Een multiple case study naar de doeltreffendheid van FAST : een systeeminterventie voor jongeren met ernstig antisociaal gedrag

Een multiple case study naar de doeltreffendheid van FAST

Een systeeminterventie voor jongeren met ernstig antisociaal gedrag

Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam Auteur: R.M.C. Vos Studentnummer: 10876197 Begeleiding: E. Kornelis & E. Schippers Tweede beoordelaar: G.J.J.M. Stams Amsterdam, 23 augustus 2017

Abstract

In the present multiple case study the efficacy of the system-based intervention Forensic Ambulant System Therapy (FAST) was examined. FAST is a systemic intervention that focuses on preventing and/or reducing antisocial behavior of adolescents in the age of 12 to 18. The study included four families. Changes in antisocial behavior and related problems in the home environment were reported by the adolescent, the parent, and the therapist and were measured between the start of FAST and two and four months later. Primarily, the program integrity was examined, which proved to be sufficient. Changes in the reported antisocial behavior were examined by computing the Reliable Change Index. In this study, some evidence was found for the efficacy of FAST. Several significant changes in antisocial behavior were reported by the parent and/or therapist. In addition, this study examined the inter-rater reliability among the therapist and researcher; which proved to be satisfactory sufficiently. Although this study provides a starting point in the research on the efficacy of the new system-based intervention FAST, further research is needed.

Keywords: systemic-intervention, antisocial behavior, adolescents, efficacy, multiple

perspectives in assessment.

Samenvatting

In de huidige multiple case study is de doeltreffendheid van de systeeminterventie

Forensische Ambulante Systeemtherapie (FAST) onderzocht. FAST is een systeeminterventie die focust op het voorkómen en/of verminderen van antisociaal gedrag bij jongeren tussen 12 en 18 jaar oud. De steekproef bestond uit vier gezinnen. Veranderingen in antisociaal gedrag en daarmee samenhangende problematiek in het systeem werden gerapporteerd door de jongere, de opvoeder, en de behandelaar en werden gemeten aan het begin van de behandeling en twee en vier maanden later. Allereerst werd de programma-integriteit beoordeeld, welke voldoende gewaarborgd bleek te zijn. Veranderingen in gerapporteerd antisociaal gedrag werden vervolgens geanalyseerd met behulp van de Reliable Change Index. In deze studie werden kleine aanwijzingen gevonden voor de doeltreffendheid van FAST. Diverse keren werd een significante verandering van antisociaal gedrag gerapporteerd door de opvoeder en/of behandelaar. Daarnaast is gekeken naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de behandelaar en de onderzoeker. Deze bleek ruim voldoende gewaarborgd te zijn. Hoewel de studie een belangrijke eerste aanzet is tot het verkrijgen van meer inzicht in de

Keywords: systeeminterventie, antisociaal gedrag, jongeren, doeltreffendheid,

Inleiding

Uit het internationaal Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)-onderzoek blijkt dat bij ruim 13 procent van de Nederlandse jongeren tussen de 11 en 17 jaar sprake is van gedragsproblemen zoals agressie, stelen en liegen (Looze et al., 2014). Vaak gaan deze gedragingen samen met psychische problemen, problematisch middelengebruik en/of het plegen van delicten (Andrews, Bonta, & Wormith, 2011; Coccaro, Lee, & McCloskey, 2014; Plattner et al., 2012). Omdat uit onderzoek blijkt dat opvoeders en andere systeemleden een belangrijke invloed kunnen hebben op het voorkómen en/of verminderen van

gedragsproblemen, staat in verschillende behandelmethodes het individu als onderdeel van een systeem centraal (De Baat, 2011). Dergelijke behandelingen staan bekend als

systeeminterventies. Forensische Ambulante Systeem Therapie (FAST) is een nieuwe

systeeminterventie voor jongeren met ernstige gedragsproblemen (Hoogsteder, 2016a). In dit onderzoek wordt de verandering in antisociaal gedrag, en de daarmee samenhangende

problematiek in het systeem, onderzocht bij jongeren die worden behandeld met FAST. Gerapporteerde gedragsverandering kan sterk afhankelijk zijn van degene die daarover

oordeelt (Vedder, 2014). Daarom wordt gedragsverandering in deze studie geëvalueerd vanuit drie perspectieven: de jongere(n), hun opvoeder(s) en de behandelaar(s). Onderzoek naar de doeltreffendheid van interventies als FAST is niet alleen van maatschappelijk belang

(Hendriks & Stams, 2012), maar levert ook een belangrijke bijdrage aan het klinische werkveld. Inzichten in de overeenkomsten en verschillen in gerapporteerde

gedragsveranderingen geven namelijk niet alleen een completer beeld van de problematiek, maar kunnen ook bij de behandeling benut worden, waardoor deze meer kans van slagen heeft.

Antisociaal gedrag en interventies

Jongeren tussen de 12 en 18 jaar bevinden zich in de adolescentiefase. Tijdens deze overgang van de kindertijd naar de volwassenheid wordt probleemgedrag, zoals het aftasten van grenzen en het overtreden van normen en regels, tot op zekere hoogte als normaal beschouwd (Boendermaker, 2008; Crone, 2009; Hendriks, 2014; Rigter, 2013; Slot &

Berends, 2009). Gedrag wordt problematisch wanneer impliciete of expliciete normen worden overschreden en/of een jongere niet meer kan functioneren (Orobio de Castro, 2014). In de literatuur worden verschillende definities gebruikt om probleemgedrag te definiëren. In dit onderzoek wordt de term antisociaal gedrag gehanteerd, wat betekent een herhalend en hardnekkig gedragspatroon van agressieve handelingen naar mensen en/of bezittingen waarbij de rechten van een persoon en/of de maatschappelijke regels worden geschonden (Deković,

Asscher, & Manders, 2009; Hoogsteder, 2016b). In het forensisch werkveld wordt al jaren intensief onderzoek gedaan naar de werkzame elementen in behandelingen voor antisociale jongeren (Boendermaker, 2001; Menting, Albrecht, & Orobio de Castro, 2015; Orobio de Castro, 2014; Van Yperen, 2001). Hierdoor zijn er inmiddels een aantal algemeen werkzame elementen voor behandeling bekend, zoals voldoende motivatie van de cliënt, een goede werkrelatie tussen de cliënt en behandelaar, en een duidelijke structuur, planning en fasering gedurende de behandeling (Boendermaker & Ince, 2008). Daarnaast blijkt behandeling het meest effectief wanneer deze gericht is op het verminderen van risicofactoren en het vergroten van beschermende factoren met behulp van het Risk-Need-Responsivity model (RNR-model) (Andrews & Bonta, 2010). Met het RNR-model wordt de intensiteit van een behandeling afgestemd op het recidiverisico (“risk”), wordt aandacht besteed aan de risico- en beschermende factoren die aan dat recidiverisico bijdragen (criminogene “needs”) en wordt de behandeling afgestemd op de motivatie, intellectuele capaciteiten en mogelijkheden van de jongere (“responsivity”) (Van der Laan, Slotboom, & Stams, 2010). Een voorbeeld van een effectieve aanpak om antisociaal gedrag te verminderen is een combinatie van het trainen van vaardigheden van jongeren en het richten van de behandeling op het systeem (Boendermaker & Ince, 2008).

Betrek systeem

Onderzoek toont aan dat het systeem van een jongere een belangrijke rol speelt bij het voorkomen en/of verminderen van antisociaal gedrag (Asscher et al., 2014; Boendermaker & Ince, 2008; De Baat, 2011; Hendriks, 2011). Veel bestaande interventies die antisociaal gedrag proberen te verminderen, trachten dan ook het systeem (in meerdere of mindere mate) te beïnvloeden (Deković et al., 2009; Vullings, 2015). Hierbij is het in het bijzonder van belang dat de interventie zowel gericht is op de jongere als op de opvoeder, alsook op

factoren buiten het systeem, zoals de schoolomgeving en vriendenkring (Murrihy, Kidman, & Ollendick, 2010). Voorbeelden van systeeminterventies die in Nederland worden gebruikt zijn onder andere Parent Management Training (PMT), Functional Family Therapie (FFT), Multi Dynamic Family Therapy (MDFT) en MultiSystemic Therapy (MST) (Henggeler & Sheidow, 2012). MST is de meest geïmplementeerde systeeminterventie. Deze interventie is specifiek gericht op het terugdringen van ernstige gedragsproblemen bij jongeren (MST-Nederland, 2015). Uit internationaal effectiviteitsonderzoek komt echter naar voren dat MST in Nederland wisselende resultaten boekt (Hendriks & Stams, 2012). Uit een grootschalige meta-analyse blijkt bijvoorbeeld dat er geen duidelijke effecten worden gevonden in Europa (Van der Stouwe, Asscher, Stams, Deković, & Van der Laan, 2014). Uit onderzoek van

Asscher et al. (2014) komt bovendien naar voren dat de officiële recidivecijfers niet ondersteunend zijn aan de positieve gedragsveranderingen zoals gerapporteerd door

opvoeders en jongeren. Naast de gemengde resultaten uit wetenschappelijk onderzoek, bleek uit de praktijk dat de behandelperiode (drie tot vijf maanden) (soms) te kort was. Verder bleek het moeilijk om MST met andere interventies te combineren, waardoor de behandeling niet altijd even goed aansloot bij de cliënt. Om deze redenen ontwikkelde de Waag, op basis van MST, een nieuwe systeeminterventie, namelijk Forensisch Ambulante Systeem Therapie (FAST) (Hoogsteder, 2015).

