Evaluatie van Interpretatiebias en Interpretatiebias Modificatie
Training bij Sociale Angststoornis
Michelle Hettiarachchi
Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie
Bachelorthese Klinische Psychologie Studentnummer: 5825288
Inhoud
Abstract p. 3
Inleiding p. 3
Kenmerken van Interpretatiebias bij Sociale Angststoornis p. 6 Interpretatiebias Modificatie Training bij Sociale Angststoornis p. 14
Conclusie p. 19
Abstract – Sociale angststoornis is een belemmerende stoornis waarbij mensen bang zijn negatief beoordeeld te worden door anderen. Interpretatiebias is een
belangrijk cognitief proces dat een rol speelt bij sociale angststoornis. Mensen met sociale angststoornis neigen ernaar om ambigue situaties meer negatief te interpreteren dan gezonde mensen. Deze these probeert een evaluatie te doen van de effectiviteit van interpretatiebias modificatie training bij sociale
angststoornis. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat
interpretatiebias modificatie training angstsymptomen bij proefpersonen met sociale angststoornis vermindert, maar dat er nog veel ecologisch gevalideerd onderzoek gedaan moet worden naar hoe deze training toegepast kan worden om het meest effectieve resultaat te behalen in de klinische praktijk.
Evaluatie van Interpretatiebias en Interpretatiebias Modificatie Training bij Sociale Angststoornis
Sociale angststoornis is één van de meest voorkomende angststoornissen. Mensen met een sociale angststoornis zijn bang voor situaties waarin ze kritisch beoordeeld kunnen worden door anderen; of ze zijn bang zichzelf belachelijk te maken. Ze zijn bang om bijvoorbeeld te blozen, te trillen of te gaan zweten
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., text rev.; American Psychiatric Association, 2000). De angsten en het vermijden van sociale situatie belemmeren mensen sterk in het doen van de dagelijkse dingen, zoals bijvoorbeeld werk, en in al die dingen waarbij ze contact hebben met andere mensen (Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005).
Sociale angststoornis wordt geassocieerd met een significant lagere kwaliteit van leven, een lager onderwijsniveau en een hoger risico op werkloosheid (Fehma, Pelissolob, Furmarkc, & Wittchend, 2005). Het is van groot belang om te begrijpen welke onderliggende psychologische mechanismen betrokken zijn bij de ontwikkeling en het in stand houden van deze stoornis, zodat er een effectieve behandeling voor samengesteld kan worden. Hierdoor zal hopelijk de angst van mensen met sociale angststoornis dalen en hun kwaliteit van leven stijgen.
Momenteel zijn er verschillende cognitieve-gedragsmodellen van sociale angststoornis voorgesteld, zoals die van Beck, Emery en Greenberg (1985), Clark en Wells (1995) en Rapee en Heimberg (1997), en ligt de focus van wetenschappelijk onderzoek op het ontwikkelen van een beter begrip van de cognitieve processen die sociale angststoornis onderbouwen (Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1997; Mathews & MacLeod, 2002).
Cognitieve gedragstherapie wordt al geruime tijd het meest gebruikt als succesvolle methode voor het behandelen van angststoornissen (Hofmann & Smits, 2008). Het idee dat disfunctionele denkpatronen kunnen bijdragen aan de pathologie van angst is cruciaal geweest bij de ontwikkeling van cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen (Clark & Beck, 2010, aangehaald in MacLeod & Mathews, 2012). Conventionele cognitieve gedragstherapie is er op gericht om cliënten, onder andere, inzicht te verschaffen in de rol die hun gedachten spelen in het ontstaan en behouden van angstsymptomen, ze te helpen met het herkennen van ‘verkeerde’ gedachten die zulke symptomen triggeren en ze in staat te stellen om deze gedachten te toetsen op manieren waarbij hun geloofwaardigheid en emotionele invloed op de patiënt
verminderen (Mathews & MacLeod, 2002). Cognitieve gedragstherapie is echter niet gegarandeerd volledig effectief in alle gevallen, waardoor het nodig is om meer
onderzoek te doen naar aanvullende behandelingen voor angststoornissen. Hierdoor is er momenteel bijzonder veel aandacht voor een nieuwe methode genaamd cognitieve bias modificatie training (CBM). In tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie is cognitieve bias modificatie training niet ontworpen om de wijze waarop mensen reageren op angstige gedachten te veranderen, maar juist om direct de cognitieve processen die zulke gedachten veroorzaken, bij te stellen (MacLeod & Mathews, 2012). Met het doen van onderzoek naar cognitieve bias modificatie training wordt er getracht de therapeutische potentie van directe bias modificatie training te beoordelen en meer licht te werpen op de aard van cognitieve bias mechanismes (MacLeod & Mathews, 2012).
In deze these zal er gekeken worden naar een specifieke vorm van cognitieve bias, namelijk de interpretatiebias. Het centrale kenmerk van
cognitieve-gedragsmodellen van sociale angststoornis is dat sociaalangstige mensen op cognitief niveau gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van sociale angst, mede door invloed van negatieve informatieverwerkingsbiases, zoals bijvoorbeeld interpretatiebias en
aandachtsbias (Clark & McManus, 2002; Hirsch & Clark, 2004). Met interpretatiebias wordt de automatische neiging bedoeld om een ambigue situatie als positief of
negatief op te vatten, afhankelijk van de richting van de bias (positieve bias of negatieve bias). Sociaalangstige mensen neigen ernaar om onschuldige opmerkingen of gedragingen van anderen waar te nemen als kritiek of afwijzing en interpreteren hun eigen gedrag slechter dan het gedrag van anderen, wat erop wijst dat
sociaalangstige mensen beïnvloed worden door een negatieve interpretatiebias. Interpretatiebias is in het bijzonder relevant voor sociale angststoornis omdat de voor ons beschikbare informatie in sociale situaties meestal ambigu is en daarom ook open voor een verscheidenheid aan interpretaties (Mathews & Mackintosh, 2000).
Een mogelijk methode om deze negatieve interpretatiebias bij sociaalangstige mensen aan te passen is door gebruik van interpretatiebias modificatie training. Bij deze techniek wordt gepoogd het angstniveau van mensen met sociale angst te verminderen door ze computertaakjes te laten doen die zich richten op
interpretatiebias. Vaak krijgen mensen via de computer herhaaldelijk positieve feedback wanneer ze ambigue situaties als positief interpreteren en negatieve
feedback wanneer ze ambigue situaties als negatief interpreteren. De gedachte achter deze methode is dat een herhaaldelijke training kan leiden tot vermindering van negatieve interpretatiebias bij sociale angststoornis.
In deze these zal er gepoogd worden om de vraag te beantwoorden of interpretatiebias modificatie training effectief zou kunnen zijn als behandeling voor interpretatiebias bij sociale angststoornis. Dit zal gedaan worden aan de hand van de eerste paragraaf waarin de kenmerken van interpretatiebias bij sociale angststoornis worden uiteengezet, zodat er een duidelijker beeld ontstaat van hoe dit cognitief proces invloed heeft op sociale angststoornis, en de tweede paragraaf waarin er gekeken wordt naar wat er tot nu toe bekend is over de effectiviteit van
interpretatiebias modificatie training als behandeling voor sociale angststoornis.
