De haalbaarheid van en de impact op de slikfunctie van Expiratory Muscle Strength Training (EMST) in een geriatrische populatie

DE HAALBAARHEID VAN EN DE IMPACT OP DE

SLIKFUNCTIE VAN EXPIRATORY MUSCLE

STRENGTH

TRAINING

(EMST)

IN

EEN

GERIATRISCHE POPULATIE

Aantal woorden: 14030

Liza Coene

Studentennummer: 01506098

Karen Vanderhaegen

Studentennummer: 01509327

Promotor: prof. dr. Nele Van Den Noortgate

Copromotor: dr. Katrien Bonte

Mentor: mevr. Jana Van den Broeck

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de richting Logopedische en Audiologische Wetenschappen (Logopedie)

Voorwoord

Wij, masterstudenten logopedie, kozen voor het masterproefonderwerp ‘De haalbaarheid van en de impact op de slikfunctie van Expiratory Muscle Strength Training (EMST) in een geriatrische populatie’ dat ons aangeboden werd door onze opleiding. We kozen voor dit onderwerp uit een interesse om bij te dragen aan de wetenschappelijke evidentie van de behandeling van slikklachten bij een geriatrische populatie. Daarnaast beschouwden we het experimentele deel van het onderzoek als een kans om logopedische praktijkervaring op te bouwen. Voor de totstandkoming van deze masterproef konden we rekenen op de hulp van verscheidene individuen. Dankzij hun en onze inspanningen konden wij een eindresultaat neerzetten waar we trots op zijn.

De werklast werd evenredig verdeeld. We waren allebeivanaf het begin tot het einde betrokken bij het uitwerken van het protocol, de dataverzameling en het uitschrijven van de masterproef. Uit praktische overwegingen en om de werklast te verlagen, startte Karen met het experimentele deel waarna Liza overnam en de dataverzameling finaliseerde. Om de betrouwbaarheid van de dataverzameling te waarborgen, was er een overgangsperiode waarin we samen data verzamelden.

Deze masterproef kon niet tot stand worden gebracht zonder voortreffelijke begeleiding. Graag bedanken wij dan ook de promotor van deze masterproef, prof. dr. Nele Van Den Noortgate, voor de zinvolle begeleiding en feedback en kritische ingesteldheid gedurende het hele masterproeftraject met specifieke dank voor de hulp bij de data-analyse. Daarnaast konden we altijd rekenen op de hulp van de mentor en logopediste van deze masterproef, Jana Van den Broeck, waarvoor grote dank. Wij waardeerden haar continue betrokkenheid, goede communicatie en optimale praktische logopedische begeleiding. Ook bedanken we de copromotor, dr. Katrien Bonte, voor haar hulp bij het aanpassen van het onderzoeksprotocol.

Evenzeer gaat onze dank uit naar alle geriatrische patiënten die wensten deel te nemen aan ons onderzoek en op deze manier hun steentje bijdroegen aan de uitbreiding van de wetenschappelijke kennis rond slikrevalidatie in een geriatrische populatie. Daarnaast bedanken we ook het personeel van de dienst geriatrie (artsen, verpleegkundigen…) voor de tijd en moeite die zij namen bij het verschaffen van praktische uitleg over patiënten. Ook bedanken wij de leden van de Commissie voor Medische Ethiek voor de ethische goedkeuring van deze studie. Ten slotte bedanken wij onze familieleden die psychologische ondersteuning verschaften en hielpen bij het nalezen.

Nederlandstalig abstract

Achtergrond: Door veroudering treden allerlei veranderingen op die het risico op penetratie en aspiratie

tijdens het slikken verhogen. Expiratory Muscle Strength Training (EMST) traint de suprahyoidale, velofaryngale en laryngale spieren waardoor de kans op penetratie en aspiratie verlaagt.

Doelstellingen: Deze studie ging de impact op de slikfunctie en de haalbaarheid van EMST met

begeleiding na bij geriatrische patiënten met presbyfagie/dysfagie. Daarnaast werd de validiteit van de EAT-10 als screeningstool voor dysfagie nagegaan binnen een geriatrische populatie.

Methode: 19 geriatrische proefpersonen met presbyfagie/dysfagie werden getraind met EMST volgens

het internationaal gangbaar trainingsschema van vijf dagen training per week met per sessie vijf sets van vijf blaaspogingen. De oefenweerstand bedroeg 75% van de maximaal expiratoire kracht. De trainingsduur was afhankelijk van de duur van ziekenhuisopname. De uitkomstvariabelen waren de Eating Assessment Tool (EAT-10), de Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) en de consistentie van voeding en van vloeistoffen. De haalbaarheid van EMST met begeleiding werd aan de hand van 24 observatieparameters in kaart gebracht. Op basis van 116 slikscreenings werd de validiteit van de EAT-10 beoordeeld. Dit gebeurde aan de hand van een Relative Operating Characteristics Curve met de MASA als standaard.

Resultaten: De slikfunctie van proefpersonen die minstens vijf dagen trainden, verbeterde met een

mediane waarde van 1,5 op de EAT-10 (p = 0,147) en een gemiddelde waarde van 8,9 op de MASA (p = 0,021). Er waren ook lichte verbeteringen van de consistentie van voeding (p = 0,513) en van vloeistoffen (p = 0,368). EMST was haalbaar met begeleiding bij 61,1% van de proefpersonen. Er was geen significante invloed van leeftijd, geslacht, reden van opname, Clinical Frailty Scale (CFS) en cognitie op de verbetering van de slikfunctie en op de haalbaarheid. Er werd gevonden dat de EAT-10 een valide screeningsinstrument is voor dysfagie in een geriatrische populatie (AUC = 0,877; p = 0,004). De cut-offwaarde die de beste combinatie van sensitiviteit (80,0%) en specificiteit (86,3%) opleverde, was 5,5. De enige proefpersoon met een maximale trainingsduur (vier weken) werd afzonderlijk beschreven aan de hand van een casestudy.

Conclusie: De MASA verbeterde bij proefpersonen die minstens vijf dagen trainden met het

EMST-toestel. EMST was voor de meeste geriatrische proefpersonen haalbaar met begeleiding. Er werd gevonden dat de EAT-10 een valide screeningstool is voor dysfagie bij een geriatrische populatie. De gevonden resultaten zijn gezien de kleine steekproef, de afwezigheid van een controlegroep en de geringe trainingsduur preliminair. Verder onderzoek is nodig.

Engelstalig abstract

Background: Aging causes all kinds of changes that increase the risk of penetration and aspiration

during swallowing. Expiratory Muscle Strength Training (EMST) trains the suprahyoidal, velopharyngeal and laryngeal muscles, reducing the risk of penetration and aspiration.

Objectives: This study investigated the impact of EMST with supervision on swallowing function and

feasibility for geriatric patients with presbyphagia/dysphagia. In addition, the validity of the EAT-10 as a dysphagia screening tool was investigated in a geriatric population.

Methods: 19 geriatric geriatric subjects with presbyphagia/dysphagia were trained with EMST according

to the internationally accepted training schedule of five days of training per week with five sets of five attempts per session. The exercise resistance was 75% of the maximum expiratory force. The training duration depended on the length of hospitalisation. The outcome variables were the Eating Assessment Tool (EAT-10), the Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) and the consistency of food and fluids. The feasibility of EMST with supervision was assessed using 24 observation parameters. Using 116 swallowing screeners the validity of the EAT-10 was assessed. This was done on the basis of a Relative Operating Characteristics Curve was calculated with the MASA as a standard.

Results: The swallowing function of subjects who trained at least five days improved with a median value

of 1.5 on the EAT-10 (p = 0.147) and an average value of 8.9 on the MASA (p = 0.021). There were also slight improvements in food consistency (p = 0.513) and fluid consistency (p = 0.368). EMST was feasible with supervision in 61.1% of the subjects. There was no significant influence of age, gender, reason for admission, Clinical Frailty Scale (CFS) and cognition on improvement of swallowing function and feasibility. The EAT-10 proved to be a valid screening instrument for dysphagia in a geriatric population (AUC = 0.877; p = 0.004). The cut-off value with the best combination of sensitivity (80.0%) and specificity (86.3%) was 5.5. The only subject with a maximum duration of training (four weeks) was described separately using a case study.

Conclusion: The MASA improved for subjects who had trained with the EMST device for at least five

days. EMST has proven to be feasible with supervision for most geriatric subjects. The EAT-10 proved to be a valid screening tool for dysphagia in a geriatric population. Given the small sample size, the absence of a control group and the short training time, these results are preliminary. Further research is needed.

