Een Meta-Analyse naar het Effect van op Mindfulness Gebaseerde
Therapieën Vergeleken met Traumagerichte Therapieën op
Posttraumatische Stress Stoornis bij Veteranen
Naam: Megan Wilkes Studentnummer: 10722998
Bachelorproject Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam
Begeleiders: Marieke Effting & Arnold van Emmerik Aantal woorden: 5038
2
Abstract
Deze meta-analyse heeft onderzocht wat het effect is van op mindfulness gebaseerde interventies vergeleken met traumagerichte therapieën op
posttraumatische stress-symptomen (PTSS) en drop-out bij veteranen. Bij veteranen zijn traumagerichte therapieën bewezen werkzaam, maar er wordt niet in alle gevallen gebruik gemaakt van deze therapieën en bovendien is de drop-out hoog. Op
mindfulness gebaseerde interventies zijn mogelijk ook effectief en de drop-out zou daarbij minder kunnen zijn. Er wordt verwacht in deze meta-analyse dat mindfulness effectiever is voor het verminderen van PTSS-symptomen dan traumagericht en dat de drop-out minder is bij mindfulness dan bij traumagericht. Er werden uiteindelijk 20 studies geïncludeerd die het effect onderzochten van traumagericht (CPT, PE,
EMDR) en mindfulness (MBSR of MBCT) op PTSS bij veteranen. De resultaten van deze meta-analyse suggereerden dat zowel mindfulness als traumagericht effectieve methoden zijn voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen. Er werd geen verschil gevonden in de effecten op PTSS-symptomen en in drop-out van mindfulness en traumagericht. Deze meta-analyse geeft, ondanks deze resultaten, een indicatie dat mindfulness een veelbelovend nieuw onderzoeksveld is voor PTSS bij veteranen.
3 Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) is een ernstige psychische stoornis die onder meer voorkomt bij militairen en veteranen. PTSS is een trauma- en
stressgerelateerde stoornis waar sprake van kan zijn wanneer de persoon blootgesteld is aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld. Dit kan door middel van deze blootstelling zelf te ervaren of getuige ervan zijn (American Psychiatric Association, 2014). Daarbij moeten er intrusieve symptomen aanwezig zijn die geassocieerd zijn met het trauma, die begonnen zijn nadat het trauma heeft plaatsgevonden. Voorbeelden van deze symptomen zijn: intrusieve herinneringen, nachtmerries en dissociatieve reacties zoals flashbacks. Ook vermijding van stimuli die geassocieerd zijn met het trauma is een belangrijk symptoom van PTSS. Verder vinden er negatieve veranderingen in cognities en stemming plaats door het trauma en zijn er duidelijke veranderingen in opwinding en reactiviteit. Deze stoornis
veroorzaakt daarbij significante lijdensdruk en beperkingen in het functioneren op het sociaal- en werkgerelateerde gebied.
Veteranen hebben een verhoogde kans op blootstelling aan verscheidene stressoren of traumatische gebeurtenissen tijdens hun uitzendingen, terwijl anderen met PTSS vaak blootgesteld zijn aan een enkele traumatische gebeurtenis (Keane, Zimering & Caddell, 1985). Van de Amerikaanse veteranen uit Irak of Afghanistan heeft ongeveer 13% PTSS en van de Amerikaanse veteranen uit Vietnam heeft, na 40 jaar, ongeveer 11% PTSS (Steenkamp, Litz, Hoge & Marmar, 2015). Comorbiditeit met andere psychische aandoeningen is bij PTSS bovendien eerder regel dan
uitzondering. Er zijn associaties gevonden met depressie (50-70%), andere
angststoornissen (30-50%) en middelenmisbruik (50-80%) (Kulka et al., 1990; Hoge, Terhakopian, Castro, Messer, & Engel, 2007; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, &
4 Nelson, 1996). Veel veteranen met PTSS hebben daarnaast ernstige psychosociale problematiek zoals werkloosheid, problemen binnen de familie of relaties, agressief gedrag en een lage kwaliteit van leven (Steenkamp, Litz, Hoge & Marmar, 2015). Uit de bovengenoemde punten komt naar voren dat PTSS bij veteranen een groot
maatschappelijk probleem is. Om deze reden is het belangrijk om onderzoek te doen naar de meest effectieve behandelingen voor het verminderen van PTSS onder veteranen.
Verschillende studies naar traumagerichte therapieën geven empirische ondersteuning voor de werkzaamheid bij PTSS bij veteranen, zoals Cognitive
Processing Therapy (CPT), Prolonged Exposure (PE) en Eye Movement
Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Steenkamp, Litz, Hoge, & Marmar,
2015). De herstelpercentages van CPT in de review van Steenkamp, Litz, Hoge en Marmar (2015) lagen tussen de 49-67%, van PE was dit percentage 70% en van EMDR 78%. CPT richt zich op het veranderen van maladaptieve gedachten en ideeën over het trauma. PE is een vorm van therapie die gebruik maakt van het imaginair of in de realiteit blootstellen aan de herinnering of stimulus die een angstreactie oproept. Bij EMDR focussen de cliënten zich duaal op een externe stimulus terwijl ze denken aan het trauma, om op deze manier de angst te verminderen.
Ondanks de effectiviteit van de verschillende op traumagerichte therapieën blijkt uit onderzoek dat veel veteranen met PTSS geen hulp zoeken en dat veel veteranen die beginnen aan een traumagerichte therapie deze vaak niet afmaken. Hierdoor is de drop-out bij deze vorm van therapie hoog (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick, & Gray, 2008). Deze drop-out rates zijn bij PE therapie tussen de 0 en 50%, bij CPT tussen de 4 en 27% en bij EMDR ongeveer 10%. Veel veteranen
5 geloven bovendien dat ze nog niet klaar zijn voor het herbeleven van hun trauma’s en willen dus geen traumagerichte therapieën (Vujanovic, Niles, Pietrefesa, Schmertz, & Potter, 2011). Om deze redenen is het belangrijk om traumagerichte therapieën te vergelijken met traumagerichte therapieën om te kunnen beoordelen of niet-traumagerichte therapieën mogelijk effectievere methoden zijn om PTSS-symptomen te verminderen bij veteranen.
Eén veelbelovende niet-traumagerichte vorm van therapie is mindfulness. Mindfulness wordt geconceptualiseerd met behulp van twee componenten: (1) het bewust zijn van het hier en nu en hier de aandacht voor hebben en (2) niet-oordelende acceptatie van lichamelijke sensaties, gedachten en gevoelens (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006). Jon Kabat Zinn (2003) gaf daarbij een definitie van mindfulness: “The awareness that emerges through paying attention on purpose, in
the present moment, and nonjudgmentally to the unfolding of experience moment by moment.” Hierbij gaat het dus om de gewaarwording van wat er in het hier-en-nu
gebeurt in het bewustzijn en dit non-oordelend te accepteren.