Kenmerken van Interpretatiebias bij Sociale Angststoornis
Zoals eerder vermeld werd, stellen cognitieve modellen dat verschillende cognitieve processen onderliggen aan de negatieve informatieverwerkingsbiases in angststoornissen. Er is uitgebreid wetenschappelijk onderzoek gedaan naar
interpretatiebias bij sociale angststoornis op cognitief en klinisch gebied. Hierbij is de focus gelegd op de manier waarop mensen met sociale angststoornis ambiguïteit in sociale situaties oplossen. Om interpretatiebias in sociale angststoornis te bestuderen,
krijgen proefpersonen een serie van ambigue sociale scenario’s voorgelegd met de instructie om een verklaring te geven van het specifieke scenario (Hertel, Brozovich, Joormann, & Gotlib, 2008). Verschillende meetinstrumenten (zoals
zelfrapportagevragenlijsten, reactietijd en accuratessemeting) worden gebruikt om de interpretaties van ambigue situaties en bijkomend angstniveau te onderzoeken. Deze paragraaf concentreert zich op verschillende kenmerken van interpretatiebias bij sociaalangstige mensen, zodat er bepaald kan worden wat de invloed is van deze bias op sociale angststoornis en of het aangepast kan worden door interpretatiebias
modificatie training.
Interpretatiebias bestaat uit meerdere aspecten, waarvan één daarvan het feit is dat mensen met sociale angststoornis neutrale gezichtsuitdrukkingen als meer negatief interpreteren dan mensen die laag sociaalangstig zijn (Yoon & Zinbarg, 2007). Yoon en Zinbarg (2007) lieten hoog en laag sociaalangstige proefpersonen ambigue
gezichtsuitdrukkingen zien op een computerscherm en vervolgens moesten de proefpersonen aangeven door het drukken op een keyboardtoets of ze de uitdrukking als positief, dreigend of neutraal interpreteerden. Interpretatiebias werd gemeten met een zelfrapportagevragenlijst voor sociale angst. Hoog sociaalangstige proefpersonen schreven voornamelijk meer dreigende interpretaties toe aan ambigue
gezichtsuitdrukkingen dan laag sociaalangstige proefpersonen. Het onderzoek van Mohlman, Carmin en Price (2007) vult het onderzoek van Yoon en Zinbarg (2007) aan door te laten zien dat er niet veel tijd nodig is om gezichtsuitdrukkingen te
interpreteren, wat er op wijst dat dit proces meer automatisch en onbewust verloopt in plaats van dat er bewust over nagedacht wordt. Dit is een belangrijk aspect om
rekening mee te houden tijdens de ontwikkeling van een geschikte behandeling voor sociale angststoornis, zodat er gelet kan worden op het produceren van
trainingsmateriaal dat effectief is voor het veranderen van automatische processen in plaats van bewuste processen. In de vergelijkbare studie van Mohlman et al. (2007) kwamen de gezichtsuitdrukkingen sneller voorbij op het computerscherm (dus kortere tijd beschikbaar om gezien te worden) en moesten ook sneller geïnterpreteerd worden. Hiermee hoopten zij dat de proefpersonen niet genoeg tijd zouden hebben om een bewuste beslissing te nemen, maar juist automatisch zouden handelen. Uit het onderzoek bleek dat sociaalangstige mensen dreigende uitdrukkingen vaker correct interpreteerden dan niet angstige mensen. Tevens misclassificeerden ze ook een grotere hoeveelheid neutrale uitdrukkingen als dreigend dan niet angstige mensen.
Naast dit aspect van een automatisch verloopproces van interpretatiebias bij het beoordelen van gezichtsuitdrukkingen is er nog een ander interessant cognitief aspect van mensen met sociale angststoornis. Het blijkt dat individuen met
gediagnosticeerde sociale angststoornis zowel de aanwezigheid van een negatieve bias als de afwezigheid van een positieve bias laten zien bij het genereren en selecteren van responses voor een ambigue zinsvoltooiingtaak en op
zelfrapportagevragenlijsten (Huppert, Pasupuleti, Foa, & Mathews, 2007). Bij deze studie maakten Huppert et al. (2007) gebruik van stimuli met tekst, in plaats van plaatjes van gezichtsuitdrukkingen zoals in de eerder besproken onderzoeken.
Proefpersonen kregen ambigue zinnen te lezen, die zij zelf moesten afmaken door een woord toe te voegen. Een voorbeeldzin is: “Terwijl je een speech geeft, merk je iemand in het publiek op die aan het glimlachen is. Dit betekent dat je speech _____ is.” Deze gegeven antwoorden werden vervolgens door de onderzoekers beoordeeld als negatief, positief, neutraal, angstig of ambigu. Hiermee bepaalden zij of er sprake was van een interpretatiebias bij de proefpersonen. Ook bij dit onderzoek kwamen dezelfde resultaten naar voren als bij eerder besproken studies, namelijk dat er sprake
is van een negatieve interpretatiebias bij sociaal angstige mensen. Dit betekent dat de invloed van interpretatiebias niet alleen beperkt is tot het cognitieve gebied van visuele processen (zoals gezichtsuitdrukkingen), maar ook van belang is op
taalverwerkingsgebied. Ook dit tweede aspect van interpretatiebias is zinvol bij de ontwikkeling van trainingsmateriaal ter behandeling van sociale angststoornis. Er zouden bijvoorbeeld computertaken met gezichtsuitdrukkingen afgewisseld kunnen worden met zinsvoltooiingtaken, zodat de training divers en interessant genoeg blijft voor de cliënt en tegelijkertijd de meervoudige aspecten van de interpretatiebias aangepakt worden. Aansluitend op de studie van Huppert et al. (2007) concludeerden Hertel, Brozovich, Joormann en Gotlib (2008) dat sociaalangstige proefpersonen meer sociaal negatieve “vervolgen” produceren voor ambigue sociale scenario’s en deze ook beter onthielden. In hun studie kregen proefpersonen meerdere ambigue sociale en niet-sociale scenario’s te lezen. Deze stopten abrupt en proefpersonen moesten het scenario vervolgens zelf afmaken door een vervolg te typen. Een voorbeeld van een sociaal scenario is: “Een vriendin vraagt of je een speech wil geven op haar bruiloft. Je bereidt je toespraak voor en wanneer het jouw beurt is, sta je op. Terwijl je praat, beginnen een paar mensen in het publiek te lachen.” Een voorbeeld van een niet-sociaal scenario is: “Je hoorde een lied op de radio en was meteen naar de winkel gegaan om de cd te kopen. Thuis gekomen doe je de cd in de stereo en draai je het volume omhoog. Na een paar nummers heb je spijt van je aankoop.” Hierna volgde nog een geheugentaak waarbij proefpersonen telkens de eerste zin te zien kregen van de ambigue scenario’s en die af moesten maken met wat ze zich konden herinneren van de rest van het scenario. Daarna moesten ze zich herinneren wat het
zelfgeproduceerde “vervolg” was die hoorde bij dat specifieke scenario. De
de sociale scenario’s dan de proefpersonen die niet sociaalangstig zijn. Bovendien hadden sociaalangstige proefpersonen deze negatieve vervolgen beter onthouden dan de controlegroep. Dit vult het vorige onderzoek aan door te laten zien dat niet alleen zinnen, maar ook complete scenario’s negatief geïnterpreteerd worden. Het feit dat deze scenario’s ook beter onthouden worden, is nog een belangrijk aspect van hoe ver een interpretatiebias kan reiken op cognitief gebied, aangezien het nog een proces (namelijk geheugen) beïnvloedt. Bij het ontwikkelen van een behandeling voor
interpretatiebias is het belangrijk dat er rekening wordt gehouden met dit aspect, zodat bijvoorbeeld een juiste hoeveelheid sessies van therapie aangeboden kunnen worden om dit geheugen ook mogelijk te veranderen in plaats van alleen de interpretatiebias. Het is nog niet duidelijk wat een juiste hoeveelheid sessies precies is, maar een enkele sessie van interpretatiebias modificatie training zal waarschijnlijk niet een langdurend effect hebben op de interpretatiebias bij sociale angststoornis, aangezien herhaling benodigd is om een nieuw geheugen aan te leren.
