Als patiënten met kanker zichzelf vergelijken met andere patiënten
De invloed van sociale vergelijking op angst en depressie
Universiteit van Amsterdam
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Programmagroep Klinische Psychologie
In opdracht van het Helen Dowling Instituut Auteur: Eva Hilkens
Studentnummer: 0474924 Datum: januari 2017
Begeleider Helen Dowling Instituut: Dr. M. van der Lee Begeleider UvA: Dr. M. Spiering & Dr. G. de Boo
1
Samenvatting
Doelstelling. De invloed van gevoeligheid voor sociale vergelijking en zelfgerapporteerde gezondheid op de ervaren distress bij kankerpatiënten werd onderzocht. Dit toegepaste onderzoek bouwde voort op eerdere resultaten van experimenteel onderzoek bij ex-kankerpatiënten, waaruit bleek dat het in de klinische praktijk wellicht wenselijk zou zijn om een indicatiestelling voor individuele of groepstherapie te ontwikkelen; om coping strategieën die sociale vergelijking betreffen aan te leren of om het informatiemateriaal hierop aan te passen. Methoden. In dit quasi-experimentele onderzoek werden bij 78 kankerpatiënten die therapie volgden bij het Helen DowIing Instituut (leeftijd M = 52 jaar, SD = 11.2 jaar, 74% vrouwen), twee vragenlijsten
afgenomen. De mate van distress voorafgaand aan de intake werd afgezet tegen de mate van distress 6 maanden na aanvang van de therapie. Het effect van gevoeligheid voor sociale vergelijking en
zelfgerapporteerde gezondheid op de ervaren distress werd onderzocht, evenals het interactie-effect tussen deze variabelen. Resultaten. In dit onderzoek werd geen verband aangetoond tussen gevoeligheid voor sociale vergelijking en de mate van de distress voorafgaand aan de intake. Wel werd er een verband gevonden tussen de zelfgerapporteerde gezondheid en de mate van distress voorafgaand aan de intake. Ook bleken patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid een sterkere neerwaartse vergelijking (waarin degene waarmee vergeleken wordt slechter functioneert) te maken dan patiënten met een slechte zelfgerapporteerde
gezondheid, die een meer neutrale vergelijking maken. Alle patiënten bleken, ongeacht de vorm van therapie, na zes maanden therapie significant minder distress te ervaren, een verbeterde gezondheid te rapporteren en een meer neerwaartse vergelijking te maken dan voorafgaand aan de intake. Er bleek geen drieweg interactie-effect van tijd, de gevoeligheid voor sociale vergelijking en de zelfgerapporteerde gezondheid op de mate van distress. Conclusie. In tegenstelling tot de bevindingen uit eerder experimenteel onderzoek, is er in een klinische setting geen invloed van gevoeligheid voor sociale vergelijking en zelfgerapporteerde gezondheid op de distress na zes maanden therapie aangetoond. Het lijkt dus niet noodzakelijk om een indicatiestelling voor individuele of groepstherapie te ontwikkelen, noch om coping strategieën die sociale vergelijking betreffen aan te leren of het informatiemateriaal hierop aan te passen.
2
Inhoudsopgave
1. Inleiding 3
1.1 Kanker en distress 3
1.2 Sociale vergelijking en gevoeligheid hiervoor in relatie tot vergelijkingsvorm 4
1.3 Zelfgerapporteerde gezondheid in relatie tot de richting van de sociale vergelijking 5
1.4 De invloed van therapie op de mate van distress 5
1.5 Overzicht van de vormen van sociale vergelijking 6
1.6 Huidig onderzoek ten opzichte van eerder onderzoek met betrekking tot sociale vergelijking 6
2. Methoden 8 2.1 Steekproefkarakteristieken 8 2.2 Materialen 10 2.3 Procedure 12 2.4 Statistische analyses 12 3. Resultaten 14
3.1 Descriptieve statistieken en indeling van de groepen 14
3.2 Vooraf bestaande verschillen in zelfgerapporteerde gezondheid en gevoeligheid voor 15
vergelijking die van invloed zijn op de mate van distress voorafgaand aan de intake 3.3 Onderzoek van de variabelen 15
3.4 De afname van de mate van ervaren distress zes maanden na de intake ten opzichte van 15
de ervaren distress voorafgaand aan de intake 3.5 De interactie van de zelfgerapporteerde gezondheid, de gevoeligheid voor sociale vergelijking 16
en het volgen van therapie, op de ervaren distress na zes maanden 3.6 Exploratieve analyses 17
4. Discussie 18
4.1 Interpretatie van de resultaten in het licht van de onderzoeksvragen 18
4.2 Interpretatie van de resultaten in het licht van eerder experimenteel onderzoek 19
4.3 Beperkingen van de huidige studie en suggesties voor vervolgonderzoek 20
4.4 Conclusie 21
3
1. Inleiding
1.1 Kanker en distress
In dit onderzoek wordt de invloed van gevoeligheid voor sociale vergelijking en de
zelfgerapporteerde gezondheid op de ervaren distress bij patiënten met kanker onderzocht. Kanker is een van de belangrijkste oorzaken van ziekte en overlijden, wereldwijd sterven er jaarlijks zo’n 7.6 miljoen patiënten aan de gevolgen van deze ziekte. In Nederland lijdt ongeveer 5% van de bevolking aan kanker en overlijden hier jaarlijks zo’n 43.000 patiënten door (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2011). Waar de wereldwijde incidentie in 2008 nog op 12.7 miljoen nieuwe patiënten per jaar werd geschat, blijkt uit onderzoek dat deze cijfers de komende jaren naar verwachting fors zullen
toenemen (Bray, Jemal, Grey, Ferlay & Forman, 2012). In 2030 wordt een incidentie van meer dan 22.2 miljoen nieuwe patiënten per jaar verwacht, hetgeen een toename van 75% betekent. In Nederland alleen al kregen in 2016 volgens de meest recente schatting van het Integraal Kanker Centrum Nederland (IKNL) 108.400 mensen kanker, 2500 meer dan in 2015 (Incidentie- en overlevingscijfers: Nederlandse Kankerregistratie beheerd door IKNL, 2017).
Kanker is op verschillende manieren een ingrijpende ziekte. Naast de vele lichamelijke gebreken waar men mee te maken kan krijgen is er ook psychisch veel te verwerken, zowel voor de patiënt zelf als voor zijn naasten. Zo ontstaat er door de diagnose veel onzekerheid betreffende het verloop van de ziekte, de invulling van het huidige leven en dat van de toekomst. Hiernaast is er veelal sprake van vermoeidheid, van uiterlijke veranderingen als haaruitval en van bijvoorbeeld een verminderde seksualiteit (KWF kankerbestrijding signaleringsrapport, 2011). Al deze factoren hebben tot gevolg dat de prevalentie van angst en depressie, samenvattend distress genoemd, een stuk hoger ligt bij patiënten dan in de gezonde populatie.
Distress bij kanker wordt door omschreven als een ‘uit verschillende oorzaken afkomstige onaangename emotionele beleving van een psychische, sociale of geestelijke aard, die kan interfereren met het vermogen om effectief om te gaan met kanker, de fysieke symptomen en de behandeling ervan’. Het strekt zich langs een continuüm lopend van normale gevoelens van kwetsbaarheid, verdriet en angsten tot depressie, angst, paniek en sociale isolatie (National
Comprehensive Cancer Network, 2002).Eerder onderzoek (o.a. Carlson & Bultz, 2003; Holt & Massie, 1998; Massie & Popkin, 1998; Noyes, Sellick & Crooks, 1999) heeft herhaaldelijk een hoge prevalentie van distress aangetoond in verschillende populaties van kankerpatiënten. Uit één van de eerste en meest geciteerde studies naar dit onderwerp bleek dat aan 47% van de onderzochte populatie kankerpatiënten een As-I diagnose uit de DSM-III toe te schrijven viel (Derogatis, Morrow & Fetting, 1983). Recenter onderzoek toont aan dat 32% van de kankerpatiënten een niveau van distress ervaart dat voldoet aan de diagnostische criteria voor een As-l diagnose (Mehnert et al., 2006). Deze distress kan zeer lang aanhouden; uit een review van diverse onderzoeken naar het voorkomen van angst en depressie bij patiënten waarbij de diagnose minimaal twee jaar geleden was gesteld, blijkt dat de prevalentie van depressie 11.6% was, ten opzichte van 10.2% bij gezonde controlepersonen was. Bij de prevalentie van angstklachten was dit verschil nog groter, respectievelijk 17.9% tegenover 13.9% (Mitchell, Ferguson, Gill, Paul & Symonds, 2013).
