Zinnige Zorg Screeningsfase - Systematische Analyse hart- en vaatstelsel

Hele tekst

(1)

(2)

(3) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Zinnige Zorg Systematische analyse Ziekten van het harten vaatstelsel Hart- en Vaatstelsel ICD-10:IX I00-I99. Datum Status. 8 juni 2015 Definitief. Pagina 3 van 24.

(4) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Zorginstituut Nederland en Zinnige Zorg Van goede zorg verzekerd: dat is het motto van Zorginstituut Nederland. Elke verzekerde moet er op kunnen rekenen dat hij of zij goede zorg ontvangt. Niet meer dan nodig en niet minder dan noodzakelijk. En dat daarvoor geen onnodige kosten worden gemaakt. We betalen er immers met zijn allen voor. Als publiek orgaan houdt het Zorginstituut de zorg die in het basispakket zit daarom regelmatig tegen het licht. We beoordelen of de diagnostiek en de therapeutische interventies die binnen het basispakket zorg vallen, op een patiëntgerichte, effectieve en doelmatige manier worden ingezet. We bespreken onze bevindingen met zorgprofessionals, patiënten, zorginstellingen en verzekeraars en onderzoeken samen met hen wat nodig is om de zorg voor de patiënt verder te verbeteren en onnodige kosten te vermijden. De partijen in de zorg zijn verantwoordelijk voor het verbeteren van de zorg. Het Zorginstituut maakt eventuele verbeterpunten inzichtelijk, bevordert de onderlinge samenwerking en volgt de resultaten. Zo dragen we bij aan goede en betaalbare zorg voor iedereen. Meer informatie over de activiteiten van Zorginstituut Nederland en Zinnige Zorg vindt u op www.zorginstituutnederland.nl. Pagina 4 van 24.

(5) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Colofon. Volgnummer. 2015052127. Afdeling. Sector Zorg Programma Zinnige Zorg. Contact. Programmasecretariaat Zinnige Zorg Zinnigezorg@zinl.nl www.zorginstituutnederland.nl. Pagina 5 van 24.

(6) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Inhoud. Inleiding—7 1 1.1 1.2 1.3 1.4. Selectie van verdiepingsonderwerpen—9 Het ICD-10 gebied Ziekten van het harten vaatstelsel—10 Keuze voor cardiologie—11 Keuze voor coronaire hartziekten - “pijn op de borst”-—12 Conclusie—13. 2 2.1 2.2. Achtergrondinformatie—15 Richtlijnen—15 Transparantie van kwaliteit—16. 3 3.1 3.2 3.2.1. Verantwoording—18 Betrokkenheid partijen—18 Werkwijze programma Zinnige Zorg—19 Belangrijke elementen in de werkwijze—21. Bijlage 1 Transparantie van kwaliteit—23 Bijlage 2 RIVM: Zorg rondom harten vaatziekten in kaart—26. Pagina 6 van 24.

(7) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Inleiding. Zorginstituut Nederland brengt dit rapport uit in het kader van de systematische doorlichting van het verzekerde pakket. In deze analyse kijken we, als start van de doorlichting, naar het ICD-10 domein “Hart- en vaatstelsel” (IX I00-I99). Het uitgangspunt van het Zorginstituut is, zoals bij elke doorlichting, het perspectief van de patiënt en de zorg die deze nodig heeft. We hebben drie onderwerpen geselecteerd voor nadere verdieping, te weten Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD), Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) en Pijn op de Borst. De sterfte aan ziekten van het harten vaatstelsel in Nederland is laag vergeleken met andere EU-landen. In de periode 1980-2012 is deze sterfte sterk gedaald. Die daling is mede te danken aan de vooruitgang die is geboekt in de zorg voor patiënten. Mogelijkheden voor verdere verbetering onderzoeken we in overleg met partijen in een aantal stappen. De eerste stap is een analyse waarin we tot een keuze komen voor verdiepingsonderwerpen. Deze beschrijven we in dit rapport. In de verdiepingsfase nemen we deze onderwerpen nader onder de loep en benoemen we met partijen de mogelijkheden voor verbetering. In hoofdstuk 1 presenteren we de selectie van onderwerpen voor verdieping. In hoofdstuk 2 beschrijven we als achtergrondinformatie richtlijnen en transparantie van kwaliteit. In hoofdstuk 3 vindt u de verantwoording voor de doorlichting binnen het programma Zinnige Zorg.. Pagina 7 van 24.

(8)

(9) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. 1. Selectie van verdiepingsonderwerpen. In dit hoofdstuk presenteren en beargumenteren we de keuze voor de gekozen verdiepingsonderwerpen. Een van deze onderwerpen is coronaire hartziekten. Dit zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door afwijkingen in de kransslagaders. De keuze voor dit onderwerp is gebaseerd op de analyse van een aantal variabelen over ziekten binnen het ICD-10 gebied “Hart- en vaatstelsel” en het vermoeden bij partijen1 dat hier ruimte is voor meer zinnig gebruik van zorg en kwaliteitsverbetering. Mogelijk kunnen ook onnodige kosten worden vermeden. Omdat gezamenlijk met partijen is gekozen voor het onder de loep nemen van de hele keten vanuit patiëntperspectief is de werktitel voor het gekozen onderwerp ‘pijn op de borst’. Het onderzoek in de verdiepingsfase zal uitwijzen of er inderdaad mogelijkheden voor verbetering zijn. Naast het onderwerp coronaire hartziekten heeft het Zorginstituut Nederland al eerder, in 2014, twee onderwerpen geïdentificeerd voor verdieping: Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) en Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV).2 De keuze voor deze onderwerpen is om redenen van urgentie voortgekomen uit respectievelijk de ‘Ronde Tafel Gepast Gebruik’ en zowel het Jaarprogramma Pakketagenda 2014 als de ‘Kwaliteit&Doelmatigheid’-agenda.3 Deze onderwerpen zijn al ondergebracht in verdiepend onderzoek.. Figuur 1: Selectie van verdiepingsonderwerpen. 1. Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Federatie Universitaire ziekenhuizen (NFU), Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ), Zelfstandige klinieken Nederland (ZKN), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Hart&Vaatgroep, Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), Federatie Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT), Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NRA), Nederlandse Vereniging voor Radiologen (NVvR), Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Koninklijk Nederland Genootschap voor fysiotherapie (KNGF), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse vereniging voor hart & vaat verpleegkundigen (NVHVV). 2. Ook wel PAOD (Peripheral Arterial Occlusive Disease) genoemd. 3. De Ronde Tafel Gepast Gebruik is een door het Zorginstituut geïnitieerd (en begin 2015 beëindigd) overleg waarin partijen gezamenlijk onderwerpen voor gepast gebruik identificeerden. De K&D-agenda is vanuit FMS/NPCF/NFU/NVZ/ZKN/ZN/VWS opgesteld om de medisch specialistische zorg op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid te verbeteren. Pagina 9 van 24.

(10) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Keuze voor Implanteerbare Cardioverter Defibrillator De motivering om het onderwerp ICD op te pakken is het vermoeden bij diverse partijen in de zorg dat de doelmatigheid van de plaatsing van ICD’s in belangrijke mate verbeterd kan worden, maar dat niet bekend is op welke wijze. De reden hiervoor is dat op dit moment de voor een ICD in aanmerking komende patiëntenpopulatie mogelijk een andere is dan de patiënten die in de landmark studies, die ten grondslag liggen aan de vigerende richtlijnen, zijn geïncludeerd. Keuze voor Perifeer Arterieel Vaatlijden Het onderwerp perifeer arterieel vaatlijden is om de twee volgende redenen gekozen voor nadere verdieping. Perifeer arterieel vaatlijden stadium 24 (ook bekend als Claudicatio Intermittens of ‘etalagebenen’) is door zorgpartijen op het jaarprogramma pakketagenda 2014 van Zorginstituut Nederland geplaatst. Daarnaast is PAV in de screeningsfase geïdentificeerd op basis van de analyse van gegevens over kosten, volume en de groei hiervan. Over de onderzoeken naar perifeer arterieel vaatlijden en ICD-plaatsing rapporteren we elders en deze vormen dus geen onderwerp van dit rapport.. 1.1. Het ICD-10 gebied Ziekten van het harten vaatstelsel Het ICD-10 gebied Ziekten van het harten vaatstelsel omvat een groot aantal aandoeningen van het hart en de bloedvaten. Hieronder vallen aandoeningen zoals coronaire hartziekten, hartfalen, ritmestoornissen, beroerte en perifeer arterieel vaatlijden. Ziekten van het harten vaatstelsel zijn de oorzaak van veel morbiditeit en mortaliteit. •. •. •. •. •. 4 5 6. In 2011 waren er in Nederland meer dan één miljoen mensen met de meest voorkomende diagnoses voor ziekten van het harten vaatstelsel.5 Dat jaar zijn er daarvan bijna 150.000 nieuwe gevallen geregistreerd, (exclusief hartstilstand).6 De sterfte aan ziekten van het harten vaatstelsel in Nederland is laag vergeleken met de rest van de 27 EU-landen. In 2011 overleden in Nederland ruim 38.000 personen aan ziekten van het harten vaatstelsel. De sterfte is sterk gedaald (met ongeveer 60%) in de periode 1980-2012. De sterfte aan ziekten van het harten vaatstelsel neemt toe met de leeftijd en is in iedere leeftijdsklasse voor mannen groter dan voor vrouwen. In 2012 waren er circa 274.000 klinische ziekenhuisopnamen voor ziekten van het harten vaatstelsel in Nederland. Dit is 10,4% van het totale aantal klinische ziekenhuisopnamen. De kosten van zorg voor patiënten met ziekten van het harten vaatstelsel zijn hoog: ze nemen met 8,3 miljard ruim 9% van de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg (89,4 miljard euro) in beslag. De verwachting is dat het aantal personen in Nederland dat een ziekte van het harten vaatstelsel krijgt in de komende jaren zal toenemen op basis van demografische ontwikkelingen. De jaarlijkse zorguitgaven voor de totale groep van ziekten van het harten vaatstelsel zullen naar verwachting toenemen van 8,3 miljard in 2011 naar 16,6 miljard in 2030.. Gebaseerd op de classificatie van Fontaine, die vier stadia benoemt voor perifeer arterieel vaatlijden. Het betreft coronaire hartziekten, beroerte, hartfalen, hartritmestoornis, hartstilstand en hartklepafwijkingen. Bijlage 2 RIVM: Zorg rondom harten vaatziekten in kaart Pagina 10 van 24.

