Het nieuwe zorgstelsel vanuit Europees-rechtelijk perspectief

32 >

'"

'"

"

Het nieuwe zorgstelsel vanuit

Europees-rechtelijk perspectief

A.P. den Exter

Het zwaard van Damocles van de Europese regelgeving hangt nog steeds boven de Nederlandse gezondheidszorg. In dit tijdschrift is daarover al eerder geschreven.l Er zijn echter nieuwe ontwikkelingen te melden. Nu de politiek serieus het Nederlandse zorgstelsel op de schop gaat nemen en het nadruld<e-lijk de bedoeling is vraagsturing en meer concurrentie te introduceren, moet er bijzonder serieus rekening gehouden worden met de Europese regelgeving. Voor we het weten wordt de gezondheidszorg namelijk tot 'een economische activiteit' verldaard en dan zal Nederland gedwongen worden grensoverschrij-dend vrij verkeer van diensten, goederen en personen toe te staan, en toepas-sing van de mededingingsregelgeving moeten toelaten. Dat kan een bedrei-ging opleveren voor allerlei solidariteitsarrangementen - met vanzelfsprekend een nationaal karakter - die ook beoogd zijn binnen het nieuwe zorgstelsel. Den Exter concludeert onder andere dat het voornemen om de uitvoering van de basisverzekering over te laten aan particuliere ziektekostenverzekeraars Europees-rechtelijk problematisch is. Den Exter geeft op meerdere punten een taxatie waar de Europese risico's voor het nieuwe zorgstelselliggen.

Aangezien er nog steeds geen duidelijk uitgekristalliseerd Europees gezond-heidszorgbeleid is, doet Den Exter zijn taxaties op basis van recente arresten van het Europese Hof. Om meer duidelijkheid te krijgen, roept hij het nieuwe kabinet op ambitie te tonen op het terrein van de gezondheidszorg bij het komend voorzitterschap in 2004. Afspraken over een Europees gezondheids-zorgbeleid in een Verdrag van Rotterdam?

De regeringspartijen kondigden in het Strategisch Akkoord een algemene ziektekostenverzekering aan, de zogenaamde verplichte basisverzekering.2 Sinds de val van het kabinet-Balkenende ligt dit voorstel voorlopig (?) in de ijskast. Niettemin verdient het idee van een verplichte basisverzekering wel nader onderzoek, aangezien het niet ondenkbaar is dat een volgend kabinet een derge-lijk voorstel overneemt.

Dit voorstel is gebaseerd op de eerder verschenen kabinetsnota 'Vraag aan bod,3,

waarin een soortgelijke vernieuwing van het zorgstelsel werd voorgesteld. Verdragrechtelijk roept de stelselvernieuwing de nodige vragen op. In relatie tot het Verdrag betreffende Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR) is elders is de voorgenomen introductie van eigen betalingen aan de orde gesteld: Europeesrechtelijk is het de vraag of de mogelijke stelselvernieuwing past binnen de Europese regelgeving. Dat onderwerp stel ik in dit artikel aan de orde.

'Il, ben van mening dat wanneer geko-zen wordt voor de uitvoering door particuliere ziekte-lmstenverzel,eraars (dus met winstoog-merk), het verzel,e-ringsstelsel onder artil,el 2 van de derde schadeverze-keringsrichtlij n valt, met alle conse-quenties van dien'

Cruciaal daarbij is de vraag of het Europees gemeenschapsrecht wel voldoende ruimte laat voor een verplichte privaatrechtelijke uitvoering van de zol!.,rverzeke-ring.5 Daarnaast zal de stelselvernieuwing tevens rekening moeten houden Illet recente uitspraken van het Europese Hof van Justitie omtrent zorginkoop owr de grens. De vraag die zich hier voordoet, betreft die naar de invloed van 11l't gemeenschapsrecht op het Nederlandse zorgstelsel waarin geneeskundige hulp via overeenkomsten met beroepsbeoefenaren en zorginstellingen wordt wrstrekt. In deze bijdrage wordt getracht een antwoord te vinden op deze voor l'en nieuw zorgstelsel relevante vragen.

Het nieuwe zorgstelsel en het gemeenschapsrecht

Europeesrechtelijk roept vooral de uitvoering van de nieuwe ZOI1.,rverzekering dl' nodige vragen op. Volgens het strategisch akkoord is het huidige zorgwrzeke-ringsstelsel niet geschikt om de voorgestelde wijzigingen op adequate wijze uit te voeren. Derhalve wordt gekozen voor een verplichte algemene wrzekering. naast de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)."

