Het effect van de Mindful2Work-training
Onderzoek naar twee verschillende mindfulness trainingen, ter preventie en in een curatieve context
MASTERTHESE AFDELING PSYCHOLOGIE FACULTEIT MAATSCHAPPIJ- EN
GEDRAGSWETENSCHAPPEN UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM
Masterthese Psychologie
Master Sport- & Prestatiepsychologie Master Klinische Psychologie
Student: D.S. van Alewijk Studentnummer: 10003470 Begeleider: E. de Bruin 2e beoordelaar: J. Bosch Datum: 30 oktober 2015 Aantal woorden: 14.227
Inhoudsopgave
Abstract 3
Introductie 4
Mindfulness 7
Mindfulness & Stress 9
Mindfulness & Angst 10
Mindfulness & Depressie 11
Yoga & Sporten 14
Mindful2Work onderzoek 17 Methode 18 Deelnemers 18 Design 19 Mindful2Work-ARBO 19 Mindful2Work-Bedrijfsleven 20 Meetinstrumenten 21 Primaire uitkomstdomeinen 21 Stress 21 Angst 23 Depressie 23 Secundaire uitkomstdomeinen 24 Vermoeidheidsklachten 24
Positief & Negatief Affect 25
Procedure 26 Mindful2Work-ARBO 26 Mindful2Work-Bedrijfsleven 27 Interventie 28 Mindful2Work-ARBO training 28 Mindful2Work-Bedrijfsleven training 29 Statistische Analyses 30 Mindful2Work-ARBO 30 Mindful2Work-Bedrijfsleven 30 Resultaten 32 Mindful2Work-ARBO 32 Data behandeling 32 Hypothese testen 33 Mindful2Work-Bedrijfsleven 40 Data behandeling 40 Hypotheses testen 40 Discussie 49
Beperkingen & aanbevelingen 51
Conclusie 55
Abstract
In het Mindful2Work onderzoek werd gekeken naar het effect van twee verschillende mindfulness (Mindful2Work) trainingen op primaire- (stress, angst en depressie) en secundaire uitkomstdomeinen (vermoeidheidsklachten en affect). In de eerste studie werden mensen (n = 20) die burn-out en/of depressieve klachten ervoeren (Mindful2Work-ARBO groep) onderzocht. De Mindful2Work training bestond uit de onderdelen mindfulness, yoga en sport. In de tweede studie (n = 118, Mindful2Work-Bedrijfsleven groep) werd een groep werknemers uit het bedrijfsleven onderzocht die in mindere mate burn-out en/of depressieve klachten hadden dan de Mindful2Work-ARBO groep. De Mindful2Work training bestond hier enkel uit mindfulness. De Mindful2Work-ARBO studie betrof een pre-, post-, follow-up
design en de Mindful2Work-Bedrijfsleven studie betrof een waitlist-, pre-, post- en follow-up
(1 en 2) design. Voor beide groepen werd zowel op stress, angst en depressie als op vermoeidheidsklachten en affect verbeteringen gevonden direct na de training en bij follow-up meting(en). Tijdens de wachtlijstperiode werd bij de Mindful2Work-Bedrijfsleven groep geen verandering gemeten. Tot slot kwam naar voren dat tijdens de voormeting 90% van de curatieve groep (Mindful2Work-ARBO) een verhoogd risico had op (langdurige) uitval door ziekte, waarnaast 49% van de deelnemers uit de preventieve groep
(Mindful2Work-Bedrijfsleven) boven dit afkappunt scoorden. In vervolgonderzoek kan het includeren van een
controlegroep de resultaten versterken. Daarnaast is het interessant om in de toekomst de drie verschillende onderdelen (mindfulness, yoga en sport) van de Mindful2Work training bij de curatieve groep onafhankelijk van elkaar te testen. Er kan geconcludeerd worden dat de bevindingen van zowel de meer preventieve Mindful2Work-Bedrijfsleven training als de meer curatieve Mindful2Work-ARBO training bijdragen aan vermindering van stress-gerelateerde werkklachten.
Introductie
De laatste jaren gaat alles steeds sneller, beter, efficiënter, effectiever en duurzamer op verschillende terreinen, ook in het werkleven. Het leven van een werkgever of werknemer wordt volgens Rosa (2013, aangehaald in Hassard et al., 2014) onder andere beïnvloed door het tempo in de maatschappij en dus ook op het werk dat steeds sneller gaat. Daarbij wordt het werk steeds intensiever, met een constante tijdsdruk en de voortdurende multitasking die van werknemers verwacht wordt. Bovendien wordt naast de huidige economische crisis continu druk op werkgevers en werknemers gelegd om concurrerend te blijven. Deze veranderingen kunnen bijdragen aan negatieve gezondheids- en veiligheidsuitkomsten. Diverse onderzoeken laten consistente resultaten zien voor bepaalde werkeigenschappen die de mate van stress en een aantal andere negatieve gezondheidsuitkomsten (-problemen) bij medewerkers beïnvloeden. Voorbeelden zijn lange werktijden (Sparks, Cooper, Fried, & Shirom, 1997), werkonzekerheid (Sverke, Hellgren, & Näswall, 2002) en weinig sociale steun (Stansfeld & Candy, 2006). Daarnaast kunnen volgens Cox (1993, aangehaald in Hassard et al., 2014) de volgende kenmerken van de werkomgeving geassocieerd zijn met psychosociale risico's: hoge werkdruk en werktempo, werkonzekerheid, onduidelijke rolaanduiding in de organisatie, weinig interpersoonlijke relaties en communicatie, inflexibele werkschema's en conflicten tussen werk- en privéleven. De combinatie van slechte interpersoonlijke communicatie en stress zorgt volgens Alonso, Angermeyer en Bernert (2004) dat de incidentie van ziekteverzuim op het werk is verhoogd. Dit ziekteverzuim wordt onder andere veroorzaakt doordat werkgevers en werknemers worden getroffen door een burn-out of depressie.
De resultaten afkomstig van de EU Labour Force Survey, die getest werden door de
European Commission (2010, aangehaald in Hassard et al., 2014), laten zien dat de grootste
medewerkers met werkgerelateerde gezondheidsproblemen rapporteerden 14% van hen 'stress, depressie en angst' als de meest cruciale gezondheidsproblemen. Ten gevolge van werkstress kan iemand een burn-out ontwikkelen (GGZ Groep, 2015) – een mentale toestand die gepaard gaat met langdurige vermoeidheid als belangrijkste symptoom (Van Eck, 1991, aangehaald in Bültmann et al., 2000). Op dit moment bestaat er nog geen standaard definitie voor een burn-out, waardoor een burn-out op verschillende manieren gedefinieerd kan worden. Echter, er is consensus ontstaan over drie dimensies van een burn-out die in het Mindful2Work onderzoek gebruikt worden. Deze drie dimensies zijn: (1) een overweldigende uitputtingsreactie van lichaam en geest, (2) gevoelens van cynisme en onthechting van de baan en (3) een gevoel van ineffectiviteit en het ontbreken van voldoening/afronding (Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001).
Het ervaren van een langdurig (te) hoge werkdruk kan leiden tot een verscheidenheid aan psychische klachten (Cox & Griffiths, 1995, aangehaald in Michie & Williams, 2003). In huidig onderzoek wordt verder ingegaan op klachten van stress, angst, depressie (de primaire uitkomstdomeinen), vermoeidheid en affect (de secundaire uitkomstdomeinen). Zodra een van deze vijf uitkomstdomeinen in hoge mate aanwezig is, kan dit invloed hebben op de psychische en fysieke gezondheid van een individu. Volgens Glanz, Rimer en Viswanath (2008) kan stress direct en indirect leiden tot ziekte. Direct door fysiologische effecten en indirect door middel van maladaptieve gezondheidsgedragingen, zoals roken, slechte eetgewoonten of het ontbreken van slaap. Bovendien toont onderzoek aan dat gevoeligheid voor angst kan zorgen voor paniekaanvallen tijdens acute stress (Schmidt, Lerew, & Jackson, 1997). Zoals eerder vermeld behoort vermoeidheid (overweldigende uitputtingsreactie van lichaam en geest) tot een van de drie dimensies van een burn-out (Maslach et al., 2001). Vermoeidheidsklachten beperken het leven van werknemers en -gevers, doordat zij hierdoor niet volledig meer in staat zijn normaal te functioneren op het werk en daarbuiten
(GezondVGZ, 2013). Daarenboven wordt voor het omschrijven van iemand zijn of haar subjectieve welzijn vaak gebruik gemaakt van een hoog positief affect (PA), een laag negatief affect (NA) en meer levenstevredenheid (Lyubomirsky, King, & Diener, 2005).
De World Health Organization (WHO, 2012) stelt dat een depressie de belangrijkste oorzaak is waardoor mensen tijdelijk niet in staat zijn om te werken. Daarnaast komt uit diverse onderzoeken naar voren dat werknemers een groter risico hebben op het ontwikkelen van depressieve stoornissen wanneer zij regelmatig (gedurende ten minste zes maanden) blootgesteld worden aan werkstress (Alonso et al. 2004; Pranjić, Maleš-Bilić, Beganlić, & Mustajbegović, 2006; Pranjić, Nuhbegović, Brekalo-Lazarević, & Kurtić, 2012). Niet alleen het ervaren van een (te) hoge werkdruk kan tot een depressieve stoornis uitgroeien, er zijn ook andere manieren waardoor iemand een depressieve stoornis kan ontwikkelen. Allereerst kan een depressie voor een gedeelte erfelijk bepaald zijn (Nederlands Jeugd Instituut, 2012). Ten tweede kunnen verschillende lichamelijke risico- (zoals een ernstige ziekte) en omgevingsfactoren (zoals relatieproblemen of een verlies van een dierbare) ertoe leiden dat iemand depressief wordt.
