De diagnostiek van angst bij jonge kinderen van
vier tot en met zeven jaar
Een vergelijking van drie diagnostiekmethoden en de invloed van leeftijd en geslacht
Linda Westerhuis-Thüss
Studentnummer: 10052534
Masterscriptie Orthopedagogiek
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Inhoudsopgave
Inleiding 4
Methoden 10
Proefpersonen 10
Meetinstrumenten 10
Opzet van het experiment 12
Procedure 13
Data-analyse 14
Resultaten 18
De mate waarin de kinderen angst rapporteren binnen de drie condities normaal, video en
exposure 19
Verschillen in angstrapportage op de VAS afhankelijk van leeftijd en geslacht 20 Differentiatie bij invullen van de VAS afhankelijk van de leeftijd van het kind 20 Overeenkomst tussen rapportage ouders en kind over grootste angst van kind 23 Het effect van leeftijd op het rapporteren over angst bij de KFQ en PAT 23 Het effect van geslacht op het rapporteren over angst bij de KFQ en PAT 24
Discussie 26
Beperkingen 28
Implicaties voor de diagnostiek van angst 29
Literatuurlijst 32
Figuur 1: Gemiddelde angstscore per conditie 19
Figuur 2: Histogram kinderen vier en vijf jaar oud 21 Figuur 3: Histogram kinderen zes en zeven jaar oud 21
Figuur 4: Q-Q plot kinderen 4 en 5 jaar 22
Figuur 5: Q-Q plot kinderen 6 en 7 jaar 22
Bijlage 1: VAS
Bijlage 2: Overzicht van gemaakte videofilms Bijlage 3: Stappenplannen exposure
The assessment of fear in children aged four to seven
years
A comparison of three diagnostic methods and the effect of age and gender
Abstract:
Fear and anxiety in young children (age 4-7 years) can lead to psychosocial problems. Yet it is difficult to diagnose anxiety disorders in these young children because parents tend to underreport fear in their children and self-report questionnaires may be too abstract for young children. The hypothesis of this study was that reporting about fear becomes less abstract for young children after being confronted with this fear. Mothers were asked about their
children’s fears using the Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-P). The children (n = 20) were asked to complete the Koala Fear Questionnaire (KFQ) and Picture Anxiety Test (PAT) and they were randomly assigned to the conditions of this experiment: normal, exposure, video. In each condition they reported about their worst fear on a VAS (visual analogue scale). In the normal condition children only reported on this VAS. In the exposure condition children first participated in real life exposure and in the video condition children first watched a video about their worst fear before reporting on the VAS. Results indicated no difference for the level of fear between the conditions normal and exposure; a lower level of fear was found in the video condition. Parents’ reports were not consistent with their
children’s reports. The 4 and 5 year old children reported more extreme scores on the VAS and a higher level of fear on concrete fears and abstract fears than the 6 and 7 years old children. Girls showed a higher level of fear than boys. It is concluded that the videos need adjustments to achieve that children are confronted with their fear. Using exposure before reporting on a VAS does not seem to have extra value. It is recommended that a VAS should not be used with children younger than 6 years old. Extra attention for girls is necessary since they already show a higher level of fear at the age of 4 to 7 years.
Inleiding
Angst komt veel voor bij kinderen. Jaarlijks zouden naar schatting 5-20% van de kinderen voldoen aan de criteria voor een angststoornis (Bögels, 2008). Door het internaliserende karakter van de stoornis wordt het door de omgeving van het kind als minder problematisch ervaren dan externaliserende stoornissen (Bögels, 2008). Toch is het wel degelijk relevant om een angststoornis tijdig vast te stellen, want uit onderzoek is gebleken dat onbehandelde angststoornissen bij kinderen vaak leiden tot problemen op school, psychosociale problemen, zoals schooluitval en alcoholmisbruik, en gepaard gaan met een vergroot risico op comorbide stoornissen zoals depressie (Dubi & Schneider, 2009).
De diagnostiek van een angststoornis bij jonge kinderen tot en met 7 jaar oud omvat een aantal moeilijkheden. Om vast te stellen of (jonge) kinderen problemen ervaren op het gebied van angst wordt veel gewerkt met vragenlijsten waarmee ouders en leerkrachten kunnen aangeven hoe vaak bepaalde klachten bij het kind voorkomen (Egger & Angold, 2006). Het is echter gebleken dat ouders en leerkrachten niet altijd betrouwbare informanten zijn als het over angstsymptomen gaat (Warren & Dadson, 2001). Ouders hebben de neiging om
internaliserende klachten van hun kinderen onvoldoende te rapporteren, dit geldt met name bij angst (Dubi & Schneider, 2009). Daarom wordt er voor gepleit om informatie van meerdere informanten te gebruiken (Cartwright-Hatton, McNicol & Doubleday, 2006). Dit betekent dat ook het kind zelf bevraagd moet worden als het gaat om internaliserende problemen als angst. Hierin zit een belangrijk probleem.
Het vaststellen van angst bij jonge kinderen middels zelfrapportage is moeilijk gebleken omdat vragenlijsten voor deze doelgroep meestal te abstract zijn (Muris, 2002). Volgens Manassis, Mendlowitz en Kreindler (2009) zijn gevalideerde instrumenten voor het vaststellen van angstsymptomen beschikbaar voor kinderen vanaf 8 jaar, maar vanwege onvoldoende validiteit en betrouwbaarheid worden deze bij jongere kinderen vaak niet gebruikt (Warren & Dadson, 2001). Daarom wordt dikwijls gebruik gemaakt van
ongestructureerde klinische interviews waarin kinderen wordt gevraagd naar de situaties waarin zij bang zijn (Muris, 2002). Er zijn echter diverse redenen waarom dergelijke interviews niet geschikt zijn voor jonge kinderen. Ten eerste zijn zij niet altijd taalvaardig genoeg om in een dergelijk interview hun angsten en gedachten weer te geven (Manassis et al., 2009). Ten tweede vinden zij het vaak moeilijk om hun emoties onder woorden te brengen en zijn zij meestal nog niet in staat tot zelfreflectie (Emde, 2003). Ten derde zijn jonge
kinderen vaak niet in staat om langdurig de aandacht vast te houden bij een interview
(Schwab-Stone, Fallon, Briggs & Crowther, 1994). Tenslotte hebben kinderen onder de leeftijd van 8 jaar vaak moeite om zich op hun gemak te voelen bij volwassenen (Manassis et al., 2009). Zij hebben volgens Manassis et al. (2009) vaak een temperament dat wordt
gekenmerkt als ‘slow-to-warm-up’ waardoor zij zich minder snel op hun gemak voelen in een gesprek met een volwassene.
Al deze aspecten maken dat een interview voor het vaststellen van angst bij jonge kinderen (< 8 jaar) vaak onvoldoende betrouwbaar is. Om een interview meer aan te laten sluiten bij de belevingswereld van het jonge kind wordt vaak gebruik gemaakt van
spelelementen, bijvoorbeeld door poppen of marionetten in te zetten (Manassis et al., 2009). De gedachte hierachter is dat het interview zo meer begrijpelijk wordt voor een kind en dat hij/zij meer informatie zal geven aan degene die het interview afneemt (Bettmann & Lundahl, 2007). Deze vorm van diagnostiek steunt echter nog steeds voor een groot deel op de verbale capaciteiten van een kind, die bij jonge kinderen mogelijk nog onvoldoende ontwikkeld zijn.
Om minder afhankelijk te zijn van de verbale capaciteit van een kind kan gebruik worden gemaakt van beeldmateriaal, zoals tekeningen of foto’s (Murphy et al., 2000). Ook jonge kinderen kunnen op die manier gevraagd worden een vragenlijst in te vullen.
Voorbeelden hiervan zijn de Koala Fear Questionnaire (KFQ) (Muris et al., 2003) en de Picture Anxiety Test (PAT) (Dubi & Schneider, 2009). Bij beide vragenlijsten wordt met behulp van tekeningen de kinderen gevraagd naar de mate van angst voor een bepaalde stimulus of situatie. Uit onderzoek van Muris et al (2003) en Dubi en Schneider (2009) is gebleken dat beide vragenlijsten een voldoende tot goede betrouwbaarheid hebben. Desondanks is het mogelijk dat ook de KFQ en PAT voor jonge kinderen nog lastig zijn, omdat van hen gevraagd wordt na te denken over een situatie waarin zij zich op dat moment niet bevinden. Om hiertoe in staat te zijn, dient een kind wellicht in staat te zijn om abstract te denken.
