UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)
UvA-DARE (Digital Academic Repository)
Early neurological delopment, growth and nutrition in very preterm infants
Maas, Y.G.H.
Publication date
1999
Link to publication
Citation for published version (APA):
Maas, Y. G. H. (1999). Early neurological delopment, growth and nutrition in very preterm
infants.
General rights
It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Disclaimer/Complaints regulations
If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.
Samenvatting
Vele miljoenen baby's en jonge kinderen over de hele wereld lijden aan de effecten van pre-en/of postnatale voedingsproblemen. In de ontwikkelingslanden vormt de
ondervoedingsproblematiek nog altijd de grootste bedreiging voor de volksgezondheid. In de eerste levensjaren - gerekend vanaf de zwangerschap - ontwikkelen de hersenen zich in een razend tempo en juist gedurende deze zogenoemde "groeispurt van de hersenen" is het neurologische systeem bijzonder kwetsbaar voor alle mogelijke invloeden die een remmend effect hebben op de groei. Slechte voeding bij hele jonge kinderen kan daarom - zeker in haar ergste verschijningsvormen - niet anders dan blijvende effecten hebben op het zich ontwikkelende centrale zenuwstelsel. Zowel eind zestiger jaren als in de jaren zeventig is er veel aandacht geweest voor deze problematiek. Het onderzoek naar de relatie tussen ondervoeding en de neurologische ontwikkeling bij jonge kinderen liep echter vast op het probleem dat vele factoren (bijvoorbeeld sociale, psychologische, fysieke en
omgevingsfactoren) van invloed bleken op deze relatie. Met de opkomst van speciale intensive care afdelingen voor te vroeg geboren baby's in de 70-er jaren werd voeding in relatie tot de neurologische ontwikkeling ook een thema in de perinatologische zorg in de Westerse wereld. De roep om nieuwe test-methodes om de neurologische ontwikkeling in jonge kinderen te kunnen bestuderen, reeds stammend uit het onderzoek dat eerder was
gedaan in ontwikkelingslanden, kreeg hiermee een nieuwe impuls. Met ons onderzoek hoopten wij zo'n methode in handen te krijgen. Bovendien hebben we het effect van voedingsinname op het zeer jonge zich ontwikkelende neurologische systeem en de groei bestudeert en de resultaten hiervan naast elkaar gelegd. Tot slot hebben we gekeken of de door ons gebruikte methodes ter bepaling van de neurologische conditie van het kind op de à terme leeftijd in vergelijking met bestaande methodes een betere voorspellende waarde hebben met betrekking tot de neurologische ontwikkeling op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar.
166 Chapter 10
wordt een overzicht gegeven van de huidige kennis van de drie gebieden die in dit
proefschrift worden bestudeerd en met elkaar in verband gebracht, te weten voeding, groei en neurologische ontwikkeling van veel te vroeg geboren baby's (zwangerschapsduur < 30 weken). Het doel van het onderzoek is tweeledig. Enerzijds beoogt het het ontwikkelen van een klinisch instrument ter beoordeling van neurologische rijping en afwijkingen daarvan in de periode tot de a terme leeftijd. In het verlengde hiervan wordt bovendien de
voorspellende waarde van de onderzochte beoordelings methodes bekeken voor de neurologische ontwikkeling op de langere termijn. Anderzijds wordt dit instrument
onderzocht op zijn toepasbaarheid ter beoordeling van de optimaliteit van gegeven voeding. Tot slot wordt een overzicht gegeven van de inhoud van de hoofdstukken 3 tot en met 8. De onderzoekspopulatie en de toegepaste onderzoeksmethoden worden beschreven in
hoofdstuk 2. De opzet van de studie en het bepalende effect hierop van een interfererend
gerandomizeerd onderzoek naar thyroxine suppletie worden aangestipt. De methoden die van toepassing zijn op meer dan twee van de hoofdstukken 3 tot en met 7 worden in detail uitgewerkt. Voor een beter overzicht van de instroom van baby's in de diverse
onderzoeksonderdelen is een stroomdiagram in dit hoofdstuk opgenomen.
