . . 34 6.3.3 Ziekenfonds & particulier verzekerden . . . 36
7 Advies voor een verdeelmodel 39
7.1 Risicoverevening vooraf . . . 39 7.2 Risicoverevening achteraf . . . 40 7.3 No-claimteruggaaf . . . 42 8 Conclusies 43 Nawoord 45 Referenties 46
Bijlage 1 Premies ambtenaren 48
Bijlage 2 GLIM Output 48
Bijlage 2.1 Ziekenfondsverzekerden . . . 48 Bijlage 2.2 Particulier verzekerden . . . 52 Bijlage 2.3 Ziekenfonds & Particulier . . . 54
1
Inleiding
Vanaf 1 januari 2006 wordt in Nederland een nieuw zorgstelsel ingevoerd. Er is dan geen onderscheid meer tussen ziekenfonds- en particuliere verzekeringen; deze worden vervangen door één basisverzekering. Ziekenfondsen worden momenteel door de overheid gecompenseerd voor de risico’s in hun portefeuille door middel van een verdeelmodel (risicoverevening), omdat zij vanwege de acceptatieplicht geen personen mogen weigeren als verzekerde. Tevens mogen zij hun premie niet di¤erentiëren. Particuliere verzekeraars mogen onder bepaalde voorwaarden wel personen weigeren of een verschillende premie vragen. In het nieuwe zorgstelsel geldt voor alle verzekeraars een acceptatieplicht voor de basisverzekering en mag een verzekeraar geen premie onderscheid maken. Naast deze nieuwe basisverzeker-ing, zal er ook een speciale vorm van eigen risico, de no-claimteruggaaf, ingevoerd worden.
In deze scriptie zal het e¤ect van de no-claimteruggaaf voor de verzekeraar wor-den onderzocht. Vervolgens zal in het kader van risicoverevening bekeken worwor-den welke factoren een signi…cante bijdrage leveren aan een model dat de zorgkosten voorspelt. Tevens zal onderzocht worden of er een signi…cant verschil is tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden. Op basis van de hieruit volgende con-clusies zal een advies worden op welke wijze verzekeraars in het nieuwe stelsel voor hun verzekerdenportefeuille gecompenseerd moeten worden.
In hoofdstuk 2 zal het Nederlandse zorgstelsel uitgebreid behandeld worden. In paragraaf 1 wordt het ontstaan van het zorgstelsel in Nederland beschreven, waarna in paragraaf 2 het huidige zorgstelsel besproken wordt. Hiertoe worden de drie delen waar het huidige zorgstelsel uit bestaat uitgelicht. Het nieuwe zorgstelsel wordt behandeld in paragraaf 3. Niet alleen de inhoud wordt beschreven, maar tevens de aanleiding van de wijzigingen en de gevolgen voor de verzekeraar.
Vervolgens zal in hoofdstuk 3 verder worden ingegaan op het risicoverevenings-systeem dat momenteel gehanteerd wordt bij ziekenfondsen. Risico’s worden gecom-penseerd aan het begin van het jaar (paragraaf 1) en aan het einde van het jaar (paragraaf 2).
Een beschrijvende analyse van de gebruikte dataset zal plaatsvinden in hoofd-stuk 4.
De no-claimteruggaveregeling wordt in hoofdstuk 5 nader bekeken. Hier zal een inschatting worden gemaakt van het e¤ect van de no-claimteruggaaf op de zorgconsumptie van de verzekerden.
In hoofdstuk 6 wordt onderzocht op basis van welke kenmerken de zorgcon-sumptie in het nieuwe zorgstelsel (binnen de basisverzekering) het best voorspeld kan worden. Hierbij zullen de ziekenfonds- en particulier verzekerden eerst als aparte groepen behandeld worden, maar tevens als één groep worden onderzocht. Een advies voor de wijze van risicoverevening in het nieuwe zorgstelsel zal worden gegeven in hoofdstuk 7. Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen risicover-evening aan het begin en het eind van het jaar.
2
Het zorgstelsel
In dit hoofdstuk zal het Nederlandse zorgstelsel beschreven worden. Allereerst wordt in paragraaf 2.1 het ontstaan van het zorgstelsel besproken, waarna in para-graaf 2.2 de samenstelling van het huidige zorgstelsel wordt beschreven. De aan-leiding en inhoud van het nieuwe zorgstelsel worden beschreven in paragraaf 2.3. Tevens zullen de gevolgen voor de particuliere en ziekenfondsverzekeraar worden bekeken.
2.1
Ontstaan van het zorgstelsel
Aan het begin van de twintigste eeuw nam in Nederland de behoefte aan ziek-tekostenverzekeringen toe. Er waren verschillende soorten fondsen die aan deze vraag voldeden. De oudste ziekenfondsen waren voortgekomen uit de gilden en waren voor iedereen toegankelijk. Ze verstrekten verschillende uitkeringen, bij ziekte en vaak ook bij overlijden. Daarnaast waren er ook fabrieks- en bedrijfstak-fondsen. Deze fondsen waren niet commercieel, ze werkten kostendekkend (non-pro…t). Rond 1890 beschikten verschillende ondernemingen al over voorzieningen voor het personeel voor onder andere ziekte, ongeval en invaliditeit. Er waren echter ook fondsen die wel winstmaximalisatie nastreefden. Zij waren vooral in gebieden actief waar de andere fondsen ontbraken, waardoor zij in eerste in-stantie meer leden hadden dan de non-pro…t fondsen. Tevens voerden zij een ruimer acceptatiebeleid dan de overige fondsen en vroegen een lagere premie. Veel van deze fondsen waren gelieerd aan verzekeringsmaatschappijen, die ook andere verzekeringsproducten verkochten om de relatief weinig winstgevende ziek-tekostenverzekeringen te compenseren. Premies voor ziekziek-tekostenverzekeringen waren afhankelijk van de gezinsomvang en werden volledig door de verzekerde zelf betaald (Gerwen, 2001).
Gedurende de eerste helft van de twintigste eeuw nam het aantal op winst gerichte fondsen af, een deel van de fondsen zou later uitgroeien tot verzeke-ringsmaatschappijen. Het verschil in verzekeringsgraad, het percentage zieken-fondsverzekerden, was verschillend per regio. In het westen was dit in 1926 al bijna 40%; het overige deel van Nederland bleef onder de 25% steken, met 9% voor
het noorden als dieptepunt. Oorzaken hiervan waren een te laag inkomen of het (te hoge) risicopro…el (Gerwen, 2001).
Onder druk van de Duitse bezetter kwam op 1 november 1941 het Zieken-fondsbesluit tot stand. Het besluit had tot doel de arbeiders tegen de kosten van geneeskundige verzorging te verzekeren. Werknemers en hun gezinsleden waren verplicht zich te verzekeren tegen ziektekosten. Het besluit had grote gevolgen voor het premiebeleid. De premie was niet langer afhankelijk van de gezinsom-vang, maar van het inkomen. Ook kwam de helft van de premie nog maar voor rekening van de verzekerde, de andere helft werd betaald door de werkgever.
Tussen 1941 en 1964 werd het verzekerde pakket geleidelijk uitgebreid. Uitein-delijk vielen ook niet-werknemers zoals bejaarden onder de wet. Deze veranderin-gen resulteerden in 1964 in de Ziekenfondswet. Een oplossing voor de zeer zware lasten, bijvoorbeeld voor langdurig zieken, was er op dat moment nog niet (Ger-wen, 2001).
2.2
Huidig stelsel van zorgverzekeringen
Momenteel zijn er twee soorten zorgverzekeringen, publiekrechtelijke verzekeringen en privaatrechtelijke (particuliere) verzekeringen. De …nanciering van de zorg is ingedeeld in drie compartimenten, die elk een apart deel van de zorg voor hun rekening nemen. De drie compartimenten zullen hieronder elk apart besproken worden.
2.2.1 Eerste compartiment
Het eerste compartiment omvat de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Deze wet is in 1968 ingevoerd om alle inwoners van Nederland te verzekeren tegen zware risico’s. Alle inwoners van Nederland nemen automatisch deel aan de AWBZ, aangezien het een volksverzekering betreft. De verzekering dekt grote risico’s zoals ziekenhuisverpleging langer dan één jaar en lange termijn zorg zoals thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg. Financiering van de AWBZ komt tot stand door mid-del van subsidies van de overheid, Rijksbijdrage, eigen bijdragen van verzekerden en premies. De premie voor de AWBZ wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld als percentage over het belastbaar inkomen in de eerste en tweede schijf van de
loon- en inkomstenbelasting.Voor 2004 is dit percentage 13,25%. De premie wordt geïnd door de belastingdienst, die deze vervolgens afdraagt aan het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ), die deze beheert in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziek-tekosten (AFBZ).Uitvoeringsorganen die de eigen bijdragen bij verzekerden innen storten deze eveneens in het AFBZ. Het CVZ betaalt de zorginstellingen vervol-gens vanuit de AFBZ voor de geleverde zorg die onder de AWBZ valt (Ministerie van VWS, 2004b). Verzekerden AFBZ Zorginstellingen Financiering Inkomensafhankelijke bijdragen
Overheid Rijksbijdrage / subsidies
Belastingdienst
Eigen bijdragen
Figuur 1: Financiering AWBZ
2.2.2 Tweede compartiment
Het tweede compartiment dekt de “normale” medische zorg, die wordt geregeld door de Ziekenfondswet (ZFW), de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverze-keringen (WTZ) en de particuliere verzekering.