Samengevat geldt deze verplichte verzekering voor iedereen en wordt wrzorgd door private uitvoerders (al dan niet met winstoogmerk) die een standaardpakket van noodzakelijke zorg aanbieden dat qua dekking vrijwel vergelIjkbaar is met het huidige ziekenfondspakket. De invulling van de noodzakelIjke zorg wordt getoetst aan criteria zoals de werkzaamheid, doelmatigheid en noodzaak van collectieve financiering. Tevens geldt er voor verzekeraars een acceptatieplicht voor het standaardpakket met een verbod op premiedifferentiatie naar gezond-heid ofleeftijd, in samenhang met een systeem van verplichte risicowrewning. Ten slotte moet een systeem van nominale premies, variërend per wrzekeraar. de onderlinge concurrentie tussen verzekeraars versterken,

De Europese schadeverzekeringsrichtlijn

De vraag is hoe een dergelijk voornemen met betrekking tot het wrzekeringsstl'l-sel zich verhoudt met het Europese gemeenschapsrecht, in het bijzondn

(IL-'derde schadeverzekeringsrichtlijn' . Meer specifiek luidt de vraag of dl' uitvoering van een sociale ziektekostenverzekering overgelaten kan worden aan privaat-rechtelijke zorgverzekeraars, met name zij die werken met een winstoogIlll'rk. Ondergetekende is van mening dat wanneer gekozen wordt voor de uitvoering door particuliere ziektekostenverzekeraars (dus met winstoogmerk) het wrZl'kl'-ringsstelsel onder artikel 2 van de derde schadeverzekeringsrichtlijn valt, n1l't alk consequenties van dien_ Deze stellingname wordt gebaseerd op een eerdere uit-spraak van het Europese Hof in de Europese Commissie versus Belgie.' In dit arrest werd de Belgische overheid verweten dat de nationale wetgeving inzake de controle van verzekeringsondernemingen, niet in overeenstemming was met dL' Europese schaderichtlijn 92/49.' België was onder andere van mening dat dL' schaderichtlijnen niet van toepassing zijn op wettelijk sociale zekerheidsstl'lsl'ls

I I I

I

I

I

,

,

"

"

"

"

"

'"

(in casu arbeidsongevallenverzekering).lO Het Hof ging hierin niet mee, en oor-deelde dat het enkele feit dat een lidstaat een verzekering opneemt in zijn ver-plichte sociale zekerheidsstelsel niet doorslaggevend is voor het niet vallen onder de werkingssfeer van deze richtlijn. Volgens het Hofwas voor de werkings-sfeer van belang het feit 'of verzekeringen die in het kader van een wettelijk stel-sel van sociale zekerheid door verzekeringsondernemingen voor eigen risico wor-den uitgeoefend'." Dit laatste werd niet door de Belgische regering betwist, met als consequentie dat de derde richtlijn van toepassing is.

Een dergelijke uitleg van artikel 2 van de richtlijn is tevens van belang voor het sociale ziektekostenverzekeringsstelsel. Dit betekent dat wanneer de uitvoering van de basisverzekering overgelaten wordt aanfor-profit-verzekeraars, die voor eigen risico werken, zij derhalve onder de schaderichtlijn vallen. De richtlijn stelt verschillende voorwaarden aan de toelating tot het verzekeringsbedrijf, waaronder eisen met betrekking tot de vergunning, het financieel toezicht en het verbod op nevenactiviteiten.

Wel bevat artikel 54 van de richtlijn een uitzondering voor stelsels die 'de door het wettelijk stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk kunnen vervangen'. In Nederland moet men hierbij denken aan de zogenaamde standaardverzekering, zoals omschreven in de Wet op de Toegang tot

Ziektekostenverzekeringen (WTZ 1998).12 Deze wet geeft de overheid de mogelijk-heid in te grijpen in particuliere verzekeringsovereenkomsten, namelijk door particuliere verzekeraars te verplichten een verzekeringsovereenkomst te sluiten met personen die daarvoor in aanmerking komen (de zogenoemde standaardver-zekering, artikel 3 WTZ 1998). Maar het is de vraag of een dergelijke verplichting, die mede ten grondslag ligt aan het voorstel voor een nieuwe zorgverzekering, Europees-rechtelijk wel door de beugel kan. In een eerder verschenen rapport kwalificeert de interdepartementale commissie Europees recht (leER) deze con-structie als "juridisch risicovol".iJ Dit vanwege het feit dat er in het voorgenomen stelsel geen sociaal zekerheidsstelsel is dat als referentiekader kan dienen. Hoewel een extensieve interpretatie van artikel 54 wellicht meer ruimte laat voor deze privaatrechtelijke uitzonderingssituatie, is het zeer de vraag of het Europese Hof akkoord zal gaan met een dergelijke uitleg.

