De Meerwaarde van de Health of the Nations Outcome Scales (HoNOS) als onderdeel van Routine Outcome Monitoring in de Ambulante Forensische Geestelijke
Gezondheidszorg
Masterthese Klinische Forensische Psychologie E. L. van der Wardt, 10002775
Begeleiding intern: Mw. C.J.M. Wibbelink Begeleiding extern: Mw. J. van Horn
2 Samenvatting
In de ambulante forensische geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt de Health of the Nation Scales
(HoNOS) gebruikt als ROM-instrument om de ernst van de (psychische) klachten in kaart te brengen.
Er is echter weinig bekend over de psychometrische eigenschappen en de klinische meerwaarde van het instrument in de ambulante forensische GGZ. Daarom werd in het huidige onderzoek de HoNOS op vier kwaliteitseisen beoordeeld: 1) de psychometrische kwaliteit (interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid), 2) de relevantie van de HoNOS-domeinen, 3) de veranderingsgevoeligheid en 4) de klinische bruikbaarheid. Voor het onderzoek werd ROM-data van twee onderzoeksgroepen gebruikt van respectievelijk 502 en 51 cliënten die in ambulante forensische behandeling waren bij de Waag. De klinische bruikbaarheid van de HoNOS werd onderzocht middels een enquête onder 49 behandelaren werkzaam bij de Waag. Uit het onderzoek kwam de interne consistentie van de HoNOS-schalen als onvoldoende naar voren (Cronbachs α<.70). De test-hertest betrouwbaarheid bleek daarentegen goed (r>.70), met uitzondering van domein 2 ‘Opzettelijke zelfverwonding’ (r=-.04). De (psychische) klachten die centraal staan in de HoNOS werden binnen de onderzoeksgroep met name als ‘geen probleem’ of een ‘ondergeschikt probleem’ aangeduid en deze klachten hingen marginaal samen met het recidiverisico. Bij 95.0% van de onderzoeksgroep trad geen verandering op in (psychische) klachten na 16 weken. Dit percentage liep terug tot 90.8% na 32 weken. Uit de enquête kwam naar voren dat behandelaren van mening zijn dat de HoNOS onvoldoende aansluit bij de forensische praktijk. De klinische relevantie van het instrument lijkt beperkt en een deel van de behandelaren pleit ervoor om de HoNOS uit het ROM-pakket te verwijderen. Geconcludeerd wordt dat de resultaten met betrekking tot de psychometrische kwaliteit niet eenduidig zijn (eerste kwaliteitseis). Aan de tweede kwaliteitseis wordt niet voldaan; de HoNOS richt zich op (psychische) klachten die bij de ambulante forensische cliënten niet of nauwelijks voorkomen. De veranderingsgevoeligheid van de HoNOS bleek onvoldoende (kwaliteitseis 3) en de klinische bruikbaarheid bleek beperkt, afgaande op de mening van behandelaren (kwaliteitseis 4). Geconcludeerd werd dat de HoNOS binnen een ambulante forensische onderzoeksgroep niet voldoet aan de kwaliteitseisen van een ROM-instrument. Er zijn dus aanwijzingen dat de meerwaarde van de HoNOS als onderdeel van de ROM-procedure in de ambulante forensische GGZ beperkt is. Bovendien wordt betwijfeld of – gezien de bevindingen – de behandeluitkomsten geschikt zijn voor benchmarking.
Inleiding
Om de kwaliteit van de zorg te verbeteren zijn alle zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) verplicht om routinematig de behandelvoortgang van de cliënt te meten (Vunderink, Batterink, & Schipper, 2016). Dit wordt ook wel Routine Outcome Monitoring (ROM) genoemd (Nugter & Buwalda, 2012). Het systematisch monitoren van de problematiek werd primair ingevoerd om de individuele behandelvoortgang en de behandeleffectiviteit te monitoren (Directie Forensische Zorg, 2017). Tevens wordt de verkregen data gebruikt voor benchmarking; het vergelijken van de behandeluitkomsten tussen GGZ-instellingen (Laane & Luijk, 2012). Om dit te realiseren zijn GGZ-instellingen verplicht gesteld om hun ROM-gegevens aan te leveren aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG; De Jong & Van ’t Spijker, 2013). Het uitgangspunt van deze procedure is dat vergelijking van behandelresultaten de mogelijkheid biedt om van elkaar te leren, teneinde de kwaliteit van de zorg te verbeteren (Barendregt, 2015).
Er bestaan grote verschillen in de problematiek tussen verschillende cliëntgroepen in de GGZ (Place & Neijmeijer, 2014). Daarom bevelen zorginkopers per cliëntgroep verschillende meetinstrumenten aan om (psychische) klachten te monitoren (Noom et al., 2012). Er kan onderscheid worden gemaakt tussen stoornisspecifieke en generieke instrumenten (De Beurs, 2017). Stoornisspecifieke instrumenten zijn geschikt voor een specifieke cliëntenpopulatie. Zo wordt bijvoorbeeld in de verslavingszorg de vragenlijst ‘Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie’ (MATE) gebruikt om de ernst van klachten te meten (Rutten, Stollenga, & Schippers, 2009). Generieke instrumenten, zoals de Health of The Nation Outcome Scales (HoNOS; Wing, Beevor, Curtis, Park, Hadden, & Burns, 1998), kunnen voor uiteenlopende cliëntenpopulaties worden gebruikt om de ernst van (psychische) klachten te meten (Nugter & Buwalda, 2012).
De HoNOS is een observatielijst die (psychische) klachten in de afgelopen twee weken meet op 12 verschillende domeinen, waaronder opzettelijke zelfverwonding, problematisch middelengebruik en cognitieve problemen (Wing et al., 1998). Het instrument wordt in de reguliere GGZ gebruikt als ROM-instrument voor volwassenen met ernstige psychiatrische aandoeningen (Nugter, 2011), waaronder bijvoorbeeld verslaving, psychotische stoornissen of een bipolaire stoornis (Trimbos-Instituut, 2012). Naast de reguliere GGZ wordt de HoNOS ook voor de ambulante forensische GGZ aanbevolen als instrument om de ernst van (psychische) klachten te meten, waaruit de effectiviteit van de geboden behandeling wordt afgeleid (Trimbos-Instituut, 2012).
De HoNOS is een generiek instrument dat volgens Mulder et al. (2004) geschikt is om bij alle cliënten binnen de GGZ de behandelvoortgang te monitoren. De Ruiter en Scholing (2003) beargumenteren echter dat in de forensische GGZ andere ROM-instrumenten gebruikt dienen te
4 worden dan in de reguliere GGZ, wegens het verschil in het ‘doel’ van de behandeling. Waar de generalistische GGZ gericht is op het verminderen van klachten ter bevordering van de kwaliteit van leven, is het primaire doel van (ambulante) forensische behandeling om (herhaling van) strafbaar gedrag te voorkomen door de behandeling te richten op klachten die samenhangen met strafbaar gedrag (i.e., criminogene behoeften; Andrews, Bonta, & Wormith, 2006; Directie Forensische Zorg, 2017). De effectiviteit van (ambulante) forensische behandeling wordt derhalve afgeleid uit (verandering in) het recidiverisico, in tegenstelling tot het ‘beter en gelukkiger’ worden van een cliënt, dat binnen de reguliere GGZ dient als graadmeter van de effectiviteit van de geboden zorg (De Ruiter & Scholing, 2003). Onderzoek dat aantoont dat de HoNOS in de reguliere GGZ een valide instrument is om de behandelvoortgang te monitoren (Mulder et al., 2004), kan hierdoor niet vanzelfsprekend gegeneraliseerd worden naar de ambulante forensische GGZ. Er is echter tot op heden geen onderzoek gedaan naar de validiteit en klinische bruikbaarheid van de HoNOS binnen de ambulante forensische GGZ.
Om te beoordelen of een ROM-instrument geschikt is om de ernst van klachten te meten, formuleerden Buwalda, Draisma, Smit, Swinkels en van Tilburg (2011) vier kwaliteitseisen voor ROM-instrumentaria. Allereerst dient de psychometrische kwaliteit van het instrument voldoende te zijn. Nederlands onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de HoNOS binnen de reguliere GGZ wees uit dat de HoNOS een redelijk tot goede betrouwbaarheid (α=.78 en ICC=.92) heeft (Mulder et al., 2004). Vergelijkbare resultaten werden gevonden binnen gedetineerde onderzoeksgroepen, met betrekking tot de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC=.37-.60), de test-hertest betrouwbaarheid (ICC=.73) en de interne consistentie (α=.79; Dickens, Sugarman, & Walker, 2007; Eytan et al., 2015). Omdat HoNOS-scores volgens verwachting varieerden binnen verschillende cliëntgroepen, HoNOS-scores afhankelijk bleken van behandelintensiteit en correleerden met scores van vergelijkbare meetinstrumenten, werd de validiteit van de HoNOS voldoende beoordeeld binnen de reguliere GGZ (Mulder et al., 2004). Enkel de schaalstructuur van de HoNOS vraagt om nader onderzoek (Mulder et al., 2004). De validiteit van de HoNOS werd niet eerder onderzocht in een forensische onderzoekspopulatie. Onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de HoNOS in de ambulante forensische GGZ ontbreekt in zijn geheel. Of de HoNOS bij het gebruik in deze sector voldoet aan de eerste kwaliteitseis van Buwalda et al. (2011) is derhalve tot op heden onbekend.
