Wat is de kern van psychopathie?
Een prototypische analyse van de Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R).
Masterthese
Opsteller
Naam: Laura te Kaat
Opleiding: Master Klinisch Forensische Psychologie Studentnummer: 11290803
Aantal woorden: 14364
Begeleider
2
Abstract
Er bestaat geen consensus over de meest centrale kenmerken van psychopathie. Meerdere theorieën hebben weliswaar raakvlakken met elkaar, toch verschillen ze in kenmerken waar ze de focus op leggen. Huidig onderzoek heeft getracht om een bijdrage te leveren aan de opheldering van dit vraagstuk, door middel van een prototypische analyse van de Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). Deze analyse is verricht voor de prototypische beoordelingen van een steekproef van professionals in de forensische geestelijke gezondheidszorg (n = 57) en een steekproef van leken op het gebied van psychopathie (n = 99). Uit de resultaten van huidig onderzoek blijkt dat een gebrek aan empathie, manipulerend gedrag en een gebrek aan berouw de meest prototypische symptomen van psychopathie zijn volgens zowel deskundigen als leken. Deze bevindingen zijn in lijn met onderzoeken waarin een netwerkanalyse, een analyse naar de item-totaal correlatie en een analyse volgens de item respons theorie werden verricht om de kern van psychopathie te bepalen. Nu de verschillen in belang voor de symptomen van de PCL-R zijn aangetoond, wordt er gepleit om dit door te voeren in de bepaling van de totaalscore. Wanneer het belang van de items ‘gebrek aan empathie’, ‘manipulerend gedrag’ en ‘gebrek aan berouw’ hierin mee zou worden genomen, zal de diagnostiek van psychopathie en de accuratesse van de PCL-R in het bijzonder kunnen vergroten.
Trefwoorden: Psychopathie, Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), Prototypische Analyse, Empathie, Manipulerend Gedrag, Berouw.
3
Psychopathie
In 1801 omschreef Pinel psychopathie als ‘manie sans délire’; een stoornis die gekenmerkt werd door afwijkingen in het gevoelsleven en de impulscontrole, maar waarbij het intellectueel functioneren gespaard bleef (Pinel, 1801; 1806). Later ontwikkelde Cleckley, die als grondlegger van de psychopathie wordt gezien, op basis van casusbeschrijvingen 16 criteria om de stoornis te definiëren (1941). Met name de laatste drie decennia is er uitvoerig onderzoek verricht naar de etiologie, manifestaties, behandeling en meetinstrumenten van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis (Skeem & Cooke, 2010a). Tegenwoordig wordt psychopathie gekarakteriseerd door een zelfingenomen en bedrieglijke interpersoonlijke stijl, beperkt gevoelsleven, instabiele levensstijl en antisociaal gedrag (Cleckley, 1941; Hare; 2003).
Psychopathie heeft een prevalentie van 15 tot 30 procent onder de forensische patiënten (Yildirim & Derksen, 2015). Deze hoge prevalentie kan verklaard worden door de sterke samenhang van psychopathie en criminaliteit en geweld (Hare, Cooke & Hart, 1999). Lang werd gedacht dat psychopathie onbehandelbaar was (Cleckley, 1988; Salekin, 2002; Hare, 2003; Harris & Rice, 2007) en dat psychopathische patiënten zelfs gevaarlijker werden wanneer zij behandeling ontvingen (Rice, Harris & Cormier, 1992). Het tegendeel is echter bewezen, mits de psychopathische patiënten dezelfde intensieve behandeling ontvangen als andere hoog risico-patiënten (Olver et al., 2013; Polaschek 2014; Skeem, Polaschek, Patrick & Lilienfield, 2011). Behandeling van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis is daarnaast essentieel, gezien het zojuist benoemde sterke verband van de stoornis met de veelsoortige en ernstige criminaliteit en geweld (Hare, Cooke & Hart, 1999). Naast deze schade aan de maatschappij, kan de diagnose van een psychopathische persoonlijkheidsstoornis tot verstrekkende gevolgen leiden voor de personen in kwestie. De stoornis weegt namelijk mee in sommige strafrechtsbepalingen en keuzes voor (verplichte) langdurige geestelijke gezondheidszorg (Edens, 2006). Behandeling is het effectiefst wanneer deze ingaat op de meest belangrijke symptomen van een stoornis (Fried, Epskamp, Nesse, Tuerlinckx & Borsboom, 2015). Dit onderstreept de urgentie om meer kennis en begrip te verwerven omtrent de meest belangrijke symptomen, oftewel de kern, van psychopathie. Die kennis kan bijdragen aan de verdere ontwikkeling en het preciseren van diagnostische instrumenten en effectieve behandelinterventies.
Om de psychopathische persoonlijkheidsstoornis in kaart te brengen werd de Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) ontworpen (Hare, 1991). Dit instrument is gebaseerd op de klinische casusbeschrijvingen van Cleckley (1941; 1976), met items die
4
onder te brengen zijn in de interpersoonlijke en affectieve factor en in antisociale en de instabiele levensstijl factor (Hare, 2003). De PCL-R wordt gezien als de internationale standaard voor het vaststellen van de mate van psychopathie, voor zowel onderzoeksdoeleinden als de toepassing in de forensische praktijk (Hare, 2016).
Wat is psychopathie?
De vraag wat de kern van psychopathie is, wordt als een van de meest fundamentele thema’s in de wetenschap van de psychologie aangemerkt (Skeem, Polaschek, Patrick & Lilienfield, 2011). Alhoewel er tevens veel beschreven is over de genetica, het fysiologische aspect en neuropsychologie van psychopathie, zal in dit artikel ingegaan worden op de manifesterende symptomen. In deze sectie zullen hedendaagse theorieën en wetenschappelijke bevindingen tegen elkaar afgezet worden, die ieder een centrale rol toewijzen aan verschillende symptomen van het construct psychopathie.
Angst
Lykken (1995) beschrijft in zijn verminderde-angst hypothese een dysfunctie in het gevoelsleven van psychopathische individuen. De beperkte mate van het ervaren van angst leidt tot een minimale drijfveer tot het vermijden van vervelende zaken en een gebrekkige gedragsbeheersing (Lykken, 1957; Patrick, 1994). Ook resulteert het gebrek aan angst in het verminderd leren van de negatieve consequenties van het gedrag. Mensen met psychopathische trekken zijn dan ook geneigd zich minder te conformeren aan de in de maatschappij geldende normen en waarden (Lykken, 1995).
Empathie
Ook Blair (2006) benadrukt het belang van het gevoelsleven. Volgens hem wordt psychopathie gekenmerkt door een beperking in de herkenning en verwerking van affectieve signalen. Dit wordt ondersteund door onderzoek waaruit bleek dat psychopathische mensen verminderd reageerden op foto’s van verdrietige of angstige gezichten (Blair, Jones, Clark & Smith, 1997). De disfunctie in het herkennen van signalen van negatieve emoties zorgde voor het onvermogen om zich in te leven in de ander. Door dit gebrek aan empathie zien psychopathische mensen niet de noodzaak tot gedragsbeheersing en ervaren ze minder tot geen berouw of schuldgevoel (Blair, 2006). De gebrekkige gedragsbeheersing kan uitmonden in agressief en antisociaal gedrag (Blair, Budhani, Colledge & Scott, 2005; Hoffman, 1994). Emotieverwerking
Frick stelt dat naast het ongevoelige karakter, ook de interpersoonlijke stijl kenmerkend is voor psychopathie (Frick & White, 2008). Hiermee doelt hij op het ontbreken
5
van berouw of schuldgevoel, het gebrek aan empathie en de op harteloze wijze gebruik maken van anderen (Frick, 2006). Alhoewel Frick voornamelijk onderzoek doet naar jeugdigen en adolescenten, benadrukt hij dat de ongevoelige kenmerken relatief stabiel zijn gedurende de levensloop en dat ze worden geassocieerd met ernstig gedragsproblemen, geweld en agressie op latere leeftijd (Christian, Frick, Hill, Tyler & Frazer, 1997; Frick, Stickle, Dandreaux, Farrel & Kimonis, 2005; maar zie Frick & White, 2008).
Volgens sommige onderzoekers is psychopathie bij criminelen karakteriserend door symptomen als het gebrek aan empathie, het gebrek aan de behoefte om hechte relaties met anderen op te bouwen en te onderhouden, het harteloos gebruik maken van anderen voor de eigen behoeftebevrediging, impulsiviteit en een gebrekkige gedragsbeheersing die leidt tot agressiviteit (Krueger, Markon, Patrick, Benning & Kramer, 2007; Venables & Patrick, 2011; McCord & McCord, 1964). Vize, Lynam, Lamkin, Miller en Pardini (2016) stellen dat toekomstig onderzoek zich zou moeten richten op deze symptomen, aangezien ze ten grondslag liggen aan antisociaal gedrag bij psychopathische mensen. In tegenstelling tot deze conceptualisatie betogen Skeem en collega’s (2011) dat de psychopathie zoals Cleckley het beschreef zich meer kenmerkt door het vermogen om kalm en gefocust te blijven in bedreigende situaties, een zelfverzekerde houding, de aanwezigheid van sociale vaardigheden en sensatiezoekend gedrag (Skeem et al., 2011; Lykken, 1957; 1995). Miller en Lynam (2012) stellen echter dat deze symptomen zichtbare uitingsvormen van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis zijn, maar niet de kern van de stoornis behelzen.
