FACULTEITDERMAATSCHAPPIJ-ENGEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
Mindfulness training for adolescents with ASD: a
N=1 study concerning the effects of the training
Mindfulness training voor pubers met ASS: een N=1 studie naar
effecten van de training
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Auteur: N. M. Wagenaar (5615763) Begeleider: Dr. E. I. de Bruin Tweede beoordelaar: Prof. Dr. S. M. Bögels Amsterdam, juli 2013
3
Mindfulness training for adolescents with ASD: a
N=1 study concerning the effects of the training
Mindfulness training voor pubers met ASS: een N=1 studie naar
effecten van de training
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam Auteur: N. M. Wagenaar (5615763) Begeleider: Dr. E. I. de Bruin Tweede beoordelaar: Prof. Dr. S. M. Bögels Amsterdam, juli 2013
5
Inhoudsopgave
Dankwoord 7
Abstract 9
Inleiding 11
Autisme Spectrum Stoornissen 12
Behandeling 13 Mindfulness 13 Onderzoeksdomeinen 15 Onderzoeksdesign 16 Methode 18 Participanten 18 Procedure 20 Meetinstrumenten 21 Statistische analyse 25 Resultaten 26 Stap 1 26 Stap 2 29 Stap 3 30 Discussie 33
Bijlage 1. Wekelijkse vragenlijst 37
7 Dankwoord
Allereerst wil ik mijn begeleider dr. Esther de Bruin bedanken voor haar begeleiding en steun bij het schrijven van mijn masterscriptie. Ik heb altijd kunnen rekenen op snelle feedback die opbouwend en leerzaam was. Als tweede zou ik graag mijn tweede beoordelaar prof. dr. Susan Bögels willen bedanken. Ze heeft naast het beoordelen van mijn masterscriptie mij ook de ruimte geboden om deze te schrijven naast mijn werkzaamheden bij UvA minds. De
mindfulness trainers van UvA minds en Karakter zou ik ook graag bedanken voor hun inzet en ondersteuning bij het onderzoek. Ik zou ook graag al mijn lieve collega’s van UvA minds bedanken die altijd hebben meegedacht en mij gesteund hebben tijdens het schrijven van mijn masterscriptie. Als laatste wil ik graag mijn familie en vrienden bedanken die ondanks het lange proces altijd achter mij zijn blijven staan.
Nynke Wagenaar,
9 Abstract
Previous research shows positive results of several mindfulness trainings for children and adolescents with ASD. Mindfulness training can have positive effects on well-being, anxiety and depression. This study evaluated the effects of a 9-week mindfulness training for
adolescents with ASD and parallel MindfulParenting training for their parents. Parents (n=12) and adolescents (n=9) completed questionnaires before, directly after and 9 weeks after the training. They also completed weekly questions before every session. The weekly questions included different domains namely Mindfulness, Self-Compassion, Well-being, Worry and Ruminating. The domains are evaluated by calculating RCI scores for each case. Results show a significant improvement for three of the seven adolescents on Mindfulness and Well-being, and for one of the seven adolescents on Worry. By evaluating individual and group time series support was found for a correlation between Self-Compassion and Well-being on a group and individual level reported by the adolescents. The evaluated time series analysis also showed support for correlations between Mindfulness and Well-being, and Well-being and Worry. Future case-series research is indicated for further examination of the effects of the training.
11 Inleiding
In dit onderzoek wordt de effectiviteit verkend van de Mindfulness training voor pubers met een autisme spectrum stoornis (ASS). Er wordt een 9 weekse training door jongeren en ouders gevolgd, waarbij de jongeren en ouders elke week voorafgaand aan de training een korte vragenlijst invullen. Daarnaast wordt een voormeting (één week voorafgaand aan de training), een nameting (tot één week na afloop van de training) en een follow-up meting (8 weken na afloop van de training) ingevuld door ouders en de jongere. Er wordt gekeken of de training een effect heeft op de verschillende domeinen die uitgevraagd worden in de wekelijkse vragenlijsten. Er wordt geanalyseerd door middel van time series analyses en het berekenen van de Reliable Change Index. De effectiviteit en samenhang tussen verschillende
onderzoeksdomeinen is per jongere berekend.
Het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met UvA minds. Dit is een
behandelcentrum voor ouder en kind, waar kinderen tussen de 4 en 23 jaar worden behandeld. Daarnaast worden er oudertrainingen aangeboden aan ouders die problemen ervaren in de opvoeding of een kind hebben die een psychische of psychiatrische stoornis heeft. Bij UvA minds wordt ook diagnostiek uitgevoerd. Er is sprake van een nauwe samenwerking met de Universiteit van Amsterdam op het gebied van onderzoek, opleiding en onderwijs. UvA minds is initiatiefnemer in het opzetten van verschillende Mindfulness trainingen in Nederland en in het buitenland. Er zijn verschillende Mindfulness trainingen ontwikkeld bij UvA minds: MindfulParenting, Mindfulness voor kinderen met ADHD en Mindfulness voor pubers met ADHD. Mindfulness voor pubers met ASS is de laatste toevoeging aan het spectrum van trainingen bij UvA minds. De training bevindt zich nog in de pilot fase, er wordt gewerkt met kleine groepen.
In samenwerking met UvA minds is er ook Mindfulness training voor pubers met ASS en hun ouders gestart bij Kinder- en Jeugdpsychiatrie Karakter in Zwolle, Karakter is een tweede- en derdelijnszorg instelling. Karakter is een expertisecentrum en onderzoekt en behandelt kinderen en jongeren tot 18 jaar en hun gezin. Bij Karakter wordt hetzelfde
protocol gevolgd als tijdens de training bij UvA minds. De Mindfulness trainers zijn opgeleid bij UvA minds door middel van de opleiding tot Mindfulness trainer. Naast het geven van de trainingen werkt Karakter ook mee aan het onderzoek.
12 Autisme Spectrum Stoornissen
ASS of pervasieve ontwikkelingsstoornissen zijn verzamelnamen voor verschillende
stoornissen. De prevalentie van ASS is 60 tot 70 per 10.000 kinderen en jongeren (Fombonne, 2009). Er zijn nog geen prevalentie cijfers bekend voor Nederland maar aangezien er geen culturele en etnische verschillen zijn waargenomen in de prevalentie van ASS, is het aannemelijk dat de prevalentie van Nederland overeenkomt met de prevalentie uit eerder genoemd onderzoek.
In de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association [APA], 2010) worden 5 verschillende stoornissen onderscheiden: Autistische stoornis, Stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, Stoornis van Asperger, Pervasieve
ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (PPD-NOS). In dit onderzoek worden alleen jongeren meegenomen met de Autistische stoornis, Stoornis van Asperger en PDD-NOS. De andere stoornissen (Stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd) komen niet binnen de onderzochte doelgroep voor, deze stoornissen komen uitsluitend voor binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking (Kraijer, 2004). Wanneer er sprake is van een Autistische stoornis zijn er beperkingen op drie gebieden namelijk beperkingen in de sociale interactie, kwalitatieve beperkingen in de communicatie, en beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. Bij de Stoornis van Asperger is er een beperking op twee van bovenstaande gebieden namelijk kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie en beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten. Bij mensen met PDD-NOS is er sprake van beperkingen in de ontwikkeling van sociale interactie samen met een ernstige beperking in de verbale of non-verbale communicatieve vaardigheden of als stereotiep gedrag,
stereotiepe interesses en vaardigheden aanwezig zijn. Er kan niet (geheel) voldaan worden aan de criteria voor specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis (APA, 2010; Kraijer, 2004). In de DSM-IV-TR handleiding wordt beschreven dat wanneer ASS gediagnosticeerd wordt er niet ook een AD/HD classificatie gegeven mag worden. Dit houdt met andere woorden in dat er eerst vastgesteld moet worden of er sprake is van ASS voordat er een AD/HD classificatie gegeven mag worden, er wordt vanuit gegaan dat een zeker aandachtstekort en/of
hyperactiviteit onderdeel vormen van ASS (Kraijer, 2004).
In de DSM-5 zijn drie grote veranderingen aangebracht met betrekking tot ASS. Ten eerste worden er geen verschillende stoornissen meer onderscheiden, er blijft één stoornis over: Autisme Spectrum Stoornis. Hierbij wordt de Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd helemaal opgeheven, omdat deze stoornis vrijwel nooit gesteld werd. Mensen die
13 gediagnosticeerd zijn volgens de DSM-5 zouden ook aan de criteria moeten voldoen om een diagnose te krijgen volgende de DSM-5 De tweede verandering is dat er niet meer aan drie criteria voldaan hoeft te worden, er zijn nu twee criteria waar aan voldaan moet worden. Namelijk er moet een beperking zijn in de sociaal-communicatieve vaardigheden, er worden hier twee oude criteria in één criteria samengenomen. Ten tweede moet er sprake zijn van herhalend stereotiep gedrag. De laatste verandering die aangebracht wordt is dat er een age of onset is toegevoegd, zodat ASS ook vastgesteld kan worden op een latere leeftijd wanneer de symptomen niet eerder onderkend zijn als onderdeel van ASS (APA, 2013).