4
1.2 Sociale vergelijking en gevoeligheid hiervoor in relatie tot de vergelijkingsvorm
Na de diagnose kanker is de kans op distress verhoogd en vaak zijn patiënten geneigd hun nieuwe situatie te spiegelen aan de situatie zoals deze voorheen was (Albert, 1977). Uit verscheidene onderzoeken blijkt dat patiënten met verschillende serieuze gezondheidsproblemen eveneens de neiging hebben zichzelf te vergelijken met anderen in dezelfde situatie (Bennenbroek, Buunk, Van der Zee, & Grol, 2002; Buunk, Gibbons & Reis-Bergan, 1997; Buunk, Zurriaga & González, 2006; Tennen, McKee & Affleck, 2000). Dit wordt sociale vergelijking genoemd.
Kankerpatiënten specifiek zien de informatie van andere patiënten vaak als uniek, daar ze deze patiënten zien als diegenen die echt weten waar zij doorheen gaan (Gray, Fitch, Davis & Phillips, 1997). Sociale vergelijking met andere patiënten wordt vaak gebruikt om een zelfevaluatie op te baseren. Zo wordt nagegaan of de emoties die ervaren worden ‘normaal’ zijn en gedeeld worden onder lotgenoten (Suls, Martin & Wheeler, 2002). Inhoudelijk heeft sociale vergelijking twee componenten: (1) het informeren over onder andere het verloop van de ziekte, de prognose en behandeling, maar ook (2) het delen van negatieve emoties als angst en verdriet en het delen van positieve coping mechanismen (Bennenbroek et al., 2003). In het dagelijks leven kan sociale vergelijkingsinformatie op bijvoorbeeld het internet, in magazines en in wachtkamers verworven worden. In de klinische praktijk komen beide componenten met name in groepstherapie veel voor.
Sociale vergelijking komt op verschillende manieren tot uiting. Patiënten verschillen zowel in het opzoeken als in het verwerken van de informatie die uit sociale vergelijking verkregen wordt (Buunk & Gibbons, 2006). Men kan hier in meer of mindere mate gevoelig voor zijn en ook
verschillen patiënten in de heftigheid van emoties die deze sociale vergelijking met zich meebrengt (Lyubomirsky & Ross, 1997).
Gevoeligheid voor sociale vergelijking wordt door Brakel, Buunk, Dijkstra en Siero (2012) omschreven als ‘een chronische neiging om positieve of negatieve emoties te ervaren als gevolg van informatie verkregen uit sociale vergelijking’. De mate van gevoeligheid zou onder andere kunnen samenhangen met zelfverzekerdheid; bij minder zelfverzekerde patiënten heeft informatie van anderen een grotere impact op hun zelfevaluaties (Weary, Albin & Hill, 1987). Ook zelfbewustzijn kan hierin een rol spelen; zelfbewustere patiënten zijn wat betreft hun zelfevaluatie vaak minder
afhankelijk van sociale standaards (Diener & Srull, 1979).
Patiënten die gevoeliger zijn voor sociale vergelijking zullen, als het onderwerp van
vergelijking relevant of bedreigend is en negatieve emoties met zich meebrengt, zoals bij de diagnose kanker het geval is, zelfregulerende processen activeren om met deze informatie om te gaan. Heftige negatieve emoties worden dan gereguleerd door het verschil tussen jou en de ander te benadrukken (Brakel et al., 2012). Deze groep patiënten brengt dus onbewust het proces van contrasteren op gang, om zo de invloed en emotionele impact van de sociale vergelijking te vermijden.
Patiënten die minder gevoelig zijn voor sociale vergelijking zullen daarentegen minder emotionele impact van de sociale vergelijking ondervinden. Omdat minder sprake is van heftige emoties, assimileren en integreren deze patiënten informatie verkregen uit sociale vergelijking eerder met hun eigen zelfrepresentatie (Förster, Kuschel & Liberman, 2008). Deze groep patiënten brengt dus onbewust het proces van identificeren op gang als er sprake is van sociale vergelijking.
5
Samenvattend wordt verondersteld dat patiënten die gevoeliger zijn voor sociale vergelijking, wanneer het onderwerp van vergelijking bedreigend is zoals bij kanker het geval is, eerder
contrastprocessen zullen gebruiken. Patiënten die hier minder gevoelig voor zijn, zullen eerder identificatieprocessen gebruiken.
1.3 Zelfgerapporteerde gezondheid in relatie tot de richting van de sociale vergelijking
Er kunnen bij sociale vergelijking dus zowel contrast- als identificatieprocessen plaatsvinden. Deze processen kunnen zowel in een opwaartse richting (de ander is beter af) als in een neerwaartse richting plaatsvinden (de ander is dan slechter af). Bij patiënten met kanker is dit volgens van der Zee et al. (1996) voor een groot deel afhankelijk van de status van de zelfgerapporteerde gezondheid. Patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid zullen voornamelijk mogelijkheden hebben tot neerwaartse vergelijking; degenen waarmee vergeleken wordt functioneert dan slechter.
Patiënten met een minder goede zelfgerapporteerde gezondheid zullen voornamelijk mogelijkheden hebben tot opwaartse vergelijking; anderen waarmee vergeleken wordt functioneren dan beter.
Het opwaarts vergelijken van patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid en het neerwaarts vergelijken van patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid wordt het begrenzingseffect genoemd. Het begrenzingseffect wordt dus bepaald aan de hand van de
inschatting van de eigen gezondheid van de patiënten. De neiging tot opwaarts dan wel neerwaarts vergelijken is ook terug te vinden in sociale vergelijking in het dagelijks leven (van der Zee et al., 1996).
1.4 De invloed van therapie op de mate van distress
De effectiviteit van interventies gericht op het verminderen van psychologische problemen van patiënten met kanker is in verschillende studies aangetoond. Uit een meta-analyse van 37 studies door Rehse en Pukrop (2003) blijkt bijvoorbeeld een algemene verbetering in kwaliteit van leven na het volgen therapie, waarbij er geen verschil werd gevonden tussen patiënten die deelnamen aan dan wel individuele, dan wel groepstherapie. Ook uit een studie-overzicht van Moorey en Greer (2004) blijkt dat de meeste studies naar het effect van cognitieve gedragstherapie bij mensen met kanker een afname van angst en depressie aantonen.
Uit evaluatieonderzoek van het HDI (Helen DowIing Instituut) aan de hand van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), blijkt tevens dat 77.6% van de patiënten 12 maanden na de intake significant minder distress ervaart, ongeacht de vorm van therapie. 11.5% ervaart meer distress en 10.9% is hierin stabiel gebleven (Evaluatieonderzoek HDI, 2011).
6 1.5 Overzicht van de vormen van sociale vergelijking
De combinatie van de zelfgerapporteerde gezondheidsstatus enerzijds en de gevoeligheid voor sociale vergelijking anderzijds, leidt tot onderstaande verschillende vormen van sociale vergelijking. Opwaarts contrast: de patiënt voelt zich anders en inferieur aan degene waarmee vergeleken wordt (Bravo, Buunk, Carmona, Peiró & Rodriguez, 2006).
Opwaartse identificatie: de patiënt heeft het idee dat er in de eigen situatie net zo goed als bij de ander mogelijkheid tot vooruitgang is (Stanton et al., 1999).
Neerwaarts contrast: de patiënt heeft het idee er beter aan toe te zijn dan degene waarmee vergeleken wordt (van der Zee et al., 1996).
