Decentralisaties in het sociale domein: meer
politiek en minder democratie?
Marcel Boogers* 1 Inleiding
Politicologische beschouwingen over de aanstaande decentralisaties richten zich vooral op de gevolgen van deze operatie voor de verhoudingen tussen de rijks-overheid en gemeenten. Daarbij gaat het enerzijds om het vermogen van gemeen-ten om de gedecentraliseerde taken af te stemmen op lokale wensen en behoef-ten, en anderzijds om de mate waarin gemeenten hiervoor de ruimte krijgen van parlement en departementen. Toch verandert er meer met de decentralisaties. De nieuwe gemeentelijke taken op het gebied van jeugdzorg, maatschappelijke onder-steuning en sociale zekerheid vragen immers om de inzet en betrokkenheid van maatschappelijke organisaties, clubs, verenigingen en vrijwilligers die zich juist op sublokaal niveau georganiseerd hebben. Dat verandert de verhoudingen tussen gemeenten en hun buurten, wijken en dorpskernen. Tot slot verschuift de balans tussen gemeenten en regionale samenwerkingsverbanden. Om bedrijfseconomi-sche en financiële redenen worden de gedecentraliseerde taken op regionaal niveau voorbereid en uitgevoerd. Want zelfs steden zijn te klein om de benodigde specialistische expertise aan te trekken, contracten met zorgaanbieders goedkoop aan te besteden en de financiële risico’s van de nieuwe taken zelfstandig op te vangen. Al deze veranderende verhoudingen tussen rijk, gemeenten, buurten en regio’s kennen een eigen dynamiek en zijn op verschillende manieren met elkaar verbonden, waardoor de gevolgen van de decentralisaties lastig te voorspellen zijn. Niet in het minst omdat de zorgaanbieders, verzekeraars, patiëntenorganisa-ties, werknemers en werkgevers grote belangen hebben bij het bestendigen of ver-anderen van bestaande verhoudingen. De verdeling van taken en bevoegdheden over rijk, gemeenten, buurten en regio’s is dus niet alleen de uitkomst van effi-ciencyoverwegingen, maar ook (en misschien: vooral) het gevolg van een machts-strijd tussen belanghebbenden. De uitkomsten hiervan roepen allerlei vragen op over de democratische verankering van de nieuwe zorg- en socialezekerheidsar-rangementen die met de nieuwe decentralisaties gaan ontstaan. Daarbij gaat het niet alleen om de positie van gemeenteraden, maar ook om de zeggenschap van zorgbehoevenden of werkzoekenden.
* Prof. dr. Marcel Boogers is bijzonder hoogleraar innovatie en regionaal bestuur aan de Universiteit Twente en senior adviseur bij BMC-advies. E-mail: marcel.boogers@utwente.nl.
2 Politisering op de juiste schaal
Om de belangen van alle betrokkenen beter te kunnen begrijpen en hun machts-positie te kunnen duiden is het relevant om terug te grijpen op het klassieke mobi-lisation of bias- leerstuk van de Amerikaanse politicoloog Eric Elmer Schattschnei-der (SchattschneiSchattschnei-der, 1960). Volgens deze benaSchattschnei-dering heeft de schaal waarop vraagstukken worden gepolitiseerd een grote invloed op de uitkomst van poli-tieke besluitvormingsprocessen, waardoor polipoli-tieke machtsuitoefening zich vaak hierop richt. Dat is ook aan de hand bij de decentralisaties. Decentralisaties ver-anderen immers de schaal waarop conflicten over zorg en sociale zekerheid tot ontwikkeling komen, en daarmee de machtsbalansen tussen belanghebbende par-tijen. Wie op nationaal niveau een sterke machtspositie heeft, hoeft dat niet op lokaal niveau te hebben; wie in de buurt zwak vertegenwoordigd is, kan regionaal misschien veel beter zijn stem laten gelden. Om een indruk te krijgen van de manier waarop decentralisaties het politieke debat over de betreffende taken ver-andert is het eerst van belang te weten hoe deze taken nu worden gepolitiseerd. Hierna is het de vraag hoe dat gaat veranderen als de besluitvorming over deze taken op lokaal, buurt- of wijkniveau komt te liggen. Wat wordt onderwerp van politieke discussies, wat niet, en wat betekent dat voor de machtspositie van betrokkenen? Aan de hand van de antwoorden op deze vragen kan tot slot wor-den nagegaan hoe deze nieuwe machtsconstellatie democratisch kan worwor-den ver-ankerd. Daarbij beperken we ons voornamelijk tot de decentralisatie van zorgta-ken.