Verklaringsmodellen FAST

FAST is een outreachende systeeminterventie voor jongeren tussen 12 en 18 jaar met ernstig antisociaal gedrag op diverse gebieden. FAST verklaart antisociaal gedrag op basis van verschillende theoretische modellen. Allereerst wordt gedrag verklaard op basis van het sociaal-ecologisch ontwikkelingsmodel. Hierin wordt gedrag uitgelegd als het gevolg van een complexe wisselwerking tussen persoonlijke risicofactoren (biologisch en psychisch) en omgevingsgebonden risicofactoren (gezin, school en vriendengroep) (Klomp, 1995; Van der Ploeg, Scholte, & Nijkerk, 1990). Volgens dit model vergroten stressfactoren en/of

criminogene risicofactoren de kans op antisociaal gedrag, terwijl protectieve factoren juist bescherming en/of compensatie bieden (Farrington, 1997). Het sociaal-ecologisch

ontwikkelingsmodel is transactioneel omdat het rekening houdt met veranderingen in de jongere zelf, zijn omgeving, en de wisselwerkingen hiertussen (Hoogsteder, 2015). Ten tweede, baseert FAST zich op de systeemtheorie. De wisselwerking tussen (veranderingen in) de jongere en zijn omgeving staat hierin tevens centraal. Deze theorie legt gedrag uit op basis van een wederkerig proces tussen veranderingen in de jongere en veranderingen in zijn omgeving. In de systeemtheorie wordt antisociaal gedrag in het bijzonder verklaard door meerdere negatieve (wederkerige) interacties binnen het systeem, waardoor een negatieve vicieuze cirkel ontstaat (Hoogsteder, 2015; Hoogsteder, 2016b; Orobio de Castro, 2014). Patterson, Reid, en Dishion (1992) beschrijven een dergelijk patroon als ‘dwingende interacties’ (coercion) tussen opvoeder en kind. Tot slot wordt antisociaal gedrag in FAST verklaard vanuit het cognitief gedragstherapeutische model. Hierin wordt gesteld dat antisociaal gedrag het gevolg is van disfunctionele cognitieve gedachten (Beck & Haigh, 2014). Deze gedachten zijn gebaseerd op ervaringen uit de kindertijd en adolescentie en scheppen in het hier-en-nu bepaalde (disfunctionele) overtuigingen en verwachtingen. Dit, in combinatie met beperkingen in de executieve functies (cognitieve processen waardoor een persoon doelgericht, adequaat en sociaal aangepast gedrag kan vertonen in nieuwe situaties),

vergroot de kans op antisociaal gedrag (Koot et al., 2008; Syngelaki, Moore, Savage,

Fairchild, & Van Goozen, 2009). Uit onderzoek blijkt dat het toepassen van elementen uit de cognitieve gedragstherapie bijdraagt aan het verminderen van antisociaal gedrag bij jongeren (Foolen, Ince, & De Baat, 2012; Lipsey, Landenberger, & Wilson, 2007).

Kenmerken FAST

Het doel van FAST is tweeledig (Hoogsteder, 2015). Enerzijds is de interventie gericht op het verminderen van het bestaande antisociaal gedrag om uithuisplaatsing te voorkomen en anderzijds op het verminderen van de kans op nieuw antisociaal gedrag. In de behandeling staat een systeemgerichte en cognitief gedragsmatige aanpak in combinatie met de methode Nieuwe Autoriteit centraal. Dit is een methode die ondersteuning biedt bij het stoppen van agressief gedrag zonder dat de situatie escaleert (Lebowitz, Dolberger, Nortov, & Omer, 2012). De doelen van FAST worden nagestreefd door de motivatie van de jongere en de opvoeder voor de behandeling te vergroten, steun uit het netwerk te vergroten, conflicten te verminderen, en het algemeen contact te verbeteren (Hoogsteder, 2015). Voor de opvoeder is het daarnaast van belang dat de coping-vaardigheden worden vergroot en de

opvoedingscompetentie wordt verbeterd. Voor de jongere is het in het bijzonder relevant dat hij/zij een adequate dagbesteding heeft, er meer omgang is met prosociale vrienden en minder met negatieve vrienden, en dat As 1 problematiek, zoals ADHD en middelengebruik,

gecontroleerd wordt en geen versterkende werking heeft op het antisociaal gedrag. FAST onderscheidt zich van andere systeeminterventies doordat het een aantal elementen uit bestaande interventies samenvoegt die hun waarde hebben bewezen (Hoogsteder, 2016b). Daardoor kan FAST meer maatwerk bieden. Omdat de duur en de intensiteit van de

behandeling flexibel is, voldoet de interventie bovendien aan het RNR-model (Hoogsteder, 2015). FAST biedt verder de mogelijkheid om optionele onderdelen, zoals EMDR of

onderdelen van ARopMaat, in te zetten en kan daarmee beter aansluiten bij de verschillende risico- en beschermende factoren. FAST is hierdoor toepasbaar op een brede doelgroep. Tot slot richt FAST zich niet alleen op het systeem, maar óók op het individu (zowel de jongere als de opvoeders) en kan er, naast de gezinsbehandelaar, een extra behandelaar voor de jongere worden ingezet (Hoogsteder, 2016b). Op die manier kan ook individuele behandeling geboden worden. Wanneer de jongere wantrouwend is of wanneer het voor de behandelaar lastig is om het principe van meervoudige partijdigheid te waarborgen, is dit een zeer waardevolle mogelijkheid.

Antisociaal gedrag beoordeeld vanuit verschillende perspectieven

Door middel van een doelenlijst brengt FAST het antisociaal gedrag van jongeren (en hun opvoeders) in kaart. Deze vragenlijst vertegenwoordigt de programmadoelen van FAST en is een manier om veranderingen in het gedrag van de jongere (en opvoeder) te evalueren. Om hier een goed beeld van te krijgen, wordt de doelenlijst elke twee maanden ingevuld door zowel de jongere, als een opvoeder en de behandelaar (Hoogsteder, 2016c). Uit onderzoek komt naar voren dat er weinig overeenstemming is tussen de beoordeling van antisociaal gedrag door de jongere, de opvoeder en de behandelaar (Achenbach, McConaughy, & Howell, 2005; Berg-Nielsen, Vika & Dahl, 2003; Van Binsbergen, Knorth, Klomp, & Meulman; Vedder, 2014; Youngstrom, Loeber, & Stouthamer-Loeber, 2000). Met name de ernst en de frequentie van het antisociaal gedrag is sterk afhankelijk van de waarneming en interpretatie van het gedrag door de beoordelaar (Carter, Jaccard, Silverman, & Pina, 2009; Orobio de Castro, 2014; Vedder, 2014). Verschillen in beoordeling kunnen ook worden verklaard door de selectieve informatie die iemand heeft (Orobio de Castro, 2014), een verschil in mening over wat relevant is (Carter et al., 2009), en een verschil in subjectieve norm (gevormd door referentiekader en normen en waarden) (De los Reyes & Kazdin, 2005). Daarnaast kan een bepaalde mate van sociale wenselijkheid of juist een defensieve opstelling tegenover de behandeling (Barendse, Oei, & Van Alphen, 2009; De Ruiter, 2000; Klomp, 1995), een gebrek aan zelfinzicht (Barendse et al., 2009), en het ervaren van weinig lijdensdruk (Colins et al., 2010) aan de orde zijn. Tenslotte kan er een verschil zijn in

expertise, omdat behandelaars veelal getraind zijn om te observeren en opvoeders meestal niet (Orobio de Castro, 2014; Vedder, 2014).

Ondanks dat verschillen in de opvatting over de aard en ernst van antisociaal gedrag (meet)problemen met zich mee kunnen brengen, onderstrepen meerdere onderzoeken het belang van verschillende informatiebronnen als het gaat om het rapporteren van antisociaal gedrag bij jongeren en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem (Breuk, Clauser, Stams, Slot, & Doreleijers, 2007; Carter et al., 2009; Colins et al., 2010; Dorn, Susman, & Ponirakis, 2003; Orobio de Castro, 2014; Sattler, 1992; Tassé & Lecavalier, 2000). Inzicht in de overeenkomsten en verschillen tussen informanten in gerapporteerde gedragsveranderingen geeft immers een completer beeld van de problematiek van een jongere. Het levert bovendien informatie op ten aanzien van verschillende levensgebieden (Achenbach, McConaughy, & Howell, 1987) die de behandelaar vervolgens kan helpen om beter aan te sluiten bij de jongere, het systeem en de algehele problematiek. De informatie kan bovendien op zeer specifieke wijze in de behandeling benut worden door bijvoorbeeld

verschillende waarnemingen met elkaar te vergelijken en verschillen en/of overeenkomsten te bespreken met de cliënt. Tevens kan het invullen van de doelenlijst als activiteit worden ingezet, zodat het inzicht in het eigen (probleem)gedrag wordt vergroot.

