Ziekte inzicht bij psychotische stoornissen:
van belang bij therapie ter verbetering van
metacognitieve vaardigheden?
MASTERTHESE KLINISCHE PSYCHOLOGIE
Naam: Maaike Stumpel
Collegekaartnummer: 10208224
Begeleider: Steven de Jong
Aantal woorden: 5485
2
Inhoudsopgave
Abstract……….p.3 Inleiding………p.4 Methode……….………p.8 Resultaten……….….…………p.13 Discussie……….…………..p.18 Referenties……….……p.213
Abstract
Opvallend is dat mensen met psychotische stoornissen vaak verminderde
metacognitieve vaardigheden hebben, wat gerelateerd is aan beperkingen in het dagelijks functioneren. Het verbeteren van metacognitieve vaardigheden, en hiermee het functioneren, lijkt hierdoor een veelbelovend doel van behandeling. Een therapie met het doel
metacognitieve vaardigheden te verbeteren is Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT). In deze studie wordt bij 45 deelnemers onderzocht wat de rol is van ziekte inzicht, een factor die mogelijk van invloed is op de behandeluitkomst, bij de effectiviteit van
MERIT. Hierbij worden metacognitieve vaardigheden onderverdeeld in de subdomeinen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat, Decentratie en Metacognitieve Coping. Deze worden gemeten door middel van de Metacognition Assessment Scale (MAS-A) voorafgaand aan de therapie, na afloop en tijdens een follow up na 6 maanden. Resultaten laten zien dat MERIT slechts effectief is in het verbeteren van metacognitieve vaardigheden wanneer er een hoge mate van ziekte inzicht is. Wanneer er naar de subdomeinen apart werd gekeken, bleek dit moderatie effect alleen zichtbaar bij het subdomein Begrijpen wat er in de Ander Omgaat. Deze resultaten laten het belang zien van het vaststellen van ziekte inzicht voorafgaand aan de behandeling en het streven er naar dit inzicht te vergroten om zo de behandeluitkomst te verbeteren.
4
Inleiding
Psychotische stoornissen, zoals schizofrenie, worden gekenmerkt door een combinatie van positieve en negatieve symptomen (Barlow, 2014). Onder positieve symptomen worden onder andere wanen en hallucinaties verstaan, welke een verstoring van het normaal functioneren veroorzaken. Negatieve symptomen daarentegen reflecteren een vermindering of verlies van het normaal functioneren. Voorbeelden hiervan zijn vervlakt affect en ontregelingen van de spraak en het gedrag (Barlow, 2014). De life time prevalentie van psychotische stoornissen, welke tussen de 3.1 en 3.5 procent ligt (Perälä et al., 2007), is relatief laag in vergelijking met andere mentale stoornissen (Bijl, Ravelli & Van Zessen, 1998). Hiernaast is het een stoornis met een ernstig ziektebeeld. Het heeft een grote impact op het algeheel functioneren, de autonomie en de kwaliteit van leven (Holubova et al., 2016; Solanki et al., 2008). Bovendien is de levensverwachting van mensen met schizofrenie verkort met gemiddeld negen jaar, onder andere doordat het percentage suïcides tussen de 8 en 10 procent ligt (Jobe & Harrow, 2005).
Opvallend is dat 50 tot 80 procent van de mensen lijdend aan schizofrenie ontkent dat zij een psychotische stoornis hebben (Amador & Gorman, 1998). Opvallend, aangezien dit fenomeen, ook wel anosognosie of beperkt ziekte inzicht genoemd, voorkomt bij meerdere psychologische stoornissen maar in het bijzonder in hoge mate aanwezig is bij personen met schizofrenie (Wilson, Ban & Guy, 1986). Volgens een model uiteengezet door David (1990) bestaat ziekte inzicht hoofdzakelijk uit drie dimensies: bewustzijn van ziekte, therapietrouw en de capaciteit om psychotische ervaringen als abnormaal te labelen. Iemand met een grote mate van ziekte inzicht zal bepaalde gedachten, gevoelens en zintuigelijke waarnemingen kunnen linken aan de stoornis, in kunnen zien dat de stoornis ongewilde consequenties heeft gehad en kunnen onderkennen dat er behandeling bestaat die mogelijk kan helpen (Amador, Strauss, Yale, & Gorman, 1991). Gesuggereerd wordt dat het ervaren van weinig ziekte inzicht het resultaat is van verminderde cognitieve vaardigheden (Rosell et al., 2003), waardoor men niet in staat is door middel van een abstracte en flexibele denkwijze de eigen stoornis te herkennen. Een andere mogelijkheid is dat verminderd ziekte inzicht het resultaat is van een vermijdende coping stijl. Ziekte inzicht hangt samen met meer gevoelens van hopeloosheid, een lager zelfbeeld en depressie (Lysaker et al., 2013). De relatie tussen ziekte inzicht en depressie wordt echter niet door alle literatuur ondersteund, een meta analyse van Murri et al. (2015) laat zien dat dit door het merendeel van de onderzoeken wel wordt
5
bevestigd, terwijl in een meta analyse van Pijnenborg et al. (2013) deze relatie niet werd aangetoond. Mogelijk is wel dat inzicht zou kunnen lijden tot emotionele discomfort. Bovendien is er aan schizofrenie een negatief stigma gekoppeld: personen met schizofrenie worden vaak gezien als incompetent en gevaarlijk (Villares & Sartorius, 2003). Het hebben van weinig ziekte inzicht zou hiermee gezien kunnen worden als coping om tegen dit emotionele discomfort en negatieve stigma te beschermen.
Een ander kenmerk van mensen met psychotische stoornissen is dat zij, in vergelijking tot bij andere stoornissen, vaak beschikken over verminderde metacognitieve vaardigheden (Nicolo, 2012; Koren et al., 2006; Stratta et al., 2009; Hamm et al., 2012; Lysaker, Vohs et al., 2013). Onder metacognitie wordt, eenvoudig gezegd, ‘denken over denken’ verstaan. Er bestaat echter naast deze vrij eenvoudige definitie enige discussie over de precieze inhoud van de term metacognitie. De Zwitserse psychiater Bleuler (Lysaker, Bob et al., 2013), noemde al een vergelijkbaar construct en omschreef dit als het vermogen om complexe representaties te vormen van het zelf en anderen. John Flavell (1979) was hierna de eerste om hier de naam metacognitie aan te geven. Aanvankelijk werd de nadruk gelegd op het herkennen van de eigen cognitieve processen, later werd hier ook een affectieve component en het begrijpen van de mentale staten van anderen aan toegevoegd (de Jong et al., 2016). Een meer recente definitie wordt gegeven door Semerari et al. (2003) en Lysaker et al. (2005). Zij hebben eerdere definities geïntegreerd in een begrip dat bestaat uit vier subdomeinen: Zelfreflectie (het vermogen om na te denken over de eigen mentale staten), Begrijpen wat er in de ander omgaat (het vermogen om na te denken over andermans mentale staten), Decentratie (de mogelijkheid de mentale staten van anderen te begrijpen van uit een niet egocentrisch perspectief) en Metacognitieve Coping (het vermogen om effectieve strategieën te bedenken en uit te voeren om op een effectieve manier met psychologische problemen om te gaan). Metacognitie zou hiermee de basis vormen voor het aanpassen van onze ideeën naar aanleiding van het dagelijks leven en het maken van adaptieve beslissingen waar mogelijk.