Hoofdstuk 3 beschrijft de "ontwikkeling" van de macronutriënten samenstelling van de
melk van moeders die zeer vroeg in de zwangerschap (< 30 weken) zijn bevallen. Het behandelt de vraag of de aangetroffen verschillen in samenstelling samenhangen met de
lactatieduur (oftewel de postnatale leeftijd van de baby), met de postconceptionele leeftijd
van de baby (oftewel de tijd gerekend vanaf de conceptie) of met de zwangerschapsduur. Het 24-uurs volume van de gekolfde melk is in de statistische analyse meegenomen als covariabele. Net als in de melk van moeders van voldragen kinderen nam in onze
'premature' melk de totale N-concentratie af en de lactose concentratie toe met de
postnatale leeftijd. Alleen voor de totale koolhydraten concentratie werd een relatie met de zwangerschapsduur aangetoond; de concentratie nam af bij een toenemende
zwangerschapsduur. Voor geen van de geanalyseerde macronutriënten werden aanwijzingen gevonden voor een teleologische verklaring van de veranderende samenstelling van
'premature' moedermelk. Dit betekent dat de macronutriënten samenstelling van deze moedermelk niet bepaald wordt door endogeen gestuurde rijpingsprocessen vanaf het moment van conceptie. De hoeveelheid melk die per 24 uur gekolfd werd bleek niet
gerelateerd aan een van de onderzochte tijdsfactoren.
Hoofdstuk 4 behandelt de relatie tussen voeding en fysieke ontwikkeling of groei bij veel te
vroeg geboren baby's (zwangerschapsduur <30 weken). Wekelijks werd door middel van uitgebreide antropometrie (10 parameters) de postnatale groei gemeten. Voor het starten van de enterale voeding werden de baby's at random toegewezen aan twee verschillende voedingsregimes op isocalorische basis: gekolfde moedermelk gesuppleerd met
gehumaniseerde koemelk of voor zuigelingen (zuigelingenvoeding) of speciaal voor prematuur geboren baby's (prematurenvoeding). Zij namen tevens deel aan een placebo gecontroleerd (dubbelblind), gerandomizeerd onderzoek naar de effecten van thyroxine suppletie. Alle in de Ie tot en met de 7e postnatale week verzamelde gegevens werden geanalyseerd. De baby's die prematurenvoeding gesuppleerd kregen indien de gekolfde hoeveelheid moedermelk (van de eigen moeder) niet toereikend was vertoonden meer groei dan de baby's die met zuigelingenvoeding gesuppleerd werden. De baby's die bij de prematurenvoeding bovendien nog thyroxine toegediend hadden gekregen lieten nog eens een extra toename van de gemeten lichaamsmaten zien, met name van de schedelomtrek, de subscapulaire en triceps huidplooien. Als een snelle en gestage groei in de periode direct na de geboorte het meest wenselijk is bij deze zeer vroeg geboren baby's dan geeft dit onderzoek aan dat deze baby's het meest gebaat zijn bij speciale, aangepaste kunstvoeding naast de gekolfde melk van de moeder. Het geven van thyroxine bij deze speciale
prematurenvoeding in de eerste levensweken bleek bovendien de physieke ontwikkeling verder te bevorderen.
De hoofdstukken 5 en 6 gaan beiden over de neurologische ontwikkeling van veel te vroeg geboren baby's (zwangerschapsduur <30 weken). Onderzocht werd of het bestuderen van twee basale functies van het neurologische systeem, namelijk de organisatie van slapen en wakker zijn en de kwaliteit van de spontane motoriek, een goede methode zou kunnen opleveren om in een zeer vroege fase (voor de à terme leeftijd) baby's te kunnen opsporen die op de langere termijn neurologische afwijkingen blijken te hebben. In beide
hoofdstukken werd ook gekeken of er een mogelijke relatie was aan te tonen russen voeding en neurologische ontwikkeling. De baby's die in deze hoofdstukken beschreven zijn, waren allen opgenomen in een gecombineerd onderzoek naar de effecten van voeding en thyroxine suppletie. De ontwikkeling van de slaap-waak organisatie wordt besproken in hoofdstuk 5.