Volgens Van Gordon, Shonin, Zangeneh en Griffiths (2014) kunnen deze (werkgerelateerde) geestelijke gezondheidsproblemen worden verminderd door gebruik te maken van interventies gebaseerd op mindfulness. De definitie voor mindfulness, die hedendaags het meest gebruikt wordt in de praktijk, is die van Kabat-Zinn (1994): "het richten van de aandacht op een bepaalde manier: opzettelijk, in het huidige moment en zonder te oordelen". Andere onderzoekers hebben hier nog componenten aan toegevoegd, zoals acceptatie en nieuwsgierigheid (Bishop et al., 2004), compassie, geduld of vriendelijkheid (Shapiro, Carlson, Astin, & Freedman, 2006). Daarbij kan mindfulness een toestand zijn waarin iemand zich verkeert (Kabat-Zinn, 1994), een eigenschap van de mens (Brown, Ryan, & Creswell, 2007) of een vaardigheid die aangeleerd en ontwikkeld kan
worden (Germer, 2004). Mindfulness als eigenschap kan omschreven worden als een individu met een hogere mate van mindfulness (mindful bewustzijn) in vergelijking tot andere individuen (Brown et al., 2007). Daarnaast kan mindfulness volgens Evans et al. (2008) aangeleerd worden door middel van het uitvoeren van verschillende meditatie oefeningen, waarbij iemands bewustzijn verhoogd wordt (Epel, Daubenmier, Moskowitz, Folkman, & Blackburn, 2009). In dit geval wordt mindfulness beschouwd als een vaardigheid. Mindfulnessinterventies zijn empirisch onderzocht in zowel klinische- (Chiesa & Serretti, 2010; Hoffman, Sawyer, Witt, & Oh, 2010) als niet-klinische populaties (Eberth & Sedlmeier, 2012; Sedlmeier et al., 2012). Brown en Ryan (2003) laten zien dat mindfulnessinterventies een positieve invloed hebben op het welzijn van de mens. Jimenez, Niles en Park (2010) bestudeerden de relatie tussen dispositionele mindfulness en depressieve symptomen bij studenten (n = 514). Bij dispositionele mindfulness worden mensen bewust gemaakt over wat ze voelen en denken in het moment (Orenstein, 2014). Uit de resultaten van Jimenez et al. (2010) komt naar voren dat er sprake is van een relatie tussen dispositionele mindfulness en een toename in positieve stemming. Verder toont een aantal onderzoekers aan dat mindfulness gerelateerd is aan een afname in stress (Van Hooff & Baas, 2013; Shapiro et al., 2006) en angst (Evans et al., 2008).
Naast mindfulnessinterventies zijn ook de effecten van yoga en sporten op het welzijn van de mens onderzocht (Alexandratos, Barnett, & Thomas, 2011; Hassmén, Koivula, & Uutela, 2000; Ross & Thomas, 2010). Uit deze onderzoeken komt naar voren dat yoga en sporten een positieve bijdrage kunnen leveren aan de menselijke gezondheid.
Mindfulness
Mindfulness is van Boeddhistische origine en komt de laatste jaren steeds meer voor in Westerse landen (Epel et al., 2009). Deze interventietechniek wordt veelal toegepast op
mensen met een verscheidenheid aan fysieke en psychologische condities. In de praktijk is het belangrijk dat een individu tijdens mindfulness (meditatie oefeningen) zijn of haar aandacht richt op het hier-en-nu en met een open nieuwsgierige accepterende houding de (meditatie) oefeningen benaderd (Bishop et al., 2004). Ook is het van belang om zo rechtop mogelijk te zitten (met de ogen open of gesloten), zodat het lichaam de kans krijgt om zich te ontspannen en om te zorgen dat de geest alert blijft. Zodra afleidende gedachten de geest binnenkomen volgen instructies om deze gedachten te observeren, niet-oordelend te bekijken, en vervolgens de aandacht terug te brengen naar de ademhaling of naar een bepaald gedeelte van het lichaam. Naast dat de aandacht gericht kan worden op een gedeelte of een groter deel van het lichaam (Baer, 2003), kan de aandacht tevens gericht worden op een concept, geluid, ervaring of voorwerp (West, 1979).
Uiteindelijk is het doel van mindfulness iemands bewustzijn versterken zonder dat afleiders genegeerd worden. Het is de bedoeling om de gedachten die opkomen als het ware te accepteren in plaats van weg te drukken (Epel et al., 2009). Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen positieve- en negatieve gedachten. De mate van mindfulness (mindful bewustzijn) kan bij mensen gemeten worden door bijvoorbeeld gebruik te maken van het
Five Facet Mindfulness Questionnaire-Short Form (FFMQ-SF; Baer, Smith, Hopkins,
Krietemeyer, & Toney, 2006; Bohlmeijer, ten Klooster, Fledderus, Veehof, & Baer, 2011). De FFMQ-SF is de verkorte versie van de FFMQ en is momenteel de meest gehanteerde mindfulness vragenlijst (De Bruin, Topper, Muskens, Bögels, & Kamphuis, 2012).
Mindful bewustzijn is onder andere onderzocht door Cavanagh et al. (2013), waarin zij een online mindfulnessinterventie bij een niet-klinische steekproef bestudeerden (n = 104). De online mindfulnessinterventie (‘Learning Mindfulness Online’) werd onderzocht in een periode van twee weken, waarbij de experimentele groep direct toegang kreeg tot de Learning Mindfulness Online en de wachtlijst controlegroep niet. Participanten werden
willekeurig toegewezen aan de experimentele groep of wachtlijst controlegroep. Voorafgaand werd de wachtlijst controlegroep geïnformeerd over dat zij na twee weken ook toegang kregen tot de Learning Mindfulness Online. De resultaten laten een toename in mindful bewustzijn zien bij de experimentele groep, terwijl er geen veranderingen werden gevonden voor de deelnemers uit de wachtlijst controlegroep.
Mindfulness & Stress
Veel belangstelling voor de klinische toepassing van mindfulness is aangewakkerd door de introductie van de Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR); een programma dat oorspronkelijk ontwikkeld was voor het behandelen van chronische pijn (Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985; Kabat-Zinn, Lipworth, Burney, & Sellers, 1987). Tegenwoordig wordt MBSR ook in de behandeling van emotionele- en gedragsstoornissen ingezet (Kabat-Zinn, 1998). Uit onderzoek van Speca, Carlson, Goodey en Angen (2000) komt naar voren dat MBSR een effectieve behandeling was voor het verminderen van stress symptomen bij kankerpatiënten (n = 90). Bij deze patiënten waren de stresslevels hoog door de onzekerheid die hun ziekte teweegbracht. De groep die de MBSR-trainingen had gevolgd lieten na de trainingen minder stress symptomen zien dan de patiënten die deze trainingen niet hadden gevolgd.
Volgens Lazarus (1966) wordt stress veroorzaakt wanneer een individu voelt dat zijn of haar vermogen om met externe stimuli of situaties om te gaan schaars is. Een dergelijke situatie kan optreden als er te weinig tijd is voor het halen van een deadline, waardoor stress optreedt. In de meta-analyse van Chiesa en Serretti (2010) werd stress gemeten na het deelnemen aan een MBSR óf een relaxatietraining. In termen van stressafname werd een vergelijkbaar effect gevonden voor de MBSR en de relaxatietraining. Dit werd getest bij een
stressniveau afnam. Kortom, mindfulness is niet alleen in staat om het stressniveau bij mensen met lichamelijke of psychische klachten te verminderen, maar leidt ook tot een afname in stress bij gezonde populaties.
Mindfulness & Angst
Ook zijn er positieve effecten gevonden van MBSR op angst (Kabat-Zinn et al., 1992; Miller, Fletcher, & Kabat-Zinn, 1995). Deze onderzoeken laten zien dat intensieve mindfulnessinterventies mogelijk van toepassing kunnen zijn op een daling in het angstniveau. Daarnaast is het effect van mindfulnessinterventies getest bij diverse angststoornissen, zoals in het onderzoek van Goldin en Gross (2010). In deze studie (n = 16) werd de invloed van MBSR onderzocht bij patiënten met een sociale angststoornis. Volgens Jefferys (1997) is een sociale angststoornis een veelvoorkomende psychiatrische toestand, waarbij een intense angst voor evaluatie wordt ervaren in sociale- of prestigieuze situaties. Uit de resultaten van het onderzoek van Goldin en Gross (2010) komt naar voren dat na het volgen van een MBSR training deelnemers verbetering lieten zien in zelfvertrouwen en een afname in angst- en depressieve symptomen.
