Format Farmacotherapeutisch dossier (voor (her)beoordeling van extramurale geneesmiddelen (GVS))

(1)

Format Farmacotherapeutisch

dossier

voor (her)beoordeling van extramurale

geneesmiddelen (GVS)

Zorginstituut Nederland

Zie ook format GVS-rapport: Criteria voor onderlinge

vervangbaarheid (www.zorginstituutnederland.nl)

(2)

Introductie

Dit format is bedoeld voor de indiening van een farmacotherapeutisch dossier voor een

(her)beoordeling door Zorginstituut Nederland (ZIN) in het kader van een GVS aanvraag (1A of 1B). Voor de (her)beoordeling laat Zorginstituut Nederland zich adviseren door haar Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). De WAR wijst daarvoor uit zijn midden de Commissie Geneesmiddelen (CG) aan. Voor alle indieningen is de procedure beoordeling extramurale geneesmiddelen van toepassing, beschikbaar via de ZIN website (www.zorginstituutnederland.nl). Zie ook:

https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/pakket/werkwijze-pakketbeheer/beoordeling-geneesmiddelen/procedure

Bij de beoordeling richt het Zorginstituut zich in principe op de gunstige en ongunstige effecten. Verschillen in de toepasbaarheid, ervaring en het gebruiksgemak hebben alleen een doorslaggevende rol indien dit tot een klinisch relevante verandering in (on)gunstige effecten leidt.

Aanwijzingen gebruik format

A.u.b. het dossier indienen volgens ‘instructies voor aanlevering farmaceutische dossiers’. Gebruik van het format is verplicht en de indeling a.u.b. zoveel mogelijk volgen. Als dit niet mogelijk is dan duidelijk toelichten.

 Alle secties a.u.b. invullen. Wanneer een sectie niet van toepassing is dan graag NVT invullen met een toelichting waarom de sectie niet van toepassing is;

 Het verwijderen van secties, behalve de sectie bijlagen, is NIET toegestaan;

 Het toevoegen van paragrafen, tabellen en figuren is wel toegestaan. Tabellen kunnen aangepast, toegevoegd of verwijderd worden.

 Alle referenties in de tekst graag nummeren en opnemen in de referentielijst volgens de Vancouver regels: Naam voorletters. Titel. Bron jaar; vol: pag-pag. Niet meer dan drie auteurs opnemen. Voorbeeld: Magill AJ, Abraham FG, Boekes MA, et al. Fever in the returned traveler. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 445-69. Bij voorkeur de referenties door het gehele dossier doornummeren;

 Alle relevante klinische studies van het te beoordelen middel en de vergelijkende behandeling(en) (gepubliceerd of in compacte analyseerbare vorm), incl. reviews/meta-analysen en relevante richtlijnen van de beroepsgroep graag op papier toevoegen;  De EPAR (op papier) is onderdeel van het dossier; Indien niet aanwezig graag het NPAR of

‘mutual recognition report’ toevoegen.

 De Nederlandse 1B tekst (op papier) is onderdeel van het dossier.  Overige referenties mogen op USB stick worden aangeleverd.

 Het separate format ‘GVS-rapport: criteria voor onderlinge vervangbaarheid’ ook invullen. Dit format is op de ZIN website te vinden.

Dossiers die niet voldoen aan bovenstaande criteria zullen niet in behandeling worden genomen door het Zorginstituut.

Gebruik van de onderstaande checklist wordt aanbevolen om tot een volledig dossier te komen.

Checklist voor indiening

Wanneer een dossier wordt ingediend a.u.b. de volgende punten controleren:  Ingevulde titel pagina

 Ingevulde koptekst en voettekst  Opgemaakte inhoudsopgave

 Alle vereiste velden en tabellen zijn ingevuld

 Alle referenties zijn vermeld volgens de Vancouver regels  Alle referenties zijn toegevoegd aan het dossier

