Breuken in de alliantie tussen jongeren en professionals binnen de residentiële jeugdhulp
Onderzoek naar factoren die van invloed zijn op het ontstaan van breuken in de alliantie of die de totstandkoming van een alliantie kunnen bemoeilijken.
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam
M.A Vlaar 11406100 Begeleider: MSc J.J. Roest Tweede beoordelaar: prof. dr. G.J.J.M. Stams
Abstract
Alliance ruptures between youth and professional pose a threat to treatment success. Existing knowledge of factors that cause alliance ruptures or complicate alliance formation is mainly focused on individual psychotherapy. Little is known about factors that negatively affect the alliance between youth and professionals within residential youth care. This study focuses on factors that influence (1) the occurrence of a rupture and (2) difficulties in establishing an alliance. A scoping review was conducted and 28 qualitative and quantitative studies were identified. Findings were categorized into client factors, professional factors and context factors. Results show that the most important client factors that emerged in the literature are externalizing and delinquent behavior, and distrust towards adults. Experiencing an
aggression incident, collective punishment and experiencing stress are the most important professional factors. Changes in a team and the treatment method are the most important context factors. It is important that professionals take into account various factors that
influence ruptures in the alliance and identify them in a timely manner. Also, they need to act appropriately when a rupture in the alliance between the youngster and professional threatens to occur. Future research should focus on group alliances and the development of a continuum to make the gradation of a rupture transparent.
Keywords: Alliance, Therapeutic alliance, Alliance ruptures, Youth, Residential institutions, Juvenile correction settings.
Samenvatting
Breuken in de alliantie tussen een jongere en professional vormen een bedreiging voor de behandeling. Bestaande kennis rondom factoren die alliantiebreuken veroorzaken of de alliantievorming bemoeilijken richt zich voornamelijk op individuele psychotherapie. Over factoren die de alliantie tussen jongeren en professionals binnen residentiële instellingen in gevaar brengen is weinig bekend. Deze studie richt zich op het in kaart brengen van factoren die invloed hebben op (1) het ontstaan van breuken en (2) het bemoeilijken van de
totstandkoming van een alliantie. Hiervoor is een scoping review uitgevoerd. Vanuit in totaal 28 geselecteerde kwalitatieve en kwantitatieve studies zijn de gevonden factoren
onderverdeeld onder cliënt-, professional- en contextfactoren. De belangrijkste cliëntfactoren die in de literatuur naar voren kwamen zijn externaliserend- en delinquent gedrag en
wantrouwen in volwassenen. Van de professionalfactoren zijn dit het meemaken van een agressie-incident, collectief straffen en het ervaren van stress. De belangrijkste
contextfactoren zijn wisselingen in een team en de behandelmethode. Het is van belang dat professionals rekening houden met verschillende factoren die van invloed zijn op breuken in de alliantie, deze tijdig signaleert en adequaat handelt wanneer er een breuk in de alliantie met de jongere dreigt te ontstaan. Vervolgonderzoek dient zich te richten op groepsallianties en de ontwikkeling van een continuüm om de gradatie van een breuk inzichtelijk te maken.
Trefwoorden: Alliantie, Therapeutische alliantie, Alliantiebreuken, Jongeren, Residentiële jeugdhulp, Justitiële jeugdgevangenis.
Inleiding
“Geen enkel kind zou in een gesloten instelling moeten zitten”, stelde Suzanne Laszlo, directeur van Unicef Nederland (Nederlandse Omroep Stichting, 2018). Toch zaten vorig jaar maar liefst 2710 kinderen in een gesloten instelling. Een recordaantal ten opzichte van
voorgaande jaren (Unicef, 2018). Deze kinderen lieten dusdanig ernstige gedrags- of
ontwikkelingsproblemen zien waardoor voor uithuisplaatsing gekozen werd (Bartelink, 2013). Bij een uithuisplaatsing heeft gezinsvervangende zorg de voorkeur boven plaatsing in
residentiële instellingen. Als dit door omstandigheden niet mogelijk blijkt wordt de jongere in een residentiële instelling geplaatst (De Lange, Addink, Haspels, & Geurts, 2015).
Er zijn verschillende vormen van residentiële jeugdhulp: open instellingen (vrijwillige plaatsing) en gesloten instellingen (gedwongen plaatsing) zoals JeugdzorgPlus instellingen en justitiële jeugdinrichtingen (JJI). Plaatsing binnen JeugdzorgPlus instellingen heeft als doel om de jongere te beschermen (Boendermaker, Van Rooijen, & Berg, 2012). Bij plaatsing in een JJI is de jongere in aanraking geweest met de politie. Het doel van een plaatsing in een JJI is om toekomstig delinquent gedrag te voorkomen (Stams, Van der Put, Hoeve, & Asscher, 2014). Jongeren in open instellingen vertonen vaak angst en ADHD-gerelateerde
gedragsproblemen. In gesloten instellingen laten jongeren in vergelijking tot jongeren in open instellingen meer antisociale, oppositioneel en agressie gedragsproblemen zien
(Boendermaker, Eigenraam, & Geurts, 2004; Vermaes, Konijn, Nijhof, Strijbosch, & Van Domburgh, 2012; Vermaes & Nijhof, 2014). Door zowel de complexe en agressieve gedragsproblemen en het risico op onttrekking van zorg (Boendermaker et al., 2004; Duits, 2008) is een gesloten plaatsing bij sommige jongeren noodzakelijk. Binnen residentiële instellingen verblijven doorgaans tussen de acht en twaalf jongeren met elkaar op een leefgroep (Boendermaker et al., 2012). De gemiddelde leeftijd in gesloten residentiële
Op de leefgroep worden jongeren behandeld door meerdere professionals. De (samenwerkings)relatie die de jongeren en professionals met elkaar opbouwen wordt vaak omschreven als therapeutische alliantie of werkalliantie (Horvath, 2001). De alliantie tussen de jongere en de professional heeft effect op het uiteindelijke behandelresultaat (Clark, 2013; Karver, Handelsman, Fields, & Bickman, 2006; Shirk & Karver, 2003; Zack et al., 2015) en op de mate van behandelmotivatie van de jongere (Roest, Van der Helm, & Stams, 2016; Cudd, 2013). Alliantie is daarmee een belangrijke factor voor het verloop van de behandeling. Het huidige onderzoek richt zicht op factoren die van invloed zijn op het ontstaan van breuken in de alliantie of die de totstandkoming van een alliantie kunnen bemoeilijken.
In verloop van tijd is veel literatuur geschreven over alliantie binnen psychotherapie. Aan de basis van deze literatuur staat de theorie van Bordin (1979). Bordin (1979) maakt in de alliantie tussen de professional en cliënt onderscheid tussen drie aspecten: 1)
behandeldoelen, 2) overeenstemming over taken en 3) de persoonlijke band tussen cliënt en professional. Psychotherapie en residentiële instellingen verschillen qua setting waardoor de alliantievorming verschilt. De voornaamste verschillen zijn dat jongeren allianties aangaan met meerdere professionals en dat zij met meerdere jongeren op de groep verblijven (Green, 2006). Orsi, Lafortune en Brochu (2010) hebben een model opgesteld waarin factoren die de alliantie beïnvloeden aangepast zijn aan de residentiële setting. Volgens dit model zijn deze factoren onder te verdelen onder zes invalshoeken: 1) therapeutfactoren, 2) cliëntfactoren, 3) cliëntsysteem, 4) interactiefactoren, 5) overheidsfactoren en 6) factoren van de setting. Sinds de eeuwwisseling is er in toenemende mate aandacht voor de alliantie in de residentiële jeugdzorg. Hierbij is met name onderzoek gedaan naar cliëntfactoren, professionalfactoren en contextfactoren (zie bijvoorbeeld Bickman et al., 2004; Holmqvist, Hill, & Lang, 2007; Orsi et al., 2010).
Residentiële instellingen zijn vanwege de intensieve behandeling en beperkende omgeving een lastige setting om een alliantie te vormen (Byers & Lutz, 2015). Dit kan verschillende redenen hebben. Uit onderzoek van James, Zhang en Landsverk (2012) bleek dat jongeren in residentiële instellingen gemiddeld 4.3 keer op andere plekken werden geplaatst. Bij overplaatsingen naar andere residentiële instellingen is de jongere genoodzaakt om de eerder gemaakte allianties te verbreken en weer nieuwe allianties op te bouwen. Dit bemoeilijkt het behouden maar ook opbouwen van een alliantie. Daarnaast waren jongeren zich vaak niet bewust van hun eigen problemen (Orsi et al., 2010). Verder kan het gescheiden zijn van de thuissituatie moeilijk zijn voor de jongere waardoor zij heimwee krijgen
(Shechory & Sommerfeld, 2007). Deze heimwee kan stress teweegbrengen en stress kan de alliantievorming bemoeilijken (Byers & Lutz, 2015). Bovendien heeft het externaliserende probleemgedrag van de jongeren een negatieve invloed op het opbouwen van alliantie (Orsi et al., 2010). Jongeren kunnen moeite hebben met het omgaan met autoriteit waardoor het aangaan van een alliantie moeizaam is (DiGiuseppe, Linscott, & Jilton, 1996). Ook hebben jongeren vaak een gebrek aan vertrouwen in volwassenen, waardoor zij terughoudend zijn bij het opbouwen van een relatie (Schuengel & Van IJzendoorn, 2001). Hierbij kan ook de hechtingsstijl van de jongere meespelen. Zo is een onveilige hechtingstijl van de jongere gerelateerd aan slechtere allianties tussen de jongere en professional (Eames & Roth, 2000; Storer, 2010). Tot slot zitten zij met andere jongeren op een leefgroep. De interactie tussen deze jongeren heeft ook invloed op de vorming van de alliantie met professionals (Sekol, 2013). Bovenstaande redenen laten zien dat een residentiële instelling een lastige setting kan zijn voor de vorming van alliantie.