168 Chapter 10
De hoeveelheid tijd die een baby doorbracht in diepe slaap nam significant toe russen 30 en 40 weken postmenstruele leeftijd. Tegelijkertijd nam de hoeveelheid tijd waarin een baby niet in staat was om zijn/haar slapen en waken te organiseren, in ongeveer gelijke mate af. Deze bevindingen bevestigen onze hypothese dat de ontwikkeling van de slaap-waak organisatie de rijping van de hersenen van zeer vroeg geboren baby's weergeeft in de periode voor de à terme leeftijd. Uit de variantie-analyse leken de slaap-waak patronen van normale, licht afwijkende en duidelijk afwijkende baby's (zo ingedeeld op basis van gemaakte schedelecho's) te verschillen. Bovendien leken geslacht en geboortegewicht de hoeveelheid diepe slaap te beïnvloeden. Een statistisch significant interactie effect van voeding met thyroxine suppletie werd gevonden. Een gestratificeerde analyse op beide behandelingen toonde echter geen noemenswaardige effecten aan op de ontwikkeling van de slaap-waak organisatie tot de à terme leeftijd.
Gegevens over de kwaliteit van de spontane motoriek worden in hoofdstuk 6 besproken. Het beloop van de kwaliteit van de spontane bewegingen werd bij dezelfde groep veel te vroeg geboren baby's van hoofdstuk 5 gevolgd tussen de 30e postmenstruele week en de à terme leeftijd. Deze relatief nieuwe onderzoeksmethode zou een hoge voorspellende waarde hebben voor de neurologische uitkomst van pasgeborenen indien toegepast tot de 3e-4e maand na de à terme leeftijd. In ons onderzoek wilden wij de toepasbaarheid van deze methode bij veel te vroeg geboren baby's (zwangerschapsduur < 30 weken) testen. De kwaliteit van de spontane bewegingen bleek zeer stabiel, maar ook opvallend laag, in de periode voor de (gecorrigeerde) à terme leeftijd. De kwaliteit van bewegen vertoonde dus geen ontwikkeling bij een toenemende postmenstruele leeftijd. Bovendien bleken de sensitiviteit en specificiteit van de onderzochte methode met betrekking tot de uitkomst van schedelecho's gemaakt voor de à terme leeftijd en neurologisch onderzoek gedaan op de (gecorrigeerde) à terme leeftijd erg laag. Ook een aantal andere onderzoeken kwam recent tot de conclusie dat het scoren van de kwaliteit van spontane bewegingen voor de
(gecorrigeerde) à terme leeftijd de neurologische uitkomst op latere leeftijd niet goed voorspelt. Voeding en/of thyroxine suppletie bleken geen invloed te hebben op de kwaliteit van bewegen; wel waren er aanwijzingen dat geslacht en geboortegewicht een effect hebben.
toepasbare en zeer betrouwbare methode levert, ook voor een neonatale IC situatie, bleek het toegepast voor de gecorrigeerde à terme leeftijd een ongeschikte methode om vroege neurologische afwijkingen op te sporen of de neurologische uitkomst op de à terme leeftijd te voorspellen.