(11) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Ziekten van het harten vaatstelsel zijn omvangrijk wat betreft volume, sterfte en kostenbeslag en dit zal in de toekomst verder toenemen. In de volgende paragraaf gaan we nader verkennen welke aandoeningen hieraan de grootste bijdrage leveren.. 1.2. Keuze voor cardiologie Binnen het ICD-10 gebied hebben we gekeken naar de variabelen ziektelast en sterfte. Cardiologische aandoeningen eindigen hoog in de rangorde van deze variabelen. We bespreken dit hieronder. De drie meest voorkomende diagnosen binnen het ICD-10 gebied Ziekten van het harten vaatstelsel zijn coronaire hartziekten, beroerte en hartfalen. Deze veroorzaken 63% van de totale sterfte aan ziekten van het harten vaatstelsel. Het RIVM heeft voor de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 een rangorde van ruim 50 ziekten gemaakt op basis van de criteria vóórkomen, ernst, zorggebruik en kosten. Zes daarvan zijn ziekten van het harten vaatstelsel; vijf van deze zes zijn cardiologische aandoeningen. Tabel 1 geeft aan op welke plek in de rangorde bepaalde ziekten van het harten vaatstelsel staan voor wat betreft ziektelast en sterfte. Tabel 1: RIVM VTV: Rangorde aandoeningen naar ziektelast en sterfte. *De ziektelast wordt uitgedrukt in Disability-Adjusted Life Years (DALY), een samengestelde maat voor ziektelast. DALY’s zijn opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte, rekening houdend met de ernst van de ziekte. Sterfte is uitgedrukt in absolute aantallen.. Op basis van deze informatie hebben we de analyse beperkt tot cardiologische aandoeningen. We weten dan dat we te maken hebben met aandoeningen met een hoge ziektelast en sterfte. Als we binnen dit zorggebied op zoek gaan naar mogelijkheden om door meer zinnige zorg de kwaliteit te verbeteren en eventueel ook onnodige kosten te vermijden, kunnen we ervan uitgaan dat dit een substantiële impact kan hebben.. Pagina 11 van 24.

(12) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. 1.3. Keuze voor coronaire hartziekten - “pijn op de borst”Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door afwijkingen in de kransslagaders. Omdat coronaire hartziekten de meeste ziektelast en de hoogste sterfte veroorzaken (tabel 1) heeft het Zorginstituut binnen de cardiologische aandoeningen een nadere verkenning gedaan naar coronaire hartziekten.. Epidemiologische gegevens en declaratiedata coronaire hartziekten De volgende epidemiologische gegevens zijn bekend over coronaire hartziekten.6 • • •. •. • • •. Op 1 januari 2011 waren er ruim 600.000 personen met een coronaire hartziekte. In 2011 kregen bijna 50.000 personen een coronaire hartziekte. Er overleden in 2012 bijna 10.000 personen aan een coronaire hartziekte. Het aantal mannen dat overlijdt aan een coronaire hartziekte is 1,4 keer zo groot als het aantal vrouwen. Coronaire hartziekten staan van alle ziekten bovenaan in de rangordening naar ziektelast en veroorzaken in Nederland dus de meeste ziektelast, uitgedrukt in DALY’s. Hiervan wordt 62% gevormd door verlies aan kwaliteit van leven en 38% door vroegtijdige sterfte (verloren levensjaren). Het aantal ziekenhuisopnamen en het aantal opnamedagen zijn het grootst voor coronaire hartziekten (83.000 ziekenhuisopnamen in 2012). De kosten van zorg voor coronaire hartziekten bedroegen 2,1 miljard euro in 2011. Op basis van uitsluitend demografische ontwikkelingen (omvang en samenstelling van bevolking naar leeftijd en geslacht) zal in Nederland naar verwachting het absolute aantal personen dat een coronaire hartziekte krijgt in 2030 34% hoger zijn dan in 2012.. Patiënten met een coronaire hartziekte presenteren zich het meest frequent met de klacht ‘pijn op de borst’. Het symptoom pijn op de borst wijst vaak op coronaire hartziekten, maar kan ook een andere oorzaak hebben. Als iemand zich meldt met dat symptoom is het van belang om te weten of het om een coronaire hartziekte gaat omdat deze aandoening immers levensbedreigend kan zijn. Na de anamnese is aanvullend diagnostisch onderzoek nodig om uit te wijzen of het al dan niet gaat om een coronaire hartziekte. Bij coronaire hartziekten wordt onderscheid gemaakt tussen stabiele angina pectoris, instabiele angina pectoris, een non-ST elevatie infarct (NSTEMI) en een ST elevatie infarct (STEMI). Er kan echter na aanvullend onderzoek ook worden geconcludeerd dat er sprake is van thoracale klachten eci of een andere aandoening: de pijn op de borst berust dan niet op een coronaire hartziekte. Op basis van analyse van de tweedelijns declaratiedata geeft onderstaande tabel 2 een indruk van de verdeling van een aantal diagnosen zoals deze gedeclareerd werden in de jaren 2010 tot en met 2012. De tabel laat alle subdiagnoses zien waar de klacht ‘pijn op de borst’ op uit kan komen voor zover het om coronaire hartziekten gaat7.. 7. Andere diagnoses met als startpunt pijn op de borst kunnen bijvoorbeeld zijn longembolie, maagklachten of pericarditis. Deze aandoeningen vormen geen onderwerp van dit rapport. Pagina 12 van 24.

(13) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Tabel 2: Aantal unieke patiënten per jaar per diagnose op basis van declaratiegegevens8. Inbreng van partijen Tijdens een gezamenlijke bijeenkomst hebben partijen (ZN, NFU, De Hart&Vaatgroep, FMS, NVVC, NVvR, NIV, NVD en de NZA) unaniem aangegeven te verwachten dat voor patiënten met coronaire hartziekten substantieel meer ruimte is voor zinnig gebruik van zorg waarmee zowel de kwaliteit als de betaalbaarheid van de zorg gediend zijn. Argumenten die door partijen zijn aangedragen zijn ondermeer: • Het totaal aantal patiënten met coronaire hartziekten is groot en zal op basis van demografische gegevens naar verwachting verder toenemen. Verbeteringen van zorg hebben daarmee een substantieel effect. Opgemerkt wordt dat de diagnosen thoracale klachten eci en stabiele angina pectoris het grootste aandeel hebben. • Er is nog geen uitgekristalliseerd en uniform diagnostisch en therapeutisch traject over de hele keten. Ontbreken daarvan vormt op zichzelf een risico voor het niet optimaal inzetten van diagnostische en therapeutische interventies. • Zowel intra- als extramuraal zijn veel professionals betrokken bij deze zorg. De onderlinge afstemming tussen de betrokken zorgprofessionals vraagt nog aandacht en kan worden geoptimaliseerd. Overigens is het onderwerp diagnostiek bij coronaire hartziekten ook in de Ronde Tafel Gepast Gebruik aan de orde gesteld. Gezamenlijk stellen partijen voor om het onderwerp coronaire hartziekten te benaderen vanuit het perspectief van de patiënt en als werktitel ‘pijn op de borst’ te gebruiken. Ook wordt door de keuze van ‘pijn op de borst’ als onderwerp expliciet gemaakt, dat we niet slechts de aandoening zelf onderwerp van de verdieping willen maken, maar nadrukkelijk ook het diagnostische traject dat daaraan vooraf gaat.. 1.4. Conclusie Het Zorginstituut kiest op basis van de analyse en de inbreng van partijen voor ‘pijn op de borst’ als derde onderwerp in de verdiepingsfase daar er vermoeden bestaat dat hier ruimte is voor meer zinnig gebruik van zorg en kwaliteitsverbetering. Door de keuze van ‘pijn op de borst’ als onderwerp maken we expliciet, dat zowel de coronaire hartziekten zelf, als ook het voorafgaande diagnostische traject onderwerp van de verdieping zijn.. 8. We gebruiken declaratiedata uit het Declaratie Informatie Systeem (DIS) en van Vektis om een indruk te krijgen van de praktijk van de zorg. Declaratiedata zijn een reflectie van de registratiepraktijk en niet altijd van de daadwerkelijk geleverde zorg. Desalniettemin zijn deze data wel een belangrijke, en soms zelfs enige, informatiebron en kan deze waardevolle signalen geven over de kwaliteit van de zorg. Nadere verkenning van de mogelijkheid van gebruik van andere databronnen is onderwerp van onderzoek, in samenwerking met VWS en andere zorgpartijen. Pagina 13 van 24.

(14) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. In een eerder stadium zijn de onderwerpen Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) en Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) om reden van urgentie al voor verdieping opgepakt.. Pijn op de borst is het belangrijkste symptoom van coronaire hartziekten. Pijn op de borst is de meest voorkomende uiting van coronaire hartziekten en wordt ook wel “angina pectoris” genoemd. Dit voelt als een beklemmend, drukkend of benauwend gevoel midden op de borst. De pijn kan uitstralen naar de arm, kaak of maagstreek en kan samengaan met zweten, misselijkheid of braken en met kortademigheid. De pijn ontstaat door zuurstofgebrek van de hartspier. Dit zuurstofgebrek ontstaat door een vernauwing in één van de kransslagaders ten gevolge van arteriosclerose. Bij een geleidelijk ontstane vernauwing treedt de pijn op de borst met name op bij inspanning of bij emoties; in rust gaat het weg. Dit wordt de stabiele vorm van angina pectoris genoemd. Bij de instabiele vorm ontstaan vaak stolsels in de vernauwde kansslagader. Instabiele angina pectoris komt onverwacht, meestal in rust, en kan het begin zijn van een hartinfarct. Pijn op de borst is vaak beangstigend vanwege de zorg dat er “een probleem met het hart is”. Deze reële zorg leidt ertoe dat veel patiënten vanwege pijn op de borst naar de dokter gaan en dat er relatief snel aanvullend onderzoek wordt verricht.. Pagina 14 van 24.

(15) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. 2. Achtergrondinformatie. Inleiding Als achtergrondinformatie bij de analyse hebben we een overzicht gemaakt van de in Nederland geldende richtlijnen en de transparantie van kwaliteit. Voor wat betreft richtlijnen beperken we het overzicht tot richtlijnen die gerelateerd zijn aan klachten rond pijn op de borst. De kwaliteitsregistraties bestrijken het hele gebied van harten vaatziekten. 2.1. Richtlijnen Er zijn verschillende richtlijnen opgesteld met betrekking tot de zorg rondom patiënten met pijn op de borst die verdacht worden van coronaire hartziekten (zie Tabel 3). Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) heeft twee standaarden voor de eerste lijns zorg betreffende dit onderwerp, namelijk “stabiele angina pectoris” en “acuut coronair syndroom”. Deze standaarden geven richtlijnen over diagnostiek en behandeling bij stabiele patiënten respectievelijk patiënten die verdacht worden van een hartinfarct. De zorg die verleend wordt door cardiologen is met name beschreven in richtlijnen die in Europees verband zijn opgesteld door de European Society of Cardiology (ESC), soms in samenwerking met andere Europese wetenschappelijke verenigingen zoals bijvoorbeeld de European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) en de European Association for the Study of Diabetes (EASD). Deze Europese richtlijnen gaan gedetailleerd in op de verschillende diagnostische en therapeutische modaliteiten bij zowel stabiele patiënten als bij patiënten met een acuut hartinfarct. Indien de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) een Europese richtlijn “accordeert” geldt deze ook daadwerkelijk voor de Nederlandse situatie. De ESC richtlijn “myocardial revascularization” is eveneens door de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) goedgekeurd. Naast bovenbeschreven richtlijnen voor de zorg verleend door de huisarts respectievelijk de medisch specialist zijn er ook 2 transmurale richtlijnen opgesteld die deels betrekking hebben op patiënten met coronaire hartziekten. De multidisciplinaire richtlijn “cardiovasculair risico management” is ondermeer omarmd door het NHG en de NVVC en focust zich met name op preventie, zowel in de primaire als de secundaire vorm. De multidisciplinaire richtlijn “hartrevalidatie”, ontstaan uit een samenwerkingsverband van diverse eerste- en tweedelijns partijen, beschrijft het revalidatie traject dat zicht richt op het fysiek, psychisch en sociaal functioneren van de hartpatiënt (inclusief die met coronair vaatlijden). Momenteel is er in Nederland geen landelijke transmurale afspraak/richtlijn die de gehele ketenzorg voor patiënten met pijn op de borst beschrijft. Bij bestudering van de richtlijnen valt op dat de betrokkenheid van patiëntenvertegenwoordigers gering is en dat er slechts beperkte aandacht is voor gedeelde besluitvorming.. Pagina 15 van 24.