Mindfulness zou effectief kunnen zijn bij veteranen met PTSS om
verschillende redenen: ten eerste kan het beoefenen van mindfulness ervoor zorgen dat er meer wordt gefocust op het hier en nu en dat er een niet-oordelende acceptatie ontstaat voor ongemakkelijke en vervelende gevoelens of gedachten, zoals
herinneringen aan traumatische ervaringen (Walser & Westrup, 2007). Dit zou ervoor kunnen zorgen dat er minder gebruik wordt gemaakt van vermijding (Vujanovic, Niles, Pietrefesa, Schmertz, & Potter, 2011). Ten tweede, cliënten die zich meer bewust zijn van hun eigen gedachten en emoties zouden mogelijk ook beter over hun gedachten en emoties kunnen praten met de therapeut (Vujanovic et al., 2011). Ten
6 derde lijkt mindfulness ervoor te zorgen dat een persoon minder snel stress en minder opwinding ervaart (Delizonna, Williams, & Langer, 2009). Dit zou mogelijk kunnen komen door een verhoogd bewustzijn en acceptatie van lichamelijke sensaties en symptomen. Ten vierde kunnen afleidingsoefeningen met behulp van mindfulness de psychologische flexibiliteit bevorderen. Zo zou iemand beter in kunnen schatten wanneer het belangrijk is om zich bezig te houden met ongewenste gevoelens en gedachten, of wanneer het belangrijker is om op dat moment de aandacht af te wenden van deze gevoelens en gedachten. Hierdoor is de kans kleiner dat emoties de persoon te veel worden en zo wordt de kans op dissociatie, een symptoom van PTSS, ook kleiner (Jha, Krompinger, & Baime, 2007).
De meest onderzochte therapievormen van mindfulness zijn: Mindfulness
Based Stress Reduction (MBSR) en Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT).
Tijdens MBSR therapie wordt gebruik gemaakt van mindful meditatie om op deze manier een niet-oordelend perspectief te ontwikkelen ten opzichte van cognities, emoties en lichamelijke sensaties (Vujanovic et al. 2011). Ook wordt er tijdens de therapie gebruik gemaakt van het methodisch scannen van het lichaam en yoga als manier om bewustwording en acceptatie van cognitieve, emotionele en fysieke processen te faciliteren. Op deze manier zou de stress van de cliënt moeten afnemen. MBCT is voornamelijk gebaseerd op MBSR en incorporeert ook aspecten uit de cognitieve therapie. Het gaat er hier vooral om dat de cliënten gedachten en gevoelens accepteren en niet vermijden of uit de weg gaan (Vujanovic et al., 2011). Cliënten worden aangemoedigd het inzicht te krijgen dat gedachten mentale processen zijn en niet de feitelijke realiteit, en dat deze processen tijdelijk zijn en weer passeren (Teasdale et al. 2000). Het wordt als belangrijk gezien dat een persoon het gevoel
7 krijgt van keuzevrijheid in plaats van dat de persoon gedomineerd wordt door
habituele en automatische processen. Al deze focuspunten worden
geoperationaliseerd door het bewust stilstaan bij deze mentale processen. Bij MBCT wordt gebruik gemaakt van dezelfde soort technieken die gebruikt worden bij MBSR. MBSR en MBCT hebben veel overeenkomsten en worden om deze reden ook vaak gebruikt voor het behandelen van dezelfde stoornissen (Vujanovic et al., 2011).
Buiten de theoretische onderbouwing over waarom mindfulness effectief zou kunnen zijn bij PTSS vonden Vujanovic, Youngwirth, Johnson en Zvolensky (2009) een significante negatieve relatie tussen posttraumatische stress symptomen en bewustzijn en acceptatie. Dit suggereert dat deze twee componenten van mindfulness een belangrijke rol spelen bij het verminderen van PTSS symptomen. Daarbij vonden Thompson en Waltz (2010) hetzelfde voor het niet-oordelende aspect van
mindfulness. Deze studies laten zien dat mindfulness een belangrijk aangrijpingspunt kan zijn bij het behandelen van PTSS-symptomen. Echter, deze studies hebben nog niet specifiek gekeken naar de effectiviteit van op mindfulness gebaseerde therapieën bij veteranen met PTSS.
Om deze reden is het belangrijk om nu te kijken naar het effect van
mindfulness bij veteranen met PTSS.Er is door Steenkamp et al. (Steenkamp, Litz, Hoge, & Marmar, 2015) een review geschreven over RCT’s die gedaan zijn naar de effectiviteit van verschillende psychotherapieën bij PTSS bij veteranen. Hier kwam uit dat de traumagerichte CPT en PE het meest effectief zijn bij PTSS bij veteranen. Echter wordt hier ook genoemd dat veel deelnemers niet reageren op deze therapieën en dat er in de toekomst vooral moet worden gekeken naar verbetering in bestaande therapieën en de ontwikkeling van nieuwe therapieën, zowel traumagericht als
niet-8 traumagerichtt. Behalve deze kritiekpunten op de huidige behandelingen van PTSS bij veteranen kijkt deze review voornamelijk naar de gebruikelijke therapieën voor PTSS bij veteranen en weinig naar de third wave therapieën zoals mindfulness.
Wat in de huidige literatuur nog mist is voldoende onderzoeken naar het effect van mindfulness op PTSS bij veteranen. Wat voornamelijk mist is een directe
vergelijking tussen het effect van mindfulness en het effect van traumagerichte
therapieën bij PTSS bij veteranen of een meta-analyse naar het effect van mindfulness op PTSS bij veteranen. Daarnaast is er nog niet gekeken naar de verschillen in drop-out rates tussen op mindfulness gebaseerde therapieën en traumagerichte therapieën. Dit is een belangrijk punt, aangezien dit het grootste kritiekpunt is op de
traumagerichte therapieën.
Om deze redenen zal deze meta-analyse gaan onderzoeken wat het effect is van op mindfulness gebaseerde therapieën vergeleken met traumagerichte therapieën op het reduceren van PTSS-symptomen en drop-out bij veteranen met PTSS. De op mindfulness gebaseerde therapieën zullen bestaan uit MBSR en MBCT en de
traumagerichte therapieën zullen bestaan uit CPT, PE en EMDR. Om een vergelijking tussen de twee therapiegroepen te kunnen maken zal er gebruik worden gemaakt van binnen-groep vergelijkingen. Op deze manier kunnen de effecten van verschillende therapieën uit verschillende studies met elkaar vergeleken worden. Omdat er in deze meta-analyse binnen-groep vergelijkingen gemaakt zullen worden, worden er zowel gecontroleerde studies als ongecontroleerde studies toegevoegd. Er is voor een meta-analyse gekozen met binnen-groep vergelijkingen, omdat het aantal RCT’s naar op mindfulness gebaseerde therapieën voor PTSS bij veteranen beperkt is. Deze meta-analyse streeft er in eerste instantie naar om een goed beeld te krijgen over de
9 effectiviteit van op mindfulness gebaseerde interventies voor PTSS bij veteranen, daarom zijn er ook open trials (OT’s) geïncludeerd.