De tweede voorwaarde die door Buwalda et al. (2011) gesteld wordt aan een ROM-instrument, is dat het instrument voldoende informatie vergaart over klachten, interpersoonlijke problemen en het sociaal-maatschappelijk functioneren van de cliënt. Met andere woorden: zijn de bevraagde probleemgebieden relevant om een integraal beeld te krijgen van de (psychische)
klachten van de cliënt? Op basis van de literatuur kan in twijfel worden getrokken of alle HoNOS-domeinen hierin van toegevoegde waarde zijn voor cliënten binnen de ambulante forensische GGZ. Zo zijn enkele HoNOS-domeinen gericht op somatische problemen zoals cognitieve problemen, lichamelijke problemen of handicaps en problemen met algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL; e.g., wassen, aankleden, eten en drinken, toiletgang; Wing et al., 1998). In een onderzoek naar de karakteristieken van cliënten die in behandeling waren bij verschillende forensische poliklinieken in Nederland (N=2.245), kwamen cognitieve problemen slechts bij één cliënt voor (Plemper, 2001). Ook lichamelijke problemen en handicaps komen relatief weinig voor bij cliënten in de forensische GGZ; mensen met een lichamelijke beperking lijken juist minder vaak in aanraking te komen met politie of justitie in tegenstelling tot mensen zonder lichamelijke handicap (Australian Human Rights Commision, 2017). Omdat de focus van ambulante forensische behandeling ligt op gedragsaspecten en niet zozeer op de begeleiding bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (Place & Neijmeijer, 2014), wordt verwacht dat ook het monitoren van problemen met ADL in beperkte mate bijdraagt aan het beeld van (psychische) klachten van cliënten in de ambulante forensische GGZ.
Behalve fysieke problemen/klachten, worden er tevens domeinen gewijd aan (psychische) klachten die weinig relevant lijken voor cliënten binnen de ambulante forensische GGZ. Zo is een domein gericht op ‘overige psychische problemen en gedragsproblemen’, zoals fobieën, dwangmatigheid en eetproblemen. Hoewel comorbiditeit vaak voorkomt in de ambulante forensische GGZ, worden de onder dit domein te scoren (psychische) klachten weinig gezien in forensische poli- en dagklinieken in Nederland (Deneer, 2004; Plemper, 2001). Ook zelfverwonding staat centraal in een van de HoNOS-domeinen. Zelfverwonding kent een hogere prevalentie in forensische gedetineerde cliëntenpopulaties in vergelijking tot de algemene bevolking (Jeglic, Vanderhoff, & Donovick, 2005; Warren, Hurt, Booker Loper, & Chauhan, 2004). Er wordt echter verondersteld dat zelfverwonding niet kenmerkend is voor de algehele forensische cliëntenpopulatie, maar dat een detentiesituatie een luxerende factor is voor zelfverwonding (Fagan, Cox, Helfand, & Aufderheide, 2010). In verschillende onderzoeken wordt aangehaald dat tussen 28% en 50% van de gerapporteerde zelfverwondingen in detentie een manipulatief karakter heeft. Zo wordt zelfverwonding bijvoorbeeld doelgericht ingezet om overgeplaatst te worden naar een andere (comfortabelere) afdeling (Jeglic et al., 2005). Factoren die in detentie de kans op zelfverwonding vergroten zijn in mindere mate van toepassing in de ambulante GGZ, waardoor verwacht wordt dat zelfverwonding relatief weinig voor zal komen in de ambulante forensische GGZ. Ook het domein ‘Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen’ wordt niet relevant geacht voor de ambulante forensische populatie, omdat een psychotisch toestandsbeeld
6 een contra-indicatie is voor ambulante forensische behandeling (Deneer, 2004). De hierboven beschreven HoNOS-domeinen worden in de literatuur niet in verband gebracht met strafbaar gedrag en sluiten mogelijk in beperkte mate aan bij de (psychische) klachten die centraal staan in ambulante forensische behandeling.
(Ambulante) forensische behandeling is gestoeld op het Risk, Need, Responsivity model (Andrews, Bonta, & Hoge, 1990). Het Need-principe stelt dat de behandeling zich richt op (psychische) klachten die samenhangen met strafbaar gedrag (i.e., criminogene behoeften), zoals antisociale cognities of het hebben van een antisociaal netwerk (Andrews et al., 2006; De Ruiter & Scholing, 2003). Effectieve behandeling van klachten die samenhangen met strafbaar gedrag, wordt in verband gebracht met een verlaagd recidiverisico (Andrews & Bonta, 2007). Onderzoek onder ambulante forensische cliënten en ex-gedetineerden wees echter uit dat er geen samenhang bestaat tussen de HoNOS-score en feitelijke recidive (Segal, Daffern, Thomas, & Ferguson, 2010; Van Vugt, Kroon, Delespaul, & Mulder, 2016), hetgeen impliceert dat de HoNOS mogelijk onvoldoende toegespitst is op klachten waar cliënten in de ambulante forensische GGZ mee kampen. Het gebruik van de HoNOS zou hierdoor kunnen leiden tot ‘fragmentatie van de zorg’, waarbij met name (psychische) klachten in kaart worden gebracht die binnen de reguliere GGZ veelvoorkomend zijn, terwijl forensisch relevante klachten onderbelicht blijven (Howells, Day, & Thomas-Peter, 2004). Dit zou betekenen dat niet aan de tweede kwaliteitseis van een ROM-instrument wordt voldaan (Buwalda et al., 2011).
Als derde kwaliteitseis wordt door Buwalda et al. (2011) genoemd dat een ROM-instrument gevoelig moet zijn voor verandering in het gemeten construct. De veranderingsgevoeligheid van de HoNOS werd op basis van verschillende methodieken voldoende tot goed bevonden in de reguliere GGZ (Kisely, Campbell, Cartwright, Cox, & Campbell, 2010; Wing et al., 1998). Schinkfield en Ogloff (2016) concluderen dat de HoNOS ook binnen de intramurale forensische GGZ voldoende gevoelig is voor verandering in klachten. Dickens, Sugarman, Picchioni en Long (2010) vonden echter in een onderzoek onder 180 mannelijke gedetineerden dat er middels de HoNOS geen significant verschil waar te nemen was in ernst van klachten tussen de begin- en eindmeting (gemiddelde periode van 15 maanden). Op basis van de onderzoeksresultaten van Dickens et al. (2010) concludeerden Dickens en O’Shea (2017) dat behandeling binnen deze forensische cliëntenpopulatie niet effectief is. Men dient de mogelijkheid in overweging te nemen dat behandeling wel effectief is, maar dat de HoNOS onvoldoende sensitief is om verandering in klachten te meten. Zo stelt Jacobs (2009) dat de HoNOS weinig sensitief is voor kleine, doch klinisch significante veranderingen bij een forensische populatie (Jacobs, 2009). Daarnaast beargumenteren Köning-Zahn en Furer (1995) dat de veranderingsgevoeligheid van een vragenlijst
afneemt wanneer deze irrelevante vragen bevat voor het te meten construct, hetgeen mogelijk van toepassing is bij het gebruik van de HoNOS binnen de ambulante forensische GGZ.
Als laatste voorwaarde aan een ROM-instrument, stellen Buwalda et al. (2011) dat deze praktisch bruikbaar moet zijn. Het scoren van de HoNOS kost weinig tijd en wordt niet beïnvloed door de gesproken taal en het ziektebeeld van een cliënt (Mulder et al., 2004). Er worden echter enkele problemen gerapporteerd met betrekking tot de inhoud van de HoNOS-domeinen (Pirkis et al., 2005). Zo wordt door behandelaren in de reguliere GGZ opgemerkt dat bepaalde relevante klachten (e.g., traumagerelateerde klachten, mishandeling) niet op de HoNOS gerapporteerd kunnen worden. Tevens worden problemen gerapporteerd met betrekking tot de antwoordmogelijkheden (Pirkis et al., 2005). Genoemd wordt dat deze onvoldoende gedifferentieerd en moeilijk te scoren zijn. Ook komt uit het onderzoek van Pirkis et al. (2005) naar voren dat de manier waarop de domeinen geformuleerd zijn, gemakkelijk leidt tot misinterpretatie. Kleinschalig onderzoek (N=7) naar de klinische bruikbaarheid van de HoNOS wees uit dat professionals werkzaam binnen de ambulante forensische GGZ van mening zijn dat de HoNOS niet aansluit bij de cliënten die zij in behandeling hebben (Van Horn et al., 2016). Enkele domeinen zijn volgens deze professionals onvoldoende van toepassing op de klachten van de cliëntenpopulatie en het instrument wordt als overbodig ervaren. Er zijn dus redenen om de klinische bruikbaarheid van de HoNOS in twijfel te trekken. Omdat de steekproef van het kwalitatieve onderzoek van Van Horn et al. (2016) te klein is om generaliseerbare conclusies uit te trekken (Hill, Thompson, & William, 1997), dient de klinische bruikbaarheid van de HoNOS bij het gebruik in de ambulante forensische GGZ nader onderzocht te worden om te toetsen of aan de vierde kwaliteitseis van Buwalda et al. (2011) wordt voldaan.
