Het effect van babyvoeding op het
voedingspatroon van kinderen
op vijfjarige leeftijd
Bevindingen vanuit de Amsterdam Born Children
and their Development studie
Noor Struik
500672506
VOE4.3
Nancy Neefjes
500617680
VOE4.3
Afstudeeronderzoek
Opleiding:
Voeding en Diëtetiek
Periode afstudeeropdracht:
september 2015 – januari 2016
Nummer afstudeeropdracht:
2016108
Datum:
30 december 2015
Versie 1
Hogeschool van Amsterdam
Docentbegeleider:
V. Rashid
Examinator:
A. Verreijen
ABCD-studie
Praktijkbegeleider:
V. Rashid
Afkortingenlijst
ABCD Amsterdam Born Children and their Development
BMI Body Mass Index
FFQ Food Frequency Questionnaire
GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst
MANCOVA Multivariate analysis of covariance
MANOVA Multivariate analysis of variance
PCA Principal Component Analysis
SES Sociaaleconomische Status
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TNO Nederlandse Organisatie voor toegepast-
natuurwetenschappelijk onderzoek
Voorwoord
In deze scriptie vindt u de beschrijving van het onderzoek naar het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd binnen het Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) cohort. Deze afstudeeropdracht is uitgevoerd bij het HvA Lectoraat
Gewichtsmanagement en geschreven ter afronding van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Het onderzoek heeft plaats gevonden in de periode september 2015 tot en met december 2015.
Deze opdracht bracht verschillende leerervaringen met zich mee en sprak ons daarom erg aan. We hebben geleerd valide onderzoek uit te voeren: werken met bestaande datasets van een groot en langlopend cohort onderzoek, analyses uitvoeren met SPSS en deze resultaten interpreteren en rapporteren. Daarnaast hebben we trainingen gehad om antropometrische metingen uit te voeren en dit in de praktijk gebracht tijdens meetdagen voor de ABCD-studie.
In het bijzonder willen we onze docent- en praktijkbegeleider Viyan Rashid bedanken. Haar
begeleiding, steun en feedback heeft ons enorm geholpen. Als we door de bomen het bos niet meer zagen, konden we altijd bij haar aankloppen en hielp ze ons met haar adviezen weer op weg. Daarnaast willen we de onderzoekers van de ABCD-studie bedanken. Zij hebben het mogelijk gemaakt dat we metingen mochten uitvoeren tijdens de meetdagen en zo een stukje van de praktijk hebben meegemaakt.
Deze afstudeerperiode is voor ons een zeer leerzame tijd geweest, waarin we met grote interesse en veel enthousiasme gewerkt hebben aan dit onderzoek.
Amsterdam, december 2015 Nancy Neefjes en Noor Struik
Samenvatting
Achtergrond De afgelopen jaren is het aantal kinderen met overgewicht en obesitas wereldwijd aanzienlijk toegenomen. Overgewicht leidt tot een verhoogd risico op diabetes type 2, hart- en vaatziekten en een aantal soorten kanker. Daarnaast heeft overgewicht, zowel bij kinderen als volwassenen, sociale en emotionele gevolgen.
Uit eerdere onderzoeken naar het effect van babyvoeding bleek dat babyvoeding het eetgedrag en de voedselvoorkeuren van een kind in het latere leven kan beïnvloeden. Waar deze onderzoeken zich niet op richtten, is het effect van de duur van (exclusieve) borstvoeding en de start van bijvoeding op het voedingspatroon van een kind.
Dit onderzoek onderzocht het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd binnen het Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) cohort.
Methode De onderzoeksgroep bestond uit vijfjarige kinderen uit het ABCD cohort (n=2.391). Babyvoeding werd voor dit onderzoek opgedeeld in drie variabelen: duur exclusieve borstvoeding, totale duur borstvoeding en startpunt bijvoeding. Binnen de ABCD-studie zijn vier voedingspatronen opgesteld aan de hand van Food Frequency Questionnaires: Full-fat, Healthy, Meat en Snacking. Ieder kind heeft een patroonscore per voedingspatroon gekregen.
Met de MANOVA analyse is het effect van babyvoeding op de voedingspatronen beoordeeld. Met de MANCOVA analyse is beoordeeld wat de invloed is van confounding factors (BMI moeder voor zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd moeder, sociaaleconomische status) op het gevonden effect. Het significantieniveau voor beide analyses werd ingesteld op p≤0.05.
Resultaten Uit de resultaten blijkt dat kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding krijgen significant hoger scoren op het voedingspatroon Healthy, dan kinderen die minder dan zes maanden exclusieve borstvoeding krijgen (p<0.01). Deze kinderen scoren significant lager op het voedingspatroon Snacking en Meat (p<0.01). Daarnaast blijkt dat kinderen die op of na zes maanden starten met bijvoeding significant lager scoren op het voedingspatroon Snacking en Meat (p<0.01). Deze kinderen scoren echter significant hoger op het voedingspatroon Full-fat (p<0.02). Het effect van babyvoeding op de voedingspatronen wordt niet tot nauwelijks beïnvloedt door de confounding factors.
Conclusie Dit onderzoek laat zien dat kinderen die zes maanden of langer exclusieve
borstvoeding kregen een hogere score hebben op het voedingspatroon Healthy op vijfjarige leeftijd, ten opzichte van kinderen die korter dan zes maanden borstvoeding kregen. Dit betekent dat deze kinderen hogere hoeveelheden van producten uit de gezonde productgroepen consumeerden op. Dit onderzoek laat daarnaast zien dat het startpunt van bijvoeding op of na zes maanden ervoor zorgt dat kinderen op vijfjarige leeftijd een lagere score hebben op het Snacking voedingspatroon. Dit betekent dat deze kinderen hogere hoeveelheden van producten uit ongezonde productgroepen consumeerden. De auteurs adviseren om zes maanden exclusieve borstvoeding te geven en vanaf de leeftijd van zes maanden te starten met bijvoeding. Dit advies is in overeenstemming met de huidige WHO-richtlijnen en het advies van het Kenniscentrum voor Borstvoeding. Tot slot wordt aangeraden om, na de introductie van bijvoeding, zo lang mogelijk door te gaan met het geven van borstvoeding. Trefwoorden: ABCD-studie, babyvoeding, voedingspatronen
Inhoudsopgave
Afkortingenlijst ... 5 Voorwoord ... 6 Samenvatting ... 7 Inhoudsopgave ... 8 Hoofdstuk 1. Inleiding ... 9 1.1 Hypotheses ... 11 Hoofdstuk 2. Methode ... 12 2.1 Onderzoeksgroep ... 12 2.2 Variabelen ... 14 2.3 Onderzoeksopzet ... 17 2.4 Statistische analyse ... 17 Hoofdstuk 3. Resultaten ... 19 3.1 Kenmerken onderzoeksgroep ... 193.2 Het effect van babyvoeding ... 21
3.3 Optimale babyvoeding ... 23 Hoofdstuk 4. Discussie ... 25 4.1 Voedingspatronen ... 25 4.2 Exclusieve borstvoeding ... 25 4.3 Startpunt bijvoeding ... 26 4.4 Optimale babyvoeding ... 27 4.5 Etniciteit en SES ... 28
4.6 Sterke en zwakke punten ... 29
Hoofdstuk 5. Conclusie ... 31
5.1 Aanbevelingen ... 31
Literatuurlijst ... 32
Bijlagen ... 35
Bijlage 1 Vragen uit zuigelingenvragenlijst ... 35
Bijlage 2 Vragen uit kleutervragenlijst ... 36
Bijlage 3 Vragen uit zwangerschapsvragenlijst ... 37
Bijlage 4 Invloed confounding factors ... 38
Hoofdstuk 1. Inleiding
De afgelopen jaren is het aantal kinderen met overgewicht en obesitas wereldwijd aanzienlijk toegenomen. Uit onderzoek van het TNO blijkt dat één op de zeven Nederlandse kinderen van 4 tot 20 jaar leidt aan overgewicht of obesitas (1,2). Overgewicht hangt samen met een nadelig effect op de gezondheid: kinderen met overgewicht hebben een grotere kans op glucose-intolerantie, verhoogde bloeddruk en hypercholesterolemie (3). Overgewicht op jonge leeftijd geeft een
verhoogde kans op overgewicht op latere leeftijd en leidt tot een verhoogd risico op diabetes type 2, hart- en vaatziekten en een aantal soorten kanker. Daarnaast heeft overgewicht sociale en
emotionele gevolgen, zoals problemen met het zelfvertrouwen en pesten (4).
Uit onderzoek blijkt dat het geven van borstvoeding een beschermend effect heeft tegen obesitas bij kinderen (5,6). Hoe langer borstvoeding wordt gegeven, hoe minder overgewicht en obesitas er voor kwam in het onderzoek van Von Kries (1999). Zo heeft 12,6% van de kinderen die nooit borstvoeding heeft gehad overgewicht, in vergelijking tot 5,0% van de kinderen die langer dan 12 maanden exclusieve borstvoeding hebben gehad (6). De introductie van vast voedsel (bijvoeding) voor de leeftijd van vier maanden wordt geassocieerd met een verhoogde kans op overgewicht bij kinderen (7,8).