Publiekrechtelijke verzekeringen Rond de 70% van de Nederlanders is verzek-erd voor ziektekosten via een publiekrechtelijke verzekering. Hiervan is het groot-ste deel, 65%, verplicht verzekerd op grond van de ZFW. De overige 5% is als ambtenaar via een publiekrechtelijke regeling verzekerd
Ziekenfonds Werknemers en hun gezinsleden, uitkeringsgerechtigden, 65-plussers en zelfstandigen met winst uit de onderneming komen in aanmerking voor een
ziekenfondsverzekering. Voor de verschillende groepen gelden verschillende cri-teria. Voor werknemers en uitkeringsgerechtigden geldt dat hun bruto-inkomen niet hoger mag zijn dan de loongrens, in 2004 bedraagt deze e 32.600. Voor zelfstandigen met winst uit onderneming mag het belastbare inkomen niet hoger zijn dan de inkomensgrens. Deze is voor 2004 gesteld op e 20.800. Voor an-dere groepen zoals 65-plussers gelden anan-dere voorwaarden. 65-plussers die al bij een ziekenfonds zaten kunnen daar blijven, andere 65-plussers kunnen een zieken-fondsverzekering afsluiten als hun belastbare huishoudinkomen onder de “opt-in” grens ligt (e 20.750 in 2004).
Ziekenfondsverzekerden kunnen zelf een ziekenfonds kiezen en hebben ieder jaar de mogelijkheid om van ziekenfonds te veranderen. Ziekenfondsen hebben voor verzekerden een acceptatieplicht. Evenals bij de AWBZ is het inkomen van invloed op de hoogte van de te betalen premie. De premie bestaat uit een inkomens-afhankelijk deel dat wordt ingehouden op loon, uitkering of pensioen en een vaste nominale premie, die per verzekeraar verschillend is.
De procentuele premie hoeft niet altijd betaald te worden over het hele inkomen; er is een maximaal premieplichtig inkomen. Voor 2004 is dit gesteld op e 113 per dag, hetgeen overeenkomt met een jaarbedrag van e 29.606. Voor zelfstandigen ligt de grens op e 20.800 (tevens de inkomensgrens). Voor 2004 is de totale procentuele premie gesteld op 8%. In tabel 2.1 is te zien hoe deze last is verdeeld tussen de werknemer (gelijk voor vutter/uitkeringsgerechtigde) en de werkgever.
Ziekenfonds
Totale premie 8,00%
Werkgever 6,75%
Werknemer 1,25%
Max.he¢ ngsgrondslag e 29.606
Tabel 2.1: Procentuele premies en he¢ ngsgrondslag ziekenfondsverzekerden
De inkomensafhankelijke premies komen terecht in een algemene kas, die wederom wordt beheerd door het CVZ. Jaarlijks stort de het Rijk tevens een bijdrage, die elk jaar opnieuw wordt vastgesteld, in deze kas om de uitgaven van het zieken-fonds te dekken. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) stelt vervolgens vast hoeveel geld de ziekenfondsen vanuit de algemene kas ontvangen.
De hoogte van de verschillende bedragen wordt vastgesteld op basis van een risi-covereveningssysteem (zie …guur 2)1. Hiermee worden de ziekenfondsen gecom-penseerd voor het verschil in risico van hun portefeuille. De wijze waarop deze verevening plaatsvindt zal worden behandeld in hoofdstuk 3.
De nominale premie wordt door het ziekenfonds zelf bepaald. In 2004 zijn 22 ziekenfondsen actief op de Nederlandse markt. Nominale premies liggen tussen e 215,40 (Anderzorg) en e 335,40 (Agis Groep) per jaar. Ziekenfondsen ken-nen een acceptatieplicht en verzekerden kunken-nen jaarlijks van ziekenfonds wisselen. Verzekerden kennen geen eigen risico.
Algemene Kas Risicoverevening (vooraf en achteraf) Nominale premies Inkomensafhankelijke bijdragen MOOZ-bijdrage Ziekenfonds ZF. verzekerden Part. verzekerden Overheid Rijksbijdrage
Figuur 2: Financiering ziekenfonds
Ziektekostenregeling voor ambtenaren Ambtenaren zijn uitgezonderd van de ZFW. Zij nemen vaak verplicht deel aan een publiekrechtelijke ziektekosten-regeling. Er zijn drie verschillende ziektekosten regelingen. De IZA- (Instituut Zorgverzekeringen voor Ambtenaren), IZR- (Interprovinciale Ziektekostenregeling) en DGVP-regeling (Dienst Geneeskundige Verzorging Politie). De pakketten van deze regelingen komen voor een groot deel overeen met het ziekenfondspakket, maar zijn op sommige punten uitgebreider. Evenals bij het ziekenfonds bestaat de premie uit twee delen; een nominale premie en een inkomensafhankelijke premie, bestaande uit een werkgevers- en werknemersdeel (zie tabel 2.2).
IZA IZR DGVP
Totale premie 8,05% 6,70% 7,47%
Werkgever 4,98% 4,20% 4,54%
Werknemer 3,07% 2,50% 2,93%
Max.he¢ ngsgrondslag e 46.872 e 52.800 e 43.675 Tabel 2.2: Procentuele premies en he¢ ngsgrondslagen ambtenaren
De nominale premie is voor elke categorie vastgelegd en verschillend voor de drie verschillende regelingen. Voor de volledigheid is een overzicht van deze nominale premies per jaar voor 2004 opgenomen in bijlage 1.
Privaatrechtelijke verzekeringen Personen die niet aan de eerder genoemde criteria voldoen, zijn niet verplicht zich te verzekeren tegen ziektekosten. Wanneer zij een ziektekostenverzekering willen afsluiten, kunnen zij terecht op de schade-verzekeringsmarkt. Verzekeraars bieden een particuliere ziektekostenverzekering aan tegen een nominale premie, met of zonder eigen risico voor de verzekerde. Particuliere verzekeraars mogen zelf hun acceptatiebeleid bepalen. Consumenten met een slechte gezondheid kunnen door de verzekeraars worden geweerd of kan een hogere premie gevraagd worden. Ook kan een ziektekostenverzekeraar zelf de inhoud van het pakket samenstellen. Wel is de verzekeraar verplicht met iedereen die dat wil een standaardverzekering af te sluiten tegen een premie die ligt on-der de maximumpremie, zoals vastgelegd in de Wet op de toegang tot de ziek-tekostenverzekering 1988 (WTZ). De verzekerde krijgt dan een standaardpakket-polis, waarvan het verzekerde pakket in grote lijnen overeenkomt met het pakket in het ziekenfonds. De wet geldt voor verzekerden die geen (betaalbare) verzekering kunnen afsluiten. Omdat de vergoedingen bij een standaardpakketpolis meestal hoger zijn dan de binnengekomen premies, bestaat er een compensatieregeling voor de verzekeraar. De verzekeraar moet de verzekerde hiervoor aanmelden bij de stichting uitvoering omslagregelingen (SUO). Hierdoor loopt de verzekeraar over deze verzekerde geen risico. Via de zogenaamde WTZ-pooling wordt het to-tale tekort (verschil tussen feitelijke schades en ontvangen premies) dat gemaakt wordt op verzekerden met een standaardpakketpolis, omgeslagen over alle parti-culiere verzekerden (jonger dan 65 jaar). Zij betalen naast de nominale premie een
Algemene Kas Zorgverzekeraar Nominale premies WTZ-Pooling MOOZ-bijdrage + bijdragen Part. verzekerden
Figuur 3: Financiering particuliere ziektekostenverzekering
WTZ-omslagbijdrage. De SUO stelt jaarlijks de omslagbijdrage vast.
Naast de WTZ-bijdrage zijn verzekeraars verplicht de MOOZ-bijdrage2 in
reke-ning te brengen. Deze bijdrage is ingevoerd omdat ouderen veelal een zieken-fondsverzekering hebben en geen particuliere verzekering. Deze groep maakt vaak bovengemiddelde ziektekosten, waarvoor het ziekenfonds op deze wijze wordt gecom-penseerd (Ministerie van VWS, 2004b).
MOOZ WTZ
0-19 jaar e 60 e 197 20-64 jaar e 120 e 394
65+ e 627
-Tabel 2.3: MOOZ-bijdrage en WTZ-omslagbijdrage in 2004 (per jaar)
2.2.3 Derde compartiment
Het derde compartiment bestaat uit aanvullende verzekeringen, die verzekerden vrijwillig af kunnen sluiten als aanvulling op hun bestaande verzekering. Verze-keraars hebben voor deze pakketten dan ook geen acceptatieplicht (Ministerie van VWS, 2004). Het derde compartiment zal in het verdere onderzoek achterwege worden gelaten.
2.3
Het nieuwe zorgstelsel
Het kabinet heeft in het hoofdlijnenakkoord van 16 mei 2003 aangegeven een stelsel-herziening van de zorg door te voeren. Dat een stelselstelsel-herziening in aantocht was, werd in 1998 al duidelijk in het Regeerakkoord (Tweede kamer, 1998):
"Het kabinet zal bezien of, in het licht van de vergrijzing en andere ontwikkelingen, het wenselijk is om voor de langere termijn verder-gaande aanpassingen van het verzekeringsstelsel voor te bereiden, daar-bij mede rekening houdend met systemen en ontwikkelingen in andere EU-landen."
Per 1 januari 2005 zal een no-claimteruggaveregeling in het ziekenfonds worden ingevoerd en een jaar later zal gestart worden met een verplichte standaardverzek-ering bij de invostandaardverzek-ering van de Zorgverzekstandaardverzek-eringswet (ZVW). In paragraaf 2.3.1 zal ingegaan worden op de aanleiding van deze wijzigingen in het zorgstelsel, waarna in paragraaf 2.3.2 een beschrijving wordt gegeven van de inhoud van dit nieuwe zorgstelsel. Vervolgens worden de gevolgen voor de particuliere verzekeraar en ziekenfondsverzekeraar besproken.
