‘Plants for Joints’ leefstijlprogramma
De succesfactoren, wetenschappelijk onderbouwde
methoden en optimalisatiemogelijkheden
Mees Stegeman & Irene Wiersma
2020229, juni 2020
In opdracht van: Wendy Walrabenstein voor Plants for Joints, Reade
Hogeschool van Amsterdam
Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek
Bewegen, Sport en Voeding Opleiding Voeding en Diëtetiek
1
Wat zijn de succesfactoren, de wetenschappelijk
onderbouwde methoden en de optimalisatiemogelijkheden
van het ‘Plants for Joints’ leefstijlprogramma?
Auteurs:
Mees Stegeman
500726134
Irene Wiersma
500750820
Opdrachtgever en praktijkbegeleider: Drs. Wendy Walrabenstein, diëtist-onderzoeker voor
Plants for Joints, Reade
Docentbegeleider: Dr. J.W. Zijlstra, diëtist, psycholoog, coach en onderzoeker, docent
opleiding Voeding & Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam
Examinator: Viyan Rashid, MSc, docent opleiding Voeding & Diëtetiek, Hogeschool van
Amsterdam
2
Voorwoord
Voor u ligt het afstudeeronderzoek ‘Plants for Joints’ leefstijlprogramma: de succesfactoren,
wetenschappelijk onderbouwde methoden en optimalisatiemogelijkheden. Dit afstudeeronderzoek is geschreven ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Het onderzoek biedt aanbevelingen ter optimalisatie van het Plants for Joints leefstijlprogramma, ontwikkeld voor patiënten met reumatoïde artritis en artrose.
Graag willen wij een aantal mensen bedanken die hebben bijgedragen aan het voltooien van dit afstudeeronderzoek. Allereerst willen wij onze docentbegeleider Hanna Zijlstra bedanken voor haar feedback, kennis, kritische blik en betrokkenheid bij het onderzoek. Door haar ervaring en
deskundigheid kon zij ons voorzien van de juiste feedback en sturing. Ook willen wij onze
praktijkbegeleider Wendy Walrabenstein bedanken voor de opdracht van het afstudeeronderzoek die wij hebben mogen uitvoeren. Haar kennis, positieve houding en vertrouwen in ons heeft ons erg geholpen tijdens het proces. Verder willen wij alle deelnemers van de diepte-interviews bedanken. Dankzij hun openheid hebben wij veel inzicht gekregen in de succesfactoren en
optimalisatiemogelijkheden van het leefstijlprogramma Plants for Joints.
Wij wensen u veel leesplezier toe. Irene Wiersma & Mees Stegeman Amsterdam, juni 2020
3
Samenvatting
Inleiding
Een plantaardig en volwaardig voedingspatroon kan een gunstige aanvulling zijn op de huidige medische behandeling van reumatoïde artritis en artrose wegens o.a. pijnreductie en het anti-inflammatoire effect. De RCT-studie Plants for Joints bestaat uit een leefstijlprogramma waarin het effect van een plantaardig en volwaardig voedingspatroon, beweging en stress-management op de ziekteactiviteit, pijn, stijfheid en functioneren wordt gemeten bij patiënten met reumatoïde artritis (n=80) en patiënten die zowel artrose alsook metabool syndroom (n=80) hebben. Het
leefstijlprogramma Plants for Joints maakt gebruik van diverse methoden om gezond gedrag te bevorderen. De wetenschappelijke onderbouwing van de toegepaste methodes in het
leefstijlprogramma was nog onbekend. Tevens was het van belang om het inzicht in de succesfactoren en optimalisatiemogelijkheden van de toegepaste methodes te vergroten voor eventueel vervolgonderzoek.
Doelstelling: Het inzicht in de succesfactoren, de wetenschappelijk onderbouwde methoden en de optimalisatiemogelijkheden van het Plants for Joints leefstijlprogramma vergroten.
Methode
Dit onderzoek betrof een literatuuronderzoek en kwalitatief veldonderzoek middels diepte-interviews. Het literatuuronderzoek richtte zich op de wetenschappelijke onderbouwing en
optimalisatiemogelijkheden van de toegepaste methodes in het leefstijlprogramma Plants for Joints. De diepte-interviews, welke zijn afgenomen met patiënten die het leefstijlprogramma hadden afgerond (n=10), richtte zich op de verwachting, de succesfactoren, het toekomstbeeld en de optimalisatiemogelijkheden volgens de deelnemers.
Resultaten
Er zijn 25 wetenschappelijke artikelen geïncludeerd in het literatuuronderzoek. De onderzochte methodes, toegepast in het leefstijlprogramma Plants for Joints, zijn wetenschappelijk onderbouwd en kunnen behouden worden. Binnen een aantal toegepaste methodes in Plants for Joints, zoals het gebruik van Motivational Interviewing (MI) en individuele consulten is er mogelijkheid tot
optimalisatie. Tevens duidde het literatuuronderzoek op nieuwe methodes, zoals het stellen van stappendoelen of het gebruik van een stappendagboek, dagboek met bevindingen en een Virtual Reality-bril voor pijnbestrijding. Deze methodes zijn wetenschappelijk onderbouwd, maar worden in het huidige leefstijlprogramma niet toegepast. Uit het veldonderzoek kwamen diverse methodes naar voren welke door de deelnemers werden aangeduid als succesfactoren van het leefstijlprogramma, zoals het gebruik van de stappenteller Fitbit, de kookworkshop en educatie. Ter optimalisatie van het leefstijlprogramma, zowel binnen de huidige methodes als implementatie van nieuwe methodes, zijn er enkele aanbevelingen naar voren gekomen. Deze aanbevelingen zijn onder andere het uitbreiden van individuele begeleidingsmomenten op voeding- en bewegingsgebied en het gebruik van een dagboek met bevindingen als (thuis)opdracht om veranderingen te beoordelen. Conclusie
De toegepaste methodes, in het leefstijlprogramma Plants for Joints, lijken effectief op basis van literatuur- en veldonderzoek en kunnen veelal aangehouden worden. Het leefstijlprogramma kan op wetenschappelijke wijze geoptimaliseerd worden door aanpassing van enkele huidige methodes als het implementeren van nieuwe methodes. Dit kan bijdragen aan een vergroting van de effectiviteit van het leefstijlprogramma. Tevens biedt dit resultaat inzicht in de effectiviteit van de methodes op het gebied van voeding, beweging en stressmanagement voor toekomstig onderzoek en/of
leefstijlprogramma’s.
Trefwoorden: reumatoïde artritis; artrose; leefstijlprogramma (Plants for Joints); succesfactoren; wetenschappelijk onderbouwde methoden; optimalisatiemogelijkheden.
4
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 1. Inleiding ... 5 2. Methoden ... 7 2.1 Literatuuronderzoek ... 7 2.2 Kwalitatief veldonderzoek ... 8 2.3 Validiteit en betrouwbaarheid ... 10 3. Resultaten ... 113.1 Resultaten deelvraag 1: wetenschappelijk onderbouwde methoden ... 11
3.2 Resultaten deelvraag 2: wetenschappelijk onderbouwde optimalisatiemogelijkheden ... 16
3.3 Resultaten deelvraag 3: verwachtingen deelnemers bij start van het leefstijlprogramma ... 19
3.4 Resultaten deelvraag 4: succesfactoren van het leefstijlprogramma volgens de deelnemers ... 19
3.5 Resultaten deelvraag 5: toekomstbeeld van de deelnemers ... 24
3.6 Resultaten deelvraag 6: aangedragen optimalisatiemogelijkheden vanuit de deelnemers ... 25
3.7 Samenvatting resultaten literatuur- en veldonderzoek ... 29
4. Discussie ... 30 4.1 Discussiepunten ... 30 4.2 Sterke punten ... 31 4.3 Zwakke punten ... 31 5. Conclusie ... 32 6. Aanbevelingen ... 32
6.1 Aanbevelingen voor de opdrachtgever ... 32
6.2 Aanbevelingen aan het werkveld ... 33
6.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ... 33
Literatuurlijst ... 34
Bijlagen ... 38
Bijlage 1: Zoektermentabel ... 38
Bijlage 2: Literatuurverwerkingstabel ... 39
Bijlage 3: Topiclijst ... 46
Bijlage 4: Uitnodiging interviews ... 47
5
1. Inleiding
1.1 Reumatoïde artritis
In 2013 hadden 1 op de 9 mensen een reumatische aandoening. Dit komt neer op 1,95 miljoen mensen met een reumatische aandoening, waarvan 1,26 miljoen mensen met artrose (1). In 2018 waren er naar schatting 258.600 mensen bij wie de huisarts de diagnose reumatoïde artritis (RA) heeft gesteld (2). De huidige behandeling bestaat voornamelijk uit medicatie, oefentherapie en (voor artrose) gewichtsverlies. Bij reumatoïde artritis wordt vaak het medicijn methotrexaat ingezet. Dit medicijn kan gewrichtsschade tegengaan door middel van remming van de ontsteking (3). Echter, geeft methotrexaat zeer vaak (bij meer dan 10% van de gebruikers) bijwerkingen zoals buikpijn, misselijkheid, braken en ontstekingen en zweren in de slijmvliezen van mond en keel (4). In de spreekkamer van de reumatoloog wordt daarom vaak de vraag 'wat kan ik zelf doen?' gesteld (5).