Wanneer bij een persoon de metacognitieve vaardigheden zijn aangedaan, houdt dat onder andere in dat men problemen kan ervaren met het herkennen en benoemen van emoties, het vormen van ideeën over de intenties van anderen en het zien van de subjectiviteit en mogelijke faalbaarheid van de eigen conclusies (Lysaker et al., 2005). Onderzoek toont aan dat dit samenhangt met verminderd functioneren in het dagelijks leven (Koren et al., 2006; Stratta et al., 2009; Hamm et al., 2012; Lysaker, Vohs et al., 2013). Bleuler deed zelfs de
6
suggestie dat schizofrenie het leven van mensen niet dusdanig belemmert vanwege de specifieke symptomen van de stoornis, maar juist vanwege de verminderde metacognitieve vaardigheden waar deze mensen beschikking over hebben (Lysaker, Bob et al., 2013). Met het oog hierop lijkt het verbeteren van metacognitieve vaardigheden een belangrijk doel van behandeling. Om deze reden zijn er al meerdere therapieën ontwikkeld die zich richten op de verbetering van metacognitieve vaardigheden bij personen met psychotische stoornissen (Hamm et al., 2013). Een van deze therapieën is Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT; Lysaker et al., z.j.). MERIT is een therapie met als doel cliënten te helpen een functioneel verhaal te creëren van zichzelf als persoon, welke het verleden verbindt met het heden en de specifieke en persoonlijke ervaringen van de ziekte omvat, met de hierbij horende psychologische en sociale uitdagingen. Tijdens de sessies worden cliënten door interventies van de therapeut gestimuleerd hun metacognitieve vaardigheden toe te passen en te verbeteren. Een aantal case studies laten al veelbelovende resultaten zien (de Jong, Van Donkersgoed, Arends et al., 2016; Leonhardt et al., 2016; Hillis et al., 2015; Van Donkersgoed et al., 2014). Hiernaast worden eveneens bij een open trial (Bargenquast & Schweitzer, 2014) en een pilot study (de Jong, Van Donkersgoed, Aleman et al., 2016) verbeteringen van metacognitieve vaardigheden bevonden. MERIT lijkt hierdoor een veelbelovend therapie, maar aangezien MERIT zeer recentelijk is ontwikkeld, is er nog weinig informatie beschikbaar voor welk type cliënt en onder welke omstandigheden deze therapie het meest effectief is en hoe de behandeling kan worden afgestemd op de karakteristieken van de patiënt.
Norcross en Wampold (2011) beschrijven het belang van het afstemmen van een behandeling op de karakteristieken van de patiënt. Enkel matchen van psychotherapie aan de stoornis van de patiënt blijkt onvoldoende en in sommige gevallen niet effectief te zijn; doeltreffender is om de therapie aan te passen op meerdere karakteristieken van de patiënt (Norcross & Lambert, 2011). Wanneer gekeken wordt naar karakteristieken van de patiënt die van belang kunnen zijn voor de behandeling van psychotische stoornissen, wijzen Lysaker, Yanos en Roe (2009) op het construct ziekte inzicht. Ziekte inzicht blijkt zowel een positieve als een belemmerende factor te kunnen zijn bij de behandeling van psychotische stoornissen; Lysaker, Yanos & Roe (2009) beschrijven deze twee perspectieven.
Het eerste perspectief met betrekking tot de invloed van ziekte inzicht op de behandeling bij psychotische stoornissen is volgens Lysaker, Yanos en Roe (2009) dat ziekte
7
inzicht een positieve invloed heeft op de behandeling. Zij redeneren dat het accepteren van het hebben van een stoornis het inzien van het nut van behandeling vergroot, wat de behandeluitkomst positief beïnvloedt. Bovendien is door enkele onderzoeken gevonden dat slecht ziekte inzicht gerelateerd is aan een lage behandeluitkomst (Schwarz, Cohen & Grubaugh, 1997; Mohamed et al., 2009).
Het tweede perspectief stelt dat ziekte inzicht eveneens een belemmering kan zijn voor behandeling van psychotische stoornissen. Wanneer iemand inziet en accepteert schizofrenie te hebben, identificeert deze persoon zich met een sterk gestigmatiseerde sociale groep, wat kan leiden tot laag zelfvertrouwen en hopeloosheid (Mak & Wu, 2006; Yanos, Roe, Markus & Lysaker, 2008). Bovendien is er een relatie gevonden tussen ziekte inzicht en verminderde kwaliteit van leven (Hasson-Ohayon, Kravetz, Roe, & Weiser, 2006) en tussen ziekte inzicht en depressie (Mintz, Dobson & Romney, 2003). Ziekte inzicht zou dus leiden tot hopeloosheid, negatief zelfbeeld en depressie, welke volgens een onderzoek van Hoffman, Kupper en Kunz (2000) in verband worden gebracht met verminderd herstel.
Dit onderzoek zal zich richten op de vraag wat de rol is van ziekte inzicht voor de behandeluitkomst van Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT) bij mensen met een psychotische stoornis. Allereerst zal hierbij worden gekeken naar de effectiviteit van MERIT, onafhankelijk van ziekte inzicht. Naar aanleiding van eerdergenoemde case studies (De Jong, et al., 2016; Leonhardt et al., 2016; Hillis et al., 2015; Van Donkersgoed et al., 2014) wordt verwacht dat MERIT effectief zal zijn in de verbetering van metacognitieve vaardigheden (Hypothese 1a). Aangezien metacognitie kan worden onderverdeeld in vier verschillende subdomeinen, Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de ander omgaat, Decentratie en Metacognitieve Coping, zal worden gekeken naar het effect op elk van de domeinen apart. In overeenstemming met Hypothese 1a zal worden verwacht dat ook op de aparte domeinen een verbetering gevonden zal worden (Hypothese 1b). Er zijn hierbij echter geen specifieke verwachtingen over verschillen in verbetering tussen de domeinen. Hiernaast zal onderzocht worden of de mate van ziekte inzicht van invloed is op de effectiviteit van de behandeling. Gebaseerd op de twee perspectieven over ziekte inzicht van Lysaker, Yanos en Roe (2009) wordt verwacht dat ziekte inzicht van invloed is op de effectiviteit van MERIT (Hypothese 2), waarbij er twee mogelijke richtingen van dit effect zijn. Allereerst kan verwacht worden dat de behandeluitkomst van MERIT positiever zal zijn wanneer iemand over een grote mate van ziekte inzicht beschikt, aangezien men hierdoor het nut van de behandeling inziet en hierdoor
8
de motivatie voor behandeling groter is (Hypothese 2a). Haaks op deze verwachting staat de tweede hypothese, die stelt dat de behandeluitkomst van MERIT positiever zal zijn wanneer iemand over een lage mate van ziekte inzicht beschikt (Hypothese 2b). Dit aangezien ziekte inzicht gerelateerd is aan een lager zelfbeeld, hopeloosheid en depressie (Mak & Wu, 2006; Yanos, Roe, Markus & Lysaker, 2008; Mintz, Dobson & Romney, 2003), wat een positieve behandeluitkomst zou belemmeren. De studie zal uitwijzen welke hypothese kan worden aangenomen en welke hierdoor zal worden verworpen. Tot slot zal ook bij de tweede hypothese worden gekeken naar de vier aparte subdomeinen van metacognitie. Verwacht wordt dat ziekte inzicht van invloed is op het effect van MERIT op de subdomeinen (Hypothese 2c). Er zijn hierbij wederom twee richtingen mogelijk en er is geen specifieke verwachting of de subdomeinen van elkaar zullen verschillen.