De eerste hypothese van deze meta-analyse stelt, gebaseerd op theoretische aanwijzingen, dat op mindfulness gebaseerde interventies effectief zijn in het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen. Daarnaast wordt er ook verwacht dat traumagerichte therapieën effectief zijn. Echter, door de kritiek die gegeven wordt op traumagerichte therapieën stelt de tweede hypothese van deze meta-analyse dan ook dat op mindfulness gebaseerde therapieën effectievere behandelmethoden zijn voor het behandelen van PTSS bij veteranen dan traumagerichte therapieën. Daarbij wordt er in deze meta-analyse een vergelijking gemaakt tussen de drop-out rates van op mindfulness gebaseerde therapieën en de traumagerichte therapieën. De hypothese hiervoor is dat de drop-out rates van op mindfulness gebaseerde therapieën lager zullen zijn dan bij traumagerichte therapieën.
Methoden Zoeken van Studies
De zoek- en selectieprocedure van deze meta-analyse staat schematisch weergegeven in Figuur 1. Er zijn drie verschillende zoekmethoden gebruikt voor het identificeren van studies voor deze meta-analyse:
1. Een gestructureerde elektronische zoekopdracht is uitgevoerd op 3 april 2017 voor het identificeren van studies voor deze meta-analyse. Hiertoe zijn de volgende databases systematisch doorzocht: WebOfScience, PILOTS en PubMed. Er werd hierbij gekeken naar studies tot en met 2017. De
10 ‘Posttraumatic Stress Disorder’, Post-Traumatic Stress Disorder”,
‘Veterans’, ‘Military’, ‘Mindfulness’, ‘MBSR’, ‘MBCT’, ‘EMDR’, ‘Eye Movement Desensitization’, ‘CPT’, ‘Cognitive Processing Therapy’, ‘PE’, ‘Prolonged Exposure’.
2. Via de geïncludeerde studies van een meta-analyse over de effectiviteit van psychotherapieën op PTSS over tijd door research masterthese student Hester van Trommel (van Trommel, 2017) zijn ook studies geselecteerd. 3. Er werd ook gebruik gemaakt van ongestructureerde zoekstrategieën. Via
de referenties naar bestaande, gepubliceerde onderzoeken en reviews zijn studies geselecteerd.
Alle gevonden studies zijn vervolgens ingevoerd in een referentiemanager genaamd RefWorks om op deze manier de duplicates tussen de verschillende databases te excluderen.
Selectie van Studies
Om vervolgens de relevante studies te selecteren voor deze meta-analyse zijn, op basis van de titels en abstracts, studies geselecteerd. Dit, en de full-text screening werd gedaan door de auteur van deze meta-analyse. Na deze grove screening werden de volledige teksten van de geselecteerde studies getoetst aan de in- en
exclusiecriteria. Na deze screening bleven de studies over die zijn gebruikt in de huidige meta-analyse.
11
Trommeldatabase
Geïdentificeerde studies door het doorzoeken van de
Trommeldatabase (n = 6)
Aantal duplicates
(n = 161)
Figuur1: Stroomdiagram van Zoek- en Selectieprocedures
In- en Exclusiecriteria
Database search
Geïdentificeerde studies door het doorzoeken van databases
Pubmed (n = 33) WebOfScience (n = 271)
PILOTS (n = 197) Totaal (n = 501)
Overig
Geïdentificeerde studies door overige strategieën
(n = 19)
Aantal studies na het verwijderen van duplicates (n = 365)
Studies gescreend op titel & abstracts
(n = 365)
Geëxcludeerde studies (n = 299)
Volledige tekst studies bekeken om verkiesbaarheid
(n = 66)
Geeëxcludeerde volledige tekst studies, met
redenen. - Geen info over PTSD scores (n = 8)
- Niet genoeg info voor berekenen effectsize (n = 10)
- Onderzoek gaf alleen additionele effect van therapie (n = 11) - Geen volledige tekst beschikbaar (n = 5) - Gebruik van deelnemers die al in een andere studie gebruikt zijn (n = 12) Totaal (n = 46) Geïncludeerde studies in quantitatieve synthese (meta-analyse) (n = 20)
12
In- en exclusiecriteria
De in- en exclusiecriteria van deze meta-analyse waren:
(1) Er werd minimaal één psychologische interventie, specifiek MBSR,
MBCT, CPT, PE of EMDR, geëvalueerd. (2) Deelnemers van de studies voldeden aan de diagnostische criteria van PTSS volgens de DSM (III, IV, V) en dit werd in de studie gemeten via clinici-assessment of via zelf-gerapporteerde vragenlijsten. Vragenlijsten die een deel van PTSS-symptomen meetten werden geëxcludeerd. Comorbiditeit met andere stoornissen was geen exclusiecriterium. (3) De PTSS-symptomen werden op de voor- en nameting gemeten. (4) De deelnemers in de studies waren militair-veteranen. Studies waarbij actieve militairen meededen werden geïncludeerd als de steekproef voor minimaal 50% uit veteranen bestond. (5) Het minimale aantal deelnemers per studie was vijf. Casestudies werden geëxcludeerd. (6) De studies waren een CT (Controlled Trial) of een OT (Open Trial). Hiermee wordt bedoeld dat de studies of een (gerandomiseerd) gecontroleerd design gebruikten of niet gebruik maakten van een controlegroep. (7) Er was genoeg informatie
beschikbaar om een effectgrootte te berekenen of deze was al berekend in het onderzoek en (8) studies waren gepubliceerd in het Engels, in een peer-reviewed wetenschappelijk tijdschrift.
Extractie variabelen
De studies werden gecodeerd in een database in SPSS en vervolgens zijn deze coderingen gecheckt door twee onafhankelijke beoordelaars. Dit zijn
bachelorthesestudenten van de Universiteit van Amsterdam Jet Steen en Jeffrey Pilon. Op basis van de feedback van de onafhankelijke beoordelaars zijn, indien nodig, de coderingen aangepast. De volgende variabelen werden geëxtraheerd uit de
13 geselecteerde studies:
(1) Auteurs, (2) jaar van publicatie, (3) aantal deelnemers van de behandelconditie volgens intention-to-treat analyse, (4) indien er gebruik werd gemaakt van een
completers analyse, het aantal deelnemers van de behandelconditie volgens completers gegevens, (4) type onderzoeksdesign (CT vs. OT), (6) type interventie
(CPT, PE, EMDR, MBCT of MBSR), (7) brede categorie van de interventie (op mindfulnes gebaseerd vs. Traumagericht), onder mindfulness therapieën vallen MBSR en MBCT en onder traumagerichte therapieën vallen CPT, PE en EMDR, (8) interventie format (individueel vs. groep), (9) drop-out (%) tussen voor- en nameting, (10) statistische analyse (intention-to-treat vs. completers), (11) uitkomstmaten (CAPS, PCL, etc.), (12) voormeting gemiddelde, (13) voormeting standaarddeviatie, (14) nameting gemiddelde, (15) nameting PTSS-standaarddeviatie.