Wanneer eenmaal een alliantie is gevormd kan het voorkomen dat binnen de alliantie breuken ontstaan. Breuken in de alliantie worden omschreven als spanning of onderbreking binnen de samenwerkingsrelatie tussen de cliënt en de professional (Safran & Muran, 1996;
Safran & Muran, 2006). Volgens Samstag, Muran en Safran (2004) zijn breuken altijd het gevolg van de interactie tussen de jongere en hulpverlener. Er is nooit één iemand de
veroorzaker. Breuken zijn een bedreiging voor de ontwikkeling en voortzetting van alliantie, omdat ze mislukking van de behandeling als gevolg kunnen hebben (Ackerman & Hilsenroth, 2001) of ervoor kunnen zorgen dat de behandeling vroegtijdig wordt beëindigd (Baillargeon, Coté, & Douville, 2012). Geen of weinig breuken in de alliantie heeft een positieve invloed op de behandeling (Muran et al., 2009). Ook heeft het op een goede manier omgaan met breuken een positieve werking op het therapeutische proces (Gersh et al., 2017; Safran, 1993; Safran, Muran, & Eubanks-Carter, 2011). Breuken kunnen variëren van kleine spanningen tot het daadwerkelijk afbreken van de samenwerking of communicatie (Safran et al., 2011). Ook kunnen breuken meerdere malen voorkomen binnen dezelfde alliantie (Samstag et al., 2004). Inzicht in factoren die bijdragen aan de vorming van breuken is van belang zodat deze in een vroeg stadium herkend kunnen worden. Als breuken dreigen te ontstaan kan hierop worden ingegrepen zodat een daadwerkelijke breuk voorkomen kan worden en zo ook de negatieve invloed die breuken met zich meebrengen.
Eerder onderzoek naar breuken in de alliantie was voornamelijk gericht op individuele psychotherapie bij volwassenen (Baillargeon et al., 2012; Safran et al., 2011). Hieruit bleek dat verschillende factoren invloed hebben op breuken in de alliantie. Zo kan het gedrag van de cliënt een breuk in de alliantie veroorzaken. De cliënt kan zich terugtrekken van de
behandeling of bepaalde onderwerpen vermijden (withdrawal ruptures). Daarnaast kan de cliënt de therapeut confronteren door boos te worden of kritiek te leveren op de therapeut (confrontational ruptures). Zowel terugtrekking als confrontatie kunnen een breuk in de alliantie veroorzaken (Colli & Lingiardi, 2009).
Naast de beschreven cliëntfactoren hebben ook professionalfactoren invloed op breuken in de alliantie. Zo kan het gedrag of persoonlijke eigenschappen van de professional
breuken in de alliantie als gevolg hebben (Ackerman & Hilsenroth, 2001). Maar ook het niet adequaat omgaan met cultuurverschillen kan moeilijkheden in de alliantie veroorzaken
(Vasques & Texas, 2007). Bovenstaande onderzoeken geven informatie over cliëntfactoren en professionalfactoren die invloed hebben op de vorming van alliantie en breuken daarin bij individuele psychotherapie. Deze kennis is echter niet een-op-een te vertalen naar factoren die bijdragen aan het ontstaan of in stand houden van breuken in de alliantie met jongeren binnen residentiële instellingen.
Het kunnen weergeven van factoren die bijdragen aan het ontstaan of in stand houden van breuken in de alliantie is juist belangrijk voor deze doelgroep omdat het kenmerken heeft waardoor vorming van alliantie mogelijk moeizaam kan verlopen (Byers & Lutz, 2015; DiGuiseppe et al., 1996; Green, 2006; Orsi et al., 2010; Schuengel & Van IJzendoorn, 2001; Sekol, 2013; Shechory & Sommerfeld, 2007). Kennis over deze factoren is een aanvulling voor de al bestaande kennis omtrent alliantiebreuken bij psychotherapie. Daarnaast is kennis hierover relevant voor de beroepspraktijk. Professionals binnen de residentiële jeugdhulp kunnen door kennis over factoren die van invloed zijn op breuken in de alliantie rekening houden met deze factoren in hun handelen. Zo kunnen breuken zoveel mogelijk voorkomen worden. Het voorkomen van breuken en het tot stand laten komen en behouden van een alliantie is van belang vanwege het effect op de behandeluitkomsten (Ayotte, Lanctôt, & Tourigny, 2016; Duppong Hurley, Lambert, Gross, Thompson, & Farmer, 2017; Florsheim, Shotorbani, Guest-Warnick, Barret, & Hwang, 2000; Handwerk, et al., 2008; Nevid,
Ghannadpour, & Haggerty, 2017). Daarnaast heeft een goede alliantie een positieve invloed op de sociaal-emotionele ontwikkeling (Schuengel & Van IJzendoorn, 2001).
Huidige onderzoek richt zich op het in kaart brengen van factoren die van invloed zijn op (1) het ontstaan van breuken in de alliantie en (2) het bemoeilijken van de vorming van alliantie tussen jongeren en hulpverleners binnen residentiële instellingen. In deze studie
wordt over ‘jongeren’ geschreven waar zowel meisjes als jongens in de leeftijdscategorie van 12-18 jaar mee wordt bedoeld (Boendermaker et al., 2004).
Hiertoe is een scoping review uitgevoerd (Mays, Roberts, & Popay, 2001). De factoren worden onderverdeeld in (1) cliëntfactoren, (2) professionalfactoren en (3) contextfactoren. Vanwege de tijd waarin dit onderzoek wordt gedaan worden er minder invalshoeken onderscheiden dan in de studie van Orsi et al. (2010). De overheidsfactoren zullen meegenomen worden bij de contextfactoren, het cliëntsysteem onder cliëntfactoren en interactiefactoren onder de cliënt- of professionalfactoren.
Methode
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is een scoping review uitgevoerd. Het doel van een scoping review is het in kaart brengen van belangrijke concepten die ten grondslag liggen aan een bepaald onderzoeksgebied (Mays et al., 2001). Door het in kaart brengen van deze concepten wordt meer inzicht verkregen in een onderwerp waar relatief weinig gericht onderzoek naar gedaan is. Een tweede doel was bestaande informatie omtrent dit onderwerp samen te vatten (Arksey & O'Malley, 2005).
Zoekstrategie
Binnen de UvA CataloguePlus werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in verschillende databases: MEDLINE/PubMed (NLM), Taylor & Francis Online – Journals, ScienceDirect Journals (Elsevier), SAGE Journals, SpringerLink en Wiley Online Library. De volgende Engelse zoektermen zijn gehanteerd: “therapeutic alliance, working alliance,
therapeutic relationship, alliance rupture*, youth, adolescen*, delinquen*, offend*, inpatient, residential, mandated services”. De volgende Nederlandstalige zoektermen zijn gehanteerd: “alliantie, therapeutische alliantie, werkalliantie, therapeutische relatie, alliantie breuk*, alliantie barst*, jongeren, jeugdigen, adolescent*, delinquent*, residentieel, instelling, residentiële jeugdhulp, jeugdzorg plus en justitiële jeugdinrichting”. Binnen de Uva CataloguePlus werd met gebruik van deze termen apart gezocht naar dissertaties/
proefschriften. Daarnaast werd in de literatuurlijst van verschillende reviewstudies en meta-analyses gezocht naar relevante artikelen. Tot slot werd literatuur verzameld door contact met een expert op het gebied van alliantievorming bij jongeren.
Selectie van studies
De selectieprocedure van bruikbare literatuur werd opgedeeld in drie fasen. In de eerste fase werd van alle genoemde termen combinatie zoektermen gemaakt. Een uitgebreid overzicht hiervan kan bij de auteur van deze scriptie worden opgevraagd. In de tweede fase
werd gevonden literatuur gescreend op titel en abstract. Dit werd ook gedaan met de literatuur verzameld vanuit het contact met de expert. Tijdens de screening werd gekeken of de studie gericht was op factoren die van negatieve invloed waren op alliantie. In de derde fase werd vervolgens gekeken of de literatuur binnen de inclusiecriteria viel. De volgende
inclusiecriteria werden gehanteerd: (a) de studie ging over jongeren (12 t/m 18 jaar), (b) de jongeren waren in een residentiële instelling geplaatst; (c) de studie was Engelstalig of Nederlandstalig; en (d) de studie was georiënteerd op de Westerse cultuur. Een van de exclusiecriteria was dat studies die over residentiële behandeling van eetstoornissen gingen uitgesloten werden. De behandeling en problematiek van eetstoornissen was dusdanig specifiek en verschillend van gesloten instellingen dat de factoren die breuken in de alliantie veroorzaken niet te generaliseren zouden zijn naar algemene residentiële instellingen. In de vierde fase werd de literatuur helemaal gelezen en onderverdeeld in de invalshoeken: (1) cliëntfactoren, (2) professionalfactoren en (3) contextuele factoren. Sommige literatuur werd onder meerdere invalshoeken geplaatst. Dit houdt in dat de studie factoren vanuit
verschillende invalshoeken beschrijft. Tijdens het lezen van de literatuur werden de referentielijsten onderzocht op eventuele bruikbare studies die niet uit de systematische dataverzameling zijn gekomen, ook deze zijn verdeeld onder de invalshoeken. Het hele selectieproces van literatuur wordt in de onderstaande afbeelding geïllustreerd in een flowchart (figuur 1).