Inhoudstafel

1 Inleiding ... 1

1.1 Definiëring presbyfagie en dysfagie ... 1

1.2 Prevalentie, oorzaken en complicaties ... 1

1.3 Screening ... 2 1.4 Diagnostiek ... 2 1.5 Behandeling ... 3 1.5.1 Compensatie ... 3 1.5.2 Revalidatie ... 4 1.6 Onderzoeksvragen ... 7 2 Methode ... 8 2.1 Proefpersonen ... 8 2.2 Instrumentarium ... 8

2.2.1 Eating Assessment Tool (EAT-10) ... 8

2.2.2 Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) ... 9

2.2.3 Yale Swallow Protocol ... 9

2.2.4 Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) ... 9

2.2.5 Expiratory Muscle Strength Training (EMST) ... 9

2.2.6 Clinical Frailty Scale (CFS) ... 9

2.2.7 International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) ... 10

2.3 Werkwijze en drop-out ... 10

2.3.1 Slikscreening ... 11

2.3.2 Logopedisch diagnostisch slikonderzoek ... 11

2.3.3 Instrumenteel diagnostisch slikonderzoek ... 11

2.3.4 Expiratory Muscle Strength Training (EMST) ... 12

2.3.5 Eindevaluatie ... 14

2.3.6 Clinical Frailty Scale (CFS) ... 15

2.3.7 International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) ... 15

2.4 Casestudy ... 15

2.5 Medische ethiek ... 15

2.6 Betrouwbaarheid ... 16

2.7 Data-analyse ... 16

2.7.1 Kenmerken van de proefpersonen bij baseline ... 16

2.7.2 Impact van EMST op de slikfunctie ... 16

2.7.3 Haalbaarheid van EMST met begeleiding ... 17

2.7.4 Validiteit van de EAT-10 ... 17

3. Resultaten ... 18

3.1. Beschrijving van de kenmerken van de proefpersonen ... 18

3.2. Impact van EMST op de slikfunctie en invloed van de algemene kenmerken op de relevante verandering van de slikfunctie ... 20

3.3. Haalbaarheid van EMST met begeleiding en invloed van de algemene kenmerken op

de haalbaarheid ... 22

3.4. Validiteit van de EAT-10 als screeningstool voor dysfagie ... 24

3.5. Casestudy M.E. ... 26

4. Discussie ... 30

4.1. Impact van EMST op de slikfunctie ... 30

4.2. Haalbaarheid van EMST met begeleiding ... 32

4.3. Validiteit van de EAT-10 als screeningstool voor dysfagie ... 33

4.4. Beperkingen en suggesties voor vervolgonderzoek ... 33

4.5. Implicaties voor de klinisch logopedische praktijk ... 35

5. Conclusie ... 36

6. Referenties ... 37

7. Bijlagen ... 43

Bijlage 1: Oorspronkelijk onderzoeksprotocol met doorgevoerde wijzigingen ... 43

Bijlage 2: Scoreformulier Eating Assessment Tool (EAT-10) – Nederlandse vertaling ... 45

Bijlage 3: Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA): Scoreformulier – Nederlandse vertaling ... 46

Bijlage 4: Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA): Protocol – Nederlandse vertaling 48 Bijlage 5: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES): Protocol UZ Gent ... 52

Bijlage 6: Expiratory Muscle Strength Training (EMST): Trainingsschema en dagboek ... 53

Bijlage 7: Parameters van de training met het EMST-toestel ... 57

Bijlage 8: Clinical Frailty Scale (CFS) – Nederlandse vertaling ... 60

Bijlage 9: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) – Nederlandse vertaling ... 61

Bijlage 10: Goedkeuring Ethisch comité ... 62

Bijlage 11: Document vertrouwelijkheid & overdracht van recht eenzijdige verklaring ... 68

1

1 Inleiding

1.1 Definiëring presbyfagie en dysfagie

Bij het gezond verouderen treden allerlei lichamelijke veranderingen op van het slikmechanisme, ook presbyfagie genoemd. Zo treedt sarcopenie op, dit is een vermindering van de spiermassa en spierelasticiteit (Rosenberg, 1997). Er treden eveneens sensorische veranderingen op van onder andere smaak, temperatuur en tactiele proprioceptie (Ney, Weiss, Kind, & Robbins, 2009; Schiffman, 1993). Tijdens de faryngale fase van het slikken is er een verminderde faryngale contractie (Dejaeger, Pelemans, Ponette, & Joosten, 1997), een verminderde hyolaryngale elevatie en een langer bolustransport (Yokoyama, Mitomi, Tetsuka, Tayama, & Niimi, 2000). Wanneer een bolus zich een langere periode langs een open luchtweg bevindt, is er meer risico op penetratie (Logemann, 2000). Door krachtvermindering in de larynx en de farynx moeten ouderen vaker naslikken (Logemann, 2000).

Presbyfagie wordt niet aanzien als pathologisch en leidt niet noodzakelijk tot slikproblemen. Presbyfagie verhoogt echter het risico op een slikstoornis, ook dysfagie genoemd (Ney et al., 2009). Dysfagie wordt door Logemann (2000) omgeschreven als ‘moeite om voedsel van de mond naar de maag te verplaatsen’. Er zijn dan problemen met het efficiënt en/of veilig slikken.

1.2 Prevalentie, oorzaken en complicaties

De prevalentiecijfers voor dysfagie variëren sterk afhankelijk van de bestudeerde populatie en van de gebruikte methode voor dataverzameling (Rogus-Pulia, Wirth, & Sloane, 2018). In het onderzoek van Wirth et al. (2018) vulde het personeel van rust- en verzorgingstehuizen vragenlijsten in over de voedingsstatus van de bewoners en er werd een prevalentie van 15,4% gerapporteerd. Park et al. (2013) voerden in rust- en verzorgingstehuizen een slikscreener uit, de Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl et al., 2007) en rapporteerden een prevalentie van 52,7%. Zij vermeldden eveneens kenmerken die het risico op dysfagie verhogen: o.a. mannelijk, 75-plusser, ondergewicht, dementieel beeld en ernstige functionele achteruitgang. In het onderzoek van Penalva-Arigita, Prats, Lecha, Sansano en Vila (2019) werd de Volume-Viscosity Swallow Test (V-VST) (Clavé et al., 2008) afgenomen bij ouderen in een ziekenhuissetting die vooraf een positief resultaat vertoonden op een slikscreener, de Eating Assessment Tool (EAT-10) (Belafsky et al., 2008). Er werden prevalenties van 30% en 27% gerapporteerd, respectievelijk in een acute en in een chronische ziekenhuissetting.

Er zijn verschillende processen die slikproblemen bij ouderen kunnen veroorzaken. Ouderen hebben een verhoogd risico op acute stoornissen (bijvoorbeeld een stroke) en degeneratieve aandoeningen (bijvoorbeeld dementie) die een negatieve impact kunnen uitoefenen op de slikfunctie (Aronson et al., 1991; Centers for Disease Control and Prevention, 2005). Daarnaast komt polyfarmacie frequent voor bij ouderen. Medicatie kan verminderde alertheid, verminderde tongkracht en verminderde relaxatie van de slokdarmsfincter veroorzaken. Ook xerostomie, dit is een droge mond door verminderde speekselproductie, komt vaak voor bij ouderen als neveneffect van medicatie en zorgt voor een moeizamer bolustransport. Eveneens kunnen iatrogene oorzaken zoals langdurige intubatie het slikproces negatief beïnvloeden (Ney et al., 2009). Ook wordt bij een eventuele daling van de orale

2

intake het slikmechanisme minder uitgedaagd (Hutcheson et al., 2013). De oudere populatie heeft dus een verhoogd risico op het ontwikkelen van een slikstoornis. Die slikproblemen worden volgens de Lima Alvarenga, Dall'Oglio, Murano en Abrahao, (2018) niet altijd meteen opgemerkt. Sommige patiënten met dysfagie ervaren geen klachten zoals hoesten of keelschrapen waardoor de patiënt en de zorgverleners de slikstoornis niet meteen opmerken.

Dysfagie kan heel wat ernstige gevolgen hebben voor de patiënt. Zo verhoogt dysfagie de kans op ondervoeding (Serra-Prat et al., 2012), op dehydratatie (Leibovitz et al., 2007) en op een aspiratiepneumonie (van der Maarel-Wierink, Vanobbergen, Bronkhorst, Schols, & de Baat, 2011). Ook verlaagt een slikstoornis het eetplezier en de sociale interacties die hiermee gepaard gaan (Ekberg, Hamdy, Woisard, Wuttge-Hannig, & Ortega, 2002). Baijens et al. (2016) wezen op een toename van het aantal ziekenhuisopnames en institutionalisering, een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en een verlaagde Quality of Life (QoL).

1.3 Screening

Aangezien gehospitaliseerde ouderen een verhoogd risico op dysfagie hebben en dysfagie nadelige gevolgen kan hebben, is het van belang om geriatrische patiënten te screenen op dysfagie. Screening heeft als voordeel dat dysfagiepatiënten sneller gedetecteerd kunnen worden en behandeling sneller opgestart kan worden. Een slikscreening is daarnaast weinig tijdrovend (De Bodt, Guns, D’hondt, Vanderwegen, & Van Nuffelen, 2015).

De Eating Assessment Tool (EAT-10) (Belafsky et al., 2008) is een ernst- en outcomeschaal die de subjectieve beleving van de slikfunctie in kaart brengt. De EAT-10 wordt aanzien als adequate screener voor de identificatie van orofaryngale dysfagie bij een normatieve cut-offscore van drie (sensitiviteit = 85% en specificiteit = 82%) (Rofes, Arreola, Mukherjee, & Clavé, 2014). Ook uit een ander onderzoek werd duidelijk dat de EAT-10 een betrouwbaar instrument is om dysfagie op te sporen (sensitiviteit = 75% en specificiteit = 86%). De onderzoekers gebruikten hierbij een score van zeven als cut-offwaarde met de beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit (Fernandez-Rosati, Lera, Fuentes-Lopez, & Albala, 2018). Cheney, Siddiqui, Litts, Kuhn en Belafsky (2015) toonden aan dat een EAT-10-score van meer dan vijftien een goede voorspeller is voor aspiratie (sensitiviteit = 71% en specificiteit = 53%). De EAT-10 is ook volgens Plowman et al. (2016a) een geschikte tool om aspiratie te voorspellen bij ALS-patiënten bij een normatieve cut-offscore van drie (sensitiviteit = 88% en specificiteit = 57%). Chung, Perkisas, Vandewoude en De Cock (2019) geven verder aan dat de Nederlandstalige EAT-10 bruikbaar is en een goede test-hertestbetrouwbaarheid heeft bij een oudere populatie, maar dat verder onderzoek naar de optimale cut-offwaarde nog vereist is.

