Geboortezorg buiten de huidige medische protocollen

Geboortezorg buiten de huidige

medische protocollen


Een conflict tussen een zorgverlener en een patiënt of een

maternaal- foetaal conflict met betrekking tot een geboorte waarbij

wordt afgeweken van de huidige medische protocollen

Faculteit der Rechtsgeleerdheid UvA
 Begeleider : dhr. prof. dr.J.Legemaate 
 Auteur : S.A. Jagmohan


12078786


juli 2019


In dit onderzoek is er gekeken naar de invloed van het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere

vrouw, om buiten de huidige medische richtlijn te bevallen, ten opzichte van de plichten van de

zorgverlener die voortvloeien uit de wettelijke bepalingen. De wet biedt veel ondersteuning om het

lichamelijk integriteit van de cliënt te waarborgen. Tevens wordt het grondrecht beperkt mits het in

strijd is met de plicht om zorg te bieden in overeenstemming met de medische hulpverleners

geldende professionele standaard. De plicht van de zorgverlener is niet beperkt tot het begeleiden

van de zwangerschap maar ook om duidelijke aanbevelingen te doen om het toekomende

zelfbeschikkingsrecht op een juiste wijze uit te oefenen.

Inhoudsopgave

Lijst van gebruikte afkortingen


 Hoofdstuk 1 Inleiding 
 
 1.1. Onderzoeksvraag
 1.2 Opbouw
 1.3 Methodologie
 


Hoofdstuk 2 Juridisch kader


2.1 Wetgeving en zorgplicht bij zorgvragen buiten de richtlijn
 2.1.1. Wetgeving


2.1.2. Het Verloskundig Vademecum


2.1.3. Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’
 2.2. Wettelijke plicht van de zorgverlener 


2.2.1. Deskundigheid en bekwaamheid
 2.2.2. Informatieplicht
 2.2.3. Dossier plicht
 2.2.4. Geheimhoudingsplicht
 2.2.5. Uitzonderingen
 Hoofdstuk 3 Zelfbeschikkingsrecht
 


3.1. Rechtspositie van de zwangere vrouw


3.1.1. Zelfbeschikkingsrecht


3.2. Zelfbeschikkingsrecht: geen absoluut recht


3.3. Zelfbeschikking zwangere versus zorgverlener bij een indicatie van verhoogd risico


3.4. Zelfbeschikkingsrecht: ‘informed consent’

Hoofdstuk 4. Knelpunten: de impact van geboortezorg buiten de richtlijn 


4.1. Keuze voor een afwijkende geboortezorg


4.2. Rechtspositie van de ongeboren foetus


4.2.1. Drager van rechten en plichten


4.2.2. Rechten van de ongeboren foetus versus rechten van zwangere vrouw 
 4.3. Ethisch knelpunten 
 4.4. Aanbevelingen
 4.4.1. Communicatie
 4.4.2. Instrumenten
 Hoofdstuk 5 Slotbeschouwingen


Bijlage I Lijst van geraadpleegde literatuur


Bijlage II Jurisprudentie


Bijlage III Relevante artikelen uit het EVRM


CTG

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg


ECLI

European Case Law Identifier 


EHRM

Europees Hof van de Rechten van de Mens


EVRM

Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden


GW

Grondwet 


HR

Hoge Raad


IGZ

Inspectie voor de Gezondheid


KNOV

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen


KNMG

Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde


Wet BIG

Wet op beroepen Individuele Gezondheidszorg


WBO

Wet op het bevolkingsonderzoek


WBP

Wet bescherming persoonsgegevens

WGBO

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst


WKKGZ

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 


WKZ

Wet Kwaliteitswet Zorginstellingen, 


WMCZ

Wet medezeggeschap clienten zorginstelling


NVOG

Landelijke Huisartsenvereniging en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en 


Gynaecologie

RTG

Regionale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg


SEO

Subgroep Echoscopisch Onderzoek


VIL

Verloskundige Vademecum


VSV

Verloskundige Samenwerkingsverband


1. Inleiding 


Een patiënt verwachtte haar eerste kind. Rond de uitgerekende datum begon de bevalling plotseling. In overleg met haar eerstelijnsverloskundige is de patiënt naar het ziekenhuis gegaan voor een poliklinische bevalling zonder medische indicatie. Aan de patiënt is een weeënstimulerend middel toegediend in combinatie met een ruggenprik om de pijn te bestrijden. Vervolgens heeft de verloskundige een episiotomie gezet. Volgens de patiënt is deze episiotomie echter gezet zonder medische noodzaak. Zij stelt dat ze voor, tijdens en na de bevalling niet is geïnformeerd over de ingreep en dat ze hiervoor geen toestemming heeft gegeven. 


Het Centraal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de verloskundige niet tekortgeschoten is in haar verplichtingen jegens de patiënt. De patiënt en haar echtgenoot hebben geen signalen gegeven waaruit afgeleid had kunnen worden dat er geen sprake was van instemming met het zetten van de episiotomie. Desondanks heeft de patiënt deze interventie als traumatisch ervaren en heeft zij als gevolg hiervan een posttraumatische stressstoornis ontwikkeld. 
1

Uit het bovenstaande blijkt dat kraamzorg kan resulteren in trauma’s voor de betrokken vrouwen, ook als deze wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen en protocollen. Dit trauma kan ertoe leiden dat vrouwen beslissen om medische zorg in de toekomst te vermijden of om delen van de aanbevolen zorg bij hun volgende zwangerschap en bevalling af te wijzen. Hiervan is in het bijzonder sprake als vrouwen een gebrek aan zeggenschap hebben ervaren of als zij het gevoel hebben gehad dat er niet naar hen geluisterd werd. 
2

Zwangere vrouwen uiten soms duidelijke wensen over de begeleiding van hun zwangerschap, bevalling of kraamperiode. Deze wensen kunnen betrekking hebben op de plaats of de wijze van de bevalling. Dit kan leiden tot een geboortemethode die afwijkt van de medische adviezen. Het gaat dan bijvoorbeeld om een bevalling waarbij geen rekening wordt gehouden met medisch advies, een thuisbevalling in een hoogrisicozwangerschap of een niet-begeleide bevalling. Dergelijke bevallingen leiden tot risico’s.


Sinds de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege in 2013 is veelvuldig aandacht besteed aan de levering van hulp tijdens thuisbevallingen met een hoog risico. Als hierbij gebruik wordt gemaakt van een 3 afwijkende geboortemethode, is dit mogelijk in strijd met de op richtlijnen gebaseerde adviezen van de medische professionals. Dit leidt tot een conflict, want een medisch professional moet zich gedurende zijn werkzaamheden opstellen als een goed hulpverlener door te handelen in overeenstemming met de 


Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam C2018.008 (2018, pp. 2-5) 1

Hollander M.H.(2019) Birthing outside the system: trauma and autonomy in maternity care, pp.9-10) 2

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.330 (2013, pp.11-14) 3

op hem rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele 
 standaard. 
4

Uit de praktijk blijkt dat een spanningsveld is ontstaan tussen het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt enerzijds en het hulpverlenerschap van medische professionals anderzijds. Dit onderzoek wordt verricht om dit spanningsveld te verkleinen.


1.1. Onderzoeksvraag


De hoofdvraag van dit onderzoek luidt: ‘In hoeverre zijn de rechten van een zwangere vrouw en die van haar foetus in conflict met de juridische positie van een zorgverlener indien een zwangere vrouw bij haar bevalling wil afwijken van de huidige medische protocollen?’

1.2. Opbouw


Aan de hand van jurisprudentie, literatuur en wetsgeschiedenis wordt een antwoord gezocht op deze onderzoeksvraag. Drie deelvragen zijn daarbij van belang. 


Om te beginnen schetst hoofdstuk 2 hiertoe allereerst het juridisch kader met betrekking tot de geboortezorg en de op dat gebied voor zorgverleners geldende zorgplicht. De juridische status van zowel de zorgverlener als van de patiënt wordt uiteengezet met behulp van het Verloskundig Vademecum en de 
 Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’. 


De rode draad daarbij is de betekening van het zelfbeschikkingsrecht. De verschillende facetten van het zelfbeschikkingsrecht wordt uiteengezet. Tevens wordt in hoofdstuk 3 duidelijk de frictie die ontstaat tussen het zelfbeschikkingsrecht en de zorgplicht in het licht gebracht. 