De drop-outs tussen de voor- en nameting werden geëxtraheerd of berekend met de gegevens die het onderzoek beschikbaar stelde. Bij de variabele statistische analyse werd er een verschil gemaakt tussen intention-to-treat gegevens en
completers gegevens. Bij een intention-to-treat analyse werden de gegevens gebruikt
van de deelnemers die begonnen aan de behandeling en zijn hierover de gemiddelden en standaarddeviaties berekend. Bij een completers analyse werden de gegevens gebruikt van de deelnemers die de behandeling hadden afgerond. Als een studie beide gegevens rapporteerde werden de gegevens van intent-to-treat gebruikt. Als er in studies meerdere uitkomstmaten gerapporteerd werden, werd gekozen voor de uitkomstmaat die het meest gebruikelijk is. De meest gebruikelijke uitkomstmaten voor PTSS bij veteranen zijn voornamelijk de CAPS of de PCL.
14
Berekening van effectgroottes
Voor het berekenen van effectgroottes voor PTSS-symptomen werd gebruik gemaakt van binnen-groep vergelijkingen. Dit houdt in dat een effectgrootte wordt berekend door de vergelijking van de uitkomstmaten voor PTSS-symptomen op de voor- en nameting van de experimentele behandelconditie. Een belangrijke
kanttekening bij deze manier van effectgroottes berekenen is dat binnen-groep effectgroottes, oftewel ongecontroleerde effectgroottes, een minder wegend type van bewijs zijn aangezien mogelijk gevonden effecten niet met zekerheid aan het type behandeling toegeschreven kunnen worden. Zonder een controlevergelijking kunnen deze effecten ook komen door niet-specifieke factoren zoals tijd (Morina, Lancee, & Arntz, 2017).
De binnen-groep effectgroottes werden berekend door het gebruik van Hedges’s
g, omdat deze effectgrootte meer rekening houdt met kleine steekproeven dan
Cohen’s d (Field & Gillett, 2010). Deze effectgrootte werd berekend door de gemiddelde PTSS uitkomstmaat score van de voormeting af te trekken van de gemiddelde uitkomstmaat score van de nameting en deze uitkomst vervolgens te delen door de standaarddeviatie van de voormeting. Het is hierbij gunstig als er een negatieve effectgrootte uit voortkomt, aangezien dat aangeeft dat er een afname in mate van PTSS-symptomen is tussen de voor- en nameting. De uitkomst hiervan werd vervolgens vermenigvuldigd door een steekproefgrootte correctie factor J = 1-(3/(4df – 1)), met df = aantal paren (deelnemers) – 1 (Borenstein, Hedges, Higgins, &
Rothstein, 2009), om zo de effectgrootte Hedges’s g te verkrijgen (Lipsey & Wilson, 2001). Een effectgrootte van 0.2 kan geïnterpreteerd worden als klein, 0.5 als medium en 0.8 als een groot effect (Cohen, 1988).
15 De effectgroottes voor drop-out werden berekend door de drop-out percentages via een natuurlijk logaritme om te rekenen naar een effectgrootte. Deze meta-analyse is ook visueel weergegeven in forest plots, dit is echter alleen ter visualisatie
aangezien de effectgroottes die in de forest plots staan op basis van het natuurlijke logaritme berekend zijn. De gemiddelde effectgroottes voor het totale aantal studies, op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte therapieën werden
uiteindelijk teruggerekend naar een gemiddeld drop-out percentage om deze te kunnen interpreteren.
De hypothesen werden getoetst aan de hand van twee meta-analyses en twee meta-regressies. In de meta-analyses werd getoetst of op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte therapieën effectief zijn voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen. Verder werd er gekeken naar de effectgroottes van drop-out bij beide vormen van interventies. Ook werden er bij elke meta-analyse twee subgroep analyses gedaan voor de effecten voor beide groepen apart. De eerste meta-regressie werd uitgevoerd voor de vergelijking van de behandeleffecten tussen op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte interventies. Bij deze meta-regressie werd type interventie (op mindfulness gebaseerd vs. traumagericht) gebruikt als onafhankelijke variabele en effectgrootte voor PTSS als afhankelijke variabele. De tweede meta-regressie werd uitgevoerd voor de vergelijking van drop-out rates (%) tussen op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte interventies. Bij deze meta-regressie werd ook type interventie gebruikt als onafhankelijke variabele en effectgrootte voor drop-out percentage als afhankelijke variabele. Zowel de meta-analyses als de meta-regressies werden uitgevoerd met behulp van een random effects model voor het berekenen van effectgroottes gegeven de heterogeniteit van de studies
16 (Field & Gillett, 2010).
Heterogeniteit van de studies werd bekeken aan de hand van visuele inspectie van de forest plots, om er zo achter te komen of er sprake was van outliers, en de
heterogeniteit werd getoetst aan de hand van een Q-toets. Ook werd er gekeken naar mogelijke publicatiebias voor PTSS-symptomen door visuele inspectie van een funnel
plot. Hierbij werd gekeken naar de relatie tussen effectgroottes en standaardfouten.
Hoge effectgroottes van kleine studies met grote standaardfouten kunnen een indicator zijn voor publicatiebias (Morina, Lancee, & Arntz, 2017).
Resultaten Selectie van Studies
De gestructureerde zoekstrategie in de drie databases, PubMed, WebOfScience en PILOTS, leverden 501 hits op (zie Figuur 1). Na het doorzoeken van de
Trommeldatabase kwamen daar zes relevante titels uit en via ongestructureerde zoekstrategieën, zoals referenties, zijn 19 titels gevonden. Nadat deze studies geïmporteerd werden in een referentiemanager RefWorks werden de duplicates (n=161) er uitgehaald. Daarna bleven er nog 365 studies over voor de grove screening van titels en abstracts. De titels en abstracts zijn gelezen en op basis van relevantie zijn er 299 studies geëxcludeerd. Voor de full-text screening bleven er 66 artikelen over, waarvan er, op basis van de in- en exclusiecriteria, uiteindelijk 46 titels geëxcludeerd werden. Het uiteindelijke aantal geïncludeerde studies in deze meta-analyse is 20.