1.4 Diagnostiek

Als de screening tekenen van dysfagie doet vermoeden, wordt door de logopedist een logopedisch klinisch diagnostisch slikonderzoek afgenomen en door de NKO-arts idealiter ook een instrumenteel diagnostisch slikonderzoek uitgevoerd. Diagnostiek is noodzakelijk om de dysfagie al dan niet te

3

bevestigen en inzicht te krijgen in de aard van de slikstoornis om zo een optimale behandeling te kunnen aanreiken (De Bodt et al., 2015).

De Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) (Mann, 2002) is een gestandaardiseerde logopedische klinische slikevaluatie. Deze werd oorspronkelijk ontwikkeld met het oog op het evalueren van de slikfunctie bij patiënten na een stroke, maar wordt ook bij andere patiëntengroepen gebruikt (Gonzalez-Fernandez, Sein, & Palmer, 2011). De Nederlandstalige MASA is bij acute strokepatiënten een bruikbaar instrument, zowel voor de detectie van dysfagie met normatieve cut-offscore van 178 (sensitiviteit = 96% en specificiteit = 75%) als voor de detectie van aspiratie met een normatieve cut-off van 170 (sensitiviteit = 87% en specificiteit = 51%) (Vanderwegen, Guns, Van Nuffelen, & Carnaby, 2006). Een Japanse studie wees uit dat de optimale cut-offscores om aspiratie en faryngaal residu te voorspellen respectievelijk 122 en 151 punten zijn. Zij gaven daarnaast aan dat 17 van de 24 items van de MASA geassocieerd kunnen worden met aspiratie. Ook onderzochten zij de sensitiviteit en specificiteit van de MASA met een normatieve cut-off van 170. De sensitiviteit bedroeg 90% en de specificiteit was 33% (Ohira et al., 2017).

Zoals eerder vermeld wordt logopedische slikdiagnostiek best aangevuld met een instrumenteel slikonderzoek. De Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) (Langmore, 2001) is een vorm van instrumenteel slikonderzoek en wordt uitgevoerd door een NKO-arts om de laryngofaryngale anatomie en fysiologie en de slikfunctie te evalueren. Een ander instrumenteel slikonderzoek is de Videofluoroscopic Evaluation of Swallowing (VFES) (ASHA, 2004; Logemann, 2000). Bij VFES wordt de slikact gevisualiseerd aan de hand van röntgenstralen. Hierbij worden één of meerdere bolussen aangeboden die gemengd worden met contraststof. Een nadeel van VFES is de stralingsbelasting. Daarnaast is het niet mogelijk om de faryngale en laryngale sensibiliteit na te gaan. Een voordeel is dat de oesofagale fase gevisualiseerd wordt (De Bodt et al., 2015).

Er gebeurden al veel studies waarin de FEES en VFES met elkaar vergeleken werden. Zo konden Schröter-Morasch, Bartolome, Troppmann en Ziegler in 1999 concluderen dat zowel endoscopie en videofluoroscopie geschikt zijn voor het identificeren van dysfagie. Ander onderzoek (Wu, Hsiao, Chen, Chang, & Lee, 1997) beschreef dat de FEES veiliger, efficiënter, sensitiever en praktisch bruikbaarder is dan de VFES. Andere onderzoekers gaven aan dat een FEES leidt tot significant hogere scores op de Penetratie-Aspiratieschaal (PAS) (Rosenbek, Robbins, Roecker, Coyle, & Wood, 1996) dan een VFES (Kelly, Drinnan, & Leslie, 2007).

1.5 Behandeling

De behandeling van dysfagie is altijd multidisciplinair (Langmore, 1999) en heeft als doel de slikveiligheid en -efficiëntie te verhogen. De logopedische behandeling van slikstoornissen kan onderverdeeld worden in twee grote categorieën: compensatie en revalidatie.

1.5.1 Compensatie

Compensatietechnieken zijn geschikte behandelingstechnieken, maar veranderen in principe niets aan de onderliggende fysiologie van het slikmechanisme (Robbins et al., 2005). Zo kan de logopedist de

4

houding van de patiënt aanpassen om de richting en/of snelheid van het bolustransport te wijzigen. Houdingsaanpassingen van het hoofd en/of lichaam kunnen bij dysfagiepatiënten leiden tot een vermindering van aspiratie (Rasley et al., 1993). Een voorbeeld van een houdingsaanpassing is de chin tuck, waarbij de kin op het borstbeen gebracht wordt. Hierbij wordt een vernauwing van de ingang van de luchtweg gecreëerd. Dit verhoogt de slikveiligheid bij patiënten met dysfagie (Ertekin et al., 2001; McCabe et al., 2009; Terré & Mearin, 2012). Logemann et al. (2008) vonden dat de oudste patiënten uit hun onderzoek (leeftijd 80 - 95 jaar) hier het meest baat bij hadden.

Een andere compensatietechniek is het toepassen van slikmanoeuvres (bijvoorbeeld krachtig naslikken) om oraal en faryngaal residu te verwijderen. Compensatie kan ook door aangepast eetmateriaal aan te bieden en de wijze van aanbieden aan te passen: door het tempo te vertragen, te zorgen voor voldoende lepeldruk, voedsel af te wisselen met drank, de bolus goed te positioneren… Ook sensorische stimulatie zoals het aanpassen van de bolusgrootte of temperatuur kan een hulpmiddel zijn (De Bodt et al., 2015).

Daarnaast kan de voedingsconsistentie aangepast worden. Zo worden vloeistoffen frequent ingedikt in verzorgingstehuizen en ziekenhuizen (Robbins et al., 2002). Campbell-Taylor (2008) geeft echter aan dat het indikken van vloeistoffen omstreden is. Patiënten vinden het soms onaangenaam en onsmakelijk om ingedikte drank of gepureerde voeding in te nemen (Langmore, 1999). Hierdoor verhoogt de kans op dehydratatie en ondervoeding (Sura, Madhavan, Carnaby, & Crary, 2012).

1.5.2 Revalidatie

Revalidatietechnieken kunnen in tegenstelling tot compensatiestrategieën wel permanente veranderingen teweeg brengen van de fysiologie van de slikfunctie. Klassieke oraal-motorische oefeningen worden bijvoorbeeld vaak gebruikt om de lip- en tongkracht te verbeteren (Hägg & Anniko, 2008; Robbins et al., 2005). Voor het verhogen van de farynxcontractie werkt de logopedist meestal met slikmanoeuvres, bijvoorbeeld het Masako-manoeuvre (Fujiu & Logemann, 1996; Rofes et al., 2011). Als de therapeut de larynxelevatie en opening van de bovenste slokdarmsfincter wil verbeteren, worden de Shaker head-tilt exercises vaak gebruikt (Rofes et al., 2011; Shaker et al., 1997; Shaker et al., 2002). Ook Expiratory Muscle Strength Training (EMST) is een vorm van slikrevalidatie en wordt in de volgende alinea’s verder besproken.

1.5.2.1 Expiratory Muscle Strength Training (EMST)

Bij EMST moet de gebruiker snel en krachtig uitademen in het mondstuk van een EMST-toestel. Als de gebruiker voldoende expiratoire luchtstroom kan genereren, opent een klep die opgespannen wordt door een veer. EMST houdt rekening met de principes van krachttraining (Burkhead, Sapienza, & Rosenbek, 2007). Deze zijn van belang om neuromusculaire veranderingen te genereren. Eén van deze principes is dat de gebruiker moet trainen op een niveau dat de gebruikelijke activiteit overstijgt, ook gekend als het overload principe (Kraemer & Newton, 2000; Pollock et al., 1998; Powers & Howley, 2001). Er moeten eveneens voldoende herhalingen plaatsvinden en de trainingsduur moet lang genoeg zijn om veranderingen uit te lokken (Deschenes & Kraemer, 2002; Lieber, 2002; Pollock et al., 1998).

5

Daarnaast moet de last progressief opgedreven worden naarmate de training vordert (Todd, Shurley, & Todd, 2012).

Er werd al aangetoond dat het bij ouderen mogelijk is om een krachttoename te veroorzaken door krachttraining van de beenmusculatuur tegen een weerstand (Charette et al. 1991). Training tegen een weerstand kan een manier zijn om spierzwakte en frailty tegen te gaan (Fiatarone et al., 1994). Tijdens EMST wordt niet specifiek getraind op het slikken, maar door neuroplasticiteit kan EMST toch bijdragen aan een verbeterde slikfunctie (Laciuga, Rosenbek, Davenport, & Sapienza, 2014).

1.5.2.2 Effect van EMST

De meeste effectstudies in de literatuur onderzoeken het effect van EMST op de respiratoire functie. Door spieratrofie hebben ouderen geleidelijk minder kracht in de ademhalingsspieren (Chen & Kuo, 1989; Kim, Davenport, & Sapienza, 2009). Een tekort aan lichaamsbeweging kan dit proces nog versnellen, wat zorgt voor verminderde intrathoracale druk en verminderde snelheid van uitademen tijdens het hoesten (Beardsmore et al., 1987; Kim et al., 2009; Mizuno, 1991). Ook vermindert de capaciteit van de uitademingsspieren meer dan die van de inademingsspieren (Kim et al., 2009; Mizuno, 1991; Tolep, Higgins, Muza, Criner, & Kelsen, 1995).