De huidige studie
Hoewel het afnemen van de HoNOS een vast onderdeel vormt binnen de ROM-procedure in de ambulante forensische GGZ (Van Horn & Westbroek, 2016), is er tot op heden minimale informatie beschikbaar over de bruikbaarheid van dit instrument in deze specialistische zorgsector (Schuringa, Spreen, & Bogaerts, 2014). De ROM-data hebben als primaire doel om het behandelbeloop te monitoren. Indien de HoNOS niet aan de kwaliteitseisen voldoet, kan in twijfel getrokken worden in hoeverre het instrument hiervoor geschikt is. Dat geldt eveneens voor het secundaire doel van het ROM-instrument; de benchmarking. In het huidige onderzoek staat daarom de vraag centraal in hoeverre de HoNOS een geschikt ROM-instrument is om de ernst van klachten te monitoren bij cliënten in de ambulante forensische GGZ. Ter beantwoording van deze centrale vraag, werd onderzocht in hoeverre de HoNOS binnen de ambulante forensische GGZ voldoet aan de vier kwaliteitseisen van een ROM-instrument, zoals geformuleerd door Buwalda et
8 al. (2011).
Allereerst wordt de psychometrische kwaliteit van de HoNOS onderzocht (kwaliteitseis 1). De verwachting is dat de test-hertest betrouwbaarheid en de interne consistentie, net als in voorgaande onderzoeken, voldoende tot goed zullen zijn (Dickens et al., 2007; Eytan et al., 2015). Hoewel daarmee aan de eerste kwaliteitseis zou worden voldaan (Buwalda et al., 2011), wordt verwacht dat de HoNOS niet kan voldoen aan de overige drie eisen.
Ten tweede wordt de relevantie van de HoNOS-domeinen voor het monitoren van (psychische) klachten binnen de ambulante forensische GGZ onderzocht (kwaliteitseis 2). Verwacht wordt dat de (psychische) klachten die de HoNOS meet weinig voor zullen komen bij cliënten in de ambulante forensische GGZ. Tevens wordt verwacht dat (verandering in) de (psychische) klachten die worden gemeten niet of nauwelijks samenhangen met (verandering in) het recidiverisico. Gezien de vermoedelijk beperkte relevantie van de HoNOS-domeinen binnen de ambulante forensische GGZ, wordt verwacht dat niet aan de tweede kwaliteitseis wordt voldaan (Buwalda et al., 2011).
Ten derde wordt de veranderingsgevoeligheid van de HoNOS getoetst (kwaliteitseis 3). Verwacht wordt dat de veranderingsgevoeligheid van de HoNOS onvoldoende is binnen de ambulante forensische GGZ wegens de voor deze populatie (vermoedelijk) weinig relevante domeinen (Köning-Zahn & Furer, 1995). Daarmee zou niet aan de derde kwaliteitseis worden voldaan (Buwalda et al., 2011).
Tot slot wordt de klinische bruikbaarheid van de HoNOS onderzocht (kwaliteitseis 4). Binnen zowel de reguliere als forensische ambulante GGZ worden problemen gerapporteerd door behandelaren met het gebruik van de HoNOS (Van Horn et al., 2016; Piris et al., 2005). Naar verwachting worden deze resultaten in het huidige onderzoek gerepliceerd. Dit zou betekenen dat de HoNOS niet aan de vierde kwaliteitseis voldoet binnen de ambulante forensische GGZ (Buwalda et al., 2011).
Methode Onderzoeksgroepen
Onderzoeksgroep 1. De initiële dataset bestond uit 2156 cliënten die tussen 1998 en 2015 in behandeling waren bij De Waag, een ambulante forensische polikliniek met verschillende vestigingen in Nederland. Uit het databestand werden cliënten geëxcludeerd die geen toestemming gaven voor het gebruik van hun gegevens voor wetenschappelijk onderzoek (n=205), cliënten met intensieve outreachende zorg (in behandeling bij het forensisch FACT-team; n=8), cliënten die bij de start van de behandeling jonger dan 18 waren (n=7) en cliënten van wie het recidiverisico
ontbrak (n=41). Tevens werden cliënten bij wie het interval tussen de ROM-metingen kleiner dan 12 weken of groter dan 20 weken was, uit de dataset geëxcludeerd (n=1393). De uiteindelijke steekproef bestond uit 502 cliënten van wie een beginmeting (T0) en twee vervolgmetingen (T1 en T2) beschikbaar waren. De onderzoeksgroep werd gebruikt om de interne consistentie (kwaliteitseis 1), de relevantie van de HoNOS-domeinen (kwaliteitseis 2) en de veranderingsgevoeligheid (kwaliteitseis 3) van de HoNOS te onderzoeken. Het grootste deel van hen was man (86.7%) en geboren in Nederland (80.5%). De gemiddelde leeftijd voorafgaand aan de eerste ROM-meting was 39.3 jaar (SD=12.2; range 18-80). De cliënten werden bij de Waag aangemeld voor het plegen van een zedendelict (20.7%), huiselijk geweld (24.5%), algemene agressie (39.0%), een vermogensdelict (7.0%) of overige delicten (2.6%). Meer dan de helft van de onderzoeksgroep meldde zich vrijwillig aan voor behandeling (63.3%), terwijl 36.1% van de cliënten in een verplicht kader behandeld werd. Het gemiddelde opleidingsniveau was overwegend laag, waarbij het grootste gedeelte van de onderzoeksgroep in het bezit was van een vmbo- (25.5%) of mbo-diploma (22.3%).
Onderzoeksgroep 2. De tweede onderzoeksgroep werd gebruikt om de test-hertest betrouwbaarheid (kwaliteitseis 1) van de HoNOS te toetsen. De onderzoeksgroep bestond uit 51 cliënten bij wie de HoNOS tweemaal was gescoord met een interval van 1 tot 3 weken. Van deze steekproef waren geen demografische gegevens bekend, omdat deze gegevens niet specifiek werden opgevraagd bij de onderzoeksafdeling van de Waag.
Onderzoeksgroep 3. Alle behandelaren bij de Waag (N=250) werden benaderd om deel te nemen aan een enquête waarin de klinische bruikbaarheid van de HoNOS in de ambulante forensische GGZ centraal stond (kwaliteitseis 4). De enquête werd door 49 behandelaren ingevuld (responspercentage=20%). Zij waren respectievelijk werkzaam in de zorglijnen Agressie en vermogen (n=14), Huiselijk geweld (n=13), Seksueel grensoverschrijdend gedrag (n=4), Jongvolwassenen (n=8) of in meerdere zorglijnen tegelijkertijd (n=10). De grootte van de steekproef werd voldoende geacht volgens de richtlijnen voor kwalitatief onderzoek van Hill, Thompson en Williams (1997).
Instrumenten
HoNOS. De HoNOS is een vragenlijst die wordt gebruikt om (psychische) klachten te meten, waarbij de volgende domeinen met een enkel item worden gescoord door de behandelaar: domein 1 ‘Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag’, 2 ‘Opzettelijke zelfverwonding’, 3 ‘Problematisch alcohol- of drugsgebruik’, 4 ‘Cognitieve problemen’, 5 ‘Lichamelijke problemen of handicaps’, 6 ‘Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen’, 7 ‘Problemen met depressieve stemming’, 8 ‘Overige psychische en gedragsproblemen’, 9 ‘Problemen met relaties, 10
10 ‘Problemen met ADL’, 11 ‘Problemen met woonomstandigheden’ en 12 ‘Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd’. De domeinen zijn in vier schalen onder te verdelen, te weten: gedragsproblemen (domein 1-3), beperkingen (domein 4-5), symptomatologie (domein 6-8) en sociale problemen (9-12). Elk HoNOS-domein wordt gescoord op een 5-punts Likertschaal, lopend van 0 (geen probleem) tot 4 (ernstig tot zeer ernstig probleem). De HoNOS-totaalscore werd in het huidige onderzoek berekend door de scores op de 12 domeinen te sommeren. De HoNOS bevat tevens een Addendum, bestaande uit drie domeinen, te weten domeinen 1 ‘Maniform gedrag’, 2 ‘Motivatie voor behandeling’ en 3 ‘Medicatie compliance’ (Havenaar, Van Os & Wiersma, 2004). Deze domeinen werden echter wegens een methodologische beperking van de dataset niet meegenomen in het huidige onderzoek.
RAF GGZ. Het recidiverisico werd ingeschat aan de hand van het Risicotaxatie-instrument voor de Ambulante Forensische GGZ voor Volwassenen (RAF GGZ; Van Horn, Wilpert, Scholing, & Mulder, 2012). Met de RAF GGZ worden in vijf stappen de twaalf belangrijkste risicodomeinen in kaart gebracht voor de inschatting van het recidiverisico. Deze twaalf risicodomeinen zijn: (1) Eerdere en huidige delicten, (2) Opleiding/werk, (3) Financiën, (4) Woonomgeving, (5) Gezin/partner, (6) Sociaal netwerk, (7) Vrije tijd, (8) Middelen, (9) Emotioneel/persoonlijk, (10) Houding, (11) Behandeling en (12) Seksuele problematiek. De items worden gescoord middels een 3-punts Likertschaal (0=niet aanwezig, 1=enigszins aanwezig, 2=aanwezig). Tevens kunnen de 12 domeinen worden aangemerkt als risico- of beschermende factor voor delictgedrag voor de desbetreffende cliënt. Op basis van de score op de 12 risicodomeinen en de risico- en beschermende factoren, wordt door de behandelaar het uiteindelijke recidiverisico beoordeeld. Het recidiverisico wordt per delictcategorie (zeden, geweld, huiselijk geweld, vermogen, vermogen + geweld of overig) geclassificeerd in termen van ‘laag’=0, ‘laag-matig’=1, ‘matig’=2, ‘matig-hoog’=3, ‘hoog’=4, op basis van het klinisch oordeel van de desbetreffende behandelaar. In het huidige onderzoek werd het recidiverisico in het algemeen bestudeerd, zonder uit te splitsen naar delictcategorie. Omdat middels de RAF GGZ geen ‘algemeen’ recidiverisico wordt bepaald, werd de variabele ‘algemeen recidiverisico’ geconstrueerd door het recidiverisico van de zes delictcategorieën te sommeren en te delen door het aantal gescoorde delictcategorieën. Onderzoek van Eisenberg, Van Horn, Van der Put, Hendriks en Stams (2015) wees uit dat de voorspellende waarde van de RAF GGZ matig tot goed is. Enquête voor behandelaren. Er werd een vragenlijst geconstrueerd om de ervaring van behandelaren werkzaam in de ambulante forensische GGZ met de HoNOS te onderzoeken. De vragenlijst bestond uit zes open vragen die werden afgeleid van een vergelijkbare vragenlijst naar de klinische bruikbaarheid van de HoNOS (Van Gestel-Timmermans, Roeg, Pallast, Van Sambeek,
& Garretsen, 2013). De vragen waren gericht op de ervaring met de HoNOS (vraag 1), welke domeinen al dan niet relevant werden geacht (vraag 2&3), in hoeverre de HoNOS de ernst van (psychische) klachten in kaart brengt binnen de ambulante forensische GGZ (vraag 4), in hoeverre er een verband werd verwacht tussen de HoNOS en het recidiverisico (vraag 5) en welke veranderingen gewenst zijn met betrekking tot de HoNOS (vraag 6). De vragenlijst is te vinden in de Bijlage 1.