De bovengenoemde onderzoeken hebben allen gebruik gemaakt van taken waarbij de onderzoekers zelf de ambigue zinnen van te voren bedacht hebben en de proefpersonen zelf hun responsen moeten genereren, zonder de mogelijkheid om te kiezen uit twee vaste opties, zoals het wel het geval is bij Beard en Amir’s (2008) studie. Beard en Amir (2008) gebruikten de Word Sentence Association Paradigm (WSAP) om interpretatiebias te bestuderen in sociaalangstige mensen. Hierbij beslissen proefpersonen of een woord (dreigend of positief) gerelateerd is aan een ambigue zin. Dreigende of positieve betekenissen gaan vooraf aan de ambigue zin om de invloed van positieve en negatieve beliefs op interpretatie van ambigue informatie te kunnen bestuderen. De WSAP resulteert in twee typen van
positieve interpretaties; en mate van bekrachtiging van de associatie van dreigende en positieve interpretaties met ambigue zinnen. Hiermee wordt bedoeld hoe vaak
proefpersonen kiezen voor een specifieke associatie tussen een bepaalde interpretatie met een ambigue zin. Met deze indicatoren als maat voor interpretatiebias vonden de onderzoekers een dreigende interpretatiebias en een afwezigheid van een positieve interpretatiebias in zowel reactietijd als zelfrapportagedata van sociaalangstige
proefpersonen. Hoewel het onderzoek van Beard en Amir (2008) meer betrouwbaar is door het gebruik van een gestandaardiseerde test, is de studie van Hupert et al. (2007) vooral nuttig voor het aantonen dat sociaalangstige mensen ook zonder invloed van van te voren vastgestelde antwoordcategorieën een interpretatiebias laten zien.
Eerder was, uit de studie van Hertel et al. (2008) gebleken sociaalangstige mensen sociale en niet-sociale gebeurtenissen (dus met verschillende valentie) anders interpreteren. Vassilopoulos (2006) bevestigt dit resultaat door te rapporteren dat hoog sociaalangstige mensen meer geneigd zijn om positieve sociale gebeurtenissen negatief te interpreteren en om niet-ambigue licht negatieve sociale gebeurtenissen te catastroferen dan laag sociaalangstige mensen. Het feit dat interpretatiebias in sociale angststoornis gelimiteerd is tot sociale situaties in tegenstelling tot ook niet-sociale situaties betekent dat sociaalangstige mensen sociale informatie anders verwerken dan andere informatie. Dit onderzoek laat zien dat hoewel interpretatiebias zich via
verschillende manieren (taal- of visuele verwerking) laat gelden, er wel beperkingen zijn op het gebied van welke specifieke informatie beïnvloed wordt door de bias. In het geval van interpretatiebias bij sociale angststoornis geldt dat dus alleen voor informatie dat betrekking heeft tot sociale situaties. Dit betekent dat
zich het beste kan beperken tot sociale scenario’s en zinnen en woorden die met sociale situaties geassocieerd worden.
Een mogelijke verklaring voor negatieve interpretatiebias in sociale
angststoornis is dat het veroorzaakt zou kunnen worden door algemeen negatief affect of slechte stemming. Amir, Beard, en Bower (2005) deden een studie met studenten die verdeeld werden in groepen van sociaalangstige mensen, algemeen angstige mensen, dysforische mensen en een niet angstige controlegroep. Proefpersonen kregen videoclips te zien waarin een acteur in de camera kijkt en een bepaald aspect van de proefpersoon becommentarieert. Een derde van de clips waren ambigu (zoals “Wat een interessant shirt heb je aan”), een derde was positief (zoals “Ik vind je schoenen echt leuk”) en de rest was negatief (zoals “ Wat een verschrikkelijk kapsel heb je”). Proefpersonen moesten de emotionele valentie van elke clip beoordelen alsof ze het commentaar in een echte situatie gehoord hebben. Sociaalangstige studenten beoordeelden de valentie van ambigue sociale interacties als meer negatief dan niet angstige, algemeen angstige en dysforische controlegroepen. Dit wijst er op dat negatief affect en slechte stemming niet ten oorzaak ligt aan negatieve
interpretatiebias bij sociale angststoornis. Aansluitend hieraan rapporteerden Alden, Taylor, Mellings en Laposa (2008) dat een negatieve interpretatiebias in cliënten met sociale angststoornis niet veroorzaakt werd door de aanwezigheid van depressie zoals het gemeten wordt met de Beck Depression Inventory.
Een mogelijk methodologisch kritiekpunt van de tot nu toe besproken onderzoeken is dat ze allen gebruik maken van lab-gebaseerde paradigma’s of zelfrapportagevragenlijsten om interpretatiebias te meten. Taylor en Alden (2005) maakten gebruik van een meer ecologisch gevalideerd paradigma, waarin cliënten met sociale angststoornis en niet angstige controles sociaal interacteerden met een
onderzoeker die zich op een positieve of ambigue sociale wijze gedroeg. Vervolgens beoordeelden proefpersonen hun eigen prestatie (zelfbeoordeling) en het gedrag van de onderzoeker (sociale interpretatie). Hieruit kwam naar voren dat sociaalangstige cliënten negatief biased zelfbeoordeling tonen, maar geen biased interpretatie laten zien van het gedrag van de onderzoeker. Dit toont aan dat de focus van de negatieve interpretatiebias bij sociaalangstige mensen ligt op het eigen presteren in sociale situaties en niet op die van anderen. Ook dit is een belangrijk aspect bij de ontwikkeling van interpretatiebias modificatie training, zodat men rekening kan houden met de inhoudsspecificiteit (ligt de focus van scenario’s op eigen gedrag of op die van anderen) van trainingsmateriaal.
Al deze besproken onderzoeken samengenomen indiceren dat zowel mensen met een gediagnosticeerde sociale angststoornis als mensen met verhoogde levels van sociale angst biased interpretaties van ambigue sociale situaties laten zien. Wanneer sociaalangstige mensen blootgesteld worden aan sociale situaties zijn ze zich echter grotendeels niet bewust van deze negatieve interpretatiebias. Het is ook mogelijk dat deze bias (onder andere) kan onderliggen aan angstsymptomen in sociale
angststoornis. Uit de besproken studies komt naar voren dat de interpretatiebias de volgende kenmerken heeft: wanneer ze blootgesteld worden aan sociale
gebeurtenissen (zoals scenario’s, videoclips, interacties), en met name ambigue sociale informatie, neigen sociaalangstige mensen ernaar om het op een meer negatieve of minder positieve wijze te interpreteren; sociaalangstige mensen hebben een neiging om licht negatieve sociale gebeurtenissen te catastroferen; negatieve interpretatiebias in sociaalangstige mensen lijkt specifiek voor sociale angst te zijn, in tegenstelling tot negatief affect of depressie; en interpretatiebias in sociale
(inhoudspecifiek) in tegenstelling tot opgeroepen door alle sociale gebeurtenissen. Bij de ontwikkeling van een effectieve interpretatiebias modificatie training is het
belangrijk dat zo veel mogelijk van deze kenmerken van interpretatiebias gebruikt worden, om tot een optimaal resultaat te komen voor het behandelen van sociale angststoornis. Deze kennis kan beïnvloeden welk materiaal er gebruikt wordt, bijvoorbeeld zinnen, en wat de inhoud daarvan is, namelijk zelfreferentiele sociale gebeurtenissen. Tevens kan de heftigheid van het materiaal variëren van licht tot zwaar negatieve sociale gebeurtenissen, zodat cliënten het volledige spectrum van angstige sociale situaties meemaken. Ook is het nuttig om te weten dat de training waarschijnlijk ook toepasbaar is op sociaalangstige mensen met depressie of
algemeen negatief affect, aangezien deze aspecten geen relatie lijken te hebben met de interpretatiebias zelf.