EMST bracht een significante verbetering teweeg van de hoestkracht en van de maximaal expiratoire kracht (MEP) bij gezonde ouderen met een sedentaire levensstijl. De MEP steeg in dit onderzoek het meest gedurende de eerste week (Kim et al., 2009). Ook bij de ouderen in de studie van Chigira, Miyazaki, Izumi en Oda was er een significante verbetering van de vitale capaciteit (VC) en van de maximale snelheid van uitademen (PEF) na twee keer EMST per week gedurende drie maanden.

Naast studies die het effect van EMST op de respiratoire functie nagaan, zijn er ook studies die de invloed van EMST op de slikfunctie nagaan. Onderzoeken bij parkinson- en strokepatiënten gaven aan dat er duidelijke associaties zijn tussen een gestoord slikpatroon en een gestoord hoestpatroon (Pitts, Bolser, Rosenbek, Troche, & Sapienza, 2008; Pitts et al., 2009; Smith Hammond et al., 2001; Smith Hammond et al., 2009; Troche, Schumann, Brandimore, Okun, & Hegland, 2016). De verklaring voor deze associatie is dat er voor beide functies kleine neurale elementen gelokaliseerd zijn in de hersenstam (Pitts et al., 2013).

In een studie van Park, Oh en Chang (2017) werden gezonde ouderen vier weken getraind met EMST. Na EMST vonden de onderzoekers een significante verhoging van de spierkracht van de musculus buccinator en orbicularis oris en de suprahyoidale spieren. Bij de placebogroep die zonder weerstand trainde, verbeterde alleende spierkracht van de musculus orbicularis oris.

In een onderzoek met oudere ALS-patiënten (Plowman et al., 2019) trainden de proefpersonen acht weken met EMST. Na de training vertoonde de experimentele groep een verbetering van de MEP, de EAT-10 en de Functional Oral Intake Scale (FOIS) (Crary, Carnaby-Mann, & Groher, 2005). Bij de placebogroep die zonder weerstand trainde, verbeterde de MEP minder en waren de EAT-10 en de FOIS slechter. De MEP verschilde na de training significant tussen beide groepen. Ook bij volwassen MS-patiënten van alle leeftijden met subjectieve slikklachten verbeterden de MEP, de PAS en de QoL na vijf weken EMST (Silverman et al., 2017).

6

Bij oudere parkinsonpatiënten met subjectieve slikklachten leidde EMST na vier weken tot een verbetering van de PAS en de QoL en tot een grotere hyolaryngale verplaatsing, een grotere opening van de bovenste slokdarmsfincter en een betere laryngale sluiting (Troche et al., 2010). Jenks en Pitts (2019) volgden twee oudere parkinsonpatiënten met dysfagie op die gedurende vier weken EMST en tongkrachttraining uitvoerden. De patiënt met de ernstigste dysfagie scoorde na de training 20 punten beter op de MASA, de andere 4 punten beter. Beide patiënten verbeterden na de training significant op de MEP, maar er was geen grote verandering van de SWAL-QOL (McHorney et al., 2002).

In de studie van Eom et al. (2017) vonden de onderzoekers bij oudere strokepatiënten met dysfagie na vier weken een significante verbetering van de Videofluoroscopic Dysphagia Scale (VDS) (Kim et al., 2014) en de PAS bij de groep die EMST kreeg. Deze verbetering was groter dan de verbetering bij de placebogroep die zonder weerstand trainde. In een studie van Arnold en Bausek uit 2020 werden oudere strokepatiënten met een ernstige dysfagie vier weken getraind met combined Respiratory Muscle Training (cRMT). De patiënten uit de experimentele groep waren na de training gemiddeld 50 punten verbeterd op de MASA, terwijl de controlegroep maar 9 punten vooruit ging.

1.5.2.3 Haalbaarheid van EMST

Ondanks alle positieve effectstudies is er weinig evidentie over de haalbaarheid van EMST. In een studie van Plowman et al. (2016b) waarin vijf weken EMST werd gegeven aan ALS-patiënten, was er een totaal uitvalspercentage van 40%. Voornamelijk patiënten met een ernstiger ziektebeeld vielen uit. Mogelijke oorzaken voor de drop-out waren algemene vermoeidheid en moeilijkheden met de verplaatsingen voor de training. Door de patiënten die trainden, werd EMST omschreven als haalbaar, veilig en goed verdraagbaar zonder klachten van pijn, vermoeidheid of ongemak. Volgens de studie van Troche et al. (2010) verbeterde de SWAL-QOL significant na de EMST, zowel in de groep die trainde tegen een weerstand als in de placebogroep die trainde zonder weerstand. EMST werd hier dus niet als belastend ervaren en leidde tot een betere QoL. Laciuga et al. (2014) meldden wel dat voorzichtigheid geboden moet worden bij personen met cardiovasculaire aandoeningen of een aanzienlijke respiratoire problematiek en fysieke vermoeidheid. De hoge expiratoire last van EMST zou deze symptomen immers kunnen verergeren.

In de studie van Jenks en Pitts (2019) legden de twee parkinsonpatiënten na de training een interview af. De mate van inspanning op een tienpuntenschaal varieerde van 3,7 tot 6,5. Patiënten waren tevreden over het behandelschema en de duur van de sessies.

7

1.6 Onderzoeksvragen

Deze studie had als doel een antwoord te formuleren op de volgende onderzoeksvragen:

1) Wat is de impact van EMST op de slikfunctie bij geriatrische patiënten met presbyfagie/dysfagie en welke variabelen beïnvloeden de verandering van de slikfunctie na EMST?

2) Wat is de haalbaarheid van EMST met begeleiding bij geriatrische patiënten met presbyfagie/dysfagie en welke variabelen beïnvloeden de haalbaarheid van EMST?

3) Wat is de validiteit van de EAT-10 als screeningstool voor dysfagie binnen een geriatrische populatie?

8

2 Methode

2.1 Proefpersonen

De proefpersonen werden gerekruteerd op de dienst geriatrie van het UZ Gent tijdens de periode van 1 juli 2019 tot 30 oktober 2019. In totaal kregen 116 geriatrische patiënten, opgenomen in het UZ Gent, een slikscreening en een logopedisch diagnostisch slikonderzoek. Inclusiecriteria voor de slikscreening en het diagnostisch slikonderzoek waren 1) leeftijd van ≥ 75 jaar en 2) hospitalisatie in het UZ Gent. Exclusiecriteria waren 1) aanwezigheid van een tracheacanule, 2) permanent verminderde alertheid, 3) permanent verminderd auditief begrip en 4) ernstig dementieel beeld. De ernst van mogelijke cognitieve problemen werd op basis van een ‘expert opinie’ van een lid van het geriatrisch team (arts of verpleegkundige) bepaald. Deze ervaren clinicus ging na of de patiënt al dan niet in staat was tot deelname aan het onderzoek. Aan de hand van de slikscreening en het diagnostisch slikonderzoek werd nagegaan of de deelnemers voldeden aan een extra inclusiecriterium voor de start van de EMST, namelijk de aanwezigheid van presbyfagie/dysfagie.

Uiteindelijk kregen 19 proefpersonen EMST. De proefpersonen (11 ♂ en 8 ♀) hadden een gemiddelde leeftijd van 84,8 jaar (SD = 5,9). De redenen van opname waren val (n = 6), pneumonie (n = 5), cardiovasculaire problematiek (n = 2), spijsverteringsproblematiek (n = 2), virale bronchitis (n = 1), ziekte van Parkinson (n = 1), benigne paroxysmale positioneringsvertigo (BPPV) (n = 1) en pijnproblematiek (n = 1). Naast de 19 vermelde proefpersonen was er één proefpersoon die een trainingsduur van vier weken kon bereiken. Deze proefpersoon wordt als een afzonderlijke casestudy beschreven.

Gedurende de eerste drie weken van de rekrutering was er een extra exclusiecriterium voor de slikscreening en het diagnostisch slikonderzoek: de patiënt heeft een onderliggende pathologie die de slikfunctie negatief kan beïnvloeden (bijvoorbeeld recente stroke, hoofd- en halskanker, ziekte van Parkinson, ALS, MS, longaandoening…). Daarnaast was het inclusiecriterium voor de start van de EMST verschillend: de patiënt moest dysfagie hebben. Deze strengere in- en exclusiecriteria maakten deel uit van het oorspronkelijke onderzoeksprotocol. Van dit protocol werd afgestapt na +/- drie weken rekrutering aangezien er geen proefpersonen gerekruteerd konden worden die in aanmerking kwamen en hun toestemming gaven voor de studie. In wat volgt zal telkens het herziene protocol beschreven worden. Een schematische vergelijking tussen het oorspronkelijke onderzoeksprotocol en het herziene protocol en de redenen voor herziening is terug te vinden in Bijlage 1.

2.2 Instrumentarium

2.2.1 Eating Assessment Tool (EAT-10)

De Eating Assessment Tool (EAT-10) (Belafsky et al., 2008) is een ernst- en outcomeschaal die peilt naar de subjectieve beleving van de slikfunctie van de patiënt. De schaal bestaat uit tien stellingen rond symptomen van dysfagie en de impact hiervan. De patiënt moet per item een score geven van nul (geen probleem) tot vier (ernstig probleem). Door optellen van de scores van de patiënt wordt een totaalscore op 40 verkregen. Een EAT-10-score van drie of meer wordt als afwijkend beschouwd.