2.3.1 Aanleiding nieuwe zorgstelsel
Het Kabinet Balkenende II beschrijft in een brief van 19 december 2003 aan de Eerste en Tweede Kamer de aanleiding en de inhoud van de standaardverzekering van de zorg. Het kabinet streeft naar een zorgstelsel waarbij de huidige spelers op de zorgmarkt een groter belang krijgen bij betere functionerende zorgmarkten. De spelers zullen meer verantwoordelijkheid krijgen in de organisatie en verlening van de zorg. Op deze wijze treedt een verschuiving op van overheidsregulering naar re-gulering van een markt met zorgvragers, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Deze verschuiving is volgens het kabinet noodzakelijk om de consument meer keuzevrij-heid te geven en de houdbaarkeuzevrij-heid en betaalbaarkeuzevrij-heid van het stelsel op langere termijn te kunnen garanderen (Ministerie van VWS, 2003).
Zoals vermeld in hoofdstuk twee hebben ziekenfondsen een acceptatieplicht en is er een verbod op di¤erentiatie van de premie. Voor particuliere verzekeraars gelden deze regels niet, zij zijn gewend te werken in een marktomgeving. Het
kabinet wil nu een gelijk speelveld creëren, waardoor de verantwoordelijkheden van zorgverzekeraars en zorgaanbieders tot hun recht komen. Daarvoor is het volgens haar van belang dat alle verzekerden onder één wettelijk verzekeringsregime voor curatieve zorg (het tweede compartiment) komen. Ook hoopt zij de transparantie in het zorgstelsel te bevorderen (Ministerie van VWS, 2003).
In het Hoofdlijnen Akkoord (HA) van 2003 werd nog gesproken over een ver-plicht eigen risico in het nieuwe zorgstelsel van e 200. Naar aanleiding van een herberekening van de opbrengst van de e¤ecten van een no-claimteruggaveregeling3
van het Centraal Planbureau is echter gekozen voor een teruggaveregeling. De regeling bleek een “meevaller” voor de overheid op te leveren van e 200 miljoen. Doel van de no-claimteruggaveregeling is het vergroten van de verantwoordelijkheid van de verzekerden. De overheid verwacht dat door de no-claimregeling de verzek-erde alleen gebruik zal maken van medische voorzieningen wanneer dit werkelijk nodig is, waardoor de gemiddelde kosten per verzekerde zullen dalen. Evenals met de basisverzekering hoopt het kabinet hiermee het zorgstelsel op lange termijn veilig te stellen (Ministerie van VWS, 2004a).
2.3.2 Inhoud nieuwe zorgstelsel
De verschillende regelingen uit het tweede compartiment van de zorg, zoals het ziekenfonds en de particuliere verzekering worden vervangen door één basisverze-kering. De zorg die in dit basispakket komt, wordt nog bepaald door de overheid. Het eerste compartiment, de AWBZ, wordt in het nieuwe zorgstelsel tevens ver-goed via de basisverzekering. De basisverzekering wordt een volksverzekering; iedere Nederlander dient zich via de basisverzekering te verzekeren. Om dezelfde reden geldt een acceptatieplicht voor verzekeraars. Tevens moet een verzekeraar aan al zijn verzekerden van de basisverzekering dezelfde premie vragen. Onder-scheid maken op de te vragen premie op basis van persoonlijke kenmerken is niet toegestaan.
Zorgverzekeraars moeten volgens het kabinet concurreren om de gunst van de verzekerde. Samen met het risico dat bij het uitvoeren van de standaard-verzekering komt kijken worden zorgverzekeraars gedwongen zo e¢ ciënt mogelijk
Verzekerden Algemene Kas Zorgverzekeraar Inkomensafhankelijke bijdrage Risicoverevening Werkgevers Overheid Rijksbijdrage Zorgtoeslag No-claim teruggave Nominale premies
Figuur 4: Financiering basisverzekering
te gaan werken. Zo moeten zij zich onderscheiden op zaken als zorginkoop en pre-miestelling. Omdat het verzekerde pakket transparant wordt, zullen verzekerden een goede afweging maken bij het kiezen van een verzekeraar. Wel is het in het nieuwe zorgstelsel toegestaan om winst te maken.
Naast de nominale premie4 die de verzekerde (mits ouder dan 18 jaar) moet
be-talen, dragen werkgevers de helft van de totale macropremielast via een inkomens-afhankelijke bijdrage. Tevens levert de overheid een Rijksbijdrage aan de algemene kas.
Om te voorkomen dat een persoon met een laag inkomen een te groot deel van zijn inkomen kwijt is aan premies voor de basisverzekering, wordt de zorgtoeslag ingevoerd. Hiervoor wordt niet gekeken naar de hoogte van de premie van desbe-tre¤ende persoon, maar naar de gemiddelde premie die de verschillende zorgverze-keraars vragen voor het basispakket. Op deze wijze worden burgers gestimuleerd kritisch te kijken naar de verschillende verzekeraars (Ministerie van VWS, 2004a).
Recente ontwikkelingen In het concept wetsvoorstel voor de basisverzekering staat dat zorgverzekeraars in elke provincie een eigen versie van de basisverze-kering op de markt mogen brengen. Zo kan hij bijvoorbeeld per provincie kiezen op welke wijze hij de zorg vergoedt. Hij kan kiezen voor een restitutiepolis, natu-rapolis, of een mengvorm van beide. Bij een restitutiepolis worden de zorgkosten na declaratie vergoed. De naturapolis vergoedt de kosten van gebruikte zorg direct. Daarnaast wil de overheid het voor nieuwe zorgverzekeraars makkelijker maken om op de markt te komen. Een nieuwe verzekeraar kan bijvoorbeeld in één provincie beginnen en zich later uitbreiden (Bassant, 2004a).
De minister van volksgezondheid onderzoekt of het haalbaar is verzekerden de mogelijkheid te geven twee keer per jaar van verzekeraar te veranderen. De keuzevrijheid van de verzekerde wordt hierdoor groter. De verzekeraars zullen dan nog beter hun best moeten doen om verzekerden vast te houden (Bassant, 2004c). 2.3.3 Gevolgen voor de verzekeraar
Particuliere verzekeraar De particuliere verzekeraar zal straks iedereen moeten accepteren voor een bepaald pakket en daarbij zelf risico lopen. Nu moet hij (onder bepaalde voorwaarden) weliswaar ook elke consument een verzekering aanbieden, maar draagt hij bij bijvoorbeeld een standaardpakketpolis niet zelf het risico. Het eigen risico dat de verzekeraars nu mogen hanteren vervalt voor het basispakket, voor het aanvullende pakket blijft een eigen risico mogelijk. Verzekeraars kunnen geen risicoselectie meer toepassen op basis van premiedi¤erentiatie.
Particuliere verzekeraars werken momenteel met een restitutiepolis. In het nieuwe stelsel mogen zij ook de naturapolis aanbieden. Gezien het feit dat er geen onderscheid meer zal zijn tussen particuliere verzekeraars en ziekenfondsen zal de MOOZ-bijdrage waarschijnlijk afgeschaft worden.
Ziekenfondsverzekeraar De ziekenfondsverzekeraar is niet langer zeker van de grote groep Nederlanders die onder de ZFW vallen. Evenals de particulier verzek-eraar mag hij kiezen wat voor soort polis hij aanbiedt.
3
Risicoverevening
Zoals in het vorige hoofdstuk beschreven, kunnen particuliere verzekereraars mo-menteel personen weigeren of een verschillende premie vragen. Ziekenfondsen kun-nen dit niet en hebben daardoor weinig invloed op hun verzekerdenportefeuille. In het systeem van de basisverzekering zal dit gelden voor alle verzekeraars die de basisverzekering aanbieden. Een belangrijk onderdeel van het zorgstelsel is daarom het risicovereveningssysteem. Ziekenfondsen worden door middel van dit systeem gecompenseerd voor het verschil in risico van hun zorgportefeuille. In paragraaf 3.1 zal allereerst beschreven worden hoe verzekeraars hun verzekerdenportefeuille proberen te beïnvloeden. Vervolgens zal in paragraaf 3.2 de wijze waarop mo-menteel wordt getracht selectie tegen te gaan behandeld.
3.1
Selectie door verzekeraars
Volgens Van de Ven en Ellis (1999) bestaan er twee vormen van selectie; adverse selection en cream skimming.
Adverse selection ontstaat wanneer de verzekerde met een hoger risico meer zorg koopt dan verzekerden met een laag risico. Bij adverse selection is er vaak sprake van asymmetrische informatie tussen verzekerde en verzekeraar. De verze-kerde weet meer over zijn eigen gezondheid dan de verzekeraar, waardoor de laatste de premie niet optimaal aan het risico aan kan passen (wanneer premiedi¤erentiatie is toegestaan). Verzekerden met een laag risico zullen zich af willen scheiden van de hoge risico’s en op zoek gaan naar verzekeringspakketten die voor hen bedoeld zijn (en een lage premie vragen). De premie van het pakket dat vervolgens bijna alleen in handen is van hoge risico zal vervolgens moeten toenemen. Bij restricties op premiedi¤erentiatie en / of asymmetrische informatie zal er altijd sprake zijn van adverse selection (Van de Ven en Ellis, 1999).
