FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN MASTERTHESE
Can mental imagery predict change in Virtual Realty Exposure Therapy for specific phobia?
Universiteit van Amsterdam Masterthese Klinische Psychologie Student: Graham Boyle
Collegekaartnummer: 5803764 Begeleider: Nexhmedin Morina
2
SamenvattingIn deze studie werd binnen een klinische populatie gekeken of de verandering van angst tijdens Virtual Reality Exposure Therapie (VRET) voorspeld kan worden door de levendigheid van mentale verbeelding (Mental Imagery) voorafgaand de behandeling te meten. Er is hierbij gebruik gemaakt van een tweetal fobische groepen (acrofobie en aviofobie), die elk individueel een drietal sessies VRET doorlopen hebben. In deze studie werd geen significant verband gevonden tussen de levendigheid van Mental Imagery, het niveau van aanwezigheid (Sence of Presence) binnen een virtuele omgeving en het
behandelresultaat van VRET. De conclusies in dit onderzoek zijn gebaseerd op de resultaten afkomstig uit een kleine steekproef en vormt mogelijk een belangrijke beperking waardoor er in deze studie geen significante verbanden zijn gevonden.
3
Inhoud Samenvatting ...2 INLEIDING ...4 Achtergrond ...4 WERKWIJZE ...10 Steekproefkarakteristieken ...11 Materiaal ...12 Procedure ...16 Design ...18 Data-analyse ...18 RESULTATEN ...19 DISCUSSIE ...31 REFERENTIES ...374
INLEIDINGAchtergrond
De totstandkoming en instandhouding van een specifieke fobie kan vanuit verschillende psychologische theorieën worden verklaard (Pavlov, 1927; Lang, 1977, 1984; Rachman, 1980; Foa & Kozak, 1986; Foa & McNally, 1996; Bouton, 2000; Rescorla, 2001). Hoewel vele cognitieve gedragtheorieën inhoudelijk van elkaar verschillen, berusten de onderliggende behandelmethoden op een vergelijkbare therapeutische techniek. Deze techniek, genaamd exposure, bestaat uit het systematisch blootstellen van de patiënt aan de voor hen gevreesde situatie of object, met als doel de intensiteit van de emotionele reactie te reduceren. Het herhaaldelijk blootstellen van de patiënt aan de gevreesde stimulus (exposure) verminderd de angstige response (habituatie) en kan uiteindelijk leiden tot de extinctie van angst (Rachman, 1977).
Exposure therapie is hedendaags een van de meest effectieve manieren waarop angststoornissen, en in het bijzonder, specifieke fobieën behandeld kunnen worden (Deacon & Abramowitz, 2004), en wordt om deze reden in de multidisciplinaire richtlijn
angststoornissen als behandeling van eerste keus aangeboden (Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen, 3e revisie, 2013). Het toepassen van exposure therapie eist normaliter om een fysieke (In Vivo) of Imaginaire (In Vitro) blootstelling aan de gevreesde stimulus. Virtual Reality (VR) biedt een derde mogelijkheid, en blijkt een veelbelovend alternatief voor het behandelen van specifieke fobieën (Powers & Emmelkamp, 2008; Parson & Rizzo, 2008). Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) biedt een simulatie van de gevreesde situatie of object, door computer gegenereerde zintuiglijke ervaringen (beelden, geluiden, bewegingen) aan te bieden die zich interactief aan het gedrag van de gebruiker aanpassen.
In tegenstelling tot een In Vivo of In Vitro behandeling, kan VRET de gebruiker op een veilige en zeer controleerbare manier in een specifiek en voor hen relevante omgeving
plaatsen. De virtuele omgeving biedt diverse behandelmogelijkheden, die in het echte leven doorgaans lastig zijn na te bootsen of ten opzichte van imaginair gevaar meer realistisch
5
aanvoelen (Powers & Emmelkamp, 2008). VRET kan binnen de praktijk worden toegepast, en is tijdsbesparend, kosten effectief, en biedt meer privacy dan de traditionele exposure behandelingen.De resultaten afkomstig uit onderzoek naar de effectiviteit van VRET bij de
behandeling van angststoornissen zijn hoopgevend. VRET blijkt in aantal studies minstens zo effectief als de meer traditionele exposure In Vivo behandeling (Powers & Emmelkamp, 2008) (Krijn et al., 2004a, 2004b; Parson & Rizzo, 2008; Meyerbröker& Emmelkamp, 2010; Price et al., 2011), en met name effectief bij de behandeling van specifieke fobieën, zoals
hoogtevrees (Emmelkamp et al., 2002; Krijn et al., 2004; Wiersma et al., 2008), spinnenfobie (Carlin et al., 1997; Garcia-Palacios et al., 2002), vliegangst (Mühlberger et al., 2003;
Rothbaum et al., 2006) en sociale fobie (Klinger et al., 2005; Wallach et al., 2009).
Hoewel de effectiviteit van VRET duidelijk is aangetoond, worden de onderliggende processen nog steeds niet goed begrepen (Meyerbröker & Emmelkamp, 2010).
VRET kan beschouwd worden als een natuurlijk verlengstuk van de systematische blootstelling binnen (cognitieve) gedragstherapie (Emmelkamp, 2004), en wordt net als alle andere vormen van graduele exposure toegepast. Vermoedelijk moet VRET dan ook, in overeenstemming met de emotional processing theory, aan dezelfde twee voorwaarden van exposure therapie voldoen, noodzakelijk voor de emotionele verwerking: (1) activering van de angst structuur en (2) de verwerking van nieuwe informatie die onverenigbaar is met de pathologische elementen van de angst structuur (Foa & Kozak, 1986; Foa & McNally, 1996).
Om dit doel middels VRET te bereiken, hebben Krijn et al. (2004) een aantal voorwaarden geformuleerd waaraan voldaan zou moeten worden. Ten eerste, de deelnemer dient zich in de virtuele wereld aanwezig te voelen (Sence of Presence), in plaats van een loutere toeschouwer. Ten tweede, de blootstelling moet angst opwekken zodat de relevante emotionele geheugenstructuur geactiveerd wordt en extinctie kan optreden.
Verschillende studies suggereren dat Sence of Presence; het gevoel deel uit te maken van een virtuele omgeving (Wiederhold & Wiederhold, 2000), een belangrijke factor is voor
6
de ervaring van angst (Price & Anderson, 2007), en de totstandkoming van een succesvol behandelresultaat binnen VRET (Schubert et al, 1999; Schuemie et al., 2000).Het effectief toepassen van VRET verreist dus mogelijk dat de gebruiker zich in een virtuele wereld verplaatst en zich voldoende aanwezig voelt. Oftewel hoe groter de
aanwezigheid binnen VR, hoe angstiger de ervaring, en hoe effectiever de behandeling zal zijn (Wiederhold & Wiederhold, 2005, Price & Anderson, 2007). Patiënten die zichzelf dus niet in een virtuele omgeving kunnen verplaatsen, ervaren dan minder angst en kunnen daardoor tijdens VRET onvoldoende emotionele informatie verwerken, noodzakelijk voor het uitvoeren van een effectieve exposure behandeling.
Deze veronderstelling is in de afgelopen jaren door verschillende studies onderzocht (Regenbrecht et al., 1998; Robillard et al., 2003; Krijn et al., 2004; Price & Anderson, 2007; Alsina-Jurnet & Gutiererez-Moldonado, 2010), maar heeft tot heden nog geen eenduidig resultaat opgeleverd.
Ondanks de tegenstrijdige resultaten lijkt een zekere mate van Presence binnen VR belangrijk voor het opwekken van een emotionele response (Alsina-Jurnet & Gutiererez-Moldonado, 2010). Sommige studies suggereren dat zowel situationele factoren als
individuele verschillen, zoals persoonlijkheid en cognitieve vermogen, een bijdrage leveren aan Sence of Presence (Sas & O’Hare, 2003; Ling et al., 2013).
Dit zou mogelijk verklaren waardoor in de voorgaande studies diverse personen verschillende niveaus van Presence in gelijkaardige virtuele omgevingen ervaren. Tot heden is echter nog weinig onderzoek gedaan naar de cognitieve factoren die de emotionele ervaring van angst en gevoel van aanwezigheid binnen VR beïnvloeden.
Het cognitieve vermogen, oftewel de wijze waarop een individu een mentale
representatie van de virtuele omgeving construeert, beïnvloed mogelijk de levendigheid van de sessie en de ervaring van Presence. Vanuit dit perspectief kan Presence beschouwd worden als een actief en creatief proces, waarbij de mentale verbeeldingskracht (Mental Imagery) van de gebruiker een belangrijke rol vervult in de totstandkoming van een levendige VR.
7
In deze studie werd met behulp van een mediatie analyse, de levendigheid van Mental Imagery, en de samenhang met Sence of Presence en behandelresultaat onderzocht.Het identificeren van de specifieke werkingsmechanismen van VRET, en factoren die Sence of Presence beïnvloeden, zijn noodzakelijk voor de verbetering van de therapeutische resultaten, en bieden mogelijk aangrijpingspunten voor de verdere implementatie van VRET binnen de klinische praktijk.
Mental Imagery is de simulatie of creatie van een perceptuele ervaring (Kosslyn, Ganis, & Thompson, 2001; Pearson, 2007), en omvat niet enkel visuele beelden, maar evengoed geluiden, geuren, smaken, tastzin, alsmede abstracte begrippen zoals: theorieën en concepten. Mental Imagery bevat dus ook sensorische eigenschappen, zoals lichamelijke sensaties en gevoelens, die in vele opzichten ook in de werkelijkheid bewust worden waargenomen. Personen met veel mentale verbeeldingskracht vertonen dan ook, gedurende het inbeelden van emotionele scenario's meer fysiologische activiteit, dan personen met weinig
verbeeldingskracht (Miller et al., 1987, aangehaald in Holmes & Mathews, 2005).