Neerwaartse identificatie: de patiënt heeft het idee dat er in de eigen situatie net zo goed als bij de ander mogelijkheid tot achteruitgang is (Carmona et al., 2006).
De hierboven beschreven vormen van sociale vergelijking worden in Tabel 1 schematisch weergegeven.
Tabel 1
De interactie van zelfgerapporteerde gezondheid en sociale vergelijking
Hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking (contrast)
Lage gevoeligheid voor sociale vergelijking (identificatie)
Goede zelfgerapporteerde gezondheid
(neerwaartse vergelijking)
Neerwaarts contrast (groep A) +
Neerwaartse identificatie (groep B) -
Slechte zelfgerapporteerde gezondheid (opwaartse vergelijking)
Opwaarts contrast (groep C) -
Opwaartse identificatie (groep D) +
1.6 Huidig onderzoek ten opzichte van eerder onderzoek met betrekking tot sociale vergelijking De mate van gevoeligheid voor sociale vergelijking en de zelfgerapporteerde gezondheid blijken, zoals hierboven beschreven, tot vier verschillende vormen van sociale vergelijking te leiden. In eerder experimenteel onderzoek van Brakel, Dijkstra, Buunk en Siero (2011) is onderzocht wat voor invloed deze verschillende vormen van sociale vergelijking op de kwaliteit van leven van ex-kankerpatiënten hadden. Dit onderzoek werd uitgevoerd aan de hand van audiofragmenten waarop zogenaamde andere patiënten over hun eigen ervaring vertelden. Deze ervaring werden ofwel positief, ofwel negatief beschreven. Voor en na het luisteren van deze fragmenten werd gevraagd verschillende vragenlijsten met betrekking tot sociale vergelijking en kwaliteit van leven in te vullen.
7
Hieruit bleek dat ex-kankerpatiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid en een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking (groep A, zie Tabel 1), er in kwaliteit van leven op vooruit gingen als ze zichzelf vergeleken met andere patiënten, hetgeen vermoedelijk te wijten is aan het proces van neerwaarts contrasteren. Patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid en een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking (groep B) gingen, vermoedelijk door het proces van neerwaartse identificatie, juist in kwaliteit van leven achteruit. Patiënten met een slechte
zelfgerapporteerde gezondheid en een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking (groep C) bleken, vermoedelijk door het proces van opwaarts contrasteren, eveneens in kwaliteit van leven achteruit te gaan. Patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid en een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking (groep D) gebruikten vermoedelijk opwaartse identificatie, waardoor zij na sociale vergelijking juist in kwaliteit van leven vooruit gingen.
De studies van deze resultaten zijn allen in een experimentele setting uitgevoerd, in plaats van in een meer realistisch hulpverlenings- of gezondheidszorgkader. Mochten deze bevindingen ook in de klinische praktijk bevestigd worden, dan zou het raadzaam kunnen zijn om een goede
indicatiestelling voor individuele of groepstherapie te ontwikkelen op basis van gevoeligheid voor sociale vergelijking en de zelfgerapporteerde gezondheid. Tevens zou het dan verstandig zijn om bijvoorbeeld informatiemateriaal hierop aan te passen. Tenslotte kunnen er coping strategieën aangeleerd worden om zo de door de patiënt ervaren distress te minimaliseren.
Het huidige onderzoek zal bovenstaande bevindingen dan ook toetsen in de klinische praktijk. Het onderzoek wordt uitgevoerd aan het Helen Dowling Instituut (HDI). Het HDI helpt mensen met kanker en hun naasten helpen de ziekte emotioneel te verwerken door psychologische zorg te bieden, toegepast wetenschappelijk onderzoek te verrichten en professionals werkzaam binnen de oncologie te trainen (www.hdi.nl). In plaats van kwaliteit van leven is, zoals bovenstaand beschreven, gekozen voor ervaren distress als uitkomstmaat, dit omdat deze klinisch relevanter is.
Allereerst werden bovenstaand beschreven variabelen onderzocht. Verwacht werd hierbij dat patiënten met een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking meer geneigd zijn tot identificerend vergelijken, en patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking meer geneigd zijn tot contrasterend vergelijken (hypothese 1). Daarnaast werd verwacht dat patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid meer geneigd zijn tot neerwaarts vergelijken, en patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid tot opwaarts vergelijken (hypothese 2).
In dit onderzoek wordt vervolgens verwacht dat de meerderheid van de patiënten voorafgaand aan de intake bij het HDI een grotere mate van distress ervaart dan zes maanden daarna (hypothese 3).Tenslotte wordt op basis van het eerdere experimentele onderzoek verwacht dat er een interactie zal bestaan tussen de gevoeligheid voor sociale vergelijking, de zelf-gerapporteerde gezondheid en de afname van deze distress. Bij patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid en een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking zal er een grotere afname van distress zijn na zes
maanden. Voor patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid en een lage gevoeligheid voor sociale geldt hetzelfde. Bij patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid en een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking zal er een kleinere afname van distress zijn na zes maanden. Voor patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid en een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking geldt hetzelfde (hypothese 4).
8
2. Methoden
2.1 Steekproefkarakteristieken
De onderzoeksgroep bestond uit een heterogene groep patiënten met verschillende soorten en stadia van kanker, die zich tussen 1 juni 2011 en 9 november 2012 aanmeldden voor een intake bij het Helen Dowling Instituut te Utrecht (Jaarverslag 2012, www.hdi.nl). Cliënten die therapie volgden omdat een naaste van hen kanker had konden niet meedoen aan het onderzoek, verder waren er geen exclusiecriteria.
Anonimiteit werd gewaarborgd doordat de vragenlijsten op basis van het cliëntnummer werden afgenomen en niet herleidbaar zijn naar persoonsgegevens. Omdat het experimentele onderzoek waar het huidige onderzoek een vervolg op was niet CCMO-plichtig werd bevonden, werd het huidige onderzoek niet opnieuw voorgelegd aan de ethische commissie.
De deelnemers hebben in overleg met de therapeut bepaald of zij alleen individuele therapie of een combinatie van zowel individuele als groepstherapie zouden volgen. Na de algemene vragen van de intake, die de demografische en medische kenmerken en het soort therapie betroffen, werd gevraagd of de patiënt deel wenste te nemen aan een wetenschappelijk onderzoek naar sociale vergelijking. Vervolgens werd verzocht aan te geven of de kanker de patiënt zelf of een naaste betrof. In totaal hebben in de periode tussen 1 juni 2011 en 9 november 2012, 836 personen de intake afgenomen. Van deze groep waren 582 deelnemers zelf patiënt en van deze patiënten gaven uiteindelijk 282 deelnemers toestemming om mee te doen aan het onderzoek. Uiteindelijk hebben 267 patiënten ook alle vragen ingevuld. Van deze 267 patiënten hebben 98 patiënten ook de tweede vragenlijst ingevuld, waarbij 78 vragenlijsten compleet waren. In totaal heeft dus slechts 27.3% van de patiënten alle vragenlijsten geretourneerd. De demografische kenmerken van deze patiënten zijn in Tabel 2 weergegeven.