1.2 Plantaardig en volwaardig voedingspatroon
Een eenjarig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar het effect van een plantaardig en volwaardig voedingspatroon op reumatoïde artritis liet significante verbeteringen van alle klinische scores bij patiënten met reumatoïde artritis zien (6). Verondersteld werd dat een plantaardig en volwaardig voedingspatroon de neiging tot ontsteking in het lichaam verlaagt. Een andere eenjarige studie onderzocht het effect van een glutenvrij, volwaardig en plantaardig voedingspatroon bij patiënten met reumatoïde artritis (n=66). 9 patiënten uit de interventiegroep (n=22) ten overstaan van 1 patiënt uit de controlegroep (n=25) bemerkten 20% reductie van het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten en minimaal 20% verbetering op CRP, ziektescore bepaald door de onderzoeker en door de patiënt en pijn bepaald door de patiënt ten opzichte van de startwaarde (7,8). Een ander review concludeert dat een volwaardig en plantaardig voedingspatroon rijk aan groente, fruit, volkoren granen en peulvruchten pijn en inflammatie vermindert bij patiënten met reumatoïde artritis (9). Een gerandomiseerde studie met artrose-patiënten waarin een plantaardig en volwaardig voedingspatroon werd getoetst gaf resultaten als gewichtsverlies, verbeterde klinische scores op fysiek functioneren, vitaliteit en algemene gezondheid (10). Er kan geconcludeerd worden dat een plantaardig en volwaardig voedingspatroon een gunstige aanvulling zou kunnen zijn op de huidige medische behandeling van reumatoïde artritis en artrose.
1.3 De RCT-studie Plants for Joints
De RCT-studie Plants for Joints, gestart in juni 2019, bestaat uit een leefstijlprogramma waarin het effect van een plantaardig en volwaardig voedingspatroon, beweging en stressmanagement op de ziekteactiviteit, pijn, stijfheid en functioneren wordt gemeten bij patiënten met reumatoïde artritis (n=80) en patiënten die zowel artrose alsook metabool syndroom (n=80) hebben. De helft van de deelnemende patiëntengroep krijgt het leefstijlprogramma gedurende 4 maanden, de andere helft vormt de controlegroep. Tijdens het leefstijlprogramma zijn er tien groepsbijeenkomsten en daarnaast krijgt de deelnemer persoonlijke begeleiding bij dieet en lichaamsbeweging. De controlegroep krijgt na vier maanden ook het leefstijlprogramma. Hierna wordt de gehele deelnemende patiëntengroep een jaar gevolgd (5). Het leefstijlprogramma van Plants for Joints is gebaseerd op het leefstijlprogramma van Dean Ornish, welke de effectiviteit van het toepassen van een leefstijlprogramma bij mensen met hart- en vaatzieken bewijst (11). Het leefstijlprogramma Plants for Joints maakt gebruik van diverse methoden om gezond gedrag te bevorderen, zoals bewustwording (voedingsdagboek bijhouden), ervaring (kookworkshop), oefening (herhalen van ontspanningsoefeningen), uitdaging (Fitbit) en educatie (lessen over gezondheid en leefstijl), individuele begeleiding (b.v. met gebruikmaking van Motivational-Interviewing). De motivatie voor gebruik van bovenstaande methoden is gebaseerd op meningen en ervaringen van experts zoals diëtisten, psychologen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten uit de praktijk.
Er zijn formeel nog geen resultaten van het leefstijlprogramma Plants for Joints bekend, gezien de RCT-studie nog niet is beëindigd. Verwachting is een verlaging van de ziekteactiviteit bij patiënten
6 met reumatoïde artritis en minder pijn in combinatie met minder stijfheid en beter functioneren bij artrosepatiënten. De voorlopige resultaten geven een indruk van een verbetering van de klachten van reumatoïde artritis en artrose. Daarnaast lijken de resultaten te wijzen op een positieve invloed op diverse secundaire uitkomstmaten zoals inflammatie (CRP en BSE), gewicht, buikomvang, lipidenprofiel, bloedglucose en bloeddruk.
1.4 Gezonde leefstijl
Steeds meer partijen, zoals artsen, diëtisten en fysiotherapeuten maken zich hard voor een gezonde leefstijl (voeding, slaap, stressmanagement, beweging) als medicijn. De leefstijlgeneeskunde kan een bijdrage leveren aan het tegengaan van de toenemende chronische ziektelast en daarmee
samenhangende zorgkosten (12). Tot dusver is het dieet niet gecombineerd met andere
leefstijlonderdelen zoals beweging en stressmanagement binnen de behandeling van reumatoïde artritis en artrose. Bij andere chronische ziekten hebben verschillende niet-medicamenteuze
therapieën zoals dieet, beweging en stressmanagement goede resultaten aangetoond (13,14,15,16). Een integrale aanpak van verschillende methodes is het meest effectief bij de bevordering van gezond gedrag voor alle doelgroepen. Hierbij is het van belang dat de methodes zo goed mogelijk zijn afgestemd op de specifieke kenmerken en context van de ontvangende doelgroep. Tevens dient de combinatie van diverse methodes zich zowel op het individu als op de omgeving te richten (17).
1.5 Huidige onderzoek
Momenteel zijn de mogelijke succesfactoren en de wetenschappelijke onderbouwing van de huidige toegepaste methodes in het Plants for Joints leefstijlprogramma om gezond gedrag te bevorderen nog onbekend. Tevens is het van belang om het inzicht in optimalisatiemogelijkheden van de toegepaste methodes in Plants for Joints te vergroten voor eventueel vervolgonderzoek. De uitkomsten zijn in de toekomst nuttig en bruikbaar voor diverse andere leefstijlprogramma’s, de diëtetiek branche en de gehele gezondheidszorg.
1.6 Onderzoeksvraag en deelvragen
Onderzoeksvraag: Wat zijn de succesfactoren, de wetenschappelijk onderbouwde methoden en de optimalisatiemogelijkheden van het Plants for Joints leefstijlprogramma?
De onderzoeksvraag wordt in de volgende deelvragen onderverdeeld: Literatuuronderzoek
1. Welke onderdelen van het leefstijlprogramma zijn volgens de literatuur wetenschappelijk onderbouwd?
2. Hoe kan het leefstijlprogramma op wetenschappelijk onderbouwde manier geoptimaliseerd worden?
Kwalitatief veldonderzoek
3. Welke verwachtingen hadden de deelnemers bij de start van het leefstijlprogramma? 4. Wat zijn de succesfactoren van het leefstijlprogramma volgens de deelnemers? 5. Wat zijn de deelnemers van plan om in de toekomst te blijven toepassen uit het
leefstijlprogramma?
6. Wat kan er volgens de deelnemers geoptimaliseerd worden aan het leefstijlprogramma?
1.7 Leeswijzer
Dit onderzoek is verdeeld in verschillende hoofdstukken. In hoofdstuk twee staan de methoden beschreven. Hoofdstuk drie bevat de resultaten van het literatuur- en het kwalitatief veldonderzoek middels diepte-interviews. Hoofdstuk vier presenteert de discussiepunten van dit onderzoek. Vervolgens wordt er in hoofdstuk vijf een conclusie getrokken uit de resultaten. In hoofdstuk zes staan de aanbevelingen voor de opdrachtgever, het werkveld en vervolgonderzoek beschreven. Het onderzoek wordt afgesloten met de literatuurlijst en bijlagen.
7
2. Methoden
Om de onderzoeksvraag en deelvragen te beantwoorden is er een literatuuronderzoek en kwalitatief veldonderzoek uitgevoerd. Het kwalitatief onderzoek bestond uit diepte-interviews met deelnemers van het leefstijlprogramma Plants for Joints. De resultaten uit het literatuuronderzoek beantwoorden deelvraag 1 en 2. De resultaten uit de diepte-interviews beantwoorden deelvraag 3 t/m 6. Om deelvraag 2 en 6 te beantwoorden is er gebruik gemaakt van meerdere onderzoeksmethoden (triangulatie), dat de validiteit van het onderzoek verhoogt (18).
2.1 Literatuuronderzoek
Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd ter beantwoording van de onderstaande deelvragen: 1. Welke onderdelen van het leefstijlprogramma zijn volgens de literatuur wetenschappelijk
onderbouwd?
2. Hoe kan het leefstijlprogramma op wetenschappelijk onderbouwde manier geoptimaliseerd worden?
Het literatuuronderzoek richtte zich op de wetenschappelijk onderbouwde methoden en optimalisatiemogelijkheden van het leefstijlprogramma Plants for Joints. Er is gekozen voor een literatuuronderzoek, omdat informatie gebaseerd op wetenschappelijke literatuur de
betrouwbaarheid en de kwaliteit van de bevindingen verhoogt.
De wetenschappelijke literatuur is gevonden via de volgende databanken: PubMed, ScienceDirect, Bib.Hva, HBO-Kennisbank en Google Scholar (19). Daarnaast is er gebruik gemaakt van één
scriptieonderzoek, één boek en websites van de overheid, onderzoeksinstellingen en andere officiële instanties. De wetenschappelijke literatuur is geselecteerd op de volgende in- en exclusiecriteria. Inclusiecriteria:
− De artikelen dienen Nederlands of Engelstaling te zijn; − De artikelen mogen maximaal 5-10 jaar oud zijn;
− De artikelen dienen volledig beschikbaar te zijn (free full text);
− De artikelen dienen de volgende onderdelen te bevatten: resultaten, conclusie en discussie; − De artikelen dienen te gaan over onderzoek uitgevoerd bij mensen. Gezien de doelgroep
bestaat uit volwassenen, zijn er geen uitgevoerde onderzoeken bij kinderen of dieren gebruikt.