Methode
Steekproefkarakteristieken
Deze studie maakt gebruik van bestaande data verzameld in het kader van onderzoek naar de effectiviteit van MERIT, uitgevoerd door Van Donkersgoed et al. (2014).
Bij aanvang van het onderzoek waren er 70 cliënten uit zes verschillende GGZ instellingen in Nederland geselecteerd voor deelname. De inclusiecriteria waren een diagnose schizofrenie of schizoaffectieve stoornis volgens de DSM IV TR, een laag niveau van metacognitieve vaardigheden gemeten door middel van de Metacognition Assessment Scale (MAS-A), een leeftijd van achttien jaar of ouder, in staat zijn tot het geven van een informed consent en geen veranderingen in medicatie in de afgelopen 30 dagen. Deelnemers werden uitgesloten wanneer zij een acute psychose (gemiddelde score op PANSS positieve symptomen >4), een comorbide neurologische stoornis, middelenafhankelijkheid of een verminderd intellectueel vermogen hadden (IQ<70). Van de 70 deelnemers zijn er echter 25 voortijdig met het onderzoek gestopt, waardoor de gegevens van 45 deelnemers voor deze studie zijn gebruikt.
9 Procedure
Het onderzoek heeft ethische toestemming verkregen van het Universitair Medisch Centrum Groningen (nummer: METc2013.124, datum: november 2013). Het onderzoek is een Randomized Controlled Trial en heeft een longitudinaal prospectief design. Er wordt gebruik gemaakt van een voormeting (T0) , een nameting 40 weken later (T1) en een folluw up na 6 maanden (T2). De deelnemers worden verdeeld over twee condities, een behandelconditie waarin de deelnemers gedurende 40 weken Metacognitive Reflection & Insight Therapy (MERIT) ontvangen, en een controle conditie waarin de deelnemers continueerden met farmacotherapie, zonder aanvullende psychosociale interventie (Treatment As Usual).
De deelnemers waren cliënten van dertien therapeuten uit zes GGZ instellingen in Nederland. Uit het cliëntenbestand van deze therapeuten werden alle personen die voldeden aan de in- en exclusiecriteria geselecteerd en benaderd voor deelname. De cliënten die instemden voor participatie werden willekeurig verdeeld over een van de twee condities, waarbij beide condities evenveel deelnemers telden.
Voor aanvang van de therapie werd bij alle participanten een testbatterij afgenomen, waaronder de Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), de MINI Plus en het Indiana Psychiatric Illness Interview (IPII). Van de IPII werd een geluidsopname gemaakt. Vervolgens ontvingen de deelnemers in de behandelconditie 40 wekelijkse sessies van 45 minuten waarin MERIT werd gegeven door een van de dertien eerdergenoemde therapeuten. Na deze 40 weken werd bij beide condities wederom het Indiana Psychiatric Illness Interview afgenomen. Dit gebeurde nogmaals 6 maanden na het aflopen van de behandeling.
De geluidsopnames van IPII van de voor-, na- en follow up meting werden vervolgens letterlijk uitgetypt door onderzoeksassistenten, welke allen een diploma van de bachelor Psychologie in het bezit hadden en bezig waren met de masteropleiding Klinische Psychologie. Deze onderzoeksassistenten werden vervolgens getraind in het scoren van de verkorte versie van de Metacognition Assessment Scale (MAS-A), door middel van een 3 uur durende training. Hierna scoorden zij de uitgetypte IPII interviews op de MAS-A, waarbij ze blind waren voor conditie. Vervolgens kwamen 3 van deze onderzoeksassistenten in een
10
wekelijkse vergadering tot een consensusscore. Deze consensusscore werd gebruikt voor de data analyses.
Materiaal
M.I.N.I Plus Interview (Van Vliet, Leroy & Van Megen, 2000). Dit gestructureerde interview wordt gebruikt om vast te stellen of de cliënt voldoet aan de DSM IV-TR diagnose van schizofrenie of schizoaffectieve stoornis. Uit onderzoek van Sheehan et al. (1998), naar de psychometrische eigenschappen van de Engelstalige versie van de MINI, een minder uitgebreide versie van de MINI Plus, bleek dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid hoog was (κ > 0.75, waarvan 70% κ >0.90). De test-hertestcorrelatie bleek ook zeer goed, van 14 van de 23 waarden was κ > 0.75.
Indiana Psychiatric Illness Interview (Lysaker et al., 2005). Dit semi-gestructureerd interview wordt gebruikt om een spontaan gesprekssample te verkrijgen, wat vervolgens beoordeeld kan worden op metacognitie. Het IPII interview duurt ongeveer 30 tot 60 minuten en bestaat uit 5 onderdelen. Allereerst wordt de deelnemer gevraagd het verhaal van hun leven zo gedetailleerd mogelijk te vertellen. Vervolgens wordt gevraagd of zij denken dat ze en psychische stoornis hebben en hoe zij dit begrijpen en interpreteren. Ten derde wordt gevraagd wat wel en niet beïnvloedt is door de psychische stoornis in het leven van de deelnemer. Hierna wordt gevraagd of en in hoeverre de aandoening hun leven beheerst en hoe zij hun aandoening beheersen. Tot slot wordt gevraagd naar de toekomst, hoop en tevredenheid van de deelnemer. Het interview wordt opgenomen, uitgetypt en vervolgens door middel van de MAS-A beoordeeld op metacognitie (Lysaker et al.).