Evans et al. (2008) onderzochten een ander soort mindfulnessinterventie, de
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2002). MBCT
is een combinatie van MBSR en cognitieve therapie, die veelal bij depressieve stoornissen wordt toegepast. Daarenboven wordt MBCT gebruikt in onderzoeken bij mensen met angststoornissen (Baer, 2003). Evans et al. (2008) onderzochten een achtweekse MBCT training bij mensen met een gegeneraliseerde angststoornis (n = 11). Een gegeneraliseerde angststoornis gaat vaak gepaard met langdurige, intense en overmatige zorgen, veel leed (distress) en een verslechtering in sociaal en beroepsmatig functioneren (Brown & Barlow, 1992; Maier et al., 2000). Uit de studie van Evans et al. (2008) komt naar voren dat de
deelnemers met een gegeneraliseerde angststoornis minder angst laten zien na het volgen van acht MBCT trainingen. Bovendien waren deelnemers zich meer bewust geworden van de alledaagse ervaringen en ondervonden zij minder stemmingssymptomen na het volgen van MBCT.
Mindfulness & Depressie
Er zijn onderzoeken bekend waarin diverse mindfulnessinterventies een positief effect hebben op depressieve klachten, zoals het onderzoek van Segal et al. (2002). Een depressie is een veelvoorkomende stoornis, waar wereldwijd meer dan 350 miljoen mensen van verschillende leeftijden aan lijden (WHO, 2012). In Nederland is depressie één van de meest voorkomende ziektelastveroorzakers (Centraal Bureau voor Statistiek, 2013), waarbij in 2012 een op de tien Nederlanders last had van depressieve gevoelens.
In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013) wordt een depressieve stoornis omschreven als een sombere en terneergeslagen stemming. Daarbij ervaart de patiënt weinig levenslust. In het ergste geval kan een depressie ervoor zorgen dat iemand uiteindelijk suïcide pleegt (WHO, 2012). Volgens Vandereycken, Hoogduin en Emmelkamp (2008) bestaat een depressie uit een episode met de volgende symptoomcriteria: affectieve, cognitieve en lichamelijke symptomen. Onder deze drie criteria valt een reeks symptomen en volgens de DSM-5 (APA, 2013) dienen vijf of meer van deze symptomen gedurende twee weken te bestaan wil er sprake zijn van een depressie. De twee symptomen die behoren tot de affectieve symptomen zijn: een overheersende sombere stemming (1) en verminderde interesse of een verminderd vermogen om plezier te beleven (2). Dit laatste wordt beschreven als anhedonie. Een voorbeeld van een lichamelijk symptoom is vermoeidheid of een afname in energie. Oftewel, een depressie wordt in de DSM-5 (APA, 2013) omschreven als volledig
verlies aan energie en interesse, concentratieproblemen, gevoelens van schuld en waardeloosheid, verandering in gewicht en terugkerende suïcide gedachten (Sadock & Sadock, 2007).
Zoals eerder vermeld wordt bij depressieven veelal gebruik gemaakt van MBCT (Segal et al., 2002). Deze mindfulnessinterventie is ontwikkeld om bij mensen met een depressie het metacognitieve bewustzijn te verhogen, zonder expliciet het geloof te veranderen in negatieve gedachten of onderliggende disfunctionele aannames. Teasdale, Pope, Moore, Hayhurst en Williams (2002) beschrijven metacognitief bewustzijn als een proces, waarbij negatieve gedachten en gevoelens binnen een gedecentreerd perspectief worden ervaren. Iemand met een gedecentreerd perspectief ziet zijn of haar gedachten als "het zijn maar gedachten" en ervaren dat je als persoon niet samenvalt met je gedachten, ‘je bent niet je gedachten’ (Van Audenhove, de Coster, van den Ameele, de Fruyt, & Goetinck, 2007). MBCT is bedoeld ter preventie van een terugval bij een depressie (Segal et al., 2002). Individuen die voorheen depressief waren proberen tijdens de MBCT hun gedachten en gevoelens niet-oordelend te observeren. Bovendien worden deze gedachten en gevoelens gezien als mentale gebeurtenissen die komen en gaan in plaats van aspecten van het zelf. In de meta-analyse van Hoffman et al. (2010) zijn de effecten van MBSR en MBCT ook bij mensen met een depressie onderzocht. Hieruit wordt geconcludeerd dat MBSR en MBCT veelbelovende mindfulnessinterventies zijn om een depressie te behandelen. Tevens laat de
National Institute of Clinical Excellence (2004) zien dat een mindfulnessinterventie even
effectief is als antidepressiva, waarbij het hier gaat om het voorkomen van nieuwe depressieve episodes.
Zoals eerder vermeld bestaat een depressie uit affectieve-, cognitieve- en lichamelijke symptomen (Vandereycken et al., 2008). Mindfulnessinterventies hebben een positief effect op het lichamelijke symptoom vermoeidheid. Aldus komt uit een pilot studie (Bruggeman
Everts, van der Lee, & de Jager Meezenbroek, 2015) naar voren dat vermoeidheid sterk afnam bij kankerpatiënten (n = 257) nadat zij negen weken MBCT hadden gevolgd. Daarnaast waren in deze pilot studie 35% van de deelnemers klinisch relevant verbeterd na het volgen van de MBCT training. In drie kleinschalige exploratieve studies van Surawy, Roberts en Silver (2005) werden eveneens veelbelovende resultaten gevonden. In alle drie de studies werden patiënten met een Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) onderzocht, waarbij de mindfulnessinterventies gebaseerd waren op MBSR en MBCT. De eerste studie bestond uit 18 deelnemers inclusief een controlegroep. Zij kregen acht weken lang (een keer per week) een mindfulnessinterventie, evenals de deelnemers uit de tweede en derde studie. In de tweede studie waren de deelnemers (n = 12) ook hun eigen controle (within subjects). Aan de derde studie deden elf deelnemers mee en hier werd het effect van de mindfulnessinterventie onderzocht na drie maanden. Uit de eerste studie komt naar voren dat de mindfulnessinterventie ervoor zorgde dat vermoeidheid en angst verminderden bij patiënten met CVS. In de tweede studie was de kwaliteit van het leven bij de deelnemers vooruitgegaan. Daarnaast lieten de deelnemers uit de derde studie een significante verbetering zien in de kwaliteit van het leven, angst, depressie, fysiek functioneren en vermoeidheid. Alle drie de studies indiceren dat MBSR en MBCT van belang zijn voor de behandeling van patiënten met CVS.
Naast lichamelijke symptomen is bij een depressie ook sprake van affectieve symptomen. Een voorbeeld van een affectief symptoom is een sombere stemming (Vandereycken et al., 2008). Onderzoek toont aan dat PA negatief gerelateerd is aan een depressie (Crawford & Henry, 2004), waarmee wordt bedoeld dat iemand met een depressie minder PA ervaart. Onder hoog PA worden verschillende positieve stemmingsstaten verstaan, zoals interesse, enthousiasme, energiek en alert zijn, terwijl laag PA wordt gekarakteriseerd door gevoelens van somberheid en een gebrekkige slaaptoestand (Watson, Clark, & Tellegen,
1988). Met hoog NA worden negatieve stemmingsstaten beschreven, zoals spanning, angst, droefheid en vijandigheid. Deze negatieve stemmingsstaten kunnen omschreven worden als de sombere stemmingsstaten. Een depressief individu heeft in het algemeen eerder hoge negatieve- (NA) en lage positieve stemmingsstaten (PA) dan een individu die niet depressief is. Daarnaast is het typerend om tijdens een depressie gebruik te maken van maladaptieve emotie-regulatiestrategieën, die het negatieve affect (NA) in stand houden. Voorbeelden van maladaptieve emotie-regulatiestrategieën geassocieerd aan psychopathologie zijn rumineren, vermijding en onderdrukking (Aldao, Nolen-Hoeksema, & Schweizer, 2010). Een laag PA en hoog NA vallen dus onder het affectieve symptoom ‘sombere stemming’.
Ook op symptomen van PA en NA heeft mindfulness positieve effecten laten zien, zoals in het onderzoek van Beauchamp-Turner en Levinson (1992, aangehaald in Davidson et al., 2003). Aan deze studie deden in totaal 126 deelnemers mee. De bevindingen laten zien dat bij gezonde werknemers mediteren zorgt voor een stijging in PA en een daling in NA. Bovendien werd in een andere studie (n = 125) gevonden dat hogere levels van mindfulness karakteristieken geassocieerd waren aan lagere levels van NA naast hogere levels van PA (Schutte & Malouff, 2011). Daarbij komt uit de resultaten naar voren dat een hogere mate van mindfulness karakteristieken gerelateerd zijn aan een grotere tevredenheid met het leven. Uit de eerder beschreven studies kan geconcludeerd worden dat mindfulness kan zorgen voor een vooruitgang in PA (toename) en NA (afname).
Yoga & Sporten
Naast diverse mindfulnessinterventies zijn er ook positieve effecten op stress, angst en depressie bekend van yoga en sporten. Yoga is afkomstig uit India, waar zelfbewustzijn al lang een belangrijke rol speelt in het leven van de mens (Pilkington, Kirkwood, Rampes, &
yoga en heeft drie basis componenten, namelijk asanas (houdingen), pranayama (ademhalingsoefeningen) en dhyana (meditatie). Alle drie de componenten hebben een ander doel tijdens het beoefenen van yoga. Houdingen afkomstig uit yoga-sessies hebben volgens Riley (2004, aangehaald in Pilkington et al., 2005) betrekking op permanent, buigen, draaien en balanceren van het lichaam en verbeteren daarnaast flexibiliteit en kracht. Het onder controle hebben van de ademhaling helpt bij het focussen op de geest en tevens bij het bereiken van een ontspannen gevoel. Meditatie is daarentegen bedoeld om de geest te kalmeren.