Figuur 1. Selectieproces
Analyseplan
De full text review werd in twee fasen uitgevoerd waarbij mappen binnen Mendeley zijn gebruikt om de artikelen te ordenen. Daarnaast werd in verschillende logboeken de stappen van dit proces bijgehouden. Allereerst werd de literatuur volledig gelezen en
geordend op basis van bruikbaarheid voor deze studie. Hierbij werd gekeken of de literatuur informatie gaf over factoren die breuken in de alliantie kunnen veroorzaken of de vorming van alliantie kunnen bemoeilijken. Daarnaast werd nogmaals gekeken naar de setting waar het onderzoek is uitgevoerd (residentieel of niet-residentieel) en de leeftijd van de participanten. Literatuur waarbij twijfel over de bruikbaarheid bestond werden overlegd met de
begeleidende scriptiedocent. Bij de uitgesloten studies is per studie beschreven wat de reden van uitsluiten is. De bruikbaar bevonden studies (N=30) werden verdeeld onder de
Resultaten
Van de dertig geïncludeerde studies waren veertien studies kwantitatief en veertien kwalitatief van aard. Acht kwantitatieve studies hadden een longitudinaal onderzoeksdesign. Negen van het totaal aantal kwalitatieve studies werden vanuit het perspectief van de jongere beschreven. Twee studies werden uit het perspectief van de professional beschreven. Drie studies werden zowel vanuit het perspectief van de jongere als de professional geschreven. In tabel 1 (zie bijlagen) zijn de studiekenmerken van de kwalitatieve- en kwantitatieve studies weergegeven. Bij het beschrijven van de resultaten werden verschillende studies voor meerdere invalshoeken gebruikt.
Cliëntfactoren
Uit twintig studies kwamen cliëntfactoren naar voren die breuken in de alliantie kunnen veroorzaken of vorming van alliantie kunnen bemoeilijken.
Geslacht. Drie studies rapporteerden over de invloed van geslacht van de jongere op de alliantie. Zo kwam uit de studie van Duppong Hurley et al. (2017) naar voren dat meisjes een lagere score aan de alliantie gaven dan jongens. Dit verschil kwam echter niet naar voren in de studie van Roest et al. (2016). In beide studies werd gekeken naar alliantiescores, niet naar de kans op alliantiebreuken. Wat betreft de ontwikkeling van de alliantie gedurende de behandeling bleek in een studie van Eltz, Shirk en Sarlin (1995) dat meisjes een sterkere vooruitgang lieten in alliantiescores zien dan jongens.
Leeftijd. Uit verschillende studies kwam naar voren dat de leeftijd van de jongere invloed kan hebben op de alliantie. Voor meisjes geldt dat naarmate een meisje ouder wordt volgens de aard van de relatie tussen haar en de professional verandert, gekenmerkt door een lagere behoefte aan verbondenheid (Marsh & Evans, 2009). Functionaliteit staat in deze relatie centraler (Marsh & Evans, 2009). Bij jongens heeft leeftijd invloed op het verschil tussen hoe de jongere en de professional de alliantie ervaren. Onder de leeftijd van 17 jaar ervaren jongeren de relatie negatiever dan de professional. Als de jongere 17 jaar is
beoordelen de jongeren en professionals de alliantie hetzelfde. Bij een leeftijd hoger dan 17 jaar beoordelen de jongeren de relatie positiever dan de professionals (Bickman et al., 2004). In de studie van Roest et al. (2016) werden geen verschillen in alliantiescores gevonden bij jongeren onder de 16 jaar en boven de 16 jaar.
Probleemgedrag en psychosociale problemen. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat externaliserend probleemgedrag en delinquent gedrag bij zowel jongens als meisjes de alliantie negatief beïnvloeden (Ayotte, Lanctôt, & Tourigny, 2015; Colson et al, 1991; Duppong Hurley, Van Ryzin, Lambert, & Stevens, 2015; Harder, Knorth, &
Kalverboer, 2013; Simpson, 2008). Drie van deze studies waren longitudinaal van aard waarbij een negatieve relatie werd gevonden tussen externaliserend probleemgedrag en alliantie over meerdere meetmomenten gezien (Ayotte et al., 2016; Duppong Hurley, Van Ryzin, Lambert, & Stevens, 2015; Harder, Knorth, & Kalverboer, 2013). Uit een studie van Simpson (2008) bleek dat de relatie tussen delinquent gedrag en alliantie beïnvloed werd door een gebrekkig empathisch vermogen. De studie van Henriksen, Degner en Oscarsson (2008) sloot hierbij aan. Zij stellen dat jongeren met delinquent gedrag en/of psychosociale
problemen zoals drugsgebruik en emotionele gedragsstoornissen minder ontvankelijk waren voor de pogingen van een professional om een alliantie op te bouwen (Henriksen et al., 2008). Uit de studie van Geenen (2014) bleek het uiten van agressief gedrag een risicofactor voor de alliantie. Deze laatste bevinding wordt ondersteund door de studie van Bickman et al. (2004) waaruit bleek dat jongeren die meer agressief gedrag lieten zien gemiddeld lagere
alliantiescores hadden dan jongeren die weinig agressief gedrag laten zien.
Mishandeling/(seksueel) misbruik. Verschillende vormen van mishandeling bleken een negatieve invloed te hebben op de alliantie tussen de jongere en professional. Zo bleek uit een studie van Bovard-Johns, Yoder en Burton (2015) traumasymptomen die ontstonden naar aanleiding van seksueel misbruik een slechtere alliantie voorspelden. Deze relatie werd echter
niet bevestigd door de studie van Eltz et al. (1995). Wel vonden zij dat een verleden van (fysieke) mishandeling een negatieve invloed had op de alliantie tussen de jongere en
professional. De negatieve invloed was sterker bij meervoudig mishandelde jongeren dan bij enkelvoudig mishandelde jongeren. Ook was het sterker bij jongeren die door hun ouders mishandeld waren dan jongeren die door iemand anders mishandeld waren (Eltz et al., 1995).
Hechting. Een slechte hechting tussen de jongere en de primaire verzorgers wordt geassocieerd met een slechtere alliantie tussen de jongere en een professional (Zack et al. 2015). Jongeren die weinig veiligheid, warmte en voorspelbaarheid hebben ervaren binnen de relatie met hun ouders, kunnen een negatieve houding aannemen ten opzichte van de
professional. Dit kan vervolgens resulteren in een afstand tussen de jongere en professional (Henriksen et al., 2008). Deze afstand kan ook ontstaan wanneer de professional onveilig gehecht is. Uit een studie van Zegers, Schuengel, Van IJzendoorn, en Janssens (2006) bleek dat onveilig gehechte professionals als minder beschikbaar werden ervaren door jongeren. Daarnaast nam het vertrouwen dat jongeren hadden in onveilig gehechte professionals naarmate de behandeling vorderde af, terwijl het vertrouwen dat jongeren in veilig gehechte professionals hadden toenam.
Het sociale netwerk van de jongere. In één studie werd beschreven dat het sociale netwerk invloed had op de interactie tussen de jongere en professional (Geenen, 2014). Zo werd gesteld dat het sociale netwerk de gedachten en gevoelens van de jongere beïnvloedt en de jongere deze meeneemt in de interactie met een professional. Met name wanneer het niet goed gaat tussen het sociale netwerk en de jongere. De gedachten en gevoelens die de jongere meeneemt in de interactie met de professional zullen hierdoor negatiever zijn waardoor de interactie mogelijk wordt belemmerd (Geenen, 2014).
Uit de studie van Brown, Holloway, Akakpo, en Aalsma (2014) bleek dat het sociale netwerk invloed kan hebben op het handelen van de professional. Met name wanneer de
professional naar de wensen van het sociale netwerk handelt en hierdoor minder cliëntgericht is, kan dit een barrière vormen tussen de professional en de jongere. Hierdoor kan de alliantie worden belemmerd. Daarnaast kan de alliantie ook in gevaar komen als de ouders van de jongere in dezelfde kamer zitten waar behandeling wordt gegeven aan de jongere (Brown et al., 2014).