Het vermogen tot abstract denken is beschreven in de theorie van Piaget over de fases van cognitieve ontwikkeling (Lightfoot, Cole & Cole, 2009). Piaget stelt dat kinderen van 2 tot 6 jaar oud zich bevinden in de fase van preoperationeel denken en kinderen van 6 tot 12 jaar oud bevinden zich volgens Piaget in de fase van concreet operationeel denken (Lightfoot et al., 2009). Piaget beschrijft operationeel denken als het uitvoeren van mental operations, dat wil zeggen mentale acties waarin informatie op een logische manier gecombineerd wordt met elkaar (Lightfoot et al., 2009). Een voorbeeld van zo’n mental operation is voorwerpen ordenen, door ze te categoriseren of in een logische volgorde te plaatsen. Kinderen zouden vanaf de concreet operationele fase in staat zijn dergelijke mental operations uit te voeren. In
de preoperationele fase zouden kinderen zich volgens Piaget onder andere meer laten leiden door het uiterlijk van voorwerpen en zouden zij minder onderscheid kunnen maken tussen hun eigen mening en de mening van anderen. Dit betekent dat kinderen bij het ordenen van voorwerpen zich vooral laten leiden door uiterlijke kenmerken en hierbij weinig dieper inzicht laten zien. Dat kinderen in de preoperationele fase moeite hebben met het ordenen en
categoriseren van voorwerpen kan betekenen dat dit ook geldt voor het ordenen van hun gedachten. Dit zou dan betekenen dat kinderen in de preoperationele fase moeite hebben om hun eigen gedachten en angsten te ordenen en hier ook weinig dieper inzicht in hebben en daardoor onvoldoende in staat zijn om zelf te rapporteren over angst middels vragenlijsten. Aan dit onderzoek ligt de verwachting ten grondslag, die is afgeleid van de theorie van Piaget, dat jonge kinderen moeite zullen hebben met het betrouwbaar en valide rapporteren over hun angsten als zij op dat moment niet angstig zijn.
Dit roept de vraag op of en hoe kinderen anders rapporteren over hun angst als zij hun angst daadwerkelijk hebben beleefd en het rapporteren daardoor minder abstract wordt. Daarom wordt in dit onderzoek kinderen gevraagd om een angstoordeel te geven nadat zij zijn geconfronteerd met hun angst. Deze confrontatie wordt nagestreefd door het kind datgene te laten doen waar hij bang voor is of door het kind middels videobeelden zijn angst te laten beleven. Hoe dit wordt gedaan zal worden omschreven in het volgende hoofdstuk waarin wordt ingegaan op de methoden. Middels dit onderzoek zal worden bekeken of de mate waarin kinderen angst rapporteren afhankelijk is van het feit of zij eerst geconfronteerd worden met hun angst en de wijze waarop dat gebeurd.
Daarnaast is er nog onvoldoende onderzocht of jonge kinderen tot en met 7 jaar oud in staat zijn om een nauwkeurig oordeel te geven over hun angst. Hoewel de KFQ en PAT betrouwbaar zijn gebleken, geven deze een enigszins beperkt beeld van de mate van angst van het kind omdat er gebruik wordt gemaakt van een 3-punt respectievelijk 4-puntschaal.
Daarom is er in dit onderzoek voor gekozen om de kinderen te laten rapporteren over de mate van angst aan de hand van een VAS (visuele analoge schaal). Een VAS is een meetinstrument bestaand uit een rechte lijn met aan beide uitersten twee tegenovergestelde beweringen
(Torrance, Feeny & Furlong, 2001). Uit onderzoek naar kinderen in de leeftijd van 5 tot en met 12 jaar is bekend dat jongere kinderen minder gedifferentieerd antwoorden bij het invullen van een VAS dan oudere kinderen (Chambers & Johnston, 2002). In dit onderzoek zou dat betekenen dat jongere kinderen invullen helemaal niet bang of juist heel erg bang te zijn en dat oudere kinderen ook invullen dat zij een beetje bang zijn. Gelet op de bevinding dat jongere kinderen minder gedifferentieerd een VAS invullen dan oudere kinderen wordt
onderzocht of dit verschijnsel zich ook voordoet als kinderen een VAS invullen waarbij gebruik wordt gemaakt van tekeningen. Nu is gebleken dat jonge kinderen met behulp van tekeningen in staat zijn te rapporteren op een vragenlijst, zoals bij de KFQ en PAT, kan dat betekenen dat indien een VAS wordt gecombineerd met tekeningen dat zij dan wel in staat zijn om meer gedifferentieerd te antwoorden.
Gelet op de moeilijkheden bij de diagnostiek van angst bij jonge kinderen is nog onvoldoende bekend over hoe angst zich bij kinderen op jonge leeftijd ontwikkelt. Gullone (1999) geeft hierover aan dat jonge kinderen vaak angst laten zien in reactie op een concrete situatie of stimulus in de omgeving van het kind zoals het donker en dieren. Gullone (1999) concludeert op basis van eerdere onderzoeken dat naarmate kinderen ouder worden, van 6 tot 12 jaar oud, de angsten meer abstract en denkbeeldig worden. Kinderen laten dan meer angst zien voor ongelukken, ziektes, sociale situaties en voor school. Dit roept de vraag op of kinderen vanaf 6 jaar anders rapporteren over angst dan kinderen die jonger zijn. Er wordt daarom in dit onderzoek bekeken of er verschillen te zien zijn in de mate van angst en de hoeveelheid angst tussen kinderen die wel of niet de leeftijd van 6 jaar hebben bereikt.
Het feit dat kinderen vanaf 6 jaar meer abstracte en denkbeeldige angsten hebben zou kunnen betekenen dat ouders bij jongere kinderen (jonger dan 6 jaar) beter in staat zijn om betrouwbaar te rapporteren over de angst van hun kind. Daar staat echter tegenover dat jonge kinderen die angstig zijn maar dit nog niet onder woorden kunnen brengen ook
externaliserend gedrag kunnen laten zien, zij krijgen bijvoorbeeld een woedeaanval om te proberen aan de angstige situatie te ontsnappen (Rockhill et al., 2010). Ouders kunnen dit gedrag verkeerd interpreteren en het niet zien als uitingen van angst maar denken dat het kind driftig, dwars en eigenwijs is. Gelet op deze tegenstrijdige ideeën wordt onderzocht of
hetgeen ouders stellen over de angst van hun kind overeenkomt met hetgeen de kinderen zelf rapporteren en of daarbij verschillen te zien zijn tussen de kinderen van 6 jaar en ouder en de jongere kinderen.
Een ander aspect dat vaak aan de orde komt in onderzoeken naar angst zijn de verschillen die worden gezien tussen jongens en meisjes. Volgens Gullone (1999) is gevonden dat bij meisjes sprake is van een hogere mate van angst en meer verschillende soorten angst dan bij jongens. Dit wordt bevestigd door Muris (2002). Hij geeft aan dat uit de scores van de KFQ volgt dat meisjes meer angst laten zien dan jongens en dat dit geldt voor alle leeftijdscategorieën. Daarentegen stellen Spence, Rapee, McDonald en Ingram (2001) dat zij in een grote groep kinderen van 3 tot 5 jaar oud geen verschillen hebben gevonden tussen jongens en meisjes. Zij geven daarbij aan dat in de literatuur over oudere kinderen dit verschil
wel gevonden is. Voor jongere kinderen zijn in andere onderzoeken volgens Spence et al. (2001) wel enkele verschillen gevonden voor jongens en meisjes maar dit verschil zou niet groot zijn en zou meer duidelijk worden naarmate kinderen ouder worden. In het onderzoek van Spence et al. (2001) zijn echter enkel vragenlijsten afgenomen bij de ouders en is geen onderzoek gedaan over de beleving van de kinderen zelf. Mogelijk kan dit het verschil in uitkomst verklaren. Gelet op de tegenstrijdige onderzoeksresultaten wordt in dit onderzoek bekeken of jongens en meisjes verschillend rapporteren op de VAS, de PAT en de KFQ over de mate van angst. Daarnaast wordt bekeken of jongens en meisjes verschillend rapporteren op de KFQ en de PAT voor wat betreft het aantal items waarbij zij ten minste enige mate van angst laten zien.
In deze studie wordt samenvattend onderzocht of een nieuwe werkwijze bij diagnostiek van angst, door kinderen hun angst eerst te laten beleven, leidt tot nieuwe inzichten over hoe angst betrouwbaar kan worden vastgesteld bij kinderen van vier tot en met zeven jaar oud. Daarbij wordt bekeken of de rapportage over angst (zowel via een VAS als via bestaande vragenlijsten) afhankelijk is van het geslacht en de leeftijd van het kind. Uit het vorenstaande vallen de volgende onderzoeksvragen en verwachtingen af te leiden:
1. Is de mate waarin kinderen angst rapporteren afhankelijk van de drie condities: normaal, video of exposure? Is de mate waarin kinderen angst rapporteren op de VAS afhankelijk van de leeftijdsgroep ( jonge (4-5 jaar) versus oudere (6-7 jaar) kinderen) en het geslacht van het kind?
De verwachting is dat er een verschil gevonden zal worden tussen de gemiddelde testscore binnen de condities video, exposure en controle. Het idee is dat jonge kinderen door de opzet van de condities video en exposure met hun angst worden geconfronteerd en daardoor meer angst zullen rapporteren. Daarbij wordt verwacht dat de kinderen van 4 en 5 jaar oud meer angst rapporteren dan de kinderen van 6 en 7 jaar oud omdat zij minder inzicht hebben in hun eigen angsten. Tevens bestaat de verwachting dat meisjes meer angst zullen rapporteren dan jongens. Dit is gebaseerd op onderzoek van Gullone (1999) en Muris (2002) waarbij is gevonden dat meisjes een hogere mate van angst laten zien dan jongens.
2. Is er een verschil zichtbaar in differentiatie mogelijkheden bij het invullen van de VAS tussen jonge versus oudere kinderen?
De verwachting is dat kinderen van 4 en 5 jaar minder differentiatie laten zien bij het invullen van de VAS in vergelijking met oudere kinderen, zoals gevonden in onderzoek van Chambers en Johnston (2002). Jonge kinderen vullen dan meer de uitersten in op de VAS en de oudere kinderen laten meer nuances zien. Jonge kinderen zullen dan een hogere standaarddeviatie
hebben dan de oudere kinderen.