Antisociaal gedrag
Hetzelfde wordt door onderzoekers betoogd over antisociaal gedrag. Dit zou eerder een consequentie van de affectieve en interpersoonlijke trekken zijn, dan op zichzelf staande, verklarende symptomen (Cooke, Michie, Hart & Clark, 2004; Cooke, Michie & Hart, 2006). Skeem en Cooke (2010a) menen dan ook dat crimineel gedrag, voortkomend uit de antisociale karaktertrekken, geen centraal component van psychopathie zijn.
Een aantal van de voorgaande theorieën wijzen erop dat de interpersoonlijke en affectieve symptomen belangrijker worden bevonden voor psychopathie dan de symptomen die betrekking hebben op het antisociale gedrag. Maar er bestaat geen consensus over welke van de interpersoonlijke en affectieve symptomen nu de kern van psychopathie vormen. Gaat het om het gebrek aan het ervaren van angst of moet dit breder getrokken worden naar een algeheel gebrek aan emotionele diepgang? Maar ook het gebrek aan berouw, gebrek aan empathie en gebrek aan de behoefte aan hechte relaties met anderen worden als belangrijke symptomen aangemerkt. Of staat de zelfverzekerde houding en het manipuleren ten behoeve
6
van de eigen behoeftebevrediging van psychopathische mensen centraal? Daartegenover staat dat ook de gebrekkige gedragsbeheersing in veel theorieën benoemd wordt en dat men suggereert dat de impulsiviteit, het sensatiezoekend gedrag en het harteloos gebruik maken van anderen een centrale rol hebben. Deze kenmerken worden juist ondergebracht in de antisociale levensstijl facetten.
Prototypisch onderzoek
Een manier om meer duidelijkheid te verkrijgen omtrent de kern van psychopathie is prototypisch onderzoek (Broughton, 1990). Wanneer iets prototypisch is, wil dit zeggen dat het een karakteristieke omschrijving of representatief voorbeeld is van een bepaald concept (Van Dale, 2015). Bij prototypisch onderzoek wordt er gemeten in welke mate iets kenmerkend, oftewel typerend, is voor het onderzochte construct (Rosch, 1978). Hoe prototypischer iets is, hoe beter datgene het construct weerspiegeld. In prototypisch onderzoek wordt er vaak gebruik gemaakt van meerdere deskundigen op het gebied van het bestudeerde construct (Blashfeld & Livesly, 1991). Met name bij ambigue constructen (zoals persoonlijkheidsstoornissen) kan prototypisch onderzoek een uitkomst bieden (Rosch, 1973; 1978; Livesley, 1991). De bestudering van de meest karakteristieke omschrijving van een construct is vaak gericht op een bepaald meetinstrument. Alhoewel het tevens mogelijk is om een aantal criteria die juist niet gekoppeld zijn aan een specifiek meetinstrument te gebruiken, heeft de keuze voor een meetinstrument de voorkeur. Er kan dan namelijk een meer alomvattende uitspraak worden gedaan, die relevant is voor de diagnostiek van een stoornis.
Het meetinstrument de ‘Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality’, dat psychopathie onderverdeeld in de zes domeinen hechting, gedrag, cognitie, dominantie, emotie en identiteit (Cooke, Hart, Logan & Michie, 2004), is menigmaal prototypisch onderzocht om de validiteit te meten. In deze onderzoeken werden de prototypische beoordelingen gemaakt door leken, forensische gezondheidszorgdeskundigen, gevangenbewaarders en/of Amerikaanse juryleden. Hieruit bleek dat de domeinen identiteit (bewustzijn en tevredenheid van persoonlijkheid en identiteit in relaties met anderen), dominantie (interpersoonlijk overwicht, excessief belang geven aan status, assertiviteit) en hechting (interpersoonlijke en emotionele connectie, intimiteit) het meest prototypisch werden bevonden (Hoff, Rypdal, Mykletun & Cooke, 2012; Kreis, Cooke, Michie, Hoff & Logan, 2012; Sörman et al., 2014; Smith, Edens, Clark & Rulseh, 2014). In deze onderzoeken is echter gebruik gemaakt van een 7-punts Likertschaal, waarbij men per item beoordeelde in welke mate een CAPP-item prototypisch was. Het merendeel van de items over psychopathie
7
werd bovengemiddeld prototypisch bevonden, wat maakt dat er nauwelijks differentiatie tussen deze items kan plaatsvinden. De gemiddelde beoordelingen liggen namelijk te dicht bij elkaar en participanten zijn niet gevraagd om de items onderling met elkaar te vergelijken.
Daarnaast is psychopathie onderzocht aan de hand van het vijf factoren model van persoonlijkheid (Miller, Lynam, Widiger & Leukefeld, 2001). Hierbij is persoonlijkheid in kaart gebracht door middel van de revisie van de NEO Personality Inventory (NEO-PI-R; Costa & McCrea, 1992) en vergeleken met de Psychopathy Resemblance Index (PRI; Lynam & Widiger, 2007), die de prototypische psychopaat volgens de NEO-PI-R weerspiegeld. De prototypische beoordeling volgde uit de experts die per item van de NEO-PI-R op een 5-punts Likertschaal aangaven in welke mate het prototypisch was voor psychopathie. Neuroticisme (d.w.z. een verhoogde impulsiviteit, verminderd nemen van weloverwogen besluiten en verminderde angst, depressieve gevoelens en kwetsbaarheid) en vriendelijkheid (d.w.z. een verminderde oprechtheid, altruïsme, inschikkelijkheid, bescheidenheid en vertrouwen) bleken het meest kenmerkend voor psychopathie (Lynam, Widiger & Leukefeld, 2001). Ook is de eerdergenoemde vergelijking van de psychopathie zoals deze typerend is voor criminelen en de door Cleckley beschreven psychopathie onderworpen aan een prototypische analyse (Sörman et al., 2016). In deze studie werden geestelijke gezondheidsdeskundigen, reclasseringsmedewerkers en leken gevraagd welke kenmerken zij zouden toeschrijven aan psychopathische personen. Het bleek dat de professionals, en in mindere mate de leken, de kenmerken van Cleckley beoordeelden als gemiddeld tot hoog prototypisch (Sörman et al., 2016).
Prototypisch onderzoek dat geoperationaliseerd is door de PCL-R, is tot op heden gericht op de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS; Rogers, Duncan, Lynett & Sewell, 1994; Rogers, Salekin, Sewell & Cruise, 2000, Cruise, Colwell, Lyons, & Baker, 2003; Salekin, Rogers, & Machin, 2001). Gezien de gedeeltelijke overeenkomst tussen ASPS en psychopathie en schaarste aan bestaande prototypische kennis van de PCL-R, zullen de resultaten van deze onderzoeken hier kort worden besproken. Uit Rogers’ onderzoek uit 1994 bleek dat forensische psychiaters de interpersoonlijk-affectieve factor (namelijk liegen, manipuleren, een gebrek aan schuldgevoel en empathie en het niet aanvaarden van verantwoordelijkheden) en in mindere mate de antisociale factor (namelijk onverantwoord gedrag, jeugdcriminaliteit, schending van voorwaarden en criminele veelzijdigheid) centraal stelden in de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Volgens gedetineerden die zelf een prototypische inschatting maakten van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, was
8
manipulatie, gebrek aan schuldgevoel en agressief gedrag in sterke mate prototypisch (Rogers, Salekin, Sewell & Cruise, 2000).
Deskundigen versus leken
Prototypisch onderzoek richt zich op verschillende groepen van beoordelaars. In de eerste plaats is het onderzoeken van de visie van deskundigen op het gebied van psychopathie interessant. Er kan dan bestudeerd worden of zij op basis van hun ervaring in de praktijk met patiënten met psychopathische trekken een duidelijke kern van de stoornis zien. Als dit het geval is kan er vervolgens bekeken worden welke symptomen als meest typerend voor psychopathie worden beoordeeld en of dit in lijn is met de wetenschappelijke theorieën. Daarbij is het waardevol om te onderzoeken of de deskundigen een inschatting maken die beter overeenkomt met de hedendaagse literatuur dan personen zonder kennis over en werkervaring in de geestelijke gezondheidszorg voor patiënten met psychopathische trekken.