Procedure
Volgens het ROM-beleid van de Waag worden –mede afgestemd op de eisen vanuit zorginkopers– onder andere de HoNOS en de RAF GGZ afgenomen (Van Horn & Van Westbroek, 2016). De ROM-lijsten worden iedere 16 weken door de behandelaren gescoord via QuestManager, het ROM-systeem van de Waag. Cliënten geven bij aanvang van de behandeling aan of hun (ROM-)gegevens (anoniem) gebruikt mogen worden voor wetenschappelijk onderzoek. In het kwantitatieve deel van het huidige onderzoek werden enkel de (ROM)-gegevens gebruikt van cliënten die hiervoor schriftelijk toestemming gaven.
Voor het kwalitatieve onderzoek werd een enquête geconstrueerd om de klinische bruikbaarheid van de HoNOS binnen de ambulante forensische GGZ te onderzoeken. De indruksvaliditeit van de vragenlijst werd voldoende beoordeeld door het ZIO (Zorg In Ontwikkeling, onderzoeksgroep van de Waag), waarna de vragenlijst per e-mail aan de behandelaren werd toegestuurd. In de enquête kon worden aangegeven of de desbetreffende behandelaar na afronding van het onderzoek op de hoogte wil worden gebracht van de resultaten. De behandelaren die hiermee instemden, ontvingen na afronding van het onderzoek een e-mail met een samenvatting van de gevonden resultaten.
Analyses
Poweranalyse. Alvorens de hoofdanalyses werden uitgevoerd, werd de power van de
onderzoeksgroepen onderzocht. Power-analyses met G*Power wezen uit dat de onderzoeksgroep uit 115 moest bestaan voor correlaties met een significantieniveau van α=.05 en β=.80. De eerste steekproef van 502 participanten was hiervoor toereikend en had een power van .999, hetgeen zeer goed is (Field, 2013). De power-analyse (uitgaande van β=.80, α=.05) bij de tweede steekproef toonde aan dat voor het onderzoeken van de test-hertest betrouwbaarheid een onderzoeksgroep van 63 participanten geïndiceerd was. De tweede steekproef was te klein om een voldoende power te kunnen waarborgen.
Voor de statistische analyses werd gebruik gemaakt van IBM SPSS versie 24. Bij het controleren van de data bleek er onvoldoende spreiding te zijn van de data binnen de Addendum. Derhalve is gekozen om de huidige studie te beperken tot de 12 hoofddomeinen van de HoNOS.
1Omdat de schalen onvoldoende betrouwbaar bleken (α<.70), werd het huidige onderzoek niet op schaal-niveau, maar op domein-niveau uitgevoerd. De methodesectie is daarom op domeinniveau beschreven.
Tevens bleek voor zowel de HoNOS-scores als het gemiddelde recidiverisico de assumptie van normaliteit geschonden te worden. De bootstrap functie van SPSS werd toegepast (95% BCa BI) om ondanks het schenden van deze assumptie betrouwbare resultaten te genereren (Field, 2003). Kwaliteitseis 1: Psychometrische kwaliteit. De psychometrische kwaliteit van de HoNOS werd onderzocht op de volgende eigenschappen: de interne consistentie en de test-hertest betrouwbaarheid. De interne consistentie werd bepaald door de Cronbach’s Alpha (α) coëfficiënten te berekenen voor de HoNOS-schalen (‘gedragsproblemen’, ‘beperkingen’, ‘symptomatologie’ en ‘sociale problemen’) en de HoNOS-totaalscore. Hierbij werd α>.70 aangehouden als grenswaarde voor een voldoende interne consistentie (Clark-Carter, 2004). Indien de interne consistentie van de schalen onvoldoende bleek, werden de analyses op domein-niveau uitgevoerd1. De test-hertest betrouwbaarheid werd onderzocht op basis van een Pearson correlatieanalyse tussen de HoNOS-totaalscores en de HoNOS-domeinscores op twee meetmomenten (T0 en T1). De test-hertest betrouwbaarheid werd als voldoende beoordeeld bij een correlatiecoëfficiënt van r ≥.70 (Field, 2009).
Kwaliteitseis 2: Relevantie domeinen. De relevantie van de HoNOS-domeinen voor het monitoren van (psychische) klachten binnen de ambulante forensische GGZ werd benaderd door de spreiding van (psychische) klachten te onderzoeken, deze spreiding te vergelijken met een reguliere normgroep en tot slot de samenhang tussen (verandering in) klachten op de HoNOS en (verandering in) het recidiverisico onderzoeken. Om een beeld te krijgen van de spreiding van de (psychische) klachten op de verschillende HoNOS-domeinen, werd de frequentieverdeling van (psychische) klachten onderzocht op elk HoNOS-domein en voor de HoNOS-totaalscore op T0. De gemiddelde HoNOS-totaalscore van de onderzoeksgroep werd middels een ongepaarde t-toets vergeleken met een normgroep van cliënten binnen de reguliere ambulante GGZ (Mulder et al., 2004). Omdat er geen normgegevens van de HoNOS-domeinen beschikbaar waren, werden de gemiddelde HoNOS-domeinscores middels ongepaarde t-toetsen vergeleken met de gemiddelde domeinscores van een cliëntengroep uit de reguliere GGZ (Orell, Yard, Handysides, & Schapira, 1999). Deze gekozen normgroep bestond uit 100 psychiatrische patiënten uit de ambulante en intramurale GGZ. Om de relevantie van de HoNOS-domeinen te bepalen, werd tot slot de samenhang tussen de HoNOS(-domein en totaalscore) en het gemiddelde recidiverisico op T0 bestudeerd. Hiervoor werden Pearson correlatieanalyses uitgevoerd. De correlatie werd als zwak beoordeeld bij r<.30, gemiddeld bij .30≤r<.50 en sterk bij r ≥.50 (Cohen, 1992).
Kwaliteitseis 3: Veranderingsgevoeligheid. De veranderingsgevoeligheid van de HoNOS werd onderzocht middels de Reliable Change Index (RCI), ontwikkeld door Jacobson en Truax (1991). Aan de hand van deze veranderingsmaat werd bepaald of er op T1 en T2 sprake was van een verandering in de HoNOS-totaalscore ten opzichte van T0 en zo ja, of deze verandering betrouwbaar was. De RCI werd berekend aan de hand van de standaard error van het verschil (Sdiff) en de Standard Error of the Mean (SEM). Deze waarden werden berekend aan de hand van de betrouwbaarheid (rxx) en de standaarddeviatie (SD) van de HoNOS-totaalscore zoals deze werd gevonden in vergelijkbaar onderzoek (Parabiaghi, Barbato, D’avanzo, Erlicher, & Lora, 2005). De formules die werden gebruikt om de RCI te berekenen, worden weergegeven in Tabel 1. In het huidige onderzoek werd een betrouwbaarheidsniveau van α=.05 gehanteerd, waarbij met 95% zekerheid gezegd kan worden dat de verandering niet toe te schrijven is aan meetfouten van het meetinstrument. De verandering op de HoNOS werd als betrouwbaar beschouwd bij -1.96≤RCI≥1.96 (Trauer, 2010).
Tabel 1
Formules voor het berekenen van de RCI
𝑅𝐶𝐼 = 𝐻𝑜𝑁𝑂𝑆 𝑇1 − 𝐻𝑜𝑁𝑂𝑆 𝑇2 𝑆𝑑𝑖𝑓𝑓
𝑆𝑑𝑖𝑓𝑓 = √2(𝑆𝐸𝑀)2
𝑆𝐸𝑀 = 𝑆𝐷√1 − 𝑟𝑥𝑥
Kwaliteitseis 4: Klinische bruikbaarheid. De antwoorden op de enquête werden geanalyseerd aan de hand van Qualitative Content Analysis; een methode om op systematische wijze kwalitatieve data te onderzoeken en te beschrijven (Schreier, 2014). Het onlineprogramma MAXQDA werd hiervoor gebruikt (Kuckartz, 2007). Met behulp van dit programma werden de antwoorden op de vragen 1, 4, 5 en 6 van de enquête geanalyseerd door een codeerschema samen te stellen, bestaande uit de hoofdcategorieën, categorieën en subcategorieën. Omdat er weinig bekend is over de klinische bruikbaarheid van de HoNOS in de ambulante forensische praktijk, werd een inductieve methode gehanteerd. Hierbij werden op voorhand geen categorieën opgesteld op basis van bestaande literatuur, maar werd in de enquêtes op zoek gegaan naar terugkerende
14 categorieën (Van Staa & Evers, 2010). De antwoorden op vraag 2 en 3 werden kwantitatief bestudeerd.