Huidige studie

Aangezien FAST een nieuwe interventie is, vormt de huidige studie een belangrijke aanzet tot het in kaart brengen van de doeltreffendheid van FAST. Het onderzoek is

uitgevoerd bij De Waag Nederland, een ambulant behandelcentrum voor forensische psychiatrie. Er werd bij vier gezinnen gekeken of en in hoeverre de beoogde FAST-doelen over een periode van vier maanden werden behaald, zoals gerapporteerd op de doelenlijst door de jongere, opvoeder en de behandelaar. De onderzoeksvraag hierbij was: In hoeverre verandert het antisociaal gedrag van de jongere en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem gedurende de eerste vier maanden van het behandelprogramma FAST volgens de jongere, opvoeder en behandelaar? Hiervoor werd in eerste instantie gekeken in hoeverre er, in het geval van de vier gezinnen, werd voldaan aan de programma-integriteit, oftewel in hoeverre het behandelprogramma werd uitgevoerd zoals het bedoeld is. Omdat FAST gebaseerd is op een groot aantal wetenschappelijk bewezen werkzame elementen, werd verwacht dat er vermindering in antisociaal gedrag wordt gerapporteerd. Daarnaast werd verwacht dat de jongere, opvoeder en behandelaar verschillen in oordeel met betrekking tot de beoordeling aangaande de verandering in de mate van antisociaal gedrag. Om vast te stellen in hoeverre het oordeel van de behandelaar overeenkomt met het oordeel van de onderzoeker is een kleine exploratieve studie gedaan naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de doelenlijsten van de behandelaars.

Methode Deelnemers

Dit onderzoek is een multiple case study (N = 4), waarbij de steekproef is geselecteerd uit het bestand van gezinnen die FAST ontvangen bij de Waag Nederland. De vier

geselecteerde gezinnen waren geïndiceerd voor FAST, ontvingen een FAST-behandeling, en hadden in ieder geval op drie momenten (één voor- en twee tussenmetingen) de doelenlijst ingevuld. De gezinnen zijn tussen december 2016 en februari 2017 gestart met FAST en waren ten tijde van de tweede meting nog steeds in behandeling. De gezinnen waren in behandeling bij twee verschillende behandelaars.

In tabel 1 is een beschrijving opgenomen van de demografische gegevens van de gezinnen. Alle jongeren (2 M, 2 V) waren tussen de 12 en 17 jaar, waren geboren in

Nederland, en hadden allen enkel lager onderwijs genoten. Drie jongeren hadden een gemiddelde tot beneden gemiddelde intelligentie en één jongere was bovengemiddeld intelligent. Het behandelkader was bij drie jongeren vrijwillig, bij één jongere was er sprake van een ondertoezichtstelling (OTS) door de jeugdbescherming. Het recidiverisico was matig tot zeer hoog. Bij twee jongeren was er sprake van ADHD, bij twee jongeren ODD

(oppositioneel-opstandige gedragsstoornis) en bij twee jongeren een gedragsstoornis NAO. Verder was er bij een jongere sprake van PTSS en bij een andere jongere van

middelenmisbruik.

In- en exclusiecriteria FAST

Jongeren in de leeftijd van 12 tot en met 18 jaar komen in aanmerking voor FAST wanneer er sprake is van een matig tot hoog recidiverisico op het risicotaxatie-instrument RAF GGZ Jeugd en een matig tot hoog recidiverisico op het domein Gezin van de RAF GGZ Jeugd. Dit domein geeft inzicht in het functioneren van opvoeders, en eventueel broers en zussen, en daarnaast in de kwaliteit van de onderlinge relaties (Hoogsteder, 2016c). De jongeren dienen externaliserend antisociaal gedrag te vertonen wat zorgt voor problemen op ten minste twee leefgebieden. Daarnaast dient er sprake te zijn van relatieproblemen tussen opvoeder en kind en is het gezin niet te motiveren voor behandeling op de polikliniek, waardoor outreachende behandeling nodig is. Ook moet de jongere een IQ van 80 of hoger hebben en moet er volgens de DSM-5 sprake zijn van (sterke trekken van) ODD of CD (gedragsstoornis), al dan niet in combinatie met ADHD, problematisch middelengebruik, stemmings- of angststoornis en/of beperkingen in executieve functies (Hoogsteder, 2015). Verder worden er als voorwaarden gesteld dat de jongere de Nederlandse taal voldoende moet beheersen, de opvoeders baat hebben bij de behandeling, er sprake is van een vrijwillig of dwingend kader en tot slot dat de jongere bij de opvoeder(s) woont of naar verwachting binnen twee maanden terugkeert naar het gezin. Ook is er een aantal contra-indicaties voor FAST, namelijk wanneer er sprake is van ernstige psychiatrische problematiek bij de jongere, waarbij opname vereist is, wanneer het antisociaal gedrag van de jongere voortkomt uit primaire verslavingsproblematiek, wanneer opvoeders structureel weigeren mee te werken aan behandeling of wanneer de veiligheid van de behandelaar of het gezin niet gewaarborgd kan worden. Ondanks dat de vier gezinnen in huidig onderzoek niet volledig voldeden aan de inclusiecriteria, werd er na multidisciplinair overleg toch voor gekozen de gezinnen in

behandeling te nemen en daarom te includeren in de steekproef. Zo was er bij twee jongeren geen ODD of CD diagnose, maar vertoonden zij toch zodanig ernstig externaliserend en grensoverschrijdend gedrag dat FAST gepast leek. Bij twee jongeren was sprake van IQ onder

de 80, maar beoordeelde de behandelaar dat de jongere de behandeling voldoende kon volgen. Tot slot was bij twee gezinnen onduidelijk of de jongere binnen twee maanden terug naar huis zou keren. Omdat deze gezinnen voldeden aan de overige criteria, leek op dit moment FAST toch een noodzakelijke behandeloptie.

Tabel 1.

Achtergrondvariabelen per gezin

Gezin 1 Gezin 2 Gezin 3 Gezin 4

Leeftijd jongere 12 14 15 17

Sekse Vrouw Man Man Vrouw

Geboorteland jongere

Nederland Nederland Nederland Nederland

Opleidingsniveau Basisschool Speciaal onderwijs Praktijkonderwijs VMBO-TL Geschatte intelligentie Bovengemiddeld Beneden gemiddeld/ zwakbegaafd Beneden gemiddeld Beneden gemiddeld/ gemiddeld Woonsituatie Bij tante Bij beide

opvoeders

Bij moeder Bij buurvrouw

Behandelkader Vrijwillig Vrijwillig Vrijwillig OTS/Jeugdzorg Recidiverisico

domein Gezin*

Zeer hoog Matig-hoog Zeer hoog Matig-hoog

DSM diagnoses ODD, PTSS Gedragsstoornis NAO, ADHD Gedragsstoornis NAO ODD, middelen- misbruik, ADHD Voldaan aan inclusiecriteria? Nee, vanwege woonsituatie Nee, vanwege IQ < 80 en geen ODD/CD diagnose Nee, vanwege IQ < 80 en geen ODD/CD diagnose Nee, vanwege Woonsituatie

Noot. *Volgens de RAF-GGZ Jeugd

Procedure

De vier gezinnen ontvingen een FAST-behandeling bij de Waag. De data zijn verzameld in de periode van januari 2017 tot en met juni 2017. De voormeting (T0) vond plaats na de intake. Na uitleg vulden de jongeren en opvoeders de doelenlijst meestal in de thuissituatie in. De behandelaar vulde de doelenlijst in op de polikliniek. Het invullen nam 5

tot 10 minuten in beslag. Na de intake begon de behandeling, waarbij gezinnen gemiddeld 1 tot 2 keer per week thuis werden gezien. De eerste tussenmeting werd twee maanden na de voormeting gedaan (T1). De tweede tussenmeting werd twee maanden na de eerste

tussenmeting gedaan (T2). Deelname aan dit onderzoek vond plaats op vrijwillige basis, waarbij de gegevens volledig werden geanonimiseerd. Achtergrondgegevens van de cliënten werden verkregen van het Elektronisch Zorg Informatie Systeem van de Waag (EZIS). In het intakegesprek is cliënten toestemming gevraagd voor het gebruiken van hun geanonimiseerde gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek.

Forensisch Ambulante Systeemtherapie (FAST)

FAST richt zich op het verminderen of stoppen van antisociaal gedrag en op het verminderen van de kans op nieuw antisociaal gedrag. Er wordt gefocust op dynamische criminogene risicofactoren die gerelateerd zijn aan het externaliserend antisociaal gedrag (Hoogsteder, 2015). Omdat er in veel gevallen sprake is van een dreigende uithuisplaatsing, is vaak al voorafgaand aan de intake duidelijk of het gezin in aanmerking komt voor FAST (fase 1: voorlopige indicatie) (Hoogsteder 2016b). Vervolgens wordt de pre-behandeling gestart, waarin vooral aandacht is voor het aangaan van contact, motiveren, empoweren, het invullen van een Empirische Interventiecyclus Samenvatting (EIS) (fase 2: pré-behandeling). De EIS wordt elke twee weken door de behandelaar ingevuld en geeft inzicht in de factoren die een positieve of negatieve invloed hebben op het in stand houden of verergeren van het probleem. Ook wordt in de EIS de kans op recidive weergegeven en wordt aangegeven welke algemene en optionele doelen de hoogste prioriteit hebben. Dit wordt gedaan aan de hand van de analysecirkel. Hierin staat een probleem centraal dat gerelateerd is aan een FAST-doel, waarbij de factoren worden beschreven die negatief dan wel positief bijdragen aan dat probleem(gedrag).

Interventies die toegepast worden, komen uit de gezinsmodule die voor de jongere en opvoeder bedoeld is (Hoogsteder, 2015). Hierin worden onderdelen gebruikt uit de

systeemtherapie, cognitieve gedragstherapie en de methode de Nieuwe Autoriteit. De

laatstgenoemde methode biedt ondersteuning bij het stoppen van agressief gedrag zonder dat de situatie escaleert, en hierin staan vooral het leren communiceren en begrenzen zonder agressie centraal (Lebowitz et al., 2012). Dit wordt gedaan door (1) de aandacht en

betrokkenheid van de opvoeders naar de jongere te vergroten, (2) structureel te valideren (de gedachten en emoties van de jongere erkennen en moeite willen doen het te begrijpen) en, indien nodig, tegelijkertijd agressief gedrag begrenzen, (3) structureel te reageren vanuit rol als volwassene en opvoeder (machtsstrijd, provocaties, fysieke en/of verbale agressie wordt te

allen tijde vermeden), en tot slot door (4) de neiging om eisen van de jongere in te willigen, te doorbreken (Hoogsteder, 2015).