De resultaten afkomstig uit onderzoek naar de mentale verbeelding (Mental Imagery) van mensen tijdens angstoproepende situaties, suggereert dat Mental Imagery de emotionele verwerking van informatie faciliteert (Hackmann & Holmes, 2004). Zo blijken mensen met een sociale fobie gedurende een gesprek minder angstig, door een positief beeld van zichzelf te vormen (Hirsch, Meynen & Clark, 2004), en ervaren mensen met een spinnenfobie meer angst tijdens de mentale verbeelding van een spin (Holmes, Creswell & O'Connor, 2004, aangehaald in Hackman en Holmes, 2004).
Mental Imagery kan dus zowel krachtige emoties oproepen, als positieve of negatieve emoties doen versterken (Holmes, Lang & Shah, 2009), en wordt in tegenstelling tot een verbale representatie (Holmes & Mathews, 2005, 2006) ook als zeer levendig ervaren. Een mentale verbeelding blijkt bovendien meer levendig tijdens het verwerken van emotioneel beladen informatie, dan tijdens de verwerking van neutraal of ambigue informatie (Holmes, Lang,
8
Shah, 2009; Karatzias et al., 2009). Met name angstoproepende of autobiografischeverbeeldingen voelen zeer levendig en geloofwaardig aan (Bywaters, 2004).
De voorgaande studies doen dan ook sterk vermoeden dat de levendigheid van Mental Imagery ook binnen VRET zal bijdragen aan de hoeveelheid angst dat tijdens exposure aan een virtueel gevreesde stimulus ervaren wordt, en mogelijk een belangrijke rol heeft in de totstandkoming van een succesvol behandelresultaat.
Kennis van de specifieke werkingsmechanismen van VRET zijn van groot belang en kunnen mogelijk helpen vaststellen welke patiënten voorafgaand VRET de meeste kans op een succesvol resultaat hebben. Het is daarentegen niet duidelijk of de mentale
verbeeldingkracht ook binnen een virtuele omgeving veel samenhang met emotie vertoont. Mede uit de hoeveelheid stoornissen die doorgaans gepaard gaan met verstoorde en indringende mentale beeldvorming (Holmes & Mathews, 2005), zoals posttraumatische stress stoornissen, psychoses en fobieën (Holmes & Hackmann, 2004), en de sterke samenhang van Mental Imagery met emotie, en de relatie daarvan met psychopathologie, kan gesuggereerd worden dat Mental Imagery ook wellicht binnen een klinische behandeling een belangrijke rol vervult.
Verschillende studies hebben dan ook de afgelopen jaren specifiek naar de samenhang tussen de levendigheid van Mental Imagery en psychopathologie gekeken (MacLeod & Byrne, 1996; Holmes et al., 2008; Morina et al., 2011). Deze studies tonen grote verschillen aan in het vermogen, levendige mentale beelden van toekomstige scenario’s te vormen.
Zo blijkt depressie geassocieerd met een gereduceerd vermogen mentale beelden van positieve toekomstige scenario’s te vormen (Stöber, 2000; Holmes et al., 2008), terwijl angst daarentegen samenhangt met een versterkt vermogen mentale beelden van negatieve
toekomstige scenario’s te vormen. Ook vergeleken met een controle groep, blijken mensen met een depressieve- of angststoornis, de mentale verbeelding van positieve toekomstige gebeurtenissen minder levendig te rapporteren, en blijken mensen met een angststoornis, de mentale verbeeldingen van negatieve toekomstige gebeurtenissen meer levendig te
9
De onderzoekers suggereren dat de levendigheid van toekomstige gebeurtenissen, mede door het affectieve component van de stoornis wordt beïnvloed, en mogelijk gepaard gaat met specifieke angst en depressie gerelateerde cognities (Stöber, 2000).De relatie tussen de levendige mentale verbeelding van negatieve toekomstige gebeurtenissen en angstige emoties hangt nauw samen (Morina et al., 2011), en kan mogelijk voorafgaand de behandeling inzicht geven in de hoeveelheid angst dat een deelnemer tijdens VRET ervaart en mogelijk helpen vaststellen bij welke patiënten VRET een angstige response zal kunnen ontlokken. Oftewel hoe levendiger de mentale verbeelding van een negatieve toekomstige gebeurtenis, hoe groter de angstige response, en hoe groter de kans op een succesvol behandelresultaat.
Levendigheid vormt dan een belangrijk onderdeel van de mentale verbeelding
(Hackmann & Holmes, 2004), en biedt wellicht aangrijpingspunten voor het onderzoeken van de relatie tussen Mental Imagery, het niveau van aanwezigheid (SE) binnen een virtuele omgeving en angst.
De resultaten uit studies die zich bezig houden met het behandeleffect van VRET zijn soms lastig te interpreteren, doordat naast exposure overige variabelen ook geassocieerd worden met een succesvol resultaat (Parsons & Rizzo, 2008; Alsina-Jurnet & Gutiererez-Moldonado, 2010), zoals Sence of Presence, virtuele technieken, duur van klachten of therapeutische relatie.
In deze studie werd daarom onderzocht of de levendigheid van Mental Imagery binnen VRET, met Sence of Presence en behandelresultaat samenhangt.
In het onderzoek ondergingen de deelnemers drie geprotocolleerde VRET behandelingen verspreid over twee weken. Er werd binnen een groep deelnemers met een specifieke fobie, gekeken of de verandering van angst binnen VRET voorspeld kon worden door het niveau van levendigheid van Mental Imagery voorafgaand de behandeling te meten. Hierbij werd verwacht dat een (a) hoge score op de levendigheid van Mental Imagery, een positieve behandeluitkomst zou voorspellen.
10
Daarnaast werd ook de relatie tussen Mental Imagery, Sence of Presence enbehandeluitkomst onderzocht. Hierbij werd specifiek gekeken of binnen VRET (b) het niveau tussen de levendigheid van Mental Imagery en Presence samenhangt, en of (c) een hoog niveau van Presence een positieve behandeluitkomst zou voorspellen. Vervolgens werd gekeken of (d) Sence of Presence, de relatie tussen Mental Imagery en behandeluitkomst beïnvloed en mogelijk kan verklaren.
Daarnaast werd ook gekeken of Presence een goede voorspeller van in-session angst is. Hierbij werd verwacht dat (e) binnen VRET, het niveau van Presence positief samenhangt met de ervaring van in-session angst.
Vervolgens werd gekeken of de levendige verbeelding van negatieve toekomstige gebeurtenissen voorafgaand de behandeling ook met de ervaring van angst binnen VR samenhangt. Hierbij werd verwacht dat (f) de score op de negatieve mentale verbeelding van toekomstige gebeurtenissen en het angstniveau binnen VRET samenhangt.
Tot slot zal exploratief gekeken worden of VRET de levendige verbeelding van toekomstige gebeurtenissen beïnvloed. Hierbij werd verwacht dat (g) de deelnemers na VRET op de nameting van de mentale verbeelding van negatieve toekomstige gebeurtenissen lager scoren dan op de voormeting.
WERKWIJZE
Dit onderzoek heeft gebruik gemaakt van data afkomstig uit een breder onderzoek, waarbij de invloed van cognitieve versterkers, oftewel medicatie (Yohambine, Propranolol) op het behandeleffect van VRET werd onderzocht. In kader van het grootschalig onderzoek, zullen de verschillende (deel)studies dezelfde steekproefkarakteristieken hanteren. De werving en selectie van proefpersonen vond tevens binnen het breder onderzoek plaats. In dit onderzoek worden enkel de deelbestanden besproken, die voor dit (deel)onderzoek relevant zijn.
11
SteekproefkarakteristiekenDeelnemers
Aan het onderzoek hebben 30 personen die in aanmerking komen voor een DSM-IV-TR (APA, 2000) diagnose specifieke fobie (hoogtevrees of vliegangst) deelgenomen. De deelnemers hebben zichzelf bij de afdeling Klinische psychologie op de Universiteit van Amsterdam aangemeld. Het onderzoek werd middels het verspreiden van flyers op de Universiteit van Amsterdam, apotheken, supermarkten, Psypoli, en via een advertentie op de website (www.vliegangstbehandeling.nl en www.hoogtevreesbehandeling.nl) bekend gemaakt. De deelnemers namen vrijwillig deel aan dit onderzoek. Zij hadden allemaal de Nederlandse taal als moedertaal. Geen van de deelnemers zijn beloond voor deelname aan dit onderzoek.
Inclusie criteria:
1. DSM-IV-TR diagnose van een specifieke fobie: situational type (aviofobie), natural environment type (acrofobie).
2. Leeftijd van 18 tot 75 jaar.
3. Voldoende beheersing van de Nederlandse taal in woord en schrift, zodat de behandelingen en assessment correct afgelegd kunnen worden.
4. Op de Acrophobia Questionnaire subschaal anxiety, een score boven de 45.45, en op de Acrophobia Questionnaire subschaal vermijding, een score boven de 8.67. 5. Op de Flight Anxiety Situations Questionnaire, een score boven de 70.
