De effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie en Mindfulness Based therapie in de behandeling van ansgtstoornissen bij kinderen en de mogelijkheid tot preventieve implementatie.
Naam: Evi Kampers Begeleider: Merel de Wit Universiteit van Amsterdam
Bachelorscriptie Pedagogische Wetenschappen 28 januari 2019
Abstract
In deze literatuurstudie is er getracht een antwoord te vinden op twee vragen. Ten eerste is er voor zowel CGT als MBT gekeken naar de bewezen effectiviteit in de behandeling van angstklachten bij kinderen. Daarna is er voor beide behandelmethodes ggekeken naar de mate waarin zij op een preventieve wijze te implementeren zijn voor kinderen die nog niet voldoen aan de DSM V criteria van een angststoornis maar wel angstklachten en de bijbehorende gevolgen daarvan ervaren. Zowel CGT als MBT lijkt effectief in de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Voor MBT is er wel
beduidend minder onderzoek beschikbaar. Wat betreft de mate van preventief kunnen implementeren is er weinig direct bewijs, maar laten enkele bestaande interventies en de nieuwe kennis omtrent computergestuurde interventies mogelijkheden zien. In deze studie zijn meerdere voorbeelden en
suggesties besproken voor het preventief inzetten vanb CGT en MBT als behandelmethode voor ongediagnosticeerde kinderen met angstklachten. Voor het doen van verdere uitspraken is meer
Inhoudsopgave
Inleiding 4
Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie als behandelmethode tegen angststoornissen en
angstklachten bij kinderen. 8
Effectiviteit van Mindfulness Based Therapie als behandelmethode tegen angststoornissen en
angstklachten bij kinderen. 10
Discussie 13
Het behandelen van angststoornissen en belang van preventief ingrijpen in de ontwikkeling van angstklachten bij kinderen.
Ieder kind ervaart angst. Angst is een emotionele reactie gebaseerd op een werkelijke of imaginaire bedreiging (Deth, 2017). Angst dient in de essentie een nuttig doel. Maar wanneer de mate van angst niet meer in verhouding staat tot de situatie of stimulus en hiermee negatief sturend wordt voor het gedrag, de keuzes en de gemoedstoestand van een individu is er sprake van
angstproblematiek met een mogelijke stoornis als gevolg (Muris, 2010). In deze literatuurstudie zal er worden gekeken naar verschillende bestaande behandelmethodes voor angststoornissen en de
effectiviteit hiervan bij kinderen. Daarnaast zal worden gekeken naar de mate waarin deze
behandelmethoden ook op preventieve wijze kunnen worden ingezet bij de behandeling van kinderen met angstklachten, om zo de ontwikkeling van een angststoornis te voorkomen.
Angst heeft een beschermende functie. Het zorgt er voor dat men in staat is om gevaarlijke situaties tijdig op te merken en behoedt men voor het maken van verkeerde keuzes (Muris, 2010). Angst kan worden opgedeeld in drie verschillende componenten (Silverman & Wakefield, 2011). Het eerste component heeft betrekking op het gedrag dat voortvloeit uit de emotie angst. Dit uit zich in het vermijden van een bepaalde situatie of stimulus door middel van vlucht- of ontwijkingsgedrag. Het tweede component heeft betrekking op de cognitieve aspecten van angst. Hieronder valt de mentale beleving van de angst. Denk hierbij aan het piekeren over de angstsituatie, rusteloosheid en de stress die het denken aan of ervaren van de angst met zich meebrengt. Het derde component bevat de fysiologische reactie van het lichaam op de angst. Enkele voorbeelden hiervan zijn een versnelde ademhaling, een verhoogde hartslag en bij het langdurig aanhouden van de angst het risico op het ontwikkelen van somatische klachten (Silverman & Wakefield, 2011).
Wanneer angstklachten van kinderen onbehandeld blijven bestaat het risico dat de angst zich doorontwikkelt tot een angststoornis (Muris, 2010). De diagnose angststoornis wordt gesteld aan de hand van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V). Hierin staat een angststoornis omschreven als een excessieve angst en bezorgdheid die gedurende minimaal zes maanden vaker wel dan niet aanwezig is en betrekking heeft op een aantal gebeurtenissen of activiteiten. Binnen de DSM-V wordt er onderscheid gemaakt in elf verschillende soorten angststoornissen. Daarvan komt sociale angststoornis het meeste voor bij kinderen, gevolgd door specifieke fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en separatieangststoornis (Muris, 2010; Bögels et al., 2010). Uit een studie van Ford, Goodman en Meltzer (2003) naar de prevalentie van de in de DSM-IV omschreven stoornissen komt naar voren dat angststoornissen in de top drie meest voorkomende stoornissen bij kinderen staat. Één op de tien kinderen heeft in de jeugd een
problematische vorm van angstklachten ontwikkeld (Muris, 2010). Angststoornissen behoren naast dat ze zich al op relatief jonge leeftijd ontwikkelen tot de stabielste stoornissen gedurende een langere
periode in de ontwikkeling. Angststoornissen kunnen matige tot grote negatieve gevolgen hebben op de kwaliteit van leven (Rapee et al., 2009).
Een angststoornis heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling en op het individuele, sociale en maatschappelijke welzijn van een kind (Muris, 2010). In een studie van Bögels en collega’s (2010) worden onder andere depressie, eenzaamheid, een laag zelfbeeld en schoolverzuim genoemd als langetermijngevolgen van een sociale angststoornis. Angststoornissen die zich ontwikkelen in de kindertijd vergroten het risico op suïcidale pogingen en zijn houden verband met verhoogde ziekte- en sterftecijfers (Jacobson, Muehlenkamp, Miller, & Turner, 2008). Daarnaast laten longitudinale studies zien dat angststoornissen die zich vaak ontwikkelen in de jeugd een voorspeller zijn voor het
ontwikkelen van verschillende psychiatrische stoornissen in latere fases in het leven. Denk hierbij aan middelenmisbruik, depressie of het ontwikkelen van andere angststoornissen (Beesdo-Baum, Pine, Lieb, & Wittchen, 2012). Ook heeft het een negatieve invloed op langetermijnuitkomsten wat betreft carrièrekeuzes en de mate van benodigde gezondheidszorg (Allen, Murray & Creswell, 2013).