Resultaten
Kwaliteitseis 1: Psychometrische kwaliteit van de HoNOS
In Tabel 2 worden de gevonden betrouwbaarheidscoëfficiënten (Cronbachs α) per schaal van de HoNOS weergegeven. De interne consistentie van de schalen bleek onvoldoende (α<.70). Het verwijderen van een of meerdere domeinen uit de subschalen resulteerde niet in een verbetering van de interne consistentie tot een acceptabel niveau. De interne consistentie van de HoNOS-totaalscore kwam als voldoende naar voren (α=.71). Verwijdering van domein 5 (lichamelijke beperkingen) zou de betrouwbaarheid van de HoNOS-totaalscore marginaal verhogen (α=.72). De test-hertest betrouwbaarheid van de HoNOS-domeinen en HoNOS-totaalscore wordt weergegeven in Tabel 3. De HoNOS-totaalscores op T0 en T1 bleken sterk met elkaar samen te hangen, hetgeen kan worden geïnterpreteerd als een goede hertest betrouwbaarheid. De test-hertest betrouwbaarheid was matig tot goed voor de afzonderlijke HoNOS-domeinen, met uitzondering van een zwakke test-hertest betrouwbaarheid op domein 2 ‘Opzettelijke zelfverwonding’.
Tabel 2
Interne Consistentie van de HoNOS(-schalen)
Schaal Domeinen Cronbachs α
Gedragsproblemen 1-3 .45
Beperkingen 4, 5 .27
Symptomatologie 6-8 .40 Sociale problemen 9-12 .56
Noot. * = p <.05, **= p <.01, ***=p <.001. Kwaliteitseis 2: Relevantie HoNOS-domeinen
Zoals zichtbaar in Figuur 1 werden de (psychische) klachten die centraal staan op de HoNOS voor de onderzoeksgroep hoofdzakelijk beoordeeld als ‘geen’ of een ‘ondergeschikt’ probleem. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen (domein 6) vormden bijvoorbeeld voor 94.8% van de onderzoeksgroep geen probleem. ‘Matig ernstige’ of ‘Ernstige tot zeer ernstige problemen’ kwamen vrijwel niet voor binnen de onderzoeksgroep. Op domein 8 ‘Overige psychische- en gedragsproblemen’ en domein 9 ‘Problemen met relaties’ werden met name lichte problemen gerapporteerd (37.5%, respectievelijk 44.0%). Op deze twee domeinen werden daarnaast matig ernstige problemen bij meer dan 15% van de onderzoeksgroep gerapporteerd, in tegenstelling tot de lage percentages matig ernstige problemen op de overige domeinen (<10%). Er werd aanvullend exploratief onderzoek gedaan naar de antwoordtendens van behandelaren op Domein 8. Op dit domein scoren behandelaren overige psychische- en/of
Tabel 3
Test-hertest Betrouwbaarheid van de HoNOS
T0 T1
Domein M SD M SD r Betrouwbaarheid
1. Hyperactief, agressief, destructief of
geagiteerd gedrag .96 .89 .92 .77 .64*** Goed
2. Opzettelijke zelfverwonding .02 .14 .10 .36 -.04 Zwak 3. Problematisch alcohol- of drugsgebruik .47 .86 .31 .74 .81*** Goed
4. Cognitieve problemen .55 .76 .49 .67 .76*** Goed
5. Lichamelijke problemen of handicaps .43 .90 .47 .92 .59*** Goed 6. Problemen als gevolg van hallucinaties en
waanvoorstellingen
.04 .20 .04 .20 .48*** Goed
7. Problemen met depressieve stemming .86 .90 .76 .79 .63*** Goed
8. Overige psychische en gedragsproblemen 1.37 1.11 1.27 1.10 .47*** Matig tot goed 9. Problemen met relaties 1.53 1.05 1.39 .92 .59*** Goed
10. Problemen met ADL .33 .68 .31 .74 .74** Goed
11. Problemen met woonomstandigheden .29 .73 .24 .59 .44*** Matig tot goed 12. Mogelijkheden voor het gebruiken en
verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd
.25 .60 .18 .43 .60*** Goed
16 gedragsproblemen, die gespecificeerd moeten worden als zijnde: A. fobie; B. angst; C. dwangmatig; D. gespannenheid; E. dissociatief; F. somatiserend; G. eetproblemen; H. slaapproblemen; I. seksuele problemen; J. overig. Bij 27.7% van onderzoeksgroep werd een ‘overig’ probleem gescoord. Deze ‘overige’ klachten worden door de behandelaren gespecificeerd. Enkele voorbeelden van hoe deze klachten werden gespecificeerd zijn: ‘Wat PTSS-achtige klachten n.a.v. confrontatie met kinderen via FB van het gemaakte slachtoffer’, ‘nachtmerries’, ‘delictgedrag’ of ‘diefstal’.
Figuur 1. Spreiding van (psychische) klachten zoals gerapporteerd op de HoNOS.
De gemiddelde HoNOS-totaalscore in de onderzoeksgroep (M=8.72, SD=4.89) lag significant lager dan binnen de reguliere normgroep (M=11.2, SD=7.0), t(1017)=6.54, p<.001. Dit bekent dat in de forensische onderzoeksgroep relatief weinig (psychische) klachten werden gerapporteerd op de HoNOS in vergelijking tot cliënten in de reguliere normgroep. Ook op domeinniveau werden er significante verschillen gevonden tussen de forensische onderzoeksgroep en de reguliere normgroep. In Tabel 4 worden de resultaten van de ongepaarde t-toetsen
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Domein 12: Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd
Domein 11: Problemen met woonomstandigheden Domein 10: Problemen met ADL Domein 9: Problemen met relaties Domein 8: Overige psychische en gedragsproblemen Domein 7: Problemen met depressieve stemming Domein 6: Problemen als gevolg van hallucinatief en
waanvoorstellingen
Domein 5: Lichamelijke problemen of handicaps Domein 4: Cognitieve problemen Domein 3: Problematisch alcohol- of drugsgebruik Domein 2: Opzettelijke zelfverwonding Domein 1: Hyperactief, agressief, destructief of
geagiteerd gedrag
weergegeven. In de onderzoeksgroep werden significant meer klachten gerapporteerd op domeinen 1 ‘Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag’, 3 ‘Problematisch alcohol- of drugsgebruik’, 9 ‘Problemen met relaties’ en 12 ‘Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd’. Klachten van hyperactiviteit, agressiviteit, destructief of geagiteerd gedrag, problematisch middelenmisbruik, problemen met relaties en verminderde mogelijkheden voor het gebruiken van vaardigheden op het gebied van werk en vrije tijd kwamen vaker voor in de onderzoeksgroep van ambulante forensische cliënten in vergelijking tot de reguliere normgroep. Op de domeinen 2 ‘Opzettelijke zelfverwonding’, 6 ‘Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen’, 7 ‘Problemen met depressieve stemming’ en 10 ‘Problemen met ADL’ werden significant minder klachten gerapporteerd binnen de forensische onderzoeksgroep in vergelijking tot de normgroep. Dit betekent dat problemen als gevolg van depressieve stemming, wanen en hallucinaties, opzettelijke zelfverwonding en problemen met ADL in de ambulante forensische onderzoeksgroep relatief weinig voorkomen, in vergelijking tot de normgroep.
Tabel 4 3
Resultaten van de Ongepaarde T-toetsen voor de Vergelijking van (Psychische) Klachten tussen de Normgroep en de Onderzoeksgroep HoNOS-Domein Normgroep, M(SD) Onderzoeksgroep, M(SD) t-waarde 1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd
gedrag .62 (.80) 1.09 (.91) 4.81***
2. Opzettelijke zelfverwonding .37 (.77) .24 (.47) -3.98**
3. Problematisch alcohol- of drugsgebruik .24 (.68) .54 (.93) 3.07**
4. Cognitieve problemen .49 (.63) .49 (.76) .00
5. Lichamelijke problemen of handicaps .81 (.98) .67 (1.03) -1.25 6. Problemen als gevolg van hallucinaties en
waanvoorstellingen .29 (.77) .07 (.32) -4.67***
7. Problemen met depressieve stemming 1.45 (.89) 1.09 (.84) -3.86*** 8. Overige psychische en gedragsproblemen 1.64 (1.15) 1.62 (1.16) -.16
9. Problemen met relaties 1.26 (.97) 1.65 (.95) 3.73***
10. Problemen met ADL .84 (.98) .38 (.69) -5.62**
11. Problemen met woonomstandigheden .38 (.58) .49 (.83) 1.27 12. Mogelijkheden voor het gebruiken en
verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd
.15 (.50) .51 (.84) 4.16***
* =p< .05, ** =p<.01, *** =p<.001.