Uit het onderzoek van Burnier (2011) bleek dat drie of meer maanden exclusieve borstvoeding een voorspellende factor is voor een hogere groenteconsumptie bij kleuters (9). Skugarevsky (2014) ontwierp een interventie om de duur en exclusiviteit van borstvoeding onder zuigelingen in Wit- Rusland te verbeteren. Uit het bijbehorende onderzoek bleek dat het langer geven van exclusieve borstvoeding zorgt voor een vermindering van problematisch eetgedrag op 11,5 jarige leeftijd (10). Daarnaast kan uit het onderzoek van Möller (2013) geconcludeerd worden dat een langere periode van exclusieve borstvoeding een significant hogere groente-inname laat zien op de leeftijd van vijf jaar. De introductie van vast voedsel vóór de leeftijd van vier maanden werd geassocieerd met minder verzadiging responsiviteit op vijfjarige leeftijd in vergelijking met introductie op zes maanden. Introductie van vast voedsel na zes maanden werd geassocieerd met minder genot van
voedingsmiddelen en lagere voedsel-responsiviteit. Deze bevindingen wijzen erop dat het langer geven van borstvoeding en de introductie van vast voedsel tussen vier en zes maanden kan leiden tot gezonder eetgedrag en gezondere voedselvoorkeuren bij kinderen van vijf jaar (11).
De World Health Organisation (WHO) raadt aan om zes maanden lang exclusieve borstvoeding te geven aan de zuigeling en vanaf die leeftijd te starten met bijvoeding. Dit zou de optimale manier zijn om zuigelingen te voeden. Daarnaast raadt de WHO aan om borstvoeding in combinatie met
bijvoeding tot de leeftijd van twee jaar voort te zetten (12). Het Kenniscentrum voor Borstvoeding sluit zich daar bij aan en adviseert om pas vanaf zes maanden vast voedsel te introduceren, omdat de darmen van de zuigeling voor die leeftijd nog niet goed genoeg ontwikkeld zijn om vast voedsel te verteren (13). Het Voedingscentrum adviseert echter om tussen de leeftijd van vier tot zes maanden vaste voeding te introduceren: de oefenhapjes. Vanaf zes maanden heeft de zuigeling vaste voeding nodig naast borst- of flesvoeding (14). Het TNO-rapport Peiling melkvoeding van zuigelingen geeft weer hoe de Nederlandse vrouwen de richtlijnen omtrent borstvoeding opvolgen. Uit dit rapport blijkt dat in 2015 80% van de moeders startte met borstvoeding. Op de leeftijd van zes maanden kreeg nog 39% van de zuigelingen uitsluitend borstvoeding. Dit is een aanzienlijke stijging ten opzichte van 2010: in dit jaar kreeg 18% van de zuigelingen op de leeftijd van zes maanden uitsluitend borstvoeding (15).
Uit de onderzoeken die gedaan zijn naar het effect van babyvoeding blijkt dat babyvoeding het eetgedrag en de voedselvoorkeuren van een kind in het latere leven kan beïnvloeden (5,7-11). Deze onderzoeken richten zich echter niet op het effect van de duur van (exclusieve) borstvoeding en de start van bijvoeding op het voedingspatroon van een kind. Onder een voedingspatroon wordt een cluster van de voedingsmiddelen verstaan die veel gegeten wordt door een individu. Het
voedingspatroon geeft een vollediger beeld van wat een individu consumeert, omdat het daarbij gaat om de consumptie van producten in plaats van enkel te kijken naar macronutriënten.
Om inzicht te krijgen in het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van een kind wordt de data van de Amsterdam Born Children and their Development (ABCD) studie gebruikt. De ABCD- studie is een grootschalig cohort onderzoek naar de gezondheid van kinderen. Deze studie
onderzoekt welke factoren tijdens de vroege zwangerschap en in de eerste levensjaren van invloed zijn op de gezondheid van kinderen. De ABCD-studie wordt uitgevoerd door onderzoekers van het Academisch Medisch Centrum (16).
De ABCD-studie heeft aan de hand van Food Frequency Questionnaires (FFQ’s) voedingspatronen opgesteld, toen de kinderen vijf jaar oud waren. De vier opgestelde voedingspatronen zijn Full-fat, Healthy, Meat en Snacking. Deze voedingspatronen worden in dit onderzoek gebruikt als
uitgangspunt om het effect van babyvoeding te onderzoeken.
De ABCD-studie besteedt specifiek aandacht aan het verklaren van gezondheidsverschillen tussen kinderen van verschillende etnische afkomst en sociaaleconomische status (SES) (17). Etniciteit en SES zijn belangrijke factoren die de gezondheid en het voedingspatroon van kinderen kunnen beïnvloeden.
o Etniciteit
De prevalentie van overgewicht en ernstig overgewicht is hoger onder migrantengroepen dan onder autochtonen (18). Kleuters van het Kaukasisch ras eten bovendien meer fruit dan kleuters van andere etnische groepen (19).
o SES
Overgewicht komt meer voor onder de laagst- dan onder de hoogstopgeleiden (20). Daarnaast is aangetoond dat moeders met een hogere SES vaker starten met borstvoeding dan moeders met een lagere SES (15). Uit eerder onderzoek is gebleken dat er een significant verband is tussen SES en voedingspatronen binnen het ABCD-cohort (21).
Andere factoren die het voedingspatroon van kinderen kunnen beïnvloeden: o BMI van de moeder voor de zwangerschap
Kinderen van ouders met overgewicht hebben een grotere voorkeur voor vette
voedingsmiddelen en een lagere voorkeur voor groente, in vergelijking met kinderen van ouders met een gezond gewicht (22). Daarnaast heeft de BMI van de moeder een belangrijke invloed op de energie-inname en de inname van vlees en eieren van haar kind op tienjarige leeftijd (23).
o Geboortegewicht
Een klein verband is gevonden tussen het geboortegewicht en de inname van verzadigd vet bij kinderen van 43 maanden oud, maar dit verschil is niet gevonden bij kinderen van zeven jaar oud. Het bewijs dat geboortegewicht invloed heeft op het eetpatroon van kinderen is laag, maar niet uitgesloten (24).
o Geslacht
Kleutermeisjes consumeren meer groente dan kleuterjongens (25). Jonge vrouwen consumeren meer fruit, groente en vetarme producten. Jonge mannen consumeren meer granen, vlees en suikerhoudende voedingsmiddelen (26).
o Leeftijd van de moeder
Dit onderzoek wordt uitgevoerd om inzicht te krijgen in het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd. Als het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen duidelijk is kan, indien nodig, de richtlijn op het gebied van
borstvoeding en bijvoeding aangepast worden om het voedingspatroon en daarmee uiteindelijk de gezondheid van kinderen in een zo vroeg mogelijk stadium positief te bevorderen. De
onderzoeksvraag van deze afstudeeropdracht luidt daarom als volgt:
Wat is het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd in het ABCD cohort?
Nadat het effect binnen de totale groep kinderen bekeken is, wordt specifiek gekeken naar de verschillen in het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd binnen de etnische en SES groepen. Daarnaast wordt rekening gehouden met de BMI van de moeder voor de zwangerschap, geboortegewicht, geslacht en leeftijd van de moeder.
1.1 Hypotheses
In dit onderzoek wordt het voedingspatroon Healthy beschouwd als gezond voedingspatroon, omdat hoge correlatiescores gevonden zijn tussen het patroon en gezonde productgroepen (o.a. groente en vis). Snacking wordt beschouwd als ongezond voedingspatroon, omdat hoge correlatiescores
gevonden zijn tussen het patroon en ongezonde productgroepen (o.a. hartige snacks en snoep). De richtlijnen en de literatuur in acht genomen lijkt zes maanden het omslagpunt te zijn tussen exclusieve borstvoeding en bijvoeding. Verwacht wordt dat het geven van zes maanden exclusieve borstvoeding en vanaf zes maanden starten met bijvoeding optimaal is om de zuigeling te voeden, waarbij borstvoeding in combinatie met bijvoeding tot de leeftijd van twee jaar wordt voortgezet. Hieruit zijn de volgende hypotheses af te leiden:
o Kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding krijgen, hebben op vijfjarige leeftijd een hogere score op het voedingspatroon Healthy en een lagere score op het
voedingspatroon Snacking, ten opzichte van kinderen die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding krijgen.
o Kinderen die 24 maanden of langer borstvoeding krijgen, hebben op vijfjarige leeftijd een hogere score op het voedingspatroon Healthy en een lagere score op het voedingspatroon Snacking, ten opzichte van kinderen die korter dan 24 maanden borstvoeding krijgen. o Kinderen die starten met bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden hebben op vijfjarige
leeftijd een hogere score op het voedingspatroon Snacking en een lagere score op het voedingspatroon Healthy, ten opzichte van kinderen die op of na de leeftijd van zes maanden starten met bijvoeding.
Hoofdstuk 2. Methode
2.1 Onderzoeksgroep
Voor dit onderzoek werd de data gebruikt uit de eerste drie fasen van de ABCD-studie. In fase 1 (januari 2003 – maart 2004) zijn alle zwangere Amsterdamse vrouwen benaderd om mee te doen met de ABCD-studie. De zwangerschapsvragenlijst bestond uit vragen over sociaal demografische achtergrond, leefstijl, voeding en psychosociale omstandigheden. Door 8.266 vrouwen werd de zwangerschapsvragenlijst ingevuld (27,28). Voor dit onderzoek zijn uit fase 1 de volgende variabelen van de zwangere vrouwen gebruikt: leeftijd, lengte, gewicht voor zwangerschap, onderwijsjaren, geboorteland en geboorteland ouders.