Wantrouwen in volwassenen. Uit meerdere kwalitatieve onderzoeken kwam naar voren dat jongeren in de residentiële jeugdhulp wantrouwend waren naar volwassenen in het algemeen (De Ganck & Vanheule, 2015; Geenen, 2014; Henriksen et al., 2008; Vander Laenen, 2008). Het merendeel van deze onderzoeken was uitgevoerd in gesloten settingen zoals gesloten residentiële instellingen (Henriksen et al., 2008) en JJI’s (De Ganck & Vanheule, 2015; Geenen, 2014). De participanten binnen de studies waren voornamelijk jongens (212 jongens ten opzichte van 52 meisjes). Uit deze studies kwam naar voren dat jongeren volwassenen als kwaadaardig zagen en dat zij twijfelden aan hun oprechtheid. Een belangrijke reden hiervoor is dat jongeren het idee hebben dat het leven van de professional erg verschilt van dat van de jongere en de professional hierdoor de jongere niet kan begrijpen (De Ganck & Vanheule, 2015; Geenen, 2014). Wantrouwen kan ook ontstaan wanneer professionals informatie overdragen aan andere professionals terwijl de jongere heeft gevraagd om dit niet te doen (Eyrich-Garg, 2008; Henriksen et al., 2008; Vander Laenen, 2008). Door het gebrek aan vertrouwen willen jongeren geen hulp ontvangen van
volwassenen, en ook dus niet van de professional in de instelling (Henriksen et al., 2008). De jongere kan hierdoor niet open staan voor het ontwikkelen van een alliantie. Mogelijk werd wantrouwen en het hierdoor negatief beoordelen van de alliantie veroorzaakt door eerdere (negatieve) hulpverleningservaringen (Eltz et al., 1995). Wanneer zowel de jongere als professional (stilzwijgend) ermee instemmen dat de alliantie tussen beiden niet veranderbaar is, is er sprake van een schijnalliantie. Een schijnalliantie draagt bij aan tijdelijke
symptomatische verbetering en een vredige sfeer op de afdeling, maar heeft op de langere termijn geen therapeutische impact (Hill, 2005).
Bij sommige jongeren had wantrouwen tot gevolg dat zij de professionals uittestten, met name in de beginfase van de alliantie (De Ganck & Vanheule, 2015; Vander Laenen, 2008). Jongeren binnen JJI’s zetten verschillende strategieën in om de betrouwbaarheid van de professional te testen. Dit doen zij bijvoorbeeld door provocerende en bedreigende uitspraken te doen en de reactie van de professional te beoordelen (De Ganck & Vanheule, 2015).
Motivatieproblemen. Motivatieproblemen voor het volgen van de behandeling vormden een andere bemoeilijkende factor bij het opbouwen van een alliantie (Colson et al. 1991; Harder et al., 2013). Uit de studie van Harder et al. (2013) komt naar voren dat
motivatieproblemen bij jongeren significant gerelateerd waren aan slechtere relaties tussen de jongere en de professional dan relaties tussen de professional en jongeren zonder
motivatieproblemen. Uit het onderzoek van Colson et al. (1991) bleek dat motivatieproblemen een sterkere negatieve samenhang lieten zien met alliantie dan externaliserend
probleemgedrag van de jongere. In een studie van Roest et al. (2016) werd echter gevonden dat motivatie bij aanvang van de behandeling niet voorspellend was voor de alliantie in later stadium van de behandeling, maar dat alliantie bij aanvang van de behandeling wel
voorspellend was voor de motivatie later in de behandeling. Professionalfactoren
Uit vijftien studies kwamen professionalfactoren naar voren die breuken in de alliantie kunnen veroorzaken of vorming van alliantie kunnen bemoeilijken. Deze professionalfactoren worden hieronder beschreven.
Geslacht. De resultaten op het gebied van voorkeur voor een bepaald geslacht van de professional waren uiteenlopend. Zo bleek uit de studie van Marsh en Evans (2009) dat
voornamelijk jongens een voorkeur hadden voor een professional van hetzelfde geslacht. Uit onderzoek van Geenen (2014) bleek echter dat jongens aangaven dat de aanwezigheid van een vrouwelijke professional volgens hen belangrijk is, omdat zij met hen (beter) over gevoelens kunnen praten. Beide onderzoeken werden binnen een JJI uitgevoerd.
Agressie incidenten. Uit het onderzoek van Dean, Gibbon, McDermott, Davidson en Scott (2010) kwam naar voren dat naast fysieke klachten als gevolg van een agressie-incident, professionals ook (langdurige) psychische klachten kunnen ervaren, zoals mentale moeheid, concentratieproblemen, woede en angst. Deze klachten kunnen zich uiten in angst om naar het werk te gaan en verlies van vertrouwen in de jongere. Uit de studie kwam verder naar voren dat met name fysieke agressie een negatieve impact heeft op de professional en dat een hoger aantal incidenten een hogere impact heeft. Uit een studie van Duppong Hurley et al. (2015) bleek echter dat de hoeveelheid agressie incidenten niet voorspellend te zijn voor verandering in alliantie tussen jongere en professional.
Uit de studie van Geenen (2014) kwam naar voren dat een incident de werkvreugde negatief kan beïnvloeden. Na het meemaken van een agressie-incident is het belangrijk dat de professional niet blijft hangen in de reactieve modus waarbij hij of zij reageert vanuit eigen behoefte. De professional moet uit deze modus komen en zich weer responsief opstellen naar de jongere (Geenen, 2014). Als de professional wel in de reactieve modus blijft hangen kan er een wij-zij cultuur ontstaan. Hierdoor kan er een negatieve interactie cirkel ontstaan tussen de jongeren en professionals (Geenen, 2014). Op de wij-zij cultuur wordt verder ingegaan bij de contextfactoren.
Professionele houding
Voorkeur voor bepaald type jongere. Eén studie rapporteerde over de voorkeur van de professional voor een bepaald type jongere (Geenen, 2014). Zo hadden sommige
afhankelijk opstellen (Geenen, 2014). Het is aannemelijk dat de alliantie met jongeren waar de professional moeite mee heeft de grootste kans heeft op moeilijkheden in het opbouwen en onderhouden van de alliantie.
Belangstelling voor de jongere. In verschillende studies kwam naar voren dat
jongeren moeite bleken te hebben wanneer zij het gevoel kregen dat zij als cliënt, nummer of crimineel werden gezien en behandeld en niet als mens (Eenshuistra et al., 2017; Geenen, 2014). Hierdoor kon de jongere weerstand krijgen tegenover de professional (Eenshuistra et al., 2017). Bij delinquente jongeren is het van belang dat professionals verder kunnen kijken dan het gepleegde delict. Wanneer zij dit niet doen wordt het moeilijk om een goede interactie met de jongere aan te gaan (Geenen, 2014).
Het gebruiken van informatie uit het dossier op een verkeerd moment kan de alliantie bemoeilijken. Jongeren werden boos of gefrustreerd wanneer de professional in het eerste contact vragen stelde over gebeurtenissen uit het verleden. De jongeren kregen hierdoor het gevoel dat de professional hen niet eerst wilde leren kennen en al een oordeel over hen had (Brown et al., 2014; Eyrich-Garg, 2008). Praten over het verleden van de jongere zonder de jongere eerst te leren kennen brengt ook het risico met zich mee dat er over bepaalde
onderwerpen gesproken wordt zonder dat de jongere hier klaar voor is. De kans dat de jongere hierdoor niet doorgaat met de behandeling is aanwezig (Brown et al., 2014).
Daarnaast gaven jongeren aan het belangrijk te vinden dat de professional de jongere probeert te begrijpen (Sekol, 2013; Soenen et al., 2013; Vander Laenen, 2008). Gedragingen van de professional die volgens jongeren niet helpend zijn voor het proberen te begrijpen van de jongere zijn: geen tijd nemen om met de jongere in gesprek te gaan (met name nadat er een conflict heeft plaatsgevonden) en het aanspreken op het gedrag van de jongeren (bijvoorbeeld drugsgebruik) zonder de motieven voor het gedrag te achterhalen (Sekol, 2013; Soenen et al., 2013; Vander Laenen, 2008).
Aansluitend bij de eerder genoemde factoren gaven jongeren aan het belangrijk te vinden om serieus genomen te worden (Henriksen et al., 2008) en oprecht te worden ondersteund door de professional (Brown et al., 2014). Jongeren kunnen zich niet serieus genomen voelen wanneer zij het idee hebben dat de professional hen niet gelooft (Henriksen et al., 2008). Zij kunnen zich niet ondersteund voelen wanneer zij niet geloven in de
oprechtheid van de empathie van de professional (Brown et al., 2014). Beide factoren kunnen een obstakel vormen voor een alliantie.
Tot slot vonden jongeren het belangrijk dat zij mee kunnen beslissen in de planning van alledaagse activiteiten en dat zij inspraak hebben in hun eigen behandelplan. Wanneer zij hier geen invloed op hebben kan dit de alliantie negatief beïnvloeden (Henriksen et al., 2008).
Gebrek aan wederkerigheid. Over het belang van wederkerigheid bestaan vanuit de studies verschillende visies. Jongeren benoemen namelijk dat zij geen langdurige relatie op kunnen bouwen met de professional vanwege het ontbreken van wederkerigheid (Henriksen et al., 2008). Echter, uit de studie van Geenen (2014) komt naar voren dat wanneer de
professional informatie over zichzelf vertelt, dat de positie van de professional kan
verzwakken, omdat deze informatie dan op een ander moment tegen hen worden gebruikt, wat negatieve invloed heeft op de wederkerigheid in de relatie.
Professioneel handelen
Onder professioneel handelen worden verschillende competenties onderscheiden die van toepassing zijn binnen het contact met de jongere. Deze competenties kunnen
overkoepelend behandelvaardigheden worden genoemd. De behandelvaardigheden van de professionals in het behandelteam zijn significante voorspellers voor de kwaliteit van de alliantie (Harder et al., 2013).