Cream skimming, ook wel risicoselectie genoemd, is de selectie die de verze-keraar wil maken tussen personen met een goede en slechte gezondheid. Dit is het geval wanneer een verdere di¤erentiatie van premie niet mogelijk is en verschil-lende risicogroepen dezelfde premie betalen. In het geval van een acceptatieplicht en geen premiedi¤erentiatie zal cream skimming waarschijnlijk plaatsvinden. De
verzekeraar heeft verschillende mogelijkheden om slechte risico’s te weren5. Hij
kan selectief contracten afsluiten met zorgverleners en instellingen die niet gespe-cialiseerd zijn in het behandelen van chronisch zieken of slecht bereikbaar zijn voor invaliden; deze groepen zullen dan minder snel een verzekering bij deze verzekeraar afsluiten. Een ander verschijnsel is de koppelverkoop, waarbij gezonde verzekerden die een ziektekostenverzekering afsluiten korting krijgen op een ander verzekering-sproduct. Wanneer de verzekeraar reeds ongunstige risico’s in zijn bestand heeft, kan hij deze proberen kwijt te raken door bijvoorbeeld de dienstverlening aan deze verzekerden te verslechteren (bijvoorbeeld trage afhandeling van het vergoeden van behandelingen). Het is echter onwaarschijnlijk dat een verzekeraar zal proberen om zijn eigen verzekerden door slechte service weg te selecteren, aangezien dit ten koste zal gaan van zijn reputatie. De gevolgen van een slechte reputatie zullen groter zijn (verlies aan verzekerden) dan het positieve e¤ect van het kwijtraken van de slechte risico’s (Van de Ven en van Vliet, 1993).
3.2
Huidig verdeelmodel
Tot 1991 ontvingen alle ziekenfondsen in Nederland vergoedingen voor alle aanspraken van hun verzekerden. Wanneer een ziekenfonds hogere kosten had gemaakt, kreeg het eveneens een hogere uitkering. Momenteel worden ziekenfondsen gecompenseerd voor het verschil in risico door het CVZ. Dit gebeurt op verschillende manieren. Allereerst is er compensatie vooraf middels ziekenfondsbudgetten; de zogenaamde normuitkeringen. Na a‡oop van het jaar is er ook nog een compensatie door middel van nacalculatie, generieke verevening en hoge kosten verevening.
3.2.1 Compensatie vooraf
In 1993 werd gestart met normuitkeringen. Hiermee wordt geprobeerd om verze-keraars vooraf zo goed mogelijk te compenseren voor het verschil in risico. Wan-neer normuitkeringen niet goed aansluiten op het gezondheidsrisicopro…el van de verzekerden, kunnen zorgverzekeraars met relatief veel slechte risico’s in …nanciële problemen komen.
5Zie voor een compleet overzicht van mogelijkheden om risicoselectie toe te passen Van de Ven en van Vliet (1993, pp.26-28).
De kosten waarvoor ziekenfondsen worden gecompenseerd worden in drie ver-schillende groepen ingedeeld; vaste kosten van ziekenhuisverpleging, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, en kosten van overige verstrekkingen. De eerste groep is door een ziekenfonds niet goed beïnvloedbaar, bijvoorbeeld de kapitaallasten van een ziekenhuis. Het zou daarom niet redelijk zijn om ziekenfondsen hierover risico te laten lopen. Sinds dit jaar baseert het CVZ voor ieder ziekenfonds het bedrag voor vaste kosten van ziekenhuisverpleging op de vaste kosten van het vorige jaar. De overige twee groepen worden gecompenseerd via normuitkeringen (Ministerie van VWS, 2004b).
Verdeelkenmerken De normuitkeringen worden vastgesteld op basis van een aantal verdeelkenmerken. Met behulp van verdeelkenmerken wordt getracht de verzekerden in te delen in wat zorgbehoefte betreft homogene groepen. Deze ken-merken dienen volgens Gerritse en Poelert (1991) aan vier criteria te voldoen. Ten eerste moet een kenmerk een eigenschap van de verzekerde te zijn en eveneens eenvoudig door de verzekeraar waar te nemen. Ten tweede moet deze eigenschap op objectieve wijze naar meetbare eenheden vertaalbaar zijn. Daarnaast dient een kenmerk een voorspellende waarde hebben voor de toekomstige ziektekosten. Verschillen in de uiteindelijke ziektekosten dienen te worden veroorzaakt door sys-tematische verschillen en niet door toeval. Ten slotte moeten de kenmerken niet te manipuleren zijn door betrokkenen (verzekerde, verzekeraar en zorgaanbieder). Uiteraard dient de privacy van de verzekerde gewaarborgd te worden (Gerritse en Poelert, 1991).
Hieronder volgt een overzicht van de huidige verdeelkenmerken.
Demogra…sche kenmerken Toen in 1993 gestart werd met normuitkeringen werden deze uitsluitend gebaseerd op leeftijd en geslacht van de verzekerden van de verzekeraar. Onderzoek van onder andere Van de Ven en Ellis (1999)6 laat zien
dat de gemaakte ziektekosten toenemen bij hogere leeftijd. Vrouwen hebben in de periode 15 - 40 jaar gemiddeld hogere ziektekosten dan mannen. Mannen hebben echter hogere ziektekosten dan vrouwen bij de leeftijden 55 en hoger. Leeftijd en
6Gegevens zijn afgeleid van een dataset uit 1995 bestaande uit 9.6 miljoen Nederlandse zieken-fondsverzekerden met het basispakket.
geslacht zijn goed te meten en niet manipuleerbaar, maar zijn indirecte indicatoren voor de behoefte aan zorg.
In de jaren na 1993 zijn regio en rechtsgrond toegevoegd aan de serie kenmerken. De categorie rechtsgrond is de reden van het feit dat de hoofdverzekerde onder de ziekenfondsverzekering valt. Er zijn zes verschillende categorieën rechtsgrond:
Arbeidsongeschikt Werknemer Bijstandsgerechtigd Overige uitkeringsgerechtigd 65-plus Zelfstandig
Van een werknemer wordt verwacht dat deze minder ziektekosten maakt dan een arbeidsongeschikte; het ziekenfonds krijgt daarom een hogere normuitkering voor een arbeidsongeschikte dan voor een werknemer (ceteris paribus) (Ministerie van VWS, 2004b).
Kostengroepen In 2002 en 2004 zijn zogenaamde kostengroepen aan het ver-deelmodel toegevoegd. Allereerst de Farmacie Kosten Groepen (FKG) en daarna de Diagnose Kosten Groepen (DKG).
Farmacie Kosten Groepen Een farmacie kosten groep is een kenmerk gebaseerd op medicijngebruik in het verleden. Per verzekerde wordt onderzocht of hij gebruik heeft gemaakt van geneesmiddelen die worden gebruikt tegen ernstige chronische aandoeningen. Deze verzekerden zullen hogere gemiddelde ziektekosten hebben dan gemiddeld. Momenteel zijn er dertien verschillende FKG’s (WOVM, 2003).
GV HKV Nacalculatie
Vaste kosten ziekenhuisverpleging Nee Ja 95%
Var. kosten van ziekenhuis / specialistische hulp 30% Ja 35%
Kosten van overige verstrekkingen Nee Ja Nee
Tabel 3.1: Compensatie verschillen per kostensoort
Diagnose Kosten Groepen Diagnose kosten groepen zijn gebaseerd op di-agnose informatie. Wanneer een verzekerde in een bepaald jaar is opgenomen met een diagnose die niet incidenteel is (een chronische aandoening), zal hij in het jaar daarop waarschijnlijk hogere kosten maken dan gemiddeld (WOVM, 2003). 3.2.2 Compensatie achteraf
Wanneer de kosten in een jaar bekend zijn, wordt het verschil tussen de werkelijke uitgaven en het reeds ontvangen bedrag verkleind door middel van drie verschil-lende soorten compensatie. De invloed van deze drie mechanismen zijn voor de drie verschillende kosten groepen verschillend, zoals te zien is in tabel 3.1.
Generieke verevening De generieke verevening (GV) wordt gebruikt om risi-coverschillen die (waarschijnlijk) niet door het verdeelmodel worden gesignaleerd te corrigeren. Financiën verschuiven hierbij van ziekenfondsen met een beter dan gemiddeld resultaat naar ziekenfondsen met een slechter dan gemiddeld resultaat. Hoge kosten verevening De hoge kosten verevening (HKV) is een speciale vorm van generieke verevening. De kosten van een verzekerde kunnen, indien deze boven een bepaalde grens liggen, voor een bepaald percentage in een "pool" ondergebracht worden. In 2004 bedraagt de grens e 12.500. Kosten die hier boven komen kunnen voor 90% in deze pool worden gebracht, waaraan alle fondsen bijdragen.
Nacalculatie Na a‡oop van een jaar ontvangen ziekenfondsen een bepaald per-centage van het verschil tussen de werkelijke kosten en reeds ontvangen compen-satie vooraf (Ministerie van VWS, 2004b).
4
Beschrijving dataset
In deze scriptie wordt gebruik gemaakt van een dataset met daarin een ziekenfonds en een particuliere portefeuille van een zorgverzekeraar. De volgende variabelen zijn per verzekerde beschikbaar:
- Geboortedatum - Geslacht
- Aantal maanden verzekerd in 2003
- Totale schade in 2003 (niet uitgesplitst naar verstrekkingensoort) - Eigen risico per polis (bij particuliere verzekering)
- Het ingehouden eigen risico per polis (bij particuliere verzekering) - Bijzonderheidscodes
- Postcode
- Schade in 2002 (indien toen ook al verzekerd)
Uit de particuliere portefeuille worden slechts de zorgkosten van de verzeker-den gebruikt die zij maakten voor zorg uit het basispakket van deze verzekeraar, aanvullende verzekeringen worden niet meegenomen. Dit basispakket komt sterk overeen met het ziekenfondspakket7. Over verzekerden met een (gepoolde) stan-daardpakketpolis zijn geen gegevens beschikbaar. Aangenomen wordt dat deze verzekerden in het nieuwe stelsel ook zullen worden ondergebracht in een pool. Verzekeraars hoeven hiervoor dus niet gecompenseerd te worden.
