Empathie
Een onderzoek naar de mate van empathie waarover jongeren met
ADHD en jongeren met ADHD/DBD beschikken.
Empathy
An investigation into the degree of empathy held by young people with ADHD and young
people with ADHD/DBD.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam
Marieke Leffers 10790543 Begeleider: dr. A.L. van den Akker Tweede beoordelaar: dr. J.J. Asscher
2
Voorwoord
Voor u ligt de masterthesis die ik als onderdeel van de masteropleiding Pedagogische Wetenschappen heb geschreven. Gedurende mijn bachelor Pedagogische Wetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen raakte ik steeds meer geïnteresseerd in het jeugdstrafrecht, jeugdige delinquenten en de verschillende doelgroepen binnen het straf- en civielrecht. Tijdens mijn bachelor heb ik daarom gekozen voor een verbredende minor aan de Faculteit voor Rechtsgeleerdheid in Groningen. Dit vond ik zo interessant dat ik na de master Orthopedagogiek in Groningen gekozen heb voor de master Forensische Orthopedagogiek in Amsterdam.
Via mijn stageplek bij Accare binnen de afdeling Forensische Jeugdpsychiatrie (FJP) kwam ik in contact met dr. Minet de Wied van de Universiteit van Utrecht. Binnen de Universiteit van Utrecht doet zij onderzoek naar de ontwikkeling van empathie bij jongeren die in behandeling zijn binnen een forensische afdeling van Accare. In ruil voor een deel van hun databestand heb ik het empathieonderzoek in Groningen gecoördineerd en data verzameld. Omdat ik binnen mijn stage op de afdeling FJP Groningen ook veel diagnostisch onderzoek gedaan heb naar ADHD, heb ik ervoor gekozen om hier in mijn scriptie bij aan te sluiten. Ik heb mijn scriptie met erg veel plezier geschreven en hoop dat u het met net zoveel plezier leest.
3 Inhoudsopgave Samenvatting 4 Abstract 4 Empathie 5 ADHD, DBD en empathie 7 Variabelen 13
Controlevariabelen etniciteit, opleidingsniveau en geslacht 13 Leeftijd, diagnostische status en de mate van empathie 14
Onderzoeksvragen 15 Methode 16 Onderzoeksdesign 16 Onderzoeksprocedure 17 Onderzoeksgroep 18 Instrument 18 Data-analyse plan 20 Resultaten 21 Onderzoeksresultaten 21 Affectieve empathie 21 Cognitieve empathie 22 Conclusie en discussie 23 Discussie 23 Verklaringen discussie 24
Beperkingen van het onderzoek 28
Aanbevelingen voor onderzoek 30 Aanbevelingen voor de praktijk 32
Conclusie 33
Literatuur 34
4
Samenvatting
Empathie heeft betrekking op het begrip (cognitief) en het delen (affectief) van de emoties van een ander. Jongeren met ADHD en DBD worden gekenmerkt door verminderde empathische vaardigheden. Onbekend is in hoeverre, en op welke dimensies, er een verschil bestaat tussen de mate van empathie waarover deze jongeren beschikken. De hoofdvraag luidt;
• ‘In hoeverre is er een verschil tussen de mate van empathie waarover jongeren met ADHD en jongeren met comorbide ADHD/DBD beschikken?’.
Empathie is gemeten met een zelfrapportage vragenlijst. In een multipele regressieanalyse is gecontroleerd voor etniciteit, opleidingsniveau, geslacht en leeftijd. Tenslotte is gekeken of leeftijd invloed heeft op het verband tussen diagnostische status en empathie. Uit de resultaten blijkt dat jongeren met ADHD/DBD minder affectieve empathie rapporteren dan jongeren met ADHD. Er zijn geen verschillen gevonden voor de cognitieve empathie. Meisjes beschikken over meer affectieve, maar niet over meer cognitieve, empathie dan jongens. De controlevariabelen en het interactie-effect van leeftijd op het verband tussen diagnostische status en empathie bleken niet samen te hangen met zowel affectieve als cognitieve empathie. Nader onderzoek, met een grotere onderzoeksgroep en een controlegroep is wenselijk.
Abstract
Empathy refers to the understanding (cognitive) and sharing (affective) of the emotions of another person. Young people with ADHD and DBD have impaired empathy. It is unknown to what extent and in what dimensions, there is a difference between the degree of empathy which these young people have. The main question is;
• ‘To what extent there is a difference between the degree of empathy which young people with ADHD and young people with comorbid ADHD/DBD have?’.
Empathy is measured with a self-report questionnaire. Using a multiple regression controlling for ethnicity, educational level, gender and age. Finally, it is checked whether age has an influence
5 on the relationship between diagnostic status and empathy.The results show that young people with ADHD/DBD report less affective empathy than adolescents with ADHD. No differences were found for cognitive empathy. Girls report more affective empathy than boys. The control variables and the interaction effect of age on the association between diagnostic status and
empathy were not significant for both affective and cognitive empathy. Further study with a larger cohort and a control group is desirable.
Empathie
Empathie is een multidimensioneel concept en heeft verschillende definities (D’ Ambrosio,
Olivier, Didon & Besche, 2009). De definitie van empathie die binnen dit onderzoek
aangehouden wordt, luidt: “Het begrip en het delen van de emotionele staat van een ander of
diens emotionele context” (Cohen & Strayer, 1996, p. 523). Binnen de definitie van empathie zijn twee componenten te onderscheiden, namelijk affectieve empathie en cognitieve empathie
(Lawrence, Shaw, Baker, Baron-Cohen & David, 2004; De Wied, Goudena en Matthys, 2005;
Reniers, Corcoran, Drake, Shryane & Völm, 2011). Cognitieve empathie wordt beschouwd als de neiging om indirect de emotionele toestand van een ander te ervaren en hierop een emotionele reactie te geven die meer gericht is op de situatie van een andere persoon en diens emotie dan op de eigen emoties (Hoffman, 2001; Eisenberg, Spinrad & Sadovsky, 2006). Cognitieve empathie betreft het rationeel en bewust begrijpen van andermans emotionele ervaringen (Reniers et al., 2011). Affectieve empathie is de neiging zich te identificeren met de gevoelens van een ander (Eisenberg, 2005) en mee te voelen met diens emotionele ervaring (Reniers et al., 2011). Deze twee componenten hangen met elkaar samen. Het delen van emotionele gevoelens (affectieve empathie) kan ‘perspectief nemen’ (cognitieve empathie) stimuleren en andersom (Belacchi & Farina, 2012; Hinnant & O’Brien, 2007).
6 verschillende fasen in de ontwikkeling van empathie. De affectieve empathie ontwikkelt zich eerder dan de cognitieve empathie. Bij de affectieve empathie ligt de nadruk op het ervaren van gelijkwaardige emoties (Blair, 2008). Baby’s reageren basaal door reactief te huilen op grond van hun zintuiglijke waarnemingen. Vanaf 18 maanden na de geboorte ontwikkelt het zelfbewustzijn en leren kinderen mee te voelen met anderen en hierop een reactie te geven. In de
tweede fase van de ontwikkeling van empathie (van drie tot zes jaar) ontstaat er, als gevolg van
de taalontwikkeling, meer interactie tussen het kind en de omgeving. Het onderscheid tussen zelf
en de ander is echter nog niet volledig ontwikkeld. Gedurende de basisschoolleeftijd leren
kinderen steeds beter de emoties van anderen te begrijpen en hun gevoelens in te schatten. In
deze fase begint de ontwikkeling van de cognitieve empathie. Bij de ontwikkeling van deze
component ligt de nadruk op het begrip van de mentale staat van een ander (D’ Ambrosio et al.,
2009; Blair, 2008). De laatste fase in de ontwikkeling van empathie betreft de adolescentie
waarin de ontwikkeling van empathie betrekking krijgt op het onderscheid maken tussen de
wijze waarop een persoon zelf een situatie ervaart en de wijze waarop een ander een situatie kan
ervaren (Barkley, 2006).
Empathie wordt gezien als belangrijk voor verschillende aspecten van het sociale gedrag
van een individu (Jolliffe & Farrington, 2006). Empathie is essentieel voor het begrip van sociaal
gedrag (Decety, 2010) en voor de regulatie van eigen sociale gedrag (Findlay, Girardi & Coplan,
2006; Berthoz, Grezes, Armony, Passingham & Dolan, 2006). Een gebrek aan empathie
impliceert het onvermogen om de wereld vanuit het perspectief van een ander individu te
bekijken en sympathie te voelen voor diens emoties (Davis, 1994). Empathie is essentieel in een
adequate morele ontwikkeling (Jolliffe & Farrington, 2006) en verhoogt de kans op het vertonen
van prosociaal gedrag (Dadds et al., 2008; Eisenberg, Eggum & Giunta, 2010). Een lage
empathiescore wordt geassocieerd met meer gedragsproblemen en het onvermogen van een
7
ADHD, DBD en empathie
Een diagnose die gekenmerkt wordt door beperkingen in het remmen van het gedrag en beperkingen in de regulatie van het sociale gedrag van een persoon, is de diagnose Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). ADHD is één van de meest voorkomende stoornissen in de kinderpsychopathologie. Prevalentie cijfers worden geschat op drie tot vijf procent van de schoolgaande kinderen in Nederland (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014). De diagnose ADHD heeft betrekking op het gedrag waarbij sprake is van hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort dat niet past bij het ontwikkelingsniveau.