(16) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Tabel 3: In Nederland geldende richtlijnen voor de zorg rond patiënten met pijn op de borst. 2.2. Transparantie van kwaliteit Zorginstituut Nederland heeft een inventarisatie gedaan van de verschillende kwaliteits- en transparantieregistraties die er plaatsvinden op het gebied van de zorg voor ziekten van het harten vaatstelsel. Het volledige overzicht is te vinden in bijlage 1. Bij de verdieping van de gekozen onderwerpen zal het Zorginstituut gebruik maken van deze inventarisatie. Kwaliteitsindicatoren De cardiologische zorg wordt op verschillende manieren in beeld gebracht. In het ziekenhuis of in een huisartsenpraktijk wordt de zorg onder de loep genomen door aan patiënten zelf te vragen wat hun ervaringen zijn met de zorg die zij ontvangen hebben. Ook wordt door middel van zorginhoudelijke indicatoren op huisartsen ziekenhuisniveau de zorg in beeld gebracht. Overlap Er zijn cardiologische onderwerpen waar veel informatie over wordt uitgevraagd door verschillende partijen. Indien er indicatoren dubbel uitgevraagd worden door verschillende partijen, betreft dit vooral ‘volume’ (aantal uitgevoerde operaties) en ‘mortaliteit’ indicatoren. Diverse registraties Een aantal ziekenhuizen heeft voor een aantal verrichtingen een speciale vergunning in het kader van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). Zo blijkt dat 50-80% van deze ziekenhuizen deelneemt aan de NCDR (National Cardiovascular Data Registry) registratie (ingegeven door de beroepsgroep van cardiologen), en 12 ziekenhuizen met het project Meetbaar Beter. Van deze 12 ‘Meetbaar Beter’ ziekenhuizen participeert er 1 niet in de NCDR registratie. Daarnaast is er nog een Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN)9. Volgens deze commissie participeren alle 30 Nederlandse hartcentra in deze registratie. Ze registreren informatie over de verrichtingen open hartoperatie en PCI, en wachttijden voor deze twee verrichtingen.. 9. De besturen van de stichtingen BHN (Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland) en de NCDR (National Cardiovascular Data Registry) hebben de intentie tot een nauwere samenwerking uitgesproken. De organisatie zal onder de naam CTDN: Cardio Thoracale Dataregistratie Nederland gaan opereren. Pagina 16 van 24.

(17) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Toegankelijkheid van kwaliteitsinformatie De toegankelijkheid van de kwaliteitsgegevens is zeer divers. De meeste gegevens zijn digitaal te raadplegen voor degenen waarvoor ze bedoeld zijn (zorgverzekeraars of deelnemende ziekenhuizen). De schriftelijke (kwartaal of jaar) rapportages zijn vaak openbaar.. Pagina 17 van 24.

(18) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. 3. Verantwoording. Eind 2013 is Zorginstituut Nederland gestart met het programma Zinnige Zorg. Dit programma voorziet in een systematische doorlichting van het verzekerde pakket. In een vijfjarige cyclus worden alle zogenoemde ICD-10 gebieden geanalyseerd met als doel de verbetering van de kwaliteit en het zo mogelijk de vermijding van onnodige kosten door meer gepast gebruik van zorg. Bij de uitvoering van het programma werkt het Zorginstituut samen met alle partijen in de zorg: patiënten, zorgprofessionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De systematische doorlichting wordt zoveel mogelijk in overleg met hen uitgevoerd. In dit hoofdstuk beschrijven we op welke wijze we met partijen hebben samengewerkt en lichten we op hoofdlijnen de werkwijze van het Programma Zinnige Zorg toe. Daarbij merken we op dat deze werkwijze in ontwikkeling is en dus gaandeweg kan worden bijgesteld. Wij streven naar een optimale kwaliteit van analyse, argumentatie en onderliggende informatie.. 3.1. Betrokkenheid partijen Dit rapport is het resultaat van een analyse van een deel van een ICD-10 zorgdomein op basis waarvan coronaire hartziekten – “pijn op de borst”- als derde verdiepingsonderwerp is gekozen nadat in overleg voor ICD en PAV al eerder verdiepingsonderzoek is ingezet. De totstandkoming van de keuze voor coronaire hartziekten is afgestemd met zorgprofessionals, patiënten, instellingen, zorgverzekeraars en overheid. Zo was er een startbijeenkomst waarin we de aanpak, de planning en het doel van de analyse hebben toegelicht. In deze bijeenkomst hebben we partijen de gelegenheid gegeven advies, suggesties en onderwerpen in te brengen. Vervolgens heeft een schriftelijke consultatieronde plaatsgevonden van het rapport “Systematische analyse van het Hart- en Vaatstelsel” bij alle betrokken partijen. Reacties schriftelijke consultatie De Nederlandse Vereniging voor Hart en Vaat Verpleegkundigen ondersteunt de analyse en de keuze van het onderwerp ‘pijn op de borst’. Zij stelt voor om ook Eerstelijns verpleegkundigen, Praktijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners bij de verdiepingsfase te betrekken. Ook de NHG staat achter ‘pijn op de borst’ als uitgangspunt voor verder onderzoek en wil daarbij graag betrokken zijn. De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie heeft geen verdere aanvullingen en/of suggesties. De Nederlandse Vereniging voor Radiologie laat weten in de afrondende fase te zijn van een document over diagnostische interventies en verwacht dat beschikbaar te kunnen stellen in de verdiepende fase. De NVVC stelt voor om in het verdiepingsonderzoek te focussen op de diagnosen thoracale klachten eci en stabiele angina pectoris. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen herkent zich in de analyse - ook al heeft zij hierin geen directe inbreng gehad- en merkt op graag te zien dat dubbeling met andere agenda’s wordt vermeden. In de startbijeenkomst van de verdiepingsfase zullen bovenstaande opmerkingen met alle betrokken partijen worden besproken.. Pagina 18 van 24.

(19) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. 3.2. Werkwijze programma Zinnige Zorg Het Zorginstituut heeft voor het programma Zinnige Zorg een werkwijze ontworpen om de wijze waarop gebruik wordt gemaakt van het verzekerde basispakket door te lichten. Kern ervan is de identificatie en het tegengaan van ineffectieve en/of onnodige zorg, zodat de kwaliteit van de zorg voor de patiënt verbetert, de gezondheidswinst toeneemt en onnodige kosten worden vermeden. We doen dat volgens een verbetercirkel zoals geïllustreerd in onderstaand figuur. Deze cirkel bestaat uit vier opeenvolgende fasen: 1. Screeningsfase 2. Verdiepingsfase 3. Implementatiefase 4. Monitoringsfase. Figuur 2: Verbetercirkel van Zinnige Zorg. Screeningsfase Het doel van de screeningsfase is de selectie van een aantal verdiepingsonderwerpen: onderwerpen met verbeterpotentieel voor de kwaliteit van zorg en het vermijden van onnodige kosten door meer gepast gebruik van zorg. Deze onderwerpen worden samen met de onderliggende analyse vastgelegd in een rapport ‘Systematische analyse’ en aangeboden aan de minister van VWS.. Pagina 19 van 24.

(20) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Onderstaand figuur geeft weer hoe in een analyse verschillende bronnen (oa. richtlijnen, signalen, literatuur, data) kunnen worden verwerkt en geanalyseerd om te komen tot een goede keuze van verdiepingsonderwerpen. Figuur 3: Van bronnen naar verdiepingsonderwerpen. Verdiepingsfase De verdiepingsfase volgt op de screeningsfase. Het doel van deze fase is om de wijze waarop dat verbeterpotentieel van de gedetecteerde onderwerpen bereikt kan worden zo concreet mogelijk te maken. Per onderwerp worden gedetailleerdere analyses uitgevoerd en ontbrekende kennis wordt aangevuld met extra data-analyses, praktijkonderzoek en/of literatuuronderzoek. Het Zorginstituut werkt in deze fase ook nauw samen met betrokken partijen. Het eindresultaat wordt vastgelegd in een zogeheten Verbetersignalement. Hierin staat welke verbeteringen in de zorg en de gezondheid naar inhoud en omvang mogelijk geacht worden en een schatting van de omvang van de vermijdbare kosten. Ook het Verbetersignalement wordt door Zorginstituut Nederland aangeboden aan de minister van VWS. Implementatiefase De implementatie is primair de verantwoordelijkheid van partijen in de zorg: patienten, zorgprofessionals, instellingen, zorgverzekeraars en overheid. Ze vindt plaats conform de afspraken gemaakt in de verdiepingsfase. Het Zorginstituut kan in deze fase een ondersteunende en faciliterende rol hebben, bijvoorbeeld door het organiseren van bijeenkomsten, het verstrekken van data en spiegelinformatie en het uitvoeren van aanvullend onderzoek. Het Zorginstituut rapporteert periodiek over de voortgang aan de minister van VWS. Monitoringsfase In de monitoringsfase bekijkt het Zorginstituut samen met de betrokken partijen de voortgang en rapporteert hierover.. Pagina 20 van 24.

(21) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. 3.2.1. Belangrijke elementen in de werkwijze Binnen het programma Zinnige Zorg wordt regelmatig gebruik gemaakt van informatie. Hieronder lichten we kort de kern van de wijze waarop we met de informatie omgaan toe. Het Zorginstituut Nederland doet onderzoek naar hoe zorg uit het basispakket in de praktijk toegepast wordt op basis van zorginhoudelijke vragen. Hiervoor verzamelen we informatie uit vele bronnen: van gesprekken met belanghebbenden tot wetenschappelijke publicaties, van cijfers van het RIVM tot declaratiegegevens. Voor een deel gaat het daarbij om kwantitatieve gegevens. Het Zorginstituut zorgt bij het gebruik van data voor optimale borging van veiligheid en privacy door verschillende maatregelen. Zo gebruikt het Zorginstituut gegevens op gepseudonimiseerd persoonsniveau, over meerdere jaren en vanuit verschillende, te combineren gegevensbronnen. Dat maakt het bijvoorbeeld mogelijk om te bepalen of een patiënt voorafgaand aan een operatieve ingreep medicamenteus behandeld is door de huisarts. Of om te zien welk type langdurige zorg patiënten ontvangen na een interventie. Ook maakt het combineren van gegevensbronnen verfijnde casemix-correcties mogelijk. We gebruiken declaratiedata uit het Declaratie Informatie Systeem (DIS) en van Vektis om een indruk te krijgen van de praktijk van de zorg. Declaratiedata zijn een reflectie van de registratiepraktijk en niet altijd van de daadwerkelijk geleverde zorg. Desalniettemin zijn deze data wel een belangrijke, en soms zelfs enige, informatiebron en kan deze waardevolle signalen geven over de kwaliteit van de zorg. Nadere verkenning van de mogelijkheid van gebruik van andere databronnen is onderwerp van onderzoek, in samenwerking met VWS en andere zorgpartijen.. Zorginstituut Nederland. Voorzitter Raad van Bestuur. Arnold Moerkamp. Pagina 21 van 24.