4.1
Analyse dataset
In deze paragraaf zal een analyse gemaakt worden van de data. Hierbij zal alleen gekeken worden naar verzekerden die per 1 januari 2003 reeds verzekerd waren. De verzekerden die in de loop van 2003 in- of uitstroomden worden achterwege gelaten. In de dataset blijven hierdoor ongeveer een half miljoen ziekenfondsverzekerden en 200.000 particulier verzekerden over. Van de groep verzekerden met een standaard-pakketpolis is slechts bekend dat deze zo’n 40.000 verzekerden bevat. Allereerst wordt gekeken naar de verdeling tussen mannen en vrouwen in beide portefeuilles.
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 0 -4 5 -9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 Leeftijdsgroep P er cent age van pop ul at ie ZF Vrouw ZF Man Part Vrouw Part Man
Figuur 5: Verdeling ziekenfonds verzekerden vs particulier verzekerden
De verdeling van mannen en vrouwen verzekerd in het ziekenfonds is redelijk constant; in het gebied waar carrière wordt gemaakt ontstaat er een verschil. Dit verschil is tevens terug te zien bij de particulier verzekerden.
In 2003 had slechts 5% geen ziektekosten voor het ziekenfondspakket (zie tabel 4.1). Wanneer er bij de particulier verzekerden de aanname wordt gedaan dat voor alle genoten zorg ook declaraties zijn ingestuurd, heeft ruim 10% geen zorgkosten gemaakt. De bovengrens van de kans op kosten wordt gevonden door aan te nemen dat iedereen waarvan niet zeker is of zij wel of geen kosten hebben gemaakt, wel kosten heeft gemaakt. De bovengrens van de gemiddelde kosten van de totale populatie wordt gevonden door de veronderstelling te maken dat op alle polissen het hele eigen risico is opgebruikt.
Ziekenfonds Particulier gemiddelde stddev. gemiddelde
P(kosten>0) 94,35% - (89,79%, 97,64%)
kosten totale populatie e 1200 e 4414 (e 687;e 736) kosten populatie met schade e 1271 e 4535
-Tabel 4.1: Kerncijfers ziekenfonds en particuliere portefeuille
In …guur 6 is de verdeling te zien van de natuurlijke logaritme van de positieve ziektekosten van ziekenfondsverzekerden in 2003. Een grote uitschieter aan de
0 10000 20000 30000 40000 50000 -2 0 2 4 6 8 10 12 Aan tal Logschade
Figuur 6: Verdeling van het natuurlijk logaritme van de positieve kosten (zieken-fonds)
linkerkant van de verdeling valt direct op. Nader onderzoek leert dat deze te wijten is aan de jaarlijkse standaard tandartscontrole à e 17,60.
Deze uitschieter is niet zo maar uit de dataset te halen, aangezien daarmee alleen de verzekerden worden verwijderd die als enige zorgkosten binnen het zieken-fonds de jaarlijkse tandartscontrole hadden. Vele andere verzekerden zullen tevens jaarlijks naar de tandarts gaan, maar daarboven ook nog andere zorgkosten hebben. Voor het voorspellen van de gemiddelde kosten van personen met bepaalde karak-teristieken is deze uitschieter geen probleem.
4.2
Eigen risico
Een verdeling van de zorgkosten van particulier verzekerden is niet te maken, aangezien daar een stuk informatie over het zorggebruik mist. Binnen de particu-liere verzekering worden zorgkosten pas vergoed wanneer de declaraties boven het eigen risico uitkomen. Wanneer een verzekerde weet dat de declaraties niet boven het eigen risico komen, stuurt hij ze waarschijnlijk niet op naar de verzekeraar; zijn kosten worden niet vergoed.
Om een beeld te geven van de verdeling van het eigen risico is in tabel 4.2 de verdeling van het eigen risico te zien. Het eigen risico per persoon is bepaald als het eigen risico op de polis gedeeld door aantal verzekerden op de polis. Minder dan
1% van de particulier verzekerden wenst geen eigen risico te hebben, de overigen zullen elk jaar een deel van hun zorgkosten zelf moeten betalen.
Eigen risico (e) Percentage
0 0,9 %
0 - 200 88,4 %
200 - 400 6,9 %
400 - 600 3,7 %
600+ 0,1 %
Tabel 4.2: Spreiding eigen risico "per persoon"
Van alle particulier verzekerden is bekend hoeveel eigen risico er per verzekerde is ingehouden. Wanneer het eigen risico op een polis niet of gedeeltelijk is gebruikt, missen er gegevens over het zorggebruik van deze verzekerden. Er kan alleen met zekerheid geconstateerd worden dat het totale zorggebruik van de verzekerden op een polis onder het eigen risico is gebleven. Het is daarom moeilijk om een inschatting te maken van de genoten zorg die onder het eigen risico valt. Ten eerste omdat de zorgkosten van personen waarvan het eigen risico is opgebruikt ook bestaan uit kosten die niet onder het eigen risico vallen, ten tweede omdat het eigen risico over meerdere verzekerden is verdeeld. Om toch deze verzekerden te kunnen gebruiken voor de berekeningen, wordt aangenomen dat het eigen risico dat over is op een polis, voor een bepaald percentage is opgemaakt. Dit deel wordt vervolgens gelijk verdeeld over de verschillende verzekerden op die polis. Hoe groot dit deel is, zal in het onderzoek worden gevarieerd.
5
No-claimteruggaaf
Uit het vorige hoofdstuk is gebleken dat veel particulier verzekerden gebruik maken van een eigen risico binnen hun ziektekostenverzekering. In het ziekenfonds wordt slechts in beperkte mate gebruik gemaakt van eigen betalingen; slechts bij ver-strekkingen in de categorieën kraamzorg, hulpmiddelen en ziekenvervoer dient de ziekenfondsverzekerde een eigen bijdrage te voldoen. In dit hoofdstuk zal de in-houd van de no-claimteruggaaf beschreven worden, waarna in paragraaf 5.2 het e¤ect van de teruggaveregeling voor verzekeraar en verzekerde behandeld wordt.
5.1
Inhoud teruggaveregeling
No-claimkorting is vooral bekend bij autoverzekeringen, waar de verzekerde in een jaar korting krijgt op de premie als hij het jaar daarvoor niet heeft geclaimd. Vanaf 2005 wordt in de Ziekenfondswet (en vanaf 2006 in de basisverzekering) een no-claim teruggaaf ingevoerd. Deze korting zal niet zo uitgebreid zijn als bij autoverzekering middels verschillende kortingspercentages. Per 1 januari 2005 verplicht de ZFW verzekeraars aan het einde van het jaar verzekerden die weinig gebruik hebben gemaakt van de zorg een no-claim teruggaaf te doen. De teruggaaf heeft betrekking op verzekerden van achttien jaar en ouder, voor wie een nominale premie verschuldigd is. Na a‡oop van een jaar zal per persoon bekeken worden hoeveel zorgkosten hij in dat jaar heeft gemaakt. Indien de gemaakte kosten onder de e 250 liggen, zal het verschil teruggestort worden. Voor de bepaling van de hoogte zullen de kosten van drie zorgsoorten niet worden meegenomen:
Kraamzorg
Verloskundige hulp Huisartsenzorg
De eigen betalingen voor onder andere kraamzorg zullen ook in het nieuwe stelsel blijven bestaan.
Ziekenfondsen zullen, om de extra uitgaven te kunnen doen, uiteraard hun premie verhogen. Op deze wijze is er sprake van een verkapte premiedi¤erenti-atie. Verzekerden die weinig zorgkosten maken, krijgen aan het einde van het jaar een deel van hun (gestegen) premie terug, terwijl verzekerden die veel zorgkosten maken niets van de teruggaaf merken. In de volgende paragraaf zullen de mogelijke gevolgen voor verzekeraar/ziekenfonds en verzekerde nader bekeken worden.
5.2
E¤ect no-claimterruggaaf
De no-claimteruggaaf kan gezien worden als een speciale stop-loss verzekering van-uit de zorgverzekeraar. Het bedrag dat deze moet terugbetalen aan de verze-kerde is namelijk nooit hoger dan de maximale teruggaaf. Wanneer Yi de totale
ziektekosten van persoon i in een jaar beschrijft en d de maximale teruggaaf, bedraagt de teruggaaf voor persoon i:
(d Yi)+ = maxfd Yi; 0) = ( d Yi als d > Yi 0 als d Yi ) (5.1)
De verwachte teruggaaf voldoet aan de volgende relatie:
E[(d Yi)+] = d Z 0 (d y)f (y)dy (5.2) = d Z 0 df (y)dy d Z 0 yf (y)dy = dF (d) F (d) d Z 0 yf (y) F (d)dy = F (d) (d E[YjY < d])
met f (y) de kansdichtheidsfunctie van de jaarlijkse ziektekosten. Wanneer in 2003 de teruggaaf voor ziekenfondsverzekerden al had bestaan, is de gemiddelde terug-gaaf te bepalen voor de gegeven dataset.