3. Komt hetgeen ouders rapporteren over de grootste angst van hun kind overeen met hetgeen de kinderen zelf invullen op de VAS? Zijn daarbij verschillen te zien tussen jonge kinderen (4-5 jaar) versus oudere kinderen (6-7 jaar)?
De verwachting is dat hetgeen ouders rapporteren niet overeenkomt met hetgeen de kinderen rapporteren, zoals gevonden in eerder onderzoek (Warren & Dadson, 2001). Daarnaast is de verwachting dat er bij de oudere kinderen minder overeenkomst te zien is omdat hun angsten meer abstract zijn (Gullone, 1999).
4. Rapporteren jonge (4-5 jaar) kinderen versus oudere (6-7 jaar) kinderen verschillend over angsten bij de KFQ en de PAT? Dat wil zeggen is de hoeveelheid (het aantal angsten), de mate (intensiteit) van angst en het soort angst gerelateerd aan de leeftijdsgroep?
De verwachting is dat de hoeveelheid en mate van angst groter zal zijn bij oudere kinderen. Dit is gebaseerd op onderzoek van Muris (2002) waarin een toegenomen niveau van angst werd geconstateerd bij kinderen van 7 tot 9 jaar oud. Daarnaast bestaat de verwachting dat jongere kinderen hoger scoren op concrete angsten en oudere kinderen hoger scoren op abstracte angsten (Gullone, 1999).
5. Welke verschillen zijn zichtbaar tussen jongens en meisjes bij de KFQ en de PAT voor wat betreft de hoeveelheid angst, de mate van angst en het soort angst in de groep jonge kinderen (4-7 jaar)?
De verwachting is dat meisjes een hogere mate van angst hebben dan jongens en dat zij voor meer stimuli angst zullen vertonen. Dit is eveneens gebaseerd op eerder onderzoek door Gullone (1999) en Muris (2002).
Methoden
Proefpersonen
Voor het onderzoek zijn families met een kind in de leeftijd van 4 tot en met 7 jaar uit de normale populatie benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Deze families zijn verzameld door kennissen met kinderen in de gewenste leeftijdsgroep te vragen om
medewerking en door een informatiebrief over het onderzoek uit te delen op een lokatie voor buitenschoolse opvang. De ouders van deze kinderen is gevraagd informed consent te geven voor deelname aan het onderzoek. Er hebben in het totaal 20 kinderen en hun ouders en leerkracht deelgenomen aan het onderzoek.
De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen is 5.35 jaar (SD = 1.05). De kinderen zijn
ingedeeld in twee leeftijdsgroepen, namelijk kinderen van 4 en 5 jaar (n = 11) en kinderen van 6 en 7 jaar (n = 9). Er hebben 11 jongens en 9 meisjes meegedaan. De moeders zijn qua opleidingsniveau in te delen in universitaire opleiding (n = 4), hbo-opleiding (n = 8), mbo opleiding (n = 5) en middelbare school (n = 3). Het opleidingsniveau van de vaders is
onbekend. De gemiddelde leeftijd van de moeders is 37.05 jaar. Van de 20 kinderen voldeden 6 kinderen, op basis van de ADIS-P, aan de criteria voor een angststoornis. Vijf kinderen voldeden aan de criteria van een specifieke fobie en één kind voldeed aan de criteria van een sociale fobie.
Meetinstrumenten
Binnen het onderzoek zijn een aantal meetinstrumenten afgenomen. Bij één of beide ouders is het ouderinterview van de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version (verder: ADIS-P) van Silverman en Albano (1996) afgenomen. De Nederlandse versie van Siebelink en Treffers (2001) is hiervoor gebruikt. De ADIS-P is een semi-gestructureerd interview gebaseerd op de diagnostische criteria van de DSM-IV (Shamir-Essakow, Ungerer & Rapee, 2005). Middels dit interview kan worden vastgesteld of een kind mogelijk
gediagnosticeerd dient te worden met stoornissen als angst, depressie en ADHD. Ouders wordt gevraagd om een oordeel te geven over de mate waarin het kind bang of zenuwachtig is in bepaalde situaties of voor bepaalde dingen. Om dat te bepalen wordt gebruik gemaakt van een gevoelsthermometer, waarbij 0 betekent helemaal niet, 4 betekent enigszins en 8 betekent heel erg. Bij veel stoornissen wordt daarbij gevraagd of bij het kind sprake is van vermijding of leed. Tevens wordt indien een angstbeoordeling wordt gerapporteerd van 4 of hoger
gevraagd of sprake is van interferentie, of de angstgevoelens van het kind dingen voor hem of
haar verstoren of verstoord hebben in het dagelijks leven. Deze interferentie wordt eveneens beoordeeld aan de hand van de gevoelsthermometer. Als deze interferentie wordt beoordeeld met een cijfer van 4 of hoger is sprake van een klinisch significant niveau van beperking en wordt een diagnose gesteld. De ADIS heeft een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en een hoge test-hertest betrouwbaarheid (Silverman, Saavedra & Pina, 2001).
Bij de kinderen zijn de Koala Fear Questionnaire (KFQ) die is ontwikkeld door Muris et al. (2003) en de Picture Anxiety Test (PAT) van Dubi en Schneider (2009) afgenomen. De KFQ is een gestandaardiseerde vragenlijst waarmee kinderen zelf kunnen rapporteren over hun angsten (Muris, 2002). De vragenlijst kan bij kinderen vanaf 4 jaar worden afgenomen. Kinderen worden gevraagd aan te geven hoe bang ze zijn voor bepaalde stimuli en situaties. Deze worden allemaal weergegeven door middel van tekeningen. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een visuele schaal, namelijk drie gezichten van koala beren die verschillende maten van angst laten zien (niet bang, beetje bang, erg bang). Door de tekeningen en de visuele schaal is deze vragenlijst geschikt voor jonge kinderen (Muris, 2002). Muris et al. (2003) hebben de betrouwbaarheid en validiteit van de KFQ onderzocht. Daaruit is gebleken dat de KFQ bij jonge kinderen (in het onderzoek 4 tot 6 jaar oud) een betrouwbare vragenlijst is voor wat betreft de interne consistentie (Cronbach’s alpha bij eerste meting 0.87 en bij de tweede meting 0.89). De test-hertestbetrouwbaarheid leek ook goed, de ICC coëfficient was 0.92 (p<0.001). In de huidige steekproef is de Chronbach’s alpha .90.
De PAT bestaat uit 21 items (Dubi & Schneider, 2012) waarin verschillende angstige situaties en objecten worden weergegeven. Elk item bestaat uit twee gekleurde tekeningen met daarop een verschillende reactie op een bepaalde stimulus. Op één tekening is een angstige reactie te zien en op de andere tekening een neutrale reactie. Het kind wordt gevraagd op welk kind in de plaatjes hij/zij het meeste lijkt. Zo wordt het kind bijvoorbeeld gevraagd te kiezen tussen een tekening van een kind dat vrolijk kijkt naar een hond en een tekening van een kind dat angstig kijkt en wegloopt van de hond. Vervolgens wordt gevraagd of de tekening waarvoor het kind kiest erg bij hem of haar past of een beetje. Daarnaast wordt gevraagd in hoeverre het kind hetgeen dat op de tekening staat wil vermijden. Met de PAT wordt op deze wijze de mate van angst en de mate van vermijding gemeten op een 4-punt-schaal lopend van “helemaal niet” (0) tot “heel erg”(3). Op deze manier wordt een totale angstscore verkregen van 0 tot 51. Daarnaast kan ook een totale vermijdingsscore worden berekend en een samengestelde score van angst en vermijding. Er is een versie voor jongens en een versie voor meisjes van deze vragenlijst. De betrouwbaarheid is voldoende tot goed (Dubi & Schneider, 2009). Cronbach’s alpha was .87 voor de samengestelde score, .76 voor
de angstscore en .77 voor de vermijdingsscore. Met betrekking tot de test-hertest
betrouwbaarheid is gebleken dat een matige tot sterke correlatie werd gevonden tussen twee metingen voor de samengestelde score (r =.49, p <.05) en de angstscore (r =.63, p <.01). De correlatie tussen de twee vermijdingsscores was niet significant (Dubi & Schneider, 2009). In de huidige steekproef is de Chronbach’s alpha .88 voor de samengestelde score, .84 voor de angstscore en .71 voor de vermijdingsscore.
Tenslotte is voor het onderzoek een nieuwe VAS gemaakt. Dit meetinstrument is afkomstig uit de medische wereld waar het instrument met name wordt gebruikt voor
bepaling van de mate van pijn bij een patiënt (Torrance, Feeny & Furlong, 2001). Om aan te sluiten bij de leeftijd van 4 tot en met 7 jaar is binnen dit onderzoek gebruik gemaakt van een lijn van 10 cm in combinatie met twee tekeningen die aan weerszijden zijn weergegeven en de mate van angst uitbeelden. Aan de ene kant van de lijn staat een tekening van een kind dat niet bang is en aan de andere kant een tekening van een kind dat erg bang is. Hierbij is gebruik gemaakt van een versie voor jongens en een versie voor meisjes (zie bijlage 1). De kinderen zijn gevraagd hun mate van angst op deze lijn in te vullen.