Karakteristieken van geïncludeerde studies
17 studie komt uit 1994 en alleen de studies naar EMDR zijn gedaan vóór het jaar 2000 (n=3; 15%). De overige studies zijn gedaan na het jaar 2000 en grotendeels daarvan na 2010 (n=16; 80%). Van de vijf geïncludeerde interventies in deze studie zijn de meeste onderzoeken gedaan naar CPT (n=6; 30%) en PE (n=6; 30%). Er zijn drie onderzoeken gedaan naar EMDR (15%), één naar MBCT (5%) en vier naar MBSR (20%). Van de uiteindelijke geïncludeerde studies zijn dus de meeste onderzoeken gedaan naar traumagerichte therapieën (n=15; 75%) en de minste naar op mindfulness gerichte therapieën (n=5; 25%). Met betrekking tot uitkomstmaten werd de CAPS het meest gebruikt (n=8; 40%). De PCL is ook vaak gebruikt in de studies (n=4; 20%) en daarbij kwamen er ook specifieke versies van de PCL voor, namelijk de PCL-M (n=3, 15%) en de PCL-S (n=2; 10%). De overige uitkomstmaten, de MMPI, M-PTSD en de SI-PTSD kwamen elk in één studie voor (5%). De meeste studies rapporteerden een drop-out van minder dan 30% (n=16, 80%), waarvan vier studies een drop-out rapporteerden van 0% (20%). De overige studies rapporteerden een drop-out van groter dan 30% (n=4, 20%) en al deze studies vielen onder traumagerichte therapieën. Met betrekking tot studie design zijn 12 van de geïncludeerde studies gecontroleerde studies (60%) en 8 studies zijn outcome studies (40%). Van alle geïncludeerde studies maakten 14 studies gebruik van intention to treat gegevens (70%) en 6 van
18
Tabel 1: Overzicht van de Geïncludeerde Studies
Studie Interventie N Uitkomstmaat Drop-out
(%)
ITT/COM Design
1. Alvarez, McLean, Harris, Rosen, Ruzek, & Kimerling (2011)
CPT 104 PCL 10,58
Intention-to-treat
Controlled Study
2.Campbell, Decker, Kruk, & Deaver (2016)
CPT 10 PCL-M 40
Intention-to-treat
Controlled Study
3. Forbes et al. (2012) CPT 30 CAPS 20 Intention-to-treat
Controlled Study 4. Monson, Schnurr, Resick,
Young-Xu, & Stevens (2006)
CPT 30 CAPS 20
Intention-to-treat
Controlled Study 5. Surís, Link-Malcolm, Chard,
Ahn, & North (2013)
CPT 52 CAPS 15,39
Intention-to-treat
Controlled Study 6. Walter, Dickstein, Barnes, &
Chard (2014)
CPT 40 CAPS 20 Completers Outcome Study
7. Goodson, Lefkowitz, Helstrom, & Gawrysiak (2013)
PE 115 PCL-M 27
Intention-to-treat
Outcome Study 8. Grubaugh, Clapp, Frueh,
Tuerk, Knapp, & Egede (2016)
PE 34 CAPS 41,18
Intention-to-treat
Outcome Study
9. Norman et al. (2015) PE 9 PCL-S 0,00 Intention-to-treat
Controlled Study 10. Sripada et al. (2013) PE 51 PCL-S 21,57
Intention-to-treat
Outcome Study 11. Tuerk, Yoder, Grubaugh,
Myrick, Hamner, & Acierno (2011)
PE 65 PCL-M 33,85
Intention-to-treat
Outcome Study
12. Yuen et al. (2015) PE 52 CAPS 23,68 Completers Controlled Study 13. Carlson, Chemtob, Rusnak,
Hedlund, & Muraoka (1998)
EMDR 10 MMPI 0,00
Intention-to-treat
Controlled Study 14. Devilly, Spence, & Rapee
(1998)
EMDR 19 M-PTSD 31,58 Completers Controlled Study
15. Jensen (1994) EMDR 12 SI-PTSD 0,00 Intention-to-treat
Controlled Study 16. King et al. (2013) MBCT 20 CAPS 25
Intention-to-treat
Controlled Study 17. Cole et al. (2015) MBSR 9 PCL 0,00
Intention-to-treat
Outcome Study 18. Felleman, Stewart, Simpson,
Heppner, & Kearney (2016)
MBSR 116 PCL 23,28 Completers Outcome Study
19. Kearney, McDermott, Malte, Martinez, & Simpson (2011)
MBSR 92 PCL 19,57 Completers Outcome Study
20. Niles, Klunk-Gillis, Ryngala, Silberbogen, Paysnick, & Wolf (2012)
19
Meta-Analyses
De eerste analyse keek naar PTSS-symptomen en de tweede meta-analyse keek naar drop-out. Bij één studie (Surís et al., 2013) was de berekende effectgrootte in de eerste metaanalyse opvallend groot, g = 7.47, 95% CI [9.35, -5.37] waardoor deze als uitbijter werd gezien. Bij nadere inspectie van het artikel werd geconcludeerd dat de auteurs van dit artikel de standaarderrors (SE’s) hadden gerapporteerd in plaats van de standaarddeviaties (SD’s). Deze zijn vervolgens omgerekend naar standaarddeviaties.
Bij de eerste meta-analyse werd een groot algemeen voor-na effect gevonden van g = -1.12; 95% CI [-1.38, -0.85], Z = -8.29, p < .001 (zie Tabel 2). Uit visuele inspectie van het forest plot (zie Figuur 2) kwam een uitbijter naar voren waarvan het betrouwbaarheidsinterval niet overlapte met het betrouwbaarheidsinterval van de algemene gemiddelde effectgrootte (Cuijpers, 2016). Dit betrof de studie van Jensen (1994) naar de effectiviteit van EMDR bij PTSS bij veteranen. Deze studie gaf als enige studie een positieve effectgrootte, wat betekent dat de PTSS-klachten verhoogd waren op de nameting. Deze uitbijter had echter weinig invloed op de algemene gemiddelde effectgrootte. Wat te zien is aan deze resultaten is dat de combinatie van studies naar op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte therapieën effectief is voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen.
De subgroep analyses toonden dat de gemiddelde effectgrootte van alle studies met betrekking tot mindfulness middelmatig tot groot was en significant, g = -0.63; 95% CI [-0.78, -0.49], Z = -8.40, p < .001 (Zie Figuur 3). Dit betekent dat op mindfulness gebaseerde therapieën effectief zijn voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen. De gemiddelde effectgrootte van alle studies met
20 betrekking tot traumagerichte therapieën was groot en significant, g = -1.31, 95% CI [-1.64, -0.98], Z = -7.71, p < .001 (zie Figuur 4). Dit betekent dat ook traumagerichte therapieën effectief zijn voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen.