Het mededingingsrecht

Hoewel de schaderichtlijn niet van toepassing is op sociale ziektekostenverzeke-ringen in het kader van de coördinatieverordening 1408/71 (artikel 2 richtlijn), is daarmee niet gezegd dat sociale ziektekostenverzekeraars ook buiten de reikwijdte van het gemeenschapsrecht vallen. Weliswaar staat de exclusieve competentie van lidstaten voor het invullen van het sociale zekerheidsstelsel niet ter discus-sie,'4 maar niettemin behoren zij bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht te eerbiedigen.'" Afgezien van de recente ontwikkelingen met betrekking tot het vrij verkeer van verzekerden en vergoeding van gemaakte

'Naast mede din-gingsrechtelijke consequenties I<an de introductie van concurrerende zorgverzekeraars tevens gevolgen hebben voor de sta-tus van het sociale ze kerheidsstelsel.'

ziektekosten over de grens, waarover later meer, is het vooral de invoering van marktwerking in de uitvoering van sociale ziektekostenverzekeringen, waardoor sociale zekerheidsstelsels in toenemende mate onderhevig zijn aan het commu-nautaire recht, in het bijzonder het mededingingsrecht.

Ofhet Europese mededingingsrecht van toepassing is, wordt bepaald door het ondernemingsbegrip (artikel 81) van het Verdrag, Volgens vaste rechtspraak van het Hof omvat het begrip onderneming in de context van het mededingingsrecht elke eenheid die een 'economische activiteit' uitoefent. ongeacht de rechtsvorm van die eenheid en de wijze waarop zij wordt gefinancierd."

Wat betekent dit voor ziekenfondsen? Van oorsprong werken ziekenfondsen mee aan het beheer van de openbare dienst van de sociale zekerheid, en vervullen een taak van zuiver sociale aard. Hun werkzaamheid berust immers op het begin-sel van nationale solidariteit en mist ieder winstoogmerk. Voorts is hl'! beheer van de regelingen bij wet opgedragen en worden de taken gefinancierd door bij-dragen die evenredig zijn aan de hoogte van het inkomen, terwijl de uitkeringen voor alle verzekerden gelijk zijn. Vooralsnog konden sociale verzekeraars op geen enkele wijze de hoogte van de premies, het gebruik van de fondsen of de vaststel-ling van het niveau van de prestaties beïnvloeden. Hieruit volgt, dat dil' werk-zaamheid geen 'economische activiteit' is en dat de ermee belaste organen geen ondernemingen zijn in de zin van de artikelen 81 en 82 van het Verdrag, aldus het Hof in het arrest Poueet en Piste."

Dergelijke uitgangspunten zijn nog steeds relevant, al zijn de omstandigheden waarin ziekenfondsen zich momenteel bevinden sterk veranderd. Na het afschaF fen van de contracteerplicht van ziekenfondsen met individuele hulpverleners, de keuzevrijheid van verzekerden tussen landelijk opererende Iconcurrerendel zorgverzekeraars, alsmede de invoering van nominale premies en risicodragende zorgverzekeraars, is er in toenemende mate sprake van een 'economische activi-teit', hetgeen ertoe kan leiden dat het Europees mededingingsrecht van toepas-sing wordt geacht op de uitvoering van het verzekeren door sociale zorgverzeke-raars_IR Beperkende maatregelen van lidstaten zijn daarmee in beginsel onver-enigbaar.

Artikel 49 EG-Verdrag: vrij verkeer van diensten

Naast mededingingsrechtelijke consequenties kan de introductie van concurre-rende zorgverzekeraars tevens gevolgen hebben voor de status van hl't sociale zekerheidsstelsel. Stelde het Hof in Poueet en Piste eerder al het sociale doelen dl'

wettelijke inkadering van een stelsel gebaseerd op solidariteit centraal. in Gllrcill

werkt het Hof het solidariteitsvereiste nader uit door te stellen dat 'enkel door verplichte aansluiting, de toepassing van dit beginsel en het financiële eVl'nwicht van de sociale zekerheidsstelsels gewaarborgd zijn'.I" Op basis van beide uitspra-ken kan geconcludeerd worden dat de wettelijke inkadering en het solidariteib-vereiste (verplichte aansluiting) bepalend zijn voor de status van het stelsel van

