Effect van Huid-op-Huid Contact en Pariteit op Postnatale Depressieve Symptomen in Moeders van Voldragen Baby’s Gerandomiseerd Gecontroleerd Onderzoek:

(1)

Effect van Huid-op-Huid Contact en Pariteit op Postnatale

Depressieve Symptomen in Moeders van Voldragen Baby’s:

Gerandomiseerd Gecontroleerd Onderzoek

Masterscriptie Lisa Schmelzer Studentnummer: s4422627 Mastervariant Gezondheidszorgpsychologie

Radboud Universiteit Nijmegen Begeleider: M. Sc. Kelly Cooijmans Nijmegen, mei, 2018

(2)

1 Samenvatting

In dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werd het korte en lange termijn effect van huid-op-huid contact op postnatale depressieve symptomen in moeders van voldragen baby´s onderzocht. Bovendien werd nagegaan of pariteit (het aantal kinderen dat een moeder heeft) dit effect modereert. Er hebben 116 moeders en hun voldragen baby´s aan het onderzoek deelgenomen. Deze werden random ingedeeld in de huid-op-huid contact groep (N = 56) of de controle groep (N = 60). Moeders uit de huid-op-huid contact groep werden gevraagd om in de eerste vijf weken na de geboorte dagelijks één uur huid-op-huid contact met hun baby te hebben. Moeders uit de controle groep werd dit niet gevraagd. Alle moeders vulden na twee (tijdens interventie), vijf (direct na interventie) en twaalf (follow-up) weken na de geboorte de

Edinburgh Postnatal Depression Scale in. Moeders uit de huid-op-huid contact groep

rapporteerden tijdens en direct na de interventie en tijdens de follow-up meting even veel postnatale depressieve symptomen als de moeders uit de controle groep. De pariteit hing niet met de effectiviteit van de interventie samen. De huidige studie maakte duidelijk hoe

belangrijk replicatiestudies en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zijn wanneer de effectiviteit van een interventie onderzocht wordt.

Keywords: Huid-op-huid contact, postnatale depressieve symptomen, pariteit,

voldragen baby, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

De geboorte van een kind is een vreugdevolle gebeurtenis maar kan tegelijkertijd ook erg stressvol zijn (Hobbs & Cole, 1976). Tussen de 13 en 48 procent van de vrouwen hebben na de geboorte van hun kind last van postnatale depressieve symptomen (Robertson, Grace, Wallington, & Stewart, 2004; Chung, McCollum, Elo, Lee, & Culhane, 2004). Deze moeders zijn minder responsief, prikkelbaarder en vertonen minder warmte naar hun pasgeboren baby (Mörelius, Örtenstrand, Theodorsson, & Frostell, 2015). Uit onderzoek blijkt ook dat deze symptomen op de lange termijn een negatief effect op de mentale, sociale en motorische ontwikkeling van de baby hebben (Milgrom, Westley, & Gemmill, 2004). De consequenties van maternale depressieve symptomen zijn ook voor de moeder groot, omdat deze de kans op recidiverende depressieve symptomen in het latere leven verhogen (Josefsson & Sydsjö, 2007). Veel moeders hebben dus last van postnatale depressieve symptomen en dit heeft een negatief effect op de moeder-kind interactie, op de ontwikkeling van de baby en de moeder zelf.

Gezien deze hoge prevalentie en de negatieve consequenties op de lange termijn van maternale postnatale depressieve symptomen zijn effectieve interventiemethoden nodig.

(3)

2

Onderzoek heeft aangetoond dat psychotherapie en antidepressiva klinische niveaus van maternale postnatale depressieve symptomen kunnen verminderen (Appleby, Warner, Whitton, & Faragher, 1997). Echter hebben deze interventiemethoden ook nadelen.

Psychotherapie is duur en tijdsintensief (Pearlstein, Howard, Salisbury, & Zlotnick, 2009). Antidepressiva moeten met voorzichtigheid gebruikt worden, omdat onderzoek laat zien dat deze een negatief impact op kinderen van moeders die borstvoeding geven kunnen hebben (Hallberg & Sjöblom, 2005). Zo huilen sommige van deze kinderen meer en het slaapritme van de baby´s kan verstoord raken (Gentile, 2007). Bovendien blijven subklinische niveaus van maternale postnatale depressieve symptomen vaak onbehandeld of worden helemaal niet ontdekt (Cox, Holden, & Sagovsky, 1987). Samenvattend, bestaande interventiemethoden zijn effectief maar brengen ook enkele nadelen met zich mee. Er is dan ook een vraag naar

alternatieve interventiemethoden.

Moeder-kind huid-op-huid contact (HHC) is mogelijk een effectieve

interventiemethode die gemakkelijk door alle moeders toegepast kan worden. Tijdens deze interventie ligt de naakte baby, die enkel een luier draagt, voor een bepaalde tijd op de blote borst van de moeder (Castral, Warnock, Leite, Haas, & Scochi, 2008). De HHC interventie is een veel gebruikte interventie die in ziekenhuizen over de hele wereld bij prematuren wordt toegepast, omdat deze interventie veel verschillende positieve effecten laat zien. Zo nemen de baby´s sneller na de geboorte in gewicht toe, vermindert het de stress en pijnrespons van de baby´s, hebben zij minder infecties en zorgt het voor een beter slaapritme bij de baby´s (Nyqvist et al., 2010; Cattaneo et al., 1998; Ruiz-Peláez, Charpak, & Cuervo, 2004). Naast deze positieve effecten van HHC op de baby bleek uit verschillende onderzoeken dat deze interventie ook positieve effecten op de moeder heeft (Feldman, Eidelman, Sirota, & Weller, 2002; De Alencar, Arraes, De Albuquerque, & Alves, 2009). In deze studies werd aan de moeders gevraagd om over een bepaalde periode iedere dag ten minste een uur HHC met de premature baby te hebben. De resultaten van de studie van Feldman et al. (2002) lieten zien dat de moeders uit de HHC groep na afloop van de interventie minder depressieve symptomen rapporteerden dan de moeders uit de controle groep. Uit het onderzoek van De Alencar et al. (2009) bleek dat na de HHC interventie 20.4% minder moeders aan de criteria van postnatale depressie voldeden dan voor de interventie. De HHC interventie blijkt dus een effectieve interventiemethode te zijn in het verminderen van postnatale depressieve symptomen bij moeders van prematuur geboren kinderen.