De bevindingen uit deze paragraaf zijn consistent met de cognitieve theorieën van sociale angststoornis die stellen dat negatieve zelfverwerking een centraal
kenmerk is van sociale angststoornis. Aangezien sociale angst geassocieerd is met negatieve interpretatiebias is de volgende wetenschappelijke stap om te kijken of een dergelijke bias ontvankelijk is voor modificatie.
Interpretatiebias Modificatie Training bij Sociale Angststoornis
Het is goed mogelijk dat een reductie in negatieve interpretatiebias zal leiden tot een vermindering van sociale angst. Daarom betreft deze paragraaf studies die onderzoek hebben gedaan naar de effectiviteit van behandelingen die negatieve interpretatiebias modificeren en sociaal functioneren verbeteren.
Het blijkt dat sociaalangstige mensen na positieve interpretatiebias training meer positieve en minder negatieve interpretaties maken van ambigue sociale situaties
en minder angstig zijn voor toekomstige vergelijkbare situaties (Murphy, Hirsch, Mathews, Smith, & Clark, 2007). Dit laat zien dat interpretatiebias modificatie training zeker potentie heeft om een effectieve behandelmethode te zijn bij sociale angststoornis door zowel de bias om te draaien als de angst te verminderen. Murphy et al. (2007) trainden sociaalangstige studenten in een enkele sessie om positieve interpretaties te maken. De trainingsgroep luisterde naar korte beschrijvingen van ambigue sociale situaties die werden opgelost op een positieve manier. De
controlegroep luisterde naar de zelfde beschrijvingen maar de uitkomst van de situatie was niet gespecificeerd. Na de training lazen de proefpersonen een serie van nieuwe ambigue sociale situaties. Hun interpretatie van deze situaties werd getest met mate van herkenning van mogelijke interpretaties. Sociaalangstige proefpersonen die een positieve training hadden gekregen, genereerden meer positieve en minder negatieve interpretaties van nieuwe ambigue sociale situaties dan de controlegroep en
voorspelden dat ze significant minder angstig zouden zijn in een toekomstige sociale situatie. Beard en Amir (2008) trainden ook positieve interpretaties in sociaalangstige mensen, maar met een andere procedure voor het veranderen van interpretaties, namelijk de WSAP. Proefpersonen kregen 8 sessies in 4 weken. De experimentele groep liet een vermindering van dreigende interpretaties, een toename van positieve interpretaties en een afname van sociale angstsymptomen zien. Hiermee wordt aangetoond dat verschillende technieken (zowel auditief als tekstueel) gebruikt kunnen worden bij interpretatiebias modificatie training om de interpretatiebias bij sociale angststoornis aan te passen.
Interpretatiebias modificatie training blijkt tevens al een verschil te kunnen maken in interpretatiebiasvermindering na slechts een enkele sessie wanneer er expliciete instructies worden gegeven aan de deelnemers over het doel van de training (Mobini,
Reynolds, & Mackintosh, 2013). Dit is een belangrijk aspect dat meegenomen kan worden bij de afstemming van de interpretatiebias modificatie training als
behandeling. Men kan pogen het slagingspercentage van de behandeling te verhogen door cliënten expliciet in te lichten over het doel van de taken die ze moeten
uitvoeren. In de studie van Mobini et al. (2013) concludeerden de onderzoekers dat sociaalangstige proefpersonen die getraind waren in het maken van positieve interpretaties in een enkele sessie van een Cognitive Behavioral Modification for Interpretation (CBM-I) programma minder negatieve interpretaties en meer positieve interpretaties van ambigue sociale scenario’s maakten dan de controlegroep. Twee methodes van interpretatiebias modificatie werden gebruikt: impliciet en expliciet. Materiaal was hetzelfde in beide CBM-I programma’s, behalve dat in de expliciete CBM conditie proefpersonen werden geïnformeerd over de bedoeling van de
positieve training. Effectgrootte was groter bij de expliciete CBM-I conditie, wat zou kunnen betekenen dat het geven van expliciete instructies aan proefpersonen over de CBM-I de emotionele overdracht van training heeft verhoogd.
Ook cliënten met een additionele diagnose, in dit geval psychose, kunnen voordeel hebben van interpretatiebias modificatie training door het verkrijgen van een betere stemming en mogelijke verandering in interpretatiebias (Turner, Hoppitt, Hodgekin, Mackintosh, & Fowler, 2011). Turner et al. (2011) gebruikten CBM-I training op 8 sociaalangstige cliënten met een psychose diagnose. Alle proefpersonen lieten verbetering zien in positieve stemming en 3 van de 6 proefpersonen die de interpretatiebiastest hadden afgemaakt lieten een verbetering in positieve
interpretatiebias zien. Het is belangrijk op te merken dat het hier om een zeer kleine groep gaat, waarvan slechts drie personen het hele onderzoek hebben afgerond. Meer grondig onderzoek met grotere groepen is zeker zinvol in dit geval.
Een methode dat mogelijk de klinische impact van CBM zou kunnen verhogen is het combineren van interpretatiebiastraining en aandachtsbiastraining. Zowel
aandachts- als interpretatiebias zijn belangrijke aspecten bij de behandeling van angststoornissen. Net als CBM-I is Cognitive Behavioral Modification for Attention (CBM-A) een redelijk nieuwe behandeling voor angst dat zijn oorsprong heeft in cognitieve modellen van angststoornissen. Amir, Bomyea en Beard (2010)
onderzochten de effectiviteit van CBM-I voor het veranderen van aandachtsbias bij sociaalangstige mensen. Ze concludeerden dat de CBM-I conditie beter hun aandacht konden afhalen van dreigende stimuli na de training, dan de controleconditie. Dit resultaat lijkt erop te wijzen dat interpretatiebias modificatie training een
generaliserende werking heeft op meerdere biases. Dit betekent dat bij behandeling van sociale angststoornis met interpretatiebias modificatietaken niet alleen de interpretatiebias zelf maar ook aandachtsbias aangepakt wordt, wat tijd- en kostenbesparend kan werken voor zowel cliënt als therapeut.