Deze literatuurstudie zal aan de hand van twee bestaande interventies voor kinderen met angststoornissen de mogelijkheden onderzoeken om dit ook op preventieve wijze te implementeren het behandelen van kinderen met angstklachten.
De eerste behandelmethode is de Cognitieve Gedragstherapie (CGT). Deze behandelmethode is op dit moment de meest gebruikte behandelmethode voor kinderen met angststoornissen (Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert & Craske, 2010). CGT gaat er vanuit dat mentale problemen ontstaan en in stand worden gehouden door cognitieve processen. Bestaande ‘foutieve’ cognitieve patronen hebben invloed op de blik op de wereld, het eigen individu en en de toekomst en bestaan uit geautomatiseerde gedachten in specifieke situaties (Hofmann, Otto, Pollack, & Smits, 2014). Het doel van CGT is iemand bewust maken van deze cognitieve patronen, ze te doorbreken en aan te passen naar meer constructieve gedachtepatronen, zodat angstklachten verminderen (Hofmann, Otto, Pollack & Smits, 2014). Belangrijk voor een effectieve behandeling binnen de CGT is een actief participerende houding van de cliënt (Reynolds, Wilson, Austin & Hooper, 2012).
De tweede behandelmethode in deze literatuurstudie is de Mindfulness Based Therapie (MBT). Ook deze behandelmethode wordt regelmatig ingezet in de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Echter, daar waar CGT al een langere periode veel gebruikt wordt als behandelmethode van angststoornissen bij kinderen is MBT nog relatief nieuw. De afgelopen vijftien tot twintig jaar heeft dit zich ontwikkeld tot een steeds prominenter aanwezige methode voor het behandelen van angststoornissen bij kinderen (Cullen, 2011). Mindfulness draait om bewustwording van het moment, het gevoel en de beleving. Het draait om het zoeken naar het bewustzijn van het nu, zonder hierbij een oordeel te vellen (Cullen, 2011). Bij de behandeling van angststoornissen uit dit zich in een focus op de bewustwording van de angstbeleving. Door het vergroten van de bewustwording over gevoelens die op het moment van de angstbeleving spelen en de keuzes die er gemaakt worden zijn kinderen beter in staat om te gaan met de angstprikkels (McCurry, 2010). Door het bewust worden van de
verschillende dimensies van angst (wanneer voel ik het? wat voel ik precies? wat doe ik als ik het voel?) creëert het kind onder begeleiding van een therapeut een afstand (defusie) van de
angstbeleving. Vervolgens wordt getracht de manier van kijken naar deze angst te verbeteren met als doel de impact en controle van de angst te verkleinen en de angststoornis te verminderen of verhelpen (McCurry, 2010). De meeste MBT interventies vinden plaats op groepsniveau (McCurry, 2010).
Dat angststoornissen bij kinderen goed verholpen kunnen worden is mooi, maar de negatieve gevolgen van angstklachten komen ook al naar voren voor ze zich tot een angststoornis hebben ontwikkeld. Ook als kinderen last hebben van angstklachten maar nog niet voldoen aan de DSM-V criteria van een angststoornis, kan dit een negatief effect hebben op het (tijdelijk) functioneren van een kind (Muris, 2010). Afhankelijk van de verschillende vormen van angst ontwikkelt het kind gedragingen die het welzijn en de ontwikkeling negatief kunnen beïnvloeden. Wanneer deze
angstklachten al in dit stadium behandeld worden neemt dit het risico weg op het doorontwikkelen tot een angststoornis (Allen et al., 2013). Preventief ingrijpen zou voor veel kinderen de nadelige en langdurige gevolgen van een angststoornis kunnen voorkomen.
Onder preventieve interventies verstaat men het verlenen van hulp nog voor er sprake is van een daadwerkelijke stoornis. Preventieve interventies voor het verhelpen van angstklachten bij kinderen zijn onder te verdelen op basis van de doelgroep waarop de focus gelegd wordt (Allen et al., 2013). Hierin zijn drie verschillende benaderingen te onderscheiden. Ten eerste de universele
preventieve interventies. Universele preventieve interventies richten zich op een gehele populatiegroep. Eventuele risico-individuen of -situaties worden hierin niet meegenomen. Alle kinderen binnen de populatiegroep ontvangen deze interventie. Deze manier van preventief ingrijpen bereikt vooral kinderen waarbij er nog geen sprake is van behandeling of angstklachten van enig soort. Bij het universeel preventief ingrijpen is er dus geen screening nodig van de aanwezigheid van de angstklachten. De meeste universele preventieve interventies vinden plaats binnen scholen (Allen et al., 2013).
Ten tweede zijn er benoemde preventieve interventies. Deze interventies worden aangeboden aan kinderen die angstklachten vertonen, maar waar nog geen sprake is van een angststoornis. De mate waarin kinderen daadwerkelijk profijt hebben bij van deze interventies ligt hier hoger dan bij universele preventieprogramma’s, gezien het feit dat de kinderen hier al symptomen van
psychopathologie vertonen en daarmee meer gebaat zijn bij hulp. Een nadeel van deze vorm van preventieve interventie is de moeilijkheidsgraad van het vormen van inclusiecriteria. De variatie in ernst van de aanwezige symptomen maakt het moeilijk een richtlijn te creëren met betrekking tot het wel of niet meenemen van een kind in de behandelgroep (Allen et al., 2013).