Daarnaast kunnen optionele modules van de gedragsinterventie ARopMaat worden toegepast, namelijk stressreductie, impulscontrole, beheersingsvaardigheden, juist waarnemen en interpreteren en emotieregulatie. Indien nodig kunnen trauma’s, ADHD,

autismespectrumstoornissen, en/of problematisch middelengebruik worden behandeld. Aan de hand van de EIS wordt inzichtelijk gemaakt welke interventies de komende twee weken worden ingezet (fase 3: behandeling) (Hoogsteder, 2016b). Meestal worden fase 1 en 2 binnen een maand afgerond. In fase 3 wordt gemiddeld 3 uur per week besteed aan directe behandeltijd en deze fase kan uiteenlopen van drie maanden tot negen maanden. De behandeling begint intensief, maar na twee maanden wordt de intensiteit afgestemd,

afhankelijk van de (mate van) problematiek, motivatie en mogelijkheden. Meestal is sprake van elke week één sessie met de opvoeder en één sessie met de jongere en om de week een sessie met de opvoeder en jongere samen.

Na twee maanden wordt aan de hand van de doelenlijst en een checklist bepaald of de behandelfase afgesloten kan worden. Daarnaast bespreekt de FAST-behandelaar de voortgang van een gezin elke twee weken tijdens de FAST-intervisie en wordt de voortgang met het gezin besproken. Een FAST-behandeling is outreachend, wat betekent dat de behandelaar bij het gezin thuis of op de school van de jongere contact maakt. FAST is outreachend omdat enerzijds het antisociaal gedrag van een jongere beter te begrijpen is als het bekeken wordt binnen de systemen en in de eigen omgeving waarin de jongere zich begeeft, en anderzijds omdat de gezinnen niet gemotiveerd zijn om naar de polikliniek te komen (Hoogsteder, 2016b). Op basis van tien basisprincipes wordt bepaald hoe de behandeling vorm krijgt (Hoogsteder, 2015). Een voorbeeld hiervan is het belang om inzicht te krijgen in de samenhang tussen bepaalde gedragingen en hun bredere systematische context. Instrumenten

Doelenlijst. Om de verandering in antisociaal gedrag te meten werd gebruik gemaakt van doelenlijsten, die worden ingevuld als standaardonderdeel van de behandeling door de jongere, de opvoeder en de behandelaar (zie voor de doelenlijst bijlage 2). De doelenlijst is ontwikkeld door de Waag en is in een allereerste pilot aangepast met betrekking tot bestaande knelpunten bij en wensen van de behandelaars. Er bestaan drie soorten doelenlijsten, namelijk een doelenlijst beoordeeld vanuit het perspectief van de jongere, vanuit de opvoeder, en vanuit de behandelaar. Het zijn lijsten die inzicht geven in de soort, hoeveelheid, en ernst van problematiek die bij de jongere, en de daarmee samenhangende problemen in zijn/haar

systeem, speelt. Deze lijsten moeten worden afgenomen aan het begin van een behandeling en daarna om de twee maanden. De doelenlijst bevat 15 vragen over 15 verschillende

onderwerpen, oftewel de behandeldoelen van FAST. Zoals bijvoorbeeld het verbeteren van de gezinsrelaties, het verminderen van agressief gedrag en het creëren van een beschermend netwerk voor de jongere en opvoeder. De overige behandeldoelen staan beschreven in bijlage 1. Aan de hand van een 10-punts Likertschaal kan worden aangegeven in hoeverre de stelling aansluit bij de beoordelaar (1 = helemaal niet waar en 10 = absoluut waar). Een

voorbeelditem uit de doelenlijst van de jongere is: “Ik wil aan deze behandeling

meewerken/ik doe mijn best”. Een voorbeelditem uit de doelenlijst van de opvoeder is: “Het contact tussen mij en mijn kind is goed, we doen regelmatig dingen samen”. Een

voorbeelditem uit de doelenlijst van de behandelaar is: “de opvoeder beschikt over gezonde coping-vaardigheden; hij/zij kan voldoende oplossingsvaardigheden toepassen in het omgaan met zijn/haar kind”. De som van de 15 vragen levert een totaalscore op, wat een indicatie geeft van de mate van problematiek in een gezin. Een lage score op de doelenlijst wijst op een hoge mate van antisociaal gedrag en problematiek in het systeem, en een hoge score geeft aan dat er een lagere mate van antisociaal gedrag en problematiek in het systeem is.

Checklist programma-integriteit. Om de programma-integriteit te onderzoeken werd een checklist ingevuld door de behandelaar, opvoeder en jongere (zie voor de checklist bijlage 3). Het invullen van de checklist is een randvoorwaarde om aan de programma-integriteit te voldoen (Hoogsteder, 2016c). Een bepaalde mate van programma-integriteit is één van de voorwaarden om de kwaliteit van FAST te waarborgen en is van belang, zodat verandering in gedrag daadwerkelijk toegeschreven kan worden aan het behandelprogramma, in plaats van dat dit wordt beïnvloed door inconsistenties in de werkwijze van behandelaars (Dane & Schneider, 1998; Hoogsteder, 2016c). De checklist bestaat uit 12 vragen over de mate waarin de behandelaar de specifieke FAST-technieken en onderdelen om tot verandering te komen toepast. Op de vragen 1 tot en met 7 kon met een 10-punts Likertschaal worden aangegeven in hoeverre een bepaalde techniek of onderdeel werd toegepast op de cliënt, waarbij 1 = zeer slecht, zeker niet, helemaal nooit en 10 = uitmuntend, zeer zeker, altijd. Een voorbeelditem is “In hoeverre is het je gelukt om de cliënt te motiveren door het toepassen van de FAST-motivatietechnieken?”. De vragen 8 tot en met 12 konden worden beantwoord met ja of nee en hadden betrekking op de organisatorische voorwaarden voor de behandeling. Een

voorbeelditem is “Heb je elke twee weken de EIS ingevuld en deze gebruikt als rode draad voor de behandeling?”. Een score vanaf een 6 bij de vragen 1 tot en met 7 leverden één punt op bij de items 1, 5, 7 en twee punten bij de items 2, 3, 4 en 6. De items 8, 9, 10, 11 en 12

leverden één punt op bij een ja-score. Vervolgens werden alle punten bij elkaar opgeteld en gedeeld door 16, maal 100. De uitkomst was het percentage van de mate van programma-integriteit. Bij een score van 70% wordt verondersteld dat de behandeling gegeven werd zoals het bedoeld is (Hoogsteder, 2016d).

Statistische Analyses

Veranderingen op de doelenlijst werden gemeten met de Reliable Change Index. Hiermee werd bepaald of de verandering tussen de voormeting (T0), de eerste tussenmeting na twee maanden (T1) en tweede tussenmeting na vier maanden (T2) betrouwbaar is. De RCI is normaal verdeeld met M = 0 en SD = 1. Bij een RCI van 0 is er geen verschil of

verandering. Bij een significantieniveau van α = .05, betekent het dat een RCI ≤ -1.96 of ≥ 1.96 een significant verschil tussen de metingen aanduidt. Kortom, bij een RCI groter dan/gelijk aan 1.96, kan er met 97.5% zekerheid van uit worden gegaan dat de verandering niet op toeval berust. Hetzelfde geldt voor een RCI van kleiner dan/gelijk aan -1.96, wat betekent dat er met 97.5% zekerheid van uit kan worden gegaan dat de verandering niet op toeval berust. De resultaten van de RCI’s werden vergeleken tussen T0 en T1, tussen T1 en T2 en tussen T0 en T2, voor zowel de jongere, de opvoeder en de behandelaar. Op basis van alle doelenlijsten van 40 cliënten die in de onderzoeksperiode bij de Waag ingevuld zijn, werden de standaarddeviaties en de Cronbach’s alfa’s berekend voor de jongere, opvoeder, en behandelaar. Voor de jongere werd SD = 37.43 en α = .943 gebruikt. Voor de opvoeder werd

SD = 33.47 en α = .911 gebruikt en voor de behandelaar SD = 31.09 en α = .780. Voor het

verwerken en analyseren van de gegevens is gebruik gemaakt van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Tot slot geeft de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de doelenlijst inzicht in hoeverre het oordeel van de behandelaar overeenkwam met het oordeel van de onderzoeker en geeft daarom inzicht in de betrouwbaarheid van de vragenlijst. Voor 8 jongeren werd de doelenlijst (behandelaarversie) naast de verschillende behandelaars ook gescoord door de onderzoeker. Er werden hierbij vier behandelaars en twee onderzoekers betrokken. De onderzoeker baseerde zich op

dossierinformatie en het bijwonen van casusbesprekingen en behandelgesprekken. Om de score van de onderzoeker te vergelijken met die van de behandelaars, werd vervolgens de intra-class-correlation (ICC) berekend op basis van de totaalscores van de behandelaars en onderzoeker. Dit geeft aan in hoeverre er een rechtlijnige samenhang bestaat tussen twee beoordelaars. Een voldoende betrouwbaarheid betekent dat de behandelaars en de

antisociaal gedrag overeenkomt en de doelenlijst daarom een goed beeld geeft van de problematiek. Een ICC varieert tussen 0 en 1, waarbij 1 een perfecte betrouwbaarheid weergeeft. Een ICC van .39 is laag, een ICC tussen de .40 en .59 is twijfelachtig, een ICC tussen .60 en .74 is goed en tussen .75 en 1 uitstekend (Fleiss, 1986). Er is gekozen voor het consistency type, waarbij gebruik is gemaakt van het two-way random effect variance model.