Percentage teruggaafgerechtigden 80,27% Percentage schade onder e 250 47,75% Gemiddelde schade onder e 250 e 78,96 Tabel 5.1: Kerncijfers teruggaafgerechtigden (18+)
Op basis van de gegevens uit tabel 5.1 wordt de gemiddelde teruggaaf 47,75% * (e 250 - e 78,96) = e 81,67. Dit kan om twee redenen gezien worden als een ondergrens van de teruggaaf. Ten eerste is geen rekening gehouden met het feit dat kraamzorg, verloskundige hulp en huisartsenzorg buiten de teruggave regeling vallen. Wanneer dit wel wordt gedaan, zullen er meer verzekerden zijn die onder de teruggaaf vallen. Daarnaast is de teruggaaf een stimulans om minder zorg te gebruiken. Bij de berekening van de gemiddelde teruggaaf is de veronderstelling gedaan dat de invloed van de teruggaveregeling op de zorgconsumptie van de verzekerde te verwaarlozen is. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verwacht dat verzekerden waar mogelijk zuiniger met hun zorggebruik om zullen gaan (VWS, 2004c). Het Centraal Planbureau stelt dat het remgelde¤ect (de prikkel om zuinig met zorg om te gaan), waarschijnlijk minder groot is dan in een systeem met eigen betalingen (CPB, 2004). Een bovengrens van dit remgelde¤ect kan dus worden gesteld door het e¤ect van de teruggaveregeling gelijk te stellen aan het e¤ect van een eigen risico ter waarde van de maximale teruggave.
Het ministerie verwacht dat, op basis van de genoten zorg in 2005, de gemid-delde teruggaaf e 83 zal bedragen. Gezien het feit dat de gemidgemid-delde teruggaaf voor deze dataset gezien kan worden als een ondergrens, lijkt dit bedrag een lage inschatting.
6
Verklarende analyse
Zoals in hoofdstuk 3 al is geschreven, is een juiste compensatie van verzekeraars voor het verschil in risico in hun portefeuille noodzakelijk. Om verzekeraars voor het verschil in risico te kunnen compenseren, zijn gegevens nodig die informatie geven over het zorggebruik van elke verzekerde. Met behulp van deze informatie kan dan een voorspelling gedaan worden over de zorgkosten in een jaar. In para-graaf 6.1 wordt de techniek beschreven die gebruikt wordt voor het modelleren van variabelen die niet normaal verdeeld zijn en geen constante variantie hebben. Paragraaf 6.2 bevat de klassen waarin de verzekerden uit de dataset ingedeeld wor-den. Vervolgens wordt in paragraaf 6.3 op basis van de in paragraaf 6.1 beschreven techniek onderzocht welke factoren een signi…cante bijdrage leveren aan de verkla-ring van de zorgkosten. Hierbij zullen de ziekenfonds- en particulier verzekerden eerst als aparte groepen behandeld worden, maar tevens als één groep worden onderzocht.
6.1
Gegeneraliseerde lineaire modellen
Gegeneraliseerde lineaire modellen bestaan uit drie componenten (McCullagh en Nelder, 1989):
1. Stochastische component, die veronderstelt dat de waarnemingen onafhanke-lijk zijn met een dichtheid uit de exponentiële familie.
2. Een systematische component, die elke waarneming verklaart met behulp van een lineaire voorspeller:
i = k
X
j=1
xij j: (6.1)
3. Een link functie, waarmee de verwachte waarde van de observatie is gelinkt aan de lineaire voorspeller i:
Bij het schatten van een model moet een afweging gemaakt worden tussen de voorspelkracht en het aantal te gebruiken variabelen. Het model zal zich bevin-den tussen een "null model" en een "full model". Het eerste model heeft slechts een constante opgenomen als systematische component en schrijft alle variatie toe aan stochastiek. Bij het full model krijgt elke waarneming zijn eigen parameter, waardoor de verwachte waarde i van elke waarneming gelijk is aan Yi. De vele
parameters bij dit model komen de hanteerbaarheid niet ten goede. Het uitein-delijke model zal een aantal parameters hebben dat tussen deze twee modellen in ligt.
Om de kwaliteit van een model te bepalen, wordt gekeken naar de loglikelihood. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de likelihood van het gekozen model en de likelihood van het full model. De geschaalde deviantie van het model is vervolgens:
Deviantie
= 2 log[Lb e
L] = 2 log[
Likelihood huidige model
Likelihood full model ]: (6.3) De geschaalde deviantie is bij benadering 2 verdeeld, met als aantal
vrijheids-graden het aantal waarnemingen verminderd met het aantal geschatte parameters. Tevens kan met behulp van deze verdeling getoetst worden of een toevoeging van parameters aan een model, een signi…cante verbetering is van dat model. Het verschil in geschaalde deviantie volgt namelijk ook de 2-verdeling, met als aantal vrijheidsgraden het verschil in vrijheidsgraden tussen de twee modellen. Wanneer het verschil in geschaalde deviantie onder de kritieke waarde van de 2-verdeling
ligt, is de toevoeging geen signi…cante verbetering van het model.
De deviantie is aan de hand van elke dataset te bepalen. De dispersie parameter moet echter geschat worden. Dit gebeurt door middel van het schatten van een zo correct mogelijk model. Van de geschaalde deviantie is bekend dat deze 2(n-k)
verdeeld is. De verwachting van een 2(n-k) verdeling is n-k. Uitgaande van het
feit dat dit model correct is, kan de dispersie parameter geschat worden als: b = Deviantie "correct"model
Voor het meten van de verklaarde variatie bestaan verschillende maatstaven. De R2 is bekend uit het lineaire regressie model, als kwanti…catie van de voor-spelkracht van het model middels sum of squares. Ook binnen GLM modellen kan hiervan gebruik worden gemaakt:
R2SS = 1 P k(Yk ^k)2 P k(Yk )2 : (6.5)
Hierbij is ^k de geschatte waarde voor voor groep k onder het gekozen model, en de verwachte waarde van de verklaarde variabele onder het null model. Op basis van de deviantie kan echter ook een R2 bepaald worden (in dit geval voor de
gamma verdeling): R2D = 1 D(y; ^) D(y; ) = 1 P kwkf log(Yk=^k) + (Yk ^k)=^kg P kwkf log(Yk= ) + (Yk )= g : (6.6)
Hierbij is D(y; ^) de deviantie in het geschatte model en D(y; ) de deviantie in het null model. Bij het schatten van een GLM model, zal R2
D nooit dalen wanneer
een variabele wordt toegevoegd. Daarom wordt er gecorrigeerd voor het aantal vrijheidsgraden (Mittlböck en Heinzl, 2002):
RD;df2 = 1 (n k 1)
1D(y; ^)
(n 1) 1D(y; ) : (6.7)
6.2
Beschikbare kenmerken
Voor dit onderzoek zijn de verzekerden ingedeeld in verschillende klassen. Dit is gebeurd op basis van de volgende factoren:
Geslacht. De verwachte ziektekosten per persoon zijn waarschijnlijk verschil-lend voor vrouwen (1) en mannen (2).
Leeftijd. Zoals genoemd in paragraaf 3.2.1 is leeftijd tevens van invloed op de ziektekosten. Ter voorkoming van een te groot aantal klassen, zijn verze-kerden geclusterd in leeftijdsgroepen van vijf jaar (uitgezonderd verzeverze-kerden ouder dan 90). Leeftijdsgroep 1 bevat verzekerden van nul tot en met vier jaar, groep 19 verzekerden van negentig jaar en ouder.
Regio. Verzekerden zijn ingedeeld volgens de APE regio-indeling (WOVM, 2003). Deze indeling is onder andere gebaseerd op stedelijkheid, sociaal-economische indicatoren en aanwezigheid van zorgaanbod. In totaal zijn er tien verschillende regio ’s.
Rechtsgrond. Evenals in het huidige verdeelmodel is gekeken naar de rechts-grond van de verzekerden. Deze variabele wordt gebruikt als sociaal-economische factor. Hij wordt niet op identieke wijze gebruikt als in het huidige verdeelmodel. Slechts van de hoofdverzekerde is deze variabele bekend. Overige verzeker-den vallen in de categorie overig. Daarnaast is de categorie 65-plus niet gebruikt, aangezien het e¤ect van leeftijd al wordt meegenomen door de variabele leeftijd. De mogelijkheden van rechtsgrond zijn:
1 –Overig 2 –Loondienst 3 –Zelfstandig
4 –WAO (WAO, AAW, Wamil) 5 –Bijstand (ABW, RWW)
6 –Overige uitkeringen (IOAZ, IOAW, WW, ZW)
Van particulier verzekerden is slechts in beperkte mate informatie beschik-baar over hun …nanciële situatie. Slechts zeven procent is ingedeeld in een groep anders dan overig, tegenover 48% van de ziekenfondsverzekerden. Eigen risico. Op basis van het eigen risico op een polis en het aantal personen dat op deze polis verzekerd zijn, kan een verzekerde een drie categorieën worden ingedeeld:
1 –Geen eigen risico (alle ziekenfondsverzekerden, deel particulieren) 2 – Eigen risico per persoon (eigen risico op de polis gedeeld door aantal verzekerden op polis) kleiner dan e 250
3 –Overige gevallen.
Schade t min 1. De schade van de verzekerde in het vorige jaar (indien bekend). De schadebedragen zijn geclusterd in verschillende categorieën: 1 –Schade 2[e 0, e 1.000>
3 –Schade 2[e 5.000,1> 4 –Onbekend
FKG. Op basis van gegevens over zorggebruik in 2002 zijn de verzekerden ingedeeld in 14 verschillende FKG ’s:
1 - Cara 2 - Epilepsie 3 - Reuma
4 - Hartaandoeningen 5 - Ziekte van Crohn 6 - Maagaandoeningen 7 - Diabetes 8 - Parkinson 9 - Transplantaties 10 - Kanker 11 - Cystic Fibrosis 12 - HIV/AIDS 13 - ESRD/ Nieraandoeningen 14 - Restgroep
6.3
GLM analyse
Nadat alle verzekerden in een groep zijn ingedeeld, is er per groep bekend hoe-veel verzekerden zich in deze groep bevinden (wk), en wat hun totale schade is
(Sk). Als te verklaren variabele wordt de gemiddelde schade per groep gebruikt:
Yk = Sk=wk. Van ziektekosten wordt conform Bakker (1997) aangenomen dat
deze lognormaal verdeeld zijn. Als stochastische component in het gegeneraliseerde model wordt daarom gekozen voor een Gamma verdeling, aangezien de eerste twee momenten hiervan gelijk zijn aan de lognormale verdeling.