Ten derde zijn er selectieve preventieve interventies. Deze interventies worden aangeboden wanneer iemand geïdentificeerd is met een verhoogd risico op een angststoornis op basis van bestaande psychologische, biologische of omgevings-risicofactoren. Hier gaat het dus specifiek om
kinderen waarbij het risico op de ontwikkeling van een angststoornis aantoonbaar hoog is en waarbij dit getracht wordt te voorkomen (Allen et al., 2013).
De hoogte van de persoonlijke, maatschappelijke en financiële prijs die angststoornissen met zich mee brengen en het feit dat de symptomen ook al in eerdere stadia naar voren komen benadrukt het belang van onderzoek naar het identificeren van risicokinderen en het ontwikkelen van
preventieve interventies hiervoor (Allen et al., 2013). Huidige behandelmethodes richten zich
vooralsnog veel op reeds gediagnosticeerde kinderen. In deze literatuurstudie zal er allereerst worden gekeken naar de effectiviteit van CGT en MBT als bestaande behandelmethodes voor
angststoornissen bij kinderen. Daarna zal er worden gekeken naar de mogelijkheden deze
behandelmethodes op een preventieve wijze te implementeren. Er zal hiermee een antwoord worden gezocht op de vragen; In hoeverre zijn CGT en MBT effectief in de behandeling van angststoornissen bij kinderen? En in welke mate zijn de twee betreffende behandelmethodes ook op preventieve wijze te implementeren in het bestrijden van angstklachten bij kinderen die (nog) niet voldoen aan de criteria van een angststoornis?
Hierbij zal er per behandelmethode worden gekeken naar de bewezen effectiviteit waarna er voor beiden de eventuele preventieve implementatie uiteen zal worden gezet.
Effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie als behandelmethode tegen angststoornissen en angstklachten bij kinderen.
CGT is op dit moment de meest gebruikte behandelmethode voor kinderen met een angststoornis (Arch et al., 2010). In de afgelopen decennia is er op grote schaal onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze behandelmethode.
De meta analyse van Reynolds en collega’s (2012) geeft een kwantitatief overzicht van gerandomiseerde studies naar behandelmethodes die worden ingezet bij het behandelen van kinderen en jongeren met een angststoornis. Om meegenomen te worden in deze analyse moesten de
participanten in de studies kinderen onder de 19 jaar zijn, gediagnosticeerd met een angststoornis. Ook moest er sprake zijn van een controlegroep. De aard van de angststoornis bij de participanten verschilt in de onderzoeken. In totaal zijn 33 studies gericht op kinderen met een specifieke
angststoornis en 22 studies richtten zich op verschillende angststoornissen. In totaal zijn er 55 studies meegenomen waar in totaal 2434 kinderen deel uitmaakten van een behandelgroep en 1824 kinderen van een controlegroep. De meeste studies onderzochten CGT of gedragstherapie (GT). Uit de
resultaten komt naar voren dat angststoornissen bij kinderen effectief behandeld kunnen worden. Van de verschillende behandelmethodes onderzocht in deze meta-analyse lijkt CGT de behandelvorm met de hoogste effectiviteit. Deze effectgrootte blijkt groter wanneer er wordt gekeken naar behandeling van een specifieke angststoornis ten opzichte van een verzameling aan verschillende angststoornissen. Het behandeleffect is groter voor oudere kinderen dan voor jongere kinderen. Mogelijk komt dit doordat CGT een mentale betrokkenheid vereist en dat kinderen minder dan adolescenten in staat zijn
reflectief te kijken naar hun eigen cognitieve processen (Crone, 2018). Op basis van de gevonden resultaten stellen Reynolds en collega’s dat CGT de effectiefste behandelmethode is voor het behandelen van kinderen met een angststoornis.
Een andere uitgebreide studie die uitspraak doet over de effectiviteit van CGT is de Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study, ofwel de CAMS (Compton et al., 2010).
CAMS is een gerandomiseerde studie waaraan 488 kinderen en adolescenten deelnamen tussen de zeven en 17 jaar. Deze kinderen zijn op basis van de DSM IV gediagnosticeerd met separatie angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis of sociale angststoornis. De kinderen zijn random toebedeeld aan één van de vier onderzoeksgroepen. De CGT conditie, de sertraline conditie (angstmedicatie), de combinatie van CGT en sertraline en een placeboconditie. Zowel de CGT-conditie als de combinatie van CGT en medicatie-CGT-conditie zijn significant effectiever in de
behandeling van de onderzochte angststoornissen bij kinderen dan de placeboconditie. De gevonden effectgroottes laten zien dat de groep kinderen die CGT als behandelmethode ontvingen significant minder angstklachten ondervonden en niet langer voldeden aan de criteria voor de diagnose
angststoornis. In de follow-ip metingen die tot zes jaar na de start van het onderzoek zijn uitgevoerd komt naar voren dat dit effect behouden blijft en kinderen ook op langere termijn baat hebben bij het ontvangen van deze behandelmethode (Compton et al., 2010).
Op basis van onderzoeksresultaten is te stellen dat CGT een effectieve manier is om angststoornissen bij kinderen te behandelen. Nu rijst echter de vraag in hoeverre CGT ook op een preventieve wijze kan worden ingezet. De meeste CGT interventies bestaan uit face to face sessies met het kind en de therapeut. Deze vorm van interventie aanbieden aan alle kinderen die
angstklachten vertonen is niet reëel. Hiervoor zijn er onvoldoende therapeuten en zijn de kosten te hoog (Khanna & Kendall, 2010). Daarom zullen er adaptaties aan de huidige interventies moeten worden gedaan om het een preventieve functie te geven. Behoudt CGT zijn effectiviteit wanneer het wordt toegepast op mildere vormen van angstklachten, met als doel de doorontwikkeling tot een angststoornis te voorkomen?