Exclusiecriteria:
1. Medicatie dat in combinatie met Yohambine of Propranolol gevaarlijke bijwerkingen kan opleveren; zwangerschap, of geeft borstvoeding; overige psychiatrische of medische aandoeningen, astma; hart klachten, hartritmestoornis; hartblok; diabetes (type1); aversieve ervaring met β-blokker; reeds gebruik van een β-blokker, epileptie, ziekte van de luchtwegen, hart of vaatziekte, pacemaker, hypertensie.
2. Bloeddruk in rust > 140 (systolische) of 105 (diastolische) mm Hg. 3. Instabiele dosis van psychotrope geneesmiddelen.
4. Geschiedenis van psychoses, bipolaire stoornis of PTSS, gediagnosticeerd middels klinisch interview DSM-IV-TR (SCID-I )
5. Studenten psychologie, afkomstig van de Universiteit van Amsterdam.
De studie is uitgevoerd bij een klinische groep van patiënten met acrofobie (hoogtevrees) en aviofobie (vliegangst).
12
MateriaalSystolische bloeddruk (SBP)
Bloeddruk en hartslag werden via een op te blazen manchet rond de bovenarm gemeten middels een elektronische bloeddrukmeter (OMRON M5-1, Healthcare Europe BV, Hoofddorp, Nederland).
Computer materiaal en Virtuele Omgevingen
VRET werd in een laboratorium van de afdeling klinische psychologie aan de Universiteit van Amsterdam uitgevoerd. De virtuele omgevingen zijn door een Dell Precision T3500 Intel Xeon 3600 8GB Windows 7 Enterprise Edition computer, met nVidia Quattro Video kaart en High End 3D support gegenereerd. De exposures zijn met 3D modellen van de firma CleVR, gebouwd op basis van WorldViz Vizard 3.0 en Microsoft .NET uitgevoerd. Het systeem is in staat om de display op 60 frames per seconde te genereren. De projectie van de virtuele omgevingen naar de HMD (Sony HMZ-T2 personal 3D viewer) is stereografisch. Het gezichtsveld is 70.5diagonaal. Tracking werd door Ascension Flock of Birds mogelijk gemaakt.
De virtuele vliegangst omgeving bestaat uit een vliegveld waarbinnen de deelnemers een vooruitgestippelde route moeten afleggen en vliegtuig waarbinnen de deelnemers een specifieke zitplaats werden toebedeeld. De VR omgeving was uitgebreid met twee echte vliegtuig stoelen, en deel van vliegtuigcabine inclusief ramen. De vliegtuig stoelen gingen gedurende het opstijgen, landen, en gedeelten van de vlucht vibreren middels een verbonden subwoofer (Butt Kicker). De opstelling van het VR laboratorium kwam overeen met
voorgaand onderzoek (Krijn et al., 2007).
De virtuele hoogtevrees omgeving bestaat uit een winkelcentrum van 7 etages waarbinnen de deelnemers zich konden voortbewegen. Een geleiderail van 1m2 voorkomt dat deelnemers buiten het gebied verzeilen. De opstelling van het VR laboratorium kwam overeen met voorgaand onderzoek (Krijn et al., 2007).
13
Diagnostische instrumentDe diagnostiek en classificatie werd door zes getrainde interviewers vastgesteld.
Met behulp van een semi-gestructureerd klinisch interview (SCID-1, Nederlandse bewerking Van Groenestijn et al., 1999) werd vastgesteld of er sprake was van een DSM-IV-TR As-1 stoornis (APA, 2000). Bij een specifieke (hoogtevrees & vliegangst) fobie moest er sprake zijn van een aanhoudende en irrationele angst voor een bepaald object.
Metingen:
In dit onderzoek werd het behandeleffect door middel van verschillende vragenlijsten gemeten.
ANGST
Vliegangst werd gemeten aan de hand van de Flight Anxiety Modality Questionnaire (FAM, van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck & Diekstra, 1999), en bestaat uit 18 items. Deze
vragenlijst meet de wijze waarop vliegangst wordt uitgedrukt. De FAM bestaat uit twee subschalen: somatische modaliteit, meting van fysieke symptomen, en cognitieve modaliteit, meting van verontrustende cognities. Gemeten op een zes-punts-Likert-schaal waarbij 0 ''helemaal niet'' en 5 ''heel erg'' is, waarbij de deelnemers kunnen aangeven in hoeverre de betreffende reactie op hen van toepassing is. De score op de somatische en cognitieve schaal wordt vastgesteld door de totale score van de subschaal te berekenen. De normgroep is een afspiegeling van de Nederlandse en Vlaamse bevolking. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit van de FAM is goed.
Vliegangst werd ook gemeten aan de hand van de Flight Anxiety Situations Questionnaire, (FAS, van Gerwen, Spinhoven, Van Dyck & Diekstra, 1999), en bestaat uit 32 items. Deze vragenlijst meet de kwantificatie van angst in verschillende vliegsituaties. De FAS bestaat uit drie subschalen: een anticiperende schaal (14 items); meting voorafgaande een vlucht, een in-flight schaal (11 items); meet situaties tijdens vlucht, en een generieke in-flight schaal (7 items).
14
Gemeten op een vijf-punts-Likert-schaal waarbij 1 ''geen angst'' en 5 ''heftige angst'' is,waarbij de deelnemers kunnen aangeven in hoeverre de betreffende reactie op hen van toepassing is. De scores van de subschaal wordt vastgesteld door de totale score van de subschaal te berekenen. De normgroep is een afspiegeling van de Nederlandse en Vlaamse bevolking. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit van de FAS is goed tot zeer goed.
Hoogtevrees werd gemeten aan de hand van de Acrophobia Questionnaire Nederlandse versie (AQ: Cohen, 1977), en bestaat uit 40 items. Deze vragenlijst meet de reactie van hoogte in verschillende situaties. Deze vragenlijst bestaat uit twee subschalen: angst (scorebereik 0-120) en vermijding (scorebereik 0-60). Gemeten op een zeven-punts-Likert-schaal waarbij 0 ''helemaal niet angstig'' en 6 ''extreem angstig'' is, waarbij de deelnemers kunnen aangeven in hoeverre de betreffende reactie op hen van toepassing is.
Hoogtevrees werd ook gemeten aan de hand van de Attitude Towards Heights Questionnaire (ATHQ: Abelson & Curtis, 1989), en bestaat uit zes items. Deze vragenlijst meet de attitude van hoogtes (scorebereik 0-60).
Het angstniveau werd aan de hand van de Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ) gemeten. De WAQ is binnen dit onderzoek ontwikkeld, en bestaat uit negen items. Deze vragenlijst beoogt de verandering van angst te meten en bestaat uit een vijf-punts-Likert-schaal waarbij 1 ''helemaal mee oneens'' en 5 ''helemaal mee eens'' is, waarbij de deelnemers kunnen aangeven in hoeverre de betreffende reactie op hen van toepassing is. Binnen dit onderzoek werd de stelling voor de hoogtevrees en vliegangst conditie aangepast, de afzonderlijke items zijn tussen de condities gelijk gebleven.
Het angstniveau werd ook aan de hand van de Subjective Units of Discomfort (SUD, Wolpe, 1973) gemeten. De SUD is een zelf beoordelingsvragenlijst voor het vaststellen van angst. Deze vragenlijst bestaat uit een 100-punts schaal (0= geen angst, 25 = milde angst, 50 = matig
15
angst, 75 = zeer angstig, 100 = zwaar ernstige angst). Deelnemers werden tijdens debehandeling, elke drie minuten verzocht om een van de getallen te kiezen.
MENTAL IMAGERY
Mental Imagery werd gemeten aan de hand van de verkorte versie van de Questionnaire upon Mental Imagery (QMI, Betts, 1909), en bestaat uit 35 items (Sheehan, 1967). Deze vragenlijst meet de levendigheid van verbeelding. Gemeten op een zeven-punts-Likert-schaal waarbij 1 ''ik denk er aan, maar ik zie geen beeld voor ogen'' en 7 ''zo perfect helder en scherp als in het echt'' is, waarbij de deelnemers kunnen aangeven in hoeverre de betreffende eigenschap op hen van toepassing is. De validiteit van de verkorte schaal is zeer goed en is sterk
gecorreleerd (r = .92) met de oorspronkelijke schaal.
De Prospective Imagery Taak (PIT; gebaseerd op Macload & Byrne, 1996; Stöber, 2000) werd gebruikt voor het meten van mentale verbeelding van 10 positieve en 10 negatieve toekomstige gebeurtenissen. De deelnemers werden gevraagd om de levendigheid van toekomstig mentaal ingebeelde positieve gebeurtenissen te bepalen (''Mensen zullen u
bewonderen''), of toekomstige negatieve gebeurtenissen (''U zult zich onbegrepen voelen''), op een 5-punts-Likert-schaal te scoren (1 = Helemaal geen beeld; 5 = Heel levendig).
SENCE OF PRESENCE
Sence of Presence werd gemeten aan de hand van de Igroup Presence Questionnaire (IPQ, Nederlandse bewerking), en bestaat uit 14 items. Deze zelf beoordelingsvragenlijst meet het niveau van aanwezigheid (Sence of Presence) binnen een virtuele omgeving, en bestaat uit drie subschalen: spatial presence, involvement, and realness. Gemeten op een zeven-punts-Likert-schaal waarbij -3 ''helemaal mee oneens'' en +3 ''helemaal mee eens'' is, waarbij de deelnemers kunnen aangeven in hoeverre de betreffende eigenschap op hen van toepassing is. Zowel de betrouwbaarheid als de validiteit van de oorspronkelijke IPQ is zeer goed (Schubert,
16
Friedmann & Regenbrecht, 1999). Sence of Presence werd aan het eind van elke sessie gemeten.RANDOMISATIE
De randomisatie werd verricht door een onafhankelijke persoon op de Universiteit van Amsterdam.