Opzet van het experiment
Er zijn drie condities binnen het experiment die met elkaar zijn vergeleken. Deze condities zijn: normaal, video en (real life) exposure. In alle drie condities wordt de kinderen gevraagd op een VAS in te vullen hoe bang zij zijn voor hun grootste angst. Voor de conditie waarin een video wordt vertoond zijn ten behoeve van dit onderzoek korte videofilmpjes gemaakt. Deze filmpjes zijn maximaal 20 seconden lang en laten situaties zien waarin een jongen of een meisje (afhankelijk van het geslacht van de proefpersoon), die tussen de 4 en 7 jaar oud zijn, geconfronteerd worden met een angstige situatie. Er zijn van 13 soorten angst
(waaronder separatie-angststoornis, sociale fobie en een aantal specifieke fobieën, zie bijlage 2) filmpjes gemaakt. Bij een aantal soorten angst was het praktisch niet mogelijk een filmpje te maken of bestonden er ethische bezwaren tegen het in scène zetten van de specifieke angst. Er is gefilmd vanuit het perspectief van het kind zodat het voor de kijker lijkt alsof hij/zij de situatie zelf meemaakt. Het idee is dat de kinderen die de filmpjes gaan bekijken zich zullen identificeren met het kind uit de filmpjes en zo beter in staat zullen zijn om over hun eigen angst te rapporteren.
Voor alle 13 angsten waarvoor videofilms zijn gemaakt, zijn voor de conditie exposure stappenplannen bedacht. Deze stappenplannen bestaan uit acht stappen die een kind kan doorlopen met een stimulus of in een bepaalde situatie, beginnend met het minst eng en
oplopend in de mate van angst (zie bijlage 3). Om de verschillende condities zo veel mogelijk op elkaar te laten aansluiten is bij het opstellen van de stappenplannen teruggegrepen naar de video’s. Dit wil zeggen dat in de stappenplannen zo veel mogelijk dezelfde situatie zich voordoet als in de video.
Procedure
Het onderzoek is gestart met de afname van de ADIS-P bij één of beide ouders. Voor de meeste kinderen heeft de moeder (n = 18) het ADIS-P interview gedaan (interview met vader en moeder samen n = 2). Binnen het onderhavige onderzoek is de ADIS-P afgenomen met als doel om vast te stellen welk type angst bij het kind het meest voorkomt, waarbij het niet uitmaakt of het kind wel of niet voldoet aan de criteria voor een diagnose. Na het afnemen van de ADIS zijn bij het kind zelf de PAT en de KFQ afgenomen. Bij 10 kinderen is eerst de PAT afgenomen en vervolgens de KFQ en bij de andere 10 kinderen is de omgekeerde volgorde toegepast. Dit is gedaan omdat de afname van de ene vragenlijst mogelijk de uitkomst op de andere vragenlijst beïnvloedt.
Nadat bij de ouder(s) de ADIS-P is afgenomen en bij de kinderen de PAT en de KFQ zijn afgenomen, zijn de kinderen at random toegewezen aan één van de drie condities: normaal, video en exposure. In deze condities is het kind gevraagd over de grootste angst, zoals gerapporteerd door de ouder(s), een angstbeoordeling te geven. In alle drie de condities is eerst aan de kinderen een uitleg gegeven van de VAS en is verteld hoe zij deze dienen in te vullen.
De kinderen die zijn toegewezen aan de conditie ‘normaal’ hebben alleen een VAS ingevuld. Om deze conditie vergelijkbaar te maken aan de condities video en exposure is gevraagd hoe bang het kind is voor de laatste stap van het exposure stappenplan van hun specifieke angst. Het kind is gevraagd een streep te zetten op de VAS.
De kinderen die zijn ingedeeld in de conditie ‘video’ hebben naar een filmpje gekeken van hun grootste angst. Om omgevingsprikkels daarbij zoveel mogelijk te beperken hebben alle kinderen deze video gekeken met een koptelefoon op. Direct daarna hebben zij op de VAS hun mate van angst weergegeven.
In de laatste conditie ‘exposure’ hebben de kinderen deelgenomen aan exposure. Met de kinderen in deze conditie is het stappenplan doorgenomen. Daarna is gevraagd welke de laatste stap is die zij zouden durven zetten en hoe eng zij die stap vinden. Er is hun gevraagd de mate van angst in te vullen op de VAS. Daarna is de stap daadwerkelijk uitgevoerd. Na het uitvoeren van de stap is de kinderen opnieuw gevraagd om de mate van angst weer te geven
op de VAS. In onderzoek van Biran, Augusto en Wilson (1981) is op een vergelijkbare wijze angst gemeten op een VAS en is een samengestelde score berekend waarbij de
angstbeoordeling voor en na exposure is meegenomen en tevens de hoogst behaalde stap van het stappenplan. In het huidige onderzoek is ervoor gekozen om enkel de angstbeoordeling na exposure mee te nemen in de analyses. Hiervoor zijn een aantal redenen te noemen. Ten eerste zijn de drie condities op deze wijze beter vergelijkbaar. Er is immers enkel bij de conditie exposure een voor- en nameting gedaan op de VAS en bij de condities normaal en video is daar niet voor gekozen. Ten tweede is van belang dat het doel van deze studie is te bepalen hoe kinderen rapporteren over hun angst nadat zij hun angst daadwerkelijk hebben beleefd. Gelet hierop is de beoordeling op de VAS voor deelname aan de exposure minder relevant. Ten derde zou het gebruiken van de samengestelde score leiden tot een mogelijke bias in de onderzoeksvraag naar differentiatie mogelijkheden bij het invullen van de VAS en bij de onderzoeksvraag waarin de angstbeoordeling van ouder en kind wordt vergeleken. Voor het berekenen van de samengestelde score wordt het gemiddelde van de voor- en nameting immers vermenigvuldigd met een score voor de behaalde stap, hetgeen leidt tot een hogere score dan de scores bij normaal en video.
Om te beoordelen of sprake is van overeenkomst tussen de samengestelde score en de nameting op de VAS is de correlatie tussen beide scores berekend. Er is een sterk verband gevonden tussen beide scores [r=.87, n=20, p=.011]. Dit wijst erop dat beide scores een grote mate van overeenkomst laten zien en bij de analyses de nameting op de VAS gebruikt kan worden.
Data-analyse
1. Is de mate waarin kinderen angst rapporteren op de VAS afhankelijk van de drie condities:
normaal, video of exposure? Is de mate waarin kinderen angst rapporteren op de VAS afhankelijk van de leeftijdsgroep ( jonge (4-5 jaar) versus oudere (6-7 jaar) kinderen) en het geslacht van het kind?
Om de mate van angst, die wordt gerapporteerd op de VAS, te vergelijken tussen de drie condities wordt een one-way ANOVA uitgevoerd. Hierbij is de gemeten waarde op de VAS-schaal de afhankelijke variabele, en de drie condities zijn de onafhankelijke variabelen. Het type one-way ANOVA dat toegepast zal worden is between-groups analysis of variance, want er is sprake van drie verschillende groepen, namelijk de drie condities. Gezien de kleine steekproef en daardoor weinig power is besloten om voor de drie condities samen te toetsen of er een verschil te zien is in de mate van angst afhankelijk van leeftijdsgroep en geslacht.
Er wordt een splitsing gemaakt tussen kinderen van 4 en 5 jaar oud en kinderen van 6 en 7 jaar oud. Gelet op de kleine steekproef worden twee aparte onafhankelijke t- toetsen gedaan, één voor leeftijdsgroep en één voor geslacht.
Wegens de kleine steekproef is de verwachting bij deze en de andere onderzoeksvragen dat vaak geen significant verschil zal worden gevonden. De statistische significantie van een verband wordt namelijk gedeeltelijk bepaald door de omvang van de steekproef. Bij een kleine steekproef is het moeilijk om een significant resultaat te verkrijgen (Saunders et al., 2004). Daarom wordt de p-waarde in dit onderzoek ook niet aangepast, ondanks dat het uitvoeren van meerdere analyses normaal gesproken om een bonferoni correctie vraagt. Gelet op de kleine steekproef is het vooral van belang om te bekijken wat de effect size is van het gevonden verband. Bij de t-toetsen zal de effect size worden berekend door eta kwadraat te berekenen middels de formule t² / t²+(N1+N2-2). Cohen (1988) heeft in zijn richtlijnen voor de interpretatie van effect sizes aangegeven dat .01 is aan te merken als een klein effect, .06 als een medium effect en .14 als een groot effect.
2. Is er een verschil zichtbaar in de differentiatie mogelijkheden, in de spreiding van de
scores, bij het invullen van de VAS tussen jongere (4-5 jaar) versus oudere (6-7 jaar) kinderen?
Voor beide groepen wordt het gemiddelde en de standaarddeviatie berekend voor de score op de VAS. Er zal middels een F-toets worden berekend of de standaarddeviaties significant van elkaar verschillen. Tevens zal er een inspectie worden gedaan van de (normaal)verdeling van de verkregen scores, dit zal worden gedaan middels histogrammen en q-q plots.
3. Komt hetgeen ouders rapporteren over de grootste angst van hun kind overeen met hetgeen
de kinderen zelf invullen op de VAS? Zijn daarbij verschillen te zien tussen jonge (4-5 jaar) versus oudere (6-7 jaar) kinderen?