 Alle bijlagen zijn toegevoegd  Bijgesloten EPAR/NPAR  Bijgesloten 1B tekst

 Bijgesloten klinische studies  Bijgesloten richtlijnen

 Format GVS criteria voor onderlinge vervangbaarheid is ingevuld

Toelichting dossier voor herbeoordeling

Een dossier voor herbeoordeling van een GVS geneesmiddel neemt het Zorginstituut niet eerder in behandeling dan 6 maanden na de afronding van de initiële beoordeling van het betreffende geneesmiddel (voor dezelfde indicatie). Een dossier ten behoeve van een herbeoordeling dient informatie te bevatten die wijst op veranderde omstandigheden en/of wetenschappelijke inzichten. Deze moeten blijken uit gegevens die gepubliceerd zijn ná de afronding van de initiële beoordeling (gepubliceerde nieuwe of aangepaste richtlijnen of wetenschappelijke artikelen). Het verzoek aan de

(3)

Bij een dossier voor een herbeoordeling gelieve in de Samenvatting (Claim, Inleiding, Methode) kort de voorgeschiedenis aangeven en de motivatie voor het indienen van een dossier voor herbeoordeling (welke nieuwe informatie).

(4)

Farmacotherapeutisch

dossier

Generieke naam (Merknaam®)

Voor de indicatie(s):

indicatie

voor (her)beoordeling voor opname op bijlage

1A/1B

Dossier status:

Proefdossier / Definitief dossier

Datum:

Registratiehouder: Contactpersoon 1: Adres Telefoon Email Contactpersoon 2: Adres Telefoon Email

(5)

Inhoudsopgave

AFKORTINGEN...6

SAMENVATTING...7

1. INLEIDING...8

1.1 GENEESMIDDEL... 8

1.2.A GEREGISTREERDEINDICATIE(S) GENEESMIDDEL...8

1.2.B INDICATIEWAARVOORVERGOEDINGWORDTAANGEVRAAGD...8

1.3 HUIDIGEVERGOEDINGSSTATUS...8

1.4 ONTSTAANSWIJZEAANDOENING...8

1.5 SYMPTOMENAANDOENING...8

1.6 PREVALENTIE/INCIDENTIECIJFERS...8

1.7 ERNSTVANDEAANDOENING...8

1.8 BEHANDELINGVANDEAANDOENING...9

1.9 VOORGESTELDEPLAATSINDEBEHANDELING...9

2. METHODEN...10

2.1 VERGELIJKENDEBEHANDELING...10

2.2 LITERATUURONDERZOEK...10

2.3.A STUDIE [1EAUTEURENJAARVANPUBLICATIE]...10

3. THERAPEUTISCHE WAARDE...12

3.1 GUNSTIGEEFFECTEN... 12

3.1.1 UITKOMSTMATEN...12

3.1.3 UITKOMSTENT.A.V. DEPRIMAIRE (ENSECUNDAIRE) EINDPUNTENVANDESTUDIES...12

3.2 ONGUNSTIGEEFFECTEN...13

3.3 ERVARING...13

3.4 TOEPASBAARHEID...14

3.5 GEBRUIKSGEMAK...14

4. CONCLUSIE...15

5. VOORSTEL VOOR EEN FK-ADVIES...16

(6)

Farmacotherapeutisch dossier voor Generieke naam (Merknaam®)

Afkortingen

Proefdossier/Definitief dossier: dd/mm/jjjj Pagina 6 van 18 Format versie: augustus 2016

(7)

Samenvatting

Hier een samenvatting van de bevindingen in maximaal 750 woorden

Claim van de fabrikant

Licht de claim met de betrekking tot de therapeutische waarde en de plaatsing op de bijlage toe.

Inleiding

Beschrijf kort het geneesmiddel, de indicatie waarvoor vergoeding wordt aangevraagd, de aandoening en de standaard of gebruikelijke behandeling van de aandoening.

Methoden

Beschrijf kort de vergelijkende behandeling en welke klinische studies de belangrijkste zijn voor de bepaling van de therapeutische waarde.

Therapeutische waarde

Beschrijf kort de belangrijkste uitkomsten op de vijf criteria; gunstige effecten, ongunstige effecten, ervaring, toepasbaarheid en gebruiksgemak van het geneesmiddel.