Procedure
Het onderzoek werd in het laboratorium van de UvA uitgevoerd. Alle deelnemers werden bij aanmelding telefonisch gescreend middels een diagnostisch interview, en werden vervolgens verzocht om een digitale vragenlijst in te vullen (FAS, AQ). Tijdens de diagnostische fase werd een uitvoerige testbatterij afgenomen (zie figuur 1). Het doel van de diagnostische fase is het in kaart brengen van de intensiteit van de specifieke fobie. Daarbij werd tevens
onderzocht dat de symptomen niet ten gevolge van een andere psychische stoornis afkomstig zijn. Vervolgens werd tijdens de intake een anamnese opgesteld door middel van een semi-gestructureerd interview (SCID). Het interview duurde tussen de 60 minuten en 120 minuten. Indien de persoon aan de criteria van een specifieke fobie en overige inclusiecriteria voldeed, kon de persoon aan het experiment deelnemen. De deelnemers ontvingen voorafgaand een informatiepakket met daarin een korte beschrijving van het onderzoek en werden vervolgens verzocht om een korte algemene vragenlijst (leeftijd, sekse, nationaliteit etc.) in te vullen en informed consent formulier te ondertekenen. De deelnemers werden daarnaast verzocht om zowel voorafgaand als op de dag van behandeling geen alcohol te consumeren, minstens 45 minuten voor het starten van het experiment geen etenswaren te nuttigen, en niet te roken. Gedurende de drie individuele behandelingen moesten de deelnemers een aantal vragenlijsten invullen (zie figuur 1). Het aantal sessies per deelnemer was gelijk.
VRET begon met een uitgebreide uitleg van de behandeling. Dit omvatte een aantal algemene aspecten, de therapeutische werkzaamheid van exposure, de toepassing van VRET,
17
en een goede rationale voor de behandeling. De rationale werd aan de hand van een aantal grafieken geïllustreerd en het theoretisch model van exposure kort besproken. De deelnemer werd gemotiveerd om met de sessie te starten en de mogelijkheid geboden eventuele vragen te stellen.Gedurende elke sessie werd de deelnemer na een korte uitleg, verzocht om binnen de virtuele omgeving een aantal handelingen te verrichten, die gradueel steeds moeilijker van aard werden. De deelnemer werd door de proefleider voorafgaand geïnformeerd dat ze ten allen tijden met de oefening konden stoppen. Bij het starten werd de hartslag van de
deelnemer vastgesteld en een vragenlijst ingevuld, en vervolgens elke drie minuten een SUD score genoteerd. De totale duur van een sessie bedroeg 1,5 uur. Een sessie bestond uit twee exposure oefeningen van ongeveer 25 minuten.
Figuur 1. Opzet van onderzoek
* FAM = Flight Anxiety Modulation Questionnaire; FAS = Flight Anxiety Situations Questionnaire; AQ = Acrophobia Questionnaire; ATHQ = Attitude Towards Heights Questionnaire; QMI = Questionnaire upon Mental Imagery; PIT = Prospective Imagery Task; IPQ = Igroup Presence Questionnaire.
18
DesignNa de screening en intake volgden de deelnemers drie geprotocolleerde VRET behandelingen verspreid over twee weken. Elke sessie bedroeg 1,5 uur. De Weekly Anxiety Questionnaire (WAQ) werd in dit onderzoek als angstmaat gebruikt en zowel voor als na elke sessie afgenomen. Gedurende de behandeling werden de overige vragenlijsten uit Figuur 1 aan het einde van de sessie afgenomen.
Figuur 2. Mediatiemodel van Mental Imagery en Behandeluitkomst.
Data-analyse
Data afkomstig uit het breder onderzoek
Op basis van voorgaand onderzoek (Powers et al., 2009; Kindt, 2009; Meyerbröker et al., 2012) wordt aangenomen dat elke conditie (Yohambine, Propranolol, controle) tot een significante verandering van de klachten zal leiden. Uit een voorlopige analyse bleek middels een Chi-kwadraat toets geen significant verschil in de verdeling van leeftijd of duur van klachten tussen de twee experimentele en controle conditie. Gezien de kleine steekproef zijn er verder geen analyses tussen de condities uitgevoerd.
Met behulp van de antwoorden uit de algemene vragenlijst zal eerst gecontroleerd worden of de groepen op achtergrond informatie (leeftijd, sekse, duur van klachten) van elkaar
19
verschillen. Middels de Shapiro-Wilk test zal gecontroleerd worden of de verschillende scores binnen de verschillende groepen normaal verdeeld zijn. Op basis daarvanzal een parametrische dan wel non-parametrische test worden uitgevoerd. De
betrouwbaarheid van de vragenlijsten zal worden vastgesteld met Cronbach’s alpha. De validiteit wordt bepaald door de correlaties tussen de items te bepalen. Daarnaast zal ook de betrouwbaarheid van de WAQ, met behulp van de correlatie tussen de overige uitkomstmaten (FAM/FAS/AQ/ATHQ) worden geanalyseerd.
Zowel het effect van de onafhankelijke variabele Mental Imagery op behandeluitkomst, als het mediatie effect tussen Mental Imagery, Presence en
behandeluitkomst zal worden geanalyseerd, en met behulp van de Pearson product-moment correlation coefficient worden berekend.
Eveneens zal in dit onderzoek gebruik gemaakt worden van een mediatie analyse om de resultaten te analyseren. Hierbij zal specifiek gekeken worden naar de hoofdeffecten van Mental Imagery op Presence, Mental Imagery op behandeluitkomst, en van Presence op behandeluitkomst. In Figuur 2 is het model schematisch weergegeven.
Daarnaast zal, wegens de geringe hoeveelheid proefpersonen die in dit onderzoek zullen participeren, ook gebruik gemaakt worden van een Repeated Measures ANOVA om de scores op de WAQ van elke sessie te analyseren.
Er werd in alle gevallen getoetst met een p-waarde van .05. Voor het berekenen van de resultaten is gebruik gemaakt van SPSS versie 20.0.
RESULTATEN
Voorlopige analyse
Het effect van VRET werd met behulp van de WAQ, en middels een Repeated Measures ANOVA berekend voor zowel de vliegangst als hoogtevrees groep. Voor beide klinische groepen werd de gemiddelde score en bijbehorende standaardafwijking berekend, zie Tabel 1. De Shapiro-Wilk test geeft aan dat er op de voormeting, binnen de vliegangst groep de scores op de IPQ, D(19) = .893, p < .05, en binnen de hoogtevrees groep, de score
20
op de QMI, D(10) = .733, p < .05, beide significant niet normaal verdeeld zijn. Aan deoverige assumpties is voldaan.
Tabel 1
Gemiddelde Weekly Anxiety Questionnaire Scores (M) en Standaarddeviaties (SD) voor en na de Virtual Reality Exposure Therapie behandeling voor de Acrofobische en Aviofobische groep VA (N=17) HV (N=11) Variabel M SD M SD WAQ sessie1a 29,00 6,80 32,09 4,02 WAQ sessie1b 24,17 5,42 27,09 5,56 WAQ sessie2a 24,65 5,59 25,09 4,72 WAQ sessie2b 21,41 4,44 21,55 4,93 WAQ sessie3a 21,29 4,63 20,90 6,53 WAQ sessie3b 20,18 4,41 19,00 6,77
Noot. VA = vliegangst; HV = hoogtevrees; WAQ = Weekly Anxiety Questionnaire.
Sessie a = (Pre)voormeting; sessie b= (Post)nameting.
Mauchly’s test van sphericiteit geeft aan dat de aanname van sphericiteit geschonden is, χ² (14) = 54.40, p <.05]. Om deze reden worden de degrees of freedom gecorrigeerd door de
Greenhouse-Geisser geschatte sphericiteit. De voorlopige analyse laat bij de deelnemers een significante vermindering van de klachten zien, F(2.41, 62.61) = 47.56; p < .001).
Figuur 3. De gemiddelde WAQ Scores op de voor- en nameting van elke sessie in de Acrofobische groep en Aviofobische groep.
Uit Figuur 3 blijkt duidelijk dat het angstniveau voor beide klinische groepen gedurende VRET sterk verminderd. Op de WAQ is een duidelijke afname in de scores tussen de voor- en
21
nameting van beide klinische groepen zichtbaar. Binnen elke sessie is tevens tussen de voor- en nameting een duidelijke afname van de gerapporteerde angst zichtbaar. Uit de voorlopige analyse blijkt dat VRET met drie behandelingen, de klachten voor zowel hoogtevrees als vliegangst doet afnemen.Hierna zullen de afzonderlijke hypothesen en verwachtingen worden getoetst, en zal specifiek naar de samenhang tussen Mental Imagery, Sence of Presence en behandelresultaat worden gekeken.
Vragenlijsten
De betrouwbaarheid van de vragenlijsten is met behulp van Cronbach's Alpha geanalyseerd. Omdat de FAM, FAS, AQ en ATHQ veelgebruikte vragenlijsten zijn met een goede reputatie en een hoge betrouwbaarheid (>.7), is besloten geen betrouwbaarheidsanalyse over deze tests uit te voeren. De betrouwbaarheid van zowel de QMI (>.8), PIT (>.8), als IPQ (>.7), bleek in orde. De Cronbach’s Alfa van de WAQ (>.7), bleek tevens in orde.