Tot slot werd de samenhang tussen (verandering op) de HoNOS en (verandering in) het recidiverisico bestudeerd. Er werd een significant positief verband gevonden tussen de
HoNOS-18 totaalscore en het recidiverisico dat neigt naar een matig sterk verband: een hoger niveau van psychische klachten bleek gerelateerd aan een hoger recidiverisico. Zoals weergegeven in Tabel 5 werden ook op domeinniveau significant positieve verbanden gevonden met het recidiverisico. Enkel de correlatie met domein 1 ‘Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag’ betrof een matig sterk verband. Het verband tussen domein 3 ‘problematisch alcohol- of drugsgebruik’ en het recidiverisico neigde naar een matig sterk verband. Dit betekent dat klachten van hyperactiviteit, agressiviteit, destructief of geagiteerd gedrag en problematisch alcohol- of drugsgebruik in verband worden gebracht met een verhoogd recidiverisico. De klinische relevantie van de overige significante positieve verbanden valt te betwisten, gezien de lage effectgroottes van deze verbanden.
Tabel 5
Samenhang tussen (Psychische) Klachten (HoNOS) en het Gemiddelde Recidiverisico (RAF GGZ)
HoNOS-Domein Recidiverisico 95% BCa CI
Lower Upper
1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag .31*** .22 .39
2. Opzettelijke zelfverwonding .05 -.05 .17
3. Problematisch alcohol- of drugsgebruik .27*** .18 .36
4. Cognitieve problemen .09* .00 .17
5. Lichamelijke problemen of handicaps .03 -0.45 .10
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en
waanvoorstellingen .03 -.07 .17
7. Problemen met depressieve stemming .05 -.04 .15
8. Overige psychische en gedragsproblemen .11* .02 .20
9. Problemen met relaties .19*** .10 .27
10. Problemen met ADL .12** .04 .23
11. Problemen met woonomstandigheden .19*** .08 .29
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd .13** .03 .23
HoNOS-totaalscore .28*** .18 .37
Noot. * = p <.05, **= p <.01, ***=p <.001. BCa CI= Bias-Corrected and accelerated bootstrap Confidence Interval.
Zoals zichtbaar in Tabel 6 namen (psychische) klachten op zes HoNOS-domeinen significant af tussen T0 en T1. Ook de HoNOS-totaalscore (∆M=-.80, SD=4.30) en het recidiverisico (∆M=-.13, SD=.36) namen gemiddeld significant af tussen T0 en T1. Er bleek echter geen significant verband te bestaan tussen een verandering op de HoNOS-totaalscore en een verandering op de RAF GGZ tussen T0 en T1. Ook veranderingen op de afzonderlijke HoNOS-domeinen waren niet geassocieerd met een verandering in het recidiverisico tussen T0 en T1.
Tussen T0 en T2 werd er op dezelfde domeinen een significante afname in (psychische) klachten waargenomen als tussen T0 en T1. Daarbij werd tussen T0 en T2 tevens een significante afname op de domeinen 3 ‘Problematisch alcohol- of drugsgebruik’ en 12 ‘Mogelijkheden voor het
gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd’ gevonden. Gemiddeld nam de HoNOS-totaalscore significant sterker af tussen T0 en T2 (∆M=-1.51, SD=4.61) dan tussen T0 tot T1 (∆M=-.80, SD=4.30), t(501)=-3.83, p<.001. Ook het recidiverisico nam gemiddeld gezien significant sterker af tussen T0 en T2 (∆M=-.18, SD=.39), dan tussen T0 en T1 (∆M=-.13, SD=.36), t(502)=3.45, p<.001. De verandering in klachten op de HoNOS-totaalscore en de verandering in het gemiddelde recidiverisico op de RAF GGZ (T0-T2) bleek significant positief met elkaar geassocieerd (zie Tabel 6). Het verband dat werd gevonden is echter zwak, waardoor de klinische relevantie van het gevonden resultaat mogelijk beperkt is.
Tabel 6
Verschilscores op de HoNOS en de RAF GGZ en de Samenhang tussen deze Verschilscores
Domein ∆ T1-T0 ∆T2-T0 r, RAF GGZ
(∆T1-T0) r, RAF GGZ (∆T2-T0) 1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd
gedrag -.15*** -.28*** .09 .23**
2. Opzettelijke zelfverwonding -.05* -.06** -.03 -.06
3. Problematisch alcohol- of drugsgebruik -.04 -.07* .04 .14**
4. Cognitieve problemen -.03 -.04 .00 .08
5. Lichamelijke problemen of handicaps .04 -.03 .05 .03
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
-.01 .00 .01 .00
7. Problemen met depressieve stemming -.14*** -.21*** .05 .06 8. Overige psychische en gedragsproblemen -.16** -.32*** .02 .07
9. Problemen met relaties -.10* -.21*** .05 .12**
10. Problemen met ADL -.04 -.05 .08 .05
11. Problemen met woonomstandigheden -.08* -.16*** .05 .12** 12. Mogelijkheden voor het gebruiken en
verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd
-.04 -.09** .00 .05
HoNOS-Totaalscore -.80*** -1.51*** .04 .18**
Noot. * = p<.05, ** = p<.01, ***=p<.001.
Kwaliteitseis 3: Veranderingsgevoeligheid
De veranderingsgevoeligheid van de HoNOS werd berekend voor een periode van 16 weken (T0-T1; RCI=-.20) en een periode van 32 weken (T0-T2; RCI=-.37). Deze waarden vielen binnen de gestelde afkapwaarden -1.96 ≤ RCI ≥ 1.96, hetgeen betekent dat er gemiddeld gezien geen sprake was van betrouwbare verandering op de HoNOS-totaalscore. Er werd berekend dat een verandering van 8 punten of meer op de HoNOS-totaalscore duidt op een betrouwbare verandering. Een dergelijke mate van verandering werd maar bij een klein percentage van de onderzoeksgroep gevonden. Bij het grootste gedeelte van de onderzoeksgroep werd geen
20 betrouwbare verandering in de HoNOS-totaalscore gevonden na respectievelijk 16 en 32 weken, zoals zichtbaar in Tabel 7.
Tabel 7
De Mate van Verandering in (Psychische) Klachten tussen T0-T1 en T0-T2
Afname (psychische)
klachten verandering Geen Toename (psychische) klachten
T0-T1, 16 weken 3.2% 95.0% 1.8%
T0-T2, 32 weken 6.8% 90.8% 2.4%
Kwaliteitseis 4: Klinische bruikbaarheid van de HoNOS
De resultaten van de enquête worden per vraag weergegeven. In Tabel 8 worden de (hoofd)categorieën en (sub)categorieën beknopt weergegeven, zoals deze naar voren kwamen uit de enquête. Daarnaast worden enkele uitspraken van behandelaren uitgelicht. In de Bijlage 3 is het volledige codeerschema opgenomen, zoals deze voor de analyse werd gehanteerd.
Ervaring met de HoNOS (vraag 1). De eerste vraag werd zo geformuleerd dat de behandelaren vrijuit hun ervaring met de HoNOS konden rapporteren. De ervaringen die naar voren kwamen hadden betrekking op de beperkte relevantie van de HoNOS voor de ambulante forensische GGZ, de eigenschappen van het instrument, de (verplichte) ROM-procedure en tot slot de ervaring met het afnemen van de HoNOS in termen van tijd. In bijna een derde van de ervaringen (32.7%) werd beschreven dat het afnemen van de HoNOS beperkt bijdraagt aan het monitoren van (psychische) klachten in de ambulante forensische GGZ. Zo schreef een behandelaar:
“Veel van de klachten die er vaak zijn worden niet uitgevraagd, terwijl veel van de dingen die er wel in staan vaak niet van toepassing zijn op onze cliënten”
In een kleiner percentage van de antwoorden van behandelaren (10.6%) werd aangehaald dat het afnemen van de HoNOS geen toegevoegde waarde heeft voor het monitoren van (psychische) klachten. Het volgende werd hierover gezegd:
“De HoNOS is een waardeloze overbodige lijst voor de forensische zorg”
Bijna een derde van de ervaringen had betrekking op de eigenschappen van de vragenlijst. Binnen deze subcategorie werd het meest benoemd (18.3%) dat de formulering van de domeinen en de antwoordopties als onlogisch werden ervaren, wat het scoren van de klachten van cliënten bemoeilijkt. Enkele behandelaren noemden dat de HoNOS-domeinen niet per definitie irrelevant
zijn voor de ambulante forensische doelgroep, maar dat de manier waarop de antwoorden geformuleerd zijn het scoren bemoeilijkt. Hierover werd gezegd:
“De beschrijving van de keuzemogelijkheden van de antwoorden zijn nogal eens moeilijk toepasbaar op de situatie van mijn cliënten”
“Het is meer dat alle domeinen en antwoordcategorieën weinig toegespitst zijn op forensische problemen”
Behalve eigenschappen van de HoNOS, werd in 16.3% van de enquêtes de (verplichte) ROM-procedure aangehaald. Zo werd in 9.6% van de enquêtes genoemd de HoNOS enkel wordt ingevuld omdat het volgens het ROM-beleid van de Waag verplicht wordt gesteld. Daarbij werd in 6.7% van de enquêtes gesuggereerd dat het invullen niet serieus wordt gedaan of dat het “op de automatische piloot” geschiedt.