Tabel 2
Demografische kenmerken deelnemers N = 78
M (leeftijd) = 52 jaar, SD (leeftijd) = 11.2
N %
Sekse
Man 20 25.6
Vrouw 58 74.5
Hoogst genoten opleiding
Lager onderwijs 1 1.3
Lager beroepsonderwijs 4 5.1
9
Middelbaar beroepsonderwijs 11 14.1
Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs 3 3.8
Hoger beroepsonderwijs 25 32.1 Universitair onderwijs 24 30.8 Leefsituatie Alleen 15 19.2 Met partner 31 39.7 Met kind(eren) 6 7.7
Met partner en kind(eren) 22 28.2
Anders 4 5.1
Type kanker (meerdere antwoorden mogelijk)
Kanker in het hoofdhalsgebied 4 5.1
Kanker in het spijsverteringsysteem 7 9.0
Kanker in de longen of luchtwegen 2 2.6
Kanker in de botten of weke delen 4 5.1
Huidkanker 4 5.1
Borstkanker 32 41.0
Kanker in de vrouwelijke geslachtsorganen 6 7.7 Kanker in de mannelijke geslachtsorganen 3 3.8 Kanker in de hersenen of het centrale zenuwstelsel 4 5.1
Kanker in de urinewegen 1 1.3
Bloedkanker/beenmergkanker/kanker in de lymfeklieren 10 12.8
Leukemie 2 2.6
Anders 9 11.5
Arbeidssituatie (meerdere antwoorden mogelijk)
Betaald werk 39 50.0
Met (pre)pensioen 7 9.0
Zorg voor het huishouden en eventuele kinderen 22 28.2
Scholier of student 4 5.1
10
(Gedeeltelijk) ziek gemeld 29 37.2
(Gedeeltelijk) arbeidsongeschikt 22 28.2
Geen betaald werk om andere redenen 3 3.8
Vorm van therapie
Individuele psychologische interventie 60 76.9 Psychologische groepsinterventie naast individuele interventie 18 23.1
Deze demografische kenmerken komen redelijk overeen met het evaluatieonderzoek van het HDI, gebaseerd op de periode van 1 augustus 2010 tot 1 november 2011 (Everts, 2012). Hieruit bleek de man-vrouw verhouding onder de cliënten respectievelijk 4:1 te zijn en bleken de meeste cliënten hoger onderwijs te hebben gevolgd. Daarnaast bleek borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij cliënten.
2.2 Materialen
Interventies: de individuele begeleiding bestond, na één of twee intakegesprekken, uit een reeks gesprekken die meestal eenmaal per twee weken plaatsvinden. Hierbij werden de aanwezige problemen besproken en psycho-educatie gegeven over de psychologische en sociale gevolgen van de ziekte. In overleg met de patiënt werden vervolgens interventies geboden op basis van steunend-structurerende begeleiding, cognitieve therapie, oplossingsgerichte therapie, EMDR en existentiële psychotherapie. Onderdeel van het behandelplan, waarin werd opgenomen welke vorm van therapie het best aansloot op de klachten, kon een groepsinterventie zijn. Deze bestond uit één- of
tweewekelijkse bijeenkomsten gedurende een aantal weken. Er bestonden verschillende vormen van groepstherapie, ingedeeld op levensfase en prognose, waarbij lotgenotencontact centraal stond. Daarbij werd er groepsbegeleiding aangeboden aan de hand van de thema’s ‘midden in het leven’ (lotgenoten in de leeftijd van 30 t/m 60 jaar), ‘omgaan met stress bij kanker’ (de maalstroomgroep), ‘omgaan met werk bij kanker’ (een doorlopende groep), ‘jong en kanker’ (jonge lotgenoten) en’ als je niet meer beter wordt’ (patiënten in de palliatieve fase).
Gevoeligheid voor sociale vergelijking en de vorm hiervan: de gevoeligheid voor sociale vergelijking en de vorm hiervan werd gemeten aan de hand van de 12 items van de Identification Contrast Scale (IC-scale, van der Zee, Buunk, Sanderman, Botke, & Van der Bergh, 2000). Deze vragenlijst bestaat uit vier subschalen van 3 items, welke opwaartse identificatie, neerwaartse identificatie, opwaarts contrast en neerwaarts contrast meten. De totaalscore geeft een indicatie van de algemene gevoeligheid voor sociale vergelijking.
11
Voorbeelden van uit stellingen deze vragenlijst zijn: ‘als ik anderen zie die het moeilijker hebben dan ik, dan ben ik blij dat het met mij nog zo goed gaat’ en ‘als ik anderen zie met wie het beter gaat dan met mij, dan bedenk ik verheugd dat ik ook vooruit kan gaan.’ Antwoordmogelijkheden varieerden op een 5-puntsschaal van sterk mee oneens (1) tot sterk mee eens (5). Om een totaalscore te krijgen werden alle items bij elkaar opgeteld en gemiddeld. In eerder onderzoek is deze meting valide gebleken en heeft deze een betrouwbaarheid variërend van α = .87 tot .93 (van der Zee et al., 2000) en .83 (Brakel et al., 2012) opgeleverd.
Zelfgerapporteerde gezondheid: de zelfgerapporteerde gezondheid werd gemeten aan de hand van item 1 tot en met 28 van de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30 (EORTC QLQ-C30, 2001; Aaronson et al, 1993). Deze vragenlijst wordt in zijn totaliteit gebruikt om de kwaliteit van leven te meten. Volgens Brakel (2011) meten de items 1 tot en met 28 het eigen ervaren fysiek functioneren en meet het daarmee de
zelfgerapporteerde gezondheid. De items worden ingedeeld in vijf schalen betreffende het lichamelijk functioneren (fysiek, rol, cognitief, emotioneel en sociaal) en drie schalen betreffende symptomen (vermoeidheid, misselijkheid en pijn). Voorbeelden van vragen die in deze lijst worden gebruikt zijn: ‘had u pijn?’ of ‘had u moeite met het maken van een lange wandeling?’. Hierbij diende antwoord gegeven te worden op basis van afgelopen week en de antwoordmogelijkheden
varieerden op een 7-puntsschaal van helemaal niet (1) tot heel erg (7). Om tot een totaalscore te komen werden alle scores bij elkaar opgeteld en gemiddeld. In eerder onderzoek is deze meting valide gebleken en heeft deze een betrouwbaarheid van α = .93 opgeleverd (Brakel et al., 2012).
Richting van de vergelijking: de richting van de sociale vergelijking werd gemeten aan de hand van de vraag: ‘stel, u vergelijkt zich met andere patiënten van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht met een soortgelijke vorm van kanker. Hoe denkt u dan dat u er op dit moment aan toe bent in vergelijking met die patiënten?’ Antwoordmogelijkheden varieerden op een 7-puntsschaal van veel slechter (1) tot veel beter (7).
Distress: de mate van angst en depressie werd gemeten aan de hand van de 14 items van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, Snaith & Zigmond, 2003). Voorbeelden van stellingen uit deze vragenlijst zijn: ‘ik raak plotseling in paniek’ en ‘ik heb het gevoel dat bij mij alles moeizamer gaat’. Men diende antwoord te geven op basis van de afgelopen week en de antwoorden varieerden op een 4-puntsschaal van nooit (1) tot altijd (4). Hierbij werd de totaalscore gebruikt zoals die wordt geadviseerd door Spinhoven, Ormel, Sloekers, Kempen, Speckers en van Hemert (1997). In eerder onderzoek is deze meting zowel valide als betrouwbaar gebleken, met α = .70 tot .85 (Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002;White, Leach, Sims & Cotrell, 1999).
Demografische kenmerken: hierbij werd gevraagd naar geboortedatum, geslacht, nationaliteit, opleidingsniveau en leefsituatie.
Medische kenmerken: hierbij werd gevraagd naar het soort kanker, de datum van de diagnose, eventuele uitzaaiingen of aantasting van de lymfeklieren, erfelijkheid, het soort behandeling en het gebruik van medicijnen.
12 2.3 Procedure
De studie had een quasi-experimenteel, longitudinaal ontwerp. Alle nieuwe patiënten die zich meldden bij het HDI werd gevraagd ofwel digitaal ofwel handmatig een vragenlijst in te vullen die de demografische en medische kenmerken en het soort therapie betrof. Vervolgens werd er toestemming gevraagd om deel te nemen aan een wetenschappelijk onderzoek. Als dit niet het geval was kon men stoppen met de vragenlijst. Als men niet wenste deel te nemen maar wel was
doorgegaan met de vragenlijst, werd er een toestemmingsbrief verstuurd om de gegevens alsnog te gebruiken. Indien er geen toestemming werd gegeven werden de gegevens vernietigd.
Als de patiënt wel deel wenste te nemen, werd de aanwijzing gegeven om de instructies goed te lezen en benadrukt dat er geen goede of foute antwoorden mogelijk waren. Vervolgens werden er vragenlijsten afgenomen die de zelfgerapporteerde gezondheid, de gevoeligheid voor sociale vergelijking, de richting van de vergelijking en de ervaren distress betroffen.