In hoofdstuk 4 wordt aandacht besteed aan de ethisch knelpunten in de verantwoordelijkheid van de medische zorgverleners bij de honorering van een bevalling die afwijkt van de huidige medische protocollen. Ook wordt de achtergrond van die knelpunten toegelicht en er wordt nader nagedacht over de mogelijkheden om de knelpunten te voorkomen. Onder ‘patiënt’ wordt in het juridisch kader niet alleen de zwangere vrouw verstaan, maar ook het ongeboren kind. Tenslotte bevat hoofdstuk 5 een slotbeschouwingen.

Artikel 7:453 van het Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst 4

Het geldend juridisch kader met betrekking tot de geboortezorg en de op dat gebied voor zorgverleners geldende zorgplicht komen in dit hoofdstuk aan bod.

2.1. Wetgeving en zorgplicht bij zorgvragen buiten de richtlijn

Sommige zwangere vrouwen kiezen ervoor om af te wijken van het medische protocol bij hun bevalling. Zij willen bijvoorbeeld minder intensieve of andere zorg tijdens hun bevalling dan algemeen geadviseerd wordt. Deze wensen kunnen voor de beroepsgroep van verloskundigen en gynaecologen onzekerheid en onduidelijkheid met zich meebrengen. Wettelijke bepalingen, handvatten en richtlijnen zijn dan ook van belang om hen te ondersteunen bij de uitvoering van een gemeenschappelijk te voeren kwaliteitsbeleid. 


2.1.1. Wetgeving

Indien een patiënt zich met een hulpverzoek tot een zorgverlener wendt, ontstaat een contractuele rechtsverhouding. De rechten van de patiënt zijn verankerd in diverse wetten, zoals de Wet op beroepen Individuele Gezondheidszorg, de Wet Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, de Wet medezeggenschap cliënten zorginstelling, de Wet bescherming persoonsgegevens (hierna: WBP) en de Wet op het bevolkingsonderzoek. 5

De Wet BIG richt zich op de bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening van zorgverleners. Zij dienen zich te bewegen binnen hun eigen deskundigheidsgebied. De Kwaliteitswet zorginstellingen dient te waarborgen dat een instelling verantwoorde zorg levert, een bewust beleid voert, een kwaliteitssysteem gebruikt en een kwaliteitsjaarverslag opstelt. De WGBO is van deze wetten de belangrijkste, omdat hierin alle rechten zijn neergelegd die van toepassing zijn op de relatie tussen de arts en de patiënt. De WKKGZ maakt het mogelijk voor eenieder om een klacht over de zorg in te 6 dienen. De WMCZ heeft als doel de medezeggenschap van de cliënten te bevorderen in een instelling op het gebied van maatschappelijke zorg en gezondheidszorg. De WBP is opgesteld ter bescherming van de persoonsgegevens van cliënten. De WBO heeft als doel mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid. Daartoe voorziet deze wet in een vergunningstelsel. 7

De Overeenkomst inzake Geneeskundige Behandeling bij de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wet van 17 5

november 1994, Stb. 837) is opgenomen in het Burgerlijk Wetboek).

Wet op de Beroepen Individuele Gezondheidszorg, Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, 1993, p. 655. Ingangsdatum van de wet is 1 januari 1994 (gefaseerd tot 1 december 1997).

Wijne, R. (2017). Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade: de geneeskundige behandeling en de aansprakelijkheid bij 6 schade van de patiënt (Tweede druk.). Den Haag: Boom Juridisch, p. 129

Commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen, Verloskundig Vademecum 2003, p. 32 7

Naast de verplichtingen die voortvloeien uit de contractuele rechtsverhouding, hebben andere wettelijke bepalingen betrekking op de zorgverlening. Het gaat dan bijvoorbeeld om de normen die ontwikkeld zijn binnen het medisch tuchtrecht, geldende gedragsregels, richtlijnen over verloskundig beleid, verwijsbeleid en de eisen van redelijkheid en billijkheid. Deze bepalingen dienen om de kwaliteit van 8 de zorgverlening en de organisatie ervan te waarborgen op een hoog niveau. 


2.1.2. Verloskundig Vademecum


De verloskunde beoogt goede verloskundige zorg te verlenen aan individuele zwangere vrouwen. Het Verloskundig Vademecum is tot stand gekomen op basis van wetenschappelijke onderzoeken. De verloskunde gebruiken VIL als leidraad. Daarnaast dient dit instrument als de landelijke basis voor samenwerkingsafspraken in de verloskundige keten. 
9

De VIL bevat aanbevelingen voor de verloskundige zorgverlener om de kwaliteit van zijn beroepsuitoefening te waarborgen. Bij specifieke verloskundige risico’s geeft de VIL aanbevelingen voor eerstelijns verloskundige zorg of zorg in de tweede lijn onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Een vorm van samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn is eveneens mogelijk. Deze aanbevelingen zijn niet gebiedend van aard. Het is mogelijk dat verloskundigen, huisartsen en gynaecologen binnen een verloskundig samenwerkingsverband gezamenlijk beslissen om, op basis van gefundeerde argumenten, in individuele situaties een afwijkende beslissing te nemen en een ander beleid te volgen, mits de medische zorg voor hun patiënt hen daartoe noodzaakt. 
10

De VIL draagt daarmee bij aan een heldere taakafbakening tussen de verschillende beroepsgroepen. Daarnaast biedt het instrument ruimte voor overlegsituaties waarin de verschillende beroepsgroepen gezamenlijk het beleid vaststellen, rekening houdend met praktijkervaringen en in samenspraak met de patiënt. 
11

De besturen van de KNOV en NVOG verklaren dat dit Verloskundig Vademecum door hun beroepsvereniging is aanvaard. De besturen raden hun leden aan om de VIL als zwaarwegend advies te handhaven bij individuele verloskundige hulpverlening en bij de samenwerking met de andere zorgverleners die betrokken zijn bij de verloskunde. De Inspectie voor de Gezondheidszorg gebruikt dit als leidraad als ze toezicht houdt op de kwaliteit van de verloskundige zorgverlening. 
12

Wijne, R. (2017) p.132 8

Verloskundig Vademecum 2003, p.8 
 9

Een VSV bestaat uit alle professionals die samen lokaal de zorg rond zwangerschap en geboorte leveren.

Verloskundig Vademecum 2003, p 18. 10

Verloskundig Vademecum 2003 p 19. 11

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.330 (2013, r.o.5.3) 12

De VIL heeft als doel om hulpmiddelen te bieden op basis van ‘evidence’. Aan de hand hiervan wordt een advies geformuleerd aan de zorgverleners om de risicoselectie op de juiste manier te begeleiden. De verantwoordelijkheid van de individuele zorgverlener voor de begeleiding tijdens de zwangerschap wordt in de VIL onderverdeeld in A, B, C en D. 


Onder A valt de eerstelijnsverloskundige zorg. De verantwoordelijkheid om de zwangerschap te begeleiden ligt dan bij de verloskundige of huisarts. B-situaties worden omschreven als overlegsituaties. Daarbij is sprake van een beoordeling op het raakvlak van de eerste en de tweede lijn. De individuele situatie van de zwangere wordt beoordeeld en er worden afspraken gemaakt over de begeleiding en de verantwoording daarvan. Onder C wordt de tweedelijns verloskundige zorg verstaan. De indicatie is dan zodanig dat de verloskundige begeleiding door de gynaecoloog moet worden uitgevoerd. Bij een D-indicatie is sprake van verplaatste eerstelijns verloskundige zorg. Indien de bevalling in het ziekenhuis plaatsvindt om een transportrisico tijdens de bevalling te vermijden, blijft de verantwoordelijkheid van de bevalling bij de verloskundige. 
13

2.1.3. Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’


Naast de voorgaande bronnen maken de hulpverleners gebruik van de aanbevelingen door de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Ook de praktijkervaring van de zorgverlener en de voorkeuren van de patiënt spelen een belangrijke rol in situaties waarin wordt afgeweken van de norm. De Leidraad 14 ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’ biedt handvatten voor situaties waarin een zwangere met een verhoogd risico aanbevolen zorg, zoals een advies tot tweedelijnszorg, afwijst.


De besturen van de KNOV en NVOG hebben op 2 november 2015 de door verloskundigen en gynaecologen gezamenlijk opgestelde Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’ aanvaard. De Leidraad omvat beschrijvende aanbevelingen voor de zorg die zijn gebaseerd op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek. Op basis hiervan kunnen de voor- en nadelen van verschillende zorgmogelijkheden worden afgewogen.