Exclusiecriteria:
− Artikelen van lage kwaliteit, vanaf niveau D op basis van Levels of Evidence.
De te onderzoeken onderwerpen zijn allereerst verdeeld onder de twee studenten en vervolgens is er los van elkaar gezocht naar artikelen. Er is per methode gezocht op verschillende zoektermen. Hierbij is er gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode en zijn er tijdens het zoeken nieuwe zoektermen ontstaan. Met deze nieuwe zoektermen is er specifieker gezocht naar artikelen per methode (zie bijlage 1). Bij het zoeken naar artikelen zijn de volgende zoekcriteria toegepast: Free full text, 5 of 10 years, Humans. Alle gebruikte wetenschappelijke artikelen zijn verwerkt in een tabel, genaamd literatuurverwerkingstabel (zie bijlage 2). Deze tabel bevat een duidelijke opsomming en weergave van de verzamelde wetenschappelijke artikelen en is bedoeld om de artikelen te
beoordelen op de mate van relevantie en kwaliteit (20). In de literatuurverwerkingstabel staan gebruikte trefwoorden, auteur(s), jaartal, soort onderzoek/interventie, de voornaamste resultaten, de Levels of Evidence en de impactfactor (IF) vermeld. De artikelen zijn geselecteerd op basis van de impactfactor en Levels of Evidence, zodat de kwaliteit van de wetenschappelijke literatuur is
gewaarborgd. De impactfactor geeft het relatieve belang van een wetenschappelijk tijdschrift weer. Hoe vaker een artikel uit een bepaald wetenschappelijk tijdschrift in andere tijdschriften wordt geciteerd, des te hoger de impactfactor (21). De verschillende Levels of Evidence duiden de kwaliteit
8 van het onderzoek aan. De levels zijn onderverdeeld in A1, A2, B, C en D. Per level dient een artikel te voldoen aan vooraf gestelde criteria. Een wetenschappelijk onderzoek van A1-niveau bestaat uit minstens twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau, zoals een systematische review. Dit is het niveau met de hoogste kwaliteit. Onder A2-niveau wordt een gerandomiseerd dubbelblind, vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang verstaan. Niveau B is een vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als
genoemd onder A2-niveau. Patiënt-controle onderzoek en cohortonderzoek vallen ook onder niveau B. Niveau C is een niet vergelijkend onderzoek en niveau D betreft de mening van deskundigen, hiermee wordt niveau D gezien als laagste kwaliteit (22). De voornaamste artikelen die zijn
meegenomen in het literatuuronderzoek zijn: meta-analyses, systematische reviews en RCT-studies, omdat deze de hoogste kwalitatieve beoordeling hebben. De periode van het zoeken naar relevante artikelen tot en met de verwerking heeft van 09-03-2020 tot 04-05-2020plaatsgevonden.
2.2 Kwalitatief veldonderzoek
Er is kwalitatief veldonderzoek uitgevoerd ter beantwoording van de onderstaande deelvragen: 3. Welke verwachtingen hadden de deelnemers bij de start van het leefstijlprogramma? 4. Wat zijn de succesfactoren van het leefstijlprogramma volgens de deelnemers? 5. Wat zijn de deelnemers van plan om in de toekomst te blijven toepassen uit het
leefstijlprogramma?
6. Wat kan er volgens de deelnemers geoptimaliseerd worden aan het leefstijlprogramma? Er is gekozen voor een kwalitatief veldonderzoek middels interviews, omdat dit goed en
gedetailleerd de beoordeling en ervaringen van de deelnemers in kaart brengt. Door middel van kwalitatief veldonderzoek is er gezocht naar ontbrekende informatie en verklaringen voor of aanvullingen op de bestaande literatuur (23).
2.2.1 Onderzoeksgroep
In de RCT Plants for Joints worden 80 patiënten met RA en 80 patiënten met artrose geïncludeerd. Ondertussen is 45% van de benodigde patiënten geïncludeerd, waarvan een deel het programma heeft doorlopen. Uit de groep patiënten die het volledige programma van 4 maanden heeft afgerond, zijn chronologisch patiënten uitgenodigd voor een interview. De selectie voor het
kwalitatieve veldonderzoek bestond uit 10 deelnemers (n=8 vrouwen, n=2 mannen). Hiervan hadden 5 deelnemers reumatoïde artritis en 5 deelnemers artrose. Zij volgden het 4 maanden durende programma in de maanden juni ‘19 tot maart ‘20.
Inclusiecriteria:
− Deelnemers die het Plants for Joints leefstijlprogramma hebben afgerond; − Deelnemers met reumatoïde artritis;
− Deelnemers met artrose; − Deelnemers van >18 jaar; Exclusiecriteria:
− Onvoldoende beheersing en begrip van de Nederlandse taal om een interview af te nemen; − Niet in staat of beschikt niet over de middelen om via Zoom of telefonische verbinding een
interview af te nemen;
2.2.2 Opstellen interview
Er zijn diepte-interviews, ofwel semigestructureerde interviews met de deelnemers afgenomen, door middel van een topiclijst met onderwerpen en een uitgewerkte voorbeeldvraag (zie bijlage 3). Er is gekozen voor een semigestructureerd interview, zodat de deelnemers werden geprikkeld om vrijuit te praten en er zo dieper op de antwoorden ingegaan kon worden (24). Het afnemen van een
9 semigestructureerd interview bood de mogelijkheid om af te wijken van de onderwerpen. Op de antwoorden van de vragen is er doorgevraagd, waardoor er meer kwalitatieve informatie verworven werd. De topiclijst bevatte te bespreken onderwerpen en deelonderwerpen, welke zichtbaar zijn onder de koppen ‘verwachtingen’ en ‘ervaring’ (zie bijlage 3). De topiclijst heeft als leidraad gediend voor het interview. Het verzekerde dat alle te bespreken onderwerpen aan bod zijn gekomen in het interview met de deelnemer. De onderwerpen zijn bepaald aan de hand van de te beantwoorden onderzoeksvraag en deelvragen 3 t/m 6. Daarnaast is er met de praktijkbegeleider gecommuniceerd over welke onderwerpen er meer inzicht gewenst is. Ook zijn de gestelde vragen gebaseerd op vraag vanuit het onderzoeksteam van het leefstijlprogramma Plants for Joints.
2.2.3 W
erving onderzoeksgroep
Er is in overleg met de praktijkbegeleider een selectie gemaakt van potentiële deelnemers voor de interviews. De praktijkbegeleider heeft deze deelnemers in een algemene e-mail benaderd (zie bijlage 4). Indien de deelnemer akkoord gaf om deel te nemen aan het interview zijn hun
contactgegevens aan de onderzoekers doorgegeven. Vervolgens is er telefonisch contact opgenomen met de deelnemer waarin deze uitleg heeft gekregen omtrent praktische zaken van de deelname en het belang van het interview voor het onderzoek en leefstijlprogramma Plants for Joints. Er is toestemming gevraagd voor het opnemen van het interview en tevens benoemd dat de gegevens anoniem verwerkt werden. De deelnemers hebben vanuit het onderzoek Plants for Joints een toestemmingsverklaring ondertekend. Hiermee is de deelnemer akkoord gegaan met het feit dat de interviewantwoorden anoniem gebruikt mochten worden voor het onderzoek. Tevens stond hierin vermeld dat de deelnemer ten alle tijden met het onderzoek mocht stoppen (25). Het aantal interviews is gebaseerd op het punt van verzadiging, dat wil zeggen dat inclusie van deelnemers stopte op het moment dat er geen nieuwe informatie door de deelnemers tijdens het interview werd gegeven (23). Het verzadigingspunt lag uiteindelijk op 10 deelnemers, omdat de laatste 2-3
interviews hiervan (bijna) geen nieuwe relevante info hebben opgeleverd.
2.2.4 Dataverzameling interview
De interviews werden eerst verdeeld onder de twee onderzoekers. De intentie was om de interviews face-to-face af te nemen. Omwille van het Covid-19 virus en de maatregelingen vanuit het RIVM omtrent fysieke afstand was het noodzaak de interviews digitaal af te nemen. Dit is gedaan middels videocontact via het programma Zoom. Per interview is er ongeveer één uur vrijgehouden. De interviews zijn opgenomen met Zoom en met de telefoon. Bij het opnemen van de interviews zijn er een aantal aandachtspunten geweest waar rekening mee werd gehouden, zoals dat er tussendoor een aantal keer is gecheckt of de opname nog liep en dat vervolgens na het interview, de bestanden overzichtelijk zijn opgeslagen voor verdere verwerking.
2.2.5 Data-analyse interview
De onderzoekers hebben elkaars interviews volledig getranscribeerd in Microsoft Word, zodat beide onderzoekers van alle informatie uit de interviews op de hoogte waren en een volledig en
waarheidsgetrouw beeld werd verkregen (26). Vervolgens zijn de transcripten open, axiaal en selectief gecodeerd aan de hand van het programma MAX QDA (23). Voor het open coderen zijn er eerst hoofd- en subcodes aangemaakt en codes toegekend aan stukken tekst. Stukken tekst konden meerdere codes krijgen. Tijdens het axiaal coderen zijn de teksten binnen een code vergeleken op verschillen en overeenkomsten met elkaar. Subcodes werden toegevoegd wanneer nieuwe informatie uit de teksten naar voren kwam. Tijdens het selectief coderen werd er structuur
aangebracht en relaties en verbindingen gelegd tussen de teksten. Vervolgens zijn deze verbindingen uitgewerkt (27). De onderzoekers hebben elkaars transcripten gecodeerd, zodat de validiteit
gewaarborgd werd. Er is tijdens het coderen overleg geweest tussen de onderzoekers en de praktijkbegeleider, gericht op maximale objectiviteit. Ook hebben de onderzoekers elkaars
10 gecodeerde interviews gecontroleerd op interpretatie en juist gebruik van een code bij de
verzamelde data.