Een praktijkvoorbeeld van een preventieve interventie voor angstklachten bij kinderen is FRIENDS (Allen et al., 2013). FRIENDS is gebaseerd op de methode ‘Coping Cat’, of in het
Nederlands vertaald naar ‘De Dappere Kat’ (Beidas et al., 2010). Met wat aanpassingen is dit vertaald naar FRIENDS; een preventieve interventie. Psycho-educatie, ontspanning, blootstelling aan de angsten, focus op probleemoplossend vermogen en beloningen zijn allemaal aspecten van CGT die terugkomen in deze preventieve interventie (Allen et al., 2013). Er bestaat een variant voor kinderen tussen de 7 en 11 jaar, en één voor jongeren tussen de 12 en 16 jaar.. De tien sessies kunnen worden geïmplementeerd binnen het reguliere schoolprogramma en op deze manier worden aangeboden aan een grote hoeveelheid kinderen tegelijk (Allen et al., 2013). Uit effectiviteitsonderzoek in de vorm van een meta-analyse naar FRIENDS blijkt dat het effectief is voor het reduceren van angstklachten bij kinderen (Fisak, Richard & Mann, 2011). FRIENDS valt onder de categorie universele preventieve
interventies (Allen et al., 2013). Deze vorm van interventie is gericht op veel kinderen met gemiddeld gezien een lage risicofactor. Dit resulteert doorgaans in kleine behandeleffecten gezien de klachten (nog) niet aanwezig zijn of slechts gering van aard zijn. Het voordeel van universele preventieve interventies is de grootte van de behandelde populatie, wat kan resulteren in de preventie van angstklachten bij grote getalen kinderen (Allen et al., 2013).
Een andere interessante invalshoek binnen de preventieve behandeling van angstklachten bij kinderen is het onderzoek naar computergestuurde interventies. In de meta-analyse van Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy en Titov (2010) wordt er gekeken naar de mate waarin angststoornissen en depressies onder volwassenen te behandelen zijn door middel van CGT aangeboden via
computerprogramma’s. In deze meta-analyse zijn 22 studies meegenomen waarin er een behandelgroep en een controlegroep bestaan. De participanten in dit onderzoek dienden gediagnosticeerd te zijn met een depressie, een paniekstoornis, sociale angststoornis of een gegeneraliseerde angststoornis. Voor alle vier de stoornissen is de effectgrootte van een CGT computer-interventie significant positief. Ook in een follow-up meting na 26 weken bleven deze effectgroottes behouden. In totaal hebben vijf van de 22 studies het verschil in effectiviteit onderzocht tussen traditionele face to face CGT en CGT computer-interventies (Andrews et al., 2010). Wellicht kunnen deze programma’s ook voor individuen die (nog) geen angststoornis maar wel angstklachten ervaren worden gebruikt. Op deze manier kunnen ook mensen die normaal onbehandeld blijven profiteren van een effectieve interventie om de angstklachten te reduceren of zelfs verhelpen (Andrews et al., 2010). Ondanks dat de participanten in deze meta-analyse volwassenen zijn, en de uitkomsten hiervan niet direct te vertalen zijn naar kinderen met dezelfde vormen van problematiek schetst het een hoopvol beeld wat betreft de mogelijkheden tot ontwikkeling van computergestuurde interventieprogramma’s voor kinderen.
Een praktijkvoorbeeld van een CGT computer-interventie is de Camp Cope-A-Lot (CCAL). Dit is een computergestuurde vorm van CGT speciaal voor kinderen met angstklachten. In een
onderzoek van Khanna en Kendall (2010) wordt de effectiviteit van deze interventie onderzocht. In dit onderzoek zijn 76 kinderen in de leeftijd van zeven tot 13 jaar meegenomen waarbij de diagnose angststoornis is gesteld aan de hand van de DSM IV. De effectiviteit van individuele CGT
interventies is vergeleken met de computergestuurde CGT interventie. Uit de onderzoeksresultaten komt naar voren dat voor beide condities de effectgrootte significant is. Deze resultaten onderbouwen de haalbaarheid en het positieve effect van het inzetten van CCAL bij kinderen met een angststoornis. Volgens Khanna en Kendall (2010) hebben computer-interventies meerdere voordelen. Zo liggen de kosten hiervan lager dan bij traditionele CGT interventies, kunnen de programma’s per individu makkelijk op tempo worden aangepast en kunnen ze worden gebruikt voor het op grotere schaal verzamelen van informatie over de behandeling van angststoornissen (Khanna & Kendall, 2010).
Dat CGT een effectieve behandelmethode is voor kinderen met angststoornissen is in de beschikbare onderzoeken goed onderbouwd. Dat er ook opties zijn om preventief in te grijpen blijkt
bijvoorbeeld uit de bewezen effectiviteit van de interventie FRIENDS (Allen et al., 2013). Veel preventieve programma’s bestaan er op dit moment nog niet. Wel laat de meta-analyse van Andrews en collega’s (2010) zien dat computergestuurde CGT interventies net zo effectief (kunnen) zijn als traditionele interventies gericht op het verhelpen van angststoornissen. Dit in combinatie met het gegeven dat computer-interventies veel voordelen met zich meebrengen waaronder lagere kosten en een bredere inzetbaarheid (Khanna & Kendall, 2013) maakt het interessant de mogelijkheden te bekijken deze computer-interventies ook voor een preventief doeleinde te ontwikkelen, en beschikbaar te maken voor kinderen.
Effectiviteit van Mindfulness Based Therapie als behandelmethode tegen angststoornissen en angstklachten bij kinderen.
De andere behandelvorm voor angststoornissen bij kinderen is MBT. In vergelijking met CGT is het effectiviteitsonderzoek naar MBT als behandeling voor angststoornissen nog relatief schaars, met name voor de doelgroep van kinderen (Thompson & Gauntlett-Gilbert, 2008).