Bovendien omvat de Leidraad ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers in de verloskundige zorg. Soms komt het voor dat een zwangere de aanbevelingen niet aanvaardt en ervan wil afwijken, bijvoorbeeld wanneer vanwege haar medische toestand intensievere zorg nodig is. In een dergelijke situatie spelen zowel de praktijkervaringen van de zorgverlener als de voorkeuren van de patiënt een rol in rol in de besluitvorming. De Leidraad heeft als doel de onduidelijkheid over het handelen van de zorgverlener weg te nemen, als de zwangere een aanbeveling weigert. 15

Verloskundig Vademecum 2003 p. 38-39 13

NOV/NVOG, Leidraad Verloskundige zorg buiten richtlijnen, Utrecht, 2015 14

Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijn’ p. 3 15

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een normale zwangerschap en een zwangerschap met een indicatie. Een medische indicatie houdt in dat er extra zorg of controle nodig is tijdens de zwangerschap, de bevalling of gedurende de kraamperiode. Een verhoogd-risicozwangerschap doet zich voor wanneer sprake is van ziekten zoals hartafwijkingen, suikerziekte, epilepsie, schildklierenaandoeningen, longziekten en nierziekten. Ook een meerlingzwangerschap leidt tot grotere risico’s, bijvoorbeeld op vroeggeboorte, een hoge bloeddruk en een laag geboortegewicht. Indien een cliënt eerder is bevallen door middel van een episiotomie, is er bij een volgende zwangerschap een verhoogde kans op complicaties. Wanneer aan het einde van het zwangerschap blijkt dat een baby in een stuitligging ligt, kan dit leiden tot een risicovollere bevalling, waarbij eventueel een episiotomie moet worden toegepast. Daarnaast kunnen tijdens de zwangerschap problemen ontstaan, zoals een trage hartreactie van de baby, pre-eclampsie en het vroegtijdige verlies van vruchtwater. 
16

Met betrekking tot een indicatie van een mogelijk verhoogd medisch risico wordt in de Leidraad gesteld dat de medisch professionals zorgvuldig met de situatie dienen om te gaan. De tweede lijn dient ingeschakeld te worden of de bevalling dient plaats te vinden in het ziekenhuis onder supervisie van een gynaecoloog. Van de verloskundige wordt verwacht dat hij nauwkeurig de, voor die situatie geschreven, veldnormen in acht neemt en uitvoert. Het recht van de zwangere wordt gerespecteerd, maar hieraan moeten duidelijk grenzen worden gesteld. 
17

2.2. Wettelijke plicht van de zorgverlener


Boek 7, artikel 446, eerste lid, BW bepaalt dat de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling de overeenkomst is waarmee een natuurlijke persoon of een rechtspersoon, de hulpverlener, zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf jegens een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever, of van een bepaalde derde.


Een geneeskundige behandelingsovereenkomst komt tot stand door een aanbod en de aanvaarding daarvan, berustend op een geopenbaarde verklaring die overeenstemt met de wil van de patiënt. Zo 18 wordt in het algemeen aangenomen dat een behandelovereenkomst tot stand komt, indien een zwangere patiënt of haar wettelijke vertegenwoordiger namens haar, zich tot een hulpverlener wendt met een vraag om advies betreffende haar gezondheidstoestand en de hulpverlener overgaat tot advisering of onderzoek van de patiënt.


NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening).Huisarts Wet 2012 16

Leidraad, p.6 17

Artikel 217 van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek ; Artikel 33 van Boek 3 van het Burgerlijk Wetboek; Ingevolge Boek 3, artikel 18

37, eerste lid, BW kan het aanbod in beginsel in elke vorm geschieden en besloten liggen in gedragingen. Ook de aanvaarding daarvan kan in beginsel in elke vorm geschieden.

Aan de hoedanigheid van hulpverlener is een aantal rechten en verplichtingen verbonden. 


De wettelijke grens van bevoegdheden en professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener is van belang. Zo moet een hulpverlener tijdens zijn werkzaamheden handelen als ‘een goed hulpverlener’. Zwangere vrouwen met een verhoogd risico worden mogelijk zowel door de eerste- als de tweedelijnszorgverleners op de juiste manier begeleid.


Dit betekent dat hij handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, deskundigheid en bekwaamheid. Deze vloeien voort uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. 19

Een tuchtrechtelijke vervolging kan plaatsvinden indien een beroepsbeoefenaar handelingen verricht die in strijd zijn met de tuchtnormen, omschreven in artikel 47 van Wet BIG. Hij gedraagt zich dan niet zoals een goed beroepsbeoefenaar betaamt. De eerste tuchtnorm heeft betrekking op het verrichten of nalaten van de zorg die hij in zijn hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt en diens naasten. Hieronder vallen bijvoorbeeld het stellen van een verkeerde of te late diagnose, het onvoldoende informeren over de behandeling, het voorschrijven van verkeerde medicijnen of het schenden van het beroepsgeheim. De tweede tuchtnorm omvat enig ander handelen of nalaten dan het 20 zojuist bedoelde dat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Op grond van de Wet BIG kunnen beroepsbeoefenaren maatregelen opgelegd 21 krijgen. 


De maatstaf die voortvloeit uit de tuchtrechtelijke toetsing is dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De tuchtnorm is een open norm. Deze lijkt op de norm van 22 goed hulpverlenerschap, art. 7:453 BW. Die norm wordt ingevuld door wetgeving en voldoet aan de norm van goed hulpverlenerschap en protocollen. 


2.2.1. Deskundigheid en bekwaamheid 


De deskundigheid van de zorgverlener wordt ingevuld door de zorgvuldigheidsnorm. Deze heeft betrekking op de zorgvuldigheid die verwacht mag worden van een redelijk bekwame en redelijk handelende zorgverlener. Het handelen van de zorgverleners bij zwangere vrouwen wordt hieraan 


Artikel 453 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek 19

Artikel 47, eerste lid, onder a van de Wet BIG 20

Artikel 47, tweede lid, onder b van de Wet BIG ; CTG 2011:YG1057; CTG 2015:126; RTG Amsterdam 2016:14 21

RTG Zwolle 127/2018 22

De hulpverlener is krachtens de WGBO verplicht om al datgene te doen wat een 


goed hulpverlener betaamt. De Wet BIG is erop gericht om te bewerkstelligen dat zorgverleners zich bewegen binnen hun eigen deskundigheidsgebied.

De medisch-professionele standaard omvat het geheel van regels en normen zoals die blijken uit de opleidingseisen voor medici. Daarnaast bestaat de standaard uit inzichten, ervaring uit de geneeskundige praktijk, protocollen en gedragsregels waaraan de hulpverlener is gebonden, evenals alle andere wettelijke en maatschappelijke normen waaraan een zorgverlener geacht wordt zich te houden. Indien een professionele standaard voldoet aan het toetsingskader van het Zorginstituut, wordt deze opgenomen in het openbaar register als bedoeld in artikel 66b Zorgverzekeringswet. 23

Een zorgverlener wordt pas opgenomen in het BIG-register indien aan het minimale kwaliteitscriterium voldaan is: een diploma van een erkende opleiding. Vervolgens dient de zorgverlener zijn kennis en vaardigheden bij te houden door geaccrediteerde trainingen, nascholingen en congressen te volgen.

Artikel 42 van de Richtlijn 2005/36/EG omvat regels voor de uitoefening van de beroepswerkzaamheden van een verloskundige. In het tweede lid van het genoemde artikel is bepaald dat de lidstaten er zorg voor moeten dragen dat de verloskundigen ten minste toegang hebben tot de genoemde werkzaamheden en dat ze deze mogen uitoefenen. De verloskundigen dienen goede voorlichtingen en adviezen over gezinsplanning te verstrekken. Ze stellen de zwangerschap vast en blijven het verloop hiervan volgen door onderzoeken te verrichten die nodig geacht worden om de diagnose van een zwangerschap met gevaar voor complicatie zo vroeg mogelijk te kunnen stellen. Daarnaast stellen de verloskundigen een plan op ter voorbereiding op het ouderschap, bereiden ze de bevalling volledig voor en worden aan de ouders raadgevingen verstrekt over hygiëne en voeding. Bovendien wordt de zwangere vrouw tijdens de bevalling bijgestaan en wordt de toestand van de foetus met passende klinische en technische middelen gevolgd. 
24

Bij een achterhoofdsligging wordt een normale bevalling verricht. Indien zich een noodgedwongen situatie voordoet, zoals bij een stuitligging, wordt zo nodig een episiotomie toegepast. Als er verschijnselen van stoornissen bij de moeder en het kind onderkend zijn, is het ingrijpen van een arts vereist. Bij de afwezigheid van een arts is het van belang dat spoedmaatregelen worden genomen, zoals het met de hand verwijderen van de placenta en het inwendig onderzoeken van de baarmoeder. De pasgeborene wordt onderzocht, waarna alle benodigde maatregelen worden getroffen. Indien nodig geacht, wordt onmiddellijk reanimatie toegepast. De kraamverzorgster verstrekt advies aan de moeder met betrekking tot de kinderverzorging om de pasgeborene onder de beste omstandigheden groot te brengen. 


