Professionalisering als therapie voor de fysiotherapie

.·· \

Doktoraal~kriptie Sociologie

Door : J.E. o~erduin

Amsterdam, 12 augustus 1988

Vakgroep Verzorgingssoci~logie

Studierichting Sociologie

Faculteit der Politieke en Sociaal-Culturele Wetenschappen Universiteit van Amsterdam

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord

INLEIDING

1.

PROFESSIES

1.1 Kenme1ken en betekenissen 2 3 6 6 1.2 Professionalisering 9

1.2

Andere benaderingen dan kenmerkenvergelijkingl5

2.

FYSIOTHERAPEUTEN ALS BEROEPSGROEP

21

2.1

Behandelvormen

2.2

Heilgymnasten-masseurs 2.3 Wettelijke erkenning 2.4 Fysiotherapeuten 2.5 Andere ontwikkelingen

3.

CRISIS IN DE FYSIOTHERAPIE

3.1 Situering van het moment 3.2 Bezwaren van de overheid 3.3 Oplossingen voor de crisis

3.4 Terreinverlies voor de fysiotherapie

4. VERWETENSCHAPPELIJKING ALS THERAPIE

4.1 Konkluderende opmerkingen 4.2 Nabeschouwing Bij lage I

·LITERATUUR

21

24 32 35 40 41

41

44

45

50 55 55 58 62 65

Voorwoord

Velen zien het schrijven van een doktoraalskriptie als dé afsluiting van hun akademische studie, een meesterproef van bekwaamheid of een apotheose. Ik deel deze mening

niet. Daarvoor waren de afgelopen zes jaren van avondstudie te rijk aan andere net zo- of zelfs méér verrijkende lee~­

momenten. Ik denk hierbij onder andere aan het leeronder-zoek en aan het onderdeel 'stage'of aan het

verdiepings-programma methûden en technieken. De skriptie is voor mij,

een vertrekpunt geworden voor verdere beschouwing o;_,~e<f,V

mijn dagelijkse werk als fysiotherapeut en daarmee slechts een stap op een weg van vele stappen.

Een beperkt tijdbudget, de avondstudent eigen, en dreigende onderwijshervormingen hebben mij gedwongen deze skriptie in betrekkelijk korte tijd en sneller dan wellicht wenselijk ware geweest af te ronden. Mede omdat dat ook inderdaad gelukt is: ben ik extra dank verschuldigd aan Rineke van Daalen, die mij bij het schrijven heeft begeleid. Haar

voortdurende aandacht voor en bekritisering van de voorlopige teksten hebben ons boeiende gesprekken opgeleverd en waren een bron van informatie. Voorts gaat mijn dank uit naar Paul ten Have, die bereid was als tweede beoordelaar en mee-lezer op te treden. Zijn uiterste precisie dwingt respekt

af. In hen beiden dank ik alle docenten van de avondopleiding, die vaak met enthousiasme en geduld, maar altijd met begrip en aandacht voor hun studenten en hun specifieke omstandig-heden hun taak verrichten en daarmee aan de avondstudenten óók de gelegenheid bieden hun kennis op een volwaàrdige manier te verrijken.

INLEIDING

In het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie van juli 1983 stond een kommentaar getiteld 'Fysiotherapie 2000, Professionalisering als therapie'. Dit kommentaar was mede een vooraankondiging van een kongres in november 1983 met dezelfde naam. Het kongres was bedoeld om fysiotherapeuten inzicht te geven in de problemen waar hun beroepgroep mee kampte en die de volgende jaren nog verder op hen af zoud~n

komen.

"De ondertiteling 'professionalisering als therapie' geeft aan, dat de samenstellers van dit congres van mening zijn dat in toenemende mate, fysiotherapeuten zich op moeten stellen als professionele hulpverleners, waarbij men zijn mogelijkheden en zijn beperkingen moet kennen, want uiteraard is het pakket moge~

lijkheden van fysiotherapie niet onbeperkt. Het congres in november is van belang voor alle. fysiotherapeuten, ongeacht hun werksituatie. Wellicht kan dit congres een aanzet zijn voor verdere ontplooing van de beroepgroeps~"

Als een beroepgroep aangeeft een therapie nodig te hebben, kan men er van uitgaan, dat er sprake is van een ziekte, een aandoening. In de jaren 1960 en 1970 heeft de fysio-therapie een grote ontwikkeling meegemaakt. Vanaf 1980 is hun positie, door ontwikkelingen binnen en buiten de gezond-heidszorg onder druk komen te staan. Uit recente publokaties blijkt, dat 'professionalisering' door fysiotherapeuten

aangevoerd wordt als remedie voor de huidige crisis in de fysiotherapie. Dit professionaliseringsstreven heeft in de fysiotherapeutische beroepswereld geleid tot een aantal strategieën, die fysiotherapeuten zelf benoemen met verbij-zondering, institutionalisering, onderbouwing en verweten-schappelijking. Zoals later zal blijken, wordt vooral aan de onderbouwing van de fysiotherapeutische behandelmethodes en aan de 'verwetensch~ppelijking' daarvan een hoge priori-teit toegekend.

Probleemstelling

Een vraag die zich bij dit professionaliseringsstreven op-dringt is de volgende : Wat bedoelen fysiotherapeuten eigen-lijk precies als zij zeggen 'professionalisering' na te streven ? Zij de strategiën, die zij aan geven te volgen van die aard, dat zij het verder opzijdringen van de fysio-therapie, bijvoorbeeld door overheidsingrijpen, zouden kunnen af remmen ?

De ontwikkeling van de fysiotherapie wordt vooral ge-kenmerkt door een strijd om beroepserkenning door middel van wettelijke regelingen. Hoe verhuudt het huidige 'profes-sionaliserings'-streven zich tot de wendingen die de fysio-therapie in het verleden heeft gekregen in de strijd om erkenning ?

Om deze vragen te beantwoorden, zal ik drie lijnen volgen, die overeenstemmen met de volgende drie hoofdstukken. In het eerste hoof~stuk maak ik een zo~ktocht langs verschillende sociologische auteurs. Het doel hiervan is, een aantal

betekenissen van professie en fac~tten van professionaliteit aan ta geven, die in het professionaliseringsstreven van fysiotherapeuten een rol spelen. Zij willen immers profes-sionele hu!pverleners zijn of worden. Bij deze zoektocht ben ik uitgegaan van Eliot Frcidson's meest recente boek

Professional Powers en dan vooral VRn het tweede hoofdstuk 'Identifying professions'. Daarbij heb ik steeds andere auteurs ter verduidelijking en aanvulling aangevoerd.

Een aantal in hoofdstuk 1 behandelde begrippen zal w or d en ge b ruikt om r i c h t i n g t e g e v en aan ho o f d s tuk 2 • I n hoofdstuk 2 wordt de groei en de ontwikkeling van de fysio-therapie behandeld. Hierbij ligt de nadruk op de strijd om erkenning als beroep. Omdat fysiotherapie een paramedisch beroep is en als zodanig wordt uitgeoefend in relatie tot een medicus, zal de relatie tussen fysiotherapeuten en artsen hierbij een bela~grijke rol spelen. Hoofdstuk 2

zal beperkt zijn tot de ontwikkelingen tot 1980, een jaar dat door velen gezien wordt als een breekpunt in de ontwil-keling van de fysiotherapie. Rond dit jaar situeert men een

'crisis' in de fysiotherapie.

Hoofdstuk 3 is een voortzetting van hoofdstuk 2, waarbij echter de nadruk komt te liggen op de oplossingen die men in fysiotherapeutischer kring aanvoert om de crisis te bezweren. Hierbij speelt het zojuist genoemde streven naar

'professionalisering' door 'verwetenschappelijking' een belangrijke rol.

Het vierde hoofdstuk bevat de conclusie. Daarbij zal met behulp van die begrippen ujt hoofdstuk 1 die in hoofd-stuk 2 gebruikt zijn om de ontwikkeling die de beroepsgroep· al doorg0maakt heeft aan te geven, verder worden ingegaan op het professionaliseringsstreven van fysiotherapeuten nu. In een nabeschouwing wordt een persoonlijke visie gegeven op het belang van sociologisch onderzoek naar fysiothera~eu­

tisch handelen en op de zin van het huidige professionali~

seringsstr~ven van fysiotherapeuten en de strategiën die zij daarbij aangeven.

1 PROFESSIES

1.1 Kenmerken en betekenjssen

Voor fysiotherapeuten zijn professie en alle daarvan af-geleide termen, geleende begrippen. Om na te kunnen gaan, wat zij bedoel als zij zeggen professionalisering na te streven, zal ik eerst nagaan hoe professie elders is om-schreven. Het ligt voor de hand een inleidend boek over

sociologie of een encyclopedie ter hand te nemen en te zien, hoe 'professie' daarin is gedefiniëerd. Men wordt dan on-middelijk gekonfronteerd met een grote diversiteit van

aspekten die aan professies worden onderscheiden; en natuur-lijk niet alleen aan professie~, maar ook aan alle daarvan afgeleide woorden als professioneel, professionalisering en professionaliteit.