Er is echter weinig bekend over de effectiviteit van HHC met betrekking tot de vermindering van maternale depressieve symptomen bij moeders van voldragen baby´s. Op

(4)

3

dit moment zijn er twee studies bekend die de effectiviteit van HHC op depressieve symptomen bij moeders van voldragen baby´s onderzochten. Uit een case studie bleek dat dagelijks HHC, in de eerste dagen na de geboorte, postnatale depressieve symptomen van de moeder van een voldragen baby kan verminderen (Dombrowski, Anderson, Santori, & Burkhammer, 2001). Deze case studie laat verder zien dat de moeder van de voldragen baby ook ruim in de follow-up fase, na zeven maanden, nog steeds geen depressieve symptomen had. Ook de moeder-kind HHC interventie studie van Bigelow, Power, MacLellan‐Peters, Alex, en McDonald (2012) bevestigt deze bevinding deels. In deze studie werd aan de

moeders gevraagd om in de eerste week na de geboorte dagelijks zes uur HHC met de baby te hebben en de volgende drie weken iedere dag twee uur. Bigelow et al. (2012) concludeerden dat de moeders uit de HHC interventie groep tijdens en direct na de interventie significant minder depressieve symptomen hadden dan de moeders uit de controle groep, maar dat er na twee maanden en één jaar (de follow up fase) na de interventie geen verschil meer tussen beide groepen gevonden werd. Bij deze studie werd echter geen gebruik gemaakt van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, waardoor niet geconcludeerd kon worden dat de resultaten een gevolg van de interventie waren. Gezien deze twee onderzoeken is HHC mogelijk een veelbelovende alternatieve interventiemethode voor het verminderen van maternale depressieve symptomen bij moeders van voldragen baby´s. De studies laten echter tegenstrijdige resultaten zien met betrekking tot de lange termijn effecten.

Mogelijk is HHC niet voor alle moeders even effectief om maternale postnatale depressieve symptomen te verminderen. Pariteit, oftewel het aantal levende kinderen dat een moeder heeft, hangt mogelijk met de effectiviteit van een HHC interventie samen. Primipara´s

zijn moeders die hun eerste biologisch kind hebben en multipara´s zijn moeders die al meer dan een biologisch kind hebben (Gomendio, 1989). Diverse interventiestudies laten namelijk zien dat het aantal kinderen dat een moeder heeft de effectiviteit met betrekking tot het verminderen van depressieve symptomen kan veranderen (Fraser, Armstrong, Morris, & Dadds, 2000; Salonen, Pridham, Brown, & Kaunonen, 2014). Zo werkte de interventie in de studie van Fraser et al. (2000) in het verminderen van postnatale depressieve symptomen bij moeders die het eerste kind hebben gekregen, maar niet bij moeders die meer dan één kind hadden. Het is verder mogelijk dat primipara´s meer aan HHC doen dan multipara´s, omdat primipara’s mogelijk meer tijd hebben om HHC met de baby te kunnen hebben in

vergelijking met multipara’s omdat zij geen andere kinderen hoeven te verzorgen. Onderzoek liet zien dat moeders minder tijd met hun tweede kind doorbrengen dan met hun eerste kind, omdat zij hun beschikbare tijd over twee kinderen moeten verdelen (Jacobs & Moss, 1976).

(5)

4

Daardoor zou de interventie bij primipara´s effectiever kunnen zijn in het verminderen van postnatale depressieve symptomen dan bij de multipara´s. Samenvattend, het aantal kinderen dat een moeder al heeft, zou een mogelijke belangrijke factor kunnen zijn met betrekking tot de effectiviteit van een HHC interventie.

HHC is een mogelijk veelbelovende interventie methode voor moeders van voldragen baby´s om postnatale depressieve symptomen te verminderen, echter is dit voornamelijk onderzocht bij moeders van prematuren. Er zijn maar twee studies bekend in moeders van voldragen kinderen. Deze twee studies hebben echter beperkingen. De studie van

Dombrowski et al. (2001) is een case studie en de studie van Bigelow et al. (2012) was geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Ook is er onduidelijkheid over de lange termijn effecten van de HHC interventie. De ene studie concludeerde wel dat de HHC interventie ook op lange termijn effectief was in het verminderen van de postnatale depressieve symptomen en de andere studie niet (Dombrowski et al., 2001; Bigelow et al., 2012). Bovendien is het mogelijk dat het aantal kinderen een rol speelt in de effectiviteit van HHC, maar dit is nog niet onderzocht.

Om de bovengenoemde aspecten te onderzoeken wordt binnen dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ten eerste onderzocht wat het effect is van een dagelijkse HHC interventie tussen moeders en hun voldragen baby in de eerste vijf weken na de geboorte op maternale postnatale depressieve symptomen tijdens en direct na de interventie (op korte termijn). Er wordt verwacht dat de moeders in de HHC groep tijdens en direct na de interventie minder postnatale depressieve symptomen rapporteren dan de moeders in de controlegroep (Dombrowski et al., 2001; Bigelow et al., 2012). Ten tweede wordt onderzocht wat het effect is van de HHC interventie op de postnatale depressieve symptomen op lange termijn (follow-up). Omdat de resultaten van het onderzoek van Dombrowski et al. (2001) en Bigelow et al. (2012) tegenstrijdig waren, bestaat er geen specifieke verwachting over deze vraag. Ten slotte wordt het moderatie effect van pariteit op de relatie tussen HHC en

maternale postnatale depressieve symptomen tijdens en na de interventie en bij de follow-up meting onderzocht. Op basis van de literatuur wordt verwacht dat de primapara´s in de HHC interventiegroep op alle meetmomenten minder postnatale depressieve symptomen

rapporteren dan de multipara´s in de HHC interventiegroep en in de controlegroep wordt er geen verschil verwacht tussen de primipara´s en de multipara´s (Fraser et al., 2000; Jacobs & Moss, 1976).

Vanwege de negatieve impact van postnatale depressieve symptomen op de moeder-kind interactie en op de ontwikkeling van het baby is het belangrijk om HHC te onderzoeken

(6)

5

als een goedkope en effectieve interventiemethode bij moeders van voldragen kinderen. Om de vraagstellingen te onderzoeken worden de moeders uit de HHC groep gevraagd om dagelijks in de eerste vijf weken na de geboorte één uur HHC met hun voldragen baby te hebben en wordt dit niet gevraagd aan de moeders uit de controle groep. Na twee, vijf en twaalf weken wordt aan hen gevraagd om de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in te vullen.