H.J. Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht (J. Legemaate en J.C.J. Dute (red.)), Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2017, p.

23

62

Artikel 42 van de Richtlijn 2005/36/EG lid 2 sub a - e 24

Indien nodig wordt de door de arts voorgeschreven behandeling toegepast en wordt van de 


zorgverlener verwacht dat de benodigde verslagen schriftelijk zijn opgesteld en zijn vastgelegd in een dossier. 25

2.2.2. Informatieplicht

De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk, in over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling en de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. Dit betekent dat de patiënt moet worden geïnformeerd over de anamnese, het onderzoek, de diagnose, het medicijn, het materieel en de nazorg. Deze informatie moet begrijpelijk zijn en de hulpverlener moet de patiënt informeren over mogelijke alternatieven, risico's en bijwerkingen. 
26

De leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’ bevat informatie over het vergaren en geven van informatie. De verloskundige moet zich volledig laten informeren over de wensen van de vrouw en haar beweegredenen. Vervolgens moet de verloskundige de vrouw volledig op de hoogte stellen van het verschil tussen de wensen van de vrouw en het beleid dat zou worden gevolgd bij inachtneming van de geldende adviezen. De vrouw moet dan ook worden voorgelicht over de risico’s. 
27

2.2.3. Dossierplicht

De hulpverlener richt een dossier in over de behandeling van de patiënt. Hij noteert in dat dossier bevindingen omtrent de gezondheid van de patiënt en de daarvoor uitgevoerde verrichtingen. In het dossier worden ook andere stukken opgenomen die voor de hulpverlening noodzakelijk zijn. Het dossier moet een beeld geven van het onderzoek en het bijbehorende resultaat, de behandeling en de overwegingen daartoe, de behandelresultaten, de verslaglegging, de correspondentie, de data, de controlegegevens, de verwijzingen en de voorgeschreven producten. Het is van belang dat alle informatie omtrent de patiënt gedurende de behandeling wordt bijgehouden en dat achteraf geen wijzigingen worden verricht voor een periode van 15 jaar. 


De Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijn’ bevat ook handvatten voor een correcte documentatie. Ten eerste is het van belang om de wensen van de zwangere vrouw op een heldere en duidelijke manier te beschrijven. De gegeven adviezen en de risico’s die zich kunnen voordoen, dienen ook opgenomen te worden in de dossiervorming. De consensus die bereikt is aan de hand van de verschillende discussiepunten wordt ook opgenomen in het dossier. 


Artikel 42 van de Richtlijn 2005/36/EG lid 2 sub f - k 25

Artikel 3 van Handvest EU: de patiënt heeft recht op vrije en geïnformeerde toestemming en dat betekent dat de hulpverlener de 26

patiënt van informatie dient te voorzien.

Leidraad p.5 27

zoals de plaatsing van het bad bij een thuisbevalling, worden in het dossier opgenomen. De zorgverlener dient gemotiveerd aan te geven om welke redenen wordt afgeweken van de richtlijnen en protocollen die als adviezen gepresenteerd zijn. Als overleg met een gynaecoloog is gevoerd, legt de verloskundige hierover een schriftelijke verantwoording af. De bevalling zelf wordt ook schriftelijk gedocumenteerd, evenals de situatie hieraan voorafgaand en hierop volgend. Alle handelingen en toestemmingen gedurende de bevalling worden opgenomen in het dossier. 
28

In 2018 heeft het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle een uitspraak gepubliceerd waarin het college aannam dat volledige informatievoorziening door de zorgverlener is uitgebleven. Het dossier was summier en bevatte weinig informatie over wat er tijdens de consultaties besproken was. Uit het verslag van de verloskundige bleek bovendien niet dat de cliënt op duidelijke wijze geïnformeerd was over de verschillen die er zijn tussen een bevalling in de thuissituatie en een bevalling in het ziekenhuis. Zo was niet vermeld dat een CTG-registratie van belang is om te voorkomen dat de conditie van het kind verslechtert, indien een navelstrengcompressie plaatsvindt. Daarnaast biedt het ziekenhuis meer mogelijkheden om in te grijpen dan de thuissituaties. In het ziekenhuis is meer apparatuur en hulp van derden aanwezig. Evenmin bleek uit het verslag van de zorgverlener dat het geschatte geboortegewicht van het kind lager was dan gemiddeld en dat dit het risico op een stuitbevalling kon vergroten. Op basis van het verslag kon de zorgverlener niet concreet aangeven welke informatie ze had gegeven aan de cliënt. 
29

2.2.4. Geheimhoudingsplicht

De patiënt moet in de gelegenheid zijn een eigen leven te leiden en tot ontwikkeling te komen. De patiënt heeft daarom zelfbeschikkingsrecht, recht op lichamelijke integriteit en recht op een privéleven. De hulpverlener moet er dan ook zorg voor dragen dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt dan wel inzage in of afschriften van de bescheiden worden verstrekt, tenzij de patiënt daarvoor toestemming heeft verleend. Indien verstrekking plaatsvindt, geschiedt deze slechts voor zover daardoor de persoonlijke levenssfeer van een ander niet wordt geschaad. De verstrekking kan geschieden zonder inachtneming van de beperkingen, bedoeld in de voorgaande volzinnen, indien het bij of krachtens de wet bepaalde daartoe verplicht. Indien de hulpverlener door inlichtingen over de 30 patiënt dan wel inzage in of afschriften van de bescheiden te verstrekken niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks achterwege. Indien de hulpverlener door verrichtingen te doen waarnemen niet geacht kan worden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, laat hij zulks niet toe. 
31


 Leidraad, p.5. 
 28 RTG te Zwolle 127/2018, r.o. 5.12. RTG te Zwolle 127/2018 r.o. 5.6. 29

Artikel 457 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. 30

Artikel 457, derde lid van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek; Artikel 459, derde lid van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. 31

kunnen worden waargenomen door anderen. 32

2.2.5. Uitzonderingen


De wet voorziet in mogelijkheden voor de hulpverlener om van de strikte voorwaarden in de voorgaande paragraaf af te wijken, mits dit niet leidt tot een nadeel voor de patiënt.


Indien zich een situatie voordoet waarin de toestemming van een ander dan de patiënt is vereist om een verrichting uit te voeren, dan kan die verrichting zonder deze toestemming worden uitgevoerd, indien de tijd ontbreekt om deze toestemming te vragen en een onverwijlde uitvoering van de verrichting noodzakelijk is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. 
33

In acute situaties is er altijd een zorgplicht, ook zonder een geneeskundige behandelingsovereenkomst. De eerstelijnsverloskundige dient de zwangere vrouw bovendien bij de bevalling zo goed als mogelijk bij te staan en te handelen naar wat binnen haar of zijn vermogen ligt. 
34

Een arts kan niet zonder meer besluiten geen behandelingsovereenkomst met een patiënt aan te gaan. In beginsel heeft een hulpverlener een behandelplicht, maar er zijn naar redelijkheid en billijkheid uitzonderingssituaties. De verloskundige zorgverleners mogen de zwangere echter nooit van hulp 35 verstoken laten met als reden dat de zwangere vrouw een andere visie heeft dan de zorgverlener. 
36

Zo hoeft de arts geen handelingen te verrichten als die niet tot zijn vakgebied behoren. Ook hoeft de arts niet te handelen als geen overeenstemming tussen de arts en de patiënt wordt bereikt over de inhoud van de te verlenen zorg.

Artikel 459 van Boek 7
 32

EHRM 26 mei 2011, R.R. t. Pole: Schending van de informatieplicht kan in ernstige gevallen een schending van artikel 3 (vernederend) en artikel. 8 EVRM (eerbiediging familieleven) opleveren.

Artikel 465 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek; Artikel 466 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek 33

Leidraad, p. 7 34

Artikel 22 van de Grondwet: 
 35

1. De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.

2.Bevordering van voldoende woongelegenheid is voorwerp van zorg der overheid.