Tijdens fase 2, gestart in 2004, werd de zuigelingenvragenlijst verstuurd. In de vragenlijst werden vragen gesteld over de bevalling, de gezondheid, groei en ontwikkeling van het kind; de
leefgewoonten en psychosociale gezondheid van de moeder tijdens en na de zwangerschap. Deze is ingevuld door 5.304 vrouwen (28,29). Voor dit onderzoek zijn uit fase 2 de volgende variabelen van de zuigelingen gebruikt: (duur) borstvoeding en (duur) flesvoeding.
In fase 3, gestart in 2008, werd de kleutervragenlijst verstuurd. De eerste vragenlijst bestond uit vragen over de gezondheid, opvoeding en ontwikkeling van het kind. Deze is door 4.488 ouders ingevuld. Naar de ouders die de eerste vragenlijst hadden ingevuld, is de tweede vragenlijst verstuurd. De tweede vragenlijst bestond uit een FFQ waarin vragen gesteld werden over de eetgewoonten van het kind. Deze werd door 2.851 ouders ingevuld (28,30). Voor dit onderzoek zijn uit fase 3 de volgende variabelen van de kleuters gebruikt: (duur) borstvoeding, (duur) flesvoeding en start bijvoeding.
Van de ingevulde FFQ’s waren er 69 onvolledig ingevuld. Door het ontbreken van benodigde variabelen werden in dit onderzoek 391 kinderen geëxcludeerd. Uit 2.391 volledige FFQ’s zijn vier voedingspatronen gevormd: Full-fat, Healthy, Meat en Snacking. In dit onderzoek worden de
voedingspatronen gebruikt als uitgangspunt om het effect van babyvoeding te onderzoeken. In figuur 1 is de onderzoeksgroep en de bijbehorende exclusiecriteria schematisch weergegeven.
Eerste fase
tussen januari 2003 en maart 2004
Alle zwangere Amsterdamse vrouwen (n= 12.373) zijn benaderd om mee te doen met de ABCD- studie
De zwangerschapsvragenlijst is ingevuld door 8.266 vrouwen
Tweede fase
gestart in 2004 De zuigelingenvragenlijst is ingevuld
door 5.304 vrouwen
Derde fase
gestart in 2008
4.488 ouders hebben de kleutervragenlijst (kind 5 jaar) ingevuld
Door 2.851 ouders is de FFQ ingevuld. Hiervan zijn er 69 onvolledig ingevuld.
391 FFQ’s zijn geëxcludeerd, door het missen van de volgende variabelen:
- 13 SES - 34 exclusieve borstvoeding - 1 totale duur borstvoeding - 133 start bijvoeding - 12 geboortegewicht - 198 BMI moeder
Op basis van 2.391 volledige FFQ’s zijn vier voedingspatronen gevormd: Full-fat, Healthy, Meat en Snacking De resultaten zijn op basis van 2.391 respondenten.
2.2 Variabelen
Babyvoeding
In de zuigelingenvragenlijst werden de volgende vragen omtrent babyvoeding gesteld (bijlage 1): - Heeft uw kind borstvoeding gehad?
- Krijgt uw kind kunstvoeding (flesvoeding)?
In de kleutervragenlijst werden de volgende vragen omtrent babyvoeding gesteld (bijlage 2): - Heeft uw kind vijf jaar geleden borstvoeding gehad?
- Op welke leeftijd bent u uw kind kunstvoeding (flesvoeding) gaan (bij)geven?
- Op welke leeftijd bent u uw kind bijvoeding (zoals groente- of fruithapje, pap, yoghurt of rijst) gaan geven?
De ABCD-studie heeft middels bovenstaande vragen per kind de duur van de exclusieve
borstvoeding, de totale duur van de borstvoeding en het startpunt van de bijvoeding bepaald. De duur van de exclusieve borstvoeding is in categorieën ingedeeld. De totale duur van de borstvoeding is in weken weergegeven. Het startpunt van de bijvoeding is in categorieën ingedeeld.
In dit onderzoek werd babyvoeding opgesplitst in drie verschillende categorieën: duur exclusieve borstvoeding, totale duur borstvoeding en startpunt bijvoeding.
1. Onder duur exclusieve borstvoeding werd verstaan dat de zuigeling enkel moedermelk en dus geen andere vloeistoffen en/of vaste voeding binnenkrijgt. De duur van de exclusieve borstvoeding werd gemeten vanaf het moment dat er borstvoeding werd gegeven. De duur van de exclusieve borstvoeding is een categorische variabele en werd door de ABCD-studie onderverdeeld in:
o Geen o <1 maand o 1 – 3 maanden o 3 – 6 maanden o ≥6 maanden
Om de hypotheses te beantwoorden werden de categorieën van duur exclusieve borstvoeding, voor de statistische analyse, onderverdeeld in twee groepen:
o Duur exclusieve borstvoeding korter dan zes maanden; o Duur exclusieve borstvoeding zes maanden of langer.
2. Onder totale duur borstvoeding werd verstaan dat de zuigeling naast moedermelk ook andere vloeistoffen en/of vaste stoffen binnenkrijgt. De totale duur van de borstvoeding werd gemeten vanaf het moment dat de zuigeling naast borstvoeding ook andere vloeistoffen en/of vaste stoffen binnenkrijgt. De totale duur borstvoeding is een categorische variabele en werd onderverdeeld in:
o Geen o <1 maand o 1 – 3 maanden o 3 – 6 maanden o 6 – 9 maanden o 9 – 12 maanden o 12 – 15 maanden o 15 – 18 maanden o 18 – 21 maanden o 21 – 24 maanden o ≥24 maanden
Om de hypotheses te beantwoorden werden de categorieën van totale duur borstvoeding, voor de statistische analyse, onderverdeeld in twee groepen:
o Duur totale borstvoeding korter dan 24 maanden; o Duur totale borstvoeding 24 maanden of langer.
In de onderzoeksgroep is de langste totale duur van de borstvoeding 93 weken (21 – 24 maanden). Omdat niemand in de groep ≥24 maanden valt, werd deze variabele niet in twee groepen ingedeeld, maar als gehele groep meegenomen bij de analyses. Hierdoor kon de hypothese niet beantwoord worden, maar werd wel duidelijk of totale duur borstvoeding effect heeft op de voedingspatronen.
3. Onder startpunt bijvoeding werd het moment verstaan wanneer de zuigeling voor het eerst vaste voedingsmiddelen binnenkrijgt. Het startpunt bijvoeding is een categorische variabele en werd door de ABCD-studie onderverdeeld in:
o Vanaf geboorte o <1 maand o 1 maand o 2 maanden o 3 maanden o 4 maanden o 5 maanden o 6 maanden o 7 maanden o 8 maanden o 9 maanden o ≥10 maanden
Om de hypothese te beantwoorden werden de categorieën van startpunt bijvoeding, voor de statistische analyse, onderverdeeld in twee groepen:
o Startpunt bijvoeding voor zes maanden; o Startpunt bijvoeding op of na zes maanden.
Voedingspatroon
De FFQ is door de ABCD-studie verstuurd om de inname van energie, voedingsstoffen en
voedingsmiddelen van het kind op vijfjarige leeftijd vast te kunnen stellen. De FFQ bestond uit 71 voedingsitems (bijv. brood). Per voedingsmiddel (bijv. volkorenbrood/witbrood/etc.) is het type product, de portiegrootte en de consumptie frequentie over de laatste vier weken vastgesteld. Uit deze voedingsmiddelen zijn 41 productgroepen samengesteld. Van de 41 productgroepen is bepaald hoeveel gram elk kind hiervan eet, waarbij voor de totale energie-inname is gecorrigeerd. Hieruit zijn vier voedingspatronen opgesteld met behulp van Principal Component Analysis (PCA). De vier voedingspatronen zijn Full-fat, Healthy, Meat en Snacking.
Een hoge correlatiescore op de voedingspatronen kwam tot stand door een hoge inname van de volgende productgroepen:
o Full-fat: margarine/roomboter, volvette kaas, volle zuivel, pastamaaltijden; o Healthy: vis, water/thee, groente, peulvruchten;
o Meat: vlees, vleeswaren, gekookte aardappelen, sauzen;
Ieder kind heeft een patroonscore per voedingspatroon gekregen. Positieve patroonscores gaven een hogere consumptie van productgroepen kenmerkend voor dat voedingspatroon aan en negatieve patroonscores gaven een lagere consumptie van productgroepen kenmerkend voor dat
voedingspatroon aan.
In dit onderzoek werd het voedingspatroon Healthy beschouwd als een gezond voedingspatroon, omdat hoge correlatiescores gevonden zijn tussen het patroon en gezonde productgroepen (o.a. groente en vis). Het voedingspatroon Snacking werd beschouwd als ongezond voedingspatroon, omdat hoge correlatiescores gevonden zijn tussen het patroon en ongezonde productgroepen (o.a. hartige snacks en snoep). De voedingspatronen zijn gemeten op een intervalschaal (continue variabelen). Voor de analyses werden de gemiddelde scores op de voedingspatronen gebruikt.