Methode Deelnemers

In deze studie werd gebruik gemaakt van data van een bestaande lopende studie naar de effectiviteit van HHC (SKIPPY studie: Cooijmans, Beijers, Rovers, & de Weerth,

2017).Voor het onderzoek werden 127 moeders en hun baby´s uit de omgeving van de Radboud Universiteit Nijmegen, Nederlands, benaderd. Inclusiecriteria voor de moeders waren: ouder dan 18 jaar, zwanger van één baby, geen drugsgebruik tijdens de zwangerschap, goede beheersing van de Nederlandse taal en afwezigheid van ernstige fysieke of mentale gezondheidsproblemen. Inclusiecriteria van de baby´s waren: geboren op de 37 week of later, geen aangeboren afwijkingen, gewicht van 2500 g of meer en een apgarscore van 7 of hoger. Van de 127 moeder-kind dyades bleken zeven kinderen na de geboorte niet te voldoen aan de inclusiecriteria. Ook bleken vier moeders na de inclusie toch ernstige fysieke

gezondheidsproblemen te hebben gekregen. Uiteindelijk hebben 116 moeders aan het

onderzoek deelgenomen. Sommige moeders hebben de EPDS of helemaal niet of niet op alle meetmomenten ingevuld. Daardoor konden in week twee, vijf en twaalf niet alle 116 moeders in de analyses meegenomen worden (zie Tabel 1).Tabel 1 laat ook de demografische

gegevens van de moeders zien. Voorafgaand aan de deelname ondertekenden de moeders een toestemmingsformulier. De deelname gebeurde op vrijwillige basis en de moeders ontvingen diverse presentjes en een VVV-bon van 20 euro voor hun deelname. Bovendien ontvingen zij de onderzoeksresultaten na publicatie. Het onderzoek werd door de ethische commissie van de Sociale Wetenschappelijke Faculteit van de Radboud Universiteit in Nijmegen

goedgekeurd (ECSW2015–2311-358). Onderzoeksmateriaal

Dit onderzoek was een onderdeel van een groter onderzoeksproject (Cooijmans et al., 2017). Alleen de materialen die relevant waren voor deze studie worden besproken.

Maternale postnatale depressieve symptomen. Om de postnatale depressieve

(7)

6 Depression Scale (Cox et al., 1987). De EPDS is een gevalideerde zelfrapportage vragenlijst

om voor maternale postnatale depressieve symptomen te screenen. De EPDS bestaat uit tien items waarbij de moeders moesten aangeven in hoeverre deze items de afgelopen zeven dagen op hen van toepassing waren. Een voorbeelditem is: “Ik heb met plezier naar dingen

uitgekeken” waarbij de antwoordmogelijkheden zijn: “Zoals altijd of meer”, “Wat minder dan ik gewend was”, “Absoluut minder dan ik gewend was” en “Nauwelijks”. Er waren steeds vier antwoordmogelijkheden. Per item werd een minimale score van 0 en een maximale score van 3 toegekend. De items 3 en 5 tot 10 moesten gespiegeld gescoord worden. De laagste totaalscore die behaald kon worden was 0 en de hoogste score was 30. Een hogere totaalscore op de schaal betekende dat iemand meer depressieve symptomen had. Bij een score van 10 of hoger werden de symptomen als klinisch gezien (Cox et al., 1987). De schaal had binnen dit onderzoek op alle meetmomenten een goede interne consistentie (week twee: week vijf: week twaalf: 

Pariteit. De pariteit werd met behulp van één vraag gemeten, waarbij de moeders

moesten aangeven hoeveel kinderen zij hadden.

Storende variabelen. De leeftijd van de moeder, het opleidingsniveau en de

5-minuten apgarscore van de baby (na de geboorte) werden met losse vragen gemeten. Het opleidingsniveau was in acht categorieën opgedeeld: 1 = basisonderwijs, 2 = VMBO/LBO, 3 = MAVO, 4 = MBO, 5 = HAVO, 6 = VWO, 7 = HBO, 8 = WO.

Procedure

De moeders werden via een database van zwangere vrouwen, die hebben aangegeven geïnteresseerd te zijn in het deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek geworven. Bovendien werden de moeders via zwangerschap clubs en via Facebookoproepen benaderd om deel te nemen aan deze studie. Na aanmelding werden de moeders gebeld voor een uitgebreid informatiegesprek en werden de inclusiecriteria gecontroleerd.

In week 34-36 van de zwangerschap werden vervolgens alle moeders die aan de inclusiecriteria voldeden thuis bezocht. Tijdens dit huisbezoek werd de studie uitgelegd, konden moeders zich officieel aanmelden door het ondertekenen van het toestemmingsformulier, vulden moeders de prenatale vragenlijst in (inclusief demografische gegevens) en werden de moeders gerandomiseerd aan de HHC interventiegroep of controlegroep toegewezen. De moeders in de HHC interventiegroep werden gevraagd om vanaf de eerste dag na de geboorte dagelijks ten minste één aaneengesloten uur HHC te hebben met de baby in de eerste vijf weken na de geboorte van de baby. Tijdens HHC werd

(8)

7

aan de moeders gevraagd om de naakte baby, met alleen een luier, op de naakte borst van de moeder te leggen, waarbij het kind stabiel en rechtop lag. De moeders in de controlegroep werd niet gevraagd om HHC te hebben. Zij kregen een coverstory te horen, waardoor ze niets van de HHC afwisten. Hun werd verteld dat de studie zich op de relaties tussen het moeder-kind contact, de slaap van de baby, het eetgedrag van de baby, en de fysische gezondheid van de moeder en de baby focust. Verder was het onderzoek voor beide groepen gelijk. Na afloop van dit bezoek werd aan de moeders gevraagd om aan de onderzoeker door te geven wanneer de baby geboren was.

Wanneer de onderzoeker het geboortebericht had ontvangen onderhield de hoofdonderzoeker wekelijks contact met alle deelnemende gezinnen. Vijf dagen na de geboorte belde de onderzoeker alle moeders op om de inclusiecriteria van de baby te controleren en de moeders in de HHC groep werden aangemoedigd om iedere dag HHC te hebben. In week twee (papier), vijf (papier) en twaalf (digitaal) vulden de moeders enkele vragenlijsten in, waaronder ook de EPDS. Één dag voor deze meetronden stuurde de hoofdonderzoeker een herinneringsbericht voor het invullen van deze vragenlijsten.