Zes maanden na de intake werd de patiënt per mail of post verzocht de nameting in te vullen. Bij het ontbreken van een respons hierop werd na twee weken een herinnering gestuurd. De patiënten die de tweede vragenlijst niet hadden ingevuld werden niet meegenomen in het
onderzoek. De antwoorden van de patiënten die beide vragenlijsten wel hadden ingevuld werden vergeleken en op basis hiervan zijn er conclusies getrokken.
2.4 Statistische analyses
Ten eerste is er een analyse van de data gemaakt door, indien van toepassing, het gemiddelde, de mediaan, de standaardafwijking en betrouwbaarheid van de variabelen te berekenen. Vervolgens werden de groepen hoge en lage gevoeligheid voor sociale vergelijking en goede en slechte zelfgerapporteerde gezondheid opgedeeld, door deze te splitsen op de mediaan en werd er nagegaan of de groepen onderling verschilden op de variabelen identificatie-contrast en richting van de vergelijking.
Om te onderzoeken of er significante verschillen tussen de patiënten in de groepen hoge en lage gevoeligheid voor sociale vergelijking en de groepen goede en slechte zelfgerapporteerde gezondheid en de mate van de distress voorafgaand aan de intake bestonden, werden er twee t-testen uitgevoerd. De onafhankelijke variabelen waren respectievelijk de groepen hoge en lage gevoeligheid voor sociale vergelijking en de groepen goede en slechte zelfgerapporteerde gezondheid, de afhankelijke variabele was de mate van distress voorafgaand aan de intake.
Om hypothese 1 (patiënten met een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking zijn meer geneigd tot identificerend, en patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking zijn meer geneigd tot contrasterend vergelijken) te onderzoeken, zijn er twee t-toetsen met
onafhankelijke steekproeven uitgevoerd. De op de mediaan gesplitste groepen (hoge/lage gevoeligheid voor sociale vergelijking) waren de onafhankelijke variabelen, de afhankelijke variabelen was de totaalscore op de gevoeligheid voor sociale vergelijking.
13
Om hypothese 2 (patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid zijn meer geneigd tot neerwaarts en patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid tot opwaarts
vergelijken) te onderzoeken, werd een eenwegs-ANOVA uitgevoerd. De zelfgerapporteerde gezondheid was de onafhankelijke variabele, de richting van de sociale vergelijking de afhankelijke variabele.
Om hypothese 3 (de mate van ervaren distress is zes maanden na afname van de intake significant afgenomen ten opzichte van de distress voorafgaand aan de intake) te onderzoeken, werd een t-test met afhankelijke steekproeven uitgevoerd.
Om hypothese 4 (er bestaat een interactie tussen de gevoeligheid voor sociale vergelijking, de zelfgerapporteerde gezondheid en de mate van distress voorafgaand aan en zes maanden na de intake) te onderzoeken, werd een herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd. De gevoeligheid voor sociale vergelijking en de zelfgerapporteerde gezondheid waren de onafhankelijke variabelen, de distress voorafgaand aan en zes maanden na de intake de afhankelijke variabelen.
14
3. Resultaten
3.1 Descriptieve statistieken en indeling van de groepen
De IC-scale die gevoeligheid voor sociale vergelijking meet had een acceptabele
betrouwbaarheid van α > .70 en een goede betrouwbaarheid van de, meer accurate, Guttman’s Lambda2 van λ2 > .80. Tabel 3 laat zien dat de EORTC QLQ-C30 die zelfgerapporteerde gezondheid meet een zeer goede betrouwbaarheid had van α > .90 en λ2 > .90. De betrouwbaarheid van de HADS die distress meet voorafgaand aan de intake had een goede betrouwbaarheid van α > .80 en λ2 > .80. Tenslotte had de HADS voor distress zes maanden na de intake meet een zeer goede betrouwbaarheid van α > .90 en λ2 > .90. Alle schalen konden dus gebruikt worden om de data te analyseren en de onderzoeksvragen te beantwoorden. Het gemiddelde, de standaarddeviatie, de mediaan en de betrouwbaarheid van de verschillende schalen zijn in Tabel 3 weergegeven. Tabel 3
Descriptieve statistieken
N = 78 M SD Mediaan α λ2
EORTC QLQ-C30 91.19 29.34 91 .922 .930
IC-scale 38.60 7.49 39 .766 .803
Vraag voor richting van de vergelijking 4.48 1.54 4 - - HADS voorafgaand aan intake 17.73 6.64 17 .883 .888
HADS 6 maanden na intake 12.88 6.64 12 .903 .908
De mediaan van de schaal die zelfgerapporteerde gezondheid meet was 91. Een score onder de mediaan werd gedefinieerd als een goede zelfgerapporteerde gezondheid. Een score boven de mediaan werd gedefinieerd als een slechte zelfgerapporteerde gezondheid. De mediaan van de schaal die gevoeligheid voor sociale vergelijking meet was 39. Een score onder de mediaan werd gedefinieerd als een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking, de drie personen die precies op de mediaan scoorden werden eveneens bij deze groep ingeschaald. Een score boven de mediaan werd gedefinieerd als een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking.
15
3.2 Vooraf bestaande verschillen in zelfgerapporteerde gezondheid en gevoeligheid voor sociale vergelijking die van invloed zijn op de mate van distress voorafgaand aan de intake.
De Levene’s test voor de gevoeligheid voor sociale vergelijking bleek niet significant (t = 1.13, p = .26), er is dus sprake van homogeniteit van de varianties binnen de groepen. Er was geen
significant verschil tussen de groep patiënten met een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking (M = 18.5, SE = 6.5) en de groep patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking (M = 16.8, SE = 6.8) en de mate van de distress voorafgaand aan de intake, t(76) = 1.13, p = .262.
De Levene’s test voor de zelfgerapporteerde gezondheid bleek significant, t = 2.67, p = .009, er is dus geen sprake van homogeniteit van de varianties binnen de groepen. De groep patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid (M = 15.79, SE = 5.29) ervoer een significant lagere mate van distress voorafgaand aan de intake dan de groep patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid (M = 19.67, SE = 7.32), t(69.15) = -2.68, p = .009.
3.3 Onderzoeken van de variabelen
Patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking (M = 22.43, SD = 2.99) bleken significant hoger scoorden op de vragen die identificatie betroffen dan patiënten met een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking (M = 16.19, SD = 3.65), (F(1, 76) = 6.21, p < .001). Patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking (M = 21.92, SD = 2.62) scoorden eveneens significant hoger op de vragen die contrast betroffen dan patiënten met een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking (M = 17.22, SD = 3.83), (F(1, 76) = 32.15, p < .001). In tegenstelling tot hetgeen verwacht werd scoorden patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking hoger op zowel de vragen die contrast, als op de vragen die identificatie betroffen.
De variabele ‘richting van de vergelijking’ bleek met de Kolmogorov-Smirnov test niet normaal verdeeld, D(78) = .17, p < .001. Voor de Shapiro-Wilk test gold hetzelfde, D(78) = .94, p = .001. Ook de plots lieten patronen van data punten die afweken van de normale lijn zien. Toch is ervoor gekozen de ANOVA wel toe te passen. Hieruit bleken patiënten met een goede
zelfgerapporteerde gezondheid (M = 4.82, SD = 1.34) een sterkere neerwaartse vergelijking te maken dan patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid (M = 4.14, SD = 1.67), die een meer neutrale vergelijking maken. Onafhankelijk van de zelfgerapporteerde gezondheid achten beide groepen zichzelf iets, maar niet veel beter af dan andere patiënten. Dit verschil is echter net niet significant, F(1, 76) = 3,93, p = .051.
3.4 De afname van de mate van ervaren distress zes maanden na de intake ten opzichte van de ervaren distress voorafgaand aan de intake
De homogeniteit van de variantie van de ervaren distress zes maanden na de intake, F(3, 74) = 3.28, p = .025 bleek significant, er is dus geen sprake van homogeniteit van de varianties binnen de groepen. Toch is besloten de t-test wel toe te passen. Hieruit bleek dat de patiënten, ongeacht de vorm van therapie, na zes maanden therapie significant minder distress ervoeren (M = 12.88, SE = 6.64) dan voorafgaand aan de intake (M = 17.73, SE = 6.64), t(77) = 5.90, p < .001).