Mok (1978) noemt een professie een beroep met bijzonder kenmerken : de beroepsuitoefen{ng is gebaseerd op specia-listische, theoretische kennis, die wordt verworven in een geüniformeerde opleiding. Het beroep is dienstverlenend.

De beroepsgenoten zijn verenigd in een beroepsvereniging, die waakt over de belangen, de competentie en de integriteit

van haar leden. De leden van een beroepsvereniging kunnen gesanctioneerè worden voor hun optreden. Vaak is het lid mogen- of kunnen zijn van een bepa&lde beroepsvereniging be-palend voor de erkenning die men als individuele beroeps-uitoefenaar geniet. Doorgaans werken de leden van een be-roepsgroep vanuit een voor hun groep typerend normbesef. De normen van hun beroepsgroep hebben zij zich eigen gemaakt tijdens hun opleiding, waardoor zij zich op 'natuurlijke wijze' kunnen voegen naar hun in formele regels vastgelegde

beroepscode.

Professionele beroepen worden geacht dienstbaar, eerbiedwaar-dig en onafhankelijk te zijn. Zij verschaffen rijkdom en prestige aan hun beoefenaren. Het bestaan van professionele beroepen is kenmerkend voor industriële samenlevingen. Hun

specifieke deskundigheid maakt professionele

beroepsuit-oefenaren geschikt voor een leidinggevende rol in industriëlè samenlevingen. Daarbij vormen zij door hun werkwijzen en

hun beroepsverenigingen een belangrijk tegenwicht tegen

een te eenzijdige invloed van de staat (Johnson 1973 : 120). Bij het beeld, dat hier van professionele beroepen gege-ven wordt, zijn er een aantal tegenstrijdigheden, die

opvallen : dienstbaarheid staat tegenover geld verdienen, het vervullen van leidersrollen in samenlevingen hoeft

niet samen te gaan met het vormen van een tegenwicht tegen

de macht van de staat. Freidson heeft ook een spanning

tussen betekenissen van 'professie' aangegeven. In een poging professies te kunnen "identificeren" gaat hij in op deze

spanning in, wat hij noemt, een semantische geschiedenis van het woord professie (Freidso~ 1986 : 20-40).

Het zoeken naar de oorspronkeliike en de

latere betekenissen van het begrip professie mag welhaast een traditie in de professionaliseringsliteratuur worden ge-noemd. Carr-Saunders, doorgaans genoemd als één van de

eerste auteurs over professies, heeft dit al gedaan. Hij verwijst naar het Oxford English Dictionary, waar als oudste datum voor een bewaard gebleven gebruik van 'professie'

1541 wordt genoemd (Carr-Saunders

&

Wilson 1~35). De bete-kenis erv2n was toen "declaration, avowel or expression of intention or purpose''. Deze oudste engelse betekenis van _het woord professie heeft dus een positieve strekking, "implying religious and moral motives to dedicate oneself t o a good end".

De allereerste professionele beroepsuitoef enaren waren priesters, al dan niet gespecialiseerd in medicijnèn- of wetskennis. Hun opleidingen genoten zij aan instellingen

met een "religieus" of "g:ildeachtig" karakter (idem : 476 e.v.). In deze laat-middeleeuwse tijd ligt ook de oorsprong van

het hoge ethische gehalte , dat nu nog aan de professionele beroepsuitoefening wordt toegekend. Hierdoor wordt ook in belangrijke mate bijgedragen aan het symbool-karakter van

professionaliteit

"Historically considered,_ professional ethics may be said to revert to the social principles of mediaeval guilds, although the Hippocratic code of medicine antedated these and continuity with it would be difficult to establish. In any case the ethics of various professions constitute the social phylosophy of pluralistic pragmatism, so characteristic of mediaeval life" (Taeusch

1935 :

473)~

Vanaf de zestiende eeuw wordt 'profession' steeds meer ge-bruikt voor bezigheden die wereldlijk waren of in ~lk geval steeds minder religieus werden : die van de rechterlijke macht, van medici en soms ook van militairen. Deze beroepen waren doorgaans voorbehouden aàn personen uit de adel of de gegoede burgerij. De hoge maatschappelijke status die aan professionele beroepsuitoefenaren wordt toegeschreven, vindt mede zijn oorsprong in deze periode. Freidson laat echter ook zien, dat in deze p~riode het gebruik van 'pro-fession' voor ''any occupation at all" in zwang komt. Hiermee komt hij bij een spanning in de term professie : het gaat om een beroep, een bezigheid om geld mee te verdienen. Dit

kan de toewijding aan zijn taak van de professionele beroeps-uitoefena&r verdacht maken. Amateurs daarentegen verrichten handelingen, die uiterlijk hetzelfde zijn als die van

professionele beroepsuitoefenaars, uit liefde en aandacht voor die activiteit. In de zestiende eeuw waren 'amateurs' gefortuneerd en verdienden geen geld met hun 'werk'. In dit verband kan aan 'professie' een 'lage' betekenis worden gehecht (Freidson

1986 :

22, 23).

In de loop van de negentiende eeuw wordt in het kielzog van de industrialisering de als amateur aangeduide onderzoeker-op-eigen-gelegenheid steeds zeldzamer. Nieuwe beroepen en een nieuwe sociale klasse, 'de' middenklasse, maken hun opgang in de samenleving. De ~ieuwe beroepen z1Jn gebaseerd op een opleiding en worden doorgaans full-time uitgevoerd. Hiermee krijgt 'professie' een nieuwe betekenis, uiteraard

afhankelijk van de context waarin men het gebruikt. De

amateur wordt van een hoogstaande kenner en liefhebber steeds meer een hobbyist. Hij is iemand met liefde en aandacht voor wat hij doet, maar het ontbreekt hem aan specifieke deskun-digheid, omdat hij geen geformaliseerde opleiding heeft ge-volgd. Juist omdat hij zijn werk niet als geldwinning doet, zal hij minder gericht zijn op de konstante kwaliteit van zijn produkt. Een professionele beroepsuitoefenaar is in de eerste plaats een werker. Hij doet zijn werk niet als een persoonlijke bevrediging, maar van hem kan worden ver-wacht, dat hij zich richt op zijn publiek, dat wil zeggen op zijn klanten of op de organisa~ie waarvoor hij werkzaam is. Hij is minder affektief betrokken bij zijn werk en juist daarom is hij in staat een hogere en een konstante kwaliteit kwaliteit te leveren (Freidson 1986 : 23-24).

1.2 Professionalisering

De hiervoor aangehaalde beschrijving van Mok van kenCTerken van een professie betreft een relatieve eindtoestand van

professionaliteit van een beroepsgroep, die pas wordt bereikt als een beroep een professionaliseringsproces (Wilensky 1968) doorlopen heeft. In 'proces'termen gebeurt daarin het

volgende : Het beroep is van een vrijetijdsbesteding, een bijbaan ·of een gedeeltelijke tijdsbesteding een volledige dagtaak geworden. Het heeft meestal een duidelijke beroeps-naam gekregen. Er hebben zich beroepsverenigingen ontwikkeld van een meer regionaal- of lokaal- tot een vooral landelijk niveau. De beroepsopleiding is steeds meer geüniformeerd en geformaliseerd. De opleidingen stellen duidelijke toe-latingseisen en worden afgesloten met een examen. Op basis van de wettelijke erkenning van de examens gaan overheden er in toenemende mate toe over de daarmee verbonden beroepen wettelijk te beschermen. Uitgaande van deze wettelijke

be-scherming, gaan beroepsgenoten zich steeds meer gedragen naar een beroepscode of beroepsethiek.

Bij zijn opleiding leert de professionele beroepsuit-oefenaar niet alleen de methoden en de handelinge~ waaruit zijn beroep bestaat. Bij de opleiding horen ook :

"scientific, historical or scolarly principles underlying

such skills and methods, maintaining by force of organization or concerted opinion high standards of achievement and conduct and co~mitting its members to continued study and to a kind of work which has for its prime purpose the rendering of a public service". (Webster' s Third Intern.1tio11al Dictionary of the English Language Unabridged,

1967,

vol.2, Springfield Mass., Merrian Co., p.

1811,

In: Freidson

1986 :

25).