De interne consistentie van de WAQ is vervolgens nader geanalyseerd. De relatie tussen de WAQ en de verschillende angstmaten, FAM, FAS, AQ, ATHQ is middels een Pearson product-moment correlation coefficient berekend. Uit de analyse bleek een positieve correlatie tussen de WAQ en FAS, r= .712, n = 19, p = .001, FAM r= .237, n = 18, p = .344, AQ r= .468, n = 11, p = .147, ATHQ r= .344, n = 10, p = .330. Uit de analyse blijken de samengestelde items nagenoeg hetzelfde concept te meten. De positieven waarden wijzen op een hoge interne consistentie, waarbij een hoge score op de WAQ overeenkomt met een hoge score op een van de overige angstmaten.
Deelnemers
Van alle aanmeldingen voldeden een aantal personen niet aan de inclusiecriteria en zijn van deelname uitgesloten. Gedurende de behandeling zijn een aantal deelnemers uitgevallen of bleken de vragenlijsten onvolledig of onjuist te hebben ingevuld. De gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in de verdere dataverwerking.
22
De overgebleven gegevens zijn gebruikt in de analyses. Voor zowel de vliegangst als hoogtevrees groep werd de gemiddelde score en bijbehorende standaardafwijking berekend, zie Tabel 2.De totale groep deelnemers bestond uit 17 vrouwen en 13 mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 38.73 jaar (SD = 12.98 jaar) en varieerde van 21 jaar tot 65 jaar. Door technische problemen met de hartslagmeter is er geen fysiologische data verkregen.
Tabel 2
Gemiddelde Scores (M) en Standaarddeviaties (SD) voor de Virtual Reality Exposure Therapie voor de Acrofobische en Aviofobische groep
VA (N = 19) HV (N = 11) Variabel M SD M SD Leeftijd 35,42 10,87 44,45 14,81 FAM 46,67 14,59 - - FAS 112,21 17,31 - - AQ - - 88,54 11,46 ATHQ - - 43,10 6,13 QMI 194,28 13,63 181,90 38,07 PIT-Pos 38,22 4,54 38,70 5,21 PIT-Neg 33,67 6,21 34,80 8,22
Noot. VA = vliegangst; HV = hoogtevrees; FAM = Flight Anxiety Modulation Questionnaire; FAS =
Flight Anxiety Situations Questionnaire; AQ = Acrophobia Questionnaire; ATHQ = Attitude Towards Heights Questionnaire; QMI = Questionnaire upon Mental Imagery; PIT-Pos = Prospective Imagery Task positieve subschaal; PIT-Neg = Prospective Imagery Task negatieve subschaal.
Gelijkwaardigheid van groepen op de baseline meting
Uit de Chi-kwadraat toets bleek op de voormeting geen significant verschil in de verdeling van leeftijd of duur van klachten tussen de hoogtevrees en vliegangst conditie. Tevens bleek dat de hoeveelheid mannen en vrouwen over de twee groepen niet significant van elkaar verschilden. De hoogtevrees groep bestond uit 6 mannen en 5 vrouwen. De vliegangst groep bestond uit 7 mannen en 12 vrouwen.
Baseline angst
Een independent T-Toets is gebruikt om de gemiddelde WAQ score van beide klinische groepen op de voormeting met elkaar te vergelijken. Uit de analyse bleek de hoogtevrees (M = 32.09, SD = 4.21 ) en vliegangst (M = 29.58, SD = 6.88 ) conditie op de voormeting op de WAQ niet significant van elkaar te verschillen; t(28) = -1.09 , p = .284). Daarnaast bleken de
23
klinische groepen ook op de voormeting op de verschillende Mental Imagery maten niet significant van elkaar te verschillen. PIT positive t(26) = -.253, p = .802, PIT negative t(26) = -.412, p = .684, QMI t(10) = .993, p = .343. Voor het berekenen van de QMI is een t-toest voor ongelijke varianties gebruikt.Correlaties tussen variabelen
De samenhang tussen de levendigheid van Mental Imagery en behandeleffect (WAQ) is met behulp van de Pearson product-moment correlation coefficient berekend. Er werd in alle gevallen eenzijdig getoetst met een p-waarde van .05. Voorafgaand werd eerst de
verschilscore tussen de voor- en nameting van de WAQ berekend. Er werd geen significant relatie gevonden tussen de levendigheid van Mental Imagery en de verschilscore van de WAQ, r= -.022, N= 28, p = .455. Daarnaast werd ook van elke sessie de samenhang tussen de levendigheid van Mental Imagery en de WAQ berekend, zie tabel 3. Hierbij werd tevens geen significante relatie gevonden. Uit de analyse blijkt dat de levendigheid van Mental Imagery niet met het behandelresultaat correleert.
Tabel 3
Correlaties Tussen de Levendigheid van Mental Imagery en Score op de WAQ
QMI WAQs1a -.137 WAQs1b -.117 WAQs2a -.120 WAQs2b -.263 WAQs3a -.198 WAQs3b -.119
Noot. QMI = Questionnaire upon Mental Imagery; WAQ = Weekly Anxiety Questionnaire;
Sessie a = (Pre)voormeting; sessie b= (Post)nameting.
Vervolgens werd van elke sessie de samenhang tussen de levendigheid van Mental Imagery en het niveau van Sence of Presence met behulp van de Pearson product-moment correlation coefficient berekend, zie tabel 4. Eén outlier werd niet meegenomen in de analyse. De resultaten van de normaliteitstoets tonen aan dat er na het verwijderen van één outlier sprake is van een normale verdeling. De correlaties tussen de levendigheid van Mental Imagery en Sence of Presence zijn van elke sessie in het onderstaand figuur 4 weergegeven. Er werd geen
24
significant verband gevonden tussen de levendigheid van Mental Imagery en Sence ofPresence.
Tabel 4
de Samenhang Tussen de Levendigheid van Mental Imagery en het Niveau van Sence of Presence
Mental Imagery (QMI)
Sence of Presence (IPQ)sessie 1 .227
Sence of Presence (IPQ)sessie 2 .221
Sence of Presence (IPQ)sessie 3 .284
Noot. QMI = Questionnaire upon Mental Imagery; IPQ= Igroup Presence Questionnaire.
Figuur 4. Correlaties tussen de levendigheid van Mental Imagery en Sence of Presence van elke sessie. Noot. QMI = Questionnaire upon Mental Imagery; IPQ= Igroup Presence Questionnaire.
Uit Figuur 4 blijkt dat Mental Imagery gedurende VRET een zwak verband met Presence heeft. Waarbij een hoge score op Mental Imagery overeenkomt met een hoge score op Sence of Presence. Wegens het ontbreken van een significant verband, blijkt Mental Imagery de ervaring van Presence niet te kunnen voorspellen.
Vervolgens werd de samenhang tussen het niveau van Sence of Presence en de verschilscore van de WAQ, met behulp van de Spearman product-moment correlation
coefficient, berekend. Er werd in alle gevallen eenzijdig getoetst met een p-waarde van .05. Er werd geen relatie gevonden tussen Sence of Presence en de verschilscore op de WAQ.
25
Daarnaast is tevens van elke sessie de correlatie tussen het niveau van Sence of Presence en score op de WAQ berekend, zie tabel 5. Er werd zowel tussen de klinische groepen als binnen de afzonderlijke sessies geen verband tussen Sence of Presence en de score op de WAQ (Angstniveau) gevonden.Tabel 5
Correlaties Tussen het Niveau van Sence of Presence en Score op de WAQ
Sence of Presence (IPQ)s1 Sence of Presence (IPQ)s2 Sence of Presence (IPQ)s3 WAQ* .091 .032 -.031 WAQs1b .161 - - WAQs2b - .021 - WAQs3b - - -.089
Noot. IPQ= Igroup Presence Questionnaire; WAQ = Weekly Anxiety Questionnaire; WAQ vs =
Verschilscore op de WAQ; sessie b= (Post)nameting.
Figuur 5. Gemiddelde score van de IPQ op de nameting van elke sessie in de Acrofobische groep en
Aviofobische groep.
Uit Figuur 5 blijkt duidelijk dat het niveau van Sence of Presence tussen de groepen gedurende VRET verschilt. Middels een Independent T-toets zijn geen significante verschillen tussen de klinische groepen gevonden. Echter moet bij deze resultaten worden opgemerkt dat de virtuele werelden tussen de klinische groepen aanzienlijk verschillen, en hierdoor de resultaten mogelijk zijn beïnvloed.