Het onderzoeken van de kenmerken van psychopathie die leken centraal stellen is interessant, omdat er enerzijds nog maar beperkt onderzoek is gedaan naar de visie van leken, en anderzijds omdat uit die schaarste aan literatuur blijkt dat leken moeite hebben om de stoornis te identificeren en dat hun beeld van de stoornis verschilt met dat van deskundigen (Hoff, Rypdal, Mykletun, & Cooke, 2012; Edens, Clark, Smith, Cox & Kelley, 2013). Een verstoord beeld van de stoornis kan leiden tot vooroordelen en stigmatisering (Corrigan, Edwards, Green, Diwan, & Penn, 2001; Edens, Clark, Smith, Cox & Kelley, 2013). Dit is bezwaarlijk, want de perceptie van leken heeft invloed op bejegening van mensen met psychopathische trekken in zowel de maatschappij als het justitiële systeem. Zo blijken mensen meer interpersoonlijke afstand te bewaren met mensen die gediagnosticeerd zijn met een psychische stoornis (Corrigan et al., 2001). Psychopathische trekken in het bijzonder hebben daarnaast een negatieve invloed op de besluitvorming van rechters en psychologen (Salekin, Rogers & Ustad, 2001; Salekin, Yff, Neumann, Leistico & Zalot, 2002). Daarnaast kan de visie van leken een ander daglicht op de bestaande theorieën werpen (Rogers, Salekin, Sewell & Cruise, 2000; Furnham & Kuyken, 1991). Naast de expliciete, wetenschappelijk onderbouwde theorieën van deskundigen, kunnen de impliciete, op ‘gezond verstand’ gestoelde theorieën van leken namelijk een relevante aanvulling zijn (Furnham & Henderson, 1983). Tot slot is het van belang dat het beeld van een stoornis inzichtelijk en begrijpelijk is voor leken die met de desbetreffende stoornis kampen (Furnham & Thompson, 1996).
Uit onderzoek van Smith, Edens, Clark & Rulseh (2014) bleek dat de beoordeling van leken toch op sommige punten overeenkomen met die van deskundigen. Zij benoemde
9
namelijk dominantie, egoïsme en een gebrek aan spijt en empathie als centrale componenten bij psychopathie. Ook bleek uit onderzoek naar de veroordeling tot de doodstraf door juryleden in Amerikaanse rechtszaken dat de leken zich met name lieten leiden door de affectieve en interpersoonlijke kenmerken van psychopathie (bijv. Edens, Davis, Fernandez, Smith & Guy, 2012). Toch wijzen andere studies op het feit dat leken psychische stoornissen wezenlijk verschillend omschrijven dan geestelijke gezondheidszorg professionals (Jorm, 2000). Zo worden psychopaten door leken omschreven als intelligent, sociaalvaardig en geneigd tot criminaliteit en geweld (Helfgott, 1997; Furnham, Daoud & Swami, 2009; Edens, Clark, Smith, Cox & Kelly, 2013). Deze kenmerken volgden uit de uitspraken die leken deden op basis van vignetten van al dan niet psychopathische casussen. Belangrijk om hierbij op te merken is dat leken en geestelijke gezondheidszorgprofessionals zich op andere informatiebronnen beroepen. De deskundigen baseren zich namelijk op hun opleiding of werkervaring, terwijl leken de tendentie hebben hun oordeel te baseren op foutieve of verwarrende informatie uit media zoals films die (gedeeltelijk) berusten op fictie (Arrigo, 2001).
Huidig onderzoek
Huidig onderzoek zal trachten om, door middel van een prototypische analyse van de PCL-R, de inzichten te verrijken op het gebied van de meest centrale symptomen psychopathie. Zowel leken als deskundigen op het gebied van psychopathie zullen beoordelen in welke mate de 20 items van de PCL-R volgens hen prototypisch zijn voor de psychopathische persoonlijkheidsstoornis. Op deze manier kan er een bijdrage worden geleverd aan het verhelderen van de inconsistentie in wetenschappelijke theorieën.
De onderzoeksvraag in huidige studie luidt; “Welke items van de PCL-R worden het meest prototypisch voor psychopathie bevonden door deskundigen en leken op het gebied van psychopathie?”. Verwacht wordt dat de interpersoonlijk affectieve factor prototypischer wordt bevonden dan de antisociale levensstijl factor van de PCL-R. Een hypothese gebaseerd op Lykken’s theorie is lastig te onderzoeken in huidige studie, omdat er geen item over angst in de PCL-R voorkomt. Wel zou een hoge prototypische score op het item ‘ontbreken van emotionele diepgang’ een aanwijzing kunnen zijn voor een gebrek aan angst. Een tweede hypothese, gebaseerd op Blair’s gedachtegoed, stelt dat de items ‘kil/gebrek aan empathie’ en ‘gebrek aan berouw of schuldgevoel’ hoog prototypisch bevonden zullen worden. Dit komt enigszins overeen met de theorie van Frick over de ongevoelige interpersoonlijke stijl van psychopathische mensen. In het verlengde hiervan wordt verwacht dat de ‘criminele
10
psychopathie’ (met items als “een gebrek aan empathie’, ‘gebrek aan berouw of schuldgevoel’) als sterker prototypisch beoordeelt zal worden dan de psychopathie beschreven door Cleckley (met items als ‘sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde’ dat de zelfverzekerdheid weerspiegeld en ‘prikkelhongerig/neiging tot verveling’ dat vergelijkbaar is met het sensatiezoekende gedrag). Tot slot wordt een hoge prototypische beoordeling verwacht voor het item ‘gebrekkige gedragsbeheersing’, omdat het belang van dit item blijkt uit de hoge frequentie waarin in de literatuur wordt genoemd dat dit het gevolg is van de voorgaande factoren.
De prototypische beoordelingen van de leken en de deskundigen zullen vervolgens vergeleken worden onderzoeken die door middel van andere methoden de kern van
psychopathie hebben onderzocht. De verwachting is dat deze onderzoeken in lijn met elkaar zullen zijn wat betreft de meest gewichtig symptomen. Ook zullen er een aantal exploratieve analyses verricht worden, waaronder naar de informatiebronnen waarop de beoordelaren zich baseren.
Methode
Huidig onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Ethiek van de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam (EC-nummer: 2016-CP-7162).
Steekproefkarakteristieken Deskundigen
De participanten die verworven zijn voor de steekproef van de deskundigen zijn werkzaam als gedragsdeskundige in de forensische geestelijke gezondheidszorg. Deze zorgprofessionals zijn onder anderen benaderd op een symposium (“Weer op de rails” van de Trimbos Academie, 10-11-2016) en een studiemiddag (“Overtuigingsdaders” van de forensische sectie van het Nederlands Instituut van Psychologen, 24-11-2016). Omdat de test online op een tablet te maken was, konden de zorgprofessionals ter plaatse deelnemen aan het onderzoek. Het was niet mogelijk om de studiedag “Forensische Zorg” van het Leids Congres Bureau te bezoeken, maar de test is wel per email verspreid onder alle deelnemers. Ook is er een bezoek gebracht aan de Forensisch Psychiatrische Kliniek ’Van der Hoeven Kliniek’ (8-12-2016) en de Penitentiaire Inrichting Vught (15-(8-12-2016), waar psychologen en psychiaters op hun werkplek benaderd zijn voor deelname aan het onderzoek. Daarnaast is de sneeuwbalmethode toegepast bij het professionele netwerk van de onderzoekers. Hierdoor is
11
de link verspreid onder (het netwerk van) docenten en stagebegeleiders van de masteropleiding Klinisch Forensische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam, Pro Justitia rapporteurs die deelnamen aan een periodieke intervisiebijeenkomst en psychiaters en psychologen van het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie van Amsterdam en het Pieter Baan Centrum. Tot slot is de link naar de test op LinkedIn-pagina van de onderzoekers geplaatst. Omdat het onduidelijk is hoeveel zorgprofessionals op deze locatie verworven hadden kunnen worden en het onduidelijk is wie er niet hebben gereageerd op de via internet verspreidde test, is het onmogelijk om het reactiepercentage te berekenen. De deelname van de zorgprofessionals was volledig vrijwillig en zonder (financiële) vergoeding.
Exclusiecriteria
De zorgprofessionals werden geëxcludeerd wanneer zij de test vroegtijdig afbraken (n = 27) of wanneer zij minder dan vier minuten spendeerden op de pagina waar de items gerangschikt werden (n = 1). Een tijdsbesteding van minstens vier minuten op deze pagina is essentieel voor een kritische bestudering van de items en de afweging van de volgorde van rangschikken. Daarnaast werden de zorgprofessionals geacht minstens een jaar werkzaam te zijn in de forensische geestelijke gezondheidszorg (exclusie van n = 4). In totaal participeerden 89 zorgprofessionals, waarvan er 57 (21,1% mannelijk, 78,9% vrouwelijk) geïncludeerd werden voor de deskundigengroep. Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 35,9 jaar (SD = 10,7) en hadden allen de informed consent ondertekend.
Leken
De participanten voor de lekengroep zijn tijdens de ‘Testweek’ van de Universiteit van Amsterdam verworven, waar 120 eerstejaars psychologiestudenten participeerden aan een testbatterij van meerdere onderzoeken, waaronder de test van huidig onderzoek. Deze testbatterij was een verplicht onderdeel voor het behalen van het eerste jaar van de opleiding. Aangezien zij zich in de eerste weken van hun studie psychologie bevonden, en het onderwerp psychopathie nog niet aan bod was gekomen, kunnen de studenten nog als leken op het gebied van psychopathie bestempeld worden.