(22)

(23) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Bijlage 1 Transparantie van kwaliteit. Kwaliteitsindicatoren zijn onder te verdelen in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren zeggen iets over de organisatorische randvoorwaarden van zorg, bijvoorbeeld de aanwezigheid van registraties. Procesindicatoren geven informatie over de kwaliteit van het zorgproces, bijvoorbeeld wacht- en doorlooptijden. Uitkomstindicatoren geven informatie over de effectiviteit van de zorg, bijvoorbeeld 10-jaarsoverleving, mate van ziekteactiviteit, complicaties, sterfte. De kwaliteitsindicatoren voor cardiologische zorg zijn weergegeven vanuit drie perspectieven: I Patiëntenperspectief Door middel van vragenlijsten kunnen patiënten zelf aangeven wat zij van de kwaliteit van zorg vinden. In het verleden werd dit met Consumer Quality (CQ)index vragenlijsten gedaan. De term CQ-index is vervangen door Patient Reported Experience Measures (PREMS). De laatste tijd gaat de aandacht steeds meer uit naar Patient Reported Outcome Measures (PROMS). De trend is om (vertaalde) PROMS te gebruiken en aan de bron te registreren voorafgaand aan een verrichting en ook achteraf, zodat effecten van de verrichting kunnen worden vastgesteld. II Eerstelijnsperspectief a Huisartsenperspectief Er bestaan twee soorten indicatorensets die beheerd worden door het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) betreffende indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement. Eén set van indicatoren is bestemd voor patiënten van wie bekend is dat ze hartproblemen hebben, en de andere set is bestemd voor patiënten met mogelijk verhoogd risico op het harten vaatziekten. De E-CVRM kernset beschrijft een minimale set aan parameters voor cardiovasculair risicomanagement aan mensen met een (hoog risico op) harten vaatziekten die door zorgverleners digitaal geregistreerd moeten worden. b. NIVEL 1e lijn zorgregistratie cijfers Binnen NIVEL Zorgregistraties wordt aandacht besteed aan de ziekten van het harten vaatstelsel. Er worden vragen beantwoord als: ‘hoe vaak komen harten vaatziekten voor’, ‘hoe oud zijn harten vaatpatiënten gemiddeld’ , ‘welke chronische aandoeningen hebben zij’, ‘welke eerstelijnszorgverleners worden geraadpleegd bij welk type patiënten’. NIVEL maakt rapportages op basis van indicatoren/gegevens die geregistreerd worden. III Ziekenhuisperspectief a. IGZ Basisset Ziekenhuizen Al 12 jaar gebruikt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kwaliteitsindicatoren om te bepalen welke zorgprocessen in een ziekenhuis extra aandacht behoeven of om nader onderzoek vragen. Hiertoe brengt de inspectie jaarlijks de Basisset Kwaliteitsindicatoren uit.. Pagina 23 van 24.

(24) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Voor ziekten van het harten vaatstelsel zijn dat de volgende indicatoren: • Volume van risicovolle interventies (AAA-operatie, Aneurysma van de Abdominale Aorta) • % waarbij CHADSVASc bepaald is bij atriumfibrilleren • Behandeling patiënten met een STEMI (ST-Elevatie acuut MyocardInfarct) • Evaluatie na inbrengen pacemaker • Carotischirurgie • Thoraxchirurgie De IGZ maakt jaarlijks een rapport aan de hand van de verzamelde gegevens. Het meest recente rapport “Het resultaat telt” rapporteert over verslagjaar 2013. b. Transparantiekalender Indicatorsets binnen het domein Ziekenhuis Kwaliteitsindicatoren werden voorheen uitgevraagd in het kader van het programma Zichtbare Zorg (ZiZo). Deze opzet is/wordt vernieuwd en maakt nu deel uit van de Transparantiekalender van Zorginstituut Nederland. De Transparantiekalender geeft aan wanneer meetgegevens over de kwaliteit van verleende zorg aangeleverd worden bij het Zorginstituut. De dataset Ziekenhuissector is kosteloos beschikbaar en wordt o.a. gebruikt door ziekenhuizen zelf om hun eigen gegevens te vergelijken met landelijke gegevens, door zorgverzekeraars voor analyse van kwaliteit van ziekenhuizen, door de NPCF voor het maken van digitale keuzehulpen en door diverse partijen voor onderzoek onder ziekenhuizen (bijvoorbeeld de lijst Beste ziekenhuizen volgens Elsevier). De ZiZo gegevens worden o.a. gebruikt bij de presentatie van informatie aan patiënten op KiesBeter.nl Voor ziekten van het harten vaatstelsel gaat het om indicatoren over Aneurysma Aorta Abdominalis (AAA), beroerte (CVA), Halsslagader (Carotis chirurgie) en Spataderen (Varices). c. ZN registratie tbv minimumkwaliteitsnormen Zorgverzekeraars kopen zorg in ten behoeve van patiënten bij ziekenhuizen en kunnen daarbij bijvoorbeeld de eis stellen dat aan bepaalde normen van de beroepsverenigingen moet worden voldaan. Om te bepalen of ziekenhuizen voldoende verrichtingen uitvoeren wordt regelmatig een vragenlijst aan de ziekenhuizen voorgelegd waarin ze de volumes van een aantal verrichtingen aan kunnen geven en, als ze niet aan de norm voldoen, hoe ze er in de toekomst wel aan denken te gaan voldoen. Voor harten vaatchirurgie betreft dit de volume-indicatoren voor AAA-operatie en carotischirurgie (elk minimaal 20 operaties) Voor cardiologie betreft dit Dotteren (minimaal 600), Implanteerbare defibrillatoren (ICD) en hartklepinterventies (THI). d. Vanuit de beroepsgroep Spoedzorg Op verzoek van ZN is het onderwerp Spoedzorg op de Meerjarenagenda 2014 geplaatst van het Zorginstituut, met de bedoeling om een impuls te geven aan de ontwikkeling van indicatoren voor een zestal aandoeningen die binnen de spoedzorg van belang zijn. Van de zes geselecteerde aandoeningen hebben er drie betrekking op harten vaatziekten: buikaneurysma, acuut myocardinfarct en CVA. Er is nu een indicatorenset spoedzorg bij het Kwaliteitsinstituut aangeboden door de beroepsgroep. Er is een Expertgroep Spoedzorg ingericht met medisch specialisten die de aangedragen indicatoren gaat beoordelen.. Pagina 24 van 24.

(25) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Meetbaar Beter Meetbaar Beter is een wetenschappelijk onderbouwd programma dat met behulp van patiëntrelevante uitkomstindicatoren werkt aan de verbetering van kwaliteit en transparantie van zorg in 12 hartcentra. De inzichten in de resultaten van zorg die hierdoor verkregen worden bieden de basis voor een kwaliteits- en verbetercyclus op basis van deze uitkomstindicatoren. Er zijn diverse deelverzamelingen, elk weer onderverdeeld in subonderwerpen: • Coronairlijden • Atriumfibrilleren • Aortakleplijden National Cardiovascular Data Registry (NDCR) De NCDR heft 6 deelregistraties en is opgezet door medisch specialisten (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie). Binnen deze registraties wordt de anamnese van de patiënt volledig doorlopen, van binnenkomst tot ontslag of overlijden. De 6 registraties betreffen: 1. Acuut Coronair Syndroom (ACS) 2. Percutane Coronaire Interventie (PCI) 3. Hartklepinterventies (THI) 4. Implanteerbare defibrillatoren (ICD) 5. Pacemaker 6. Ablaties De geregistreerde gegevens worden in rapportages verwerkt. De volgende rapportages zijn beschikbaar: • Nationale jaarrapportage 2013 • Termijnrapportage ICD per ziekenhuis • Jaarrapportage Pacemaker/ICD 2011 Begeleidingscommissie Hartinterventies (BHN) BHN is een samenwerkingsverband tussen de Nederlandse Verenigingen voor Thoraxchirurgie, Cardiologie, Anaesthesiologie en Kindercardiologie. Alle 30 Nederlandse hartcentra participeren in deze registratie hartcentra. Ze registreren informatie over de verrichtingen open Hart Operaties (OHO) en Percutane Coronaire Interventies (PCI), en wachttijden voor deze twee verrichtingen. BHN publiceert op de eigen website de wachttijden van hartcentra. De centra ontvangen jaar- en kwartaaloverzichten.. Pagina 25 van 24.

(26) DEFINITIEF| Systematische Analyse Ziekten van het Hart- en Vaatstelsel | 8 juni 2015. Bijlage 2 RIVM: Zorg rondom harten vaatziekten in kaart. Pagina 26 van 24.

(27) +DUW HQYDDW]LHNWHQ LQNDDUW (SLGHPLRORJLH]RUJJHEUXLNHQ]RUJNRVWHQ %LMGUDJH5,90MDQXDUL 5*LMVHQ 0--&3RRV HQ+++DPEHUJYDQ5HHQHQ &HQWUXP*H]RQGKHLGHQ0DDWVFKDSSLM5LMNVLQVWLWXXWYRRU9RONVJH]RQGKHLGHQ0LOLHX. +DUW HQYDDW]LHNWHQ DOJHPHHQ :DW]LMQKDUW HQYDDW]LHNWHQ" µ+DUW HQYDDW]LHNWHQ¶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w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¶V

(28) KHWYyyUNRPHQ LQFLGHQWLHSUHYDOHQWLHHQVWHUIWH

(29) KHWEHORRS GDJHQVWHUIWH

(30) ]RUJJHEUXLNHQ]RUJNRVWHQ(U ZRUGWVWHHGVHHQGULHGHOLQJJHPDDNWLQKXLGLJHVLWXDWLHPHWGHRSGLWPRPHQWUHFHQWVWH JHJHYHQVWUHQGVLQKHWYHUOHGHQHQWRHNRPVWYHUZDFKWLQJHQ +XLGLJH VLWXDWLH +DUW HQYDDW]LHNWHQYHURRU]DNHQ YHHO]LHNWHODVW =LHNWHODVWXLWJHGUXNWLQ'$/<¶VLVHHQYHHOJHEUXLNWHPDDWRPKHWHIIHFWYDQHHQ]LHNWHRSGH YRONVJH]RQGKHLGDDQWHJHYHQ'H'$/<LVHHQVDPHQJHVWHOGHPDDWYRRUJH]RQGKHLGVYHUOLHVLQGH EHYRONLQJHQLVRSJHERXZGXLWWZHHFRPSRQHQWHQGHMDUHQYHUORUHQGRRUYURHJWLMGLJHVWHUIWHHQ GHMDUHQJHOHHIGPHW]LHNWHUHNHQLQJKRXGHQGPHWGHHUQVWYDQGH]LHNWH 9RRUGH 9RONVJH]RQGKHLG7RHNRPVW9HUNHQQLQJHQGHVLWH9RONVJH]RQGKHLG(Q=RUJLQIR LVHHQ VHOHFWLH YDQUXLP]LHNWHQJHPDDNWGLHEHODQJULMN]LMQPHWEHWUHNNLQJWRWYyyUNRPHQHUQVW]RUJJHEUXLN HQNRVWHQ,QGLHOLMVWYDQ]LHNWHQ VWDDQYHUVFKLOOHQGHKDUW HQYDDW]LHNWHQZDDURQGHUGHGULH LQGLW UDSSRUWJHVHOHFWHHUGH]LHNWHQ FRURQDLUHKDUW]LHNWHQEHURHUWHKDUWIDOHQ