26
Tot slot is binnen elke groep de correlatie tussen het niveau van Sence of Presence en score op de WAQ berekend, zie tabel 6 en tabel 7. Er werd binnen de vliegangst groep geen duidelijk verband gevonden. Er werd echter binnen de hoogtevrees groep een significante negatieve relatie tussen Sence of Presence en de verschilscore op de WAQ gevonden. Hoe sterker het gevoel van aanwezigheid binnen VR, hoe kleiner de afname van angst tussen de voor- en nameting binnen de hoogtevrees groep.Tabel 6
Correlaties Tussen het Niveau van Sence of Presence en Score op de WAQ Binnen Aviofobische groep
Sence of Presence (IPQ)s1 Sence of Presence (IPQ)s2 Sence of Presence (IPQ)s3 WAQ vs .428** .335 .031 WAQs1b .297 - - WAQs2b - -.217 - WAQs3b - - -.376
Noot. IPQ= Igroup Presence Questionnaire; WAQ = Weekly Anxiety Questionnaire; WAQ vs =
Verschilscore op de WAQ; sessie b= (Post)nameting.*p < .01, **p<.001
Tabel 7
Correlaties Tussen het Niveau van Sence of Presence en Score op de WAQ Binnen Acrofobische groep
Sence of Presence (IPQ)s1 Sence of Presence (IPQ)s2 Sence of Presence (IPQ)s3 WAQ vs -.694* -.720** -.685* WAQs1b .123 - - WAQs2b - .445 - WAQs3b - - .317
Noot. IPQ= Igroup Presence Questionnaire; WAQ = Weekly Anxiety Questionnaire; sessie b=
(Post)nameting. *p < .01, **p<.001
Met behulp van een mediatie analyse zal hypothese D, oftewel het mediatie model; waarbij Sence of Presence de relatie tussen Mental Imagery en behandeluitkomst medieert, getoetst worden. Voor het analyseren van een mediatie verband, moeten de gegevens aan een aantal voorwaarden voldaan (Baron and Kenny, 1986). 1) Er moet een correlatie tussen de
onafhankelijke en afhankelijke variabele zijn. 2) Er moet een correlatie tussen de
27
Figuur 6. Mediatiemodel van Mental Imagery en Behandeluitkomst.In de voorgaande resultaten is geen directe relatie tussen Mental Imagery en behandelresultaat gevonden. De correlaties komen niet met de verwachtingen, zoals in de hypothese
geformuleerd overeen. Wegens het ontbreken van een directe relatie tussen de predictor (Mental Imagery) en criterium (behandeluitkomst), noodzakelijk voor de analyse van de mediator (Sence of Presence), kan het mediatiemodel niet worden getoetst. De correlaties tussen de verschillende variabelen worden in Tabel 8 weergegeven.
Tabel 8
Correlaties tussen Variabelen binnen het Mediatiemodel
1 2a 2b 2c 2d 2e 2f 3 4a 1 QMI - 2a WAQ -.137 - 2b WAQ -.117 . - 2c WAQ -.120 . . - 2d WAQ -.263 . . . - 2e WAQ -.198 . . . . - 2f WAQ -.119 . . . - 3 WAQ -.022 . . . - 4a IPQ .249 .046 -.016 -.092 -.146 .198 .089 -.032 - 4b IPQ .133 .044 .028 .038 -.023 .274 .072 -.017 - 4c IPQ .396* -.201 -.138 -.260 -.261 -.048 .-064 -.134 - Noot. QMI = Questionnaire upon Mental Imagery; WAQ = Weekly Anxiety Questionnaire; Variabel 2a
t/m 2f = voor- en nameting sessie 1-2-3; Variabel 3 WAQ = Verschilscore WAQ; IPQ = Igroup Presence Questionnaire; Variabel 4a t/m 4c = IPQ sessie1 t/m3 *p<0.05; **p<0.01 (1-tailed).
28
De samenhang tussen Sence of Presence en in-session angst is met behulp van de Spearman product-moment correlation coëfficiënt berekend. Voorafgaand werd eerst de hoogste piek SUD score op de voor- en nameting van elke sessie berekend. Er werd een zwak tot matig positief verband gevonden tussen Sence of Presence en in-session angst. Hoe hoger het gevoel van aanwezigheid hoe meer angst de deelnemers rapporteert. De correlaties tussen Sence of Presence en in-session angst worden in Tabel 9. van zowel de voor- als de nameting van elke sessie weergegeven.Tabel 9
Correlaties tussen de Score op de IPQ en Piek Score op de SUD op de Voor- en Nameting van elke Sessie
1a 1b 2a 2b 3a 3b
4a IPQ . 381** .496** .357* .508** .379* .250
4b IPQ -.161 .185 .318* .319 .192 .076
4c IPQ .041 -.013 .161 .138 .214 .323*
Noot. IPQ = Igroup Presence Questionnaire; Variabel 4a t/m 4c = IPQ sessie1 t/m3; Variabel 1a t/m 3b
= SUD Piek score sessie 1 t/m 3 voor- en nameting; SUD = Subjective Units of Discomfort *p<0.05;
**p<0.01 (two-tailed).
Er werd in alle gevallen tweezijdig getoetst met een p-waarde van .05. In enkele gevallen blijkt op de voor- en nameting een matig tot zwak significant verband tussen Sence of Presence en in-session angst. De relatie tussen Sence of Presence en in-session angst is middels een regressieanalyse nader onderzocht. Hierbij werd specifiek gekeken of Presence een goede voorspeller van in-session angst is. Uit de regressieanalyse blijkt Presence de ervaring van angst voor een significant deel (24.6%) te kunnen voorspellen, F(1,27) = 8.79, p= .006.
De samenhang tussen de mentale verbeelding van postieve- en negatieve toekomstige
gebeurtenissen en in-session angst is met behulp van de Pearson product-moment correlation coëfficiënt berekend. Voorafgaand werd eerst de hoogste piek SUD score op de voor- en nameting van elke sessie berekend. Er werd echter geen verband gevonden. De mentale verbeelding van toekomstige gebeurtenissen blijkt geen invloed op de ervaring van angst binnnen VRET.
29
Tot slot werden de scores op de subschalen van de PIT tussen de voor- en nameting met elkaar vergeleken. Hierbij werd specifiek gekeken of de score op de mentale verbeelding van negatieve toekomstige gebeurtenissen na VRET veranderd. De scores op de ProspectiveImagery Task (PIT) worden in Tabel 10 de gemiddelden (M) en standaarddeviaties (SD) op
zowel de voormeting als de nameting weergegeven.
Tabel 10
Gemiddelde Scores (M) en Standaardafwijkingen (SD) op de Prospective Imagery Task (PIT)bij de Voormeting en Nameting
Voormeting Nameting Significantie
Mean SD Mean SD
PIT Pos 38.39 4.70 36.96 4.92 .158
PIT Neg 34.07 6.86 29.60 4.56 .003*
Noot. PIT = Prospective Imagery Task. PIT Pos = Positieve subschaal PIT; PIT Neg = Negatieve subschaal PIT; *p < .05.
Figuur 7. Gemiddelde score van de PIT op de voor- en nameting van alle deelnemers.
Uit Figuur 7 blijkt dat de gemiddelde score op de PIT tussen de voor en- nameting duidelijk afneemt, waarbij met name de scores op de negatieve subschaal van de PIT een sterkere afname laten zien ten opzichte van de scores op de positieve subschaal. De scores tussen de voor- en nameting op de PIT zijn met behulp van een paired T-toets geanalyseerd. Uit de analyse blijkt dat alleen de scores op de negatieve subschaal van de PIT significant verschillen, t(27) = 3.27, p = .003. De deelnemers scoren na VRET lager op de mentale verbeelding van negatieve toekomstige gebeurtenissen.
30
Figuur 8. De piek SUD score op de voor- en nameting van elke sessie.Sessie = Voor- en nameting van elke sessie; SUD = Subjective Units of Discomfort scale.
Figuur 9. Piek SUD score van elke sessie in de Acrofobische groep en Aviofobische groep.
Sessie = Voor- en nameting van elke sessie; SUD = Subjective Units of Discomfort scale.
Uit Figuur 8 blijkt duidelijk dat VRET de ervaring van angst reduceert. Hoewel de virtuele wereld tussen de klinische groepen aanzienlijk verschilt, blijkt het behandelresultaat hier niet door te worden beïnvloed. Overeenkomstig met voorgaand onderzoek blijkt VRET effectief bij het behandelen van een specifieke fobie.
31
DISCUSSIEIn deze studie is de relatie tussen de levendigheid van Mental Imagery (MI), het niveau van aanwezigheid (SE) binnen een virtuele omgeving en het behandelresultaat van VRET onderzocht. Er werd specifiek gekeken of binnen een klinische populatie de verandering van angst tijdens VRET voorspeld kan worden door de levendigheid van MI voorafgaand de behandeling te meten. Daarnaast werd verwacht dat SE, de relatie tussen MI en
behandeluitkomst beïnvloed en mogelijk zou kunnen verklaren. Er is echter geen evidentie gevonden voor deze hypothesen. In tegenstelling tot de verwachtingen werd in deze studie geen relatie tussen de levendigheid van MI, SE en het behandelresultaat gevonden en kon het mediatiemodel niet worden getoetst.
In deze studie blijkt de levendigheid van MI zowel voorafgaand als tijdens de behandeling niet met het angstniveau samen te hangen. De bevindingen suggereren dat een levendig verbeeldingsvermogen gedurende VRET geen belangrijke rol vervult bij de noodzakelijke emotionele activering van angst en vermoedelijk geen invloed heeft in de totstandkoming van een succesvol behandelresultaat. Daarnaast is er in deze studie ook geen duidelijk verband tussen MI en SE gevonden, en suggereert dat een levendige verbeelding geen invloed heeft op de mate waarin een gebruiker zich in een virtuele wereld kan verplaatsen of aanwezig voelt en vermoedelijk geen bijdrage levert in de totstandkoming van een levendige virtuele omgeving. Er is vervolgens gekeken of een hoog niveau van SE een positieve behandeluitkomst zou voorspellen en met de ervaring van angst (in session) zou samenhangen. In voorgaand onderzoek wordt verondersteld dat de ervaring van angst en het gevoel van aanwezigheid twee belangrijke voorwaarden zijn voor het succesvol toepassen van VRET (Krijn et al., 2004). De precieze manier waarop dit zou werken is daarentegen nog niet geheel duidelijk. Onderzoek naar de samenhang tussen SE en angst heeft tegenstrijdige resultaten opgeleverd, waarbij sommige studies een verband vonden (Regenbrecht,1998; Robbilard,2003), maar andere geen (Krijn et al., 2004).