Data Analyse

Datapreparatie. Voorafgaande aan de analyses werd de data geaggregeerd.

Uitschieters werden voorafgaand aan de analyse onderzocht en werden deze uitschieters

gewinsorized (Tukey, 1962). Bovendien werd met behulp van een Little MCAR test de

missende waardes geanalyseerd. Voor de analyses werd een intention to treat principe aangehouden, waarbij elke deelnemer in de analyses in de toegewezen groep werd

geïncludeerd ongeacht of zij wel of niet aan HHC hebben gedaan of vroegtijdig met de studie zijn gestopt. De assumpties van de ANCOVA; normaliteit, gelijke varianties en gelijke regressie coëfficiënten werden voorafgaande aan de analyse gecheckt.

Datadesign. Het design van het onderzoek was een 2x2 between subject design met

groep (HHC interventiegroep/controlegroep) als between subject factor, pariteit (primipara/ multipara) als tweede between subject factor en maternale postnatale depressieve symptomen (kwantitatief) in week twee, vijf, en twaalf als afhankelijke variabele, wat door de EPDS werd gemeten. Om voor de leeftijd van de moeder (kwantitatief), het opleidingsniveau van de moeder (kwantitatief), het geboortegewicht (kwantitatief) en de apgar score (kwantitatief) te controleren, werden deze variabelen als covariaten meegenomen in de analyse.

Hoofdanalyse. Om het hoofdeffect van groep en het moderatie-effect tussen groep en

(9)

8

momenten te meten (week twee, vijf en twaalf), werd drie keer een 2x2 ANCOVA in SPSS (versie 21) uitgevoerd.

Resultaten

Beschrijvende Statistieken. Tabel 1 laat de beschrijvende statistieken van alle

variabelen in de HHC en de controle groep zien. Daarnaast werd met t-toetsen onderzocht of de gemiddelden van de leeftijd van de moeder en het geboortegewicht tussen de twee groepen significant van elkaar verschilden. Omdat de data van het opleidingsniveau, de apgar score en de drie EPDS scores niet normaal verdeeld waren werden met deze variabelen

Mann-Whitney-U Tests gedaan. Uit de t-toetsen en de Mann-Mann-Whitney-U Tests bleek dat de

gemiddelden niet significant van elkaar verschilden. Opvallend was dat het opleidingsniveau van de moeders in beide groepen gemiddeld heel hoog was (zie Tabel 1). Daarnaast waren de scores op de EPDS in week twee, week vijf en week twaalf in beide groepen voor de meeste deelnemers erg laag. De meeste deelnemers scoorden op een subklinisch niveau van

depressieve symptomen (bij een score van tien of hoger is er sprake van een klinisch niveau; Cox et al., 1987). In week twee hadden 12 moeders een totaalscore van tien of hoger (HHC = 3; Controle = 9; 11.7%). In week vijf hadden 10 moeders een score van tien of hoger (HHC = 5; Controle = 5; 9.5%) en in week twaalf 16 moeders (HHC = 6; Controle = 10; 15.5%).

Tabel 2 laat een overzicht zien van de correlaties tussen alle studie variabelen. Uit de resultaten bleek dat de EPDS scores van week twee, vijf en twaalf significant matig en positief met elkaar samen hangen. Dit betekent dat de moeders die in week twee op de EPDS hoger scoorden, gemiddeld ook in week vijf en twaalf hoger op de EPDS scoorden. Verder liet dit zien dat moeders die in week vijf hoger scoorden gemiddeld ook in week twaalf hoger scoorden. De overige variabelen lieten geen significante samenhang zien.

Assumpties, uitschieters en missende waarden. Aan de assumpties van gelijke

varianties, gelijke regressie coëfficiënten en onafhankelijkheid van de covariaat en het experimenteel effect werd voldaan. De residuen van de EPDS scores in week twee, vijf en twaalf waren niet normaal verdeeld. Dus werd er een square roots transformatie met deze variabelen uitgevoerd. Daarna waren de residuen wel normaal verdeeld en kon de analyse uitgevoerd worden. Er waren twee uitschieters in de EPDS scores in week twee en één uitschieter in week vijf en twaalf welke vervolgens gewinsorized werden. Daarnaast werd de missingnes met behulp van een Little MCAR test onderzocht. Uit deze test bleek dat de data

MCAR is (χ2_{(8) = 11.19, p = .19). Er werd dus aangenomen dat de missingnes totaal}

(10)

9 Hoofdanalyse maternale depressieve symptomen week 2. Er waren geen

significante hoofdeffecten van groep en pariteit op de afhankelijke variabele postnatale depressieve symptomen (EPDS) nadat er voor de covariaten leeftijd van de moeder,

opleidingsniveau van de moeder en apgar score gecontroleerd werd (F(1, 95) = 0.07, p = .79,

η = .00; F(1, 95) = 1.24, p = .27, η = .01, respectievelijk). Hieruit bleek dat de moeders in de

HHC groep en in de controle groep niet op de mate van depressieve symptomen verschilden. Verder liet dit zien dat de primipara´s en de multipara´s niet op de mate van depressieve symptomen verschilden. Er was geen significant interactie-effect tussen groep en pariteit op maternale postnatale depressieve symptomen (F(1, 95) = 1.76, p = 19, η = .02). De

primipara´s en de multipara´s verschilden dus zowel in de HHC groep als ook in de controle groep niet op de mate van depressieve symptomen.