'Wanneer de ver-houding nominale- inkomensafhanke-lijke premie

door-sociale zekerheid. Echter, wanneer uitvoeringsorganen van door-sociale zekerheid in concurrentie treden, dan worden de uitvoeringsorganen als onderneming aange-merkt en daarmee wordt de status van het stelsel als stelsel van sociale zekerheid twijfelachtig, aldus Steyger.'" Een dergelijk vergaande conclusie baseert zij op jurisprudentie van het Europese hof, betrekking hebbend op pensioenfondsen." De vraag is wat dit nu betekent voor een algemene basisverzekering. Welnu, het vereiste van de wettelijke inkadering via de ZFW, naast de AWBZ, zal zeker geen problemen opleveren. Wat betreft de uitvoering van de verplichte (privaatrechte-lijke) verzekering is al eerder opgemerkt dat een dergelijke constructie "juridisch risicovol is". Daarnaast zal ook in de nieuwe basisverzekering het solidariteits-principe als leidend beginsel gelden. Ondanks deze uitgangspunten kunnen wel enige vraagtekens gesteld worden bij de uitwerking van het huidige voorstel. Bijvoorbeeld, hoe verhoudt zich de invoering van een nominale premie tot de eerder gestelde eis van bijdragen evenredig aan de hoogte van het inkomen, ter-wijl de uitkeringen voor alle verzekerden gelijk zijn (kapitalisatie versus omslag-beginsel)?" Deze vraag lijkt gerechtvaardigd gezien een eerdere uitspraak van het Hof met betrekking tot een orgaan zonder winstoogmerk, dat belast is met het beheer van een aanvullende ouderdomsverzekering, en dat met inachtneming van de door bevoegde autoriteiten vastgestelde bepalingen, werkt volgens het kapitalisatiebeginsel. Dit betekent dat de uitkeringen, waarop het recht geeft, enkel afhangen van het bedrag van de bijdragen die de rechthebbenden hebben betaald en de opbrengsten van het betreffende orgaan. Het betreffende orgaan oefent dus een 'economische activiteit' uit en concurreert daarbij met levensver-zekeringsmaatschappijen.

slaat naar het De solidariteitsaspecten die het stelsel vertoonde, waren volgens het Hof in nominale deel, dan Fédération Française onvoldoende om de kwalificatie 'economische activiteit' teniet

komt de solidari- te doen." Onduidelijk is of dit ook geldt voor een verplicht stelsel van sociale teit in gevaar en ziektekostenverzekeringen, dat gefinancierd wordt door nominale premies (kapi-daarmee de status talisatiebeginsel) en waarvan de hoogte per verzekeraar kan verschillen (concur-van het stelsel. Dit rentie). Steyger huldigt het standpunt dat een nominale premie op zichzelf niet ondanks de sugges- onverenigbaar is met een stelsel van sociale verzekeringen." Echter, wanneer de tie van compensa- verhouding nominale-inkomensafhankelijke premie doorslaat naar het nomina-tiemaatregelen ter Ie deel. dan komt de solidariteit wel in gevaar en daarmee de status van het stel-voorkoming van sel. Vooralsnog is onbekend hoe het Hof hieromtrent zou oordelen, maar een een onaanvaard- zelfde uitspraak als in Fédération Française is niet helemaal uitgesloten. Dit

on-baar hoge belasting danks de suggestie van eventuele compensatiemaatregelen ter voorkoming van van de individuele een onaanvaardbaar hoge belasting van de individuele huishoudens."

huishoudens' Een tweede vraag betreft de acceptatieplicht van verzekerden. In 'Vraag aan bod'

werd al eerder geconcludeerd dat een acceptatieplicht voor een basispakket een deugdelijk middel is om selectie van personen met een verhoogd gezondheidsri-sico te voorkomen. Daarmee wordt de toegankelijkheid van het voorgenomen stelsel gewaarborgd.'· Niettemin belemmert de acceptatieplicht buitenlandse

zorgverzekeraars de toegang tot de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt. Immers. het verplicht (buitenlandse) verzekeraars bepaalde categorieën verzekerden een bepaald basispakket aan te bieden, welke personen zij uit bedrijfseconomische overwegingen wellicht niet had willen verzekeren. Een dergelijke maatregel werkt handelsbelemmerend en komt daarmee in strijd met het gemeenschapsrecht. Maar naar alle waarschijnlijkheid wordt deze maatregel gerechtvaardigd met een beroep op het 'algemeen belang', in het bijzonder het waarborgen van een evenwichtig en toegankelijk aanbod van gezondheidszorgvoorzieningen.'-Niettemin moet rekening worden gehouden met het 'evenredigheidsbeginsel'. Mocht blijken dat er een Europees-rechtelijk minder ingrijpend en haalbaar equivalent voorhanden is met betrekking tot de toegankelijkheid van het stelsel. dan wordt een beroep op de 'algemeen belang-doctrine' problematisch en wordt de voorkeur gegeven aan een minder risicovol alternatief."