Metacognition Assessment Scale (MAS-A) (Semerari et al., 2003). Dit instrument wordt gebruikt om de metacognitieve capaciteit van een persoon met ernstige psychopathologie te meten. De MAS-A bestaat uit vier schalen: schaal Z (Zelfreflectie), schaal B (Begrijpen wat er in de Ander Omgaat), schaal D (Decentratie) en schaal M (Metacognitieve Coping). Iedere schaal bestaat uit items die elk staan voor een bepaald niveau van de betreffende vaardigheid. Een hoger score betekend een hoger niveau van de vaardigheid. Uit onderzoek van Lysaker et al, (2008) bleken de intraclass correlaties voor alle MAS-A schalen te variëren van r=0.61 (gemiddeld) voor schaal D tot r=0.93 (hoog) voor de totaalscore . Ook de test-hertestcorrelatie bleek voldoende (schaal Z: 0.88; schaal B:0.70,
11 schaal D:0.68, schaal M:0.73 en totaal:0.85).
Positive and Negative Syndrome Scale (item G12) (Kay, Flszbein & Opfer, 1987). Van dit gestructureerde interview wordt item G12 gebruikt om ziekte inzicht te meten. Dit item blijkt volgens onderzoek van Van der Meer et al. (2012) een vergelijkbaar construct te meten als Schedule of Assessment of Insight-Expanded (SAI-E), een schaal ontwikkeld om ziekte inzicht bij psychologische stoornissen te meten (r = −0.67; P < 0.0001) . Het item wordt gescoord op een 7 punts Likertschaal.
Statistische Analyses
Alle statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van het programma IBM SPSS Statistics 22, waarbij een significantieniveau van α = 0.05 zal worden
aangehouden. Aangezien bij Hypothese 1 er een bepaalde richting wordt verwacht zal hierbij eenzijdig worden getoetst. Bij Hypothese 2 is er geen specifieke verwachting over de richting, waardoor tweezijdig zal worden getoetst. Allereerst zal er met een logistische regressie
analyse worden gekeken of conditie een voorspeller is voor drop out, waarbij eenzijdig zal worden getoetst. Hierna zal er voor de missende waarden gebruik gemaakt worden van de methode Expectation-Maximisation (EM) Imputation, een accurate manier voor het voorspellen van missende waarden, waarbij door middel van een algoritme de meest waarschijnlijke score op een missend item wordt uitgerekend (Laurikkala, et al., 2000). Dit aangezien het verwijderen van de deelnemers met missende waarden vaak leidt tot een vertekende uitkomst van de analyses (Baraldi & Enders, 2010).
Naar aanleiding van een post hoc poweranalyse met behulp van het programma G power 3 (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007) bleek met een deelnemer aantal van 45, een significantieniveau van α = 0.05 en een medium effect size van f=0.25 een power van 0.96. Bij een small effect size van f=0.10 bleek de power 0.28.
Om Hypothese 1 (Deelnemers in de MERIT conditie scoren hoger op de MAS-A op de nameting en follow up in vergelijking met de TAU conditie) te toetsen wordt er een repeated measures ANOVA uitgevoerd, met als onafhankelijke variabele conditie en als afhankelijke variabele de totaalscore op de MAS-A. Normaliteit werd getoetst door middel van een Shapiro-Wilk toets en sphericiteit door middel van Mauchly’s Test of Sphericity. Beide assumpties bleken niet geschonden, waardoor de repeated measures ANOVA kan
12
worden uitgevoerd. De scores op de voor-, na- en follow up meting zullen worden gebruikt in de analyse.
Vervolgens zal er naar het effect van conditie op de subschalen van de MAS-A apart worden gekeken. Hiervoor wordt er voor elke schaal apart een repeated measures ANOVA uitgevoerd met als onafhankelijke variabele conditie en als afhankelijke variabele de score op de subschaal van de MAS-A. Uit een Shapiro-Wilk test bleken de standardized residuals van de schaal Decentratie niet normaal verdeeld te zijn op de voormeting (S = 0.895, p = 0.001), nameting (S = 0.881, p = 0.002) en follow up (S = 0.900, p = 0.005). De schaal laat vaker een scheve verdeling zien die niet goed bruikbaar is voor correlationele analyses, waardoor er wordt getwijfeld aan de bruikbaarheid van de Decentratie schaal (Lysaker et al., 2010). Om deze reden wordt de schaal in meerdere onderzoeken uitgesloten van statistische analyses (Lysaker et al., 2005; Lysaker et al., 2010), en zal deze ook in dit onderzoek niet worden gebruikt. Voor de schalen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat en
Metacognitieve Coping werden de assumpties van normaliteit en sphericiteit niet geschonden, waardoor voor deze 3 schalen de analyse kan worden uitgevoerd.
Om Hypothese 2 (Ziekte inzicht is een moderator voor het effect van conditie op de totaalscore op de MAS-A) te toetsen, zal er een moderatie analyse worden uitgevoerd door middel van de PROCESS macro voor SPSS (Hayes, 2012). Om deze analyse uit te voeren zal eerst de verschilscore berekend worden van de totaalscore op de MAS-A van de voor- en nameting. De afhankelijke variabele is hierbij de berekende verschilscore, de onafhankelijke variabele conditie en als mogelijke moderator wordt PANS item G12 gebruikt. Vervolgens zal dezelfde moderatie analyse worden uitgevoerd met de verschilscore van de totaalscore op de MAS-A van de voormeting en de follow up. De afhankelijke variabele is hierbij wederom de berekende verschilscore, de onafhankelijke variabele conditie en als mogelijke moderator zal PANS item G12 worden gebruikt. Wanneer er uit deze moderatie analyses een significant effect blijkt, zal door middel van weergave in een figuur afgelezen kunnen worden welke richting dat effect heeft en of hierbij Hypothese 2a (Ziekte inzicht heeft een positieve invloed op de verbetering van de MAS-A score door MERIT) of Hypothese 2b (Ziekte inzicht heeft een negatieve invloed op de verbetering van de MAS-A score door MERIT) kan worden aangenomen.
13
Tot slot zal worden gekeken of ziekte inzicht een moderator is voor het effect van conditie op de subschalen van de MAS-A apart. Dit zal wederom worden gedaan met een moderatie analyse uitgevoerd door middel van de PROCESS macro van SPSS (Hayes, 2012).
Resultaten
Drop out25 proefpersonen zijn voortijdig met het onderzoek gestopt, waardoor de gegevens van deze proefpersonen niet gebruikt konden worden voor analyses. In de MERIT conditie waren dit 17 deelnemers (68%) en in de TAU conditie waren dit 8 deelnemers (32%). De redenen van uitval van deelnemers in de MERIT conditie waren: te druk met werk (n=4), te ver weg om te reizen (n=2), cliënt en therapeut passen niet goed bij elkaar (n=1), alcohol of drugs problemen (n=2), het gaat te goed (n=3) en de therapeut neemt ontslag / zwangerschapsverlof (n=5).