Behandeling
Als er gekeken wordt naar de behandeling voor kinderen en jongeren met ASS zijn er veelal twee lijnen te onderscheiden. De eerste lijn is gericht op het verminderen van de draaglast van ouders, opvoeders en omgeving. Hierbij kan men onder andere denken aan psycho-educatie, welke er op gericht is om ouders een beter begrip te geven van de problemen en beperkingen van hun kind (Carr, 1999). De tweede lijn is gericht op het kind of de jongere met autisme. Deze tweede lijn kan weer onderverdeeld worden in, behandeling gericht op het stimuleren van de normale ontwikkeling, behandeling gericht op het verminderen van autismespecifiek probleemgedrag en als laatste behandeling gericht op het verminderen van non-specifieke gedragsproblemen (Rutter, 1985; van Berckelaer-Onnes, 2008). Overigens kan geen
behandeling leiden tot genezing van ASS (Carr, 1999; Verheij, Verhulst & Ferdinand, 2010). Bovenstaande manieren van behandeling kunnen wel leiden tot een vermindering van de ASS symptomen. Tot dusver is er nog geen behandeling ontwikkeld die voor alle kinderen en jongeren met een ASS diagnose effectief is, dit ondersteunt de intentie om nieuwe behandelingen te ontwikkelen voor jongeren met ASS (Howlin, 2005).
Mindfulness
Mindfulness voor jongeren met ASS is een nieuw ontwikkelde training die op een andere manier effect kan bereiken bij jongeren. De fundamenten van Mindfulness liggen in boeddhistische tradities. In de afgelopen tien jaar zijn er verschillende Mindfulness
programma’s ontwikkeld en succesvol toegepast bij verschillende groepen met psychische problemen. Kabat-Zinn (1990) heeft het mindfulness based stress reduction (MBSR) programma ontwikkeld voor chronisch zieken. Het programma biedt handvatten voor het omgaan met de chronische ziekte en stress in het dagelijks leven. MBSR bleek effect te hebben op verschillende fysieke en psychologische gebieden. Later ontwikkelden Segal,
14 Williams en Teasdale (2002) de mindfulness based cognitive therapy (MBCT). Dit
programma was speciaal gericht op mensen met een depressie. Uit onderzoek blijkt dat MBCT effectief is in het verminderen van terugkerende depressieve episodes (Teasdale et al., 2001). De MBSR en MBCT programma’s zijn de voorlopers voor verschillende mindfulness trainingen die recent ontwikkeld zijn. Mindfulness is er op gericht om met het bewustzijn in het hier-en-nu te zijn, er wordt bewust aandacht gegeven. In een Mindfulness training wordt de deelnemers geleerd om de aandacht te richten op iets anders (dan bijvoorbeeld chronische pijn), zoals het lichaam en de adem. Mindfulness is een manier om zonder oordelen naar je eigen gedachten en gevoelens te kijken, dit wordt ook wel Zelf-Compassie genoemd. Het doel van Mindfulness is zowel praktisch als therapeutisch (Goodman & Kaiser-Greenland, 2009).
Er zijn verschillende Mindfulness trainingen ontwikkeld voor kinderen en jongeren. De trainingen zijn relatief nieuw en er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze trainingen. De Mindfulness training ontwikkeld voor kinderen met AD/HD en hun ouders van UvA minds blijkt uit onderzoek positieve effecten te hebben op korte termijn. Kinderen en jongeren volgen een specifieke Mindfulness training en ouders volgen een parallelle MindfulParenting training (van der Oord, Bögels & Peijnenburg, 2009). Er wordt gevonden dat de AD/HD symptomen van zowel ouder als kind verminderen na de training en er wordt een verhoogde mindful awareness gevonden (van der Oord, Bögels, & Peijnenburg, 2011). Een tweede Mindfulness training ontwikkeld bij UvA minds voor pubers met AD/HD vond ook positieve resultaten. Alle pubers hadden een AD/HD diagnose maar vier van de pubers hadden daarnaast een ASS diagnose. De training vond positieve effecten op de aandachts- en gedragsproblemen, het executief functioneren van de pubers verbeterde en er werd een verbetering gevonden op de aandacht gemeten door een computertaak (van de Weijer-Bergsma, Formsma, de Bruin & Bögels, 2011).
Verscheidene onderzoeken van Singh hebben Mindfulness trainingen voor ouders en/of jongeren met ASS onderzocht via een N=1 studie. Een eerste onderzoek van Singh et al. (2006) onderzocht de effecten van Mindful Parenting training aan drie moeders met een kind met ASS. Na de training vertoonden de kinderen minder agressief gedrag, waren ze
gehoorzamer, waren ze sociaal bekwamer en vertoonden ze minder zelfmutilatie. In een tweede studie van Singh et al. (2011a) werd een Mindfulness training aangeboden aan drie jongeren met autisme. Na het volgen van de Mindfulness training was hun agressieve gedrag significant verminderd. Bij de 3-jaars follow-up bleek dat er nog maar één keer per jaar agressief gedrag gerapporteerd werd. Een derde studie van Singh et al. (2011b) vindt ook positieve effecten wanneer een Mindfulness training aangeboden wordt aan jongeren met de
15 Stoornis van Asperger. Na het volgen van de training was agressief gedrag van de jongeren significant verminderd en bij de 4-jaars follow-up waren deze geheel verdwenen. De positieve effecten van deze studies zijn veelbelovend en tonen aan dat een mindfulness training voor ouders ook veranderingen kan bereiken in het gedrag van de kinderen. Daarnaast heeft de training ook effect op het gedrag van jongeren met ASS.
Pilot onderzoek van Nanninga en Sizoo (2012) naar een mindfulness training bij kinderen met ASS vindt veel positief resultaat. Er is op individueel niveau en op groepsniveau geanalyseerd. Er wordt een significante verbetering op angst- en stemmingsklachten
gevonden bij zowel zelfrapportages van de kinderen als bij de ouders die vragenlijsten invulden over de kinderen. Daarnaast werd er verbetering gevonden in de kwaliteit van leven van de kinderen. Onderzoek naar volwassen hoogfunctionerende patiënten met ASS van Spek, van Ham & Nyklíček (2013) vond een significante afname in depressie, angst en Rumineren. Onderzoek van Spek, van Ham & van Lieshout (2010) naar volwassenen met ASS die een mindfulness training volgden vindt een vermindering van somberheidklachten en deelnemers ervaren minder negatief affect. Daarnaast geven de deelnemers aan minder te rumineren. Bovenstaand onderzoek ondersteunt de gedachte een nieuwe training te ontwikkelen voor jongeren met ASS.
Onderzoeksdomeinen
In dit onderzoek komen verschillende domeinen aan bod, namelijk Zelf-Compassie, Mindfulness, Welzijn, Worry en Rumineren. Deze domeinen worden gemeten met verschillende vragenlijsten, welke uitgebreid besproken worden in de methode.
De intentie van het volgen van een Mindfulness training is de mate van Mindfulness en de mate van Zelf-Compassie te verhogen. Kinderen en jongeren met ASS blijken een verminderde ontwikkeling te hebben van de theory of mind. Wanneer de theory of mind zich normaal ontwikkelt zal een kind of jongere bewustzijn ontwikkelen voor zichzelf en voor anderen (Sequeira & Ahmed, 2012). Bij kinderen en jongeren met ASS ontbreekt dit. Omdat kinderen en jongeren minder bewustzijn over zichzelf ontwikkelen hebben zij waarschijnlijk ook meer problemen in het ontwikkelen van Zelf-Compassie. Interessant is om te kijken of een Mindfulness training kan bijdragen aan het ontwikkelen van Zelf-Compassie bij jongeren met ASS. Daarnaast wordt er onderzocht of een verhoging van de mate van Zelf-Compassie samenhangt met een verhoging van het Welzijn.
Uit eerder onderzoek blijkt dat het Welzijn van de deelnemers met ASS verhoogt na het volgen van een Mindfulness training (Spek, van Ham & Nyklíček, 2013). Er wordt een
16 positieve samenhang gevonden tussen de mate van Mindfulness en verschillende onderdelen van het welzijn in een onderzoek van Brown en Ryan (2003). In dit onderzoek zal
ondersteuning gezocht worden voor dit onderzoek. Er wordt onderzocht of een verhoging van de mate van Mindfulness samenhangt met een verhoging van de mate van Welzijn.
Jongeren met ASS hebben vaak angst- en depressieklachten (Strang et al. 2012). De MBCT training is speciaal ontwikkeld voor mensen met depressieve episodes. Onderzoek naar deze training wijst uit dat de kans op herhaling van depressieve episodes vermindert na het volgen van de MBCT training (Teasdale et al., 2001). Rumineren kan ook wel
omschreven worden als het hebben van sombere gedachten over dingen (of een trauma) die in het verleden zijn gebeurd. Worry kan ook wel omschreven worden als herhaaldelijk piekeren of de neiging tot piekeren (Ehring & Watkins, 2012). Rumineren blijkt een belangrijk
onderdeel te zijn in de start en volharding van depressieve episodes. Als mensen een depressieve episode hebben uit zich dit vaak in Rumineren (Kasch, Klein & Lara, 2001). Piekeren (Worry) blijkt vaak een belangrijke rol te spelen bij angststoornissen. Onderzoek toont aan dat rumineren en piekeren soort gelijke processen zijn. Herhaaldelijk rumineren en piekeren, verhoogt de kans op het ontwikkelen van zowel angst als een depressie (Ehring & Watkins, 2012). Uit onderzoek van Scheier en Carver (1992) blijkt dat mensen die een hoger Welzijn rapporteren minder stress, depressieve gevoelens en eenzaamheid rapporteren. In deze studie zal deze samenhang verder onderzocht worden. Er zal gekeken worden of een verhoging van het Welzijn van invloed is op de mate van Rumineren en op de mate van Worry.