Hoofdanalyse maternale depressieve symptomen week 5. Er waren geen

opleidingsniveau van de moeder en apgar score gecontroleerd werd ( F(1, 97) = 0.02, p = .88,

HHC groep en in de controle groep niet op de mate van depressieve symptomen verschilden. Verder liet dit zien dat de primipara´s en de multipara´s niet op de mate van depressieve symptomen verschilden. Er was geen significant interactie-effect tussen groep en pariteit op maternale postnatale depressieve symptomen (F(1, 97) = 0.01, p = .91, η = .00). De

Hoofdanalyse maternale depressieve symptomen week 12. Er waren geen

opleidingsniveau van de moeder en apgar score gecontroleerd werd (F(1, 95) = 0.00, p = .95,

HHC groep en in de controle groep niet op de mate van depressieve symptomen verschilden. Verder liet dit zien dat de primipara´s en de multipara´s niet op de mate van depressieve symptomen verschilden. Er was geen significant interactie-effect tussen groep en pariteit op maternale postnatale depressieve symptomen (F(1, 95) = 0.52, p = .47, η = .01). De

(11)

10

Tabel 1

Beschrijvende Statistieken van Studie Variabelen

HHC

T-toets; Mann-Whitney-U Test

Controle

N M SD Min Max t/U df N M SD Min Max

Storende variabelen Opleidingsniveau 56 6.82 1.55 2 8 1495.50 60 6.87 1.79 2 8 Leeftijd Moedera 56 31.91 3.85 22 42 -0.09 114 60 31.97 3.06 24 37 Geboortegewichta ₅₆ _{3650.05 414.93} ₂₇₄₂ ₄₈₅₀ _1.11 ₁₁₄ _{60 3567.47 385.77} ₂₈₈₀ ₄₆₂₀ Apgar Score 55 9.84 0.42 8 10 1499.50 60 9.70 0.62 7 10 Predictor Pariteit (% primipara) 56 44.64% 60 46.67% Uitkomst MPDS Week 2 51 4.84 3.53 0 17 1259.50 52 5.42 4.06 0 17 MPDS Week 5 51 4.37 3.58 0 14 1374.50 54 4.35 3.68 0 14 MPDS Week 12 49 4.81 3.95 0 17 1297.50 54 5.46 4.88 0 19

Note. MPDS = maternale postnatale depressieve symptomen; HHC = huid-op-huid contact a_{Variabele getoetst met een t-toets}

(12)

11

Tabel 2

Correlaties Tussen alle Studie Variabelen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1.Opleidingsniveau 2.Leeftijd Moeder .17 3. Geboortegewicht .11 -.04 4.Apgar Score .02 .04 -.07 5.Pariteit -.03 .16 .16 .16 6.MPDS Week 2 -.10 -.18 -.14 -.13 -.17 7.MPDS Week 5 -.13 .06 -.17 -.04 .03 .64* 8.MPDS Week 12 -.11 .01 -.16 -.05 -.06 .61* .69* 9.Conditie .01 .01 -.10 -.13 -.02 .08 -.00 .07

Note. MPDS = maternale postnatale depressieve symptomen

*p < .01

Discussie

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werd onderzocht of dagelijks één aangesloten uur HHC tussen de moeder en haar baby in de eerste vijf weken na de geboorte op korte termijn effectief is in het verminderen van postnatale depressieve symptomen bij moeders van voldragen baby´s. Bovendien werd onderzocht of de interventie ook op lange termijn effectief is. Ten slotte werd onderzocht of er een samenhang bestaat tussen het aantal kinderen dat een moeder heeft en de effectiviteit van de HHC interventie. Uit de resultaten bleek dat de moeders die dagelijks in de eerste vijf weken na de geboorte HHC met hun pasgeboren voldragen baby´s hadden na twee, vijf en twaalf weken na de geboorte even veel postnatale depressieve symptomen rapporteerden als de moeders die geen HHC met hun baby´s hebben gehad. De HHC interventie bleek dus in deze studie op zowel korte als lange termijn niet effectief te zijn in het verminderen van de maternale postnatale depressieve symptomen. Bovendien was de interventie voor moeders die hun eerste kind kregen niet meer of minder effectief dan voor moeders die al kinderen hadden.

Dat de moeders uit de interventie groep tijdens en direct na de interventie niet minder postnatale depressieve symptomen hadden dan de moeders uit de controlegroep is in

(13)

12

hypothese kon dus niet bevestigd worden. Een mogelijke verklaring voor de tegenstrijdige bevinding is dat er een dosis response effect is voor het aantal uren HHC op het verminderen van postnatale depressieve symptomen. In de studie van Bigelow et al. (2012) werd namelijk aan de moeders gevraagd om tijdens de eerste week na de geboorte dagelijks zesuur HHC te hebben en in de volgende drie weken twee uur per dag. In de huidige studie werd aan de moeders gevraagd om dagelijks in de eerste vijf weken na de geboorte één uur HHC te hebben. Uit onderzoek bleek dat langer HHC direct na de geboorte in vergelijking met korter HHC leek samen te hangen met meer gunstige uitkomsten voor het kind, in dit geval met lagere cortisol levels (Takahashi, Tamakoshi, Matsushima, & Kawabe, 2011). Mogelijk werden er in het huidig onderzoek dus te weinig uren HHC aan de moeders gevraagd om de depressieve symptomen te minderen. Bovendien waren de bevindingen met betrekking tot het korte termijn effect van het huidige onderzoek in tegenspraak met de bevindingen van de case studie van Dombrowski et al. (2001). In de case studie verminderden de postnatale

depressieve symptomen van de moeder van de voldragen baby na de HHC interventie. De studie van Dombrowski et al. (2001) was echter een case studie, waardoor niet zeker

geconcludeerd kon worden dat de HHC tot de vermindering van de depressieve symptomen heeft geleid (Gleitman, Gross, & Reisberg, 2011). Een alternatieve verklaring voor het niet gevonden effect zou met behulp van de selffulfilling prophecy gegeven kunnen worden. Deze stelt dat doordat iemand een verwachting heeft, deze ook zal uitkomen, omdat het gedrag door de verwachting verandert (Gleitman et al., 2011). De moeders uit de controle groep wisten dat het contact tussen moeder en kind in deze studie centraal staat. Mogelijk hebben zij door deze verwachting ook meer contact met de pasgeboren baby gehad dan ze zonder deelname aan deze studie zouden hebben. Het is bekend dat een hoger niveau van oxytocine met een reductie van postnatale depressieve symptomen samenhangt (Feldman et al., 2002).

Oxytocine komt tijdens HHC, maar ook door andere aanrakingen en tederheid tussen moeder en kind, vrij (Klaus, 1998; Feldman, Gordon, Schneiderman, Weisman, & Zagoory-Sharon, 2010). Het is dus mogelijk dat bij moeders in de controle groep ook meer oxytocine is

vrijgekomen, omdat zij hun kinderen meer hebben aangeraakt, waardoor mogelijk ook bij hen de depressieve symptomen verminderden en er dus geen verschil tussen de groepen gevonden werd.