Patiënten die lijden aan ADHD ervaren vaak verschillende sociale problemen (Uekermann et al., 2010). Hyperactief en impulsief gedrag, evenals onoplettendheid van kinderen met ADHD kan leiden tot problemen in de sociale ontwikkeling van een kind (Nijmeijer et al., 2008). Door beperkingen in het sociale informatieverwerkingsmodel bij mensen met ADHD kan er een verstoring optreden van de sociale cognitie (Uekermann et al., 2010).
Bij kinderen met de diagnose ADHD is vaak sprake van een beperking in het herkennen van emoties en het tonen van empathie (Uekermann et al., 2010; Dyck, Ferguson & Shochet, 2001; Perner, Kain & Barchfeld, 2002). Het verminderde empathisch vermogen van kinderen met ADHD wordt bevestigd in verschillende onderzoeken (Marton, Wiener, Rogers, Moore & Tannock, 2009; Braaten & Rosén, 2000). Onduidelijk is echter in welke dimensies van empathie jongeren met ADHD beperkingen ervaren. Uit onderzoek van Braaten en Rosén (2000) bleek dat jongeren met ADHD met name beperkingen ervaren in de mate van affectieve empathie. In hun onderzoek werd de mate van empathie gemeten met zelfrapportagevragenlijsten en oudervragenlijsten. Jongeren met ADHD bleken minder vaak hun emotie af te stemmen op de emotie die zij bij iemand anders waargenomen hadden. Daarnaast konden zij de emoties van anderen minder goed beschrijven (Braaten & Rosén, 2000). Uit andere onderzoeken blijkt dat jongeren met ADHD naast beperkingen in de affectieve empathie, ook beperkingen ervaren met
8 betrekking tot het tonen van cognitieve empathie (Pelc, Kornreich, Foisy & Dan, 2006; Sinzig, Morsch & Lehmkuhl, 2008; Williams et al., 2008; Marton et al., 2009). Zowel in het onderzoek van Sinzig et al. (2008), als in het onderzoek van Pelc et al. (2006) vonden de onderzoekers dat jongeren met ADHD beperkingen ervaren met betrekking tot de non-verbale communicatie. In beide onderzoeken kregen de jongeren afbeeldingen te zien van gezichtsuitdrukkingen. Uit deze onderzoeken blijkt dat bij jongeren met ADHD sprake is van beperkingen in de herkenning van emoties en gezichtsuitdrukkingen in vergelijking met jongeren zonder ADHD (Sinzig et al., 2008; Pelc et al., 2006). Dit bleek eveneens uit onderzoek van Uekermann et al. (2010), die aanwijzingen vonden voor een tekort in het herkennen van emotie in zowel prosodie als gezichtsuitdrukkingen bij kinderen en volwassenen met ADHD (Uekermann et al., 2010). Marton et al. (2009) vonden in hun onderzoek bij acht tot twaalfjarige kinderen dat kinderen met ADHD door hun ouders als minder empathisch werden beschreven dan kinderen zonder ADHD. Kinderen met ADHD hadden vooral beperkingen met betrekking tot het perspectief nemen en de identificatie van gevoelens (Marton et al., 2009).
Volgens Barkley (2006) laten kinderen met ADHD minder empathie zien en hebben ze een verminderde vaardigheid om het perspectief van een ander in te nemen als gevolg van neurobiologische beperkingen. Kinderen met ADHD hebben onder andere beperkingen met betrekking tot hun gedragsinhibitie (Barkley, 2006). Dit kan een verklaring zijn voor de verminderde empathische vaardigheden van jongeren met ADHD. Gedragsinhibitie is het vermogen om handelingen te plannen en ongepaste reacties te onderdrukken zonder instructies of in nieuwe of onduidelijke situaties (Sleddens, Kremers, Candel, De Vries, & Thijs, 2011). Gedragsinhibitie bevordert zowel affectieve als cognitieve empathie door aandacht voor de gedachten en gevoelens van een ander mogelijk te maken, zonder volledig in beslag te worden genomen door het eigen verdriet of de eigen zorgen (Rothbart & Rueda, 2005). Uit meerdere onderzoeken blijkt dat kinderen met een hoge mate van gedragsinhibitie meer empathie (Valiente
9 et al., 2004) en meer prosociaal gedrag (Hughes, White, Sharpen & Dunn, 2000) vertonen dan kinderen met een lage mate van gedragsinhibitie. Kinderen met een hoge mate van gedragsinhibitie kunnen de natuurlijke neiging tot fysieke agressie beter onderdrukken en gebruiken in plaats daarvan hun verbale vermogens. Hierdoor worden zij door anderen als meer sociaal competent beoordeeld (Rhoades, Greenberg & Domitrovich, 2009). Beperkingen op het gebied van gedragsinhibitie, zorgen voor verschillende beperkingen in verschillende sociaal-cognitieve domeinen (Barkley, 2006). Zelfregulatievaardigheden vormen een voorwaarde voor de ontwikkeling van het leren van perspectief nemen en in de ontwikkeling van cognitieve empathie (Barkley, 2006). Kinderen moeten hun respons lang genoeg kunnen onderdrukken om na te denken over het perspectief van iemand anders en om de emotionele ervaring van iemand anders te kunnen begrijpen (Barkley, 2006). Een andere verklaring voor de verminderde empathische vaardigheden van jongeren met ADHD ligt in de opvoedingsstijl van ouders en het temperament van het kind. Volgens Verhulst (2005) komt empathie bij kinderen deels voort uit een sensitieve en responsieve opvoeding. Daarnaast geven Hastings, Rubin en De Rose (2005) aan dat temperament ook van invloed kan zijn op de ontwikkeling van empathie. Temperament heeft betrekking op de individuele verschillen in reactiviteit en zelfregulatie (Yagmurlu & Sanson, 2009). Volgens het diathese-stress model van Zuckerman (1999), worden kinderen met een kwetsbaar temperament meer beïnvloed door negatieve opvoedingsaspecten dan andere kinderen. Kinderen met een lage mate van gedragsinhibitie lijken een positieve en ondersteunende opvoeding meer nodig te hebben dan kinderen die geen problemen ervaren met betrekking tot hun gedragsinhibitie (Hastings et al., 2008; Kiff, Lengua & Zalewski, 2011).
Hoewel bekend is dat kinderen met ADHD over een verminderd empathisch vermogen beschikken, bestaat onduidelijkheid over de mate van empathie bij kinderen met ADHD en comorbiditeit met andere psychopathologieën. In onderzoek naar empathie bij kinderen met ADHD is er vaak sprake van comorbiditeit met gedragsproblemen (Waschbusch, 2002;
10 Bauermeister et al., 2007; Dyck & Piek, 2012; Martel, Gremillion, Roberts, Eye & Nigg, 2010). Een diagnose die gekenmerkt wordt door antisociale gedragingen is de diagnose Disruptive Behavior Disorder (DBD). Deze diagnose betreft gedragingen die betrekking hebben op de schending van rechten van anderen of van sociale normen (American Psychiatric Association, 2014). De comorbiditeit tussen ADHD en DBD ligt tussen de 30 en 40 procent (Gresham, Lane & Beebe-Frankenberger, 2005). Van de schoolkinderen met ADHD voldoet 50 procent van de kinderen ook aan de criteria van DBD (Barkley, 2006). Vooral de kinderen met het gecombineerde type ADHD hebben een groter risico om naast ADHD ook DBD te ontwikkelen (Tzang, Chang & Liu, 2009).
DBD is de overkoepelende term voor Conduct Disorder (CD) en Oppositional Defiant Disorder (ODD). De diagnose CD betreft gedragingen die zorgen voor ernstige schendingen van regels en de rechten van anderen (APA, 2014). Kinderen met ODD vertonen gedragingen met betrekking tot openlijke ongehoorzaamheid en vijandigheid (APA, 2014). ODD wordt gezien als een voorloper van CD, maar slechts een beperkt aantal kinderen met ODD ontwikkelt uiteindelijk CD (Lahey, Waldman & McBurnett, 1999). Van de kinderen die uiteindelijk met CD gediagnostiseerd worden, heeft 90 procent vroeger ODD gehad (Matthys, 2006). Vooral in combinatie met andere psychopathologieën zouden verschillende kenmerken van ODD en CD moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn (Connor & Doerfler, 2008). Daarom is in dit onderzoek gekozen om zowel kinderen met ODD als CD te includeren onder de diagnose DBD.
Uit onderzoek blijkt dat kinderen met DBD harteloze en emotieloze trekken hebben (Frick, Ray, Thornton & Kahn, 2014). Jongeren met DBD vertonen antisociaal gedrag, hebben ernstige beperkingen in het voelen van emoties (De Wied, Gispen-de Wied & Boxtel, 2010; Bons et al., 2012) en laten een verminderde reactie laten zien op emoties van anderen in vergelijking met jongeren zonder een diagnose (Anastassiou-Hadjicharalambous & Warden, 2008; De Wied, van Boxtel, Posthumus, Goudena & Matthys, 2009; De Wied et al., 2012).