Gunstige effecten: Ongunstige effecten: Ervaring: Toepasbaarheid: Gebruiksgemak:

Conclusie

Hier is ruimte voor een korte beschouwing, waar de 5 criteria samenkomen in de

eindconclusie: Bij de behandeling van [aandoening] heeft [nieuwe middel] een therapeutische [meer/minder/gelijke] waarde ten opzichte van [vergeleken behandelingen].

(8)

1.1 Geneesmiddel

Beschrijf de toedieningsvorm, dosering en het werkingsmechanisme van het betreffende geneesmiddel.

Toedieningsvorm: Dosering:

Werkingsmechanisme:

Bijzonderheden: [bijv. weesgeneesmiddel]

1.2.a Geregistreerde indicatie(s) geneesmiddel

Beschrijf de geregistreerde indicatie(s) van het betreffende geneesmiddel.

1.2.b Indicatie waarvoor vergoeding wordt aangevraagd

Specificeer voor welke indicatie vergoeding wordt aangevraagd.

1.3 Huidige vergoedingsstatus

Indien van toepassing, geef aan wat de huidige vergoedingsstatus van het geneesmiddel is per indicatie.

1.4 Ontstaanswijze aandoening

Beschrijf de ontstaanswijze van de aandoening.

1.5 Symptomen aandoening

Beschrijf de symptomen van de aandoening waarvoor het geneesmiddel bestemd is.

1.6 Prevalentie/incidentiecijfers

Geef de Nederlandse prevalentie en incidentiecijfers van de betreffende aandoening weer, vermeld de bron en voeg deze toe aan het dossier (op USB stick).

1.7 Ernst van de aandoening

Beschrijf de ernst van de aandoening in termen van morbiditeit, mortaliteit, sterfte en kwaliteit van leven.

1.8 Behandeling van de aandoening

Beschrijf de huidige beschikbare behandeling en indien van toepassing relevante klinische richtlijnen of standaarden bij voorkeur ontwikkeld door onafhankelijke Nederlandse

(9)

organisaties, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); buitenlandse richtlijnen als deze door de Nederlands beroepsgroepen als standaard gebruikt worden. De richtlijnen graag toevoegen aan tabel 1.

Tabel 1. Richtlijnen en standaarden die relevant zijn voor de beoordeling

titel [ref] uitgevende instantie

standaard ... Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht

1.9 Voorgestelde plaats in de behandeling

Beschrijf en motiveer de voorgestelde plaats in de behandeling en voeg een behandelschema toe.

(10)

2. Methoden

2.1 Vergelijkende behandeling

Voor het bepalen van de therapeutische waarde wordt het geneesmiddel voor een bepaalde indicatie vergeleken met de standaardbehandeling, of, indien niet aanwezig, de gebruikelijke behandeling. De standaardbehandeling is de behandeling die volgens de betreffende actuele, relevante richtlijn wordt gezien als de eerste keuze behandeling, waarvan de effectiviteit is bewezen (harde eindpunten). Indien geen actuele, relevante richtlijnen beschikbaar zijn dan wordt vergeleken met de gebruikelijke behandeling. De gebruikelijke behandeling is de behandeling die in de dagelijkse praktijk wordt gezien als de eerste keuze behandeling, maar waarvan de effectiviteit nog niet is bewezen of waarmee onvoldoende ervaring bestaat. De standaardbehandeling voor een bepaald indicatiegebied kan bestaan uit meer dan één geneesmiddel of niet medicamenteuze behandeling.

Geef aan welke vergelijkende behandeling relevant is en onderbouw deze keuze.

2.2 Literatuuronderzoek

Beschrijf de gebruikte databestanden, zoektermen en tijdsperiode van het uitgevoerde literatuuronderzoek.

2.3 Relevante klinische trials

Hier in tabel 2 aangeven welke relevante studies (fase III en IV) met betrekking tot het geneesmiddel zijn uitgevoerd. Hier ook toevoegen de relevante studies van de vergelijkende behandeling. Mocht de informatie in tabel 2 niet voldoende zijn dan kunnen in de volgende paragrafen de studies uitgebreid worden toegelicht. Toevoegen van paragrafen is toegestaan.

