1 De Relatie tussen de Veroudering van het Werkgeheugen en de Mate
van ADHD bij Volwassenen Laura Vergeer
Studentnummer: 10379436 Begeleider: Hyke Tamminga Universiteit van Amsterdam
Aantal woorden: 4951 (exclusief de figuren en tabel) Juni 2015
2 Abstract
Hoewel bekend is dat ADHD gerelateerd is aan disfuncties in het werkgeheugen en dat het werkgeheugen gevoelig is voor de normale veroudering, was het nog onbekend of bij volwassenen de veroudering van het visueel werkgeheugen gerelateerd is aan de mate van ADHD. Bij 83 volwassen uit de algehele Nederlandse populatie zijn daarom de ADHD-RS en 2-back afgenomen om de mate van ADHD en de visuele werkgeheugencapaciteit te meten. Uit de resultaten bleek geen effect van leeftijd op het aantal fouten op de 2-back en geen effect van de score op de ADHD-RS op het aantal fouten op de 2-back. Tevens is voor leeftijd en de score op de ADHD-RS geen interactie-effect gevonden. Hoewel dit in tegenspraak is met eerder gevonden resultaten, is er geen veroudering van het visueel werkgeheugen gevonden. Op basis van dit onderzoek valt dan ook niet te concluderen dat er een relatie is tussen de veroudering van het visueel werkgeheugen en de mate van ADHD in de algehele Nederlandse populatie. Toekomstig onderzoek zal de afwezigheid van deze relatie moeten bevestigen en meer duidelijkheid moeten opleveren wat betreft de eventuele aanwezigheid van deze relatie bij mensen met daadwerkelijk een ADHD diagnose.
3 De Relatie tussen de Veroudering van het Werkgeheugen en de Mate van ADHD bij
Volwassenen.
Met een prevalentie van 5% is Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) de meest gediagnosticeerde psychische stoornis bij kinderen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5); American Psychiatric Association, 2013; Pereira, Kooij, & Buitelaar, 2011). Volgens de DSM-5 (2013) vallen de symptomen bij ADHD in twee clusters: inattentie en hyperactiviteit/impulsiviteit. Deze clusters kunnen onafhankelijk van elkaar, maar ook gezamenlijk voorkomen. Hoewel in het verleden werd gedacht dat ADHD zich alleen openbaarde in de kindertijd en dat er in de adolescentie grotendeels overheen werd gegroeid, blijkt dat bij 70% van de kinderen met ADHD de symptomen ook blijven bestaan in de volwassenheid (Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2002). Zo is een wereldwijde prevalentieschatting van ADHD bij volwassenen van 18-45 jaar 3.4% en een schatting bij Nederlandse volwassenen van 60-94 jaar 2.8% (Fayyad et al., 2007; Michielsen et al., 2012). Er kan daarom worden geconcludeerd dat voor een aanzienlijk deel van de kinderen met ADHD, deze stoornis blijvend is in de volwassenheid (Kooij, 2001; Michielsen et al., 2012). De executieve disfuncties die gepaard gaan met ADHD, kunnen ook blijven bestaan in de volwassenheid (Alderson, Hudec, Patros, & Kasper, 2013). Executieve functies zijn de cognitieve controleprocessen die verantwoordelijk zijn voor de planning, uitvoering, regulatie en inhibitie van gedrag (Elliott, 2003). In tegenstelling tot kinderen met ADHD waren de executieve functies bij volwassenen met ADHD niet allemaal in gelijke mate verstoord (Schoechlin & Engel, 2005). De ergste beperkingen zijn gevonden op de domeinen: responsinhibitie, vigilantie, planning en werkgeheugen (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005). Tevens is volgens Schoechlin en Engel het werkgeheugen een van de beste maten om te discrimineren tussen mensen met en zonder ADHD. Bekend is dat
4 werk- en relatiegebied) en aangezien in het dagelijks leven constant beroep wordt gedaan op het werkgeheugen, kunnen beperkingen hierin grote gevolgen hebben voor het functioneren van de persoon (Johansson & Tornmalm, 2012; Michielsen et al., 2012). Zo hebben mensen met werkgeheugen disfuncties last van vergeetachtigheid, zijn ze snel afgeleid en ervaren ze problemen met multitasking, welke allen het volledig zelfstandig functioneren in de weg kunnen staan (Moore Sohlberg, McLaughlin, Pavese, Heidrich, & Posner, 2000). In het verleden werden de werkgeheugen disfuncties vaak als secundair gezien aan bijvoorbeeld de aandachtsproblemen die mensen met ADHD hebben (Rapport, Chung, Shore, & Isaacs, 2001). Maar aangezien de werkgeheugen disfuncties directer verbonden zijn met ADHD dan aanvankelijk werd gedacht, is mogelijk ook de impact op het (zelfstandig) functioneren van de persoon groter dan tot nu toe werd aangenomen. Nader onderzoek van deze disfuncties is daarom belangrijk.