11 Adolescenten met DBD vertonen minder responsiviteit en affectieve reacties wanneer andere personen pijn hebben (Marsh et al., 2013). Jongeren met DBD hebben vaak een gebrek aan gevoelens van schuld en spijt, de zorg voor de gevoelens van anderen (De Wied et al., 2010) en aan of het oppervlakkig tonen van hun eigen emoties (Frick, 2009). Iemand die het moeilijk vindt om zijn eigen gevoelens en identiteit te benoemen en te tonen, vindt het logischerwijs ook moeilijk wanneer hij geconfronteerd wordt met de emoties van een ander. Dit kan daarom ook een invloed hebben op de mogelijkheid om zorg te hebben voor de gevoelens van anderen (Guttman & Laporte, 2002).
Net als bij kinderen met ADHD is er bij kinderen met de diagnose DBD ook vaak sprake van een beperking in het herkennen van emoties en het tonen van empathie (Uekermann et al., 2010; Perner et al., 2002). Jongeren met DBD vertonen antisociaal gedrag en hebben een gebrek aan de zorg voor de gevoelens van anderen (Bons et al., 2012). Mogelijk komen deze gedragingen voort uit de verminderde empathie waarover jongeren met DBD beschikken (De Wied et al., 2010; Bons et al., 2012). Cohen en Strayer (1996) vonden dat adolescenten met DBD lager rapporteerden over hun empathische vaardigheden in vergelijking met jongeren zonder een diagnose. In verschillende onderzoeken is gevonden dat mensen met DBD voornamelijk een verminderde affectieve empathie laten zien (Anastassiou-Hadjicharalambous & Warden, 2008; De Wied et al., 2005; De Wied, van Boxtel & Matthys, 2012; Schwenk et al., 2012). Cognitieve empathie blijkt bij mensen met DBD, in vergelijking met een groep zonder diagnose, niet sterk verminderd te zijn (Schwenk et al., 2012; Woodworth & Waschbusch, 2008). Enkele verklaringen voor de verminderde empathische vaardigheden van jongeren met de diagnose DBD worden in de literatuur gevonden. Bij jongeren met DBD zou disfunctioneren van de amygdala samen kunnen hangen met een gebrek aan empathie (Marsh et al., 2013). Jongeren met DBD laten verminderde activiteiten zien in hersendelen die een rol spelen bij de affectieve empathie, zoals de amygdala en de anterior insula (Sterzer, Stadler, Poustka & Kleinschmidt,
12 2007; Jones, Laurens, Herba, Barker & Viding, 2009; Viding et al., 2012; White et al., 2012). Daarnaast kan ook de opvoedingsstijl van invloed zijn op de mate van empathie die jongeren met DBD tonen. Volgens Verhulst (2005) komt empathie bij kinderen deels voort uit een sensitieve en responsieve opvoeding. Responsieve opvoeders geven een empathische reactie op de emoties van hun kinderen en creëren een veilige omgeving waarin hun kinderen negatieve emoties kunnen uiten. Op deze manier wordt het begrip van de emoties van anderen gestimuleerd en leren kinderen om empathisch en responsief te reageren (Fabes, Poulin, Eisenberg & Madden-Derdich, 2002). Jongeren met DBD lokken mogelijk een minder sensitieve opvoedingsstijl uit bij ouders, met als gevolg dat jongeren met DBD over minder empathische vaardigheden beschikken.
Uit bovenstaande literatuur blijkt dat jongeren met bepaalde psychiatrische diagnoses, zoals ADHD en DBD, beperkingen ervaren in het tonen van empathie (Bons et al., 2012). Zij beschikken over verminderde vaardigheden om de emoties van een ander in te schatten, te begrijpen en aan te voelen. ADHD komt veelal voor in comorbiditeit met DBD. Marton et al. (2009) vonden in hun onderzoek dat kinderen met ADHD en comorbiditeit met gedragsproblemen, lagere niveaus van empathie laten zien dan kinderen met ADHD zonder comorbiditeit met gedragsproblemen. Er is echter weinig bekend over het verschil in de mate van cognitieve en affectieve empathie waarover jongeren met ADHD en jongeren met ADHD/DBD beschikken. Het is van belang te onderzoeken of er verschillen zijn binnen die dimensies van de empathie omdat de verschillende stoornissen mogelijk samenhangen met verschillende dimensies binnen de empathie. De literatuur is niet eenduidig over de beperkingen in de mate van empathie bij jongeren met ADHD. Onderzocht dient te worden of jongeren met ADHD zowel beperkingen ervaren in de affectieve empathie als in de cognitieve empathie. Bekend is dat jongeren met ADHD veelal problemen ervaren met betrekking tot hun gedragsinhibitie en als gevolg daarvan moeite hebben om het perspectief van een ander in te nemen (Barkley, 2006).
13 Verwacht wordt daarom dat ADHD met name samenhangt met deficiënties in de cognitieve empathie. Over jongeren met DBD is bekend dat zij veelal moeite hebben zich in te leven in de emoties van een ander en vergelijkbare emoties te voelen vanwege hun negatieve houding tegenover andere mensen en het beschikken over minder empathische vaardigheden (De Wied et al., 2005). Op basis van deze literatuur wordt verwacht dat comorbide ADHD/DBD veelal samenhangt met deficiënties in zowel de cognitieve als de affectieve empathie.
Variabelen
In dit onderzoek wordt van de vier variabelen etniciteit, opleidingsniveau, geslacht en
leeftijd, hun samenhang met de mate van empathie onderzocht.
Controlevariabelen etniciteit, opleidingsniveau en geslacht. In eerdere studies werd een verschil gevonden in de mate van empathie tussen personen met verschillende etnische
achtergronden (Berg, Majdan, Berg, Veloski & Hojat, 2011; Cassels, Chan, Chung & Birc,
2010). Westerse jongeren bleken meer georiënteerd te zijn op de ander in hun emotionele
reacties, wat gerelateerd was aan hogere niveaus van pro-sociaal gedrag binnen
Westerse culturen (Cassels et al., 2010).
Weinig onderzoek is gedaan naar de samenhang tussen schoolniveau en de mate van
empathie (Schwenk et al., 2014). Uit een onderzoek van Dronkers (2002) blijkt dat intelligentie
en opleidingsniveau met elkaar samenhangen. Uit onderzoek naar de invloed van intelligentie op
de mate van empathie blijkt vaak dat het IQ van een jongere wel samenhangt met de mate van
cognitieve empathie maar niet met de mate van affectieve empathie waarover een persoon
beschikt (Schwenk et al., 2014; Dadds et al., 2008; Gore, Barnes-Holmes & Murphy, 2010).
Met betrekking tot de variabele geslacht, is in veel onderzoeken gevonden dat vrouwen over meer empathie beschikken dan mannen (Eisenberg & Lennon, 1983; Schwenk et al., 2014; Rueckert & Naybar, 2008; Jolliffe & Farrington, 2007; Paro, Silveira, Perotta, Gannam & Enns, 2014; Lam, Solmeyer & McHale, 2012). Uit een aantal studies blijkt dat vrouwen zowel hoger
14 scoren op cognitieve empathie als op affectieve empathie (Jolliffe & Farrington, 2006; Bengtsson & Arvidsson, 2011; Mayberry & Espelage, 2007). In andere onderzoeken is gevonden dat meisjes voornamelijk beschikken over een hogere mate van affectieve empathie
(Baron-Cohen & Wheewright, 2004; Lawrence et al., 2004).
Leeftijd, diagnostische status en de mate van empathie. Empathie begint zich reeds te ontwikkelen vanaf de geboorte, neemt toe gedurende de kindertijd (Eisenberg & Fabes, 1998) en
de mate van empathie waarover een individu beschikt verandert gedurende de ontwikkeling van
een mens (Grühn, Rebucal, Diehl, Lumley & Labouvie-Vief, 2008). Enkele cross-sectionele
onderzoeken laten zien dat oudere adolescenten hogere niveaus van empathie laten zien dan
jongere adolescenten (Tonks, Williams, Frampton, Yates & Slater, 2007). Een mogelijke
verklaring is dat cognitieve en sociale veranderingen in de adolescentie gevolgen hebben voor de
ontwikkeling van de empathie (Lam et al., 2012). De complexe sociale wereld van adolescenten
creëert nieuwe mogelijkheden voor empathie door de omgang met leeftijdsgenoten (Eisenberg et
al., 2009). Daarnaast ondergaan hersendelen die betrokken zijn bij sociale cognitieve processen,
grote veranderingen gedurende de adolescentie. Veranderingen in deze gebieden worden
geassocieerd met het vermogen van adolescenten om zich te verplaatsen in een ander (Decety,
2002). Op basis hiervan wordt verwacht dat jongeren gedurende de ontwikkeling een toename in
empathie laten zien (Lam et al., 2012).
De uitkomsten van onderzoeken naar de ontwikkeling van de verschillende dimensies
binnen de empathie met de leeftijd zijn niet eenduidig (Lam et al., 2012). Schwenk et al. (2014)
vonden in hun onderzoek effecten voor leeftijd op de ontwikkeling van cognitieve empathie. De
Wied et al. (2005) en Shapiro, Hughes, Autugst en Bloomquist (1993) vonden in hun
onderzoeken bij jongere kinderen wel beperkingen in de affectieve empathie, maar bij oudere
15
Tenslotte is literatuur gevonden over de samenhang van leeftijd met het verband tussen
empathie en de diagnostische status van een jongere. Uekermann et al. (2010) vonden in hun
onderzoek dat beperkingen in de affectieve perceptie wel aanwezig zijn bij jongere, maar niet bij
oudere patiënten met ADHD. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat het gemiddeld aantal
symptomen van ADHD in de leeftijd van acht tot vijftien jaar afneemt (Hart, Lahey, Loeber,
Applegate & Frick, 1995; Nijmeijer et al., 2008). Met betrekking tot de diagnose DBD, vonden
Dadds et al. (2009) in hun onderzoek dat jongeren met ernstige gedragsproblemen over minder
cognitieve empathie beschikken. In het onderzoek van Dadds et al. (2009) is gevonden dat het
verband tussen ernstige gedragsproblemen en beperkingen in de cognitieve empathie voor
jongens in de adolescentie verdwijnt maar voor meisjes op alle leeftijden hetzelfde blijft.