Tabel 2. Beschrijving klinische studies

1e_auteur en jaar van publicatie [ref] onderzoeksopzet (level of evidence) [ITT/PP] patiënten interventie

en controle follow-upduur belangrijkste uitkomstmaten

aanta

l kenmerken

2.3.a Studie [1e auteur en jaar van publicatie]

Beschrijf in aanvulling op tabel 2 de methodologie, type studie, start- en einddatum,

studiepopulatie en uitkomstmaten (primair en secundair) van de studies. Mocht de informatie in tabel 2 staan dan is een verwijzing voldoende en is herhalen niet nodig.

De in- en exclusiecriteria a.u.b. hier vermelden indien deze niet elders zijn beschreven. Indien de criteria wel in het dossier aanwezig zijn in de vorm van gepubliceerde artikelen volstaat een melding hieronder van de belangrijkste criteria.

Type studie, start- en einddatum, vergelijkende behandelarm(en), studiepopulatie, uitkomstmaten:

Inclusie criteria: 



(11)

Exclusie criteria: 

(12)

3. Therapeutische waarde

De therapeutische waarde is de som van de waardering van alle voor de behandeling relevante eigenschappen van een geneesmiddel, die samen bepalend zijn voor de plaats van het middel binnen de therapie in vergelijking met andere beschikbare en aanbevolen

behandelmogelijkheden. De therapeutische waarde wordt beoordeeld op de criteria gunstige effecten, ongunstige effecten, ervaring, toepasbaarheid en gebruiksgemak.

3.1 Gunstige effecten

3.1.1 Uitkomstmaten

Vaak zijn er verschillende uitkomstmaten beschikbaar. De voorkeur gaat uit naar voor de patiënt relevante klinische uitkomsten. Beschrijf de gekozen uitkomstmaten en licht de motivatie voor deze keuze toe.

[Uitkomstmaat]

Motivatie voor uitkomstmaat (inclusief bronnen): [Uitkomstmaat]

Motivatie voor uitkomstmaat (inclusief bronnen):

3.1.2 Motivatie voor het excluderen van uitkomstmaten

Indien van toepassing, hier toelichten waarom bepaalde uitkomstmaten niet zijn meegenomen.

3.1.3 Uitkomsten t.a.v. de primaire (en secundaire) eindpunten van

de studies

Beschrijf de primaire en secundaire eindpunten van de studies en vul tevens tabellen 3 en/of 4 in. Tabellen kunnen aangepast, toegevoegd of verwijderd worden, echter de uitkomsten van de primaire en secundaire eindpunten graag in tabellen weergeven.

Conclusie gunstige effecten:

[voorbeeld tabel bij direct vergelijkende studie]

Tabel 3. Effectiviteit van [nieuwe middel] en [vergeleken behandeling], bij volwassen patiënten met [aandoening], na behandelduur … [ref]

[nieuwe middel] (n = ..)

[vergeleken behandeling]

(n = ..) Hazard ratio, betrouwbaarheid s interval, p-waarde primaire uitkomstmaat secundaire uitkomstmaten [verwijzingen]

(13)

[voorbeeld tabel voor indirect vergelijkende studies]

Tabel 4. Effectiviteit van [nieuwe middel] en [vergeleken behandeling] in placebogecontroleerd, gerandomiseerd onderzoek bij volwassen patiënten met [aandoening], na behandelduur... [ref]

Studie … Studie… [nieuw e middel] (n = ..) placeb o (n = ..) Hazard ratio, betrouwbaarheid s interval, p-waarde [vergeleken behandeling ] (n = ..) placeb o (n = ..) Hazard ratio, betrouwbaarheid s interval, p-waarde primaire uitkomstmaat secundaire uitkomstmate n [verwijzingen]

3.2 Ongunstige effecten

Een ongunstig effect is een schadelijk en/of onbedoeld effect dat optreedt bij de toepassing van een geneesmiddel in een gebruikelijke dosering voor de preventie, diagnose of

behandeling van een ziekte of aandoening. Beschrijf de aard, ernst, frequentie en klinische relevantie van de bijwerkingen. Daarnaast a.u.b. tabel 5 invullen.