Onderzoekdesign
Er zijn verschillende manieren om de vooruitgang en effecten van een interventie te onderzoeken. De onderzoeksopzet met de hoogste interne validiteit is de zogenaamde
‘randomized control trial’ (RCT). In deze onderzoeksopzet is er sprake van een interventie- en een controlegroep welke met elkaar worden vergeleken waarbij de toewijzing aan deze
groepen ad random (willekeurig) gebeurd. Deze onderzoeksopzet heeft de grootste
waarschijnlijkheid dat een gevonden statistisch effect daadwerkelijk een effect betekent. De RCT is daarom in de meeste gevallen de beoogde onderzoeksopzet. Echter vereist deze onderzoeksopzet financiële middelen welke nodig zijn voor mankracht en tijd die een RCT vereist. De resultaten van een RCT zullen enige tijd op zich moeten laten wachten. Voor de ontwikkeling van nieuwe methoden is dit niet altijd positief. Wanneer men werkt met een nieuwe interventie of behandeling kan het van groot belang zijn om sneller feedback te
17 hebben over de resultaten van de interventie of behandeling. De onderzoeksopzet die gebruikt kan worden om de ontwikkeling van een nieuwe interventie of behandeling sneller van feedback te voorzien is door te analyseren op N=1 niveau (‘single subject-studie’ of ‘single-case experiment’) (Bartels, Spreen, Schuringa & Teeken, 2008). Voordelen van deze onderzoeksopzet zijn dat er per proefpersoon aan hypothesetoetsing gedaan kan worden daarnaast is er meer overzicht over de individuele processen. Er kan bij deze onderzoeksopzet ook per therapeut geanalyseerd worden wat de effecten zijn (Joos, Onghena & Pieters, 1996)
Veel doorbrekend onderzoek uit het verleden is gebaseerd op N=1 methodologie. Skinner was een groot voorstander van N=1 methodologie. De N=1 methodologie kan namelijk vaststellen wanneer, hoe en onder welke omstandigheden nieuw gedrag zich
ontvouwt in verloop van (echte) tijd. Pas na de ontwikkeling van goede methoden om grotere groepen met elkaar te vergelijken werd de N=1 methode niet meer de eerste keuze. Maar N=1 designs zijn altijd blijven bestaan. Sommige onderzoekers zoals Skinner gaven ook na de ontwikkeling van de RCT methodes nog steeds de voorkeur aan een N=1 benadering. Het voordeel van een N=1 gerichte benadering is dat er zeer specifiek hypotheses gesteld kunnen worden en er kan antwoord gegeven worden op de vraag waarom sommige deelnemers wel vooruitgaan en anderen niet (Bartels et al., 2008; Borckardt, Nash, Murphy, Moore & O’Neil, 2008).
Tegenwoordig wordt er opnieuw meer waarde toegekend aan N=1 studies die vooruitgang laten zien. De American Psychological Association heeft deze benadering expliciet erkend als belangrijke methodologische benadering en vergelijkt deze met RCT’s (Task Force APA, 1995). Van Yperen en Bijl (2006) plaatsen de N=1 methodologie op het gebied van interne validiteit meteen na RCT’s. Sommigen plaatsen de N=1 methodologie op het gebied van interne validiteit naast de quasi-experimentele designs (Kerlinger & Lee, 2000; Van Gageldonk & Bartels, 1990). Als laatste geven De Beurs en Barendregt (2008) aan dat we de N=1 methodologie kunnen zien als een voorstudie voor een RCT. Uit bovenstaande kunnen we opmaken dat een N=1 design van belang kan zijn bij het opzetten van een RCT studie, en het verkrijgen van voorlopige feedback over de werking van de behandeling. Als laatste noemt de American Psychological Association het doen van acht of meer N=1 studies op een rij een volwaardig alternatief voor een aantal RCT’s (Task Force APA, 1995).
In het huidige onderzoek zal er via een N=1 design gekeken worden naar de
effectiviteit van de Mindfulness training voor jongeren met ASS. Er wordt onderzoek gedaan aan de hand van wekelijkse metingen bij een klein aantal proefpersonen. Daarnaast zal er gekeken worden of er samenhang te vinden is tussen verschillende gemeten domeinen. De
18 centrale vraagstelling voor dit onderzoek luidt: Wat zijn de effecten van de Mindfulness voor pubers met ASS training wanneer deze geanalyseerd worden door middel van een N=1 design?
Dit onderzoek kent de volgende hypotheses:
‘De mate van Zelf-Compassie (SCS-SF-3) van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn (WHO5) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader.’
‘De mate van Mindfulness (MAAS-A-NL/MAAS-NL) van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader.’
‘De mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere hangt samen met de mate van Worry (PSWQ) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader.’
‘De mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere hangt samen met de mate van Rumineren (RRS-NL) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader.’
Methode Participanten
Dit onderzoek is uitgevoerd bij negen jongeren met de diagnose ASS (vier met PDD-NOS, vier met de stoornis van Asperger en één met een Autistische stoornis) waarvan in twee gezinnen de jongeren niet hebben deelgenomen aan de training, maar alleen de ouder(s) en één jongere vroegtijdig gestopt is. Aan het onderzoek hebben zeven moeders en vijf vaders deelgenomen. De jongeren hebben de speciaal ontwikkelde Mindfulness training voor pubers met ASS (MYmind) gevolgd, ouders volgden parallel aan de jongerentraining een
MindfulParenting training. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de beschrijvende gegevens van de participanten. Alle jongeren en ouders hebben vrijwillig meegewerkt aan het onderzoek.
19 Tabel 1
Beschrijvende gegevens jongeren
Jongeren (n=9) Gemiddelde leeftijd in jaren 15,3
Aantal meisjes 5 (55,6%)
Aantal jongens 4 (44,4%)
DSM-IV classificatie
Stoornis van Asperger 4 (44,4%)
PDD-NOS 4 (44,4%) Autistische stoornis 1 (11,1%) Opleidingsniveau VMBO praktijk 5 (55,5%) Havo 1 (11,1%) VWO 2 (22,2%) Onbekend 1 (11,1%)
De Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS, de Bildt, 2011) is bij zeven van de negen jongeren afgenomen ter ondersteuning van de ASS diagnose (tabel 1). Dit is een semi-gestructureerd interview bedoeld om een ASS diagnose te onderbouwen (de Bildt, 2011). Drie (33,3%) jongeren kregen een ASS classificatie op de ADOS, drie (33,3%) jongeren kregen een Autisme classificatie, één jongere (11,1%) behaalde een classificatie net onder de ASS cut-off score en bij twee (22,2%) jongeren is er geen ADOS afgenomen
Ouders melden hun zoon of dochter zelf aan bij UvA minds. Er zijn twee routes voor ouders en jongeren om op de wachtlijst voor de training geplaatst te worden. Als eerste kunnen zij na aanmelding, intake en diagnostiek geadviseerd worden door hun behandelaar om deze training te volgen. Ten tweede kunnen ouders en jongeren ook specifiek naar UvA minds komen met de intentie de Mindfulness training te volgen. Veelal er is dan al sprake van een gestelde ASS diagnose. Na een gesloten intake met een behandelaar kunnen jongeren en ouders na goedkeuring van de behandelaar en het MDO op de wachtlijst geplaatst worden. Bij Karakter was er een andere routing om aan de Mindfulness training mee te kunnen doen. Er wordt actief geworven binnen de aanwezige cliëntenpopulatie. Een mail wordt verzonden aan alle behandelaren met de vraag of zij geschikte kandidaten hebben voor de training. Cliënten worden gevraagd of er interesse is en daarna wordt een gesloten intake afgenomen.
20 Voorafgaand aan de training worden jongeren en ouders geïnformeerd over het onderzoek door de desbetreffende onderzoeksassistent. Er wordt een informatiepakket aan ouders gestuurd met hierin extra uitleg voor jongeren en ouders zodat zij deze nog rustig kunnen lezen. Ouders en jongeren ondertekenen een ‘Informed Consent’ voorafgaand aan het onderzoek waarmee zij toestemming geven voor deelname aan het onderzoek.
Voormeting, nameting en follow-up meting
De voormeting, nameting en up meting zijn ingevuld door zeven jongeren. De follow-up meting zal in dit onderzoek niet meegenomen worden. Alle vragenlijsten van de
voormeting en nameting zijn in zijn geheel ingevuld, er zijn geen missende vragenlijsten. Als de jongere een vragenlijst vergeten was in te vullen is gevraagd of hij/zij deze alsnog wilde invullen. Één jongere is gestopt met de training na vier sessies maar heeft de nameting nog wel ingevuld. Volgens de gestelde criteria van dit onderzoek is dit geen drop-out, deze case zal wel meegenomen worden in de analyses.