Het idee dat werkgeheugen disfuncties een kerneigenschap zijn van ADHD, is gebaseerd op Baddeley’s multi-component model. Volgens dit model is het werkgeheugen verantwoordelijk voor de tijdelijke opslag, behoud en manipulatie van informatie (Baddeley, 2012). Er bestaan hierbij twee uni-modale opslagsystemen: de fonologische lus, welke verantwoordelijk is voor het behoud van auditieve/verbale informatie en het visuospatiële schetsblok, welke verantwoordelijk is voor het behoud van visuele/spatiële informatie. De central executive is verantwoordelijk voor het coördineren van deze opslagsystemen en de episodische buffer voor de integratie van de informatie uit de opslagsystemen tot één
multimodale representatie. Uit onderzoek is gebleken dat volwassenen met ADHD zowel een slechter fonologisch als visuospatieel werkgeheugen hebben dan volwassenen zonder ADHD en dat volwassenen met ADHD dus hoogstwaarschijnlijk disfuncties hebben in zowel de fonologische lus als het visuospatiële schetsblok (Alderson, Kasper, Hudec, & Patros, 2013). Deze beperkingen in het werkgeheugen lijken te volgen uit disfuncties in de frontale
5 gebieden (Alderson, Kasper, Hudec, & Patros, 2013). Echter, achteruitgang in onder andere het werkgeheugen is ook geassocieerd met de leeftijds-gerelateerde afname in de prefrontale cortex, welke bij ieder mens optreedt (dus ook bij mensen zonder ADHD). Cognitieve
achteruitgang is daarom kenmerkend voor de normale veroudering (Paxton, Barch, Racine, & Braver, 2008; Raz, 2000, aangehaald in Semeijn et al., 2015). Vooral aandacht en
werkgeheugen lijken gevoelig voor dit proces te zijn (Semeijn et al.). Vanaf het 20e levensjaar is bijvoorbeeld een continue afname gevonden in zowel het fonologisch als het visuospatieel werkgeheugen (Park et al., 2002). Borella, Carretti, en De Beni (2008) vonden daarnaast een negatieve lineaire relatie tussen werkgeheugencapaciteit metingen en leeftijd. Er kan daarom worden gesteld dat visuospatiële werkgeheugen disfuncties niet alleen zijn geassocieerd met ADHD, maar dat het visuospatieel werkgeheugen ook zeer gevoelig is voor normale
veroudering.
Het is belangrijk te onderzoeken of de mate van ADHD samenhangt met het verouderingsproces in het werkgeheugen, want mogelijk verschilt de leeftijds-gerelateerde afname in het cognitief functioneren tussen mensen met en zonder ADHD (Semeijn et al., 2015). Mogelijk ervaren mensen met ADHD hierbij meer cognitieve disfuncties, en dus meer problemen in het werkgeheugen, dan mensen zonder ADHD. Als wordt gekeken naar de leeftijds-gerelateerde afname in het cognitief functioneren bij mensen met andere stoornissen, blijkt dat voor bijvoorbeeld autisme al aanwijzingen zijn dat op verschillende domeinen (waaronder het werkgeheugen) de cognitieve veroudering tussen mensen met en zonder autisme verschilt (Geurts & Vissers, 2012).Zowel ADHD als autisme zijn
ontwikkelingsstoornissen en tevens vertonen ze overlap in de aanwezige symptomen. Verder zijn er aanwijzingen dat bij de etiologie van ADHD en autisme dezelfde erfelijke factoren een rol spelen (Kotte et al., 2013). Mogelijk spelen ook in het beloop van de stoornissen
6 veroudering als tussen autisme en cognitieve veroudering. Onderzoeken die volwassenen met ADHD hebben onderzocht, zijn tot op heden echter grotendeels gericht geweest op
jongvolwassenen. Er is daarom nog niet veel bekend over oudere volwassenen met ADHD en dus ook niet over hoe ADHD gerelateerd is aan het functioneren van een persoon gedurende zijn hele levensspanne. Onderzoek naar de relatie tussen ADHD en de veroudering van het werkgeheugen kan dus zorgen voor kennis over het levenslange traject van de
werkgeheugenbeperkingen die zijn gerelateerd aan ADHD (Alderson, Hudec, Patros, & Kasper, 2013).
Op basis van voorgaand onderzoek valt te concluderen dat bij volwassenen met ADHD het werkgeheugen is verstoord, echter is het nog niet bekend of de mate van ADHD bij volwassenen samenhangt met de veroudering van het visueel werkgeheugen.
In dit onderzoek wordt dit daarom onderzocht. Er wordt hierbij gekeken of de negatieve relatie tussen leeftijd en werkgeheugen afhankelijk is van de mate van ADHD.
ADHD wordt gezien als een dimensionele stoornis, wat betekent dat elk mens de ADHD-symptomen in een bepaalde mate bezit (Marcus & Barry, 2011). Dit maakt het mogelijk om bij onderzoek naar ADHD mensen uit de algehele populatie te onderzoeken. Want ook mensen met veel ADHD-symptomen kunnen, ondanks dat ze niet voldoen aan de volledige criteria voor een klinische diagnose, wel last hebben van de symptomen. Voordeel is verder dat bij onderzoek naar mensen uit de algehele populatie niet alleen de relatie met ADHD kan worden onderzocht, maar ook de hoeveelheid ADHD-symptomen kan worden meegenomen. Daarnaast zijn resultaten beter te generaliseren naar de algehele bevolking. In dit onderzoek is daarom besloten mensen uit de algehele populatie te onderzoeken en niet uitsluitend deelnemers met een ADHD diagnose. Verder is besloten het visuele werkgeheugen te onderzoeken, aangezien bij kinderen met ADHD de grootste beperkingen zijn gevonden in de visuospatiële modaliteit en dit verschil mogelijk ook in de volwassenheid blijft bestaan
7 (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tannock, 2005). Daarnaast blijken de leeftijds-gerelateerde werkgeheugen disfuncties toe te nemen, naarmate de cognitieve belasting door een taak groter wordt (Salthouse, 1994, aangehaald in Nilsson, 2003). Een complexe taak, welke het werkgeheugen meer belast, is daarom waarschijnlijk een betere taak om het verouderingseffect te meten dan een minder complexe taak. Tevens is het waarschijnlijk dat mensen met meer ADHD-symptomen meer last hebben van de hiermee gepaard gaande problemen (zoals de vergeetachtigheid, het snel afgeleid raken en de problemen met
multitasking) als meer van hun werkgeheugen wordt gevraagd (Moore Sohlberg et al., 2000). Daarom wordt er in dit onderzoek gebruik gemaakt van een complexe visuele
8 Methode
Deelnemers
Aan dit onderzoek deden 83 volwassenen mee in de leeftijdscategorie van 45-75 jaar. Om praktische redenen zijn de deelnemers geworven uit de omgeving van 10 studenten van de Universiteit van Amsterdam (UvA). De deelnemers kwamen uit de algehele Nederlandse populatie en hadden geen daadwerkelijke ADHD diagnose. Ze hadden allen Nederlands als moedertaal (van belang om de taken/vragenlijsten goed te begrijpen) en ontvingen geen beloning voor deelname.