3 De politisering en depolitisering van zorg
Gezondheidszorg laat niet veel ruimte voor politisering (Gunning, 2014). Met uit-zondering van enkele medisch-ethische kwesties is zorg geen onderwerp waar scherpe politieke discussies over worden gevoerd. Waar dat wel het geval is, betreft het steeds stelseldiscussies, waarbij het de laatste tijd vooral ging over de negatieve uitwassen van schaalvergroting of privatisering. Over de inhoud van zorg gaat het nooit: die moet gewoon goed zijn. Iedereen is het erover eens dat we daarvoor moeten kunnen vertrouwen op de expertise van professionals. De inhoud van de zorg is dus gedepolitiseerd, de inrichting van de zorg is politiek. Met de decentralisaties van zorgtaken gaat dat op verschillende manieren veran-deren. Allereerst moeten belangrijke besluiten worden genomen over de inrich-ting van decentrale zorgstelsels. Daarbij gaat het om afspraken over prijs, kwali-teit en toegang tot de zorg, en de wijze waarop nieuwe zorgarrangementen met verzekeraars, zorgaanbieders, mantelzorgorganisaties en vrijwilligers deze afspra-ken kunnen uitvoeren. Dit debat wordt vooral op regionaal niveau gevoerd tussen de wethouders van de samenwerkende gemeenten, de zorgverzekeraars en de zor-gaanbieders. De belangen van zorgbehoevenden zijn hier niet vertegenwoordigd; niet door gemeenteraden, niet door patiëntenorganisaties en ook niet door cliën-tenraden. Wat volgens Dahls plumbers law geldt voor de vertegenwoordiging van beroepsgroepen (Dahl, 1989), geldt ook voor patiëntenorganisaties: landelijk
heb-ben ze voldoende leden om hun stem te laten horen, maar lokaal en regionaal kunnen ze niet voldoende gewicht in de schaal leggen. Cliëntenraden zijn er alleen nog maar op lokaal niveau, en gemeenteraden kunnen alleen indirect via hun wet-houders invloed uitoefenen. Door de dominantie van zorginkopers (wetwet-houders en zorgverzekeraars) en zorgaanbieders (de zorgverlenende instanties) bestaat de neiging om het onderwerp waarover zij onderhandelen – de globale inrichting van het zorgstelsel – als een apolitieke zakelijke overeenkomst te presenteren. Dat is het natuurlijk niet: de afwegingen die worden gemaakt tussen kwaliteit, toegan-kelijkheid en betaalbaarheid hebben ook een politiek karakter. Verder gaat het hier ook om de verdeling van zeggenschap tussen de samenwerkende gemeenten. Ook dat is politiek, maar wel bureaupolitiek. Binnen de gestelde financiële en organisatorische kaders moet vervolgens worden besloten over de inzet van vrij-willigers en mantelzorgorganisaties. Dat gebeurt vooral op lokaal niveau, waarbij partijpolitieke verschillen meer de ruimte krijgen. Christendemocraten hebben van oudsher andere opvattingen over de betrokkenheid van maatschappelijke organisaties bij de zorgverlening dan bijvoorbeeld liberalen of sociaaldemocraten. Maar ook hier ligt depolitisering op de loer: kengetallen uit gemeentelijke wijkmo-nitors over maatschappelijke participatie en zelfredzaamheid spelen eveneens een belangrijke rol bij de besluitvorming over de lokale invulling van het regionale zorgstelsel.
De inrichting van de zorg, die eerst onderwerp was van politiek debat, lijkt nu te worden gedepolitiseerd. Ook het hoge tempo waarin gemeenten zich moeten voorbereiden op de nieuwe zorgtaken draagt niet bij aan de mogelijkheid om poli-tieke afwegingen te maken (Boogers e.a., 2009; Munneke, 2013).