Confounding factors
o Body Mass Index (BMI) van de moeder voor zwangerschap
Het gewicht voor de zwangerschap en de lengte van de vrouwen zijn nagevraagd in de
zwangerschapsvragenlijst (bijlage 3). Hiermee is het BMI (gewicht (kg)/lengte (cm)²) bepaald. De meetschaal van de variabele BMI was ratio (continue variabele).
o Etniciteit
Door middel van de zwangerschapsvragenlijst werd de etniciteit bepaald. De etniciteit is gebaseerd op het geboorteland van de moeder van het kind en de moeder van de moeder van het kind (bijlage 3). De meetschaal van de variabele etniciteit was nominaal (categorische variabele).
o Geboortegewicht
Het geboortegewicht is verkregen via de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GGD Amsterdam en via de Perinatale Registratie Nederland. De meetschaal van de variabele geboortegewicht was ratio (continue variabele).
o Geslacht van het kind
Het geslacht van het kind is verkregen via de afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GGD Amsterdam en via de Perinatale Registratie Nederland. De meetschaal van de variabele geslacht kind was
nominaal (categorische variabele). o Leeftijd van de moeder
De leeftijd van de moeder is in de zwangerschapsvragenlijst nagevraagd (bijlage 3). De meetschaal van de variabele leeftijd moeder was ratio (continue variabele).
o Sociaaleconomische status
De SES is gebaseerd op opleidingsjaren na de basisschool, nagevraagd in de zwangerschapsvragenlijst (bijlage 3).
De SES werd weergegeven in:
Lage SES (0-6 opleidingsjaren); Middel SES (6-10 opleidingsjaren); Hoge SES (≥10 opleidingsjaren).
2.3 Onderzoeksopzet
Aan de hand van de probleemstelling is een onderzoeksmodel opgesteld. Babyvoeding was in dit onderzoek de onafhankelijke variabele en de voedingspatronen waren in dit onderzoek de afhankelijke variabelen. In figuur 2 is het onderzoeksmodel schematisch weergegeven.
Figuur 2: Onderzoeksmodel effect babyvoeding op het voedingspatroon.
2.4 Statistische analyse
De analyses werden uitgevoerd met behulp van IBM SPSS Statistics 22.
Kenmerken onderzoeksgroep
Met de functies Descriptives en Cross tabs zijn de kenmerken van de onderzoeksgroep weergegeven (n= 2.391):
o Kenmerken moeder Gemiddelde BMI
Percentage per etniciteitgroep Gemiddelde leeftijd
Percentage per SES-groep o Kenmerken kind
Gemiddelde geboortegewicht Percentage per geslacht
Vervolgens werd de onderzoeksgroep ingedeeld in twee groepen: exclusieve borstvoeding korter dan zes maanden (n= 1.961) en zes maanden of langer exclusieve borstvoeding (n= 430). Per groep is gekeken naar dezelfde kenmerken als bij de totale onderzoeksgroep.
De onderzoeksgroep werd daarna ingedeeld in twee andere groepen: start bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden (n= 1.025) en start bijvoeding op of na de leeftijd van zes maanden (n= 1.366). Per groep is opnieuw gekeken naar dezelfde kenmerken als bij de totale onderzoeksgroep.
Effect babyvoeding
Er werd gebruik gemaakt van een multivariate analysis of variance (MANOVA) om de relatie te onderzoeken tussen babyvoeding (onafhankelijke variabele) en de voedingspatronen (afhankelijke variabele). De conditie Descriptive statistics werd aangevinkt om de gemiddelde score per
voedingspatroon te bepalen. De conditie Estimates of effect size werd aangevinkt om te bepalen of het verband tussen babyvoeding en het voedingspatroon significant was. De MANOVA werd drie keer uitgevoerd:
1. Met behulp van de MANOVA is gekeken naar de relatie tussen babyvoeding (duur exclusieve borstvoeding, totale duur borstvoeding en startpunt bijvoeding) en de voedingspatronen (Full-fat, Healthy, Meat en Snacking);
2. Met behulp van de MANOVA is gekeken naar het effect van exclusieve borstvoeding korter dan zes maanden op de voedingspatronen en het effect van zes maanden of langer
exclusieve borstvoeding op de voedingspatronen;
3. Met behulp van de MANOVA is gekeken naar het effect van startpunt bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden op de voedingspatronen en het effect van startpunt bijvoeding op of na de leeftijd van zes maanden op de voedingspatronen.
Er werd daarnaast een multivariate analysis of covariance (MANCOVA) uitgevoerd. De condities Descriptive statistics en Estimates of effect size werden, net als bij de MANOVA, aangevinkt. De confounding factors (BMI moeder voor zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd moeder, SES) werden in de MANCOVA allemaal tegelijk toegevoegd en daarna apart, om te kijken of en wat voor invloed de confounding factors hebben op het gevonden effect. Het significantieniveau van de MANOVA en MANCOVA werd ingesteld op p≤0.05.
Sensitiviteitsanalyse
De WHO en het Kenniscentrum voor borstvoeding raden aan om vanaf zes maanden met bijvoeding te beginnen (12,13). Het advies van het Voedingscentrum is echter om tussen vier en zes maanden te beginnen met bijvoeding (14). Met een sensitiviteitsanalyse werd bepaald of het gevonden resultaat tussen bijvoeding en voedingspatronen beïnvloed zou kunnen worden door een verandering in één van die variabelen. Voor de sensitiviteitsanalyse werd de MANOVA opnieuw uitgevoerd met de variabele startpunt bijvoeding verdeeld in:
o Startpunt bijvoeding voor vier maanden;
o Startpunt bijvoeding tussen vier en zes maanden; o Starpunt bijvoeding op of na zes maanden.
Het gevonden resultaat tussen exclusieve borstvoeding en voedingspatronen zou ook beïnvloed kunnen worden door een verandering in één van die variabelen. De variabele exclusieve
borstvoeding is door de ABCD-studie ingedeeld in categorieën: geen, <1 maand, 1-3 maanden, 3-6 maanden en ≥6 maanden. Hierdoor kon er geen categorie vier tot zes maanden exclusieve
borstvoeding samengesteld worden, zoals bij startpunt bijvoeding. De sensitiviteitsanalyse bij de variabele exclusieve borstvoeding kon om deze reden niet uitgevoerd worden.
Optimale babyvoeding
Met behulp van de Explore functie werd gekeken naar de optimale duur van exclusieve borstvoeding en totale borstvoeding en het optimale startpunt van bijvoeding. Deze bevindingen zijn niet
significant, maar geven wel een beeld van de optimale babyvoeding voor een gezond voedingspatroon.
Hoofdstuk 3. Resultaten
3.1 Kenmerken onderzoeksgroep
De kenmerken van de onderzoeksgroep zijn beschreven in tabel 1. Hierin is te zien dat het merendeel van de onderzoeksgroep bestond uit Nederlandse moeders (84,8%) en moeders met een hoge SES (54,8%). Het percentage geslacht van de kinderen was gelijk verdeeld in de onderzoeksgroep. Van de onderzoeksgroep is bepaald hoeveel moeders korter dan zes maanden exclusieve
borstvoeding gaven en hoeveel moeders zes maanden of langer exclusieve borstvoeding gaven. Het percentage moeders dat zes maanden of langer exclusieve borstvoeding gaf was 18%. Van de moeders die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding gaf heeft 58,1% een hoge SES; van de moeders die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding gaf heeft 54,1% een hoge SES. Van de onderzoeksgroep is bepaald hoeveel moeders voor zes maanden startten met bijvoeding en hoeveel moeders op of na zes maanden startten met bijvoeding. Het percentage moeders dat op of na zes maanden startte met bijvoeding was 57%. Van de moeders die op of na zes maanden startte met bijvoeding heeft 55,9% een hoge SES; van de moeders die voor zes maanden startte met bijvoeding heeft 53,4% een hoge SES. Van de moeders die op of na zes maanden startte met bijvoeding is 2,6% van Surinaamse afkomst; van de moeders die voor zes maanden startte met bijvoeding is 4,4% van Surinaamse afkomst.
Tabel 1. Karakteristieken onderzoeksgroep, uitgesplitst in exclusieve borstvoeding en startpunt bijvoeding
3.2 Het effect van babyvoeding
Er is een significant verband gevonden tussen de duur van exclusieve borstvoeding en het Healthy, Meat en Snacking voedingspatroon. Tevens is er een significant verband gevonden tussen de duur van de totale borstvoeding en alle vier de voedingspatronen. Daarnaast is er een significant verband gevonden tussen de start van de bijvoeding en het voedingspatroon Meat en het voedingspatroon Snacking. Deze bevindingen zijn beschreven in tabel 2.
Tabel 2. Relatie tussen babyvoeding en de voedingspatronen
Kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding kregen, scoorden hoger op het voedingspatroon Healthy (x=̅ 0.156), ten opzichte van kinderen die korter dan zes maanden
exclusieve borstvoeding kregen (x=̅ -0.034). Dit gevonden verschil was significant (p<0.01). Kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding kregen, scoorden lager op het voedingspatroon Snacking (x=̅ -0.132), ten opzichte van kinderen die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding kregen (x=̅ 0.029). Dit gevonden verschil was significant (p<0.01). Kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding kregen, scoorden lager op het voedingspatroon Meat (x=̅ -0.253), ten opzichte van kinderen die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding kregen (x=̅ 0.055). Dit gevonden verschil was significant (p<0.01). Er werd geen significant verschil gevonden tussen duur exclusieve borstvoeding en het Full-fat voedingspatroon (p=0.59). Deze bevindingen zijn beschreven in tabel 3.