In een studie van Köhn, Persson, Bryngelsson, Anderzén-Carlsson en Westerdahl (2013) werden 37 patiënten met stress-gerelateerde symptomen bestudeerd. Deelnemers werden willekeurig ingedeeld in de yogagroep of controlegroep. In de yogagroep volgden de deelnemers twaalf weken (1 uur per week) yogatraining, terwijl de controlegroep deze interventie niet volgden. Uit de resultaten komt naar voren dat deelnemers in de yogagroep significant waren verbeterd op maten voor stress, angst en de algemene gezondheidstoestand na het volgen van de yogatraining in vergelijking met de controlegroep. Daarnaast komt uit de meta-analyse van Ross en Thomas (2010) naar voren dat het volgen van een yogatraining een significante afname van vermoeidheids- en pijnklachten tot gevolg had bij zowel gezonde als zieke mensen. Voorbeelden van de onderzochte zieke populaties waren individuen met Diabetes Mellitus type 2, Multiple Sclerose (MS) of schizofrenie. Eveneens was sprake van een grote variatie in duur van de yogatraining tussen de verschillende studies. Aldus onderzocht een studie één yogatraining (Hagins, Moore, & Rundle, 2007, aangehaald in Ross & Thomas, 2010) en andere studies meerdere yogatrainingen in een periode van zes maanden (Oken et al., 2004; Oken et al., 2006; Sinha, Singh, Monga, & Ray, 2007, aangehaald in Ross & Thomas, 2010).
Een ander onderzoek laat zien dat de geestelijke gezondheid en het welzijn van de mens profiteren van regelmatig sporten (Stathopoulou, Powers, Berry, Smits, & Otto, 2006). De
American College of Sports Medicine en the American Heart Association verklaren dat het
grootste potentieel voor verhoogde gezondheid en verlaagde sterfte het deelnemen aan fysieke activiteit is (Asztalos et al., 2012). Zodoende komt naar voren dat diverse sporten geschikt zijn voor verschillende mensen, waarin het vooral van belang is dat mensen de sport vinden die het best bij hen past. Daarbij is het reeds lange tijd bekend dat regelmatig sporten geassocieerd wordt met positieve veranderingen in het gevoel van eigenwaarde (Spence, McGannon, & Poon, 2005). Bovendien komt uit diverse onderzoeken naar voren dat sporten nog een aantal voordelen heeft (Byrne & Byrne, 1993; Cameron & Hudson, 1986; Fremont & Craighead, 1987, aangehaald in Hassmén et al., 2000). Regelmatig sporten zorgt er bijvoorbeeld voor dat depressie, angst en boosheid verminderen, alsmede dat de algemene stemming verbetert. Verder onderzochten Babyak et al. (2000) het effect van sporten bij individuen met Major Depressive Disorder (MDD, n = 156). Individuen werden willekeurig in drie groepen verdeeld: de sportconditie, de medicijnenconditie en de combinatieconditie. Deelnemers uit de sportconditie gingen drie keer per week (16 weken lang) sporten (aerobics oefeningen, fietsen, lopen/joggen en een cooldown oefening). In de medicijnenconditie kregen de individuen vijf maal antidepressiva toegediend (in week 2, 6, 10, 14 en 16). Deelnemers uit de combinatieconditie volgden de sportlessen en kregen tevens medicatie toegediend. Uit de studie van Babyak et al. (2000) komt naar voren dat sporten een (significant) nuttige therapie is voor mensen die aan MDD leiden. Volgens de onderzoekers is sporten minstens even effectief als de standaard farmacotherapie.
Mindful2Work onderzoek
Het doel van de huidige studie is om de effecten van twee verschillende mindfulnessinterventies op de uitkomstdomeinen te onderzoeken. Gezien het feit dat beide mindfulnessinterventies nog nauwelijks onderzocht zijn luidt de vraag van dit onderzoek: Wat is de invloed van de Mindful2Work training op de primaire- (stress, angst en depressie) en de secundaire uitkomstdomeinen (vermoeidheid en affect) bij medewerkers met burn-out en/of depressieve klachten en bij medewerkers met minder burn-out en/of depressieve klachten? De effecten van de Mindful2Work trainingen worden eerst vanuit een curatieve context bekeken in de vorm van een pilot studie (Mindful2Work-ARBO groep). Vervolgens wordt de invloed van de Mindful2Work training ter preventie van de uitkomstdomeinen onderzocht (Mindful2Work-Bedrijfsleven groep).
Voor de Mindful2Work-ARBO groep wordt een verbetering verwacht op zowel de primaire- (stress, angst en depressie) als de secundaire uitkomstdomeinen (vermoeidheid, positief- en negatief affect) direct na het volgen van de Mindful2Work training. Daarnaast wordt bij de Mindful2Work-ARBO groep verwacht dat deze verbetering zes weken na de Mindful2Work training nog zichtbaar is (hypothese 1). Bij de Mindful2Work-Bedrijfsleven groep wordt verwacht dat de deelnemers geen verbetering laten zien op de eerder genoemde uitkomstdomeinen in de wachtlijstperiode (hypothese 2). Ook wordt bij de
Mindful2Work-Bedrijfsleven groep verwacht dat zowel de primaire- als secundaire uitkomstdomeinen
verbeteren meteen, twee en zes maanden na de Mindful2Work training (hypothese 3). Tot slot zijn deelnemers (n = 116) in de Mindful2Work-Bedrijfsleven groep (nog) niet in aanraking gekomen met een (bedrijfs)arts, terwijl dit wel het geval is bij deelnemers uit de
Mindful2Work-ARBO groep. Om deze reden wordt verwacht dat de Mindful2Work groep
tijdens de voormeting hoger scoort op burn-out/depressieve klachten in vergelijking tot de
Methode
Deelnemers
Mindful2Work-ARBO
In totaal bestond de Mindful2Work-ARBO groep uit 20 deelnemers (16 vrouwen; 4 mannen). De leeftijd van de deelnemers varieerde van 26 tot 59 jaar (M = 46.45, SD = 9.65). De deelnemers waren allemaal verwezen via de ARBO dienst van de Universiteit van Amsterdam (UvA), Hogeschool van Amsterdam (HvA) en het Academisch Medisch Centrum (AMC). Daarnaast werden deelnemers geïncludeerd als zij zelf aangaven last te hebben van werkgerelateerde stress. Exclusiecriteria waren de aanwezigheid van huidig suïciderisico, middelenmisbruik en psychotische symptomen.
Het opleidingsniveau van de meeste deelnemers was universitair (n = 13), waarbij de rest van de deelnemers varieerde tussen middelbare school niveau (n = 1) en MBO/HBO niveau (n = 5). Eén deelnemer had geen opleiding voltooid. Tevens hadden de deelnemers minstens vier (van de zes) Mindful2Work bijeenkomsten gevolgd. Verder scoorden 18 deelnemers tijdens de voormeting (T1) boven een vooraf ingestelde cut-off score (afkappunt > 76) van de CIS (Bültmann et al., 2000). Dit indiceerde dat voorafgaand aan de Mindful2Work training (voormeting, T1) 90% van de deelnemers een verhoogd risico had om door ziekte (langdurig) uit te vallen.
Mindful2Work-Bedrijfsleven
Deze groep bestond uit 118 deelnemers (96 vrouwen; 22 mannen), waarvan iedereen minstens vijf (van de acht) Mindful2Work bijeenkomsten had gevolgd. De leeftijd van de deelnemers varieerde van 28 tot 62 jaar (M = 43.55, SD = 8.09). Alle deelnemers waren bij Unilever in dienst, afkomstig van de locatie Rotterdam of Vlaardingen. Potentiële deelnemers
konden zich vrijwillig opgeven via hun manager, die ze van te voren op de hoogte had gesteld over de Mindful2Work training.
Het opleidingsniveau van de deelnemers werd in vijf groepen opgedeeld, namelijk middelbare school niveau (n = 2), MBO/HBO niveau (n = 32), universitair niveau (n = 37),
Doctor of Philosophy (PhD, n = 21) tot een opleiding buiten deze keuzes (n = 10). Een aantal
deelnemers (n = 16) had de opleidingsvraag niet ingevuld. De functies van de deelnemers verschilden sterk van elkaar, waarbij een aantal functies vaker voorkwamen (wetenschapper, assistent en manager). Voorafgaand aan de training (voormeting, T1) scoorden 45 deelnemers boven het afkappunt van de CIS (Bültmann et al., 2000). Dit indiceerde dat 49% van de deelnemers (Mindful2Work-Bedrijfsleven groep) een verhoogd risico had om door ziekte (langdurig) uit te vallen.
Design
Mindful2Work-ARBO
Bij deze groep werd gebruik gemaakt van een quasi-experimenteel onderzoeksdesign. In het bijzonder was er sprake van een pre-test en post-test single group design. Er was tevens sprake van een longitudinaal onderzoek, aangezien de metingen bij ieder individu op een aantal achtereenvolgende tijdstippen werd herhaald. De meetmomenten in deze groep waren: voormeting (T1), nameting (T2) en follow-up meting (T3). De verschillende meetmomenten staan weergegeven in Figuur 1.
Figuur 1
Onderzoeksdesign voor Mindful2Work-ARBO
Mindful2Work-Bedrijfsleven
Hier werd eveneens gebruikt gemaakt van een quasi-experimenteel onderzoeksdesign. Deze groep volgde acht maal een Mindful2Work training waarnaast deelnemers op meerdere tijdstippen vragenlijsten moesten invullen. Deze vijf tijdstippen waren tijdens de
wachtlijstmeting (T0), voormeting (T1), nameting (T2), up 1 meting (T3) en follow-up 2 meting (T4; zie Figuur 2). Ook hier was dus sprake van een longitudinaal onderzoek. De wachtlijstmeting diende als controlegroep binnen deze groep, namelijk als within subjects. Meer specifiek was binnen dit onderzoek sprake van een pre-test en post-test non-equivalent
group design.