“Ik gebruik hem niet, afgezien van het verplicht invullen”
“Ik vul de HoNOS zo snel in (vaak binnen een minuut) dat het geen goede representatie is van de daadwerkelijke klachten”
Relevantie van de HoNOS-domeinen (vraag 2&3). De kwantitatieve analyse van de antwoorden op vraag 2 en 3 zijn weergegeven in Figuur 2. Meer dan de helft van de behandelaren beoordeelde de domeinen 1 ‘Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag’, 3
‘Problematisch alcohol- of drugsgebruik’, 7 ‘Problemen met depressieve stemming’, 8 ‘Overige psychische problemen en gedragsproblemen’ en 9 ‘Problemen met relaties’ als relevante domeinen voor het monitoren van de ernst van (psychische) klachten in de ambulante forensische GGZ. Domein 1 ‘Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag’ en 3 ‘Problematisch alcohol- of drugsgebruik’ werden door 88.0% van de behandelaren als relevant aangemerkt. Domein 2 ‘Opzettelijke zelfverwonding’ werd door een gelijk aantal behandelaren als relevant of irrelevant beoordeeld. De overige zes domeinen werden door meer dan de helft van de behandelaren als niet relevant beoordeeld.
22 Figuur 2. Relevantie van de HoNOS-domeinen volgens behandelaren.
Ernst van (psychische) klachten gemeten middels de HoNOS (vraag 4). Het grootste percentage behandelaren (42.9%) gaf aan dat de ernst van de (psychische) klachten in de ambulante forensische GGZ niet of bijna niet gemeten wordt middels de HoNOS. Zo
antwoordden behandelaren:
“Niet, scoort vooral op reguliere GGZ-zaken”
“Als je het hebt over veiligheid en risico van recidive, dan is de HoNOS niet heel toepasselijk- lijkt te veel psychiatrisch georiënteerd voor onze doelgroep”
Relevantie van de HoNOS voor de inschatting van het recidiverisico (vraag 5). Door meer dan de helft van de behandelaren werd het vermoeden uitgesproken dat er geen (38.9%) of nauwelijks (27.8%) verband bestaat tussen de score op de HoNOS en het recidiverisico.
88.0% 41.0% 88.0% 31.0% 18.0% 29.0% 65.0% 57.0% 71.4% 12.2% 26.5% 22.4% 10.0% 41.0% 10.0% 51.0% 67.0% 57.0% 27.0% 37.0% 20.4% 73.5% 57.1% 63.3% Domein 1: Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd
gedrag
Domein 2: Opzettelijke zelfverwonding Domein 3: Problematisch alcohol- of drugsgebruik Domein 4: Cognitieve problemen Domein 5: Lichamelijke problemen of handicaps Domein 6: Problemen als gevolg van hallucinaties en
waanvoorstellingen
Domein 7: Problemen met depressieve stemming Domein 8: Overige psychische en gedragsproblemen Domein 9: Problemen met relaties Domein 10: Problemen met ADL Domein 11: Problemen met woonomstandigheden Domein 12: Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd
“Ik weeg hem niet mee in het inschatten van het recidiverisico”
“Ik vermoed dat het verband HoNOS-recidiverisico maar heel beperkt is” Tevens werd in bijna een kwart van de enquêtes (22.2%) gesteld dat het meten van het
recidiverisico niet de meetpretentie van de HoNOS is. Zo werd genoemd dat het recidiverisico immers wordt ingeschat middels risicotaxatie-instrumenten, zoals de RAF GGZ de Forensisch Ambulante Risico Evaluatie (FARE; Van Horn et al., 2016).
“RAF en FKL zijn in mijn ogen voldoende”
“Ik zie geen toegevoegde waarde van de HoNOS naast de risicotaxatie”
Aanpassen van de HoNOS (vraag 6). In de meeste enquêtes werd er een suggestie gegeven om de HoNOS aan te passen op de forensische doelgroep (53.1%) of ter verbetering van de HoNOS in het algemeen (14.1%).
“Aanpassen van domeinen, meer gericht op de doelgroep”
“Meer laten aansluiten op de risicofactoren en de beschermende factoren, zoals wij die meten omtrent delict risico en behandeldoelen”
Van de suggesties die werden gedaan, was bijna een derde (31.3%) een suggestie om de HoNOS volledig uit het ROM-pakket te verwijderen.
“Ik zou hem helemaal weglaten”
“HoNOS verwijderen uit het pakket. Vanwege de bewezen irrelevantie ervan wordt het door iedere behandelaar op een volautomatische manier ingevuld wat de
betrouwbaarheid nog eens verlaagt”
24 Tabel 8
Belangrijkste Hoofd en (Sub)categorieën uit de Enquête
Hoofdcategorie Categorie Subcategorie Aantal keer
genoemd (%) Ervaring met de HoNOS
HoNOS in forensische GGZ
Niet relevant 34 (32.7)
Geen toegevoegde waarde 11 (10.6) Eigenschappen van de
vragenlijst Formulering van domeinen en antwoorden niet van toepassing op cliënten
19 (18.3)
Invultermijn van twee weken
onbruikbaar 3 (2.8)
Lage veranderingsgevoeligheid 2 (1.9)
Snel ingevuld 8 (7.7)
Invullen van de HoNOS Verplicht 10 (9.6)
Niet serieus/automatisch 7 (6.7) Tijdsbepaling Een x aantal jaren/maanden dat
behandelaar werkzaam is bij de Waag 10 (9.6) Mate waarin HoNOS ernst van klachten meet
Volledig 1 (2.0)
Gedeeltelijk 2 (4.0)
(Bijna) niet 21 (42.9)
Geen idee 1 (2.0)
Geen antwoord 24 (49.0)
Samenhang HoNOS en recidiverisico
Niet 21 (38.9)
Nauwelijks 15 (27.8)
Enige mate 4 (7.4)
N.v.t. RAF/FARE/FKL zijn voldoende 12 (22.2)
HoNOS wordt hier niet voor gebruikt 2 (3.7) Wat zou u veranderen aan de HoNOS?
HoNOS aanpassen HoNOS aanpassen op forensische
doelgroep 34 (53.1)
HoNOS verbeteren in het algemeen 9 (14.1)
HoNOS weg 20 (31.3)
Niks 1 (1.6)
Noot. Het ‘aantal keer genoemd’ is bij enkele vragen groter dan het aantal behandelaren (>49), omdat het antwoord van een behandelaar meerdere categorieën kon beslaan.
Discussie
In de huidige studie werd de meerwaarde van de HoNOS als onderdeel van de ROM-procedure in de ambulante forensische GGZ onderzocht. Het onderzoek betrof een combinatie van kwalitatief en kwantitatief onderzoek, waarbij onderzocht werd of de HoNOS in een ambulante forensische onderzoeksgroep aan de kwaliteitseisen van een ROM-instrument voldeed (Buwalda et al., 2011). In het kwantitatieve deel werd de psychometrische kwaliteit (interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid; kwaliteitseis 1), de relevantie van de HoNOS-domeinen voor een ambulante forensische onderzoekgroep (kwaliteitseis 2) en de veranderingsgevoeligheid (kwaliteitseis 3) onderzocht. In het kwalitatieve deel van het onderzoek werd de klinische bruikbaarheid (kwaliteitseis 4) van de HoNOS onderzocht. De resultaten van het huidige onderzoek toonden aan dat de HoNOS niet aan de bovengenoemde kwaliteitseisen voldeed. De meerwaarde van de HoNOS als onderdeel van de ROM-procedure in de ambulante forensische GGZ - om de ernst van (psychische) klachten te monitoren - lijkt daarom gering.
Kwaliteitseisen ROM-instrument
Ten eerste werd in het huidige onderzoek een goede test-hertest betrouwbaarheid gevonden, hetgeen in overeenstemming is met recent onderzoek van Eytan et al. (2015) naar de betrouwbaarheid van de HoNOS in een forensische onderzoeksgroep. De HoNOS-schalen, zoals voorgesteld door Speak et al. (2015), bleken echter niet intern consistent. Dit gevonden resultaat kwam overeen met eerder onderzoek naar de interne consistentie van de HoNOS in een forensische cliëntenpopulatie (Maddison et al., 2016). Geconcludeerd kan worden dat de resultaten met betrekking tot de verschillende vormen van betrouwbaarheid, zoals getoetst in het huidige onderzoek, wisselend zijn. Op basis van deze wisselende resultaten kan geen eenduidige uitspraak worden gedaan over de psychometrische kwaliteit van de HoNOS. Gezien het frequente gebruik van de HoNOS in de ambulante forensische GGZ, is nader onderzoek geïndiceerd om te bepalen of aan de eerste kwaliteitseis wordt voldaan.
Ten tweede werd de relevantie van de HoNOS-domeinen voor het monitoren van (psychische) klachten onderzocht. Er werden weinig tot geen (psychische) klachten gerapporteerd op de HoNOS-domeinen in de ambulante forensische onderzoeksgroep. Het gemiddelde niveau van (psychische) klachten lag zelfs significant lager dan in de reguliere psychiatrie. Dit is een opmerkelijke bevinding, aangezien cliënten binnen de forensische GGZ worden gekenmerkt door complexe en meervoudige problematiek (Kloos, Tiemens, & Hutschemaekers, 2016; Visiedocument forensische zorg, 2014). In de enquête die werd afgenomen onder 49 behandelaren werkzaam bij de Waag, werd gerapporteerd dat de HoNOS met name irrelevante (psychische)
26 klachten bevraagt, terwijl de klachten waar hun cliënten mee kampen niet (of slechts gekunsteld) gescoord kunnen worden. Dit heeft mogelijk geleid tot een onderschatting van de daadwerkelijke (psychische) klachten van de onderzoeksgroep, hetgeen een mogelijke verklaring biedt voor het gevonden resultaat. Deze verklaring sluit aan bij het onderzoek van Howells et al. (2004), waarin werd gesteld dat met het gebruik van de HoNOS in een forensische populatie met name (psychische) klachten in kaart worden gebracht die binnen de reguliere GGZ veelvoorkomend zijn, terwijl forensische relevante klachten (e.g., gedragsstoornissen, parafilieën, gebrekkige impulsbeheersing en antisociaal gedrag; Deneer, 2004) onderbelicht blijven.