In een logische volgende stap onderzochten Beard, Weisberg en Amir (2011) de effectiviteit van gecombineerde CBM voor interpretatie- en aandachtsbias (AIM) bij de behandeling van sociale angststoornis. Proefpersonen in de AIM conditie deden eerst een dot-probetaak waarbij probes altijd gevolgd werden door neutrale gezichten als ze gepaard werden met walgende gezichten, waardoor de aandacht weg wordt geleid van dreiging. En vervolgens voltooiden ze een woord-zin associatietaak waarbij ze positieve feedback kregen voor het maken van positieve interpretaties van woord-zin paren en negatieve feedback voor het maken van negatieve interpretaties van woord-zin paren. Proefpersonen in de AIM conditie meldden significant
verminderde zelfgerapporteerde sociale angstsymptomen in vergelijking met de placeboconditie. Dit betekent dat een combinatie van zowel aandachtsbiastraining als
interpretatiebiastraining effectief kan zijn voor het behandelen van sociale angst. In dit onderzoek werd echter alleen vergeleken met een placeboconditie. Het was beter geweest als er ook sprake was geweest van nog een derde conditie waarin alleen interpretatiebiastraining werd aangeboden en een vierde conditie met alleen
aandachtsbiastraining, zodat de resultaten van de gecombineerde training vergeleken kon worden met de resultaten van de trainingen apart. Als het blijkt dat bijvoorbeeld combinatietraining beter is dan elke training apart kunnen toekomstige behandelingen daarop afgestemd worden.
Nog een belangrijk aspect van elk soort behandeling is hoe de attitude van de cliënt is ten opzichte van de behandeling zelf. In de studie van Beard, Weisberg en Primack (2011) werden de attitudes van 10 sociaalangstige cliënten ten opzichte van CBM onderzocht. De cliënten werd gevraagd zowel positieve als negatieve aspecten van CBM-I en CBM-A taken te rapporteren. Uiteindelijk werd CBM-I meer leuk en boeiend gevonden dan CBM-A. De meeste proefpersonen reageerden meer negatief op de CBM-A taak dan de CBM-I taak en prefereerden de laatstgenoemde omdat het meer intuïtief en interessant was. Hoewel de meeste proefpersonen beseffen dat herhaling belangrijk is bij CBM, dachten veel mensen dat ze een dergelijke repetitieve behandeling niet zouden kunnen voltooien. Dit is cruciale informatie voor het
ontwikkelen van een succesvolle behandeling waarbij men zo hoog mogelijke therapietrouw en zo laag mogelijke patiëntenuitval wil verkrijgen.
Het onderzoek lijkt er op te wijzen dat interpretatiebias modificatie training een effectieve behandeling is voor de modificatie van negatieve interpretatiebias en het verminderen van emotionele gevoeligheid voor angst. Hoewel het voornamelijk ontwikkeld is vanuit labonderzoek, is interpretatiebias modificatie training een mogelijk veelbelovende nieuwe behandeling gebaseerd op cognitieve theorieën en
wetenschappelijk onderzoek van angst. Er is echter nog meer data nodig met klinische populaties om met meer zekerheid vast te kunnen stellen wanneer en voor wie een behandeling met interpretatiebias modificatie training het meest effectief zal zijn. Ook is het belangrijk om te kijken hoe het programma eventueel bijgesteld zou kunnen worden om de kans op drop-out zo klein mogelijk te houden voor cliënten.
Conclusie
Uit de eerste paragraaf kwam naar voren dat zowel klinische als niet klinische sociaalangstige mensen biased interpretaties van ambigue sociale situaties laten zien. Tevens zijn deze bevindingen consistent met de cognitieve theorieën van sociale angststoornis die stellen dat negatieve zelfverwerking een centraal kenmerk is van sociale angststoornis. De tweede paragraaf liet zien dat hoewel interpretatiebias modificatie training vanuit labonderzoek ontwikkeld is, het enkele veelbelovende resultaten laat zien bij klinische populaties. Er is echter nog veel meer corroborerende data nodig om interpretatiebias modificatie training als een definitief effectieve behandeling aan te kunnen bieden in de klinische praktijk.
Deze subconclusies leiden tot het volgende antwoord op de
hoofdvraagstelling van dit literatuuroverzicht: Interpretatiebias modificatie training is van oorsprong ontwikkeld vanuit basis labonderzoek voor het
modificeren van interpretatiebias. Het lijkt echter een goede optie te zijn voor de behandeling van sociale angststoornis vanwege het vermogen om negatieve interpretatiebias in sociale angststoornis te modificeren en derhalve emotionele gevoeligheid voor angst en sociale angstsymptomen te verminderen. Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar de klinische effectiviteit van interpretatiebias modificatie training. De data dat er al op dit gebied te vinden is, neigt richting
positieve resultaten voor cliënten met sociale angststoornis, dus interpretatiebias modificatie training heeft zeker potentieel om als alternatieve of aanvullende behandeling te dienen voor sociale angststoornis in de klinische praktijk.
Er is momenteel nog niet genoeg data van klinische trials met interpretatiebias modificatie training op cliënten met een diagnose sociale angststoornis. De enkele onderzoeken die besproken zijn die dit wel bevatten, laten veelbelovende resultaten zien, dus is het belangrijk dat toekomstige studies zich richten op het verkrijgen van meer data van een klinische populatie.
Het is belangrijk om methodes te vinden die de effecten van interpretatiebias modificatie training op het modificeren van cognitieve biases en reduceren van
sociale angststoornissymptomen zouden kunnen verhogen. Het zou nuttig zijn om aan te tonen dat afname in symptomen geassocieerd zijn met verbeteringen in sociaal functioneren. Er zijn interpretatiebias modificatie training studies die gekeken hebben naar het effect van een enkele trainingssessie terwijl anderen naar het effect van meervoudige sessies hebben gekeken en het is nog niet duidelijk wat een optimale hoeveelheid is voor de behandeling met interpretatiebias modificatie training.
Vervolgonderzoek kan zich richten op het optimaliseren van de overdracht van interpretatiebias modificatie training-geïnduceerde cognitieve veranderingen in het lab naar een naturalistisch milieu en hoe deze veranderingen het beste behouden kunnen worden met het verstrijken van de tijd. Verwacht wordt dat meervoudige trainingssessies hoogstwaarschijnlijk lange termijn-veranderingen teweeg zullen brengen in interpretatiebias, met verminderde sociale angststoornissymptomen als gevolg. Meervoudige oefeningen buiten een labsetting, zoals bijvoorbeeld op een thuiscomputer of het gebruiken van trainingsmateriaal in natuurlijk voorkomende
sociale situaties, kan resulteren in langer aanhoudende positieve effecten van interpretatiebias modificatie training.
Een ander kritiekpunt is dat het trainingsmateriaal van interpretatiebias modificatie training tot nu toe voornamelijk gelimiteerd is tot enkele verhalen gerelateerd aan sociale interacties en prestaties. Sociale angststoornis kan het gevolg zijn van negatieve interpretaties van verschillende sociale situaties. Vervolgonderzoek zou zich dus kunnen richten op het aanpassen van trainingsmaterialen naar de
behoefte van verschillende kenmerken van sociale angststoornis, zoals bijvoorbeeld specifieke angst voor sociale interacties (bijvoorbeeld onbekenden ontmoeten) versus sociaal presteren (bijvoorbeeld spreken in het openbaar). Deze inhoudsspecificiteit van trainingsmateriaal kan met name van belang zijn bij het bestuderen van een klinische populatie. Bepaalde sociaalangstige mensen ervaren veel distress in een grote hoeveelheid sociale situaties, terwijl anderen alleen angstig zijn in specifieke sociale situaties. Het is ook mogelijk dat meer specifieke cognitieve bias modificatie trainingsprogramma’s kunnen leiden tot robuustere effecten op cognitieve biases en angstsymptomen.