Door middel van een logistische regressie analyse werd gekeken of conditie een significante voorspeller was van drop out. Uit de test bleek dat conditie inderdaad een significante voorspeller was van drop out (B (1, 0.144) = 0.588, p < 0.005). Oftewel, in de MERIT conditie was sprake van significant meer uitval dan in de TAU conditie.
Aangezien ziekte inzicht vaak gerelateerd wordt aan therapie uitval (Schwarz, Cohen & Grubaugh, 1997; Mohamed et al., 2009) werd door middel van een logistische regressie analyse gekeken of binnen de MERIT conditie PANSS item G12 een voorspeller was van drop out. Uit de analyse bleek dat PANSS item G12 geen significante voorspeller was van drop out (B (1, 0.338) = 0.057, p = 0.866).
Beschrijvende statistiek
In totaal zijn de data van 45 deelnemers meegenomen voor analyses. 18 deelnemers zaten in de experimentele conditie en ontvingen therapie en 27 deelnemers zaten in de controle conditie. 27 procent van de deelnemers was vrouw en 73 procent was man. De
14
deelnemers hadden een gemiddelde leeftijd van 39.8 (SD = 12.04, Range = 22 - 67) tijdens de aanvang van het onderzoek.
Missende waarden
Van de scores op de MAS-A waren 13 missende waarden (28.9%). Hiervan was een missende waarde op de nameting (2.2%) en waren er 12 missende waarden op de follow up meting (26.7%). Deze missende waarden werden ingevuld door middel van EM Imputation.
Van de score op PANSS item G12 misten 2 items (4.44%). Deze waarden werden eveneens door middel van EM Imputation ingevuld.
Hypothese toetsing
Hypothese 1a: Deelnemers in de MERIT conditie scoren hoger op de MAS-A op de nameting en follow up in vergelijking met de TAU conditie. Om deze hypothese te toetsen werd er een repeated measures ANOVA uitgevoerd. De gemiddelden en standaarddeviaties van de totaalscore op de MAS-A, gebruikt voor deze analyse, staan in Tabel 1 weergegeven.
15 Tabel 1
Gemiddelden en Standaarddeviaties van de Totaalscore op de MAS-A en de scores op de drie subschalen gebruikt voor analyses
Voormeting (N=45) Nameting (N=45) Follow up (N=45)
MERIT TAU MERIT TAU MERIT TAU
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) M (SD)
Totaal 11.75 (2.50) 10.52 (2.41) 13.64 (3.15) 11.97 (3.06) 13.97 (3.18) 11.93 (3.20)
Zelfreflectie 4.31 (1.15) 3.80 (0.89) 5.00 (1.29) 4.24 (1.20) 5.14 (1.21) 4.12 (1.08)
Ander 2.78 (0.71) 2.52 (0.90) 3.03 (0.85) 2.62 (0.73) 2.95 (0.86) 2.61 (0.92)
Met. Coping 3.53 (1.23) 3.20 (1.09) 4.25 (1.22) 4.02 (1.30) 4.63 (1.04) 4.00 (1.21)
Uit de repeated measures ANOVA bleek geen significant effect van conditie op de totaalscore van de MAS-A, gemeten over de drie meetmomenten (F(2,42) = 0.277, p = 0.760). Hypothese 1 moet dus worden verworpen, er blijkt geen verschil te zijn tussen de MERIT conditie en de TAU conditie op de score op de MAS-A over de voor-, na- en follow up meting.
Hypothese 1b: Deelnemers in de MERIT conditie scoren hoger op de subschalen van de MAS-A op de nameting en follow up in vergelijking met de TAU conditie. Er is geen specifieke verwachting over verschillen op de subschalen. Om te kijken of deelnemers in de MERIT conditie hoger scoren op de subschalen van de MAS-A op de voor-, na- en follow up meting, werden er drie repeated measures ANOVA uitgevoerd voor de schalen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat en Metacognitieve Coping. In Tabel 1 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de scores op de subschalen te vinden en in Tabel 2 de resultaten van de drie repeated measures ANOVA’s. Uit Tabel 2 is af te lezen dat er geen significante effecten zijn gevonden.
16 Tabel 2.
Resultaten repeated measures ANOVA van de schalen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat en Metacognitieve Coping.
Df F p
Zelfreflectie 2,42 0.894 0.417
Ander 2,42 0.129 0.879
Met. Coping 2,42 0.504 0.608
Hypothese 2: Ziekte inzicht is een moderator voor het effect van conditie op de totaalscore op de MAS-A.
Hypothese 2a: Ziekte inzicht heeft een positieve invloed op de verbetering van de MAS-A score door MERIT
Hypothese 2b: Ziekte inzicht heeft een negatieve invloed op de verbetering van de MAS-A score door MERIT
De MERIT conditie scoorde op PANSS item G12 gemiddeld 2.71 (SD = 1.28) en de controle conditie scoorde gemiddeld 1.96 (SD = 1.04). Uit de moderatie analyse bleek dat er een significante interactie was tussen conditie en PANSS item G12 (b = -1.720, t = -2.280, p < 0.05). Dit betekent dat ziekte inzicht een moderator is voor het effect van conditie op de totaalscore van de MAS-A. In Figuur 1 is dit moderatie effect weergegeven.
17 Figuur 1.
Ziekte inzicht als moderator bij het effect van conditie op de totaalscore op de MAS-A op de voor-, na- en follow up meting.
Vervolgens werd gekeken of dit moderatie effect ook stand bleef houden tot de follow up. Uit deze analyse bleek geen significante interactie tussen conditie en PANSS item G12 (b = -1.238, t = -1.360, p = 0.181). Hypothese 2 kan hierdoor worden aangenomen; ziekte inzicht is een moderator voor het effect van conditie op de totaalscore op de MAS-A bij de voor- en nameting. Dit effect houdt echter geen stand bij de follow up.
In Figuur 1 is te zien dat wanneer de deelnemers een hoge mate van ziekte inzicht hebben, deze in de MERIT conditie een grotere verbetering laten zien op de score op de MAS-A in vergelijking tot de TAU conditie dan wanneer deelnemers een lage mate van ziekte inzicht hebben. Hierdoor kan Hypothese 2b worden aangenomen en moet Hypothese 2a worden verworpen.
18
Hypothese 2c: Ziekte inzicht is een moderator voor het effect van conditie op de score op de subschalen van de MAS-A. Er is geen specifieke verwachting over verschillen op de subschalen. De resultaten van de moderatie analyses voor de schalen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat en Metacognitieve Coping zijn weergegeven in Tabel 3. Er werd uitsluitend bij de schaal Begrijpen wat er in de Ander Omgaat een significante interactie gevonden tussen conditie en PANSS item G12 voor de verschilscore tussen de voor- en nameting en voor de verschilscore tussen de voormeting en de follow up.