2.3 Validiteit en betrouwbaarheid
Het is van belang dat het onderzoek een hoge validiteit en betrouwbaarheid heeft, dit bepaald de kwaliteit van het onderzoek. Tijdens het afnemen van de interviews hebben de onderzoekers gebruik gemaakt van een vooraf opgestelde topiclijst. Tevens zijn de interviews afgenomen onder
vertrouwde omstandigheden, namelijk in de thuissituatie van de deelnemers. Alle deelnemers waren bekend met videocontact middels Zoom. Door audio-opnames kan de opname opnieuw worden teruggeluisterd indien nodig, dit maakt het onderzoek betrouwbaarder (28). Ter bevordering van de controle van geldigheid is er tijdens het analyseren gebruik gemaakt van triangulatie. Dit betekent dat allebei de onderzoekers het onderzoeksmateriaal hebben geïnterpreteerd (29).
11
3. Resultaten
In dit hoofdstuk worden de bevindingen van het literatuuronderzoek en kwalitatief veldonderzoek per deelvraag beschreven.
Literatuuronderzoek
3.1 Resultaten deelvraag 1: wetenschappelijk onderbouwde methoden
Om deelvraag 1 te beantwoorden is er een literatuuronderzoek uitgevoerd waarin de huidige toegepaste methoden van het leefstijlprogramma Plants for Joints zijn vergeleken met wetenschappelijke literatuur.
3.1.1 Doelen stellen
Het stellen van doelen op bewegingsgebied blijkt een gunstig effect te hebben (30,31). Een doel stellen laat het hoogste effectiviteitsratio zien op verschillende tijdstippen om fysieke activiteit te bevorderen (32). Tevens leidt het stellen van doelen tot een toename van de wandelactiviteit (27 minuten per week na 12 maanden follow-up), een statistisch significante vermindering van sedentair gedrag en verbeteringen in licht en matige fysieke activiteit (33,34). Binnen het leefstijlprogramma Plants for Joints wordt er met de deelnemers tijdens één van de eerste groepsbijeenkomsten aandacht besteed aan het stellen van doelen op het gebied van beweging. De deelnemers hebben één individueel consult met een fysiotherapeut bij de start van het leefstijlprogramma waar er dieper in wordt gegaan op het persoonlijke beweegdoel en eventuele barrières. Het gebruik van doelen is effectief om een verhoging in bewegingsactiviteit te bereiken. Plants for Joints maakt gebruik van deze techniek. Echter, is er bij dit onderdeel mogelijkheid tot verdere optimalisatie. Zie hiervoor paragraaf 3.2.1.
3.1.2 Motivational Interviewing (MI)
De evidence-based methode Motivational Interviewing (MI) geeft inzicht en handvatten om de motivatie van mensen te vergroten en meer resultaat te boeken bij gedragsverandering (35). Het toepassen van MI is een belangrijk onderdeel om bewegingsgedrag te behouden (30). MI is significant effectiever dan traditionele adviesverlening voor het bewerkstelligen van
gewichtsveranderingen bij 3 tot 24 maanden follow-up (33). In het leefstijlprogramma Plants for Joints wordt MI ingezet bij het eerste individuele meetmoment met de diëtist. Waar mogelijk wordt MI ook ingezet tijdens de groepsbijeenkomsten. Concluderend kan er gesteld worden dat het gebruik van MI effectief is voor het bewerkstelligen van gedragsverandering op het gebied van fysieke activiteit en gewichtsverandering. Binnen het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints wordt er tijdens individuele meetmomenten gebruik gemaakt van MI. Echter, is er wat betreft de toepassing van MI bij Plants for Joints mogelijkheid tot verdere optimalisatie. Zie hiervoor paragraaf 3.2.3.
3.1.3 Individuele consulten
Het geven van feedback door de interventieaanbieders op de uitkomst van het gedrag van de deelnemers is belangrijk om bewegingsgedrag te behouden (30). Aanmoedigen van inspanning of vooruitgang in de richting van het gewenste gedrag en niet-specifieke beloning worden in verband gebracht met een hogere fysieke activiteit en zelfeffectiviteit (32,36). Deze methoden lenen zich perfect om toegepast te worden bij individuele consulten. Behoud van voedingsgedrag wordt ondersteund wanneer deelnemers gedurende het leefstijlprogramma persoonlijke en aangepaste voedingsadviezen krijgen (37). In het leefstijlprogramma Plants for Joints krijgt de deelnemer één-op-één begeleiding middels een intakegesprek met een diëtist waarbij er gebruik wordt gemaakt van bovenstaande methoden om de deelnemer te ondersteunen. Kortom, volgens de literatuur blijkt een individuele benadering waardevol. Echter, bij Plants for Joints is er voor dit onderdeel mogelijkheid tot verdere optimalisatie. Zie hiervoor paragraaf 3.2.3.
12
3.1.4 Educatie
Het geven van instructies en informatie over de gevolgen van bewegingsgedrag wordt in verband gebracht met een hogere bewegingsactiviteit (36). Dit effect wordt gezien na het ontvangen van educatieve informatie om initiatie, betrokkenheid en handhaving in fysieke activiteit te bevorderen (34). Het geven van educatieve lessen over een interventiedieet liet verbeteringen in cardiovasculaire risicofactoren zien (37). Educatie over een gezond voedingspatroon en leefstijl verhoogt de
zelfeffectiviteit (38). Zelfeffectiviteit, oftewel self-efficacy, is het vertrouwen dat een mens in zijn eigen vermogen heeft om specifiek gedrag in verschillende omstandigheden uit te voeren. Mensen met een hoge zelfeffectiviteit motiveren zichzelf als het ware door overtuigingen te vormen over welke acties zij kunnen uitvoeren, zoals het stellen van doelen en de weg naar het behalen van doelen in kleine stapjes plannen (39). Voedingsvoorlichting kan via het verhogen van de
zelfeffectiviteit bijdragen aan het te behalen doel. In het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints krijgen de deelnemers educatie over de pijlers van het leefstijlprogramma, namelijk: voeding, beweging en stressmanagement. Deze educatie wordt gegeven in de vorm van een voorlichting over gezondheid en leefstijl, plantaardige voeding, lichaamssamenstelling, neurobiologie en belang van beweging- en beweegrichtlijnen, ondersteund door een PowerPointpresentatie. Concluderend blijkt educatie een positief resultaat te hebben op de fysieke activiteit en zelfeffectiviteit.
3.1.5 Sociale ondersteuning
Een gedragsbepaler is een factor die het gedrag van de doelgroep bepaalt, zoals factoren in de sociale omgeving van mensen of interne factoren, wanneer mensen zelf van invloed zijn op het gedrag dat ze vertonen. Uit de literatuur blijkt dat mensen uit de sociale omgeving, zoals vrienden, familie of collega’s, invloed hebben op het gedrag van een persoon. Een gedragsbepaler kan het gewenste gedrag belemmeren en bevorderen door het gewenste gedrag te versterken (40).
Verleende sociale ondersteuning kan het gedragsbehoud vergroten, bijvoorbeeld door aanmoediging of aangeboden hulp. Een ondersteunende externe omgeving en positieve sociale invloeden
vergemakkelijken het handhaven van gedragsverandering doordat het de alternatieve kosten van het nieuwe gedrag verlaagt. Omgevingsfactoren bepalen in welke mate er sprake is van actieve
zelfregulatie en de hoeveelheid middelen die een persoon nodig heeft. Het blijkt dat
gedragsverandering minder waarschijnlijk zal worden gehandhaafd in een omgeving die niet bevorderlijk is voor het nieuw aangenomen gedrag (41). Zo gaf de toevoeging van sociale
ondersteuning (meestal van familieleden) aan een interventie onder patiënten met Diabetes Mellitus type 2 extra gewichtsverlies van 3,0 kg in vergelijking met dezelfde interventie zonder sociaal
ondersteunend element (33). Tevens wordt sociale ondersteuning geassocieerd met positieve veranderingen in fysieke activiteit en een verhoging van de zelfeffectiviteit (32,42).
Binnen het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints worden deelnemers gestimuleerd om een partner, familielid, vriend/vriendin mee te nemen naar de kookworkshop. Tevens wordt de
mogelijkheid geboden om een partner mee te brengen naar de meetmomenten. Hierdoor hopen de interventieaanbieders van Plants for Joints de deelnemers te ondersteunen op de weg van
gedragsverandering. Concluderend heeft sociale ondersteuning een positief effect op
gewichtsverlies, fysieke activiteit en de zelfeffectiviteit en heeft Plants for Joints deze methode bij verschillende onderdelen in het leefstijlprogramma verwerkt.