Dan geldt voor de verdeling van de verwachte ziektekosten per persoon:
en voor de verdeling van de verwachte gemiddelde ziektekosten van een groep: Yk Gamma(wk= ; wk=[ k]): (6.9)
Om de gemiddelde ziektekosten te verklaren wordt gekozen voor een multiplicatief model. Het is niet onwaarschijnlijk dat het verschil in ziektekosten tussen een man en een vrouw met gelijke karakteristieken vastgelegd kan worden door middel van een percentage. De link functie van het gegeneraliseerde lineaire model is daarom de logfunctie. Het model dat geschat wordt is dus van de vorm :
E[Yk;l;m] = k l m (6.10)
wanneer gebruikt wordt gemaakt van verklarende variabelen , en en het gemid-delde . De deviantie van het model wordt bepaald als:
D = n P k=1 wk( log Yk ^k + Yk ^k ^k ): (6.11) 6.3.1 Ziekenfondsverzekerden
De ziekenfondsverzekerden kunnen in totaal in 2 x 19 x 10 x 6 x 4 x 14 = 127.680 groepen worden ingedeeld. Hiervan zijn uiteindelijk 12.547 cellen gevuld, bijna 10%. Enkele cellen zijn gevuld met verzekerden die geen schade hadden. Waarden van nul kunnen in het gamma model niet worden meegenomen. Daarom krijgen deze cellen als gemiddelde ziektekosten de waarde e 0,01.
Model Variabele D SD SD. df df P [ 2] R2 D RD;df2 1 1 484927 106490 12546 - - - -2 + Geslacht 480209 105454 1036 12545 1 0.000 1,0% 1,0% 3 + Leeftijd 296446 65100 40354 12527 18 0.000 38,9% 38,8% 4 + Leeftijd.geslacht 277505 60940 4160 12509 18 0.000 42,8% 42,6% 5 + Rechtsgrond 235590 51736 9204 12504 5 0.000 51,4% 51,3% 6 + Schadetmin1 65665 14420 37316 12501 3 0.000 86,5% 86,4% 7 + FKG 57538 12635 1785 12488 13 0.000 88,1% 88,1% 8 + Regio 56826 12479 156 12479 9 0.000 88,3% 88,2%
Alle beschikbare variabelen zijn een signi…cante toevoeging aan het model. Uiteindelijk wordt 88% van de deviantie verklaard door het model. Het model is dus goed in staat om de gemiddelde kosten van een bepaalde groep te verklaren. De overige 12% worden veroorzaakt door niet beschikbare verklarende variabe-len, interactie tussen de variabelen of toeval. De signi…cantie van de geschatte parameters (zie bijlage) kan worden getest middels de student toets met 12.479 vrijheidsgraden. De nul hypothese (H0) is hierbij dat de coë¢ ciënt gelijk is aan
nul ( 0). Deze wordt slechts verworpen als de absolute waarde van de t-statistic groter is dan de kritieke waarde:
b 0
s:e:(b) > tcrit: (6.12)
De kritieke waarde bij een signi…cantieniveau van 5% en 12.479 vrijheids-graden is 1,96. De interactieterm geslacht.leeftijd is opgenomen om te testen of de verwachte zorgkosten van mannen en vrouwen parallel lopen over de verschil-lende leeftijdscategorieën. Dit blijkt alleen het geval voor leeftijdsgroep 10 (45-49 jaar) en groep 18 (85-89). Voor de overige leeftijdsgroepen geldt dat de wijziging van de verwachte kosten als gevolg van de leeftijd verschillend is bij mannen en vrouwen. Vier van de tien regiogroepen verschillen niet signi…cant van nul, maar toch is de toevoeging van de variabele als geheel signi…cant. Ondanks dat de regio factor als geheel een signi…cante toevoeging is aan het model, hebben de eerste vijf regio’s geen signi…cante invloed.
De invloed van de variabele leeftijd is verschillend voor mannen en vrouwen. Niet alleen de verwachte hoogte ervan is anders, maar gezien de signi…cantie van de interactie term, ook het verloop. Om de schattingen voor de invloed van leeftijd voor mannen en vrouwen met elkaar te vergelijken, zijn de parameters van de vrouwen herschaald. Hierbij wordt als basis een man uit groep negen gekozen, en vergeleken met een vrouw uit dezelfde categorie. Een vrouw in de groep 40-44 heeft volgens het model gemiddeld 9% meer kosten dan een man met dezelfde overige kenmerken. Figuur 7 levert hetzelfde beeld als het onderzoek van Van de Ven en Ellis (1999). Tussen de 15 en 40 jaar zijn de verwachte kosten van vrouwen hoger dan van mannen, bij oudere leeftijden zijn de verwachte kosten van mannen hoger dan vrouwen.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 0 -4 5 -9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 9 0 => Leeftijdsgroep Fact or man vrouw
Figuur 7: Invloed leeftijd en geslacht op gemiddelde kosten ziekenfondsverzekerden
Voor ziekenfondsverzekerden zijn alle beschikbare kenmerken verklarend voor de gemiddeld verwachte kosten. In …guur 8 is te zien wat het model op basis van de beschikbare gegevens had voorspeld. Hierbij zijn de gemiddelde kosten per leeftijdsgroep bepaald als gewogen gemiddelde van de verschillende subgroepen. Te zien is dat vooral bij hoge leeftijden de gemiddelde kosten worden overschat. Dit wordt veroorzaakt doordat bij de schatting van de parameters niet de schatting van de gemiddelde kosten per leeftijdsgroep wordt gemaximaliseerd, maar de schatting van de gemiddelde kosten per subgroep.
0 1000 2000 3000 4000 5000 0 -4 5 -9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 9 0 => Leeftijdsgroep G em idd el de kost en ( euro) Data Model
Een van de eigenschappen van een verdeelkenmerk is, dat deze niet beïnvloed-baar mag zijn door de verzekeraar zelf. Daarom is de schade in het vorige jaar niet te gebruiken als verdeelkenmerk. In tabel 6.2 is het resultaat te zien wanneer deze variabele wordt weggelaten (model 5 met toevoegingen). De variabel FKG neemt voor een deel de verklarende waarde van het schadeverleden over. De waarde van R2 daalt met 25 procentpunt. Wanneer tevens de variabele rechtsgrond wordt
weggelaten (model 4 met toevoegingen), wordt het e¤ect van de variabele FKG nog groter. Model Variabele D SD SD. df df P [ 2] R2 D R2D;df 5 235590 51736 9204 12504 5 0.000 51,4% 51,3% 5a + FKG 178030 39095 12641 12491 13 0.000 61,3% 63,1% 5b + Regio 176863 38839 256 12482 9 0.000 63,4% 63,3% 4 277505 60940 4160 12509 18 0.000 42,8% 42,6% 4a + FKG 207098 45479 15461 12496 13 0.000 57,3% 57,1% 4b + Regio 205251 45073 406 12487 9 0.000 57,7% 57,5%
Tabel 6.2: Verschillende modellen voor ziekenfondsverzekerden
6.3.2 Particulier verzekerden
Particulier verzekerden kunnen worden ingedeeld in 23.040 verschillende groepen. Hiervan zijn 3.879 cellen ook daadwerkelijk gevuld met gegevens. Voor de factor besproken in paragraaf 4.2 wordt allereerst 50% gehanteerd. Van het eigen risico dat over is op een polis, wordt dus aangenomen dat de helft hiervan is opgemaakt door de verzekerden, maar niet gedeclareerd.
De toevoeging van de variabele rechtsgrond is geen signi…cante verbetering van het model. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt doordat van weinig parti-culieren deze variabele bekend is. In het uiteindelijke model wordt ruim 75% van de deviantie verklaard door het model. Een aantal parameters is niet signi…cant verschillend van nul. Dit geldt voor de leeftijdsgroepen van 65 tot en met 79. De parameters voor het eigen risico voorspellen een toename in de verwachte kosten bij een toename van het eigen risico. Verzekerden met een hoger eigen risico zullen echter over het algemeen gezonder zijn dan verzekerden met een lager eigen risico.
Variabele D SD SD. df df P [ 2] R2 D R2D;df 1 93097 16370 - 3878 - - - -+ Geslacht 89628 15760 610 3877 1 0.0000 3,7% 3,7% + Leeftijd 68984 12130 3630 3862 15 0.0000 25,9% 25,6% + Leeftijd.geslacht 60931 10714 1416 3847 15 0.0000 34,6% 34,0% + Schadet1 23186 4077 6637 3844 3 0.0000 75,1% 74,9% + ER 22549 3965 112 3842 2 0.0000 75,8% 75,6% + Regio 21815 3836 129 3833 9 0.0000 76,6% 76,3% + Rechtsgrond 21770 3828 8 3828 5 0.1562 76,6% 76,3%
Tabel 6.3: Deviantie analyse particulier verzekerden (opslag 50%) (zie bijlage 2.2)
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 0 -4 5 -9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Leeftijdsgroep Fact or man (zf) vrouw (zf) man (part) vrouw (part)
Figuur 9: Invloed leeftijd en geslacht op gemiddelde kosten
Bij meetelling van 50% van het eigen risico dat over is, wordt het zorggebruik onder het eigen risico wellicht overschat.