De bevinding dat de moeders die dagelijks voor de eerste vijf weken na de geboorte HHC hebben gehad ook op lange termijn even veel postnatale depressieve symptomen rapporteerden als de moeders die dit niet hebben gehad komt overeen met de lange termijn bevinding van de studie van Bigelow et al. (2012). De resultaten van het huidige onderzoek en

(14)

13

de studie van Bigelow at al. (2012) zijn echter in tegenspraak met de resultaten van de case studie van Dombrowski et al. (2001), waarbij gevonden werd dat de moeder ook na zeven maanden geen postnatale depressieve symptomen meer rapporteerde. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de depressieve symptomen in de huidige studie en de studie van Bigelow et al. (2012) met de EPDS gemeten werden, waarvan bekend is dat deze geschikt is om postnatale depressieve symptomen te meten (Cox et al., 1987). In de studie van

Dombrowski et al. (2001) werden de depressieve symptomen echter met behulp van een telefonisch interview gemeten, waarbij niet bekend is welke vragen er werden gebruikt. Er werd dus in de studie van Dombrowski et al. (2001) geen gevalideerd interview of vragenlijst gebruikt wat echter belangrijk is om zeker te weten dat er gemeten werd wat er beoogd werd gemeten te worden, namelijk de postnatale depressieve symptomen (Kazi & Khalid, 2012). Mogelijkerwijs werden er in de studie van Dombrowski et al. (2001) dus geen postnatale depressieve symptomen gemeten. Een andere verklaring voor het feit dat in de case studie van Dombrowski et al. (2001) wel een lange termijn effect werd gevonden en in de huidige studie en de studie van Bigelow et al. (2012) niet, is dat de moeder uit de case studie tijdens de zwangerschap depressieve klachten had wat een risico factor voor postnatale depressieve symptomen is (Milgrom et al., 2008). De moeders uit de huidige studie en de studie van Bigelow et al. (2012) kwamen echter uit een populatie van gezonde moeders, waardoor het risico op postnatale depressieve symptomen kleiner was. Onderzoek heeft aangetoond dat interventies die als doel hebben om postnatale depressieve symptomen te verminderen, in het bijzonder bij moeders effectief zijn bij wie het risico voor postnatale depressieve symptomen hoog is (Shaw, Levitt, Wong, & Kaczorowski, 2006). Mogelijkerwijs is de HHC interventie dus voor moeders met een hoog risico op postnatale depressieve symptomen op lange termijn effectief, maar niet voor moeders met een laag risico op postnatale depressieve symptomen.

Het aantal kinderen dat een moeder heeft, hing niet met de effectiviteit van de HHC interventie met betrekking tot het verminderen van postnatale depressieve symptomen samen. De resultaten van het huidige onderzoek kunnen de bevindingen van de studie van Fraser et al. (2000), waarbij geconcludeerd werd dat pariteit de effectiviteit van een interventie voor het verminderen van postnatale depressieve symptomen verandert dus niet bevestigen. De

verwachting dat de interventie bij de primipara´s effectiever is dan bij de multipara´s, omdat zij meer tijd hebben om HHC uit te voeren werd niet bekrachtigd. Jacobs en Moss (1976) lieten in hun studie zien dat moeders meer tijd met hun eerste kind door brachten dan met hun tweede kind, omdat zij geen andere kinderen hoefden te verzorgen. Het onderzoek van Booth, Clarke-Stewart, Vandell, McCartney, en Owen (2002) toonde echter aan dat moeders die veel

(15)

14

werken, en daardoor minder tijd met hun kinderen ter beschikking hebben, de tijd die ze niet bij hun kinderen kunnen zijn compenseren door extra veel tijd met hen door te brengen wanneer zij thuis zijn. Het is dus mogelijk dat multipara´s bewuster de tijd voor de HHC interventie hebben genomen, omdat ze meer tijd met hun nieuwe baby wilden hebben, waardoor zij mogelijk evenveel HHC met hun baby´s hebben gehad als de primipara´s.

Het huidige onderzoek heeft veel sterke punten. Zo was dit onderzoek een

gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, wat de best mogelijke manier is om de effectiviteit van een interventie te onderzoeken, omdat daardoor een selectiebias geminimaliseerd wordt (Montori & Guyatt, 2001). Door de gerandomiseerde indeling was het enige verschil tussen de twee groepen of zij de HHC interventie uitvoerden of niet. In de studie van Bigelow et al. (2012) wisten de moeders voor de inclusie in welke groep zij zich zouden bevinden, waardoor mogelijk een selectiebias ontstond. Mogelijk hebben moeders met meer depressieve

symptomen eerder voor de controle conditie gekozen dan voor de HHC conditie omdat de interventie in hun studie zeer tijdsintensief was. Omdat er in de huidige studie

gerandomiseerd werd kan geconcludeerd worden dat de HHC interventie bij moeders van voldragen baby´s met weinig maternale depressieve symptomen niet effectief was in het verminderen van postnatale depressieve symptomen (McCoy, 2017). Een ander sterk punt van het huidige onderzoek was dat de HHC interventie een interventie is die door moeders positief ervaren wordt (Johnson, 2007). Daardoor is de waarschijnlijkheid dat de moeders in de HHC groep ook daadwerkelijk HHC hebben uitgevoerd hoog. Bovendien was de gebruikte

vragenlijst van het huidige onderzoek een sterk punt, omdat de EPDS de best mogelijke manier is om postnatale depressieve symptomen te meten (Pop, Komproe, & Van Son, 1992).

Naast al deze positieve punten van het huidige onderzoek zijn er ook enkele

beperkingen te benoemen. Doordat er een intention-to-treat principe aangehouden werd, werd er niet voor gecontroleerd of de moeders in de HHC groep ook volgens de procedure (één aangesloten uur HHC per dag in de eerste vijf weken na de geboorte) de HHC interventie hebben uitgevoerd en of de moeders in de controle groep mogelijk ook HHC hebben

uitgevoerd. Het is dus mogelijk dat de moeders in de HHC groep geen of weinig HHC hebben uitgevoerd en dat de moeders in de controle groep wel HHC hebben uitgevoerd. Hiervoor kan in de huidige studie niet gecontroleerd worden. Toch is het intention-to-treat principe de best mogelijke manier om data van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek te analyseren, omdat daardoor de aanvankelijke randomisatie wordt bijgehouden en een selectiebias verder wordt vermeden, waardoor de effectiviteit van een interventie echt aangetoond kan worden (McCoy, 2017). Een verdere beperking was dat aan dit onderzoek een selectieve groep van

(16)

15

moeders deelgenomen heeft, omdat het opleidingsniveau gemiddeld hoog was. Onderzoek heeft aangetoond dat moeders die hoger opgeleid zijn over het algemeen minder last hebben van postnatale depressieve symptomen dan moeders die lager zijn opgeleid (Tammentie, Tarkka, Astedt-Kurki, & Paavilainen, 2002). Daardoor kunnen de resultaten van dit onderzoek moeilijk naar de hele populatie van moeders gegeneraliseerd worden.