Het is de hoge graad van scholing, ~oals die zich vanaf de negentiende eeuw ontwikkeld heeft, die er toe geleid heeft dat professies uiteindelijk van andere beroepen onderscheiden gingen wor~en : op basis van htin scholing wordt aan profes-sionele beroepsuitoefenaren een wettelijke bescherming en bevoegdheid, een licentie (HugheP> 1971 : 375) toegekend. Op basis van de hoge scholingsgraad en de mede daardoor ont-stane specifieke maatschappelijke organisatie van professio-nele bero8pen~ ontwikkelen zij een zekere graad van autonomie op het gebied waarvoor zij een licentie hebben verworven. Zo zijn er afzonderlijke sectoren in het maatschappelijk leven ontstaan, waarop professi~nele beroepsuitoefenaren individueel of als vertegenwoordiger van hun beroep hun activiteiten mogen ontplooien Hughes (idem) noemde deze onderscheiden gebieden het mandaat van een professional. Op hun mandaat-gebied beschouwen zij zich als deskundig en hebben zij zeggenschap over de sociale, economische en

politieke omstandigheden, waaronder zij hun beroep uitoefenen.

De noties licentie en (vooral) mandaat zijn van belang voor een verdere beschouwing van de ontwikkeling van de fysio-therapie. Zoals al eerder is aangegeven, is de ontwikkeling

van de fysiotherapie gekenmerkt door een strevec naar wettelijke erkenning en bescherming. Door hun afhankelijk-heid van artsen, zal er zeker wat hun mandaat betreft, sprake zijn van een onvolledige professionaliteit. Men

noemt fysiotherapie dan ook wel een semi-professie (Etzioni 1969) of een marginale professie (Johnson 1973).

Semi-professionele beroepen zijn beroepen die op basis van een kenmerkenvergelijking veel gemeen hebben met professio-nele bercepen. Bepaalde eigenschappen hebben zij echter uitdrukkelijk niet. Zij spiegelen zich aan 'echte' profes-sionele beroepen en proberen eea vergelijkbare status en maatschappelijke organisatie op te bouwen. Er zijn beroepen, die dit inderdaad 'lukt'. Voorbeelden hiervan zijn tand-artsen en apotherkers. Andere beroepen worden beschouwd als hulpkrachten en zullen nooit de sta~us verwerven die is

verbonden aan de klassieke professies als artsen en juristen. Doorgaans is er sprake van een verschil in opleidingsniveau semi-professies zijn niet-aca~~mische beroepen. Voorts zijn ze :

"less professional in such traits as cohesion, commitment to norms of service, percentage of members remaining in the profession throughout their lifetime, homogenity of membership, control over professional violations a11d others '' (Goode 1969 : 267).

Als een ~emi-prof essie niet tot de hulpkrachten wordt gere-kend, dan verrichten haar beoefenaren hun werk in nauwe

relatie tot- en afhankelijkheid van als meer 'professioneel' erkende beroepsuitoefenaren. Een frequent geciteerd voorbeeld van zo'n beroep zijn verpleegkundigen (bijvoorbeeld in

Goode 1969 of Johnson 197~). Ook fysiotherapeuten worden zo genoemd in sociologische literatuur op basis van hun formele afhankelijkheid van artsen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij Johnson (1973), die hier echter de term marginale professie gebruikt. Door de uitwerking die hij daar aan geeft - en zijn verwijzing naar Etzioni (1969), blijkt dat het om hetzelfde gaat.

Zijn voorbeeld heeft betrekking op Groot-Brittanuië, waar fysiotherapeuten sinds 1961 wettelijke erkenning en bescher-ming genootten, op voorwaarde, dat zij de behandelaanwij-zingen van de verwijzende artsen getrouw op zouden volgen. Inmiddels is daar verandering in gekomen. In het kader van de National Health diensten is geen formele verwijzing meer nodig en kunnen mensen op eigen initiatief en gelegenheid naar een fysiotherapeut toegaan. Dit geldt zowel voor eerstelijns- als voor tweedelijnsvoorzieningen

*

Behalve dat de scholing van de professionele beroepsuit-oefenaren aan de basis ligt van de hen toegekende licentie en mandaat, heeft die scholing zêlf ook bijzondere kenmerken. De scholing die professionele beroepsuitoefenaren

onder-gaan is kostbaar, langdurig en moeilijk. De eisen tot toela-ting zijn hoog, de criteria ter afronding zwaar (B.v. Hughes 1971 381).

De oplAiding van professionals heeft in zekere zin het karakter van een inwijding. Ook in sociologische teksten wordt impliciet verwezen naar het (in)gewijd-achtige van professioneel handelen. Bijvoorbeeld :

"Alleer. de ingewijden, de dokter, de verpleegster en soms de buurman op zaal weten wat de patiënt. verbergt. Zo is elke patient goed verpakt of toegedekt, alleen met zijn wonden en gezwellen. Slechts artsen en verpleegsters mogen hem en moeten hem ih zijn ware staat aanschouwen. En zij zijn ook de enige mensen die de aanblik kunnen verdragen en die zonder afkeer te tonen met het zieke lichaam kunnen omgaan. Dit hebben jonge artsen en verpleegsters vaak met veel zelf overwinning en na

*

persoonlijke mededeling d.d. 16-10-1987 van Mw. S. Sinclair, District Physiotherapist, Staffordshire, UK.

.

'

krachtige vermaningen aangeleerd •... " (de Swaan 1983 172).

Inwijding verwijst door zijn religieuse achtergrond weer terug naar de oorsprong van het woord professie en naar de oorsprong van de beroepen die er mee worden aangeduid.

Inwijding, initiatie, is nauw verbonden met de overgang van de ene levensfase naar de andere. De uiterlijke vorm ervan is een rite de passage, een ritueel drama, waardoor iemand van de ene maatschappelijke toestand in de andere geraakt. Hij is daardoor anders-dan-anderen en ook anders dan hij zelf v66r zijn initiatie is geweest. De geïnitieerde blijft verbonden met zijn initiatie-genoten, mede op basis van hun gezamelijk doorgemaakte ervaringen (Keesing 1984:334).

Op een vergelijkbare wijze worden professionele beroeps-uitoefenaren getraind in persoonlijke toewijding, zowel aan hun mandaatgebied als aan de professionele groep, waar zij deel van uit gaan maken (Hughes 1971 : 381). Zij verwerven hierbij een 'wij-perspektief 1 door de training die de

toekomstigP professional ondergaat, gaat hij diegene, die hij aanduidt met ' i k ' , mede zien als deel uitmakend van een

professionele groep, die hij met 'wij' gaat benoemen. Hij verwerft zo een persoonlijk aandeel in een collectieve voorstelling (Elias

&

Scotson : 1985 : 36 e.v.). Hij maakt zich dit verworven deel van die collectieve voorstelling

~olledig eigen. Door aanpassing van zijn eigen gedrag aan de normen die in de collectieve voorstelling zijn geïmpli-ceerd, konstitueert de beroepsuitoefenaar mede deze voor-stelling en draagt hij bij aan de voortzetting ervan. Dit laatste is niet alleen van belang voor de beroepsgroep zelf, maar draagt ook bij aan de maatschappelijke konstruktie

van professionaliteit als symbool (Becker 1970) ( zie ver-der par. 1.3).

Als voorbeeld kan hier de artsenstudie dienen. Hierbij is er sprake van een inwijding tot een professionele hou-ding van flinkheid -emotionele distantie- en deskundigheid, welke typerend wordt geacht voor de artsenrol (Parsons 1951 : 458) en die een scheiding tussen het professionele

handele11 en het eigen leven van de beroepsU:itoef en aar moge-lijk maken. Het aanleren van het met affektieve distantie uitvoeren van moeilijke en afstotende taken "such as viola-ting the integrity of the body" (Starr 1982:5) wordt begon-nen met een rite de passage. Deze vindt plaats in de snij-zaal van een anatomisch laboratorium, waar iedere student

verplicht 'zijn' lijk ontleedt (Wouters

&

ten Kroode 1980:488). De beroep~houding van een arts wordt nog verder ontwikkeld

tot een aanvaardbare bedside manner, een gedrag waarin ook een patient zich zal kunnen vinden, doordat hem een bevest~ging in een ziekenrol wordt aangereikt (Parsons 1951: 457). Deze ontwikkeling vindt plaats tijdens stages en

assistenschappen, waarin de professionele omgang met patiënten wordt gel2erd. Hierbij worden 'overwicht', 'deskundigheid' en 'authoriteit' als houdingsvaardigheden verworven (Sudnow 1967 : 13-32).

De arts verwerft zo een attitude die hem in staat stelt systematisch kennis toe te passen en daarbij een zekere

formaliteit in acht te nemen._Door zijn handelingsautonomie kan hij zelf uitmaken op welk probleem van de patiënt hij in wenst te gaan (Hughes 1971 : 384). Door systematisch en formeel op te treden behoedt hij zichzelf voor uitglijden en onderstreept hij het belang van zijn specifieke kennis.