Hoofdstuk 7 rapporteert over de voorspellende waarde van een viertal neurologische testen
die gemakkelijk toegepast kunnen worden in een neonatale IC setting: schedelecho's, Prechtl's à terme neurologische test, het beoordelen van de kwaliteit van spontane
bewegingen en het beoordelen van de kwaliteit van slaap-waak organisatie. In dit onderzoek werden deze beoordelingsmethoden getest op hun vermogen om van baby's geboren bij een zwangerschapsduur van < 30 weken de ontwikkelingsneurologische uitkomst op tweejarige (gecorrigeerde) leeftijd te voorspellen. Gegevens van de vroege neurologische testen werden gerelateerd aan de uitkomsten van gestandaardiseerd neurologisch (Hempel) en ontwikkelingspsychologisch (Bayley) onderzoek voor de (gecorrigeerde) leeftijd van 2 jaar. Prechtl's neurologische test voor de (gecorrigeerde) à terme leeftijd bleek de enige test die, onafhankelijk van de andere drie testen, de neurologische en ontwikkelingspsychologische uitkomsten op tweejarige leeftijd kon voorspellen. Combinatie met de schedelecho
verhoogde de voorspellende waarde van de Prechtl test niet. Als een op zichzelf staande test leek de schedelecho de duidelijk abnormale kinderen even goed te voorspellen als de Prechtl score. Tot onze teleurstelling bleken neurologische testen als het beoordelen van de kwaliteit van spontane bewegingen of van slaap-waak organisatie of het maken van herhaalde schedelecho's tot de à terme leeftijd van zeer beperkte waarde voor het
voorspellen van de ontwikkelingsneurologische conditie van veel te vroeg geboren kinderen op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar.
In hoofdstuk 8 worden de bevindingen van de hoofdstukken 3 tot en met 7 samengebracht in een algemene discussie en met elkaar in verband gebracht ter beantwoording van de twee onderzoeksvragen die de basis hebben gevormd van dit proefschrift: 1) kunnen we bij zeer vroeg geboren baby's een normale van een abnormale neurologische ontwikkeling onderscheiden? en 2) kunnen we een effect van de soort voedingsinname op zowel de neurologische als de fysieke ontwikkeling aantonen. Implicaties van onze bevindingen voor toekomstig onderzoek zijn in de discussie opgenomen. De bruikbaarheid van de
170 Chapter 10
neurologische ontwikkeling bij zeer jonge kinderen wordt besproken.
Samengevat zijn onze belangrijkste conclusies de volgende. De macronutriënten
samenstelling van moedermelk van veel te vroeg geboren baby's wordt niet bepaald door de ontwikkelingsfase waarin de te vroeg geboren baby zich bevindt, maar hangt veeleer samen met de lactatieduur. De fysieke ontwikkeling oftewel groei weerspiegelt de voedingsinname en verschillen in voedingsinname kunnen achterhaald worden door middel van longitudinale antropometrie. Met longitudinaal scoren van de kwaliteit van slaap-waak organisatie bij zeer vroeg geboren baby's tot hun à terme leeftijd kan de rijping van de hersenen gevolgd worden. Dit blijkt niet te kunnen door longitudinaal scoren van de kwaliteit van spontane bewegingen. Introductie van het gebruik van een zogenaamde "neurologische groei curve" naast de fysieke groei curve zou het beoordelen van "preterme" voeding kunnen verbeteren. Noch de mate van slaap-waak organisatie, noch de kwaliteit van de spontane motoriek, noch het herhaald maken en beoordelen van schedelecho's in de periode tot de
(gecorrigeerde) à terme leeftijd voorspellen erg betrouwbaar de neurologische en
ontwikkelingspsychologische uitkomsten (op de leeftijd van 2 jaar) bij zeer vroeg geboren baby's. Prechtl's neurologische test voor de (gecorrigeerde) à terme leeftijd bleek hierin nog het beste. Het is te verwachten dat de gestandaardiseerde neurologische en
ontwikkelingspsychologische testen zoals hier gebruikt niet alle mogelijke neurologische afwijkingen kunnen opsporen. De organisatie van slaap-waak gedrag en de kwaliteit van spontane bewegingen zijn beide basale functies van de hersenen en leveren daarom zeer waarschijnlijk betere methodes op voor vroege diagnostiek van schade aan het CZS. Nieuwe technieken als (functionele) MRI, kunnen ons helpen dit te onderzoeken.