3. Zij schept voorwaarden voor maatschappelijke en culturele ontplooiing en voor vrijetijdsbesteding;
 Artikel 3, eerste lid van de Patiëntenfederatie Nederland

KNOV Beroepscode van Verloskundigen (2009) artikel 2.17: ‘Wanneer een cliënte durante partu een noodzakelijk geachte 36

verwijzing naar een specialist weigert, informeert de verloskundige zo spoedig mogelijk de specialist. Indien de zwangere haar weigering volhoudt, zal de verloskundige, liefst schriftelijk vastgelegd, te kennen geven dat zij tegen haar wens en inzicht, doch naar beste kennen en kunnen, de noodzakelijke zorg zal geven. In dat geval informeert de verloskundige een collega en schakelt zij in acute situaties extra hulp in van een bij voorkeur ervaren collega’

familieleden of bekenden te behandelen. In het algemeen kan dus gesteld worden dat de hulpverlener 37 zijn verplichtingen nakomt jegens de wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt, tenzij die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. 38

Een hulpverlener mag ook weigeren een behandelingsovereenkomst aan te gaan, indien een voldoende vertrouwensbasis ontbreekt. Dit is mogelijk in situaties waarin voortdurend kritiek op de hulpverlener 39 wordt geuit, spanningen oplopen, klachten worden ingediend, een handgemeen ontstaat of bedreigingen worden geuit. 


Daarnaast kan een hulpverlener een behandeling weigeren, omdat hij hiervoor onvoldoende bekwaam is of omdat hij een aanmerkelijk belang heeft dat zwaarder weegt dan het belang van de patiënt, zoals een te grote geografische afstand tussen de vestigingsplaats van de hulpverlener en de woonplaats van de patiënt. Als de arts van oordeel is dat een behandeling medisch zinloos is, is dit echter onvoldoende reden om geen behandelingsovereenkomst aan te gaan. Alleen op grond van gewichtige redenen kan de behandelingsovereenkomst beëindigd worden. Onder gewichtige redenen kan niet worden verstaan dat de patiënt het advies van de zorgverlener niet opvolgt. Een gewichtige reden voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de verloskundige is bijvoorbeeld het verzoek van een cliënte aan een verloskundige of huisarts haar hoogrisicozwangerschap te begeleiden. De zorgverlener kan dit verzoek weigeren op basis van het gegeven dat deze begeleiding niet past bij zijn deskundigheid en professionele standaard. De eerstelijnszorgverlener mag de zorg voor een hoogrisicozwangerschap niet voor zijn 40 rekening nemen, tenzij dit in het belang van de cliënt is. De zorgverlener dient dat echter te kunnen motiveren. Tevens dient de verloskundig zorgverlener te voldoen aan zorgvuldigheidseisen. Zo moet de patiënt een redelijke termijn worden gegeven om de opzegging voort te zetten. De arts moet de patiënt 41 in dat geval helder informeren over de redenen en motieven voor zijn visie en, voor zover aanwezig, een alternatief bieden. 42

Doppegieter R.M.S, Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst standpunt KNMG, 2005 37

Artikel 465, vierde lid van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek 38

Doppegieter R.M.S,Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (2005)
 39 Leenen H.J.J., 2017, p. 146 Verloskundig Vademecum 2003, p. 21 40 Leidraad p. 6 41

Doppegieter R.M.S,Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (2005 42

De patiënt dient de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking te geven die deze redelijkerwijs behoeft voor de uitvoering van de overeenkomst. Indien een patiënt bijvoorbeeld zwanger is, dan dient ze haar hulpverlener daarvan op de hoogte te stellen. De hulpverlener kan immers pas volgens de professionele standaarden handelen, indien hij een diagnose kan stellen aan de hand van duidelijke en volledige gegevens. De patiënt dient de adviezen van de hulpverlener binnen redelijke grenzen op te volgen. 
43

3.1. Rechtspositie van de zwangere vrouw 


Een zwangere vrouw heeft verschillende rechten wanneer zij een medische ingreep ten behoeve van haar ongeboren kind niet wenst te ondergaan. Dit zijn het recht op autonomie, lichamelijke integriteit, vrijheid en zelfbeschikking. Daarnaast heeft zij het recht om het leven van de ander, in dit geval de foetus, te beschermen. Dit geldt vooral als de ander nog niet is geboren.


3.1.1. Zelfbeschikkingsrecht


Het zelfbeschikkingsrecht van de zwangere vrouw leidt ertoe dat zij een geboortemethode mag kiezen die afwijkt van de huidige medische protocollen, ook als sprake is van een hoogrisicozwangerschap of een onbegeleide bevalling. Dergelijke situaties zijn echter ingrijpend voor de zorgverleners. Daarnaast heeft een zwangere vrouw verschillende rechten wanneer zij een medische ingreep ten behoeve van haar ongeboren kind niet wenst te ondergaan. Dit zijn het recht op autonomie, lichamelijke integriteit, vrijheid en zelfbeschikking. Zij heeft echter ook de plicht om het leven van een ander te beschermen, vooral als de ander nog niet is geboren. Religieuze rechten worden over het algemeen gerespecteerd, maar dit gebeurt niet onbeperkt. Hierbij kan gedacht worden aan een Jehova-getuige die een bloedtransfusie ten behoeve van haar kind weigert en op deze manier het leven van het kind in gevaar brengt. Internationale richtlijnen over dit onderwerp stellen over het algemeen dat een competente zwangere patiënt dezelfde rechten heeft als elke andere persoon en dat haar autonomie de overhand moet hebben. 
44

Het zelfbeschikkingsrecht is oorspronkelijk. Het is niet afgeleid van de staat of gemeenschap, maar vloeit voort uit het principe van menselijke waardigheid dat ten grondslag ligt aan alle mensenrechten. Dit recht is van belang in verband met de afhankelijkheidspositie van de patiënt ten opzichte van de zorgverlener en het gezondheidssysteem. 
45

Artikel 452 van Boek 7 van Burgerlijk Wetboek. 
 43 HR 12 december 2003, AB 2004/93 m.nt. Zwart
 CTG 14 april 1994, GR 1995/25 Leenen, H. (2017), p. 123 44 Leenen H.J.J., 2017, p 55 45

zijn lichaam. Eenieder mag bepalen wat met zijn lichaam gebeurt, welke medische handelingen worden verricht en welke medicijnen worden ingenomen. Dit recht is neergelegd in artikel 11 van de Grondwet. Dit artikel wordt gekoppeld aan het zelfbeschikkingsrecht van de mens. Hoewel het 46 47 begrip ‘het zelfbeschikkingsrecht van de mens’ niet voorkomt in de Grondwet, is het zelfbeschikkingsrecht over het menselijk lichaam eruit af te leiden. Artikel 11 van de Grondwet is onlosmakelijk verbonden met artikel 10 van de Grondwet, waarin staat dat eenieder recht heeft op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer. De Grondwet verbindt de regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer aan de toediening van medicatie of de verrichting van enige handeling die tastbaar is voor het menselijk lichaam. Zonder toestemming van de patiënt mag de arts geen behandeling aangaan. In verschillende verdragen zijn grondrechten opgenomen in het belang van de zwangere vrouw. Het recht op lichamelijk integriteit en het recht op privacy van de zwangere vrouw zijn beschermd door artikelen 3 en 8 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens.


Het grondrecht op lichamelijke integriteit heeft geen absolute werking, desalniettemin mogen beperkingen op dit recht uitsluitend plaatsvinden op grond van een wettelijke grondslag. De rechter 48 dient een situatie te toetsen aan de Grondwet om te bepalen of het ondergaan van een lichamelijk onderzoek of een medische behandeling een inbreuk is op de lichamelijke integriteit en het recht op zelfbeschikking van de patiënt. Bij deze toetsing wordt ook bepaald of de patiënt door haar beslissing schade toebrengt aan anderen.


3.2. Zelfbeschikkingsrecht: geen absoluut recht


Het in het voorgaande beschreven zelfbeschikkingsrecht is echter niet onbeperkt.