Tabel 3. Relatie tussen duur exclusieve borstvoeding en de voedingspatronen
Kinderen die voor de leeftijd van zes maanden startten met bijvoeding scoorden hoger op het voedingspatroon Snacking (x=̅ 0.090), ten opzichte van kinderen die op of na zes maanden startten met bijvoeding (x=̅ -0.067). Dit gevonden verschil was significant (p<0.01). Kinderen die voor de leeftijd van zes maanden startten met bijvoeding scoorden hoger op het voedingspatroon Meat (x=̅ 0.112), ten opzichte van kinderen die op of na zes maanden startten met bijvoeding (x=̅ -0.084). Dit gevonden verschil was significant (p<0.01). Daarnaast scoorden kinderen die voor de leeftijd van zes maanden startten met bijvoeding lager op het voedingspatroon Full-fat (x=̅ -0.057), ten opzichte van kinderen die op of na zes maanden startten met bijvoeding (x=̅ 0.043). Dit gevonden verschil was significant (p=0.02). Er is geen significant verschil gevonden tussen het voedingspatroon Healthy en
Tabel 4. Relatie tussen startpunt bijvoeding en de voedingspatronen
Confounding factors
Na het toevoegen van de confounding factors bleef het verband tussen zes maanden of langer exclusieve borstvoeding en de voedingspatronen Healthy, Meat en Snacking significant. Het verband tussen het voedingspatroon Full-fat en zes maanden of langer exclusieve borstvoeding bleef niet significant.
Na het toevoegen van de confounding factors bleef het verband tussen de kinderen die startten met bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden en de voedingspatronen Meat en Snacking significant. Het verband tussen het voedingspatroon Healthy en kinderen die startten met bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden bleef niet significant. Het verband tussen het voedingspatroon Full-fat en kinderen die startten met bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden bleek significant te zijn. Gecorrigeerd voor de confounding factors werd het verband niet meer significant (p=0.06). Deze bevindingen zijn terug te vinden in bijlage 4.
Sensitiviteitsanalyse
Na het opsplitsen van startpunt bijvoeding in drie categorieën (<4 maanden, 4-6 maanden, ≥6 maanden) bleef er een significant verband tussen startpunt bijvoeding en de voedingspatronen Full- fat (p=0.04), Meat (p<0.01) en Snacking (p<0.01). Het verband tussen startpunt bijvoeding en het voedingspatroon Healthy bleef niet significant (p=0.06).
Kinderen die tussen vier en zes maanden startten met bijvoeding scoren lager op het
voedingspatroon Full-fat (x=̅ -0.065), dan kinderen die startten met bijvoeding op of na zes maanden (x=̅ 0.043). Kinderen die tussen vier en zes maanden startten met bijvoeding scoren hoger op het voedingspatroon Meat (x=̅ 0.081), dan kinderen die startten met bijvoeding op of na zes maanden (x=̅ -0.084). Kinderen die tussen vier en zes maanden startten met bijvoeding scoren hoger op het voedingspatroon Snacking (x=̅ 0.066), dan kinderen die startten met bijvoeding op of na zes maanden (x=̅ -0.067).
Kinderen die tussen vier en zes maanden startten met bijvoeding scoren hoger op het
voedingspatroon Full-fat (x=̅ -0.065), dan kinderen die startten met bijvoeding voor vier maanden (x=̅ - 0.005). Kinderen die tussen vier en zes maanden starten met bijvoeding scoren lager op het
voedingspatroon Meat (x=̅ 0.081), dan kinderen die startten met bijvoeding voor vier maanden (x=̅ 0.336). Kinderen die tussen vier en zes maanden startten met bijvoeding scoren lager op het voedingspatroon Snacking (x=̅ 0.066), dan kinderen die startten met bijvoeding voor vier maanden (x=̅ 0.261). Deze bevindingen zijn terug te vinden in bijlage 5.
3.3 Optimale babyvoeding
De hoogste score op het voedingspatroon Full-fat is gevonden bij zes maanden of langer exclusieve borstvoeding (x=̅ 0.024) en de laagste score is gevonden bij geen exclusieve borstvoeding (x=̅ -0.064). De hoogste score op het voedingspatroon Healthy is gevonden bij zes maanden of langer exclusieve borstvoeding (x=̅ 0.156) en de laagste score is gevonden bij geen exclusieve borstvoeding (x=̅ -0.056). De hoogste score op het voedingspatroon Meat is gevonden bij minder dan één maand exclusieve borstvoeding (x=̅
borstvoeding (x=̅
0.270) en de laagste score is gevonden bij zes maanden of langer exclusieve -0.253). De hoogste score op het voedingspatroon Snacking is gevonden bij minder dan één maand exclusieve borstvoeding (x=0.301) en de laagste score is gevonden bij zes maanden of langer exclusieve borstvoeding (x=̅ -0.132). Deze bevindingen zijn beschreven in tabel 5.
Tabel 5. Gemiddelde voedingspatroonscore per categorie duur exclusieve borstvoeding
De hoogste score op het voedingspatroon Full-fat is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van 12 maanden of langer (x=0.218) en de laagste score is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van één tot drie maanden (x=̅ -0.140). De hoogste score op het voedingspatroon Healthy is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van negen tot twaalf maanden (x=0.240) en de laagste score is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van drie tot zes maanden (x=̅ -0.074). De hoogste score op het voedingspatroon Meat is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van minder dan één maand (x=0.331) en de laagste score is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van 12 maanden of langer (x=̅ -0.315). De hoogste score op het voedingspatroon Snacking is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van één tot drie maanden (x=0.793) en de laagste score is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van drie tot zes maanden (x=̅ -0.115). Deze bevindingen zijn beschreven in tabel 6.
Tabel 6. Gemiddelde voedingspatroonscore per categorie totale duur borstvoeding
De hoogste score op het voedingspatroon Full-fat is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding op de leeftijd van tien maanden of ouder (x=0.347) en de laagste score is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding op de leeftijd van één maand (x=̅ -1.023). De hoogste score op het voedingspatroon Healthy is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding op de leeftijd van twee maanden (x=0.780) en de laagste score is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding vanaf de geboorte (x=̅ -0.618). De hoogste score op het voedingspatroon Meat is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding vanaf de geboorte (x=1.912) en de laagste score is gevonden bij
op het voedingspatroon Snacking is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding vanaf de geboorte (x=1.691) en de laagste score is gevonden bij kinderen die startten met bijvoeding op de leeftijd van één maand (x=̅ -0.211). Deze bevindingen zijn beschreven in tabel 7.
Hoofdstuk 4. Discussie
4.1 Voedingspatronen
Steeds meer onderzoeken kijken verder dan enkel macronutriënten (koolhydraten, vetten, etc.) en richten zich op het gehele voedingspatroon van een individu. Het voedingspatroon geeft een vollediger beeld, namelijk de consumptie van producten in plaats van enkel de macronutriënten. Naast de ABCD-studie zijn ASPEC en The Southampton Women’s Survey voorbeelden van onderzoeken die gebruik maken van voedingspatronen (31,32).
De ABCD-studie heeft vier voedingspatronen opgesteld. In dit onderzoek is het voedingspatroon Healthy beschouwd als een gezond voedingspatroon, omdat hoge correlatiescores gevonden zijn tussen het patroon en gezonde productgroepen. Een positief hoge score op het voedingspatroon Healthy wordt in dit onderzoek gezien als voordelig. Het voedingspatroon Snacking is beschouwd als ongezond voedingspatroon, omdat hoge correlatiescores gevonden zijn tussen het patroon en ongezonde productgroepen. Een negatief hoge score op het voedingspatroon Snacking wordt in dit onderzoek gezien als voordelig. Het voedingspatroon Full-fat bevat vooral volvette producten, wat over het algemeen gezien wordt als ongezond. Dit voedingspatroon heeft echter ook een hoge correlatiescore met de productgroep pastamaaltijden, wat niet perse een ongezond product is. Het voedingspatroon Meat bevat de productgroepen vlees en vleeswaren. Deze productgroepen kunnen zowel gezonde (mager vlees) als ongezonde (vet vlees) producten bevatten. Daarnaast heeft dit voedingspatroon een hoge correlatiescore met gekookte aardappelen, wat gezien wordt als een gezond product. Dit voedingspatroon heeft ook een hoge correlatiescore met sauzen, wat echter gezien wordt als ongezond product (33). Daarom is het bij de voedingspatronen Full-fat en Meat minder overtuigend of het een gezond of ongezond voedingspatroon is.
De inname per productgroep is gecorrigeerd voor totale energie, zodat de kinderen die van alle productgroepen een grote hoeveelheid consumeren niet op elk patroon hoog scoren. Op deze manier wordt de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de patroonscores vergroot.
4.2 Exclusieve borstvoeding
De kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding krijgen, scoren significant hoger op het Healthy voedingspatroon en significant lager op het Snacking en het Meat voedingspatroon, in vergelijking tot kinderen die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding krijgen. Er is geen significant verschil gevonden tussen duur exclusieve borstvoeding en het Full-fat voedingspatroon. In dit onderzoek consumeren de kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding krijgen meer producten uit gezonde productgroepen op vijfjarige leeftijd, dan kinderen die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding krijgen. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het langer geven van exclusieve borstvoeding leidt tot een hogere groenteconsumptie en een vermindering van problematisch eetgedrag (9-11). Het gevonden resultaat komt overeen met de bestaande literatuur en de hypothese.