Zoals uit de inleiding bleek wordt verwacht dat jongeren met comorbide ADHD/DBD
over minder empathie en empathische vaardigheden beschikken dan jongeren met de diagnose
ADHD. Vanuit de literatuur komt een beeld naar voren dat de mate van empathie groeit
naarmate een kind ouder wordt. In dit onderzoek wordt de interactie tussen de leeftijd en de
diagnose ADHD of ADHD/DBD nader onderzocht. Onderzocht wordt of affectieve en
cognitieve empathie bij jongeren met beide diagnoses toeneemt naarmate zij ouder worden.
Onderzoeksvragen
Gezien het belang van empathie voor het voorspellen en motiveren van prosociaal gedrag en het remmen van antisociaal gedrag (Frick et al., 2014; Eisenberg, Morris, McDaniel & Spinrad, 2009, Hoffman, 2001), is het van belang de mate van empathie nader te onderzoeken bij jongeren met verschillende psychopathologieën, zoals ADHD en comorbide ADHD/DBD. Verder wordt onderzocht of de variabelen etniciteit, opleidingsniveau, geslacht en leeftijd samenhangen met de mate van empathie. Tenslotte wordt onderzocht of er een invloed is van leeftijd op het te verwachten verband tussen diagnostische status en empathie. Meer kennis over factoren die samenhangen met de ontwikkeling van empathie, kan een bijdrage leveren aan de
16 ontwikkeling van theorieën en methoden om empathie bij kinderen te bevorderen (Hastings et al., 2005). Met behulp van dit onderzoek kan een beter inzicht verkregen worden in de mate waarin jongeren met ADHD en jongeren met comorbide ADHD/DBD over verschillende dimensies van empathie beschikken. De vraag die in dit onderzoek centraal staat luidt:
1. ‘In hoeverre is er een verschil tussen de mate van empathie waarover jongeren met
ADHD en jongeren met comorbide ADHD/DBD beschikken?’. De deelvragen in dit onderzoek luiden:
1.‘In hoeverre is er een verschil in de mate van empathie tussen jongeren met ADHD en jongeren met ADHD/DBD gecontroleerd voor etniciteit, opleidingsniveau en geslacht?’. 2.‘In hoeverre neemt empathie toe met de leeftijd bij jongeren met ADHD en ADHD/DBD?’ 3.‘In hoeverre is er een verschil, in de ontwikkeling van empathie met de leeftijd, tussen jongeren met ADHD en jongeren met ADHD/DBD?’.
Methode
Onderstaand wordt de methode van dit onderzoek beschreven. In paragraaf 2.1 zal het onderzoeksdesign weergegeven worden. In paragraaf 2.2 wordt beschreven op welke manier de dataverzameling heeft plaatsgevonden. In paragraaf 2.3 worden zowel de in- en exclusiecriteria als de samenstelling van de onderzoeksgroep beschreven. In paragraaf 2.4 wordt het gebruikte instrument weergegeven. Tenslotte wordt in paragraaf 2.5 het data-analyseplan beschreven.
Onderzoeksdesign
Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is er een kwantitatief onderzoek opgezet (Baarda & de Goede, 2006). Voor de analyse van de data is gekozen voor een multipele regressieanalyse. Met behulp van deze vorm van onderzoek kunnen variabelen ingevoegd worden in de analyse zodat gecontroleerd kan worden voor onderlinge samenhang.
In het huidige onderzoek worden vijf onafhankelijke variabelen meegenomen; de diagnose, etniciteit, opleidingsniveau, geslacht en leeftijd. De diagnose betreft een diagnose
17 ADHD of een diagnose comorbide ADHD/DBD. De groep diagnostische status is gecodeerd in ADHD (0) en ADHD/DBD (1). De etniciteit van een individu is onderverdeeld in westers en
niet-westers, op basis van het geboorteland van de jongere. Het opleidingsniveau van een
individu is gemeten door te vragen naar het hoogst behaalde opleidingsniveau. Deze antwoorden
zijn ingedeeld op een ordinale schaal met 15 categorieën. Deze schaal loopt van 1 (LWOO en
lager) tot 15 (VWO). De leeftijd van een respondent, in jaren, is gemeten door het verschil te
berekenen tussen de geboortedatum van de respondent en de datum van het onderzoek.
De afhankelijke variabele betreft de mate van empathie waarover een jongere beschikt. De mate van empathie is onderverdeeld in affectieve empathie en cognitieve empathie.
Onderzoeksprocedure
Het onderzoek is uitgevoerd met behulp van een databestand dat beschikbaar is gesteld door de Universiteit Utrecht. Zij hebben hiervoor data verzameld bij Accare instellingen in Overijssel en Drenthe. Vanuit de Universiteit Utrecht zijn deze data verzameld in het kader van een grootschalig onderzoek naar empathie bij jongeren binnen een forensisch zorgkader. In 2011 is gestart met de dataverzameling. Sindsdien zijn in totaal 198 jongeren benaderd. Van deze jongeren hebben 187 jongeren toestemming verleend. Redenen om niet mee te doen zijn onbekend. De groep jongeren bestaat uit 127 jongens (67,9%) en 60 meisjes (32,1%).
De mate van empathie bij de jongeren is gemeten met behulp van zelfrapportage vragenlijsten. Voorafgaand aan de intake zijn de cliënten schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek. Bij de intake zijn de cliënten nogmaals geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Voorafgaand aan het onderzoek is door zowel de cliënten als door de ouders of voogd van de cliënten onder de 18 jaar, getekend voor toestemming. Vervolgens zijn de zelfrapportage vragenlijsten aan het einde van de intake door de cliënten binnen de polikliniek ingevuld zodat de onderzoekers eventuele vragen tijdens het invullen konden beantwoorden. Meer informatie over de vragenlijst wordt gegeven in paragraaf 2.4.
18
Onderzoeksgroep
De inclusiecriteria, die in dit onderzoek gehanteerd zijn, luiden:
1. De jongeren zijn binnen de forensische instelling gediagnosticeerd met ADHD of comorbide ADHD/DBD.
2. De jongeren hebben de BES-vragenlijst ingevuld. Exclusiecriteria, die in dit onderzoek gehanteerd zijn, luiden:
1. De jongere is gediagnosticeerd met een andere diagnose dan ADHD of comorbide ADHD/DBD, of er is sprake van comorbiditeit met een andere stoornis dan DBD.
Deze comorbide ADHD kan een comorbiditeit betreffen met een autismespectrumstoornis, leerstoornis, depressieve stoornis, angststoornis of een posttraumatisch stresssyndroom.
2. De jongere is gediagnostiseerd is met ADHD NAO.
Op basis van het eerste exclusiecriteria zijn 27 jongeren geëxcludeerd. Binnen deze groep waren 14 jongeren gediagnostiseerd met alleen DBD en 13 jongeren waren gediagnostiseerd met een stoornis op het Autismespectrum. Op basis van het tweede exclusiecriteria zijn geen jongeren geëxcludeerd. Verder zijn 95 personen geëxcludeerd uit het onderzoek omdat zij geen diagnose hadden. Tenslotte heeft één jongere uiteindelijk de BES niet ingevuld.
De in- en exclusiecriteria hebben geleid tot een onderzoeksgroep van 64 jongeren. Binnen de onderzoeksgroep zijn 26 jongeren met ADHD (40%) en 38 jongeren met ADHD/DBD (60%) opgenomen. De gemiddelde leeftijd is 15;7 jaar en de leeftijd van de jongeren varieerde van 12 tot 21 jaar. De onderzoeksgroep bestaat uit 18 meisjes (27,7%) en 46 jongens (72,3%). Met betrekking tot de etniciteit heeft 90,2% van de jongeren een westerse etniciteit. De jongeren met een niet-westerse etniciteit betrof een percentage van 7,8%.
Instrument
In dit onderzoek is gekeken of de mate van empathie waarover jongeren met de diagnose ADHD beschikken, significant verschilt van de mate van empathie waarover jongeren met
19 ADHD/DBD beschikken. Daarnaast is onderzocht op welke dimensies binnen de empathie jongeren met deze diagnoses beperkingen ervaren. Om empathie te meten is gebruik gemaakt van de Basic Empaty Scale (BES). Jolliffe en Farrington (2006) hebben de BES ontwikkeld ter compensatie van de tekortkomingen die de tot dan toe gebruikte instrumenten voor empathie hadden (D’ Ambrosio et al., 2009). Volgens Jolliffe en Farrington (2006) werden in voorgaande instrumenten de twee aspecten van empathie niet van elkaar onderscheiden, terwijl dit wel van belang is.