Figuur 2
Onderzoeksdesign voor Mindful2Work-Bedrijfsleven
T1: Voormeting •Online vragenlijst invullen •Week voorafgaand aan de meting Mindful2Work training • Interventie: • Sport (20min) • Yoga (20min) • Mindfulness (80min) • 6x, 6 weken lang T2: Nameting •Online vragenlijsten invullen •Direct na de laatste training T3: Follow-up meting •Online vragenlijsten invullen •6 weken na T2 T0: Wachtlijst-meting • Online vragenlijsten invullen • 4-8 weken voorafgaand aan training T1: Voormeting • Online vragenlijst invullen • Week voorafgaand aan de meting Mindful2Work training • Wel/geen interventie: • Mindfulness (90min) • 8x, 8 weken lang T2: Nameting • Online vragenlijsten invullen • Direct na de laatste training T3: Follow-up 1 meting • Online vragenlijsten invullen • 2 maanden na T2 T4: Follow-up 2 meting • Online vragenlijsten invullen • 6 maanden na T2
Meetinstrumenten
Primaire uitkomstdomeinen
Stress
In dit onderzoek werd de mate van zelf-gerapporteerde stress onder andere gemeten met de verkorte versie van de Depression-Anxiety-Stress-Scale (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995b). De DASS-21 vragenlijst bestaat uit drie schalen, namelijk de Stress-, Angst- en Depressie-schaal. De Stress-schaal stelt de negatieve emotionele instabiliteit vast naar stressoren (stressfactoren) en algemene spanning. In totaal bestond de DASS-21 uit 21 items, waarvan 7 items behoorden tot de Stress-schaal. Binnen de DASS-21 werden alle 21 items op een vierpunts Likert-schaal gescoord (Henry & Crawford, 2005). De antwoordmogelijkheden waaruit deelnemers konden kiezen varieerde van nooit (0) tot
meestal (3). Daarnaast gingen alle 21 items over de afgelopen twee weken. Twee
voorbeelditem voor de Stress-schaal: "Ik vond het moeilijk me te ontspannen" en “Ik had de
neiging om overdreven te reageren op situaties”.
De mate van betrouwbaarheid van de DASS-21 werd aan de hand van Cronbach’s
alpha (α) gemeten. Hoe hoger de α, hoe hoger de betrouwbaarheid van de schaal/vragenlijst
is. Volgens Nunnaly (1978, aangehaald in Reynaldo & Santos, 1999) is er sprake van een aanvaardbare betrouwbaarheidscoëfficiënt bij een α van .70. De volgende waarden kwamen naar voren bij de totale DASS-21 schaal (tijdens de eerste meting): Stress-schaal α = .90, Angst-schaal α = .82, Depressie-schaal α = .88 en voor de totale DASS-21 schaal α = .93 (Henry & Crawford, 2005). In huidig onderzoek (ARBO en
Mindful2Work-Bedrijfsleven) was tijdens de bij aanvang (T1) de interne consistentie van de totale DASS-21
schaal goed, α = .92 en α = .85. Ook was de interne consistentie van de subschaal Stress tijdens T1 goed, α = .82 en α = .76.
Tevens is de validiteit onderzocht, waar steeds consistente resultaten uitkwamen. Bijvoorbeeld in het onderzoek van Henry en Crawford (2005), waar sprake was van een goede convergente en discriminante validiteit voor de DASS-21. Bovendien kwam naar voren dat de Depressie-schaal sterk correleerde met de Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Ergbaugh, 1961; Norton, 2015), waarnaast de Angst-schaal sterk correleerde met de Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck & Steer, 1990).
In huidig onderzoek is de mate van zelf-gerapporteerde stress perceptie ook gemeten met behulp van de Perceived Stress Scale (PSS; Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983). Het is een maat die aangeeft in hoeverre bepaalde levensgebeurtenissen als stressvol worden ervaren. De PSS bestond uit 10 items, die beantwoord konden worden op een vijfpunts
Likert-schaal. Deze vijfpunts Likert-schaal varieerde van nooit (0) tot altijd (4). Hierbij
gingen de items over de afgelopen twee weken. Er werden hierbij items voorgelegd zoals:
"Voelde u zich zenuwachtig en zeer gespannen?" en "Had u het gevoel dat u geen greep meer had op uw eigen leven, dat u geleefd werd?".
Twaalf verschillende studies maten voor de PSS een Cronbach's alpha groter dan .70 (Lee, 2012). Deze resultaten geven een hoge mate van betrouwbaarheid weer. De interne consistentie van de PSS was in huidige studie (ARBO en
Mindful2Work-Bedrijfsleven) tijdens de voormeting matig, α = .32 en α = .58. Daarnaast vonden
verschillende onderzoekers dat PSS de psychologische symptomen, fysieke symptomen en het gebruik van gezondheidsdiensten beter voorspelt dan life-event schalen (Cohen et al. 1983; Cohen, 1986). Uit een cross-sectionele studie van Kuiper, Olinger en Lyons (1986) kwam naar voren dat een hoge PSS score geassocieerd werd met een grotere kwetsbaarheid voor stressvolle life-event depressieve symptomen.
Angst
In dit onderzoek werd de DASS-21 gebruikt om tevens de mate van zelf-gerapporteerde angst te meten (Lovibond & Lovibond, 1995b). De Angst-schaal van de DASS-21 meet bepaalde opwindingsstaten, waaronder spierspanning, de invloed van angst en autonome prikkelingen (arousal). De Angst-schaal bestond uit 7 items, waarbij items voorgelegd werden zoals: "Ik had moeite met ademhalen (bijv. overmatig snel ademen, buiten adem zijn
zonder me in te spannen)" en “Ik merkte dat ik beefde (bijv. met de handen)”. Een hoge score
op de Angst-schaal betekende een hoge mate van zelf-gerapporteerde angst. De interne consistentie van de DASS-21 subschaal Angst was in deze studie (Mindful2Work-ARBO en
Mindful2Work-Bedrijfsleven) tijdens de voormeting matig, α = .68 en α = .63.
Depressie
Met behulp van de DASS-21 werd de mate van zelf-gerapporteerde depressie gemeten. De Depressie-schaal beoordeelt sombere stemmingsstaten, waaronder dalen van eigen waarden, gebrek aan belangstelling of betrokkenheid, hopeloosheid en anhedonia (Lovibond & Lovibond, 1995a). De Depressie-schaal bestond eveneens uit 7 items. Twee voorbeelden van items die tot de Depressie-schaal behoorden zijn: "Ik had het gevoel dat mijn leven geen
zin had" en “Ik vond het moeilijk om het initiatief te nemen om iets te gaan doen”. De interne
consistentie van de DASS-21 subschaal Depressie was tijdens de voormeting in beide studies (Mindful2Work-ARBO en Mindful2Work-Bedrijfsleven) goed, α = .92 en α = .85.
Secundaire uitkomstdomeinen
Vermoeidheidsklachten
De Checklist Individual Strength (CIS) werd gebruikt om de mate van subjectieve vermoeidheid en gedragsaspecten die hieraan gerelateerd zijn in kaart te brengen (Vercoulen, Alberts, & Bleijenberg, 1999; Vercoulen et al., 1994). Volgens Bültmann et al. (2000) omvat de CIS een aantal aspecten die passen in het concept van vermoeidheidsklachten, namelijk de ernst van de vermoeidheid, motivatie- en concentratieproblemen en verminderde fysieke activiteit. De CIS wordt daarom opgesplitst in vier subschalen, namelijk Vermoeidheid (de ernst), Motivatie, Concentratievermogen en Lichamelijke inactiviteit.
In totaal omvatte de CIS 20 korte items die beantwoord konden worden op een zevenpunts Likert-schaal. Aan het ene uiteinde stond "ja dat klopt" (1) weergegeven en aan het andere uiteinde "nee dat klopt niet" (7). Hierbij gingen de uitspraken over de afgelopen twee weken. De subschaal Vermoeidheid (de ernst) bestond uit acht items en een voorbeeld item luidde: "Ik voel me moe". Daarnaast bestond de subschaal Concentratievermogen uit vijf items, waarvan een voorbeeld item: "Het kost me moeite ergens mijn aandacht bij te houden". De subschaal Motivatie bestond uit vier items en een voorbeeld item die hierbij werd voorgelegd was "De zin om dingen te ondernemen ontbreekt mij". Tot slot bestond de subschaal Lichamelijk inactiviteit uit drie items, met als voorbeeld het item: "Ik vind dat ik
weinig doe op een dag".
Bij het bepalen van het afkappunt van de CIS was sprake van een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 90% (Bültmann et al., 2000). Sensitiviteit en specificiteit worden gebruikt als benadering voor het kwantificeren van de diagnostische capaciteit van een test (CIS). Sensitiviteit is het aantal ware positieven (score boven afkappunt en in de praktijk ook uitgevallen van werk door ziekte), die correct geïdentificeerd zijn door de CIS (Altman &
Bland, 1994). Specificiteit is het aantal ware negatieven (score onder afkappunt en in de praktijk niet uitgevallen van werk door ziekte), die tevens correct zijn gemeten door de CIS.