Tabel 2: Ongecontroleerde Effectgroottes PTSS-Symptomen
Hedge’s g Standaard Error Lower Limit Upper Limit 1. Alvarez et al. 2015 CPT -0,76 0,55 -1,84 0,32 2. Campbell et al. 2016 CPT -1,83 0,74 -3,27 -0,39 3. Forbes et al. 2012 CPT -1,64 0,61 -2,83 -0,45 4. Monson et al. 2006 CPT -1,68 0,61 -2,87 -0,49 5. Surís et al. 2013 CPT -1,02 0,57 -2,13 0,09 6. Walter et al. 2014 CPT -1,97 0,62 -3,18 -0,76 7. Goodson et al. 2013 PE -1,74 0,56 -2,84 -0,65 8. Grubaugh et al. 2016 PE -1,53 0,59 -2,69 -0,36 9. Norman et al. 2015 PE -1,48 0,71 -2,87 -0,09 10. Sripada et al. 2013 PE -0,99 0,57 -2,09 0,12 11. Tuerk et al. 2011 PE -1,93 0,58 -3,06 -0,79 12. Yuen et al. 2015 PE -1,99 0,63 -3,21 -0,76
13. Carlson et al. 1998 EMDR -1,58 0,71 -2,96 -0,19
14. Devilly et al. 1998 EMDR -0,35 0,60 -1,54 0,83
15. Jensen 1994 EMDR 0,49 0,61 -0,70 1,67 16. King et al. 2013 MBCT -0,59 0,59 -1,75 0,56 17. Cole et al. 2015 MBSR -0,41 0,63 -1,64 0,81 18. Felleman et al. 2016 MBSR -0,75 0,55 -1,84 0,33 19. Kearney et al. 2011 MBSR -0,55 0,55 -1,63 0,54 20. Niles et al. 2012 MBSR -0,66 0,61 -2,86 0,55 Algemene effectgrootte -1.12 0.14 -1.38 -0.85
21
Figuur 2: Forest Plot van Totaal Aantal Studies PTSS-Symptomen
22
Figuur 4: Forest Plot Traumagerichte Therapieën PTSS-Symptomen
Bij de tweede meta-analyse werd er een significant algemene effectgrootte gevonden van g = -0.96, 95% CI [-1.18, -0.75], Z = -8.76, p < .001 (zie Figuur 5). Dit betekent dat er over alle studies een effect was van drop-out. Het teruggerekende gemiddelde drop-out percentage over alle studies is 27.69%. De subgroep analyses toonden dat er voor op mindfulness gebaseerde interventies een significant grote effectgrootte werd gevonden voor dropout, g = 1.18, 95% CI [1.47, 0.89], Z = -7.94, p < .001 (zie Figuur 6). Dit betekent dat er een effect was van drop-out bij de op mindfulness gebaseerde interventies. Het gemiddelde drop-out percentage bij de op mindfulness gebaseerde interventies is 23.49%. Voor traumagerichte therapieën werd er een significant grote effectgrootte gevonden voor drop-out, g = -0.90, 95% CI [-1.17, -0.63], Z = -6.44, p < .001 (Zie Figuur 7). Dit betekent dat er een effect was van drop-out bij de traumagerichte therapieën. Het gemiddelde drop-out percentage bij traumagerichte therapieën is 28.93%.
23
Figuur 5: Forest Plot van Totaal Aantal Studies Drop-Out
24
Figuur 7: Forest Plot Traumagerichte Therapieën Drop-Out
Heterogeniteit
Bij de eerste meta-analyse was de test voor heterogeniteit significant, Q = 151.12, df = 19, p < 0.001. Dit betekent dat het verschil in effectgroottes groter is dan het verschil dat verwacht zou worden door kans (Cuijpers, 2016). Verder was er hoge heterogeniteit tussen de effecten van de interventies tussen de studies, I2 = 87.43%, 95% CI [81.99, 91.22]. Dit kan met hoge zekerheid aangenomen worden aangezien het minimum percentage voor hoge heterogeniteit 75% is (Cuijpers, 2016) en de gevonden I2 inclusief betrouwbaarheidsintervallen boven dit criterium vallen.
Bij de tweede meta-analyse was de test voor heterogeniteit ook significant, Q
= 30.29, df = 19, p = 0.048. Er was lage heterogeniteit tussen de effecten van
drop-out tussen de studies en dit kon met hoge zekerheid worden aangenomen, I2 =
25
Publicatie Bias
Visuele inspectie van de funnel plot (zie Figuur 8) leek een indicatie te geven van publicatie bias. Dat er een mogelijke indicatie is voor publicatiebias is te zien aan de asymmetrie van het funnelplot. Dit kan worden gezien doordat bijna alle studies links van de y-as liggen en dus gunstige effectgroottes hebben. Hierdoor is de verdeling van studies over het hele figuur niet gelijk. Rechts van de y-as liggen studies met kleine effectgroottes en in deze meta-analyse is dat één studie. Dit geeft aan dat er studies zijn die niet gepubliceerd zijn door ongunstige effectgroottes.
26
Meta-regressie analyses
Tot slot werden er twee meta-regressies uitgevoerd voor het beantwoorden van de tweede en derde hypothese. Een eerste meta-regressie met de effectgrootte van PTSS-symptomen als afhankelijke variabele gaf aan dat het verschil tussen de
effectsizes van op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte therapieën significant was, F(1, 19)= 5.21, p= .035. De richtingscoëfficiënt van dit verschil week significant af van 0 in het voordeel van traumagerichte therapieën, b= -0.71, SE= 0.31, 95% CI [-1.36, -0.06], t= -2.28, p= .035. Dit betekent dat traumagerichte therapieën effectiever zijn in het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen dan op mindfulness gebaseerde interventies.
Een tweede meta-regressie met de effectgroottes van drop-out als afhankelijke variabele gaf aan dat het verschil in drop-out tussen de op mindfulness gebaseerde interventies en traumagerichte therapieën niet significant was, F(1, 19)= 1.31, p= 0.268. De richtingscoëfficiënt van dit verschil week niet significant af van 0, b= 0.28,
SE= 0.24, 95% CI [-0.23, 0.79], t= 1.14, p= 0.268. Dit betekent dat er geen verschil
was tussen de drop-out van op mindfulness gebaseerde interventies en de drop-out van traumagerichte therapieën.
Discussie
In deze meta-analyse werd gekeken wat het effect was van op mindfulness gebaseerde interventies vergeleken met traumagerichte therapieën op PTSS bij veteranen. Uit de resultaten kwam naar voren dat op mindfulness gebaseerde interventies in het algemeen een effectieve manier zijn voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen. Uit de meta-regressie kwam echter naar voren dat
27 traumagerichte therapieën effectiever zijn in het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen dan op mindfulness gebaseerde interventies. Er werd ook gekeken naar drop-out en uit deze resultaten kwam naar voren dat dat er geen verschil is tussen de drop-out bij op mindfulness gebaseerde interventies en de drop-out van
traumagerichte therapieën. Op basis van deze resultaten wordt de conclusie getrokken dat de eerste hypothese, dat op mindfulness gebaseerde interventies een effectieve manier is voor het verminderen van PTSS-symptomen bij veteranen, werd
ondersteund. De tweede en derde hypothese, dat op mindfulness gebaseerde interventies een effectievere methode is om PTSS-symptomen te verminderen bij veteranen dan traumagerichte therapieën en dat de drop-out ook minder is dan bij traumagerichte therapieën, werden op basis van de resultaten echter niet ondersteund.