16
3.5 De interactie van de zelfgerapporteerde gezondheid, de gevoeligheid voor sociale vergelijking en het volgen van therapie, op de ervaren distress na zes maanden
Er is sprake van een hoofdeffect van tijd op de ervaren distress na zes maanden, F(1, 74) = 33.8, p = .00. Tevens is er sprake van een hoofdeffect van zelfgerapporteerde gezondheid op de ervaren distress na zes maanden, F(1, 74) = 5.97, p = .02. Er is geen sprake van een hoofdeffect van gevoeligheid voor sociale vergelijking op distress F(1, 74) = .47, p = .50.
Ook is er geen sprake van een interactie-effect van de zelfgerapporteerde gezondheid en de tijd, op de ervaren distress na zes maanden, F(1, 74) = 1.29, p = .260, noch is er sprake van een interactie-effect van de gevoeligheid voor sociale vergelijking en de tijd op de ervaren distress na zes maanden F(1, 74) = 1.36, p = .25. Tenslotte is er geen sprake van een driewegsinteractie van de zelfgerapporteerde gezondheid, de gevoeligheid voor sociale vergelijking en de tijd, op de ervaren distress na zes maanden F(1, 74) = 0.77, p = .38. De effecten van tijd, gevoeligheid voor sociale vergelijking en zelfgerapporteerde op de afname van distress worden in Tabel 4 en Figuur 1 weergegeven.
Tabel 4
De effecten van tijd, gevoeligheid voor sociale vergelijking en zelfgerapporteerde op de afname van distress
N = 78 M SD
Goede zelfgerapporteerde gezondheid
Lage gevoeligheid voorafgaand aan intake Lage gevoeligheid zes maanden na afname van de intake 16.9 11.4 1.4 1.5 Goede zelfgerapporteerde gezondheid
Hoge gevoeligheid voorafgaand aan intake Hoge gevoeligheid zes maanden na afname van de intake 14.5 12.3 1.5 1.6 Slechte zelfgerapporteerde gezondheid
Lage gevoeligheid voorafgaand aan intake Lage gevoeligheid zes maanden na afname van de intake 20.3 14.3 1.4 1.5 Slechte zelfgerapporteerde gezondheid
Hoge gevoeligheid voorafgaand aan intake Hoge gevoeligheid zes maanden na afname van de intake
19.1 13.6
1.5 1.5
17 Figuur 1
Linker venster: de effecten van tijd en gevoeligheid voor sociale vergelijking op de afname van distress bij patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid
Rechter venster: de effecten van tijd en gevoeligheid voor sociale vergelijking op de afname van distress bij patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid
3.6 Exploratieve analyses
Om na te gaan of de zelfgerapporteerde gezondheid zes maanden na afname van de intake significant is verbeterd ten opzichte van de zelfgerapporteerde gezondheid voorafgaand aan de intake, is een t-test met afhankelijke variabelen uitgevoerd. Hieruit bleek dat de patiënten na zes maanden therapie een significant verbeterde gezondheid rapporteerden (M = 74.0, SE = 29.27) dan voorafgaand aan de intake (M = 91.66, SE = 29.24), t(76) = 5.45, p < .001).
Om na te gaan of de richting van de vergelijking zes maanden na afname van de intake significant is veranderd ten opzichte van de richting van de vergelijking voorafgaand aan de intake, is een t-test met afhankelijke variabelen uitgevoerd. Hieruit bleek dat de patiënten na zes maanden therapie een significant meer neerwaartse vergelijking maakten (M = 4.95, SE = 1.66) dan
voorafgaand aan de intake (M = 4.79, SE = 1.55), t(76) = -2.139, p < .036).
Voorafgaand aan de
intake Zes maanden na afnamevan de intake
Di st re ss Distress
Goede zelfgerapporteerde
gezondheid
Hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking Lage gevoeligheid voor sociale vergelijking
Voorafgaand aan de
intake Zes maanden na afnamevan de intake
Di st re ss Distress
Slechte zelfgerapporteerde
gezondheid
Hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking Lage gevoeligheid voor sociale vergelijking
18
4. Discussie
4.1 Interpretatie van de resultaten in het licht van de onderzoeksvragen
Het eerste doel van deze studie was om te onderzoeken of de uit eerder experimenteel onderzoek aangetoonde constructen, ook uit onderzoek in de klinische praktijk leiden. De eerste hypothese was dat patiënten met een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking meer geneigd zijn tot identificerend, en patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking meer geneigd zijn tot contrasterend vergelijken. In tegenstelling tot hetgeen verwacht werd scoorden patiënten met een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking hoger op zowel de vragen die contrast, als op de vragen die identificatie betroffen.
De volgende hypothese was dat patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid meer geneigd zouden zijn naar neerwaartse vergelijking, en dat patiënten met een slechte
zelfgerapporteerde gezondheid eerder zouden neigen naar opwaartse vergelijking. In tegenstelling tot hetgeen verwacht werd, bleken patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid wel een meer neerwaartse vergelijking te maken dan patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid. De patiënten met een minder goede zelfgerapporteerde gezondheid bleken echter geen opwaartse, maar een redelijk neutrale vergelijking te maken. Beide groepen achtten zichzelf iets, maar niet significant beter af dan andere patiënten.
Er werd geen verband aangetoond tussen gevoeligheid voor sociale vergelijking, en de mate van de distress voorafgaand aan de intake. Wel werd er een verband gevonden tussen de
zelfgerapporteerde gezondheid en de mate van distress voorafgaand aan de intake. De derde hypothese was dat de ervaren distress zes maanden na aanvang van de therapie bij alle patiënten zou zijn afgenomen ten opzichte van de ervaren distress voorafgaand aan de intake. Deze
verwachting werd bevestigd. Tenslotte werd op basis van eerder onderzoek een drieweg interactie-effect of hoofdinteractie-effecten van gevoeligheid voor sociale vergelijking en zelfgerapporteerde gezondheid, op de ervaren distress zes maanden na de intake, gecorrigeerd voor de distress voorafgaand aan de intake.
Al met al is er op basis van de bevindingen uit dit onderzoek, geen reden om aan te nemen dat de uit eerder onderzoek getrokken conclusies één op één zijn door te vertalen naar de
bevindingen uit de klinische praktijk. Met inachtneming van de nog te bespreken beperkingen van het huidige onderzoek, zou het op basis van deze bevindingen derhalve niet direct wenselijk zijn om een screeningsinstrument voor deelname aan verschillende therapieën te ontwikkelen. Ook hoeft er voorafgaand aan of tijdens de therapie niet meer aandacht aan coping mechanismen om beter om te kunnen gaan met sociale vergelijking besteed te worden dan er momenteel al gebeurt. Tenslotte lijkt het niet noodzakelijk om het informatiemateriaal hierop aan te passen.
19
4.2 Interpretatie van de resultaten in het licht van eerder experimenteel onderzoek
Uit eerder onderzoek van Brakel, Dijkstra, Buunk en Siero (2011) is gebleken dat ex-kankerpatiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid en een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking, er in kwaliteit van leven op vooruit gingen als ze zichzelf vergeleken met andere patiënten. Patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid en een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking gingen juist in kwaliteit van leven achteruit.
Patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid en een hoge gevoeligheid voor sociale vergelijking bleken eveneens in kwaliteit van leven achteruit te gaan. Patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid en een lage gevoeligheid voor sociale vergelijking gingen na sociale vergelijking juist in kwaliteit van leven vooruit.
Het feit dat geen van deze bevindingen uit het huidige onderzoek naar voren is gekomen, kan te wijten zijn aan verschillende factoren. Ten eerste is er een verschil in uitkomstmaat. De klinisch meer gebruikte distress betreft alleen gevoelens van angst en depressie. De door Brakel et al. gebruikte kwaliteit van leven betreft ‘de subjectieve evaluatie van hoe een persoon zich gedraagt, voelt en functioneert’ (Leventhal & Colman, 1997). Deze vragenlijst is dus breder georiënteerd dan de HADS en betreft bovendien meer fysieke aspecten van het functioneren.