Resultaten Programma-integriteit

Alle behandelaars zijn getrainde FAST-therapeuten die voldoen aan de gestelde eisen omtrent opleiding en ervaring. Om te beoordelen in hoeverre de behandeling voldeed aan de

programma-integriteit, werd gekeken naar de checklists van de behandelaars op T1 en T2. Uit tabel 2 blijkt dat de percentages uitkwamen op 81.25% of 100%. Alle behandelaars scoorden ruim boven de gestelde drempel van 70%. Bij de behandelaars van gezin 2 en 4 die geen 100% haalden, kwam dit door de relatief lage score op de vraag in hoeverre het gezin door de behandelaar gestimuleerd werd mensen uit het netwerk te betrekken (score 5) en doordat de EIS niet elke twee weken was ingevuld wegens een cursus van de behandelaar (antwoord nee). Samenvattend is de programma-integriteit van de behandeling voldoende gewaarborgd. Oftewel, de behandeling werd gegeven zoals deze bedoeld is.

Tabel 2.

Programma-integriteit checklist behandelaar op T1 en T2

T1 T2 Behandelaar Gezin 1 100% 100% Behandelaar Gezin 2 81.25% 100% Behandelaar Gezin 3 100% 100% Behandelaar Gezin 4 81.25% 100% Veranderingen op doelenlijst

De scores van de voor- (T0) en twee tussenmetingen (T1, T2) op de doelenlijsten werden vergeleken om te bepalen of er binnen de verschillende gezinnen sprake was van

veranderingen in het antisociaal gedrag zoals gerapporteerd door de jongere, de opvoeder en de behandelaar. Door middel van een RCI-score werd bepaald in hoeverre de veranderingen significant waren. De resultaten hiervan zijn in tabel 3 weergegeven.

Uit tabel 3 valt op te maken dat er drie keer een significante afname in de verwachte richting werd gerapporteerd (twee keer gerapporteerd door de behandelaar van gezin 2 en 4, één keer door de opvoeder van gezin 4). Verder werd over het algemeen een trend in de verwachte richting gerapporteerd, namelijk een afname in antisociaal gedrag. Kijkend naar de mate van overeenstemming, valt op dat de beoordelingen van de opvoeders en de

behandelaars van alle vier gezinnen overeenkwamen. Bij één van de vier gezinnen (gezin 4) was er overeenstemming tussen de opvoeder en behandelaar met betrekking tot een

significante verandering in de afname van antisociaal gedrag. De jongeren rapporteerden in geen enkele situatie een significante afname. Bij twee gezinnen (gezin 1 en 3) werd door geen van de respondenten een significante verandering gerapporteerd.

Tabel 3.

Reliable Change Index van totaalscores op de doelenlijst (N=4)

T0 T1 T2 RCI T0-T1 RCI T1-T2 RCI T0-T2 Gezin 1

Gerapporteerd door de jongere 92.86 77.87 88.00 1.19 -0.80 0.38 Gerapporteerd door de opvoeder 98.00 98.00 122.00 0.00 -1.70 -1.70 Gerapporteerd door de behandelaar 94.32 80.03 104.00 0.69 -1.16 -0.47

Gezin 2

Gerapporteerd door de jongere 129.98 102.00 109.00 2.21* -0.55 1.66 Gerapporteerd door de opvoeder 105.71 127.00 130.00 -1.51 -1.37 -1.72 Gerapporteerd door de behandelaar 68.00 124.00 137.00 -2.72* -0.63 -3.35*

Gezin 3

Gerapporteerd door de jongere 102.85 104.27 106.85 -0.11 -0.20 -0.32 Gerapporteerd door de opvoeder 93.73 98.59 101.45 -0.34 -0.20 -0.55 Gerapporteerd door de behandelaar 81.47 90.04 95.76 -0.42 -0.28 -0.69

Gezin 4

Gerapporteerd door de jongere 100.00 118.56 115.00 -1.47 0.28 -1.19 Gerapporteerd door de opvoeder 78.58 132.82 132.00 -3.84* 0.06 -3.78* Gerapporteerd door de behandelaar 69.00 120.00 134.00 -2.47* 0.68 -3.15* *significante RCI ≤ -1.96 of ≥ 1.96 (p <.05)

Wat verder opvalt is dat de significante veranderingen allemaal in de eerste twee maanden (T0-T1) van de behandeling werden gerapporteerd. Als specifiek wordt ingezoomd op de situaties waarin een significante afname van antisociaal gedrag werd gerapporteerd, valt op dat de totaalscores aan het begin van de behandeling (T0) in deze gevallen relatief laag waren.

Door de behandelaar werd bij drie van de vier gezinnen de mate van antisociaal gedrag het hoogst ingeschat aan het begin van de behandeling, in vergelijking tot de jongeren die over het algemeen (met uitzondering van gezin 1) de laagste mate van antisociaal gedrag rapporteerden aan het begin van de behandeling. Hieronder worden per gezin de opvallende punten verder besproken en zijn de totaalscores op de doelenlijsten weergegeven in grafieken 1, 2, 3 en 4. In tabel 5 (zie bijlage) zijn de scores per item weergegeven.

Gezin 1. De score op T1 bleef gelijk voor de opvoeder, maar daalde volgens de

jongere en behandelaar (zie figuur 1). Dit betekent dat de verandering wijst in de richting van een toename van antisociaal gedrag volgens de jongere en behandelaar. Op T1-T2 werd een afname van antisociaal gedrag gerapporteerd door alle respondenten, dit is echter niet

significant. Ondanks de gerapporteerde afname in antisociaal gedrag op T1-T2, rapporteerde de jongere in verhouding met T2 meer antisociaal gedrag dan op T0. Wat verder opvalt is dat de scores op T0 van alle respondenten vrij dicht bij elkaar liggen, wat duidt op een zekere overeenstemming over de mate van problematiek. Kijkend naar de scores op itemniveau gaf de jongere aan gemotiveerd te zijn (score van 10 op T0), maar werd dit door de opvoeder lager beoordeeld (score van 6 op T0). Waar volgens de jongere de eigen motivatie sterk daalde op T2 (score 2), gaf de opvoeder juist aan dat de motivatie van de jongere wat is toegenomen (score 7). Verder gaf de jongere aan voldoende steun te ontvangen uit het

netwerk op T0 en T2 (respectievelijk scores 8.57 en 9), maar rapporteerde de behandelaar een lagere score (respectievelijk scores 4.29 en 2). Ook werd gezien dat de jongere een relatief hoge score gaf op verbeterde emotieregulatie op T0 en T1 (tweemaal score 8.57) en

rapporteerden de opvoeder en de behandelaar een aanzienlijk lagere score (opvoeder scores 3 en 5, behandelaar tweemaal score 2.86).

Gezin 2. De jongere rapporteerde een significante toename van antisociaal gedrag op

T0-T1, wat opvallend is omdat de behandelaar juist een significante afname van antisociaal gedrag rapporteerde op hetzelfde moment (zie figuur 2). Verder valt op dat de scores op T0 erg van elkaar afwijken, wat betekent dat er een lage mate van overeenstemming is tussen de jongere, opvoeder en behandelaar. De jongere rapporteerde op T0 relatief weinig antisociaal gedrag, op T1 is er een sterke afname van antisociaal gedrag te zien en op T2 nam het weer wat toe. Op T1 en T2 liggen de scores van de opvoeder en de behandelaar dichter bij elkaar. Bij dit gezin valt op dat er in de periode tussen T1 en T2 veel minder verbetering in

antisociaal gedrag werd gerapporteerd door de opvoeder en de behandelaar in vergelijking met T0-T1. Verder is opvallend dat waar de jongere een verslechtering van antisociaal gedrag rapporteerde, de scores van de opvoeder en behandelaar juist relatief sterk toenamen. Op itemniveau werd gezien dat de jongere adequate dagbesteding rapporteerde op T0 (score 10), maar de opvoeders en de behandelaar een aanzienlijk lagere score gaven. Waar de jongere op T1 en T2 juist een lager cijfer rapporteerde (tweemaal score 7), rapporteerden de opvoeder en behandelaar juist een hoger cijfer (opvoeder van score 2 naar 4, behandelaar van score 4 naar 7). Verder gaf de jongere aan dat hij voldoende steun ontving uit zijn netwerk (respectievelijk scores 10, 9 en 9), maar gaf de behandelaar aanzienlijk lagere scores (respectievelijk scores 2, 5 en 5). De opvoeder scoorde vergelijkbaar met de jongere (scores 8.57, 9 en 8). Wat betreft steun uit de omgeving voor de opvoeder viel op dat de scores van de opvoeder en de

0 20 40 60 80 100 120 140 160 T0 T1 T2 Jongere Opvoeder Behandelaar

behandelaar wederom ver uit elkaar liggen. Waar de opvoeder op T0 een hoog cijfer gaf (score 8.57), gaf de behandelaar een laag cijfer (score 2) en waar de opvoeder op T2 een laag cijfer gaf (score 2), gaf de behandelaar een hoger cijfer (score 7).