De BES is een zelfrapportage instrument dat kort en makkelijk door de jongeren is in te vullen (D’ Ambrosio et al., 2009). Het instrument is gebaseerd op de definitie van empathie door Cohen en Strayer (1996): “Het begrip en het delen van een ander zijn emotionele staat of de emotionele context” (p. 523). Er is gekozen voor deze definitie omdat deze definitie zowel de focus legt op affectieve empathie (zelfde gevoelens) als op de cognitieve empathie (begrijpen van emoties van anderen) (Jolliffe & Farrington, 2006). De affectieve empathie werd gemeten met een vraag als: “Ik laat me makkelijk meeslepen in de gevoelens van anderen” (Jolliffe & Farrington, 2006, p. 593). De cognitieve empathie werd gemeten met een vraag als: “Ik begrijp hoe mensen zich voelen, vaak al voor zij mij dit vertellen” (Jolliffe & Farrington, 2006, p. 593).
Deze schalen bestaan uit elf (affectieve empathie) en negen (cognitieve empathie) items met elk
antwoord categorieën op een vijf-punts Likertschaal, variërend van helemaal oneens (1) tot
helemaal mee eens (5) (Jolliffe & Farrington, 2006, p. 593).
De BES is een valide meetinstrument gebleken met betrekking tot het meten van empathie omdat er een significante overlap is tussen cognitieve en affectieve empathie (Jolliffe & Farrington, 2006). De betrouwbaarheid van de schalen in dit onderzoek is α = 0,69 voor cognitieve empathie en α = 0,83 voor affectieve empathie. De betrouwbaarheid van de schaal voor cognitieve empathie is hiermee redelijk te noemen. Een α tussen de 0,60 en 0,70 wordt gezien als voldoende (Baarda & De Goede, 2006; Moore & McCabe, 2007). De betrouwbaarheid
20 van de schaal voor affectieve empathie is goed te noemen. Een schaal met een waarde van α die ligt tussen de waarden 0,80 en 1 wordt gezien als betrouwbaar (Baarda & De Goede, 2006; Moore & McCabe, 2007). De vragen in beide schalen blijken goede indicatoren voor het meten van affectieve dan wel cognitieve empathie.
Data-analyse plan
Voor de analyse van de data is gebruik gemaakt van de computersoftware SPSS. Voor alle analyses is een significantieniveau gehanteerd van 0,05.
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden is een multipele regressie uitgevoerd. Deze
multipele regressie is zowel voor cognitieve empathie als voor affectieve empathie uitgevoerd.
De uitvoering van de multipele regressie is in verschillende stappen gedaan. Allereerst is met
behulp van de multipele regressie analyse onderzocht of er een verband is tussen de mate van
empathie van een jongere en de etniciteit, het opleidingsniveau en het geslacht van de jongere
(deelvraag 1). Daarna is ook de diagnostische status van de jongere toegevoegd in deze analyse.
Met behulp van deze analyse is gecontroleerd voor onderlinge samenhang en een eventueel
gevonden effect op de mate van empathie kan daarom toegewezen worden aan de diagnostische
status van een jongere (deelvraag 1). In de tweede stap is de variabele leeftijd ingevoerd in de
multipele regressie analyse. Enerzijds is hiermee onderzocht of er een hoofdeffect van
diagnostische status, ADHD of ADHD/DBD op de mate van empathie bestaat. Anderzijds is op
deze wijze onderzocht of leeftijd samenhangt met de mate van empathie van een jongere
(deelvraag 2). Tenslotte is het interactie-effect tussen de diagnostische status van een jongere
(ADHD of ADHD/DBD) en de leeftijd van een jongere onderzocht (deelvraag 3). Voor deze
analyse zijn allereerst de variabelen gecentreerd en vervolgens is een interactieterm, leeftijd x
diagnostische status, aangemaakt. Via deze weg is onderzocht of leeftijd een significante invloed
21
Resultaten
In onderstaande resultaten wordt weergegeven in hoeverre er een verschil is tussen de mate van
empathie waarover jongeren met ADHD en jongeren met comorbide ADHD/DBD beschikken.
Tevens worden de resultaten weergegeven van het onderzochte effect van leeftijd en het
interactie-effect tussen leeftijd en diagnostische status. Allereerst worden de resultaten voor de
mate van affectieve empathie beschreven, waarnaar de resultaten van de mate van cognitieve
empathie weergegeven worden.
Onderzoeksresultaten
In tabel 1 staan de resultaten van een stapsgewijze regressieanalyse voor zowel affectieve
als cognitieve empathie. Met de mate van affectieve empathie en de mate van cognitieve
empathie als afhankelijke variabelen en etniciteit, opleidingsniveau en geslacht als
onafhankelijke variabelen (model 1). In model 2 zijn leeftijd en diagnostische status opgenomen.
In model 3 is het interactie-effect opgenomen.
Affectieve empathie. De resultaten van de regressieanalyse staan weergegeven in tabel 1. Uit de resultaten blijkt dat er een significante samenhang is gevonden tussen de variabele
geslacht en de mate van affectieve empathie. Meisjes rapporteren meer affectieve empathie dan
jongens. Er is geen significante samenhang gevonden tussen de variabelen opleidingsniveau en
etniciteit met de mate van affectieve empathie. Deze resultaten wijzen erop dat jongeren met een
hoger opleidingsniveau en een westerse etniciteit niet verschillen in de mate van affectieve
empathie die zij rapporteren in vergelijking met jongeren met een lager opleidingsniveau en een
niet-westerse etniciteit.
Nadat gecontroleerd is voor de overige variabelen blijkt dat diagnostische status een
hoofdeffect heeft op de mate van affectieve empathie. De groep jongeren met ADHD/DBD
rapporteert significant minder affectieve empathie dan de groep jongeren met ADHD.
22
te hangen met de mate van affectieve empathie. De oudere jongeren rapporteren niet significant
meer affectieve empathie dan de groep jongere individuen.
Tenslotte is onderzocht of er een interactie-effect is tussen de psychopathologiestatus van
een jongere en de leeftijd van een jongere. Er is een significant verband gevonden tussen
diagnostische status en de mate van affectieve empathie. Er is geen interactie gevonden tussen
leeftijd en diagnostische status. De interactieterm verschilt niet significant van 0. Jongeren met
ADHD/DBD rapporteren minder affectieve empathie dan jongeren met ADHD, maar dit verband
wordt niet beïnvloed door de leeftijd van een jongere. Uit dit onderzoek is gebleken dat de affectieve empathie zich voor beide groepen diagnostische status redelijk gelijk ontwikkelt.
De verklaarde variantie in model één is 20 procent (r2 = 0,20; p = 0,00). De verklaarde
variantie in model twee is 24 procent (r2 = 0,24; p = 0,09). De verklaarde variantie in model drie
is 22 procent (r2 = 0,22; p = 0,98). Dit betekent dat de variabelen in deze modellen maximaal
24% van de variantie verklaren. De verklaarde variantie van de modellen in dit onderzoek vallen
binnen de groep van 0,11 – 0,30 en dit betekent dat de variabelen in dit model een zwakke
verklarende kracht hebben (Moore & McCabe, 2007). Het model is een matige voorspeller voor de spreiding in de mate van affectieve empathie van een individu (Moore & McCabe, 2007). Waarschijnlijk zijn er andere variabelen die de mate van affectieve empathie beter kunnen
verklaren. Tenslotte blijkt dat, hoewel de variabelen etniciteit en opleidingsniveau niet
significant zijn, het gehele model wel significant is. Hieruit blijkt dat etniciteit, schoolniveau en
geslacht samen goede voorspellers zijn voor de mate van affectieve empathie.
Cognitieve empathie. De resultaten van de regressieanalyse voor de cognitieve empathie staan weergegeven in tabel 1. Met betrekking tot de cognitieve empathie blijkt uit dit onderzoek
dat de variabelen opleidingsniveau, geslacht en etniciteit niet significant samenhangen met de
mate van cognitieve empathie. Nadat gecontroleerd is voor de overige variabelen, blijkt in dit
23
Jongeren met ADHD/DBD rapporteren niet significant minder cognitieve empathie dan jongeren
met ADHD.
Uit de resultaten blijkt dat voor de variabele leeftijd, na controle voor de overige
variabelen, geen significante samenhang gevonden is met de mate van cognitieve empathie.
Oudere jongeren rapporteren niet significant meer cognitieve empathie dan jongere individuen.
De resultaten voor de invloed van de interactieterm Leeftijd*Diagnose op het verband
tussen diagnostische status en de mate van cognitieve empathie laten zien dat er geen interactie
gevonden is tussen leeftijd en diagnostische status. De interactieterm Leeftijd*Diagnose verschilt
voor cognitieve empathie niet significant van 0. Verder is eveneens geen significant verband
gevonden tussen diagnostische status en de mate van cognitieve empathie. Jongeren met
ADHD/DBD rapporteren niet significant minder cognitieve empathie dan jongeren met ADHD.
Leeftijd heeft geen invloed op dit verband. Waarschijnlijk ontwikkelt de cognitieve empathie
zich voor beide groepen diagnostische status redelijk gelijk met de leeftijd.
