FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN Graduate School of Childhood Development and Education
Gedrags- en fysiologische kenmerken van kinderen met
een risico op een sociale angststoornis
in nieuwe sociale situaties
Herkansing Masterscriptie Orthopedagogiek Universiteit van Amsterdam J.U.A. Schoonderwoerd (10673903) Eerste beoordelaar: dr. M. Majdandzic Tweede beoordelaar: dr. H. Koomen Amsterdam (1 augustus, 2016)
Abstract
Social anxiety disorder (SAD) is the fear of social situations and being negatively evaluated by others. Children of parents with SAD are at risk to also develop SAD. To prevent the development of SAD in these children, research looks at the differences between children for possible indicators of SAD. The current study looks into the risk of SAD of young children with or without a parent with SAD in new social situations. Participants were 122 couples and their child of 4.5 years old. Presence of parental SAD was measured with the ADIS. Children of parents with a SAD were placed into the group with a high risk for SAD, the other group contained children without a parental risk. Behavioural inhibition was measured using behavioural observations and physiological activation (heartrate, heartrate
variability and skin conductance level) during an interaction task with a male stranger. Results showed that there were no significant correlations between these two aspects of behavioural inhibition. The two groups of children showed no differences in the behavioral and physiological aspects of behavioural inhibiton.This research shows that it is difficult to detect indicators of social anxiety disorder in young children during social behavioural inhibition.
Keywords: Social anxiety disorder, Behavioural inhibition, Physiological aspects of behavioural inhibition & Behavioural aspects of behavioural inhibition.
Samenvatting
Sociale angststoornis is de angst voor sociale situaties en door anderen negatief veroordeeld te worden op het vertonen van angst. Kinderen van ouders met sociale angststoornis zijn erfelijk belast. Om de ontwikkeling van de sociale angststoornis bij deze kinderen tegen te gaan wordt gekeken naar de verschillen tussen kinderen. Door mogelijke indicatoren van sociale angststoornis te vinden. In deze studie is gekeken naar de erfelijke risico’s van sociale angststoornis bij kinderen in nieuwe sociale situaties. De deelnemers waren 122 kinderen van 4,5 jaar oud. De aanwezigheid van een sociale angststoornis bij ouders werd gemeten met de ADIS. Kinderen van ouders met een sociale
angststoornis waren in de groep geplaatst met een verhoogd risico voor de sociale angststoornis, de andere groep bevatte kinderen zonder ouderlijk risico. De gedragsinhibitie werd gemeten door middel van gedragsobservaties en fysiologische activiteit (hartslag, hartslagvariabiliteit en
huidgeleidingsniveau) gedurende de interactietaak met een onbekende man. Er waren geen significante correlaties tussen de gedragsaspecten en fysiologische activiteit van gedragsinhibitie. Verder lieten de twee groepen kinderen geen verschillen zien in de resultaten. Dit onderzoek laat zien dat het niet mogelijk is om kenmerken van een sociale angststoornis bij jonge kinderen waar te nemen tijdens sociale gedragsinhibitie.
Sleutelwoorden: Sociale angststoornis, Gedragsinhibitie, Hartslag, Hartslagvariabiliteit, Huidgeleiding, Gedragsaspecten van gedragsinhibitie.
Gedrags- en fysiologische kenmerken van kinderen die erfelijk belast zijn met een sociale angststoornis in nieuwe sociale situaties
Angststoornissen kunnen een grote impact hebben op het leven van kinderen (Pahl, Barrett & Gullo, 2012; Rapee, Schniering & Hudson, 2009; Weeks, Coplan & Kingsbury, 2009), waarvan in sommige gevallen zelfs een levenslange impact. Een angststoornis kan leiden tot het weigeren om naar school te gaan, slechte schoolresultaten, het hebben van weinig tot geen vrienden, eenzaamheid, niet zonder de fysieke aanwezigheid van ouders kunnen en de angst om ziek te worden of dood te gaan (Rockhill et al., 2010). Het is ook mogelijk dat de ontwikkeling van kinderen met een angststoornis stagneert (Higa-McMillan, Francis, & Chorpita, 2014). Naast onderzoek naar de gevolgen van angststoornissen zijn er veel onderzoeken gedaan naar de erfelijkheid hiervan. Jaren geleden is in het onderzoek van Turner, Beidel en Costello (1987) aangetoond dat angstig gedrag en angststoornissen erfelijk zijn en worden overgedragen van ouders op kinderen. Uit het meta-analyseonderzoek van Beatty, Heisel, Hall, Levine en La France (2002) blijkt een erfelijke overdracht ook aanwezig te zijn bij de sociale angststoornis. Door onderzoek te doen aan de hand van risicostudies wordt gekeken naar het gedrag van kinderen van ouders met een sociale angststoornis, aangezien de kans vergroot is dat de kinderen deze stoornis ook ontwikkelen (Stein et al., 1998). Niet alleen het ouderlijke risico is een voorspeller van een sociale angststoornis. Het vertonen van gedragsinhibitie op jonge leeftijd is tevens een risico voor het ontwikkelen van een sociale angststoornis (Hirshfeld-Becker et al., 2007, 2008). Gedragsinhibitie is een onderdeel van angstig temperament bij kinderen en wordt gekenmerkt door verlegen en angstig gedrag op jonge leeftijd. De gedragsinhibitie wordt gemeten in nieuwe situaties (Kagan, Reznick, & Snidman, 1987). Door risicofactoren op te sporen vóórdat een sociale
angststoornis zich ontwikkelt kunnen veel problemen voorkomen worden (Pahl et al., 2012). Door onderzoek te doen naar de vraag of het risico op een sociale angststoornis al zichtbaar is in
gedragsinhibitie van kinderen, wordt het mogelijk duidelijk of signalen van sociale angststoornis al zichtbaar zijn tijdens het vertonen van gedragsinhibitie. De uitkomst van dit onderzoek kan worden gebruikt om een interventie in te zetten, om zo het ontwikkelen van een sociale angststoornis tegen te gaan. Het huidige onderzoek richt zich daarom op de zichtbaarheid van het risico op een ontwikkeling van een sociale angststoornis, zowel in gedragskenmerken als in fysiologische activiteit tijdens de blootstelling van jonge kinderen aan nieuwe sociale situaties.
Sociale angststoornis
Voordat er gekeken wordt naar het risico op een sociale angststoornis, is het belangrijk om te weten wat deze stoornis inhoudt. Volgens de DSM-5 (2013) is de sociale angststoornis een
angststoornis waarbij mensen vrees of angst laten zien in één of meerdere sociale situaties. Sociale situaties zoals praten tegen (on)bekende mensen, geobserveerd worden en het houden van een
presentatie voor andere mensen wekken bijna altijd angst op bij mensen met een sociale angststoornis. Een persoon met een sociale angststoornis voelt onder andere de angst om te worden veroordeeld wanneer bij hem of haar angstkenmerken te zien zijn. Voorbeelden van angstkenmerken zijn “het
ontwijken van oogcontact, blozen, trillen, zweten, staren of stotteren en daardoor uiteindelijk negatief zal worden beoordeeld of afgewezen te worden door andere mensen” (American Psychiatric
Association, 2013). Mensen met een sociale angststoornis komen meestal verlegen over bij het ontmoeten van nieuwe mensen, zijn stil in groepen, teruggetrokken in onbekende sociale situaties en voelen zich ongemakkelijk in gesprekken (Stein & Stein, 2008). Hierdoor ervaren kinderen met een sociale angststoornis veel eenzaamheid en emotionele stress in hun dagelijks leven op het gebied van school, familie en sociale bezigheden met leeftijdsgenoten (Beidel, Turner, & Morris, 1999; Weeks et al., 2009). Volwassenen en kinderen met een sociale angststoornis proberen sociale situaties zoveel mogelijk te vermijden om geen angst te voelen. Bijvoorbeeld door niet in het openbaar te spreken, of zich sociaal af te sluiten (Stein & Stein, 2008) en weigeren om ergens heen te gaan (Beidel et al., 1999). Hierdoor wordt hun dagelijks functioneren op alle fronten negatief beïnvloed (APA, 2013).
Naast gedragskenmerken treden ook altijd lichamelijke reacties op bij angstgevoelens (Clauss & Blackford, 2012). Deze lichamelijke reacties worden gereguleerd door het sympathische systeem, dat onderdeel is van het autonome zenuwstelsel. Het sympathische systeem stuurt onder andere de ‘fight or flight’ (vecht of vlucht) reactie aan (Roekaerts, 2007). De ‘vecht of vlucht’-reactie treedt op wanneer een persoon in een situatie gevaar, angst of dreiging voelt (Cannon, zoals geciteerd in Teatero & Penny, 2015). De ‘vecht of vlucht’ reactieactiveert verschillende neurale- en fysiologische
mechanismen om er voor te zorgen dat het lichaam klaar is om te vechten of te vluchten voor het gevaar (Teatero & Penny, 2015). Wanneer er gevaar dreigt activeert de amygdala het autonome zenuwstelsel en maakt stresshormonen aan, zoals adrenaline en cortisol. Deze stresshormonen zorgen ervoor dat het lichaam extra energie krijgt om snel te kunnen reageren door de hartslag en de
zweetproductie te verhogen en de hartslagvariabiliteit (de variatie in tijd tussen opeenvolgende hartslagen) te verlagen. Echter zijn deze lichamelijke reacties, in tegenstelling tot gedragskenmerken, niet altijd duidelijk zichtbaar (Fox, Henderson, Marshall, Nichols, & Ghera, 2005).