Communicatie met de jongere. In meerdere studies dat het niet luisteren naar de jongere door de professional als risicofactor voor de alliantie wordt gezien (Eenshuistra et al.,
2017; Eyrich-Garg, 2008; Geenen, 2014; Soenen, D'Oosterlinck, & Broekaert, 2013). Door het verhaal van de jongere heen praten, vragen of de jongere iets nogmaals wil zeggen en veel bezig zijn met het maken van aantekeningen hadden als gevolg dat jongeren geïrriteerd raakte en weinig informatie deelde met deze professional (Eenshuistra et al., 2017; Eyrich-Garg, 2008).
Daarnaast kwamen meerdere resultaten naar voren die te maken hebben met de transparantie van het handelen van de professional. Zo gaven jongeren aan dat zij het niet prettig vinden als zij het gevoel kregen niet intelligent te zijn doordat de professional ‘stomme’ vragen stelde zonder uit te leggen wat de achterliggende gedachte van de vragen was (Eyrich-Garg, 2008). Met betrekking tot gepleegde delicten geven jongeren aan dat zij het vervelend vinden als het gepleegde delict wordt besproken zonder dat er uitgelegd wordt waarom het zinvol is om het te bespreken (Geenen, 2014).
Verder gaven jongeren aan het vervelend te vinden als de professional liegt en dingen achter hun rug om doet. De jongeren in dit onderzoek vinden het belangrijk dat hetgeen wat de professional zegt overeen moet komen met wat hij of zij non-verbaal uitdrukt (Geenen, 2014). Daarnaast kan het gebruik van psychologische termen en het niet goed uitleggen van deze termen de jongere een kwetsbaar gevoel geven (Eyrich-Garg, 2008).
Omgaan met negatief gedrag. In een aantal studies is gerapporteerd over de invloed van het omgaan met negatief gedrag op de allianties. Wanneer de reactie van de professional niet overeenkomt met de verwachting van de jongere kunnen de jongeren hier moeite mee hebben (Henriksen et al., 2008). Daarnaast geven de jongeren aan dat het benadrukken van hetgeen wat niet goed gaat en nooit iets over positief gedrag zeggen maakt dat jongeren moeite hebben met de professional (Soenen et al., 2013). De manier waarop benadrukt wordt wat niet goed gaat is ook van negatieve invloed op de alliantie. Zo vinden jongeren het niet prettig als professionals op een agressieve of boze manier reageren op negatief gedrag van de
jongeren (Eenshuistra et al., 2017; Soenen et al., 2013). Hetzelfde geldt voor het uitschelden en slaan van de jongere (Sekol, 2013). Hierbij speelt de manier waarop professionals omgaan met agressie incidenten ook een rol. Professionals kunnen ervoor kiezen om uit de situatie te stappen, hierdoor kunnen jongeren de professional echter als ‘zwak’ zien omdat zij zich terugtrekken (Geenen, 2014).
Het hanteren van regels. De manier waarop de regels toegepast worden zijn belangrijk in het kader van de alliantie. Het toepassen van regels geeft de professional een dubbele rol. Enerzijds zijn zij een autoriteitsfiguur, anderzijds bouwen zij een relatie met de jongere op en helpen zij hen (Henriksen et al., 2008). Jongeren gaven aan het moeilijk te vinden als de professional de regels (naar hun idee) te streng toepast, hierdoor kunnen er moeilijkheden in de relatie ontstaan (Manso, Rauktis, & Boyd, 2008; Sekol, 2013; Soenen et al., 2013). Dit komt met name doordat zij het nut van de regels niet inzien (Soenen et al., 2013) of het als iets kinderachtigs zien (Geenen, 2014; Sekol, 2013; Ungar & Ikeda, 2017; Vander Laenen, 2008). Hetzelfde geldt voor wanneer de professional regels toepast zonder de achterliggende gedachte of reden van de regels toe te lichten. De jongeren vinden de regel in dat geval onrechtvaardig waardoor zij in verzet kunnen komen (Geenen, 2014; Sekol, 2013). Tot slot gaven jongeren aan dat de professionals oog moeten hebben voor wat de jongeren nodig hebben. Als de professionals dit niet doen wordt het toepassen van regels gezien als een machtsmiddel. Dit is niet bevorderlijk voor het hebben van een positieve en open interactie met de jongere (Ungar & Ikeda, 2017). Het gevoel van jongeren dat professionals hun macht inzetten en de baas over de jongeren spelen komt ook naar voren wanneer de professional hen commandeert om iets te doen (Geenen, 2014).
Hanteren van straffen. Een terugkomende risicofactor voor de alliantie was het collectief straffen van de jongeren wanneer een jongere zich heeft misdragen (Henriksen et al., 2008; Soenen et al., 2013; Ungar & Ikeda, 2017; Manso et al., 2008). Collectief straffen is
volgens jongeren onrechtvaardig en veroorzaakt wantrouwen tegenover de professionals (Soenen et al., 2013). De meningen over of er te veel of te weinig gestraft wordt zijn verdeeld. Met name wanneer het om het straffen van anderen gaat vinden jongeren dat er te weinig gestraft wordt (Soenen et al., 2013). Daarnaast geven jongeren aan dat het te veel of te weinig straffen te maken heeft met de voorkeur of afkeer van de professional van een jongere (Sekol, 2013).
Ervaren van stress. Uit een studie van Daniels, Holdsworth, en Tramontano (2017) kwam naar voren dat de door de professional ervaren stress een risicofactor voor de alliantie is. Het ervaren van stress heeft een negatieve invloed op de alliantie tussen de jongere en de professional. Een verklaring vanuit deze studie is dat door het ervaren van stress de
professional weinig motivatie en concentratie heeft. Hierdoor ontbreken de cognitieve vaardigheden die nodig zijn bij het opbouwen van een alliantie.
Contextfactoren
Uit negen studies kwamen contextfactoren naar voren die breuken in de alliantie kunnen veroorzaken of vorming van alliantie kunnen bemoeilijken.
Processen binnen de cliëntgroep. Jongeren leven met elkaar op een leefgroep, de processen die onderling tussen de jongeren plaatsvinden worden hieronder beschreven.
Groepsdruk. Het gedrag van de jongeren kan worden beïnvloed door groepsdruk (Geenen, 2014). Uit de studie van Geenen (2014) kwam naar voren dat opstandige jongens onder druk kunnen doen alsof zij geen behoefte aan gezelligheid hebben terwijl zij dit wel hebben. Ook kunnen jongens zich zekerder voordoen doen dan dat zij werkelijk zijn (Geenen, 2014; Sekol, 2013). Daarnaast kan er onderling een regel bestaan dat er over bepaalde
onderwerpen niet tegen professionals gepraat wordt. Het niet praten over bepaalde
onderwerpen kan de alliantie negatief beïnvloeden (Sekol, 2013). De professionals weten dat er dergelijke groepsprocessen bestaan en steken veel tijd in het rustig houden van de
leefgroep. Dit komt met name tot uiting wanneer er een nieuwe jongere opgenomen wordt. Dit gaat ten koste van de individuele aandacht die zij jongeren kunnen geven (Geenen, 2014).
Processen op teamniveau. Tijdens het verblijf in een residentiële instelling hebben de jongeren te maken met meerdere professionals. De processen binnen het team van
professionals worden hieronder beschreven.
Wisselingen in het team. Uit meerdere studies kwam naar voren dat wisselingen in het team het opbouwen en voortzetten van een alliantie bemoeilijkt (Eenshuistra et al., 2017; Geenen, 2014; Henriksen et al., 2008; Soenen et al., 2013). Wanneer een professional een korte tijd bij het team blijft is er weinig tijd voor de jongere om een alliantie op te bouwen (Henriksen et al., 2008). Wanneer zij wel een alliantie opgebouwd hebben wordt deze verbroken door het vertrek van de professional (Eenshuistra et al., 2017).
Teamfunctioneren. Uit de studie van Geenen (2014) kwam naar voren dat een goed teamfunctioneren een positieve invloed heeft op de alliantie met de jongeren. Een factor die hiervoor een bedreiging kan zijn is gebrek aan eenduidig werken, met name op het gebied van regelhantering (Geenen, 2014). Daarnaast blijkt uit de studie van Geenen (2014) dat
invalkrachten vaak niet precies weten wat de regels zijn en niet op dezelfde manier werken als vaste krachten. Hierdoor functioneert het team als geheel minder goed en kan er onrust
ontstaan op de leefgroep (Geenen, 2014).
Uit de studie van Geenen (2014) blijkt dat professionals reflectiemomenten binnen het team belangrijk vinden, waarin wordt gesproken over de bejegening van jongeren en het geven van feedback op elkaar bleek zeer belangrijk te zijn. Op deze manier kan het functioneren van het team worden verbeterd, wat vervolgens weer invloed heeft op de interactie met de jongeren (Geenen, 2014). Het reflectievermogen van de professional is essentieel, omdat wanneer de professional die niet kan reflecteren niets zal veranderen in het
gedrag ten opzichte van de jongere, waardoor de interactie opnieuw niet goed kan verlopen (Geenen, 2014).
Opmerkelijk is dat enkele studies beschreven dat onderlinge verbondenheid binnen het team ten koste kan gaan van de relatie tussen de professionals en jongeren (Ahonen &
Degner, 2013). Er wordt dan gesproken van een ‘wij en zij’ sfeer. De wij-zij sfeer kan ontstaan na het meemaken van een incident. De professional kan blijven hangen in het reageren vanuit de eigen behoefte en is hierdoor niet meer responsief richting de jongere. Hierdoor kunnen de jongere en professional in een negatieve interactie cirkel terechtkomen (Geenen, 2014).