Een analyse met als percentage 12,5% levert een overeenkomstige deviantie analyse. Ook de schattingen van de parameters van de verklarende variabelen wijken niet veel af van de vorige schatting, behalve de schattingen van het e¤ect van het eigen risico. De parameter van categorie drie is niet signi…cant verschil-lend van nul, terwijl voor categorie twee nog steeds grotere verwachte gemiddelde kosten worden geschat dan voor de groep zonder eigen risico. Welke inschatting moet worden gemaakt voor het informatie gat onder het eigen risico is dus niet duidelijk.
De variabele leeftijd toont een zelfde verloop als bij ziekenfondsverzekerden (zie …guur 9). De invloed van de variabele leeftijd toont bij vrouwen die particulier verzekerd zijn een grilliger beeld dan die bij het ziekenfonds. Oudere particulier verzekerden hebben over het algemeen een grotere stijging in hun gemiddelde ziek-tekosten dan hun ziekenfonds evenbeelden.
6.3.3 Ziekenfonds & particulier verzekerden
In het nieuwe zorgstelsel met de basisverzekering, vormen de ziekenfonds en parti-culier verzekerden één groep. Risicoverevening op basis van de kenmerken die mo-menteel voor ziekenfondsen worden gebruikt zal niet direct mogelijk zijn. Zo zijn gegevens over FKG groepen van particulier verzekerden nog niet beschikbaar, even-als een sociaal-economische factor zoeven-als rechtsgrond. Afgezien van deze factoren is het de vraag of particulier verzekerden vergelijkbaar zijn met ziekenfondsverze-kerden qua gezondheid etc. Daarom wordt een model geschat met de ziekenfonds en particuliere portefeuille. De verhouding van ziekenfonds / particulier is hierbij 75% / 25%. Als mogelijke te gebruiken variabelen, worden variabelen gebruikt die bij beide groepen bekend zijn en toegestaan voor risicoverevening. Daarnaast is een dummy opgenomen voor verzekerden die nu onder de ziekenfondswet vallen.
Variabele D SD SD. df df P [ 2] R2 D RD;df2 1 584461 74589 - 8502 - - - -+ Geslacht 574408 73306 1283 8501 1 0.0000 1,7% 1,7% + Leeftijd 346513 44222 29084 8483 18 0.0000 40,7% 40,6% + Leeftijd.geslacht 320541 40896 3326 8465 18 0.0000 45,2% 44,9% + Regio 316494 40391 505 8456 9 0.0000 45,8% 45,6% + ZF 314770 40171 220 8455 1 0.0000 46,1% 45,8% + Rechtsgrond 272891 34826 5345 8450 5 0.0000 53,3% 53,0% + ER 272521 34778 48 8448 2 0.0000 53,4% 53,1% + Schadet1 66173 8445 26333 8445 3 0.0000 88,7% 88,6%
Tabel 6.4: Deviantie analyse ziekenfonds en particulier verzekerden (zie bijlage 2.3)
Voor de particulier verzekerden is een ruime schatting genomen wat betreft het niet opgemaakte eigen risico, hierbij is gekozen voor een opslag van 50%. De vari-abele rechtsgrond is een signi…cante toevoeging aan het model, maar bleek eerder
niet signi…cant te zijn voor de particulier verzekerden. De variabele schade in het vorige jaar is een goede verklaring voor de gemiddelde kosten, maar niet geschikt als verdeelkenmerk. Daarom worden de parameterschattingen onderzocht voor het model met 8.455 vrijheidsgraden. Er blijkt een signi…cant verschil tussen de twee verzekerdensoorten. Het model voorspelt de gemiddelde kosten van zieken-fondsverzekerden 14% hoger dan particulier verzekerden. Wederom zijn enkele regioparameters niet signi…cant. De R2 bedraagt 46%, een stuk lager dan het
model 4b voor ziekenfondsverzekerden waarin ook nog gebruik werd gemaakt van de variabele FKG (58%). Het model ziet er als volgt uit:
E[Yj;k;l;m] = :geslachti 2 6 6 6 6 4 lft1j : : lft19jj 3 7 7 7 7 5 2 6 6 6 6 4 lft.gesl1k : : lft.gesl19k 3 7 7 7 7 5 2 6 6 6 6 4 regio1l : : regio10l 3 7 7 7 7 5 :zfm (6.13)
met alle parameters als exponent van de geschatte parameterwaarden, vanwege de log-link. De waarde van de variabele bedraagt e 949. De overige parameter-waarden zijn terug te vinden in tabel 6.5. De verwachte gemiddelde ziektekosten voor een man van 46 jaar uit regio 3 en vroeger ziekenfondsverzekerd zijn hierbij dus : 949 * 0,79 * 1,12 * 1,09 * 0,98 * 1,14 = e 1.023.
categorie Gesl. Leeftijd Lft.gesl. Regio ZF 1 1 0,48 1,63 1 1 2 0,79 0,40 1,54 0,94 1,14 3 0,46 1,29 0,98 4 0,66 0,91 0,88 5 0,83 0,65 0,82 6 1,27 0,49 0,91 7 1,44 0,46 0,82 8 1,12 0,72 0,79 9 1,00 1,00 0,85 10 1,12 1,09 0,75 11 1,39 1,19 12 1,62 1,34 13 1,92 1,43 14 2,40 1,46 15 2,97 1,50 16 3,66 1,36 17 3,82 1,33 18 3,81 1,29 19 3,02 1,60
7
Advies voor een verdeelmodel
Compensatie voor het verschil in risico tussen verzekeraars is in het nieuwe zorg-stelsel onmisbaar. Compensatie dient zodanig te gebeuren dat de verzekeraars voor dit verschil worden gecompenseerd, maar niet voor het verschil in doelmatigheid. Risicoverevening zal zowel vooraf als achteraf moeten plaatsvinden.
7.1
Risicoverevening vooraf
Er is een duidelijk verschil in risico tussen particulier en ziekenfondsverzeker-den. In een nieuw verdeelmodel zal in de eerste jaren, wanneer er nog niet ge-noeg informatie beschikbaar is over particulier verzekerden, voor elke verzekerde meegenomen kunnen worden of hij in het oude stelsel nog ziekenfonds- of parti-culier verzekerd was. Een legitieme vraag hierbij is hoe lang deze informatie nog werkelijk de situatie van de verzekerde beschrijft. Een oplossing hiervoor zou kunnen zijn om in het nieuwe stelsel factoren te registreren zoals salaris van de verzekerde. Deze gegevens moeten dan wel zonder te veel moeite beschikbaar zijn. Zonder deze informatie is de verklarende kracht van de modellen zo’n 10 procent lager.
De variabelen schade in het vorige jaar en het eigen risico kunnen in een verdeelmodel niet meegenomen worden omdat deze variabelen te beïnvloeden zijn door de verzekeraar. Met de informatie over de schade in het vorige jaar wordt veel verklarende kracht verloren (bij de verschillende modellen nam de deviantie door deze variabele met dertig tot veertig procent af). Hiervoor zal men gebruik moeten maken van variabelen die tevens een indeling kunnen geven naar zorggebruik in het verleden. De variabelen FKG en DKG zijn hiervoor reeds bestaande oplossingen. Uit de analyse is gebleken dat de variabele FKG een grote bijdrage heeft aan de afname in deviantie van de geschatte modellen. Het ligt dus ook voor de hand om deze kenmerken ook in het nieuwe zorgstelsel bij te houden. In de eerste jaren kan op verschillende wijze met het informatiegebrek omgegaan worden.
Groepen gescheiden houden
Vastgesteld kan worden in welke categorie de verzekerde zich voor de overgang naar het nieuwe stelsel bevond, en op basis van de beschikbare gegevens kan men beslissen of hij zich waarschijnlijk nog in deze categorie bevindt. Vervolgens kan gekozen worden om voor de "ziekenfonds" verzekerden te compenseren op basis van het huidige stelsel van normuitkeringen en de particulier verzekerden als een aparte groep te behandelen. De hoogte van de normuitkeringen van de "particu-lier" verzekerden kan vervolgens vastgesteld worden door middel van schattingen uit bijvoorbeeld een GLM model.
Verzekerden behandelen als 1 groep
Administratief zal het lastig zijn om verzekerden te blijven indelen in ver-schillende groepen. Daarom kan ervoor gekozen worden om de verzekeraars te compenseren op voor iedereen beschikbare gegevens: leeftijd, geslacht, regio.
Gebleken is echter dat de verklarende waarde van de variabelen leeftijd, ge-slacht en regio niet goed genoeg is om de zorgkosten goed te kunnen voorspellen. Daarom zal moeten worden gekeken of het misschien mogelijk is om gegevens van de belastingdienst te koppelen aan de verzekerden, of de verzekerde (of werkgever) jaarlijks het salaris op te laten geven bij de verzekeraar Op deze wijze kunnen de ziektekosten van deze verzekerden beter voorspeld worden en kan de verzekeraar hiervoor beter worden gecompenseerd.
7.2
Risicoverevening achteraf
De in- en uitstroom van verzekerden in de portefeuille van een verzekeraar zal tevens e¤ect moeten hebben op de compensatie voor het verschil in risico. Ver-zekeraars die gedurende het jaar veel verzekerden kwijt raken, krijgen in eerste instantie een te groot budget toegewezen. Hiervoor zal wel aan het eind van het jaar gecompenseerd moeten worden, op basis van de bedragen die aan het begin van het jaar zijn gehanteerd bij de verdeling van de compensatiebedragen. De verzekeraar zal deze bedragen dan moeten ontvangen naar rato van het aantal maanden dat een persoon verzekerd is geweest.