De eerste kenmerken van een sociale angststoornis kunnen vaak al worden waargenomen in de vroege kindertijd, maar dit is niet altijd het geval (Hirshfeld-Becker et al., 2007). Bij sommige
kinderen worden deze signalen pas duidelijk zichtbaar halverwege de adolescentie en kan er op dat moment pas een stoornis worden geconstateerd (Beidel, Turner, & Morris, 1999; Chaviri & Stein, 2005; Wittchen & Jacobi, 2005). Er is een verband gevonden tussen een ernstige vorm van een sociale angststoornis en het vroege ontstaan van deze stoornis (Wittchen, Stein, & Kessler, 1999). Daarmee wordt bedoeld dat wanneer kinderen al op jonge leeftijd kenmerken van sociale angststoornis
vertonen, de stoornis ernstig effect op hun verdere leven zal hebben (Weeks et al., 2009). Hierbij sluit het onderzoek van Dewit en collega’s (1999) aan: zij ontdekten dat bij volwassenen met een sociale angststoornis een latere ontstaansleeftijd een sterke voorspeller voor beter herstel is. Dit onderzoek toont aan dat een tijdige interventie op jonge leeftijd van groot belang is, ook al heeft de sociale angststoornis zich nog niet geopenbaard (Aune & Stiles, 2009; Festa & Ginsburg 2011; Mancini, van Ameringen, Szatmari, Fugere, & Boyle, 1996; Ginsburg, Drake, Tein, Teetsel, & Riddle, 2015). Er is
daarom gekozen om in het huidige onderzoek de focus te leggen op kinderen van 4,5 jaar. In het onderzoeksrapport van Pahl en collega’s (2012) wordt er nadrukkelijk voor gepleit om in de vroege kindertijd (tussen de 4 en 6 jaar) onderzoek te doen naar de voorspellers van- en risico’s op, een sociale angststoornis. Ook een ander onderzoek laat zien dat de genetische invloed vooral tot uiting komt tijdens de kindertijd (Scaini, Belotti, & Ogliari, 2014). Het is van belang om deze invloed op de ontwikkeling van sociale angststoornis aan een nadere beschouwing te onderwerpen.
Het risico op een sociale angststoornis
Het ontwikkelen van een sociale angststoornis bij kinderen is dus vergroot als een of beide ouders zelf een sociale angststoornis heeft of in het verleden heeft gehad. In het onderzoek van Scaini en collega’s (2014) wordt aangetoond dat de aanwezigheid van erfelijke overdracht in de ontwikkeling van een sociale angststoornis, waarmee is aangetoond dat deze stoornis een genetische basis heeft. Deze erfelijke overdracht vergroot het risico dat kinderen een sociale angststoornis ontwikkelen.
In de literatuur zijn veel onderzoeken gevonden over de erfelijkheid van sociale angststoornis (Beatty et al., 2002; Kendler et al., 1992, 1999; Stein, Jang, & Livesley, 2002). In de meta-analyse van Beatty en collega’s (2002) zijn 40 afzonderlijke erfelijkheidsonderzoeken vergeleken. Deze 40
onderzoeken varieerden in steekproefomvang, deelnemersleeftijd en sekse, meetmethode, soorten eigenschappen van angstig gedrag, en in andere toegevoegde variabelen.Beatty en collega’s (2002) vonden hierin een genetische aanleg van 65% kans op het ontwikkelen van een sociale angststoornis. Deze hoge erfelijkheidsfactor toont aan dat de kans op het ontwikkelen van een sociale angststoornis bij kinderen groot is wanneer één van de ouders een sociale angststoornis heeft, of deze in het verleden heeft gehad (Beatty et al., 2002). Daarnaast lopen kinderen een verhoogd risico op het ontwikkelen van de sociale angststoornis, wanneer een van hun ouders naast een sociale angststoornis ook te maken heeft met andere psychopathologische problemen (Lieb, 2000). In de literatuur wordt daarbij slechts gesproken over de stoornis van één ouder. Er is geen informatie in de literatuur gevonden over welke gevolgen er kunnen zijn wanneer beide ouders een sociale angststoornis hebben.
Het huidige onderzoek kijkt niet naar de erfelijkheid van de sociale angststoornis, maar naar het mogelijke risico van het ontwikkelen van een sociale angststoornis bij kinderen als ouders zelf een sociale angststoornis hebben of in het verleden hebben gehad. Er werd onderzocht of deze risico’s zichtbaar worden in de reactie van kinderen op nieuwe sociale situaties.
Gedragsinhibitie
Zoals al eerder is aangegeven hebben Kagan en collega’s (1987) gedragsinhibitie gedefinieerd als de neiging bij kinderen om te reageren met schuchterheid, verlegenheid, angst of vermijding wanneer zij te maken krijgen met onbekende mensen, voorwerpen of situaties. Gedragsinhibitie is waarneembaar in het gedrag van het kind, en meetbaar aan de hand van fysiologische processen. Waarneembare kenmerken in het gedrag zijn bijvoorbeeld vermijding of terugtrekking (Muris & Dietvorst, 2006). Voorbeelden van fysiologische processen in het lichaam, die als indicator voor gedragsinhibitie kunnen dienen, zijn een verhoogde hartslag en transpiratie (Fox et al., 2005; Kagan,
Reznick, Snidman, Gibbons, & Johnson, 1988b). Daarnaast zijn er twee soorten gedragsinhibitie: sociale en non-sociale gedragsinhibitie (Dyson, Klein, Olino, Dougherty, & Durbin, 2011). Non-sociale gedragsinhibitie kan ontstaan als een kind in een nieuwe onbekende situatie met nieuw (vreemd) materiaal geconfronteerd wordt. In het huidige onderzoek wordt alleen gekeken naar sociale gedragsinhibitie.Sociale gedragsinhibitie kan ontstaan wanneer een kind in een nieuwe situatie terecht komt met bijvoorbeeld onbekende leeftijdsgenoten of volwassenen (Dyson et al., 2011).
Ongeveer 15% van alle kinderen vertoont gedragsinhibitie (Fox et al., 2005; Kagan, Reznick, & Snidman, 1988a). Gedragsinhibitie blijft vaak stabiel in de peuter- en kleutertijd (Asendorpf, 1990; Kagan et al., 1988b). Wanneer er sprake is van een stabiele en consistente gedragsinhibitie lopen kinderen een verhoogd risico op psychopathologie (Chronis-Tuscano et al., 2009; Hirshfeld-Becker et al., 2008), met name op angststoornissen (Hirshfeld-Becker et al., 2007). Dyson en collega’s (2011) deden onderzoek naar gedragsinhibitie bij een grote groep peuters en kleuters. Zij onderzochten de uitingen en de gevolgen van gedragsinhibitie. Het uiten van angstsymptomen, zoals teruggetrokken gedrag, bevriezen of verbale aarzeling kwam bij geïnhibeerde kinderen voornamelijk voor tijdens het contact met leeftijdsgenoten en ouders, op school en in prestatiegerichte situaties. Als gevolg van sociale gedragsinhibitie bleek dat kinderen met gedragsinhibitie vaak moeite ondervinden tijdens interactie met anderen en bij het aangaan van relaties met leeftijdsgenoten. Daarnaast ervaren zij aanpassingsproblemen bij veranderingen of nieuwe dingen op school (Dyson et al., 2011). Kinderen met gedragsinhibitie praten minder, zijn minder agressief en houden zich meer nauwgezet aan de klassenregels in vergelijking met kinderen die geen gedragsinhibitie vertonen (Rimm-Kaufman & Kagan, 2005). Het merendeel van de kinderen, die niet of nauwelijks geïnhibeerd zijn, laten andere gedragskenmerken opvallend vaak zien, zoals spontaniteit, spraakzaamheid, sociaal gedrag en toegankelijkheid voor andere leeftijdsgenoten (Kagan et al., 1988a, 1988b).
In de fysiologische processen zijn een aantal verschillen te zien tussen kinderen met en kinderen zonder gedragsinhibitie. Tijdens het onderzoek van Scarpa, Raine, Venables en Mednick (1997) legde men de focus op de fysiologische verschillen tussen geïnhibeerde- en niet-geïnhibeerde kinderen. Het bleek dat bij de geïnhibeerde kinderen een hogere hartslag en een hoger
huidgeleidingsniveau (een indicator voor zweetproductie) werd geregistreerd. Henderson, Marshall, Fox en Rubin (2004) onderzochten sociaal passief gedrag van kinderen op 4 jarige leeftijd in verschillende sociale situaties. Het onderzoek liet zien dat kinderen met een hoog niveau van gedragsinhibitie een hogere hartslag en tevens een lagere hartslagvariabiliteit hadden. Tevens vond ander onderzoek in kinderen met een zeer hoog inhibitieniveau een hogere hartslag in vergelijking tot de licht geïnhibeerde kinderen (Marshall & Stevenson-Hinde, 1998).
Uit de gevonden literatuur is af te leiden dat kinderen met gedragsinhibitie andere
fysiologische reacties hebben dan kinderen zonder gedragsinhibitie. Kinderen met gedragsinhibitie hebben een hogere hartslag, een lage hartslagvariabiliteit en tevens een hoger huidgeleidingsniveau dan kinderen zonder gedragsinhibitie.