Wekelijkse vragenlijsten
De wekelijkse vragenlijst is ingevuld door zeven jongeren. Eén jongere is gestopt met de training, waardoor alleen de vier eerste meetmomenten zijn ingevuld. Er hebben zeven
moeders en drie vaders de wekelijkse vragenlijsten over de jongere ingevuld. De response rate van de jongeren is 82,54%. De respons rate van de moeders is tevens 82,54%. De response rate van de vaders is 88,89%. De niet ingevulde meetmomenten zijn veroorzaakt door
afwezigheid. Wanneer de jongere, moeder en/of vader niet aanwezig waren bij de sessie is er geen wekelijkse meting ingevuld.
Procedure
Er is een tweeledig onderzoeksdesign bij dit onderzoek. Ten eerste wordt er gebruik gemaakt van een voormeting, nameting en follow-up meting. Op deze meetmomenten vullen de jongeren en de ouders een aantal vragenlijsten in. De jongeren en hun ouders krijgen de vragenlijstboekjes thuis gestuurd, er wordt gevraagd om deze binnen een week in te vullen. Bij de voormeting wordt gevraagd of de jongeren en hun ouders het boekje meenemen naar de eerste trainingssessie. Bij de nameting wordt gevraagd of de jongeren en hun ouders het vragenlijstboekje meenemen naar de computertaak meting (welke niet meegenomen zal worden in dit onderzoek). Hetzelfde geldt voor de follow-up meting, deze wordt meegegeven bij de boostersessie tevens wordt gevraagd of jongeren en ouders deze mee willen nemen naar
21 de computertaak meting. Mocht deze op dezelfde dag plaatsvinden, kunnen de jongeren en ouders het vragenlijstboekje opsturen naar UvA minds via een bijgesloten retourenvelop. De follow-up meting wordt in dit onderzoek niet meegenomen in de analyses.
Ten tweede wordt er wekelijks voorafgaand aan de training een vragenlijst afgenomen, deze wordt ingevuld door zowel de jongere als de ouder(s). Jongeren en ouders komen elke week ongeveer 20 minuten eerder naar UvA minds en Karakter om de wekelijkse vragenlijst in te vullen. De desbetreffende onderzoeksassistent is hierbij aanwezig om ondersteuning te bieden en vragen te beantwoorden. De wekelijkse vragenlijst (Bijlage 1) bestaat uit een tiental vragen die samengesteld zijn uit vragenlijsten die gebruikt worden tijdens de voormeting, nameting en follow-up meting. De jongere vult een vragenlijst over zichzelf in, ouders vullen een vragenlijst over zichzelf en over de jongere in. In dit onderzoek zal alleen gebruik
gemaakt worden van de wekelijkse vragenlijsten die ingevuld worden over de jongere, door de jongere zelf en door de ouders. In Figuur 1 wordt het onderzoeksdesign schematisch weergeven.
Figuur 1
Onderzoeksopzet
Meetinstrumenten
Meetinstrumenten voormeting en nameting
Er worden een viertal vragenlijsten afgenomen die de jongeren invullen bij de voormeting en nameting. Deze meten de verschillende domeinen die terugkomen in de wekelijkse
vragenlijst. Hieronder volgt een korte uitleg van iedere vragenlijst en het daarbij behorende domein. Training (negen bijeenkomsten) T2 Nameting Na de laatste sessie T1 Voormeting Één week voorafgaand aan training T3 Follow-up meting Acht weken na de laatste sessie Invullen wekelijkse
22 Mate van Mindfulness
De mate van Mindfulness van de jongeren wordt gemeten door het afnemen van de
Mindfulness Attention Awareness Scale – Adolescents (MAAS-A-NL) (de Bruin, Zijlstra, Van de Weijer-Bergsma & Bögels, 2011). De vragenlijst omvat 14 items die op een 6-punt Likert schaal variërend van 1 (= bijna altijd) tot 6 (= bijna nooit) beantwoord moeten worden. Een voorbeeld item is: ”Ik vind het moeilijk om mijn aandacht te houden bij wat er op dat moment gaande is”. De gevonden Cronbach’s alfa is .86 (Brown et al., 2011). In de huidige studie werd een Cronbach’s alfa van .81 gevonden.
Welzijn
De mate van Welzijn van de jongeren wordt gemeten door het afnemen van de World Heatlh Organisation – Five Well-Being Index (WHO-5) (Bech, Olsen, Kjoller, & Rasmussen, 2003; De Wit, Pouwer, Gemke, Delemarre-van de Waal, & Snoek, 2003). De vragenlijst bestaat uit vijf items die op een 6-punt Likert schaal variërend van 0 (= helemaal niet) tot 5 (= constant) beantwoord moeten worden. Een voorbeelditem is: “Ik voelde mij rustig en ontspannen”. De gevonden Cronbach’s alfa is .82 (De Wit et al., 2007). In de huidige studie werd een
Cronbach’s alfa van .93 gevonden.
Mate van Worry
De mate van Worry wordt gemeten aan de hand van de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) (Van der Heiden, Muris, Bos, & van der Molen, 2010). De vragenlijst meet de buitensporigheid en oncontroleerbaarheid van het zorgen maken. De vragenlijst bestaat uit 16 items die op een 5-punts Likert schaal variërend van 0 (= helemaal niet) tot 5 (= erg
kenmerkend) beantwoord moeten worden. Een voorbeelditem is: “Ik ben altijd wel ergens over aan het piekeren”. De gevonden Cronbach’s alfa is .92 (Van der Heiden, Muris, Bos, Van der Molen, Oostra, 2009). In de huidige studie werd een Cronbach’s alfa van .91 gevonden.
Mate van Rumineren
De mate van Rumineren wordt gemeten door het afnemen van de Ruminative Response Scale (RRS-NL) (Raes, Hermans, & Eelen, 2003; Kasch, Klein, & Lara, 2001). De vragenlijst bestaat uit 22 items die op een 4-punts Likert schaal variërend van 1 (= bijna nooit) tot 4 (= bijna altijd) beantwoord moeten worden. Een voorbeelditem is: “Ik denk na over al mijn tekortkomingen, mislukkingen, fouten, en vergissingen”. De gevonden Cronbach’s alfa is .90
23 (Raes, Hermans, & Eelen, 2003). In de huidige studie werd een Cronbach’s alfa van .91 gevonden.
Wekelijkse vragenlijst
De wekelijkse vragenlijst bestaat uit 10 vragen die zijn samengesteld uit vragenlijsten die in zijn geheel afgenomen wordt in de voormeting, nameting en follow-up meting. De wekelijkse vragenlijst is te vinden in Bijlage 1. De wekelijkse vragenlijst wordt op een 7-punt Likert schaal variërend van 1 (= nooit) tot 7 (= altijd) beantwoord. Deze 10 vragen beslaan zes domeinen: Zelf-Compassie, Aandacht, Mindfulness, Welzijn, Worry (zorgen maken) en Rumineren (malen, piekeren).
Zelf-Compassie
Het domein Zelf-Compassie is niet afgenomen tijdens de voormeting en nameting. Voor dit domein zijn twee vragen van de Self-Compassion Scale: Short Form (SCS-SF) gekozen (Raes, Pommier, Neff & van Gucht, 2011). Zelf-Compassie wordt omschreven als: “The ability to hold one’s feelings of suffering with a sense of warmth, connection and concern” (Raes, Pommier, Neff & Van Gucht, 2011, p.250). De SCS-SF bestaat uit 12 items die op een 5-punt Likert schaal variërend van 1 (= zelden of nooit) tot 5 (= bijna altijd) beantwoord moeten worden. Een voorbeeld item is: “Als ik me rot voel, ben ik geneigd te fixeren op alles wat er mis is”. De gevonden Cronbach’s alfa is .87 (Raes, Pommier, Neff & Van Gucht, 2011).