Het optreden van professionele beroepsuitoefenaren in samen-levingen leidt mede tot een verandering in het alledaagse gedrag en de levensgewoonten van niet-beroepsuitoefenaren. Deze veranderingen in handelingsoriëntaties zijn sterker aanwezig bij hen die kliënt van professionele beroepsuit-oefenaren (geweest) zijn. Hun veranderde en veranderende gedrag heeft echter ook een uitstralingseff ekt op hun om-geving. De Swaan (1979) noemde dit effekt van professionali-serin : protoprofessionaliprofessionali-sering.

Met behulp van het protoprof essionaliseringsbegrip kan men aan de fysiotherapie twee aspekten onderscheiden. Door-dat fysiotherapeuten met hun behandelingen en adviesen

-bijvoorbeeld in hun looppatroon-, is het voor de laatsten makkelijk in die zelfde dagelijkse handelingen en in wat daarin mis kan g~an 'iets' voor de fysiotherapeut te herken-nen. Doordat dit vaak eenvoudig is, is de oplossing dat ook. Patiënten en niet-patiënten van fysiotherapeuten kunnen vaak zelf veel van de fysiotherapeutische adviezen bedenken of behandeltechnieken toepassen (bijvoorbeeld houdingskorrektie of massage). De beroepsmatige kennis van fysiotherapeuten vervloeit weer gemakkelijk tot lekenkennis, waarbij gesproken kan worden van een 'deprofessionaliseringstendens'. Deprofes-sionalisering zou er op duiden dat een beroep,dat"men~ op

basis van een kenmerkenvergelijkiHg, als professie beschouwde, af kan glijden en zijn status en aanzien kan verliezen (Mok 1978 : 557-558).

1.3 Andere benaderingen dan kenmerkenvergelijking

Velen hebben de punten zoals ~ie op pagina 6 en 9-10 zijn aangegeven gebruikt als een gereedschap om beroepen te bestuderen. Daarbij dienden de aangegeven kenmerken van professionele beroepen als criteria om uit te maken of een beroep een professie genoemd mag worden of niet. Een

voorbeeld hiervan is Stolte (1976). Hij hanteert bij zijn beschrijving van beroepen in de gezondheidszorg deze

kenmerken als een soort checklist. Aan de hand daarvan noemt hij een beroep meer of minder geprofessionaliseerd. Verderop zal nog blijken dat ook fysiotherapeuten dit ten aanzien van hun eigen beroep doen. Zij hebben op verschillende momenten in de o~twikkeling van de fysiotherapie dit beroep als

professie beschouwd. Zij deden dit dan op basis van de bij Mok en Wilensky genoemde kenmerken, waarbij fysiotherapeuten vaak wonderwel aan de ~ls beoordelingscriteria gehanteerde kenmerkenopsomming bleken te voldoen.

Niet iedereen vindt dat deze vergelijkingen op basis van reeksen kenmerken. terecht zijn. Auteurs die een begin hebben gemaakt met een nieuwe benadering van de studie van beroe-pen of professies zijn Howard S. Becker, Eliot Freidson (beiden in navolging van de al eerder genoemde Hughes) en Terence J. Johnson.

Iedere poging om 'professie' te definiëren of op basis van een opsomming van kenmerken te duiden ziet Becker (1970) stuklopen op de veranderende populaire -common

sense-betekenis van het woord en het feit dat sommige beroeps-groepen zichzelf ermee betitelen. Hij vindt definiëring sowieso een algemeen sociologisch probleem en het is moei-lijk iets zinnigs te zeggen over beroepen, die wellicht binnen een bepaalde definitie zouden kunnen vallen, maar waarvan niemand vindt dat ze eèn professie zijn. Becker wil professie als een collectief sy~bool centraal plaatsen, in navolging van Emile Durkheim. Dit is een radikaal socio-logisch standpunt. Het leidt er toe dat men de betekenissen die aan het woord professie wo~den gehcht door de gebruikers ervan, moet onderzoeken. Daarna kan men de eigenschappen analyseren van die beroepen die el3 professie worden be-schouwd. Hij wil dus niet dat beroepsgroepen worden beoor-deeld op hun kenmerken, maar op wat beroepsuitoefenaren èn buitenstaatlders denken dat deze kenmerken zouden -moeten-zijn.

Karakteristiek voor professionele beroepen is hierbij, dat zij een geheel van samenhangende ideeën hebben over wat voor beroep men doet, de relaties van de beroepsgenoten

onderling, met kliënten en met vertegenwoordigers van andere beroepen. Professionaliteit is een symbool en wordt als

zodanig nergens in de realiteit aangetroffen. Het gaat Becker nogmaals niet om het afstrepen van kenmerken of het verg2lijken van karakteristieken. Het gaat erom in welke mate professionele beroepsuitoefenaren en leken geloof hechten aan het waarheidsgehalte van de karakte-ristieken en ideeën ten aanzien van een professie.

Bij een professie is de waarde die men hecht aan het geloof in de altruîstische motieven, het hanteren van een strenge ethische code. en de -mede daardoor mogelijke-zorgeloze overgave van een kliënt aan de professionele beroepsuitoefenaar, zéér hoog.

Het door Becker aangegeven symboolkarakter van van pro-fessionaliteit, zal van belang blijken bij het professiona-liseringsstreven van fysiotherapeuten. Zij hebben zich op verschillende momenten in hun ontwikkeling als pro-fessie beschouwd, maar zij willen nu toch blijkbaar weer-, verder- of opnieuw ~rofessionaliser~d. Blijkbaar is de door hen waargenomen professionaliteit van hun beroep aan verandering onderhevig. Het nastreven van een, inmiddels zelf ook veranderd, sy~bool, krijgt dan een nieuwe impuls.

Freidson meent, dat het meest typerende van professionele beroepen hun relatieve autonomie is. Professies zijn

be-roepen met macht over hun eigen- werk. Dat zij in dit werk ge-specialiseerde kennis toepassen, is op zich niet kenmerkend. De mate waarin vertegenwoordigere van professionele beroepen als groep of als individu voorwaarden kunnen stellen ten aanzien van de omstandigheden waaronder zij werken en de inhoud van het werk dat zij doen, zijn graadmeters voor hun professiorraliteit.

Zelf gebruiken de professionele beroepsuitoefenaren echter a~dere discursieve middelen, als het er om gaat zich te handheaven. Zij benadrukken dan juist, dat zij gespe-cialiseerde kennis gebruiken en altruistisch intermenselijk hulpbetoon betrachten. Het zijn déze argumenten die in de strijd geworpen worden als het er om gaat erkenning van opleidingen, bescherming \an titels, het recht op profes-sionele autonomie en een beschermde economische positie te verwerven (Freidson 1970 : 83-84).

De kennispretentie van professionele beroepsuitoefenaren en de officiële bescherming daarvan in de vorm van erken-ning van titels en diploma's, hebben er toe geleid dat

deze beroepsuitoefenaren sleutelposities in hebben kunnen gaan nemen in hiërarchisch gestructureerde organisaties en samenlevingen (Freidson 1986 : 166-168). Doordat zij knooppunten in maatschappelijke netwerken bezetten, bepa-len zij, wie er toegang heeft tot de diensten die door die netwerken of door delen ervan worden verleend. Freidson noemt hen in dit verband gate-keepers. Artsen, in de helé professionaliseringsliteratuur toch al vaak het voorbeeld van een professioneel beroep bij uitstek, kunnen ook hier-bij als voorbeeld worden gebruikt (hier-bijvoorbeeld de Swaan 1983 : 155). Omdat artsen dergelijke posities zijn gaan innemen, hebben zij ook politieke macht (Foucault 1981).

De situatie van professionele beroepsuitoefenaren wordt door Johnson (1972) vanuit een andere, meer historische invals-hoek bekeken. Ook hij richt zich te~en opsommingen van kenmerken van professies, zoals hiervoor werd gedaan.

Daar waar Freidson de relatieve autonomie bij het profes-sionle handelen benadrukt, richt Johnson de schijnwerper op de wijze waarop de handelingen van als professioneel beschouwde beroepsuitoefenaren worden gekontroleerd.

Hij doet dit door, uitgaande van de verhouding tussen ver-tegenwoordigers van beroepsgroepen enerzijds en kliënten anderzijds, te analyseren hoe professionele handelingen wor-den gekontrolterd. Hierbij volgt hij een aantal beroepen in hun histirische ontwikkeling. Hij maakt daarbij onder-scheid i~ drie kontrolevormen, die al naar gelang het tijd-perk dat men in beschouwing neemt, meer of minder uitgespro-ken aanwezig kunnen zijn (Johnsoc 1972 : 45-46).