Een voorbeeld van een studie naar de effectiviteit van MBT als behandeling voor
angststoornissen is de studie van Van Dam, Hobkirk, Sheppard Aviles-Andres en Earleywine (2014). In dit onderzoek is gekeken in hoeverre onder andere angststoornissen verholpen kunnen worden door middel van MBT. In het onderzoek zijn 58 volwassen participanten random verdeeld over twee condities waarbij het ene deel van de onderzoeksgroep Mindfulness Meditation Therapy (MMT) onderging en het andere deel in de controlegroep werd geplaatst. Aan het einde van het experiment is er door alle participanten onder andere de STICSA (State-Trait Inventory for Cognitive and Somatic Anxiety) ingevuld. Uit de onderzoeksresultaten komt naar voren dat MMT een significant effect heeft in de behandeling van angststoornissen. Hierbij moet voor huidig onderzoek worden opgemerkt dat de doelgroep niet overeenkomt met die van deze studie.
Ook Vollestad, Nielsen en Nielsen (2012) onderzochten de mogelijke effectiviteit van MBT bij het behandelen van angststoornissen. In deze meta-analyse zijn 19 studies meegenomen waarin angststoornissen worden behandeld door middel van Mindfulness- en Acceptatie Gerichte
Interventies. Uit de resultaten komt naar voren dat deze mindfulness georiënteerde behandelmethode een significant positief effect heeft op paniekstoornissen, sociale angststoornissen en gegeneraliseerde angststoornissen. Er is sprake van een significante reductie in de angstklachten behorende bij de verschillende angststoornissen. Een kanttekening die hierbij moet worden gemaakt is dat er in het merendeel van de geïncludeerde studies geen controlegroep beschikbaar was. Ondanks dat dit de kwaliteit van het gevonden bewijs verlaagt zijn de gevonden resultaten wel dusdanig positief dat er gesproken kan worden van een mate van effectiviteit (Vollestad et al., 2012). Let wel dat het hier wederom gaat over een participanten groep met een gemiddelde leeftijd boven de 18 jaar.
Een laatste onderzoek om aan te halen betreft dit onderwerp is de studie van Kokovski, Fleming, Hawley Huta en Antony (2013). In deze studie worden CGT en MBT met elkaar vergeleken
als behandelmethodes voor angststoornissen. In totaal zijn 137 personen van gemiddeld 34 jaar met een sociale angststoornis random verdeeld over de drie condities; CGT, MBT en de controlegroep. De studie maakte gebruik van vier meetmomenten. De eerste voorafgaande aan de behandelingen, de tweede halverwege het behandeltraject, de derde na afloop en een vierde drie maanden na het
afronden van de behandeling. Uit de resultaten blijkt dat zowel CGT als MBT een significant positief effect laten zien in de behandeling van deze angststoornis. In een onderlinge vergelijking tussen de twee behandelmethodes is geen significant verschil naar voren gekomen (Kokovski et al., 2013).
De beschikbare onderzoeken omtrent de effectiviteit van MBT als behandeling voor angststoornissen is schaars. Maar met name voor de doelgroep onder de 18 jaar is er een gebrek aan informatie beschikbaar (Lee, Semple, Rosa & Miller, 2008) . Wel is er ondanks het gebrek aan direct bewijs reden om aan te nemen dat MBT ook bij kinderen met angststoornissen een positief
behandeleffect kunnen hebben. Bij CGT voor kinderen wordt er beroep gedaan op het zelfbewustzijn, het leren aanpassen van bestaande gedragspatronen en wordt er veel gebruik gemaakt van metaforen om abstracte concepten te concretiseren en begrijpelijk te maken (Thompson & Gauntlett-Gilbert, 2008). CGT is in veel onderzoeken al wel effectief bewezen als behandelmethode voor kinderen en gezien het feit dat MBT beroep doet op veel van dezelfde vaardigheden is er reden om aan te nemen dat ook MBT effectief is wanneer het aan kinderen wordt aangeboden. Er moeten onderzoeken komen waarin de leeftijdsgrens voor het ontvangen van MBT omlaag wordt bijgesteld. Tot die tijd is het van belang bestaande MBT interventies voor volwassenen, indien nodig met enkele aanpassingen, ook aan te bieden voor kinderen met angststoornissen (Thompson & Gauntlett-Gilbert, 2008).
Het onderzoek dat er tot op heden voorhanden is, is te beperkt om causale relaties uit te trekken, maar lijkt overwegend positief over MBT als behandeling voor angststoornissen, ook onder kinderen en adolescenten.
Hieruit rijst ook bij MBT de vraag in hoeverre deze behandelmethode mogelijk op
preventieve basis kan worden gebruikt binnen de ontwikkeling van angststoornissen bij kinderen. Een voordeel van MBT ten opzichte van CGT is dat de interventies hiervan veelal op groepsniveau zijn (McCurry, 2010). Dit betekent dat de nadelen van klassieke CGT (het hoge kostenplaatje en het de beperkende factor van de één op één begeleiding op de hoeveelheid kinderen die de behandeling kunnen ontvangen) in dit geval niet opgaan. Is er met de beperkte kennis over de effectiviteit van MBT op angststoornissen bij kinderen een beeld te vormen over de mogelijkheid tot het preventief inzetten van de behandelmethode om zo angststoornissen bij kinderen te voorkomen?