Of de angstbeoordeling door de ouders en door het kind zelf met elkaar overeenkomt zal getoetst worden door de correlatie te berekenen tussen de angstbeoordeling door ouders in de ADIS-P en de VAS-schaal zoals ingevuld door het kind. Indien er bij onderzoeksvraag 1 een verschil wordt gevonden zal de VAS-schaal bij deze toets opgesplitst worden in de drie condities. Als er geen verschil wordt gevonden, zal de VAS-schaal in zijn geheel worden meegenomen bij deze toets. Nadat de correlatie is berekend voor de gehele groep wordt de data gesplitst voor de twee leeftijdsgroepen en wordt opnieuw de correlatie berekend. Zo kan
worden bekeken of de correlatie bij de ene groep sterker is dan bij de andere groep. Vervolgens zal worden berekend of deze correlaties significant van elkaar verschillen.
Voor de rapportage door de ouders is gekozen voor de angstscore die zij in de ADIS-P hebben gegeven voor de hoogste angst. In de ADIS-P wordt bij separatieangst echter niet gevraagd naar een angstbeoordeling. Bij twee kinderen hebben de ouders aangegeven dat separatieangst de grootste angst is van hun kind. Omdat hiervan geen angstbeoordeling door de ouder beschikbaar is, zijn deze kinderen buiten de toetsing gelaten. De interferentiescore wordt in deze toets niet meegenomen. Reden hiervoor is dat ouders bij sommige angsten aangaven dat hun kind heel veel angst had voor een bepaalde stimulus, bijvoorbeeld voor bijen, maar dat deze angst het kind niet belemmerde in het dagelijks leven. Er werd dan een hoge angstscore gegeven en tegelijkertijd een lage interferentiescore.
4. Rapporteren jonge kinderen (4-5 jaar) versus oudere kinderen (6-7 jaar) verschillend over
angsten bij de KFQ en de PAT? Dat wil zeggen is de hoeveelheid angst (het totaal aantal angsten), de mate (intensiteit) van angst en het soort angst gerelateerd aan de
leeftijdsgroep?
Om de hoeveelheid angst te meten wordt voor elk kind vastgesteld op hoeveel items er enige mate van angst wordt gerapporteerd. Dit betekent bij de KFQ dat alle items worden opgeteld met een score van 2 en 3. Bij de PAT worden alle items met een score van 1, 2 en 3 opgeteld. Voor de hoeveelheid items met angst wordt per vragenlijst een aparte variabele aangemaakt. Om de mate van angst vast te stellen worden alle scores per vragenlijst bij elkaar opgeteld en worden twee variabelen aangemaakt, de totale score op de KFQ en de totale score op de PAT. Bij de KFQ zijn de items ingedeeld naar concrete of abstracte angst zoals beschreven door Gullone (1999). Vervolgens is per kind berekend wat de gemiddelde score is voor concrete angst en voor abstracte angst. Dit is niet gedaan voor de PAT, omdat de items van deze vragenlijst zich minder goed lenen voor een indeling tussen concrete en abstracte angst. Het merendeel van de items meet namelijk concrete angst en er zijn slechts enkele items
opgenomen in de PAT die betrekking hebben op abstracte angst.
Vervolgens wordt voor zowel de KFQ als de PAT getoetst middels een onafhankelijke T-test of er een verschil gevonden wordt in de hoeveelheid angst en de mate van angst als dit wordt afgezet tegen de leeftijdsgroep van de kinderen. Tevens wordt middels een one-way
between groups manova berekend of er een verschil wordt gevonden tussen jonge versus
oudere kinderen voor wat betreft de gemiddelde score op soort angst bij de KFQ. Daarbij zijn de gemiddelde score op concrete angst en de gemiddelde score op abstracte angst de
afhankelijke variabelen. Hierbij wordt ook bekeken of er een verschil wordt gevonden tussen jongens en meisjes voor het soort angst. Dit wordt gevraagd in de volgende onderzoeksvraag en kan bij deze toets meteen worden meegenomen.
5. Welke verschillen zijn zichtbaar tussen jongens en meisjes bij de KFQ en de PAT wat
betreft de hoeveelheid angst, de mate van angst en het soort angst in de groep jonge kinderen (4-7 jaar)?
Deze vraag zal op dezelfde wijze worden getoetst als onderzoeksvraag 1 maar nu wordt middels een onafhankelijke T-test getoetst of er een verschil wordt gevonden in de hoeveelheid angst en de mate van angst als dit wordt afgezet tegen het geslacht van de kinderen.
Resultaten
In de onderzoeksvragen worden de proefpersonen enkele malen verdeeld naar geslacht en leeftijdsgroep. Daarom is eerst bekeken of op deze kenmerken sprake is van een redelijke verdeling. Er zijn 11 jongens (55%) en 9 meisjes (45%). Daarnaast zijn er 11 kinderen van 4 en 5 jaar oud (55%) en 9 kinderen van 6 en 7 jaar oud (45%). Gelet hierop kan worden aangenomen dat de groepsgrootte van de groepen waarin de steekproef is verdeeld voldoende gelijk is. Een toets middels Chi-Square wijst uit dat de verdeling naar geslacht en
leeftijdsgroep inderdaad gelijk is, p>.05.
Daarnaast is bekeken of de verdeling binnen de drie verschillende condities gelijk is voor wat betreft de angstbeoordeling door de ouder, het geslacht van het kind en de leeftijd van het kind. Voor het aspect angstbeoordeling door de ouder is het mogelijk de verdeling over de drie condities te toetsen met de Kruskal Wallis test. Hieruit blijkt dat de verdeling van angstbeoordeling door ouder hetzelfde is binnen de drie categorieën van conditie, p>.05.
In tabel 1en 2 is te zien hoe de kinderen op basis van leeftijdsgroep en geslacht zijn verdeeld over de drie condities. Middels Chi-Square (p-waarde van de Fisher Exact test) is voor beide variabelen getoetst of deze verdeling gelijk is. Hieruit blijkt dat sprake is van een gelijke verdeling voor wat betreft leeftijdsgroep en geslacht, p>.05.
Tabel 1
Verdeling van leeftijdsgroepen over de drie condities
Normaal Video Exposure
4 en 5-jarigen 3 4 4
6 en 7-jarigen 3 3 3
Tabel 2
Verdeling van geslacht over de drie condities
Normaal Video Exposure
Jongen 3 5 3
Meisje 3 2 4
De mate waarin de kinderen angst rapporteren binnen de drie condities normaal, video en exposure
Er is sprake van drie groepen proefpersonen, bepaald door de conditie waaraan zij hebben deelgenomen (groep 1: normaal, groep 2: video, groep 3: exposure). Er is geen statistisch significant verschil gevonden voor de totale angstscore binnen de drie condities [F(2, 17)=.69,
p=.51]. Wel blijkt uit figuur 1 dat er een duidelijk verschil is tussen de gemiddelde scores.
Omdat er sprake is van een kleine steekproef, waardoor er weinig power is om significante verschillen te vinden, is gekeken naar de omvang van het verschil middels effect sizes.
Figuur 1: Gemiddelde angstscore per conditie
De effect size voor de verschillen tussen de drie condities, gemeten met éta kwadraat, (eta squared = sum of squares between-groups / total sum of squares) is 0,075. Dit is een medium effect size. Het lijkt er daarom op dat er toch een verschil is voor de mate van angst binnen de drie condities, waarbij er hogere angstscores gerapporteerd lijken te worden bij de condities gewoon en exposure dan bij de conditie video.
Verschillen in angstrapportage op de VAS afhankelijk van leeftijd en geslacht
Vervolgens is voor de drie condities samen vergeleken wat het verschil is in de gemeten angst met de VAS tussen de twee leeftijdsgroepen, kinderen van 4 en 5 jaar oud (n = 11) en
kinderen van 6 en 7 jaar oud (n = 9), en tussen jongens (n = 11) en meisjes (n = 9). Er is geen significant verschil gevonden tussen de groep jongens (M = 3.209, SD = 3.408) en meisjes [M=4.006, SD=4.149; t(18)=-.472, p =.64] in hun rapportage op de VAS. Er is een effect size van .012 gemeten, hetgeen is aan te merken als een klein effect.
Er is tevens geen significant verschil gevonden tussen de groep kinderen van 4 en 5 jaar oud (M=3.45, SD=4.199) en de groep kinderen van 6 en 7 jaar oud [M=3.711, SD=3.17;
t(18)=-.154, p=.879] en hun rapportage op de VAS. De gevonden effect size van .001 is aan
te merken als een zeer klein effect.
Differentiatie bij invullen van de VAS afhankelijk van de leeftijd van het kind
Middels een F-toets (ratio = 1,32 < F kritieke waarde 3,35) is berekend of de
standaarddeviaties voor de groep kinderen van 4 en 5 jaar oud en de groep kinderen van 6 en 7 jaar oud significant van elkaar verschillen. Uit de F-toets blijkt dat geen sprake is van een significant verschil. Dit resultaat kan een vertekend beeld geven indien bij de scores op de VAS sprake is van outliers. Daarom is voor beide leeftijdsgroepen hiervoor gecontroleerd. Via een inspectie van de boxplots is gebleken dat van outliers geen sprake is.