Bij een kliëntkontroJe is er sprake van dat de konsu-ment van de door de professionele beroepsuitoefenaar gele-verde diensten in hoge mate de vorm en de inhoud van deze diensten bepaalt. Een voorbeeld hiervan is patronage

rijke weldoeners beschermen een kunstenaar, die zo aan hen gebonden is. Het is ook mogelijk dat een een derde partij, die niet bij de dienstverlening zelf betrokken is, noch als leverancier, noch als konsument, toch de vorm

hiervan is de kerk in de middeleeuwen, die zich met de uitoefening van veel beroepen bemoeide. Ook de moderne konsumentenorganisaties of het staatstoezicht op veel

b~roepen kan onder deze kontrolevorm worden gerangschikt. Als derde vorm noemt Johnson interkollegiale kontrole of professionalisme. Hierbij bepaalt de leverancier van een dienstverlening als vertegenwoordiger van zijn beroeps-groep in hoge mate de vorm en de inhoud van de geleverde diensten.

Een resultaat van het hiervoor door Johnson gemaakte onderscheid in kontrolemechanismen is dat :

professionalism .. becomes:>redefined as a peculiar type of occupational control, rather than the expression of the inherent nature of particular otcupations. A profession is not than, an occupation, but a means of controlling an occupation. Likewise professionalization is a historically specif ic process which some occupations have undergone at a partic1üar time, rather than a · process which certain occupations may always be expected to undergo because of their 'essential qualities' (Johnson

1972 :46).

Professionalisme wordt dus door Johnson gedefiniëerd als een vorm van beheersing. Die beheersing komt neer op een sterke mate van interne kontrole en cohesie van beroeps-groepen.

Voor fysiotherapeuten geldt, dat zij als paramedici een verantwoordelijkheid hebben af te leggen aan de artsen die patiënten aan hen doorverwijzen. Zij voeren weliiswaar zelfstandig behandelingen uit, maar moeten in hun behan-delingen het behandelvoor9chrif t van de arts laten door-spreken. Daarmee ligt een deel van de beheersing van hun werk buiten hun eigen beroepsgroep.

In het hierna volgende hoofdstuk zal er, uitgaande van de ontwikkelingen die de fysiotherapie heeft

door-gemaakt, worden ingegaan op de zeggenschap en de handelings-autonomie van haar beoefenaren. In hoofdstuk ligt, zoals al eerder gezegd, de nadruk op de periode tot 1980. Rond dat jaar meenden sommigen in fysiotherapeutische kring professionalisering als therapie voor de fysiotherapie aan te moeten wijzen. Wat hen daarbij voor ogen staat en wat de gevolgen daarvan tot nu toe zijn geweest, wordt in hoofdstuk 3 behandeld. Daarbij zal ook blijken of en in welke mate een pogen om te komen tot een sterkere int~rne kontrole binnen hun beroepsgroep -een streven naar professionalisme-en eprofessionalisme-en strevprofessionalisme-en naar meer autonomie tprofessionalisme-en opzichte van andere beroepsgroepen een rol spelen bij het huidige professionali-seringsstreven van fysiotherapeuten.

2. FYSIOTHERAPEUTEN ALS BEROEPSGROEP

Inleiding

Om de ontwikkelingen in het prof essionaliseringsproces van fysiotherapeuten aan te kunnen geven, worden er hier een tweetal lijnen uitgezet. Eerst zal worden aangegeven, wat

nu onder fysiotherapie verstaan wordt en wat de geschiedenis~

is van de behandelvormen, die samen de fysiotherapie uitmaken. Daarna zal worden ingegaan op een aantal ~rof essionaliserende momenten' in de ontwikkeling ven de fysiotherapie. Deze

momenten zijn gekozen als stapstenen. De geschiedenis van de fysiotherapie is elders voor een deel al duidelijk be-schreven. Ook is niet de hele dóórlopende historische ont-wikkeling nodig om op een een bepaalde ontont-wikkeling in of ten aanzien van de fysiotherapie te attenderen. Er zal v6oral worden ingegaan op het mandaat van de fysiotherapeuten, zo-· als dat zijn beslag heeft gekregen in formele regels. Wat is op de professionaliserende momenten het mandaat van de fysiotherapeuten (en hun voorgangers) ? Hoe autonoom zijn zij in hun eigen handelen ? Is er sprake van duidelijke ver-anderingen in de zeggenschap over het eigen handelen en

hoe zijn Gie veranderingen verlopen ?

2.1 De behandelvormen

Fysiotherapie is een woord, dat eigenlijk pas sinds 1965 officiëel als beroepsaanduiding wordt gebruikt. In het

*

Indien niet uitdrukkelijk vermeld is voor historische ge-gevens gebruik gemaakt van Duif 1964, Haneveld 1979, Kortenhoeven 1982,1983 (Zie : Literatuur).

Fysiotherapeutenbesluit

1977

is vastgelegd wat onder fysiotherapie moet worden verstaan :

"de bewegingstherapie (oefentherapie), als hoedanig wordt aange-merkt het tot een geneeskundig doel aan de patiënt uitvoeren of door de patiënt doen uitvoeren van bewegingen;

de massagetherapie, als hoedanig wordt aangemerkt het tot een geneeskundig doel toepassen van massage technieken op de patiënt; de fysische therapie in engere zin, als hoedanig wordt aangemerkt het tot een geneeskundig doel de patiënt toedienen van fysische prikkels •.. "

Met name de fysische prikkels worden daarna uitvoerig be-schreven1 terwijl ook staat aangegeven, dat de oefenmethoden Mensendieck en C~sar in afzonderlijke besluiten geregeld zijn.

Zowel oefentherapie, massage als fysische therapie hebben een lange geschiedenis en worden in alle kulturen gevonden. Men kan stellen, dat zij tot,de oudste vormen van therapeu-tisch handden behoren, zowel in ontogenetherapeu-tische als in fylo-genetische zin. Zo is massage een vorm van tactiele prik-keling. De behoefte daaraan is

'lmi ver"''eel en altijd en overal de zelf de, hoewel de bevrediging naar tijd en plaats kan variëren."

Tactiele bevrediging tijdens de vroegsteJeugd en kinder-tijd is van fundamenteel belang voor de verdere gezonde ontwikkeling van het individu (Montagu 1972:258).

Veel van wat later deel is gaan uitmaken van de oef en therapie, de massage en de fysische therapie komt in feite voort uit het therapeutisch gebruiken van alledaagse handelingen en

'leken'noties. Het is daarom waarschijnlijk, dat vanaf de vroegste ontwikkeling van fysiotherapeutische behandelmetho-des, een proto-professionaliseringstendens inherent is aan dit beroep ; de prûfessionele kennis van de beroepsuitoefe-naren komt direkt uit lekenkennis voort en 'keert' daar ook weer makkelijk tot 'terug'.

In alle grote klasieke kulturen komen beschrijviagen van massages als therapievorm voor. Historisch bekende artsen als Hippocrates (460-375 v. C.), Asklepiades (124-56 v.C.) Aulus Aurelius (25 v.C.-50 n.~) en Galenus (131-201) hebben soms uitgebreide en gedifferentieerde verhandelingen over massages nagelaten (Haneveld 1979,Lindeboom,1979).

Tussen de klassieke tijd en de late middeleeuwen is er in

W~st-Europa w~inig vastgelegd over die technieken in de geneeskunde, die men nu wellicht 'lichaamstechnieken' zau noemen (Mauss, 1983; Hekma 1987). Dit geldt ook voor massage. Enkele arabische artsen hebben er wel .aandacht aan besteed.

Pas in de Renaissance leeft de aandacht voor lichaams-kul tuur en massage weer op. Men beroept zich daarbij nog op de klassieken, zoals de franse arts Ambroise Par~, die letterlijk de behandelwijzen en indicaties van Galenus heeft overgenomen. Tot aan het einde van de achttiende eeuw is er weinig verandering in gekomen.

Het manipuleren van botten en gewrichten heeft in het verlengde van massage een vergelijkbare ontwikkeling gevolgd. Er is echter bekend, dat het manipuleren, manueel of met

behulp van apparaaten in de 16e, 17e en 18e eeuw in West-Europa een gevierd deel van de volksgeneeskunde is geweest. Ook in Nederland hebben er zogenaamde Ledezetters bestaan. Hun bekwaamheid werd vaak generaties lang in dezelfde families bewaard. Dit is weer een voorbeeld van de eenvoudige 'afkomst' van een fysiotherapeutische behandeltechniek.

Genezing door beweging heeft, net als massage, een met de belangstelling voor het lichaam gelijke tred houdende ontwikkeling gekend. In de 17e en 18e eeuw zijn er buiten de medische sfeer nog andere belangstellenden voor 'beweging' en het funktioneren van net menselijk lichaam het leger, het onderwijs en de strafrechtpleging (Foucault 1975).