Voor de gehele CIS schaal was de Cronbach's alpha α = .90 (Vercoulen et al., 1999). De betrouwbaarheid van de CIS werd gemeten bij een groep patiënten (n = 298) met CVS (Vercoulen et al., 1994, aangehaald in Vercoulen et al., 1999). Voor Vermoeidheid (de ernst), Concentratievermogen, Motivatie en Lichamelijke inactiviteit waren de Cronbach’s alpha’s achtereenvolgens α = .88, α = .92, α = .83 en α = .87 (Vercoulen et al., 1999). In huidig onderzoek (Mindful2Work-ARBO en Mindful2Work-Bedrijfsleven) was de interne consistentie van de CIS tijdens de voormeting (T1) zeer matig, α = .36 en α = .15. Deze resultaten indiceren een lage mate van betrouwbaarheid voor de CIS tijdens T1.
Tevens was in de studie van Vercoulen et al. (1999) sprake van een uitstekende discriminatieve en convergente validiteit, aangezien de CIS onderscheid kon maken tussen gezonde en niet gezonde groepen. Verder correleerden de subschalen met gelijke andere schalen (convergente validiteit). Zo correleerde de CIS-subschaal Vermoeidheid (de ernst) met de Visual Analogue Scale, die zich ook richt op het facet moeheid. De subschaal Concentratievermogen correleerde sterk met de subschaal Concentratieproblemen van de
Sickness Impact Profile (Vercoulen et al., 1996b). Echter, de subschalen Motivatie en
Lichamelijke inactiviteit lieten matige correlaties zien met de respectievelijke BDI vragenlijsten en de vragenlijsten die lichamelijke (in)activiteit maten (Vercoulen et al., 1998a). Tot slot kwam uit de resultaten naar voren dat de subschaal Vermoeidheid (de ernst) niet met depressie correleerde.
Positief & Negatief Affect
De mate van positief- en negatief affect werd gemeten met de Positive and Negative
twee schalen, namelijk de Positieve Affect (PA) schaal en de Negatieve Affect (NA) schaal. De PA schaal meet de mate waarin iemand zich enthousiast, actief en alert voelde. Daarentegen reflecteert de NA schaal naar onplezierige stemmingsstaten, zoals nerveusheid, boosheid en schuld.
In totaal bestond de PANAS uit 20 verschillende gevoelens en emoties, die op een vijfpunts Likert-schaal gescoord konden worden. De antwoordmogelijkheden liepen van heel
weinig of helemaal niet (1) naar heel veel (5). In een onderzoek van Watson et al. (1988)
werd de PANAS onderzocht bij studenten. De PA schaal rapporteerde hier een Cronbach's
alpha variërend in tijd tussen de α = .86 en α = .90. De NA schaal rapporteerde een
Cronbach's alpha wisselend tussen de α = .84 en α = .87. De Cronbach’s alpha’s van de
PANAS indiceerden, in de studie van Watson et al. (1988), een hoge mate van betrouwbaarheid. In de huidige studie werd tijdens de voormeting bij beide groepen (ARBO en Bedrijfsleven) een goede interne consistentie voor de PA schaal gevonden, α = .73 en α = .89. Daarbij was de interne consistentie van de NA schaal tijdens T1 (in beide studies) goed,
α = .82 en α = .82. Verder kwam uit de resultaten van Watson et al. (1988) naar voren dat
sprake was van convergente en discriminante validiteit voor beide PANAS schalen. Tevens had de PANAS een goede construct validiteit (Crawford & Henry, 2004).
Procedure
Mindful2Work-ARBO
Voorafgaand aan de trainingen vond een gesprek plaats tussen de deelnemer en de trainer. Dit gesprek werd gehouden om de reden van aanmelding te inventariseren en om alvast informatie te verzamelen over de deelnemers. Daarnaast dienden zij een informed
consent in te vullen. Met het informed consent gaven zij toestemming voor deelname aan het
onderzoek.
Deelnemers uit deze groep vulden op drie verschillende meetmomenten de vragenlijsten in. De afname van deze vragenlijsten vond online of op papier plaats, indien de deelnemer dit van tevoren had aangegeven. De afname van deze vragenlijsten duurde in totaal ongeveer 30 minuten. Na de follow-up meting werd een persoonlijke terugkoppeling gemaakt en deze terugkoppeling diende als beloning voor deelname aan het onderzoek. In deze persoonlijke terugkoppeling werden de gemiddelde totaalscores van alle vragenlijsten tijdens de voor-, na- en follow-up meting in een grafiek weergegeven. Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Commissie Ethiek van POWL, van de Universiteit van Amsterdam.
Mindful2Work-Bedrijfsleven
Voorafgaand aan het onderzoek werd tijdens een bijeenkomst het doel van het onderzoek uitgelegd, waarnaast zij een informed consent ondertekenden. Hierin gaven zij toestemming voor deelname aan het onderzoek. De Mindful2Work-Bedrijfsleven groep vulden op vijf momenten de eerder genoemde vragenlijsten in. De afname van deze vragenlijsten vond online plaats en nam ongeveer 30 minuten in beslag.
Deelnemers die tijdens twee of meer meetmomenten alle vragenlijsten hadden ingevuld kregen een beloning. De beloning bestond uit een individuele terugkoppeling en werd gegeven na de follow-up 1. In deze individuele terugkoppeling werden de gemiddelde totaalscores op de vragenlijsten tijdens de voor-, na- en follow-up 1 meting in een grafiek vermeld. Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Commissie Ethiek van POWL, van de Universiteit van Amsterdam.
Interventie
Mindful2Work-ARBO training
De Mindful2Work training bestond uit zes weken lang (een keer per week) training met telkens een duur van 120 minuten. De componenten sporten, yoga en mindfulness werden in deze mindfulness training gecombineerd, waarbij de focus lag op mindfulness. Iedere training ging van start met 20 minuten bewust sporten. De deelnemers begonnen met een klein rondje hardlopen, joggen of snelwandelen in de buitenlucht. Tijdens het onderdeel sport was het vooral belangrijk dat de hartslag iets omhoog ging en niet hoe hard de deelnemers renden. Daarnaast werd de nadruk gelegd op het mindful uitvoeren van de sportoefeningen. Hardlopen, joggen of snelwandelen werd gecombineerd met een aantal bootcampachtige oefeningen.
Het onderdeel yoga duurde ook 20 minuten. Tijdens dit onderdeel werden diverse yoga oefeningen uitgevoerd en deze oefeningen hadden per week een andere focus. De focus sloot aan op het thema’s van die week. Thema’s van de Mindful2Work-ARBO training kunnen nog niet gepubliceerd worden gezien de nog vertrouwelijke status van deze training. Als laatst werd iedere training afgesloten met het onderdeel mindfulness. Dit onderdeel nam 80 minuten in beslag, waarin de focus ook lag op het thema van de desbetreffende week. In het onderdeel mindfulness werd zoal een body scan uitgelegd en uitgevoerd.
Tussen de trainingen door werden de deelnemers gevraagd huiswerk te doen. Dit huiswerk verschilde per week, maar voor ieder onderdeel (sporten, yoga en mindfulness) was er sprake van enkele oefeningen. Naarmate de weken vorderden werd het huiswerk steeds meer uitgebreid. Na elke Mindful2Work training bestond het huiswerk uit een extra oefening per onderdeel. Voorbeelden van de huiswerkoefeningen waren een zitmeditatie, een routine activiteit zo bewust mogelijk uitvoeren, yoga oefeningen en een maaltijd mindful eten. Daarnaast stuurden de deelnemers iedere dag een bericht naar een mededeelnemer waarin
alleen ‘.p’ stond weergegeven. Dit bericht diende als een weerbericht. Bij het versturen en het ontvangen van dit bericht moesten deelnemers nadenken over hoe zij zich op dat moment voelden in de vorm van een weerbericht.
Mindful2Work-Bedrijfsleven training
In deze groep werd het MBCT protocol van Williams, Penman en Cullen (2013) gebruikt. Dit protocol omvat een achtweekse mindfulness training met telkens een duur van 90 minuten. De Mindful2Work training werd zowel in het Engels als in het Nederlands gegeven, afhankelijk van de taalvoorkeur van de deelnemers. Op basis van de taalvoorkeur werden de deelnemers verdeeld over een Nederlandse of Engelse groep. Tijdens deze trainingen werd alleen het onderdeel mindfulness gegeven, waarbij de inhoud van de training aansloot op het thema van de desbetreffende week. De verschillende thema's staan in Tabel 1 vermeld.
Tabel 1
Overzicht Thema's Mindfulness Trainingen bij de Mindful2Work-Bedrijfsleven groep.
1. Waking up to the autopilot. 2. Keeping the body in mind.
3. The mouse in the maze - Weaving mindfulness into daily life.
4. Moving beyond the rumour mill - Relating differently to thoughts and worries. 5. Turning towards difficulties.
6. Trapped in the past...? [Practising Kindness] 7. When did you stop dancing?
8. Your wild and precious life.
Naast de Mindful2Work training kregen de deelnemers ook huiswerk mee. Het huiswerk bestond uit het lezen van een hoofdstuk dat aansloot op de volgende training. Daarnaast kregen de deelnemers uit de Mindful2Work-Bedrijfsleven groep vergelijkbare oefeningen mee als de Mindful2Work-ARBO groep, zoals een zitmeditatie, een routine oefening mindful ervaren en een body scan.