De inhoud van zorg – die altijd is gedepolitiseerd tot een onderwerp van (para)medische afwegingen – wordt daarentegen juist politiek gemaakt door decentralisaties. Twee mechanismen dragen hieraan bij. Het eerste mechanisme is dat zorginhoud en zorgstelsel steeds meer met elkaar verknoopt raken door de inzet van vrijwilligers en mantelzorgorganisaties. Dat laatste is namelijk niet alleen een aspect van het zorgstelsel, maar bepaalt ook in belangrijke mate de zorginhoud. Of zorg alleen verleend wordt door professionals of ook door vrijwil-ligers, is van invloed op de inhoud van de zorg en de zorgkwaliteit. Of dit een positieve of negatieve invloed is, doet niet ter zake; dat de politieke opvattingen hierover verschillen des te meer. De veranderde systematiek van de gedecentrali-seerde zorg versterkt dit mechanisme. Waar eerst het recht op zorg centraal stond (gebaseerd op medische zorgindicaties), is nu de zorgbehoefte het uitgangspunt van handelen. Bij het bepalen van die zorgbehoeften en het vinden van een manier om in die behoeften te voorzien bestaat een grotere keuzeruimte, die door het tweede mechanisme gemakkelijk politiek kan worden gemaakt. Dat tweede mechanisme is de korte afstand tussen zorgverlening en politieke besluitvorming die met de decentralisaties ontstaat. Gemeenteraadsleden kunnen gemakkelijk een rol gaan spelen bij het articuleren van individuele en collectieve zorgbehoef-ten en het opeisen van een zorgaanbod. Zorgprofessionals, waarover in eerdere stelseldiscussies steeds werd gezegd dat ze meer handelingsvrijheid moeten krij-gen (Van den Brink, Pessers & Jansen, 2005), zullen nu waarschijnlijk kritisch worden gevolgd door gemeenteraadsleden. Zeker in situaties waar het misgaat of
waar er anderszins vragen zijn bij de kwaliteit van de geleverde zorg zal de verant-woordelijke wethouder indringend ter verantwoording worden geroepen, met alle gevolgen van dien voor professionals. De wijze waarop dit gebeurt, zal afhangen van de politieke cultuur in een gemeente, maar het gevaar van cliëntelisme en een onproductieve overpolitisering is niet ondenkbeeldig. In Italië was dit een reden om de gedecentraliseerde gezondheidszorg in de jaren negentig van de vorige eeuw weer te re-centraliseren (Marcon & Panozzo, 1998). In Nederland ziet het er naar uit dat de gemeenteraad op enige afstand van de uitvoering van de zorg wordt geplaatst door deze onder te brengen in sociale wijkteams, maar of dit de bemoeienis van de raad zal verminderen is nog niet duidelijk.
4 Decentralisaties en democratische verankering
De nieuwe verhoudingen die met de decentralisaties gaan ontstaan en de veran-derde wijze waarop zorgtaken zullen worden gepolitiseerd, roepen een aantal vra-gen op over de democratische verankering van het nieuwe zorgstelsel. Als het gaat om de rol van de gemeenteraad, kan worden geconcludeerd dat deze te sterk is op lokaal niveau en te zwak op regionaal niveau. Op het lokale niveau bestaat het gevaar van een overpolitisering van de daar geboden zorginhoud. De verstrekking van steunkousen aan een bejaarde of een hulpprogramma voor een adolescent met anorexia wordt dan onderwerp van politieke discussies, voor of achter de schermen. Een manier om dit gevaar te bezweren is door de hulpbehoevenden een stevige rol te geven in de beoordeling van en besluitvorming over de zorgin-houd. Daarbij kan gemakkelijk worden voortgebouwd op de ervaring met Wmo-cliëntenraden (Wet maatschappelijke ondersteuning). Op het regionale niveau, waar politiek belangrijke afspraken worden gemaakt over de bekostiging en bud-gettering van de zorg, is de invloed van de gemeenteraad juist geringer. Die kan op verschillende manieren worden versterkt, niet alleen met vormen van poli-tieke of bestuurlijke schaalvergroting (de instelling van regioraden of de vorming van regiogemeenten), maar ook door andere democratische innovaties (Boogers, 2013). Daarbij kan worden gedacht aan manieren om ook zorgbehoevenden een rol te geven in de beleidsvoorbereiding en besluitvorming. Op die manier kunnen de regionale zorgstelsels sterker worden gepolitiseerd en gedemocratiseerd. Literatuur
Boogers, M.J.G.J.A., Schaap, L., Collignon, E.D., & Karsten, N. (2009). Decentralisatie als opgave. Bestuurswetenschappen, 63 (1), 29-49.
Boogers, M.J.G.J.A. (2013). Het raadsel van de regio: waarom regionale samenwerking soms
succes heeft (oratie). Enschede: Universiteit Twente.
Brink, G. van den, Pessers, D., & Jansen, Th. (2005). Beroepszeer: waarom Nederland niet
goed werkt. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.
Dahl, R.A. (1989). Democracy And Its Critics. New York: Yale University Press.
Gunning, L. (2014). Politieke retoriek , de markt en de angst voor de dood - tiende Rob-lezing. Den Haag: Raad voor het openbaar bestuur.
Marcon, G., & Panozzo, F. (1998). Reforming the reform: changing roles for accounting and management in the Italian health care sector. European Accounting Review, 7 (2), 185-208.
Munneke, S. (2013). De staatsrechtelijke rol van de gemeenteraad bij decentralisaties. In: H. Bosselaar & G. Vonk (red.), Bouwplaats lokale verzorgingsstaat: wetenschappelijke
reflecties op de decentralisaties in de sociale zekerheid en zorg. Den Haag: Boom Juridische
uitgevers, 75-88.
Schattschneider, E.E. (1960). The Semisovereign People: A Realist’s View of Democracy in