De acceptatieplicht van verzekerden voor een basispakket is nauw verbonden met een verplichte risicoverevening. Verplichte deelname in een vereveningssys-teem is noodzakelijk wanneer er sprake is van een ongelijkmatige spreiding van goede en slechte risico's tussen verzekeraars onderling. Een dergelijk voornemen is vanuit het oogpunt van vrij verkeer van diensten delicaat, aangezien buiten-landse verzekeraars die op de Nederbuiten-landse zorgverzekeringsmarkt willen opeI'l'-ren, geconfronteerd worden met een beperkende maatregel. Immers, zonder deelname in het vereveningssysteem zijn zij uitgesloten van de sociale zil'ktl'kos-tenverzekeringsmarkt. Nochtans kan ook hier een inbreuk op artikel 49 Ec.;..Wrdrag worden gerechtvaardigd met een gemotiveerd beroep op het algemeen belang, vanuit de optiek van de bewaking van het financiële evenwicht van het stelseL'"

Zorginkoop over de grens

Ten slotte verdient in de aanloop naar een nieuw stelsel het wegnemen van belemmeringen voor inkoop van zorg in het buitenland de nodige aandacht. Na de spraakmakende arresten Decker en Kohll heeft het Europese Hof zich inmiddels

ook uitgelaten over de invloed en het toepassingsbereik van het gemeenschaps-recht op het Nederlandse naturastelsel. In Smits/Peerbooms bevestigde het Hof een

eerdere conclusie dat de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten (Lc. ziekenhuis zorg) niet uitgesloten zijn van het gemeenschapsrecht, maar dat "dwingende redenen" kunnen worden aanvaard als rechtvaardiging voor belem-meringen van het vrij verrichten van medische diensten in het ziekenhuis. Een dergelijke "dwingende reden" vindt zijn grondslag in het garanderen van l'en toegankelijk en evenwichtig gepland aanbod van voorzieningen, alsmede het beheersen van de kosten en het zoveel mogelijk vermijden van iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel. Vanuit die twee perspectie-ven lijkt het vereiste, dat verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale sociale zekerheidsstelsel wordt vergoed, indien daar-voor daar-voorafgaand toestemming is verleend, in de visie van het Hof, zowel een

"' c:

"

"

'"

"

"

'Met het arrest

SmitsjPeerbooms

lijkt de vrees van lidstaten voor een ongeclausuleerd recht op grensover-schrijdende ziel<en-huiszorg groten-deels weggenomen'

noodzakelijke als een redelijke maatregel. Wanneer verzekerden zich vrijelijk, zonder voorafgaande toestemming op de Europese ziekenhuismarkt, zouden kunnen bewegen voor het consumeren van niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg, dan zou dat een evenwichtig en toegankelijk aanbod van ziekenhuisbehandeling dwarsbomen.

Daarmee lijkt de vrees van lidstaten voor een ongeclausuleerd recht op grens-overschrijdende ziekenhuiszorg grotendeels weggenomen. Toestemming blijft dus de norm, mits de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten én medisch noodzakelijk. Medische noodzaak voor een behandeling in het bui-tenland is afWezig wanneer bij een instelling, waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Indien dat niet het geval is, moet een ziekenfonds toestemming verlenen voor behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een dergelijke situatie kan zich voordoen wanneer wachttijden medisch gezien niet verantwoord zijn, gelet op de gezond-heidstoestand van de patiënt en diens antecedenten.

Niettemin kunnen verzekerden zonder voorafgaande toestemming wel een beroep doen op gecontracteerde zorginstellingen in het buitenland. Immers, op basis van

de huidige Ziekenfondswet staat het ziekenfondsen vrij overeenkomsten te sluiten met ziekenhuizen buiten Nederland. Tal van experimenten in de grensstreek zijn hiervan een voorbeeld (Euregio Scheldemond, Maas-Rijn, etc.). Omgekeerd kunnen buitenlandse ziekenhuizen ook in aanmerking komen voor een contract met een Nederlands ziekenfonds, anders zou er sprake zijn van discriminatie naar nationaliteit.