Om verschillende redenen konden deelnemers worden uitgesloten van het onderzoek. Deelnemers werden uitgesloten als ze een IQ-schatting van 70 of lager hadden. Deze
schatting is gemaakt aan de hand van de Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV) (Nelson & Willison, 1991; Nederlandse vertaling door Schmand, Lindeboom, & van Harskamp, 1992). Daarnaast is gecontroleerd voor dementie, aangezien dementie gepaard gaat met werkgeheugenproblemen en dit de prestatie op de werkgeheugentaak negatief kan beïnvloeden (Bayles, 2003). Deelnemers werden daarom uitgesloten als een score van 24 of lager werd behaald op de gestandaardiseerde Mini-Metal State Examination (S-MMSE), aangezien deze score wijst op een mogelijke dementie (Kessels, Eling, Ponds, Spikman, & van Zandvoort, 2012; Molloy, Alemayehu, & Roberts, 1991; Nederlandse vertaling door Kok & Verhey, 2002). Tevens is gecontroleerd voor depressie, aangezien positieve correlaties zijn gevonden tussen depressie en ADHD en tussen depressie en het cognitief functioneren (Butters et al., 2008; van den Kommer et al., 2013, aangehaald in Semeijn et al., 2015). Deelnemers werden daarom uitgesloten bij een score van 20 of hoger op de Beck Depression Inventory (BDI-II-NL), aangezien dit wijst op een mogelijke matige/ernstige depressie (Beck, Steer, & Brown, 1996; Nederlandse vertaling door van der Does, 2002; Nolen & Dingemans, 2004). Voor belangrijke demografische gegevens (zoals leeftijd) is een algemene vragenlijst
9 afgenomen. Hierdoor kon ook worden gecontroleerd voor ernstige neurologische
aandoeningen aangezien die de testresultaten ook konden beïnvloeden.
Door de verschillende controlematen zijn zes volwassenen uitgesloten van het verdere onderzoek. Eén persoon door een indicatie van een mogelijke depressie en vijf personen doordat ze een ernstige neurologische aandoening hadden (gehad) zoals een
hersenbloeding/infarct, epilepsie of degeneratieve aandoening. De gegevens van deze deelnemers zijn daarom niet meegenomen in de dataverwerking. Dit resulteerde in 77
deelnemers: 28 mannen en 48 vrouwen. Het geslacht van één persoon was niet genoteerd. De gemiddelde leeftijd was 56.3 jaar (SD = 6.6).
Materialen
De ADHD Rating Scale Screening (ADHD-RS) is afgenomen om de mate van ADHD te bepalen (DuPaul, Power, Anastopoulos, & Reid, 1998; Nederlandse vertaling door Kooij et al., 2005). Deze vragenlijst heeft als uitgangspunt de 18 DSM-IV criteria van ADHD en is betrouwbaar en valide (Kooij, 2006). Zo vonden Kooij et al. (2008) een Cronbach’s alpha tussen 0.7-0.8. Daarnaast bleek de ADHD-RS een betere voorspeller van de diagnose dan andere maten (zoals de Conners Adult ADHD Rating Scales en Diagnostic Interview Schedule-IV) (Kooij et al., 2008). De ADHD-RS bestond uit 23 uitspraken, waarvan de deelnemer moest aangeven hoe vaak dat gedrag in de afgelopen zes maanden was
voorgekomen. Het bevatte uitspraken als: ‘Wanneer ik zit, friemel ik met mijn handen of voeten’. De uitspraken konden worden beantwoord op een 4-puntsschaal, variërend van 0 (nooit/zelden) tot 3 (erg vaak). Bij een score vanaf 2, werd het symptoom als aanwezig beschouwd (Kooij et al., 2008). De punten werden gesommeerd tot een totaalscore die kon variëren van 0-69 punten. Een hogere score indiceert meer ADHD-symptomen. Het invullen van deze vragenlijst nam ongeveer 5 minuten in beslag.
10 (Kirchner, 1958; Chatham et al., 2001, aangehaald in de Vries & Geurts, 2014). Deze taak bestaat uit drie type reeksen. De reeksen werden in totaal vier keer aangeboden in de volgorde: 0-back, 1-back, 2-back, 0-back enz. (de Vries & Geurts). Voorafgaand aan het experiment waren er 24 oefenreeksen per conditie. Het experiment bestond uit vier blokken van 24 reeksen per conditie (in totaal 288 reeksen). De 0-back meet vooral gerichte aandacht en niet zozeer werkgeheugencapaciteit, aangezien bij deze taak geen informatie hoeft worden vastgehouden. Het is daarom in het huidige onderzoek een controlemaat om te onderzoeken of de gerichte aandacht niet met de leeftijd veranderd. De 1-back en 2-back doen beide beroep op het visueel werkgeheugen. Aangezien ADHD meer is geassocieerd met stoornissen in complex werkgeheugen en bij de 2-back een hogere mate van complexiteit geldt, is besloten de prestatie op de 2-back als uitkomstmaat te nemen (Salthouse, 1994, aangehaald in Nilsson, 2003). Bij elke reeks verschenen continu afbeeldingen van objecten één voor één op het scherm. De stimuli waren steeds 1000 ms in beeld, de masks die erop volgden 750 ms en het inter-stimulus-interval was steeds 250 ms. Bij de 0-back moest de deelnemer ‘ja’ indrukken (de rechter responsknop) als de stimulus een auto was en ‘nee’ (de linker responsknop) als een andere stimulus zichtbaar was. Bij de 1-back verschenen dezelfde stimuli op het scherm, alleen moest nu ‘ja’ ingedrukt worden als de stimulus gelijk was aan de stimulus direct ervoor en ‘nee’ als dit niet het geval was. Bij de 2-back moest ‘ja’ worden ingedrukt als de stimulus hetzelfde was als twee stimuli geleden en ‘nee’ als dit niet het geval was (zie Figuur 1, gebaseerd op de Vries, 2010). Twee soorten fouten konden worden gemaakt: omissies (waarbij geen enkele knop is ingedrukt) en commissies (waarbij de verkeerde knop is
ingedrukt). Om het aantal foute responsen te beperken, moesten de stimuli zo goed mogelijk worden onthouden. Een kleiner totaal aantal fouten wees op een grotere capaciteit van het visueel werkgeheugen. Deze taak duurde ongeveer 15 minuten.