Tabel 3.
Resultaten moderatie analyse voor de schalen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat en Metacognitieve Coping.
Verschilscore voor- en nameting Verschilscore voormeting en follow up
b t p b t p Zelfreflectie -0.400 -1.104 0.276 -0.323 -1.088 0.283 Ander -0.736 -3.266 <0.001* -0.583 -2.227 <0.001* Met. Coping -0.120 -0.361 0.720 0.010 0.022 0.983 * significant bij α = 0.05
Discussie
In deze studie is allereerst gekeken naar de effectiviteit van MERIT in het verbeteren van metacognitieve vaardigheden. Tegen verwachting in werd hier geen verbetering gevonden, evenmin wanneer naar de vier subdomeinen van metacognitie apart werd gekeken. Vervolgens werd gekeken of ziekte inzicht een moderator is voor het effect dat MERIT heeft op de verbetering van metacognitieve vaardigheden. De hypothese werd hierbij bevestigd, ziekte inzicht bleek een modererend effect te hebben tussen de voor- en nameting. Dit kwam overeen met Hypothese 2a, die stelde dat wanneer er een hoge mate van ziekte inzicht is, de
19
deelnemers in de MERIT conditie een grotere verbetering zullen laten zien op de score op de MAS-A tijdens de behandeling in vergelijking tot de TAU conditie dan wanneer deelnemers een lage mate van ziekte inzicht hebben. Dit positieve effect van ziekte inzicht was niet meer aan te tonen tijdens de follow up, en beperkt zich dus slechts tot tijdens de behandeling. Dit ondersteund het eerste perspectief van Lysaker, Yanos en Roe (2009), dat ziekte inzicht een positieve invloed heeft op de behandeling. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het accepteren van het hebben van een stoornis het inzien van het nut van behandeling vergroot, wat bemoedigend is voor de behandeluitkomst. Ook is dit in lijn met eerder onderzoek (Schwarz, Cohen & Grubaugh, 1997; Mohamed et al., 2009).
Wanneer werd gekeken naar ziekte inzicht als moderator voor de subdomeinen van metacognitie, bleek dat het moderatie effect alleen apart te zien was bij het subdomein Begrijpen wat er in de Ander Omgaat. Bij de subdomeinen Zelfreflectie en Metacognitieve Coping werd dit effect niet gevonden. Voorzichtig zou hierdoor gesteld kunnen worden dat wanneer iemand een hoge mate van inzicht heeft in de eigen stoornis, deze meer vooruitgang zal laten zien in het begrijpen van de gedachten, emoties en intenties van anderen, in vergelijking met iemand die een lage mate van ziekte inzicht heeft. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat er bij mensen met een hoge mate van ziekte inzicht minder vaak sprake is van sociale isolatie dan bij mensen met een lage mate van ziekte inzicht (Lysaker, Roe & Yanos, 2006). Mogelijk zorgt dit grotere sociale contact er bij mensen met een hoge mate van ziekte inzicht voor dat zij in staat zijn beter vooruitgang te boeken in het begrijpen van de gedachten, emoties en intenties van anderen. Dit zou zich vervolgens uiten in een grotere vooruitgang op het subdomein Begrijpen wat er in de Ander Omgaat door MERIT. Vervolgonderzoek zou moeten uitwijzen of sociale isolatie daadwerkelijk een verklaring is voor het moderatie effect van ziekte inzicht voor het begrijpen van de gedachten, emoties en intenties van anderen.
Deze resultaten laten het belang zien van het vaststellen van ziekte inzicht voorafgaand aan de behandeling en het streven er naar dit inzicht te vergroten om zo de behandeluitkomst te verbeteren. Er is echter nog weinig bekend over de mogelijkheden om ziekte inzicht bij mensen met schizofrenie te verbeteren, maar mogelijkerwijs zouden psycho educatie, atypische antipsychotica en zelfobservatie door middel van video opnames hier een positieve rol bij kunnen spelen (Henry & Ghaemi, 2004). Bovendien wordt gevonden dat metacognitie samenhangt met ziekte inzicht (Lysaker, Dimaggio et al., 2011) en zou een training ter verbetering van metacognitieve vaardigheden ziekte inzicht kunnen verbeteren
20
(Favrod et al., 2011). Een case study (Leonhardt et al., 2016) laat zien dat ook MERIT ziekte inzicht zou kunnen verbeteren. Deze ogenschijnlijk paradoxale bevinding met betrekking tot deze studie, suggereert dat ziekte inzicht zowel de effectiviteit van MERIT kan vergroten, als verbeterd kan worden door MERIT. Een verklaring kan mogelijk gezocht worden in het onderverdelen van metacognitie in de vier subdomeinen Zelfreflectie, Begrijpen wat er in de Ander Omgaat, Decentratie en Metacognitieve Coping. Het verbeteren van ziekte inzicht lijkt met name samen te hangen met Metacognitieve Coping (Lysaker, Dimagio et al., 2011), terwijl in deze studie gevonden is dat ziekte inzicht een moderator voor de effectiviteit van MERIT is wanneer gekeken wordt naar de schaal Begrijpen wat er in de Ander Omgaat. Vervolgonderzoek is nodig om de relatie tussen ziekte inzicht en MERIT verder vast te stellen.
Een punt van kritiek bij deze studie is de bruikbaarheid van de MAS-A subschaal Decentratie. Vanwege de in dit en andere onderzoeken (Lysaker et al., 2005; Lysaker et al., 2010) gerapporteerde scheve verdeling van de data op deze schaal is Decentratie in deze studie niet meegenomen voor analyses. Onderzocht zal moeten worden of deze schaal aangepast zou kunnen worden tot een bruikbaar onderdeel van de Metacognition Assessment Scale, of dat deze beter uit het instrument verwijderd zal worden.
Tot slot is een aanbeveling voor vervolgonderzoek om te kijken naar ziekte inzicht als een construct met meerdere dimensies. Volgens het model van David (1990) bestaat ziekte inzicht uit drie dimensies: bewustzijn van ziekte, therapietrouw en de capaciteit om psychotische ervaringen als abnormaal te labelen. Interessant is om in vervolgstudies ziekte inzicht te meten door middel van bijvoorbeeld de Schedule of Assessment of Insight-Expanded (SAI-E), welke inzicht in deze drie dimensies onderverdeelt (Konstantakopoulos et al., 2016). Alhoewel de score op PANSS item G12, waarmee ziekte inzicht in dit onderzoek is gemeten, wel voldoende overeenkomt met de totaalscore op de SAI-E (Van der Meer et al., 2012), kan door middel van de SAI-E ook onderzocht worden welk aspect van ziekte inzicht de modererende rol vervult met betrekking tot de effectiviteit van MERIT.