Mindfulness Training
Jongeren volgden een Mindfulness training die negen keer in groepen van drie tot vijf jongeren gegeven werd. De sessies duurden anderhalf uur per keer. Acht weken na de laatste sessie volgde er een boostersessie. Ouders volgden hieraan parallel een MindfulParenting training in groepen van vier tot zeven ouders. De training die jongeren en ouders parallel gevolgd hebben is gebaseerd op het protocol van Segal, Williams en Teasdale (2002) en het protocol van Spek (2011). De parallelle MindfulParenting training is gebaseerd op het protocol van Bögels en Restifo (2013), dit protocol is geschreven voor een stand-alone MindfulParenting training die aan ouders wordt gegeven van kinderen met verschillende problematiek. Het protocol is aangepast en ingekort zodat het goed aansluit bij ouders met een kind/jongere met ASS. Daarnaast zijn ook de ervaringen van de Mindfulness trainers van UvA
24 minds meegenomen in de ontwikkeling van het protocol. Zij hebben eerder ook ondersteund bij de ontwikkeling van de protocollen voor de Mindfulness for kids training en Mindfulness
Tabel 2
Overzicht thema’s en oefeningen jongerentraining en parallelle MindfulParenting training Sessie Jongerentraining Thema’s en oefeningen MindfulParenting
training 1 Aandacht Psychoeducatie, zitmeditatie
en eetmeditatie Automatisch opvoeden Psychoeducatie, eetmeditatie en zitmeditatie 2 Aandacht voor je lichaam Zitmeditatie, loopmeditatie, bodyscan en yoga Beginners mind parenting Zitmeditatie, compassie oefening en bodyscan 3 Adem Zitmeditatie, wattenspel,
loopmeditatie, yoga en adempauze
Reconnecting met ons lichaam als ouder
Bodyscan, adempauze, plezierige gebeurtenissen kalender en zitmeditatie 4 Afleiders van buitenaf Zitmeditatie, psychoeducatie, fixatie-oefening, geluidsmeditatie, yoga en adempauze Beantwoorden vs. reageren op ouderschapsstress Zitmeditatie, stressvolle gebeurtenissen, adempauze en flight/fight/freeze/dance oefening 5 Afleiders van binnenuit Zitmeditatie, psychoeducatie, gedachtenmeditatie, yoga en adempauze Opvoed patronen en schemas Zitmeditatie, coping meditatie en bespreking patronen
6 Stress Zitmeditatie, psychoeducatie stress, loopmeditatie, yoga en adempauze Conflicten en ouderschap Loopmeditatie, zitmeditatie en autobiografie voorlezen 7 Omgaan met gevoelens Zitmeditatie, GGGG-model, gevoelensmeditatie, yoga en adempauze
Liefde en grenzen Zitmeditatie en meditatie oefening grenzen
8 Omgaan met veranderingen
Zitmeditatie,
psychoeducatie, bodyscan, meditatie, yoga, adempauze
Zijn we er al? Een mindfulle weg door het ouderschap
Bergmeditatie, meditatie oefening ouderlijke stress, communicatie
9 De toekomst Ouders en jongeren gedeeltelijk samen. Zitmeditatie, bodyscan, loopmeditatie, yoga, adempauze, evaluatie
De toekomst Ouders en jongeren gedeeltelijk samen.
Evaluatie, meditatieplan en afsluitende meditatie
25 voor pubers met ADHD training (Van der Oord, Bögels & Peijnenburg, 2009). De training is speciaal ontwikkeld voor jongeren met ASS en hun ouders. Er zijn aanpassingen gedaan in het taalgebruik, de sessies hebben een rustig tempo, er is een prikkelarme omgeving en elke sessie heeft een duidelijke structuur die ook beschreven wordt op een bord. In tabel 2 worden de thema’s en oefeningen uit de jongerentraining en parallelle MindfulParenting training weergegeven.
Statistische analyse
In dit onderzoek wordt er door middel van een N=1 design met tijdreeksenanalyse getoetst of de gestelde hypotheses aangenomen kunnen worden. Er worden drie analysestappen gevolgd. Ten eerste wordt er geanalyseerd op groepsniveau door middel van het gebruik van
aggregeren van de individuele tijdreeksen. Jongeren, moeders en vaders worden apart
geanalyseerd. Er wordt een groepsgemiddelde berekend op de verschillende domeinen uit de wekelijkse vragenlijsten. De groepsgemiddelden van de jongeren, moeders en vaders zullen geanalyseerd worden door middel van een time series analyses. Er wordt gekeken in hoeverre een domein samenhangt met een ander domein over de tijd op dezelfde dag, een week later of een week eerder (Lag 0, Lag 1 en Lag -1). De gestelde hypotheses zullen op groepsniveau geanalyseerd worden door het berekenen van crosscorrelaties over het groepsgemiddelde. De gevonden waarden zijn significant te noemen wanneer deze ≥ 1.96 of ≤-1.96 zijn (p < 0.05).
Ten tweede zal er per jongere de Reliable Change Index (RCI) over de voormeting-nameting verschillen berekend worden. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van de vragenlijsten die jongeren over zichzelf invullen tijdens de voormeting en nameting (MAAS-A-NL, WHO-5, PSWQ en RRS-NL) om zo de verandering in Mindfulness, Welzijn, Worry en Rumineren van de jongere zelf te onderzoeken. De RCI score heeft een standaard normaal verdeling en een waarde van ≥ 1.96 of ≤-1.96 geven een significante verandering aan (p < 0.05) (Bartels, Spreen, Schuringa, & Teeken, 2008).
Ten derde wordt er een individuele tijdsreeksanalyse uitgevoerd over twee jongeren waarbij de jongere en ouders alle meetmomenten hebben ingevuld. De gestelde hypotheses zullen per individuele casus getoetst worden. Net als bij de eerste stap zal er gekeken worden in hoeverre een domein samenhangt met een ander domein over de tijd op dezelfde dag, een week later of een week eerder (Lag 0, Lag 1 en Lag -1). De gevonden waarden zijn significant te noemen wanneer deze ≥ 1.96 of ≤-1.96 zijn (p < 0.05).
26 Resultaten
Stap 1
Visuele inspectie
Er wordt gestart met een visuele inspectie van de groepsgemiddelden van de jongeren, moeders en vaders los van elkaar. Dit is weergegeven in grafiek 1, 2 en 3. Aan de hand van deze grafieken kan het verloop van de groepsgemiddelden over de tijd bekeken worden. In de drie grafieken is te zien dat de scores van alle domeinen niet veel verschillen tussen week één en week negen. Dit kan erop wijzen dat er geen verandering heeft plaatsgevonden tussen week één en week negen, positief dan wel negatief. Er kan aan de hand van de grafieken nog geen uitspraak gedaan worden over de gestelde hypotheses.
Grafiek 1: Visuele inspectie groepsgemiddelden domeinen jongeren (n=7)
Grafiek 2: Visuele inspectie groepsgemiddelden domeinen moeder over jongere (n=7) 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G em idd elde Week Zelf-Compassie Mindfulness Welzijn Worry Rumineren 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G em idd elde Week Zelf-Compassie Mindfulness Welzijn Worry Rumineren
27 Grafiek 3: Visuele inspectie groepsgemiddelden domeinen vader over jongere (n=3)
Crosscorrelaties
Met behulp van crosscorrelaties zijn de gestelde hypotheses op groepsniveau onderzocht. In tabel 3 zijn de resultaten weergegeven.
Hypothese 1: De mate van Zelf-Compassie (SCS-SF-3) van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn (WHO5) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 3). Als er gekeken wordt naar de samenhang tussen de mate van Zelf-Compassie en Welzijn wordt een significante samenhang gevonden bij jongeren op Lag 1 (Lag 1: CC = -.70, z = -2, p = < .05). Dit betekent dat een positieve beoordeling van Welzijn samenhangt met een hogere beoordeling van Zelf-Compassie de week ervoor. Dit ondersteunt deze hypothese. Echter er wordt bij de moeders en vaders geen significante samenhang gevonden. Aan de hand van de gevonden resultaten op basis van de berekende crosscorrelaties op groepsniveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese aangenomen kan worden voor de jongeren zelf. Bij de moeders en de vaders wordt geen ondersteuning gevonden voor deze hypothese.
Hypothese 2: De mate van Mindfulness (MAAS-A-NL/MAAS-NL) van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 3). Er is geen significante samenhang gevonden tussen de mate van Mindfulness en de Welzijn bij zowel jongeren, moeders en vaders. Aan de hand van de gevonden resultaten op basis van de berekende crosscorrelaties op groepsniveau kan
vastgesteld worden dat deze hypothese niet aangenomen kan worden voor zowel jongeren, moeders en vaders. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G em idd elde Week Zelf-Compassie Mindfulness Welzijn Worry Rumineren
28 Hypothese 3: De mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere hangt samen met de mate van Worry (PSWQ) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 3). Er is geen significante samenhang gevonden tussen de mate van Welzijn en de mate van Worry bij zowel jongeren, moeders en vaders. Aan de hand van de gevonden resultaten op basis van de berekende crosscorrelaties op groepsniveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese niet aangenomen kan worden voor zowel jongeren, moeders en vaders.
Hypothese 4: De mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere hangt samen met de mate van Rumineren (RRS-NL) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 3). Er is geen significante samenhang gevonden tussen de mate van Welzijn en de mate van Rumineren bij zowel jongeren, moeders en vaders. Aan de hand van de gevonden resultaten Tabel 3
Resultaten van de Crosscorrelaties (groepsniveau) Zelf-Compassie – Welzijn Mindfulness – Welzijn Welzijn – Worry Welzijn - Rumineren Lag CC SD Z CC SD Z CC SD Z CC SD Z Jongeren -1 -.70 .35 -2* -.50 .35 1.51 .38 .35 1.08 .21 .35 .6 0 .50 .33 1.52 .42 .33 1.27 -.49 .33 -1.48 -.44 .33 -1.33 1 -.15 .35 -.43 .26 .35 .74 .61 .35 1.74 .63 .35 1.8 Moeders -1 .32 .35 .91 .35 .35 1 .46 .35 1.31 .34 .35 .97 0 -.25 .33 -.75 -.48 .33 1.57 -.03 .33 -.09 .11 .33 .33 1 -.11 .35 -.31 -.22 .35 -.62 .19 .35 .54 -.01 .35 -.02 Vaders -1 -.42 .35 -1.2 -.06 .35 -.17 -.14 .35 -.4 -.38 .35 -1.08 0 -.49 .33 -1.48 -.29 .33 -.87 .38 .33 1.51 .61 .33 1.84 1 .36 .35 1.02 -.40 .35 -.14 .65 .35 1.85 .17 .35 .48 Noot: CC = Cross Correlatie, SE = Standaard Error, Z = z-waarde
29 op basis van de berekende crosscorrelaties op groepsniveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese niet aangenomen kan worden voor zowel jongeren, moeders en vaders.