Een voorlopig laatste vraag betreft het toestemmingsvereiste voor ambulante, niet-zijnde intramurale zorg verleend in buitenlandse ziekenhuizen. Een antwoord op deze vraag wordt eind dit jaar verwacht in de zaak Müller-FauréjVan Riet.") Mogelijk

dat het Hof zijn eerder ingezette lijn van "dwingende reden" handhaaft, maar dat is allerminst zeker. Inmiddels heeft advocaat-generaal Ruiz-]arabo overeenkomstig

Smits/Peerbooms geconcludeerd dat voorafgaande toestemming voor

niet-gecontrac-teerde ambulante hulp in natura wel gerechtvaardigd is.))

Ter complicatie: begin dit jaar oordeelde de rechtbank in Maastricht in een nogal obscuur vonnis dat "een dwingende reden" zich uitsluitend voordoet bij intra-murale (ziekenhuis) zorg." Dat een dergelijke redenering vergaande consequen-ties heeft voor het (Nederlandse) naturastelsellaat zich raden. Verzekeraar CZ heeft inmiddels hoger beroep ingesteld van dit vonnis bij de Centrale Raad van Beroep en het is te hopen dat dit College wel oog heeft voor de houdbaarheid van het stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen en, aansluitend daarop de huidige lijn van het Europese hof aanhoudt. Mocht dat onverhoopt anders uitval-len, dan zal het nieuwe kabinet in Europees verband na moeten denken over de consequenties van grensoverschrijdende zorg uit het oogpunt van planning en financiering van voorzieningen. De suggestie om het toestemmingsvereiste in

alle naturastelseis los te laten is, om eerder genoemde redenen niet wenselijk. Bovendien zou een dergelijk voornemen catastrofaal uit kunnen pakken voor kandidaat-EU-lidstaten uit Midden- en Oost-Europa met een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen in oprichting."

Een vergaande vorm van coördinatie van sociale zekerheidsstelsels zonder het toestemmingsvereiste los te laten, is een minder ingrijpend alternatief. Een der-gelijke methode streeft naar het vereenvoudigen van de Europese regels betreffen-de grensoverschrijbetreffen-denbetreffen-de zorg door midbetreffen-del van het afstemmen van verzekerbetreffen-de aanspraken en tarieven, het opstellen van uniforme regels voor lange wachttij-den, grensstreken en kwaliteitsstandaarden voor medisch handelen en. niet onbelangrijk, afstemming met bestaande en nieuwe Europese volksgezondheids-programma's.

Een dergelijke benadering plaatst grensoverschrijdende zorg in een breder per-spectief en is mogelijk de voorbode van een Europees gezondheidszorgbeleid. Een dergelijke aanpak lijkt in de toekomst onvermijdelijk, aangezien de diverse secto-ren van de gezondheidszorg in toenemende mate worden beheerst door het gemeenschapsrecht, in het bijzonder de interne marktbepalingen. Was die invloed tot voor kort beperkt tot geneesmiddelen en de wederzijdse erkenning van diplo-ma's, de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg (vrije artsenkeus, concurrentie tussen zorgaanbieders en verzekeraars), en de toepassing van 'De invloed van het Europese aanbestedings- en mededingingsregels maakt pijnlijk duidelijk dat de gemeenschapsrecht gezondheidszorg in toto onderhevig is aan het gemeenschapsrecht. Naar verwach-op de gezondheids- ting zal in de nabije toekomst die invloed alleen maar toenemen onder invloed zorg zal in de van het nieuwe Europese grondrechtenhandvest. Daarin wordt voor het eerst een nabije toekomst politieke en mogelijk juridische grondslag gelegd voor een Europees gezond-alleen maar toene- heidszorgbeleid, althans op het niveau van beginselen (solidariteit, recht op toe-men door het nieu- gang tot zorg, non-discriminatie). Daarmee wordt de rol van de Europese Unie we Europese grond- op dit terrein expliciet erkend, hetgeen de weg plaveit voor een communautair rechtenhandvest' gezondheidszorgbeleid.

Het laatste kabinetsvoornemen om belemmeringen weg te nemen voor de inkoop van zorg in het buitenland, zoals geformuleerd in het Strategisch Akkoord. zou dan ook in een bredere Europese context geplaatst moeten worden. Enige Europese ambitie op het terrein van de gezondheidszorg zou Nederland niet misstaan bij het komend voorzitterschap in 2004. Na "Maastricht" en "Amsterdam" is het de hoogste tijd voor een herkansing met het Verdrag van Rotterdam, gezondheidszorg incluis.