Hiernaast is er sprake van een groot verschil in de onderzoekspopulatie. Waar de
deelnemersgroep van het experimentele onderzoek van Brakel et al. enkel uit ex-patiënten bestond die zich aangemeld hadden na het lezen van advertenties in de krant of op Internet, waren de deelnemers ten tijde van het huidige onderzoek grotendeels nog onder medische behandeling, was er soms sprake van uitzaaiingen en was de prognose in sommige gevallen ongunstig. Gezien het feit dat de huidige onderzoeksgroep in klinische setting geworven werd bij aanmelding voor therapie aan het HDI, kan er vanuit gegaan worden dat het in het algemeen een kwetsbaardere onderzoeksgroep betrof, die begeleiding nodig had bij het omgaan met de ziekte. Hiernaast spelen er waarschijnlijk verschillende thema’s in het leven van de verschillende onderzoeksgroepen; bij de patiënten die deelnamen aan het huidige onderzoek kan er door de diagnose veel onzekerheid betreffende het verloop van de ziekte, de invulling van het huidige leven en dat van de toekomst spelen (KWF kankerbestrijding signaleringsrapport, 2011). Mensen die genezen zijn verklaard zullen hier minder mee bezig zijn en zich meer richten op de toekomst.
Tenslotte is er sprake van een fundamenteel verschil in opzet. De deelnemers aan het experimentele onderzoek luisterden naar opnames van personen die hun eigen fictieve situatie beschreven. De deelnemers aan het huidige onderzoek werden daarentegen, afhankelijk van de therapievorm (groepstherapie of individuele therapie), in meer of mindere mate geconfronteerd met de daadwerkelijke situatie van andere patiënten. Ook worden er therapievormen veelal al
interventies geboden die zich richten op het aanleren van coping mechanismen die onder andere sociale vergelijking betreffen (Taylor, Kulik, Badr, Smith, Basen-Engquist, Penedo & Gritz (2007). Dit zou dus als verklaring kunnen dienen voor de discrepantie tussen de bevindingen uit het eerdere experimentele onderzoek en het huidige onderzoek. Een voordeel van het huidige onderzoek is dat het zowel een representatieve onderzoeksgroep als representatieve omstandigheden betreft en daardoor dus beter naar de klinische praktijk te vertalen valt.
20
4.3 Beperkingen van de huidige studie en suggesties voor vervolgonderzoek
Ondanks het feit dat het huidige onderzoek erg representatief is voor de klinische praktijk, zijn er ook een aantal verbeterpunten te noemen. Zo betreft de meting die de richting van de vergelijking aangeeft slechts één vraag: ‘stel, u vergelijkt zich met andere patiënten van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht met een soortgelijke vorm van kanker. Hoe denkt u dan dat u er op dit moment aan toe bent in vergelijking met die patiënten?’. De tijdsaanduiding ‘op dit moment’ is erg relatief en kan afhankelijk zijn van een goede of slechte dag. Om een beter beeld van de richting van de vergelijking te scheppen zou deze vraag in het vervolg daarom beter minimaal een aantal weken kunnen betreffen. Tevens zou het wenselijk zijn het ‘er aan toe zijn’ nader te definiëren, door er bijvoorbeeld ‘mentaal en fysiek’ aan toe te voegen. Tenslotte zullen deelnemers zich door de vraagstelling proberen te positioneren ten opzichte van patiënten die er exact hetzelfde aan toe zijn als zij. De vraag zou echter alle andere patiënten moeten beslaan. Een betere vraag zou dus zijn: ‘hoe vindt u dat u er in de afgelopen weken fysiek en mentaal aan toe bent in vergelijking met andere patiënten die kanker hebben?’
Hiernaast was er -ondanks langdurige dataverzameling- sprake van een vrij gering totaal aantal deelnemers in totaal en van een laag aantal deelnemers per onderzoeksgroep, waardoor de huidige studie mogelijk te weinig power had om significante effecten van zelfgerapporteerde gezondheid, sociale vergelijking en de mate van distress aan te tonen. De hoge drop out rate zou te maken kunnen hebben met de hoeveelheid in te vullen vragenlijsten, met name bij de intake. Het zou dus een optie kunnen zijn om de vragenlijst voor het wetenschappelijk onderzoek in een iets later stadium aan te bieden. Zo kan eveneens worden voorkomen dat patiënten die na de intake besluiten geen therapie te volgen aan het HDI worden meegenomen in het onderzoek.
In het huidige onderzoek is er gebruik gemaakt van één vragenlijst om twee constructen te meten; zowel de gevoeligheid voor sociale vergelijking als de vorm hiervan
(identificeren/contrasteren) werden gemeten aan de hand van de 12 items van de Identification Contrast Scale (IC-scale, van der Zee, Buunk, Sanderman, Botke, & Van der Bergh, 2000). Deze vragenlijst bestond uit vier subschalen van 3 items, welke opwaartse identificatie, neerwaartse identificatie, opwaarts contrast en neerwaarts contrast maten. De totaalscore gaf een indicatie van de algemene gevoeligheid voor sociale vergelijking. In vervolgonderzoek zou het raadzaam kunnen zijn om deze twee constructen (opwaarts/neerwaarts en identificatie/contrast) op te splitsen in twee vragenlijsten.
De groepen hoge en lage gevoeligheid voor sociale vergelijking en goede en slechte
zelfgerapporteerde gezondheid werden gedefinieerd aan de hand van een splitsing op de mediaan. Op deze manier zijn de patiënten die rond de mediaan scoren enigszins arbitrair ingedeeld. In de toekomst zou dus overwogen kunnen worden om hier cut off punten voor vast te stellen aan de hand van een pilot bij een grote onderzoekspopulatie, of om alleen de patiënten met extreme scores mee te nemen in de analyse. Hiervoor is een grotere power ook een vereiste.
21
In het huidige onderzoek bleek niet alleen de ervaren distress significant afgenomen, maar bleek de zelfgerapporteerde gezondheid eveneens significant verbeterd en werd er door alle deelnemers een meer neerwaartse vergelijking gemaakt. Hoewel de invloed van verschillende therapieën al in diverse onderzoeken (Rehse en Pukrop (2002), Everts (2011)) is aangetoond, zou het in een volgende studie ook nuttig kunnen zijn om te onderzoeken of de distress bij patiënten die een constante zelfgerapporteerde gezondheid ervaren eveneens afneemt. Aan de hand van deze resultaten valt vervolgens te bepalen of dit een therapie-effect is, of slechts een verandering door een
daadwerkelijk verbeterde gezondheid.
Tenslotte is het feit dat de richting van de sociale vergelijking afhangt van de status van de zelfgerapporteerde gezondheid (zoals onderzocht door van der Zee et al. (1996) discutabel. Het omgekeerde effect zou ook mogelijk zijn; in dat geval hangt de zelfgerapporteerde gezondheid af van de manier waarop patiënt de situatie van anderen beziet. Het zou dus interessant kunnen zijn om nogmaals te onderzoeken welke kant dit effect op werkt.
4.4 Conclusie
Het huidige onderzoek heeft geen verband aangetoond tussen gevoeligheid voor sociale vergelijking en de vorm van de vergelijking (identificatie/contrast). Patiënten met een goede zelfgerapporteerde gezondheid bleken wel een sterkere neerwaartse vergelijking te maken dan patiënten met een slechte zelfgerapporteerde gezondheid, die een meer neutrale vergelijking maken. Het onderzoek heeft geen verband aangetoond tussen gevoeligheid voor sociale vergelijking en de mate van de distress voorafgaand aan de intake. Wel werd er een verband gevonden tussen de zelfgerapporteerde gezondheid en de mate van distress voorafgaand aan de intake. Alle patiënten bleken, na zes maanden therapie significant minder distress te ervaren, een verbeterde gezondheid te rapporteren en een meer neerwaartse vergelijking te maken dan voorafgaand aan de intake. Er bleek geen drieweg interactie-effect van zelfgerapporteerde gezondheid, gevoeligheid voor sociale vergelijking en de mate van distress zes maanden na de intake, gecorrigeerd voor de distress voorafgaand aan de intake. Op basis van dit onderzoek kan er dus niet gesteld worden dat de bevindingen uit het experimentele onderzoek één op één naar de klinische praktijk kunnen worden vertaald. Het lijkt derhalve niet direct van belang een indicatiestelling voorafgaand aan het volgen van therapie te ontwikkelen, noch lijkt het noodzakelijk de inhoud van de therapie of
22
5. Literatuur
Albert, S. (1977). Temporal comparison theory. Psychological Review, 84, 485-503.