Conclusie ongunstige effecten:

Tabel 5. Ongunstige effecten van [nieuwe middel] en vergeleken behandelingen

[nieuwe middel] [vergeleken behandeling]

meest frequent ernstig

3.3 Ervaring

Volgens de WAR is sprake van voldoende ervaring met een geneesmiddel, indien na drie jaar meer dan 100.000 voorschriften zijn afgeleverd in geval van een niet chronische indicatie en bij chronische medicatie indien sprake is van minimaal 20.000 patiëntenjaren. Na tien jaar kan vervolgens worden gesproken van ruime ervaring. De ervaring met een geneesmiddel bij een bepaalde indicatie is te allen tijde beperkt, indien het nog geen drie jaar op de markt is of indien niet wordt voldaan aan de gebruiksnorm van 100.000 voorschriften/20.000

patiëntenjaren.

Licht de ervaring met het geneesmiddel toe en vul tabel 6 in door het jaar van registratie in de tabel te vermelden.

Conclusie ervaring:

Tabel 6. Ervaring met [nieuwe middel] en vergeleken behandelingen*

[nieuw

middel] behandeling][vergeleken behandeling][vergeleken beperkt: < 3 jaar op de markt of < 100.000

voorschriften (niet-chronische

indicatie)/20.000 patiëntjaren (chronische medicatie)

[jaar]

voldoende: ≥ 3 jaar op de markt, en >

100.000 voorschriften/20.000 patiëntjaren

(14)

*Bron: criteria voor beoordeling therapeutische waarde; www.www.farmacotherapeutischkompas.nl .

3.4 Toepasbaarheid

Niet ieder geneesmiddel voor de behandeling van een bepaalde aandoening is toepasbaar bij alle patiënten met deze aandoening. Indien het middel slechts bij een selecte groep patiënten is onderzocht, zoals naar voren komt uit de in- en exclusiecriteria van een klinisch onderzoek, dient de toepassing in principe ook daartoe beperkt te blijven. Licht de toepasbaarheid van het geneesmiddel toe.

[alleen de belangrijkste verschillen in toepasbaarheid vermelden] Contra-indicaties:

Specifieke groepen: Interacties:

Waarschuwingen en voorzorgen: [inclusief immunogeniciteit bij bijvoorbeeld monoklonale antilichamen indien van toepassing]

Overig:

Conclusie Toepasbaarheid:

3.5 Gebruiksgemak

Doseerfrequentie, toedieningtijdstip, toedieningsvorm, smaak, verpakking etcetera zijn eigenschappen, die van invloed zijn op het gemak waarmee de patiënt een geneesmiddel kan gebruiken. Geneesmiddelen kunnen hierin onderling verschillen. Gebruiksgemak kan een rol spelen bij de therapietrouw van de patiënt en daardoor invloed hebben op het verloop en het uiteindelijke effect van de behandeling. Mogelijke verschillen tussen geneesmiddelen in de te verwachten therapietrouw dienen te zijn onderbouwd met praktijkonderzoek.

Licht het gebruiksgemak van het geneesmiddel toe en vul tabel 7 in.

Conclusie Gebruiksgemak:

Tabel 7. Gebruiksgemak van [nieuwe middel] en vergeleken behandeling

[nieuwe middel] [vergeleken

behandeling] [vergeleken behandeling]

toedieningwijze toedieningfrequenti e

4. Conclusie

(15)

Conclusie en claim

Hier is ruimte voor een korte beschouwing, waarin de vijf criteria samenkomen in de eindconclusie. De conclusie a.u.b. ondersteunen met de gepresenteerde resultaten.

(16)

5. Voorstel voor een FK-advies

Gelieve een voorstel op te stellen om op de website van het farmacotherapeutisch kompas (www.farmacotherapeutischkompas.nl) te publiceren.

(17)

Referenties

De referenties a.u.b. nummeren en weergegeven volgens de Vancouver regels: Naam voorletters. Titel. Bron jaar; vol: pag-pag. Niet meer dan drie auteurs opnemen.

(18)

Bijlagen

(deze kunnen apart aangeleverd worden)