Er is geen eerder onderzoek gedaan naar het effect van exclusieve borstvoeding op de consumptie van vlees en volvette producten. Om deze reden is geen hypothese opgesteld omtrent de
voedingspatronen Meat en Full-fat. In dit onderzoek is geen significant verschil gevonden tussen exclusieve borstvoeding en het voedingspatroon Full-fat. Het gevonden significante verband tussen exclusieve borstvoeding en het voedingspatroon Meat zou een onderwerp kunnen zijn voor verder onderzoek. Eerder onderzoek toont namelijk aan dat een hoge vleesconsumptie leidt tot een hogere BMI (34-36).
De confounding factors BMI van de moeder voor de zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd van de moeder en SES beïnvloeden het verband tussen exclusieve borstvoeding en de voedingspatronen niet.
In dit onderzoek (2004-2005) krijgt 18% van de zuigelingen minimaal zes maanden exclusieve borstvoeding. Landelijk ligt dit percentage in 2005 hoger: 25% van de zuigelingen krijgt minimaal zes maanden exclusieve borstvoeding (37). In 2015 krijgt 39% van de zuigelingen zes maanden lang uitsluitend borstvoeding (15). Hieruit wordt duidelijk dat er een stijgende trend gaande is.
Tweederde deel van de moeders besluit voor de zwangerschap of ze na de bevalling borstvoeding gaat geven. Als belangrijkste reden om borstvoeding boven flesvoeding te verkiezen wordt genoemd dat borstvoeding “gezonder” is. In de eerste maand na de bevalling is een snelle daling zichtbaar van het percentage moeders dat uitsluitend borstvoeding geeft. Door de meeste moeders wordt hiervoor “te weinig melk” als reden gegeven. Dit is opvallend omdat bijna alle moeders (98%) fysiologisch in staat zijn om voldoende borstvoeding te geven. Inadequate drinktechniek of het onvoldoende vaak aanleggen van de zuigeling zou, indien onopgemerkt, dit effect kunnen veroorzaken. In de eerste maand na de bevalling wordt daarnaast in toenemende mate aangegeven dat het geven van borstvoeding pijnlijk is. Een andere verklaring voor het noemen van “te weinig melk” als motief om te stoppen met het geven van borstvoeding kan de onzekerheid van moeders zijn. Dit pleit voor voldoende en adequate begeleiding bij borstvoeding. Het is daarnaast belangrijk dat medewerkers in de zorg op deze klachten een verantwoord antwoord kunnen geven (38).
4.3 Startpunt bijvoeding
De kinderen die starten met bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden scoorden significant hoger op het Snacking en het Meat voedingspatroon en lager op het Full-fat voedingspatroon, in
vergelijking tot kinderen die starten met bijvoeding op of na de leeftijd van zes maanden. Er werd geen significant verschil gevonden tussen startpunt bijvoeding en het Healthy voedingspatroon. In dit onderzoek consumeren de kinderen die voor de leeftijd van zes maanden starten met
bijvoeding meer producten uit ongezonde productgroepen op vijfjarige leeftijd, dan kinderen die op of na zes maanden starten met bijvoeding. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het starten met bijvoeding kan leiden tot overgewicht (7,8).
De introductie van vast voedsel vóór de leeftijd van vier maanden is geassocieerd met minder verzadiging responsiviteit op vijfjarige leeftijd in vergelijking met de introductie op zes maanden. Introductie van vast voedsel na zes maanden is geassocieerd met minder genot van
voedingsmiddelen en lagere voedsel responsiviteit (11).Naar het verband tussen startpunt bijvoeding en het effect op vleesconsumptie en de consumptie van volvette producten is geen specifiek
onderzoek gedaan. Om deze reden is er geen hypothese omtrent de voedingspatronen Meat en Full- fat opgesteld. Het gevonden significante verband tussen startpunt bijvoeding en het
voedingspatroon Meat zou een onderwerp kunnen zijn voor verder onderzoek. Eerder onderzoek toont namelijk aan dat een hoge vleesconsumptie leidt tot een hogere BMI (34-36). Daarnaast zou het gevonden significante verband tussen startpunt bijvoeding en het voedingspatroon Full-fat een onderwerp kunnen zijn voor verder onderzoek. In het Full-fat voedingspatroon wordt vooral hoog gescoord op volle zuivel producten. Uit de literatuur blijkt dat consumptie van magere zuivel leidt tot een hogere BMI en de consumptie van volle zuivel leidt tot een lagere BMI, zowel op jonge als op oudere leeftijd (39,40). Om die reden zou een lage score op het voedingspatroon Full-fat juist ongunstig kunnen zijn.
Na het toevoegen van de confounding factors blijft het verband tussen startpunt bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden en de voedingspatronen Meat en Snacking significant. Het effect tussen bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden en het voedingspatroon Full-fat veranderde, na het
toevoegen van alle confounding factors, van significant (p=0.02) in niet significant (p=0.06). Wanneer de confounding factors apart worden toegevoegd blijft het effect tussen bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden en het voedingspatroon Full-fat significant. Het effect tussen bijvoeding voor de leeftijd van zes maanden en het voedingspatroon Healthy blijft niet significant. De confounding factors BMI van de moeder voor de zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd van de moeder en SES beïnvloeden nauwelijks het verband tussen startpunt bijvoeding en de
voedingspatronen. Sensitiviteitsanalyse
Na het opsplitsen van bijvoeding in drie categorieën (<4 maanden, 4-6 maanden, ≥6 maanden) blijft er een significant verband tussen startpunt bijvoeding en de voedingspatronen Full-fat, Meat en Snacking. Het verband tussen startpunt bijvoeding en het voedingspatroon Healthy blijft niet significant.
De kinderen die tussen vier en zes maanden starten met bijvoeding scoren significant lager op het voedingspatroon Full-fat, dan kinderen die starten met bijvoeding op of na zes maanden. De kinderen die tussen vier en zes maanden starten met bijvoeding scoren significant hoger op de voedingspatronen Meat en Snacking, dan kinderen die met bijvoeding starten op of na zes maanden. De kinderen die tussen vier en zes maanden starten met bijvoeding scoren significant hoger op het voedingspatroon Full-fat, dan kinderen die starten met bijvoeding voor vier maanden. De kinderen die tussen vier en zes maanden starten met bijvoeding scoren significant lager op de
voedingspatronen Meat en Snacking, dan kinderen die starten met bijvoeding voor vier maanden. Het Voedingscentrum raadt aan om tussen vier en zes maanden te beginnen met bijvoeding (14). Dit advies wordt door 38% van de vrouwen uit dit onderzoek opgevolgd; 57% van de vrouwen start met bijvoeding op of na zes maanden. Uit dit onderzoek blijkt dat kinderen die tussen vier en zes
maanden starten met bijvoeding minder producten uit ongezonde productgroepen consumeren op vijfjarige leeftijd, dan kinderen die voor vier maanden starten met bijvoeding. Kinderen die op of na zes maanden starten met bijvoeding consumeren echter de minste producten uit ongezonde
productgroepen op vijfjarige leeftijd. Dit resultaat komt overeen met de WHO-richtlijn, om vanaf zes maanden te starten met bijvoeding (12).
4.4 Optimale babyvoeding
Exclusieve borstvoeding
De hoogste score op het voedingspatroon Healthy is gevonden bij zes maanden of langer exclusieve borstvoeding. De laagste score op het voedingspatroon Snacking is ook gevonden bij zes maanden of langer exclusieve borstvoeding. Zes maanden of langer exclusieve borstvoeding zou volgens deze resultaten optimaal zijn.
Totale duur borstvoeding
De hoogste score op het voedingspatroon Healthy is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van negen tot twaalf maanden. De score op het voedingspatroon Healthy is negatief bij de categorieën geen, minder dan één maand, één tot drie maanden en drie tot zes maanden borstvoeding, wat in dit onderzoek gezien wordt als nadelig. De score op het voedingspatroon Healthy is positief bij de categorieën totale duur borstvoeding zes tot negen maanden, negen tot twaalf maanden en twaalf maanden of langer, wat in dit onderzoek gezien wordt als voordelig.
De laagste score op het voedingspatroon Snacking is gevonden bij een totale borstvoedingsduur van drie tot zes maanden. De score op het voedingspatroon Snacking is positief bij de categorieën geen, minder dan één maand en één tot drie maanden borstvoeding, wat in dit onderzoek gezien wordt als nadelig. De score op het voedingspatroon Snacking is negatief bij de categorieën totale duur
borstvoeding drie tot zes maanden, zes tot negen maanden, negen tot twaalf maanden en twaalf maanden of langer, wat in dit onderzoek gezien wordt als voordelig. Het geven van minimaal zes maanden borstvoeding zou volgens deze resultaten optimaal zijn.
Uit dit onderzoek blijkt dat slechts één van de 2.391 moeders 22 maanden borstvoeding geeft. Niemand van de onderzoeksgroep voldoet daarmee aan de richtlijn van de WHO om het kind tot de leeftijd van twee jaar borstvoeding te geven. De meeste moeders (30%) vallen in de categorie totale duur borstvoeding drie tot zes maanden. Het verschil tussen het WHO advies en de huidige situatie in Nederland is zodanig groot, dat het niet realistisch lijkt om te adviseren om twee jaar borstvoeding te geven. Uit de literatuur blijkt echter wel dat hoe langer borstvoeding gegeven wordt, hoe kleiner het risico op overgewicht is bij kinderen op vijf- en zesjarige leeftijd (6).