3.1.6 Bewegingssessies
Uit de literatuur blijkt dat sessies met gestructureerde oefeningen voor fysieke activiteit (d.w.z. flexibiliteit, kracht, balans en uithoudingsvermogen), met als doel 30-45 minuten beweging per sessie, een positief effect hebben. Bewegingssessies dragen bij aan een afname van sedentair gedrag en verbeteringen op alle niveaus van fysieke activiteit (34). Plants for Joints maakt tijdens de
bijeenkomsten gebruik van bewegingssessies met verschillende vormen van beweging. Kortom, op basis van wetenschappelijke literatuur kunnen bewegingssessies de deelnemers mogelijk aansporen om in hun vrije tijd meer aan fysieke activiteit te doen.
13
3.1.7 Gedragscontract
Een gedragscontract heeft een hoge effectiviteit op de bevordering van de fysieke activiteit (32). Een gedragscontract houdt in dat de deelnemer als het ware een afspraak met de onderzoekers of interventieaanbieders maakt om bepaald gedrag gedurende een bepaalde tijd vol te houden. Gedurende het gedragscontract kan het de deelnemers extra motivatie geven, totdat het nieuwe gedrag stevig geïmplementeerd is. Bij Plants for Joints wordt er ook met iedere deelnemer
afgesproken zich te committeren aan het leefstijlprogramma, waarbij de deelnemers gestimuleerd worden zich in ieder geval voor vier maanden aan de aanbevolen leefstijl van het leefstijlprogramma te houden. Concluderend kan er gezegd worden dat een gedragscontract bijdraagt aan een mogelijke bevordering in fysieke activiteit gedurende het leefstijlprogramma.
3.1.8 Sociale vergelijking faciliteren
Het faciliteren van sociale vergelijking verhoogt aanzienlijk de effectgrootte van fysieke activiteit (36). Sociale vergelijking faciliteren is een methode waarbij expliciet de aandacht van een persoon op de prestaties van anderen wordt getrokken om vergelijkingen uit te lokken. Tijdens het
leefstijlprogramma Plants for Joints krijgen de deelnemers drie video’s met ervaringsverhalen van personen met reumatoïde artritis over de combinatie van ziekte en leefstijl te zien. Hierin wordt verteld over het klachtenpatroon, de overstap naar een plantaardig voedingspatroon en een
verhoging van lichaamsbeweging en ontspanningsoefeningen en de reactie van de sociale omgeving. Deze methode wordt bij Plants for Joints ingezet met het doel om de deelnemers steun, vertrouwen en inzicht te geven in de effecten van een leefstijlaanpassing op het gebied van voeding, beweging en stressmanagement. De interventieaanbieders geven hierbij aan dat ieder lichaam anders reageert en er dus geen concrete beloftes gedaan kunnen worden. Kortom, het inzetten van sociale vergelijking heeft een positief effect op prestaties en Plants for Joints faciliteert dat in de vorm van het aanreiken van ervaringsverhalen.
3.1.9 Ondersteunend voedingsmateriaal
Het gebruik van ondersteunend voedingsmateriaal kan positieve resultaten hebben op het gedragsbehoud en gewichtsverlies. Dat blijkt uit literatuur waarin het ondersteunde
voedingsmateriaal bestond uit algemene aanbevelingen gebaseerd op de richtlijnen van het Mediterraan voedingspatroon, een uitgewerkt dieetschema, menu's en recepten van het seizoen (37). Bij Plants for Joints krijgen de deelnemers ondersteunend voedingsmateriaal aangeboden in de vorm van een map met algemene aanbevelingen van het plantaardige voedingspatroon incl.
suppletie van bepaalde vitamines, weekmenu’s en recepten. Ondersteunend voedingsmateriaal zou volgens wetenschappelijke literatuur kunnen bijdragen aan gedragsbehoud.
3.1.10 Mindfulness
Het doel van mindfulness is het ontwikkelen van lichaamsbewustzijn om bewuste keuzes te maken in plaats van automatisch te reageren. Stressprikkels worden hierdoor eerder en beter opgevangen waardoor er anders om wordt gegaan met gedachtenpatronen die niet bijdragen aan bewustwording (43). Uit de literatuur blijkt dat er na het toepassen van de mindfulness-training Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) een zichtbare significante verlichting van de pijnklachten volgens het meetinstrument DAS28 te zien was (44). Deze training is bedoeld om patiënten met chronische ziekten technieken aan te leren om een lager stressniveau te bewerkstelligen. Hierbij worden formele en informele oefeningen toegepast. Meditatie,
lichaamsscan, aandacht voor emoties en bewegingsoefeningen vormen de formele oefeningen. De informele oefeningen trainen het vermogen om aandachtiger met dagelijkse activiteiten om te gaan (45). Een verlichting van de pijnklachten bij patiënten met reumatoïde artritis kan resulteren in een verbeterde kwaliteit van leven (44). DAS28 staat voor Disease Activity Score en meet 28
lichaamsgewrichten bij patiënten met reumatoïde artritis. Door deze meting wordt er inzicht verkregen in de ziekteactiviteit, oftewel het ziekteverloop. Indien er sprake is van een DAS28 lager
14 dan 2,6 wordt er gesproken van remissie. Een DAS28 tussen 2,6-3,2 duidt op een lage ziekteactiviteit. Een DAS28 tussen 3,2-5,1 duidt op een matige ziekteactiviteit en een DAS28 hoger dan 5,1 duidt op een hoge ziekteactiviteit (46).
Tevens blijkt dat het toepassen van mindfulness angst- en depressiesymptomen en vermoeidheid kan verlichten bij patiënten met reumatoïde artritis. Dat blijkt uit wetenschappelijk onderzoek waarin de effecten van drie verschillende behandelingen op dagelijkse pijn- en stress gerelateerde
veranderingen bij patiënten met reumatoïde artritis werden gemeten. De drie behandelingen omvatte: 1) CBT-P: Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis, 2) M: mindfulness en 3) E: educatie over reumatoïde artritis. Bij de voor- en nabehandeling vulden de deelnemers opeenvolgende dagboeken in waarin o.a. de pijn, vermoeidheid, ochtendstijfheid en stress gerelateerde cognities werden beschreven en beoordeeld. Behandeling 2 (M) omvatte het gebruik van
ademhalingsmeditatie om het huidige bewustzijn en acceptatiebehandeling gericht op het reguleren van emoties en identificatie van strategieën (zoals het genieten van positieve gebeurtenissen). Deze behandeling leverde grotere afnames in pijn, ochtendstijfheid en dagelijkse stress gerelateerde cognities dan de behandelingen CBT-P en E (47).
Binnen het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints worden de deelnemers door het toepassen van mindfulness gestimuleerd om meer waar te nemen en stil te staan bij dagelijkse bezigheden. Dit kunnen zij doen door rustmomenten in de dag in te passen en ‘niks’ te doen. Het hogere doel hiervan is het inzicht in persoonlijke stressoorzaken te vergroten en het reduceren van stress.
Concluderend wordt er een positief effect op de klachten van reumatoïde artritis waargenomen door het gebruik van mindfulness. Plants for Joints besteed hier middels diverse mindfulness technieken en (thuis)opdrachten aandacht aan.
3.1.11 Yoga
Een acht-weeks durende op yoga-gebaseerde MBI (Mind Body Intervention) bij patiënten met reumatoïde artritis laat een significante afname zien van de niveaus van verschillende systematische inflammatoire markers, de ziekteactiviteit volgens DAS28 en erytrocytbezinkingssnelheid (BSE/ESR). Het beoefenen van yoga gaf ook een significante afname van depressiesymptomen (48). Tevens laat yoga in combinatie met of zonder ademhalingsoefeningen en/of meditatie een positief effect op inflammatoire markers zien. De meest voorkomende markers waren interleukine-6, C-reactief proteïne (CRP) en tumornecrosefactor (TNF), welke een rol speelt bij het in standhouden van een ontstekingsreactie (49). Een zestien weken durende yogatherapie interventie laat significante verbeteringen zien in metingen van depressie, angst, pijn, kwaliteit van leven en algemene gezondheid na de interventie en de opeenvolgende twaalf maanden na de interventie. De yoga interventie richtte zich op fysieke yogahoudingen, ademhalingstechnieken, visualisatietechnieken en meditatie (50). Plants for Joints richt zich op het inzetten van diverse ademhalingstechnieken, meditatie en yogahoudingen om de deelnemers bekend te maken met de verschillende manieren van ontspanning, zodat de deelnemer deze methoden gedurende het leefstijlprogramma zelfstandig en in groepsverband kan beoefenen. Yoga, ademhalingsoefeningen en/of meditatie blijken dus een Figuur 1: DAS28 (Disease Activity Score)
15 positief effect te geven op de ziekteactiviteit, inflammatoire markers, bezinkingssnelheid en
depressie. Binnen het leefstijlprogramma Plants for Joints worden deze methodes, onder leiding van een ontspanningscoach, uitgevoerd door de deelnemers.