Ten slot is er nog het punt dat de focus van cognitieve bias modificatie onderzoek vooral gericht is op modificatie van aandachtsbias ofwel interpretatiebias. Het onderzoek van Amir et al. (2010) liet zien dat CBM-I training resulteerde in vermindering van aandachtsbias. Dit suggereert dat een verandering in één aspect van informatieverwerking (zoals bijvoorbeeld interpretatiebias) veranderingen kan
mediëren in andere aspecten van informatieverwerking. Vervolgonderzoek moet letten op de aard van informatieverwerking en de betrokkenheid van automatische (aandachtsbias) en meer bewuste (interpretatiebias) denkprocessen, bij het bestuderen van de interactieve natuur van verschillende cognitieve biases met behulp van
verschillende varianten van cognitieve bias modificatie training (A en I). Het is belangrijk om te ontdekken of cognitieve bias modificatie training dat gericht is op één aspect van cognitieve biases invloed heeft op andere aspecten binnen
informatieverwerking. Dit soort onderzoek kan licht werpen op de complexe
cognitieve systemen en de mechanismen waardoor verschillende cognitieve processen interacteren met elkaar en emotie beïnvloeden. Bij dit soort studies zouden
bijvoorbeeld verschillende cognitieve bias modificatie taken gecombineerd kunnen worden en vervolgens de effecten van een dergelijke gecombineerde cognitieve bias modificatie training op elke bias apart bepaald worden.
De ontwikkeling van een methode voor het reduceren van negatieve cognitieve biases kan een belangrijke toevoeging zijn aan de bestaande klinische praktijk. Als een opzichzelfstaande behandeling of als extra hulpmiddel bij cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft interpretatiebias modificatie training de mogelijkheid om flexibel geleverd te worden door middel van computers, zonder of met weinig betrokkenheid van een behandelaar. Het kan vooral voor cliënten met sociale
angststoornis van nut zijn die geen face-to-face behandeling willen met een therapeut, zoals bijvoorbeeld bij CGT, of die niet in aanmerking komen voor behandeling met medicatie. Daarnaast zou echter gecomputeriseerde therapeutische interventies voor sociale angststoornis ook de effectiviteit van face-to-face CGT voor sociale
angststoornis kunnen verhogen. Tevens zou de beschikbaarheid van een behandeling zoals interpretatiebias modificatie training, dat makkelijk te leveren is via het Internet of via een cd, kunnen resulteren in significante verminderingen van economische en sociale kosten van deze beperkende stoornis.
Literatuurlijst
Alden, L. E., Taylor, C. T., Mellings, T. M. J. B., & Laposa, J. M. (2008). Social anxiety and the interpretation of positive social events. Journal of Anxiety Disorders, 22, 577–590.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author. Amir, N., Beard, C., & Bower, E. (2005). Interpretation bias and social anxiety.
Cognitive Therapy and Research, 29, 433–443.
Amir, N., Bomyea, J., & Beard, C. (2010). The effect of single-session interpretation modification on attention bias in socially anxious individuals. Journal of Anxiety Disorder, 34, 178-182.
Beard, C., & Amir, N. (2008). A multi-session interpretation modification program: Changes in interpretation and social anxiety symptoms. Behaviour Research and Therapy, 46, 1135–1141.
Beard, C., Weisberg, R. B., & Amir N. (2011). Combined cognitive bias modification treatment for social anxiety disorder: A pilot trial. Depression and Anxiety, 28, 981–988.
Beard, C., Weisberg, R. B., & Primack, J. (2011). Socially anxious primary care patients’ attitudes toward cognitive bias modification (CBM): A qualitative study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 1–16.
Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. (1985). Anxiety disorders and phobia: A cognitive perspective. New York: Basic Books.
Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Biological Psychiatry, 51, 92–100.
Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, F. R., & Schneier (Eds.), Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69–93). New York: The Guilford Press.
Fehma, L., Pelissolob, A., Furmarkc, T., & Wittchend, H. U. (2005). Size and burden of social phobia in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15, 453– 462.
Hertel, P. H., Brozovich, F., Joormann, J., & Gotlib, I. H. (2008). Biases in
interpretation and memory in generalized social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 117, 278–288.
Hirsch, C. R., & Clark, D. M. (2004). Information-processing bias in social phobia. Clinical Psychology Review, 24, 799–825.
Hofmann, S. G., & Smits, J. A. J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 621-632.
Huppert, J. D., Pasupuleti, R. V., Foa, E. B., & Mathews, A. (2007). Interpretation biases in social anxiety: Response generation, response selection, and self-appraisals. Behaviour Research and Therapy, 45, 1505–1515.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593–602. MacLeod, C., & Mathews, A. (2012). Cognitive bias modification approaches to
anxiety. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 189-217.
Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109, 602–615.
on anxiety. Cognition and Emotion, 16, 331–354.
Mobini, S., Reynolds, S., & Mackintosh, B. (2013). Clinical implications of cognitive bias modification for interpretative biases in social anxiety. Cognitive Therapy and Research, 37, 173-182.
Mohlman, J., Carmin, C. N., & Price, R. B. (2007). Jumping to interpretations: Social anxiety disorder and the identification of emotional facial expressions.
Behaviour Research and Therapy, 45, 591-599.
Murphy, R., Hirsch, C. R., Mathews, A., Smith, K., & Clark, D. M. (2007).
Facilitating a benign interpretation bias in a high socially-anxious population. Behaviour Research and Therapy, 45, 1517–1529.
Rapee, R. M., & Heimberg, R. G. (1997). A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 741–756.
Taylor, C. T., & Alden, L. E. (2005). Social interpretation bias and generalized social phobia: the influence of developmental experiences. Behaviour Research and Therapy, 43, 273–283.
Turner, R., Hoppitt, L., Hodgekin, J., Mackintosh, B., & Fowler, D. (2011). Cognitive bias modification in the treatment of social anxiety in early psychosis: a single case series. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 39, 341–347.
Vassilopoulos, S. P. (2006). Interpretation and judgmental biases in socially-anxious and nonanxious individuals. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34, 243–254.
Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C., & Mathews, A. (1997). Cognitive psychology and emotional disorders. New York: Wiley.
anxiety and the interpretation of ambiguous facial expressions. Behaviour Research and Therapy, 45, 839-847.
Predictoren van Respons op Interpretatiebias Modificatie Training
bij Sociale Angststoornis
Michelle Hettiarachchi
Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie
Onderzoeksvoorstel Klinische Psychologie Studentnummer: 5825288
Inhoud Abstract p. 29 Inleiding p. 29 Methode p. 31 Verwachte resultaten p. 36 Literatuurlijst p. 38
Abstract – Interpretatiebias modificatie is nog een jonge tak in de psychologie waarbij er onderzocht wordt of het mogelijk is om een negatieve interpretatiebias bij sociaal angstige mensen te veranderen en daarmee de symptomen van angst te verminderen. Dit onderzoeksvoorstel hoopt de vraag te beantwoorden of er, en zo ja, welke, predictoren er te vinden zijn van respons op interpretatiebias modificatie training bij sociale angststoornis. In deze studie zullen demografische en klinische eigenschappen onderzocht worden. Door het beantwoorden van deze vraag kan interpretatiebias modificatie training verbeterd worden en aangepast worden aan specifieke behoeftes van sociaal angstige cliënten, waardoor er meer sprake van therapietrouw en minder patiëntenuitval zal zijn. Op de lange termijn kan dit leiden tot een betere behandeling van sociale angststoornis.