21
Referenties
Amador, X. F., & Gorman, J. M. (1998). Psychopathologic domains and insight in schizophrenia. Psychiatric Clinics of North America, 21(1), 27-42.
Amador, X. F., Strauss, D. H., Yale, S. A., & Gorman, J. M. (1991). Awareness of illness in schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 17(1), 113.
Andreasen, N. C. (1999). A unitary model of schizophrenia: Bleuler's fragmented phrene as schizencephaly. Archives of general psychiatry, 56(9), 781-787.
Baraldi, A. N., & Enders, C. K. (2010). An introduction to modern missing data analyses. Journal of school psychology, 48(1), 5-37.
Bargenquast, R., & Schweitzer, R. D. (2014). Enhancing sense of recovery and self reflectivity in people with schizophrenia: a pilot study of metacognitive narrative psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 87(3), 338-356.
Barlow, D. H. (2014). Clinical Handbook of Psychological Disorders (5), New York, United States of America: The Guilford Press
David, A. S. (1990). Insight and psychosis. The British Journal of Psychiatry, 156(6), 798 808.
De Jong, S., Van Donkersgoed, R.J.M., Arends, J., Lysaker, P.H., Wunderink, L., Van Der Gaag, M., Aleman, A. & Pijnenborg, G.H.M., (2016). Metacognitie bij psychotische stoornissen: van concept naar interventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 58(6), 455-462.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A. G., & Buchner, A. (2007). G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior research methods, 39(2), 175-191.
22
delusions: a pilot study of metacognitive training for patients with schizophrenia. Journal of advanced nursing, 67(2), 401-407.
Hamm, J. A., Hasson-Ohayon, I., Kukla, M., & Lysaker, P. H. (2013). Individual psychotherapy for schizophrenia: trends and developments in the wake of the recovery movement. Psychology research and behavior management, 6, 45.
Hamm, J. A., Renard, S. B., Fogley, R. L., Leonhardt, B. L., Dimaggio, G., Buck, K. D., & Lysaker, P. H. (2012). Metacognition and social cognition in schizophrenia:
stability and relationship to concurrent and prospective symptom assessments. Journal of clinical psychology, 68(12), 1303-1312.
Hayes, A. F. (2012). PROCESS: A versatile computational tool for observed variable mediation, moderation, and conditional process modeling.
Henry, C., & Ghaemi, S. N. (2004). Insight in psychosis: a systematic review of treatment interventions. Psychopathology, 37(4), 194-199.\
Hillis, J. D., Leonhardt, B. L., Vohs, J. L., Buck, K. D., Salvatore, G., Popolo, R., ... & Lysaker, P. H. (2015). Metacognitive reflective and insight therapy for people in early phase of a schizophrenia spectrum disorder. Journal of Clinical Psychology, 71(2), 125-135.
Holubova, M., Prasko, J., Matousek, S., Latalova, K., Marackova, M., Vrbova, K. & Zatkova, M. (2016). comparison of self-stigma and quality of life in patients with depressive disorders and schizophrenia spectrum disorders–a cross-sectional study. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12, 3021.
Jobe, T. H., & Harrow, M. (2005). Long-term outcome of patients with schizophrenia: a review. The Canadian Journal of Psychiatry, 50(14), 892-900.
de Jong, S., van Donkersgoed, R. J., Aleman, A., van der Gaag, M., Wunderink, L., Arends, J., ... & Pijnenborg, M. (2016). Practical Implications of Metacognitively Oriented
23
Psychotherapy in Psychosis: Findings From a Pilot Study. The Journal of nervous and mental disease, 204(9), 713-716.
Jónsdóttir, H., Engh, J. A., Friis, S., Birkenæs, A., Ringen, P. A., Vaskinn, A., ... &
Andreassen, O. A. (2008). Measurement of insight in patients with bipolar disorder: are self-rated scales developed for patients with schizophrenia applicable?. The Journal of nervous and mental disease, 196(4), 333-335.
Kay, S. R., Flszbein, A., & Opfer, L. A. (1987). The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia bulletin, 13(2), 261.
Konstantakopoulos, G., Ploumpidis, D., Oulis, P., Soumani, A., Nikitopoulou, S., Pappa, K., ... & David, A. S. (2013). Is insight in schizophrenia multidimensional? Internal structure and associations of the Greek version of the Schedule for the Assessment of Insight—Expanded. Psychiatry research, 209(3), 346-352.
Koren, D., Seidman, L. J., Goldsmith, M., & Harvey, P. D. (2006). Real-world cognitive and metacognitive dysfunction in schizophrenia: a new approach for
Measuring (and remediating) more “right stuff”. Schizophrenia Bulletin, 32(2), 310-326.
Laurikkala, J., Kentala, E., Juhola, M., Pyykkö, I., & Lammi, S. (2000). Usefulness of imputation for the analysis of incomplete otoneurologic data. International journal of medical informatics, 58, 235-242.
Leonhardt, B. L., Benson, K., George, S., Buck, K. D., Shaieb, R., & Vohs, J. L. (2016). Targeting insight in first episode psychosis: A case study of metacognitive reflection insight therapy (MERIT). Journal of Contemporary Psychotherapy, 46(4), 207-216.
Leonhardt, B. L., Kukla, M., Belanger, E., Chaudoin-Patzoldt, K. A., Buck, K. D., Minor, K. S.,& Lysaker, P. H. (2016). Emergence of psychotic content in psychotherapy: An exploratory qualitative analysis of content, process, and therapist variables in a single case study. Psychotherapy Research, 1-17.
24
Luborsky, L., Auerbach, A. H., Chandler, M., Cohen, J., & Bachrach, H. M. (1971). Factors influencing the outcome of psychotherapy: A review of quantitative
research. Psychological Bulletin, 75(3), 145.
Lysaker, P. H., Bob, P., Pec, O., Hamm, J., Kukula, M., Vohs, J., ... & Dimaggio, G. (2013). Synthetic metacognition as a link between brain and behavior in
schizophrenia. Translational Neuroscience, 4(3), 368-377.
Lysaker, P. H., Bryson, G. J., & Bell, M. D. (2002). Insight and work performance in schizophrenia. The Journal of nervous and mental disease, 190(3), 142-146.
Lysaker, P. H., Buck, K. D., Carcione, A., Procacci, M., Salvatore, G., Nicolò, G., & Dimaggio, G. (2011). Addressing metacognitive capacity for self reflection in the psychotherapy for schizophrenia: a conceptual model of the key tasks and
processes. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 84(1),58-69.
Lysaker, P. H., Buck, K. D., & Ringer, J. (2007). The recovery of metacognitive capacity in schizophrenia across 32 months of individual psychotherapy: A case
study. Psychotherapy Research, 17(6), 713-720.