Een eerste beperking bij deze meta-analyse is het aantal studies en de verhouding tussen de studies. Dit is een kleine meta-analyse en de verhouding van studies naar traumagerichte therapieën (n=15) en de studies naar op mindfulness gebaseerde interventies (n=5) was aanzienlijk ongelijk. Ondanks dat er hier geen duidelijke criteria voor zijn, kan dit mogelijk problematisch zijn. Er kan bijvoorbeeld betwijfeld worden of het mogelijk was om een meta-regressie uit te voeren door het lage aantal studies naar mindfulness. Vanwege deze beperking kunnen de conclusies uit deze meta-analyse niet gegeneraliseerd worden naar de klinische praktijk. Om generalisatie mogelijk te maken is er meer onderzoek nodig naar, met name, op mindfulness gebaseerde interventies en vervolgens zouden er meer meta-analyses gedaan moeten worden naar het effect hiervan op PTSS bij veteranen.
Een tweede beperking bij deze meta-analyse is dat er in deze studies zowel gecontroleerde studies worden gebruikt als outcome studies. Outcome studies hebben
28 geen controlegroep en daardoor geen vergelijkingseffect én geen randomisatie.
Daarbij valt er te twisten over de wervingsmethoden van outcome studies. Vaak worden deze deelnemers uit één instantie gehaald of zijn het deelnemers die behandeld worden door 1 therapeut. Dan wordt de kans groter dat er verschillende invloeden plaatsvinden die niet toe te wijzen zijn aan de behandeling. Het is dus belangrijk om meer RCT’s te doen naar zeker op mindfulness gebaseerde interventies.
Een derde beperking bij deze meta-analyse is de berekening van de
effectgroottes. Deze zijn berekend aan de hand van een binnen-groep design en ze zijn ongecontroleerd. Dit betekent dat er geen randomisatie van deelnemers heeft plaatsgevonden. De voorkeur gaat uit naar de tussen-groep effectgroottes, oftewel gecontroleerde effectgroottes. Bij deze effectgroottes vindt er wel randomisatie plaats. Door deze beperking kan er een minder betrouwbare conclusie getrokken worden over de effecten van op mindfulness gebaseerde interventies op PTSS bij veteranen. Ook op basis van deze beperking is het belangrijk om meer gecontroleerde, en vooral gerandomiseerde, onderzoeken te doen naar MBCT of MBSR zodat er gecontroleerde effectgroottes kunnen worden berekend.
Een vierde beperking bij deze meta-analyse is dat er meer interventies zijn die niet-traumagericht zijn en elementen incorporeren van mindfulness. Enkele
voorbeelden van deze interventies zijn Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Dialectical Behavior Therapy (DBT) (Vujanovic et al., 2011). Er is echter
onvoldoende onderzoek gedaan naar deze therapieën bij PTSS bij veteranen, dus om een meer compleet beeld te creëren over het effect van mindfulness op PTSS bij veteranen is er meer onderzoek nodig naar therapieën die gebruik maken van mindfulness.
29 Concluderend, om een meer betrouwbare conclusie te kunnen trekken over het effect van op mindfulness gebaseerde interventies op PTSS bij veteranen is het
noodzakelijk dat er meer onderzoek, en voornamelijk met gecontroleerde en gerandomiseerde designs, gedaan wordt. Daarnaast zijn er meer vormen van niet-traumagerichte therapieën met mindfulness aspecten die mogelijk interessant zijn om te onderzoeken. Dat op mindfulness gebaseerde interventies effectieve methoden zijn om PTSS-symptomen te verminderen bij veteranen is echter veelbelovend voor deze nieuwere vorm van therapie voor PTSS bij veteranen. Ondanks dat op mindfulness gebaseerde interventies niet effectiever zijn en niet minder drop-out hebben dan traumagerichte therapieën, laat deze meta-analyse zien dat op mindfulness gebaseerde interventies een interessant nieuw onderzoeksveld is en dat deze vorm van interventie zeker potentie bevat.
Literatuurlijst
Alvarez, J., McLean, C., Harris, A. H. S., Rosen, C. S., Ruzek, J. I. & Kimerling, R. (2011). The Comparative Effectiveness of Cognitive Processing Therapy for Male Veterans Treated in a VHA Posttraumatic Stress Disorder Residential Rehabilitation Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 590-599.
American Psychiatric Association (2014). Beknopt overzicht van de criteria (DSM-5).
Nederlandse vertaling van de Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5. Amsterdam: Boom.
Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment.
30
13. 27–45.
Borenstein, M., Hedges, L. V., Higgins, P. T., & Rothstein, H. R. (2009). Introduction
to Meta-Analysis. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
Campbell, M., Decker, K. P., Kruk, K. & Deaver, S. P. (2016). Art Therapy and Cognitive Processing Therapy for Combat-Related PTSD: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Art Therapy Association, 33, 169-177.
Carlson, J. G., Chemtob, C. M., Rusnak, K., Hedlund, N. L. & Muraoka, M. Y. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 3-24.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Cole, M. A., et al. (2015) Simultaneous Treatment of Neurocognitive and Psychiatric Symptoms in Veterans with Post-Traumatic Stress Disorder and History of Mild Traumatic Brain Injury: A Pilot Study of Mindfulness-Based Stress Reduction.
Military Medicine, 180, 956-963.
Cuijpers, P. (2016). Meta-analyses in mental health research. A practical guide. ISBN: 978-90-825305-0-6.
Delizonna, L. L., Williams, R. P., & Langer, E. J. (2009). The effect of mindfulness on heart rate control. Journal of Adult Development. 16. 61–65.
Devilly, G. J., Spence, S. H., & Rapee, R. M. (1998). Statistical and reliable change with eye movement desensitization and reprocessing: Treating trauma within a veteran population. Behavior Therapy, 29(3), 435-455.
31 Feingold, A. (2009). Effect sizes for growth-modeling analysis for controlled clinical
trials in the same metric as for classical analysis. Psychological Methods, 14, 43-53.
Felleman, B. I., Stewart, D. G., Simpson, T. L., Heppner, P. S. & Kearney, D. J. (2016). Predictors of Depression and PTSD Treatment Response Among Veterans Participating in Mindfulness-Based Stress Reduction. Mindfulness, 7, 886-895.