Uit onderzoek van Ahonen en Degner (2013) kwam naar voren dat de organisatie een belangrijke rol heeft in het opbouwen en versterken van het behandelteam. Als dit te weinig gebeurt heeft het nadelige gevolgen voor de alliantie, de professionals interacteren in dat geval minder met de jongeren (Ahonen & Degner, 2013). Niet alleen aandacht voor het behandelteam als geheel is van belang maar ook individuele aandacht. Plaatsing van professionals op afdelingen die bij hen passen lijkt een belangrijke factor. Sommige professionals hebben namelijk een duidelijke voorkeur voor een bepaalde vorm van
hulpverlening (bijvoorbeeld langverblijf of kortverblijf) en zijn ook meer geschikt om op een bepaald type afdeling te werken (Geenen, 2014).
Factoren op organisatieniveau. Zowel de jongeren als de professionals hebben te maken met processen die zich op organisatieniveau afspelen. Deze processen kunnen op hun beurt weer invloed hebben op de alliantie. Hieronder staan deze factoren beschreven.
Soort instelling: open of gesloten. Het type instelling waar de jongeren in verblijft heeft invloed op de alliantie. Uit de studie van Hill (2005) bleek dat een gedwongen verblijf een van de meest significante obstakels is voor het opbouwen van een alliantie. Uit onderzoek van Roest et al. (2016) kwam naar voren dat jongeren in gesloten instellingen en JJI’s
slechtere alliantie scores lieten zien dan jongeren in open instellingen, maar er werd geen significant verschil in alliantiescores gevonden tussen jongeren in gesloten instellingen en jongeren in JJI’s (Roest et al., 2016).
Behandelmethodes. De gehanteerde behandelmethodes van een instelling zijn van invloed op de alliantie (Ahonen & Degner, 2013; Geenen, 2014). Ahonen en Degner (2013) stellen dat behandeling te veel nadruk legt op evidence-based behandelmethodes en te weinig op het opbouwen van relaties met jongeren. Daarnaast worden de behandelprotocollen door sommige professionals als obstakels ervaren bij het opbouwen van een alliantie met de jongere.
In Nederland wordt binnen JJI’s gebruik gemaakt van de YouTurn-methodiek en de gewijzigde Beginselenwet Justitiële Jeugdinrichtingen (BJJ). Professionals gaven aan dat zij zich belemmerd voelen in hun pedagogisch handelen na de invoering van beide. Het is mogelijk dat dit komt door de administratieve taken die hier aan vasthangen (Geenen, 2014). Het moeten verrichten van administratieve taken wordt ook door jongeren gezien als nadelig voor de interactie. De professionals zijn volgens hen te veel bezig met administratieve taken en te weinig met het ondernemen van activiteiten met de jongeren (Henriksen et al., 2008).
Duur van het verblijf. De duur van het verblijf van jongeren in residentiële
instellingen is per individu verschillend. Uit de studies van Harder et al. (2013) en Roest et al. (2016) bleek dat de duur van het verblijf gerelateerd is aan de door de jongere ervaren
kwaliteit van de relatie met de professional. Langer verblijf in de instelling had een slechtere relatie tussen de jongere en professional als gevolg (Harder et al., 2013; Roest et al., 2016). Ook de mate van aanpassing aan de instelling en leefgroep waar de jongeren verblijven hebben invloed op de alliantie. Zo laten jongeren die zich in hoge mate hebben aangepast vaker schijnallianties zien (Hill, 2005).
Afzonderingsruimtes. Het kan voorkomen dat een jongere in een afzonderingsruimte geplaatst moet worden. In de studie van Geenen (2014) werd beschreven dat de plaatsing in een afzonderingsruimte verschillende problemen voor de alliantie tussen de jongere en professionals kan meebrengen. Allereerst is de locatie van de afzonderingsruimte van belang. Wanneer de afzonderingsruimte te ver van de afdeling geplaatst is kan het voor de
professionals met wie de jongere een alliantie heeft moeilijk zijn om regelmatig contact te behouden. Ten tweede kan het zo zijn dat de professionals het te druk hebben op de afdeling waardoor zij niet van de groep af kunnen. Het contact wordt dan overgedragen aan andere professionals (Geenen, 2014).
Bezuinigingen. Een factor die buiten de professional en instelling tot stand komt is de berichtgeving over reorganisatie. Bijvoorbeeld als gevolg van bezuinigingen. Deze berichten bleken de professionals gevoelens van onzekerheid te geven. Deze gevoelens hebben op hun beurt weer invloed op de omgang met de jongeren (Geenen, 2014).
Discussie
Het doel van de studie was om factoren die de alliantie bemoeilijken en/of
alliantiebreuken veroorzaken binnen residentiële jeugdhulp in kaart te brengen. Hierbij werd gekeken naar verschillende invalshoeken (cliënt-, professional en contextniveau). Deze invalshoeken zijn gebaseerd op het model van Orsi et al. (2010).
In deze discussie wordt aandacht gegeven aan de factoren die in meerdere studies worden beschreven als alliantie bemoeilijkend of die breuken in de alliantie veroorzaken. Van de cliëntfactoren worden externaliserend probleemgedrag, delinquent gedrag en het
wantrouwen in volwassenen het meest benoemd in de literatuur. Van de professionalfactoren zijn dit het meemaken van een agressie-incident, het hanteren van regels en straffen en het ervaren van stress. Onder contextfactoren worden wisselingen in het team en
behandelmethodes het meest genoemd.
Met betrekking tot cliëntfactoren beschrijven meerdere studies dat externaliserend probleemgedrag en delinquent gedrag belemmering vormen voor het tot stand komen van een alliantie en het onderhouden van een alliantie (Ayotte, Lanctôt, & Tourigny, 2015; Colson et al, 1991; Duppong Hurley, Van Ryzin, Lambert, & Stevens, 2015; Harder, Knorth, &
Kalverboer, 2013; Simpson, 2008). Meerdere studies verklaren dit door onderliggende problematiek waardoor de jongeren minder ontvankelijk zijn voor de pogingen van een professional om een alliantie op te bouwen. Aandacht voor deze onderliggende problematiek is hierom belangrijk (en tevens voor de hand liggend) om problemen binnen de alliantie te verminderen.
Een andere cliëntfactor die vanuit meerdere studies naar voren kwam is het wantrouwen dat jongeren hebben in volwassenen (De Ganck & Vanheule, 2015; Geenen, 2014; Hendriksen et al., 2008; Vander Laenen, 2008). De studies waaruit deze factor voornamelijk naar voren komt zijn uitgevoerd in een gesloten setting. Jongeren kunnen bij
aanvang van de behandeling wantrouwend zijn naar volwassenen in het algemeen en dus ook naar professionals. Dit wantrouwen kan ook ontstaan tijdens de behandeling, met name wanneer de professional vertrouwelijke informatie doorvertelt aan andere professionals (Eyrich-Garg, 2008; Hendriksen et al., 2008; Vander Laenen, 2008). Uit de resultaten van deze studie komt niets naar voren over verschillen in wantrouwen richting professionals door de etnische achtergrond van jongeren of hun familie, terwijl uit een andere studie echter blijkt dat etnische achtergrond hier van invloed op kan zijn (Spikker, 2011).
Een belangrijke factor met betrekking tot de professional die van negatieve invloed kan zijn op de totstandkoming van de alliantie of breuken in de alliantie is het meemaken van een agressie-incident (Dean et al., 2010; Geenen, 2014). Deze factor lijkt met name aanwezig te zijn binnen de gesloten residentiële jeugdhulp. In deze setting komt de professional
geregeld in aanraking met agressie-incidenten (Jongepier, 2011). Hetzelfde geldt voor JJI’s, uit onderzoek van Van der Broek (2012) blijkt namelijk dat de helft van de professionals met agressie te maken heeft gehad. Aandacht voor gevoelens van de professional na het
meemaken van een agressie-incident is van belang, omdat dit negatieve gevolgen voor alliantie kan voorkomen. Tot slot is het opmerkelijk dat binnen de gevonden literatuur niet wordt geschreven over de invloed van agressie-incidenten op de alliantie vanuit het
perspectief van de jongere.
Wat betreft het straffen van de jongeren komt uit de resultaten duidelijk naar voren dat jongeren collectief straffen als belemmerend voor de alliantie zien (Hendriksen et al., 2008; Soenen et al., 2013; Ungar & Ikeda, 2017; Manso et al., 2008). Het veroorzaakt wantrouwen tegenover professionals (Soenen et al., 2013). Het is opmerkelijk dat jongeren dit op deze manier ervaren aangezien collectief straffen in het huidige internationale beleid van JJI’s niet wordt toegestaan (Inspectie van de Sanctietoepassing, 2012).