Exclusiecriteria
Ook voor de studenten gold dat zij geëxcludeerd werden wanneer de test vroegtijdig was afgebroken (n = 1) of wanneer zij minder dan vier minuten spendeerden op de pagina waar de items gerangschikt werden (n = 8). Ook konden de studenten niet aangemerkt worden als leek wanneer zij een jaar of langer werkzaam waren geweest in de geestelijke gezondheidszorg (n = 3) of meer dan vijf wetenschappelijke artikelen over psychopathie
12
hadden gelezen (n = 9). In totaal participeerden 120 studenten, waarvan er 99 (32,3% mannelijk, 67,7% vrouwelijk) zijn geïncludeerd zijn in de lekengroep. Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 19,7 jaar (SD = 2,8) en hadden allen de informed consent ondertekend.
Zorgprofessionals en studenten die niet in de respectievelijk deskundigen- en lekengroep geïncludeerd konden worden, voldeden niet aan de criteria om geplaatst te worden in de andere groep. De vuistregel stelt dat een steekproef uit minimaal 30 participanten per conditie moet bestaan (Van Voorhis & Morgan, 2007). Dit minimum is ruimschoots behaald.
Materiaal
Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)
De PCL-R is de internationale standaard voor de beoordeling van het klinische construct van psychopathie, voor zowel onderzoeksdoeleinden als de toepassing in de forensische praktijk (Hare, 2016). Hare heeft zich bij de ontwikkeling van de PCL-R gebaseerd op de klinische beschrijvingen van Cleckley (1941; 1976). Semigestructureerde interviews en de voorgeschiedenis blijkend uit dossiers behoren tot de mogelijke informatiebronnen voor de beoordeling van de items (Hare & Neumann, 2008). Het instrument bevat 20 items die ieder afgeleid zijn van een psychopathisch kenmerk. Deze items worden door getrainde beoordelaren gescoord op een drie punts-schaal, waarbij een kenmerk ‘afwezigheid (= 0), eventueel of gedeeltelijke aanwezig (= 1) of volledig aanwezig (= 2) is. De somscore van deze 20 items varieert van 0 tot en met 40 (Hare, 2003).
Hoewel psychopathie tegenwoordig als een dimensioneel begrip wordt gezien, wordt in Europees wetenschappelijk onderzoek vaak gekozen voor een afkappunt van 26 (Koenigs, Baskin-Sommers, Zeier & Newman, 2011; Hildebrand, 2004). De items van de PCL-R worden (met uitzondering van de items ‘veel kortstondige partnerrelaties’ en ‘promiscue seksueel gedrag’) gecategoriseerd in 2 factoren en 4 facetten. Het interpersoonlijke facet (item 1, 2, 4 en 5) en het affectieve facet (item 6, 7, 8 en 16) vormen samen de interpersoonlijk-affectieve factor 1 en het instabiele levensstijl facet (item 3, 9, 13, 14 en 15) en het antisociale facet (item 10, 12, 18, 19 en 20) vormen samen de antisociale levensstijl factor 2 (Hare, 2003). De schematische weergave van het 4-factoren model van Hare is te zien in tabel 2.
De PCL-R heeft een goede psychometrische kwaliteit, met een hoge interbeoordelaars-betrouwbaarheid van .88 en goede criteriumvaliditeit (Hare, 2003; Grann, Langstrom, Tengstrom & Kullgren, 1999). De criteriumvaliditeit geeft aan in hoeverre de score op de PCL-R een voorspellend is voor de aanwezigheid van bepaalde
13
gedragskenmerken of de stoornis psychopathie. In huidig onderzoek is de Nederlandse bewerking van de PCL-R gebruikt (Vertommen, Verheul, de Ruiter & Hildebrand, 2002). De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse PCL-R zijn voldoende (COTAN, 2006).
Tabel 1.
De Factoren, Facetten en Items van de Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R).
Interpersoonlijk-affectieve factor Antisociale levensstijl factor
Interpersoonlijk facet Affectief facet Levensstijl facet Antisociaal facet
Gladde prater/oppervlakkige charme (item 1)
Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde (item 2)
Pathologisch liegen (item 4) List en bedrog/manipulerend gedrag (item 5)
Gebrek aan berouw of schuldgevoel (item 6) Ontbreken van emotionele diepgang (item 7)
Kil/gebrek aan empathie (item 8) Geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag (item 16)
Prikkelhongerig/neiging tot verveling (item 3)
Parasitaire levensstijl (item 9) Ontbreken van realistische doelen op de lange termijn (item 13) Impulsiviteit (item 14)
Onverantwoordelijk gedrag (item 15)
Gebrekkige beheersing van het gedrag (item 10)
Gedragsproblemen op jonge leeftijd (item 12)
Jeugdcriminaliteit (item 18) Schendig van voorwaardelijke veroordeling (item 19)
Veelsoortige criminaliteit (item 20) Opmerking. Bewerking van tabel afkomstig uit het artikel van Hare (2003). De items ‘veel kortstondige partnerrelaties’ en ‘promiscue seksueel gedrag’ zijn niet opgenomen in dit 4-factoren model.
Procedure
De test van huidig onderzoek is ontworpen met het programma Qualtrics. In de informed consent zijn de participanten ingelicht over het doel van huidig onderzoek, de vrijwilligheid en de vertrouwelijkheid. De participanten werden gevraagd om de 20 items van de PCL-R te rangschikken op mate van belang bij de psychopathische delinquenten, zoals zij die persoonlijk inschatten. Het item dat een participant het meest prototypisch vond, werd op de eerste positie in de rangorde geplaatst en kreeg de score 1 toebedeeld. Het item dat diegene het minst prototypisch vindt, werd op de 20e
positie geplaatst en kreeg de score 20. Dit maakt dat des te lager de score van een item is, des te prototypischer het item werd bevonden door de participant. Het scherm dat participanten tijdens de test te zien kregen is weergegeven in figuur 1. De items werden bij iedere participant in een andere willekeurige volgorde gepresenteerd, zodat de resultaten niet beïnvloed werden door de in de test gepresenteerde volgorde. Vervolgens werden enkele sociaal-demografische gegevens en de kennis over en ervaring met psychopathie uitgevraagd. Ook werd er geïnformeerd waar de participanten hun keuze tijdens het rangschikken op hadden gebaseerd.
Figuur 1. Het scherm van de test waar participanten de items van de PCL-R mogen verschuiven op basis van het door hen ingeschatte belang voor het construct psychopathie.
16
Software
Voor de analyse van de uitkomsten van de taak en de vragenlijsten werd het programma IBM (International Business Machines Corporation) SPSS 24 (Statistical Package for the Social Sciences) gebruikt.
Resultaten Betrouwbaarheidsanalyse
Om zicht te krijgen op de overeenstemming van de leken en de deskundigen over de wijze waarop zij de 20 items van de PCL-R hebben gerangschikt, is de interbeoordelaars-betrouwbaarheid bepaald. Hiervoor is van beide groepen de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) en het bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval berekend (Field, 2013). Omdat alle items in huidig onderzoek door dezelfde participanten zijn beoordeeld en er gebruik is gemaakt van een steekproef in plaats van de hele populatie, is het ‘two-way random effects-model’ gebruikt (Koo & Li, 2016). Onderlinge verschillen in de manier waarop de items zijn gerangschikt hebben geen directe invloed op andere analyses. Daardoor is er geen absolute overeenstemming vereist en wordt de consistentie tussen de beoordelaren onderzocht (Landers, 2015). Bij het interpreteren van de output gaat de interesse uit naar de gemiddelde meting (k = 20), aangezien de betrouwbaarheidsanalyse wordt uitgevoerd voor alle beoordelaren in plaats van een individuele beoordelaar. Voor beide groepen geldt dat de Cronbach’s α = .98 met een 95 % betrouwbaarheidsinterval van .97 tot .99. Dit betekent dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid als excellent kan worden beschouwd (Koo & Li, 2016).
Prototypische beoordelingen
Tabel 2 tot en met 5 geven de prototypische beoordelingen van de deskundigen en de leken weer. Er blijkt behoorlijke overeenkomst tussen de leken en deskundigen. Er is een sterk positieve relatie tussen de beoordelingen van de deskundigen en de leken, namelijk r = .63, p < .01. Voor beide groepen geldt dat de items ‘kil/ gebrek aan empathie’, ‘list en bedrog/ manipulerend gedrag’ en ‘gebrek aan berouw of schuldgevoel’ als meest prototypisch voor het construct psychopathie zijn beoordeeld. Er zijn evenwel ook verschillen. Zo beoordelen de leken ook het item ‘pathologisch liegen’ als sterk prototypisch, maar de deskundigen beoordeelden dit item als matig prototypisch.