9

2.2.2 Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA)

De Mann Assessment of Swallowing Ability (MASA) (Mann, 2002) is een gestandaardiseerd klinisch logopedisch slikonderzoek. Tijdens het onderzoek scoort de logopedist achtereenvolgens 24 items waarvan de eerste drie peilen naar de basisvoorwaarden voor uitvoering van een slikonderzoek: ‘alertheid’, ‘coöperatie’ en ‘auditief begrip’. Bij uitval op één van de basisvoorwaarden, wordt de afname van de MASA afgebroken. De andere items peilen naar de motorische en sensorische vaardigheden die nodig zijn om te slikken en de slikact zelf. De scoring van de items gebeurt aan de hand van observatie, vraagstelling, motorische, sensorische en verbale taken. Na toekenning van de gewogen scores verkrijgt men een totaalscore op 200. Aan de hand van deze score wordt een inschatting gemaakt van het risico op dysfagie en aspiratie. Hoe hoger de totaalscore, hoe kleiner het risico op dysfagie en aspiratie. Het risico wordt weerspiegeld in twee ernstschalen die de ernst van de dysfagie en van de aspiratie in kaart brengen.

2.2.3 Yale Swallow Protocol

Het Yale Swallow Protocol (Leder & Suiter, 2014) is een evidence-based protocol om het aspiratierisico voor een vloeibare consistentie in kaart te brengen. De patiënt moet hierbij een beker water van 90 ml leegdrinken zonder te stoppen. Bij tekenen van aspiratie (hoesten of een borrelende fonatie) of bij de onmogelijkheid om de beker in één keer leeg te drinken, is er sprake van een inadequate faryngale respons en een verhoogd aspiratierisico.

2.2.4 Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES)

Een Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) (Langmore, 2001) is een instrumenteel slikonderzoek dat gebruikt wordt om de laryngofaryngale anatomie en fysiologie en de slikfunctie te evalueren. Hierbij wordt de faryngale fase van het slikken geëvalueerd met behulp van één of meerdere consistenties. De visualisatie gebeurt aan de hand van een flexibele transnasale endoscoop met lichtbron.

2.2.5 Expiratory Muscle Strength Training (EMST)

In deze studie werd getraind met het toestel EMST150™ dat commercieel verkrijgbaar is. Het toestel bestaat uit een mondstuk, een klep die opgespannen wordt door een veer en een weerstandsregelaar. De gebruiker moet telkens kort en krachtig in het mondstuk blazen met als doel de klep te openen tegen de weerstand in. Het toestel heeft verschillende trainingsweerstanden.

2.2.6 Clinical Frailty Scale (CFS)

De Clinical Frailty Scale (CFS) (Rockwood et al., 2005) is een negenpuntenschaal die de frailty van ouderen in kaart brengt. Aan de hand van de CFS krijgt de onderzoeker een beeld over de mobiliteit, energie, fysieke activiteit en het functioneel vermogen van ouderen. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de frailty.

10

2.2.7 International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)

Een zorgverlener kan op basis van de International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) (Steele, Hanson, Lam, & Cichero, 2015) de dikte van dranken en de textuur van voeding beschrijven. De mogelijke consistenties voor voeding variëren van drie tot zeven: dikvloeibaar (3), gladgemalen (4), fijngemalen en smeuïg (5), zacht en kleingesneden (6) en normaal (7). De mogelijke consistenties voor vloeistoffen variëren van nul tot vier: dunvloeibaar (0), licht vloeibaar (1), matig vloeibaar (2), dikvloeibaar (3) en zeer dikvloeibaar (4).

2.3 Werkwijze en drop-out

11

2.3.1 Slikscreening

Bij de 116 patiënten die wensten deel te nemen aan de studie, werd een slikscreening uitgevoerd aan de hand van de EAT-10. Het scoreformulier van de EAT-10 is terug te vinden in Bijlage 2. De stellingen werden telkens voorgelezen en de respons van de patiënt werd genoteerd. Bij patiënten met cognitieve problemen werden de stellingen geherformuleerd als dit nodig was. Als de patiënt aangaf problemen te ondervinden bij het slikken, stelde de therapeut extra vragen om een specifieker beeld te krijgen over de aard van de moeilijkheden. Zo werd bij problemen met stelling vier ‘Het kost me veel moeite om vast voedsel door te slikken’ gevraagd bij welke soorten voeding de patiënt problemen ervaarde. Een score van drie of meer verraadde problemen bij het veilig en efficiënt slikken en werd als criterium gebruikt voor doorverwijzing naar een instrumenteel diagnostisch slikonderzoek (FEES).

2.3.2 Logopedisch diagnostisch slikonderzoek

Bij dezelfde 116 patiënten werd na de slikscreening, ongeacht het resultaat ervan, op dezelfde dag ook een logopedisch diagnostisch slikonderzoek uitgevoerd, namelijk de MASA. Het scoreformulier van de MASA en het gehanteerde protocol zijn terug te vinden in respectievelijk Bijlage 3 en Bijlage 4. Als de patiënt uitviel op één van de basisvoorwaarden, werd het onderzoek afgebroken en werd daags nadien een nieuwe poging tot afname ondernomen. Als patiënten die dag nog altijd uitvielen op de basisvoorwaarden, werden zij niet betrokken bij het onderzoek.

De slikact van de patiënt werd beoordeeld voor twee consistenties: eenmaal voor een vloeibare consistentie (IDDSI 0) en eenmaal voor een halfvaste consistentie (IDDSI 3). De slikact voor de consistentie met IDDSI 0 werd beoordeeld aan de hand van het drinken van afzonderlijke slokjes water en het Yale Swallow Protocol. De slikact voor de consistentie met IDDSI 3 werd beoordeeld aan de hand van de inname van afzonderlijke en zeven achtereenvolgende happen yoghurt. Bij een totaalscore van minder dan 168 waren er matige signalen voor een slikstoornis en werd doorverwezen naar een instrumenteel diagnostisch slikonderzoek (FEES).

2.3.3 Instrumenteel diagnostisch slikonderzoek

Van de 116 patiënten die een slikscreening en een logopedisch diagnostisch slikonderzoek kregen, werden de patiënten die negatief testten op zowel de EAT-10 als de MASA uit de studie geëxcludeerd (n = 81). De patiënten die positief testten op ofwel de EAT-10 (n = 30), ofwel de MASA (n = 1) en zij die zowel positief testten op de EAT-10 als de MASA (n = 4) vertoonden klinische tekenen van een slikstoornis. Deze werden dus doorverwezen voor een instrumenteel slikonderzoek (FEES) (n = 35).

Op dit moment werd het onderzoek voor 13 van deze 35 patiënten (drop-out van 37,1%) stopgezet omwille van de volgende redenen: weigering van de FEES (n = 8), te zwakke medische toestand (n = 1) en ontkenning slikproblemen (n = 3). Bij één patiënt werd wel een poging gedaan tot uitvoering van een FEES, maar deze kon het onderzoek slecht verdragen (n = 1).

Er bleven dus 22 patiënten over. Drie van hen kregen uiteindelijk geen FEES omwille van een te zwakke medische toestand (n = 1), slechte verdraagbaarheid onderzoek (n = 1) en weigering de FEES (n = 1). Deze proefpersonen werden echter niet geëxcludeerd aangezien bij hen al EMST was opgestart en er

12

uit de EAT-10 en MASA een duidelijke aanwijzing was voor dysfagie/presbyfagie. Bij de 19 patiënten die een FEES kregen, duurde het gemiddeld 3,2 dagen (SD = 3,2) (tot maximaal 13 dagen) na de afname van de EAT-10 en MASA voordat de FEES kon worden uitgevoerd. De reden hiervoor was dat een FEES niet altijd meteen kon worden uitgevoerd door een NKO-arts. Dit gemiddelde werd berekend met uitzondering van de drie patiënten die al een FEES kregen vóór afname van het logopedisch slikonderzoek: bij twee patiënten vond de FEES 1 dag voor het logopedisch slikonderzoek plaats en bij de derde patiënt 11 dagen ervoor.

De FEES werd altijd uitgevoerd aan bed door een NKO-arts, meestal in aanwezigheid van de logopediste. De laryngofaryngale anatomie en fysiologie en de slikfunctie werden in kaart gebracht. Net zoals bij de MASA werden er twee consistenties aangeboden: een vloeibare consistentie (IDDSI 0) en een halfvaste consistentie (IDDSI 3). Tijdens de slikact ging er specifieke aandacht naar de aanwezigheid van premature lekkage, de aanwezigheid van primaire penetratie/aspiratie, het risico op secundaire penetratie/aspiratie, het succes van de evacuatiepogingen bij penetratie/aspiratie, de aanwezigheid van residu in de valleculae, sinus piriformes en retro-cricoïdaal en de effectiviteit van naslikken. Het gehanteerde protocol is terug te vinden in Bijlage 5. Er was sprake van een ‘risico op penetratie/aspiratie’ als er tekenen waren van een verminderde faryngale sensibiliteit, van premature lekkage en/of van het niet spontaan naslikken van residu.

2.3.4 Expiratory Muscle Strength Training (EMST)

Er werd getracht Expiratory Muscle Strength Training (EMST) op te starten bij de 22 overblijvende patiënten. Op dit moment weigerden drie deelnemers de opstart van EMST (drop-out van 13,6%). Hiervoor waren verschillende redenen: weigering wegens te hoge leeftijd (n = 1), evolutie naar DNR-code 3 (n = 1) en praktische redenen (n = 1). Deze laatste patiënt werd gerekruteerd volgens het oorspronkelijk onderzoeksprotocol en was afhankelijk van derden om terug te komen naar het UZ Gent voor eindevaluatie. In totaal waren er dus 19 proefpersonen die startten met de training met het EMST-toestel. De EMST werd gemiddeld 2,7 dagen (SD = 2,2) na de slikscreening opgestart.