Startpunt bijvoeding
De hoogste score op het voedingspatroon Healthy is gevonden bij kinderen die starten met
bijvoeding op de leeftijd van twee maanden (n=7). De laagste score op het voedingspatroon Snacking is gevonden bij kinderen die starten met bijvoeding voor de leeftijd van één maand (n=2). Beide categorieën zijn zodanig klein, dat er aan de hand van deze resultaten geen betrouwbare uitspraak te doen is over het optimale startpunt van bijvoeding.
4.5 Etniciteit en SES
Etniciteit
Het effect van zes maanden of langer exclusieve borstvoeding op het voedingspatroon Full-fat is niet significant. Na het toevoegen van etniciteit in de MANCOVA analyse blijft dit effect niet significant. Het effect van zes maanden of langer exclusieve borstvoeding op de voedingspatronen Healthy, Meat en Snacking zijn significant. Na het toevoegen van etniciteit in de MANCOVA analyse veranderen deze waarden niet en blijven significant.
Het effect van het startpunt van de bijvoeding voor zes maanden op het voedingspatroon Healthy is niet significant. Na het toevoegen van etniciteit in de MANCOVA analyse blijft dit effect niet
significant. Het effect van het startpunt van de bijvoeding voor zes maanden op de voedingspatronen Full-fat, Meat en Snacking zijn significant. Na het toevoegen van etniciteit in de MANCOVA analyse blijven deze waarden significant.
De confounding factor etniciteit beïnvloedt het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen niet.
Sociaaleconomische status
Het effect van zes maanden of langer exclusieve borstvoeding op het voedingspatroon Full-fat is niet significant. Na het toevoegen van SES in de MANCOVA analyse blijft dit effect niet significant. Het effect van zes maanden of langer exclusieve borstvoeding op de voedingspatronen Healthy, Meat en Snacking zijn significant. Na het toevoegen van SES in de MANCOVA analyse veranderen deze waarden niet en blijven significant.
Het effect van het startpunt van de bijvoeding voor zes maanden op het voedingspatroon Healthy is niet significant. Na het toevoegen van SES in de MANCOVA analyse blijft dit effect niet significant.
Het effect van het startpunt van de bijvoeding voor zes maanden op de voedingspatronen Full-fat, Meat en Snacking zijn significant. Na het toevoegen van SES in de MANCOVA analyse veranderen deze waarden niet en blijven significant.
De confounding factor SES beïnvloedt het effect van babyvoeding op het voedingspatroon van kinderen niet.
4.6 Sterke en zwakke punten
Onderzoeksgroep
Het onderzoek bestaat uit een grote onderzoeksgroep (n=2.391), met een evenredige verdeling van jongens en meisjes. Door de grote onderzoeksgroep is de kans kleiner dat er fouten gemaakt worden met het schatten van de gemiddelden. De ‘sampling error’ is kleiner, zodat de verschillen preciezer opgepikt kunnen worden.
Confounding factors
In de analyse wordt rekening gehouden met confounding factors, wat de interne validiteit vergroot. In dit onderzoek zijn als confounding factors meegenomen: BMI van de moeder voor de
zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd van de moeder en SES.
Een andere factor die van invloed zou kunnen zijn op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd is het eetpatroon van de ouders. De ouders zijn namelijk een rolmodel in de ontwikkeling van een kind zijn of haar voedselvoorkeuren (41). In de dataset van het ABCD cohort is geen informatie beschikbaar over de eetpatronen van de ouders. Vervolgonderzoek zou moeten aantonen of en hoe het eetpatroon van de ouders het verband tussen babyvoeding en het voedingspatroon van het kind beïnvloedt. Met dit resultaat kan bepaald worden of interventies ter voorkoming van overgewicht bij kinderen, gericht moeten worden op babyvoeding of juist op het eetpatroon van de ouders.
Dataverzameling
De data is overwegend verkregen door het invullen van vragenlijsten door de ouders of verzorgers van het kind. Bij vragenlijsten is er een kans op sociaal wenselijke antwoorden, waardoor de betrouwbaarheid van de gegevens afneemt. Op de voorkant van de vragenlijst wordt wel vermeld dat de verstrekte informatie strikt vertrouwelijk behandeld en anoniem verwerkt wordt. Het geboortegewicht en geslacht is bepaald op consultatiebureaus door getrainde werknemers. Dit vergroot de betrouwbaarheid van deze gegevens.
Om de hypothese omtrent totale duur borstvoeding te beantwoorden zou de onderzoeksgroep ingedeeld worden in 1) duur totale borstvoeding korter dan 24 maanden en 2) duur totale
borstvoeding 24 maanden of langer. Uit de data van de ABCD-studie blijkt dat niemand 24 maanden of langer borstvoeding geeft. In de uiteindelijke analyse is de variabele totale duur borstvoeding daarom niet meegenomen. De hypothese omtrent totale duur borstvoeding is in dit onderzoek niet beantwoord.
De sensitiviteitsanalyse is bij de variabele exclusieve borstvoeding niet uitgevoerd. De variabele exclusieve borstvoeding is door de ABCD-studie namelijk ingedeeld in categorieën: geen, <1 maand, 1-3 maanden, 3-6 maanden en ≥6 maanden. Hierdoor kon er geen categorie vier tot zes maanden exclusieve borstvoeding samengesteld worden, zoals bij bijvoeding. Het is daarom niet duidelijk of het gevonden resultaat tussen exclusieve borstvoeding en de voedingspatronen beïnvloed wordt door een verandering in één van de variabelen.
flesvoeding is alleen het startmoment bekend en niet de totale duur van flesvoeding. Door het ontbreken van de data is deze variabele niet meegenomen. Uit onderzoek blijkt dat het krijgen van flesvoeding, ten opzichte van het krijgen van borstvoeding, een vergroot risico op obesitas geeft bij het kind (42). Een mogelijk effect van flesvoeding kan zijn: een hoge score op het voedingspatroon Snacking en een lage score op het voedingspatroon Healthy. Door middel van vervolgonderzoek kan deze hypothese beantwoord worden en samengevat worden in een advies omtrent flesvoeding.
Hoofdstuk 5. Conclusie
Dit onderzoek laat zien dat kinderen die zes maanden of langer exclusieve borstvoeding krijgen op vijfjarige leeftijd hoger scoren op het voedingspatroon Healthy, ten opzichte van kinderen die korter dan zes maanden exclusieve borstvoeding krijgen. Dit betekent dat deze kinderen hogere
hoeveelheden van producten uit de gezonde productgroepen consumeren. De confounding factors BMI moeder voor zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd moeder en
sociaaleconomische status hebben geen effect op het gevonden verband. Uit bestaande literatuur blijkt dat hoe langer exclusieve borstvoeding gegeven wordt, hoe kleiner de kans is dat het kind op vijf- of zesjarige leeftijd overgewicht of obesitas heeft.
Uit de literatuur blijkt dat in de eerste maand na de bevalling een snelle daling zichtbaar is van het percentage moeders dat uitsluitend borstvoeding geeft. Het is belangrijk dat medewerkers in de zorg op klachten zoals te weinig melk en pijn tijdens het geven van borstvoeding een passend advies en adequate begeleiding kunnen geven.
Dit onderzoek laat zien dat het startpunt van bijvoeding op of na zes maanden ervoor zorgt dat kinderen op vijfjarige leeftijd lager scoren op het Snacking voedingspatroon, ten opzichte van kinderen die voor de leeftijd van zes maanden starten met bijvoeding. De kinderen die op of na zes maanden starten met bijvoeding consumeren lagere hoeveelheden van producten uit ongezonde productgroepen, dan de kinderen die starten met bijvoeding tussen de leeftijd van vier tot zes maanden. De kinderen die starten met bijvoeding voor de leeftijd van vier maanden consumeren de hoogste hoeveelheden van producten uit ongezonde productgroepen. De confounding factors BMI moeder voor zwangerschap, etniciteit, geboortegewicht, geslacht, leeftijd moeder en
sociaaleconomische status hebben nauwelijks effect op het gevonden verband. Uit bestaande literatuur blijkt dat de introductie van vast voedsel (bijvoeding) voor de leeftijd van vier maanden wordt geassocieerd met een verhoogde kans op overgewicht bij kinderen op twee-, drie- en vierjarige leeftijd.
Dit onderzoek geeft geen antwoord op de hypothese omtrent het effect van de totale duur van borstvoeding op het voedingspatroon van kinderen op vijfjarige leeftijd. Uit bestaande literatuur blijkt dat het gunstig is om zo lang mogelijk borstvoeding te geven aan de zuigeling: hoe langer de duur van de borstvoeding, hoe kleiner het risico op overgewicht bij kinderen op vijf- en zesjarige leeftijd. Dit onderzoek laat echter zien dat niemand twee jaar lang borstvoeding geeft, zoals de WHO adviseert.