Het item ‘veel kortstondige partnerrelaties’ werd door beide groepen als het minst prototypisch voor het construct psychopathie beoordeeld. Daarnaast gaven de deskundigen
17
aan dat ook de items ‘promiscue seksueel gedrag’ en ‘schending van voorwaarden bij voorwaardelijke veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling’ van ondergeschikt belang zijn voor het construct. De leken beoordeelden deze items als matig prototypisch.
Uit de wijze waarop de deskundigen de items hebben gerangschikt komt duidelijk naar voren dat zij de interpersoonlijke en affectieve facetten sterker prototypisch achtten dan de antisociale en levensstijl facetten (zie tabel 3). Alhoewel de items van de vier facetten in de beoordelingen van de leken meer verspreid zijn, is een enigszins vergelijkbare beoordeling terug te zien in de wijze van rangschikken (zie tabel 5).
Tabel 2.
Gemiddelden (met Standaarddeviaties) van de Prototypische Beoordelingen van de Deskundigen.
Rang PCL-R item Facet M (SD)
1 Kil/ gebrek aan empathie (item 8) Affectief 3.19 (2.55)
2 List en bedrog/ manipulerend gedrag (item 5) Interpersoonlijk 3.98 (2.66) 3 Gebrek aan berouw of schuldgevoel (item 6) Affectief 4.40 (3.78) 4 Gladde prater/ oppervlakkige charme (item 1) Interpersoonlijk 6.25 (4.51) 5 Ontbreken van emotionele diepgang (item 7) Affectief 7.89 (4.43) 6 Pathologisch liegen (item 4) Interpersoonlijk 8.28 (4.89) 7 Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde (item 2) Interpersoonlijk 8.40 (4.25) 8 Geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag
(item 16)
Affectief 9.05 (4.86) 9 Parasitaire levensstijl (item 9) Levensstijl 9.44 (4.25) 10 Prikkelhongerig/ neiging tot verveling (item 3) Levensstijl 11.16 (4.66) 11 Onverantwoordelijk gedrag (item 15) Levensstijl 11.19 (4.25) 12 Gedragsproblemen op jonge leeftijd (item 12) Antisociaal 11.54 (5.12) 13 Gebrekkige beheersing van het gedrag (item 10) Antisociaal 12.28 (4.85)
14 Impulsiviteit (item 14) Levensstijl 12.28 (4.87)
15 Veelsoortige criminaliteit (item 20) Antisociaal 13.58 (4.28)
16 Jeugdcriminaliteit (item 18) Antisociaal 13.95 (4.33)
17 Ontbreken van realistische doelen op de lange termijn (item 13)
Levensstijl 14.21 (4.52) 18 Schending van voorwaarden bij voorwaardelijke
veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling (item 19)
Antisociaal 16.07 (3.69)
19 Promiscue seksueel gedrag (item 11) - 16.40 (3.12)
20 Veel kortstondige partnerrelaties (item 17) - 16.44 (3.31) Opmerking. De facetten verwijzen naar het 4-factoren model van Hare (2003).
18
Tabel 3.
Gemiddelden (met Standaarddeviaties) van de 4 Facetten volgens de Prototypische Beoordelingen van de Deskundigen.
Facet M (SD) PCL-R item
Affectief 6.13 (2.78) Kil/ gebrek aan empathie (item 8)
Gebrek aan berouw of schuldgevoel (item 6) Ontbreken van emotionele diepgang (item 7)
Geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag (item 16)
Interpersoonlijk 6.73 (2.08) List en bedrog/ manipulerend gedrag (item 5) Gladde prater/ oppervlakkige charme (item 1) Pathologisch liegen (item 4)
Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde (item 2) Levensstijl 11.66 (1.75) Parasitaire levensstijl (item 9)
Prikkelhongerig/ neiging tot verveling (item 3) Onverantwoordelijk gedrag (item 15)
Impulsiviteit (item 14)
Ontbreken van realistische doelen op de lange termijn (item 13)
Antisociaal 13.48 (1.74) Gedragsproblemen op jonge leeftijd (item 12) Gebrekkige beheersing van het gedrag (item 10) Veelsoortige criminaliteit (item 20)
Jeugdcriminaliteit (item 18)
Schending van voorwaarden bij voorwaardelijke veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling (item 19)
Opmerking. De items staan per facet op volgorde van de mate van prototypische beoordelingen.
Tabel 4.
Gemiddelden (met Standaarddeviaties) van de Prototypische Beoordelingen van de Leken.
Rang PCL-R item Facet M (SD)
1 Kil/ gebrek aan empathie (item 8) Affectief 4.40 (3.89) 2 Gebrek aan berouw of schuldgevoel (item 6) Affectief 5.15 (4.44) 3 Pathologisch liegen (item 4) Interpersoonlijk 5.25 (3.85) 4 List en bedrog/ manipulerend gedrag (item 5) Interpersoonlijk 5.46 (4.01) 5 Gebrekkige beheersing van het gedrag (item 10) Antisociaal 8.16 (4.79) 6 Parasitaire levensstijl (item 9) Levensstijl 9.43 (4.77) 7 Veelsoortige criminaliteit (item 20) Antisociaal 9.55 (5.74) 8 Geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen
gedrag (item 16)
Affectief 9.76 (4.28) 9 Gedragsproblemen op jonge leeftijd (item 12) Antisociaal 10.59 (4.69) 10 Ontbreken van emotionele diepgang (item 7) Affectief 10.79 (5.44) 11 Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde (item
2)
Interpersoonlijk 11.19 (4.85)
19
13 Jeugdcriminaliteit (item 18) Antisociaal 11.59 (4.61)
14 Onverantwoordelijk gedrag (item 15) Levensstijl 12.08 (5.04) 15 Schending van voorwaarden bij voorwaardelijke
veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling (item 19)
Antisociaal 12.22 (4.78)
16 Promiscue seksueel gedrag (item 11) - 12.74 (5.23)
17 Gladde prater/ oppervlakkige charme (item 1) Interpersoonlijk 13.46 (5.48) 18 Prikkelhongerig/ neiging tot verveling (item 3) Levensstijl 14.57 (4.49) 19 Ontbreken van realistische doelen op de lange
termijn (item 13)
Levensstijl 14.94 (4.19) 20 Veel kortstondige partnerrelaties (item 17) - 17.12 (3.02) Opmerking. De facetten verwijzen naar het 4-factoren model van Hare (2003).
Tabel 5.
Gemiddelden (met Standaarddeviaties) van de 4 Facetten volgens de Prototypische Beoordelingen van de Leken.
Facet M (SD) PCL-R item
Affectief 7.51 (2.45) Kil/ gebrek aan empathie (item 8)
Gebrek aan berouw of schuldgevoel (item 6)
Geen verantwoordelijkheid nemen voor eigen gedrag (item 16)
Ontbreken van emotionele diepgang (item 7) Interpersoonlijk 8.85 (2.69) Pathologisch liegen (item 4)
List en bedrog/ manipulerend gedrag (item 5) Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde (item 2) Gladde prater/ oppervlakkige charme (item 1) Antisociaal 10.42 (3.00) Gebrekkige beheersing van het gedrag (item 10)
Veelsoortige criminaliteit (item 20)
Gedragsproblemen op jonge leeftijd (item 12) Jeugdcriminaliteit (item 18)
Schending van voorwaarden bij voorwaardelijke veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling (item 19)
Levensstijl 12.52 (1.98) Parasitaire levensstijl (item 9) Impulsiviteit (item 14)
Onverantwoordelijk gedrag (item 15)
Prikkelhongerig/ neiging tot verveling (item 3)
Ontbreken van realistische doelen op de lange termijn (item 13)
Opmerking. De items staan per facet op volgorde van de mate van prototypische beoordelingen.
Significantie van de verschillen tussen de prototypische beoordelingen
Om te bepalen of er daadwerkelijk een verschil bestaat tussen een item dat beoordeeld werd als het meest prototypisch voor het construct psychopathie en de items die als minder prototypisch werden beoordeeld, zijn er voor alle gemiddelde beoordelingen dependent
t-20
testen1 uitgevoerd. Dit betekent dat er 400 analyses zijn verricht, wat de kans op een type 1 fout aanzienlijk maakt. Een correctie voor het onterecht verwerpen van de 0-hypothese, zou echter betekenen dat het significantieniveau gedeeld moet worden door 400. Dit zou leiden tot een grote kans op het onterecht bevestigen van de 0-hypothese, oftewel de type 2 fout. Met het oog op deze valkuilen, is gekozen om een significantieniveau van .005 aan te houden bij de analyses (Benjamin et al., 2017). Desalniettemin zijn de resultaten die in figuur 2 zijn weergegeven louter richtinggevend en is er uiterste voorzichtigheid geboden bij de interpretatie.
Voor de deskundigen geldt dat zij de items ‘kil/ gebrek aan empathie’, ‘list en bedrog/ manipulerend gedrag’ en ‘gebrek aan berouw of schuldgevoel’ in vergelijkbare mate prototypisch achtten en dat deze items significant sterker prototypisch zijn dan alle andere items van de PCL-R. Ook de leken beoordeelden deze drie items en het item ‘pathologisch liegen’ als in vergelijkbare mate prototypisch en significant prototypischer dan alle andere items van de PCL-R.