De moeders in het huidige onderzoek rapporteerden over het algemeen heel lage niveaus van subklinische depressieve symptomen. Daardoor was er bij hen weinig ruimte voor verbetering, omdat zij na de geboorte van hun baby´s sowieso al weinig of geen depressieve symptomen ervaarden. Het is dus belangrijk om in vervolgonderzoek moeders van voldragen baby´s met een klinisch niveau van depressieve symptomen te benaderen. Mogelijk is de HHC interventie wel effectief bij deze moeders, omdat er bij hen meer ruimte voor verbetering is. Verder werd in het huidige onderzoek alleen naar maternale uitkomsten gekeken en niet naar mogelijke positieve uitkomsten van de baby´s. Het is mogelijk dat de interventie wel effectief voor de voldragen baby´s kan zijn. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat subklinische niveaus van maternale postnatale depressie de interactie tussen moeder en kind al kan aantasten, waardoor onder andere ontwikkelingsproblemen bij de baby kunnen ontstaan (Moehler, Brunner, Wiebel, Reck, & Resch, 2006). Wellicht kan de

interactie tussen moeder en kind door de dagelijkse HHC in de eerste vijf weken na de geboorte verbeterd worden, waardoor ontwikkelingsproblemen van de baby voorkomen kunnen worden. Het is belangrijk om in een vervolgstudie te onderzoeken of de HHC interventie op deze manier wel belangrijk voor de voldragen baby kan zijn.

Samengevat kan geconcludeerd worden dat in deze gezonde sample van moeders van voldragen baby´s met weinig maternale depressieve symptomen lijkt dat één uur dagelijks HHC in de eerste vijf weken na de geboorte de depressieve symptomen op zowel korte als lange termijn niet nog extra vermindert, maar dat de interventie ook niet nadelig is. Of de moeders al kinderen hebben of niet maakt de interventie niet meer of minder effectief. Omdat de moeders in het huidige onderzoek sowieso al zeer lage niveaus van depressieve

symptomen na de geboorte van de baby hadden, zijn interventies, ook al is HHC goedkoop en gemakkelijk door iedere moeder toe te passen, mogelijk niet nodig in deze gezonde groep van moeders om de depressieve symptomen nog meer te verminderen. Het huidige onderzoek heeft nog eens duidelijk gemaakt hoe belangrijk replicatiestudies en in het bijzonder gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken zijn als de effectiviteit van een interventie onderzocht wordt, omdat het huidige onderzoek andere resultaten liet zien dan de HHC interventiestudies van Bigelow et al. (2012) en Dombrowski et al. (2001).

(17)

16 Referenties

Appleby, L., Warner, R., Whitton, A., & Faragher, B. (1997). A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioural counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ, 314, 932-936. doi:10.1136/bmj.314.7085.932

Bigelow, A., Power, M., MacLellan‐Peters, J., Alex, M., & McDonald, C. (2012). Effect of mother/infant skin‐to‐skin contact on postpartum depressive symptoms and maternal physiological stress. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 41(3), 369-382. doi:10.1111/j.1552-6909.2012.01350.x

Booth, C. L., Clarke-Stewart, K. A., Vandell, D. L., McCartney, K., & Owen, M. T. (2002). Child-care usage and mother-infant "quality time". Journal of Marriage and Family,

64(1), 16-26. doi:10.1111/j.1741-3737.2002.00016.x

Castral, T., Warnock, F., Leite, A., Haas, V., & Scochi, C. (2008). The effects of skin-to-skin contact during acute pain in preterm newborns. Acute Pain, 10(2), 108-109.

doi:10.1016/j.acpain.2008.05.044

Cattaneo, A., Davanzo, R., Worku, B., Surjono, A., Echeverria, M., Bedri, A., ... & Tamburlini, G. (1998). Kangaroo mother care for low birthweight infants: a randomized controlled trial in different settings. Acta Paediatrica, 87(9), 976-985. doi:10.1111/j.1651-2227.1998.tb01769.x

Chung, E. K., McCollum, K. F., Elo, I. T., Lee, H. J., & Culhane, J. F. (2004). Maternal depressive symptoms and infant health practices among low-income women.

Pediatrics, 113(6), 523-529. doi:10.1542/peds.113.6.e523

Cooijmans, K. H. M., Beijers, R., Rovers, A. C., & de Weerth, C. (2017). Effectiveness of skin- to-skin contact versus care-as-usual in mothers and their full-term infants: Study protocol for a parallel-group randomized controlled trial. BMC Pediatrics,

17(1), 154. doi:10.1186/s12887-017-0906-9

Cox, J. L., Holden, J. M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British

Journal of Psychiatry, 150(6), 782-786. doi:10.1192/bjp.150.6.782

De Alencar, A. E., Arraes, L. C., De Albuquerque, E. C., & Alves, J. G. (2009). Effect of kangaroo mother care on postpartum depression. Journal of Tropical Pediatrics,

55(1), 36-38. doi:10.1093/tropej/fmn083

Dombrowski, M. A. S., Anderson, G. C., Santori, C., & Burkhammer, M. (2001). Kangaroo (skin-to-skin) care with a postpartum woman who felt depressed. MCN: The

(18)

17 American Journal of Maternal/Child Nursing, 26(4), 214-216.

doi:10.1097/00005721-200107000-00012

Feldman, R., Eidelman, A. I., Sirota, L., & Weller, A. (2002). Comparison of skin-to-skin (kangaroo) and traditional care: Parenting outcomes and preterm infant development.

Pediatrics, 110(1), 16-26. doi:10.1542/peds.110.1.16

Feldman, R., Gordon, I., Schneiderman, I., Weisman, O., & Zagoory-Sharon, O. (2010). Natural variations in maternal and paternal care are associated with systematic changes in oxytocin following parent–infant contact. Psychoneuroendocrinology,

35(8), 1133-1141. doi:10.1016/j.psyneuen.2010.01.013

Fraser, J. A., Armstrong, K. L., Morris, J. P., & Dadds, M. R. (2000). Home visiting intervention for vulnerable families with newborns: Follow-up results of a randomized controlled trial. Child Abuse & Neglect, 24(11), 1399-1429. doi:10.1016/s0145-2134(00)00193-9

Gentile, S. (2007). Use of contemporary antidepressants during breastfeeding. Drug Safety,

30(2), 107-121. doi:10.2165/00002018-200730020-00002

Gleitman, H., Gross, J. J., & Reisberg, D. (2011). Psychology. New York: W.W. Norton & Company.