Met betrekking tot de professionalfactoren vormt het ervaren van stress een risico voor de alliantie. Zo kunnen de cognitieve vaardigheden van de professional afnemen als gevolg van de ervaren stress (Daniels, Holdsworth, & Tramontano, 2017). Uit recent onderzoek onder professionals binnen de Jeugdhulp blijkt dat zij een hoge mate van werkdruk ervaren (FCB Jeugdzorg, z.d.-a) en dat deze werkdruk vergeleken met voorgaande jaren groter wordt (FCB Jeugdzorg, z.d.-b). Werkdruk is een belangrijke voorspeller voor (werk)stress (Wiezer & Sonneveld, 2016). Het ervaren van stress zorgt voor risico op de alliantie tussen jongeren en professionals en daarom is het van belang om implicaties voor de praktijk te vormen die werkdruk verminderen. Als werkdruk verminderd wordt kan stress worden voorkomen en het risico op breuken in de alliantie worden voorkomen.
Net als het ervaren van stress is ook de factor wisselingen in een team met name van toepassing op de huidige situatie in de jeugdhulpverlening. Een van de factoren die als verklaring voor de toename van werkdruk binnen de Jeugdhulp wordt gegeven is het tekort aan personeel (FCB Jeugdzorg, z.d.-b). Door het personeelstekort wordt er veel gewerkt met invallers. Hierdoor vinden er veel wisselingen plaats binnen het team en zien de jongeren veel verschillende professionals. Zij krijgen hierdoor geen tijd en mogelijkheid om een alliantie met een bepaalde professional op te bouwen (Eenshuistra et al., 2017; Geenen, 2014; Hendriksen et al., 2008; Soenen et al., 2013).
De behandelmethode heeft volgens professionals ook invloed op de alliantie (Ahonen & Degner, 2013; Geenen, 2014). Volgens hen moet niet alleen focus op evidence-based methodes liggen maar ook op het opbouwen van een relatie (Ahonen & Degner, 2013). Daarnaast zijn administratieve taken niet bevorderlijk aangezien dit van de tijd af gaat die de professional aan de jongere kan besteden (Hendriksen et al., 2008). Deze factor heeft met name gevolgen voor de onderlinge relatie tussen de professional en de jongere. De
persoonlijke band kan niet worden opgebouwd wanneer de behandelmethoden en administratieve taken hier weinig tijd met de jongere voor vrij laten.
De overige factoren die in de resultaten werden beschreven zijn door weinig studies onderzocht. Dit zijn 1) cliëntfactoren: geslacht, leeftijd, mishandeling/(seksueel) misbruik, hechting, sociaal netwerk en motivatieproblemen, 2) professionalfactoren: geslacht, voorkeur voor bepaald type jongere, belangstelling in de jongere, geen wederkerigheid, communicatie met de jongere en omgaan met negatief gedrag en 3) contextfactoren: groepsdruk,
teamfunctioneren, soort instelling, duur van het verblijf, afzonderingsruimtes en
bezuinigingen. Veel van de bovenstaande factoren zijn beschreven vanuit het perspectief van de jongere. Volgens Jansen en Wiertzema (2015) worden interpretaties van waarnemingen beïnvloed door eerder opgedane ervaringen. Mogelijk interpreteren de jongeren de
gedragingen van professionals negatiever vanwege hun eigen (negatief geladen) ervaringen (Jansen & Wiertzema, 2015).
Het merendeel van de beschreven factoren heeft betrekking op de persoonlijke band van de alliantie tussen de professional en jongere. Behandeldoelen en overeenstemming over taken komen in mindere mate voor (Bordin, 1979). Factoren die binnen de dimensie van de persoonlijke band vallen zijn: externaliserend probleemgedrag, agressie incidenten, collectief straffen, behandelmethodes en wisselingen in een team. Regels hanteren valt binnen de dimensie overeenstemming over taken. Het is aannemelijk dat het ervaren van stress door de professional onder alle dimensies valt vanwege het gevolg dat het ervaren van stress op het cognitieve functioneren van de professional heeft (Daniels et al., 2017). Het wantrouwen dat de jongere richting de professional heeft kan zowel verklaard worden door problemen binnen de dimensie overeenstemming over taken of behandeldoelen. Het zou echter ook kunnen passen binnen de dimensie persoonlijke band.
Binnen de literatuur worden twee typen breuken onderscheiden, namelijk vermijdende en confrontatiebreuken (Colli & Lingiardi, 2009). Factoren die onder confrontatiebreuken vallen zijn externaliserend probleemgedrag en agressie incidenten. Voor de overige factoren is niet duidelijk te stellen of de jongere de professional zal confronteren of vermijden. Mogelijk hangt dit van persoonlijke factoren van de jongeren af.
Beperkingen
De beschreven studies hebben betrekking op instellingen met zowel een gesloten als open setting. Bij de beschrijving van resultaten uit gesloten settingen moet rekening worden gehouden dat bij het merendeel van de studies de jongeren van het mannelijke geslacht waren. Binnen deze studies is geen aandacht besteed aan het verschil tussen sekse binnen de factoren. Vanuit de resultaten worden met name op het niveau van de professional veel verschillende risicofactoren onderscheiden. Een mogelijke reden hiervoor is dat een groot deel van de geïncludeerde studies resultaten beschreef vanuit het perspectief van de jongere. Uit weinig resultaten komt naar voren dat jongeren iets benoemen over hun eigen aandeel bij
plaatsvinden van een breuk in de alliantie. Implicaties
Opvallend is dat met name veel geschreven wordt over de alliantie tussen twee individuen (de jongere en de professional) en weinig wordt geschreven over groepsallianties. Het verbreden van kennis omtrent groepsallianties is een implicatie voor verder (kwalitatief) onderzoek. Ook is het opmerkelijk dat verschillende modellen bestaan die betrekking hebben op alliantiebreuken maar dat deze niet naar voren komen binnen literatuur over residentiële jeugdhulpverlening. Een voorbeeld hiervan is het resolutiemodel van Safran en Muran (1996). Het is onduidelijk in hoeverre bestaande modellen zoals deze toepasbaar zijn binnen de
residentiële jeugdhulp. Daarnaast wordt binnen de literatuur geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen verschillende gradaties van breuken. Een implicatie voor verder onderzoek is
het maken van een continuüm om een breuk inzichtelijk te maken. Bij het vormen van de gradaties kan geclusterd worden op het wel of niet bestaan van contact tussen de jongere en professional en op de aanwezigheid van type alliantie breukgedragingen (confrontatie of vermijding). Door het ontwikkelen van een continuüm kunnen breuken beter in kaart worden gebracht en kunnen passende interventies worden ingezet. Binnen het continuüm dient een gradatie te worden onderscheiden waarin het bestaan van een schijnalliantie een eigen plaats krijgt. In de huidige literatuur komt weinig naar voren over schijnallianties. Meer onderzoek naar schijnallianties is aanbevolen omdat dit een belangrijk onderwerp lijkt binnen allianties.
Naast het type breuk zijn bepaalde kenmerken en gedragingen van een professional voorwaardenscheppend bij het voorkomen van breuken. Implicaties voor de praktijk hebben betrekking op hoe de individuele professionals en het team van professionals aan de gevonden factoren kunnen werken en deze kunnen ontwikkelen. Hiermee kunnen zij voor een groot deel voorkomen dat de alliantie risico loopt om gebroken te worden. Als een professional het idee heeft dat een breuk dreigt te ontstaan kan hij dit met andere professionals binnen het team bespreekbaar maken zodat een daadwerkelijke breuk voorkomen kan worden. Hierbij is echter een grote mate van reflectief en lerend vermogen nodig van de professional. Een tweede implicatie is het betrekken van door de jongere zelfgekozen mentoren bij de
residentiële behandeling van jongeren. Het betrekken van een dergelijke mentor sluit aan bij de JIM-aanpak (Van Dam et al., 2017). Mogelijk kan de mentor van de jongere ingezet worden bij het tot stand laten komen en handhaven van een alliantie tussen de jongere en professionals. Het onderzoeken van de werking hiervan is zowel een implicatie voor de praktijk als voor aansluitend onderzoek hiernaar.
Referenties
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2001). A review of therapist characteristics and
techniques negatively impacting the therapeutic alliance. Psychotherapy, 38, 171-185. doi:10. 1037/0033-3204.38.2.171.
Ahonen, L., & Degner, J. (2013). Staff group unanimity in the care of juveniles in institutional treatment: Routines, rituals, and relationships. Journal of Offender Rehabilitation, 52, 119-137. doi:10.1080/10509674.2012.751953.
Arksey, H., & O'Malley, L. (2005). Scoping studies: towards a methodological framework. International Journal of Social Research Methodology, 8, 19-32.
doi:10.1080/1364557032000119616.
Ayotte, M. H., Lanctôt, N., & Tourigny, M. (2015). Pre-treatment profiles of adolescent girls as predictors of the strength of their working alliances with practitioners in residential care settings. Children and Youth Services Review, 53, 61-69. doi:10.1016/j.
childyouth.2015.03.010.
Ayotte, M. H., Lanctôt, N., & Tourigny, M. (2016). How the working alliance with adolescent girls in residential care predicts the trajectories of their behavior problems. Residential Treatment for Children & Youth, 33, 135-154. doi:10.1080/0886571X.2016.1175994. Baillargeon, P., Coté, R., & Douville, L. (2012). Resolution process of therapeutic alliance
ruptures: a review of the literature. Psychology, 3, 1049-1058. doi:10.4236/psych.2012.312156 .
Bartelink, C. (2013). Uithuisplaatsing: Wat werkt? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Bickman, L., Vides de Andrade, A. R., Warren Lambert, E., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd,
A. S., . . . Rauktis, M. B. (2004). Youth therapeutic alliance in intensive treatment settings. The Journal of Behavioral Health Services & Research, 31, 134-148. doi:10.1007/BF02287377.