De items ‘ontbreken van realistische doelen op de lange termijn’, ‘schending van voorwaarden bij voorwaardelijke veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling’, ‘promiscue seksueel gedrag’ en ‘veel kortstondige partnerrelaties’ zijn volgens de deskundigen tevens in vergelijkbare mate prototypisch en significant minder prototypisch dan alle andere items. Volgens de leken is het item ‘veel kortstondige partnerrelaties’ significant minder prototypisch dan alle andere items.
21
Figuur 2. Verschillen tussen de prototypische beoordelingen van de deskundigen. De items zijn vermeld op volgorde van de prototypische beoordelingen. De gearceerde itemvergelijkingen hebben een significantieniveau van p < .005.
De relatie tussen de prototypische beoordelingen en netwerk-analytisch onderzoek Om de prototypische beoordelingen van de deskundigen af te zetten tegen de bestaande kennis in de literatuur, is gezocht naar studies die eveneens de kern van het door de PCL-R geoperationaliseerde construct psychopathie onderzochten. Zo bepaalden Verschuere en collega’s (in druk) de kern van psychopathie aan de hand van een netwerkanalyse van de PCL-R. Een netwerkanalyse is een model dat de samenhang van symptomen van een stoornis beschrijft (Kendler, Zachar & Cramer, 2011; Cramer, Waldorp, Van der Maas & Borsboom, 2010). Volgens de netwerktheorie zou een centraal component van psychopathie aangewezen kunnen worden, wanneer bestudeerd wordt welke trekken van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis het sterkst samenhangen met de overige trekken (Borsboom & Cramer, 2013). Een van de centraliteitsmaten van de netwerkanalyse is de sterkte van de
22
items. Dit beschrijft de samenhang tussen één item en alle andere items van de PCL-R. De netwerkanalyse is uitgevoerd voor de scores van de PCL-R van twee grote steekproeven van Amerikaanse gedetineerden en een steekproef van Nederlandse tbs-gestelden. In huidig onderzoek zal de vergelijking getrokken worden met de Amerikaanse steekproef van meerdere gevangenissen uit de staat Wisconsin, omdat deze uit een aanzienlijk groter aantal participanten bestaat. Ook kwamen de resultaten van de netwerkanalyse van deze steekproef beter overeen met eerder onderzoek en toonaangevende theorieën dan de Nederlandse steekproef van tbs-gestelden.
De resultaten van de netwerkanalyse zijn omgezet naar een rangorde van lage naar hoge mate van centraliteit, zodat er een vergelijking gemaakt kon worden met de rangorde van lage naar hoge mate van prototypische beoordelingen van de deskundigen. Gezien het ordinale meetniveau van de rangordes is de non-parametrische Spearman’s correlatiecoëfficiënt berekend, waarvan de resultaten weergegeven zijn in tabel 6. Uit de tweezijdige analyse bleek dat er sprake is van een sterk positief verband tussen de beoordelingen van de deskundigen en de centraliteitsmaat van Verschuere en collega’s (in druk). Dit betekent dat de items die in huidig onderzoek door de deskundigen als meest prototypisch voor psychopathie zijn beoordeeld, zeer overeenkomstig waren met de items die in de netwerkanalyse het sterkste verband hadden met de andere items. De, volgens de deskundige, meest belangrijke kenmerken van psychopathie waren dus ook het meest centraal voor het netwerk van psychopathiesymptomen.
De relatie tussen de prototypische beoordelingen en de item-totaal correlatie
Om de psychometrische kwaliteit van de PCL-R te onderzoeken, hebben Hare, Harpur, Hakstian, Forth en Hart (1990) de item-totaal correlaties berekend van alle items van de PCL-R. De item-totaal correlatie geeft weer in hoeverre een afzonderlijk item hetzelfde meet als het totale instrument. Wanneer er sprake is van een hoge item-totaal correlatie voor een item van de PCL-R, wil dit zeggen dat deze trek sterk overeenkomt met de totaalscore op de PCL-R, oftewel sterk samenhangt met psychopathie. Daarmee is het een zinvolle omschrijving van de meest belangrijke kenmerken van de PCL-R en kan de rangorde van de item-totaal correlaties vergeleken worden met de rangorde van de prototypische beoordelingen van de deskundigen.
Hare en collega’s onderzochten de scores op de PCL-R van één steekproef van een forensisch psychiatrische kliniek en van vier steekproeven van Amerikaanse en Canadese gevangenispopulaties. Uit tweezijdige analyse van de Spearman’s correlatiecoëfficiënt bleek
23
dat er een zeer sterk verband tussen de item-totaal correlaties en de prototypische beoordelingen van de deskundigen bestaat. Dit wijst erop dat de items die door de deskundigen als prototypisch worden beoordeeld, sterker samenhangen met de totaalscore van de PCL-R dan items die als minder prototypisch worden beoordeeld door de deskundigen.
De relatie tussen de prototypische beoordelingen en resultaten van de item respons theorie
Ten slotte onderzochten Bolt, Hare, Vitale en Newman (2004) de items van de PCL-R aan de hand van de Item Respons Theorie (IRT). De IRT is een methode om per item van een vragenlijst te beschrijven in welke mate het onderscheid maakt tussen mensen met en mensen zonder de te meten karaktertrek. In het geval van de PCL-R kan er dus geanalyseerd worden in hoeverre een item differentieert tussen mensen met psychopathie en mensen zonder psychopathie. De a-parameter is een uitdrukking van de mate waarin de score van een item beïnvloed is door het construct psychopathie. Het geeft aan hoe sterk de helling van de waarschijnlijkheidscurve is, wanneer deze wordt afgezet tegen de aanwezigheid van de trek. Wanneer de helling sterk is, betekent dat dat de curve een lage waarschijnlijkheid van een positieve score op het item aangeeft wanneer de trek nauwelijks aanwezig is en een hoge waarschijnlijkheid van een positieve score op het item wanneer de trek sterk aanwezig is. Dit item differentieert goed tussen de aan- en afwezigheid van het kenmerk. Wanneer de helling minder sterk is, is de waarschijnlijkheid van een positieve score op het item bij de afwezigheid van de trek niet heel veel kleiner dan bij de aanwezigheid van het item en differentieert het minder goed. Van deze a-parameter is voor huidig onderzoek wederom een rangorde gemaakt, zodat er een vergelijking gemaakt kan worden met de rangorde van de prototypische beoordelingen.
Bolt en collega’s onderzochten de resultaten van de PCL-R van vier grote steekproeven. Deze bestonden uit mannelijke gedetineerden, vrouwelijke gedetineerden, mannelijke forensisch psychiatrische patiënten en mannelijke gedetineerden waarvan de score van de PCL-R was vastgesteld op basis van enkel een dossier. Aangezien het merendeel van de psychopathische patiënten mannelijk is, is de steekproef van vrouwelijk gedetineerden minder geschikt voor een vergelijking met huidig onderzoek dan de andere steekproeven. De scores van de PCL-R die enkel gebaseerd zijn op het dossier, vormen tevens een beperkt vergelijkbare steekproef, aangezien de deskundigen zich in huidig onderzoek baseerden op hun contact met patiënten en niet enkel op het lezen van dossiers. De steekproef van mannelijke gedetineerden en van de mannelijke forensische patiënten zouden beide een goede
24
vergelijking vormen met huidig onderzoek. Aangezien de steekproef van de mannelijk gedetineerden uit een groter aantal participanten bestaat, is voor hiervoor gekozen. Daarnaast is deze steekproef sterker vergelijkbaar met de gebruikte steekproeven van de netwerkanalyse (Verschuere et al., in druk) en de item-totaal correlaties (Hare et al., 1990).
Uit de Spearman’s correlatiecoëfficiënt blijkt dat er een sterk positief verband bestaat tussen de a-parameter van de IRT-analyse en de prototypische beoordelingen van de deskundigen (zie tabel 6). Dit betekent dat items die volgens de IRT het sterkst onderscheid maken tussen de aan- of afwezigheid van psychopathie, sterk samenhangen met de items die door de deskundigen aangewezen werden als het meest van belang bij psychopathie.
Tabel 6.
Correlatie tussen Prototypische Analyse van de Deskundigen, de Centraliteitsmaat van de Netwerkanalyse van Verschuere et al. (in druk), de Item-Totaal correlatie van Hare et al. (1990) en de Parameter van de Item Respons Theorie van Bolt et al. (2004).
Prototypische beoordeling Centraliteitsmaat netwerkanalyse Item-totaal correlatie Item respons parameter Prototypische beoordeling - .66 .79 .86 Centraliteitsmaat netwerkanalyse .66 - .61 .65 Item-totaal correlatie .79 .61 - .94
Item respons parameter .86 .65 .94 -
Opmerking. Alle correlatiecoëfficiënten hebben een significantieniveau van p < .01.