Bennenbroek, F. T. C., Buunk, B. P., Van der Zee, K. I., & Grol, B. (2002). Social comparison and patient information: What do cancer patients want? Patient Education and Counseling, 47, 5-12.
Bennenbroek, F. T. C., Buunk, A. P., Stiegelis, H. E., Hagedoorn, M., Sanderman, R., Van den Bergh, A. C. M., & Botke, G. (2003). Audiotaped social comparison information for cancer patients undergoing radiotherapy: Differential effects of procedural, emotional and coping information. Psycho-Oncology, 12, 567-579.
Bjelland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T., & Neckelmann, D. (2002).The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52, 69-77. Brakel, T.M., Dijkstra, A., Buunk, A.P., & Siero, F.W. (2012). Impact of social comparison on
cancer survivors' quality of life: An experimental field study. Health Psychology, 31, 660-670. Bray, F., Jemal, A., Grey, N., Ferlay, J., & Forman, D. (2012). Global cancer transitions according
to the Human Development Index: a population-based study. The Lancet Oncology, 13, 790-801.
Bravo, J.M., Buunk, A.P., Carmona, C., Peiró, J.M., & Rodriguez, I. (2006), Do social comparison and coping styles play a role in the development of burnout? Cross-sectional and longitudinal findings. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 79, 1, 85-99.
Buunk, A. P., & Gibbons, F. X. (2006). Social comparison orientation: A new perspective on those who do and those who don't compare with others. In S. Guimond, S. Guimond (Eds.), Social
comparison and social psychology: Understanding cognition, intergroup relations, and culture, 15-32, New York, NY US: Cambridge University.
Buunk, A.P., Gibbons, F.X., & Reis-Bergan, M. (1997). Social comparison in health and illness: historical overview. In Buunk, A.P., & F. X. Gibbons, Health, coping, and wellbeing:
23
Buunk, A.P., Zurriaga, R., & González, P. (2006). Social comparison, coping and depression in people with spinal cord injury. Psychology and Health, 21, 791–807.
Carlson, L.E., & Bultz, B.D. (2003). Cancer distress screening: needs, models and methods. Journal of psychosomatic research, 5, 403-409.
Carmona, C., Buunk, A. P., Peiró, J. M. Rodríguez, I., & Bravo, M. J. (2006). Do social comparison and coping styles play a role in the development of burnout? Cross-sectional and longitudinal findings. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 79, 85-99.
Centraal Bureau voor de Statistiek, 2011. Geraadpleegd van http://www.cbs.nl.
Diener, E., & Srull, T. K. (1979). Self-awareness, psychological perspective, and self-reinforcement in relation to personal and social standards. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 413-423.
Derogatis, L.R., Morrow, G.R., & Fetting, J. (1983) Psychosocial Collaborative Oncology Group study Journal of Psychosocial Oncology, 3, 79-94.
Förster, J., Liberman, N., & Kuschel, S. (2008). The effect of global versus local processing styles on assimilation versus contrast in social judgment. Journal of Personality and Social Psychology, 94, 579-599.
Gray, R., Fitch, M., Davis, C., & Phillips, C. (1997). A qualitative study of breast cancer self-help groups. Psycho-Oncology, 6, 279–289.
Haas, B. K. (1999). A multidisciplinary concept analysis of quality of life. Western Journal of Nursing Research, 21, 728-742.
Helen Dowling Instituut (2012), Jaarverslag 2012, geraadpleegd van http://www.hdi.nl.
Koningin Wilhelmina Fonds voor de Nederlandse Kankerbestrijding, (2011). Kanker in Nederland tot 2020, geraadpleegd van http://www.kwf.nl.
24
Leventhal, H., & Colman, S. (1997). Quality of life: A process review. Psychology and Health, 12, 753– 767.
Massie, M.J., & Popkin, M.K. (1998). Depressive disorders. Psycho-oncology, 518-540.
Mitchell, A.J., Ferguson, D.W., Gill, J., & Symonds, P. (2013). Depression and anxiety in long-term cancer survivors compared with spouses and healthy controls: a systematic review and
meta-analysis. The Lancet Oncology, 14, 721-732.
Mehnert, A., Brähler, E., Faller, A., Härter, M., Keller, M., Schulz, H., Wegscheider, K., Weis, J., Boehncke, A., Hund, B., Reuter, K., Richard, M., Sehner, S., Sommerfeldt, S., Szalai, C., Wittchen, H., Koch, U. (2014). Four-week prevalence of mental disorders in patients with cancer across major tumor entities. Journal of clinical oncology, 31, 3540-3546.
Moorey, S., & Greer, S. (2004). Cognitive behavioural therapy for people with cancer. Oxford University Press.
National Comprehensive Cancer Network, 2002. Practice guidelines in oncology; distress management, geraadpleegd van http://www.nccn.org.
Incidentie- en overlevingscijfers: Nederlandse Kankerregistratie beheerd door IKNL (2017), geraadpleegd van www.cijfersoverkanker.nl.
Noyes, R., Holt, C.S., & Massie, M. (1998). Anxiety Disorders. Psycho-oncology, 538-563.
Rehse B., & Pukrop R., (2003). Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients: Meta-analysis of 37 published controlled outcome studies. Patient Education Counsel, 50, 179-186.
Snaith, R.P. (2003). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Health and Quality of Life Outcomes, 1:29.
Sellick, S.M., & Crooks, D.L. (1999). Depression and cancer: an appraisal of the literature for prevalence, detection and practice guideline development for psychological interventions. Psycho-Oncology, 8, 315-333.
25
Spinhoven, Ph., Ormel, J., Sloekers, P.P.A., Kempen, G.J.M., Speckens, A.E.M., & Van Hemert, A.M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370.
Stanton, A. L., Danoff-Burg, S., Cameron, C. L., Snider, P.R., & Kirk, S. B. (1999). Social comparison and adjustment to breast cancer: An experimental examination of upward affiliation and
downward evaluation. Health Psychology, 18, 151-158.
Stenner, P. D., Cooper, D., & Skevington, S. M. (2003). Putting the Q into quality of life; The identification of subjective constructions of health-related quality of life using Q methodology. Social Science & Medicine, 57, 2161-2172.
Suls, J., Martin, R., & Wheeler, L. (2002). Social comparison: Why, with whom, and with what effect? Current Directions In Psychological Science, 11, 159-163.
Taylor, C., Kulik, J., Badr, H., Smith, M., Basen-Engquist, K., Penedo, F., & Gritz, E. R. (2007). A social comparison theory analysis of group composition and efficacy of cancer support group programs. Social Science & Medicine, 65, 262-273.
Tennen, H., Eberhardt McKee, T., & Affleck, G. (2000). Social comparison processes in health and illness. In Handbook of social comparison. Theory and research, 443–483.
Weary, G., Elbin, S., & Hill, M. (1987). Attributional and social comparison processes in depression. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 605-610.
White, D., Leach, C., Sims, R., & Cottrell, D. (1999). Validation of the HADS in adolescents. British Journal of Psychiatry, 175, 452–4.
Van der Zee, K. I., Buunk, A. P., De Ruiter, J. H., Tempelaar, R., Van Sonderen, E., & Sanderman, R. (1996). Social comparison and the subjective well-being of cancer patients. Basic and Applied Social Psychology, 18, 453-468.