3.1.12 Stappenteller Fitbit
U
it de literatuur blijkt dat het gebruik van een stappenteller effectief is bij het verhogen van de bewegingsactiviteit bij musculoskeletale aandoeningen. Daarbij heeft het gebruik van eenstappenteller gunstige effecten op scores van pijn en/of fysieke functies (51). Naast het gebruik van een stappensteller wordt er bij veel interventies ook gebruik gemaakt van zogenoemde stap-doelen of een stappendagboek. Het gebruik van een stappenteller kan in combinatie met het stellen van doelen geassocieerd worden met een hogere bewegingsactiviteit (4). Ander onderzoek laat zien dat het gebruik van een stappenteller, met en zonder het verstrekken van stappendoelen, het fysieke functioneren verbetert en het vermoeidheidsniveau vermindert. Dat blijkt uit een RCT-studie naar de effecten van het aanbieden van educatie, een stappenteller, een stappendagboek en het stellen van specifieke stappendoelen op vermoeidheidsklachten bij patiënten met reumatoïde artritis. De steekproef bestond uit een controlegroep, welke enkel educatie en een begeleide discussie ontving, en twee interventie groepen. Interventiegroep 1 ontving educatie en een begeleide discussie, plus een stappenteller (Fitbit Zip) en een dagboek om de dagelijkse stappentellingen van de stappenteller bij te houden. Interventiegroep 2 ontving tevens educatie, een begeleide discussie, de
stappenteller en het stappendagboek, plus geïndividualiseerde dagelijkse stappendoelen. Beide interventiegroepen lieten aan het einde van de 21 weken durende interventie een significante verhoging in aantal stappen zien. Bij de controlegroep werd er een vermindering in aantal stappen vastgesteld (52).
Bij de start van het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints ontvangt iedere deelnemer een stappenteller, de zogenoemde Fitbit, waarmee de Physical Activity Level (PAL) van de deelnemer worden gemeten. De gegevens van de stappenteller worden beoordeeld bij de start, halverwege en bij het einde van het programma. Ook wordt de fysieke activiteit beoordeeld bij follow-up na 6 en 12 maanden na het einde van het programma. Concluderend kan er worden vastgesteld dat het gebruik van een stappenteller bewezen effectief is voor het verhogen van het aantal stappen per dag. Tevens kan er door middel van het stellen van doelen bij het gebruik van een stappenteller ook een hogere bewegingsactiviteit worden bereikt. Plants for Joints maakt gebruik van de stappenteller, maar er worden geen specifieke doelen voor het aantal stappen per dag gesteld met de deelnemers. Het stellen van doelen op bewegingsgebied wordt eenmaal behandeld in het individuele consult met een fysiotherapeut en tijdens één gezamenlijke groepsbijeenkomst. Echter, bij dit onderdeel is nog mogelijkheid tot verdere optimalisatie. Zie hiervoor paragraaf 3.2.5.
3.1.13 Kookworkshop
Culinaire interventies worden geassocieerd met een verbeterde attitude, zelfeffectiviteit en een gezondere voedingsinname (53). De interventie werd echter gedefinieerd als een kookworkshop, ongeacht het aantal sessies, of het feit dat het werd gegeven door een chef-kok, docent(e) of diëtist. Plants for Joints biedt de deelnemers één kookworkshop aan, met een chef-kok gespecialiseerd in volwaardige en plantaardige voeding. Het effect van één kookworkshop is momenteel niet bekend in de literatuur. Op basis van de huidige beschikbare literatuur kan er enkel geconcludeerd worden dat een culinaire interventie geassocieerd kan worden met een verbeterde attitude, zelfeffectiviteit en gezondere voedingsinname, maar bij hoeveel kooklessen dit effect ontstaat is nog onduidelijk.
3.1.14 Gebruik sociale mediakanalen
Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van technologische ondersteuning (zoals e-mail, sms, Whatsapp, Facebook en andere sociale mediakanalen) succesvol is bij het bereiken van
16 berichtencomponent op Facebook toonde een significant hoger gewichtsverlies aan (-2,4 kg) dan de groep zonder een berichtencomponent (-0,24 kg). Tevens blijkt dat technologische hulpmiddelen ter ondersteuning van leefstijlinterventies effectief zijn voor de handhaving van gewichtsverlies. Het gebruik van sociale mediakanalen moet gepaard gaan met inhoud dat mensen motiveert om gedrag te veranderen (38). Binnen het leefstijlprogramma Plants for Joints kunnen de deelnemers gebruik maken van diverse sociale mediakanalen, welke zijn aangeboden door de interventieaanbieders van Plants for Joints. Zo is er een (gesloten) Facebookgroep aangemaakt waar de deelnemers en de diëtisten lid van kunnen worden. In de Facebookgroep kan er zowel door de deelnemers als door de diëtisten informatie, ervaringen of tips worden gedeeld. Tevens is er een Instagram account, waarop de diëtisten van Plants for Joints tips, recepten en educatieve informatie geven. Daarnaast hebben de deelnemers een Whatsapp groep om elkaar te motiveren. Hierin worden persoonlijke berichten, recepten, barrières en tips gedeeld. Maandelijks sturen de interventieaanbieders van Plants for Joints een nieuwsbrief via e-mail, waarin educatieve informatie, inspiratie en tips van de afgelopen maand worden samengevoegd. Kortom, het gebruik van sociale media of gepersonaliseerde
berichten met een inhoud die de deelnemers motiveert om hun gedrag te veranderen, draagt bij aan effectieve handhaving van het gedrag. Door het aanbieden van diverse sociale mediakanalen aan de deelnemers, draagt Plants for Joints bij aan het handhaven van het nieuwe gedrag van de
deelnemers.
3.1.15 Interventie-aanbieders
Uit de literatuur blijkt dat een breed scala aan zorgverleners, waaronder artsen, verpleegkundigen, diëtisten/voedingsdeskundigen en bewegingsspecialisten zoals fysiotherapeuten effectief kunnen zijn voor het veranderen van het voedingsgedrag en de fysieke activiteit (33). Aan het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints werken verschillende disciplines mee, zoals een reumatoloog, verpleegkundigen, diëtisten, ontspanningscoach, fysiotherapeut en sportinstructeurs. Deze
verschillende disciplines hebben allemaal een eigen expertise. Hiermee kunnen zij de deelnemers de juiste begeleiding en ondersteuning bieden op de weg naar een leefstijlverandering gedurende het leefstijlprogramma. Concluderend kan er gezegd worden dat het inzetten van een breed scala aan zorgverleners en diens expertise binnen het leefstijlprogramma Plants for Joints een positief effect kan hebben op het voedingsgedrag en de fysieke activiteit van de deelnemers.
3.2 Resultaten deelvraag 2: wetenschappelijk onderbouwde
optimalisatiemogelijkheden
Om deelvraag 2 te beantwoorden is er een literatuuronderzoek uitgevoerd naar wetenschappelijk onderbouwde methoden, welke niet in het huidige leefstijlprogramma Plants for Joints worden toegepast, maar wel bewezen effectief zijn. Ook is er onderzoek uitgevoerd naar mogelijkheden ter optimalisatie binnen de huidige toegepaste methodes.
3.2.1 Timemanagement
Timemanagement omvat vaardigheden, die ontworpen zijn om een persoon te leren hoe zijn/haar tijd te managen om zo tijd vrij te maken om het gewenste gedrag uit te voeren. Een veel gebruikte techniek bij timemanagement is het opstellen van een actieplan. Dit is een gedetailleerde planning waarin beschreven is wanneer, waar en hoe het specifieke gedrag uitgevoerd zal worden. Het toepassen van de methodes timemanagement en actieplan geeft een significante toename in fysieke activiteit en zelfeffectiviteit (36,42). Plants for Joints zou naast het formuleren van doelen ook aandacht kunnen besteden aan het opstellen en bijsturen van een actieplan tijdens de
groepsbijeenkomsten. Dit kan worden uitgelegd aan de hand van een voorbeeld van een uitgewerkt actieplan. Dit vergroot het inzicht van de deelnemer in welke specifieke acties er per dag of week nodig zijn om het doel te bereiken. Tijdens een tussentijds individueel consult met een diëtist kan het actieplan vervolgens worden bijgestuurd.
17
3.2.2 Dagelijks dagboek met bevindingen
Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van een dagboek waarin deelnemers met reumatoïde artritis dagelijkse bevindingen kunnen omschrijven, een goede techniek is om interventie gerelateerde veranderingen waar te nemen en te verklaren. De deelnemers uit het desbetreffende onderzoek vulden iedere avond een dagboek in waarin pijn, vermoeidheid, ochtendstijfheid, catastroferende gedachten en angst werden beschreven. Deze gegevens werden bij pre- en post interventie beoordeeld. Pre- en post- interventie beoordeling met behulp van de dagelijkse
dagboekprocesmethode biedt de mogelijkheid om de verandering in dagelijkse dynamiek van reacties op pijn en andere dagelijkse stressoren te beoordelen (47). Het gebruik van een dagelijks dagboek in het leefstijlprogramma Plants for Joints is aan te bevelen, gezien het leefstijlprogramma zich richt op het onderzoeken van veel verschillende uitkomsten. Het dagboek, waarin dagelijkse bevindingen en effecten van het leefstijlprogramma op pijn, stijfheid en functioneren worden beschreven, kan de uiteindelijke resultaten en onderliggende oorzaken mogelijk verklaren. Er kan op basis van wetenschappelijke literatuur geconcludeerd worden dat een dagelijks dagboek met bevindingen een aanvulling zou zijn binnen het leefstijlprogramma Plants for Joints om resultaten en onderliggende oorzaken te verklaren.
3.2.3 Individuele consulten en Motivational Interviewing (MI)
Zoals beschreven in paragrafen 3.1.2 en 3.1.3 wordt het gebruik van Motivational Interviewing (MI) en individuele begeleiding geassocieerd met een positief effect op het gedragsbehoud. Gedurende het leefstijlprogramma vinden er drie meetmomenten tussen de diëtist en de deelnemer plaats, waarvan één moment een intakegesprek is, welke uitgebreider is opgesteld dan de andere meetmomenten. Ter optimalisatie van de individuele begeleiding zou er van de twee andere meetmomenten ook een uitgebreider consult gemaakt kunnen worden. Dit biedt meer ruimte voor een persoonlijke aanpak middels het toepassen van MI en het geven van feedback op de voortgang van het gedrag. Dit vergroot de autonomie en empowerment van de deelnemers (37). Op deze manier kan de deelnemer specifieker begeleid worden in de voortgang en het behoud van zijn/haar gedrag op het gebied van voeding, beweging en stressmanagement.