Ook fysische prikkels werden altijd en overal als ziekte-oorzaak in aanmerking genomen (Porter 1985) en als therapie aangewend. De lichaamskultuur van de griekse oudheid werd door de Romeinen overg~nomen en verrijkt met een uitgebreide

badkultuur. Met water zijn zo zon, lucht, warmte en koude öök bij de oudste therapeutische hulpmiddelen te rekenen. In sommige landen van Europa zijn baden en het gebruik van fysische prikkels in de löop van de negentiende eeuw heel sterk in de mode gekomen. Vooral in Frankrijk en Duitsland werden kuurbaden bezocht door vorstelijke personen. Ook in Nederland ontwikkelde zich een bescheiden badkultuur. Dorpen als Scheveningen en Domburg hebben hun ontwikkeling als

badplaats aan een negentiende-eeuws gezondheidsstreven te danken gehad.

In B2lgië, Duitsland en Frankrijk heeft het gebruik van natuurlijke stimuli (bronwater, zowel in-als uitwendig, zon, zee en klimaat) zich tot een erkend medisch specialis-me ontwikkeld. Zo kent specialis-men in Frankrijk de 'docteur en médicine thermale' en vergoedt de franse variant van het ziekenfonds het verblijf in kuur- en badcentra. In ons land is dat ze~er niet het geval. Hier zijn vormen van deze

'oude' geneeskunde alleen nog terug te vinden in huis-middeltjes (bijvoorbeeld warme of koude omslagen) en in de thermotherapie, de hydrotherapie, de lichttherepie en de balneotherapie, die samen met de elektrotherapie de fysische therapie in engere zin uitmaken. Als zodanig maken ze deel uit van de fysiotherapie.

2.·2

Heilgymnasten-masseurs

De fysiotherapie zoals we die nu kennen vindt zijn oorsprong in de negentiende eeuw met het optreden ~an heilgymnasten en masseurs. De massage is ~n Nederland weer in de belang-stelling gekomen door het optreden van Dr. J.G. Metzger

(1838-1909).

Metzger was van oorsprong slagersgezel. Hij haalde een MO-acte gymnastiek en ging daarna medicijnen studeren. Als arts werkte hij vooral met massages, waardoor hij in heel Europa bekend werd. Hij"werkte in Bonn, in Amsterdam (in het Amstelhotel), in Wiesbaden en Parijs. In Domburg voerde hij in de zomermaanden praktijk en leidde hij ook een

kuur-bad. D~or zijn kleurrijke leven en persoonlijkheid en

zijn vorstelijke kl~ntenkring droeg hij bij aan de popula~

riteit van massage en heilgymnastiek. Vrijwel alles wat van en over hem bekend is -behalve zijn proefschrift-, is overgeleverd door zijn leerlingen en door bezoekers van zijn instituten. Hij was de rotsvaste overtuiging toegedaan, dat het uitvoeren van massages uitsluitend aan artsen mocht zijn toegestaan omdat het een geneeskundige handeling betreft. In die tijd was dat het gangbare standpunt van de meeste

artsen. A. Hoffa, hij die nu in Europa geldt als degene die de moeerne massage voor het eerst duidelijk vastlegde

schreef in 1893 dat hij vond dat :

"jeder Laicnmasser, der Selbsdindig die Massage ausUbt, ein Pfusche ist und bleibt, und (ich) strebe demgemMss das v5llige Verbot d.er Leienmassage an. Hoffentlich trMgt meine bescheidene Arbeit dazu bei, die Massage als gleichartiges Gebiet in die Reihe der Mrtzliche Wissenschaf ten eintreten zu lassen und ihr das bisher immer noch so starke Odium zu benehmen".

*

Deze arts is duidelijk in zijn standpunt: massage behoort, ook in zijn uitoefening, tot het mandaat van de arts.

In de gesrhiedenis van de heilgymnastiek worden als grote voorgangers Gutsmuths, J~hn maar vooral Per Henrik Ling genoemd (o.a. in Leffelaar 1971). Ling (1776-1839), een Zweed, genas tijdens zijn studietijd door schermlessen van gewrichtsklachten. Dit zou hem de ogen hebben geopend voor de geneeskrachtige werking van oefeningen en bewegingen. Hij maakte studie van verschillende gymnastieksystemen,

was gymnastiekdocent op een militaire academie en stichte

*

Bron : A. Hoffa, Technik der Massage, Stuttgart, Enke Verlag, 1893.

in 1813 zijn eigen Centraal Gymnastiek Instituut in

Stockholm. Hij was hier zelf als docent aktief, leidde ook gymnastiekleraren op en ontwikkelde zijn eigen gymnastiek-stelsel. Dit werd pas na zijn dood door zijn leerlingen gepubliceerd onder de titel Gymnastikens AllmMna Grunder (Algemene Grondslagen van de Gymnastiek). Zijn instituut werd beroemd in heel West-Europa. Het werd bezocht door

mensen die genezing zochten door middel van beweging en door hen die gymnastiek wilden studeren. Tijdens zijn leven vonden Ling's ideeën al hun weg door heel Europa. (En niet alleen daar, maar ook in die landen die vanaf de negentiende eeuw onderwijs- of militaire stelsels van europese landen hebben overgenomen als de Verenigde Staten, Canada, Libanon,

Japan en Korea) (Wagenaar 1985).

In het gymnastiekstelsel van Ling wordt een onderscheid gemaakt in militaire-, pedagogische-, esthetische- en

medische gymnastiek. Deze medische gymnastiek is in belangrijke mate de basis voor de heilgymnastiek geweest. Voor de

huidige generatie fysiotherapeuten geldt Ling nog steeds als "vader van de oefentherapie" (Leffelaar 1971:15).

In de tweede helft van de negentiende eeuw werd de heil-gymnastiek in Nederland beoefend door heil-gymnastiekleraren. Dezen hebhen in 1863 erkenning verworven door de kreatie van een Middelbare Acte, die bevo~gdheid gaf om aan scholen gymnastiekles Le geven. Het behalen van deze Acte werd na-gestreefd door schoolonderwijzers en lagere officieren, die gymnastiék bij de uitoefening van hun officiële beroep

gebruikten. Echt full-time gymnastiekleraren waren er nog vrijwel niet. Ook na de invoering van gymnastiek als een verplicht vak aan de net-opgerichte HBS, veranderde er weinig aan dit wat miskenne en slecht betaalde beroep. Om aan het examen voor het verkrijgen van de Acte mee te mogen doen, werden er geen eisen gesteld voor wat de vooroplei-ding betrof. Ook de zojuist genoemde Metzger ontsnapte aan aan het werk in de slagerswinkel van zijn vader door het behalen van deze Middelbare Acte.

Veel gyrnnastieleraren waren, alleen al door hun achtergrond, het onderwijs of het leger, in het bij zonder geinteresseerè iri houdingsafwijkingen. Zij koncentreerden zich hierbij vooral op afwijkingen van de wervelkólom en van de voeten. Omdat hun doel het korrigeren van deze houdingsafwijkingen en daar-mee het bevorderen van de gezondheid was, noemden zij zich: heilgymnasten. Velen namen ook de opnieuw in de belangstei-ling gekomen massage in hun 'pakket' op en betitelden zich dan als heilgymnast-masseur, een nieuwe titel voor een nieuw beroep.

De heilgymnasten-masseurs deden vanuit het oogpunt van professionaliteit een belangrijke stap : er vindt in deze fase van de ontwikkeling van het beroep een wisseling van de claim op een bepaald mandaat gebied plaats : Als gymnas-tiekleraar of militair richtten zij zich in de eerste plaats op gezonde mensen. Vanuit een kennis-hebben-van wat in die tijd als 'normale' bewegingspatronen beschouwd wordt, claimen zij autLoriteit over een ander gebied de kennis van afwij~

kingen. In het verlengde daarvan claimen zij kennis over hoe van afwijkende houdingen en bewegingen tot normale te komen. Zij beweren dus therapeutische inzichten te gebruiken en begeven zich daarmee op het terrein van de geneeskunde.