11
Figuur 1. Bij deze taak moest bij de huidige afbeelding (de auto) met ‘ja’ worden gereageerd.
Procedure
Voorafgaand aan het onderzoek heeft de Commissie Ethiek dit project (2015-BC-4344) goedgekeurd. Tevens is het doel van het onderzoek aan de deelnemers uitgelegd en is deelnemers om toestemming gevraagd middels een toestemmingsverklaring. Bij elke
deelnemer is een testbatterij afgenomen van in totaal 11 taken/vragenlijsten, waarvan er zes in dit onderzoek zijn opgenomen. Elke deelnemer is hierbij willekeurig ingedeeld in één van vier mogelijke afnamevolgordes om te voorkomen dat afnamevolgorde de uitkomst op taken beïnvloedde (counterbalancing).
Elke deelnemer is individueel getest in een lokaal waar alleen de proefleider en deelnemer in aanwezig waren. Voorafgaand aan elke taak/vragenlijst kreeg de deelnemer een gestandaardiseerde instructie te horen of kon de deelnemer zelf de vermelde instructie op het scherm/papier lezen. Daarna kon de deelnemer vragen stellen en pas als alles duidelijk was, werd met de betreffende taak/vragenlijst gestart. De vragenlijsten zijn met pen ingevuld en de n-back test is uitgevoerd op een computer met een Windows besturingssysteem,
12 geprogrammeerd in het programma Presentation (Neurobehavioral Systems, 2015). Na afloop van het onderzoek konden nog vragen worden gesteld. De totale tijdsduur van het onderzoek was ongeveer anderhalf uur.
Statistische analyses
De analyses zijn allen uitgevoerd in het programma SPSS Statistics 23 op een computer met een Windows besturingssysteem (SPSS Inc., 2015). Hierbij zijn de data van alle deelnemers ingevoerd. De gegevens van zes deelnemers zijn niet meegenomen in de analyses, aangezien ze niet aan de inclusiecriteria voldeden. Daarnaast waren er bij het aantal fouten op de 2-back twee outliers. Deze personen scoorden beide extreem afwijkend (meer dan 3 SD van het gemiddelde) en aangezien er aanwijzingen waren dat ze de taak niet correct hadden uitgevoerd, zijn hun gegevens niet meegenomen in de analyses. In G* Power (versie 3.1.7) (Faul, Erdfelder, Buchner, & Lang, 1992) is een poweranalyse uitgevoerd waarbij van een tweezijdige test en een gemiddeld effect is uitgegaan. Het bleek dat 50 deelnemers voldoende was en daarom vormde het uitvallen van een aantal deelnemers geen probleem. Een lineaire multiple regressie (forced entry) is uitgevoerd over de data van de niet-uitgesloten deelnemers. Er waren drie predictoren: leeftijd, score op de ADHD-RS en de interactie tussen leeftijd en de score op de ADHD-RS. De afhankelijke variabele was hierbij het aantal fouten op de 2-back. Voor het uitvoeren van de analyse is gecontroleerd of aan alle assumpties werd voldaan. Dit was het geval voor de assumpties van lineariteit, normaliteit en homoscedasticiteit. Er werden wel te grote VIF-waardes en te kleine tolerance-waardes gevonden. Dit wees op een sterke correlatie tussen de twee predictoren: score op de ADHD-RS en de interactieterm tussen de score op de ADHD-ADHD-RS en leeftijd. Aangezien hierdoor niet aan de assumptie van multicollineariteit werd voldaan, zijn de scores op de ADHD-RS en de leeftijd van de deelnemers gecentreerd en is de interactieterm daarna opnieuw berekend. Vervolgens is de analyse nogmaals uitgevoerd en werd wel aan alle assumpties voldaan.
13 Exploratief is een bivariate correlatie uitgevoerd over het aantal fouten op de 2-back en de IQ-schatting, om te onderzoeken of het visueel werkgeheugen gerelateerd was aan de IQ-schatting van de deelnemer. Daarnaast is exploratief een bivariate correlatie uitgevoerd over de leeftijd en IQ-schatting, om te onderzoeken of de IQ-schatting gerelateerd was aan de leeftijd van de deelnemer.