Field, A. P., & Gillett, R. (2010). How to do a meta-analysis. British Journal of
Mathematical & Statistical Psychology, 63, 665-694.
Forbes, D., et al. (2012) A multisite randomized controlled effectiveness trial of cognitive processing therapy for military-related posttraumatic stress disorder.
Journal of Anxiety Disorders, 26, 442-452.
Goodson, J. T., Lefkowitz, C. M., Helstrom, A. W. & Gawrysiak, M. J. (2013). Outcomes of Prolonged Exposure Therapy for Veterans With Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 26, 419-425.
Grubaugh, A. L., Clapp, J. D., Frueh, B. C., Tuerk, P. W., Knapp, R. G. & Egede, L. E. (2016). Open trial of exposure therapy for PTSD among patients with severe and persistent mental illness. Behavior Research and Therapy, 78, 1-12.
Hoge, C. W., Terhakopian, A., Castro, C. A., Messer, S. C., & Engel, C. C. (2007). Association of posttraumatic stress disorder with somatic symptoms, health care visits, and absenteeism among Iraq war veterans. American Journal of
Psychiatry. 164. 150-153.
Jensen, J. A. (1994). An investigation of eye movement desensitization and
32 symptoms of Vietnam combat veterans. Behavior Therapy, 25(2), 311-325. Jha, A. P., Krompinger, J., & Baime, M. J. (2007). Mindfulness training modifies subsystems of attention. Cognitive, Affective & Behavioral Neuroscience. 7. 109–119.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical Psychology Scientific Practice. 10. 144-156.
Keane, T. M., Zimering, R. T., & Caddell, J. M. (1985). A Behavioral Formulation of Posttraumatic Stress Disorder in Vietnam Veterans. The Behavior Therapist. 8. 9-12.
Kearney, D. J., McDermott, K., Malte, C., Martinez, M. & Simpson, T. L. (2012). Association of participation in a mindfulness program with measures of PTSD, depression and quality of life in a veteran sample. Journal of Clinical
Psychology, 68, 101-116.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1996). Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of
General Psychiatry, 52, 1048-1060.
Kimbrough, E., Magyari, T., Langenberg, P., Margaret, C., & Berman, B. (2010). Mindfulness intervention for child abuse survivors. Journal of Clinical
Psychology. 66. 17-33.
King, A. P., et al. (2013). A PILOT STUDY OF GROUP MINDFULNESS-BASED COGNITIVE THERAPY (MBCT) FOR COMBAT VETERANS WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD). Depression and Anxiety,
30, 638-645.
33 Vietnam War Generation: Report of Findings From the National Vietnam Veterans Readjustment Study. New York, NY: Brunner/Mazel.
Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (2001). Practical meta-analysis. Thousand Oaks, CA: Sage.
Monson, C. M., Schnurr, P. P., Resick, P. A., Friedman, M. J., Young-Xu, Y. & Stevens, S. P. (2006). Cognitive processing therapy for veterans with military-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 74, 898-907.
Morina, N., Lancee, J., & Arntz, A. (2017). Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: A meta-analysis. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry, 55, 6-15.
Morris, S. B. (2008). Estimating effect sizes from pretest-posttest-control group designs. Organizational Research Methods, 11, 364-386.
Niles, B. L., Klunk-Gillis, J., Ryngala, D. J., Silberbogen, A. K., Paysnick, A., & Wolf, E. J. (2012). Comparing mindfulness and psychoeducation treatments for combat-related PTSD using a telehealth approach. Psychological Trauma:
Theory, Research, Practice, and Policy, 4, 538-547.
Norman, S. B., et al. (2016). Prolonged Exposure With Veterans in a Residential Substance Use Treatment Program. Cognitive and Behavioral Practice, 23, 162-172.
Schottenbauer, M. A., Glass, C. R., Arnkoff, D. B., Tendick, V., & Gray, S. H. (2008). Nonresponse and dropout rates in outcome studies on PTSD: Review and methodological considerations. Psychiatry: Interpersonal and Biological
34 Sripada, R. K., et al. (2013). Mild traumatic brain injury and treatment response in
prolonged exposure for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 26, 369-375. Steenkamp, M. M., Litz, B. T., Hoge, C. W., & Marmar, C. R. (2015) Psychotherapy
for Military-Related PTSD A Review of Randomized Clinical Trials. JAMA.
314. 489-500.
Sterne, J. A. C., et al. (2011). Recommendations for examining and interpreting funnel plot asymmetry in meta-analyses of randomised controlled trials. Britisch
Medical Journal, 343, d4002.
Suris, A., Link-Malcolm, J., Chard, K., Ahn, C. & North, C. A (2013). Randomized Clinical Trial of Cognitive Processing Therapy for Veterans With PTSD Related to Military Sexual Trauma. Journal of Traumatic Stress, 26, 28-37. Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., &
Lau, M. A. (2000). Prevention of Relapse/Recurrence in Major Depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 615-623.
Thompson, B. L., & Waltz, J. (2010). Mindfulness and experiential avoidance as predictors of posttraumatic stress disorder avoidance symptom severity. Journal
of Anxiety Disoders. 24. 409-415.
Tuerk, P. W., Yoder, M., Grubaugh, A., Myrick, H., Hamner, M. & Acierno, R. (2011). Prolonged exposure therapy for combat-related posttraumatic stress disorder: an examination of treatment effectiveness for veterans of the wars in Afghanistan and Iraq. Journal of Anxiety Disorders, 25, 397-403.
Van Trommel, H. (2017). The Efficacy of Pschotherapies for Posttraumatic Stress
35 van Amsterdam).
Vujanovic, A. A, Niles, B., Pietrefesa, A., Schmertz, S. K., & Potter, C. M. (2011) Mindfulness in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Among Military Veterans. Professional Psychology: Research and Practice. 42. 24-31.
Vujanovic, A. A., Youngwirth, N. E., Johnson, K. A., & Zvolensky, M. J. (2009). Mindfulness-based acceptance and posttraumatic stress symptoms among trauma-exposed adults without axis I psychopathology. Journal of Anxiety
Disorders. 23. 297–303.
Walser, R. D., & Westrup, D. (2007). Acceptance & commitment therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder and trauma-related problems: A practitioner’s guide to using mindfulness and acceptance strategies. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
Walter, K. H., Dickstein, B. D., Barnes, S. M. & Chard, K. M. (2014). Comparing Effectiveness of CPT to CPT-C Among US Veterans in an Interdisciplinary Residential PTSD/TBI Treatment Program. Journal of Traumatic Stress, 27, 438-445.
Yuen, E. K., et al. (2015). Randomized Controlled Trial of Home-Based Telehealth Versus In-Person Prolonged Exposure for Combat-Related PTSD in Veterans: Preliminary Results. Journal of Clinical Psychology, 71, 500-512.