Onderzoek naar de relatie tussen een sociale angststoornis en gedragsinhibitie
Verschillende studies hebben laten zien dat kinderen met gedragsinhibitie een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een sociale angststoornis op latere leeftijd (Beidel & Turner, 1997; Biederman et al., 2001; Clauss & Blackford, 2012; Hirshfeld-Becker et al., 2007, 2008). Er is
daarnaast veel onderzoek gedaan naar gedragsinhibitie als voorspeller van een mogelijke ontwikkeling van een sociale angststoornis. Uit een longitudinaal onderzoek blijkt dat 40 % van de kinderen met gedragsinhibitie een sociale angststoornis ontwikkelt (Clauss & Blackford, 2012; Hirshfeld-Becker et al., 2007). Deze samenhang wordt ook bevestigd in veel andere onderzoeken, waarbij na het initiële onderzoek een nameting gedaan is. Kagan en collega’s (1988a) vonden een samenhang tussen angststoornissen op latere leeftijd en gedragsinhibitie op de leeftijd van 21 maanden oud. In het longitudinale onderzoek van Hirshfeld-Becker en collega’s (2007) werd een samenhang gevonden tussen de gemeten gedragsinhibitie op de leeftijden 4 en 6 jaar oud en een sociale angststoornis op latere leeftijd. Clauss en Blackford (2012) deden een meta-analyse waarbij zeven onderzoeken werden vergeleken waarin sociale angststoornis en gedragsinhibitie in relatie tot elkaar werden bestudeerd. Zij vonden ook een samenhang tussen de gevonden gedragsinhibitie bij de eerste meting en een
gesignaleerde sociale angststoornis bij een nameting. De resultaten van de hiervoor beschreven onderzoeken lijken de conclusie te rechtvaardigen dat kinderen, bij wie gedragsinhibitie is vastgesteld, een grotere kans lopen om op latere leeftijd geconfronteerd te worden met de ontwikkeling van een sociale angststoornis.
Naast verbanden werden er ook gedeelde kenmerken gevonden tussen de sociale angststoornis en gedragsinhibitie. Kagen en collega’s (1988a, 1988b) constateerden dat kinderen in de leeftijd van 5 tot 7 jaar met gedragsinhibitie gedragskenmerken vertonen zoals voorzichtigheid, stil en geïsoleerd gedrag en het vermijden van sociaal contact met leeftijdsgenoten en volwassenen. Veel van dezelfde gedragskenmerken worden ook gevonden bij kinderen met een sociale angststoornis (Stein & Stein, 2008).
Ook fysiologische kenmerken lijken anders te zijn bij kinderen van wie één van de ouders een angststoornis heeft of heeft gehad (Turner, Beidel, & Roberson-Nay, 2005). In het onderzoek van Turner en collega’s (2005) werden de kinderen met drie soorten stimuli geconfronteerd: een visuele prikkel met behulp van plaatje van een slang, een auditieve prikkel door middel van een geluid van 100 decibel en als laatste een neutrale prikkel een plaatje in de vorm van een narcis. Er kwam naar voren dat de nakomelingen van angstige ouders een verhoogd risico hadden om ook een angststoornis te krijgen, omdat zij meer emotionele stress in hun gedrag lieten zien tijdens het onderzoek. Daarnaast werd een verschil in de fysiologische kenmerken vastgesteld tussen de nakomelingen van angstige ouders en de controlegroep met kinderen van wie de ouders geen psychopathologie hadden. Kinderen van angstige ouders hadden een significant hogere hartslag en een hoger huidgeleidingsniveau (Turner et al., 2005).
Gaebler, Daniels, Lamke, Fydrich en Walter (2013) vonden verschillen in de hartslagvariabiliteit tussen volwassenen met een sociale angststoornis en volwassen zonder psychopathologie. Volwassenen met een sociale angststoornis hadden een verlaagde
hartslagvariabiliteit. De verwachting was dat hun hartslag ook hoger zou zijn in vergelijking tot de volwassenen zonder psychopathologie, maar door niet verder vermelde beperkingen in het onderzoek kon dit niet worden bevestigd (Gaebler et al., 2013). Bij onderzoek door Gerlach, Mourlane en Rist (2004) onder volwassenen met een sociale angststoornis werd gekeken naar hun hartslag en of deze verschilde van de hartslag bij volwassenen zonder psychopathologie. Het bleek dat er bij de groep volwassenen met een sociale angststoornis een hogere hartslag werd geregistreerd dan bij de groep volwassen zonder psychopathologie, met name als ze in een openbare gelegenheid waren (Gerlach, Mourlane, & Rist, 2004). Het onderzoeksresultaat van Weems, Zakem, Costa, Cannon en Watts (2005) leverde aanvullend hierop aan dat bij kinderen met een angststoornis een hogere hartslag en een hoger huidgeleidingsniveau werd geregistreerd dan kinderen met een depressie.
Naast de sociale angststoornis zijn er ook aan gedragsinhibitie fysiologische kenmerken verbonden. Zo werd er bij kinderen met gedragsinhibitie een verhoogde hartslag gevonden (Henderson et al., 2004; Kagan et al., 1987; Marshall & Stevenson-Hinde, 1998; Scarpa et al., 1997), een
verlaagde hartslagvariabiliteit (Henderson et al., 2004; Kagan et al., 1988a) en een hoger
huidgeleidingsniveau (Scarpa et al., 1997). Dit komt overeen met de resultaten uit de onderzoeken van Turner en collega’s (2005), Gaebler en collega’s (2013), Weems en collega’s (2005) en Gerlach en collega’s (2004) naar de fysiologische kenmerken van mensen met een sociale angststoornis en kinderen met een risico op een sociale angststoornis.
Relevantie van het huidige onderzoek
Om de ontwikkeling van een sociale angststoornis bij mensen te voorkomen is het belangrijk om kinderen met een verhoogd risico hierop zo vroeg mogelijk op te sporen voordat de ontwikkeling van de sociale angststoornis begint (Pahl et al., 2012). Het blijkt dat de sociale angststoornis een aanhoudendprobleem is en vermoedelijk zal aanhouden wanneer de stoornis niet behandeld wordt (Spence, Donovan, & Brechman‐Toussaint, 2000). Daarnaast blijkt uit longitudinale onderzoeken dat een sociale angststoornis, welke in de jeugd optreedt, op langere termijn leidt tot vele andere negatieve consequenties (Wittchen, Stein, & Kessler, 1999), zoals depressie, middelenmisbruik (Essau, Conradt, & Petermann, 1999), verslechterde schoolresultaten, weigering om naar school te gaan en verstoorde sociale relaties (Hudson & Rapee, 2000). Uit het onderzoek van Aune en Stiles (2009) blijkt dat een preventieprogramma bedoeld voor mensen met verschijnselen van een lichte variant van een sociale angststoornis effectief is, waardoor deze verschijnselen afnemen en soms zelfs verdwijnen. Het blijkt daarmee mogelijk om het ontwikkelen van een sociale angststoornis te voorkomen wanneer er kenmerken van sociale angststoornis worden gesignaleerd en behandeld. Dit blijkt ook uit het onderzoek over de effectiviteit van een familie-interventie voor kinderen met een verhoogd risico op een angststoornis en ouders met een huidige of oude angststoornis diagnose (ook wel een life-time
diagnose genoemd). Na deelname aan de interventie namen bij de kinderen de angstsymptomen afen werden er minder diagnoses van angststoornis vastgesteld (Ginsburg et al., 2015).
Dat kinderen met een verhoogd risico op een later tijdstip ook daadwerkelijk een sociale angststoornis zullen ontwikkelen is niet met zekerheid vast te stellen. Maar het voorspellende karakter van gedragsinhibitie en het risico afkomstig van ouders zijn beiden mogelijke voortekenen voor het ontwikkelen van een sociale angststoornis. Door de verschillen te meten tussen kinderen met een risico op een sociale angststoornis en kinderen zonder een risico op een sociale angststoornis tijdens een sociale gedragsinhibitietaak, wordt duidelijk of het mogelijk is om kinderen met een verhoogd risico vroegtijdig te signaleren en de ouders vervolgens een voorstel te doen voor een interventie of een preventieprogramma. In de huidige voor handen zijnde literatuur is geen onderzoek gevonden waarin wordt gekeken naar de gedragsinhibitie bij kinderen met een risico op een sociale angststoornis en kinderen zonder dit risico.
Aanleiding voor het huidige onderzoek
Naar de sociale angststoornis en gedragsinhibitie is veel onderzoek gedaan. Er is tot op heden voldoende aangetoond dat gedragsinhibitie een voorspeller en een risico is op de ontwikkeling van een sociale angststoornis. In het huidige onderzoek wordt geprobeerd te achterhalen of het risico van een sociale angststoornis zichtbaar wordt in de gedragsinhibitie; hier is nooit eerder onderzoek naar gedaan. Het doel is ten slotte om kinderen met een risico op de ontwikkeling van een sociale
angststoornis zo vroeg mogelijk op te kunnen sporen. Hoewel in de hiervoor aangehaalde onderzoeken rondom erfelijkheid wel is gekeken naar de nakomelingen van ouders met een life-time diagnose sociale angststoornis, is er geen direct verband gezocht met eventuele bij hen aanwezige vormen van gedragsinhibitie. In specifieke onderzoeken naar gedragsinhibitie is gekeken naar de mate van gedragsinhibitie bij kinderen waarvan sommige op latere leeftijd een sociale angststoornis hebben ontwikkeld, maar daarin komt geen tot weinig informatie naar voren over de gesignaleerde
gedragskenmerken in gedragsinhibitie. Het is daarom belangrijk om informatie te verzamelen over mogelijke kenmerken die een rol spelen bij de ontwikkeling van een sociale angststoornis (Hirshfeld-Becker et al., 2008) en een relatie te leggen tussen de risicofactoren van zowel een sociale
angststoornis als gedragsinhibitie. Dit heeft de aanleiding gevormd voor het huidige onderzoek. In aansluiting hierop is de centrale vraag voor dit onderzoek als volgt geformuleerd: ‘Is het risico op de ontwikkeling van een sociale angststoornis zichtbaar aan de hand van de gedragskenmerken en gemeten fysiologische activiteit die jonge kinderen vertonen tijdens
blootstelling aan voor hen nieuwe sociale situaties?’. Om deze centrale vraag te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk geweest op zoek te gaan naar het antwoord op de volgende twee deelvragen:
1. Zijn er verschillen waarneembaar in gedragskenmerken, die specifiek zijn voor
gedragsinhibitie, tussen kinderen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een sociale angststoornis en kinderen zonder dit risico?