14 Resultaten
De analyses zijn uitgevoerd over 75 deelnemers (27 mannen en 48 vrouwen), met een gemiddelde leeftijd van 56.070 jaar (SD = 6.523). Deelnemers scoorden gemiddeld 12.187 op de ADHD-RS (SD = 5.823). Een multipele regressie is uitgevoerd over het totaal aantal fouten op 2-back, de leeftijd van de deelnemers, de totaalscore op de ADHD-RS en de interactie tussen leeftijd en de totaalscore op de ADHD-RS. Het model bleek geen
significante voorspeller van het aantal fouten op de 2-back, F(3, 71) = 1.295, p = 0.283. Er is sprake van een zeer zwak verband: de variabelen verklaarden gezamenlijk 5% van de
variantie in het aantal fouten op de 2-back (R2 = 0.052). Zoals is af te lezen uit Tabel 1, was geen enkele variabele een significante voorspeller van het aantal fouten op de 2-back (leeftijd: B = 0.100, t(71) = 0.921, p = 0.360, mate van ADHD: B = -0.086, t(71) = -0.707, p = 0.482, interactie tussen leeftijd en de mate van ADHD: B = 0.028, t(71) = 1.594, p = 0.115). Er zijn in dit onderzoek dus geen hoofdeffecten van leeftijd en de mate van ADHD gevonden en geen interactie-effect voor leeftijd en de mate van ADHD. Wanneer de data visueel werd bekeken (Figuur 2), was er wel een lichte trend waar te nemen waarin het aantal fouten op de 2-back leek toe te nemen, naarmate de leeftijd en score op de ADHD-RS hoger was. Aangezien deze trend echter niet significant was, kan worden gesteld dat er geen relatie is gevonden tussen leeftijd en het aantal fouten op de 2-back en er is dan ook geen invloed gevonden van de ADHD-RS-score. (Aangezien dit wel was voorspeld, zijn de resultaten niet in
overeenstemming met de verwachting. In de discussie zal hier nader op in worden gegaan.) De analyse is ook uitgevoerd met inclusie van de outliers. Dit gaf echter geen verschil in de resultaten. Het aantal fouten op de 0-back (de controlemaat) is niet nader geanalyseerd, aangezien dit alleen zinvol was geweest als bij het aantal fouten op de 2-back een significant resultaat was gevonden.
15 Tabel 1
Lineair Model van Voorspellers van het Aantal Fouten op de 2-back.
B (CI) SE B β p Constant 11.681 (10.276, 13.085) 0.704 p < .001 Leeftijd 0.100 (-0.117, 0.317) 0.109 .107 p = 0.360
Mate van ADHD -0.086
(-0.330, 0.157)
0.122 -.082 p = 0.482
Leeftijd x Mate van ADHD interactie
0.028 (-0.007, 0.062)
0.017 .185 p = 0.115
Noot. R2 = .052. B = bèta coëfficiënt, CI = confidence interval, SE B = standaardfout, β = gestandaardiseerde bèta en p = overschrijdingskans.
16 Figuur 2. De relatie tussen het aantal fouten op de 2-back, de leeftijd en de ADHD-RS score van de deelnemers (met gecentreerde waarden).
Exploratieve analyses
Een bivariate correlatie is uitgevoerd over het aantal fouten op de 2-back en de IQ-schatting. De IQ-schatting bleek significant te correleren met het aantal fouten op de 2-back, r = -0.333, p = 0.003. Zoals valt op te maken uit Figuur 3 gold hierbij: hoe hoger de IQ-schatting van een persoon, hoe minder fouten die deelnemer maakte en dus hoe groter de werkgeheugencapaciteit was. Deze analyse is ook uitgevoerd met inclusie van de outliers. Dit gaf geen verschil in de resultaten.
Een bivariate correlatie is ook uitgevoerd over leeftijd van de deelnemers en de IQ-schatting. De IQ-schatting bleek significant te correleren met de leeftijd, r = 0.232, p = 0.045.
17
Figuur 3. De relatie tussen het aantal fouten op de 2-back en de IQ-schatting van de deelnemers.
Zoals valt op te maken uit Figuur 4 gold voor de huidige sample dat meer oudere deelnemers een hogere IQ-schatting hadden en meer jongere deelnemers een lagere IQ-schatting. Deze analyse is ook uitgevoerd met inclusie van de outliers. Dit gaf geen verschil in de resultaten. Verder bleek dat de verdeling van IQ-scores ten opzichte van het gemiddelde van 100 wat verschoven is naar rechts (M = 108.320). Dit betekent dat de meeste deelnemers dus een IQ boven het gemiddelde van 100 hadden (zoals ook zichtbaar is in Figuur 4). Hoe deze (exploratieve) gegevens van belang kunnen zijn voor uitkomsten van dit onderzoek, zal worden besproken in de discussie.
18 Figuur 4. De relatie tussen de IQ-schatting en de leeftijd van de deelnemers.
19 Discussie
In dit onderzoeksverslag is de relatie tussen de veroudering van het visueel
werkgeheugen en de mate van ADHD bij volwassenen in de algehele Nederlandse populatie onderzocht. Er is geen effect gevonden van leeftijd op de visuele werkgeheugencapaciteit en geen effect van de mate van ADHD op de visuele werkgeheugencapaciteit. Tevens is voor leeftijd en de mate van ADHD geen interactie-effect gevonden. Er is dus geen veroudering van het visueel werkgeheugen gevonden en er valt dan ook niet te concluderen dat er een relatie is tussen de veroudering van het visueel werkgeheugen en de mate van ADHD in de algehele Nederlandse populatie. Aangezien er wel effecten waren verwacht, zijn de resultaten niet in overeenstemming met de verwachtingen.
Doordat er geen relatie is gevonden tussen de mate van ADHD en de veroudering van het visueel werkgeheugen, ondersteunt dit onderzoek niet het idee van Semeijn et al. (2015) dat de leeftijds-gerelateerde afname in het cognitief functioneren verschilt tussen mensen met en zonder ADHD en dat ADHD-symptomen invloed zou hebben op deze
leeftijds-gerelateerde afname in het cognitief functioneren. Echter, er zijn meerdere beperkingen in de opzet van dit onderzoek die de uitkomsten beïnvloed kunnen hebben.