3.2.4 Virtual Reality (VR) training voor pijnbestrijding
Reducept is een game, welke speciaal ontwikkeld is voor patiënten met chronische pijn. De game wordt gespeelt door middel van een Virtual Reality-bril. De VR-bril stimuleert visuele, auditieve en proprioceptie-zintuigen. Met het gebruik van de VR-bril worden de hersenen getraind en wordt er vervolgens gewerkt naar het onder controle krijgen van de pijn. Dit kan al bereikt worden bij 10 minuten trainen per dag, bij zowel kinderen als volwassenen. De VR-bril leert mensen om zich in te leven in de pijn in hun lichaam, door bijvoorbeeld in een spel hun eigen pijn kapot te laten schieten of weg te laten laseren. Met het bewegende beeldscherm kan een persoon virtueel naar het bos gaan, een wandeling door de duinen maken of genieten van een landschap. Deze combinatie van spel en educatie biedt de mogelijkheid om chronische pijn te beheersen door afleiding,
focusverschuiving en/of het opbouwen van vaardigheden om de verwerking van pijnsensatie aan te passen (54,55). Afhankelijk van de beschikbare tijd en het budget kan de VR-bril binnen het Plants for Joints leefstijlprogramma worden ingezet bij het uitvoeren van bewegings- en
ontspanningsoefeningen tijdens de groepsbijeenkomsten, onder leiding van een fysiotherapeut, sportinstructeur of ontspanningscoach. Gezien de aanschaf van een VR-bril vrij kostbaar is, kan het ook een mogelijkheid zijn om de VR-bril eenmaal aan te schaffen. Wanneer er meerdere oefeningen worden uitgevoerd tijdens een bijeenkomst, kunnen de deelnemers de bril één- voor- één voor ongeveer 5-10 minuten gebruiken. Deze oefening kan ook worden uitgevoerd tijdens een individueel consult met een fysiotherapeut. Zo ervaart de deelnemer welke effecten het gebruik van een VR-bril kan hebben op het omgaan met chronische pijn. Het gebruik van een Virtual Reality-bril biedt de deelnemers binnen het leefstijlprogramma Plants for Joints dus de mogelijkheid om inzicht te krijgen
18 in hun chronische pijn en leert deze te beheersen door focusverschuiving, afleiding en vaardigheden om de verwerking van pijnsensatie aan te passen.
3.2.5 Motiveren om stappendoelen te stellen of gebruik stappendagboek
Zoals beschreven in paragraaf 3.1.12 wordt het gebruik van een stappenteller in combinatie met het stellen van stap-doelen of het bijhouden van een stappendagboek geassocieerd met een hogere bewegingsactiviteit (4). De Fitbit daagt de deelnemers uit om doelen te stellen op het gebied van dagelijkse activiteit, training, slaap, voeding, water en gewicht. Op de bewegingsgebieden van dagelijkse activiteiten en training kunnen er doelen worden gesteld over het aantal stappen, verdiepingen, afstand, actieve minuten. Het stellen van doelen op bewegingsgebied wordt enkel behandeld in het individuele consult met een fysiotherapeut en tijdens één gezamenlijke
groepsbijeenkomst. Er wordt niet expliciet aangemoedigd om een concreet stappendoel te stellen (SMART-geformuleerd of via de PCDA-cyclus) of een stappendagboek te gebruiken in combinatie met het gebruik van een Fitbit. Daarnaast wordt er bij het einde van het leefstijlprogramma niet
nadrukkelijk gereflecteerd op de doelen. Om de deelnemers van Plants for Joints aan te zetten tot het stellen van stappendoelen of het gebruik van een stappendagboek dient dit onderdeel te worden opgenomen in het eerste individuele intakeconsult met de diëtist. Hierbij is het van belang dat de diëtist uitlegt wat er wordt verstaan onder een stapdoel- en stappendagboek en hoe deze dagelijks praktisch toepasbaar zijn. Daarnaast zou het van toegevoegde waarde zijn als de gestelde
stappendoelen of het gebruik van een stappendagboek in meer dan één van de groepsbijeenkomsten wordt besproken met de deelnemers. Tijdens de groepsbijeenkomst kunnen de deelnemers worden aangemoedigd door met elkaar reflectie, behaalde doelen, barrières en nieuwe doelen te bespreken. Deze vorm van reflectie kan worden herhaald tijdens de laatste groepsbijeenkomst. Indien het haalbaar is om de hoeveelheid consulten uit te breiden, kunnen de gestelde stappendoelen of het gebruik van een stappendagboek bij een tussentijds of eindconsult worden geëvalueerd.
3.2.6 Visueel voedingsdagboek
Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van telefooncamera foto’s voor het registreren van de voedselinname een groter bewustzijn van de voedselkeuze en portiegrootte geeft (56). Het visueel vastleggen van de voedselinname door middel van een mobiele telefoon kan een gemakkelijke en relevante methode zijn voor de zelfcontrole van het dieet bij het streven naar veranderingen in het voedingspatroon. Bij het leefstijlprogramma Plants for Joints maken de deelnemers gebruik van Mijn Eetmeter, een voedingsdagboek aangeboden door het Voedingscentrum waarin de deelnemers invullen wat en hoeveel zij op een dag eten en drinken (57). Tijdens het leefstijlprogramma vullen zij Mijn Eetmeter driemaal voor zeven dagen in. Dit gebeurt aan het begin van het onderzoek (week 0), voorafgaand aan groepsbijeenkomst 7 (week 7) en voorafgaand aan de laatste bijeenkomst (week 15). Het bijhouden van een voedingsdagboek aan de hand van foto’s, is voor de deelnemers dus een makkelijke en toegankelijke manier om hun voedingsinname te registreren en daarmee bij te dragen aan zelfcontrole van het voedingspatroon. Dit zou Plants for Joints dan ook ter overweging mee kunnen nemen als optimalisatiemogelijkheid van de voedselregistratie.
19
Kwalitatief veldonderzoek
Om deelvraag 3 t/m 6 te beantwoorden is er een kwalitatief veldonderzoek middels interviews met de onderzoeksgroep uitgevoerd.
3.3 Resultaten deelvraag 3: verwachtingen deelnemers bij start van het
leefstijlprogramma
Het merendeel van de deelnemers deelden de hoop om door middel van de veranderingen op het gebied van voeding, beweging en stressmanagement minder pijn en klachten te gaan ervaren en zich fysiek fitter beter te gaan voelen. Ze hoopten meer zelfregie over de ziekte reumatoïde artritis of artrose te bereiken en daar weer vertrouwen in te krijgen. Degene die medicatie gebruikten hoopten ook op medicatievermindering. Enkele deelnemers hoopten op gewichtsverlies. Ook werd de
verwachting genoemd dat de groep door middel van sociale interactie zou ondersteunen om het plantaardige voedingspatroon vol te houden. Eén deelnemer kwam puur voor de voeding maar was positief verrast door de aangeboden onderdelen op het gebied van slaap-, ontspanning-, en
beweging.
Een ander ging wat twijfelend het programma in:
‘Nou, ik was een beetje sceptisch, want ik had best wel wat medicijnen gebruikt, dat allemaal niet hielp. Dus ja, ik dacht: gaat dat eten me nou helpen? Dus ik was een klein beetje sceptisch, maar ik was er toch wel vol vertrouwen in gegaan, omdat ik voelde voor mezelf dat het wel één van de laatste kansen was, zo zag ik dat wel.’
Daarnaast begonnen enkele deelnemers met een open houding aan het leefstijlprogramma. Zij lieten alle ervaringen op zich afkomen onder het mom van ‘baadt het niet, dan schaadt het niet’.
3.4 Resultaten deelvraag 4: succesfactoren van het leefstijlprogramma volgens de
deelnemers
3.4.1 Algemeen
Deelnemers zijn positief en tevreden dat ze het leefstijlprogramma Plants for Joints hebben gevolgd. De begeleiding wordt omschreven als enthousiast, begripvol, behulpzaam en deskundig. Men geeft aan dat het programma heeft bijgedragen aan de bewustwording van de positieve effecten van een volwaardig en plantaardig voeding en het eetpatroon in het algemeen. Een deelnemer zei:
‘Ik vind het een geweldig programma. Geweldige mensen ook, straalt alleen maar enthousiasme uit. Het is juist leuk, omdat je met een groep zit met gelijkgestemden. Ik ging er met plezier naar toe. Het is nuttig, want het helpt bij het bereiken van je doelstelling. Het heeft mij geholpen om af te vallen en het heeft me geholpen om minder medicijnen te hoeven gebruiken. En het helpt volgens mij de medische wereld en het helpt de wereld an sich, omdat die minder belast wordt. Dus in elke zin vind ik dat hartstikke nuttig.’