2. Zijn er verschillen in gemeten fysiologische activiteit, die kenmerkend zijn voor
gedragsinhibitie tussen kinderen met- en zonder een verhoogd risico op de ontwikkeling van een sociale angststoornis?
Op basis van de resultaten van de eerder in dit hoofdstuk gememoreerde onderzoeken is de volgende hypothese opgesteld: ‘Kinderen met een verhoogd risico op de ontwikkeling van een sociale
angststoornis vertonen meer kenmerken van gedragsinhibitie tijdens een nieuwe sociale situatie dan kinderen zonder dit risico. ’De verwachting is dat kinderen met een verhoogd risico met meer observeerbare angstkenmerken zullen reageren op deze situatie (Lahat et al., 2014; Stein & Stein, 2008). Hiernaast wordt in fysiologische zin wordt verwacht dat er bij deze kinderen een hogere hartslag (Henderson et al., 2004; Gerlach et al., 2004; Kagan et al., 1987; Marshall & Stevenson-Hinde, 1998; Scarpa et al., 1997), een lagere hartslagvariabiliteit (Henderson et al., 2004; Gaebler et al., 2013; Kagan et al., 1988a) en een hoger huidgeleidingsniveau (Scarpa et al., 1997; Turner et al., 2005; Weems et al., 2005) gemeten zal worden.
Methode Deelnemers
Het huidige onderzoek heeft onderdeel uitgemaakt van een reeds lopende longitudinale studie aan de Universiteit van Amsterdam over de sociale ontwikkeling van kinderen en hun ouders. Voor dit longitudinale onderzoek zijn ouders, die in verwachting waren van hun eerste kind, benaderd om mee te werken aan dit onderzoek. Hierbij is gebruik gemaakt van advertenties, flyers en oproepen in verloskundigenpraktijken, huisartsenpraktijken en tijdens zwangerschapscursussen. Uiteindelijk hebben in totaal 151 ouderparen zich aangemeld voor deelname.
Om te kunnen (blijven) participeren in de longitudinale studie is aan de deelnemers een aantal voorwaarden gesteld. Een van de vereisten is geweest dat ouders blijk hebben gegeven van een goede beheersing van de Nederlandse of Engelse taal. Daarnaast zijn ouders alsnog uitgesloten van deelname als de baby bij de geboorte een gewicht had dat lager dat was dan 2500 gram, of wanneer er
neurologische afwijkingen bij het kind werden ontdekt. Ten slotte is een Apgarscore van minimaal 8 punten bij de geboorte een vereiste geweest om deel te kunnen nemen aan het onderzoek.
Bij de start van de longitudinale studie zijn een aantal persoonlijke gegevens van de deelnemende ouders geregistreerd. Het blijkt dat zij grotendeels van Nederlandse afkomst zijn (92,6%), en daarnaast veelal getrouwd zijn of samen wonen (97,8%). De gemiddelde leeftijd van de vaders was 33,7 jaar (SD = 5,4; range 22-59 jaar), en de gemiddelde leeftijd van de moeders was 30,9 jaar (SD = 4,3; range 19-42 jaar). Het opleidingsniveau van de vaders viel in de categorie ‘gemiddeld tot hoog’(HBO: 23,1% en WO: 37.3%). Deze groep heeft aangegeven een redelijk hoog bruto
maandsalaris te verdienen (1000-2000 euro: 13,5%, 2000-3000 euro: 33,1% en 3000-4000 euro: 21,1%) en ruim driekwart van hen meldde een fulltime baan te hebben (24-32 uur: 10,3%; 36-40 uur: 59,7%; 44-50 uur: 18,6%). Bij de moeders was het gemiddelde opleidingsniveau zelfs hoger te noemen dan dat niveau van de vaders (HBO: 41,5%; WO: 36.3%). De moeders gaven aan een
gemiddeld bruto maandsalaris te ontvangen (1000-2000 euro: 18,5%, 2000-3000 euro: 32,6% en 3000-4000 euro: 19,3%) en een parttime of fulltime baan te hebben (24-32 uur: 41,3% en 36-40 uur: 34,3%).
Voor het huidige onderzoek zijn de meetgegevens gebruikt, die zijn verzameld op het moment dat de kinderen van deze ouders 4,5 jaar oud waren. Het onderzoek is gestart met 151 ouderparen, waarvan er na 4,5 jaar nog 122 over waren. De kinderpopulatie bestond op dat moment uit 55 jongens (45%) en 67 meisjes (55%). Uit de drop-out analyse van de 29 gezinnen, die ten tijde van de meting op 4,5-jarige leeftijd geen deel meer uitmaakten van het onderzoek, blijkt dat ouders hiervoor als voornaamste reden opgaven dat deelname aan het onderzoek hen bij nader inzien toch te veel tijd kostte. Andere redenen voor het afhaken van gezinnen zijn terug te vinden in Tabel 1.
Tabel 1
Opgegeven reden door de 29 drop-out gezinnen om deelname aan het onderzoek te staken
Opgegeven reden voor uitval Percentage
Onderzoek kostte teveel tijd 45 %
Bereikbaarheid laboratorium 14 %
Familieomstandigheden 14 %
Geen zin meer in deelname 10 %
Te vroeg bevallen 3 %
Reden onbekend 14 %
Uit de drop-out analyse is gekeken dat de demografische gegevens van de gezinnen die zijn uitgevallen op een aantal gebieden verschillen in vergelijking met de gegevens van de nog
deelnemende gezinnen. De resultaten van de drop-out analyse zijn weergegeven in Tabel 2. Uit deze analyse is geen significant verschil gevonden op de demografische gegevens van ouders en de aan- of afwezigheid van een life-time diagnose sociale angststoornis. Bij de uitgevallen gezinnen was het aantal ouders met de life-time diagnose sociale angststoornis aanmerkelijk lager (28%) dan bij de nog deelnemende gezinnen (56%). Informatie over de gedragskenmerken van de kinderen uit drop-out gezinnen was niet beschikbaar. Het is daardoor niet bekend in welke mate er verschillen zijn tussen de kinderen uit de drop-out gezinnen en de nog deelnemende kinderen.
Tabel 2 Drop-out analyse Variabelen Chi-square df p Leeftijd 0,09a 299 .064 Geslacht 0,00 1 .978 Geboorteland 11,00 18 .894 Burgerlijke staat 2,60 2 .273 Opleidingsniveau 15,07 8 .058 Beroepsniveau 17,12 10 .072 Huidige werksituatie 5,10 6 .531
Werkuren per week 0,5a
288 .489
Bruto inkomen 14,39 8 .072
Sociale angststoornis diagnose 3,43 1 .064
Noota gebruik gemaakt van een t-toets, df = degrees of freedom. Procedure
Onderzoeksprocedure van het longitudinaal onderzoek
Het huidige onderzoek is onderdeel van een lopende longitudinale studie, die uitgevoerd wordt in opdracht van de Universiteit van Amsterdam, genaamd; ‘De sociale ontwikkeling van kinderen’. Er wordt in deze studie onder andere onderzoek gedaan naar het temperament van baby’s, zelfvertrouwen en verlegenheid van kinderen en interactie tussen ouders en kind. Het longitudinale onderzoek bestaat uit zes meetmomenten; een voormeting bij de ouders in de periode van de zwangerschap, en wanneer het kind de leeftijd heeft bereikt van resp. 4 maanden, één jaar, twee en een half, vier en een half en als laatste de leeftijd van zeven en een half. Bij de metingen is er sprake van twee bezoeken aan een laboratoriumsituatie; éénmaal door vader met het kind en éénmaal door moeder en kind. Daarnaast zijn er huisbezoeken afgelegd, waarbij ook taken zijn uitgevoerd, die tot doel hadden om ook in de eigen vertrouwde omgeving het opvoedingsgedrag van de ouders en de interactie met het kind te kunnen observeren.
Het huidige onderzoek is toegespitst op één aspect van het gedrag van het kind, namelijk de sociale gedragsinhibitie en de relatie daarvan met het verhoogde risico op de ontwikkeling van een angststoornis. Hierbij is gebruik gemaakt van de gegevens, die tijdens de 4,5-jaarsmeting zijn verzameld tijdens het bezoek van moeder en kind (de gedragsinhibitietaak vond alleen plaats tijdens dat bezoek). Daarnaast zijn de geregistreerde gegevens uit de voormeting bij de ouders gebruikt, waaronder het interview met de Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS) om bij hen een life-time diagnose sociale angststoornis vast te stellen. De onafhankelijke variabele in het huidige onderzoek is het risico op een sociale angststoornis en de afhankelijke variabele is de gedragsinhibitie bij de
kinderen. Deze zijn is belangrijk voor het uitvoeren van statistische analyses en wordt nader toegelicht bij de data-analyse.
Algemene procedure van het huidige onderzoek
Tijdens de zwangerschap van moeder vond er een voormeting plaats, waarbij aan de ouders is verzocht om meerdere vragenlijsten in te vullen voorafgaand aan het onderzoek. Met behulp hiervan zijn destijds demografische gegevens over de ouders verzameld, zoals eerder weergegeven. In de voormeting is met beide ouders een klinisch interview gehouden, om vast te kunnen stellen of zij te maken hebben of hebben gehad met een sociale angststoornis. Daarbij werd gebruik gemaakt van de eerder genoemde ADIS (Silverman & Nelles, 1988).