2.3.4.1 Uitvoering van de training

Een internationaal gangbaar trainingsschema werd gebruikt voor de training met het EMST-toestel. Volgens dit schema moet de proefpersoon elke trainingsdag 25 keer in het toestel blazen. Na elk veelvoud van vijf blaaspogingen moet de gebruiker één minuut pauzeren. Tussen de andere blaaspogingen pauzeert deze 15 seconden. Er zijn vijf trainingsdagen per week en de trainingsduur bedraagt in principe vier weken. De trainingsduur was meestal echter beperkt tot de opnameduur aangezien het merendeel van de proefpersonen niet gemotiveerd was om de training zelfstandig thuis verder te zetten.

De training vond hetzij in bed, hetzij in de zetel plaats. Elke trainingssessie kreeg de proefpersoon een neusknijper op de neus gezet en kreeg hij de instructie om diep in te ademen, de lippen rond het toestel te plaatsen en kort en krachtig in het EMST-toestel te blazen. De proefpersoon moest bij elke blaaspoging de klep van het toestel proberen open te blazen tegen de weerstand in. Als de proefpersoon hierin slaagde, was een luchtontsnapping hoorbaar (en voelbaar). Bij elke blaaspoging werd in een

13

persoonlijk EMST-dagboek genoteerd of de klep open geblazen werd (zie Bijlage 6). Er werd altijd hulp geboden waar nodig door verbale instructie en het voortonen van het correct inademen en blazen. Als de proefpersoon niet in staat was om krachtig te blazen, hielp de therapeut door druk uit te oefenen op de wangen.

Aan het begin van elke trainingsweek werden de respiratoire mogelijkheden van de proefpersoon geëvalueerd door de maximaal expiratoire kracht (MEP) te bepalen met behulp van het EMST-toestel. De werkwijze om de MEP te bepalen, is terug te vinden in het EMST-dagboek (zie Bijlage 6). De oefenweerstand bedroeg 75% van de MEP. Als de MEP steeg, kon de oefenweerstand dus opgedreven worden. De MEP en het oefenniveau werden wekelijks genoteerd in het EMST-dagboek van de proefpersoon.

Bij ontslag werden de proefpersonen verzocht om de training thuis zelfstandig verder te zetten. In dit geval werd de werkwijze opnieuw uitgelegd en werd het EMST-dagboek met instructies meegegeven met de proefpersoon. Deze moest het dagboek dan zelfstandig verder aanvullen.

2.3.4.2

Beoordeling van de uitvoering van de training

Tijdens elke training werd door de therapeut een formulier ingevuld waarop vier soorten parameters gescoord werden: cognitieve parameters, parameters over de uitvoering van de training, parameters over de zelfstandigheid van de training en lichamelijke parameters tijdens/na de training (zie Bijlage 7).

Aan het begin van elke training werden de cognitieve parameters gescoord. De proefpersoon moest antwoorden op de volgende vragen: ‘Waar bent u op dit moment?’, ‘Welke dag is het vandaag?’ en ‘Waarvoor dient dit toestel?’ (hierbij werd het toestel voor de proefpersoon op tafel gelegd). Als de proefpersoon wist dat het toestel diende om de slikfunctie te trainen/verbeteren, werd de respons als ‘juist’ gescoord. Op dag één van de training werd deze laatste vraag niet gesteld aangezien de proefpersoon nog niet bekend was met de training.

De therapeut scoorde aan het einde van de training de parameters over de uitvoering van de training. Deze lieten toe om een onderscheid te maken tussen enerzijds de cognitieve mogelijkheden van de proefpersoon om de instructie te begrijpen en de taak correct uit te voeren en anderzijds de fysieke, respiratoire mogelijkheden om de klep van het toestel open te blazen en de bijhorende luchtontsnapping te creëren. Zo lieten de parameters ‘Opvolging van instructies’, ‘Nood aan verbale instructie’, ‘Nood aan modeling’ en ‘Medewerking en motivatie’ in combinatie met de eerder gescoorde cognitieve parameters vóór de start van de training toe om de cognitieve mogelijkheden van de proefpersoon tijdens de training in kaart te brengen. Door scoring van de parameters ‘Diep inademen’, ‘Krachtig blazen’, ‘Verdraagbaarheid van de neusknijper’, ‘Luchtontsnapping uit het toestel’ en ‘Effect van druk op de wangen’ werden de fysieke mogelijkheden van de proefpersoon in kaart gebracht.

Daarnaast werden de parameters over de zelfstandigheid van de training gescoord. De proefpersonen werden aangemoedigd om de training zelfstandig uit te voeren. Dit was echter niet altijd evident aangezien het om een kwetsbare doelgroep ging en de onderzoekers het comfort van de proefpersoon en de motivatie voor de therapie maximaal wilden houden. Het vragen aan de proefpersonen om de training volledig zelfstandig uit te voeren, zou voor velen een nog grotere inspanning vereisen. Daarom

14

werden de proefpersonen uiteindelijk niet maximaal uitgedaagd om de training volledig zelfstandig uit te voeren. Dit heeft vermoedelijk een invloed gehad op de beoordeling van de parameters van de zelfstandigheid.

Gedurende de hele training werd door de therapeut geobserveerd of de proefpersoon kortademig en/of vermoeid raakte of moest hoesten. Aan het einde van de training werd gevraagd aan de proefpersoon of deze zich onwel voelde en zo ja welke lichamelijke klacht de proefpersoon precies ervaarde. Aan de hand van deze informatie werden de lichamelijke parameters tijdens/na de training gescoord.

2.3.4.3 Beoordeling van de haalbaarheid van de training met begeleiding

Na het experimenteel gedeelte van de studie werden de proefpersonen ingedeeld in twee groepen: een groep waarbij EMST als haalbaar met begeleiding werd aanzien (n = 11) en een groep waarbij EMST als niet haalbaar met begeleiding werd aanzien (n = 7). Eén proefpersoon werd niet in één van beide groepen ingedeeld aangezien deze maar één dag met begeleiding getraind had.

De groepen werden ingedeeld op basis van vijf parameters die als noodzakelijk werden aanzien om de haalbaarheid van EMST met begeleiding te bepalen. De volgende parameters werden in rekening gebracht: 1) medewerking en motivatie, 2) opvolging van instructies, 3) vermoeidheid of kortademigheid die dagelijks de training verhindert, 4) diep inademen en 5) krachtig blazen. EMST werd als niet haalbaar met begeleiding aanzien als de proefpersoon voldeed aan één of meer van de volgende criteria: 1) De proefpersoon weigert zijn medewerking of is niet gemotiveerd in meer dan 20% van de eerste vijf trainingsdagen, 2) De proefpersoon is cognitief niet/amper in staat om instructies correct op te volgen in meer dan 20% van de eerste vijf trainingsdagen, 3) De proefpersoon is elke dag vermoeid of kortademig door de training gedurende de eerste vijf trainingsdagen, 4) De proefpersoon kan niet geïsoleerd diep inademen op de vijfde trainingsdag en 5) De proefpersoon kan niet geïsoleerd blazen op de vijfde trainingsdag. Bij proefpersonen die minder dan vijf dagen trainden, werden de eerste drie criteria bepaald op basis van de totale trainingsduur in de plaats van voor de eerste vijf trainingsdagen. Bij deze proefpersonen werden de twee laatste criteria nagegaan op de laatste trainingsdag in de plaats van op de vijfde trainingsdag.

2.3.5 Eindevaluatie

2.3.5.1 Beoordeling van de slikfunctie

Aan het einde van de EMST werd opnieuw een slikscreening (EAT-10) en een gestandaardiseerde logopedische slikevalutie (MASA) uitgevoerd volgens dezelfde procedure als bij de beginevaluatie. In tegenstelling tot bij de beginevaluatie werd bij de eindevaluatie niet standaard een FEES uitgevoerd. Dit omwille van een grote weerstand van de proefpersonen ten opzichte van een tweede instrumenteel slikonderzoek. Bij één proefpersoon kon toch een tweede FEES uitgevoerd worden. Bij proefpersonen die thuis niet verder trainden (n = 16), vond de eindevaluatie plaats op de laatste trainingsdag. Als de proefpersoon de training thuis verderzette (n = 3), werd van de deelnemer verwacht om zich +/- vier weken na de start van het onderzoek te verplaatsen naar het UZ Gent voor de eindevaluatie. Twee van de proefpersonen die thuis verder trainden, keerden terug voor de eindevaluatie. De ene 18 dagen na de start met EMST, de andere na 43 dagen. De eindevaluatie werd in totaal bij 6 van de 19 deelnemers

15

niet uitgevoerd omwille van diverse redenen: overlijden (n = 2), weigering (n = 1), na thuistraining niet meer bereikbaar voor de eindevaluatie (n = 1), wisselende cognitie (n = 1) en proefpersoon al ontslagen uit het ziekenhuis (n = 1). Bij deze zes proefpersonen werd wel het IDDSI-niveau van voeding en vloeistoffen op de ontslagdatum bijgehouden.

2.3.5.2 Beoordeling van de relevante veranderingen van de slikfunctie

Na het experimenteel gedeelte van de studie werden de proefpersonen die minstens vijf dagen trainden (n = 10) ingedeeld in twee groepen: een groep waarbij EMST zorgde voor relevante veranderingen van de slikfunctie (n = 5) en een groep waarbij EMST niet zorgde voor relevante veranderingen van de slikfunctie (n = 5). De volgende parameters werden hiervoor in rekening gebracht: verschil in MASA- totaalscore, verschil in consistentie van voeding en verschil in consistentie van vloeistoffen. Een proefpersoon werd geclassificeerd onder ‘significante verandering’ als deze voldeed aan één van volgende criteria: 1) Per trainingsdag is de proefpersoon gemiddeld één punt verbeterd op de MASA- totaalscore, 2) De proefpersoon is twee punten vooruitgegaan op hetzij de consistentie van voeding, hetzij de consistentie van vloeistoffen, hetzij op allebei.