(31) 9DQGH]H ]LHNWHQ ZRUGW GHPHHVWH]LHNWHODVWLQGHEHYRONLQJYHURRU]DDNWGRRUFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ2RNEHURHUWHHQ KDUWIDOHQ YHURRU]DNHQYHHO]LHNWHODVW ]LHWDEHO

(32) . 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(33) 7DEHO(SLGHPLRORJLVFKHNHQJHWDOOHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ LQ1HGHUODQG %URQ1.5 9RONVJH]RQGKHLG(Q=RUJLQIR

(34) . 7\SHKDUW HQYDDW]LHNWHQ &RURQDLUHKDUW]LHNWHQ %HURHUWH E +DUWIDOHQ +DUWULWPHVWRRUQLV PQERH]HP ILEULOOHUHQ

(35) +DUWVWLOVWDQG $DQGRHQLQJHQYDQKHWHQGRFDUG KDUWNOHSDIZLMNLQJHQ

(36) 2YHULJ 7RWDDOKDUW HQYDDW]LHNWHQ +HHO1/. '$/< UDQJRUGH 979D . 1LHXZH JHYDOOHQ

(37) . %HVWDDQGH JHYDOOHQ

(38) . . F. G. . . 6WHUIWH

(39) . D. 'LVDELOLW\$GMXVWHG/LIH<HDUVPDDWGLHJHEUXLNWZRUGWRPGH]LHNWHODVW LQGHEHYRONLQJXLWWHGUXNNHQ 'HFLMIHUVYRRUEHURHUWH]LMQLQFOXVLHI7UDQVLHQW,VFKHPLF$WWDFN 7,$

(40) KHWVWHUIWHFLMIHUYDQKDUW HQ YDDW]LHNWHQWRWDDOLVH[FOXVLHI7,$ JHYDOOHQ

(41) F *HHQJHJHYHQVEHVFKLNEDDULQ9RONHVJH]RQGKHLG(Q=RUJLQIR G 1LHWYDQWRHSDVVLQJ. E. ,Q ZHUG ELMUXLPSHUVRQHQGHGLDJQRVHFRURQDLUHKDUW]LHNWHKDUWIDOHQRIEHURHUWH YDVWJHVWHOG ,Q ZHUG LQ1HGHUODQGELMQDDUVFKDWWLQJSHUVRQHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHQEHURHUWH RI KDUWIDOHQYDVWJHVWHOG +HWDEVROXXWDDQWDOPDQQHQPHWHHQQLHXZHGLDJQRVHFRURQDLUHKDUW]LHNWH LVNHHU]RJURRWDOV KHWDDQWDOYURXZHQ9RRUKDUWIDOHQLVMXLVWKHWDDQWDOYURXZHQPHWHHQ QLHXZHGLDJQRVHJURWHUGDQKHW DDQWDOPDQQHQ NHHU]RJURRW

(42) 9RRUEHURHUWHLV HUQDXZHOLMNV HHQYHUVFKLOWXVVHQPDQQHQHQYURXZHQ *HJHYHQVRYHUKHWYRRUNRPHQYDQ]LHNWHQZRUGHQJHUHJLVWUHHUGLQGHEURQ1,9(/=RUJUHJLVWUDWLHV (HUVWHOLMQ+HWJDDWKLHURPGLDJQRVHQGLHYDVWJHOHJG]LMQGRRUKXLVDUWVHQ ]LH KWWSZZZQLYHOQO1=5]RUJUHJLVWUDWLHVHHUVWHOLMQ

(43) ,QRYHUOHGHQELMQDPHQVHQDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQ ,Q]LMQLQWRWDDO SHUVRQHQRYHUOHGHQDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQ LQ1HGHUODQG PDQQHQHQ YURXZHQ'HVWHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQSHULQZRQHUVQHHPWWRH PHWGHOHHIWLMGHQLVLQLHGHUHOHHIWLMGVNODVVHYRRUPDQQHQJURWHUGDQYRRUYURXZHQ ]LHILJXXU

(44) ,QRYHUOHGHQPHQVHQDDQGHGULHJHVHOHFWHHUGHDDQGRHQLQJHQ+HWDDQWDOPDQQHQ GDWRYHUOLMGWDDQHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHLVNHHU]RJURRWDOVKHWDDQWDOYURXZHQGDWGDDUDDQ RYHUOLMGW+HWDDQWDOYURXZHQGDWRYHUOLMGWDDQEHURHUWHHQKDUWIDOHQLVNHHU]RJURRWDOVKHW DDQWDOPDQQHQ +HW&%6EHKHHUWGH&%6'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHN'H]HUHJLVWUDWLHRPYDWGHGRRGVRRU]DNHQYDQ DOOHRYHUOHGHQLQZRQHUVYDQ1HGHUODQG+HW&%6SXEOLFHHUWKLHURYHURS&%66WDWOLQH ]LH KWWSVWDWOLQHFEVQOVWDWZHE

(45) . GHGULHYRRUGLWUDSSRUWJHVHOHFWHHUGHKDUW HQYDDW]LHNWHQGULHDQGHUHKDUW HQYDDW]LHNWHQGLHJHVHOHFWHHUG ]LMQYRRUGH9RONVJH]RQGKHLG7RHNRPVW9HUNHQQLQJHQGHWRWDOHJURHSYDQKDUW HQYDDW]LHNWHQ LHPDQGGLHWZHHRIGULHYDQGH]H]LHNWHQNUHHJLVHYHQ]RYDDNPHHJHWHOG. 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(46) )LJXXU+HWDDQWDOVWHUIJHYDOOHQDDQ KDUW HQYDDW]LHNWHQ H[FOXVLHI7,$

(47) DOVSULPDLUH GRRGVRRU]DDNSHULQZRQHUVQDDUOHHIWLMGHQJHVODFKWLQLQ1HGHUODQG %URQ&%6 'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHN

(48) . ƐƚĞƌĨƚĞƉĞƌϭϬ͘ϬϬϬŝŶǁŽŶĞƌƐ ϭ͘ϰϬϬ ϭ͘ϮϬϬ ϭ͘ϬϬϬ ϴϬϬ ϲϬϬ ϰϬϬ ϮϬϬ ϬͲϰ ϱͲϵ ϭϬͲϭϰ ϭϱͲϭϵ ϮϬͲϮϰ ϮϱͲϮϵ ϯϬͲϯϰ ϯϱͲϯϵ ϰϬͲϰϰ ϰϱͲϰϵ ϱϬͲϱϰ ϱϱͲϱϵ ϲϬͲϲϰ ϲϱͲϲϵ ϳϬͲϳϰ ϳϱͲϳϵ ϴϬͲϴϰ ϴϱͲϴϵ ϵϬͲϵϰ ϵϱн. Ϭ. ŵĂŶŶĞŶ. ǀƌŽƵǁĞŶ. 6WHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQLQ1HGHUODQGODDJYHUJHOHNHQPHWUHVWYDQGH(8 'HVWHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQLVODDJLQ1HGHUODQGYHUJHOHNHQPHWDQGHUH(8ODQGHQ ,Q DOOHODQGHQLVLQELMQD DOOHOHHIWLMGVNODVVHQGHVWHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQSHULQZRQHUV KRJHU ELMPDQQHQGDQELMYURXZHQ,Q 2RVW(XURSDLVGHVWHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQGXLGHOLMN KRJHU GDQLQ:HVW(XURSD 5XLP]LHNHQKXLVRSQDPHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ LQ ,Q ZDUHQHU NOLQLVFKH]LHNHQKXLVRSQDPHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ LQ1HGHUODQG'H JHPLGGHOGHRSQDPHGXXUZDV GDJHQ ]LHWDEHO

(49) +HWWRWDDODDQWDONOLQLVFKH ]LHNHQKXLVRSQDPHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ LVYDQKHWWRWDDO DDQWDONOLQLVFKH ]LHNHQKXLVRSQDPHQ9DQGHGULH JHVHOHFWHHUGHW\SHQKDUW HQYDDW]LHNWHQ LVKHWDDQWDO ]LHNHQKXLVRSQDPHQHQDDQWDORSQDPHGDJHQKHWJURRWVWYRRUFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ'H JHPLGGHOGH RSQDPHGXXULVKHWODQJVWYRRU KDUWIDOHQ 9RRUDOOHOHHIWLMGVNODVVHQLVKHWDDQWDORSQDPHQSHU LQZRQHUVRQGHUPDQQHQKRJHUGDQRQGHUYURXZHQ ]LHILJXXU

(50) +HWDDQWDORSQDPHQSHU LQZRQHUVLVKHWKRRJVWRQGHUMDULJHQ'HODQGHOLMNH0HGLVFKH5HJLVWUDWLH /05

(51) EHYDW JHJHYHQVRYHU]LHNHQKXLVRSQDPHQ +HW&%6SXEOLFHHUW/05FLMIHUVRS&%66WDWOLQH ]LH KWWSVWDWOLQHFEVQOVWDWZHE

(52) 7DEHO$DQWDONOLQLVFKHRSQDPHQRSQDPHGDJHQHQJHPLGGHOGHRSQDPHGXXU LQGDJHQ

(53) YRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ KRRIGRQWVODJGLDJQRVH

(54) LQ QDDUJHVODFKWLQ1HGHUODQG %URQ&%6 6WDW/LQH/05

(55) . =LHNHQKXLVRSQDPHQ +DUW HQYDDW]LHNWHQWRWDDO .OLQLVFKHRSQDPHQ 2SQDPHGDJHQ *HPLGGHOGHRSQDPHGXXU &RURQDLUHKDUW]LHNWH .OLQLVFKHRSQDPHQ 2SQDPHGDJHQ *HPLGGHOGHRSQDPHGXXU %HURHUWH .OLQLVFKHRSQDPHQ 2SQDPHGDJHQ *HPLGGHOGHRSQDPHGXXU +DUWIDOHQ .OLQLVFKHRSQDPHQ 2SQDPHGDJHQ *HPLGGHOGHRSQDPHGXXU . 0DQQHQ. 9URXZHQ. 7RWDDO. . . . . . . . . . . . . (XURVWDW'DWDEDVH&DXVHVRIGHDWK 6WDQGDUGLVHGGHDWKUDWHE\UHVLGHQFH/DVWXSGDWH 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(56) )LJXXU $DQWDONOLQLVFKH]LHNHQKXLVRSQDPHQ YRRU KDUW HQYDDW]LHNWHQ DOVKRRIGRQWVODJGLDJQRVH