Uit de uitspraak van het Europese Hof voor de Rechten van de Mensen van 14 december 2010 kan niet worden afgeleid dat zwangere vrouwen een absoluut zelfbeschikkingsrecht hebben in relatie tot de belangen van hun ongeboren kind. Indien richtlijnen voor hoogrisicozwangerschappen en -bevallingen 49 van kracht zijn, is het de plicht van de verloskundige om de patiënt ervan te overtuigen dat de bevalling in een ziekenhuis dient plaats te vinden. De verloskundige dient dit ook te doen bij patiënten die nadrukkelijk de wens hebben geuit om thuis te bevallen. De zorgverleners dienen in dergelijke gevallen de risico’s van een thuisbevalling duidelijk toe te lichten. 
50

Kamerstukken II, 1979/80, 16 086, nr. 3, p. 7. 46

Kamerstukken II 2006/07, 28 439, nr. 18, p. 2; Kamerstukken II 2006/07, 30 800 XVI, nr. 183, p. 2 47

Leenen 2011, p. 40 48

EHRM 14 december 2010 in de zaak Ternovszky v. Hongarije (67545/09) (onder nummer 24) 49

Holten & De Miranda. (2016). Women׳s motivations for having unassisted childbirth or high-risk homebirth: An exploration of the 50

maar dat de arts ook in die gevallen de patiënt dient te informeren over de keuzes die cliënt maakt. Een 51 bekend voorbeeld van een dergelijke situatie is die van Sylvia Millecam. In 2000 werd bij haar de diagnose borstkanker gesteld. De kanker was in een dusdanig ver stadium dat borstamputatie en chemotherapie noodzakelijk geacht werden. Millecam wees echter alle vormen van reguliere behandeling af en geloofde meer in alternatieve geneeswijzen onder begeleiding van haar ‘medium’ Jomanda. Volgens de alternatieve geneeswijze was er sprake van een bacteriële infectie. Millecam beriep zich op haar zelfbeschikkingsrecht en weigerde enige vorm van chemokuur te ondergaan. De consequentie van deze keuze was dat Millecam in de nacht van 19 op 20 augustus 2001 is komen te overlijden. 


Door haar zelfbeschikkingsrecht mocht Millecam kiezen voor alternatieve geneeskundige zorg. Op de zorgverlener rustte echter de verantwoordelijkheid om volgens zijn bekwaamheid en deskundigheid als BIG-geregistreerde geneeskundige te handelen. Dit betekent dat hij een zorgplicht had. Hij moest de patiënt informeren over de mogelijke consequenties voor haar gezondheidstoestand van het uit- of afstellen van de reguliere behandelwijzen. De Hoge Raad heeft dan ook geoordeeld dat de arts 52 verantwoorde zorg moest bieden op grond van artikel 40 van Wet BIG en dat de plicht om zorg te bieden in overeenstemming moest zijn met de professionele standaard die geldt voor medische hulpverleners. De arts heeft Millecam echter het haar toekomende zelfbeschikkingsrecht volledig laten uitoefenen. Dit heeft het gevaar van letsel voor de cliënt in zodanige mate verhoogd, dat de Hoge Raad heeft geoordeeld dat dit letsel aan hem toegerekend kan worden. 
53

Aan de hand van de bovengenoemde uitspraak heeft KNMG gedragsregels opgesteld voor artsen die zowel reguliere als alternatieve zorg verlenen. Deze nieuwe gedragsregels hebben betrekking op zorgplicht. De kern is dat de arts zich moet richten op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische ervaring en rekening houdend met de wensen, verwachtingen en ervaringen van de patiënt. Tevens is het alleen onder strenge voorwaarden mogelijk voor een arts een niet-reguliere behandeling aan te bieden. Een schending van deze zorgplicht kan leiden tot zowel tuchtrechtelijke als strafrechtelijke aansprakelijkheid van de betreffende arts. 
54

In de beroemde zaak in 2013 had een cliënt een onprettig ervaring gehad met het ziekenhuis en besloot op zoek te gaan naar een verloskundige die bereid was haar te begeleiden bij een thuisbevalling van een tweeling. De verloskundige had een aantal gesprekken gehad met zowel de betrokkenen als de partner van de zwangere vrouw. Ze hadden een duidelijk afspraak dat ze de verloskundig zouden bellen als de

HR, 12-03-2013, nr. 11/03960 ; HR, 12-03-2013, nr. 11/05368 51 HR, 12-03-2013, nr. 11/03960 ; HR, 12-03-2013, nr. 11/05368 r.o. 3.3. 52 HR, 12-03-2013, nr. 11/03960 ; HR, 12-03-2013, nr. 11/05368 r.o. 4.3. 53

HR, 12-03-2013, nr. 11/03960 ; HR, 12-03-2013, nr. 11/05368 . Noot Legemaate ; Centraal Tuchtcollege voor de 54

Gezondheidszorg 19 juni 2007, TvGR 2007/39, 2007/40 en 2007/41; KNMG De arts en niet-reguliere behandelwijzen: gedragsregel (2008)

geacht wordt. Toen de bevalling gestart was hebben ze telefonisch contract met de verloskundige opgenomen en die heeft hun begeleid gedurende de bevalling. Toen de verloskundige gearriveerd was had ze de kinderen gewogen, de temperatuur nagekken en heeft besloten geen vitamine K te geven en is een conservatief borstvoedingsbeleid ingezet. Ze had de zorg overgedragen aan de kraamzorg en had de locatie verlaten. De verloskundige had onvoldoende neonatale zorg verleend, de kinderen hadden 55 gezien hun kwetsbaarheid behoefte aan extra zorg op maat. De verloskundige heeft na gelaten om de conditie van de kinderen voldoende in de gaten te houden en heeft de wens van de ouders om geen vitamine K toe te dienen niet ter discussie gesteld. In dit geval had de zorgverlener moeten handelen 56 volgens de professionele standaard en de wens van de wilsbekwame ouders ter discussie moeten stellen. 


3.3. Zelfbeschikking zwangere versus zorgverlener bij een indicatie voor verhoogd risico


De wens van een cliënt om via de natuurlijk weg en thuis te bevallen, is legitiem. De verloskundige dient echter te voldoen aan verschillende normen, bijvoorbeeld wanneer sprake is van een bevalling met indicatie voor een verhoogd risico. 
57

In het algemeen kan een cliënt een arts of verloskundige niet verplichten handelingen te verrichten die afwijken van de professionele standaard. Als een cliënt met een hoogrisicozwangerschap de wens heeft om begeleid te worden door een verloskundige, kan hier dus niet aan worden voldaan. 


In 2013 werd een verloskundige benaderd om een cliënt te begeleiden bij een bevalling met een verhoogd-risico-indicatie. Hierbij werd direct vermeld dat de baby in een onvolkomen stuitligging lag, maar dat de zwangere vrouw alsnog de wens had om thuis te bevallen. De plaatselijke verloskundige had duidelijk aangegeven dat ze niet ervaren genoeg was en had de patiënt doorverwezen naar het ziekenhuis. De in tweede instantie benaderde verloskundige heeft na een gesprek met de betrokkenen besloten om de zwangere vrouw te begeleiden tijdens haar bevalling. Wel zijn hier voorwaarden aan verbonden. Zo diende een collega-verloskundige aanwezig te zijn, moesten de ouders schriftelijk verklaren dat zij de volledige verantwoordelijkheid namen voor deze keuze en diende overleg gevoerd te worden met een gynaecoloog. De gynaecoloog adviseerde nadrukkelijk om de bevalling in het ziekenhuis te laten plaatsvinden. 


Toch heeft betrokkene geen gehoor gegeven aan dit advies. Bij de bevalling vertoonde de baby geen teken van leven. Er is gereanimeerd, waarna de baby met de ! ambulance naar het ziekenhuis is 21 vervoerd. Daar is de baby komen te overlijden. 
58

CTG Den Haag c2013.330, r.o. 4.13 55

CTG Den Haag c2013.330, p. 4.14 56

De Beroepscode van Verloskundigen van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), 12 juni 2009, 57

vermeldt onder 2.17

CTG Den Haag c2013.330 58

op moeten wijzen dat de kans op een succesvolle reanimatie groter was indien ze dat wel toegestaan hadden. Bovendien vond de reanimatie niet plaats op de juiste manier, maar op een stevige ondergrond. 
59

In de bovenstaande situatie heeft de verloskundige geen adequaat medisch advies gegeven. De verloskundige had de wens van de ouders ter discussie moeten stellen. Het Centraal Tuchtcollege heeft dan ook geoordeeld dat de verloskundige in de fase voorafgaand aan de bevalling de vereiste zorgvuldigheid onvoldoende in acht heeft genomen en zich te gemakkelijk heeft neergelegd bij de afwijkende wensen van de aanstaande moeder. 