Slotopmerkingen

Het voornemen van een algemene basisverzekering kan niet los gezien worden van de Europees-rechtelijke context. Ondanks het subsidiariteitsbeginsel wordt duidelijk dat de vrije verkeersbepalingen en het mededingingsrecht van grote invloed kunnen zijn op de organisatie en financiering van nationale zorgstelsels.

40 >

"

::

'"

"

"

'"

"

-"

"

voorstel om de

uit-voering van de basisverzel<ering over te laten aan particuliere ziel<te-lmstenverzekeraars problematisch'

Daarnaast zijn de algemene beginselen van het gemeenschapsrecht, waaronder het non-discriminatie- en het evenredigheidsbeginsel, van belang, wil een even-tuele inbreuk op communautaire uitgangspunten gerechtvaardigd zijn. Verschillende uitspraken van het Europese Hof benadrukken de relevantie van deze Europese basiswaarden op het terrein van de sociale zekerheid en daarmee wordt tot op zekere hoogte de beleidsvrijheid van lidstaten beperkt. Het spreekt dan ook voor zich dat een nieuw te ontwikkelen zorgstelsel rekening moet hou-den met mogelijke verdragrechtelijke consequenties, in het bijzonder daar waar het marktwerking in de gezondheidszorg betreft.

Europeesrechtelijk is vooral het voorstel om de uitvoering van de basisverzeke-ring over te laten aan particuliere ziektekostenverzekeraars problematisch. Gezien de mogelijke risico's kan men zich afvragen of een nieuw kabinet er wel verstandig aan doet een dergelijk voornemen uit te voeren. Mocht men daaraan toch willen vasthouden, dan is het niet onverstandig hierover uitvoerig met de Europese Commissie van gedachten te wisselen.

Meer duidelijkheid is er met betrekking tot het mededingingsrecht. Op grond van verschillende Europese en nationale uitspraken kan men concluderen dat de uitvoerders van de Ziekenfondswet in toenemende mate risicodragend zijn geworden, waardoor er sprake is van een 'economische activiteit'. Derhalve val-len deze ondernemingen onder het regime van het mededingingsrecht, hetgeen betekent dat handelsbelemmerende maatregelen in beginsel ongeoorloofd zijn. Wat betreft het thema grensoverschrijdende zorg is duidelijk geworden dat de jurisprudentie met een beroep op de 'algemeen belang-doctrine', mits duidelijk gemotiveerd, wel enige ruimte laat voor het toestemmingsvereiste als beperken-de maatregel. De vraag die nu nog rest betreft het bereik van het

toestemmings-vereiste. Geldt het 'algemeen belang'-argument ook voor extramurale zorg, that's the question?

A.P den Exter is universitair docent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit

Noten

1. Zie Goede zorg ontketenen, het nazomernummer Christen DemocratisclJt'

Verkenningen nr. 7/8/9 2000. Daarin relevant: P. Wolthuis: 'Nederlandse verzeke·

raars kunnen Europa niet buiten de deur houden' (p. 139-141). prof. dr. D. Pieters en dr. F. Goyens: 'De Nederlandse zorgverzekering onderzocht: enkele pijnpunten' (p. 146-154) en prof. dr. W.P.M.M. van de Ven en dl'. f.T. Schut: 'Solidariteit en mededinging: staat Europa dat wel toe?' (p. 162-169).

2. Werken aan vertrouwen, een kwestie van aanpakken. Strategisch akkoord \'Oor ka/mld

CDA, LPF, WD. Den Haag 3 juli 2002, blz. 10.

3. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) 6 juli 2001. \'nltl.~ ,j,HJ

Bod. Hoofdlijnen van vernieuwing in het zorgstelsel. Eerder dan deze nota van het

paarse kabinet publiceerde het Wetenschappelijk Instituut voor het CDA l'en eigen visie op de herziening van het zorgstelsel, waarin vraagsturing ook l'en grote rol speelt: het rapport Nieuwe regie in de zorg (2000). Zie voor achtergron-den daarvan - waaronder de Europeesrechtelijke - het nazomernUl1ll1ler 2000

van dit tijdschrift Goede zorg ontketenen. En zie tenslotte voor een recente

exe-gese van de zorgparagraaf in het Strategisch Akkoord eerder in dit blad R.

Scheerder. 'The Art of Close reading', in het naZOl1lernUl11l1ler Ontketcning door

vraagsturing?, blz. 110-116.