Gomendio, M. (1989). Differences in fertility and suckling patterns between primiparous and multiparous rhesus mothers (macaca mulatta). Reproduction, 87(2), 529-542.

doi:10.1530/jrf.0.0870529

Hallberg, P., & Sjöblom, V. (2005). The use of selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and breast-feeding. Journal of Clinical Psychopharmacology, 25(1), 59-73. doi:10.1097/01.jcp.0000150228.61501.e4

Hobbs, D. F., & Cole, S. P. (1976). Transition to parenthood: A decade replication. Journal

of Marriage and the Family, 38(4), 723-731. doi:10.2307/350691

Jacobs, B. S., & Moss, H. A. (1976). Birth order and sex of sibling as determinants of mother-infant interaction. Child Development, 47(2), 315. doi:10.2307/1128784 Johnson, A. N. (2007). The maternal experience of kangaroo holding. Journal of Obstetric,

Gynecologic & Neonatal Nursing, 36(6), 568-573.

doi:10.1111/j.1552-6909.2007.00187.x

Josefsson, A., & Sydsjö, G. (2007). A follow-up study of postpartum depressed women: Recurrent maternal depressive symptoms and child behavior after four years.

(19)

18

Kazi, A. M., & Khalid, W. (2012). Questionnaire designing and validation. Journal of the

Pakistan Medical Association, 62(5), 514-516. Verkregen van:

http://ecommons.aku.edu/pakistan_fhs_mc_women_childhealth_paediatr/14 Klaus, M. (1998). Mother and infant: early emotional ties. Pediatrics, 102, 1244-1246.

doi:10.1542/peds.102.5.SE1.1244

McCoy, E. (2017). Understanding the intention-to-treat principle in randomized controlled trials. Western Journal of Emergency Medicine, 18(6), 1075-1078.

doi:10.5811/westjem.2017.8.35985

Milgrom, J., Gemmill, A. W., Bilszta, J. L., Hayes, B., Barnett, B., Brooks, J., … Buist, A. (2008). Antenatal risk factors for postnatal depression: A large prospective study.

Journal of Affective Disorders, 108(1-2), 147-157. doi:10.1016/j.jad.2007.10.014

Milgrom, J., Westley, D. T., & Gemmill, A. W. (2004). The mediating role of maternal responsiveness in some longer term effects of postnatal depression on infant development. Infant Behavior and Development, 27(4), 443-454.

doi:10.1016/j.infbeh.2004.03.003

Moehler, E., Brunner, R., Wiebel, A., Reck, C., & Resch, F. (2006). Maternal depressive symptoms in the postnatal period are associated with long-term impairment of mother–child bonding. Archives of Women's Mental Health, 9(5), 273-278. doi:10.1007/s00737-006-0149-5

Montori, V. M., & Guyatt, G. H. (2001). Intention-to-treat principle. Canadian Medical

Association Journal, 165(10), 1339-1341. Verkregen van:

http://www.cmaj.ca/content/165/10/1339.short

Mörelius, E., Örtenstrand, A., Theodorsson, E., & Frostell, A. (2015). A randomised trial of continuous skin-to-skin contact after preterm birth and the effects on salivary cortisol, parental stress, depression, and breastfeeding. Early Human Development, 91(1), 63-70. doi:10.1016/j.earlhumdev.2014.12.005

Nyqvist, K., Anderson, G., Bergman, N., Cattaneo, A., Charpak, N., Davanzo, R., … Widström, A. (2010). Towards universal kangaroo mother care: Recommendations and report from the first European conference and seventh international workshop on kangaroo mother care. Acta Paediatrica, 99(6), 820-826.

doi:10.1111/j.1651-2227.2010.01787.x

Pearlstein, T., Howard, M., Salisbury, A., & Zlotnick, C. (2009). Postpartum depression.

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 200(4), 357-364.

(20)

19

Pop, V. J., Komproe, I. H., & Van Son, M. J. (1992). Characteristics of the Edinburgh Post Natal Depression Scale in the Netherlands. Journal of Affective Disorders, 26(2), 105-110. doi:10.1016/0165-0327(92)90041-4

Robertson, E., Grace, S., Wallington, T., & Stewart, D. E. (2004). Antenatal risk factors for postpartum depression: A synthesis of recent literature. General Hospital Psychiatry,

26(4), 289-295. doi:10.1016/j.genhosppsych.2004.02.006

Ruiz-Peláez, J. G., Charpak, N., & Cuervo, L. G. (2004). Kangaroo mother care, an example to follow from developing countries. BMJ, 329(7475), 1179-1181.

doi:10.1136/bmj.329.7475.1179

Salonen, A. H., Pridham, K. F., Brown, R. L., & Kaunonen, M. (2014). Impact of an

internet-based intervention on Finnish mothers' perceptions of parenting satisfaction, infant centrality and depressive symptoms during the postpartum year. Midwifery,

30(1), 112-122. doi:10.1016/j.midw.2013.02.009

Shaw, E., Levitt, C., Wong, S., & Kaczorowski, J. (2006). Systematic review of the literature on postpartum care: Effectiveness of postpartum support to improve maternal

parenting, mental health, quality of life, and physical health. Birth, 33(3), 210-220. doi:10.1111/j.1523-536x.2006.00106.x

Takahashi, Y., Tamakoshi, K., Matsushima, M., & Kawabe, T. (2011). Comparison of salivary cortisol, heart rate, and oxygen saturation between early skin-to-skin contact with different initiation and duration times in healthy, full-term infants. Early Human

Development, 87(3), 151-157. doi:10.1016/j.earlhumdev.2010.11.012

Tammentie, T., Tarkka, M., Astedt-Kurki, P., & Paavilainen, E. (2002). Sociodemographic factors of families related to postnatal depressive symptoms of mothers. International

Journal of Nursing Practice, 8(5), 240-246. doi:10.1046/j.1440-172x.2002.00373.x

Tukey, J. W. (1962). The future of data analysis. The Annals of Mathematical Statistics,