Uit de bovengenoemde casus blijkt dat er een blijvend spanningsveld kan ontstaan tussen de cliënt en de zorgverlener. In dergelijke gevallen kunnen de zorgverleners gedwongen worden te kiezen voor een second-bestoplossing. In een dergelijk geval dienen de verloskundige en de gynaecoloog gezamenlijk het gesprek met de cliënt te voeren en daarvan correct verslag te leggen. 
60

3.4. Zelfbeschikkingsrecht: ‘informed consent’ 


Uit het voorgaande is gebleken dat de patiënt de arts toestemming moet geven voor een behandeling om een ongeoorloofde inbreuk op de lichamelijke integriteit te voorkomen. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen de toestemming voor het aangaan van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en de toestemming voor de medische handeling zelf. Als een zwangere vrouw een overeenkomst sluit met een hulpverlener, geeft zij niet per definitie toestemming voor medisch handelen. Deze toestemming moet in vrijwilligheid gegeven worden, weloverwogen zijn en gebaseerd zijn op voldoende informatie. Hoewel dergelijke toestemming impliciet of stilzwijgend gegeven kan worden bij een minder ingrijpende of noodzakelijke verrichting, dient de patiënt in ieder geval expliciet in te stemmen met de behandeling. De arts legt deze toestemming vast in het dossier. 61

Indien de hulpverlener geen toestemming voor de behandeling heeft gekregen van de zwangere vrouw, dan kan de hulpverlener in principe geen handelingen verrichten bij de zwangere vrouw, ook niet wanneer zij in een gevaarlijke situatie terechtkomt. De patiënt moet namelijk instemmen met elke medische behandeling. De hulpverlener moet de patiënt voldoende informatie geven over de medische behandeling, zodat zij hiermee kan instemmen. In enkele gevallen hoeft de patiënt geen instemming te verlenen. Er is dan sprake van therapeutische exceptie. Alleen in noodsituaties kan een patiënt behandeld

CTG Den Haag c2013.330 r.o. 4.11 59

CTG Den Haag c2013.330 r.o. 5.4- 5.7 
 60

Leidraad ‘Verloskundige zorg buiten de richtlijn’ NVOG en KNOV, dit standpunt heeft nog geen vertaling gevonden in de VIL

Leenen, H. (2017), p. 119 61

patiënt. 62

De arts is, zoals eerder aan de orde is gekomen, gebonden aan zijn professionele standaard. Het medisch-professionele oordeel vormt echter geen grond voor een zelfstandig beslissingsrecht van de arts. Hij heeft dus geen behandelingsrecht, maar beschikt daarentegen over de actieve plicht om toestemming te vragen aan de patiënt en om zo iedere vorm van tuchtrechtelijke of strafrechtelijke aansprakelijkheid te voorkomen. De patiënt kan vervolgens de arts verzoeken om handelingen van ingrijpende aard, waarvoor de patiënt toestemming heeft gegeven, op te nemen in de dossiervorming. Het is van belang dat behalve de toestemming ook de datum, het uur en de plaats van de behandeling worden genoteerd, in verband met zowel de kwaliteit en de continuïteit van de zorg als de mogelijk bewijsrechtelijke aspecten hiervan. Voor de uitvoering van deze behandeling is echter ook 63 toestemming van de patiënt vereist.Wanneer bij een zwangere vrouw zonder haar toestemming een medische handeling wordt verricht, dan wordt dit beschouwd als een wanprestatie van de arts. De arts kan hiervoor zowel tuchtrechtelijk als strafrechtelijk worden vervolgd. Daarnaast kan hij te maken krijgen met civielrechtelijke consequenties. 
64

Zoals eerder vermeld, heeft een patiënt in 2018 een klacht ingediend vanwege een tekortkoming in het nakomen van de verloskundige informatieplicht. De klaagster bepleitte dat een episiotomie was gezet door de zorgverlener zonder dat de klaagster daar voor, tijdens of na de bevalling over was geïnformeerd of toestemming voor had gegeven. 65

Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is op grond van artikel 7:450 lid 1 BW toestemming van de patiënt vereist. Volgens de verloskundige is het gebruikelijk dat een aantal stappen wordt gezet voordat wordt overgegaan tot een episiotomie. Op het moment dat de voortgang uitblijft, deelt de verloskundige dat met de zwangere vrouw. De barende krijgt een spiegel aangeboden, omdat dit als stimulans kan dienen voor de uitdrijving.


Wanneer de voortgang alsnog uitblijft, vertelt de verloskundige aan de barende dat de baby ver genoeg is ingedaald en dat bij het uitblijven van voortgang een episiotomie geïndiceerd is, eventueel gevolgd door een vacuümextractie. Wanneer de bevalling niet vordert, legt de verloskundige uit dat een knip noodzakelijk is om ruimte te maken en treft zij voorbereidingen, zoals een verdoving, voor de uitvoering daarvan. In de casus zijn deze stappen gevolgd. Het Centraal Tuchtcollege heeft daarom geoordeeld dat er geen signalen waren dat de klaagster niet instemde met de uitvoering van de episiotomie. De patiënt

Leenen, H. (2017), p. 122 62

Leenen, H. (2017), p. 120 63

Artikel 284, Wetboek van Strafrecht: wanneer op de vrouw dwang wordt uitgeoefend om de behandeling te ondergaan of met 64

dwang wordt gedreigd, en de artikelen 282 en 283 Wetboek van Strafrecht: wanneer de behandeling een vrijheidsbeperkend karakter heeft.

CTG Amsterdam C2018.008, r.o. 5.4. 65

4. Knelpunten: de impact van geboorte buiten de richtlijn


In de vorige paragrafen is duidelijk geworden dat het toegestaan is voor de zwangere vrouw om een bevalling te ondergaan die afwijkt van de richtlijn. Deze keuze leidt echter niet altijd tot een wenselijke uitkomst. Zo kan een afwijkende bevalling fataal zijn voor het ongeboren leven. Een hulpverlener kan te maken krijgen met een tuchtrechtelijke procedure, indien hij de patiënt niet volgens de voor hem geldende professionele standaard heeft bijgestaan. Het tuchtrecht is bedoeld om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken. In het onderstaande komen de knelpunten van een afwijkende behandeling aan bod.


4.1. Keuze voor afwijkende geboortezorg


Hollander heeft onderzocht wat de motivatie is van vrouwen om niet te bevallen volgens de richtlijn. 67 Alle deelnemers aan de studie blijken een verschil te ervaren tussen de visie van de reguliere verloskundige en hun eigen risicoperceptie van de bevalling. Ze vinden dat de hulpverleners te zeer gericht zijn op de toepassing van protocollen en richtlijnen. Volgens de deelnemers gaan de hulpverleners te snel over tot een interventie of enige vorm van ingreep om de risico’s te minimaliseren. Hierdoor vertrouwen de deelnemers de hulpverleners niet volledig als deze handelen, bijvoorbeeld nadat op een CTG-scan een stuitligging is waargenomen. De respondenten zijn van mening dat de artsen alle zwangere vrouwen behandelen volgens dezelfde richtlijnen en statistiek en dat dit ertoe leidt dat ze niet meer gezien worden als een individuele vrouw. 
68

Een gedeelte van de respondenten richt zich voornamelijk op een natuurgericht kader voor de bevalling. Hierbinnen wordt de intuïtie van een zwangere vrouw als superieure kennis beschouwd. Deze respondenten ervaren de bevallig als veilig, indien deze in een ongestoorde omgeving plaatsvindt waar de zwangere vrouw met volle aandacht haar intuïtie kan volgen.

! 24

Daarnaast hebben deze deelnemers een sterke behoefte aan autonomie tijdens de bevalling. Zij geloven dat bij een geboorte zonder interventies de kans groter is dat deze resulteert in een (emotioneel en fysiek) gezonde moeder en baby. De respondenten ervaren een ziekenhuisomgeving als onprettig 69 tijdens de bevalling, evenals de aanwezigheid van een verloskundige. Ook hebben zij bezwaar tegen de verschillende stressfactoren die optreden indien er ingegrepen moet worden. Sommige respondenten zijn

CTG Amsterdam C2018.008, r.o. 4.4 66 Hollander M. (2019) p. 20-27 67 Hollander M. (2019) p. 38 68 Hollander M. (2019) p. 40 69

de uitvoering van een invasieve procedure, zoals een breukmembraan, een geassisteerde vaginale bevalling of zelfs een episiotomie. Dergelijke handelingen kunnen leiden tot een vorm van angst die 70 ertoe leidt dat deze vrouwen niet langer op de reguliere wijze behandeld willen worden. De zwangere vrouwen zijn bang voor een slecht resultaat of een rechtszaak. Daarnaast vrezen ze voor onnodige interventies en een verlies van hun autonomie.