Exploratieve analyses
In huidig onderzoek hadden de deskundigen verschillende beroepen, waarvan sommigen hoger opgeleid waren in de psychologie dan anderen. Er is exploratief onderzoek gedaan of een hogere opleidingsgraad tot andere prototypische beoordelingen leidt dan een lagere opleidingsgraad. De deskundigen met een lagere opleidingsgraad in de psychologie beschikken over minder of andere theoretische kennis over psychopathie. Dit heeft hun keuze voor de items die volgens hen het meest van belang eventueel beïnvloed. Uit de prototypische beoordelingen van deze twee groepen blijken kleine verschillen in de rangorde. De items ‘kil/ gebrek aan empathie’, ‘list en bedrog/ manipulerend gedrag’ en ‘gebrek aan berouw of schuldgevoel’ worden echter door beide groepen wederom als meest prototypisch beoordeeld en de items ‘veel kortstondige partnerrelaties’ ‘promiscue seksueel gedrag’ en ‘schending van voorwaarden bij voorwaardelijke veroordeling en/ of achterwege blijven van vervroegde of voorwaardelijke invrijheidsstelling’ werden wederom als minst prototypisch beoordeeld.
25
De verschillen bevonden zich dus voornamelijk in de items die als matig prototypisch waren beoordeeld.
Ook is er onderzocht of het gevolgd hebben van de driedaagse training voor de PCL-R van invloed was op de prototypische beoordelingen van de deskundigen. De beweegreden hiervoor was wederom de belangstelling naar de invloed van een grotere mate van kennis over psychopathie en de PCL-R. Ook dit bracht kleine verschillen in de wijze van rangschikken teweeg, maar opnieuw werden dezelfde drie items als meest prototypisch en dezelfde drie items als minst prototypisch beoordeeld.
Tot slot is er bestudeerd op welke informatiebronnen de deskundigen en de leken zich baseerden bij het rangschikken van de items van de PCL-R. Hieruit bleek dat de deskundigen tijdens het maken van de prototypische beoordelingen het vaakst aan persoonlijke ervaring dachten die zij hebben gehad met personen met de diagnose psychopathie. Ook baseerden ze zich op educatie en wetenschappelijk onderzoek over psychopathie en op verrichtte diagnostiek bij patiënten waarbij een vermoeden bestond voor de stoornis psychopathie. Voor de leken geldt dat niet alle geïncludeerde participanten deze vraag hadden beantwoord. Pas in een later stadium van het onderzoek is deze pagina vergrendeld met een verplicht antwoord om door te gaan naar de volgende vraag. Leken werden eerder onderzocht dan de deskundigen, dus bij de deskundigen heeft dit probleem zich niet voorgedaan. De leken die deze vraag niet hadden beantwoord, zijn niet geëxcludeerd bij eerdere analyses. Het betreft namelijk een additionele vraag voor een exploratieve analyse die niet van invloed is op de voorgaande analyses. Daarnaast gaat het argument dat het overslaan van deze vraag wijst op een te gehaaste deelname aan de test niet op, aangezien hier al voor wordt gecorrigeerd door het criterium dat participanten minstens vier minuten op de pagina van het rangschikken moeten spenderen. Leken gingen voornamelijk af op hun intuïtie, populaire films, tv-series, boeken, tijdschriften of nieuwsberichten over psychopathie.
Tabel 7.
De Informatiebronnen waarop de Prototypische Beoordelingen van de Deskundigen zijn gebaseerd.
Rang Informatiebronnen M (SD)
1 Persoonlijke ervaring met personen met de diagnose psychopathie 2.53 (1.90) 2 Educatie of training met betrekking tot psychopathie 2.72 (1.58) 3 Wetenschappelijke artikelen over psychopathie 3.28 (1.65) 4 Verrichtte diagnostiek bij patiënten waarbij een vermoeden was van
psychopathie
3.79 (1.90)
26
6 Nieuwsberichten over psychopathie 5.86 (1.09)
7 Overige bronnen 6.75 (1.87)
8 Fictieve films, tv-series, boeken, tijdschriften e.d. over psychopathie 6.77 (1.12) Opmerking. Vaak beschreven de deskundigen niet welke overige bronnen zij bedoelden. Eenmaal betrof het een gesprek met een collega. Ook gebruikten ze deze ruimte om algemene opmerkingen over de test te maken. N = 57.
Tabel 8.
De Informatiebronnen waarop de Prototypische Beoordelingen van de Leken zijn gebaseerd.
Rang Informatiebronnen M (SD)
1 Intuïtie 2.28 (1.81)
2 Fictieve films, tv-series, boeken, tijdschriften e.d. over psychopathie 3.45 (2.07)
3 Nieuwsberichten over psychopathie 3.90 (1.62)
4 Wetenschappelijke artikelen over psychopathie 4.12 (1.80) 5 Educatie of training met betrekking tot psychopathie 4.51 (1.77) 6 Persoonlijke ervaring met personen met de diagnose psychopathie 5.50 (1.62) 7 Verrichtte diagnostiek bij patiënten waarbij een vermoeden was van
psychopathie
5.72 (1.81)
8 Overige bronnen 6.52 (2.61)
Opmerking. Vaak beschreven de leken niet welke overige bronnen zij bedoelden. Soms noemden zij een synoniem of omschrijving van intuïtie. Ook gebruikten ze deze ruimte om algemene opmerkingen over de test te maken. N = 82.
Discussie
Ondanks uitgebreid onderzoek in de afgelopen drie decennia, is er nog steeds geen eenduidig antwoord op de vraag wat de kern van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis is. Huidig onderzoek levert een bijdrage aan dit debat, daar het meer inzicht trachtte te verkrijgen in de meest centrale kenmerken van het, door de PCL-R geoperationaliseerde, construct psychopathie. Zowel professionals in de forensische geestelijke gezondheidszorg als leken op het gebied van psychopathie gaven prototypische beoordelingen over de items van de PCL-R. Er is namelijk relatief weinig bekend over de visie van de deskundigen in de praktijk op het construct psychopathie zoals het wordt weergegeven door de PCL-R. Uit de resultaten bleek dat de participanten duidelijk onderscheid maakten tussen items van de PCL-R die essentieel zijn voor de stoornis en items die van ondergeschikt belang zijn. Beide groepen beoordeelden de items ‘Kil/gebrek aan empathie’, ‘List en bedrog/manipulerend gedrag’ en ‘Gebrek aan berouw of schuldgevoel’ als het meest prototypisch voor psychopathie. De interpersoonlijk-affectieve factor werd door met name de deskundigen, en in minder mate de leken, prototypischer voor psychopathie bevonden dan de antisociale
27
levensstijl factor. De items ‘Promiscue seksueel gedrag’ en ‘Veel kortstondige partnerrelaties’ werden als minst prototypisch voor psychopathie beschouwd.
Verplichte rangorde
In voorgaand prototypisch onderzoek kwam men vaak tot de conclusie dat vrijwel alle kenmerken over psychopathie in sterke mate prototypisch werden bevonden (Hoff, Rypdal, Mykletun & Cooke, 2012; Kreis, Cooke, Michie, Hoff & Logan, 2012; Sörman et al., 2014; Smith, Edens, Clark & Rulseh, 2014). Dit valt te wijten aan de opzet van deze studies, waar ieder item op een 7-punts Likertschaal werd beoordeeld en het voor participanten dus mogelijk was om ieder item ‘bovengemiddeld prototypisch’ te noemen. Hiervoor werd gecontroleerd door alternatieve kenmerken van bijvoorbeeld schizofrenie uit te vragen. Deze bleken niet prototypisch voor psychopathie, wat de betrouwbaarheid van de beoordelingen ondersteund. Toch was het met een dergelijk design alleen mogelijk om te differentiëren tussen wel of niet kenmerkend voor psychopathie. De differentiatie binnen de kenmerken van psychopathie was geen doelstelling. In huidig onderzoek werden de items op een rangorde van 1 tot 20 geplaatst, waarbij het niet mogelijk was om twee items dezelfde plaats in de rangorde te geven. Hierdoor maakten de participanten een verplichte keuze in hun prototypische beoordelingen. Er is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de t-testen waarmee het verschil tussen de prototypische mate per item is bepaald. Desondanks komt er duidelijk naar voren dat de meest prototypische en minst prototypische items van elkaar verschillen. Dit is in lijn met de wetenschappelijke theorieën die stellen dat sommige kenmerken van psychopathie tot de kern van de stoornis behoren en andere kenmerken van ondergeschikt belang zijn of gezien zouden moeten worden als een uitingsvorm of consequentie van die centrale kenmerken (e.g. Skeem, Polaschek, Patrick & Lilienfield, 2011).
De kern van psychopathie
Zowel de professionals in de forensische geestelijke gezondheidszorg als de leken op het gebied van psychopathie benoemden het gebrek aan empathie, gebrek aan berouw en het list en bedrog/manipulerend gedrag als het meest van belang voor het construct psychopathie. Dit komt overeen met theorieën die de focus leggen op de interpersoonlijk-affectieve factor. In het voorwoord van Hare’s populair-wetenschappelijke boek ‘gewetenloos’ (2004) beschrijft hij “een diep verontrustend onvermogen om zich in de pijn en het lijden van anderen in te leven – kortom, een volslagen gebrek aan empathie en de voorwaarde voor liefde”, dat als de rode draad door de in het boek beschreven casussen van de psychopaten heen loopt.