Zo is er mogelijk geen relatie gevonden doordat er in het huidige onderzoek geen veroudering van het visueel werkgeheugen gevonden is. Dit lijkt in tegenspraak te zijn met eerder door anderen gevonden resultaten, want veroudering van het werkgeheugen is al vele malen aangetoond (Borella, Carretti, & De Beni, 2008; Park et al., 2002). Zowel uit eerder onderzoek als uit het huidige onderzoek blijkt echter wel dat het werkgeheugen gerelateerd is aan IQ (Park et al., 2002). Uit exploratieve analyses bleek dat mensen met een hogere IQ-schatting een beter visueel werkgeheugen hadden en dat in de huidige sample deelnemers met een hogere leeftijd een hogere IQ-schatting hadden dan deelnemers met een lagere leeftijd. Mogelijk hadden in deze sample de oudere deelnemers over het algemeen een beter
20 werkgeheugen dan de jongere deelnemers en heeft dit een eventuele veroudering van het werkgeheugen kunnen maskeren. Voor vervolgonderzoek is het daarom van belang dat meer jongere deelnemers met een hoge intelligentie en meer oudere deelnemers met een lagere intelligentie worden opgenomen in de sample.
Daarnaast wordt voor vervolgonderzoek aangeraden om meer deelnemers met een beneden gemiddelde intelligentie in de sample op te nemen. In de huidige sample bleek namelijk 84% van de mensen een IQ te hebben boven het gemiddelde van 100. Volgens de cognitieve reserve hypothese van Stern (2002) verwerken mensen met een hogere intelligentie taken op een efficiëntere manier. Ze hebben dus meer cognitieve reserve dan mensen met een lagere intelligentie. Zoals is af te lezen uit Figuur 5 (Barnett, Salmond, Jones, & Sahakian, 2006), bereiken mensen met een grotere cognitieve reserve pas na een grotere achteruitgang in het cognitief functioneren de drempelwaarde vanaf waar ze functionele beperkingen gaan vertonen (de cognitive failure threshold). Bij de deelnemers kan wel sprake zijn geweest van achteruitgang van het werkgeheugen, echter het cognitief functioneren kan daarbij boven de drempelwaarde zijn gebleven waarbij functionele beperkingen gaan optreden. Mogelijk heeft het bovengemiddelde IQ van de deelnemers in de huidige sample dus als beschermende factor gediend en is een eventuele veroudering van het visueel werkgeheugen hierdoor gemaskeerd. Verder kan in het huidige onderzoek geen relatie zijn gevonden doordat er geen effect gevonden is van de mate van ADHD op het visueel werkgeheugen. Dit lijkt ook in
tegenspraak te zijn met eerder door anderen gevonden resultaten, aangezien werkgeheugen disfuncties bij mensen met ADHD al vele malen zijn aangetoond (Alderson, Kasper, Hudec, & Patros, 2013). Dat geen effect is gevonden, kan mogelijk worden verklaard door het feit dat de deelnemers maar een relatief lage mate aan ADHD-symptomen bezaten. De gemiddeld behaalde score lag maar op 18% van de score die maximaal mogelijk was en geen enkele
21 Figuur 5. Bij een grotere cognitieve reserve wordt pas na een grotere achteruitgang in het cognitief functioneren de cognitive failure threshold bereikt.
deelnemer heeft in de bovenste helft van het scorebereik gescoord. Dit is niet onlogisch, gezien het feit dat deelnemers uit de algehele populatie zijn getest en deze mensen over het algemeen niet veel ADHD-symptomen vertonen. De kans is wel groter dat een effect van ADHD op het visueel werkgeheugen wordt gevonden, als de deelnemers meer symptomen bezitten. Om er voor te zorgen dat in vervolgonderzoek deelnemers meer ADHD-symptomen bezitten, kan worden besloten uitsluitend deelnemers met daadwerkelijk een ADHD diagnose te onderzoeken. Want mensen met een diagnose bezitten sowieso meer ADHD-symptomen dan de gemiddelde persoon in de algehele populatie.
Tevens kan in het huidige onderzoek geen relatie zijn gevonden doordat een visuele werkgeheugentaak is gebruikt en geen visuospatiële werkgeheugentaak. Eerdere bevindingen omtrent de effecten van leeftijd en ADHD op het werkgeheugen zijn echter gebaseerd op visuospatiële werkgeheugentaken en niet op visuele werkgeheugentaken. Mogelijk verklaart dit de discrepantie tussen de resultaten en eerder onderzoek en zijn de eerder beschreven
22 effecten van leeftijd en ADHD dus puur gedreven door het spatiële element van de gebruikte taken. Het is belangrijk dit nader uit te zoeken, want mogelijk valt eerder onderzoek wel te repliceren als gebruik wordt gemaakt van een visuospatiële werkgeheugentaak en mogelijk wordt dan ook een relatie gevonden tussen ADHD en de veroudering van het werkgeheugen. Voor vervolgonderzoek wordt het gebruik van een visuospatiële werkgeheugentaak
aangeraden, zodat kan worden onderzocht of het ontbreken van het spatiële element daadwerkelijk (mede) ten grondslag lag aan de discrepantie in de resultaten.
Daarnaast zijn in dit onderzoek, net zoals in vele eerdere studies, jongere en oudere deelnemers met elkaar vergeleken en zijn dus interindividuele verschillen onderzocht. Echter, achteruitgang in bijvoorbeeld het werkgeheugen is beter te meten door middel van
longitudinaal onderzoek. Hierbij worden dezelfde personen gedurende een bepaalde tijdsspanne onderzocht en wordt dus ook gekeken naar intra-individuele verschillen.
Vervolgens kan de werkgeheugencapaciteit van mensen met meer/minder ADHD-symptomen met elkaar vergeleken worden om te kijken of ADHD-symptomen invloed uitoefenen op de veroudering van het werkgeheugen. Longitudinaal onderzoek verhelpt het probleem dat een onderzoeker afhankelijk is van interindividuele verschillen in de sample (zoals variatie in IQ, mate van ADHD, enz.) en wordt dan ook aangeraden voor toekomstig onderzoek.