De verklaarde variantie in de modellen 1, 2 en 3 is -4% (r2 = -0,04; p = 0,91), (r2 = -0,04;
p = 0,36), (r2 = -0,04; p = 0,36). Dit is een zeer zwakke verklarende kracht (Moore & McCabe,
2007) en dit betekent dat de modellen waarschijnlijk slechte voorspellers zijn voor de spreiding in de mate van cognitieve empathie van een individu. Vermoedelijk zijn er andere variabelen die
de mate van cognitieve empathie beter verklaren. De negatieve waarden van de verklarende
varianties duiden erop dat de waarde van cognitieve empathie afneemt naarmate de scores op de
overige variabelen; etniciteit, opleidingsniveau, geslacht, leeftijd en diagnostische status,
toenemen.
Conclusie en discussie Discussie
De onderzoeksvraag die in dit onderzoek centraal stond, was: ‘In hoeverre is er een verschil tussen de mate van empathie waarover jongeren met ADHD en jongeren met comorbide
24 ADHD/DBD beschikken?’. De deelvragen die centraal stonden in dit onderzoek, waren: ‘In hoeverre is er een verschil tussen jongeren met ADHD en jongeren met ADHD/DBD gecontroleerd voor opleiding, etniciteit en geslacht?’. ‘In hoeverre neemt empathie toe met de leeftijd?’. ‘In hoeverre is er een verschil, in de ontwikkeling van empathie met de leeftijd, tussen jongeren met ADHD en jongeren met ADHD/DBD?’.
Uit de resultaten is gebleken dat diagnostische status significant samenhangt met de mate van affectieve empathie, maar niet met de mate van cognitieve empathie. Jongeren met comorbide ADHD/DBD rapporteren minder affectieve empathie dan jongeren met ADHD. Opleidingsniveau en etniciteit bleken niet samen te hangen met de mate van empathie die een jongere rapporteert. Geslacht daarentegen bleek significant samen te hangen met de mate van affectieve empathie, maar niet met de mate van cognitieve empathie. Meisjes rapporteerden meer affectieve empathie dan jongens. De variabele leeftijd bleek, na controle voor de overige variabelen, geen significante samenhang te hebben met zowel affectieve als cognitieve empathie. Empathie bleek in dit onderzoek niet toe te nemen met de leeftijd. Tenslotte bleek leeftijd niet samen te hangen met het verband tussen diagnostische status en de mate van empathie.
Verklaringen discussie. In het vervolg zullen de belangrijkste gevonden resultaten
uitgebreider besproken worden. Allereerst blijkt, na controle voor de overige variabelen, dat diagnostische status een hoofdeffect heeft op de mate van affectieve empathie. Dit is in lijn met de gevonden literatuur. Vanuit de literatuur bleek dat zowel jongeren met ADHD (Uekermann et al., 2010; Dyck et al., 2001; Perner et al., 2002) als jongeren met DBD (De Wied et al., 2010) over verminderde empathische vaardigheden beschikken. Marton et al. (2009) vonden in hun onderzoek dat kinderen met ADHD en comorbiditeit met gedragsproblemen, lagere niveaus van empathie laten zien dan kinderen met ADHD zonder comorbiditeit met gedragsproblemen. Uit de resultaten blijkt dat jongeren met comorbide ADHD/DBD over minder affectieve empathie beschikken dan jongeren met ADHD. Deze verschillen zijn echter niet gevonden voor de
25 cognitieve empathie. Deze resultaten komen deels overeen met de verwachtingen. Verwacht werd dat jongeren met ADHD als gevolg van hun beperkingen met de gedragsinhibitie voornamelijk beperkingen zouden ervaren met betrekking tot de cognitieve empathie. Over jongeren met DBD is bekend dat zij veelal moeite hebben zich in te leven in de emoties van een ander en vergelijkbare emoties te voelen (De Wied et al., 2005). Verwacht werd daarom dat comorbide ADHD/DBD veelal samenhangt met deficiënties in zowel de cognitieve als de affectieve empathie.
Uit de literatuur bleek verder dat vrouwen over meer empathie beschikken dan mannen (Schwenk et al., 2014; Rueckert & Naybar, 2008; Paro et al., 2014; Lam et al., 2012). Uit enkele studies blijkt dat vrouwen zowel hoger scoren op cognitieve empathie als op affectieve empathie (Jolliffe & Farrington, 2006). In andere onderzoeken is gevonden dat vrouwen voornamelijk beschikken over een hogere mate van affectieve empathie (Baron-Cohen & Wheewright, 2004; Lawrence et al., 2004; Mehrabian, 2000). Dit sluit aan bij de bevindingen uit dit onderzoek dat meisjes een hogere mate van affectieve empathie rapporteren dan jongens. Er worden vanuit de literatuur verschillende mogelijke verklaringen gegeven voor het verschil in empathische vaardigheden tussen mannen en vrouwen. Eén verklaring hiervoor is dat van meisjes van jongs af aan meer empathisch vermogen verwacht wordt dan van jongens, waardoor empathie bij meisjes een grotere rol speelt in de identiteitsvorming dan bij jongens (Hoffman, 2008; Strauss, 2004). Meisjes zien zichzelf mogelijk als meer empathisch en rapporteren daarom over grotere affectieve empathische vaardigheden. Een verklaring voor het feit dat vooral sekseverschillen lijken te bestaan in de mate van affectieve empathie en niet in de mate van cognitieve empathie, ligt in een sekseverschil in gebruik van de hersenen. Bij het beoordelen van een situatie gebruiken vrouwen, vaker dan mannen, emotie gerelateerde hersendelen die te maken hebben met de affectieve empathie. Dit verklaart waarom vrouwen sneller een empathische reactie geven en hoger scoren op affectieve empathie (Derntl et al., 2010). Mannen daarentegen gebruiken bij
26 het inschatten van een empathische situatie eerder hersengebieden die gerelateerd zijn aan cognitie en executieve functies, waardoor vrouwen niet hoger dan mannen scoren met betrekking tot de cognitieve empathie (Derntl et al., 2010).
Mogelijke verklaringen voor het niet vinden van de verwachtte significante verbanden, worden in het vervolg genoemd. Allereerst is er een verband gevonden tussen de diagnostische status en de mate van affectieve empathie maar niet met de mate van cognitieve empathie. In het gehele onderzoek zijn geen effecten gevonden op de mate van cognitieve empathie. Een mogelijke verklaring kan zijn dat cognitieve empathie aangeleerd kan worden en affectieve empathie niet of moeilijker (Shadid, 2000). Een persoon kan wel leren te begrijpen hoe iemand zich voelt (cognitieve empathie) maar het delen van dezelfde emotie is niet te leren (Shadid, 2000). Jongeren die beschikken over een verminderde mate van empathie kunnen dus mogelijk wel leren om de emoties van een ander te begrijpen waardoor zij in staat zijn cognitieve empathie te tonen. Met betrekking tot het tonen van de mate van cognitieve empathie zullen zij mogelijk niet significant lager scoren dan jongeren zonder een diagnose. Affectieve empathie kan echter niet of moeilijker aangeleerd worden (Shadid, 2000), waardoor op dit gebied beperkingen zijn waar te nemen wanneer de mate van affectieve empathie gemeten wordt bij jongeren met een diagnose die samengaat met een verminderde mate van empathie.
Met betrekking tot de variabele etniciteit, werd in de literatuur gevonden dat westerse jongeren meer georiënteerd bleken te zijn op de ander in hun emotionele reacties, wat gerelateerd was aan hogere niveaus van pro-sociaal gedrag binnen westerse culturen (Cassels et al., 2010). In het huidige onderzoek is echter geen verband tussen etniciteit en de mate van affectieve en/of cognitieve empathie gevonden. Een verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat sociaal gedrag cultuur gebonden is (Shadid, 2009). Alle respondenten woonden op het moment van afname in Nederland en ondanks dat een aantal jongeren een niet-westerse etnische komaf had, kennen en leven zij mogelijk volgens de sociale normen die gelden binnen de Nederlandse cultuur,
27 waardoor zij in dezelfde mate empathie rapporteren als de westerse jongeren. Tenslotte was de groep jongeren met een niet-westerse etniciteit erg klein. Hierdoor kunnen geen betrouwbare uitspraken gedaan worden over het verband tussen etniciteit en de mate van empathie.
In tegenstelling tot de gevonden literatuur, waarin een verband werd gevonden tussen cognitieve empathie en de intelligentie van een jongere (Dadds et al., 2008), werd in dit onderzoek geen significant verband gevonden tussen opleidingsniveau en de mate van empathie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de gevonden literatuur over de invloed van intelligentie op de mate van empathie, gebaseerd is op onderzoek naar kinderen zonder diagnose. Uit andere onderzoeken is gebleken dat jongeren met ADHD en ADHD/DBD over een verminderde mate van empathie beschikken in vergelijking met jongeren zonder een diagnose (Marton et al., 2009). Literatuur over het verband tussen intelligentie en de mate van empathie bij een groep jongeren zonder diagnose is dan niet representatief voor de groep jongeren met de diagnose ADHD of ADHD/DBD. Een tweede mogelijke verklaring voor het niet vinden van een significant verband tussen opleidingsniveau en de mate van empathie kan liggen in het feit dat in dit onderzoek twee groepen jongeren met een diagnose onderzocht zijn. Verschillende onderzoekers hebben geconcludeerd dat psychiatrische stoornissen in het algemeen worden geassocieerd met tenminste een milde cognitieve beperking (Hengartner et al., 2014). Herngartner et al. (2014) geven echter aan dat de lagere intelligentiescore bij psychiatrische stoornissen geen specificiteit heeft tussen de verschillende diagnoses. Dit kan verklaren waarom geen significant verschil is gevonden in de mate van empathie bij jongeren met ADHD of ADHD/DBD.