Boendermaker, L., Eijgenraam, K., & Geurts, E. (2004). Crisisplaatsingen in de opvanginrichtingen. Utrecht: NIZW Jeugd.
Boendermaker, L., van Rooijen, K., & Berg, T. (2012). Residentiële jeugdzorg: Wat werkt? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16, 252-260.
doi:10.1037/h0085885.
Bovard-Johns, R., Yoder, J. R., & Burton, D. L. (2015). Therapeutic alliance with juvenile sexual offenders: The effects of trauma symptoms and attachment functioning. Journal of Offender Rehabilitation, 54, 296-315.
doi:10.1080/10509674.2015.1025179.
Brown, J. R., Holloway, E. D., Akakpo, T. F., & Aalsma, M. C. (2014). "Straight up": Enhancing rapport and therapeutic alliance with previously-detained youth in the delivery of mental health services. Community Mental Health Journal, 50, 193–203. doi:10.1007/s10597-013-9617-3.
Byers, A. N., & Lutz, D. J. (2015). Therapeutic alliance with youth in residential care: Challanges and recommendations. Residential Treatment for Children & Youth, 32, 1-18. doi:10. 1080/0886571X.2015.1004285.
Clark, C. M. (2013). Irreducibly human encounters: Therapeutic alliance and treatment outcome in child and adolescent psychotherapy. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 12, 228-243. doi:10.1080/15289168.2013.82275.
Colli, A., & Lingiardi, V. (2009). The collaborative interactions scale: A new transcript-based method for the assessment of therapeutic alliance ruptures and resolutions in
psychotherapy. Psychotherapy Research, 19, 718-734. doi:10.1080/ 10503300903121098.
Colson, D. B., Cornsweet, C., Murphy, T., O'Malley, F., Hyland, P. S., McParland, M., & Coyne, L. (1991). Perceived treatment difficulty and therapeutic alliance on an adolescent psychiatric hospital unit. American Journal of Orthopsychiatry, 61, 221-229. doi:10.1037/h0079253.
Cudd, T. (2013). Therapeutic alliance and motivation: the role of the recreational therapist and youth with behavioral problems (master thesis). Geraadpleegd van
https://shareok.org/bitstream/handle/11244/48972/Cudd_okstate_0664M_14353.pdf?s equence=1&isAllowed=y
Daniels, R. A., Holdsworth, E., & Tramontano, C. (2017). Relating therapist characteristics to client engagement and the therapeutic alliance in an adolescent custodial group
substance misuse treatment program. Substance Use & Misuse, 52, 1133-1144. doi:10.1080/10826084.2017.1299181.
De Ganck, J., & Vanheule, S. (2015). ''Bad boys don't cry'': A thematic analysis of
interpersonal dynamics in interview narratives of young offenders with psychopathic traits. Frontiers in Psychology, 6, 1-11. doi:10.3389/fpsyg.2015.00960.
De Lange, M., Addink, A., Haspels, M., & Geurts, E. (2015). Richtlijn residentiële jeugdhulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Dean, A., Gibbon, P., McDermott, B., Davidson, T., & Scott, J. (2010). Exposure to
aggression and the impact on staff in a child and adolescent inpatient unit. Archives of Psychiatric Nursing, 24, 15-26. doi:10.1016/j.apnu.2009.01.002.
Dienst Justitiële Inrichtingen. (2017). DJI in getal. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen. DiGiuseppe, R., Linscott, J., & Jilton, R. (1996). Developing the therapeutic alliance in
child-adolescent psychotherapy. Applied & Preventive Psychology, 5, 85-100. doi:10.1016/ S0962-1849(96)80002-3.
Duits, N. (2008). Kind in gevaar: Biedt de Wet op jeugdzorg uitkomst? Kind & Adolescent Praktijk, 7, 122-125. doi:10.1007/BF03076701.
Duppong Hurley, K., van Ryzin, M., Lambert, M. S., & Stevens, A. L. (2015). Examining change in therapeutic alliance to predict youth mental health outcomes. Journal of Emotional and Behavioral Disorder, 23, 90-100. doi:10.1177/1063426614541700. Duppong Hurley, K., Lambert, M. C., Gross, T. J., Thompson, R. W., & Farmer, E. M. Z.
(2017). The role of therapeutic alliance and fidelity in predicting youth outcomes during therapeutic residential care. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 25, 37-45. doi:10. 1177/10634266166867.
Eames, V., & Roth, A. (2000). Patient attachment orientation and the early working alliance - a study of patient and therapist reports of alliance quality and ruptures. Psychotherapy Research, 10, 421-434. doi:10.1093/ptr/10.4.421.
Eenshuistra, A., Harder, A. T., Hof, M., Scherpen, M., Schievels, C. M., & Knorth, E. J. (2017). "Je beter voelen". Ervaringen, behoeften en verbeterpunten van jongeren en medewerkers t.a.v. mentorgesprekken in twee instellingen voor residentiële jeugdhulp. Groningen: University of Groningen, Department of Special Needs Education and Youth Care, 1-64.
Eltz, M. J, Shirk, S. R., & Sarlin, N. (1995). Alliance formation and treatment outcome among maltreated adolescents. Child Abuse & Neglect, 19, 419-431.
doi:10.1016/0145-2134(95)00008-V.
Eyrich-Garg, K. M. (2008). Strategies for engaging adolescent girls at an emergency shelter in a therapeutic relationship: Recommendations from the girls themselves. Journal of Social Work Practice, 22, 375-388. doi:10.1080/02650530802396700.
FCB Jeugdzorg. (z.d.-a). Factsheet Gezond en Veilig Werken Jeugdzorg 2017. Utrecht: FCB Jeugdzorg.
FCB Jeugdzorg. (z.d.-b). Factsheet Werkdruk en Agressie WGE 2017. Utrecht: FCB Jeugdzorg.
Florsheim, P., Shotorbani, S., Guest-Warnick, G., Barret, T., & Hwang, W. (2000). Role of the working alliance in the treatment of delinquent boys in community-based programs. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 94-107. doi:10.1207/ S15374424jccp2901_10.
Geenen, M. (2014). Veroordeeld tot verbondenheid. Een onderzoek naar de pedagogische alliantie tussen groepsleiders en jongens in een justitiële jeugdinrichting (dissertatie). Geraadpleegd van
https://surfsharekit.nl/dl/av/e543add7-af4d-46ac-8b9522f019266b1c/1e113fd1-1553-4399-9bf6-7a2e4b7d9efe
Gersh, E., Hulbert, C. A., McKechnie, B., Ramadan, R., Worotniuk, T., & Chanen, A. M. (2017). Alliance rupture and repair processes and therapeutic change in youth with borderline personality disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 90, 84-104. doi:10.1111/papt.12097.
Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance – a significant but neglected variable in child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 425-435. doi:10.1111/j.1469-7610.2005.01516.x.
Handwerk, M. L., Huefner, J. C., Ringle, J. L., Howard, B. K., Soper, S. H., Almquist, J. K., . . . Father Flanagan's Boys' Home. (2008). The role of therapeutic alliance in therapy outcomes for youth in residential care. Residential Treatment for Children & Youth, 25, 145-165. doi:10.1080/08865710802310152.
Harder, A. T., Knorth, E. J., & Kalverboer, M. E. (2013). A secure base? The adolescent–staff relationship in secure residential youth care. Child and Family Social Work, 18, 305-317. doi:10.1111/j.1365-2206.2012.00846.x.
Henriksen, A., Degner, J., & Oscarsson, L. (2008). Youths in coercive residential care:
attitudes towards key staff members' personal involvement, from a therapeutic alliance perspective. European Journal of Social Work, 11, 145-159. doi:10.1080/
13691450701531976.
Hill, T. (2005). Alliancs under tvång: Behandlingssamarbete mellan elever och personal på särskilda ungdomshem (master thesis). Geraadpleegd van
http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:20808/FULLTEXT01.pdf
Holmqvist, R., Hill, T., & Lang, A. (2007). Treatment alliance in residential treatment of criminal adolescents. Child Youth Care Forum, 36, 163-178. doi:10.1007/s10566-007-9037-z.
Horvath, A. O. (2001). The alliance. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38, 365-372. doi:10.1037/0033-3204.38.4.365.
Inspectie van de Sanctietoepassing. (2012). Toetsingskader JJI. Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie.
James, S. S., Zhang, J. J., & Landsverk, J. (2012). Residential care for youth in the child welfare system: Stop-gap option or not? Residential Treatment for Children & Youth, 29, 48-64. doi:10.1080/0886571X.2012.643678.
Jansen, P., Wiertzema, K. (2015). Communicatie en management: Basisprincipes van communicatie (3e ed.). Amsterdam, Nederland: Pearson Education Benelux.
Jongepier, N. (2011). Gesloten residentiële jeugdzorg als veilige haven. Jeugd en Co Kennis, 4, 19-29. doi:10.1007/s12450-011-0037-0.
Karver, M. S., Handelsman, J. B., Fields, S., & Bickman, L. (2006). Meta-analysis of therapeutic relationship variables in youth and family therapy: The evidence for different relationship variables in the child and adolescent treatment outcome literature. Clinical Psychology Review, 26, 50-65. doi:10.1016/j.cpr.2005.09.001.