Ondanks de zojuist besproken kritiekpunten is dit onderzoek een toevoeging op onderzoeken omtrent veroudering. Het is een van de eerste onderzoeken waarin gekeken is naar de relatie tussen ADHD en de veroudering van het werkgeheugen. Het slaat daarom een belangrijke nieuwe richting in binnen het huidige onderzoeksgebied en onderzoeken zoals deze kunnen dan ook veel kennis opleveren. Op basis van het huidige onderzoek lijkt de mate van ADHD niet gerelateerd te zijn aan de veroudering van het visueel werkgeheugen in de algehele Nederlandse populatie. Als dit inderdaad het geval is, heeft dit belangrijke
ADHD-23 symptomen geen invloed heeft op de veroudering van het werkgeheugen, aangezien elke persoon een bepaalde mate aan ADHD-symptomen bezit en hier dus hinder door zou kunnen ondervinden (Marcus & Barry, 2011). Echter, aangezien de meerderheid van de deelnemers uit het huidige onderzoek maar weinig ADHD-symptomen bezat, kan niet zomaar worden geconcludeerd dat dit ook het geval is voor mensen met meer ADHD-symptomen. Tevens kan op basis van één enkel onderzoek nooit een theorie worden bevestigd of verworpen. Hiervoor zijn replicaties van het gevonden resultaat nodig en dus is verder onderzoek van belang. Als echter uit replicaties blijkt dat er wél een relatie is tussen de mate van ADHD en de veroudering van het werkgeheugen, kan worden nagedacht over hoe het beste voor de werkgeheugen disfuncties kan worden gecompenseerd. Mensen met ADHD ervaren deels als gevolg van de werkgeheugen disfuncties problemen in dagelijkse activiteiten, zoals bij het doen van de boodschappen en het runnen van het huishouden (Johansson & Tornmalm, 2012). Als ADHD-symptomen invloed uitoefenen op de veroudering van het werkgeheugen, is het mogelijk dat mensen hierdoor gedurende hun leven steeds meer worden beperkt in het
zelfstandig functioneren en dus ook in het zelfstandig kunnen blijven wonen. Beter begrip van de werkgeheugen disfuncties zou kunnen bijdragen aan de ontwikkeling, verbetering en implementatie van de op werkgeheugen gebaseerde interventies voor ADHD welke tot nu toe weinig succesvol waren in het verzorgen van lange termijn effecten (Klingberg et al., 2005; Melby-Lervåg & Hulme, 2012, aangehaald in Alderson, Hudec, Patros, & Kasper, 2013). Mogelijk kan het aanleren van bijvoorbeeld geheugenstrategieën werkzaam zijn en ouderen met ADHD-symptomen helpen langer zelfstandig te kunnen blijven functioneren. Kennis uit het huidige en toekomstig onderzoek kan op deze manier mogelijk bijdragen aan het
verbeteren van de kwaliteit van leven van deze mensen (Michielsen et al., 2012).
Bij toekomstig onderzoek zou verder nog naar de fonologische lus in plaats van het visuospatiële schetsblok kunnen worden gekeken. Want hoewel bekend is dat ADHD tevens
24 is geassocieerd met fonologische werkgeheugen disfuncties en ook het fonologisch
werkgeheugen gevoelig is voor veroudering, is ook de relatie tussen ADHD en de
veroudering van het fonologisch werkgeheugen nog onbekend (Alderson, Kasper, Hudec, & Patros, 2013). Tevens kan het onderzoek ook breder worden getrokken en kan er gekeken worden naar de veroudering van andere cognitieve functies, aangezien voor eigenlijk alle cognitieve functies de invloed van ADHD-symptomen op de veroudering nog onbekend is.
Onderzoeken naar veroudering van het werkgeheugen in combinatie met de aanwezigheid van ADHD-symptomen staan aan het begin van een belangrijk nieuw onderzoeksgebied. Verder onderzoek naar deze constructen is nodig om meer inzicht te krijgen in de mogelijke relatie tussen de veroudering van het visueel werkgeheugen en de mate van ADHD bij volwassenen. In het huidige onderzoek is voor deze relatie bij mensen uit de algehele Nederlandse populatie geen bewijs gevonden. Er waren geen effecten van leeftijd en de mate van ADHD op het visueel werkgeheugen. Tevens was er geen interactie tussen leeftijd en de mate van ADHD. Echter, op basis van één enkel onderzoek kan nog geen uitspraak worden gedaan over de aan- of afwezigheid van een relatie. Toekomstig onderzoek zal voor deze populatie de afwezigheid van deze relatie moeten bevestigen en meer
duidelijkheid moeten opleveren wat betreft de eventuele aanwezigheid van deze relatie bij mensen met daadwerkelijk een ADHD diagnose.
25 Literatuurlijst
Alderson, R. M., Hudec, K. L., Patros, C. H. G., & Kasper, L. J. (2013). Working memory deficits in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): An
examination of central executive and storage/rehearsal processes. Journal of Abnormal
Psychology, 122, 532-541.
Alderson, R. M., Kasper, L. J., Hudec, K. L., & Patros, C. H. G. (2013). Attention- deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and working memory in adults: A meta- analytic review. Neuropsychology, 27, 287-302.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishing.
Baddeley, A. (2012). Working memory: Theories, models, and controversies. Annual Review of Psychology, 63, 1-29.
Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2002). The persistence of attention- deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. Journal of Abnormal Psychology, 111, 279-289.
Barnett, J. H., Salmond, C. H., Jones, P. B., & Sahakian, B. J. (2006). Cognitive reserve in neuropsychiatry. Psychological Medicine, 36, 1053-1064.
Bayles, K. A. (2003). Effects of working memory deficits on the communicative functioning of Alzheimer’s dementia patients. Journal of Communication Disorders, 36, 209- 219.
Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the BDI-II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation.
Borella, E., Carretti, B., & De Beni, R. (2008). Working memory and inhibition across the adult life-span. Acta Psychologica, 128, 33-44.