2.3.6 Clinical Frailty Scale (CFS)

Tijdens de trainingsfase werd de frailty van de proefpersonen in kaart gebracht door aan elke proefpersoon een score toe te kennen op de Clinical Frailty Scale (CFS). Deze scores werden toegekend op basis van informatie uit de medische patiëntendossiers en op basis van observaties tijdens de uitgevoerde EMST. Het scoreformulier van de CFS staat in Bijlage 8.

2.3.7 International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)

In de medische patiëntendossiers werd ook opgezocht welke consistenties van voeding en van vloeistoffen voor de proefpersonen veilig gevonden werden vóór de start van de EMST en na de EMST. De consistenties werden beschreven aan de hand van de IDDSI. De indeling in de verschillende IDDSI-niveaus wordt weergegeven in Bijlage 9.

2.4 Casestudy

Casestudy M.E. is een 82-jarige man die opgenomen werd omwille van een pneumonie. De slikscreening en het logopedisch slikonderzoek vonden 14 dagen na opname plaats. M.E. scoorde negatief op de EAT-10 en positief op de MASA. Tien dagen na de screening vond een FEES plaats. De EMST startte op dezelfde dag als de dag van de screening. De eindevaluatie bestond uit afname van de EAT-10, MASA en FEES.

2.5 Medische ethiek

Deze studie met referentienummer BC-04737-04738-LSC werd goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek van het Universitair Ziekenhuis Gent (zie Bijlage 10). De deelnemers werden mondeling en schriftelijk geïnformeerd over het verloop van de studie en gaven hun informed consent.

16

Daarnaast werd het document ‘Vertrouwelijkheid & overdracht van recht eenzijdige verklaring’ getekend (zie Bijlage 11).

2.6 Betrouwbaarheid

De slikscreenings, logopedische slikdiagnostiek en EMST gebeurden onder supervisie van de logopediste werkzaam op de dienst geriatrie. Er werden eerst enkele slikevaluaties uitgevoerd door de ervaren logopediste waarbij door de masterstudenten geobserveerd werd. Daarna werden de slikevaluaties door de studenten uitgevoerd in aanwezigheid van de logopediste, waarbij er feedback gegeven werd op hun werkwijze. Later werden de evaluaties volledig zelfstandig uitgevoerd door de studenten. Om ervoor te zorgen dat eenzelfde standaard gehanteerd werd tijdens de slikevaluaties, werden de slikevaluaties twee weken samen afgenomen en werden de beoordelingen vergeleken. De beginevaluatie en de eindevaluatie bij eenzelfde patiënt werden zo vaak als mogelijk uitgevoerd door dezelfde student. Bij moeilijkheden werd de logopediste van de dienst altijd verwittigd.

2.7 Data-analyse

De data-analyse gebeurde aan de hand van IBM SPSS Statistics 26. Voor de beschrijvende statistiek werden continue data gerapporteerd aan de hand van het gemiddelde (gem), geflankeerd door de standaarddeviatie (SD) voor normaal verdeelde variabelen en aan de hand van de mediaan (med) geflankeerd door de interkwartielafstand (IQR) en minimum-maximum voor niet-normaal verdeelde variabelen. Categorische data werden gerapporteerd aan de hand van het aantal proefpersonen (n), geflankeerd door de relatieve frequentie (%). Voor de verklarende statistiek werd het significantieniveau ingesteld op p < 0,05. Er werd altijd tweezijdig getoetst.

2.7.1 Kenmerken van de proefpersonen bij baseline

Er werd nagegaan of er bij baseline een verschil was in algemene kenmerken (leeftijd, geslacht, reden van opname, CFS en oriëntatie) tussen proefpersonen die minder dan vijf dagen en minstens vijf dagen trainden. Voor leeftijd werd een Ongepaarde Student’s t-test uitgevoerd en voor de overige vier variabelen Fisher’s Exact testen.

Eveneens werd nagegaan of de kenmerken van de slikfunctie (EAT-10-totaalscore, MASA-totaalscore, consistentie van voeding, consistentie van vloeistoffen, penetratie/aspiratie bij IDDSI 3 en penetratie/aspiratie bij IDDSI 0 bij baseline verschilden tussen proefpersonen die minder dan vijf dagen en minstens vijf dagen trainden. Voor EAT-10-totaalscore en MASA-totaalscore werden respectievelijk een Mann-Whitney U-test en een Ongepaarde Student’s t-test uitgevoerd. Voor de consistenties van voeding en van vloeistoffen en penetratie/aspiratie bij IDDSI 3 en bij IDDSI 0 werden Fisher’s Exact testen uitgevoerd.

2.7.2 Impact van EMST op de slikfunctie

Binnen de beide groepen van trainingsduur werd de impact van EMST op de slikfunctie bepaald. De EAT-10-totaalscore, MASA-totaalscore, consistentie van voeding en van vloeistoffen werden

17

vergeleken pre en post training. Voor beide groepen van trainingsduur werden respectievelijk een Wilcoxon Signed-Ranks test, een Gepaarde Student's t-test en twee McNemar-Bowker testen uitgevoerd. Om tussen de beide groepen van trainingsduur het verschil in EAT-10-totaalscore, MASA-totaalscore, consistentie van voeding en van vloeistoffen vóór en na de EMST na te gaan, werden respectievelijk een Mann-Whitney U-test, een Ongepaarde Student’s t-test en twee Fisher’s Exact testen uitgevoerd.

De relevante verandering van de slikfunctie na EMST werd bij de proefpersonen die minstens vijf dagen trainden, nagegaan aan de hand van de parameters die bepaald werden als doorslaggevend: verschil in MASA-totaalscore, verschil in consistentie van voeding en verschil in consistentie van vloeistoffen. De invloed van de algemene kenmerken van de proefpersonen op de relevante verbetering van de slikfunctie na EMST werd nagegaan aan de hand van Fisher’s Exact testen.

2.7.3 Haalbaarheid van EMST met begeleiding

Op verschillende dagen van de training (dag één, vijf, zeven en tien) werden de verschillende parameters van de training met het EMST-toestel gerapporteerd (zie Bijlage 12). Om het verschil na te gaan tussen de parameters van de training op dag vijf en dag één werden McNemartesten, McNemar-Bowkertesten en Wilcoxon Signed-Ranks testen uitgevoerd voor respectievelijk dichotome nominale variabelen, polytome nominale variabelen en continue variabelen. Om de validiteit te vergroten, gebeurde dit alleen voor de proefpersonen die minstens vijf dagen trainden.

De haalbaarheid van EMST met begeleiding werd nagegaan aan de hand van die parameters die bepaald werden als doorslaggevend: medewerking en motivatie, opvolging instructies, vermoeidheid of kortademigheid die dagelijks de training verhindert, diep inademen en krachtig blazen. De invloed van de algemene kenmerken van de proefpersonen op de haalbaarheid van EMST met begeleiding werd nagegaan aan de hand van Fisher’s Exact testen.

2.7.4 Validiteit van de EAT-10

Om de validiteit van de EAT-10 als screeningstool voor dysfagie na te gaan werd een Receiver Operation Characteristic (ROC) analyse uitgevoerd met de MASA als standaard. De Area Under the Curve (AUC), die een maat is voor het discriminerend vermogen van het model, werd gerapporteerd. Ook de cut-offwaarde die de beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit opleverde, werd bepaald.

18

3. Resultaten

3.1. Beschrijving van de kenmerken van de proefpersonen

Tabel 1: Algemene kenmerken van de proefpersonen bij baseline.

Totaal (n = 19) < 5 dagen getraind (n = 9) ≥ 5 dagen getraind (n = 10) p-waarde Leeftijd: gem (SD) min-max 84,8 (5,9) 76-96 84,2 (6,2) 76-96 85,3 (6,0) 77-96 ╦ p = 0,702 Geslacht: n (%) Man 11 (57,9%) 5 (55,6%) 6 (60,0%) ◄ p = 1,000* Vrouw 8 (42,1%) 4 (44,4%) 4 (40,0%)

Reden van opname: n (%) Val 6 (31,6%) 3 (33,3%) 3 (30,0%) ◄ p = 0,444 Pneumonie 5 (26,3%) 1 (11,1%) 4 (40,0%) Cardiovasculaire problematiek 2 (10,5%) 0 (0,0%) 2 (20,0%) Spijsverterings-problematiek 2 (10,5%) 1 (11,1%) 1 (10,0%) Virale bronchitis 1 (5,3%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) Ziekte van Parkinson 1 (5,3%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) BPPV 1 (5,3%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) Pijnproblematiek 1 (5,3%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) CFS: n (%) Zelfredzaam 2 (10,5%) 2 (22,2%) 0 (0,0%) ◄ p = 0,299 Risico op kwetsbaarheid 3 (15,8%) 1 (11,1%) 2 (20,0%) Licht kwetsbaar 2 (10,5%) 1 (11,1%) 1 (10,0%) Matig kwetsbaar 5 (26,3%) 3 (33,3%) 2 (20,0%) Ernstig kwetsbaar 6 (31,6%) 1 (11,1%) 5 (50,0%) Zeer ernstig kwetsbaar 1 (5,3%) 1 (11,1%) 0 (0,0%)

Oriëntatie: n (%) Niet georiënteerd 5 (26,3%) 2 (22,1%) 3 (30,0%) ◄ p = 1,000* Georiënteerd 14 (73,7%) 7 (77,8%) 7 (70,0%)

n = aantal proefpersonen; gem = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; min-max = minimum-maximum ╦ Ongepaarde Student’s t-test; ◄ Fisher’s Exact test

* Hoewel beide groepen niet exact gelijk zijn, geeft de Fisher’s Exact test hier toch een waarde van p = 1,000. Dit is vermoedelijk te wijten aan de kleine steekproef.