Een onderzoek wat een mogelijke voorspeller kan binnen het vinden van een antwoord op deze vraag is het onderzoek van Semple, Reid en Miller (2005). In deze pilotstudie wordt er gekeken naar de effectiviteit van een mindfulness gebaseerd trainingsprogramma voor kinderen met
angstklachten. In deze relatief kleine studie zijn vijf kinderen meegenomen in de leeftijd van 7 en 8 jaar oud. De kinderen zijn afkomstig uit één klas van een basisschool en hebben allen last van angstklachten. Er is nog bij geen van de kinderen sprake van een diagnose angstklachten. Informele
klinische observaties van het proces werden gerapporteerd door de therapeut. Uit de resultaten komt naar voren dat vier van de vijf kinderen enthousiast reageerden op het programma en dat er bij alle kinderen een mindere mate van angstklachten werd gerapporteerd na het afronden van het
trainingsprogramma. Wat betreft de onderzoeksopzet zijn er kanttekeningen te plaatsen. Zo is de onderzoeksgroep zeer klein, is er geen sprake van randomisatie en is een controlegroep afwezig. Echter zijn deze resultaten wel hoopvol wanneer men kijkt naar de mogelijke preventieve
implementatie van MBT bij kinderen met angststoornissen. Het trainingsprogramma uit deze studie betreft een benoemde preventieve interventie. Deze interventie is niet gericht op een gehele populatie, maar op kinderen die al angstklachten vertonen. Het voordeel van deze vorm van preventieve
interventie is het feit dat er relatief veel verbetering te behalen valt met een laagdrempelige vorm van ingrijpen (Allen et al., 2013).
Een andere invalshoek kan net als bij CGT liggen in de computergestuurde interventies. Het onderzoek van Boettcher, Pahlson, Schenström, Anderson en Carlbring (2014) kijkt naar de
effectiviteit van een online interventie voor angstklachten. In totaal zijn 91 participanten
gediagnosticeerd met een angststoornis random verdeeld over de twee condities. De ene helft ontving een klassieke MBT, de andere helft onderging een online MBT. Deze studie bevat drie
meetmomenten. Een eerste voorafgaande aan de studie, een tweede na afloop en een derde 6 maanden na afronding van de behandeling. Uit de resultaten blijkt dat het behandeleffect van de klassieke MBT groter is dan dat van het online programma. Echter zijn ook voor de online variant matige tot
gemiddelde effectgroottes gevonden en is de effectiviteit bewezen (Boettcher et al., 2014). Gezien het feit dat het hier gaat om een positief effect voor individuen met een angststoornis valt er te
veronderstellen dat ook mensen met mildere angstklachten baat hebben bij deze interventie. Wanneer dit onderzocht en bewezen wordt kan het mogelijk vertaald worden naar een preventieve behandeling van MBT in de vorm van computer-interventies voor kinderen met angstklachten.
Voor MBT zijn er, nog minder dan voor CGT, nog weinig preventieve interventies voorhanden die zich richten op het voorkomen van angststoornissen bij kinderen. Wel schetsen bestaande onderzoeken een hoopvol beeld voor de ontwikkeling hiervan. MBT zijn effectief voor volwassenen, ook voor volwassenen met angstklachten. Er is reden om aan te nemen dat het ook voor kinderen succesvol zou zijn en de behandelvorm leent zich goed voor het aanbieden op preventief niveau. Kortom, er ligt hier veel ruimte voor verder onderzoek.
Discussie
In deze literatuurstudie is er getracht een antwoord te vinden op twee vragen. Voor twee verschillende behandelmethodes is er allereerst gekeken naar de effectiviteit hiervan voor kinderen met een angststoornis. Ten tweede is er per behandelmethode gekeken in hoeverre er een uitspraak kan worden gedaan over de mate waarin deze op een preventieve wijze te implementeren is als
behandeling van angstklachten bij kinderen die (nog) niet voldoen aan de criteria van een angststoornis.
De eerste behandelmethode binnen deze studie is CGT. Dat deze manier van behandelen op dit moment het meest wordt toegepast voor kinderen met angststoornissen is vanuit de bestaande literatuur goed te onderbouwen. Er is voldoende onderzoek wat de effectiviteit van CGT als behandelmethode voor kinderen met een angststoornis bewijst (Arch et al., 2010). Wat betreft het gebruik van CGT in preventieve vorm is er in verhouding minder onderzoek beschikbaar. CGT heeft het nadeel dat de therapiesessies in de meeste gevallen één op één met een therapeut plaatsvinden. Niet alleen gediagnosticeerde kinderen, maar ook alle kinderen met mildere angstklachten deze vorm van behandeling aanbieden is te duur en niet praktisch (Khanna & Kendall, 2010).
Dat het wel effectief kan zijn bewijst de FRIENDS interventie. Waarbij kinderen CGT ontvangen om angstklachten te voorkomen/verhelpen en hiermee het risico op het ontwikkelen van een angststoornis wordt weggenomen (Allen, Murray & Creswell, 2013). De FRIENDS interventie is een goed voorbeeld van een preventieve interventie op groepsniveau binnen de behandeling van angstproblematiek. Echter zit er aan dit onderzoek wel een beperking verbonden. In onderzoeken naar de effectiviteit van FRIENDS die buiten Australië plaatsvonden (waar de interventie ontwikkeld is) was de effectgrootte kleiner dan in Australische onderzoeken.. Daarnaast is er slechts één onderzoek naar de effectiviteit van FRIENDS geweest wat gebruik maakte van een controlegroep. Hierdoor kan niet worden uitgesloten dat de reductie van angstklachten komt door het ontvangen van bijvoorbeeld extra aandacht, of dat het daadwerkelijk aan de interventie te danken is.
Naast mogelijke preventieve interventies als FRIENDS kunnen computer interventies een rol spelen in de preventieve aanpak van angstklachten bij kinderen. Uit onderzoeken blijkt dat CGT in de vorm van computer interventies effectief zijn voor het behandelen van angststoornissen bij
volwassenen (Andrews et al., 2010). Een effectief bewezen CGT- computer interventie is CCAL. Ontwikkeld voor kinderen met een angststoornis (Khanna & Kendall, 2010). Doordat deze interventie lagere behandelkosten met zich meebrengt, het op verschillende tempo’s te gebruiken is en het op grote schaal informatie kan verzamelen (Khanna & Kendall, 2010), is er reden om aan te nemen dat dit ook op preventieve basis een effectieve manier van behandeling van angstklachten bij kinderen kan zijn.