Tijdens de onderhandelingen over het geboorteplan kunnen conflicten ontstaan met de doelgroep uit het bovenstaande. In eerste instantie neigen de patiënten er vaak toe om volgens de richtlijnen te bevallen. Indien echter gedurende de zwangerschap een indicatie voor een ziekenhuisbevalling wordt gegeven, beslist een groot gedeelte van hen om toch thuis te bevallen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de casus van de respondent die vasthield aan de wens voor een waterbevalling na een hoogrisicozwangerschap .
71

Ook Holten en De Miranda hebben onderzocht waarom vrouwen voor alternatieve zorg kiezen. De nadruk in dit onderzoek ligt op thuisbevallingen in landen waar thuis bevallen niet is geïntegreerd in het kraamzorgsysteem. In dit geval is gekeken naar Australië, Canada, Finland, Zweden, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. Uit het onderzoek blijkt dat de zwangere vrouwen vaak kozen voor zorg ‘buiten het systeem’, omdat ze weerstand wilden bieden aan het biomedische model van geboorte door op hun intuïtie te vertrouwen. Bovendien beschouwen ze het ziekenhuis als een gevaarlijke plaats. Door de keuze voor de thuisbevalling ligt de volledige verantwoordelijkheid voor de bevalling bij hen. Dit kan de geboorte van het kind tot een intieme, haast religieuze ervaring maken. 
72

Uit het bovenstaande blijkt dat vrouwen die afwijken van de reguliere zorg over het algemeen bezorgd zijn over hun mate van instemming met de interventie en het verlies van de geboorte- ervaring. Er is dus een gebrek aan overeenstemming zichtbaar tussen de gezondheidsbehoeften van zwangere vrouwen en het huidige systeem van kraamzorg. 


4.2. De belangen van de foetus versus de belangen van de moeder


In Nederland bevallen ieder jaar ongeveer 168.000 vrouwen. Het merendeel van die zwangerschappen eindigt met een gezonde moeder en een gezond kind. Jaarlijks overlijden echter ook tien tot vijftien vrouwen aan complicaties rond de zwangerschap en de geboorte. Een gedeelte van deze sterfgevallen kan worden voorkomen door effectievere preventie. Hiervoor moeten zorgverleners betere zorg verlenen. In de huidige situatie wordt te veel nadruk gelegd op de afwijkende geboortemethode in een hoogrisicozwangerschap of op de onbegeleide bevalling.


Hollander M. (2019) p. 39 70

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Beroepsorganisatie van en voor verloskundigen, Handreiking Kwetsbare 71

Zwangeren.

Holten & De Miranda. (2016), p. 55-62. 72

De ongeboren vrucht wordt aangemerkt als drager van rechten en plichten als de vrucht het moederlichaam heeft verlaten en levend ter wereld is gekomen. Het kind waarvan een vrouw zwanger is, wordt als reeds geboren aangemerkt, zo dijkwijs zijn belang dit vordert. Wanneer het kind dood ter wereld komt, dan wordt het geacht nooit te hebben bestaan. Voor de geboorte kan de foetus niet als 73 rechtssubject worden aangemerkt, omdat deze een afhankelijk positie inneemt ten opzichte van de zwangere.

Het ongeboren menselijk leven verdient meer bescherming naarmate het zich ontwikkelt. De abortuswetgeving kent dan ook bescherming toe aan de foetus. Zolang de foetus niet levensvatbaar is, is die bescherming met name gelegen in een zorgvuldige besluitvorming ten aanzien van de zwangerschapsafbreking. Na het bereiken van de levensvatbaarheidsgrens wordt de vrucht tegen zwangerschapsafbreking beschermd. Artikel 82a van de Wetboek van Strafrecht stelt abortus van een levensvatbare vrucht strafbaar als levensberoving. Onder een ander, of een kind bij of kort na de geboorte, van het leven beroven wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven. 
74

Artikel 3 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens bepaalt dat eenieder recht heeft op leven, vrijheid en onschendbaarheid van zijn persoon. De Europese Commissie biedt handvatten om de foetus in bepaalde situaties op grond van artikel 2 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden een recht op leven toe te kennen. De bepaling van artikel 2 EVRM impliceert niet van rechtswege dat de ongeboren vrucht onder het begrip ‘eenieder’ valt. Het is geen absoluut recht op leven. Echter, het is niet uitgesloten dat de ongeboren vrucht een zekere 75 bescherming kan ontlenen aan de bepaling. De vraag is of de foetus de mogelijkheid heeft om een inbreuk te maken op de rechten van de zwangere vrouw en haar kan beperken of dwingen een medisch handeling te verrichten.


4.2.2. Rechten van de ongeboren foetus versus rechten van de zwangere vrouw


De menselijke waarde is onaantastbaar: iedereen heeft recht op leven. De vraag is echter of de 76 ongeboren vrucht meer waarde heeft dan de zwangere vrouw. Zoals eerder benoemd, wordt de zwangere vrouw beschermd door internationale verdragen. Naar het huidige recht kan de zwangere vrouw niet worden gedwongen bepaalde handelingen ten behoeve van de ongeboren vrucht te ondergaan. Deze 77

Artikel 2 Boek 1 van Burgerlijk Wetboek ; HR 18 maart 2005, LJN AR5213 73

Leenen, H. (2017), p 356-363 74

Zie De Bruijn-Lockers, noot 32, p. 607 en Van Dijk, Van Hoof, noot 38, p. 218; volgens Leenen komt de ongeboren vrucht geen 75

bescherming toe op grond van artikel 2 EVRM, noot 19, p. 127

T.A.M. te Braake, Does the foetus have a right to life? The case Vo. v. France, EJHL 2004, p 381-390. 76

EHRM 7 februari 2002, Mikulic t. Kroatië, EHRC 2002, 25 (m.nt. H.L. Janssen), § 53;
 77

De meest ingrijpende handeling is het tegen de wil van de zwangere vrouw uitvoeren van een episiotomie ten behoeve van de ongeboren vrucht. Volgens Leenen kan op geen enkele wijze inbreuk gemaakt worden op de lichamelijke integriteit van een zwangere vrouw. Wanneer de zwangere vrouw afziet van een medische behandeling ten behoeve van het ongeboren kind, moet het belang van de vrucht wijken, omdat de zwangerschap de rechten van de vrouw niet aantast. 
78

In andere landen kan echter wel dwang uitgeoefend worden ten behoeve van de ongeboren vrucht. In de Verenigde Staten wordt bijvoorbeeld aan de ongeboren vrucht een zekere rechtsbescherming toegekend die ten koste gaat van de rechten van de zwangere vrouw. Zo is een zwangere vrouw die weigerde een 79 episiotomie-interventie te ondergaan daar ondanks haar weigering toe gedwongen. Ook is een zwangere vrouw gedwongen opgenomen in een ziekenhuis, omdat de betrokkene weigerde behandeld te worden tegen een aandoening die gevaarlijk was voor haarzelf en haar ongeboren vrucht. In Baltimore is een zwangere drugsverslaafde vrouw in bewaring gesteld door de rechter terwijl ze in haar laatste fase was van haar zwangerschap. 
80

4.3 Ethisch knelpunt


In Nederland zijn verloskundigen opgeleid om een normaal verlopende zwangerschap en bevalling zelfstandig te begeleiden. Ze dienen noodsituaties tijdig te herkennen en in kunnen schatten vanaf welk moment een patiënt doorverwezen moet worden naar de gynaecoloog. Dit is de medisch specialist die zorgdraagt voor bevallingen met een verhoogd risico of complicaties. Ook aanstaande moeders met aandoeningen waarvoor behandeling noodzakelijk is, worden naar deze arts doorverwezen. 


Medische professionals hebben een professionele autonomie. De mogelijkheid is er voor een zorgverlener om verzoeken van de cliënt te weigeren op grond van het niet overeenstemmen met hun eigen waarden of bekwaamheid. Ze hebben een ethisch verplichting om de zwangere zorg te bieden of om ze door te verwijzen naar een collega die mogelijk zal instemmen met het verzoek van zwangere. 


In 2013 had een verloskundige een cliënt begeleid van een stuitbevalling. Vanaf het begin af aan was 81 de verloskundige op de hoogte dat de baby in een onvolkomen stuitligging lag. Ook deze zwangere vrouw had als de wens om thuis te bevallen. De plaatselijke verloskundige had duidelijk aangegeven dat ze niet genoeg ervaren was en had de patiënt doorverwezen naar het ziekenhuis. Meerdere

Leenen 2017, p. 358. 78

Kalkman-Bogerd, TvGR 1990; Kolder, noot 2, p. 1193. 79

Kalkman-Bogerd, TvGR 1990 ; Robertson, J.A., Schulman, J.D., Pregnancy and prenatal harm to offspring: the case of mothers 80

with PKU, The Hastings Center Report, August 1987, p. 29

CTG Den Haag c2013.330 r.o. 2.19 81