4. A.P. den Exter. Basisverzekering internationaalrechtelijk niet door dl' beugel.

NTSR (2002) no. 7-8. blz. 229-230; A.P. den Exter. De nieuwe basisverzl'kering

en de 'standstill-clausule'. NjB (2002) no. 43, blz. 2143.

5. Zie tevens het Strategisch Akkoord, blz. 10.

6. Idem, blz. 10.

7. Ten overvloede zij erop gewezen dat de uitvoering door jiJr-profit-verzekeraars niet de voorkeur van het CDA geniet.

8. HvJEG Zaak C-206/98, 18 mei 2000,jur. EG 2000, blz 3509. 9. Richtlijn 92/49/EEG van 18 juni 1992, PB L 228, blz. l.

10. Zie noot 7, punt 16.

11. Idem, punt 44.

42

,.

"

-'"

'"

'"

'"

'"

I

'"

I

\

I

I

12. Deze standaardverzekering is bedoeld voor bepaalde categorieën personen die uitgesloten zijn van de Ziekenfondswet (ZFW), bijvoorbeeld uitwonende studenten. De vormen van zorg, gedekt door de standaardverzekering, zijn echter vergelijkbaar met die van de ZFW (medisch-specialistische zorg, huis-artsenzorg, ziekenvervoer, kraamzorg, etc.).

13. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Europeesrechtelijke aspecten van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Advies van de Interdepartementale Commissie Europees Recht (ICER). Eindrapport 3 april 2001, blz. 30.

14. Bij gebrek aan harmonisatie op communautair niveau staat het lidstaten, vol-gens vaste rechtspraak, vrij om hun sociale zekerheidsstelsels in te richten, zie o.m. het arrest van 17 juni 1997, Sodemare e.a., HvJEG Zaak C-70j95, 17

juni 1997, jur. EG 1997, blz. 1-3395, punt 27.

15. Kohll HvJEG Zaak C-158j96, 29 april 1998, jur. EG 1998 blz. 1-01931, punt. 19.

16. Zie onder meer Höfner en EIser HvJEG Zaak C-41j90, 23 april 1991,jur. EG

1991, blz. 1-1979, punt 21.

17. HVJEG Zaak C-159j91 en C-160j91, 17 februari 1993,jur. EG 1993, blz. 1-637, pt.

10-19.

18. Anders dan het Europese hof, heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) reeds erkend dat ziekenfondsen een 'economische activiteit' uitoefe-nen, althans, voor zover zij uitvoering geven aan de ZFW (zowel op de inkoop- als de verzekeringsmarkt). Zie d-g NMa d.d. 18 juni 1999 in zaak 882,

Amicon Zorgverzekeraar (ontheffingsaanvraag), punt 48-49; d-g NMa d.d. 28

december 1998 in zaak 1165, Anoz Verzekeringen-ANOVA-ZAO; d-g NMa d.d. 10

maart 2000 in zaak 181jOntheffingsaanvraag zorgkantoren.

19. HvJEG Zaak C-238j94, 26 maart 1996,jur. EG 1996, blz. 1-1673, pt. 14.

20. E. Steyger. De communautaire inhoud van het begrip "sociale zekerheid".

TvGR 2002, no. 2, blz. 87.

21. Zie onder meer Pavlov HvJEG Zaak C-180 tjm C-184j98, 12 september 2000,jur.

EG 2000 blz. 1-6451.

23. Fédération Française des Sociétés d'Assurance HvJEG Zaak C-244/94. 16

nOVl'Ill-ber 1995, Jur EG 1995, blz. 1-4013, pt. 17-18. 24. Steyger, O.C., blz. 96.

25. Strategisch Akkoord, blz. 10.

26. Vraag aan bod, blz. 41.

27. Smits/Peerbooms HvJEG Zaak 157/99, 12 juli 2001, Jur. EG 2001, blz. 1-5473. punt 81.

28. Vraag aan bod, blz. 41.

29. Zie noot 14, punt 41.

30. Müller-FauréJVan Riet HvJEG Zaak C-385{99, n.n.g.

31. Conclusie A-G Ruiz-Jarabo, HvJEG Zaak C-385{99, 22 oktober 2002. n.n.g. 32. Rb. Maastricht d.d. 6 maart 2002, nr: AWB 98/732 ZFW Z.

33. Zie hieromtrent mijn dissertatie Health care law-making in ünlral and hlslt'm

Europe. Review of a legal-theoretical model. Intersentia, Antwerpen 2002.

, x