De tweede behandelmethode die wordt aangehaald in deze studie is MBT. In vergelijking met CGT is er over de effectiviteit van MBT in de behandeling van angststoornissen nog veel minder bekend. Met name voor de doelgroep onder de 18 jaar (Thompson & Gauntlett-Gilbert, 2008). Onderzoeken naar MBT als behandeling van angststoornissen bij volwassenen laten een significant effect zien (Van Dam et al., 2014; Vollestad et al., 2012). Uit onderzoek naar het verschil in
effectiviteit tussen CGT en MBT komt naar voren dat beide methodes effectief zijn in de behandeling van angststoornissen bij volwassenen en dat er onderling geen sprake is van een significant verschil in effectgrootte. Ondanks dat deze resultaten betrekking hebben op volwassenen en niet kinderen is er
reden om aan te nemen dat MBT ook bij kinderen met angststoornissen een positief behandeleffect kunnen hebben (Thompson & Gauntlett-Gilbert, 2008).
Wat betreft het preventief implementeren van MBT is er onvoldoende direct bewijs
voorhanden. Een voordeel van MBT ten opzichte van CGT is dat het doorgaans aangeboden wordt in groepsverband, waardoor het bereik per sessie groter is. In het geval van preventief implementeren heeft dit het voordeel dat één sessie meerdere kinderen bereikt en het makkelijk toe te passen is op een grotere doelgroep (Cullen, 2011). Een studie naar het reduceren van angstklachten bij niet
gediagnosticeerde kinderen door middel van een MBT interventieprogramma laat bij alle kinderen een reductie van angstklachten zien na het afronden van de interventie (Semple et al., 2005). Naast de gereduceerde klachten gaf 80% van de kinderen aan het een leuke interventie te vinden (Semple et al., 2005). Een kanttekening die hier moet worden geplaatst is het feit dat het hier een pilotstudie betreft met slechts vijf participanten. Daarnaast is er geen sprake van een controlegroep, wat de resultaten minder betrouwbaar maakt. Wel wordt deze studie gezien als een mogelijke indicatie dat preventieve MBT-interventies effectief kunnen zijn.
Naast deze vorm van preventieve interventie liggen er net als bij CGT mogelijkheden binnen interventies. Er is bewijs voor de effectiviteit van MBT in de vorm van
computer-interventies voor de behandeling van angststoornissen bij volwassenen (Boettcher et al, 2014). Het bewijs wat hier tot op heden voor gevonden is heeft echter alleen nog betrekking op volwassenen waarbij er een diagnose angststoornis is gesteld. Het wekt het vermoeden dat het ook voor mildere vormen van angstklachten effectief kan zijn. Om te kunnen bewijzen dat dit het geval is en dat het ook voor kinderen effectief is, is er meer onderzoek nodig.
Zowel CGT als MBT lijken effectieve behandelmethodes voor kinderen met angststoornissen. Wat betreft het inzetten van CGT en MBT als preventieve behandeling voor de ontwikkeling van angstklachten lijkt er voldoende aanwijzing dat dit mogelijk is. Echter, om gegronde uitspraken te doen over de mate waarin CGT en MBT op preventieve wijze kunnen worden ingezet in de
behandeling van angstklachten bij kinderen is er meer onderzoek nodig. Op het gebied van CGT is er voornamelijk meer onderzoek nodig naar en bestaande en mogelijke nieuwe preventieve interventies, met name voor de doelgroep onder de 18 jaar. Op het gebied van MBT is er allereerst meer kennis nodig over de effectiviteit voor kinderen met een angststoornis. Pas wanneer hier voldoende onderzoek naar is gedaan kan er worden gekeken naar de mate waarin MBT preventief kan worden ingezet, in groepsverband, dan wel in de vorm van een computer-interventie.
Verder zou er in vervolgonderzoek kunnen worden gekeken naar Mindfulness Based Cognitieve Therapie (MBCT) en de effectiviteit hiervan op kinderen met angstklachten en
angststoornissen. Deze combinatie van behandelmethodes bevat onderdelen van zowel CGT als MBT. Wellicht brengt onderzoek hiernaar interessante dingen aan het licht
Tot slot zijn kan er in vervolgonderzoek meer focus gelegd worden op de risicofactoren van een angststoornis met betrekking tot de preventieve behandeling. Opvoeding is een voorbeeld van een
risicofactor binnen de ontwikkeling van angstklachten (Muris, 2010). Neem bijvoorbeeld het onderzoek van Majdandžić en collega’s (2011). In dit onderzoek wordt een verschil in opvoedstijl door vader en moeder aangehaald als invloedsfactor op de eventuele angstbeleving van een kind op latere leeftijd. Mogelijk is het voor verder onderzoek nuttig om risicofactoren, zoals opvoeding, mee te nemen in de mogelijkheden van preventie binnen de angstproblematiek van kinderen.
Al met al schetst de bestaande literatuur een hoopvol beeld wat betreft de behandeling van één van de meest voorkomende vormen van psychopathologie bij kinderen. Gezien de grootte van de impact die zowel een angststoornis als mildere angstklachten met zich meebrengen is meer onderzoek noodzakelijk. Hoe meer kennis er is over het preventief behandelen van angstklachten bij kinderen hoe minder kinderen een angststoornis en alle nadelige gevolgen van dien zullen ontwikkelen.