(57) SHULQZRQHUVQDDUOHHIWLMGHQJHVODFKWLQLQ1HGHUODQG %URQ &%66WDWOLQH/05

(58) . ǌŝĞŬĞŶŚƵŝƐŽƉŶĂŵĞŶƉĞƌϭ͘ϬϬϬŝŶǁŽŶĞƌƐ ϭϮϬ ϭϬϬ ϴϬ ϲϬ ϰϬ ϮϬ. ŵĂŶŶĞŶ. ϵϱн. ϵϬͲϵϰ. ϴϱͲϴϵ. ϴϬͲϴϰ. ϳϱͲϳϵ. ϳϬͲϳϰ. ϲϱͲϲϵ. ϲϬͲϲϰ. ϱϱͲϱϵ. ϱϬͲϱϰ. ϰϱͲϰϵ. ϰϬͲϰϰ. ϯϱͲϯϵ. ϯϬͲϯϰ. ϮϱͲϮϵ. ϮϬͲϮϰ. ϭϱͲϭϵ. ϭϬͲϭϰ. ϱͲϵ. ϬͲϰ. Ϭ. ǀƌŽƵǁĞŶ. 3DWLsQWHQPHWKDUW HQYDDW]LHNWHQ KHEEHQJHPLGGHOG FRQWDFWHQPHWGHKXLVDUWVSUDNWLMNSHUMDDU 9DQGHSDWLsQWHQPHWHHQKDUW HQYDDW]LHNWHKDGWHPLQVWHppQFRQWDFWPHWGH KXLVDUWVSUDNWLMN LQWHUZLMOGDWSHUFHQWDJHYRRUGHDOJHPHQHEHYRONLQJZDV 9DQGH SDWLsQWHQPHWHHQKDUW HQYDDW]LHNWHKDGWHQPLQVWHppQFRQWDFW PHWGHKXLVDUWVSUDNWLMN VSHFLILHNYRRUKDUW HQYDDW]LHNWH ,QKDGHHQSDWLsQWPHWHHQKDUW HQYDDW]LHNWHJHPLGGHOG FRQWDFWHQPHWGHKXLVDUWVSUDNWLMNZDDUYDQFRQWDFW

(59) VSHFLILHNYRRU KDUW HQ YDDW]LHNWH 2QGHUFRQWDFWHQYHUVWDDQZHKLHUWHOHIRQLVFKHFRQVXOWHQFRQVXOWHQRSGHSUDNWLMNRI SRVWHQYLVLWHV *HJHYHQVRYHUJHEUXLNYDQKXLVDUWVHQ]RUJ ]LMQDINRPVWLJYDQHHQODQGHOLMNHUHSUHVHQWDWLHYH UHJLVWUDWLH 1,9(/=RUJUHJLVWUDWLHV(HUVWHOLMQ

(60) .RVWHQYDQ]RUJYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ UXLP PLOMDUGHXURLQ ,QEHGURHJHQGHWRWDOHNRVWHQYDQGH]RUJDDQSDWLsQWHQPHWKDUW HQYDDW]LHNWHQ PLOMDUGHXUR'HNRVWHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ QDPHQYDQGHWRWDOHNRVWHQYRRUGH 1HGHUODQGVHJH]RQGKHLGV]RUJ PLOMDUGHXUR

(61) LQEHVODJ%LMGH]HFLMIHUVLVXLWJHJDDQYDQHHQ EUHGHGHILQLWLHYDQ]RUJXLWJDYHQGLHJHKDQWHHUGZRUGWLQGH]RJHKHWHQµ=RUJUHNHQLQJHQ¶ %URQ .RVWHQYDQ=LHNWHQVWXGLH

(62) x ,QJLQJ PLOMDUG HXUR

(63) YDQGHXLWJDYHQYDQGH]RUJYRRUKDUW HQ YDDW]LHNWHQQDDU]LHNHQKXLV]RUJHQPHGLVFKVSHFLDOLVWLVFKH]RUJ1DDUGHRXGHUHQ]RUJJLQJ PLOMDUGHXUR

(64) x 9DQDOOH]RUJNRVWHQLQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQJLQJQDDUGH]RUJYRRUPDQQHQ HQQDDUGH]RUJYRRUYURXZHQ*HPLGGHOGZHUGHQGHPHHVWHNRVWHQYRRU]RUJYRRU KDUW HQYDDW]LHNWHQYRRUPDQQHQLQGHOHHIWLMGVJURHS MDDUJHPDDNWHQYRRU YURXZHQLQGHOHHIWLMGVJURHS MDDU ]LHILJXXU

(65) 7RWGHOHHIWLMGYDQMDDUZRUGHQHU UHODWLHIZHLQLJNRVWHQJHPDDNWYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ x +HWJURRWVWHGHHOYDQGH]RUJNRVWHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ

(66) ZHUGLQ JHILQDQFLHUGYDQXLWGHEDVLVYHU]HNHULQJ9LDGH$OJHPHQH:HW%LM]RQGHUH=LHNWHNRVWHQ $:%=

(67) ZHUGJHILQDQFLHUG'HRYHUKHLGILQDQFLHUGHGDDUQDDVW YDQGHNRVWHQYRRU KDUW HQYDDW]LHNWHQ YDQXLWGHEHJURWLQJ x 9DQGHPLOMDUG HXURGLHLQ XLWJHJHYHQZHUGDDQ]RUJYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ YLHORQGHUGHFROOHFWLHYH]RUJXLWJDYHQ9ROJHQVKHW%XGJHWWDLUNDGHU=RUJ %.=

(68) ZHUG QDPHOLMNPLOMDUG PLOMRHQHXURXLWJHJHYHQDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQ.RVWHQYROJHQVKHW %.=YDOOHQRQGHUPLQLVWHULsOHYHUDQWZRRUGHOLMNKHLG'H]HNRVWHQEHWUHIIHQLQKRRIGOLMQHQ NRVWHQYDQXLW$:%=GHEDVLVYHU]HNHULQJHQ:PR x *HVFKDWZRUGWGDWYDQDOOHNRVWHQYDQGH]RUJYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ +HN.8UVXP-%DUWHQ-$9HUKHLM5$(HUVWHOLMQV]RUJJHEUXLNYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQHHQRYHU]LFKW1,9(/ =RUJUHJLVWUDWLHVHHUVWHOLMQ>/DDWVWJHZLM]LJGRSJHUDDGSOHHJGRS@85/ ZZZQLYHOQOQRGH. 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(69) WRHJHVFKUHYHQNDQZRUGHQDDQSDWLsQWHQLQKXQODDWVWHOHYHQVMDDU 'DWEHWHNHQWGDW YDQGHWRWDOH]RUJNRVWHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ WRHJHVFKUHYHQNDQZRUGHQDDQ SDWLsQWHQGLHQLHWLQKXQODDWVWHOHYHQVMDDU]LWWHQ'H]HVFKDWWLQJLVJHEDVHHUGRS&%6 JHJHYHQVXLWHQKHWSURJUDPPD3$,'GDWGRRUKHW5,90LV RQWZLNNHOG 9DQGHGULH JHVHOHFWHHUGHW\SHQKDUW HQYDDW]LHNWHQ LVEHURHUWHGHGXXUVWH PLOMDUG YROJHQV GHµ=RUJUHNHQLQJHQ¶

(70) JHYROJGGRRUFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ PLOMDUG

(71) HQKDUWIDOHQ PLOMRHQ

(72) )LJXXU.RVWHQYDQKDUW HQYDDW]LHNWHQ LQLQ1HGHUODQGXLWJHVSOLWVWQDDUOHHIWLMGHQJHVODFKW %URQ.RVWHQYDQ=LHNWHQVWXGLH

(73) . NRVWHQ PLOMRHQHXUR

(74) . PDQQHQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OHHIWLMGVJURHS. YURXZHQ. 7UHQGVLQKHWYHUOHGHQ 6WHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQVWHUNJHGDDOG 'HVWHUIWHDDQKDUW HQYDDW]LHNWHQLVLQGHSHULRGH VWHUNJHGDDOG ]LHILJXXU

(75) 9RRU PDQQHQ ZDVGHGDOLQJLHWVJURWHUGDQYRRUYURXZHQUHVSHFWLHYHOLMNHQ )LJXXU $DQWDOVWHUIJHYDOOHQWHQJHYROJH KDUW HQYDDW]LHNWHQ SHULQZRQHUVSHUMDDUQDDU JHVODFKWLQGHSHULRGHJHVWDQGDDUGLVHHUGQDDUGHEHYRONLQJYDQ1HGHUODQGLQ HQ JHwQGH[HHUG LV

(76) %URQ&%6'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHN

(77) . VWHUIWH LQGH[FLMIHU

(78) . . PDQQHQ. . . . . . YURXZHQ. $DQWDONOLQLVFKHRSQDPHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ JHGDDOG +HWMDDUOLMNVDDQWDONOLQLVFKH]LHNHQKXLVRSQDPHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQLVRYHUGHKHOHSHULRGH JHGDDOGYRRUPDQQHQPHWHQYRRUYURXZHQPHW%LMQDGHUHEHVFKRXZLQJ 9DQ%DDO3+:RQJ$6OREEH/-3ROGHU--%URXZHU:%GH:LW*$

(79) 6WDQGDUGL]LQJWKHLQFOXVLRQRI LQGLUHFWPHGLFDOFRVWVLQHFRQRPLFHYDOXDWLRQV3KDUPDFRHFRQRPLFV


(81) EOLMNWGHGDOLQJ]LFKYRRUDOYRRUWHKHEEHQJHGDDQWXVVHQHQHQWXVVHQHQ ]LHILJXXU

(82) +HWDDQWDORSQDPHGDJHQ H[FOXVLHIGDJRSQDPHQ

(83) LVLQGHSHULRGH PHW RQJHYHHUDIJHQRPHQ'LWKDQJWVDPHQPHWHHQGDOLQJYDQGHRSQDPHGXXUYRRUPDQQHQ GDDOGHGH]HYDQ GDJHQLQQDDUGDJHQLQ HQYRRUYURXZHQ YDQ GDJHQLQ QDDUGDJHQLQ +HW DDQWDOGDJRSQDPHQYRRUKDUW HQYDDW]LHNWHQ LVVWHUNJHVWHJHQ ,QZDVKHWDDQWDONHHU]RJURRWDOVLQ+HWDDQWDOGDJRSQDPHQZDVLQ HFKWHU QRJZHO ODJHUGDQKHWDDQWDONOLQLVFKHRSQDPHQ UHVSHFWLHYHOLMNHQ

(84) %LMGHWUHQGV LQ]LHNHQKXLVJHJHYHQVLVJHFRUULJHHUGYRRUYHUDQGHULQJHQLQOHHIWLMGVVDPHQVWHOOLQJHQRPYDQJYDQ GHEHYRONLQJLQ1HGHUODQG )LJXXU7UHQGLQNOLQLVFKH]LHNHQKXLVRSQDPHQNOLQLVFKHRSQDPHGDJHQHQJHPLGGHOGH RSQDPHGXXUPHWKDUW HQYDDW]LHNWH DOVKRRIGRQWVODJGLDJQRVHLQGHSHULRGH YRRU PDQQHQHQYURXZHQJHVWDQGDDUGLVHHUGQDDUGHEHYRONLQJYDQHQJHwQGH[HHUG LV

(85) %URQ&%66WDW/LQH/05

(86) . LQGH[FLMIHUPDQQHQ . . . . NOLQLVFKHRSQDPHQ. . . NOLQLVFKHRSQDPHGDJHQ. JHPLGGHOGHRSQDPHGXXU. LQGH[FLMIHUYURXZHQ . . . NOLQLVFKHRSQDPHQ. . . . NOLQLVFKHRSQDPHGDJHQ. JHPLGGHOGHRSQDPHGXXU 7RHNRPVWYHUZDFKWLQJHQ $DQWDOSHUVRQHQGDWHHQ KDUW HQYDDW]LHNWH NULMJW ]DORSEDVLVYDQGHPRJUDILVFKHRQWZLNNHOLQJHQ VWLMJHQ 2SEDVLVYDQXLWVOXLWHQGGHPRJUDILVFKHRQWZLNNHOLQJHQ RPYDQJHQVDPHQVWHOOLQJYDQEHYRONLQJ QDDUOHHIWLMGHQJHVODFKW