Gezin 3. Alle respondenten rapporteerden een (lichte) afname in antisociaal gedrag op

alle drie de meetmomenten, maar dit was in geen van de gevallen significant (zie figuur 3). Daarnaast nam de toename per meetmoment licht toe. Wat verder opvalt is dat de

gerapporteerde verbetering door de jongere zeer klein is, maar dat de totaalscores in

verhouding tot de totaalscores van de opvoeder en behandelaar hoger lagen. De totaalscores van de behandelaar zijn over het algemeen het laagst ten opzichte van de totaalscores van de jongere en opvoeder. Op T2 liggen de totaalscores relatief dicht bij elkaar, wat betekent dat er een hoge mate van overeenstemming was. Op itemniveau gaf de jongere een hoog cijfer op verbeterde opvoedingscompetentie (scores 7.14 en tweemaal score 8.57), maar de opvoeder en behandelaar beoordeelden dit veel lager (opvoeder driemaal score 2.86, behandelaar scores 4.29, 1.43 en 2.86). Met betrekking tot steun voor de opvoeder uit het netwerk werd gezien dat de behandelaar dit aanzienlijk lager beoordeelde dan de opvoeder (behandelaar tweemaal score 2.86 en score 4.29, opvoeder score 8.57 en tweemaal score 10). Ook beoordeelde de jongere dat zijn emotieregulatie was verbeterd (respectievelijk scores 7.14, 7.14 en 8.57), terwijl de opvoeder en behandelaar dit een stuk lager beoordeelden (opvoeder driemaal score 1.43, behandelaar driemaal score 2.86).

0 20 40 60 80 100 120 140 160 T0 T1 T2 Jongere Opvoeder Behandelaar

Gezin 4. Zowel de opvoeder als de behandelaar rapporteerden een significante afname

van antisociaal gedrag op T0-T1 (zie figuur 4). Bij beiden werd een kleine terugval gezien op T2, maar met name bij de opvoeder werd een afname op T2 ten opzichte van T1 gezien. Bij de jongere werd dezelfde trend waargenomen. Opvallend is dat de scores van de opvoeder en de behandelaar op T2 relatief dichtbij elkaar liggen. Ook viel op dat de jongere bij T0 relatief een stuk hoger scoorde ten opzichte van de behandelaar en de opvoeder, en bij T2 lager. De opvoeder rapporteerde over de gehele periode de sterkste verbetering in antisociaal gedrag. Op itemniveau rapporteerde de jongere een zeer hoge score op verbeterde

opvoedingscompetentie (respectievelijk scores 10, 10 en 9), maar de opvoeder en behandelaar beoordeelden dit, met name op T0, aanzienlijk lager (opvoeder scores 5.71, 7.14 en 7,

behandelaar scores 2, 6 en 8). Ook met betrekking tot steun uit het netwerk was weinig overeenstemming tussen de jongere (tweemaal score 8.57 en score 7) en de behandelaar (score 4 en tweemaal score 5). Daarnaast werd weinig overeenstemming gezien tussen de jongere en de behandelaar als het gaat om adequate dagbesteding. De jongere gaf hogere cijfers (respectievelijk tweemaal score 7.14 en score 8), dan de behandelaar (respectievelijk scores 1, 4 en 4). 0 20 40 60 80 100 120 140 160 T0 T1 T2 Jongere Opvoeder Behandelaar

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Voor de berekening van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de doelenlijsten is gebruik gemaakt van een Intraclass Correlation Coefficient (ICC). De totaalscores van de behandelaar en onderzoeker op de doelenlijst van de behandelaar zijn weergegeven in tabel 4. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de doelenlijsten in de geselecteerde groep (N = 8) was uitstekend (ICC = .92). De onderzoeker scoorde gemiddeld iets hoger (M = 102.5) dan de behandelaar (M = 96.64). De (verschil)scores tussen de behandelaar en onderzoeker zijn per item weergegeven in tabel 6 (zie bijlage). Verschilscores van 3 of groter zijn als opvallend beschouwd.

In de resultaten werden zeven keer opvallende verschilscores gevonden. Bij gezin 2 viel de score (verschilscore 3) op wat betreft steun uit het beschermend netwerk voor de jongere (item 6). De behandelaar scoorde hier lager. Bij gezin 3 was de verschilscore

opvallend (verschilscore 3) wat betreft de mate van motivatie van moeder en jongere (item 1). De behandelaar scoorde in dit geval lager. Bij gezin 5 scoorde de behandelaar wederom aanzienlijk lager (verschilscore 4) op verminderde omgang met of beïnvloedbaarheid door negatieve vrienden, dan de onderzoeker (item 7). Bij gezin 7 was de verschilscore bij drie items opvallend (item 10, 12 en 13). Allereerst viel het verschil op wat betreft verminderde gevoelens van stress en boosheid bij de jongere (item 10) (verschilscore 3). Ten tweede wat betreft beheersingsvaardigheden (item 12) (verschilscore 3). En tot slot viel het verschil op bij

0 20 40 60 80 100 120 140 160 T0 T1 T2 Jongere Opvoeder Behandelaar

verminderde cognitieve vervormingen (item 13) (verschilscore 4). Bij de drie items van gezin 7 scoorde de behandelaar steeds lager dan de onderzoeker.

Wanneer de verschilscores (van alle gezinnen samen) per item bij elkaar worden opgeteld, valt op dat met name de motivatie van de jongere (item 1) verschillend werd beoordeeld (totale verschilscore 14.14) (zie tabel 6 in bijlage).

Tabel 4.

Totaalscores op doelenlijst van de behandelaar (N=8)

Behandelaar Onderzoeker 1 91.42 75.00 2 103.00 124.00 3 171.41 150.00 4 86.00 106.00 5 68.00 84.00 6 94.32 106.00 7 91.00 102.00 8 68.00 73.00 Discussie

Onderzoek naar de doeltreffendheid van (systeem)interventies is essentieel voor de klinische praktijk. In het huidige onderzoek is gekeken naar de doeltreffendheid van de nieuwe systeeminterventie FAST. Onderzocht is in hoeverre antisociaal gedrag van de jongere, en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem, veranderde in een behandelperiode van vier maanden volgens de jongere, opvoeder en behandelaar. Met behulp van RCI’s is berekend of er significante verschillen waren tussen de voor- en twee

tussenmetingen. Ook is onderzocht of er opvallende verschillen en overeenkomsten bestonden tussen de verschillende respondenten. Daarnaast zijn de mate van programma-integriteit en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid onderzocht.

Programma-integriteit

Allereerst werd de mate van programma-integriteit onderzocht. Een voldoende mate van programma-integriteit is namelijk een voorwaarde om naar de doeltreffendheid van de interventie te mogen kijken (Van Yperen & Veerman, 2008). Er kan geconcludeerd worden dat de programma-integriteit in huidig onderzoek ruim voldoende was. Dit betekent dat de gezinnen behandeld zijn zoals bedoeld is (volgens de behandelaars). Dit is van belang omdat

het de effectiviteit van een behandeling kan vergroten en daarmee de afname van antisociaal gedrag zal stimuleren (Goense, Assink, Stams, Boendermaker, & Hoeve, 2016).

Verandering in antisociaal gedrag

De resultaten van het onderzoek tonen aan dat er volgens de jongere, opvoeder en behandelaar kleine veranderingen in antisociaal gedrag, en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem, hebben plaatsgevonden. Drie van de twaalf keer werd een significante afname gerapporteerd. Twee keer werd dit gerapporteerd door de behandelaar en één keer door de opvoeder. Bij al deze gevallen was er naar verhouding sprake van een lage score aan het begin van de behandeling (T0). Niet-significante veranderingen in het

onderzoek waren wel in de verwachte richting. Bij twee gezinnen werden in zijn geheel geen significante veranderingen gevonden. Daarnaast werden de significante veranderingen alleen in eerste periode (T0-T1) gerapporteerd en niet meer in de daaropvolgende periode (T1-T2). Verder bleek dat de opvoeder en behandelaar in veel gevallen overeenstemden in hun oordeel over de richting van de verandering. Bij twee gezinnen stemden ook de jongeren overeen met de behandelaar en de opvoeder wat betreft de richting van de verandering. Eén keer

rapporteerde een jongere een significante tegenovergestelde richting van de behandelaar. De opvoeder rapporteerde in dit geval een niet-significante afname in antisociaal gedrag. Tot slot viel op itemniveau op dat bij drie gezinnen de ‘steun uit het netwerk’ door de jongere

aanzienlijk hoger werd beoordeeld dan door de behandelaar.

Voorafgaand aan het onderzoek werd verwacht dat de mate van antisociaal gedrag, en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem, zou afnemen gedurende de

behandeling. De resultaten toonden minder significante veranderingen dan verwacht. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bij de laatste meting nog geen van de behandelingen was afgerond. Aangezien de behandelduur van FAST kan oplopen tot negen maanden, was de onderzoeksperiode in het huidige onderzoek kort. De korte duur van het onderzoek lijkt daarom een eerste en logische alternatieve verklaring voor het lage aantal gerapporteerde significante veranderingen. Een tweede verklaring kan gezocht worden bij het gebruikte meetinstrument, de doelenlijst. De doelenlijst is namelijk nog niet gevalideerd. Daardoor is het niet zeker of de lijst eventuele veranderingen in antisociaal gedrag, en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem, voldoende kan meten. Aangezien de

doelenlijsten ook in de behandeling gebruikt worden, heeft onzekerheid over de validiteit en betrouwbaarheid bovendien belangrijke consequenties voor de praktijk (Evers & Sermeus, 1998). Als de doelenlijst immers niet meet wat deze zou moeten meten, kan het zijn dat behandelaars zich een verkeerd beeld vormen van de problematiek en keuzes maken op basis

van informatie die mogelijk onjuist is (Van Rooijen & Bartelink, 2010). Hierdoor kan het zijn dat de behandeling niet goed aansluit bij de problematiek, waardoor de kans op verandering in antisociaal gedrag kleiner wordt. Dit zou daarom een derde alternatieve verklaring voor het lage aantal gerapporteerde significante veranderingen kunnen zijn. Hoewel de doelenlijst verbeterd is door de behandelaars, is toekomstig onderzoek nodig dat zich toelegt op validatie van de doelenlijst.