De verdeling van de angstscores op de VAS is te zien in de figuren 2 en 3. Bij de groep jongere kinderen is voor kurtosis een waarde gevonden van -1.185 en deze waarde is bij de groep oudere kinderen .552. Een kurtosiswaarde beneden de 0 wil zeggen dat de verdeling relatief plat is, dat er te veel scores zijn gegeven in de extremen (Pallant, 2005). De
kurtosiswaarde van -1.185 bevestigt gelet hierop de hypothese dat de groep jongere kinderen minder differentiatie laten zien bij het invullen van de VAS en meer extreme waarden zullen rapporteren. Ook het feit dat in de groep jongere kinderen (SD = 4.199) een hogere
standaarddeviatie is gevonden dan bij de groep oudere kinderen (SD = 3.17) bevestigt deze hypothese. Echter, de effect size van de gevonden verschillen is zeer klein.
Een andere wijze waarop een beeld kan worden gekregen van de verdeling van scores is door een inspectie van de normaalverdeling via q-q plots. De verkregen waarde voor iedere meting wordt dan afgezet tegen de verwachte verdeling als er sprake zou zijn van een normaalverdeling (Pallant, 2005). Als sprake is van een redelijk rechte lijn dan geldt er een normaalverdeling. In figuur 4 en 5 is te zien dat de verkregen waarden bij de kinderen van 6 en 7 jaar oud dichterbij de normaalverdeling ligt dan de verkregen waarden van de groep
jongere kinderen. Dit bevestigt eveneens de hypothese dat jongere kinderen minder goed in staat zijn tot differentiatie bij het invullen van een VAS.
Figuur 2: Histogram kinderen vier en vijf jaar oud
Figuur 3: Histogram kinderen zes en zeven jaar oud
Figuur 4: Q-Q plot kinderen 4 en 5 jaar
Figuur 5: Q-Q plot kinderen 6 en 7 jaar
Overeenkomst tussen rapportage ouders en kind over grootste angst van kind
Om te beoordelen of er sprake is van overeenkomst tussen hetgeen de ouders hebben gerapporteerd over de grootste angst van kind (ADIS hoogste angstscore) en hetgeen de kinderen zelf hebben gerapporteerd (VAS) is de correlatie tussen beide scores berekend. Er is een zwakke positieve relatie gevonden [r=.19, n=18, p=.45] tussen de gemeten angst bij het kind en de angstbeoordeling door de ouder(s). Deze relatie is niet statistisch significant. De gedeelde variantie is 4%. Als de gegevens worden gesplitst voor de jongere en oudere kinderen wordt bij de jongere kinderen een zwak verband gevonden [r=.24, n=10, p=.50] en dit geldt eveneens voor de oudere kinderen [r=.14, n=8, p=.75]. Bij de jonge kinderen is de relatie tussen de beoordeling door de ouders en door het kind dus iets sterker dan bij de oudere kinderen. Er blijft echter bij beide groepen kinderen sprake van een zwakke positieve relatie. Vanwege het lage aantal proefpersonen kan niet berekend worden of deze
correlatiewaarden significant van elkaar verschillen. Pallant (2005) stelt dat een voorwaarde voor het berekenen hiervan is dat beide groepen minsten 20 personen bevatten. Samengevat is een zwakke positieve relatie gevonden tussen de angstbeoordeling door de ouder(s) en door het kind zelf. Dit verband lijkt lager bij de groep oudere kinderen dan bij de groep jongere kinderen.
Het effect van leeftijd op het rapporteren over angst bij de KFQ en PAT
Independent-samples t-testen zijn uitgevoerd om de scores op hoeveelheid angst en mate van
angst te vergelijken tussen de groep kinderen van 4 en 5 jaar oud (n = 11) en de groep kinderen van 6 en 7 jaar (n = 9) oud. Dit is gedaan voor zowel de KFQ als de PAT.
Bij de KFQ is voor de hoeveelheid angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jonge kinderen (M = 15.27, SD = 8.11) en oudere kinderen [M = 15.22, SD = 4.55;
t(16.18)=.02, p=.986]. De effect size is opnieuw berekend via eta kwadraat. De effect size is
bijna gelijk aan 0 ( <.001) wat betekent dat er geen effect is gevonden.
Bij de PAT is eveneens voor de hoeveelheid angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jonge kinderen (M = 10.09, SD = 7.01) en oudere kinderen [M = 8.44, SD = 4.98;
t(18)=.59, p=.561]. De effect size is .019 en dit is aan te merken als een klein effect.
Bij de KFQ is ook voor de mate (intensiteit) van angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jonge kinderen (M = 56.73, SD = 15.36) en oudere kinderen [M = 52.44, SD = 5.98; t(13.47)=.85, p=.41]. De effect size van .04 is aan te merken als een klein effect.
Tenslotte is bij de PAT ook voor de mate van angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jonge kinderen (M = 17.09, SD = 11.15) en oudere kinderen [M = 12.89, SD = 7.13;
t(18)=.98, p=.34]. De effect size van .05 is aan te merken als een klein effect.
Een one-way between-groups manova is gedaan om te onderzoeken of er verschillen zijn tussen jonge kinderen en oudere kinderen voor wat betreft soort angst. Twee afhankelijke variabelen zijn hiervoor gebruikt, gemiddelde score op concrete angst en gemiddelde score op abstracte angst. De onafhankelijke variabele was de leeftijdsgroep. Er is geen statistisch significant verschil gevonden tussen jonge kinderen en oudere kinderen: F (2, 15)=.80,
p=.466; Pillai’s Trace=.10. Hoewel niet significant, werd een medium effect, partiële eta
kwadraat=.10, van leeftijdsgroep gevonden op de soort angst. Een inspectie van de gemiddelde scores wijst uit dat jonge kinderen hoger lijken te scoren op concrete angst (M = 1.86, SD = .13) dan oudere kinderen (M = 1.63, SD = .14). Jonge kinderen lijken tevens hoger te scoren op abstracte angst (M = 1.89, SD = .15) dan oudere kinderen (M = 1.78, SD = .16).
Het effect van geslacht op het rapporteren over angst bij de KFQ en PAT
Bij de KFQ is voor de hoeveelheid angst een significant verschil gevonden tussen de groep jongens (M = 12.73, SD = 7.81) en meisjes [M = 18.33, SD = 2.69; t(12.78)=-2.22, p=.045], waarbij meisjes meer angsten rapporteren dan jongens. De effect size van .22, gemeten via èta kwadraat, is aan te merken als een groot effect. Bij de PAT is voor de hoeveelheid angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jongens (M = 8.09, SD = 5.52) en meisjes [M = 10.89, SD = 6.70; t(18)=-1.03, p=.319]. De effect size van .06 is aan te merken als een medium effect.
Bij de KFQ is voor de mate van angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jongens (M = 51.64, SD = 14.89) en meisjes [M = 58.67, SD = 5.88; t(13.55)=-1,44,
p=.174]. De effect size van .10 is echter aan te merken als een medium effect.
Tenslotte is ook bij de PAT voor de mate van angst geen significant verschil gevonden tussen de groep jongens (M = 12.73, SD = 7.76) en meisjes [M = 18.22, SD = 11.10; t(18)=-1.30,
p=.209]. De effect size van .09 is echter aan te merken als een medium effect.
Een one-way between-groups manova is gedaan om te onderzoeken of er verschillen zijn tussen jongens en meisjes voor wat betreft soort angst. Twee afhankelijke variabelen zijn hiervoor gebruikt, gemiddelde score op concrete angst en gemiddelde score op abstracte angst. De onafhankelijke variabele was geslacht. Er is geen statistisch significant verschil gevonden tussen jongens en meisjes: F (2, 15)=1.01, p=.387; Pillai’s Trace=.12; partiële eta
kwadraat=.12. Hoewel niet significant, is het effect van geslacht, op de soort angst medium te noemen. Een inspectie van de gemiddelde scores wijst uit dat meisjes hoger lijken te scoren op concrete angst (M = 1.87, SD = .14) dan jongens (M = 1.61, SD = .13). Meisjes lijken tevens hoger te scoren op abstracte angst (M = 1.97, SD = .16) dan jongens (M = 1.7,
SD = .15).
Discussie
Het doel van deze studie was om te onderzoeken of een nieuwe werkwijze bij diagnostiek van angst, door kinderen hun angst eerst te laten beleven middels exposure of videobeelden, leidt tot nieuwe inzichten over hoe angst betrouwbaar kan worden vastgesteld bij kinderen van 4 tot en met 7 jaar oud. Daarnaast was het doel om vast te stellen of de rapportage over angst in deze groep kinderen afhankelijk is van het geslacht en de leeftijd van het kind.
Er is gebleken dat de kinderen die hebben gerapporteerd over hun angst na deelname aan exposure op vergelijkbare wijze lijken te rapporteren als de kinderen in de normale conditie. De kinderen die eerst een video hebben bekeken over hun grootste angst en daarna een VAS hebben ingevuld hebben daarentegen een lagere gemiddelde angstscore
gerapporteerd. Er is daarnaast gebleken dat de kinderen van 4 en 5 jaar meer extreme
antwoorden rapporteren op een VAS terwijl de scores van kinderen van 6 en 7 jaar dichterbij een normaalverdeling liggen. Tevens is gebleken dat meisjes een hogere mate van angst laten zien dan jongens. Dit geldt zowel voor de mate van angst, de hoeveelheid angst en de
gemiddelde angstscore op concrete angsten en abstracte angsten. Dit verschil tussen jongens en meisjes is dus reeds te zien bij kinderen van 4 tot en met 7 jaar oud. Er is echter geen duidelijke invloed gevonden van het geslacht en de leeftijdsgroep van het kind op de angstbeoordeling in de drie condities. Tenslotte is gebleken dat er weinig overeenkomst is tussen hetgeen ouders rapporteren over de hoogste angst van het kind en hetgeen het kind hierover zelf rapporteert.