(87) ]DOLQ1HGHUODQGKHWDEVROXWHDDQWDOSHUVRQHQGDWHHQ FRURQDLUH KDUW]LHNWH NULMJWLQ KRJHU]LMQGDQLQ+HWDDQWDOSHUVRQHQGDWHHQEHURHUWHNULMJW ]DO KRJHU]LMQHQKHWDDQWDOGDWKDUWIDOHQRQWZLNNHOG]DO KRJHU OLJJHQ 7UHQGVFHQDULR KDUW HQYDDW]LHNWHQVWLMJLQJSUHYDOHQWLHVWHUIWHHQNRVWHQ. 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(88) 9RRUGH9RONVJH]RQGKHLG7RHNRPVW9HUNHQQLQJHQLVHHQWUHQGVFHQDULRRQWZLNNHOG KWWSZZZHHQJH]RQGHUQHGHUODQGQO7UHQGVBLQBGHBWRHNRPVW=LHNWHQ

(89) +LHULQ]LMQ]RZHO GHPRJUDILVFKHDOVHSLGHPLRORJLVFKHRQWZLNNHOLQJHQPHHJHQRPHQ2SEDVLVYDQGLWVFHQDULR JHFRPELQHHUGPHWUHFHQWHFLMIHUVRYHULQFLGHQWLHSUHYDOHQWLHHQVWHUIWHDDQFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ EHURHUWHHQKDUWIDOHQ]LMQHQNHOH SURMHFWLHVEHUHNHQG'HUHVXOWDWHQGDDUYDQNXQQHQLHWVDIZLMNHQ YDQGHUHVXOWDWHQGLH]LMQJHSUHVHQWHHUGRSHHQJH]RQGHUQHGHUODQGQO x 'HDEVROXWHSUHYDOHQWLHYDQFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ ]DOYDQMDQXDUL WRWMDQXDUL WRHQHPHQPHWRQJHYHHUGLHYDQEHURHUWHPHW HQGLHYDQKDUWIDOHQPHW x 'HDEVROXWHVWHUIWHLQHHQMDDU]DOWXVVHQHQYRRUFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ EHURHUWH HQKDUWIDOHQWRHQHPHQPHWUHVSHFWLHYHOLMNHQ x 'HMDDUOLMNVH]RUJXLWJDYHQYRRUGHWRWDOHJURHSYDQKDUW HQYDDW]LHNWHQ]XOOHQWRHQHPHQ YDQPLOMDUGLQQDDUPLOMDUGLQ'DWLVHHQWRHQDPHYDQ9RRU FRURQDLUHKDUW]LHNWHQ EHURHUWHHQKDUWIDOHQDI]RQGHUOLMN]LMQGHWRHQDPHVUHVSHFWLHYHOLMN HQ 'HSURMHFWLH YDQGH SUHYDOHQWLHLV JHPDDNWRSEDVLVYDQWRHNRPVWLJHYHUDQGHULQJHQLQ ULVLFRIDFWRUHQHQGHYHUDQGHULQJHQLQGHPRJUDILH9RRUVWHUIWH]LMQGHUHODWLHYHMDDUOLMNVH YHUDQGHULQJHQLQGHDIJHORSHQGHFHQQLDJHDQDO\VHHUG'H]HMDDUOLMNVHYHUDQGHULQJHQ]LMQ YHUYROJHQVVDPHQPHWYHUDQGHULQJHQLQGHPRJUDILHJHEUXLNWRPHHQWRHNRPVWSURMHFWLHWH PDNHQ9RRUGH]RUJXLWJDYHQ]LMQRYHUGHSHULRGHDOOHYHUDQGHULQJHQLQXLWJDYHQLQGH YHUVFKLOOHQGH]RUJVHFWRUHQJHDQDO\VHHUGHQJHEUXLNWYRRUKHWPDNHQYDQHHQWRHNRPVWSURMHFWLH ]RQGHUUHNHQLQJWHKRXGHQPHWLQIODWLH

(90) GDDUQDDVW]LMQGHPRJUDILVFKHSURMHFWLHVPHHJHQRPHQ 9HUDQWZRRUGLQJ 'HWHNVWLQGH]HQRWLWLHLVJURWHQGHHOVRQWOHHQGDDQ GHZHEVLWH9RONVJH]RQGKHLG(Q=RUJLQIR KWWSVZZZYRONVJH]RQGKHLGHQ]RUJLQIRRQGHUZHUSKDUWHQYDDW]LHNWHQ

(91) 'HLQIRUPDWLH XLWGH ZHEVLWH LVYRRU]RYHUPRJHOLMNDDQJHYXOGPHWGHPHHVWUHFHQWHFLMIHUV'HWUHQGVFHQDULR¶V]LMQ JHEDVHHUGRSLQIRUPDWLHXLWGH9RONVJH]RQGKHLG7RHNRPVW9HUNHQQLQJHQ KWWSZZZHHQJH]RQGHUQHGHUODQGQO7UHQGVBLQBGHBWRHNRPVW=LHNWHQ

(92) %URQQHQ. x x. x. 6WHUIWH+HW&%6EHKHHUWGH&%6'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHN'H]HUHJLVWUDWLHRPYDWGH GRRGVRRU]DNHQYDQDOOHRYHUOHGHQLQZRQHUVYDQ1HGHUODQG+HW&%6SXEOLFHHUWKLHURYHURS &%66WDWOLQH KWWSVWDWOLQHFEVQOVWDWZHE

(93) =LHNHQKXLVRSQDPHQ'HODQGHOLMNH0HGLVFKH5HJLVWUDWLH /05

(94) EHYDWJHJHYHQVRYHU ]LHNHQKXLVRSQDPHQ+HW&%6SXEOLFHHUW/05FLMIHUVRS&%66WDWOLQH KWWSVWDWOLQHFEVQOVWDWZHE

(95) 'H/05ZRUGWEHKHHUGGRRU'XWFK+RVSLWDO'DWD0HW LQJDQJYDQMDQXDULLVGH]HUHJLVWUDWLHYHUYDQJHQGRRUGH /DQGHOLMNH%DVLVUHJLVWUDWLH =LHNHQKXLV]RUJ /%=

(96) =RUJNRVWHQ'H.RVWHQYDQ=LHNWHQVWXGLHYDQKHW5,90EHVWDDWRQGHUPHHUXLWHHQ ZHEVLWHPHWFLMIHUVXLWHQ'HNRVWHQ]LMQXLWJHVSOLWVWQDDUJHEUXLN YDQ]RUJ GLDJQRVHOHHIWLMGHQJHVODFKW

(97) HQDDQERGYDQ]RUJ VHFWRUIXQFWLHHQ ILQDQFLHULQJVYRUP

(98) ]LHZZZNRVWHQYDQ]LHNWHQQO

(99) +HW&HQWUDDO%XUHDXYRRUGH6WDWLVWLHN &%6

(100) UHJLVWUHHUWDOOHXLWJDYHQDDQ=RUJHQ:HO]LMQLQGH]RJHKHWHQµ=RUJUHNHQLQJHQ¶'H]H UHJLVWUDWLHKDQWHHUWHHQEUHGHGHILQLWLHYDQ=RUJXLWJDYHQ'DDURQGHUYDOOHQGHFROOHFWLHYH ]RUJXLWJDYHQZDDURQGHUGHEDVLVYHU]HNHULQJ$:%=HQ:PR'DDUQDDVWYDOOHQ DDQYXOOHQGHYHU]HNHULQJHQHLJHQEHWDOLQJHQHQHQNHOHZHO]LMQVSRVWHQRQGHUGH&%6 UHJLVWUDWLHV+HWPLQLVWHULHYDQ9:6EHSHUNW]LFKLQKDDUYHUDQWZRRUGLQJYDQGH ]RUJXLWJDYHQ KHW%XGJHWWDLU.DGHU=RUJ%.=

(101) WRWGHFROOHFWLHIJHILQDQFLHUGHXLWJDYHQ,Q GHNRVWHQEHUHNHQLQJHQYROJHQV&%6HQ%.=NXQQHQNOHLQHYHUVFKLOOHQ]LWWHQGRRUNOHLQH YHUVFKLOOHQLQUHNHQV\VWHPDWLHN7RHZLM]LQJYDQGH]RUJXLWJDYHQDDQ]LHNWHGLDJQRVH OHHIWLMGHQJHVODFKWYHUORRSWELQQHQGH.RVWHQYDQ=LHNWHQVWXGLHWRSGRZQ. 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(102) &RURQDLUHKDUW]LHNWHQ =LHNWHEHHOG &RURQDLUHKDUW]LHNWHQRILVFKHPLVFKHKDUW]LHNWHQ]LMQDDQGRHQLQJHQGLHZRUGHQYHURRU]DDNWGRRU DIZLMNLQJHQLQGHNUDQVVODJDGHUV FRURQDLUDUWHULsQ

(103) &RURQDLUHKDUW]LHNWHQZRUGHQRQGHUYHUGHHOGLQ DFXWHHQFKURQLVFKH YRUPHQ (HQKDUWLQIDUFW DFXXWP\RFDUGLQIDUFW

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

(105) 'RRUHHQ YHUQDXZLQJRIEORNNDGHYDQKHWEORHGYDWGLHGDDUYDQKHWJHYROJLV RQWVWDDW]XXUVWRIWHNRUW LVFKHPLH

(106) LQGHKDUWVSLHU(HQKDUWLQIDUFWRIKDUWDDQYDORQWVWDDWZDQQHHUHHQEORHGVWROVHORIHHQ VWXNDWKHURVFOHURWLVFKHSODTXHHHQNUDQVVODJDGHUSORWVHOLQJDIVOXLW'RRUGLHDIVOXLWLQJNULMJWKHW ELMEHKRUHQGHJHGHHOWHYDQGHKDUWVSLHUJHHQ]XXUVWRIPHHUHQVWHUIWDI2SGH]H SODDWVRQWVWDDW HHQOLWWHNHQ ELQGZHHIVHO

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sLQGLJG$OVDQJLQDSHFWRULVRRNDORSWUHHGWLQUXVWVSUHHNWPHQYDQDQJLQD SHFWRULVLQUXVW+HWRQGHUVFKHLGWXVVHQDQJLQDSHFWRULVLQUXVWHQHHQKDUWLQIDUFWNDQPRHLOLMN]LMQ 'DDURPZRUGWGH]HLQVWDELHOH YRUPYDQDQJLQDSHFWRULVVDPHQPHWKHWKDUWLQIDUFWRRNLQJHGHHOG RQGHUKHW $FXWH&RURQDLUH6\QGURRP ,QGH]HELMGUDJH]XOOHQYRRUDOFLMIHUVYRRUµFRURQDLUH KDUW]LHNWHQWRWDDO¶JHSUHVHQWHHUGZRUGHQPHWVRPVHHQXLWVSOLWVLQJLQKDUWLQIDUFWDQJLQDSHFWRULV HQRYHULJHFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ 5LVLFRIDFWRUHQ 5LVLFRIDFWRUHQGLHHHQEHODQJULMNHELMGUDJHOHYHUHQDDQKHWRQWVWDDQYDQQLHXZHJHYDOOHQYDQ FRURQDLUHKDUW]LHNWHQ]LMQYHUKRRJGHEORHGGUXNURNHQHHQYHUKRRJGVHUXPFKROHVWHUROJHKDOWH GLDEHWHVPHOOLWXV HQOLFKDPHOLMNHLQDFWLYLWHLW2RNGHIDFWRUHQODJHFRQVXPSWLHYDQJURHQWHHQIUXLW KRJHLQQDPHYDQYHU]DGLJGYHWHQHUQVWLJRYHUJHZLFKW REHVLWDV