Verandering in eerste periode

Uit de resultaten bleek dat de significante veranderingen alleen werden waargenomen in de eerste periode van de behandeling (T0-T1) en niet in de daaropvolgende periode (T1-T2). Een oorzaak hiervan kan zijn dat de ernst van de problematiek aan het begin van de behandeling het grootst is (gezinnen verkeren in crisis), waardoor FAST juist aan het begin veel effect heeft. Uit verschillende onderzoeken blijkt bovendien dat veel klachten aan het begin van een behandeling, kunnen leiden tot meer verbeteringen gedurende de behandeling (Brown, Burlingame, Lambert, Jones, & Vaccaro, 2001; Lambert, Hansen, & Finch, 2001). In deze studie lijkt dit te impliceren dat het optreden van verbetering in de eerste periode (T0-T1) van behandeling, indicatief kan zijn voor verbetering in het antisociaal gedrag en daarmee voor een succesvolle behandeling (Bergin & Garfield, 1994; Brown et al., 2001; Haas, Hill, Lambert, & Morrell, 2002). Een andere verklaring kan zijn dat de jongere en opvoeder zich in de eerste periode (T0-T1) bevonden in wat in de literatuur wel de actiefase wordt genoemd (Prochaska & DiClemente, 2005; Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1994; Verdonck & Jaspaert, 2009). In deze fase zijn ze gemotiveerd en proberen daadwerkelijk om het antisociaal gedrag te stoppen of te verminderen. Tegelijkertijd vormen zij zich een

realistischer beeld van de problematiek (Hoogsteder, 2016b). Vervolgens dient de bereikte verandering onderhouden en verankerd worden in de consolidatiefase (Prochaska &

Diclimente, 2005). De consolidatiefase is een fase waarin het draait om het bestendigen van de progressie, waardoor er weinig nieuwe verandering plaats vindt. Terugval dient hierin vooral voorkomen te worden. Mogelijk verklaart dit waarom in de tweede periode (T1-T2) geen nieuwe significante veranderingen werden gerapporteerd.

Verschillende perspectieven

Wat betreft verschillen in perspectief viel op dat jongeren geen enkele keer een significante afname in antisociaal gedrag rapporteerden. Mogelijk heeft de houding van de jongere ten opzichte van de behandeling hier invloed op. Het is denkbaar dat de jongeren defensiever tegenover de behandeling staan en/of minder motivatie hebben dan de

2009; Verstuyf & Vansteenkiste, 2008). Aangezien ongemotiveerde jongeren minder baat hebben bij behandeling (o.a. Gold, 1990; Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011), kan dit van invloed zijn geweest op de resultaten. De houding of motivatie van een jongere kan verder (onder andere) worden beïnvloed door een gebrek aan zelfinzicht (Barendse et al., 2009) en/of beperkte lijdensdruk (Colins et al., 2010). In dit onderzoek is dit terug te zien in de zeer lage mate van antisociaal gedrag en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem, die de jongeren (in tegenstelling tot de behandelaar en opvoeder) rapporteerden aan het begin van de behandeling (T0). Uit ander onderzoek blijkt bovendien dat jongeren de neiging hebben tot onderrapportage van problemen met betrekking tot de thuissituatie (Van Widenfelt, Goedhart, Treffers, & Goodman, 2003).

Ten tweede kwam naar voren dat de behandelaar en de opvoeder redelijk

overeenstemden in hoe zij veranderingen beoordeelden. Dit kan komen doordat de opvoeder en de behandelaar mogelijk juist meer gemotiveerd waren dan de jongere. Uit de resultaten op itemniveau valt op te maken dat de gemiddelde motivatie van de opvoeders (M = 90.85 volgens opvoeders; M = 98.28 volgens behandelaars) iets hoger ligt dan de motivatie van de jongere (M = 87.99 volgens jongere). Een andere verklaring is dat opvoeders mogelijk meer sociaal wenselijke antwoorden geven wanneer de behandelaar aanwezig was tijdens het invullen van de doelenlijst (Aspland & Gardner, 2003). Dit zou dan echter ook voor de jongeren gelden. Een andere verklaring kan zijn dat de beschikbaarheid van selectieve informatie van invloed is geweest. Zo hebben de opvoeder en behandelaar slechts beperkt zicht op het leven van een jongere (Orobio de Castro, 2014), mede doordat leeftijdsgenoten steeds belangrijker worden en de jongere minder tijd thuis doorbrengt (Van der Put, Deković, Stams, Hoeve, & Van der Laan, 2012). Dit gegeven kan ook verklaren waarom de

behandelaars aan het begin van de behandeling een hoge mate van antisociaal gedrag

rapporteerden en jongeren juist een zeer lage mate. Oftewel, de behandelaar heeft simpelweg geen goed beeld van de problemen die er spelen in het leven van de jongeren.

Ten derde viel op dat er op het item ‘steun uit het netwerk’ bij drie gezinnen weinig overeenstemming werd gevonden (zie ook tabel 4 in bijlage). Jongeren gaven aan voldoende steun te ontvangen uit het netwerk, terwijl de behandelaars aangaven dat dit niet het geval was. De opvoeder was het wisselend met de jongere en de behandelaar eens. Een mogelijke verklaring hiervoor is selectieve en/of beperkte informatie (Orobio de Castro, 2014). De jongere bevindt zich immers in verschillende (sociale) systemen, waar opvoeders en behandelaars soms weinig zicht op hebben. Om hier zicht op te krijgen, is het in de eerste plaats belangrijk dat de jongere de behandelaar vertrouwt en ‘toelaat’ in zijn/haar leven. Op

die manier ontstaat een band tussen de jongere en behandelaar. De band tussen een cliënt en een behandelaar wordt ook wel een alliantie genoemd (Karver, Handelsman, Fields, &

Bickman, 2006). Een alliantie is zeer belangrijk als het gaat om verkrijgen van een goed beeld van de problematiek en uiteindelijk voor het behalen van goede behandelresultaten (Kelley, Bickman, & Norwood, 2010; Scholte, 2017). Zolang er geen (of beperkte) alliantie is, zal de jongere waarschijnlijk geen openheid geven. Het gebrek aan overeenstemming over het item ‘steun in het netwerk’ kan mogelijk verklaard worden door het gebrek aan alliantie in de eerste maanden van de behandeling.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Verder is in het onderzoek een kleine exploratieve analyse uitgevoerd naar de

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De doelenlijst blijkt ruim voldoende betrouwbaar te zijn. Dit betekent dat de beoordelaars de doelenlijst op vergelijkbare wijze hebben ingevuld en dat deze lijst een goed beeld geeft van de problematiek (Van Alphen, 2014).

Beperkingen

Dat er niet meer aanwijzingen zijn gevonden voor de doeltreffendheid van FAST, heeft vermoedelijk te maken met de beperkingen van het huidige onderzoek. De belangrijkste beperkingen zijn al genoemd, namelijk de korte onderzoeksperiode van vier maanden en het gebruik van niet gevalideerde meetinstrumenten. Een andere beperking kan zijn dat de respondenten (de gezinnen) niet voldeden aan de indicatiecriteria. Als de behandeling wordt ingezet voor een andere doelgroep dan de beoogde, is het niet te garanderen dat deze op een goede manier aansluiting vindt bij de jongeren en hun opvoeders en dus tot de gewenste resultaten leidt. Desondanks is in multidisciplinair overleg bij alle gezinnen zorgvuldig bepaald of ze voldoende in aanmerking kwamen voor de behandeling. Dit betekent dat de gezinnen voldoende overeen lijken te komen met de beoogde doelgroep.

Sterke punten

Dit onderzoek is op de eerste plaats een aanzet om de doeltreffendheid van FAST in kaart te brengen. Desalniettemin zijn er al een aantal interessante en belangrijke

aanbevelingen uit af te leiden. Ten aanzien van het gebruik van meetinstrumenten wordt geadviseerd om, ofwel onderzoek te doen naar de kwaliteit van de huidige instrumenten die worden gebruikt (de doelenlijst en de checklist), ofwel gebruik te maken van instrumenten die reeds betrouwbaar en valide zijn beoordeeld. Daarnaast wordt aanbevolen om meer

(kwalitatief) onderzoek te doen naar de ervaringen van de jongere, opvoeder en behandelaar met betrekking tot (antisociaal) gedrag en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem. Verschillen in de opvattingen van de respondenten kunnen dan beter worden

begrepen door de behandelaars. Dit kan hen helpen om in de behandeling beter aan te sluiten bij de jongere en de opvoeder.