28
Ook sluiten de bevindingen van huidig onderzoek aan bij de theorie van Blair (2006), die stelt dat het gebrek aan empathie en gebrek aan berouw verklaard kan worden door een disfunctie in het herkennen van negatieve emoties van anderen. Tevens zijn de resultaten in lijn met de door Frick (2006) bepleitte ongevoelige interpersoonlijke stijl, die uiteengezet wordt in de kille persoonlijkheid, gebrek aan empathie en berouw en het op harteloze wijze gebruik maken van anderen.
Wanneer men teruggrijpt op het onderscheid tussen psychopathie zoals dat kenmerkend zou zijn voor criminelen en psychopathie volgens de beschrijving van Cleckley, bleek uit onderzoek van Sörman en collega’s (2016) dat de beschrijving van Cleckley hoog prototypsisch werd beoordeeld. Sörman en collega’s maakten echter geen vergelijking met de beschrijving van psychopathie zoals deze karakteriserend zou zijn voor criminelen. De huidige resultaten tonen aan dat de psychopathiebeschrijving voor criminelen een betere weergave geeft van de meest belangrijke symptomen van psychopathie (namelijk het gebrek aan empathie, beperkte behoefte aan hechte relaties, het harteloos gebruik maken van anderen en de impulsiviteit). Een onveilige hechting in de jeugd en de beperkte behoefte aan hechte relaties met anderen is sterk gerelateerd aan een kille persoonlijkheid en gebrek aan empathie (Conradi, Boertien, Cavus & Verschuere, 2016). In de handleiding van de PCL-R wordt de beperkte behoefte aan een hechte relatie met anderen beschreven in het item ‘kil/gebrek aan empathie’, wat maakt dat het belang van de hechting vertegenwoordigd wordt door de hoge prototypische score van het item gebrek aan empathie (Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand, 2002). Het harteloos gebruik maken van een ander voor de eigen behoeftebevrediging kan daarnaast vertaald worden naar het item list en bedrog/manipulerend gedrag. Daarentegen moet over de psychopathie-beschrijving van Cleckley gesteld worden dat ook de zelfverzekerde houding (opgeblazen gevoel van eigenwaarde) en het sensatiezoekende gedrag (prikkelhonger/neiging tot verveling) als (boven)gemiddeld prototypisch werden beoordeeld. Cleckley hecht daarnaast belang aan de aanwezigheid van sociale vaardigheden en de kalme houding in bedreigende situaties. Deze kenmerken kunnen echter niet getoetst worden door middel van de PCL-R, omdat geen van de twintig items deze kenmerken adequaat beschrijft.
De bevindingen zijn tevens in overeenstemming met prototypisch onderzoek naar de persoonlijkheidsstrekken van de Big-5 (Miller, Lynam, Widiger & Leukefeld, 2001). Hier werd de focus op beperkte aanwezigheid van de trek ‘vriendelijkheid’ gelegd, die wordt uitgelegd als de affectieve en interpersoonlijke kenmerken onbetrouwbaarheid en een gebrek aan altruïsme en bescheidenheid.
29
Onderzoek naar de Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) benadrukt het belang van de domeinen ‘identiteit’, ‘dominantie’ en ‘hechting’ (Kreis, 2008; Cooke, Hart, Logan & Michie, 2012; Hoff, Rypdal, Mykletun & Cooke, 2012; Kreis, Cooke, Michie, Hoff & Logan, 2012; Sörman et al 2014; Smith, Edens, Clark & Rulseh, 2014), welke eveneens overeenkomen met de interpersoonlijk-affectieve factor van de PCL-R. De kenmerken die het meest prototypische beoordeeld werden, waren namelijk een gebrek aan berouw, empathie, egocentrisme, manipulerend gedrag, ontbreken van emotionele diepgang, onbetrouwbaarheid, zelfverheerlijking, meerderwaardigheidsgevoel en het goedpraten van eigen gedrag (Kreis et al., 2012). Deze bevindingen zijn, al dan niet enigszins anders verwoord, vergelijkbaar met de bevindingen van huidig onderzoek. Door de prototypische analyse van huidig onderzoek is het belang van deze kenmerken nogmaals bevestigd, maar bovenal biedt het de mogelijkheid om conclusies te trekken over de kern van psychopathie in termen van de PCL-R, wat de internationale standaard voor de beoordeling van psychopathie is. Vanwege de bekendheid van de PCL-R vreesden Kreis en collega’s (2012) in hun studie voor een PCL-R bias. De deskundigen die in hun onderzoek de prototypische beoordelingen maakten, waren wellicht beter vertrouwd met items die ook in de PCL-R voorkomen dan met de items die alleen in de CAPP voorkomen. Doordat in huidig onderzoek enkel de items van de PCL-R getoetst zijn en dezelfde symptomen sterk prototypisch zijn bevonden, wordt een PCL-R bias in het onderzoek van Kreis en collega’s (2012) tegengesproken. Daarnaast blijkt uit zowel huidig onderzoek als uit onderzoek van Hoff, Rypdal, Mykletun & Cooke (2012) dat leken, die überhaupt niet bekend zijn met de items, vergelijkbare kenmerken als meest prototypisch voor psychopathie beoordelen.
De symptomen van psychopathie die door de deskundigen als meest essentieel voor de stoornis werden benoemd, kwamen tevens in andere studies naar voren als de kern van psychopathie. De meest prototypische items (namelijk het gebrek aan empathie, het manipulerende gedrag en het gebrek aan berouw) bleken ten eerste het sterkst samen te hangen met alle andere symptomen van de PCL-R (Verschuere et al., in druk). Ten tweede hebben de meest prototypische items het grootste verband op de totaalscore van de PCL-R (Hare et al., 1990). Tot slot zijn de meest prototypische items het best in staat om onderscheid te maken in de aan- of afwezigheid van psychopathie (Bolt et al., 2004). Deze bevindingen ondersteunen de betrouwbaarheid en benadrukken de waarde van de beoordelingen van de deskundigen.
30
Van secundair belang voor psychopathie
Het ontbreken van emotionele diepgang werd door de deskundigen als bovengemiddeld prototypisch bevonden en door de leken als gemiddeld prototypisch. Een aantal wetenschappers benadrukken de disfunctie in het gevoelsleven en specifiek in het ervaren van angst bij patiënten met psychopathische trekken, wat in dit item wordt beschreven (Lykken, 1957; 1995; Patrick, 1994; Patrick, Fowles & Krueger, 2009). Alhoewel het affectieve facet door zowel de deskundigen als de leken als meest prototypisch werd beoordeeld, bleek het item over het ontbreken van de emotionele diepgang van minder groot belang dan verwacht.
Veel theorieën over de kern van psychopathie benadrukken dat de beperkt ontwikkelde affectieve en interpersoonlijke functies van mensen met psychopathie leiden tot een gebrekkige beheersing van het gedrag, zoals frustratie, agressie en overig antisociaal gedrag. Toch werd dit item door de deskundigen niet als hoog prototypisch beoordeeld. Wellicht kan dit verklaard worden doordat het als consequentie van de meest centrale kenmerken wordt gezien.
Een andere opvallende bevinding was dat zowel de deskundigen als de leken de items promiscue seksueel gedrag en veel kortstondige partnerrelaties als het minst belangrijk voor psychopathie beoordeelden. Dit is in lijn met de literatuur, aangezien uit factoranalyses blijkt dat deze twee items voor geen van de vier factoren van Hare een factorlading hebben (Hare & Neumann, 2005). Wel bestaat er een factorlading voor de totale score van de PCL-R en er wordt geopperd dat, wanneer er meerdere factoren benoemt zouden worden, de items een factor vormen voor seksueel gedrag en relaties (Hare & Neumann, 2005). Zoals eerder uiteengezet, wordt de behoefte aan hechte relaties echter ook beschreven in het item kil/gebrek aan empathie (Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand, 2002).
Verschillen tussen de deskundigen en de leken
Deskundigen vertrouwden op een klinische ervaring met patiënten met psychopathische trekken en wetenschappelijk onderzoek, terwijl leken zich baseerden op hun intuïtie en populaire films, tv-series, boeken, tijdschriften of nieuwsberichten over psychopathie. Alhoewel er ondanks deze verschillende informatiebronnen een sterke samenhang bestond tussen de beoordelingen van de deskundigen en de leken, waren er ook verschillen te ontdekken. Ten eerste beoordeelden leken het item gladde prater/oppervlakkig charme als opvallend minder prototypisch dan de deskundigen. Wellicht is dit een expressie van een vooroordeel van de leken, daar zij een onaangenaam beeld van psychopaten hebben, waarbij ze zich niet voorstellen dat zo’n persoon welbespraakt, innemend en scherpzinnig kan