Het is opvallend dat de gemiddelde angstscore in de conditie video zichtbaar (hoewel niet significant) lager is dan in de condities normaal en exposure en dat de gemiddelde angstscore in de condities normaal en exposure erg dicht bij elkaar liggen. De verwachting was juist dat kinderen in de condities video en exposure een hogere mate van angst zouden rapporteren omdat zij rapporteren over hun grootste angst nadat zij hiermee zijn
geconfronteerd. Het feit dat de angstbeoordeling in de condities normaal en exposure gelijk lijkt te zijn kan mogelijk verklaard worden doordat de kinderen in de conditie exposure zelf mochten aangeven tot welke stap van het stappenplan zij durfden te gaan. Een aantal kinderen leek daarbij voorzichtig te zijn in de stappen die zij wilden doen. Gelet hierop is het mogelijk dat deze kinderen daardoor onvoldoende zijn geconfronteerd met hun angst en daarom een gelijke mate van angst hebben gerapporteerd als in de conditie normaal.
Een mogelijke verklaring voor de lage angstbeoordeling in de conditie video is dat een aantal kinderen, na het bekijken van de video, niet de indruk gaven dat zij deze video als
angstaanjagend ervaarden. Nu het lijkt alsof de video bij de kinderen tot een lage mate van angst leidt, kan dit betekenen dat de kinderen middels de video niet hun angst beleefd hebben. Mogelijk hebben de gebruikte video’s niet op de juiste wijze gewerkt en dienen ze voor vervolgonderzoek aangepast te worden. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat kinderen bij het zien van een video over een hond hebben geoordeeld dat zij die specifieke hond niet eng vinden, terwijl ze voor andere honden misschien wel bang zouden zijn. Het zou ook mogelijk kunnen zijn dat de beelden op de video’s voor hen niet realistisch genoeg waren, waardoor zij zich niet goed konden verplaatsen in de beelden die zij zagen. Een andere verklaring voor de lage angstbeoordeling in de conditie video is het feit dat meer jongens dan meisjes zijn toegewezen aan deze conditie. Aangezien is gevonden dat meisjes een hogere mate van angst laten zien in vergelijking met jongens kan dit de gemiddelde angstscore in de conditie video hebben
beïnvloed. Met de Fisher Exact test is weliswaar geen significant verschil gevonden tussen de verdeling van jongens en meisjes in de condities, maar het is mogelijk dat dit verschil tussen jongens en meisjes wegens onvoldoende power niet is aangetoond en desondanks relevant is.
Dat meisjes een hogere mate van angst laten zien dan jongens is gevonden voor de hoeveelheid angst, de mate van angst en het soort angst. Deze bevinding komt overeen met eerder onderzoek van Gullone (1999) en Muris (2002) die in hun onderzoeken hebben laten zien dat meisjes een hogere mate van angst laten zien en meer verschillende soorten angst hebben dan jongens. Dit is passend bij het gegeven dat meisjes vaker internaliserende problemen laten zien en jongens vaker externaliserende problemen. Dat in het experiment daarentegen geen duidelijk effect is gevonden van geslacht kan mogelijk verklaard worden door het feit dat het kind bij de VAS slechts over één angst rapporteert terwijl bij de KFQ wordt gerapporteerd over 31 items en bij de PAT over 21 items.
Daarnaast is ook de verwachting dat ouders en kinderen weinig overeenkomst laten zien in hun rapportage over de angst van het kind (Warren & Dadson, 2001) bevestigd in het huidige onderzoek. Het gevonden verband tussen beide scores is namelijk zwak en dat geldt zowel voor de kinderen van 4 en 5 jaar oud als de kinderen van 6 en 7 jaar oud. Tevens is gevonden dat het verband bij de jongere kinderen iets sterker is dan bij de oudere kinderen. Dit bevestigt de hypothese, gebaseerd op onderzoek van Gullone (1999), dat de overeenkomst bij jongere kinderen sterker is dan bij oudere kinderen. Het verschil tussen de beide groepen is echter niet groot. Wegens het aantal proefpersonen was het niet mogelijk het gevonden
verschil te toetsen op significantie. Het is denkbaar dat het gevonden verschil op toeval berust. Nader onderzoek zal hierover meer duidelijkheid kunnen geven. Een verklaring voor het gevonden verschil zou kunnen zijn dat ouders bij jongere kinderen beter in staat zijn te
rapporteren over hun angsten omdat deze angsten concreter zijn dan bij oudere kinderen en daardoor meer zichtbaar (Gullone, 1999). Deze hypothese kon niet bevestigd worden met het onderzoek in de huidige steekproef. Er is immers gebleken dat de jongere kinderen hoger scoren op concrete angsten maar ook een hogere gemiddelde score laten zien op abstracte angsten. Dit roept de vraag op hoe het kan dat ouders bij jongere kinderen beter in staat zijn te rapporteren over hun angsten. Mogelijk zijn jongere kinderen altijd extremer in hun beleving en uiting van angst en is dit daardoor beter zichtbaar voor hun ouders.
Een andere aanwijzing dat jongere kinderen extremer zijn in hun angstbeleving is het feit dat bij de kinderen van 4 en 5 jaar oud weinig spreiding van hun antwoorden te zien is. Dit bevestigt de resultaten van eerder onderzoek van Chambers en Johnston (2002) die eveneens vonden dat jonge kinderen minder gedifferentieerd rapporteren op een VAS dan oudere kinderen. Hieruit blijkt dat een VAS, ook als dit wordt afgestemd op jongere kinderen door tekeningen toe te voegen, als meetinstrument mogelijk niet geschikt is voor kinderen jonger dan 6 jaar oud. Het zou echter ook kunnen dat kinderen op deze leeftijd daadwerkelijk meer extreem zijn in hun beleving van angst, omdat het vermogen emoties te reguleren zich ontwikkelt in de leeftijd van 2 tot 6 jaar (Lightfoot et al., 2009). Aangezien de ‘waarheid’ niet bekend is kan dit niet met zekerheid worden vastgesteld. In ieder geval betekent dit dat de rapportage van jonge kinderen op een VAS met enig voorbehoud geïnterpreteerd dient te worden.
Beperkingen
Dit onderzoek kent een aantal beperkingen, waarvan de grootste beperking het aantal proefpersonen is gebleken. Er hebben 20 kinderen en hun ouders deelgenomen aan dit onderzoek. Binnen deze groep van 20 kinderen is bovendien een splitsing aangebracht voor conditie, geslacht en leeftijdsgroep, waardoor de groepen die met elkaar vergeleken worden erg klein zijn. Het kleine aantal proefpersonen maakt het lastig om duidelijke conclusies te kunnen trekken over de significantie van de gevonden verschillen. Bij een kleine steekproef is het namelijk moeilijk om een significant resultaat te verkrijgen (Saunders et al., 2004). In dit onderzoek is er daarom voor gekozen om met name te kijken naar de gevonden effect sizes. Het wordt wel aanbevolen om het onderzoek ook in een grotere steekproef te herhalen om zo uitspraken te kunnen doen over de significantie en de generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten.
Een andere beperking ligt in de keuze voor de grootste angst waarmee het onderzoek is ingegaan. Er is besloten om dit te laten afhangen van het ADIS interview met de ouders. Er is
echter gebleken dat ouders vaak geen betrouwbare informant zijn over de angsten van hun kind. Derhalve is het de vraag in hoeverre de angst waarmee het experiment is ingegaan daadwerkelijk de grootste angst is van het kind.
Daarnaast konden de kinderen met als grootste angst separatieangst niet meegenomen worden bij de vraag of er sprake is van overeenkomst in de angstbeoordeling door ouder en kind. In het ADIS interview wordt bij separatieangst namelijk niet gevraagd om een
angstbeoordeling door de ouder. Bij twee kinderen hebben de ouders aangegeven dat
separatieangst de grootste angst is van hun kind. Omdat hiervan geen angstbeoordeling door de ouder beschikbaar is, zijn deze kinderen buiten de toetsing gelaten. Hierdoor werd voor deze onderzoeksvraag het aantal proefpersonen beperkt tot 18.
Verder was een aantal ouders van mening dat hun kind geen echte angst kende voor een bepaalde stimulus of situatie. Door de opzet van het onderzoek is toch gekozen voor de grootste angst, ook al was deze klein, en is daarmee het onderzoek ingegaan. Dit zou geleid kunnen hebben op een vertekende score op de VAS omdat voor deze kinderen een lage score op de VAS wordt verwacht.
Tenslotte was niet van elke mogelijke angst een video of exposure stappenplan beschikbaar. De angst voor bloedafname of een prik krijgen werd door een aantal ouders gerapporteerd als grootste angst. Hiervan is echter geen video of exposure stappenplan beschikbaar. Bij deze kinderen is daarom gekeken wat de grootste angst is waarvan wel een video en exposure stappenplan beschikbaar is en is daarmee het onderzoek ingegaan. Dit betekent eveneens dat bij deze kinderen een lagere score op de VAS in de lijn der
verwachting ligt.