Hoewel in het huidige onderzoek ondersteuning werd gevonden voor de beperkte relevantie van enkele HoNOS-domeinen, werden er ook onverwachte resultaten gevonden met betrekking tot de relevantie van de domeinen voor de ambulante forensische GGZ. Zo werd op basis van de literatuur verwacht dat problemen op domein 8 ‘Andere psychische of gedragsproblemen’ weinig voor zouden komen. De op dit domein te scoren klachten (e.g., fobieën, angsten, eetproblemen) worden niet in verband gebracht met (dreigend) grensoverschrijdend gedrag (Deneer, 2004; Plemper, 2001). Binnen de onderzoeksgroep werden echter relatief veel lichte en matig ernstige problemen gescoord op dit domein. Tevens beoordeelde meer dan de helft van de behandelaren (57.0%) dit domein als relevant voor het meten van (psychische) klachten binnen de ambulante forensische GGZ. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de behandelaar bij het scoren van dit domein niet hoeft te kiezen uit de genoemde problemen, maar zelf ook een ‘overig’ probleem kan scoren dat hij of zij nader kan specificeren. Analyse van de antwoordtendens op dit domein wees uit dat in 27.7% van de gevallen een ‘overig’ probleem werd gescoord, dat veelal werd gespecificeerd als een forensisch relevante klacht zoals delictgedrag, een posttraumatische stressstoornis (PTSS) of diefstal. Dit biedt een mogelijke verklaring voor het onverwachte hoge percentage klachten op dit domein.
Waar op domein 8 tegen verwachting in een hogere klachtenpresentatie werd gevonden, werden op domeinen 11 ‘Problemen met woonomstandigheden’ minder klachten gerapporteerd dan op voorhand werd verwacht. Tevens werd dit domein door behandelaren weinig relevant geacht voor het monitoren van (psychische) klachten in de ambulante forensische GGZ. Dit is opvallend, omdat de kans op strafbaar gedrag toeneemt als iemand geen vaste woonruimte heeft of vaak van woonomgeving wisselt (O’Leary, 2013), hetgeen op domein 11 ‘Problemen met woonomstandigheden’ gescoord kan worden. Een mogelijke verklaring voor het gevonden resultaat is dat ambulante forensische zorg niet geïndiceerd is in een dak- of thuisloze situatie omdat de woonsituatie van een cliënt stabiel dient te zijn alvorens hij of zij kan profiteren van de behandeling (Bieleman, Biesma, Naayer, & Sikkema, 2006).
Ook domein 12 ‘Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd’ werd op voorhand relevant geacht voor de ambulante forensische GGZ. In diverse studies wordt beschreven dat beperkte betrokkenheid bij en weinig voldoening halen uit (niet-criminele) vrijetijdsbesteding en werk, het recidiverisico verhoogt (Andrews & Bonta, 2010). Desondanks beoordeelde meer dan de helft van de behandelaren dit domein als weinig relevant. Hoewel het gemiddelde klachtenniveau hoger bleek binnen de onderzoeksgroep dan in de reguliere normgroep, lijkt dit verschil voor de klinische praktijk weinig betekenisvol. Problemen op domein 12 vormden voor de normgroep gemiddeld gezien ‘geen probleem’, in tegenstelling tot de huidige onderzoeksgroep waar deze klachten gemiddeld gezien ‘geen probleem’ of een ‘ondergeschikt probleem’ vormden. Hoewel deze klachten dus vaker voorkomen in de forensische onderzoeksgroep, wordt in de handleiding van de HoNOS beschreven dat bij problemen van deze milde aard geen actie vereist is van de behandelaar (Mulder, Staring, Loos, Buwalda, Kuijpers, & Sytema, 2004). Geconcludeerd kan worden dat er op basis van het huidige onderzoek geen ondersteuning wordt gevonden voor de relevantie van domein 12 voor de ambulante forensische GGZ. De wijze waarop de HoNOS-domeinen en de antwoorden geformuleerd zijn, biedt een mogelijke verklaring voor dit onverwachte resultaat. De antwoordvoorbeelden van domein 12 lijken gericht op cliënten die klinisch opgenomen zijn en die bijvoorbeeld kampen met een (lichamelijke) beperking. Dergelijke illustraties kunnen leiden tot misinterpretatie van de HoNOS-domeinen, zoals in eerder onderzoek werd gevonden (Pirkis et al., 2005). Ook in de huidige studie werd gevonden dat een deel van de behandelaren problemen ervaart met deze formulering, omdat de antwoorden niet aansluiten bij de ambulante forensische doelgroep. Mogelijk komen klachten met betrekking tot werk en vrijetijd vaker voor in de ambulante forensische GGZ dan in de huidige studie werd gevonden, maar heeft de formulering van domein 12 tot misinterpretatie en hierop volgend onderrapportage van dergelijke klachten geleid.
Naast de spreiding van (psychische) klachten, werd de samenhang tussen deze klachten en het recidiverisico bestudeerd om de relevantie van de HoNOS-domeinen te bepalen voor de ambulante forensische onderzoeksgroep. Het onderhavige onderzoek toonde aan dat er een beperkte samenhang bestaat tussen de HoNOS-domeinen en het recidiverisico binnen de onderzoeksgroep. Enkel klachten van hyperactiviteit, agressiviteit en destructief of geagiteerd gedrag (domein 1) en problematisch alcohol- of drugsgebruik (domein 3) werden in verband gebracht met een verhoogd recidiverisico. De klinische relevantie van domeinen 1 en 3, zoals werd gevonden in de huidige studie, is in overeenstemming met de literatuur. Hyperactiviteit wordt in verband gebracht met risicovol en strafbaar gedrag (Romer, 2010) en agressief, destructief of geagiteerd gedrag komt veel voor binnen de forensische GGZ (Hornsveld, Van Dam-Baggen,
28 Leenaars, & Jongers, 2004). Ook middelenmisbruik is een belangrijke risicofactor voor (dreigend) strafbaar gedrag (Andrews & Bonta, 2010). De overige verbanden tussen (verandering in) klachten op de domeinen en (een verandering in) het recidiverisico zijn zeer zwak, wat impliceert dat de klinisch relevantie van het verband tussen de HoNOS en het recidiverisico beperkt is (Cohen, 1998). Dit vermoeden wordt ondersteund door de mening van behandelaren. Meer dan de helft van de behandelaren meent dat er geen (38.9%) of nauwelijks (27.8%) verband bestaat tussen de gerapporteerde klachten op de HoNOS en het recidiverisico van een cliënt. Ook eerder onderzoek vond geen ondersteuning voor een verband tussen (psychische) klachten op de HoNOS en feitelijk recidive (Segal et al., 2010; Van Vugt et al., 2016).
Afgaande op de spreiding van (psychische) klachten (in vergelijking tot de normgroep), de samenhang tussen klachten en het recidiverisico en de mening van behandelaren, wordt geconcludeerd dat, conform de verwachting, domeinen 2 ‘Opzettelijke zelfverwonding’, 4 ‘Cognitieve problemen’, 5 ‘Lichamelijke problemen of handicaps’, 6 ‘Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen’ en 10 ‘Problemen met ADL’ weinig relevant zijn voor het monitoren van (psychische) klachten binnen de ambulante forensische GGZ. Dergelijke klachten komen niet of nauwelijks, of minder vaak dan in de reguliere GGZ voor. Tevens heeft een toe- of afname in deze klachten geen direct verband met een toe- of afname van het recidiverisico. Dat de HoNOS met name geschikt is voor het monitoren van (psychische) klachten bij cliënten met een ernstige psychiatrische aandoening, wordt in verschillende onderzoeken aangehaald (De Beurs & Emmelkamp, 2013; Nugter, 2011). Dat de HoNOS toch wordt aanbevolen als ROM-instrument binnen de ambulante forensische GGZ, waar een ernstig psychiatrisch toestandsbeeld zelfs als directe contra-indicatie voor behandeling geldt (Deneer, 2004), is daarom opmerkelijk. Geconcludeerd wordt dat met het gebruik van de HoNOS binnen de ambulante forensische GGZ niet aan de tweede kwaliteitseis van een ROM-instrument wordt voldaan (Buwalda et al., 2011). Ten derde werd de veranderingsgevoeligheid van de HoNOS onderzocht aan de hand van de RCI. De resultaten toonden aan dat binnen 16 weken een significante afname in klachten werd gevonden op zes van de 12 HoNOS-domeinen. Bij een tijdsinterval van 32 weken nam het aantal HoNOS-domeinen waarop een significante afname in (psychische) klachten werd gevonden toe tot acht domeinen. Desondanks bleek uit de RCI dat bij het overgrote deel van de cliënten (95% na 16 weken tot 90.8% na 32 weken) geen betrouwbare verandering optrad in de gerapporteerde klachten. Dit gevonden resultaat is in overeenstemming met het onderzoek van Dickens et al. (2010), waarbij geen verandering in (psychische) klachten werd gevonden onder 180 gedetineerden na gemiddeld 15 maanden behandeling in detentie. Buwalda et al. (2011) halen aan dat de veranderingsgevoeligheid van de HoNOS onvoldoende is, aangezien het instrument slechts 12