Statistische Analyses
Mindful2Work-ARBO
In dit onderzoek werd door middel van een één-weg herhaalde metingen variantieanalyse (ANOVA) getest of de gestelde hypothese aangenomen kon worden. Hierin werden de gemiddelde scores per vragenlijst vergeleken met de voormeting (T1; voorafgaand aan de Mindful2Work training), de nameting (T2; direct na de Mindful2Work training) en de follow-up meting (T3; 6 weken na T2). Tijd was hier de within-subjects factor (voormeting versus nameting en voormeting versus follow-up meting) en de primaire- en secundaire uitkomstdomeinen waren de afhankelijke variabelen. Er werd gecorrigeerd met Bonferroni post-hoc toetsen, die uitgevoerd werden na het vinden van een significant hoofdeffect van Tijd (p < .05). De Bonferroni post-hoc toets is het meest robuust van de univariate technieken en dan met name als het gaat om de power en controle over Type-I fout (Field, 2009).
Mindful2Work-Bedrijfsleven
Om de gemiddelde scores op de vragenlijsten te vergelijken met de wachtlijstmeting (T0), de voormeting (T1), de nameting (T2), de follow-up 1 meting (T3) en de follow-up 2 meting (T4) werd bij deze groep een Multilevel analyse uitgevoerd. Deze analyse werd toegepast omdat bij een één-weg herhaalde metingen ANOVA teveel data verloren ging
wanneer een of meerdere metingen (meetmomenten) niet waren ingevuld. Een Multilevel analyse voorspelt immers een regressielijn van alle deelnemers over alle meetmomenten. Een voorspelling over de vijf meetmomenten per deelnemer kan met behulp van een Multilevel analyse zelfs gemaakt worden bij het ontbreken van één enkele meting. Dus door in deze studie gebruik te maken van een Multilevel analyse kon een veel groter aantal deelnemers bestudeerd worden. De afhankelijke variabelen waren de primaire- en secundaire uitkomstdomeinen. Daarnaast werd Tijd (T0, T1, T2, T3 en T4) gebruikt als voorspeller. Tevens kon de parameter estimate geïnterpreteerd worden als effectgrootte (Cohen’s d), aangezien genormaliseerde scores van de continue variabelen werden gebruikt. Een effectgrootte (Cohen’s d) tussen de .20 en .50 werd als klein effect beschouwd, tussen de .50 en .80 als medium en > .80 als large (Cohen, 1992).
Resultaten
Mindful2Work-ARBO
Data behandeling
Voorafgaand aan het uitvoeren van de ANOVA met herhaalde metingen werd één deelnemer niet meegenomen. Deze deelnemer had een aantal vragenlijsten niet ingevuld tijdens meerdere meetmomenten. Er werd vervolgens gecontroleerd of was voldaan aan de assumpties van de ANOVA met herhaalde metingen. Met behulp van de
Kolmogorov-Smirnov (K-S) toets werd gekeken of de totaalscores van de verschillende vragenlijsten
normaal verdeeld waren. Uit de K-S toets kwam naar voren dat dit het geval was voor de PSS, PANAS, CIS en de FFMQ-SF. Dit resultaat werd gevonden tijdens de voormeting (T1), nameting (T2) en follow-up meting (T3, p > .05). Desalniettemin was de DASS-21 niet normaal verdeeld tijdens T1, waarbij de K-S toets significante resultaten liet zien voor de Depressie- (D(25) = .28, p < .001) en de Angst-schaal (D(25) = .30, p < .001). Echter was de Stress-schaal tijdens T1 normaal verdeeld en voldeden alle drie de schalen tijdens T2 en T3 aan deze assumptie. Om de reden dat de DASS-21 niet geheel voldeed aan een continue kansverdeling werd enkel deze vragenlijst met behulp van een niet-parametrische toets geanalyseerd, namelijk met de Friedman’s ANOVA.
Via de Mauchly’s test werd onderzocht of de varianties van de verschilscores tijdens de verschillende meetmomenten in de ANOVA met herhaalde metingen gelijk waren.
Mauchly’s test indiceerde dat de assumptie van sphericiteit niet overtreden werd, aangezien
voor alle uitkomstdomeinen niet-significante resultaten (p > .05) werden gevonden. Hierdoor was er sprake van gelijke varianties van de verschilscores over tijd. Er werd voldaan aan alle assumpties van een één-weg herhaalde metingen ANOVA.
Hypothese testen
De eerste hypothese stelde dat de deelnemers minder depressief, angstig en gestrest zijn na de Mindful2Work training in vergelijking met voorafgaand aan deze training. Daarnaast werd een afname in vermoeidheidsklachten en negatief affect verwacht en een toename in positief affect (hypothese 1). Al deze effecten werden direct na de Mindful2Work training als ook na zes weken verwacht.
Met behulp van de Friedman’s ANOVA werd een significant verschil voor tijd gevonden op de DASS-21, χ2(2) = 13.04, p < .001. Met behulp van de Wilcoxon test werd gekeken op welk(e) meetmoment(en) het significante verschil werd gemeten. Een Bonferroni correctie werd toegepast waardoor alleen de effecten werden gerapporteerd bij een significantie niveau van .0167. De resultaten lieten zien dat de gemiddelde DASS-21 totaalscore tijdens de voormeting (T1) significant verschilde van de gemiddelde DASS-21 totaalscore tijdens de nameting (T2), T = 16, z = -3.03, p = .002, r = .68. Tevens werd een significant verschil gevonden tussen de gemiddelde DASS-21 totaalscore tijdens T1 en T3 (follow-up meting), T = 7, z = -3.55, p < .001, r = .79. Volgens Cohen (1992, aangehaald in Rice & Harris, 2005) is de effectgrootte r (the Pearson’s product-moment correlation
coefficient) klein bij .1, medium bij .3 en large bij .5. Er werden grote effecten gemeten voor
de DASS-21 tussen de voor- en nameting (r = .71) en tijdens de voor- en follow-up meting (r = .79). Deze resultaten impliceren dus een significante afname in stress, angst en depressie met een grote effect sizes. In Tabel 2 staan de gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) van de DASS-21 en de schalen Stress, Angst en Depressie gepresenteerd.
Tabel 2
Gemiddelden (en SD’s), P-waarden en Effectgrootten van de Primaire Uitkomstdomeinen tijdens de Voormeting (T1), Nameting (T2) en Follow-up Meting (T3) bij de Mindful2Work-ARBO Groep
T1 T2 T3 T1 versus T2 T1 versus T3 n M (SD) M (SD) M (SD) p ES p ES DASS-21 Totaal a 20 72.00 30.98 47.60 19.33 39.60 24.62 .002* .68r .000** .79r DASS-21 Stress a 20 17.70 6.43 11.00 5.13 9.80 4.72 .002* .70r .000** .79r DASS-21 Angst a 20 7.50 4.58 5.80 4.68 4.20 3.72 .134 .33r .012^ .56r DASS-21 Depressie a 20 10.80 7.91 7.00 4.79 5.80 6.39 .011^ .57r .003* .67r PSS Totaal b 20 20.95 5.07 15.85 4.46 15.30 5.65 .000** 1.07d .000** 1.05d
Noot: n Steekproefgrootte, M Gemiddelde, SD Standaarddeviatie, p significantie niveau, ES Effectgrootte.
^ Significant verschil bij p < .05, * Significant verschil bij p < .01, ** Significant verschil bij p < .001.
a
De resultaten zijn gemeten aan de hand van een Friedman’s ANOVA.
b
De resultaten zijn gemeten aan de hand van een Repeated Measures ANOVA.
d Kan worden geïnterpreteerd als Cohen’s d
r
De drie schalen van de DASS-21 zijn ook ieder apart van elkaar geanalyseerd. Aan de hand van een Friedman’s ANOVA werd een hoofdeffect gevonden voor tijd op de Stress-schaal, χ2(2) = 16.55, p < .001; Angst-schaal, χ2(2) = 6.20, p = .045, en Depressie-schaal, χ2
(2) = 8.69, p = .013. Uit de resultaten kwam naar voren dat voor de Depressie-schaal zowel een significant verschil bestond tussen de voor- (T1) en nameting (T2), T = 43, z = -2.53, p = .011, r = .57, als tussen T1 en T3 (follow-up meting), T = 13, z = -3.02, p = .003, r = .67. Voor de Stress-schaal was sprake van een significant effect tussen T1 en T2, T = 40, z = -3.15,
p = .002, r = .70, evenals tussen T1 en T3, T = 7, z = -3.55, p < .001, r = .79. Deze resultaten
indiceren dat stress (DASS-21) en depressie direct en zes weken na de Mindful2Work training een afname laten zien in vergelijking met voorafgaand aan de training. Als laatste nam de score op de Angst-schaal alleen significant af tussen T1 en T3, T = 28, z = -2.52, p = .012, r = .56. Angst liet dus alleen zes weken na de Mindful2Work training een daling zien in vergelijking met voorafgaand aan de training. Daarbij was hier sprake van een groot effect (r = .56).
Tevens lieten de resultaten van de ANOVA met herhaalde metingen zien dat er een significant hoofdeffect was voor tijd op de PSS totaalscore, Wilk’s Lambda = .24, F(2, 18) = 29.37, p < .001, η2
= .765. Het verschil in tijd verklaarde hier voor 76.5% de variantie van de PSS. Uit de Bonferroni pos-hoc toetsen kwam naar voren dat alle gemiddelden van elkaar verschilden (alle p’s < .001). Zo was de gemiddelde PSS totaalscore significant verschillend van voor- naar nameting (p < .001) evenals tussen de voor- en follow-up meting (p < .001). Zo nam zelf-gerapporteerde stress perceptie significant af direct en zes weken na de Mindful2Work training. In Tabel 2 staan de gemiddelden (M), standaarddeviaties (SD) en effecten (ES) van de PSS vragenlijst omschreven.