32
In de huidige studie is getracht om een bijdrage te leveren aan voorgaand onderzoek naar de relatie tussen SE en angst door het angstniveau zowel met een subjectieve (SUD) als objectieve fysiologische meting (hartslag) vast te stellen. De fysiologische meting bleek echter wegens technische problemen onbetrouwbaar en is in deze studie buiten beschouwing gelaten. Desalniettemin blijkt uit de zelfrapportage dat de ervaring van angst (in session) en het gevoel van aanwezigheid zwak tot matig gerelateerd zijn. Middels de regressie analyse blijkt SE bijna een kwart van het angstniveau tijdens VRET te verklaren en is in lijn met voorgaand onderzoek een zekere mate van SE gerelateerd aan de hoeveelheid angst dat tijdens de virtuele sessie ervaren wordt, maar in tegenstelling tot de verwachtingen niet gerelateerd aan een succesvol behandelresultaat. Opvallend hierbij is dat de deelnemers in beide groepen sterke angstreacties melden, significant verbeterden en na elke sessie gemiddeld een hoge mate van aanwezigheid rapporteren, maar vooral de mate waarin de deelnemers zich in de virtuele omgeving aanwezig voelen erg lijkt te verschillen.Hoewel er in deze studie geen significante verschillen tussen de groepen zijn aangetroffen, vormt het gebruik van een kleine steekproef (N= 30) een belangrijke
tekortkoming. Bij kleine steekproeven zijn kleine significante verschillen moeilijker te vinden en dient voorzichtigheid te worden betracht in het trekken van conclusies. Verder dient hierbij te worden opgemerkt dat de virtuele werelden tussen de klinische groepen aanzienlijk
verschillen en de resultaten hierdoor mogelijk zijn beïnvloed. Deze studie kent daarnaast nog een aantal beperkingen. Doordat er in deze studie geen gedragstest is afgenomen, is het onduidelijk in hoeverre de conclusies naar alledaagse situaties generaliseerbaar zijn of op lange termijn stand houden. Hoewel de ecologische validiteit van VRET bevredigend blijkt (Emmelkamp et al., 2002) is het raadzaam tijdens vervolg onderzoek een gedragstest toe te voegen.
Het gebruik van twee klinische groepen en verschillende virtuele omgevingen vormt daarnaast een belangrijke methodologische tekortkoming en biedt een mogelijke verklaring voor het ontbreken van een sterke correlatie tussen SE en angst (in session). Uit eerdere studies is aangetoond dat het verhogen van het aantal fobische elementen binnen een virtuele
33
omgeving geassocieerd wordt met een sterker gevoel van aanwezigheid (Price & Anderson, 2007). Overige verschillen, zoals de wijze en frequentie waarop de deelnemers aan de virtuele gevreesde stimulus zijn blootgesteld of mobiliteit van de deelnemer zijn in deze studie niet gecontroleerd en kunnen de resultaten mogelijkerwijs hebben beïnvloed. Opvallend is dat beide groepen vergelijkbare eindresultaten behalen, maar gedurende VRET een duidelijk verschillend beloop in het angstniveau vertonen. Binnen de hoogtevrees groep blijkt daarnaast dat de scores op de IPQ gemiddeld hoger en meer variëren ten opzichte van de vliegangst groep, en doet sterk vermoeden dat een hogere score op de IPQ niet gepaard gaat met een verbetering van het behandelresultaat. Eerdere pogingen om SE te versterken hebben in voorgaand onderzoek ook niet altijd tot een effectiever behandelresultaat geleid en suggereren dat een zekere mate van SE wel vereist is voor de emotionele activering en ervaring van angst, maar andere factoren mogelijk een belangrijke rol spelen in de verdere toename van het angstniveau. Oftewel een sterker gevoel van aanwezigheid zal de mate waarin de angst ervaren wordt niet doen toenemen en daardoor niet tot een effectievere behandeling leiden. Dit biedt tevens een alternatieve verklaring waarom bepaalde individuen die zich niet in de virtuele wereld kunnen verplaatsen, uitvallen of onvoldoende van VRET profiteren.De precieze relatie tussen SE en angst blijkt helaas niet eenduidig te beschrijven, maar het is in elk geval veelbelovend dat zeer positieve resultaten behaald kunnen worden zonder noodzakelijkerwijs SE te moeten versterken. In het kader van vervolgonderzoek is het interessant om de hiervoor benoemde verschillen aan nader onderzoek te onderwerpen en gebruik te maken van een grotere groep deelnemers. Ook is het interessant om te toetsen of psychische stoornissen zelf invloed hebben op de relatie tussen SE en angst en te bepalen in hoeverre VRET daar een geschikte toepassing voor is. Uit vervolg onderzoek moet blijken of aanpassingen binnen VRET voor een specifieke populatie noodzakelijk zijn en welke
fobische elementen zich daar het best voor lenen. Ook de causale relatie tussen SE en angst blijkt uit eerdere studies niet eenduidig en benadrukt de behoefte naar verdergaand onderzoek waarin beide constructen onafhankelijk worden gemanipuleerd. Zelfrapportage is doorgaans de wijze waarop SE en angst worden vastgesteld, maar is gevoelig voor bias en kan een
34
vertekend beeld schetsen. Het is raadzaam om te onderzoeken of objectieve metingen het verband tussen SE en angst beter kunnen verklaren.Mogelijk draagt de huidige kwaliteit van VR al voldoende bij aan de totstandkoming van een realistische omgeving en vereist VR slechts een actieve en gemotiveerde houding van de gebruiker. Naarmate de virtuele wereld meer realistisch aanvoelt, zal de noodzaak tot verbeelding minder relevant zijn en is een gebruiker mogelijk meer gebaat met het simultaan aanbieden van meerdere computer gegenereerde zintuiglijke ervaringen, die zich interactief aan het gedrag van de gebruiker aanpassen. Oftewel hoe rijker de virtuele omgeving hoe minder mentale verbeeldingskracht van de gebruiker vereist is. Daarnaast lijkt een stabiel VR systeem essentieel voor het bereiken van een effectief resultaat. Gedurende deze studie traden diverse technische verstoringen op en moest soms bij aanvang de sessie opnieuw worden opgestart. Het is niet duidelijk of deze technische complicaties de resultaten hebben beïnvloed, maar het is raadzaam om de gebruiker soepel en levensecht in de virtuele omgeving onder te dompelen en technische belemmeringen te voorkomen.
Samenvattend is met dit onderzoek aangetoond dat VRET de angstklachten van beide klinische groepen sterk verminderd. VRET blijkt in lijn met de verwachtingen en resultaten uit voorgaand onderzoek een effectieve manier waarop specifieke fobieën behandeld kunnen worden en biedt mogelijk een hoopgevend alternatief voor het behandelen van
angststoornissen.
De bevindingen uit deze studie suggereren dat de mentale verbeeldingskracht van de gebruiker niet vereist is voor het effectief toepassen van VRET en voorafgaand de
behandeling geen betrouwbare indicatie van het behandelresultaat oplevert. Een eventuele verklaring voor het ontbreken van een relatie tussen MI, Sence of Presence en
behandelresultaat is mogelijk de weerstand die een deelnemer heeft om zichzelf volledig aan een gevreesde stimulus bloot te stellen en zich van vermijdingsgedrag te weerhouden. Hoewel in deze studie getracht is om middels subtiele aanwijzingen de aandacht van de deelnemers op de relevante stimuli te richten, kan dit niet met zekerheid worden gecontroleerd. Een
35
deelnemer kan zijn blik afwenden of zijn ogen gesloten houden en op verschillende manieren de ervaring van angst en gevoel van aanwezigheid beïnvloeden. Mogelijk kan in het vervolg de gebruiker voorafgaand met het materiaal oefenen en moet tijdens VRET meer expliciete instructies worden gegeven om vermijding te voorkomen.Exploratief werd er in deze studie ook naar de relatie tussen de levendigheid van mentaal ingebeelde toekomstige gebeurtenissen en angst gekeken. Gezien de nauwe relatie uit voorgaand onderzoek (MacLeod & Byrne, 1996; MacLeod et al., 1997; Stöber, 2000; Morina et al., 2011), werd in deze studie verondersteld dat een versterkt vermogen levendige
negatieve mentale gebeurtenissen te vormen, mogelijk invloed op de ervaring van angst zou hebben. Uit de resultaten blijkt in lijn met de verwachtingen dat personen met een
angststoornis een sterk vermogen bezitten om negatieve mentale beelden van toekomstige scenario’s te vormen, maar in tegenstelling tot voorgaand onderzoek een sterker vermogen bezitten positieve mentale beelden van toekomstige scenario's te vormen. In tegenstelling tot de verwachtingen blijkt daarnaast dat de levendige verbeelding van toekomstige scenario's niet aan het angstniveau (in session) gerelateerd is. De resultaten tonen verder dat na het reduceren van de gerapporteerde angstklachten, de deelnemers alleen significant lager op de levendige verbeelding van negatieve toekomstige gebeurtenissen scoren. Het is in deze studie niet duidelijk in hoeverre VRET de specifieke angst gerelateerde negatieve cognities
werkelijk beïnvloed, en of deze deelnemers in de dagelijkse praktijk minder gericht zijn op de dreiging en gevaar van toekomstige gebeurtenissen. Een versterkt vermogen negatieve toekomstige gebeurtenissen te vormen, kan echter een in stand houdende factor zijn die tijdens de behandeling gericht aangepakt zou kunnen worden en binnen psychologische interventies mogelijk een belangrijke rol kan vervullen.