Stap 2
Reliable Change Index
Door middel van het berekenen van de Reliable Change Index van alle jongeren per domein op de voormeting en nameting vragenlijsten wordt er onderzocht of er sprake is van een
significante vooruit (of achteruit)gang.
In tabel 4 zijn de resultaten weergegeven. Op de vragenlijst MAAS-A-NL (domein
Mindfulness) is de berekende RCI score bij drie van de zeven jongeren significant. Hetgeen betekent dat deze jongeren rapporteren meer Mindful te zijn na het volgen van de Mindfulness training. De scores van de andere jongeren laten een kleine verhoging van de totale score op de MAAS-A-NL zien, echter deze bevindingen zijn niet significant.
Tabel 4
Resultaten Reliable Change Index
MAAS-A-NL WHO-5 PSWQ RRS-NL
Mindfulness ² Welzijn ¹ Worry ² Rumineren ²
Case VM NM RCI VM NM RCI VM NM RCI VM NM RCI
1 64 66 -.34 20 24 -.35 41 58 -3.68* 37 26 2.28* 2 55 35 3.41* 20 12 .70 46 73 -5.72* 37 56 -3.93* 3 45 51 -1.02 56 56 0 50 44 1.27 46 42 0.83 4 62 62 0 72 72 0 37 39 -.42 25 27 -.41 5 53 35 3.07* 8 44 -3.16* 71 65 1.27 48 39 1.86 6 32 39 -1.19 12 36 -2.11* 79 65 2.97* 54 48 1.24 7 53 35 3.07* 44 76 -2.81* 50 56 -1.27 27 26 .21
Noot: ¹ Een negatieve RCI indiceert gewenste verandering ² Een positieve RCI indiceert een gewenste verandering
* = Significante RCI (p < 0.05).
Op de vragenlijst WHO-5 (domein Welzijn) is de berekende RCI score bij drie van de zeven jongeren significant. Hetgeen betekent dat deze jongeren rapporteren dat hun Welzijn hoger is na het volgen van de Mindfulness training. Zoals in tabel 4 te zien is scoren de andere
30 jongeren lager of de score is hetzelfde gebleven. Deze scores zijn niet significant. Op de vragenlijst PSWQ (domein Worry) is de berekende RCI score bij drie van de zeven jongeren significant. Echter bij twee jongeren is er een negatieve significante RCI score gevonden. Hetgeen betekent dat deze jongere verslechterd is op het domein Worry. Deze jongeren zijn zich meer zorgen gaan maken. Hetgeen betekent dat één jongere rapporteert dat zijn/haar mate van Worry lager is na het volgen van de Mindfulness training. Op de vragenlijst RRS-NL (domein Rumineren) is de berekende RCI score bij twee van de zeven jongeren
significant. Echter bij één jongere is er een negatieve significante RCI score gevonden. Hetgeen betekent dat deze jongere verslechterd is op het domein Rumineren. Deze jongere is rapporteert na het volgen van de training meer Rumineren. Er blijft één jongere over die rapporteert na het volgen van de Mindfulness training minder te zijn gaan piekeren en malen (Rumineren).
Stap 3
Casusbeschrijving
Casus 1 is een meisje van 19 jaar. Ze is gediagnosticeerd met de Stoornis van Asperger daarnaast is de diagnose obsessief-compulsieve stoornis bij haar gesteld. Haar schoolniveau is VWO. Ze is bij alle sessies aanwezig geweest evenals als haar moeder en vader. Ze woont bij haar beide ouders.
Casus 2 is een jongen van 15 jaar. Hij is gediagnosticeerd met PDD-NOS. Zijn schoolniveau is VMBO praktijk. Hij is bij alle sessies aanwezig geweest evenals als zijn moeder. Zijn vader is wel betrokken bij de opvoeding maar heeft niet geparticipeerd aan de training en het
onderzoek. Hij woont doordeweeks bij zijn moeder en haar vrouwelijke partner. In het weekend woont hij bij zijn vader.
Crosscorrelaties
Door middel van het berekenen van crosscorrelaties worden op individueel niveau de bovenstaande twee casussen nader onderzocht. In tabel 5 worden de crosscorrelaties weergegeven.
31 Tabel 5
Resultaten van de Crosscorrelaties (individueel niveau) Zelf-Compassie – Welzijn Mindfulness – Welzijn Welzijn – Worry Welzijn - Rumineren Case Lag CC SD Z CC SD Z CC SD Z CC SD Z 1 Jongere -1 .27 .35 .77 -.38 .35 -1.08 .27 .35 .77 .27 .35 .77 0 .34 .33 1.03 .08 .33 .24 -.33 .33 -1 -.05 .33 -.15 1 -.45 .35 -1.28 .58 .35 1.65 .32 .35 .91 -.23 .35 -.65 Moeder -1 -.32 .35 -.91 .21 .35 .6 -.09 .35 -.25 .24 .35 .68 0 .29 .33 .87 .18 .33 .54 -.85 .33 -2.57* -.27 .33 -.81 1 -.51 .35 -1.45 .11 .35 .31 .29 .35 .83 -.01 .35 -.02 Vader -1 -.63 .35 -1.8 -.34 .35 -.97 .16 .35 .45 -.47 .35 -1.34 0 .03 .33 0.09 -.07 .33 -.21 -.08 .33 -.24 .59 .33 1.78 1 .29 .35 .82 .08 .35 .23 .68 .35 1.94 .03 .35 .08 2 Jongere -1 -.04 .37 -.11 -.28 .37 -.75 .15 .37 .41 .17 .37 .45 0 .84 .35 2.4* .81 .35 2.31* -.69 .35 -1.97* -.42 .35 -1.2 1 .16 .37 .43 .21 .37 .56 -.06 .37 -.16 -.42 .37 -1.3 Moeder -1 -.27 .37 -.72 -.15 .37 -.41 -.25 .37 -.67 -.32 .37 -.86 0 -.13 .35 -.37 -.50 .35 -1.43 -.23 .35 -.65 .16 .35 .45 1 .67 .37 1.81 .54 .37 1.45 .34 .37 .91 .16 .37 .43 Noot: CC = Cross Correlatie, SE = Standaard Error, Z = z-waarde
32 Hypothese 1: De mate van Zelf-Compassie (SCS-SF-3) van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn (WHO5) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 5). In de eerste casus wordt geen ondersteuning gevonden voor deze hypothese. Echter wordt in de tweede casus wel ondersteuning gevonden voor deze hypothese. De score van de jongere op het domein Zelf-Compassie hangt significant samen met zijn op het domein Welzijn op dezelfde dag (Lag 0: CC = .84. z = 2.4, p < 0.05). Dit houdt in dat wanneer de jongere zichzelf hoger rapporteert op Zelf-Compassie dit samenhangt met een hogere score op het Welzijn op dezelfde dag. Aan de hand van de gevonden resultaten op basis van de
berekende crosscorrelaties op individueel niveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese aangenomen kan worden voor de jongere van de tweede casus. In de eerste casus en bij de moeder van de tweede casus wordt geen ondersteuning gevonden om deze hypothese aan te nemen.
Hypothese 2: De mate van Mindfulness (MAAS-A-NL/MAAS-NL) van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 5). In de eerste casus wordt geen ondersteuning gevonden voor deze hypothese. Echter wordt in de tweede casus wel ondersteuning gevonden voor deze hypothese. De score van de jongere op het domein Mindfulness hangt significant samen met de score van de jongere op het domein Welzijn op dezelfde dag (Lag 0: CC = .81, z = 2.31, p < 0.05). Dit houdt in dat wanneer de jongere rapporteert meer mindful te zijn dit samenhangt met een hogere score op het Welzijn op dezelfde dag. Aan de hand van de gevonden
resultaten op basis van de berekende crosscorrelaties op individueel niveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese aangenomen kan worden voor de jongere van de tweede casus. In de eerste casus en bij de moeder van de tweede casus wordt geen ondersteuning gevonden om deze hypothese aan te nemen.
Hypothese 3: De mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere hangt samen met de mate van Worry (PSWQ) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 5). In de eerste casus wordt ondersteuning gevonden voor deze hypothese. De score van moeder op het domein Welzijn hangt significant samen met de score van moeder op het domein Worry op dezelfde dag (Lag 0: CC = -.85, z = -2.57, p < 0.05). Dit betekent dat een hogere score op het domein Welzijn samenhangt met een lagere score op het domein Worry op dezelfde dag. In de tweede casus wordt eveneens ondersteuning gevonden voor deze hypothese. De score van de jongere op het domein Welzijn hangt significant samen met de score van de jongere op het domein Worry op dezelfde dag (Lag 0: -.69, z = 1.97, p < 0.05). Dit houdt in dat wanneer de jongere een hogere Welzijn rapporteert dit samenhangt met een lagere score op Worry op
33 dezelfde dag. Aan de hand van de gevonden resultaten op basis van de berekende
crosscorrelaties op individueel niveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese
aangenomen kan worden voor de moeder van de eerste casus en de jongere van de tweede casus. Bij de jongere en de vader van de eerste casus en de moeder van de tweede casus wordt geen ondersteuning gevonden voor deze hypothese.