Deze voorlopers van fysiotherapeuten zorgden in hun tijd voor een grote verwarring. Deze werd vooral veroorzaakt

door de vage achtergrond van de gymnastiekleraren die zich met heilgymnastiek. gingen bezig houden. Daarnaast waren er velen, die zich heilgymnast noemden, maar zelfs niet over de acte gymnastiekonderwijzer beschikten. Staat de licensie van gymnastiekonderwijzer (die men sowieso al heel twijfelachtig vond) niet toe het terrein van de geneeskunde te betreden, het gezag van diegenen die zelfs die 'vage' achtergrond niet hadden werd nog meer geringschat. In een gedenkboek staat hierover :

Hier kan men de oorsprong aanwijzen van de jarenlange strijd om erkenning welke de heilgymnasten-tot nog voorkort !-hebben moeten voeren. Het verkeerde uirgangspunt (een gymnastiekexamen MO zonder

enige vooropleiding en, daaruit voortvloeiend een gymnastiekprak-tijk zonder enige kennis van anatomie en fysiologie om maar enige terreinen te noemen) heeft zich tientallen jaren lang gewroken. Ook nog toen.de MO-examens wel degelijk een wetenschappelijke fundering kregen en de goede heilgymnasten zelf de zaak in hariden hadden genomen, en ten einde hun vak en hun status (niet te vergeten) te verheffen, krachtig streefden naar een sanering (ten eerste) en een wetenschappelijke opleiding (ten tweede).

(Duif

1964: 115)

Het waren in hoofdzaak artsen en vrijwel nooit pati~nten,

die zich tegen het optreden van heilgymnasten-masseurs

verzetten. Onwetenschappelijkkheid was het voornaamste argu-ment om heilgymnasten van kwakzalverij te betichten.

De eerste stap om "de zaak in. handen te nemen" werd genomen in

1889 :

er werd een vereniging opgericht met de naam

Genootschap ter Beoefening van de Heilgymnastiek in Nede~land.

Het is "gewijd" aan de belangen van de heilgymnasten. In een versla3 van een van de eerste bijeenkomsten van dit genootschap wordt gesteld

De ware Heilgymnast zij een minnaar der wetenschap, een eerlijk en oprecht en onderzoekend practicus : z:ijn: praktijk zij de proef

en de ~ontrole zijner theorie •.••.

Het is voorts een feit, èat reeds vele lichaamsgebreken door een heilgymnastische behandeling zijn genezen en dat, bij vele kwalen, de heilgymnastiek het enige geneesmiddel is. Dat men echter in dit opzicht soms kolossal overdrijft, is waar, en Dr. Coronel had gelijk toen hij streng afkeurde dat er heilgymnasten zijn die alle mogelijke kwalen met heilgymnastiek verklaren te kunnen genezen. Dit is ongeoorloofd volgens de wet en het geweten. De wet voorziet hierin niet en de taak vaP het Genootschap zou zijn, de

heilgym-nast~ek wettelijk geregeld te krijgen.

De gena.skundigen moeten steeds onze meesters zijn, zij maken de

diagnose in voorkomende gevallen en geven de behandeling aan, die wij, als bekend zijnde met ~e bewegingsleer, waarin zij uit de aard der zaak minder thuis zijn, ten uitvoer brengen (Duif

1964:128-129).

Hier vallen een paar punten op die de ontwikkeling van de

heilgymnastl~k en later van de fysiotherapie zullen gaan beheersen. De heilgymnasten hadden wel een eigen kennis-claim : de bewegingsleer. Zij hebben echter (nog) geen

licen~ie om deze kennis naar eigen inzicht toe te gaan passen op afwijkingen. Geneeskundigen moeten hun "meesters'' zijn : zij stellen zich onder het mandaat dat de geneeskundige wèl heeft en zij zeker niet hebben. De zeggenschap die de arts daarbij kan overdragen aan de heilgymnast is bij voorbaat al beperkt : artsen stellen de diagnose en geven de behande-ling aan.Hiermee is de basis voor de semi-professionele status van de heilgymnasten al gelegd.Het lijkt wel of de heilgymnasten uitdrukkelijk vragen om deze semi-professiona-l i t e i t . Mensen die veesemi-professiona-l meer van beweging als uitwendige geneeswijze afwisten dan de heilgymnasten zelf waren er in dietijd niet. Zij streven wel de stBtus van een helend,

geneeskundig beroep na en niet de status van gymnastiekdocent.

In het licht van hun tijd is .de weerstand tegen het optreden van de helgymnasten-masseurs begrijpelijk. De Wet op de

Uitoefening der Geneeskunst was nog vers. Pas in 1865 hebben de 'wetten fan Thorbecke' het monopolie van de uitoefening van de geneeskunde in zijn hele bereik aan academisch

ge-vormde ar~sen toegekend.Voordien was het medische handelen in handen van. een bonte kolJektie genezers. Er waren academisch gevormde 'docters', meestal afkomstig uit de gegoede boven-lagen van de samenleving. Zij hadden de Latijnse School of het Gymnasium als vooropleiding. Daarnaast bestonden er vroedvrouwen en heelmeesters of chirurgijns. Zij ontvingen hun opleiding aan Klinische Scholen. Nadat de chirurgijns-gilden in 1798 waren opgeheven, kwam er pas in 1818 wat voor in de plaats in de vörm VAD een wet, die de oprichtin~van

Klinische Scholen mogelijk maakte. Dergelijke scholen hebben bestaan in Alkmaar. Amsterdam, Haarlem, Hoorn, Middelburg en Rotterdam. Hun bestaan wordt "slepend'' genoemd en het onder-wijs slecht (Lindeboom 1981:146-147).

Om tot de Klinische Scholen te worden toegelaten was het verplicht dat men kon lezen en schrijven , van onbesproken

gedrag was en een goede gezondheid genoot. Verder waren er geen eisen, een vooropleiding werd niet verlangd.

De

goede geiondheid was nodig om hit harde werk dat de vroedvrouwen en heelmeesters deden -in dichtbevolkte steden of op het

platteland- te kunnen doen. Hun werk was handwerk en genoot als zodanig een diepe minachting bij de meeste negentiende-eeuwse açademici (Jamous en Peloille 1970:128).

Door de verschillende maatschappelijke achtergrond van de uitoefenaren van de heelkunde (de practici en chirurgijns, in feite de erfgenamen van de barbierswinkels) enerzijds en de academici anderzijds, was het verschil in kennis en de daaraan verbonden bevoegdheden op basis van een door de over-heid erkende en verstrekte licentie èn het op basis daarvan uitgeoefende mandaat in feite zéér nauw verbonden met een standsverschil. Hun tegenstelling is in het voordeel van de academische artsen beslecht, omdat zij politiek en orga-nisatorisch diep geworteld waren in de maatschappelijke boven-lagen (verg. Jamous en Peloille 1970:123).

De artsen zien zich in de laatste decennia van de negen-tiende eeuw ook nog gesteund door ontwikkelingen in de

natuurwetenschappen en op technisch gebied. Spectaculaire ontwikkel;ngen maken een een verfijning van met name de

~nterne diagnostiek mogelijk

"aanwinsten zoals de cytoscoop, de rectoscoop, bronchoscoop, oesofagoscoop en ten slotte de gastroscoop en de laproscoop brachten allerlei delen van het inwendige van het lichaam

binnen het bereik van de ogen der artsen" (Lindeboom 1979:285 e.v.).

De reeks van technische VP.rworvenheden, nog verrijkt met de rBntgenstraling (1895) symboliseert de kennis die artsen verwerven over de binnenkant van het lichaam.

Semmelweis stond met zijn 'ontdekking' van micro-organis-men niet alleen aan het begin van de daling van het sterfte-cijfer van kraamvrouwen. Met hem begint ook de onderbouwing, op basis van kennis over micro-organismen, van hygi~nische

maatregelen, waarbij artsen al vanaf de achttiende eeuw betrokken waren .. Hun gezondheidspolitieke positie werd er door bevestigd en verstarkt.

In de medische geschiedenis wordt de bemoeienis van artsen met de hygiënificatie vaak als triomf van de medische weten-schap gebracht. Goudsblom

(1977)

laat echter zien, dat reeds vóór de wetenschappelijke beschrijving van de belangrijkste verwekkers van epidemische ziekten, mensen 'anders' zijn gaan handelen. Een meer hygiënisch gedrag en sanitaire her-vormingen door bestuurlijk-technisch ingrijpen werden ook niet alleen door angst voor ziekten ingegeven. De noodzaak om met meer mensen van verschillenden rang en stand -Gouds-blom verwijst naar de zich in de negentiende eeuw snel

ontwikkelende arbeidersklasse~ samen te leven, maakte andere gedragsopvattingen waarschijnlijk.

Kortom : academisch gevormde artsen maken als groep in de tweede helft van de negentiende eeuw een snelle ontwikkeling door. Zij vinden wettelijke erkenning en een wettelijk vast-gelegd alleenrecht. Zij hebben zeggenschap over de uitoefe-ning van de geneeskunde over haar hele bereik en zijn de enigen die dat hebben. De kennis waarop zij zich baseren, de medisc:ie wetenschap ontgroeit het stadium, waarin toe-vallige vondsten de basic voor ontwikkeling waren(Jamous en Peloille

1970:131).