Gedurende het bezoek van het kind op 4,5 jarige leeftijd aan het laboratorium is aan het kind gevraagd om verschillende taken uit te voeren.Voor het huidige onderzoek is, zoals eerder benoemd alleen de sociale gedragsinhibitietaak van belang geweest, genaamd de interactietaak met de
onbekende man. Tijdens de uitvoering van deze taak is bij het kind naar het optreden van
kenmerkende gedragsaspecten van gedragsinhibitie gekeken en zijn daarnaast de hierbij optredende fysiologische activiteit gemeten. Gedurende deze taak zat het kind alleen aan een tafel en heeft de moeder, die wel in de ruimte aanwezig was, de opdracht gekregen om zich afzijdig te houden. Het gehele bezoek in het laboratorium is gefilmd en vervolgens is het door het kind vertoonde gedrag geobserveerd en gecodeerd.Voor elke taak zijn vooraf een eigen protocol en richtlijnen opgesteld om de relevante gedragskenmerken consequent te kunnen noteren en daarna te coderen. De fysiologische activiteit bij het kind zijn gedurende de uitvoering van taak gemeten met behulp van daarvoor
geëigende medische apparatuur. Taakprocedure
De interactietaak, waarbij het kind is geconfronteerd met een voor hem of haar onbekende man, heeft er als volgt uitgezien:
Voorafgaand aan de taak vertelde de proefleidster aan het kind dat zij vergeten was wat het volgende ‘taakje’ was. Zij moest dat even navragen en verliet vervolgens de ruimte om dit te doen. De taak startte wanneer de proefleidster de kamer verliet. De moeder had op dat moment al plaats genomen op de bank en hield zich tijdens het verdere verloop van de taak afzijdig. Het kind zat op een stoel aan de andere kant van de kamer en was gevraagd even te wachten en rustig te blijven zitten. Na een paar minuten ging de deur open en kwam er een vreemde man naar binnen. Hij stelde zichzelf aan het kind voor als de schoonmaker en vroeg het kind ‘Wie ben jij?’. De schoonmaker liet daarna een pauze vallen van ten minste vijf seconden, om zo een moment te creëren waarin het kind kon antwoorden. Als het kind geantwoord had, vervolgde de schoonmaker met de vooraf opgestelde vragen voor het kind: ‘Vind je het leuk hier?’ ’Heb je veel spelletjes gedaan?’. Hij bood daarna het kind opnieuw voldoende tijd om te antwoorden. Hierna vertelde de schoonmaker dat hij op zoek was naar een spons en vroeg vervolgens: ‘Heb jij deze gezien?’. Nadat het kind hierop had geantwoord (verbaal of non-verbaal), vertelde de schoonmaker tegen het kind dat hij ging zoeken naar de spons op de gang. Hij zei
het kind gedag en verliet de kamer. Na een paar seconden kwam de proefleidster terug in de kamer en vroeg aan het kind of er iets gebeurd was terwijl zij de kamer uit was. Ook de proefleidster bood het kind weer de ruimte om te antwoorden. Daarna vertelde de proefleidster, als het kind geen antwoord gaf, dat het waarschijnlijk de schoonmaker was en dat hij op zoek was naar zijn spons. Ondertussen was de proefleidster naar de kast gelopen en haalde er een spons uit: “Deze spons?” en liet hem zien aan het kind. De proefleidster zei vervolgens: ‘Ik zal de schoonmaker even gaan zoeken op de gang’. Op dat moment kwam de schoonmaker binnen, maar bleef bij de deurpost staan. De proefleidster vroeg aan de schoonmaker ‘Is dit de spons waar je naar op zoek was?’. De schoonmaker bevestigde dit en richtte zijn aandacht op het kind, bedankte het kind en de proefleidster en zei hen beiden gedag. Hij wachtte nog even om het kind de gelegenheid te geven om te reageren, daarna vertrok de schoonmaker en sloot de proefleidster de deur. Daarmee was de taak afgelopen.
Materialen
Life-time diagnose sociale angststoornis van ouders
Tijdens de voormeting is bij beide ouders de diagnose wel of geen sociale angststoornisgesteld met behulp van de resultaten uit een (semi-) gestructureerd interview met de ouders, genaamd de ADIS(Silverman & Nelles, 1988). Tijdens de ADIS is uitgevraagd en bekeken of de criteria van verschillende stoornissen uit de DSM-IV bij de ondervraagde nu of in het verleden aanwezig zijn of waren.Om een diagnose sociale angststoornis vast te stellen is er gekeken naar de ernst van de symptomen. De ernst hiervan wordt door de clinicusgeschaald op een 9-puntsschaal. Bij een score van vier of hoger kan er worden gesproken van een stoornis. In het onderzoek van Silverman, Saavedra en Pina (2001) werd een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheidgevonden voor de sociale angststoornis in de ADIS (intercorrelatie coëfficiënt van 0.89). Bij het huidige onderzoek is sprake van een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid met een percentage van 98% van alle angststoornissen in de ADIS onderzocht en vastgesteld door Aktar, Majdandžić, de Vente en Bögels (2013).
Door middel van de ADIS werd bekend of er bij ouders sprake was van een life-time diagnose sociale angststoonis. Er wordt gesproken over een life-time diagnose sociale angststoornis als er sprake is van een huidige sociale angststoornis of wanneer iemand in het verleden aan de criteria voor deze diagnose voldaan heeft.
Gedragsaspecten van gedragsinhibitie
Tijdens dit onderzoek zijn tien gedragsaspecten van gedragsinhibitie onderzocht, die zijn beschreven in een protocol opgesteld door Möller en Majdandžić (2014). Deze tien gedragsaspecten zijn; latentietijd eerste angstreactie, gezichtsuitdrukking van angst, blik afwenden, glimlachen, lichaamsuitdrukking van angst, bevriezing, vluchtgedrag, vocale uitdrukking angst, verbale
uitdrukking angst en verbale aarzeling. Om een goede wijze van scoring mogelijk te maken is de door het kind uitgevoerde taak vooraf verdeeld in een aantal epochs. Deze taak is verdeeld in zes epochs. elk kind is aan de hand van de observaties gecodeerd. De gedragsaspecten werden één voor éen gecodeerd per epoch en daarna is een gemiddelde berekend. De scores worden vervolgens allemaal
gestandaardiseerd om ten slotte een totaalscore te kunnen uitrekenen van alle gedragsaspecten bij elkaar.
Fysiologische activiteit als indicator voor gedragsinhibitie
Er zijn drie variabelen in fysiologische activiteit gemeten, die indicatief kunnen zijn voor gedragsinhibitie: verhoogde hartslag, lagere hartslagvariabiliteit en huidgeleiding. De hartslag en hartslagvariabiliteit zijn bij het kind gemeten met behulp van ECG-apparatuur (Electrocardiogram). Er zijn daarvoor drie electroden met plakkers aangebracht op de buik en borst van het kind, welke daarna zijn aangesloten op de ECG-apparatuur. Hiermee is zowel de frequentie van de hartslag per minuut als de hartslagvariabiliteit berekend (de variatie tussen opeenvolgende hartslagen). Het gemiddelde niveau van de huidgeleiding is bepaald aan de hand van de elektrodermale activiteit (EDA). Tijdens het toedienen van een zeer zwakke constante elektrische stroom aan de vingers van de linkerhand meet de apparatuur hoe snel deze stroom door het lichaam gaat. Wanneer het kind meer transpireert, zal de stroom sneller door het lichaam worden geleid, met als resultaat een hoger huidgeleidingsniveau.
De fysiologische activiteit bestaat uit fysiologische reactiviteit en herstel. Dit wordt gemeten in drie tijdsmomenten, weergegeven in Tabel 3. Tijdens de baseline wordt de fysiologische activiteit van het kind in een rustmoment gemeten gedurende twee minuten. De fysiologische reactiviteit is het verschil in meetwaardes tussen de taak en de baseline. Daarnaast is ook de meetwaarde van het herstel meegenomen in de analyses. De vergelijking van de meetwaardes van het herstel met de baseline wordt ‘return to the baseline’ genoemd. Het doel hiervan is om vast te stellen of het niveau van de hartslag, hartslagvariabiliteit en de huidgeleiding in de herstelperiode weer terug gaat naar het niveau van de baseline.
Tabel 3
De drie tijdsmomenten van de fysiologische activiteit van de gedragsinhibitie
Periode Duur Wanneer vindt de periode plaats?
Baseline 2 minuten Voorafgaand aan de taak, nadat de electroden zijn aangebracht Taak Afhankelijk van de
situatie
Nadat de proefleider de ruimte heeft verlaten (Epochs 1 t/m 6; terug te vinden in Tabel 2)
Herstel 1 minuut Nadat de taak is afgelopen
Data analyse plan
Allereerst worden er statistische analyses uitgevoerd over de verzamelde meetresultaten van de gedragskenmerken en de fysiologische activiteit. De deelvragen van het huidige onderzoek konden nog niet worden beantwoord voordat de geregistreerde data eerst gecontroleerd werd op validiteit en bruikbaarheid ten behoeve van analyses. Daarna kon berekend worden of er sprake is van een correlatie tussen de totaalscore van de gedragsaspecten en de gemeten fysiologische activiteit, om daarmee bewijs te vinden voor een mogelijke samenhang tussen deze twee bij het optreden van gedragsinhibitie. Om de deelvragen te kunnen beantwoorden zijn er twee variantie analyses uitgevoerd, zowel een ANOVA als een MANOVA. Een ANOVA (ANalysis Of VAriance) is
analysemethode waarbij gemiddelden worden vergeleken om hypotheses te toetsen. Bij het toepassen van een ANOVA kan men twee of meer groepen met elkaar vergelijken en ligt de groepsindeling op één dimensie. Bij een MANOVA is er sprake van meerdere dimensies en moeten er daardoor meerdere (groeps-) gemiddelden met elkaar vergeleken kunnen worden. MANOVA staat voor Multivariate ANalysis Of VAriance.