Met betrekking tot de variabele leeftijd werd in de literatuur gevonden dat oudere adolescenten hogere niveaus van empathie laten zien dan jongere adolescenten (Tonks et al., 2007; Uekermann et al., 2010). Een verklaring voor de toename van empathie met de leeftijd is dat cognitieve en sociale veranderingen in de adolescentie gevolgen hebben voor de ontwikkeling van de empathie (Lam et al., 2012). Hersendelen ontwikkelen zich en
28 veranderingen in deze gebieden worden geassocieerd met het vermogen van adolescenten om zich te verplaatsen in een ander (Decety, 2010). In tegenstelling tot de resultaten uit de literatuur, is in dit onderzoek echter geen samenhang gevonden tussen leeftijd en empathie. Tevens bleek het interactie-effect van leeftijd met de diagnostische status van een jongere niet significant. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de hersendelen van jongeren met een diagnostische status zich mogelijk anders ontwikkelen dan de hersendelen van jongeren zonder een diagnose. De bevindingen in de literatuur over de toename van empathie met de leeftijd betreffen de ‘normale’ populatie. In dit onderzoek is een groep kinderen met psychiatrische stoornissen onderzocht. Zoals eerder genoemd, is gebleken dat jongeren die kampen met psychopathologieën, klinisch gekenmerkt worden door een verminderde empathie (Marsh et al., 2013). Het is de vraag of binnen deze groep sprake kan zijn van een toename van de mate van empathie met de leeftijd. Tenslotte kan de spreiding van leeftijd binnen de onderzoeksgroep een verklaring bieden voor het niet vinden van een samenhang tussen leeftijd en de mate van empathie. De spreiding van de leeftijd binnen de onderzoeksgroep liep van 12 tot 21 jaar. De groep jongeren in de leeftijd van 15 tot 17 jaar is sterk oververtegenwoordigd in de onderzoeksgroep. Uit onderzoek van Davis en Franzoi (1991) is gebleken dat de mate van empathie toeneemt gedurende de adolescentie. Volgens Erikson (1977) betreft de adolescentie de periode van 12 tot 18 jaar. In dit onderzoek is, doordat met name oudere jongeren in de onderzoeksgroep opgenomen waren, geen zicht gekregen op de ontwikkeling van empathie met de leeftijd.
Beperkingen van het onderzoek. Een eerste beperking van het onderzoek ligt in het feit
dat er geen controlegroep betrokken is in het onderzoek. Met behulp van een controlegroep kunnen gevonden effecten toegeschreven worden aan de afhankelijke variabelen, affectieve en cognitieve empathie. Op basis van dit onderzoek kunnen geen uitspraken gedaan worden over de mate van empathie van jongeren met een diagnose in vergelijking met jongeren zonder een diagnose. In dit onderzoek is slechts onderzocht of jongeren met ADHD/DBD over minder
29 empathische vaardigheden beschikken dan jongeren met ADHD. Vanwege de overlap tussen de twee groepen psychopathologieën (ADHD en ADHD/DBD) was het interessant geweest een controlegroep te betrekken van jongeren zonder een diagnose. Dit met als reden dat onderzocht kan worden of/en hoe groot het verschil in de mate van empathie is tussen jongeren met verschillende psychopathologieën en tussen jongeren met psychopathologieën en een controlegroep van jongeren zonder psychopathologie.
Een aantal factoren zijn van invloed op externe validiteit en daarmee de generaliseerbaarheid van het onderzoek. Allereerst is de onderzoeksgroep van jongeren met ADHD en ADHD/DBD klein. De onderzoeksgroep bestaat uit 64 jongeren. Binnen die groep zijn 26 jongeren met ADHD en 38 jongeren met ADHD/DBD. Daarnaast waren bepaalde groepen oververtegenwoordigd binnen de onderzoeksgroep, zoals: jongens, jongeren met een westerse afkomst, jongeren in de leeftijd van 15 tot 16 jaar en jongeren die een VMBO- of MBO-opleiding volgen. Vanwege de kleine onderzoeksgroep en de overrepresentatie van bepaalde groepen jongeren, is de externe validiteit laag en zijn de gevonden resultaten in dit onderzoek slecht te generaliseren naar de algehele populatie. Verder zijn de jongeren die deelgenomen hebben aan het onderzoek mogelijk meer empathisch dan de jongeren die niet deel wilden nemen aan het onderzoek. Tenslotte zijn de data in dit onderzoek in slechts twee provincies verzameld, wat maakt dat dit onderzoek een lage externe validiteit heeft en de onderzoeksresultaten moeilijk te generaliseren zijn naar een bredere populatie van jongeren.
Door de overrepresentatie van bepaalde groepen jongeren en de kleine steekproef was de variantie van het onderzoek klein. Dit biedt een mogelijke verklaring voor het niet vinden van verbanden tussen bepaalde variabelen. Wellicht waren deze verbanden wel aanwezig geweest bij een grotere steekproef. Het is wellicht interessant om in een eventuele vervolgstudie meer verschillende instellingen binnen de forensische jeugdzorg, in verschillende provincies te werven en zo de generaliseerbaarheid te vergroten.
30 Een laatste beperking van het onderzoek is dat de mate van empathie van een jongere gemeten is met behulp van zelfrapportagevragenlijsten. Een nadeel van zelfrapportage-vragenlijsten is dat het een eenzijdig en subjectief beeld geeft. Daarnaast is deze methode afhankelijk van het vermogen van een persoon om zijn eigen gedachten en gevoelens te rapporteren. Jongeren met een bepaalde leeftijd of een bepaalde diagnose ervaren mogelijk beperkingen in het vermogen tot zelfreflectie. Daarnaast kan bij het invullen van de vragenlijst sprake zijn van sociale wenselijkheid. Dit verlaagt de constructvaliditeit. Tenslotte is slechts gebruik gemaakt van een zelfrapportagevragenlijst. Meerdere informanten en een toevoeging van bijvoorbeeld observaties zal echter meer objectieve informatie opleveren (Dadds et al., 2008).
Ondanks de beperkingen die in dit onderzoek ervaren zijn, biedt dit onderzoek een meerwaarde voor vervolgonderzoeken. Er is een uitgebreide literatuurstudie gedaan en mogelijke verbanden zijn verkend.
Aanbevelingen voor onderzoek. Naar aanleiding van dit onderzoek zijn enkele
aanbevelingen voor vervolg onderzoek geformuleerd. Allereerst lijkt het zinvol om de mate van empathie bij jongeren te onderzoeken in een grotere onderzoekspopulatie waarbinnen geen sprake is van een oververtegenwoordiging van bepaalde groepen jongeren, zodat de resultaten representatief zijn voor de populatie en gegeneraliseerd kunnen worden.
Een tweede aanbeveling voor vervolgonderzoek betreft een onderzoek met een controlegroep. Op verschillende gebieden was het lastig de twee groepen psychopathologieën te vergelijken omdat er veel overlap is tussen beide groepen. Daarnaast was de gevonden literatuur over de invloed van verschillende variabelen op de mate van empathie gebaseerd op een populatie van jongeren zonder diagnose. Met behulp van een controlegroep kunnen gevonden effecten toegeschreven worden aan de afhankelijke variabele (Fraenkel & Wallen, 1993). Tenslotte kan met behulp van een controlegroep onderzocht worden of jongeren met een psychopathologie daadwerkelijk over minder empathie beschikken dan jongeren zonder
31 psychopathologieën. Tevens kan dan onderzocht worden of er een verschil is in de mate waarin de, in dit onderzoek opgenomen, controlevariabelen samenhangen met de mate van empathie bij jongeren met en zonder psychopathologieën.
Ten derde lijkt vervolgonderzoek naar de mate van empathie bij meer verschillende groepen psychopathologieën van belang, waarbij een onderscheid gemaakt dient te worden tussen de verschillende dimensies binnen de empathie. Op deze wijze wordt meer inzicht gekregen in de beperkingen die jongeren met een bepaalde diagnose ervaren en kan gerichte ondersteuning geboden worden.
Tevens dient onderzocht te worden in hoeverre empathie aangeleerd kan worden. Vanuit de literatuur kwam naar voren dat cognitieve empathie aangeleerd kan worden. Over het aanleren van affectieve empathie is de literatuur niet eenduidig. Nader onderzoek naar de manier waarop cognitieve empathie aangeleerd kan worden en onderzoek naar het aanleren van affectieve empathie is van belang. Dit omdat uit dit onderzoek gebleken is dat jongeren met een diagnose ADHD/DBD juist beperkingen ervaren op het gebied van de affectieve empathie.
Tenslotte is het interessant nader te onderzoeken of empathie zich ontwikkelt met de leeftijd. In tegenstelling tot de resultaten uit de gevonden literatuur, bleek uit dit onderzoek niet dat empathie zich ontwikkelt met de leeftijd. In dit onderzoek is enkel een groep jongeren onderzocht in de leeftijd van 12 tot 21 jaar. Nader onderzoek dient gedaan te worden naar jongere kinderen en volwassenen met ADHD of ADHD/DBD, om te onderzoeken in welke mate empathie zich verder ontwikkelt met de leeftijd. Hierbij is het eveneens interessant een onderscheid te maken tussen de verschillende dimensies van empathie. Door vervolgonderzoek naar de invloed van leeftijd op de verschillende dimensies van empathie wordt inzicht verkregen in de ontwikkeling van beide dimensies. Daarop voortbordurend kan onderzocht worden of met behulp van behandeling empathie sneller en verder kan ontwikkelen en of er een grens zit aan de mate van empathie die een persoon kan ontwikkelen.