Predictoren van Respons op Interpretatiebias Modificatie Training bij Sociale Angststoornis
Sociale angststoornis wordt geassocieerd met een significant lagere kwaliteit van leven, een lager onderwijsniveau en een hoger risico op werkloosheid (Fehma, Pelissolob, Furmarkc, & Wittchend, 2005). Het is van groot belang om te begrijpen welke onderliggende psychologische mechanismen betrokken zijn bij de ontwikkeling en het in stand houden van deze stoornis, zodat er een effectieve behandeling voor samengesteld kan worden. Hierdoor zal hopelijk de kwaliteit van leven van mensen met sociale angststoornis stijgen en hun risico op werkloosheid dalen.
Cognitieve gedragstherapie wordt al geruime tijd het meest gebruikt als redelijk effectief middel voor het behandelen van angststoornissen (Hofmann & Smits, 2008). Cognitieve gedragstherapie is echter niet gegarandeerd volledig effectief in alle gevallen, waardoor er altijd ruimte is voor verbetering en aanvulling
van de behandeling van angststoornissen. Hierdoor is er momenteel bijzonder veel aandacht voor een nieuwe methode genaamd cognitieve bias modificatie training (CBM). In tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie is cognitieve bias modificatie training niet ontworpen om de wijze waarop mensen reageren op angstige gedachten te veranderen, maar juist om direct de cognitieve processen die zulke gedachten veroorzaken, bij te stellen (MacLeod & Mathews, 2012).
Het centrale kenmerk van cognitieve-gedragsmodellen van sociale
angststoornis is dat sociaalangstige mensen op cognitief niveau gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van sociale angst, doordat ze last hebben van negatieve
informatieverwerkingsbiases, zoals bijvoorbeeld interpretatiebias en aandachtsbias (Clark & McManus, 2002; Hirsch & Clark, 2004). Interpretatiebias is in het bijzonder relevant voor sociale angststoornis omdat de voor ons beschikbare informatie in sociale situaties meestal ambigu is en daarom ook open voor een verscheidenheid aan interpretaties (Mathews & Mackintosh, 2000). Sociaalangstige mensen neigen ernaar om onschuldige opmerkingen of gedragingen van anderen waar te nemen als kritiek of afwijzing en interpreteren hun eigen gedrag slechter dan het gedrag van anderen.
Het lijkt er op dat interpretatiebias modificatie training een goede optie is voor de behandeling van sociale angststoornis vanwege het vermogen om negatieve interpretatiebias in sociale angststoornis te modificeren en derhalve emotionele gevoeligheid voor angst en sociale angstsymptomen te verminderen. Er is echter nog geen gepubliceerd onderzoek gedaan naar welke aspecten belangrijk zijn om de behandeling zo goed mogelijk aan te kunnen bieden, zoals bijvoorbeeld welke mensen er het meeste voordeel van zouden kunnen hebben. Amir, Taylor en Donahue (2011) hebben onderzocht welke predictoren van respons op een aandachtsbias modificatie training bij sociale angststoornis er
kunnen zijn. Er is echter geen enkel vergelijkbaar onderzoek gedaan voor interpretatiebias modificatie training.
In dit onderzoeksvoorstel wordt er daarom een methode geopperd om de vraag te kunnen beantwoorden of er predictoren van respons op interpretatiebias modificatie training bij sociale angststoornis zijn. Dit zal gedaan worden door een
interpretatiebias modificatie training conditie met een controleconditie te vergelijken op angstniveau bij een voor- en nameting. In navolging van het onderzoek van Amir et al. (2011) zal er gelet worden op dezelfde mogelijke predictoren van respons, namelijk demografische en klinische eigenschappen van proefpersonen, zoals bijvoorbeeld respectievelijk leeftijd en comorbide as-I stoornis.
Methode
Proefpersonen
Voor dit onderzoek zullen 150 proefpersonen, van 18 jaar en ouder, geworven worden via de Universiteit van Amsterdam PsyPoli. Als tijdens de intake met de Structured Clinical Interview for the DSM-IV (SCID-IV) blijkt dat ze sociale angststoornis hebben, kunnen ze meedoen aan de studie (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002). Individuen worden uitgesloten als ze: suicidaal en/of verslaafd zijn; een diagnose schizofrenie of bipolaire stoornis hebben; momenteel in therapie zijn of in de afgelopen 6 maanden geweest zijn; in de afgelopen 3 maanden van medicatie veranderd zijn. De proefpersonen zullen worden geïnformeerd dat ze
zelfrapportagevragenlijsten moeten invullen en computertaken moeten doen op acht verschillende momenten. Ze zullen ook verteld worden dat ze willekeurig geplaatst worden in een experimentele conditie (Interpretatiebias Modificatie Training (IMT), n = 75), dat ontworpen is om sociale angstsymptomen te verminderen, of in een
controleconditie (Interpretatiebias Controle Conditie (ICC), n = 75), dat ontworpen is om geen effect te hebben op sociale angst. Proefpersonen worden niet ingelicht over hoe de experimentele conditie precies sociale angst zou kunnen verminderen. De proefpersonen zullen geen vergoeding ontvangen.
Materialen
Interpretatiebias Modificatie Training (IMT)
De IMT procedure bestaat uit de Word Sentence Association Paradigm (WSAP) taak en feedback daarop. Elke WSAP trial bestaat uit vier fases. De
proefpersonen krijgen eerst op een computerscherm een kruisje te zien gedurende 500 ms. Hierdoor wordt de aandacht gevestigd op het midden van het scherm en worden de proefpersonen ervan op de hoogte gebracht dat een trial begint. Daarna verschijnt er een woord dat ofwel een dreigende interpretatie (bijvoorbeeld “beschamend”) ofwel een positieve interpretatie (bijvoorbeeld “grappig”) vertegenwoordigt op het scherm voor 500 ms. Vervolgens komt er een ambigue zin (zoals bijvoorbeeld “Mensen lachen nadat je iets vertelt”) op het scherm en blijft het staand totdat de proefpersonen op de spatiebalk drukken om aan te geven dat ze het gelezen hebben. Ten slotte moeten de proefpersonen op nummer 1 op het toetsenbord drukken als ze denken dat het woord en de zin geassocieerd zijn of nummer 3 als ze denken het woord en de zin geen associatie hebben met elkaar. Na het indrukken, ontvangt de proefpersoon feedback op het antwoord dat ze gegeven hebben. Proefpersonen ontvangen positieve feedback (“Je hebt het goed”) wanneer ze op positieve interpretatie trials reageren door nummer 1 (“geassocieerd”) te drukken en op dreigende interpretatie trials nummer 3 (“geen associatie”) drukken. Dit houdt in dat proefpersonen positieve feedback ontvangen wanneer ze positieve interpretaties van
de ambigue zin steunen en dreigende interpretaties ervan verwerpen. Proefpersonen ontvangen negatieve feedback (“Je hebt het fout”) wanneer ze op dreigende
interpretatie trials reageren door nummer 1 (“geassocieerd”) te drukken en op positieve interpretatie trials nummer 3 (“geen associatie”) drukken. Oftewel,
proefpersonen ontvangen negatieve feedback wanneer ze dreigende interpretaties van de ambigue zin steunen en positieve interpretaties ervan verwerpen. De feedback heeft als doel om een positieve interpretatiebias te versterken en een negatieve interpretatiebias uit te doven. Tijdens elke sessie zijn er 76 trials. Elke sessie duurt ongeveer 10 minuten.