Wat betreft de secundaire uitkomstdomeinen werd een significant hoofdeffect gevonden voor tijd op de CIS totaalscore, Wilk’s Lambda = .26, F(2, 18) = 25.49, p < .001,
η2
= .739. Hieruit kon worden opgemaakt dat het verschil in tijd 73.9% van de variantie verklaarde. Uit deze resultaten kwam naar voren dat vermoeidheidsklachten significant afnamen in de loop van de tijd. Met behulp van de Bonferroni post-hoc toets werd gekeken waar dit significante verschil voor tijd vandaan kwam. Hieruit kwam naar voren dat de gemiddelde CIS totaalscore significant verschilde tijdens de voormeting (T1) van de gemiddelde CIS totaalscore tijdens de nameting (T2), p < .001. Bovendien werd een significant verschil gevonden tussen de gemiddelde CIS totaalscore tijdens T1 en T3 (follow-up meting), p < .001. Deze resultaten impliceerden dat de mate van vermoeidheidsklachten afnam op zowel korte- als lange-termijn na het volgen van de Mindful2Work training. Hier was sprake van een groot effect zowel tussen T1 en T2 (ES = 1.30) als tussen T1 en T3 (ES = 1.59). In Tabel 3 staat het aantal deelnemers vermeld, die boven het afkappunt (> 76) van de CIS scoorden op de verschillende meetmomenten (T1, T2 en T3). De effecten (ES), gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) van de CIS en de subschalen bevinden zich in Tabel 4.
Tabel 3
Het Aantal Deelnemers (%) boven het Afkappunt van de CIS tijdens Voor- (T1), Na- (T2) en Follow-up (T3) Meting
Meetmoment n n* (%)
T1 20 18 (90)
T2 20 12 (60)
T3 20 7 (35)
Noot: n Aantal deelnemers vraag ingevuld, n* Aantal deelnemers boven het afkappunt (> 76).
De aan CIS gerelateerde gedragsaspecten (subschalen) werden ook nader onderzocht. Voor alle subschalen werd een significant hoofdeffect voor tijd gevonden, namelijk voor
Vermoeidheid (de ernst), Wilk’s Lambda = .29, F(2, 18) = 21.75, p < .001, η2
= .707; Concentratievermogen, Wilk’s Lambda = .37, F(2, 18) = 15.26, p < .001, η2
= .629; Motivatie, Wilk’s Lambda = .53, F(2, 18) = 7.93, p = .003, η2
= .468, en Lichamelijke inactiviteit, Wilk’s Lambda = .44, F(2, 18) = 11.32, p = .001, η2
= .557. De subschalen Vermoeidheid (de ernst) en Concentratievermogen toonden een significant verschil aan tussen de gemiddelde score tijdens T1 en de gemiddelde score tijdens T2 (p < .001 en p = .004). Bovendien werd voor beide subschalen dit significante resultaat gevonden tussen T1 en T3, p < .001. Hiermee kon worden geconstateerd dat de mate van vermoeidheid (de ernst) en concentratieproblemen waren afgenomen direct en zes weken na de laatste Mindful2Work training in vergelijking met voorafgaand aan de deze training. Voor de subschalen Motivatie en Lichamelijke inactiviteit was alleen sprake van een significant verschil tussen T1 en T3 (follow-up, p = .002 en p < .001). Van T1 naar T2 werd namelijk geen significante afname gemeten voor Motivatie en Lichamelijk inactiviteit (p = .058 en p = .064). De resultaten impliceren dat motivatieproblemen en lichamelijke inactiviteit alleen zes weken na afloop van de Mindful2Work training significant waren verlaagd.
Vervolgens werd het secundaire uitkomstdomein affect verder geanalyseerd aan de hand van een ANOVA met herhaalde metingen. Beide schalen van de PANAS werden onderzocht. Uit de resultaten kwam naar voren dat sprake was van een significant hoofdeffect voor tijd op zowel de PA schaal, Wilk’s Lambda = .37 , F(2, 18) = 15.24, p < .001, η2
= .629, als de NA schaal, Wilk’s Lambda = .33, F(2, 18) = 17.48, p < .001, η2
= .666. Het verschil in tijd kon voor 62.9% de variantie bij positief affect verklaren en voor 66.6% de variantie bij negatief affect. In beide schalen werd gekeken waar het verschil in tijd significant was. Zo kwam uit de Bonferroni post-hoc toets naar voren dat de gemiddelde score van de PA schaal tijdens de voormeting (T1) significant verschilde van de gemiddelde score tijdens de nameting (T2), p = .001. Dit resultaat werd tevens gevonden tussen de gemiddelde scores
tijdens T1 en T3 (follow-up meting), p = .001. Voor de PA schaal werden grote effecten gevonden tussen T1 en T3 (ES = .86) en voornamelijk tussen T1 en T2 (ES = 1.09). Deze resultaten impliceerden dat de positieve stemmingsstaten gedurende de tijd toenamen. Voor de gemiddelde score van de NA schaal werd een significant verschil gevonden tussen T1 en T2, p < .001. Ook werd er een significante afname gevonden tussen T1 en T3 (p < .001), waarbij het effect (ES = 1.18) hier groter was dan tussen T1 en T2 (ES = 1.01). Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de negatieve stemmings-staten meteen en zes weken na de Mindful2Work training afnamen en er dus een verbetering optrad. Alle beschrijvende statistieken (M en SD’s) en effecten (ES) van de PA- en NA schaal staan vermeld in Tabel 4.
Tabel 4
Gemiddelden (en SD’s), P-waarden en Effectgrootten van de Secundaire Uitkomstdomeinen tijdens de Voormeting (T1), Nameting (T2) en Follow-up Meting (T3) bij de Mindful2Work-ARBO Groep
T1 T2 T3 T1 versus T2 T1 versus T3 n M (SD) M (SD) M (SD) p ES p ES CIS Totaal 20 97.20 15.35 77.10 15.58 70.60 18.09 .000** 1.30 .000** 1.59 CIS Verm(ernst) 20 41.35 7.09 31.65 9.53 29.65 11.78 .000** 1.16 .000** 1.20 CIS CoV 20 24.15 6.69 19.20 7.45 17.55 5.61 .004* .70 .000** 1.07 CIS Motivatie 20 17.95 5.80 14.65 4.63 13.05 5.84 .058 .63 .002* .84 CIS LA 20 13.75 4.32 11.60 4.20 10.35 3.35 .064 .51 .000** .88 PANAS PA 20 27.05 5.15 32.50 4.88 32.10 6.54 .001** 1.09 .001** .86 PANAS NA 20 26.45 6.76 20.45 4.97 19.05 5.75 .000** 1.01 .000** 1.18
Noot: n Steekproefgrootte bij variantieanalyse, M Gemiddelde, SD Standaarddeviatie, p significantie niveau, ES Effectgrootte (Cohen’s d). Verm(ernst) de mate van Vermoeidheid (de ernst), CoV Concentratievermogen, LA Lichamelijke inactiviteit, PA Positief Affect, NA Negatief Affect.
Mindful2Work-Bedrijfsleven
Data behandeling
Een aantal deelnemers (n = 5) werd verwijderd uit de dataset voordat de Multilevel analyse werd uitgevoerd. Drie van deze deelnemers waren bij minder dan vijf mindfulness trainingen aanwezig geweest en twee van hen scoorden extreem op de vragenlijsten. Deelnemer 4 is verwijderd omdat deze persoon op alle vragenlijsten dezelfde scores had ingevuld, waardoor deze deelnemer als uitbijter werd gedetecteerd. Daarnaast viel deelnemer 5 op als uitbijter tijdens de follow-up 1 meting (T3), aangezien deze deelnemer vanwege ziekte extreem had gescoord op de vragenlijsten ten opzichte van de rest van de deelnemers.
Voorafgaand aan het uitvoeren van de Multilevel analyse zijn de assumpties voor een regressie analyse getest. Door middel van de Kolmogorov-Smirnov (K-S) toets werd gekeken of de totaalscores van de verschillende uitkomstdomeinen normaal verdeeld waren. De normaal verdeling van de uitkomstdomeinen werd tijdens alle vijf de meetmomenten getest. Uit de K-S toets kwam een aantal significante resultaten naar voren, waardoor een serie vragenlijsten niet normaal verdeeld was. In het Mindful2Work onderzoek bij de Bedrijfsleven groep werd gebruik gemaakt van een grote steekproef (n = 118), waardoor de waarde van de
kurtosis werd meegenomen (Field, 2009). Na berekening kwamen alle waarden van de kurtosis onder de 3.29 (z-score, p > .001). Hierdoor werd voldaan aan de assumptie van
normaal verdeling en tevens aan de andere assumpties van de Multilevel analyse.
Hypotheses testen
Voor de Mindful2Work-Bedrijfsleven groep werd geen verandering in primaire- en secundaire uitkomstdomeinen verwacht tussen wachtlijst- en voormeting (hypothese 2). Daarnaast werd van voor- naar nameting en van voor- naar follow-up (1 en 2) meting een