26 (2009). Age-associated cognitive decline. British Medical Bulletin, 92, 135-152. Van der Does, A. J. W. (2002). BDI-II-NL. Handleiding. De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory. Amsterdam: Harcourt.
DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., & Reid, R. (1998). ADHD Rating Scale-IV: Checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford Press.
Elliott, R. (2003). Executive functions and their disorders. Imaging in clinical neuroscience. British Medical Bulletin, 65, 49-59.
Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A. (1992). G* Power (version 3.1.7). Bonn
University, Bonn.
Fayyad, J., de Graaf, R., Kessler, R., Alonso, J., Angermeyer, M., Demyttenaere, K., et al. (2007). Cross–national prevalence and correlates of adult attention–deficit
hyperactivity disorder. The British Journal of Psychiatry, 190, 402-409. Geurts, H. M., & Vissers, M. E. (2012). Elderly with autism: Executive functions and memory. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, 665-675.
Johansson, B., & Tornmalm, M. (2012). Working memory training for patients with acquired brain injury: Effects in daily life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19, 176-183.
Kessels, R., Eling, P., Ponds, R., Spikman, J., & van Zandvoort, M. (2012). Klinische
neuropsychologie. Amsterdam: Boom.
Kirchner, W. K. (1958). Age differences in short-term retention of rapidly changing information. Journal of Experimental Psychology, 55, 352-358.
Kok, R.M., & Verhey, F. R. J. (2002). Gestandaardiseerde MMSE. Kooij, J. J. S. (2001). ADHD bij volwassenen. Neuropraxis, 5, 201-206.
Kooij, J. J. S. (2006). ADHD in adults. Clinical studies on assessment and treatment. Amsterdam: Harcourt Book Publishers.
27 Kooij, J. J. S., Boonstra, A. M., Swinkels, S. H. N., Bekker, E. M., de Noord, I., & Buitelaar, J. K. (2008). Reliability, validity, and utility of instruments for self-report and
informant report concerning symptoms of ADHD in adult patients. Journal of Attention Disorders, 11, 445-458.
Kooij, J. J. S., Buitelaar, J. K., van den Oord, E. J., Furer, J. W., Rijnders, C. A. TH., & Hodiamont, P. P. (2005). Internal and external validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychological
Medicine, 35, 817-827.
Kotte, A., Joshi, G., Fried, R., Uchida, M., Spencer, A., Woodworth, K. Y., et al. (2013). Autistic traits in children with and without ADHD. Pediatrics, 132, 612-622. Marcus, D. K., & Barry, T. D. (2011). Does attention-deficit/hyperactivity disorder have a dimensional latent structure? A taxometric analysis. Journal of Abnormal
Psychology, 120, 427.
Martinussen, R., Hayden, J., Hogg-Johnson, S., & Tannock, R. (2005). A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, 377-384.
Michielsen, M., Semeijn, E., Comijs, H. C., van de Ven, P., Beekman, A. T. F., Deeg, D. J. H., & Kooij, J. J. S. (2012). Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in The Netherlands. The British Journal of Psychiatry, 201, 298-305. Molloy, D. W., Alemayehu, E., & Roberts, R. (1991). Reliability of a standardized mini- mental state examination compared with the traditional mini-mental state
examination. The American Journal of Psychiatry, 148, 102-105.
Moore Sohlberg, M., McLaughlin, K. A., Pavese, A., Heidrich, A., & Posner, M. I. (2000). Evaluation of attention process training and brain injury education in persons with
28 acquired brain injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 22, 656-676.
Nelson, H. E., & Willison, J. (1991). National Adult Reading Test (NART). Windsor: Nfer- Nelson.
Neurobehavioral Systems. (2015). Presentation. Albany, CA, USA.
Nilsson, L. G. (2003). Memory function in normal aging. Acta Neurologica Scandinavica, 107, 7-13.
Nolen, W. A., & Dingemans, P. M. A. J. (2004). Meetinstrumenten bij stemmingsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 681-686.
Park, D. C., Lautenschlager, G., Hedden, T., Davidson, N. S., Smith, A. D., & Smith, P. K. (2002). Models of visuospatial and verbal memory across the adult life
span. Psychology and Aging, 17, 299-320.
Pereira, R. R., Kooij, J. J. S., & Buitelaar, J. K. (2011). ADHD zeker geen modegril. Medisch Contact, 66, 130-133.
Rapport, M. D., Chung, K. M., Shore, G., & Isaacs, P. (2001). A conceptual model of child psychopathology: Implications for understanding attention deficit hyperactivity disorder and treatment efficacy. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 48-58. Schmand, B., Lindeboom, J., & Van Harskamp, F. (1992). NLV: Nederlandse leestest voor volwassenen: Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Schoechlin, C., & Engel, R. R. (2005). Neuropsychological performance in adult attention- deficit hyperactivity disorder: Meta-analysis of empirical data. Archives of Clinical
Neuropsychology, 20, 727-744.
Semeijn, E. J., Korten, N. C. M., Comijs, H. C., Michielsen, M., Deeg, D. J. H., Beekman, A. T. F., & Kooij, J. J. S. (2015). No lower cognitive functioning in older adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Psychogeriatrics, 1-10.
29 SPSS Inc. (2015). SPSS Statistics 23 (for Windows). Chicago, USA.
Stern, Y. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society, 8, 448-460. De Vries, M. (2010). N-back handleiding. Amsterdam.
De Vries, M., & Geurts, H. M. (2014). Beyond individual differences: Are working memory and inhibition informative specifiers within ASD? Journal of Neural
Transmission, 121, 1183-1198.
Willcutt, E. G., Doyle, A. E., Nigg, J. T., Faraone, S. V., & Pennington, B. F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta- analytic review. Biological Psychiatry, 57, 1336-1346.