Met dit onderzoek is een poging gedaan om één van de onderliggende cognitieve factoren te onderzoeken die binnen VRET mogelijk een belangrijke rol spelen en op langere termijn voor de klinische praktijk wellicht belangrijke inzichten biedt. Gezien de veelbelovende resultaten van VRET is het momenteel zeer aannemelijk dat er op relatief korte termijn binnen de
36
klinische praktijk vaker van deze toepassing gebruik gemaakt zal gaan worden. Uit recent onderzoek blijkt VRET naast een academische setting ook binnen de klinische praktijk vergelijkbare resultaten te behalen (Wiersma, 2008) en lijkt een veelbelovende behandelvorm die vaker toegepast zal gaan worden.Verdergaand onderzoek zal nog moeten bepalen aan welke randvoorwaarden voldaan moet zijn en helpen identificeren welke nieuwe patiënten groepen baat zullen hebben bij VRET. Daarnaast zal de klinische toepassing van VRET zeer waarschijnlijk meer inzicht bieden in zowel de technische als cognitieve factoren die tot een succesvol behandelresultaat leiden en voor de academische setting wellicht belangrijke inzichten bieden voor verdergaand onderzoek. De Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zal zeer zeker gebaat zijn met de verdere ontwikkeling van gebruiksvriendelijke en betaalbare VR behandel toepassingen.
37
___________________________________________________________________________REFERENTIES
Alsina-Jurnet, I., & Gutiererez-Moldonado, J. (2010). Influence of personality and individual abilities on the sense of presence experienced in anxiety triggering virtual
environments. Human-ComputerStudies, 68, 788-801.
Alsina-Jurnet, A., Gutierrez-Maldonado, J., & Rangel-Gomez, M. (2011). The role of presence in the level of anxiety experienced in clinical environments. Computers in Human Behavior, 27, 504-512.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision, ed 4. Washington, APA, 2000.
Baron, R., & Kenny, D.A. (1986). The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social Psychological Research: Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51(6), 1173-1182.
Bouchard, S., Robillard, G., & Dumoulin, S. (2006). Why would VR work in the
treatment of anxiety disorders? Oral presentation at the 36th Annual Congress of the European Association for Behavioral and Cognitive Therapy (EABCT), Paris, France, September 20–23.
Bouton, M. E. (2000). A learning theory perspective on lapse, relapse, and the maintenance of behavior change. Health Psychology, 19 (1, Suppl.), 57–63.
Bywaters, M., Andrade, J., & Turpin, G. (2004). Memory, Determinants of the Vividness of Visual Imagery: The effects of delayed recall, stimulus affect, and individual differences. 12, 4, 479-488.
Carlin, A. S., Hoffman, H. G., & Weghorst, S. (1997). Virtual reality and tactile augmentation in the treatment of spider phobia: A case report. Behaviour Research and Therapy, 35, 153 158.
D'Argembeau, A., Raffard, S., & Van der Linden, M. (2008). Remembering the past and imagining the future in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 117(1), 247–251.
Deacon, B. J., & Abramowitz, J. S. (2004). Cognitive and behavioral treatment for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Journal of Clinical Psychology, 60, 429–441.
Emmelkamp, P. M., Bruynzeel, M., Drost, L., & van der Mast, C. A. (2001). Virtual reality treatment in acrophobia: A comparison with exposure in vivo. Cyberpsychology and Behavior, 4, 335–339.
Emmelkamp P. M. G., Krijn, M., Hulsbosch A. M., De Vries, S., Schuemie M. J., & Van der Mast, C. A. P. G. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: a
comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research Therapy, 40, 509–516. Foa, E.B., & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective
38
information. Psychological Bulletin, 99, 20–35.Foa, E. B., & McNally, R. J. (1996). Mechanisms of change in exposure therapy. In R. M. Rapee (Ed.), Current controversies in the anxiety disorders (pp. 329–343). New York: Guilford Press.
Garcia-Palacios, A., Hoffman, H., & Carlin, A. (2002). Virtual reality in the treatment of spider phobia: a controlled study. Behavioral Research Therapy, 40, 983–993. Hackmann, A., & Holmes, E. A. (2004). Reflecting on imagery: A clinical perspective and
overview of the special edition on mental imagery and memory in psychopathology. Memory, 12(4), 389−402.
Hirsch, C., Meynen, T., & Clark, D.M. (2004). Negative self-imagery in social anxiety contaminates social interactions. Memory , 12, 496-506.
Holmes, E. A., & Hackmann, A. (Eds.). (2004). Mental imagery and memory in psychopathology [Special issue]. Memory, 12(4).
Holmes, E. A., Lang, T. J., & Shah, D. M. (2009). Developing interpretation bias
modification as a ‘cognitive vaccine’ for depressed mood—Imagining positive events makes you feel better than thinking about them verbally. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 76−88.
Holmes, E. A., & Mathews, A. (2005). Mental imagery and emotion: A special relationship? Emotion, 5(4), 489−497.
Holmes, E. A., Mathews, A., Dalgleish, T., & Mackintosh, B. (2006). Positive
interpretation training: Effects of mental imagery versus verbal training on positive mood. Behavior Therapy, 37(3), 237−247.
Karatzias, T., Power, K., Brown, K., & McGoldrick, T. (2009). Vividness of mental imagery in Posttraumatic Stress Disorder (PTSD): The role of depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 352-358.
Kindt, M., Soeter, M., Vervliet, B. (2009). Beyond extinction: erasing human fear responses and preventing the return of fear. Nature Neuroscience, 12, 256–258.
Klinger, E., Bouchard, S., Legeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, M.A., & Nugues, D. (2005). Virtual reality therapy versus cognitive behavior therapy for social phobia: a preliminary controlled study. CyberPsychology and Behavior, 8 (1), 76–88.
Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Biemond, R., de Wilde de Ligny, C., Schuemie, M. J., & van der Mast, C. A. P. G. (2004). Treatment of acrophobia in virtual reality: The role of immersion and presence. Behavior Research and Therapy, 42, 2, 229–239. Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P., & Biemond, R. (2004b). Virtual
reality exposure therapy of anxiety disorders: a review. Clinical Psychology Review, 24(3), 259–281.
Krijn, M., Emmelkamp, P. M. G., Olafsson, R. P., Schuemie, M. J., & Van der
Mast, Ch.A. P. G. (2007). Do self-statements enhance the effectiveness of virtual reality exposure therapy? A comparative evaluation in acrophobia. Cyberpsychology & Behavior, 10(3), 362–370.
39
Kosslyn, S. M., Ganis, G., & Thompson, W. L. (2001). Neural foundations of imagery.Nature Reviews Neuroscience, 2(9), 635–642.
Lang, P. J. (1977). Imagery in therapy: An information processing analysis of fear. Behavior Therapy, 8, 862–886.
Lang, P.J. (1979). Bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiology, 16, 495–512.
Lang, P. J. (1984). Cognition in emotion: Concept and action. In C. Izard, J. Kagan, & R. Zajonc (Eds.), Emotion, cognition and behavior(pp. 193–206). New York: Cambridge University Press.
Ling, Y., Nefs, H.T., Brinkman, W.P., Qu, C., & Heynderickx, I. (2013). The relationship between individual characteristics and experienced presence. Computers in Human Behavior, 29, 1519-1530.
MacLeod, A. K., & Byrne, A. (1996). Anxiety, depression, and the anticipation of future positive and negative experiences. Journal of Abnormal Psychology, 105(2), 286–289. Meyerbröker, K., & Emmelkamp, P. (2010). Virtual reality exposure therapy in anxiety
disorders: a systematic review of process-and-outcome studies. Depression and Anxiety, 27, 933–944.
Mühlberger, A., Wiedemann, G., & Pauli, P. (2003). Efficacy of a one-session virtual reality exposure treatment for fear of flying. Psychotherapy Research, 13, 323–336.
Morina, N., Deeprose, C., Pusowski, C, Schmid, M, & Holmes, E.A. (2011). Prospective mental imagery in patients with major depressive disorder or anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 25, 1032-1037.
Meyerbröker, K, Powers, M.B.,Van Stegeren, A., & Emmelkamp, P.M.G. (2012). Does Yohimbine Hydrochloride Facilitate Fear Extinction in Virtual Reality Treatment of Fear of Flying A Randomized Placebo-Controlled Trial. Psychotherapy and
Psychosomatic. 29-37.
Nader, K., Schafe, G.E., & Le Doux, J.E. (2000). Fear memories require protein synthesis in the amygdale for reconsolidation after retrieval. Nature, 406(6797), 722–726. Parsons, T.D., & Rizzo, A.A. (2008). Affective outcomes of virtual reality exposure
therapy for anxiety and specific phobias: A meta-analysis. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 39, 250-261.
Pavlov, I.P. (1927). Conditioned Reflexes. Oxford University Press: London.
Pearson, D. G. (2007). Mental imagery and creative thought. Proceedings of the British Academy, 147, 187–212.
Pearson, D.G., Deeprose, C., Wallace-Hadrill, S.M.A., Heyes, S.B., & Holmes, E.A. (2013). Assessing mental imagery in clinical psychology: A review of imagery
measures and a guiding framework. Clinical Psychology Review, 33, 1-23. Price, M., & Anderson, P. (2007). The role of presence in virtual reality exposure