Bij het analyseren van de data is eerst gekeken naar de normaliteit van de fysiologische data. Omdat hierin geen normale verdeling aanwezig was, is een logaritmische transformatie gebruikt om ervoor te zorgen dat de data alsnog een normale verdeling kreegen de herhaalde metingen variantie analyse kon worden toegepast. Ook in de afzonderlijk gecodeerde gedragsaspecten bleek sprake van een niet-normale verdeling. Het is daarom niet mogelijk geweest om deze gedragsaspecten los te analyseren, omdat niet kon worden voldaan aan de aannames van ANOVA.Er is een redelijke
normale verdeling (aan de hand van de Skewness en de gehanteerde range van -3 tot 3) teruggevonden bij de totale gedragsscore van kenmerken van gedragsinhibitie (gemiddelde van alle gedragsaspecten samen). Daarom is er voor gekozen om de totaalscore van de gedragsaspecten van de kinderen met, en kinderen zonder een risico op een sociale angststoornis te analyseren met een one-way ANOVA.
Omdat de fysiologische activiteit op drie tijdsmomenten is gemeten bij zowel kinderen met, als kinderen zonder een risico op een sociale angststoornis, is gebruik gemaakt van een herhaalde metingen variantie analyse (MANOVA). In deze MANOVA is naar drie effecten gekeken. Het eerste effect is tijd, waarbij wordt gecontroleerd of de gegevens van de drie tijdsmomenten met elkaar
verschillen. Daarna is er naar het hoofdeffect van de groep gekeken. Een hoofdeffect is het effect van een onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele. Als het hoofdeffect significant is betekent dit dat de onafhankelijke variabele invloed uitoefent op de afhankelijke variabele. In het huidige onderzoek is gekeken of het risico op een sociale angststoornis invloed uitoefent op de fysiologische activiteit van de sociale gedragsinhibitie bij kinderen. Ten slotte is er naar het interactie-effect gekeken. Dat is het effect van een specifieke combinatie van twee of meer onafhankelijke variabelen op de afhankelijke variabele. Er is sprake van een interactie-effect wanneer het effect van één onafhankelijke variabele op de afhankelijke variabele afhankelijk is van de waarde van een andere onafhankelijke variabele.
Resultaten Niet bruikbare- of ontbrekendegegevens
Bij de start van het huidige onderzoek kon al direct worden vastgesteld dat een deel van de geregistreerde meetgegevens tijdens de 4,5-jaars test niet bruikbaar was en ook dat er meetgegevens ontbraken. Van de in totaal 122 kinderen waarmee bij het huidige onderzoek gestart zou worden bleken er twee kinderen te zijn afgehaakt voor de deelname aan de 4,5 jaarsmeting en negen kinderen niet aan de specifieke gedragsinhibitietaak. Er hebben dus maar 111 kinderen deelgenomen aan deze taak, hoewel niet van alle 111 kinderen de gegevens bruikbaar zijn. Bij 3 kinderen is geen
fysiologische activiteit gemeten omdat zij geen elektroden op het lichaam wilden. De geregistreerde hartslagwaarden van 14 kinderen konden niet als valide worden aangemerkt, omdat deze fysiek onmogelijk waren (buiten de range van 70-220 lagen). Om dezelfde reden bleek het noodzakelijk om de geregistreerde waarden van de hartslagvariabiliteit bij 15 kinderen als onbruikbaar te verklaren, omdat deze buiten de range van 0-120 lagen. Ten slotte zijn bij 56 kinderen de geregistreerde data van de huidgeleiding als onbruikbaar bestempeld, in de meeste gevallen veroorzaakt door bewegingsruis. Bij de beoordeling van de vertoonde kenmerken van gedragsinhibitie bleek dat de gegevens van één kind niet gebruikt konden worden, omdat het kind tijdens de taak regelmatig het licht aan en uit deed, wat het onmogelijk maakte om het gedrag te observeren en te coderen. Een overzicht van het aantal kinderen dat uiteindelijk per meetcriterium wel kon worden meegenomen in de data-analyse is weergegeven in Tabel 4.
Tabel 4
Omvang van de onderzoekspopulatie van de bruikbare meetgegevens
Gebruikte meetwaarden Aantal kinderen
Fysiologische activiteit: Hartslag 94
Fysiologische activiteit: Hartslagvariabiliteit 93
Fysiologische activiteit: Huidgeleiding Geregistreerde en gescoorde gedragsaspecten
52 110
Verdeling van de groepen kinderen met en zonder risico op een sociale angststoornis
Zoals in de methode is toegelicht is er aan de hand van de ADIS gekeken of er sprake was van een life-time diagnose sociale angststoornis bij ouders. In totaal zijn er 42 vaders (37,8%)
geregistreerd met een sociale angststoornis life-time diagnose, waarvan 21 vaders (18,9%) met een huidige diagnose van een sociale angststoornis en 21 vaders (18,9%) met een diagnose in het verleden. Bij de moeders zijn er 31 huidige diagnoses gesteld van een sociale angststoornis (27,9%) en 20 moeders (18%) met deze diagnose in het verleden. In totaal waren er 51 moeders (45,9%) met een sociale angststoornis life-time diagnose. Een aantal ouders bleken zowel een huidige diagnose als een diagnose in het verleden te hebben. Deze ouders zijn meegenomen bij de huidige diagnoses.
Opvallend was dat er 25 gezinnen waren (22,5%) waarin beide ouders te maken hadden met een sociale angststoornis life-time diagnose. Er zijn uiteindelijk 68 gezinnen geregistreerd waarin één of beide ouders een life-time diagnose sociale angststoornis heeft en 43 gezinnen waarbij dit niet van toepassing is. Deze gegevens wrden gebruikt om de kinderen in twee groepen te kunnen indelen, aan de hand van de aanwezigheid van een life-time diagnose sociale angststoornis bij de ouders. Één groep bevatte kinderen met een risico op het ontwikkelen van een sociale angststoornis waarvan een of beide ouders een life-time diagnose sociale angststoornis hebben. De andere groep bevatte kinderen zonder het risico op het ontwikkelen van een sociale angststoornis en zijn nakomelingen van de ouders waar geen life-time diagnose sociale angststoornis is geconstateerd. Samengevat zijn er 68 kinderen met een risico op een sociale angststoornis en 43 kinderen zonder dit risico.
Beschrijvende statistieken van de gedragsinhibitie
Vervolgens is gekeken naar de verschillen van gemiddelden tussen de groep kinderen met een verhoogd risico op een sociale angststoornis en de groep kinderen zonder dit risico. Deze gegevens zijn terug te vinden in Tabel 5.
Tabel 5
Gemiddelden en standaarddeviatie van de fysiologische activiteit en totaalscore gedragsaspecten
Gemiddelde van kinderen zonder risico Gemiddelde van kinderen met risico
M SD M SD HR-baseline 108,1 20,0 110,7 21,0 HR-taak 109,1 15,1 108,8 19,1 HR-herstel 107,2 16,4 108,6 17,7 HRV-baseline 44,1 25,3 42,1 21,1 HRV-taak 40,2 22,9 45,5 24,8 HRV-herstel 47,0 27,5 44,2 23,1 SCL-baseline 4,3 2,7 5,6 3,0 SCL-taak 6,5 3,7 6,8 4,1 SCL-herstel 5,9 3,4 6,2 4,3 Totaalscore Gedragsaspecten -0,1 0,5 0,0 0,5
Noot. M = Gemiddelde, SD = Standaarddeviatie, Hartslag = HR, Hartslagvariabiliteit = HRV, Huidgeleiding = SCL
Samenhang tussen de gemeten fysiologische activiteit en de totaalscore van de gedragsaspecten Er is gekeken naar een mogelijke samenhang tussen de fysiologische activiteit en de
totaalscore van de gedragsaspecten en er is uitgerekend of er sprake is van correlaties tussen de gemeten waarden van de fysiologische activiteit en de gedragsaspecten.
Er werden geen significante correlaties gevonden tussen de gemeten fysiologische activiteit en de totaalscore van de gedragsaspecten van gedragsinhibitie. De berekende correlaties zijn weergegeven in Tabel 6.
Tabel 6
Correlaties tussen de fysiologische activiteit en gedragsaspecten van gedragsinhibitie
HR baseline HR taak HR herstel HRV baseline HRV taak HRV herstel SCL baseline SCL taak SCL herstel Totaalscore gedragsaspecten -.07 -.03 .07 .12 .20 .15 -.10 -.09 .05
Noot. Hartslag = HR, Hartslagvariabiliteit = HRV, Huidgeleiding = SCL, *p < 0.05
Analyse totaalscore gedragsaspecten vangedragsinhibitie tussen de twee groepen kinderen Vervolgens is er antwoord gezocht op de eerste deelvraag met een one-way ANOVA. Hieruit kwam naar voren, dat er geen significante verschillen konden worden vastgesteld tussen de totaalscore van gedragsaspecten van kinderen met een risico op de ontwikkeling van een sociale angststoornis en kinderen zonder dit verhoogde risico (F (1, 109) = 1.53, p = .219).