Sociaal-politieke en wetenschappelijke ontwikkelingen versterken hun kulturele en sociale status. De reakties uit geneeskundige kring op het optreden van heilgymnasten is heftig, omdat er sprake is van een bedrei-ging van het -nog zo verse- mandaat van artsen. De licentie van de heilgymnasten is niet duidelijk en heeft geen status. Omdat heilgymnasten(~mass2urs) gezien worden als een nieuwe ontwikkeling, vallen zij nog eens extra op. De negatieve reakties op het optreden van de heilgymnasten verklaren de eerste doelstelling van het nieuw opgerichte Genootschap voor de Beoefening van de H~ilgymnastiek in Nederland : het ver-krijgen van officiële erkenning voor het beroep van

heilgyillnast-masseur.

2.3 Wettelijke erkenning

Het genootschap stelt zich bij haar oprichting de volgende doelen :

"de heilgymnastiek zoowel practisch als theoretisch te beoefenen, eenheid te brengen in de wijzen van behandeling en eene goede veÁhouding tussen medici en heilgymnasten te bevorderen. Het tracht dit te bereiken door

1° het houden van bijeenkomsten waar besprekingen plaats zullen hebben over de heilgymnastiek en de daarover bestaande werken en methoden, over anatomische, physiclogische en pathologische vraagstukken.

2° de voorbereiding eener wettelijke regeling en opleiding

van het verkrijgen van een diploma voor de uitoefening van de heil-gymnastiek.

3° het elkander helpen in moeilijke gevallen, onderzoek van patiënten en verder alles wat met studie en de practijk der heil-gymnastiek in verband staat.

4° het doen erkennen van de heilgymnastiek door wettelijk en ge-paste ~iddelen" (K.B. no.27 d.d. 9-2-1890).

In deze formeel gestelde doelen van de net-opgerichte

beroepsvereniging zijn een aantal kenmerken van professiona-liteit ais streven herkenbaar. Er wordt gestreefd naar

het ontwikkelen van een 'eigen' kennis en een gemeenschappe-lijke norm en het verkrijgen van een licentie op basis van een erkende opleiding.

De eerste stap op weg naar erkenning was de instelling van een g~nootschapsexamen in 1895. Onder toezicht van twee artsen werd er door het Genootschap een examen afgenomen. Het met goed gevolg hebben afgelegd van dit examen werd tevens toelatingseis voor het lidmaatschap van het Genootschap.

verheffen tot ''het benodigde niveau en gezag". Zij die al lid waren, moesten ook het examen afleggen. Er werden ook duidelijke toelatingseisen gesteld : de acte LO of MO-gymnastiek, de 5-jarige HBS of het Gymnasium. Leden van het Genootschap erkenden door hun lidmaatschap hun ondergeschikt-heid aan medici, maar zij zochten door deze erkenning wel hun eigen bevestiging.

Dit exame~ oogste in zijn eigen tijd al veel kritiek. Het ging in feite om een intern examen. Het verschafte geen

licentie omdat het niet leidde tot een diploma van een

algeme2n erkende authoriteit als de overheid. De beroeps-vereniging zelf was net opgericht en kon als vertegenwoordi-ger van een nieuw en bekritiseerd beroep deze authoriteit ook niet uitoefenen. Het examen diende als mogelijkheid om te worden toegelaten tot een beroepsvereniging, die er naar streef de om als vertegenwoordiger van alle toenmalige heilgymnasten op te kunnen gaan treden De eerst diploma's droegen ook nog het woord 'kwitantie'.

Door het lidmaatschap/examen van het Genootschap erken-den de heilgymnasten mede dat zij zich onder het mandaat van artsen stelden (zie pag. 29). Vanuit het Genootschap werd mede de basis voor de semi-professionele status van heil-gymnasten gelegd, juist in een streven naar erkenning . Door het genootschapsexamen lieten de heilgymnasten zien, .dat zij op.eigen terrein bleven, maar markeerden zij zich

niet ten opzichte van de buitenwereld. Het eigenlijke streven was dan ook een staatsexamen of een examen met rijksgecom-miteerderi.

Deze vorm van erkenning kwam pas tijdens de duitse bezetting, in 1942. Toen werd door middel van het Basisbesluit voor de Paramedische Bedrijven een regeling getroffen voor de oplei-dings- en exameneisen voor het beroep heilgymnast-masseur. Dit was overigens het enige beroep waarvoor in dit besluit een regeling werd getroffen. Wat er nog in ontbrak was een duidelijk aangeven van de grenzen van de verantwoordelijk-heden van de arts en de heilgymnast en van de bezigverantwoordelijk-heden van de laatste (Kortenhoeven 1982). De criteria en de

examenstof werden vrijwel integraal van het Genootschap (dat toen al lang Genootschap voor Heilgmnastiek en Massase heette ) overgenomen.

Dit besluit was de afsluiting van een roerige periode,

waarin de heilgymnasten wèl maatschappelijke erkenning ver-worven hadden. Sommige ziekenfondsen hadden reeds heil-gymnastiek en massage in hun vergoedingenpakket opgenomen of hadden een heilgymnast-masseur in dienst, hetgeen ook voor veel ziekenhuizen het geval was. Anderzijds was in 1938 hij een aanpassing van de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst al aan artikel 1 van deze wet toegevoegd, dat het uitvoeren van heilgymnastiek en massage, onder toezicht en verwijzing van een arts, géén deel uitmaakte van de ge-neeskunde.

Deze opmerkelijke wetsaanpassing maakte het mogelijk, dat het optreden van heilgymnasten duldbaar was voor artsen. De heilgymnasten-masseurs waren niet onwettig bezig : door~

dat zij wettelijk als niet-medisch waren verklaard, konden zij moeilijker van bemoeienis met het mandaat van artsen worden beschuldigd. Er was hier sprake van een aanpassing aan een maatschappelijke realiteit in de vorm van regelgev{~g

achteraf. Er waren steeds meer heilgymnasten-masseurs, die steeds meer patiënten gingen behandelen, ook op verwijzing van artsen. Zij kregen htin behandelingen ook nog vergoed

Qoor verzekeritigsinstanties. Om het alleenrecht van artsen niet aan te tasten, dus om duidelijk politieke redenen,

besloot men het handelen van de heilgymnasten 'niet-medisch' te verklaren. Op zich tragisch voor een beroepsgroep, die nog in de jaren 1930 de woorden 'Manus Dextra Medicorum' in

zijn vignet op wilde nemen.

De medici hielden hun volledige mandaat over genees-kundig Pendelen en verkregen zelfs een verfijning daarvan zij mochten aan heilgymnasten-masseurs toestaan of opdragen bepaalde handelingen te verrichten. Voorwaarde was, dat deze toestemming of ve!wijzing het mandaat van de 'artsen niet aantastte.

·In 1946 werd bij Koninklijk Besluit de regelgeving uit 1942 definitief overgenomen. Kort daarna kwam er een volledig nieuw programma voor het het staatsexamen tot stand en in 1947 werd er een apart examen met rijksgedele-geerden voor het onderdeel fysische therapie geregeld.

De fysiotherapeutische beroepswereld was erg enthou-siast omdat door deze regels nu echt een einde gekomen zou zijn aan de beschuldigingen, als zou men zich onbevoegd met de geneeskunst bezig houden. Er was sprake van de erkenning van de toegepaste technieken : heilgymnastiek en massage. Deze handelingen werden al heel lang riitgevoerd, maar zijn nu wet tig en er is sprake van een 1 ic ent ie. De behandelingen moeten w~l onder toezicht van een arts staan en op verwij-zing van een medicus geschieden. De behandelingen zelf

waren echter gêên geneeskund~ of geneeskundige handelingen. Nog is een aantasting van het mandaat van de genees-kundigen omzeild. Zij verwijzen door aan- en houden toezicht op eee~beroepsgroep, 66k als deze een eigen vorm van licentie verworven i1eef t; een 1 ic en tie, - uit ge geven op het gezag van een door alle betrokkenen erkende overheid.

2.4 FysioLherapeuten

Met de erkenning van de fysische therapie in de vorm van het nieuwe staatsdiploma fysische techniek, diende zich een geheel nieuwe loot aan. Het genootschap veranderde in 194 7 ook van naam het werd to:en het Nederlands Genootschap voor Heilgymnastie, Massage en Physiotechniek. De fysische therapie werd een regelrecht wingebied, verkregen door annexatie. Het toepassen van fysische prikkels als warmte, kou en, sinds haar ontdekking, ook elektriciteit, was in ziekenhuizen van oudsher in handen van "oud-verpleegsters en andere oudere krachten, die een wat rustiger baantje moesten hebben" (Duif 1964:243).