Aanbevelingen

In het huidige onderzoek voldeed geen van de onderzochte gezinnen in eerste instantie aan de indicatiecriteria. Dit geldt ook voor een groot aantal andere gezinnen die werden, of momenteel worden, behandeld met FAST maar geen deel uitmaakten van de steekproef. Vervolgens werd vanuit professioneel perspectief en multidisciplinair overleg per gezin bepaald dat zij voldoende aansluiten bij de beoogde doelgroep van FAST. Aangezien de indicatiecriteria dienen als richtlijn voor succesvolle behandeling, is het belangrijk dat behandelaars hier in de toekomst kritisch naar blijven kijken. Zeker aangezien de vraag naar FAST groeit. Momenteel lopen de wachtlijsten voor een FAST-behandeling op tot enkele maanden en zitten de gezinnen in kwestie veelal in crisissituatie te wachten op hulp. Om aan de groeiende vraag tegemoet te komen, zou ten eerste gedacht kunnen worden aan het versoepelen van de criteria zodat FAST toegankelijk wordt voor een bredere doelgroep. FAST zou bijvoorbeeld ook aan jongeren met een licht verstandelijk beperking kunnen worden aangeboden. De keerzijde hiervan is, ten eerste, dat hierdoor onderzocht zal moeten worden of de behandeling nog wel voldoende aansluit bij deze bredere doelgroep om doeltreffend te kunnen zijn. Ten tweede betekent dit dat er meer FAST behandelaars nodig zijn om de caseload te kunnen dragen. Een andere optie is om de indicatiecriteria juist strenger te handhaven, zodat alleen de werkelijke doelgroep, voor wie FAST bedoeld is, wordt aangesproken. Dit betekent dat de behandeling beter zal aansluiten op de doelgroep en de kans op een succesvolle behandeling in principe wordt vergroot.

Tevens wordt aanbevolen om in vervolgonderzoek een grotere steekproef te gebruiken en deze groep gedurende de gehele behandelperiode te volgen. Zo kan een completer beeld worden gevormd van de mate van verandering volgens jongere, opvoeder en behandelaar, hetgeen meer inzicht geeft in de doeltreffendheid van FAST. Tenslotte wordt aanbevolen in vervolgonderzoek rekening te houden met de verschillende ontwikkelingsstadia in

verandering. Veranderingsprocessen verlopen immers volgens bepaalde fases. Wanneer met deze fases geen rekening wordt gehouden in de evaluatie van behandelingen kan dit een vertekend beeld van de doeltreffendheid opleveren. Zo kan het in de consolidatiefase

bijvoorbeeld lijken dat verandering niet doorzet, terwijl in deze fase juist de belangrijke stap wordt gezet om de gemaakte verandering te bestendigen en te consolideren.

Conclusie

Ondanks de beperkingen, zijn de inzichten uit dit onderzoek belangrijk voor de klinische praktijk. Aangezien FAST een nieuwe interventie is, is onderzoek naar de

doeltreffendheid van de behandeling gewenst. Dit onderzoek doet hier een eerste aanzet toe. Op basis van de resultaten kunnen enkele voorzichtige conclusies worden getrokken over de doeltreffendheid van FAST. Hoewel er in dit onderzoek volgens de jongere, opvoeder en behandelaar relatief weinig significante veranderingen hebben plaatsgevonden tijdens de onderzoeksperiode, ziet de richting van de niet-significante veranderingen er bemoedigend uit. Ook het feit dat door de behandelaar veelal een afname in antisociaal gedrag, en de daarmee samenhangende problematiek in het systeem, werd gerapporteerd, lijkt een gunstige indicatie voor de doeltreffendheid van de behandeling. Gezien de hoge mate van

interbeoordelaarsbetrouwbaarheid lijkt het oordeel van de behandelaar immers een betrouwbare maat. Ondanks deze positieve indicaties is verder onderzoek naar de doeltreffendheid van FAST noodzakelijk.

De resultaten van het onderzoek geven verder interessante inzichten in de beoordeling van veranderingen door de verschillende respondenten (jongere, opvoeder en behandelaar). De verschillen en overeenkomsten die hierin zijn gevonden geven inzicht in de ervaringen van betrokkenen en kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling. Dat de opvattingen van de jongere, opvoeder en behandelaar over veranderingen in antisociaal gedrag niet exact met elkaar overeenstemden is, gezien hun verschillende standpunten, logisch te verklaren (Hendriks, Van der Giessen, Stams, & Overbeek, 2017). Dat de

beoordelingen van de opvoeder en behandelaars redelijk overeenstemmen, lijkt te indiceren dat opvoeders baat hebben bij FAST. Om de precieze oorzaak hiervan te vinden, is meer onderzoek nodig. Het is echter vooral belangrijk dat behandelaars zich bewust zijn van de verschillende visies van betrokkenen op de problematiek (Gardner, 2000) en de invloed die dit heeft op de behandeling. Behandelaars zullen daarom continu moeten nadenken hoe zij de verschillende visies op zinvolle wijze kunnen interpreteren en inzetten in de praktijk. Als zij hierin slagen zal dit de doeltreffendheid van FAST zeer waarschijnlijk ten goede komen.

Referenties

Achenbach, T. M., Krukowski, R. A., Dumenci, L., & Ivanova, M. Y. (2005). Assessment of adult psychopathology: Meta-analyses and implications of cross-informant

correlations. Psychological Bulletin, 131, 361–382. doi:10.1037/0033-2909.131.3.361 Achenbach, T. M., McConaughy, S. H., & Howell, C. T. (1987). Child/adolescent behavioral

and emotional problems: Implications of cross-informant correlations for situational specificity. Psychological Bulletin, 101, 213–232. doi:10.1037//0033-2909.101.2.213 Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice.

Psychology, Public Policy and Law, 16, 39–55. doi:10.1037/a0018362

Andrews, D. A., Bonta, J., & Wormith, J. S. (2011). The risk-need-responsivity (RNR) model: Does adding the good lives model contribute to effective crime prevention?

Criminal Justice and Behavior, 38, 735–755. doi:10.1177/0093854811406356

Aspland, H., & Gardner, F. (2003). Observational measures of parent-child interaction: An introductory review. Child and Adolescent Mental Health, 8, 136–143.

doi:10.1111/1475-3588.00061

Asscher, J. J., Deković, M., Manders, W., Van der Laan, P. H., Prins, P. J. M., van Arum, S., & Dutch MST Cost-Effectiveness Study Group (2014). Sustainability of the effects of multisystemic therapy for juvenile delinquents in The Netherlands: Effects on

delinquency and recidivism. Journal of Experimental Criminology, 10, 227–243. doi:10.1007/s11292-013-9198-8

Barendse, H. P. J., Oei, T. I., & Van Alphen, S. P. J. (2009). Meer aandacht voor

informantenvragenlijsten in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie,

51, 3.

Beck, A. T., & Haigh, E. A. P. (2014). Advances in cognitive theory and therapy: The generic cognitive model. Annual Review of Clinical Psychology, 10, 1–24.

doi:10.1146/annurev-clinpsy-032813-153734

Berg-Nielsen, T. S., Vika, A., & Dahl, A. A. (2003). When adolescents disagree with their mothers: CBCL-YSR discrepancies related to maternal depression and adolescent self-esteem. Child: Care, Health and Development, 29, 207–213.

Bergin, A. E., & Garfield, S. L. E. (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: John Wiley & Sons.

Boendermaker, L. (2001). Behandeling van antisociaal gedrag in justitiële behandelinrichtingen voor jongeren. Kind & Adolescent, 22, 242–256. doi:10.1007/bf03060820

Boendermaker, L. (2008). De ontwikkeling van gedragsstoornissen. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 21-03-2017 van http://www.nji.nl/nl/Download-NJi/Ontwikkeling_gedragsstoornissen.pdf

Boendermaker, L., & Ince, D. (2008). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 7-04-2017 van

http://www.kcco.nl/doc/kennisbank/wat_werkt_gedragsstoornissen.pdf

Breuk, R. D., Clauser, C. A. C., Stams, G. J. J. M., Slot, N. W., & Doreleijers, T. A. H. (2007). The validity of questionnaire self-report of psychopathology and parent–child relationship quality in juvenile delinquents with psychiatric disorders. Journal of

Adolescence, 30, 761–771. doi:10.1016/j.adolescence.2006.10.003

Brown, G. S., Burlingame, G. M., Lambert, M. J. Jones, E., & Vaccaro, J. (2001). Pushing the quality envelope: A new outcomes management system. Psychiatric Services, 52, 925–934. doi:10.1176/appi.ps.52.7.925

Carter, R., Jaccard, J., Silverman, W. K., & Pina, A. A. (2009). Pubertal timing and its link to behavioral and emotional problems among ‘at-risk’ African American adolescent girls. Journal of Adolescence, 32, 467–481. doi:10.1016/j.adolescence.2008.07.005 Coccaro, E. F., Lee, R., & McCloskey, M. S. (2014). Relationship between psychopathy,

aggression, anger, impulsivity, and intermittent explosive disorder. Aggressive

Behavior, 40, 526–536. doi:10.1002/ab.21536

Colins, O., Vermeiren, R., Vreugdenhil, C., van den Brink, W., Doreleijers, T., & Broekaert, E. (2010). Psychiatric disorders in detained male adolescents: A systematic literature review. The Canadian Journal of Psychiatry, 55, 255–263.

doi:10.1177/070674371005500409

Crone, E. (2009). Het puberende brein. Amsterdam: Prometheus Bert Bakker.

Dane, A. V., & Schneider, B. H. (1998). Program integrity in primary and early secondary prevention: Are implementation effects out of control? Clinical Psychology Review,

18, 23–45. doi:10.1016/s0272-7358(97)00043-3

Deković, M., Asscher, J., & Manders, W. (2009). Gezinsbenaderingen bij jongeren met antisociaal gedrag. In D. Graas, T. Liefaard, C. Schuengel, W. Slot, & H. Stegge (Eds.), De Wet op de jeugdzorg in de dagelijkse praktijk (pp. 219–236). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. doi:10.1007/978-90-313-7203-4_15