Lysaker, P. H., Buck, K. D., Taylor, A. C., & Roe, D. (2008). Associations of metacognition and internalized stigma with quantitative assessments of self-experience in narratives of schizophrenia. Psychiatry Research, 157(1), 31-38.
Lysaker, P. H., Carcione, A., Dimaggio, G., Johannesen, J. K., Nicolò, G., Procacci, M., & Semerari, A. (2005). Metacognition amidst narratives of self and illness
inschizophrenia: associations with neurocognition, symptoms, insight and quality of life. Acta psychiatrica scandinavica, 112(1), 64-71.
Lysaker, P. H., Clements, C. A., Plascak-Hallberg, C. D., Knipscheer, S. J., & Wright, D. E. (2002). Insight and personal narratives of illness in schizophrenia. Psychiatry:
25
Lysaker, P. H., Dimaggio, G., Buck, K. D., Callaway, S. S., Salvatore, G., Carcione, A., ... & Stanghellini, G. (2011). Poor insight in schizophrenia: links between different forms of metacognition with awareness of symptoms, treatment need, and consequences of illness. Comprehensive psychiatry, 52(3), 253-260.
Lysaker, P. H., Dimaggio, G., Carcione, A., Procacci, M., Buck, K. D., Davis, L. W., & Nicolò, G. (2010). Metacognition and schizophrenia: the capacity for self-reflectivity as a predictor for prospective assessments of work performance over six
months. Schizophrenia research, 122(1), 124-130.
Lysaker, P. H., Dimaggio, G., Daroyanni, P., Buck, K. D., LaRocco, V. A., Carcione, A., & Nicolò, G. (2010). Assessing metacognition in schizophrenia with the Metacognition Assessment Scale: associations with the Social Cognition and Object Relations Scale. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 83(3), 303 315.
Lysaker, P. H., Erickson, M., Ringer, J., Buck, K. D., Semerari, A., Carcione, A., & Dimaggio, G. (2011). Metacognition in schizophrenia: The relationship of
Metacognitieve Coping to coping, insight, self‐esteem, social anxiety, and various facets of neurocognition. British Journal of Clinical Psychology, 50(4), 412-424.
Lysaker, P. H., Pfenninger, D. T., & Klion, R. E.(z.j.) Metacognitive Reflection and Insight Therapy. Geraadpleegd van
http://www.meritinstitute.org/templates/default/images/MERIT_Overview.pdf
Lysaker, P. H., Roe, D., & Yanos, P. T. (2006). Toward understanding the insight paradox: internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and self-esteem among people with schizophrenia spectrum
disorders. Schizophrenia bulletin, 33(1), 192-199.
Lysaker, P. H., Vohs, J., Hillis, J. D., Kukla, M., Popolo, R., Salvatore, G., & Dimaggio, G. (2013). Poor insight into schizophrenia: contributing factors, consequences and emerging treatment approaches. Expert review of neurotherapeutics, 13(7), 785 793.
26
Lysaker, P. H., Whitney, K. A., & Davis, L. W. (2006). Awareness of illness in
schizophrenia: associations with multiple assessments of executive function. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 18(4), 516-520.
Lysaker, P., Yanos, P. T., & Roe, D. (2009). The role of insight in the process of recovery from schizophrenia: a review of three views. Psychosis, 1(2), 113-121.
van der Meer, L., de Vos, A. E., Stiekema, A. P., Pijnenborg, G. H., van Tol, M. J., Nolen, W. A., & Aleman, A. (2012). Insight in schizophrenia: involvement of self-reflection networks?. Schizophrenia bulletin, sbs122.
Mohamed, S., Rosenheck, R., McEvoy, J., Swartz, M., Stroup, S., & Lieberman, J. A. (2009). Cross-sectional and longitudinal relationships between insight and attitudes toward medication and clinical outcomes in chronic schizophrenia. Schizophrenia
bulletin, 35(2), 336-346.
Murri, M. B., Respino, M., Innamorati, M., Cervetti, A., Calcagno, P., Pompili, M., ... & Amore, M. (2015). Is good insight associated with depression among patients with schizophrenia? Systematic review and meta-analysis. Schizophrenia research, 162(1), 234-247.
Nicolo, G., Dimaggio, G., Popolo, R., Carcione, A., Procacci, M., Hamm, J., ... & Lysaker, P. H. (2012). Associations of metacognition with symptoms, insight, and
neurocognition in clinically stable outpatients with schizophrenia. The Journal of nervous and mental disease, 200(7), 644-647.
Perälä, J., Suvisaari, J., Saarni, S. I., Kuoppasalmi, K., Isometsä, E., Pirkola, S., ... & Härkänen, T. (2007). Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Archives of general psychiatry, 64(1), 19-28.
Pijnenborg, G. H., van Donkersgoed, R. J., David, A. S., & Aleman, A. (2013). Changes in insight during treatment for psychotic disorders: a meta-analysis. Schizophrenia research, 144(1), 109-117.
27
Reis, B. F., & Brown, L. G. (2006). Preventing therapy dropout in the real world: The clinical utility of videotape preparation and client estimate of treatment duration. Professional Psychology: Research and Practice, 37(3), 311.
Schwartz, R. C., Cohen, B. N., & Grubaugh, A. (1997). Does insight affect long-term inpatient treatment outcome in chronic schizophrenia?. Comprehensive
Psychiatry, 38(5), 283-288.
Semerari, A., Carcione, A., Dimaggio, G., Falcone, M., Nicolo, G., Procacci, M., & Alleva, G. (2003). How to evaluate metacognitive functioning in psychotherapy? The metacognition assessment scale and its applications. Clinical Psychology & Psychotherapy, 10(4), 238-261.
Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Sheehan, K. H., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, E., ... & Dunbar, G. C. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for
DSM-IV and ICD-10. Journal of clinical psychiatry.
Solanki, R. K., Singh, P., Midha, A., & Chugh, K. (2008). Schizophrenia: impact on quality of life. Indian journal of psychiatry, 50(3), 181.
Stratta, P., Daneluzzo, E., Riccardi, I., Bustini, M., & Rossi, A. (2009). Metacognitive ability and social functioning are related in persons with schizophrenic
disorder. Schizophrenia research, 108(1), 301-302.
Van Donkersgoed, R. J., De Jong, S., Van der Gaag, M., Aleman, A., Lysaker, P. H., Wunderink, L., & Pijnenborg, G. H. M. (2014). A manual-based individual therapy to improve metacognition in schizophrenia: protocol of a multi-center RCT. BMC psychiatry, 14(1), 1.
Van Vliet, I. M., Leroy, H., & Van Megen, H. J. G. M. (2000). MINI plus: MINI Internationaal Neuropsychiatrisch Interview: Nederlandse versie 5.0. 0. Leiden: LUMC afdeling Psychiatrie.
28
Wilson, W. H., Ban, T. A., & Guy, W. (1986). Flexible system criteria in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 27(3), 259-265.