3.4.2 Educatie
De aangeboden educatie is voor de deelnemers zinvol, leerzaam en een ‘eyeopener' geweest. Zij zien de meerwaarde van educatiemomenten in en vinden het belangrijk om de informatie te ontvangen: ‘De educatieve presentaties vond ik wel heel fijn en ook heel interessant. Want dat was altijd een deel van de bijeenkomst, een presentatie. Dat je leert hoe bepaalde dingen werken en wat de effecten ervan zijn. Dat vond ik wel een meerwaarde hebben. Want dat hoor je eigenlijk nooit.’ De presentaties waren volgens de deelnemers goed te volgen en ook de uitleg kwam duidelijk over. De deelnemers zien de wekelijkse educatie tijdens de groepsbijeenkomsten als een goede
ondersteuning om stapsgewijs meegenomen te worden bij de verandering van de leefstijl. Men lijkt eensgezind over het feit dat zij veel hebben gehad aan de bewustwording van de uitwerking van de verschillende leefstijlfactoren op reumatoïde artritis en artrose. Vooral de impact die plantaardige
20 voeding heeft op reumatoïde artritis en artrose en de gezondheid in het algemeen. Helpend hierbij was onder andere de educatie over de soorten (onbewerkte) voedingsmiddelen dat als nuttig wordt gezien in de verandering van het voedingspatroon. Educatie en bewustwording over de positieve uitwerking van beweging en ontspanning op reumatoïde artritis en artrose, was voor velen ook een extra motivatie voor deelnemers om daar meer aandacht aan te besteden en verhoogde daarmee de zelfeffectiviteit.
3.4.3 Ontspanningsoefeningen
Het toepassen van ontspanningsoefeningen hebben alle deelnemers als positief en functioneel ervaren. Veel deelnemers hadden voorheen wel eens gebruik gemaakt van één of meerdere ontspanningstechnieken. De deelnemers geven aan dat zij de ontspanningsoefeningen een fijne afwisseling vonden in de vele educatie die werd overgedragen tijdens het programma. Men is positief over de yoga-oefeningen, met name vanwege de positieve uitwerking op de soepelheid van de spieren- en gewrichten en het verminderen van stijfheid. Het wordt benadrukt dat
meditatieoefeningen, zoals de Bodyscan oefening en de VGZ-oefeningen voor in de thuissituatie prettig zijn ervaren door de deelnemers. Een deelnemer: ‘En ook de aanbevelingen om thuis naar de VGZ-site te gaan met alle mindfulness en ademhalingsoefeningen te gaan, die vind ik zelf heel lekker. Ja, ik vind dat heel prettig.’
Men lijkt eensgezind positief over de ontspanningsoefeningen gericht op slaap. Hierdoor leerden de deelnemers om beter naar hun lichaam te luisteren, wat het bewustzijn over het belang van
voldoende slaap vergrootte.
De deelnemers geven aan dat zij middels educatie en het toepassen van de ontspanningsoefeningen hebben geleerd welke technieken inzetbaar zijn om te kunnen ontspannen. Daarbij noemen veel deelnemers dat hun bewustzijn over het belang van het inplannen van rustmomenten, meditatie, yoga en mindfulness is vergroot.
Een deelnemer zei hierover: ‘Ik heb geleerd dat je jezelf dat ook moet gunnen om rustiger te leven. Want ik had altijd wel reuma, ik droeg het met me mee, maar ik schonk er niet zoveel aandacht aan. En nu denk ik: het is goed voor me om af en toe rust in te bouwen. Dus dat doe ik dan ook.’
3.4.4 Bewegingssessies
De meeste deelnemers geven aan dat zij het onderdeel beweging binnen het leefstijlprogramma als positief hebben ervaren. Zij zijn door de bewegingssessies en oefeningen gestimuleerd om hun bewegingsactiviteit te verhogen. Een enkeling zegt een gevoel van samenhorigheid te hebben ervaren tijdens de bewegingssessies, omdat de deelnemers in de groep samen activiteiten ondernamen. Daarnaast gaf een deelnemer aan dat er tijdens de bewegingssessies goede
handvatten werden gegeven zodat de oefeningen ook thuis praktisch uitvoerbaar waren. Eén van de deelnemers gaf een compliment over het persoonlijke advies van de beweegcoach gedurende de bewegingssessies: ‘Wat ik ook knap vond, was dat als wij dan een beweegsessie hadden en
oefeningen moesten doen, zij ging kijken welke sport het beste bij jou paste. Dat vond ik eigenlijk wel heel knap, dus zij heeft mij geadviseerd om die pilates te gaan doen. En daar heeft ze wel gelijk in gehad vind ik. Want toen kwam ik erachter hoe stijf ik was (lacht). Zo heeft iedereen natuurlijk zijn eigen beweegstijl nodig.’
3.4.5 Doelen stellen
Veel deelnemers vinden het belangrijk om doelen te stellen, omdat het hen houvast geeft aan hetgeen dat zij willen bereiken. Het maakt het voor hen makkelijker om hun doelstelling te bereiken. Enkele deelnemers vonden dat de persoonlijke doelen in de groep voldoende besproken waren, maar ook dat dat afhankelijk is van de grootte van de groep. In een kleinere groep is er genoeg aandacht voor iedereen, zodat de deelnemer door de groep en het team aangemoedigd wordt om de doelen vol te houden. Een enkeling heeft ervaren dat de doelen vooral specifiek gesteld werden bij
21 de fysiotherapeut op het gebied van beweging. Er werd ook gezegd dat er bij het volgen van het leefstijlprogramma sprake is van een onderliggend doel dat motiverend werkt, namelijk verbetering van de ziekte en een mogelijke vermindering van medicijnen.
Een deelnemer vroeg zich af tot in hoeverre je doelen kan stellen, aangezien de deelnemers ‘onderhevig zijn aan de grillen van hun ziekte’:
'Het is natuurlijk heel lastig om te zeggen van ‘goh, ik wil volgende week zes km hardlopen’. Kijk, we hebben wel opdrachten gekregen om thuis te doen en die heb je dan wel volbracht, maar echt targets. Nee, dat is niet echt gedaan. En dat hoeft in mijn optiek ook niet, want iedereen moet het doen in zijn eigen tempo.’
3.4.6 Voedingsdagboek Mijn Eetmeter
Merendeel van de deelnemers was tevreden over het voedingsdagboek Mijn Eetmeter. Het bijhouden van een voedingsdagboek maakte de deelnemers bewuster over hun voedingsinname. Tevens gaf het inzicht in verschillende micronutriënten en de hoeveelheid calorieën van de gegeten producten, waardoor ze konden zien of ze voldoende van ieder micronutriënt en de juiste
hoeveelheid calorieën binnenkregen. Een deelnemer zei hierover: ‘Op zich is het fijn om te zien hoeveel calorieën je eet, ’s morgens, ’s middags en ’s avonds. Dat je denkt: oeh, nou, dat had ik niet in de gaten. Dus de structuur die het geeft, omdat je het bijhoudt, dat vind ik ook gewoon prettig.’ Een andere deelnemer zei: ‘Ja, ik vond dat een hele uitdaging, ik zag in het begin enorm tegenop. En ik heb er echt de tijd voor genomen, want ik dacht dat het heel veel tijd zal gaan kosten. En toen had ik hem dus ingevuld en kreeg ik er steeds meer plezier en handigheid in. En toen kreeg ik een
compliment van de student die het nakeek van ‘’Goh, je hebt hem heel uitgebreid ingevuld’’. En ja, het geeft heel mooi zicht van wat je allemaal eet hè. Het gaf me wel bewustwording.’
Een pluspunt dat benoemd werd was dat het via de telefoon ingevoerd kon worden en op de computer de voedingsstoffen overzichtelijk bekeken konden worden.
3.4.7 Fitbit
Alle deelnemers geven aan dat de Fitbit een zeer stimulerende- en motiverende factor is bij het verhogen van de dagelijkse bewegingsactiviteit. De deelnemers gebruikten de Fitbit voornamelijk voor het meten van wandelactiviteit en daarnaast tijdens het fietsen, zwemmen en golfen. De helft van de deelnemers maakte tijdens het leefstijlprogramma gebruik van stappendoelen, zoals het zetten van 250 stappen per uur en 10.000 stappen per dag. Het wordt benadrukt dat door het gebruik van de Fitbit de deelnemers zich bewuster zijn geworden van hun bewegingsactiviteit. De helft van de deelnemers geeft aan actie te ondernemen wanneer zij op de Fitbit zien dat ze gedurende de dag weinig stappen hebben gezet. Eén deelnemer noemde de Fitbit van hele toegevoegde waarde, iets wat echt uit het programma sprong. Een andere deelnemer zei:
’De Fitbit is wel een hele mooie uitkomst. Het stimuleert en geeft inzicht in dat je intensief bezig bent geweest, of niet zo intensief. Soms denk je dat je niet zoveel hebt gelopen, maar dan heb je wel heel veel gelopen. Dus ja, dat heeft wel een hele positieve uitwerking.’
Voor een aantal deelnemers was de informatie over de hartslag via de Fitbit erg waardevol. Zo vergrootte zij hun inzicht in de hoogte van de hartslag bij rustmomenten, inspanning en stressmomenten. Daarnaast zei de helft van de deelnemers veel gehad te hebben aan de
slaapstatistiek functie van de Fitbit, omdat dit het bewustzijn in de kwaliteit van hun slaappatroon, fasen en duur van slapen vergrootte. Een deelnemer: ‘Het meeste heb ik nog gehad aan de Fitbit voor het slapen. Al zijn die gegevens niet helemaal correct of zo, maar in ieder geval merkte ik wel dat ik daar, en nog steeds, regelmatig naar kijk. (…) Daar leer je wel goed je slaap door te monitoren.’