(108) YHUKRJHQKHWULVLFR 9HUVFKLOOHQGHYDQGH]HIDFWRUHQKDQJHQGHHOVPHWHONDDUVDPHQ (UZRUGWJHVFKDWGDW WRWDOHELMGUDJHYDQJHQHWLVFKHIDFWRUHQDDQGHVWHUIWHDDQFRURQDLUH KDUW]LHNWHQ LV YRRUPDQQHQ EHWURXZEDDUKHLGVLQWHUYDO

(109) HQYRRUYURXZHQ

(110) *HQHWLVFKHIDFWRUHQEHwQYORHGHQGLUHFWKHWULVLFRRSFRURQDLUHKDUW]LHNWHQHQRRNYLD RQGHUDQGHUHKHWOLSLGHQPHWDEROLVPHEORHGGUXNUHJXODWLHEORHGVXLNHUUHJXODWLHEORHGVWROOLQJHQ RQWZLNNHOLQJYDQRYHUJHZLFKW %HORRS 'HSURJQRVHYDQSDWLsQWHQPHWFRURQDLUHKDUW]LHNWHQLVDIKDQNHOLMNYDQGHHUQVWHQORFDWLHYDQGH DWKHURVFOHURWLVFKHDIZLMNLQJHQLQ KHWKDUWHQHYHQWXHOHDQGHUHDDQJHGDQHRUJDQHQ KHUVHQHQQLHU JURWHVODJDGHUV

(111) HQ GHUHVWHUHQGHIXQFWLHYDQKHWKDUW2RNGHDDQZH]LJKHLGYDQULVLFRIDFWRUHQ YRRUDWKHURVFOHURVH]RDOVURNHQYHUKRRJGVHUXPFKROHVWHUROJHKDOWHHQYHUKRRJGHEORHGGUXN KHEEHQLQYORHGRSGHSURJQRVH 1DHHQ GRRUJHPDDNWKDUWLQIDUFWNDQGH SRPSIXQFWLH YDQKHWKDUW WHNRUW VFKLHWHQ(ULVGDQVSUDNHYDQKDUWIDOHQ2RNNDQQDHHQKDUWLQIDUFW DQJLQDSHFWRULV RQWVWDDQ$DQKRXGHQGHNODFKWHQNXQQHQWRWJHYROJKHEEHQGDWSDWLsQWHQQRJPDDUEHSHUNWH OLFKDPHOLMNHLQVSDQQLQJNXQQHQYHUULFKWHQHQRPGH]HUHGHQXLWKHWDUEHLGVSURFHVPRHWHQ VWDSSHQ. 3DJLQD YDQ. 5,90=RUJURQGRPKDUW HQYDDW]LHNWHQLQNDDUW ± GHILQLWLHIMDQXDUL.

(112) +XLGLJHVLWXDWLH &RURQDLUHKDUW]LHNWHQYHURRU]DNHQ LQ1HGHUODQGGHPHHVWH ]LHNWHODVW =LHNWHODVWXLWJHGUXNWLQ'$/<¶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

(113) 8LWJHVSOLWVWQDDUJHVODFKWQHPHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ ELMPDQQHQRRNGHHHUVWH SODDWVLQPDDUELMYURXZHQGHWZHHGH QDDQJVWVWRRUQLVVHQ

(114) ,QNUHJHQELMQDSHUVRQHQHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWH ,Q NUHJHQ SHUVRQHQ PDQQHQHQYURXZHQ

(115) HHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHLQ 1HGHUODQG 'DW]LMQ SDWLsQWHQSHUPDQQHQHQSHUYURXZHQ :HLQLJSHUVRQHQ YDQMRQJHUGDQMDDUNULMJHQHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHQ %RYHQGH MDDUQHHPWKHWDDQWDO SHUVRQHQSHULQZRQHUVGDWHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHQNULMJWWRHPHWGHOHHIWLMG9RRUHONH OHHIWLMGVNODVVHLVGHSUHYDOHQWLHRQGHUPDQQHQLHWVKRJHUGDQRQGHUYURXZHQ ]LHILJXXU

(116) 'H]HJHJHYHQV]LMQDINRPVWLJYDQHHQODQGHOLMNUHSUHVHQWDWLHYHKXLVDUWVHQUHJLVWUDWLH 1,9(/ =RUJUHJLVWUDWLHVHHUVWHOLMQ

(117) GLHRSSHUVRRQVQLYHDX]LMQJHNRSSHOGDDQJHJHYHQVXLWGH/DQGHOLMNH 0HGLVFKH5HJLVWUDWLH PRPHQWHHO/DQGHOLMNH%DVLVUHJLVWUDWLH=LHNHQKXLV]RUJEURQKRXGHU'+'

(118) HQ &%6'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHN 'HLQFLGHQWLHRPYDWDOGXVSDWLsQWHQ ELMZLHGHKXLVDUWVHHQQLHXZ JHYDOYDQFRURQDLUHKDUW]LHNWHUHJLVWUHHUGHGLHRSJHQRPHQZHUGHQLQKHW]LHNHQKXLVYDQZHJHHHQ FRURQDLUHKDUW]LHNWHRIGLHDDQHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWHRYHUOHGHQ )LJXXU$DQWDOQLHXZHSDWLsQWHQPHWHHQ FRURQDLUHKDUW]LHNWH SHULQZRQHUV LQFLGHQWLH

(119) QDDUOHHIWLMGHQJHVODFKWLQ LQ1HGHUODQG %URQ1,9(/=RUJUHJLVWUDWLHV(HUVWHOLMQ/05&%6 'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHNGDWDEHZHUNWGRRUKHW5,90

(120) . ,QELMQD]LHNHQKXLVRSQDPHQYRRUDFXXWP\RFDUGLQIDUFW 9DQGHPHQVHQGLHHHQDFXXWKDUWLQIDUFWNULMJHQHQLQGHYRRUJDDQGHMDUHQJHHQKDUWLQIDUFW KHEEHQJHKDGEHUHLNWHLQRQJHYHHUOHYHQGHHQ]LHNHQKXLVHQZHUGGDDULQRSJHQRPHQ 9DQDOOHPHQVHQGLHHHQ DFXXWKDUWLQIDUFWNULMJHQ HHUVWHLQIDUFWRIUHLQIDUFW

(121) ZRUGWHHQJURWHU SHUFHQWDJHRSJHQRPHQ'DDURPLVKHWDDQWDO]LHNHQKXLVRSQDPHQYRRUDFXXWP\RFDUGLQIDUFWHHQ UHGHOLMNHLQGLFDWRUYRRUKHWDDQWDOJHYDOOHQYDQDFXXWP\RFDUGLQIDUFWLQGHEHYRONLQJ,Q .RRSPDQ&%RWV0/YDQ2HIIHOHQ $$YDQ'LV,9HUVFKXUHQ:0(QJHOIULHW30&DSHZHOO69DDUWMHV, 3RSXODWLRQWUHQGVDQGLQHTXDOLWLHVLQLQFLGHQFHDQGVKRUWWHUPRXWFRPHRIDFXWHP\RFDUGLDOLQIDUFWLRQEHWZHHQ DQG,QW-&DUGLRO6HS


(123) ZHUGHQSHUVRQHQRSJHQRPHQLQKHW]LHNHQKXLVYDQZHJHHHQDFXXWP\RFDUGLQIDUFW PDQQHQHQ YURXZHQ

(124) 'DWNRPWQHHURSSHUSHUVRQHQ SHUPDQQHQ HQSHUYURXZHQ

(125) 'DJRSQDPHQ]LMQLQGH]HFLMIHUVQLHWRSJHQRPHQ &%66WDWOLQH/05

(126) 1LHWDOOHKDUWLQIDUFWHQZRUGHQRSJHPHUNW 'HYRRUJDDQGHDOLQHDEHVFKUHHIKHWYRRUNRPHQYDQKDUWLQIDUFWHQGLHJHSDDUGJDDQPHWGXLGHOLMNH V\PSWRPHQZDDUGRRUSDWLsQWHQ]HOIRIRPVWDQGHUVGHKXOSYDQELMYRRUEHHOGHHQKXLVDUWVRI DPEXODQFHGLHQVWLQURHSHQZDDUQDGHSDWLsQWLQKHW]LHNHQKXLVZRUGWRSJHQRPHQ9RRUDOELM RXGHUHSHUVRQHQNDQKHWYRRUNRPHQGDWHHQKDUWLQIDUFWQLHWDOV]RGDQLJZRUGWRSJHPHUNW'LW ZRUGHQ VWLOOHLQIDUFWHQ JHQRHPG$FKWHUDI]LMQGH]HLQIDUFWHQZHORSKHWHOHNWURFDUGLRJUDP (&*

(127) ]LFKWEDDU3HUVRQHQPHWHHQVWLOLQIDUFWKHEEHQHHQYHUKRRJGHNDQVRSVWHUIWHDDQFRURQDLUH KDUW]LHNWHQ 2SMDQXDUL ZDUHQHUUXLPPLOMRHQ SHUVRQHQPHWHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWH 2SMDQXDUL ZDUHQHU SHUVRQHQ PDQQHQHQ YURXZHQ

(128) PHWHHQ FRURQDLUHKDUW]LHNWHLQ1HGHUODQG+HWJDDWKLHUELMRPSDWLsQWHQGLHEHNHQG]LMQELMGHKXLVDUWVRI LQGHDIJHORSHQMDUHQ]LMQRSJHQRPHQLQKHW]LHNHQKXLVYRRUHHQFRURQDLUHKDUW]LHNWH'DW]LMQ SDWLsQWHQSHUPDQQHQHQSHUYURXZHQ +HWDDQWDOSDWLsQWHQPHWHHQFRURQDLUH KDUW]LHNWHSHUSHUVRQHQ VWLMJWPHWGHOHHIWLMG9RRUHONHOHHIWLMGLVGHSUHYDOHQWLHRQGHU PDQQHQKRJHUGDQRQGHUYURXZHQ ILJXXU

(129) )LJXXU$DQWDOSDWLsQWHQPHWHHQ FRURQDLUHKDUW]LHNWH SHULQZRQHUV SUHYDOHQWLH

(130) QDDU OHHIWLMGHQJHVODFKWRSMDQXDULLQ1HGHUODQG %URQ1,9(/=RUJUHJLVWUDWLHV(HUVWHOLMQ/05 &%6'RRGVRRU]DNHQVWDWLVWLHNGDWDEHZHUNWGRRUKHW5,90

(131) . YDQPDQQHQHQYDQYURXZHQ RRLWKDUWLQIDUFWJHKDG ,QJDIYDQGHPDQQHQHQYDQGHYURXZHQYDQMDDUHQRXGHUDDQRRLWHHQ KDUWLQIDUFWWHKHEEHQJHKDG &%66WDWOLQH

No results found