Tabel 1 biedt een beschrijving van de algemene kenmerken van de proefpersonen bij baseline. Er is was geen significant verschil in leeftijd (p = 0,702), geslacht (p = 1,000), reden van opname (p = 0,444), Clinical Frailty Scale (CFS) (p = 0,299) en oriëntatie (p = 1,000) tussen proefpersonen die minder dan vijf dagen trainden en proefpersonen die minstens vijf dagen trainden.

De gemiddelde trainingsduur van de deelnemers bedroeg 6,4 dagen (SD = 3,7), waarbij gemiddeld op 5,8 dagen (SD = 3,4) effectief getraind werd. In totaal kon 88,4% van de geplande trainingssessies uitgevoerd worden. Vijf proefpersonen trainden minstens één dag niet omwille van verschillende redenen: drie keer omwille van onwel zijn, drie keer omwille van niet gemotiveerd zijn, drie keer omwille van vermoeid zijn en vijf keer omwille van afwezig zijn door onderzoek. Het minimum aantal effectieve trainingsdagen tijdens de opname was één, het maximum was veertien. De proefpersonen die minder

19

dan vijf dagen trainden, deden dit gemiddeld 3,0 dagen (SD = 0,9). De proefpersonen die minstens vijf dagen trainden, deden dit gemiddeld 8,3 dagen (SD = 2,8).

n = aantal proefpersonen; gem = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; med = mediaan; IQR = interkwartielafstand; min-max = minimum-maximum

¥ Mann-Whitney U-test; ╦ Ongepaarde Student’s t-test; ◄ Fisher’s Exact test

* Hoewel beide groepen niet exact gelijk zijn, geeft de Fisher Exact test hier toch een waarde van p = 1,000. Dit is vermoedelijk te wijten aan het kleine aantal proefpersonen.

Tabel 2 biedt een beschrijving van de kenmerken van de slikfunctie van de proefpersonen bij baseline. Bij baseline was er geen significant verschil voor de EAT-10-totaalscore (p = 1,000), MASA-totaalscore (p = 0,606), consistentie van voeding (p = 0,473), consistentie van vloeistoffen (p = 0,777), penetratie/aspiratie bij IDDSI 0 (p = 1,000) en penetratie/ aspiratie bij IDDSI 3 (p = 0,608) tussen proefpersonen die minder dan vijf dagen trainden en proefpersonen die minstens vijf dagen trainden.

Tabel 2: Kenmerken van de slikfunctie van de proefpersonen bij baseline.

Totaal (n = 19) < 5 dagen training (n = 9) ≥ 5 dagen training (n = 10) Between groepen p-waarde EAT-10-totaalscore: med (IQR) min-max 6,0 (4,0-10,0) 3-26 6,0 (4,0-9,5) 4-20 6,5 (3,8-14,5) 3-26 ¥ p = 1,000* MASA-totaalscore: gem (SD) min-max 177,3 (12,1) 153-196 178,9 (10,4) 162-191 175,9 (13,9) 153-196 ╦ p = 0,606 Consistentie van voeding: n (%) Normaal (IDDSI 7) 8 (42,1%) 5 (55,6%) 3 (30,0%) ◄ p = 0,473 Zacht en kleingesneden (IDDSI 6) 6 (31,6%) 2 (22,2%) 4 (40,0%) Gladgemalen (IDDSI 4) 3 (15,8%) 2 (22,2%) 1 (10,0%) Niets per os (NPO) 2 (10,5%) 0 (0,0%) 2 (20,0%)

Consistentie van vloeistoffen: n (%)

Dunvloeibaar (IDDSI 0) 11 (57,9%) 6 (66,7%) 5 (50,0%) ◄ p = 0,777 Matig vloeibaar (IDDSI 2) 1 (5,3%) 0 (0,0%) 1 (10,0%)

Dikvloeibaar (IDDSI 3) 3 (15,8%) 2 (22,2%) 1 (10,0%) Zeer dikvloeibaar (IDDSI

4)

2 (10,5%) 1 (11,1%) 1 (10,0%) Niets per os (NPO) 2 (10,5%) 0 (0,0%) 2 (20,0%)

Totaal (n = 16) < 5 dagen training (n = 8) ≥ 5 dagen training (n = 8) p-waarde FEES: Penetratie/ aspiratie bij IDDSI 0: n (%)

Geen penetratie/ aspiratie 8 (50,0%) 4 (50,0%) 4 (50,0%) ◄ p = 1,000* Risico op penetratie/ aspiratie 5 (31,2%) 2 (25,0%) 3 (37,5%) Penetratie of aspiratie aanwezig 3 (18,8%) 2 (25,0%) 1 (12,5%) Totaal (n = 15) < 5 dagen training (n = 8) ≥ 5 dagen training (n = 7) p-waarde FEES: Penetratie/ aspiratie bij IDDSI 3: n (%)

Geen penetratie/ aspiratie 10 (66,7%) 6 (75,0%) 4 (57,1%) ◄ p = 0,608 Risico op penetratie/ aspiratie 5 (33,3%) 2 (25,0%) 3 (42,9%) Penetratie of aspiratie aanwezig 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%)

20

Bij de proefpersonen die minder dan vijf dagen trainden, waren er op de ernstschaal dysfagie van de MASA bij baseline vijf personen zonder tekenen van dysfagie (55,6%), twee personen met lichte tekenen van dysfagie (22,2%) en twee personen met matige tekenen van dysfagie (22,2%). Er waren in deze groep volgens de MASA zeven personen zonder tekenen van aspiratie (77,8%) en twee personen met lichte tekenen van aspiratie (22,2%). Bij de proefpersonen die minstens vijf dagen trainden, waren er bij baseline vijf personen zonder tekenen van dysfagie (50,0%), drie personen met lichte tekenen van dysfagie (30,0%) en twee personen met matige tekenen van dysfagie (20,0%). Er waren zeven personen zonder tekenen van aspiratie (70,0%) en drie personen met lichte tekenen van aspiratie (30,0%).

3.2. Impact van EMST op de slikfunctie en invloed van de algemene kenmerken op

de relevante verandering van de slikfunctie

Tabel 3: Slikscreening, logopedisch diagnostisch onderzoek, consistentie van voeding en van vloeistoffen bij beginevaluatie en eindevaluatie.

< 5 dagen training (n = 9) ≥ 5 dagen training (n = 10)

Begin-evaluatie (n = 9) Eind-evaluatie (n = 4) p-waarde Begin-evaluatie (n=10) Eind-evaluatie (n=9) p-waarde Between groepen p-waarde EAT-10-totaalscore: med (IQR) min-max 6,0 (4,0-9,5) 4-20 7,5 (3,3-11,8) 3-12 □p = 0,414 6,5 (3,8-14,5) 3-26 5,0 (3,0-9,5) 1-10 □p = 0,147 ¥ p = 0,876 MASA-totaalscore: gem (SD) min-max 178,9 (10,4) 162-191 189,3 (6,2) 180-193 ʘ p = 0,106 175,9 (13,9) 153-196 184,8 (10,5) 168-195 ʘ p = 0,021 ╦ p = 0,660 Begin-evaluatie (n = 9) Eind-evaluatie (n = 9) p-waarde Begin-evaluatie (n = 10) Eind-evaluatie (n = 10) p-waarde Between groepen p-waarde Consistentie van voeding: n(%) Normaal (IDDSI 7) 5 (55,6%) 5 (55,6%) ■ p = 1,000 3 (30,0%) 4 (40,0%) ■ p = 0,513 ◄p = 0,721 Zacht en klein-gesneden (IDDSI 6) 2 (22,2%) 2 (22,2%) 4 (40,0%) 3 (30,0%) Gladgemalen (IDDSI 4) 2 (22,2%) 2 (22,2%) 1 (10,0%) 2 (20,0%) Niets per os (NPO) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (20,0%) 1 (10,0%) Consistentie van vloeistoffen: n(%) Dunvloeibaar (IDDSI 0) 6 (66,7%) 6 (66,7%) ■ / ° 5 (50,0%) 6 (60,0%) ■ p = 0,368 ◄ p = 1,0 00* Matig vloeibaar (IDDSI 2) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) 1 (10,0%) Dikvloeibaar (IDDSI 3) 2 (22,2%) 3 (33,3%) 1 (10,0%) 1 (10,0%) Zeer dikvloeibaar (IDDSI 4) 1 (11,1%) 0 (0,0%) 1 (10,0%) 1 (10,0%) Niets per os (NPO) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (20,0%) 1 (10,0%)

n = aantal proefpersonen; gem = gemiddelde; SD = standaarddeviatie; med = mediaan; IQR = interkwartielafstand; min-max = minimum-maximum

□ Wilcoxon Signed-Ranks test; ¥ Mann-Whitney U-test; ʘ Gepaarde Student’s t-test; ╦ Ongepaarde Student’s t-test; ■ McNemar-Bowker test; ◄ Fisher’s Exact test