Hypothese 4: De mate van Welzijn (WHO-5) van de jongere hangt samen met de mate van Rumineren (RRS-NL) van de jongere, gerapporteerd door jongere, moeder en vader (zie tabel 5). Voor deze laatste hypothese wordt in zowel de eerste als in de tweede casus geen
ondersteuning gevonden. Aan de hand van de berekende crosscorrelaties op individueel niveau kan vastgesteld worden dat deze hypothese verworpen kan worden voor zowel de eerste als de tweede casus, voor zowel jongere, moeder en vader.
Discussie
Deze studie heeft gekeken naar de effecten van de Mindfulness voor pubers met ASS training. Er is geanalyseerd op groepsniveau en individueel niveau door middel van het analyseren van tijdreeksen en het berekenen van de RCI. De belangrijkste bevindingen, klinische implicaties en beperkingen van deze studie zullen hieronder besproken worden.
De analyses op groepsniveau geven weinig uitsluitsel over de gestelde hypotheses. Er wordt ondersteuning gevonden voor de eerst hypothese uit dit onderzoek. De mate van Zelf-Compassie van de jongere hangt samen met de mate van Welzijn van de jongere,
gerapporteerd door jongere, moeder en vader. Als er geanalyseerd wordt op het niveau van de jongeren wordt er een significante samenhang gevonden tussen Zelf-Compassie en Welzijn. Wanneer jongeren een positieve beoordeling geven van hun Welzijn hangt dit samen met een positieve beoordeling van hun mate van Zelf-Compassie de week ervoor. Dit kan impliceren dat wanneer de mate van Zelf-Compassie stijgt dit op de langere duur van invloed kan zijn op een hoger Welzijn. De analyses op het niveau van moeders en vaders ondersteunen deze theorie echter niet. Dit geeft een hele voorzichtige ondersteuning voor de eerste hypothese. Voor de andere hypotheses wordt geen ondersteuning gevonden door zowel jongeren, moeders als vaders. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat door het gebruik van groepsgemiddelden de effecten weggevallen zijn.
De analyses op individueel niveau bieden meer ondersteuning voor de hypotheses. De eerst hypothese uit dit onderzoek wordt ondersteund door de gevonden resultaten van casus 2. Als de jongere een hogere mate van Zelf-Compassie rapporteert hangt dit significant samen
34 met een hoger gerapporteerde mate van Welzijn op dezelfde dag. Voor de tweede hypothese uit dit onderzoek wordt ook ondersteuning gevonden in de tweede casus. Een hogere mate van Mindfulness hangt samen met een verhoogde mate van Welzijn op dezelfde dag. De derde gestelde hypothese uit dit onderzoek wordt ondersteund door de eerste casus. Wanneer
moeder rapporteert dat zij een hogere mate van Welzijn ziet bij haar kind hangt dit significant samen met een lagere mate van Worry op dezelfde dag. Tot slot wordt er geen ondersteuning gevonden voor de vierde hypothese.
Als er gekeken wordt naar de effecten van de Mindfulness voor pubers met ASS training zijn de berekende RCI scores ook van belang. Er zijn een aantal significante resultaten gevonden. Op de mate van Mindfulness is er bij drie van de zeven jongeren een significante verbetering gevonden. Jongeren rapporteren dat zij zich na het volgen van de training meer Mindful voelen dan voor de training. Bij de andere vier jongeren wordt deze verbetering echter niet gevonden. Als er gekeken wordt naar het Welzijn zijn er drie van de zeven jongeren die een significante verbetering rapporteren na het volgen van de Mindfulness training. Het Welzijn van deze jongeren is significant hoger na het volgen van de training. Echter, bij de andere vier jongeren wordt deze verbetering niet gevonden. Er is één jongere die een significante verbetering vertoont op de mate van Worry. Deze jongere is zich minder zorgen gaan maken na het volgen van de training. Bij vier jongeren wordt deze verbetering echter niet gevonden. Opvallend is dat er bij twee jongeren een negatieve significante RCI score gevonden wordt. Dit houdt in dat deze jongeren zich meer zorgen zijn gaan maken. Tot slot is er bij twee van de jongeren een significante verbetering gevonden de mate van
Rumineren. Echter bij één van deze jongeren is een negatieve significante RCI score
gevonden. De andere vijf jongeren rapporteren geen verandering in de mate van Rumineren. Als we de gevonden RCI resultaten per case bekijken zien we dat sommige cases helemaal geen verandering rapporteren, andere cases geven op twee van de vier vragenlijsten een significante positieve veranderingen en andere cases rapporteren een negatieve significante verandering. In dit onderzoek kunnen er alleen voorzichtige uitspraken gedaan worden over deze negatieve significante veranderingen omdat niet alle cases individueel besproken zijn. Vervolg onderzoek zou zich moeten richten op het beschrijven van iedere individuele case zodat er meer uitspraken gedaan kunnen worden over de individuele cases.
Een Mindfulness training voor pubers met ASS is een relatief nieuwe training. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar deze training. Andere onderzoeken naar Mindfulness trainingen voor volwassenen en kinderen met ASS vinden positieve resultaten (Nanninga & Sizoo, 2011; Spek, van Ham & Nyklíček, 2013). Deze studie geeft een voorzichtige
35 ondersteuning voor sommige deelaspecten van de hypotheses van de effecten van
Mindfulness trainingen bij jongeren met ASS. De resultaten van dit onderzoek geven een voorzichtige bevestiging dat de Mindfulness voor pubers met ASS training een nieuwe
behandeling is die aansluit bij de behoeften van jongeren met ASS. Jongeren met ASS hebben een verhoogde kans op angst- en depressieklachten. Dit onderzoek geeft een voorzichtige ondersteuning dat de Mindfulness training voor pubers met ASS een afname in zich zorgen maken Worry kan bewerkstelligen. Aangezien Worry een grote voorspeller is voor
depressieklachten kan deze afname impliceren dat er een verminderde kans is op
depressieklachten. Daarnaast wordt er in dit onderzoek gevonden dat wanneer de mate van Welzijn verhoogt dit samenhangt met een verlaging in de mate van Worry. Dit is gevonden bij de individuele tijdreeksen en wanneer moeder rapporteert over de jongere. Er wordt ook gevonden dat enkele jongeren zich meer Mindful zijn gaan voelen en meer Zelf-Compassie rapporteren. Uit dit onderzoek wordt ook een voorzichtige ondersteuning gevonden voor een samenhang tussen de mate van Mindfulness en de mate van Welzijn, ook wordt er een samenhang gevonden tussen Zelf-Compassie en de mate van Welzijn. Dit kan impliceren dat het verhogen van Mindfulness en Zelf-Compassie een positieve invloed heeft op de mate van Welzijn. Het is belangrijk dat er meer trainingsgroepen gegeven worden, waarbij het
onderzoek voortgezet wordt. Hierdoor zullen er meer N=1 studies uitgevoerd kunnen worden. Als de groep die participeert in het onderzoek groter wordt, kan op den duur een studie
opgezet worden waarin de effectiviteit onderzocht wordt bij een groter groepsniveau. Een aantal beperkingen van dit onderzoek moeten genoemd worden. Voor een optimaal N=1 design moet er sprake zijn van een baseline periode van 7 tot 14 dagen, dit is een periode waarin geen behandeling plaatsvindt maar het gedrag wel al geregistreerd wordt (Borckardt et al., 2008). Door de baseline periode mee te nemen in de analyses kan het gevonden effect ook daadwerkelijk toegewezen worden aan de behandeling. Tijdens deze studie zijn er negen meetmomenten geweest. In een ideaal N=1 design zou er sprake zijn van 35 meetmomenten. Dit wordt geadviseerd, er wordt echter niet besproken dat minder
meetmomenten niet kan (Borckardt et al., 2008). Een verklaring voor het vinden van geringe effecten kan liggen in het aantal meetmomenten in deze studie. In dit onderzoeksdesign is er elke week een meting afgenomen, de meeste N=1 studies laten dagelijks gedrag registreren. Het afnemen van dagelijkse metingen levert meer meetmomenten op hetgeen de kans op het vinden van effecten vergroot. Vervolg onderzoek zal de beperkingen van de huidige studie moeten uitsluiten. Zo zal bijvoorbeeld ook beter stil gestaan moeten worden bij de individuele hoofdklacht van aanmelding en zal die ook gemeten moeten worden. In deze studie werden
36 een aantal algemene maten die voor de groep als geheel bekend staan als klachten
(bijvoorbeeld rumineren of worry) of effecten van een mindfulness training (bijvoorbeeld toename kwaliteit van leven) meegenomen maar de metingen werden niet toegespitst op de hulpvraag van het individu. Ook zal in toekomstig onderzoek een baseline periode ingesteld moeten worden waarin de deelnemers dagelijks dezelfde vragenlijst invullen. Deelnemers zullen dagelijks een vragenlijst moeten invullen hetgeen een hoger aantal meetmomenten met zich meebrengt. Een N=1 design studie is een voorloper voor een RCT en daarom belangrijk in de ontwikkeling van een nieuwe training (de Beurs & Barendregt, 2008). In eerste instantie zou vervolgonderzoek zich moeten richten op het opzetten van acht of meer N=1 studies die aan bovenstaande aanpassingen voldoen. Volgens de American Psychological Association zou dit een volwaardig alternatief zijn voor het uitvoeren van een RCT (Task Force APA, 1995). Als dit onderzoek positieve resultaten oplevert zou het onderzoek daarna moeten streven naar het opzetten van een RCT. Een RCT heeft de hoogste waardering van de American Psychological Association (Task Force APA, 1995) waardoor gevonden resultaten in een dergelijke studie de effectiviteit van de Mindfulness training voor pubers met ASS kan bevestigen.