32
Aanbevelingen voor de praktijk. Uit het onderzoek zijn een aantal aanbevelingen voor
de praktijk voortgekomen. Allereerst is empathie op verschillende manieren van invloed op en van belang voor de sociale ontwikkeling van een individu. Tijdens het diagnostisch proces, van onder andere kinderen met ADHD en ADHD/DBD, zou daarom ook specifiek aandacht moeten zijn voor hun empathische vermogens. Om problemen met betrekking tot de sociale ontwikkeling te voorkomen zouden problemen met het tonen van empathie in een vroegtijdig stadium gesignaleerd moeten worden. Er dient na afloop van het diagnostische proces een goede psycho-educatie gegeven te worden met betrekking tot de verminderde mate waarover een jongere met een bepaalde diagnose beschikt. De omgeving van het kind kan zo voldoende rekening houden met de beperkingen van het kind.
Daarop voortbordurend moet bij deze signalering van beperkingen in de mate van empathie specifiek gekeken worden naar de dimensies waarop een jongere beperkingen ervaart. Omdat, zoals uit dit onderzoek is gebleken, jongeren met verschillende diagnoses in meerdere of mindere mate beperkingen ervaren op verschillende dimensies binnen de empathie. Jongeren met ADHD/DBD beschikken over minder affectieve empathie dan jongeren met ADHD, zoals bleek uit dit onderzoek. Tevens is gebleken dat jongens minder affectieve empathie rapporteren dan meisjes. Binnen de hulpverlening dient men, zich bewust te zijn van, en rekening te houden met, deze verschillen in het contact met cliënten.
Verder kunnen jongeren mogelijk leren om sociaal gewenst gedrag te vertonen en prosociale relaties aan te gaan. Mogelijk liggen hiervoor kansen binnen de behandeling van jongeren met psychopathologieën. Zoals bij de aanbevelingen voor vervolgonderzoek weergegeven is, dient echter eerst onderzocht te worden in welke mate de verschillende empathische vaardigheden aangeleerd en vergroot kunnen worden binnen behandeling.
Tenslotte dienen de effecten van medicatie onderzocht te worden. Mogelijk kan medicatie voor ADHD de mate van empathie van een jongere verbeteren. Voor en na de inzet
33 van medicamenteuze behandeling zou een vragenlijst ingevuld kunnen worden door de jongere en ouders om zo te onderzoeken of een medicamenteuze behandeling mogelijk verbetering van de empathische vaardigheden oplevert. Het is hierbij van belang onderscheid te maken tussen de verschillende dimensies van empathie.
Conclusie
Op basis van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het differentiëren tussen verschillende dimensies binnen de empathie van groot belang is bij het bepalen van verschillen in de empathische vaardigheden van verschillende groepen. Onderzoek naar de verschillende dimensies van empathie is sporadisch uitgevoerd. Dit onderzoek is van toegevoegde waarde omdat een onderscheid gemaakt is tussen de dimensies cognitieve en affectieve empathie. Het is van belang nauwkeurig te onderzoeken op welke dimensies binnen de empathie jongeren beperkingen ervaren om een gerichte behandeling te bieden. Daarnaast dient onderzocht te worden op welke dimensies binnen de empathie jongeren beperkingen ervaren zodat jongeren niet onder- of overschat worden met betrekking tot hun empathische vaardigheden. Uit dit onderzoek bleek dat jongeren met comorbide ADHD/DBD over minder affectieve empathie beschikken dan jongeren met ADHD. Tevens bleek dat meisjes meer affectieve empathie rapporteren dan jongens. De resultaten uit dit onderzoek kunnen gebruikt worden voor vervolgonderzoek en voor de ontwikkeling van specifieke interventies gericht op het bevorderen van de verschillende dimensies binnen de empathie en het bevorderen van prosociaal gedrag.
34
Literatuur
American Psychiatric Association. (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: APA.
Anastassiou-Hadjicharalambous, X., & Warden, D. (2008). Physiologically-indexed and self perceived affective empathy in Conduct-Disordered children high and low on Callous Unemotional traits. Child Psychiatry and Human Development, 39(4), 503–517.
Baarda, D.B., & de Goede, M.P.M. (2006). Basisboek methoden en technieken, handleiding
voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek. Groningen: Noordhoff Uitgevers.
Barkley, R.A. (2006). A theory of ADHD. In R.A. Barkley (Eds.), Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment (pp. 3-55). New York: Guilford.
Baron-Cohen, S., & Wheelwright, S. (2004). The empathy quotient: An investigation of adults with Asperger syndrome or high functioning autism, and normal sex differences. Journal of Autism and Developmental Disorders, 34(2), 163–175.
Bauermeister, J., Shrout, P., Ramirex, R., Bravo, M., Alegria, M., Martinex-Taboas, A., &
Canino, G. (2007). ADHD correlates, co-morbidity, and impairment in community
and treated samples of children and adolescents. Journal of Abnormal Child
Psychology,35, 883-898.
Belacchi, C., & Farina, E. (2012). Feeling and thinking of others: affective and cognitive empathy and emotion comprehension in prosocial/hostile preschoolers. Aggressive Behavoir, 38, 150-165.
Bengtsson, H., & Arvidsson, A. (2011). The impact of developing social perspective-taking skills on emotionality in middle and late childhood. Social Development, 20(2), 353 375.
35 Berg, K., Majdan, J.F., Berg, D., Veloski, J., & Hojat, M. (2011). Medical students' self reported
empathy and simulated patients assessments of student empathy: an analysis by gender and ethnicity. Academic Medicine, 86, 984-988.
Berk, L.E. (2006). Child Development. Pearson International Edition: United Kingdom. Berthoz, S., Grezes, J., Armony, J.L., Passingham, R.E., & Dolan, R.J. (2006). Affective
response to one’s own moral violations. Neurolmage, 31(2), 945-950.
Blair, R.J.R. (2008). Fine cuts of empathy and the amygdala: Dissociable deficits in psychopathy and autism. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 61, 157-170.
Bons, D., Broek, E. van den, Scheepers, F., Herpers, P., Rommelse, N., & Buitelaar, J. K. (2012). Motor, Emotional, and Cognitive Empathy in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder and Conduct Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(3), 425-443.
Braaten, E.B., & Rosén, L.A. (2000). Self-regulation of affect in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and non-ADHD boys: Differences in empathic responding. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 313-321.
Cassels, T. G., Chan, S., Chung, W., & Birc, S.A.J. (2010). The role of culture in affective empathy: Cultural and bicultural differences. Journal of Cognition and Culture, 10, 309–326.
Cohen, D., & Strayer, J. (1996). Empathy in conduct-disordered and comparison youth. Developmental Psychologie, 32, 988-998.
Connor, D.F., & Doerfler, L.A. (2008). ADHD with comorbid oppositional defiant disorder or conduct disorder: Discrete or nondistinct disruptive behavior disorders? Journal of Attention Disorders, 12, 126-134.
Dadds, M.R., Hunter, K., Hawes, D.J., Frost, A.D., Vassalo, S., Bunn, P., Merz, S., & Masry, YE. (2008). A measure of cognitive and affective empathy in children using parents
36 ratings. Child Psychiatry and Human Development, 39, 111-122.
Dadds, M.R., Hawes, D.J., Frost, A.D.J., Vassallo, S., Bunn, P., Hunter, K., & Merz, S. (2009). Learning to ‘talk the talk’: The relationship of psychopathic traits to deficits in empathy across childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 599-606.
D’ Ambrosio, F., Olivier, M., Didon, D., & Besche, C. (2009). The basic empathy scale: a French validation of a measure of empathy in youth. Personality and Individual Differences, 46, 160-165.
Davis, M.H. (1994). Empathy. A social psychological approach. Boulder: Westview Press. Davis, M.H., & Franzoi, S.L. (1991). Stability and change in adolescent self-consciousness
and empathy. Journal of Research in personality, 25, 70-87.
Decety, J. (2010). The neurodevelopment of empathy in humans. Developmental Neuroscience, 32, 257-267.
Decety, J., Chaminade, T., Grèzes, J., & Meltzoff, A.N. (2002). A pet exploration of the neural mechanisms involved in reciprocal imitation. Neuroimage, 15, 265-272.
Derntl, B., Finkelmeyer, A., Eickhoff, S., Kellermann, T., Falkenberg, D.I., & Habel, U. (2010). Multidimensional assessment of empathic abilities: Neural correlates and gender differences. Psychoneuroendocrinology, 35(1), 67-82.
Dronkers, J. (2002). Bestaat er een samenhang tussen echtscheiding en intelligentie? Mens en
Maatschappij, 77, 25-42.
Dyck, M.J., Ferguson, K., & Shochet, I.M. (2001). Do autism spectrum disorders differ from each other and from non-spectrum disorders on emotion recognition tests? European Child and Adolescent Psychiatry, 10, 105-116.
Dyck, M.J., & Piek, J.P. (2012). Developmental Delays in Children With ADHD. Journal of
Attention Disorders, 18(5), 466-478.478.