Fysiologische activiteit tijdens de gedragsinhibitietaak
Om antwoord te kunnen geven op de tweede deelvraag is een herhaalde metingen variantie analyse toegepast met een multivariate benadering. De fysiologische activiteit hartslag,
hartslagvariabiliteit en huidgeleiding van de beide groepen kinderen zijn elk apart met elkaar vergeleken. Eerst is er een controle over de tijdsmomenten (baseline, taak en herstel) uitgevoerd. Er bleek geen sprake te zijn van verschillen tussen de tijdsmomenten hartslag: Wilks’ Lambda (F (2, 91) = 0.45, p = .637) en de hartslagvariabiliteit: Wilks’ Lambda (F (2, 90) = 1.44, p = .242). Hieruit kan worden opgemaakt dat er geen verandering heeft plaatsgevonden in hartslag en hartslagvariabiliteit tussen de drie verschillende tijdsmomenten. Er is wel een verschil gevonden tussen de tijdsmomenten bij de huidgeleiding: Wilks’ Lambda (F (2, 49) = 3.60, p = .035). Het tijdsmoment baseline had de laagste waarde, de taak de hoogste waarde en het herstel zat vervolgens tussen de eerder genoemde tijdsmomenten in. Er zijn geen significante effecten gevonden van groep in de hartslag (F = 0.04, p = .845), de hartslagvariabiliteit (F = 0.19, p = .668) en de huidgeleiding (F = 0.25, p = .621). Het interactie-effect onderzocht de impact van de onafhankelijke variabele (het risico op een sociale angststoornis) op de afhankelijke variabele (de sociale gedragsinhibitie) beïnvloed werd door een derde variabele. Er bleek geen interactie-effect aanwezig in de hartslag: Wilks’ Lambda (F (2, 91) = 0.15, p = .863), de hartslagvariabiliteit, Wilks’ Lambda (F (2, 90) = 0.69, p = .503) en huidgeleiding, Wilks’ Lambda (F (2, 49) = 0.61, p = .548).
Discussie Conclusie van de resultaten
Het is de doelstelling van het huidige onderzoek geweest om bij jonge kinderen risicofactoren op te sporen die de ontwikkeling van een sociale angststoornis op latere leeftijd zouden kunnen voorspellen. Tijdens het huidige onderzoek is een poging gedaan om wetenschappelijk aan te tonen dat jonge kinderen, waarvan ten minste één van de ouders te maken heeft met een life-time diagnose sociale angststoornis, verschillen vertonen in sociale gedragsinhibitie in vergelijking met kinderen zonder een erfelijk risico op een sociale angststoornis. Dit werd onderzocht aan de hand van de gedrags- en fysiologische kenmerken van de twee groepen kinderen in nieuwe sociale situaties.
Gebaseerd op de in de wetenschap gevonden erfelijkheid van de sociale angststoornis en de relatie tussen gedragsinhibitie en de sociale angststoornis, is voorafgaand aan het huidige onderzoek de hypothese geformuleerd dat kinderen met een verhoogd risico op een sociale angststoornis meer kenmerken van gedragsinhibitie zouden laten zien dan kinderen zonder dit risico, zowel in
fysiologisch opzicht als in gedrag. Uit de onderzoeksresultaten is echter gebleken dat deze hypothese niet kan worden bevestigd met de beschikbare meetgegevens uit het huidige onderzoek. Hiermee is het antwoord gevonden op de centrale onderzoeksvraag en de twee deelvragen. Er zijn geen zichtbare verschillen in gedragskenmerken en meetbare fysiologische activiteiten tussen de twee groepen kinderen geregistreerd tijdens blootstelling aan een nieuwe sociale situatie die zouden kunnen duiden
op gedragsinhibitie en een risico op de ontwikkeling van sociale angststoornis op basis van erfelijke belasting.
Verklaringen van de resultaten
Ondanks de conclusie van het huidige onderzoek kan een verschil in gedrags- en fysiologische kenmerken van gedragsinhibitie tussen de kinderen met en kinderen zonder risico op een sociale angststoornis niet definitief worden uitgesloten. Binnen het onderzoek hebben verschillende factoren een rol gespeeld welke er wellichtvoor gezorgd hebben dat de verwachtte resultaten niet zijn gevonden. Een eerste factor is de steekproef. Uit de meta-analyse van Degan en Fox (2007) is gebleken dat veel onderzoekers werkten met een selectieve steekproef bestaande uit een klinische groep en een referentiegroep. Deze klinische groep bestond uit kinderen die voorafgaand aan de start van het onderzoek individueel getest waren op de daadwerkelijke aanwezigheid van gedragsinhibitie. Dat is niet het geval geweest bij het huidige onderzoek, waarbij is uitgegaan van een steekproef uit de algemene bevolking en de kinderen zijn geselecteerd op basis van een life-time diagnose sociale angststoornis bij één of beide ouders.In andere onderzoeken is met kinderen gewerkt die geselecteerd zijn, of getest op, hoog niveau van gedragsinhibitie of een extreem laag/geen niveau van
gedragsinhibitie (Kagan et al., 1988b; Rimm-Kaufman & Kagan, 2005, Hirshfeld-Becker et al., 2007). In het onderzoek van Kennedy, Rapee, & Edwards (2009) zijn alleen kinderen geselecteerd met een hoog niveau van gedragsinhibitie, waarbij vervolgens gekeken is naar de verschillen, zoals
bijvoorbeeld de psychopathologie van hun ouders. In het huidige onderzoek is niet op voorhand gekeken naar aanwezige kenmerken van gedragsinhibitie, maar naar het risico op het ontwikkelen van een sociale angststoornis. Gezien ouders niet geselecteerd zijn op de aanwezigheid van een sociale angststoornis, is het mogelijk dat de gekozen steekproef hierin een factor is geweest en effect heeft gehad op de verkregen resultaten.
Een tweede mogelijke factor is de leeftijd van kinderen geweest. In verschillende onderzoeken worden signalen van gedragsinhibitie al gevonden op zeer jonge leeftijd (Chronis-Tuscano et al., 2009; Kagan et al., 1987, 1988b). In het huidige onderzoek waren de kinderen tijdens de taakafname een aantal jaren ouder, namelijk 4,5 jaar oud. Er zijn ook andere onderzoeken uitgevoerd met kinderen op vierjarige leeftijd (Kagan et al., 1988b; Kagan, Reznick, & Gibbons, 1989; Marshall & Stevenson‐ Hinde, 1998; Rimm-Kaufman & Kagan, 2005). Dat zijn longitudinale onderzoeken geweest, waarbij op langere termijn werd gekeken naar gedragsinhibitie en bijkomende psychopathologie. Het enige duidelijke verschil met het huidige onderzoek is dat het huidige onderzoek een cross sectioneel onderzoek is, waarin de taak van de kinderen op één tijdsmoment is afgenomen. Aangezien de eerder genoemde onderzoeken wel en geen gevonden gedragsinhibitie lieten zien op dezelfde leeftijd van het kind, mag hierdoor worden aangenomen dat de gekozen leeftijd van 4,5 jaar niet te oud was om gedragsinhibitie te registeren en daarmee geen invloed heeft gehad op de resultaten van het huidige onderzoek.
Ten slotte is ook de consistentie van de testsituatie zelf een factor geweest. In de testsituatie is gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde procedure die vastgelegd was in een protocol. Maar de testsituatie is niet bij alle metingen exact identiek gebleven. De rol van schoonmaker was bedoeld voor een man, maar is bij het gebrek aan beschikbare mannen ook af en toe gespeeld door vrouwen.
Hierdoor was de sekse van de schoonmaker niet hetzelfde binnen alle metingen. Door de periode tussen alle testafnames kon de slechte beschikbaarheid van mannen voor de schoonmakerrol niet worden voorkomen. Er is daarom gebruik gemaakt van een variantie analyse om te kunnen beoordelen of deze factor invloed heeft gehad op de reactie van de kinderen en daarmee op de uiteindelijke resultaten. De sekse van de schoonmaker heeft geen verschil opgeleverd in de gedragsaspecten van gedragsinhibitie tussen de kinderen (p = .420). Daarmee kan worden uitgesloten dat deze factor een effect heeft gehad op de resultaten.
Uiteindelijk blijkt uit al de genoemde factoren dat er alleen getwijfeld kan worden aan de steekproef. De vraag blijft of het door deze factor wel mogelijk was om een verschil zichtbaar te krijgen tussen kinderen met een verhoogd risico en zonder risico op een sociale angststoornis.
Naast de genoemde factoren zijn er een aantal andereverklaringen gevonden voor de onverwachte resultaten van het huidige onderzoek. In tegenstelling tot het huidige onderzoek zijn er onderzoeken (Kagan et al., 1987, 1988a, 1988b) waarin wel een correlatie is gevonden tussen fysiologische activiteit en aspecten van gedragsinhibitie. Er is in deze onderzoeken sprake van een geselecteerde steekproef waarin kinderen of een hoog- of laag niveau van gedragsinhibitie vertoonden. Dit is, zoals reeds eerder besproken, niet het geval geweest binnen het huidige onderzoek, dat geen samenhang liet zien tussen de fysiologische activiteit en de gedragsaspecten. In de bestudeerde literatuur is geen voorbeeld gevonden van een onderzoek met soortgelijke resultaten.