Implicaties voor de diagnostiek van angst
De verwachting dat kinderen in de conditie exposure en video meer angst zouden rapporteren omdat zij eerst met hun angst zijn geconfronteerd is niet bevestigd in dit onderzoek. Dit betekent dat het voor de rapportage over de grootste angst niet uitmaakt of kinderen eerst middels exposure met hun angst geconfronteerd worden of dat zij rechtstreeks over hun angst rapporteren op een VAS. Aangezien de exposure geen toegevoegde waarde lijkt te hebben maar wel meer tijd en moeite kost, ligt het verder ontwikkelen van deze methodiek voor diagnostiek van angst niet voor de hand.
Daarnaast laten de resultaten zien dat het bekijken van een video over de grootste angst bij de kinderen tot een lage mate van angst heeft geleid. Kinderen zijn dus door het kijken naar de video’s niet angstig geworden en rapporteren zelfs lager dan de kinderen die enkel
over hun angst rapporteren op een VAS zonder eerst op enige wijze blootgesteld te zijn aan hetgeen waarvoor zij bang zijn. De video’s die in het huidige onderzoek zijn gebruikt hebben dus niet het verwachtte effect gehad. Dit is een aspect dat nader onderzoek verdient nu de kinderen in deze conditie niet de indruk gaven dat zij de video’s eng vonden.
Aanknopingspunten voor het aanpassen van de video’s zijn te vinden in de studie van Visch, Tan en Molenaar (2010) naar de intensiteit van emoties bij het kijken naar filmbeelden. Uit hun onderzoek is gebleken dat een hogere mate van ‘onderdompeling’ tijdens het kijken van filmbeelden leidt tot een toename van de intensiteit van de emoties bij de kijker van deze filmbeelden. Deze onderdompeling kan worden bereikt op diverse manieren, zoals surround effecten, de grootte van het scherm en het filteren van de aandacht. Gebleken is dat deze zaken het gevoel van aanwezigheid bij de kijker beïnvloeden. Het is mogelijk dat de gebruikte video’s in het huidige onderzoek bij de kinderen onvoldoende tot het gevoel van
aanwezigheid hebben geleid. Voor vervolgonderzoek zou het daarom aan te raden zijn om video’s te ontwikkelen die kinderen wel als angstig ervaren. Daarna kan het huidige
onderzoek herhaald worden met een conditie normaal en een conditie video. Op die wijze kan meer duidelijkheid worden verkregen over de vraag of het kinderen anders rapporteren over hun angst als zij eerst hiermee geconfronteerd zijn.
Daarnaast is opnieuw gebleken dat jonge kinderen minder gedifferentieerd rapporteren op een VAS dan oudere kinderen. Hieruit volgt dat een VAS, ook als dit wordt afgestemd op jongere kinderen door tekeningen toe te voegen, als meetinstrument niet geschikt lijkt te zijn voor kinderen jonger dan 6 jaar oud. Dit pleit ervoor om een VAS pas te gebruiken bij kinderen vanaf 6 jaar oud. Indien dit instrument wel wordt gebruikt bij jonge kinderen dan is het van belang om met enig voorbehoud de uitkomsten te interpreteren en hier geen harde conclusies aan te verbinden.
Misschien moet geaccepteerd worden dat kinderen van vier en vijf jaar oud minder inzicht hebben in hun eigen emoties en daardoor onvoldoende in staat zijn om hierover zelf te rapporteren. Dit wil niet zeggen dat zij niet zelf bevraagd kunnen worden over hun angst, maar deze uitkomsten dienen voorzichtiger geïnterpreteerd. Bij kinderen jonger dan zes jaar oud blijft het daarom belangrijk om ook naar het beeld van ouders en de leerkracht te vragen, ook al zijn die informanten wegens het internaliserende karakter van angst niet altijd in staat om hierover helemaal juist te rapporteren.
Dat zelfrapportage over angst door jonge kinderen lastig is, mag niet betekenen dat het probleem ontkend wordt. Het is van belang nieuwe onderzoeken naar zelfrapportage door jonge kinderen te blijven ontwikkelen, zodat angst tijdig kan worden vastgesteld bij jonge
kinderen en zij zich op de juiste wijze kunnen ontwikkelen. Extra aandacht voor meisjes is hierbij belangrijk omdat is gebleken dat zij al op jonge leeftijd meer angst laten zien dan jongens. Hopelijk kan deze studie meer mensen inspireren tot verder onderzoek naar deze problematiek zodat in de toekomst angst eenvoudiger en op jongere leeftijd kan worden vastgesteld.
Literatuurlijst
Bettman, J.E. & Lundahl, B.W. (2007). Tell me a story: A review of narrative assessments for preschoolers. Child and Adolescent Social Work Journal, 24, 455-475.
Biran, M., Augusto, F. & Wilson, G.T. (1981). In vivo exposure vs. cognitive restructuring in the treatment of scriptophobia. Behaviour Research and Therapy, 19, 525-532. Bögels, S.M. (2008). Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Met het
cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven. Houten: Bohn
Stafleu van Loghum.
Cartwright-Hatton, S., McNicol, K. & Doubleday, E. (2006). Anxiety in a neglected population: Prevalence of anxiety disorders in pre-adolescent children. Clinical
Psychology Review, 26, 817-833.
Chambers, C.T. & Johnston, C. (2002). Developmental differences in children’s use of rating scales. Journal of Pediatric Psychology, 27, 27-36.
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Dubi, K. & Schneider, S. (2009). The picture anxiety test (PAT): A new pictorial assessment of anxiety symptoms in young children. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1148-1157.
Dubi, K., Lavallee, K.L. & Schneider, S. (2012). The picture anxiety test (PAT):
Psychometric properties in a community sample of young children. Swiss Journal of
Psychology, 71, 73-81.
Gullone, E. (1999). The assessment of normal fear in children and adolescents. Clinical child
and family psychology review, 2, 91-106.
Lightfoot, C., Cole, M. & Cole, S.R. (2009). The development of children. New York: Worth Publishers.
Egger, H.L. & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioural disorders in preschool children: Presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 47, 313-337.
Emde, R.N. (2003). RDC-PA: A major step forward and some issues. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1513-1516.
Manassis, K., Mendlowitz, S. & Kreindler, D. (2009). Mood assessment via animated characters: a novel instrument to evaluate feeling in young children with anxiety disorders. Journal of clinical & adolescent psychology, 38, 380-389.
Muris, P. (2002). The Koala Fear Questionnaire: Its relationship with fear of storms and hurricanes in 4- to 14-year-old Antillean children. Journal of psychopathology and
behavioral assessment, 24, 145-150.
Muris, P., Meesters, C., Mayer, B., Bogie, N., Luijten, M., Geebelen, E., Bessemsn, J. & Smit, C. (2003). The koala fear questionnaire: A standardized self-report scale for assessing fear and fearfulness in pre-school and primary school children. Behaviour
Research and Therapy, 41, 597-617.
Murphy, D.A., Cantwell, C., Jordan, D.D., Lee, M.B., Cooley-Quille, M.R. & Lahey, B.B. (2000). Test-retest reliability of dominic anxiety and depression items among young children. Journal of psychopathology and behavioral assessment, 22, 257-270. Pallant, J. (2005). SPSS survival manual. A step by step guide to data analysis using SPSS for
windows (version 12). Sydney: Ligare.
Rockhill, C., Kodish, I., DiBattisto, C. Macias, M., Varley, C. & Ryan, S. (2010). Anxiety disorders in children and adolescents. Current Problems in Pediatric and Adolescent
Health Care, 40, 66-99.
Saunders, M., Lewis, P. & Thornhill, A. (2004). Methoden en technieken van onderzoek. Amsterdam: Pearson Education.
Schwab-Stone, M., Fallon, T., Briggs, M. & Crowther, B. (1994). Reliability of diagnostic reporting for children aged 6-11 years: A test-retest study of the diagnostic interview schedule for children-revised. The American Journal of Psychiatry, 151, 1048-1054. Siebelink, B.M. & Treffers, Ph.A.D. (2001). Adis-C: Nederlandse bewerking van Anxiety
Disorders Interview Schedule for DSM-IV. Amsterdam: Swets Test Publishers.
Shamir-Essakow, G., Ungerer, J.A., Rapee, R.M. (2005). Attachment, behavioural inhibition, and anxiety in preschool children. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 131-143.
Silverman, W.K., Saavedra, L.M. & Pina, A.A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with anxiety disorders interview schedule for DSM-IV child and parent version. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 40, 937-944.
Spence, S.H., Rapee, R., McDonald, C. & Ingram, M. (2001). The structure of anxiety symptoms among preschoolers. Behaviour Research and Therapy, 39, 1293-1316. Torrance, G.W., Feeny, D., & Furlong, W. (2001). Visual analog scales: Do they have a role
in the measurement of preferences for health states? Medical Decision Making, 21, No. 4, 329-334.
Visch, V.T., Tan, E.S. & Molenaar, D. (2010). The emotional and cognitive effects of immersion in film viewing. Cognition & Emotion, 24, 1439-1445.
Warren, S.L. & Dadson, N. (2001). Assessment of anxiety in young children. Current
Opinion in Pediatrics, 13, 580-585.
Bijlage 2: Overzicht van gemaakte videofilms Separatie-angststoornis Sociale Fobie Spinnen Honden Bijen/insecten
Een ladder of een hoog gebouw opgaan Water
Donker
Liften of kleine afgesloten ruimten Harde geluiden
Verklede mensen Dokter