Kort samengevat kende dit onderzoek naast een aantal sterke punten ook een aantal beperkingen. Vervolg onderzoek zou zich moeten richten op het verbeteren van het N=1 design gebruikt in deze studie. Getracht moet worden acht of meer N=1 studies op te zetten. Dergelijke studies kunnen meer zeggen over de effecten van de Mindfulness training. Wanneer deze N=1 studies de effectiviteit van de Mindfulness training ondersteunen zou gestreefd moeten worden naar het opzetten van een RCT studie.
37 Bijlage 1: Wekelijkse vragenlijst 1
Wil je bij elk van onderstaande uitspraken aangeven hoe vaak dit op jou van toepassing was de AFGELOPEN WEEK? Je kunt het meest passende getal steeds omcirkelen, waarbij 1 = nooit, oplopend tot 7 = altijd.
1. Ik ben ongeduldig
1 2 3 4 5 6 7
2. Als ik me rot voel, ben ik geneigd me te
fixeren op alles wat er mis is. 1 2 3 4 5 6 7
3. Ik voelde mij rustig en ontspannen.
1 2 3 4 5 6 7
4. Ik merk dat ik dingen doe, zonder er
aandacht aan te besteden. 1 2 3 4 5 6 7
5. Ik vind het moeilijk om mijn aandacht te
houden bij wat er op dat moment gaande is. 1 2 3 4 5 6 7
6. Ik ben intolerant en ongeduldig tegenover
kanten van mezelf die me niet bevallen. 1 2 3 4 5 6 7
7. Ik maak me voortdurend zorgen.
1 2 3 4 5 6 7
8. Ik ben altijd wel ergens over aan het
piekeren. 1 2 3 4 5 6 7
9. Ik denk na over al mijn tekortkomingen,
mislukkingen, fouten, en vergissingen. 1 2 3 4 5 6 7
10. Ik ben snel afgeleid door prikkels van
buitenaf. 1 2 3 4 5 6 7
1
Domeinen: Zelf-Compassie: item 2 en 6. Mindfulness: item 5. Welzijn: item 3. Worry: item 7 en 8. Rumineren: item 9.
38 Literatuurlijst
American Psychiatric Association (2010). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR (3e druk). Amersfoort: Drukkerij Wilco.
American Psychiatric Association (2013). Autism Spectrum Disorder. Verkregen op 15 juni, 2013, van
http://www.dsm5.org/Documents/Autism%20Spectrum%20Disorder%20Fact%20Shee
t.pdf
Carr, A. (1999). The handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology. London: Routledge.
Bartels, A., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Een eerste versie over de N=1 methode voor dataverwerking. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.
Bech, P., Olsen, L. R., Kjoller, M., & Rasmussen, N. K. (2003). Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms: a comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHO-Five Well-Being Scale. International Journal of Methods in Psychiatry Research, 12, 85-91.
Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., O’Neil, D. S., & O’Neil, P. (2008). Clinical practice as natural laboratory for psychotherapy research. A guide to case-based time-series analysis. American Psychologist, 63, 77-95.
Bögels, S. M., & Restifo, K. (in press.) Mindful Parenting: A guide for mental health practitioners. Springer.
Brown, K.W. & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848. Brown, K. W., West, A. M., Loverich, T. M., & Biegel, G. M. (2011). Assessing adolescent
mindfulness: Validation of an adapted Mindful Attention Awareness Scale in Adolescent normative and psychiatric populations. Psychological Assessment, 23, 1023-1033.
De Beurs E., & Barendregt, M. (2008). De mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek in de tbs-sector: komen tot een evidence bace onder zorgprogramma’s. Den Haag:
Ministerie van Justitie, Wetenschappelijke Onderzoeks- en Documentatiecentrum (WODC), Utrecht: Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie. De Bildt, A. (2011). ADOS en ADI-R: Gebruik in de klinische praktijk bij diagnostiek van
ASS. Psychopraktijk, 1, 27-30.
De Bruin, E. I., Zijlstra, B. J. H., Van de Weijer-Bergsma, E., & Bögels, S. M. (2011). The Mindful Attention Awareness Scale for Adolescents (MAAS-A): Psychometric Properties in a Dutch sample. Mindfulness, 2, 201-211.
De Wit, M., Pouwer, F., Gemke, R. J. B. J., Delemarre-van de Waal, H. A., & Snoek, F. J. (2007). Validation of the WHO-5 well-being index in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 30, 2003-2006.
Ehring, T., & Watkins, E. R. (2012). Repetitief negatief denken als een transdiagnostisch proces. Gedragstherapie, 45, 5.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS (Third edition). London: Sage Publications Ltd.
Fombonne, E. (2009). Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatric
research, 65, 591-598.
Goodman, T. A., & Kaiser-Greenland, S. (2009). Mindfulness with children: Working with difficult emotions. In F. Didonna (Eds.), Clinical handbook of mindfulness (p. 417-429). New York: Springer.
39 W. W., & Brooks, D. J. (Eds.), Neurodevelopmental disorders. Wien: Springer.
Joos, S., Onghena, P., & Pieters, G. (1996). Het effect van een interventie nagaan. Een illustratieve casus met toepassing van tijdreeksenanalyse en randomiseringstoetsen. Gedragstherpaie, 29, 93-109.
Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living. New York: Bantam Doubleday Dell.
Kasch, K. L., Klein, D. N., Lara, M.E. (2001). A construct validation study of the Response Styles Questionnaire Ruminination Scale in participants with a recent-onset major depressive episode. Psychological Assessment, 13, 375-383.
Kerlinger F. N., & Lee, H. B. (2000). Foundations of Behavioural Research. London: Wadsworth, Thomson Learning.
Kraijer, D. (2004). Handboek autismespectrumstoornissen en verstandelijke beperking. Amsterdam: Harcourt Assesment BV.
Nanninga, H. R., & Sizoo, B. B. (2012). Effectiviteit van mindfulnesstraining bij kinderen met een autismespectrumstoornis, een pilotstudie. Wetenschappelijk tijdschrift autisme, 3, 75-84.
Raes, F., Hermans, D. Eelen, P. (2003). The Dutch version of the Ruminative Response Scale (RRS-NL) and the Rumination on Sadness Scale (RSS-NL). Gedragstherapie, 36, 97-104.
Raes, F., Pommier, E., Neff, K. D., & Van Gucht, D. (2011). Construction and factorial validation of a short form of the Self-Compassion Scale. Clinical Psychology and Psychotherapy.
Rutter, M. (1985). Infantile autism. In D. Shaffer, A. Erhardt, & L. Greenhill (Eds.), A clinician’s guide to child psychiatry (p. 48-78). New York: Free Press.
Scheier, M. F., & Carver, C. S. (1992). Effects of optimism on psychological and physical well-being: Theoretical overview and empirical update. Cognitive therapy and
research, 16, 201-228.
Segal, Z. V., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression. New York: Guilford Press.
Sequeira, S., & Ahmed, M. (2012). Meditation as a potential therapy for autism: a review. Autism research and treatment, 2012.
Singh, N. N., Lancioni, G. E., Manikam, R., Winton, A. S., Singh, A. N., Singh, J., et al. (2011a). A mindfulness-based strategy for self-management of aggressive
behavior in adolescents with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 1153-1158.
Singh, N. N., Lancioni, G. E., Singh, A. D., Winton, A. S., Singh, A. N., & Singh, J. (2011b). Adolescents with Asperger syndrome can use a mindfulness-based strategy to control their aggressive behavior. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 1103-1109.
Singh, N. N., Lancioni, G. E., Winton, A. S. W., Fisher, B. C., Wahler, R. G., McAleavey, K., et al. (2006). Mindful parenting decreases aggression, noncompliance, and self-injury in children with autism. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 14, 169–177. Spek, A. A. (2011). Mindfulness bij volwassenen met autisme. Amsterdam: Hogrefe.
Spek, A. A., Van Ham, N. C., & Nyklíček, I. (2013). Mindfulness-based therapy in adults with an autism spectrum disorder: A randomized controlled trial. Research in developmental disabilities, 34, 246-253.
Spek, A. A., Van Ham, N. C., & Van Lieshout, H. (2010). Effectiviteit van Mindfulness based Stress Reduction bij volwassenen met een autismespectrumstoornis. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 9, 82-88.
Strang, J. F., Kenworthy, L., Daniolos, P., Case, L., Wills, M. C., Martin, A., & Wallace, G. L. (2012). Depression and anxiety symptoms in children and adolescents with autism spectrum disorders without intellectual disability. Research in autism spectrum