Literatuur
Allen, J., Creswell, C., & Murray, L. (2013). CBT applications in preventive interventions: Prevention of anxiety disorders. In P. Graham & S. Reynolds (Reds.), Cognitive behaviour therapy for children and families. (3e herziene druk, pp. 323-336). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9781139344456.028
Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P., & Titov, N. (2010). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is affective, acceptable and
Arch, J. J., Wolitzky-Taylor, K. B., Eifert, G. H., & Craske, M. G. (2012). Longitudinal treatment mediation of traditional cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for anxiety disorders. Behaviour research and therapy, 50(7-8), 469-478.
doi:10.1016/j.brat.2012.04.007
Beesdo-Baum, K., Pine, D. S., Lieb, R., & Wittchen, J. (2012). Mental disorders in adolescence and young adulthood: homotypic and heterotypic longitudinal associations. American College of Neuropsychopharmacology 51st Annual Meeting, Hollywood,
Beidas, R. S., Benjamin, C. L., Puleo, C. M., Edmunds, J. M., & Kendall, P. C. (2010). Flexible applications of the Coping Cat program for anxious youth. Cognitive and behavioral practice, 17(2), 142-153. doi:10.1016/j.cbpra.2009.11.002
Boettcher, J., Åström, V., Påhlsson, D., Schenström, O., Andersson, G., & Carlbring, P. (2014). Internet-based mindfulness treatment for anxiety disorders: A randomized controlled trial. Behavior therapy, 45(2), 241-253. doi:10.1016/j.beth.2013.11.003
Bögels, S. M., Alden, L., Beidel, D. C., Clark, L. A., Pine, D. S., Stein, M. B., & Voncken, M. (2017). Social anxiety disorder: Questions and answers for the DSM-V. Depression and Anxiety, 27, 168-189. doi:10.1002/da.20670
Compton, S. N., Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J. C., Birmaher, B., Sherrill, J. T., . . ., March, J. S. (2010). Child/adolescent anxiety multimodal study (CAMS): Rationale, design, and methods. Child and adolescent psychiatry and mental health, 4(1). doi:10.1186/1753-2000-4-1
Crone, E. (2018). Het puberende brein: Over de ontwikkeling van de hersenen in de unieke periode van de adolescentie (37e ed.). Amsterdam: Prometheus
Cullen, M. (2011). Mindfulness-based interventions: An emerging phenomenon. Mindfulness, 2(3), 186-193. doi:10.1007/s12671-011-0058-1
Fisak, B. J., Richard, D., & Mann, A. (2011). The prevention of child and adolescent anxiety: A meta-analytic review. Prevention Science, 12(3), 255-268. doi:10.1007/s11121-011-0210-0
Florida, 2012.
Ford, T., Goodman, R., & Meltzer, H. (2003). The british child and adolescent mental health survey 1999: The prevalence of DSM-IV disorders. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 42(10), 1203-1211. doi:10.1097/01.chi.0000081820.25107
Hofmann, S. G., Otto, M. W., Pollack, M.H., & Smits, J. A. (2015). d-Cycloserine augmentation of cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: An update. doi.org/10.1007/s11920-014-0532-2
Jacobson, C. M., Muehlenkamp, J. J., Miller, A. L., & Turner, J. B. (2008). Psychiatric impairment among adolescents engaging in different types of deliberate self-harm. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(2), 363-75. doi:10.1080/15374410801955771
Khanna, M. S., & Kendall, P. C. (2010). Computer-assisted cognitive behavioral therapy for child anxiety: Results of a randomized clinical trial. Journal of consulting and clinical psychology, 78(5), 737-745. doi: 10.1037/a0019739
Kocovski, N. L., Fleming, J. E., Hawley, L. L., Huta, V., & Antony, M. M. (2013). Mindfulness and acceptance-based group therapy versus traditional cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Behavioral research and therapy, 51(12), 889-898. doi:10.1016/j.brat.2013.10.007
Lee, J., Semple, R. J., Rosa, D., & Miller, L. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy for children: Results of a pilot study. Journal of cognitive psychotherapy: An international quarterly, 22(1), 15-28. doi:10.1891/0889.8391.22.1.15
Majdandžić, M., Möller, E., Bögels, S., & Van den Boom, D. (2011). Verschillen tussen vaders en moeders in de relatie tussen opvoedingsgedrag en sociale angst van hun kinderen. Pedagogiek, 31(1), 11-28. doi: 10.5117/PED2011.1.MAJD
McCurry, C. (2010). Help je kind met mindfulness angst te overwinnen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Muris, P. (2010). Angststoornissen bij kinderen: diagnostiek en behandeling voor de professional. Amsterdam: Hogrefe.
practical health care: A meta-analysis. Plos One, 5(10): e13196. doi:10.1371/journal.pone.0013196 Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during childhood and
adolescence: Origins and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 5(1), 311–341. doi:10.1146/annurev.clinpsy.032408.153628
Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical psychology review, 32(4), 251-262. doi:10.1016/j.cpr.2012.01.005
Semple, R. J., Reid, E. F. G., & Miller, L. (2005). Treating anxiety with mindfulness: An open trial of mindfulness training for anxious children. Journal of cognitive psychotherapy: An international quarterly, 19(4), 379-392. doi:10.1891/088983905780907702
Silverman, W. K., & Field, A. P. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents (2e druk).Cambridge: Cambridge University Press.
Thompson, M., & Gauntlett-Gilbert, J. (2008). Mindfulness with children and adolescents: Effective clinical application. Clinical child psychology and psychiatry, 13(3), 395-407. doi:
10.1177/1359104508090603
Van Dam, N. T., Hobkirk, A. L., Sheppard, S. C., Aviles-Andrews, R., & Earleywine, M. (2014). How does midfulness reduce anxiety, depression, and stress? An exploratory examination of change processes in wait-list controlled mindfulness meditation training. Mindfulness, 5(5), 574-588. doi:10.1007/s12671-013-0229-3
Van Deth, R. (2017). Inleiding in de psychopathologie. Houten: Stafleu van Loghum. Vøllestad, J., Nielsen, M. B., & Nielsen, G. H. (2012). Mindfulness- and acceptance-based
interventions for anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. British journal of clinical psychology, 51(3), 239-260. doi:10.1111/j.2044-8260.2011.02024.x