De hypothese die ten grondslag lag aan de deelvragen, namelijk dat kinderen met een risico op een sociale angststoornis andere fysiologische en gedragsaspecten van gedragsinhibitie vertoonden, konden ook niet worden bevestigd. Een al eerder benoemde verklaring voor het niet genereren van de verwachte resultaten is de gebruikte steekproef. Hiervoor is al aangegeven dat er voor het huidige onderzoek een niet-selectieve steekproef uit de algemene populatie is genomen. Door het werk van Kagan en collega’s is duidelijk geworden dat in niet op kinderen met gedragsinhibitie geselecteerde steekproeven de continuïteit van de gedragsinhibitie lager is dan in op kinderen met gedragsinhibitie geselecteerde steekproeven (Fox et al., 2005). Er werd in de onderzoeken van Kagan en collega’s (1987, 1988, 1988b) gebruik gemaakt van selectieve steekproeven en zij vonden meerdere
significantieverschillen. Het is mogelijk dat wanneer er gebruik was gemaakt van een klinische groep (kinderen met aangetoonde gedragsinhibitie) een associatie was gevonden tussen gedrag en
fysiologische reacties en significante resultaten naar voren waren gekomen in het huidig onderzoek. Hiermee worden ouders buiten beschouwing gelaten en in het doel van het huidige onderzoek waren ouders een belangrijk onderdeel. Deze suggestie zal om deze reden niet worden meegenomen in aanbevelingen voor toekomstig onderzoek.
Een andere verklaring voor de resultaten zou kunnen zijn, dat er in het huidige onderzoek sprake is geweest van weinig tot geen gedragsinhibitie bij de deelnemende kinderen, waardoor ook nauwelijks tot geen kenmerken van gedragsinhibitie zichtbaar zijn geworden. Uit onderzoek van Scarpa en collega’s (1997) blijkt dat niet-geïnhibeerde kinderen een lagere hartslag en huidgeleiding is gemeten. Daarnaast vertonen niet-geïnhibeerde kinderen ook weinig tot geen gedragskenmerken van inhibitie (Fox, Henderson, Rubin, Calkins, & Schmidt, 2001). Calkins en collega’s (1996) geven meer toelichting over het gedrag van deze niet-geïnhibeerde kinderen, met name dat ze snel zijn in het exploreren van een nieuwe ruimte en een vreemd persoon zonder zichtbare stress benaderen. Beperkingen van het huidige onderzoek
Dit onderzoek heeft met een aantal beperkingen te maken gehad. In de onderzoeken van Kagan en collega’s (1984, 1988b, 1989) werd gedragsinhibitie gemeten aan de hand van minstens twee taken. Om gedragsinhibitie betrouwbaar te kunnen meten, wordt aanbevolen om meerdere taken uit te laten voeren (Hirshfeld-Becker et al., 2008). In het huidige onderzoek zijn slechts de gegevens uit één taak gebruikt, omdat alleen deze taak als relevant kon worden beschouwd voor het antwoord op de onderzoeksvragen. Gezien de resultaten is het mogelijk dat het laten uitvoeren van één taak te weinig informatie biedt om op een valide manier gedragsinhibitie te meten.
Een tweede beperking heeft te maken met het uitvallen van bijna de helft van alle
geregistreerde huidgeleidingsgegevens. Dit heeft op de eerste plaats te maken met de keuze om een MANOVA voor herhaalde metingen te gebruiken. Hierbij worden gegevens gebruikt van
verschillende tijdsmomenten. Bij afwezigheid van de gegevens over één van de drie tijdsmomenten viel het ‘kind’ uit en werden de andere tijdsmomenten niet meer gebruikt. Ten tweede had de uitval te maken met de gevoeligheid van het EDA-instrument, waarmee het huidgeleidingsniveau werd gemeten (Turner et al., 2005). De bewegingsruis tijdens het meten van deze fysiologische activiteit was er de oorzaak van dat de gegevens van veel kinderen niet meegenomen konden worden. Met bewegingsruis wordt bedoeld dat het kind tijdens de meting zijn hand niet rustig heeft gehouden waardoor gegevens niet konden worden geregistreerd.
Ten slotte is het niet mogelijk gebleken om binnen het huidige onderzoek de afzonderlijk geobserveerde gedragsaspecten van gedragsinhibitie aan een nadere beschouwing te onderwerpen door het gebrek aan een normale verdeling in de variabelen van de gedragsaspecten. In andere onderzoeken (Belsky, Hsieh, & Crnic, 1998; Dyson et al., 2011; Kagan et al., 1987, 1988a, 1988b) is het wel mogelijk geweest zijn om gedragskenmerken afzonderlijk te beschouwen en zo meer zicht te krijgen op de verschillende kenmerken van gedragsinhibitie. Een nadere analyse van de losse
gedragskenmerken is noodzakelijk om duidelijke gedragsverschillen tussen groepen te kunnen
weergeven. Het is mogelijk dat niet alle gedragsaspecten van gedragsinhibitie voorspellers zijn van het ontwikkelen van een toekomstige sociale angststoornis. Zo benoemen Stein en Stein (2008) een aantal gedragskenmerken (bijv. stil en vermijdend) die overeenkomen met die van gedragsinhibitie. Het huidige onderzoek is in dat opzicht enigszins beperkt gebleven, doordat het verdiepen in de
afzonderlijke gedragsaspecten van gedragsinhibitie niet mogelijk is geweest. Bij toekomstig vergelijkbaar onderzoek is het dus belangrijk om ervoor te zorgen dat de data zo normaal mogelijk wordt verdeeld, zodat alle gedragskenmerken van gedragsinhibitie afzonderlijk kunnen worden geanalyseerd.
Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek
Op basis van de resultaten en de conclusie van het huidige onderzoek kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan voor toekomstig onderzoek. Zoals hiervoor bij de beschrijving van de beperkingen van het huidige onderzoek is genoemd, is het een aanbeveling om bij het meten van gedragsinhibitie uit te gaan van meerdere daarop gerichte taken. Daarmee wordt de kans vergroot dat er vaker en meer kenmerken van gedragsinhibitie worden gevonden dan bij het huidige onderzoek (Hirshfeld-Becker et al., 2008). Door het onderzoek uit te breiden kunnen er mogelijk meer verschillen worden gevonden of worden uitgesloten.
Een tweede aanbeveling is gebaseerd op het feit dat er in het huidige onderzoek relatief veel gezinnen deelnamen waarvan beide ouders een life-time diagnose sociale angststoornis hadden. In de gevonden literatuur blijft het onduidelijk of het risico voor het kind groter wordt als beide ouders een life-time diagnose sociale angststoornis hebben. In het huidige onderzoek was de onderzoekspopulatie te klein om dit te onderzoeken. Volgens Lieb (2000) blijkt dat als een ouder naast een sociale
angststoornis ook andere psychopathologische problemen heeft zijn of haar nakomelingen een verhoogd risico hebben op een sociale angststoornis. Voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen om het effect op een kind te bestuderen als beide ouders een life-time diagnose sociale angststoornis hebben. Tevens is het dan raadzaam om de mogelijke gevolgen hiervan voor het kind in kaart te brengen en om vast te stellen of de erfelijkheidsfactor van deze psychopathologie hierdoor extra wordt vergroot.
Een derde aanbeveling voor toekomstig onderzoek sluit direct aan op de vorige aanbeveling en betreft de life-time diagnose sociale angststoornis van ouders. In de huidige studie zijn ouders
verdeeld in twee groepen op basis van de aan- of afwezigheid van een life-time diagnose van sociale angststoornis. De ernst van deze stoornis is bij de ouder niet als variabele meegenomen in het huidige onderzoek. Weeks en collega’s (2009) stellen dat er verschillende soorten gradaties van een sociale angststoornis kunnen worden onderscheiden. Als in vergelijkbaar toekomstig onderzoek met de ernst van de sociale angststoornis en de mogelijke ontvangen behandeling rekening wordt gehouden bij het vormen van meerdere groepen ouders, bestaat de kans dat de gemeten verschillen bij de kinderen tijdens de taakuitoefening groter zijn en de erfelijke aspecten beter zichtbaar worden. Daarbij moet worden gedacht aan ouders met een ernstige vorm van sociale angststoornis, een milde vorm en ouders zonder een life-time diagnose sociale angststoornis. Calkins en Fox (1992) suggereren dat met een
geselecteerde onderzoeksgroep er een grotere kans is om een samenhang te vinden tussen gedragsaspecten en fysiologische activiteit van de gedragsinhibitie.
Als laatste wordt aanbevolen om bij toekomstig onderzoek ook nadrukkelijk het verschil in sekse onderdeel van de vraagstelling te laten uitmaken. In het huidige onderzoek is de focus gelegd op de erfelijkheid van de sociale angststoornis maar er zijn in de literatuur een aantal tegenstrijdigheden aangetroffen over jongens en meisjes in relatie tot sociale angststoornis en gedragsinhibitie. Uit onderzoek blijkt dat meisjes twee keer zo vaak een sociale angststoornis hebben dan jongens (Essau et al., 1999; Wittchen et al.,1999). Hoewel er over kinderen onder de negen jaar met betrekking tot dit onderwerp geen cijfers bekend zijn. Het onderzoek van Schwartz, Snidman en Kagan (1999) laat aanvullend op het hiervoor genoemde onderzoek zien dat er een sterke associatie bij meisjes is gevonden tussen gedragsinhibitie en sociale angststoornis. Daarentegen blijkt dat jongens meer gedragsinhibitie en verlegenheid laten zien dan meisjes (Doey et al., 2013; Fox, Snidman, Haas, Degnan, & Kagan, 2015). Een mogelijke verklaring voor deze tegenstelling wordt door Kagan en collega’s (1987) gegeven met hun bevinding dat jongens over de tijd heen minder gedragsinhibitie gaan vertonen in vergelijking tot meisjes. Als mogelijk onderwerp voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen om onderzoek te doen naar de reden waarom jongens meer gedragsinhibitie dan meisjes vertonen maar vervolgens minder vaak een sociale angststoornis ontwikkelen. Daarbij kan de uitspraak van Kagan en collega’s worden getest of deze uiting van gedragsinhibitie bij jongens in de loop van de tijd minder wordt in vergelijking tot meisjes. Het resultaat hiervan zal zeker bijdragen aan het onderzoek naar sociale angststoornis en gedragsinhibitie.