Interpretatiebias Controle Conditie (ICC)
De ICC is identiek aan de IMT behalve dat de consistentie van de feedback verlaagd is naar 50%. Proefpersonen krijgen positieve feedback wanneer ze dreigende interpretaties steunen gedurende de ene helft van de trials en negatieve feedback wanneer ze dreigende interpretaties steunen gedurende de andere helft van de trials. Deze procedure geldt ook voor positieve interpretaties. Dit betekent dat de
controleconditie aangemoedigd werd om evenveel positieve als dreigende interpretaties te maken. Hierdoor zal in deze conditie de interpretatiebias niet significant in welke richting (positief of negatief) dan ook veranderen.
Angstniveau
Proefpersonen worden voor- en nagemeten met de Structured Clinical Interview for the DSM-IV (SCID-I) om het niveau van angst te bepalen. De SCID-I zal afgenomen worden door een getrainde interviewer die de vragen zal scoren van 1 tot 3 op aanwezigheid van syndroom. Aan het eind worden de scores opgeteld voor
uiteindelijke classificatie. Naast de antwoorden op de vragen kan de interviewer ook gebruik maken van observatie van gedrag van de proefpersoon. De SCID-I laat een bevredigende interrater betrouwbaarheid zien (Lobbestael, Leurgans, & Arntz, 2011).
Demografische eigenschappen
De eigenschappen sekse, leeftijd, etniciteit en onderwijsniveau worden genoteerd bij de voormeting.
Klinische eigenschappen
Huidig psychiatrisch functioneren wordt gemeten met meerdere klinische tests bij de voormeting. As-I comorbiditeit wordt gemeten met de Structured Clinical Interview for the DSM-IV (SCID-I). Depressie wordt gemeten met de Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD).
Procedure
Tijdens de intake lezen en ondertekenen de proefpersonen een informed consent formulier. De SCID-I zal dan ook afgenomen worden om baseline
angstniveau te meten en de diagnose sociale angststoornis te bepalen. Hierna worden de demografische gegevens genoteerd en zal de HRSD afgenomen worden.
Vervolgens worden de proefpersonen willekeurig verdeeld over de IMT en ICC. De proefpersonen zullen individueel acht keer gedurende vier weken de specifieke computertaak in een lab uitvoeren. Ten slotte zal er na de acht sessies een nameting plaatsvinden waarbij ze weer dezelfde vragenlijsten en tests invullen als bij de voormeting.
Data analyse
Om te kijken of de twee groepen gelijkwaardig zijn op baseline niveau na de random verdeling zullen er chi-kwadraattoetsen gedaan worden voor categorische variabelen en t-toetsen voor continue variabelen. Hierbij zullen de groepen bij de voormeting op elke predictorvariabele en afhankelijke uitkomst vergeleken worden.
Tijdens de statistische hoofdanalyses zal er onderzocht worden of er een associatie is tussen mogelijke prognostische voorspellers van symptoomvermindering (zoals gemeten op de SCID-I) tussen voor- en nameting. Hiervoor zal er gebruik gemaakt worden van mixed model regressie-analyses, waarbij de afhankelijke variabele “herhaalde metingen van SCID-I” tegenover de onafhankelijke variabelen “tijd”, “conditie”, “interessante covariaten” wordt gezet. De potentiele predictoren zijn geclassificeerd als toebehorend aan demografische eigenschappen (zoals leeftijd) of klinische eigenschappen (zoals depressie) en deze twee domeinen zullen elk apart geanalyseerd worden via een stapsgewijze procedure. Tijdens stap 1 zal de
significantie van het gehele model, dat alle variabelen van het specifieke domein bevat, gemeten worden. In stap 2 zullen alle variabelen die significant zijn bij p < .05 behouden worden. Alle predictoren van beide domeinen die significant blijken te zijn tijdens deze stap, zullen gecombineerd worden in een uiteindelijk model. Hierdoor kunnen de effecten van elke variabele getest worden en kunnen tegelijkertijd alle andere significante predictoren gecontroleerd worden.
Verwachte Resultaten
Er wordt in ieder geval verwacht dat de IMT conditie een significante vermindering van angst zal aangeven op de SCID-I tussen voor- en nameting, in vergelijking met de ICC. Op het gebied van predictoren wordt er verwacht dat de volgende populaties geen verschil zullen laten zien in symptoomvermindering op de SCID-I tussen de IMT conditie en ICC: mensen die ouder zijn dan 60; mensen met een laag onderwijsniveau; mensen met een as-I comorbide stoornis; en mensen met een depressie naast hun sociale angststoornis. Deze verwachtingen zijn opgesteld met het idee dat oudere mensen (die al langer rondlopen met sociale angststoornis) en mensen met een lager onderwijsniveau mogelijk minder goed zullen reageren op interpretatiebias modificatie training, doordat ze minder bekend kunnen zijn met en minder open kunnen staan voor kennis over cognitieve processen, bijbehorende biases en modificatie ervan. Ook is het mogelijk dat hoe hoger de leeftijd van een patiënt, hoe meer moeite hij zal kunnen hebben met het doen van computertaken op zowel cognitief als motorisch gebied. Bij het domein van de klinische eigenschappen wordt verwacht dat zowel as-I comorbiditeit als depressie predictoren kunnen zijn van respons op interpretatiebias modificatie training bij sociale angststoornis. De redenatie hierachter is dat mensen met meerdere stoornissen waarschijnlijk meer moeite zullen hebben om zich te focussen op de taak en mogelijk ook meer geheugenproblemen kunnen hebben, waardoor het aanhoudende effect van interpretatiebias modificatie training verloren gaat.
Het is van cruciaal belang dat er meer onderzoek zoals dit gedaan wordt, aangezien er op dit moment bijzonder weinig bekend is over predictoren van respons op cognitieve bias modificatie training bij sociale angststoornis. Op het gebied van aandachtsbias is er momenteel slechts het onderzoek van Amir et al. (2011), terwijl er
op het gebied van interpretatiebias nog geen enkel gepubliceerd onderzoek te vinden is dat betrekking heeft tot predictoren van respons op training. Hoe meer onderzoek er gedaan wordt naar zulke aspecten, des te meer interpretatiebias modificatie training verbeterd kan worden en aangepast worden aan specifieke wensen en behoeftes van sociaal angstige cliënten, waardoor er meer sprake van therapietrouw en minder patiëntenuitval zal zijn.
Literatuurlijst
Amir, N., Taylor, C. T., & Donohue, M. C. (2011). Predictors of response to an attention modification program in generalized social phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 533-541.
Clark, D. M., & McManus, F. (2002). Information processing in social phobia. Biological Psychiatry, 51, 92–100.
Fehma, L., Pelissolob, A., Furmarkc, T., & Wittchend, H. U. (2005). Size and burden of social phobia in Europe. European Neuropsychopharmacology, 15, 453– 462.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (2002). Structured clinical interview for DSM-IV-TR axis I disorders (research version, patient edition, SCID-I/P). New York: Biometrics Research, New York State Psychiatric Institute.
Hirsch, C. R., & Clark, D. M. (2004). Information-processing bias in social phobia. Clinical Psychology Review, 24, 799–825.
Lobbestael, J., Leurgans, M., & Arntz, A. (2011). Inter-rater reliability of the
Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID I) and axis II disorders (SCID II). Clinical Psychology & Psychotherapy. 18, 75-79.
MacLeod, C., & Mathews, A. (2012). Cognitive bias modification approaches to anxiety. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 189-217.
Mathews, A., & Mackintosh, B. (2000). Induced emotional interpretation bias and anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 109, 602–615.