5.1 Aanbevelingen
De aanbevelingen die volgen uit dit onderzoek:
o Geef zes maanden exclusieve borstvoeding aan de zuigeling;
o Start vanaf de leeftijd van zes maanden met het geven van bijvoeding aan de zuigeling. Het Voedingscentrum raadt aan om tussen vier en zes maanden vaste voeding te introduceren, maar volgens dit onderzoek en bestaande literatuur zou deze richtlijn verworpen moeten worden. De aanbevelingen uit dit onderzoek zijn in overeenstemming met de huidige WHO-richtlijn en het advies van Kenniscentrum voor Borstvoeding.
Het verschil tussen de WHO-richtlijn en de huidige situatie in Nederland wat betreft de duur van de totale borstvoeding is erg groot. Het lijkt daarom niet realistisch om in Nederland het geven van twee jaar borstvoeding te adviseren. De aanbeveling die volgt uit dit onderzoek:
Literatuurlijst
1. TNO. Aandachtsgebieden. Gezond leven. Prevention, work & health: innovaties om mensen gezond te houden. Gezond en veilig opgroeien. Interventies overgewicht bij kinderen voor gemeenten. https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/prevention-work- health/gezond-en-veilig-opgroeien/interventies-overgewicht-bij-kinderen-voor-gemeenten/ 2. Nederlands Jeugd instituut. Kennis. Dossiers. Overgewicht. Probleemschets. Cijfers.
Nederlandse cijfers. Kerncijfers. 17 augustus 2015. http://www.nji.nl/Overgewicht- Probleemschets-Cijfers
3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Determinanten. Persoonsgebonden. Overgewicht. Wat zijn de mogelijke
gezondheidsgevolgen van overgewicht?. 23 juni 2014.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/persoonsgebonden/overgewic ht/wat-zijn-de-mogelijke-gezondheidsgevolgen-van-overgewicht/
4. Nederlands Instituut voor Sport & Bewegen. Weten. Kennisgebieden. Overgewicht. Oorzaken en gevolgen. http://www.nisb.nl/weten/kennisgebieden/overgewicht/oorzaken-en-
gevolgen_.html
5. Arenz S, Rückerl R, Koletzk B, et al. Breast-feeding and childhood obesity-a systematic review. International Journal of Obesity. 2004;28:1247-56.
6. Von Kries R, Koletzko B, Sauerwald T, et al. Breast feeding and obesity: cross sectional study. British Medical Journal. 1999 Jul;319:147-50.
7. Huh SY, Rifas-Shiman SL, Taveras EM, et al. Timing of Solid Food Introduction and Risk of Obesity in Preschool-Aged Children. Pediatrics. 2011 Mar;3:544-51.
8. Abraham CE, Godwin J, Sherriff A, et al. Infant feeding in relation to eating patterns in the second year of life and weight status in the fourth year. Public health nutrition. 2012 Sept;15:1705-14.
9. Burnier D, Dubois L, Girard M. Exclusive breastfeeding duration and later intake of vegetables in preschool children. European Journal of Clinical Nutrition. 2011 Feb;65:196-202.
10. Skugarevsky O, Wade KH, Richmond RC, et al. Effects of promoting longer-term and exclusive breastfeeding on childhood eating attitudes: a cluster-randomized trial. International Journal of Epidemiology. 2014 Aug;4:1263-71.
11. Möller LM, Hoog de MLA, Eijsden van M, et al. Infant nutrition in relation to eating behaviour and fruit and vegetable intake at age 5 years. British Journal of Nutrition. 2013;109:564-71. 12. World Health Organisation. Nutrition. Nutrition topics. Exclusive breastfeeding.
http://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/en/
13. Kenniscentrum voor borstvoeding. Bijvoeding na zes maanden. Vast voedsel. Kenniscentrum borstvoeding verwerpt richtlijn vier maanden. 1 oktober 2015.
https://www.borstvoeding.com/bijvoeding/vast-voedsel/exclusief-3.html
14. Voedingscentrum. Mijn kind en ik. Eerste hapjes. Alles over de eerste hapjes voor je baby. http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-kind-en-ik/eerste-hapjes.aspx
15. Peeters D, Lanting CI, Wouwe van JO. Peiling melkvoeding van zuigelingen 2015. TNO- rapport. 2015 Mrt; 2-25.
16. Academisch Medisch Centrum. Amsterdam Born Children and their Development. Algemeen. http://www.abcd-studie.nl/?page_id=26
17. Academisch Medisch Centrum. Amsterdam Born Children and their Development. ABCD. Doel. http://www.abcd-studie.nl/?page_id=50
18. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Determinanten. Persoonsgebonden. Overgewicht. Overgewicht: Zijn er verschillen naar etniciteit?. 23 juni 2014.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/persoonsgebonden/overgewic ht/overgewicht-zijn-er-verschillen-naar-etniciteit/
19. Cooke LJ, Wardle J, Gibson EL, et al. Demographic, familial and trait predictors of fruit and vegetable consumption by pre-school children. Public health nutrition. 2003 May;7:295-302. 20. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Nationaal Kompas Volksgezondheid.
Determinanten. Persoonsgebonden. Overgewicht. Overgewicht: Zijn er verschillen naar sociaal economische status?. 23 juni 2014.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/persoonsgebonden/overgewic ht/overgewicht-zijn-er-verschillen-naar-sociaal-economische-status/
21. Rashid V, Engbering MF, Vrijkotte TG, et al. Dietary patterns in 5-6 year old children and the relation with socioeconomic status: the ABCD cohort. Amsterdam Medisch Centrum. 22. Wardle J, Guthrie C, Sanderson S, et al. Food and activity preferences in children of lean and
obese parents. International journal of obesity. 2001 Jul;25:971-7.
23. Pei Z, Flexeder C, Fuertes E, et al. Mother's body mass index and food intake in school-aged children: results of the GINIplus and the LISAplus studies. European journal of clinical nutrition. 2014 Aug;68:898-906.
24. Shultis W, Leary S, Ness A, et al. Does birth weight predict childhood diet in the Avon longitudinal study of parents and children?. Journal of epidemiology & community health. 2005 Nov;59:955-60.
25. Kell KP, Judd SE, Pearson KE, et al. Associations between socio-economic status and dietary patterns in US black and white adults. British journal of nutrition. 2015 Jun;113:1792-9. 26. Milligan RA, Burke V, Beilin LJ, et al. Influence of gender and socio-economic status on
dietary patterns and nutrient intakes in 18-year-old Australians. Australian and New Zealand journal of public health. 1998 Jun;22:485-93.
27. Academisch Medisch Centrum. Amsterdam Born Children and their Development. ABCD. Fasen. Zwangerschap. http://www.abcd-studie.nl/?page_id=232
28. Academisch Medisch Centrum. Amsterdam Born Children and their Development. ABCD. Fasen. http://www.abcd-studie.nl/?page_id=52
29. Academisch Medisch Centrum. Amsterdam Born Children and their Development. ABCD. Fasen. Zuigelingen. http://www.abcd-studie.nl/?page_id=234
30. Academisch Medisch Centrum. Amsterdam Born Children and their Development. ABCD. Fasen. Kleuters. http://www.abcd-studie.nl/?page_id=238
31. Emmett PM, Jones LR, Northstone K. Dietary patterns in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Nutrition Reviews. 2015 Okt;73:207-30.
32. Okubo H, Crozier SR, Harvey NC, et al. Diet quality across early childhood and adiposity at 6 years: the Southampton Women's Survey. International Journal of Obesity. 2015
May;39:1456-62.
33. Voedingscentrum. Schijf van vijf. Eet gevarieerd. Hoe kies ik gezond?. Hoe Kies ik gezond? De keuzetabel. 28 november 2011. http://www.voedingscentrum.nl/nl/schijf-van-vijf/eet- gevarieerd/hoe-kies-ik-gezond-keuzetabel.aspx
34. Woo HD, Shin A, Kim J. Dietary patterns of Korean adults and the prevalence of metabolic syndrome: a cross-sectional study. PLOS One. 2014;9:1-9.
35. Vergnaud A, Norat T, Romaguera D, et al. Meat consumption and prospective weight change in participants of the EPIC-PANACEA study. The American journal of clinical nutrition. 2010
36. Wang Y, Beydoun MA. Meat consumption is associated with obesity and central obesity among US adults. International journal of obesity. 2009;33:621-8.
37. Lanting CI, Wouwe van JO. Peiling melkvoeding van zuigelingen 2005: Borstvoeding in Nederland en relatie met certificering door stichting Zorg voor Borstvoeding. TNO-rapport. 2006 Mrt; 2-17.
38. Lanting CI, Wouwe van JO. Peiling melkvoeding van zuigelingen 2007: Borstvoeding in Nederland en relatie met certificering door stichting Zorg voor Borstvoeding. TNO-rapport. 2007 Jul; 2-18.
39. Braunerová R, Kunesová M, Procházka B, et al. Relation between dietary and physical activity patterns and obesity in seven year old children – current situation – WHO study. Journal of Czech Physicians. 2010;149:533-6.
40. Holmberg S, Thelin A. High dairy fat intake related to less central obesity: a male cohort study with 12 years' follow-up. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2013 Jun;31:89-94. 41. Savage JS, Fisher JO, Birch LL. Parental influence on eating behavior. The Journal of Law,
Medicine & Ethics. 2008 Sep;35:22-34.
42. Owen CG, Martin RM, Whincup PH, et al. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course: a quantitative review of published evidence. Pediatrics. 2005 May;115:1367- 77.
